Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ОРЕХОВА

Екатерина Николаевна

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

14.00.06 - кардиология

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2008

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, ГУЗ №2 Пермская краевая клиническая больница Институт сердца.

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Бокерия Лео Антонович
Доктор медицинских наук, профессор	Суханов Сергей Германович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского, РАМН	Белов Юрий Владимирович.
Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН, руководитель отделения неинвазивной аритмологии  НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН	Голухова Елена Зеликовна
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ НМХ - им. Н.И. Пирогова Росздрава научного центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия	Попов Леонид Валентинович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится  л__________________2008 г. в ______ часов

на заседании Диссертационного Совета Д  001.015.01 при Научном Центре

сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН  (г. Москва,

Рублевское шоссе, 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

Автореферат разослан  л___ _______________ 2008г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук       Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Хроническая аневризма левого желудочка (ХАЛЖ) формируется в результате постинфарктного ремоделирования в среднем у 20% пациентов (Бокерия Л.А. с соавт., 1997; McCarthy Р.М., et.al., 1999). Механизмы ремоделирования сердца разделяют на глобальные (аневризматическая деформация стенки ЛЖ и дилатация полости ЛЖ) и локальные (аннулоэктазия митрального клапана, смещение папиллярных мышц) (Giannuzzi P., et.al., 2001г. Ryan L.P., et.al. 2007). Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) различной степени обнаруживается у большинства больных с ХАЛЖ (Di Donato, 2001г). Прогноз пациентов с ХАЛЖ и ИМН при естественном течении заболевания плохой: пятилетняя выживаемость от 25 до 69% (Л.М. Фитилева 1986 г., H.D. Р. Gaudron 1993, C.L Athanasuleas, 2003). Клиническим исходом ремоделирования сердца у больных с ХАЛЖ и ИМН является развитие тяжелой сердечной недостаточности (СН) (А.М.Calafiore 2003). Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН 26-29% (Даниелян М.О., 2001, Агеев Ф.Т. с соавт. 2004).

Несмотря на множество публикаций, посвященных хирургическому лечению ХАЛЖ, большое разнообразие методик реконструкции ЛЖ, не известно улучшают ли сочетанные вмешательства (реваскуляризация миокарда, резекция ХАЛЖ и реконструкция митрального клапана) выживаемость больных, имеются противоречивые данные о влиянии на симптомы СН, не достаточно изучены варианты послеоперационного ремоделирования ЛЖ и факторы их определяющие (Glower D.D. et.al., 2003, Carabello B.A. et.al, 2004, Parolari A., et.al., 2007). Обоснованность дополнительного вмешательства на МК при незначительной и умеренной ИМН остается предметом дискуссий (Christenson J.T. 1995, Duarte I.G.1999, Di Donato М., 2001, Srivastava A.R., et.al 2007). Продолжается поиск оптимальных эхокардиографических (ЭХОКГ) критериев для определении значимости ИМН у пациентов с ХАЛЖ (М. Enriquez-Sarano 1993г, T. Buck 2005, Bothe W., et.al. 2008).

Изложенное выше определило выбор цели и задач настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить программу диагностики и комплексного лечения больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка и ишемической митральной недостаточностью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты медикаментозного и комплексного методов лечения больных ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН, оценив влияние на выживаемость и динамику симптомов СН в течение одного года наблюдения.
2. Проанализировать  ЭХОКГ варианты послеоперационного ремоделирования сердца у больных ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН и выявить причины их формирования.
3. Определить предикторы неблагоприятного варианта послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН.
4. Установить специфичность, чувствительность, прогностическое значение ЭХОКГ - показателей локального ремоделирования ЛЖ и митральной регургитации у больных с ХАЛЖ в динамике ИМН в послеоперационном периоде, и на основе этого выделить маркеры митральной некомпетентности и определить показания к дополнительному вмешательству на МК и/или подклапанных структурах.
5. На основе полученных данных обосновать программу комплексного лечения больных с ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН, включающую своевременную адекватную хирургическую коррекцию и послеоперационную фармакотерапию, согласно современным рекомендациям.

Результаты собственных исследований позволили сформулировать концепцию митральной некомпетентности у пациентов с ХАЛЖ и ИМН I-II степени, согласно которой незначительная или умеренная степень митральной регургитации является проявлением локального постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Параметры глубины коаптации створок МК, диаметра фиброзного кольца МК и межпапиллярной дистанции являются маркерами локального постинфарктного ремоделирования. Значимость локальных постинфарктных изменений (глубина коаптации створок МК более 8,87 мм, межпапиллярная дистанция более 4,1 см, диаметр ФК МК более 32 мм) определяют целесообразность дополнительного вмешательства на МК и/или подклапанных структурах. Отказ от хирургической коррекции негативных последствий локального ремоделирования (аннулопластика, вальвулопластика, резекционные процедуры на задней створке МК, укорочение хорд, их транслокация, протезирование  хорд, сшивание папиллярных мышц) при наличии митральной аннулоэктазии, значительной глубины коаптации створок МК, увеличенной межпапиллярной дистанции не зависимо от степени митральной регургитации до операции, ассоциируется в послеоперационном периоде с увеличением функционального класса СН, редилатацией ЛЖ, увеличением степени ИМН.

  Научная новизна. Выявлены различные варианты послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ХАЛЖ, которые можно разделить на первично - ишемический, вторично - дилатационный и компенсаторно-гипертрофический. На основе комплексной оценки состояния больных, выраженности ИМН, тяжести СН наиболее неблагоприятным вариантом послеоперационного ремоделирования сердца является вторично - дилатационный. Определена чувствительность, специфичность и прогностическое значение показателей локального ремоделирования ЛЖ (глубины коаптации створок МК, диаметра фиброзного кольца МК и межпапиллярной дистанции) у больных с ХАЛЖ в отношении послеоперационной динамики ИМН. Оценено влияние хирургического и медикаментозного методов лечения больных ХАЛЖ и ИМН на процессы обратного ремоделирования сердца и динамику симптомов СН. Разработан алгоритм диагностических критериев для выявления митральной некомпетентности. Впервые определены показания к реконструкции МК у пациентов с незначительной и умеренной ИМН.

  Реализация работы. Решение поставленных задач осуществлялось на базе Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

  Теоретическое и практическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволили внедрить в клиническую практику новый алгоритм ЭХОКГ оценки митрального аппарата, оптимизировав подход к определению показаний к хирургической коррекции митральной некомпетентности при незначительной и умеренной степени ИМН в ходе реконструкции ЛЖ и/или КШ. Определены предикторы для послеоперационной негативной динамики систолической функции ЛЖ. Выявлены причины увеличения митральной регургитации и редилатации ЛЖ в послеоперационном периоде. На основании изучения результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения пациентов с ХАЛЖ и ИМН показана высокая эффективность сочетанной хирургической коррекции в лечении пациентов с тяжелой СН. Выявленные особенности различных вариантов послеоперационного ремоделирования ЛЖ позволяют своевременно выбрать оптимальную тактику наблюдения и лечения. Результаты исследования расширяют представления кардиологов и кардиохирургов о значимости предоперационной эхокардиографической оценки геометрии ЛЖ, митральной компетентности и об эффективности митральной реконструкции в уменьшении симптомов СН у пациентов с ХАЛЖ и ИМН.

  Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

  Основные положения, выносимые на защиту.

1. Послеоперационный период у больных ХАЛЖ характеризуется формированием трех структурно-геометрических вариантов ремоделирования сердца: первично - ишемического, вторично - дилатационного и компенсаторно-гипертрофического.

2. Систолическая функция ЛЖ в раннем послеоперационном периоде у больных с ХАЛЖ и ИМН зависит от структурно-функциональных характеристик глобального постинфарктного ремоделирования. Динамика систолической функции в отдаленном послеоперационном периоде зависит от адекватности коррекции негативных последствий глобального и локального постинфарктного ремоделирования.

3. Выявление признаков значимого локального ремоделирования левого желудочка: глубины коаптации створок МК 8,87 мм, диаметра фиброзного кольца МК 32 мм, межпапиллярной дистанции 4,1 см при незначительной или умеренной митральной регургитации является показанием к коррекции митральной некомпетентности.

4. При отказе от вмешательства на МК в случаях значимого локального ремоделирования ЛЖ эффективность хирургической реваскуляризации и реконструкции ЛЖ существенно уменьшается.

  Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI, XII и XIII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, октябрь 2005, октябрь 2006г, ноябрь 2007г.), XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2007г), Уральской региональной научно-практической конференции Современные возможности лечения заболевании сердца и сосудов (Екатеринбург, декабрь 2007).

  Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материал диссертации изложен на 241 стр. машинописного текста и включает 40 рисунков и 68 таблиц. Указатель литературы содержит 217 источников, из которых 46 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Основу исследования составили данные комплексного обследования 414 пациентов в возрасте от 22 до 78 лет (53,659,34 лет), мужчин 371 (89%) с ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН.

Критерии включения пациента в исследование: ЭХОКГ - признаки акинетичной или дискинетичной аневризмы сердца более 12% площади ЛЖ; ЭХОКГ - признаки незначительной или умеренной митральной регургитации; СН не ниже II ф.к. по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца; согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: дискинез или акинез противоположных стенок ЛЖ по данным ЭХОКГ не вовлеченных в область аневризмы; наличие изменений клапанов (дегенеративного или ревматического генеза), требующих проведения протезирования.

Больные обследовались по следующему протоколу: сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр, общеклинические обследования, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, коронарография, левая вентрикулография, по показаниям грудная и брюшная ангиография, ЭХОКГ. В зависимости от выбранной программы лечения больные были разделены на 5 групп:

1. Группа консервативного лечения (n= 94).
2. Группа резекции ХАЛЖ и ремоделирования ЛЖ по Дору (n=27);
3. Группа хирургической реваскуляризации - коронарного шунтирования (n=109).
4. Группа хирургической реваскуляризации, резекции ХАЛЖ и ремоделирования ЛЖ по Дору (n=116);
5. Группа хирургической реваскуляризации, резекции ХАЛЖ, ремоделирования ЛЖ по Дору и коррекции ИМН (n=68).

После выписки из стационара пациентов наблюдали амбулаторно. Через 1 и 6 месяцев после выписки осуществляли лпромежуточные осмотры в поликлинике Института сердца, целью которых была коррекция проводимого медикаментозного лечения. Через год и далее ежегодно проводили контрольное ЭХОКГ исследование и тест 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Методика медикаментозного лечения. Пациенты всех групп получали сопоставимую базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС с СН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ИБС, 2000; ХСН, 2003г, 2007г): контроль водного баланса, ограничение поваренной соли (< 1 г/сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, контроль массы тела, АД и диуреза, постоянный прием: антиагрегантов (по показаниям непрямых антикоагулянтов), бета-адреноблокаторов (метопролола тартрат или бисопролол), ингибиторов АПФ (эналаприла малеат), статинов (симвастатин). По показаниям использовались петлевые (фуросемид) и/или К-сберегающие (спиронолактон) диуретики, антагонисты Са++ (дилтиазем или амлодипин), нитраты, антиаритмики (кордарон), дигоксин, негликозидные инотропные средства. Дизайн исследования представлен на рис.1.

Рис. 1.

Дизайн исследования

Различия по возрасту выявлены между I и IV группами (54,2510,9 лет и 51,618,28 лет; р=0,04); III и II группами (55,347,97 лет и 48,819,67 лет; р=0,01). Различий по полу между группами не выявлено (p>0,5). Обследуемые не различались по длительности клинических проявлений ИБС (от 2 месяцев до 12 лет, в среднем 2,942,18 лет), количеству перенесенных ИМ (от 1 до 3, в среднем 1,280,56). Средний ф.к. стенокардии напряжения в начале исследования 2,90,57 (n=398). Самый низкий средний ф.к. стенокардии (1,620,92) обнаружен у пациентов II группы (p=0,0000 в сравнении со всеми группами). Статистически достоверной разницы в среднем ф.к. стенокардии между пациентами I, III, IV и V групп не выявлено (p>0,5). Наибольший средний ф.к. СН выявлен у больных V группы (3,330,61; p< 0,05 по сравнению с остальными группами). Самый низкий ф.к. СН у больных III группы (2,150,36, р <0,5 по сравнению со всеми группами). Пациенты I, II и IV групп не различались по среднему ф.к. СН в начале исследования (p>0,5).

По данным ЭХОКГ выявлены ХАЛЖ различной кинетики: чаще дискинетичные аневризмы встречались у больных II группы (в 23 случаев, 85,18%, р< 0,05 по сравнению со всеми группами). Акинетичные аневризмы преобладали у больных I группы (в 89 случаях, 94,68%) и III (в 102 случаях, 93,57%). У пациентов IV и V групп встречаемость акинетичных и дискинетичных ХАЛЖ существенно не различалась (p> 0,5). У больных I группы преобладали аневризмы передне-перегородочно-верхушечной локализации (в 56 случаях, 59,57%, по сравнению со II группой р=0,001; по сравнению с IIIагруппой р=0,00001, по сравнению с IV группой р=0,0005, по сравнению с V группой р=0,002). У больных II, III, IV и V групп преобладали аневризмы передне-верхушечной локализации (достоверности между этими группами во встречаемости ХАЛЖ по локализации не выявлено, р>0,5). Площадь передне-верхушечных аневризм была достоверно большей у больных IIагруппы по сравнению с I (40,614,1% площади ЛЖ против 28,113,3% площади ЛЖ, р=0,007); достоверно меньшей у больных III группы (16,44,4% площади ЛЖ) по сравнению с I (р=0,0007),  со II (р=0,0000), IV (34,911,7% площади ЛЖ, р=0,0000) и V группами (34,411,8% площади ЛЖ, р=0,0000). Не выявлено достоверных различий по площади аневризм передне-боковой и задней локализации (р>0,5).

Характеристика методов исследования. Оценку функционального состояния больных проводили на основании субъективной методики, основанной на мнении врача - классификация New York Heart Association -NYHA (The Criteria Committee of  the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th ed., 1994) и с помощью ТШХ (Guyatt G.H. et.al., 1985). В динамике выполняли трансторакальное и чрезпищеводное ЭХОКГ и допплер-ЭХОКГ исследование на аппарате УACUSON АSPENФ с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (American Society of Echocardiography Committee on Standards Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography, 1989). Измеряли и рассчитывали показатели: толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП); задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ). Фракция выброса (ФВ%) ЛЖ, конечный диастолический объем (КДО, мл) ЛЖ и конечный систолический объем (КСО, мл) ЛЖ рассчитаны по алгоритму Simpson. Для прогностической оценки сократительной способности неаневризматической части ЛЖ на экране эхокардиографа моделировали полость ЛЖ без аневризмы, по Simpson с расчетом КДО сокращающейся части ЛЖ (КДО с, мл), КСО сокращающейся части ЛЖ (КСО с, мл), ударный объем (УО) и ФВ сокращающейся части (ФВс) ЛЖ (Чернявский А.М. с соавт., 2003). Массу миокарда (ММ) ЛЖ вычисляли по Devereux R. и соавт., 1997. Далее использовались индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ММ ЛЖ. Рассчитывался индекс сферичности (ИС ЛЖ, DТCruz I.A. et.al, 1989), индекс относительной толщины стенки ЛЖ - ИОТС (Фейгенбаум Х., 1999). Проведен количественный расчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС), основанный на анализе сократимости 16 сегментов миокарда ЛЖ. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 балл - нормокинез, 2 - гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез. Баллы, полученные при анализе 16 сегментов, суммировали, делили на количество сегментов. Площадь аневризмы ЛЖ в % оценивали по сегментарному принципу: за 100% принимали 16 сегментов ЛЖ (American Society of Echocardiography Committee on Standards Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography, 1989). Для оценки ИМН учитывали локализацию струи митральной регургитации, площадь ее - количественный способ с использованием цветного допплера. Степень регургитации (c I по IV) определяли отношением площади регургитации к площади предсердия (Митьков В.В. с соавт., 1998). Объем митральной регургитации вычисляли на основании данных двухмерной ЭХОКГ иадопплеровского исследования: разницу между митральным и аортальным ударным объемом. Фракция регургитация (RF) вычислялась как регургитирующий объем деленный на митральный ударный объем (Hall S.A., et.al. 1997). Измерялась ширина струи регургитации (Vena Contracta, Hall S.A., et.al. 1997). Диаметр фиброзного кольца (ФК, мм) МК измеряли из апикального доступа по длинной оси в позиции 4-х камер в конце диастолы. Из парастернальной позиции по длинной оси в систолу определяли глубину коаптации (CD, мм) створок МК  (Boltwood C.M., et. аl., 1983). Расстояние между основаниями папиллярных мышц (MПД, см) измеряли из парастернальной позиции короткой оси митрального клапана (Hvass U., et. аl., 2003).

Коронаровентрикулографию выполняли по стандартной методике на ангиографической установке Integris CV фирмы Philips. Поражения только передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) чаще встречались у больных I (в 40 случаях-42,55%) и II группы (в 23 случаях 85,18%), в остальных группах преобладали многососудистые поражения коронарных артерий.

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяли исходя из общих для всех больных ИБС принципов коррекции коронарной недостаточности (Eagle K.A., et.al., 1999).

Операции производились в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии (33,161,05С) и фармакохолодовой кардиоплегии. Этап вентрикулотомии, резекции аневризмы и эндовентрикулопластики у части больных выполняли на сокращающемся сердце без пережатия аорты во II группе - у 20 больных, в IV группе - у 28, в V группе - у 11. В остальных случаях все этапы операции выполняли на остановленном сердце. Для реконструкции МК и подклапанных структур доступ к ним осуществлялся через ЛЖ, через левое предсердие (ЛП), через правое предсердие (ПП) и межпредсердную перегородку. Для реваскуляризации ПМЖА использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), при непроходимости ПМЖА - диагональную ветвь. Считаем принципиальным восстановление кровотока по указанным артериям ввиду улучшения кровоснабжения перианевризматических зон и для развития коллатерального кровообращения. Шунтирование других артерий проводили аутовенозными трансплантатами. Среднее время пребывания больных в отделении реанимации 2,592,9 дней, на 3,41,4 сутки пациенты переводились в отделение ранней послеоперационной реабилитации, выписка осуществлялась на 8,12,4 сутки после операции.

Результаты исследования статистически обработаны с помощью пакета Statistica 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в виде МSd (М-среднее арифметическое, Sd-стандартное отклонение). Группы сравнивали по качественным признакам с помощью критерия Фишера, по количественным признакам при нормальном распределении с использованием параметрического критерия t- Стьюдента, при других видах распределения с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Предикторную ценность показателей изучали с помощью регрессионного анализа. Рассчитывали диагностическую чувствительность тестов, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата показателей, характеризующих локальное постинфарктное ремоделирование и ИМН (Власов В.В., 1988). Проведен обобщенный дискриминантный анализ для проверки классификации вариантов послеоперационного ремоделирования ЛЖ (Боровиков В.П., 1997г). Выполнено построение трендов Каплана-Майера для оценки выживаемости пациентов.

Результаты исследования.

Группа консервативного лечения. Через год после первичного обследования анализу были доступны данные 67 пациентов (летальность 28,7%: 27 из 94). Патолого-анатомическое исследование проведено в 23 случаях: в 12 обнаружен повторный ИМ (12,7%), в 4 (4,25%) - церебральный ишемический инсульт, в 6 (6,38%) случаях смерть наступила при явлениях острой СН, рецидивирующие желудочковые аритмии стали причиной смерти у 1 пациента (1,06%). Кумулятивная выживаемость 541,4% (рис. 2).

Средний ф.к. стенокардии не изменился в течение года (исходно 2,920,49, через год 2,760,57; p=0,5). Увеличился средний ф.к. СН (с 3,20,74 до 3,580,65, р=0,0007). Выявлена отрицательная динамика ТШХ (исходно 166 92,89 м, через год 124 101,49 м, р=0,02).

В течение года увеличилась потребность в использовании петлевых (фуросемида с 23,4% до 44,77%, р=0,04), и калий - сберегающих диуретиков (верошпирон с 21,27% до 46,26%, р=0,0009), дигоксина (с 8,51% до 26,86%, р=0,008), амиодарона (с 13,89% до 31,34 %, р=0,003). Совокупный прием бета-блокаторов, ИАПФ, диуретиков, и нитратов часто вызывал появление артериальной гипотензии (64,17% случаев), что ограничивало возможность достижения терапевтических доз препаратов. Увеличение доз бета-блокаторов в 18 случаях (26,86%) вызвало усиление симптомов СН.

При анализе ЭХОКГ - показателей в динамике обнаружено увеличение КСОИ (с 63,06 ± 29,44мл/м2 до 82,18 37,06мл/м2, p=0,0001), КДОИ (со 107,24 ± 47,03мл/м2 до 112,83 46,4мл/м2, p=0,004). ИММЛЖ (135,95 ± 18,01 г/м2  до 140,85 ± 17,11г/м2, p=0,07) и ИНЛС (с 1,85 0,23 до 2,04 0,19, р=0,061) достоверно не изменились. Снизились ФВ (с 32,94 ± 6,9% до 27,83 ± 4,96%, p=0,002), ФВ сокращающейся части ЛЖ (с 43,1 7,4% до 30,91 4,3%, p=0,0001) и УИ (с 32,4 8,4мл/м2 до 21,4 12,5мл/м2, р=0,0005). Уменьшился ИОТС (с 0,36 ± 0,02 до 0,28 ± 0,03, р=0,0001).

Через год увеличился диаметр ФК МК (с 30,3 ± 1,94 мм до 38,8 5,22 мм; р=0,001), CD створок МК (с 6,12 ± 1,4 мм до 9,6 1,34 мм; р=0,001), МПД (с 3,81 1,58 см до 5,22 1,15 см; p=0,0002), степень ИМН (с 1,5 0,5 до 2,28 0,61; р=0,01), ширина струи регургитации (с 0,29 0,08 см до 0,57 0,11см, р=0,001), ERO (с 0,2 ± 0,07см2 до 0,42 0,087 см2, р=0,002), FR (с 9,9 3,75% до 22,1 6,7%, р=0,002). Увеличился объем ЛП (с 75,3 ± 12,7 мл до 103,91 ± 18,01 мл; p=0,00007), размер правого желудочка (с 19,3± 3,4 мм до 28,2 ± 4,62 мм, p=0,0002), среднее давление в легочной артерии (с 18,34 ± 3,5 мм рт ст до 31,7 ± 5,44 мм рт ст, p=0,000004). Регрессионный анализ выявил зависимость исходного диаметра ФК МК и степени ИМН через год (=0,59, p=0,02), МПД и ИМН (=0,8, p=0,0004), CD створок МК и степени ИМН (=0,62, p=0,0016).

Расширение НПВ (с 17,62 2,9 до 29,1 3,6мм, p=0,004), появление умеренной трикуспидальной регургитации (8,6 ± 2,12% до 18,3 ± 4,62%; p=0,06), трикуспидальной аннулоэктазии (с 29,56 ± 3,4 мм до 38,6 ± 3,61 мм, p=0,006) и дилатации легочной артерии (с 23,4 4,6 мм до 32,4 2,1мм, р=0,0003) подтверждает формирование бивентрикулярной недостаточности.

Обобщая полученные результаты в группе пациентов консервативного лечения можно отметить: низкую выживаемость, увеличение среднего ф.к. СН в течение года наблюдения, отрицательную динамику ЭХОКГ - показателей, характеризующих прогрессирующую дилатацию сердца. Проводимое медикаментозное лечение не контролировало тяжесть симптомов СН, не препятствовало ограничению процессов глобального и локального ремоделирования сердца.

Группа резекции ХАЛЖ и ремоделирования ЛЖ по Дору. Обследовано 27 больных. По данным коронарографии у 23 пациентов выявлено однососудистое поражение - дистальная окклюзия ПМЖА, у 4 - окклюзия ПМЖА и ПКА, артерии признаны нешунтабельными. Среднее время перфузии 38,77 17,19 минут, среднее время пережатия аорты - 29,4 15,03 минуты. Госпитальная летальность - 11,11% (3 из 27 пациентов). У одного умершего через 6 часов после завершения операции развилась ЛЖ недостаточность, рефрактерная к проводимым мероприятиям. У 2 - смерть наступила на фоне сохраняющегося синдрома малого выброса при явлениях полиорганной недостаточности на 7 и 8 сутки после операции. В течение года умерло 3 больных (11,11%) от повторных ИМ. Кумулятивная выживаемость - 77,7 8% (рис. 2).

Повторно оперирован 1 больной (3,7%) в связи с дефектом заплаты и формированием ложной аневризмы: выполнена резекция ложной аневризмы с эндовентрикулопластикой с положительным результатом.

Через год в группе не произошло изменений среднего ф.к. стенокардии (исходно 1,5 0,88, через год 1,6 0,92; р=0,08), среднего ф.к. СН (исходно 2,79 0,72, через год 2,66 0,56; р=0,55), ТШХ (с 242,3 118,1 м до 261,4 101,2 м, р=0,51). Увеличилась потребность в назначении верошпирона (с 18,51 % до 61,9 %, р=0,03) и варфарина (с 0 до 38,09 %, р=0,032).

В раннем послеоперационном периоде ФВ увеличилась у 12 больных (44,44%), не изменилась у 8 (29,62%), снизилась у 7 (25,92%). Проанализированы ЭХОКГ - показатели до операции в зависимости от динамики ФВ после завершения операции (табл. 1).

Таблица 1

ФВ ЛЖ при завершении операции в зависимости от ЭХОКГ показателей до операции у больных II группы

Показатель до операции	1 (n=12)	2 (n=8)	3 (n=7)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
КСОИ (мл/м2)	60,558,88	66,617,32	78,477,3	<0,04*	<0,03*	<0,0000*
КДОИ (мл/м2)	102,7621,12	126,1517,2	130,416,04	0,02*	0,056	0,003*
УИ (мл/м2)	34,94,95	30,445,4	28,45,06	0,031*	0,04*	0,005*
ИНЛС	1,50,17	1,960,16	2,20,18	0,001*	0,003*	0,0001*
ИММЛЖ (г/м2)	130,2028,13	131,429,12	132,828,13	0,81	0,74	0,82
MR  (%)	11,125,7	11,135,5	12,436,1	0,7	0,4	0,2

Примечание: *-достоверность различий p< 0,05; 1-Больные с позитивной динамикой ФВ; 2-Больные без динамики ФВ; 3-Больные с негативной динамикой ФВ;

В мультивариантном регрессионном анализе выявлено, что исходные значения КСОИ (= - 0,82, р=0,0003), КДОИ (= - 0,81, р=0,0000), ИНЛС (= - 0,79, р=0,0000) и УИ (=0,52, р=0,004) обладают достоверной предикторной ценностью в отношении динамики ФВ в раннем послеоперационном периоде.

При оценке ЭХОКГ - параметров в динамике получено уменьшение КСОИ (до операции - 66,8 20,4 мл/м2, через год - 46,27 15,63 мл/м2, р=0,0000) и КДОИ (до операции - 109,9 24,92 мл/м2; через год - 80,62 16,47 мл/м2; р=0,0000). УИ снизился (с 38,91 9,57 г/м2, до 33 5,89 мл/м2, р=0,01). ИОТС уменьшился (с 0,36 0,05, до 0,27 0,09, р=0,046). Различий ИНЛС не выявлено (до операции - 2,03 0,4, через год - 1,94 0,49; р=0,06). Через год после операции у 5 (23,8%) ФВ увеличилась, у 2 (9,52%) не изменилась, у 14 (66,66%) ФВ снизилась. Проведен корреляционный анализ: обнаружена умеренная отрицательная связь прироста () ФВ и ИНЛС (Rs= - 0,45, р=0,025), ФВ и КСОИ (Rs= - 0,44, р=0,029), ФВ и степенью ИМН (Rs= - 0,4, р=0,04), ФВ и диаметра ФК МК (Rs= - 0,41, р=0,04), ФВ и глубины коаптации створок МК (Rs= - 0,49, р=0,01). КДОИ, ИММЛЖ, ИОТС не выявили корреляционной связи с ФВ. Таким образом, систолическая функция ЛЖ в раннем послеоперационном периоде зависит от исходной тяжести геометрических изменений в миокарде ЛЖ. Через год после операции систолическая функция зависит от адекватного уменьшения КСОИ, зон асинергии за счет лисключения акинетичных и дискинетичных участков миокарда, от компенсаторных процессов послеоперационного глобального (ИНЛС, КСОИ), локального (диаметр ФК МК, CD створок МК) ремоделирования и динамики ИМН.

Через год после операции значимо увеличились показатели, характеризующие процессы локального ремоделирования: диаметр ФК МК (с 30,662,9 мм до 34,135,94 мм; р=0,0001), CD створок МК (с 6,292,09 мм до 8,043,49 мм; р=0,0001) и MПД (с 3,180,19 см до 3,950,59 см; р= 0,003). Увеличилась степень ИМН (до операции 1,080,28; через год - 1,91,26; р=0,01), индекс площади потока митральной регургитации (до операции - 12,54,68 %; через год - 19,7915,6 %; р=0,02), ширина струи регургитации (до операции - 0,220,07 см; через год - 0,360,28 см, р=0,01). Выявлена умеренная прямая корреляционная связь степени ИМН после операции и объема ЛП (Rs=0,51, р=0,01), степени ИМН и среднего давления в легочной артерии (Rs=0,52, р=0,008).

Таким образом, общая летальность в группе составила 22,22%. Выявленная клинико - ЭХОКГ динамика демонстрирует ограниченную эффективность резекции аневризмы ЛЖ без реваскуляризации миокарда и коррекции ИМН в отношении позитивной динамики симптомов СН.

Группа хирургической реваскуляризации. При анализе исходных ЭХОКГ - данных 109 пациентов выявлены незначительные размеры ХАЛЖ (17,423,42% площади ЛЖ), незначительная или умеренная ИМН (1,160,37). Проведено изолированное КШ (3,151,07 артерий). У 7 пациентов операция была экстренная, у 102 - плановая. Среднее время ИК 57,9720,35 мин., пережатие аорты 34,0711,94 мин.

Госпитальная летальность 3,66% (4 пациента). При патолого-анатомическом исследовании у 1 пациента, умершего через 8 часов после операции, обнаружен повторный задний ИМ, у 2 - ишемические церебральные инсульты, возникшие на 3 и 7 сутки после операции (в обоих случаях найдены тромбы в аневризме ЛЖ). У 1 пациента смерть наступила на 13 сутки на фоне полиорганной недостаточности.

В течение года наблюдения умерли 6 больных: в 2 случаях причиной смерти был повторный ИМ (через 7 и 11 месяцев после операции), в 1 - церебральный ишемический инсульт (через 8 месяцев), в 3 - патолого-анатомического исследования не проводилось. Общая летальность в III группе 9,17%, кумулятивная выживаемость - 912,7% (рис. 2).

  Повторно оперировано 2 пациентов (1,83%): в одном случае через 7 месяцев после КШх3 (ЛВГА-ПМЖА, Ао-ВТК1; Ао-ПКА) выполнено протезирование МК в связи с выраженной митральной аннулоэктазией и тяжелой ИМН. Во втором случае через 10 месяцев после КШх2 (ЛВГА-ПМЖА; Ао-ВТК1) выполнена митральная (ринговая) и трикуспидальная (по Де Вега) аннулопластики по причине выраженной митральной и трикуспидальной недостаточности. Оба пациента выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

При оценке динамики клинического состояния пациентов за период наблюдения приступов, типичных для стенокардии напряжения, не отмечено. При проведении ТШХ достоверных различий по пройденной дистанции не выявлено (до операции 349,1468,8 м после 354,58136,9 м; р=0,7). Снизился средний ф.к. СН (с 2,150,36 до 1,721,0; р=0,0004). Проведен корреляционный анализ, выявивший сильную прямую связь ф.к. СН после операции и степени ИМН после операции (Rs=0,86, р=0,00001), ф.к. СН и ИНЛС (Rs= 0,8, р=0,00001), умеренную прямую связь ф.к. СН и КСОИ (Rs=0,6, р=0,00001), умеренную отрицательную связь ф.к. СН и ФВ (Rs= - 0,6, р=0,00001). Не выявлено связи ф.к. СН и числа шунтированных артерий (Rs=0,05, р=0,59). Следовательно, уменьшение ф.к. СН связано не с числом шунтированных артерий, а с эффективностью реваскуляризации, реализующейся количеством нормокинетичных зон (уменьшением ИНЛС), исчезновением ИМН, уменьшением КСОИ и приростом ФВ.

Дополнительно к базисной терапии 8 больных с постоянной формой фибрилляции предсердий получали варфарин, 8 - дилтиазем, 8-дигоксин, 20 - кордарон. Не было необходимости в усилении терапии диуретиками (исходно принимали 14,67% больных, после операции - 14,14%, р=0,92), что свидетельствует об адекватном контроле базисной терапии симптомов СН.

При оценке ЭХОКГ - параметров до операции и через год достоверных изменений КСОИ (до операции 51,4918,36 мл/м2, через год 49,818,57 мл/м2, р=0,23) и КДОИ (до операции 89,5724,88 мл/м2, через год 88,0318,59 мл/м2, р=0,7) не произошло. Значимые различия дооперационных данных с таковыми сразу же после операции (КСОИ =51,4918,36 мл/м2 и 49,316,9мл/м2, р=0,0004; КДОИ = 89,5724,88 мл/м2 и 76,917,77мл/м2, р=0,00001) носили временный характер и связаны с волемическими колебаниями. В течение года увеличился ИОТС (с 0,320,09 до 0,38±0,3; р=0,012) и ИММЛЖ (до операции 134,4728,22 г/м2; через год 154,243г/м2, р=0,03), что свидетельствует о развитии компенсаторной гипертрофии.

Проанализированы ЭХОКГ - показатели после операции в зависимости от ИНЛС (так как нами выявлена сильная корреляционная связь тяжести клинических проявлений СН и ИНЛС в послеоперационном периоде, Rs= 0,8, р=0,00001). Выявлено, что у 45 пациентов (45,45%) ИНЛС уменьшился и составил в среднем 1,490,17, у 20 (20,20%) не изменился и составил 1,70,02, у 34 (34,34%) - увеличился 1,970,13 (таб. 2).

Таблица 2

ЭХОКГ - показатели у больных III группы в зависимости от ИНЛС через год после операции.

Показатель	1 (n=45)	2 (n=20)	3 (n=34)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
ИММЛЖ (г/м2)	140,29,8	155,2573,01	146,6117,24	0,18	0,51	0,04*
ИОТС	0,360,02	0,260,02	0,240,02	0,0000*	0,02*	0,0000*
ФВ ЛЖ (%)	45,52,56	39,451,27	36,020,88	0,0000*	0,0000*	0,0000*
КСОИ (мл/м2)	33,58,38	47,853,52	69,4511,17	0,001	0,0001	0,0001
КДОИ(мл/м2)	65,935,49	81,754,56	101,9613,05	0,0001*	0,0001*	0,0001*
ИМН	0,640,46	1,550,51	2,140,43	0,0001*	0,0001*	0,003*
CD створок МК (мм)	5,281,91	7,310,34	8,010,52	0,0000*	0,0000*	0,0000*
MПД (см)	3,440,34	4,00,13	4,60,06	0,0000*	0,0000*	0,0000*
Диаметр ФК МК (мм)	26,52,39	29,051,14	31,650,12	0,0000*	0,0000*	0,0000*

Примечание: *-достоверность различий между группами < 0,05; 1 -с позитивной послеоперационной динамикой ИНЛС; 2 -больные с отсутствием изменений ИНЛС; 3 -больные с негативной динамикой ИНЛС.

Изменения, выявленные у пациентов с позитивной динамикой ИНЛС, характеризовались увеличением ИОТС и ИММЛЖ, приростом ФВ ЛЖ, уменьшением КСОИ и КДОИ, уменьшением ИМН, диаметра ФК МК, МПД, CD створок МК, что обусловлено улучшением кинетики и появлением компенсаторной гипертрофии в послеоперационном периоде. У пациентов без динамики ИНЛС через год после операции не произошло существенных изменений в изученных ЭХОКГ показателях. У больных  с увеличением ИНЛС обнаружено уменьшение ИОТС и увеличение ИММЛЖ, что свидетельствует о преобладании процессов дилатации над темпами компенсаторной гипертрофии ЛЖ, увеличение КСОИ и КДОИ, снижение ФВ ЛЖ, увеличение степени ИМН, диаметра ФК МК, СD створок МК, МПД.

Проведен регрессионный анализ для изучения предикторной роли дооперационных ЭХОКГ - показателей для динамики ИМН через год после КШ. Выявлено, что предикторной ценностью в отношении ИМН через год после операции обладают показатели локального ремоделирования: диаметр ФК МК (=0,81), CD створок МК (=0,9) и МПД (=0,83).

Таким образом, проведение КШ у пациентов с ХАЛЖ небольших размеров (17,423,42% площади ЛЖ), с незначительной или умеренной степенью ИМН приводит к ликвидации симптомов стенокардии, сопровождается достоверно более низкой летальностью от всех причин (9,17% против 28,72% в I группе) и летальности от ИМ (2,75% против 12,7% в I группе), достоверно улучшает кумулятивную выживаемость (912,7% против 541,4% в I группе, Gehans-Wilcoxon Test р=0,04). Базисная терапия в большинстве случаев контролирует симптомы СН. Определяется зависимость послеоперационной динамики ИМН от исходной тяжести локального постинфарктного ремоделирования (диаметра ФК МК, МПД, CD створок МК).

Группа хирургической реваскуляризации, резекции ХАЛЖ и ремоделирования ЛЖ по Дору. Обследовано 116 пациентов. Операции были плановыми у 112 больных (96,55%), у 4 - экстренными (3,44%). Среднее количество шунтов 2,821,24, время ИК - 83,522,85 мин., время пережатия аорты - 45,0520,38 мин. У 81 пациента (69,82%) выполнена тромбэктомия из полости аневризмы. В 5 случаях (4,31%) за 1 сутки до операции начата внутриаортальная балонная контрпульсация в связи с низкой ФВ (25%), бивентрикулярная стимуляция применена у 11 пациентов (9,48%). Госпитальная летальность 5,17% (6 пациентов). У 1 больного смерть наступила через 7 часов после операции, по данным патолого-анатомического исследования выявлена окклюзия шунта на ПКА и ишемия задней стенки ЛЖ. У 3 - причиной смерти была ЛЖ недостаточность в первые сутки. На 4 сутки после операции умерли 2 больных: причиной смерти в одном случае была гемотампонада вследствие несостоятельности шва центрального анастомоза шунта, во втором случае - острый церебральный ишемический инсульт. В течение года наблюдения умерли 2 пациентов: у одного - через 4 месяца после первичной операции потребовалось повторное вмешательство в связи с несостоятельностью заплаты, смерть наступила на 2 сутки после повторной операции от острой СН. Причиной смерти второго больного была тяжелая СН. Повторно оперированы 3 больных (2,58%). Один случай описан выше. У 2 пациентов потребовалась коррекция тяжелой ИМН, выполнены митральная (ринговая) и трикуспидальная (по ДеВега) аннулопластики через 3 и 7 месяцев после первичной операции. Оба пациента выписаны в удовлетворительном состоянии. Полнота наблюдения - 93,10%, кумулятивная выживаемость 93,1%2,3 (рис. 2).

Симптомов стенокардии после операции больные не отмечали. Средний ф.к. СН снизился (с 3,020,66 до 2,650,67; р=0,001), улучшились результаты ТШХ (с 212,4108,32 м до 267,8788,9 м; р=0,02).

Дополнительно к базисной терапии пациенты получали амиодарон - 26 (22,41%), варфарин - 19 (16,37%), дилтиазем- 9 (7,75%). В течение года достоверно увеличилась потребность в использовании более высоких доз петлевых диуретиков (с 53,420,3 мг/сутки до 78,420,6 мг/сутки; р=0,01). Удалось увеличить дозу метопролола тартрата (с 25,711,62 мг/сутки до 50,5713,68мг/сутки; р=0,05).

При анализе ЭХОКГ - параметров после операции выявлено уменьшение КСОИ (с 64,5122,9мл/м2 до 40,2210,7мл/м2, p=0,0000) и КДОИ (со 106,4828,57 мл/м2 до 71,0115,17 мл/м2, p=0,0000). После операции ФВ у 56 больных (48,27%) - увеличилась, у 38 (32,75%) - не изменилась, у 22 (18,96%) - снизилась. Для обнаружения предикторов положительной динамики систолической функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде пациенты разделены на 3 подгруппы: 1-я (n=56)- позитивные изменения ФВ, 2-я (n=38) - отсутствие изменений, 3-я (n=22) - негативные изменения ФВ ЛЖ. Выявлены различия по ИНЛС, среднему времени перфузии и среднему времени пережатия аорты (табл. 3).

Таблица 3

ФВ ЛЖ к концу операции у больных группы хирургической реваскуляризации, резекции аневризмы и ремоделирования ЛЖ по Дору в зависимости от исходных показателей.

Показатель	1 (n=56)	2 (n=38)	3 (n=22)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
Время ишемии (мин)	28,0310,3	37,1614,9	49,16,9	0,0000*	0,0000*	0,0000*
Время перфузии (мин)	48,314,2	64,2615,69	94,623,6	0,0001*	0,0000*	0,0000*
ИНЛС	1,60,13	1,830,21	2,20,17	0,0001*	0,0000*	0,0000*
% ХАЛЖ	20,05,8	22,4412,7	21,624,06	0,61	0,84	0,51
Количество шунтов	2,711,4	3,281,88	2,712,05	0,54	0,61	0,82
КСОИ (мл/м2)	60,0725,44	61,1821,41	62,0725,3	0,83	0,7	0,8
КДОИ (мл/м2)	100,5532,14	101,6332,15	101,4830,14	0,9	0,6	0,73
MR (% )	11,145,80	12,125,6	13,436,4	0,8	0,3	0,14

Примечание: *-достоверность различий между группами < 0,05; 1-Больные с позитивной динамикой ФВ; 2-Больные без динамики ФВ; 3-Больные с негативной динамикой ФВ; MR- митральная регургитация

Из расчетов следует, что среднее время пережатия аорты (= -0,72, р=0,0000), среднее время перфузии (= -0,7, р=0,0000) и исходный ИНЛС (= -0,79, р=0,0000) обладают достоверной  предикторной ценностью в отношении ФВ при завершении операции. Структурные ЭХОКГ показатели, размеры аневризмы, индекс площади потока митральной регургитации, количество шунтированных артерий предикторной ценностью в отношении  ФВ в раннем послеоперационном периоде не имели.

Для обнаружения связи ЭХОКГ - показателей с приростом ФВ (ФВ) через год после операции проведен корреляционный анализ. Обнаружена отрицательная связь ФВ-ИНЛС (Rs = - 0,51, р=0,0000), ФВ и степени ИМН (Rs = - 0,5; р=0,001), ФВ - CD створок МК (Rs = - 0,49, р=0,0000), ФВ -КСОИ (Rs = - 0,46; р=0,0005),  ФВ-КДОИ (Rs = - 0,41, р=0,0057). Следовательно, динамика ФВ в раннем послеоперационном периоде зависит от исходной тяжести асинергии миокарда (ИНЛС), длительности пережатия аорты и времени перфузии. В отдаленном периоде улучшение систолической функции зависит от уменьшения ИНЛС, реверсии ЭХОКГ - признаков глобального, локального ремоделирования и уменьшения степени ИМН.

При оценке ИМН через год после операции выявлено, что ее степень уменьшилась у 54 больных (46,55%), увеличилась у 47 (40,52%), не изменилась у 7 (6,09%). В зависимости от направленности динамики ИМН в послеоперационном периоде пациенты разделены на 3 подгруппы: 1- с уменьшением регургитации (n=54); 2- без изменений (n=7); 3- с увеличением регургитации (n=47). Для выявления предикторной роли ЭХОКГ - показателей в отношении послеоперационной динамики ИМН изучены исходные данные. Выявлено, что КСОИ, КДОИ, ФВ до операции достоверно не различались между группами. Значимыми были различия ИНЛС, CD створок МК, диаметра ФК МК и MПД. У больных с позитивной динамикой CD створок МК = 4,391,04мм, MПД = 2,020,72 см, диаметр ФК МК = 27,731,23мм, индекс площади потока митральной регургитации = 13,985,50%, ИНЛС 1,420,1. У больных с негативной динамикой эти показатели достоверно выше: CD створок МК = 8,550,69мм (р=0,0000), MПД = 4,10,37мм (р=0,0000), диаметр ФК МК = 32,981,67мм (р=0,0000), ИНЛС 2,180,2 (р=0,0012), индекс площади потока митральной регургитации = 15,435,77 % (р=0,01) У больных с отсутствием динамики ИМН через год после операции дооперационные ЭХОКГ показатели заняли лпромежуточное положение между негативной и позитивной подгруппами.

Предикторная ценность и предикторный уровень ЭХОКГ - показателей для динамики ИМН через год после операции оценены в регрессионном анализе. СD створок МК 7,550,69 мм (= 0,88, р=0,0000), диаметр ФК МК 32,981,67мм (= 0,86, р=0,0000), MПД 4,10,37см (= 0,81, р=0,0000), ИНЛС 2,180,2 (= 0,74, р=0,0000) и, в наименьшей степени, индекс площади потока митральной регургитации - 21,02,94% (= 0,19, р=0,05) обладают достоверной предикторной ценностью в отношении негативной динамики ИМН. Ни структурные (КСОИ, КДОИ), ни функциональные (ФВ, ИНЛС) показатели предикторной ценности в отношении динамики ИМН не имели.

Таким образом, КШ, резекция ХАЛЖ с ремоделированием ЛЖ по Дору приводят к ликвидации симптомов стенокардии, улучшают выживаемость (93,12,3% против 541,4% в группе консервативного лечения, р=0,007, недостоверно в сравнении с группой хирургической реваскуляризации, р=0,9). Потребность в повторных операциях 2,58% (против 1,83% во IIагруппе, р=0,7). Особенностями послеоперационного ремоделирования сердца у пациентов III группы с улучшением систолической функции ЛЖ было уменьшение ИНЛС, увеличение ИОТС, ФВ, уменьшение КСОИ, КДОИ, степени ИМН. Предикторной ценностью в отношении динамики ИМН в отдаленном периоде обладают признаки локального ремоделирования ЛЖ: CD створок МК, МПД и диаметр ФК МК.

Группа хирургической реваскуляризации, резекции ХАЛЖ, ремоделирования ЛЖ по Дору и коррекции ишемической митральной недостаточности. Обследовано 68 пациентов, которым проведено КШ (31,1шунтов), резекция ХАЛЖ (у 33 - 48,52% с тромбэктомией из ЛЖ), ремоделирование ЛЖ по Дору, вальвулопластика МК по Альфиери (в 31 случае, 45,58%), ринговая митральная аннулопластика (в 34 случаях, 50%), митральная аннуло- и вальвулопластика (у 3 больных, 4,41%), у 6 (8,8%) - трикуспидальная аннулопластика по Де Вега, у 12 (17,64%) - сближение папиллярных мышц, у 9 (13,23%) - ушивание ушка левого предсердия, у 3 (4,41%)- редукция левого предсердия, у 2 (2,94%) Цушивание открытого овального окна. Среднее время перфузии 110,955,38 мин., время пережатия аорты 60,9424,64 мин.

Госпитальная летальность 8,8%. У 2 больных смерть наступила после завершения операции от острой ЛЖ недостаточности, у 1 пациента - в результате острого расслоения с разрывом нисходящей аорты, у 1 - на фоне сохраняющегося синдрома малого выброса при явлениях полиорганной недостаточности на 5 сутки после операции. У 1 больного развился тромбэндокардит в области дакроновой заплаты, смерть наступила на 18 сутки после операции от полиорганной недостаточности. В течение года умер 1 пациент от повторного заднего ИМ. Кумулятивная выживаемость - 91,174% (рис. 2). За период наблюдения повторно оперированы 2 больных через 2 и 8 месяцев после первичного вмешательства. В первом случае обнаружен инфекционный эндокардит МК с вовлечением фиброзного кольца (после ринговой аннулопластики). Во втором случае после первично выполненной вальвулопластики по Альфиери выявлена тяжелая ИМН. В обоих случаях МК протезирован, больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Через год после операции уменьшился средний ф.к. СН (с 3,320,64 до 2,120,84; р=0,0001), выявлена положительная динамика ТШХ (до операции 155,31122,12 м, после операции 399,62193,9 м, р=0,0001). Типичных ангинозных приступов в послеоперационном периоде больные не описывали.

В результате проведенного ремоделирования ЛЖ уменьшился КСОИ (до операции -82,926,43 мл/м2, после - 42,7316,95мл/м2, p=0,0000) и КДОИ (до операции - 13033 мл/м2, после - 71,118,7 мл/м2, p=0,0000). После окончания операции ФВ была достоверно выше, чем исходно (до 32,198,34%, после 40,3910,52%, р=0,0000). Значимого прироста ФВ в дальнейшем не выявлено (при выписке - 40,0618,8%, через год 41,2417,9%, р=0,4).

После завершения операции уменьшилась ИМН (с 1,980,74 до 0,310,6, р=0,0001). Снизилось среднее давление в легочной артерии через год после операции (с 27,0212,04 мм рт ст до 14,799,41 мм рт ст, р=0,0001), уменьшился объем левого предсердия (с 94,9532,56 мл до 69,5928,33мл, р= 0,0004). Уменьшился ИНЛС (с 2,030,25 до 1,560,47; р=0,00001). Выявлена прямая корреляционная связь давления в легочной артерии и диаметра ФК МК (RS =0,68, р=0,02), давления в легочной артерии и КСОИ (RS =0,62; р=0,003), давления в легочной артерии и объема левого предсердия (RS=0,54, р=0,007). Не выявлено зависимости прироста ФВ (ФВ) в конце операции и количества шунтированных артерий, вида пластики МК. Обнаружена отрицательная связь ФВ и КСОИ, ФВ и КДОИ после ИК (Rs = - 0,22 0,12; р=0,84 и Rs= - 0,13 0,12; р=0,08 соответственно), ФВ и ИНЛС (Rs= - 0,88 0,12; р=0,0034), ФВ и времени пережатия аорты (Rs= - 0,82 0,12; р=0,0034), ФВ и времени перфузии (Rs= - 0,770,01; р=0,00025) и положительная связь ФВ и УИ (Rs= 0,52 0,13; р=0,0035).

Таким образом, у пациентов V группы расширение объема оперативного лечения с целью коррекции умеренной и незначительной ИМН не сопровождалось статистически достоверным увеличение летальности по сравнению с пациентами III и IV групп. Клинически в исследуемой группе произошло уменьшение ф.к. СН. Улучшение систолической функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде было связано с оптимизацией гемодинамических факторов (УИ, ФВ) и уменьшением ИНЛС. Адекватная коррекция незначительной и умеренной ИМН (локальное ремоделирование) в сочетании с эндовентрикулопластикой (глобальное ремоделирование) и реваскуляризацией миокарда приводят к положительной клинической и ЭХОКГ динамике в отдаленном периоде.

Обсуждение результатов. Выживаемость больных в течение года в нашем исследовании сопоставима с данными, приводимыми в литературе (Cosgrove D.M., et. al.. 1989, Sartipy U., et. аl, 2005). Наиболее низкая кумулятивная выживаемость выявлена среди пациентов группы консервативного лечения (541,4%) и в группе резекции аневризмы и ремоделирования ЛЖ по Дору (77,88%, р=0,43 Gehans-Wilcoxson Test, рис. 2).

Рис.2.

При проведении корреляционного анализа нами установлено, что на выживаемость больных в группе консервативного лечения и в группе резекции ХАЛЖ с ремоделированием ЛЖ по Дору, влияют: окклюзия ПМЖА (Rs= -0,76; p=0,00001), ИНЛС (Rs= -0,76; p=0,00001), КСОИ (Rs= -0,62; p=0,009), ИМН (Rs= -0,6; p=0,02), трехсосудистые поражения (Rs= -0,43; p=0,002), ФВ (Rs= -0,24; p=0,049). На основании проведенных изучений следует отметить, что основной причиной низкой выживаемости пациентов группы консервативного лечения и группы изолированной процедуры Дора явился факт отсутствия реваскуляризации миокарда и исходно выраженный ИНЛС у умерших пациентов (в Iагруппе 2,280,11, во II группе 2,20,1, р=0,14). Не выявлено достоверных различий между I и II группой по количеству фатальных ИМ (р=0,95), фатальных инсультов (р=0,31), смерти от острой СН (р=0,95) и от аритмий (р=0,61).

При осмотре через год выявлено, что средний ф.к. СН во II группе достоверно не изменился (до операции - 2,790,72, через год - 2,66 0,56; р=0,55), а в I группе произошло увеличение среднего ф.к. СН в течение года наблюдения (с 3,20,74 до 3,580,065; p=0,0007).ф.к. Следовательно, с резекция ХАЛЖ с ремоделированием ЛЖ по Дору в ситуациях, где невозможно провести КШ, препятствует прогрессированию СН в отдаленном послеоперационном периоде, но не уменьшает ее функционального класса.

Преимущества хирургической реваскуляризации перед консервативным лечением у пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий и сниженной ФВ ЛЖ, продемонстрировано во многих исследованиях и согласно данным Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов относится к I классу рекомендаций по степени обоснованности применения вмешательства с наивысшим уровнем доказанности А (Eagle K.A., et.al., 2004). В нашем исследовании летальность в группе хирургической реваскуляризации (III группе) была достоверно ниже в сравнении с группой консервативного лечения (9,17% против 28,72%, р=0,002). У больных III группы только хирургической реваскуляризации без резекции ХАЛЖ (ХАЛЖ небольших размеров) кумулятивная выживаемость 912,7% (рис. 2), что недостоверно меньше по сравнению с группой хирургической реваскуляризации и резекции аневризмы с ремоделированием ЛЖ по Дору  93,12,33% (p>0,5) и с группой хирургической реваскуляризации, резекции ХАЛЖ, ремоделирования ЛЖ по Дору и коррекции ИМН 91,174% (p >0,5). Корреляционный анализ выявил связь выживаемости больных в III группе и ИНЛС (Rs= -0,82; p=0,003), ф.к. СН (Rs= -0,8; p=0,001),  КСОИ (Rs= -0,73; p=0,0002), возраст больного (Rs= - 0,71; p=0,0006), ФВ (Rs= 0,5; p=0,04). Полученные нами результаты согласуются с мнением Mickleborough L.L., et al., (2001), исследовавших выживаемость оперированных пациентов с ХАЛЖ: результаты в большей степени зависели от исходной тяжести поражения миокарда и интраоперационной полноты коррекции выявленных нарушений. В нашем исследовании полнота реваскуляризации среди пациентов III, IV и V групп составила 83,28% (из 293 больных, 49 с неполной реваскуляризацией-16,72%). Основной причиной неполной реваскуляризации была невозможность шунтировать ПМЖА (из 49 - 41 больной с диффузным поражением ПМЖА или ее дистальной окклюзией, что составило 83,67% случаев).

  Проанализировав динамику процессов ремоделирования у всех оперированных (290 выживших к концу наблюдения) больных было выявлено, что послеоперационный период характеризуется формированием трех структурно-геометрических вариантов ремоделирования сердца: первично-ишемического, вторично - дилатационного и компенсаторно-гипертрофического. У 71 больного из 290 (24,48%) эхокардиографические показатели соответствовали сформировавшейся после ИМ геометрии ЛЖ. Такой вариант послеоперационного ремоделирования обнаружен у 2 (9,52%) пациентов II группы, у 20 (20,20%) III группы, у 38 (35,18%) в IV группе, у 11 (17,74%) в V группе. Операция и медикаментозное лечение не привели к нормализации ЭХОКГ - показателей через год наблюдения, достоверных различий между до- и послеоперационными значениями показателей не выявлено. Первично-ишемический вариант послеоперационного ремоделирования характеризуется: 1) отсутствием динамики ИНЛС (до операции 1,750,15, после 1,730,13, р=0,3); 2) умеренно повышенными значениями ИММЛЖ (до операции 145,819,9 4г/м2 , после 136,420,4г/м2 , р=0,7) и нормальным ИОТС (до 0,310,02, после 0,310,02, р=0,08); 3) умеренно сниженной ФВ ЛЖ (до 37,392,46%, после 39,591,82%, р=0,056); 4) умеренно увеличенными КСОИ (до 58,210,9 мл/м2, после 56,212,7 мл/м2, р=0,3) и КДОИ (до 108,2824,09 мл/м2, после 106,9225,3 мл/м2, р=0,74). 5) отсутствием динамики ИМН (до 1,450,5, после 1,540,5, р=0,24).

У 73 больных из 290 (25,17%) операция и медикаментозное лечение привели к преобладанию процессов дилатации в послеоперационном ремоделировании. Этот вариант послеоперационного ремоделирования обнаружен у 14 пациентов (66,62%) II группы, у 34 (34,34%) III группы, у 22 (20,37%) в IV группе, у 3 (4,83%) в V группе. Вторично-дилатационный вариант характеризуется: 1) увеличением ИНЛС по сравнению с дооперационными данными (с 1,80,11 до 2,070,17, р=0,00001); 2) увеличенным ИММЛЖ (с 127,2710,26 г/м2 до 158,429 г/м2, р=0,00001) и значительно сниженным ИОТС (с 0,30,03 до 30,240,03, р=0,00001); 3) повышенным КСОИ (с 59,612,5 мл/м2 до 86,411,8 мл/м2, р=0,00001) и КДОИ (с 106,0220,1 мл/м2 до 120,3918,8 мл/м2, р=0,00001); 4) сниженной ФВ ЛЖ по сравнению с дооперационными данными (с 37,026,5% до 30,287,14%, р=0,0001); 5) увеличением ИМН (с 1,60,58 до 2,250,43, р=0,00001).

У 146 пациентов из 290 (50,34%) операция и медикаментозное лечение привели к преобладанию компенсаторной гипертрофии в послеоперационном ремоделировании. Такой вариант обнаружен у 5 больных (23,8%) из II группы, у 45 (45,45%) из III группы, у 48(44,44%) из IV группы, у 48 (77,44%) из V группы. Компенсаторно-гипертрофический вариант характеризуется: 1) уменьшением ИНЛС (с 1,790,15 до 1,450,18, р=0,001); 2) развитием компенсаторной гипертрофии (незначительно повышенным ИММЛЖ 139,815,01 г/м2 и повышенным ИОТС 0,360,05); 3) повышением ФВ ЛЖ по сравнению с дооперационными данными (с 34,826,49 % до 416,3 %, р=0,001); 4) нормальными значениями КСОИ (до операции 64,211,6 мл/м2, после 41,28,4мл/м2, р=0,0001) и КДОИ (до операции 101,619,5 мл/м2, после 87,312,6 мл/м2, р=0,0001); 5) уменьшением ИМН (с 1,53 0,49 до 0,630,46, р=0,001).

В зависимости от динамики ФВ при завершении операции проанализированы исходные ЭХОКГ - параметры (n=318). Выявлено, что пациенты значимо в подгруппах различались только по индексу нарушения локальной сократимости. Оценена предикторная ценность ЭХОКГ - показателей в регрессионном анализе в отношении негативной динамики ФВ в раннем послеоперационном периоде: ИНЛС  (= - 0,82, р=0,00001) обладает предикторной ценностью в отношении ФВ в раннем послеоперационном периоде, предикторный уровень показателя 2,07 при исходной ФВ ниже 45% в 95% возникает негативная динамика ФВ после завершения операции. Таким образом, увеличение систолической функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде у больных с ХАЛЖ и ИМН зависит от структурно-функциональных характеристик глобального постинфарктного ремоделирования: от исходного (дооперационного) количества нормокинетичных зон, способных поддерживать насосную функцию ЛЖ после завершения операции, то есть от исходного индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС).

Проанализированы ЭХОКГ - показатели через год после операции в зависимости от ФВ. Методом корреляционного анализа установлено, что ФВ связана с КСОИ (Rs = - 0,89; р=0,000039), КДОИ (Rs = - 0,72; р=0,00024), ИНЛС (Rs = - 0,9; р=0,0001), ИОТС (Rs = 0,52; р=0,0000), ИМН (Rs = - 0,7; р=0,00001), диаметром ФК МК (Rs = - 0,67; р=0,0000), МПД (Rs = - 0,69; р=0,0000). Следовательно, увеличение ФВ в отдаленном периоде после операции зависит от адекватности коррекции негативных последствий глобального (КСОИ, КДОИ, ИНЛС) и локального (ФК МК, МПД) постинфарктного ремоделирования и процессов компенсаторной гипертрофии (ИОТС).

Поскольку в отдаленном периоде позитивная динамика симптомов СН зависит от реверсии процессов глобального (ИНЛС, КСОИ) и локального ремоделирования (МПД, диаметр ФК МК и др.), то негативная динамика связана с отсутствием адекватной хирургической коррекции. Если невозможность воздействия на показатель глобального ремоделирования (лне шунтабельность артерий) можно считать объективным непреодолимым фактором, то отказ от коррекции нарушений локального ремоделирования (увеличенный диаметр ФК МК) приводит к развитию в последующем негативной динамики симптомов СН, что является следствием этих не корригированных нарушений. Данные нашего исследования согласуются с результатами работы Di Donato М., et.al. (2003г), где показано, что при исходно имеющейся умеренной ИМН через год после резекции аневризмы с ремоделированием ЛЖ по Дору и проведения КШ из 44 у 17 пациентов объем митральной регургитации не изменился, а у 14 пациентов увеличился. Авторы подчеркивают, что та или иная степень ИМН выявляется у всех пациентов с ХАЛЖ, и, несмотря на ремоделирование ЛЖ, имеет тенденцию к прогрессированию в отдаленном послеоперационном периоде. В настоящем исследовании у ряда пациентов произошла недооценка тяжести исходных проявлений локального ремоделирования в потенциально негативном влиянии на последующую динамику ИМН, вторичную дилатацию ЛЖ, прогрессирование СН. Это предположение подтверждает анализ зависимости дооперационных ЭХОКГ - показателей от динамики симптомов СН через год после оперативного лечения у больных II, III и IV групп (табл. 4). 

Таблица 4

Исходные ЭХОКГ показатели в зависимости от динамики СН через год после операции

Показатель	1 (n=105)	2 (n=60)	3 (n=33)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
CD створок МК (мм)	3,51,04	6,950,61	8,881,21	<0,0000*	<0,0000*	<0,0000*
МПД (см)	2,030,72	3,30,44	4,070,18	<0,0000*	<0,0005*	<0,0000*
Диаметр ФКМК(мм)	27,731,23	30,20,24	32,981,67	<0,0001*	<0,004*	<0,0000*
КСОИ (мл/м2)	43,7216,45	59,2611,43	64,0723,10	<0,00045*	<0,0006*	<0,0007*
ИНЛС	1,450,7	1,70,09	1,90,03	<0,0000*	<0,0000*	<0,0000*
MR (%S ЛП)	18,985,50	19,435,77	21,002,94	0,2	0,6	0,19
ФВ (%)	36,4310,94	37,009,96	35,1710,56	0,72	0,16	0,06
КДОИ(мл/м2)	107,734,36	99,6112,66	106,531,33	0,74	0,81	0,86

Примечание: *-достоверность различий между группами < 0,05; 1- с позитивной динамикой СН; 2 - без динамики СН; 3 - с негативной динамикой СН;

Оценен предикторный уровень ЭХОКГ - показателей для позитивной динамики симптомов СН у оперированных пациентов без вмешательства на МК (II, III, IV групп) в унивариантном и мультивариантном регрессионном анализе. Согласно полученным данным у пациентов с ИНЛС 1,450,07, диаметром ФК МК 27,731,23мм, CD створок МК 3,51,04 мм, КСОИ 43,7216,45 мл/м2, MПД 2,030,72 см при исходном уровне ф.к выше II в 95% случаев происходит реверсия симптомов СН. Индекс площади потока митральной регургитации 18,985,5% не обнаружил предикторной ценности в отношении динамики СН в отдаленном периоде. Это значит, что выявление незначительной или умеренной ИМН не отражает тяжести митральной некомпетентности с одной стороны, и не является предиктором отдаленной динамики СН с другой.

Как продемонстрировано в исследовании CONSENSUS, ИАПФ увеличивают выживание больных с IV ф.к. СН до 64% в течение 1 года наблюдения. При добавлении спиронолактона и бета-блокаторов к ИАПФ (исследование RALES) у пациентов с низкой ФВ ЛЖ двухлетняя выживаемость 65% (против 54% плацебо). Нами проанализирована эффективность базисной терапии, используемой во всех группах (n=361 выживших к концу наблюдения больных) в отношении динамики СН. Для анализа все обследованные разделены на пациентов с позитивной (n=195) динамикой (если ф.к. СН изменился на более низкий), больных без динамики (n=80), с отрицательной (n=86) динамикой. Анализ с учетом качественных признаков выявил более частое использование метопролола, эналаприла, аспирина и симвастатина среди пациентов с положительной динамикой СН (использовался непараметрический критерий Фишера для сравнения групп по качественным признакам). Анализ с учетом количественных признаков (Манн-Уйтни) обнаружил, что пациенты с позитивной динамикой СН в течение года наблюдения принимали большую дозу метопролола, бисопролола, эналаприла.

Таблица 5

Анализ влияния медикаментозной терапии на динамику функционального класса СН через год наблюдения.

екарственная терапия	1 (n=195)	2. (n=80)	3 (n=86)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
Б-блокатор	87,17%(n=170)	90%(n=72)	88,37%(n=76)	0,0000*	0,37	0,0000*
Метопролола тартрат	88,82%(n=151)	88,88%(n=64)	86,84%(n=66)	0,0000*	0,4	0,0001*
Доза метопролола(мг)	39,616,71	28,0816,5	20,0517,7	0,004*	0,001*	0,001*
Бисопролол	11,2%(n=19)	12,5%(n=8)	15,15% (n=10)	0,1	0,49	0,67
Доза бисопролола (мг)	4,710,89	4,281,21	2,141,39	0,31	0,01*	0,008*
Игибиторы АПФ	100% (n=195)	88,75%(n=71)	88,37%(n=76)	0,0001*	0,39	0,0003
Эналаприл	83,1% (n=162)	83,09%(n=59)	82,89%(n=63)	0,0000*	0,42	0,0000*
Доза эналаприла(мг)	3210,14	24,7310,35	92,07	0,02*	0,003*	0,0000*
Симвастатин	86,66% (n=169)	91,25% (n=73)	86,04% (n=74)	0,0000*	0,31	0,0000*
Доза симвастатина(мг)	25,3313,02	24,012,42	16,010,55	0,74	0,08	0,053
Доза аторвастатина	200 (n=6)	200 (n=3)	200 (n=3)	1	1	1
Аспирин	97,43%(n=190)	77 (96,25%)	80,23 (n=69)	0,0000*	0,1431	0,0011
Доза аспирина (мг)	220109,54	180109,5	180109,5	0,62	1	0,62

Примечание: 1. Больные с позитивной динамикой ф.к. СН;  2-больные без динамики ф.к. СН; 3-больные с негативной динамикой ф.к. СН; *-достоверность различий между группами < 0,05.

Проанализирована зависимость дооперационных ЭХОКГ - показателей от динамики ИМН через год после оперативного лечения у больных без вмешательства на МК. Пациенты разделены на 3 подгруппы: с уменьшением ИМН (n=98), без динамики (n=60), с увеличением ИМН (n=70). Выявлено, что пациенты в подгруппах различались по показателям, характеризующим процессы окального постинфарктного ремоделирования: CD створок МК, МПД и диаметру ФК МК, и не различались значимо по показателям, характеризующим митральную регургитацию (табл. 6).

Таблица 6

Исходные ЭХОКГ показатели в зависимости от динамики ИМН через год после операции

показатель	1 (n=98)	2 (n=60)	3 (n=70)	P1-2 (n1+n2)-2	P2-3 (n2+n2)-2	P1-3 (n1+n3)-2
CD створок МК (мм)	3,61,07	6,90,7	8,10,69	0,00001*	0,00001*	0,00001*
МПД (см)	2,20,8	3,90,5	5,040,39	0,00001*	0,00001*	0,00001*
Диаметр ФК МК (мм)	26,51,1	29,70,18	32,521,25	0,00001*	0,001*	0,00001*
MR(%)	9,88,93	11,078,04	12,965,2	0,31	0,47	0,08
v.c. (мм)	0,330,02	0,310,03	0,340,02	0,89	0,69	0,7
ERO (см2)	0,290,01	0,30,02	0,30,01	0,87	0,8	0,82
ФВ (%)	38,439,04	37,019,96	36,1710,56	0,72	0,16	0,06
КДОИ (мл/м2)	107,714,36	99,6112,66	106,514,33	0,74	0,81	0,86
КСОИ (мл/м2)	59,2516,36	61,5616,7	62,0616,8	0,56	0,89	0,056

Примечание: *-достоверность различий между группами < 0,05;  1 - с позитивной динамикой ИМН; 2 - без динамики ИМН; 3 - с негативной динамикой ИМН;

Проведена оценка чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения исследуемых ЭХОКГ - методик выявления митральной компетентности с помощью построения ллатинского квадрата - четырехпольной таблицы (Власов В.В., 1988 г.): наибольшей чувствительностью, специфичностью в прогнозировании ИМН в отдаленном периоде после операции обладает оценка диаметра ФК МК, МПД и CD створок МК (табл. 7). Полученный результат особенно важен для оценки митральной компетентности при низкой ФВ ЛЖ и большом объеме ЛП: индекс площади потока регургитации, ширина струи регургитации, фракция регургитации могут быть небольшими, а процессы локального ремоделирования выраженными, что приведет к недооценке значимости митральной некомпетентности с точки зрения отдаленной динамики ИМН. Корректность измерений CD створок МК, диаметра ФК и МПД не зависит от объема ЛЖ, ЛП и глобальной систолической функции миокарда ЛЖ.

Таблица 7

Показатели эффективности различных методов ЭХОКГ диагностики митральной компетентности

Показатель (%)	ФК МК	MПД	СD	ERO	VenaContracta	MR	Фракция регургитации
Чувствительность	96	92	89	60	60	60	85
Специфичность	93	93	88	44	45	45	52
ППЗ	94	95	91	36	45	45	36
ОПЗ	93	91	85	44	60	60	91

ППЗ - положительное прогностическое значение; ОПЗ - отрицательное прогностическое значение;

С позиций выбора критериев для дополнительного вмешательства на МК необходимо вычислить величину показателей локального ремоделирования, которые не только характеризовали бы митральную некомпетентность, но и определяли лточку, начиная с которой хирургическое вмешательство оказывалось оправданным. Рассчитаны апостериорные вероятности увеличения степени ИМН в отдаленном послеоперационном периоде. Определен диаметр ФК МК (32мм), при котором апостериорная вероятность увеличения степени ИМН в отдаленном периоде 100% (рис. 3): прогностичность положительных результатов (апостериорная вероятность = истинно положительные результаты/(истинно-положительные результаты + ложно-положительные результаты) = 9/(9+0)=1(100%).

Рис. 3

Прогностичность положительных результатов увеличения степени ИМН при различных диаметрах ФК МК.

Аналогичным образом была рассчитана вероятность увеличения степени ИМН в зависимости от выбора точки разделения для МПД: при 4,1см вероятность увеличения степени ИМН 100% (рис. 4).

Рис. 4

Прогностичность положительных результатов увеличения степени ИМН при различных значениях МПД.

Для CD створок МК была получена точка разделения 8,87 мм с апостериорной вероятностью увеличения степени ИМН в отдаленном периоде 100% (рис. 5).

Рис. 5.

Прогностичность положительных результатов увеличения степени ИМН при различных значениях CD створок МК

Считаем обоснованным при выявлении ФК МК больше 32 мм, МПД больше 4,1 см, глубине коаптации створок МК  больше 8,87 мм дополнить хирургическую реваскуляризацию и/или резекцию ХАЛЖ дополнительным вмешательством на МК и/или подклапанных структурах, так как имеется высокая вероятность прогрессирования степени ИМН в отдаленном периоде.

Суммируя результаты многочисленных исследований и собственные данные можно констатировать низкую выживаемость, прогрессирование симптомов СН, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в группе пациентов консервативного лечения. Не вызывает сомнений необходимость хирургического компонента в лечение больных с ХАЛЖ и ИМН. Показания к КШ детально разработаны Американским обществом кардиологов и Американской ассоциацией сердца и при необходимости и наличии технических возможностей (шунтабельность артерий) выполняется всем больным (ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Необходимость дополнить реваскуляризацию резекцией аневризмы с восстановлением нормальной геометрии ЛЖ в настоящее время не являются предметом дискуссий. Основным спорным вопросом остается определение показаний к вмешательству на МК при наличии ИМН I-IIст. Некоторые исследователи считают, что показаний к пластике МК при незначительной или умеренной ИМН нет, так как во - первых, они гемодинамически не значимы, во-вторых не влияют на отдаленный прогноз выживаемости, в третьих при выполнении КШ и эндовантрикулопластики МН регрессирует (Bishay E.S., et. al. 2000, Kumanohoso T., et.al., 2003). Исследования Timek T.A. et. al. (2002) продемонстрировали, что уменьшение КСОИ не сопровождается уменьшением ИМН. В исследовании Campwala Z.S. et.al (2006) показано, что у 108 пациентов без ИМН, подвергшихся изолированному КШ, через 1,6 лет в 10% случаев определялась ИМН III-IV степени, у больных с исходно I степенью ИМН через указанное время в 12% случаев III-IV степень ИМН, а у больных с исходно II степенью ИМН такая динамика происходит в 25% случаев. Необходимо учитывать, что глобальное постинфарктное ремоделирование (дилатация ЛЖ) является лишь пусковым механизмом, приводящим к формированию локальных изменений митрального аппарата (ФК МК, CD, МПД), поэтому только уменьшение полости ЛЖ за счет заплаты ЛЖ не приведет к уменьшению ФК МК и не улучшит коаптацию створок МК, что продемонстрировано в нашем исследовании: ИМН уменьшилась или не изменилась только у тех пациентов, у которых исходные показатели ФК МК, CD и МПД были нормальными или незначительно повышенными. Именно многообразие вариантов постинфарктного ремоделирования обуславливает различные отдаленные результаты после выполнения КШ и эндовентрикулопластики Результаты нашего исследования продемонстрировали, что процессы локального ремоделирования определяют компетентность МК и при неудовлетворительных показателях маркируют прогрессирование ИМН. Тяжесть дооперационных изменений и полнота их хирургической коррекции в значительной мере определяют выживаемость больных, особенности послеоперационного ремоделирования ЛЖ, динамику СН. Комбинированное лечение пациентов с ХАЛЖ и ИМН, включающее реваскуляризацию, эндовентрикулопластику и коррекцию ИМН не увеличивает интраоперационную летальность, улучшает прогноз жизни больных, способствует реверсии симптомов СН, обеспечивает обратное ремоделирование сердца.

Выводы.

1. Анализ результатов медикаментозного лечения больных ХАЛЖ и ИМН демонстрирует низкую выживаемость 541,4%, прогрессирующую дилатацию сердца, увеличение степени ИМН и функционального класса сердечной недостаточности в течение года наблюдения. Низкая эффективность консервативного лечения определяет необходимость расширения показаний для хирургических вмешательств, поиска новых и усовершенствованию известных способов реваскуляризации, ремоделирования ЛЖ и коррекции ИМН.
2. Изолированная процедура Дора не обладает преимуществом перед  консервативным лечением по влиянию на выживаемость в течение года наблюдения, но препятствует прогрессированию симптомов СН.
3. У больных ХАЛЖ показатели локального ремоделирования: межпапиллярная дистанция, диаметр фиброзного кольца митрального клапана, глубина коаптации створок митрального клапана являются главными маркерами, определяющими митральную компетентность и основными предикторами отдаленной динамики ишемической митральной недостаточности.
4. Индекс нарушения локальной сократимости более 2,07 является предиктором негативной динамики систолической функции в раннем послеоперационном периоде, фактором неблагоприятного прогноза послеоперационного глобального структурно-функционального ремоделирования, маркером отдаленного прогрессирования СН.
5. Выявлено три варианта послеоперационного ремоделирования сердца: первично-ишемический, вторично-дилатационный и компенсаторно-гипертрофический. Определяющее значение в формировании вторично-дилатационного типа послеоперационного ремоделирования сердца и прогрессировании СН имеют некорригированные последствия глобального и локального постинфарктного ремоделирования.
6. Максимально положительных отдаленных результатов лечения ХАЛЖ и ИМН (позитивной динамики СН, формирования эхокардиографического компенсаторно-гипертрофического варианта послеоперационного ремоделирования) удается добиться в случае уменьшения индекса нарушения локальной сократимости, оптимизации геометрии ЛЖ и ликвидации митральной некомпетентности.
7. Диаметр фиброзного кольца МК 32 мм, глубину коаптации створок МК 8,87 мм, межпапиллярную дистанцию 4,1 см следует считать показанием для коррекции митральной некомпетентности у больных, которым выполняется КШ и реконструкция ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех пациентов с ХАЛЖ необходим подробный ЭХОКГ - анализ симптомов глобального и локального ремоделирования сердца с целью определения объема оперативной коррекции геометрии ЛЖ.

2. Диагностическая программа (помимо стандартного протокола ЭХОКГ исследования) должна включать:

  - в рамках оценки глобального ремоделирования: структурные характеристики (КСОИ, КДОИ, ИММЛЖ); структурно-геометрические (ИС, ИОТС), функциональные (ФВ сокращающейся части ЛЖ, ИНЛС);

  - в рамках оценки локального ремоделирования: измерение глубины коаптации створок митрального клапана, диаметра фиброзного кольца митрального клапана, межпапиллярной дистанции.

3. Для оптимизации протокола оценки степени митральной регургитации  необходимо оценивать глубину распространения струи регургитации в полость левого предсердия, индекс площади потока струи регургитации, ширину струи регургитации, фракцию регургитации.

4. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо адекватно оценивать гемодинамическую значимость последствий локального ремоделирования, расширять показания к пластике митрального клапана при лпограничных значениях митральной недостаточности, особенно при митральной аннулоэктазии во избежание прогрессирования митральной  регургитации в послеоперационном периоде.

5. Группу высокого риска негативной динамики симптомов СН составляют больные с вторично-дилатационным вариантом послеоперационного ремоделирования. Эти пациенты нуждаются в наиболее пристальном наблюдении кардиолога и своевременном адекватном лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Коррекция умеренной митральной регургитации в лечении сердечной недостаточности у больных постинфарктной аневризмой сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007.- Том 8.- №1.- С. 37-41. 

2. Орехова Е.Н., Науменко И.Е., Щербенев В.М., Суханов С.Г. Оптимизация протокола дооперационного трансторакального эхокардиографического исследования в определении митральной некомпетентности у больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2007.- Том 8.- № 1. - С. 42-47.

3. Суханов С.Г., Щербенев В.М., Орехова Е.Н. Особенности медикаментозной коррекции желудочковых нарушений ритма сердца у больных после коронарного шунтирования и эндовентрикулопластики // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2007.-Том 8.- №1.- С. 31-36.

4. Бокерия Л.А., Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Маркеры митральной некомпетентности у больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка, определяющие прогрессирование ишемической митральной недостаточности.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.-2007.-№6.- С. 57-60.

5. Бокерия Л.А., Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Сердечная недостаточность у больных хронической постинфарктной аневризмой и ишемической митральной недостаточностью через год после оперативного лечения // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.-2007.-№6.- С. 53-56.

6. Суханов С.Г., Орехова Е.Н., Науменко И.Е. Типы диастолической дисфункции у больных, перенесших коронарное шунтирование и эндовентрикулопластику, возможности медикаментозной коррекции // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Том 8.- №3.- С. 177.

7. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Особенности систолической и диастолической дисфункции у пациентов после коронарного шунтирования и резекции хронической аневризмы сердца с ремоделированием ЛЖ по Дору // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2005. ЦТом 6.- № 5.- С. 77.

8. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Динамика клинико-эхокардиографических данных у больных с постинфарктной хронической аневризмой сердца и аннулоэктазией митрального и трикуспидального клапанов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2005.-Том 6.- № 5. - С. 87.

9. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Сшивание папиллярных мышц в коррекции умеренной митральной недостаточности у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2006. - Том 7.- № 5- С. 72.

10. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Прогностическая ценность ЭХОКГ показателей глобального и локального ремоделирования в отношении динамики симптомов сердечной недостаточности у больных хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2007.-Том 8.- №6. - С. 63.

11. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Отдаленные результаты у пациентов с хронической постинфарктной аневризмой и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка после лечения // Тезисы Уральской региональной научно-практической конференции Современные возможности лечения заболевании сердца и сосудов- 2007. - С. 165.

12. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Предикторная ценность показателей локального ремоделирования у больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка в прогрессировании ишемической митральной недостаточности // Клиническая физиология кровообращения. - 2007.- №3.-С. 30-33.

13. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Варианты послеоперационного ремоделирования сердца у больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка // Клиническая физиология кровообращения. - 2007.- №3.-С. 26-29.

14. Суханов С.Г., Орехова Е.Н. Медикаментозная коррекция симптомов сердечной недостаточности у больных после коронарного шунтирования и эндовентрикулопластики. // Клиническая физиология кровообращения. - 2007.- №4.-С. 3-8.

Список сокращений.

• ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
• ИК - искусственное кровообращение
• ИМ - инфаркт миокарда
• ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
• ИМН - ишемическая митральная недостаточность
• ИСс - индекс сферичности систолический
• ИСд - индекс сферичности диастолический
• ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости
• ИОТС - индекс относительной толщины стенок
• КДОИ - конечный диастолический объемный индекс
• КСОИ - конечный систолический объемный индекс
• КШ - коронарное шунтирование
• Ж - левый желудочек
• МК - митральный клапан
• MПД - межпапиллярная дистанция
• ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия
• СН - сердечная недостаточность
• ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
• ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
• ТШХ - тест шестиминутной ходьбы
• УИ - ударный индекс
• ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
• ФК - фиброзное кольцо
• ф.к. - функциональный класс
• ХАЛЖ - хроническая аневризма левого желудочка
• ЭХОКГ - эхокардиография
• CD - глубина коаптации
• ERO - эффективная площадь регургитирующего отверстия
• FR - фракция регургитации
• MR- индекс площади потока митральной регургитации
• NYHA - классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца
• v.c. - ширина струи регургитации

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине