Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Клестер Елена Борисовна

Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения

14.00.43 - пульмонология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Барнаул - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования УАлтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитиюФ (г.Барнаул)

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич

Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессинональннннннного образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится л _________ 2009 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовантельном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (656038  Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовантельного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан  л ___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].

При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].

Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007;  Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005;  S.R. Salpeter и соавт., 2004].

Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения.

Цель исследования. Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
2. Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности; 
3. Уточнить вид, частоту, осонбенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в занвисимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
4. Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных наруншений;
5. Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
6. Исследовать частоту, осонбенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в занвисимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
7. Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
8. Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.

Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и  градация нарушений ритма.

Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.

Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.

Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

Практическая значимость работы

Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.

В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.

Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).

У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС,  с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).

2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.

3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при  наличии ХОБЛ и ИБС - сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.

5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.

6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.

7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ УКраевого госпиталя для ветеранов войнФ, МУЗ УГородской больницы №5Ф, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края  (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 2080 больных.

Критерии включения:

- больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии;

- больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ.

Критерии исключения:

- наличие острых форм ИБС;

- поражений клапанов сердца;

- некоронарогенных заболеваний миокарда;

- спонтанной стенокардии;

- декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН);

- злокачественных новообразований органов дыхания;

- декомпенсации сахарного диабета;

- заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации.

Больные включались в исследование по мере поступления.  При наличии сопутствующей острой бронхолегочной патологии - после купирования клинических проявлений.

Больные были разделены на 3 группы:

- I группа состояла из 732 больных ХОБЛ;

- II группа включала 765 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I - III функционального класса (ФК);

- III группа включала 583 больных, страдавших - ИБС, СН I - III ФК.

Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями консенсуса УГлобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легкихФ, пересмотр 2006 г. Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями клинической классификации Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (1984 г).

При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе - 81,1%, во II - 80,9%, в III - 76,7%.

При анализе распределения больных по возрастным периодам выявлено преобладание пациентов пожилого возраста без статистически значимых различий по группам. Так, больные пожилого возраста (60 - 75 лет) составляли 53,3% среди пациентов I группы, 58,3% больных - во II группе и 59,2% больных III группы. Больные старческого возраста (75 - 90 лет) составляли 19,6% от числа пациентов I группы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных III группы. Долгожители (старше 90 лет) составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (III группа).

Для определения тяжести коронарной недостаточности при стабильном течении заболевания диагностировали функциональный класс стенокардии по Классификации Канадской Ассоциации кардиологов.

Клиническое состояние больных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000), при этом объем обследования соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2006).

У больных проводились общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Кроме того, для оценки липидного профиля определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности; последний рассчитывали по формуле Фридвалда согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Бронходилатационные пробы проводились в соответствии со стандартами Рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям.

Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводинлось на ультразвуковом сканере УViVid - н7Ф (США), включая одно-, двухмерную и допплер-эхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах.

Оценка диастолической функции правого и левого желудочков проводинлась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям транстрикуспидального и трансмитрального кровотока. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативов, в зависимости от возраста с учетом УНациональных рекомендаций по диагностике и лечению ХСНФ.

Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили в парастернальной позиции по короткой оси, на уровне створок аортального клапана при помощи импульсно-волнового допплера. Контрольный объем устанавливали в ПЖ под створками клапана легочной артерии. Рассчитывались следующие показатели: АТ, мс - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ - отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы.  Критерием легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт.ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 - 16 мм рт.ст.).

Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы УBoschФ (Германия). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт.

Суточное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли  с помощью холтеровской кардиомониторной системы УКардиотехника 4000Ф, Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкой результатов программой Software Version 2А.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось  с использованием осциллометрического регистратора АВРМ - 04 (УМедитехФ, Венгрия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, трансректальное и трансабдоминальное исследование простаты проводилось на ультразвуковом сканере УViVid - н7Ф (GE, США).

Для эндоскопического исследования использовались аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-P30 фирмы Olympus. Во время эндоскопии применялась биопсия с определением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.) и определением местной уреазной активности (Clo-тест).

Скорость клубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в сыворотке крови по формуле MDRD и методом РебергаЦТареева. Клиренс креатинина (КК) определяли по формуле Cockcroft-Gault.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием  пакета программ "Statistica 6.0" с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента,  при уровне значимости р <0,05. Из непараметрических критериев использовался критерий Крускала-Уоллиса, при этом все численные данные были представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили. При обнаружении различий применялся критерий Данна.

Основные результаты исследования и их

обсуждение

При изучении частоты встречаемости у больных ассоциированной патологии, в том числе в сравнительном аспекте, как и при изолированном течении ХОБЛ и ИБС, так и при сочетании ХОБЛ и ИБС, выявлено преобладание больных с патологией системы кровообращения. На втором месте по частоте встречаемости выявлены болезни органов пищеварения. Реже обнаруживались болезни мочеполовой системы. Болезни органов дыхания и эндокринной системы занимают четвертое и пятое место по частоте встречаемости у анализируемых групп пациентов.

У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще, чем у пациентов с ХОБЛ отмечена ХСН II А стадии на 17,2% (р<0,05) и II Б стадии - 9,9% (р<0,05; табл. 1). Нарушения ритма, артериальная гипертензия выявлены у пациентов II группы на 26,4% и 12,5% чаще, чем у пациентов I группы и на 10,6% и 6,1%  - чем у пациентов III группы. Болезни органов дыхания выявлялись у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 15,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 23,9% - чем у больных ИБС. Отмечено увеличение числа больных, страдающих болезнями органов пищеварения на 5,1% и 18,3% среди больных II группы по сравнению с пациентами I и III групп. При оценке частоты встречаемости болезней мочеполовой системы показано, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС они диагностировались на 5,3% и 16,4% выше, чем у больных ХОБЛ и ИБС при их изолированном течении.

При анализе сочетания сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ как и при сочетании ХОБЛ и ИБС с наибольшей частотой обнаружено наличие нарушений ритма, ХСН, АГ и заболеваний органов пищеварительной системы (у 10,4% больных ХОБЛ и у 19,9% при сочетании ХОБЛ и ИБС; рI-II; II-III<0,05).  У больных ИБС наиболее часто сочетались ХСН, АГ и болезни мочеполовой системы (у 17,2%; рII-III<0,05). Хроническая сердечная недостаточность у больных ХОБЛ, согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН и дистанции 6-минутной ходьбы соответствовала II функциональному классу.

При сочетании ХОБЛ и ИБС установлен III функциональный класс ХСН, так как по большинству клинических проявлений больные анализируемой группы имели более тяжелую картину ХСН, что выразилось в существенной разнице в баллах по ШОКС (4,10,08 балла - у пациентов I группы; 7,30,08 балла - у пациентов II группы и 5,40,08 балла - у пациентов III группы; рI-II; II-III <0,05).

Результаты эхокардиографических исследований свидетельствуют о раннем вовлечении в процесс левого желудочка с развитием его дисфункции у части больных ХОБЛ.

Таблица 1

Структура сопутствующей патологии у анализируемых групп

больных

Сопутст-вующие Болезни	Группы больных
	I (ХОБЛ; n=732)			II (ХОБЛ и ИБС; n=765)			III (ИБС; n=583)
	абс. числ	%		абс. числ	%		абс. числ	%
		Р	m		Р	m		Р	m
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Системы кровообращения в том числе:	624	85,2	1,31	765	100,0*	0,0	583	100,0	0,0
нарушения ритма	315	43,0	1,83	531	69,4*	1,67	343	58,8	2,04
ИБС в том числе:				765	100,0*	0,0	583	100,0	0,0
стенокардия напряжения:				765	100,0*	0,0	583	100,0	0,0
I ФК				69	9,0	1,04	26	4,4	0,86
II ФК				451	59,0	1,78	306	52,5	2,07
III ФК				246	32,0	1,69	251	43,1	2,05
ПИКС				275	36,0	1,74	172	29,3	1,89
ХСН:	498	68,0	1,72	721	94,3*	0,84	518	88,9	1,30
I стадия	159	21,7	1,52	159	20,9	1,47	143	24,6	1,78
IIА стадия	230	31,4	1,72	372	48,6*	1,81	297	50,9	2,07
IIБ стадия	109	14,9	1,32	190	24,8*	1,56	78	13,4	1,41
АГ	395	54,0	1,84	509	66,5*	1,71	352	60,4	2,03
Органов дыхания (искл. ХОБЛ)   в том числе:	211	28,8	1,67	342	44,7*	1,80	121	20,8	1,68
пневмония	32	4,4	0,76	80	10,5*	1,11	24	4,1	0,82
ОРЗ	138	18,9	1,45	227	29,7*	1,65	79	13,6	1,42
Органов пищеварения в том числе:	402	54,9	1,84	459	60,0*	1,77	243	41,7	2,04
ГЭРБ	206	28,1	1,66	267	34,9*	1,72	113	19,4	1,64
хр. гастрит	211	28,8	1,67	296	38,7*	1,76	162	21,2	1,69
язвенная болезнь	109	14,9	1,32	157	20,5*	1,46	67	11,5	1,32
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Мочеполовой системы в том числе:	346	47,3	1,85	402	52,6*	1,81	211	36,2	1,99
хронический цистит	235	32,1	1,73	337	44,1*	1,80	105	18,0	1,59
хронический пиелонефрит	208	28,4	1,67	297	38,8*	1,76	111	19,0	1,63
ХПН	115	15,7	1,35	181	23,7*	1,54	59	10,1	1,25
ГПЖ/из n	159/ 579	27,5	1,86	207/ 619	33,4*	1,90	112/ 439	25,5	2,08
Эндокринной системы в том числе:	257	35,1	1,76	319	41,7*	1,78	210	36,0	1,99
сахарный диабет	104	14,2	1,29	165	21,6*	1,49	89	15,2	1,49
ожирение	238	32,5	1,73	213	27,8*	1,62	193	33,1	1,95

Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ45%) определялась у каждого третьего больного ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС систолическая дисфункция определена у 41% больных, и у 35% больных ИБС.

Показано, что у больных ХОБЛ при сочетании с ИБС наблюдалось значимое увеличение размеров ЛП - на 10,8% в сравнении с I группой и на 4,3% - с III группой. В этой же группе отмечено увеличение КСР и КДР левого желудочка на 19,9% и 8,0% по сравнению с пациентами I группы и на 11,4% и 5,5% по сравнению с III группой (табл. 2).

Соответственно изменению размеров левого желудочка наблюдалось увеличение его объемов у пациентов II группы. КСО и КДО левого желудочка у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС были на 54,2% и 19,5% больше, чем у пациентов c ХОБЛ и на 28,9% и 12,4% - чем у пациентов с ИБС. При оценке состояния стенок основных сердечных камер отмечено увеличение ТЗСЛЖ и ТМЖП у пациентов II группы на 3,3% и 5,0% по сравнению с I группой и на 1,6% по сравнению с III группой. При оценке ММЛЖ и ИНММ показано их увеличение у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 20,9% и 7,3% по сравнению с пациентами I группы и на 13,5% и 5,0% - по сравнению с III группой.

Таблица 2

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у

анализируемых групп больных 

Показатели	Группы больных
	I (ХОБЛ; n=498)		II (ХОБЛ и ИБС; n=721)		III (ИБС; n=518)
		нннm		нннm		нннm
П (мм)	38,9	0,26	43,1*	0,27	41,3	0,25
КСР ЛЖ (мм)	35,1	0,18	42,1*	0,24	37,8	0,28
КДР ЛЖ (мм)	51,1	0,34	55,2*	0,26	52,3	0,27
КСО ЛЖ, мл	51,2	0,59	79,0*	0,49	61,3	0,54
КДО ЛЖ, мл	124,4	1,06	148,7*	0,95	132,3	1,03
ММЛЖ, г	286,0	2,81	345,9*	2,34	304,7	2,30
ИНММ, г/м2	151,3	2,42	162,4*	1,82	154,7	2,48
ТЗСЛЖ (мм)	12,0	0,13	12,4*	0,07	12,2	0,09
ТМЖП (мм)	11,9	0,10	12,5*	0,10	12,3	0,05
УО ЛЖ, мл	74,2	1,01	67,3*	0,74	70,1	0,64
ФВ ЛЖ (%)	58,8	0,37	46,0*	0,35	54,5	0,33
% S,%	31,9	0,16	23,4*	0,21	27,7	0,20
МО, л/мин	5,9	0,06	5,7*	0,05	5,5	0,06
УИ, мл/м2	38,7	0,35	31,2*	0,24	37,5	0,25
СИ, л/мин/м2	3,0	0,07	2,7*	0,04	2,8	0,05
ПП (мм)	38,1	0,63	42,1*	0,55	37,1	0,59
КДР ПЖ (мм)	24,9	0,21	27,5*	0,16	21,7	0,30
ТПС ПЖ (мм)	5,1	0,11	6,3*	0,09	4,0	0,09
ФВ ПЖ (%)	49,1	0,34	47,1*	0,21	55,3	0,29
КСО ПЖ, мл	72,2	0,73	79,1*	0,63	61,5	0,87
КДО ПЖ, мл	136,5	1,40	144,6*	1,21	118,9	1,75

В группе больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наблюдалось увеличение ПП на 10,5%, КДР ПЖ - на 10,4%, ТПС ПЖ - на 23,5% по сравнению с пациентами с ХОБЛ. ФВ ПЖ у пациентов II группы была снижена на 4,1% по сравнению с I группой и на 14,8% по сравнению с III группой.

Наиболее значительное повышение СрДЛА отмечено в группах больных ХОБЛ (24,70,41 мм рт.ст.) и при сочетании ХОБЛ и ИБС (29,90,27 мм рт.ст.), где средние значения СрДЛА были статистически значимо выше по отношению к III группе (21,70,07 мм рт.ст.) (рI-II; II-III<0,05).

При сочетании ХОБЛ и ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка зарегистрирована у 85,8% пациентов, правого - у 91,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп. Диастолическая дисфункция у больных I группы характеризовалась гипертрофическим типом трансмитрального кровотока - у 64,7% больных, транстрикуспидального - у 87% больных. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС, что проявилось увеличением числа пациентов с псевдонормальным типом трансмитрального кровотока - у 23,7% больных и появлением больных с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока - 11,8% больных. У больных ИБС диастолическая дисфункция левого желудочка, преимущественно I типа регистрировалась у 77,3% пациентов, правого желудочка - у 43,1% больных. 

Таким образом, у больных ХОБЛ, особенно при сочетании с ИБС имеет место взаимоотягощающее влияние на возникновение и формирование хронической сердечной недостаточности, что обнаруживается выраженной систолодиастолической дисфункцией обоих отделов сердца, наряду с увеличением давления в системе легочной артерии.

У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС  частота сочетанных (наджелудочковых и желудочковых) нарушений ритма была наибольшей и зарегистрирована по ЭКГ покоя у 41,2% больных, по результатам ВЭМ - у 24,4% больных, по ХМ ЭКГ - у 45,5% (рI-II; II-III<0,05). Наджелудочковые аритмии у больных с патологией органов дыхания и системы кровообращения диагностированы: по ЭКГ покоя - у 17,1%, по ВЭМ - у 6,7% больных, по ХМ ЭКГ - у 10,4% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов I и III групп. Желудочковые нарушения ритма у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС диагностированы по ЭКГ покоя у 23,5% больных, по ВЭМ - у 16,8% больных, по ХМ ЭКГ - у 32,5% больных, что статистически значимо реже, чем у пациентов III группы. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокад правой ножки и/или передней ветви левой ножки пучка Гиса выявлены по ЭКГ у 37,9% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов I и III групп.

У больных ХОБЛ преобладали наджелудочковые нарушения ритма, которые диагностированы по стандартной ЭКГ покоя у 37,2% больных ХОБЛ, по результатам велоэргометрии - у 18,8% больных, по ХМ ЭКГ - у 50,0% больных, что статистически значимо чаще, чем у пациентов II группы. У больных I группы желудочковые нарушения ритма: по ЭКГ покоя - у 18,1% больных, по результатам велоэргометрии - у 7,3% больных, по данным ХМ ЭКГ - у 18,1% больных регистрировались реже, чем у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС (рI-II<0,05). При анализе зависимости тяжести нарушений ритма от выраженности вентиляционных расстройств, выявлено, что наджелудочковые нарушенния ритма сердца были зарегистрированы преимущественно при легкой степени тяжести ХОБЛ - у 94 (72,3%) больных, а желудочковые аритмии - при средней и тяжелой - у 18 (20,7%) и 11 (20,8%) пациентов, соответственно. При крайне тяжелой степени ХОБЛ, на фоне прогрессивно нарастающей дыхательной недостаточности, нарушения сердечного ритма были сочетанными (наджелудочковые и желудочковые) - у 55,6%, желудочковые - у 15,6%, мерцательная аритмия - у 28,9%. Мерцательная аритмия была выявлена лишь у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить факторы, инициирующие развитие аритмий у больных ХОБЛ: выраженность дыхательной недостаточности, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия.

Желудочковые нарушения ритма, пароксизмы мерцательной аритмии чаще обнаруживались в группе больных ИБС и по данным ЭКГ покоя желудочковые нарушения ритма выявлялись у 30,9% больных, по результатам ВЭМ - у 29,3% больных, по ХМ ЭКГ - у 48,6% больных (рII-III<0,05). При этом около половины было представлено аритмиями больших градаций, степень которых возрастала по мере декомпенсации сердечной недостаточности. Мерцательная аритмия зарегистрирована у каждого четвертого (25,1%) больного анализируемой группы по ЭКГ покоя, для сравнения в группе больных ХОБЛ мерцательная аритмия выявлена у 11,1%, при сочетании ХОБЛ и ИБС - у 17,0% больных (рI-II; II-III<0,05). Наджелудочковые и сочетанные нарушения ритма обнаруживались реже и по ЭКГ покоя выявлены у 22,7% больных и 21,3% больных, по ВЭМ - у 6,75 и 10,7%, по ХМ ЭКГ - у 12,9% и 15,7%, соответственно (рII-III<0,05).

Таким образом, у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС наиболее часто диагностировалось сочетание наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. При этом выявлялось не только сочетание 2-х или 3-х видов градаций наджелудочковых и желудочковых аритмий, но и сочетание нарушений ритма и проводимости, отмечалось увеличение градации желудочковых нарушений ритма по сравнению с изолированным течением ХОБЛ. Суточное мониторирование ЭКГ явилось наиболее информативным методом диагностики нарушений ритма у больных ХОБЛ при ассоциации с патологией системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы.

Нарушения липидного обмена проявлялись гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, высокой концентрацией ХС ЛПНП, пониженным содержанием ХС ЛПВП, что соответствует IIb типу дислипидемий по классификации A.Fredrikson. Выявленный атерогенный тип гиперлипидемии свидетельствует о том, что ХОБЛ, вероятно, оказывает отрицательное влияние на развитие атеросклероза.

Артериальная гипертензия диагностировалась чаще при наличии сопутствующей патологии ХОБЛ и ИБС, составляя у больных II группы 66,5%, что статистически значимо чаще, нежели и пациентов с ХОБЛ (54,0%) и ИБС (60,4%). У 66 (16,7%) больных c АГ I группы была диагностирована I степень АГ, у 164 (41,5%) - II, у 133 (33,7%) - III степень тяжести согласно классификации по уровню АД, у 32 (8,1%) - изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Среди пациентов II группы статистически значимо чаще, по сравнению с пациентами I и III групп диагностирована I степень (29,9%) и ИСАГ (16,1%), в III группе преобладали пациенты со II степенью АГ (38,6%).

Особенностью артериальной гипертензии у больных ХОБЛ по результатам суточного мониторирования АД являлись более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы. Адекватное ночное снижение САД (УdipperФ) фиксировалось у 24,4% пациентов. Превалировал тип с недостаточным ночным снижением АД (Уnon dipperФ) - у 53,7%, повышение АД (Уnight pickerФ) регистрировалось у 19,5% больных. Статистически значимой корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции не выявлено.

У пациентов II группы нормальный суточный ритм АД установлен лишь у 10,5% больных (рI-II; II-III<0,05). По сравнению с I и III группами удельный вес Уnight pickerФ и Уover dipperФ был статистически значимо выше (34,3% и 17,9%, соответственно; рI-II; II-III<0,05). Необходимо отметить значительное повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Среднесистолическое АД и показатель нагрузки давлением в дневные часы был выше у пациентов III группы, по сравнению со II. В то же время более половины пациентов имели тип УdipperФ с адекватным снижением АД в ночное время (рII-III<0,05).

В проведенном исследовании не было выявлено статистически значимой корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции, а также между показателем нагрузки давлением и данными спирометрии, что свидетельствует о едином патогенезе АД. Вместе с тем, более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ показали, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипертензионного синдрома.

Из диагностированных болезней органов пищеварения на первом месте по частоте встречаемости был хронический гастрит, на втором - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которые обнаруживались у пациентов при сочетании ХОБЛ и ИБС на 6,8% и 9,9% чаще, чем у больных ХОБЛ и на 15,5% и 17,5% - чем у больных ИБС (табл. 3).

Таблица 3

Патологические изменения слизистой оболочки желудка

и двенадцатиперстной кишки у анализируемых групп больных

Тип изменений	Группы больных
	I (ХОБЛ; n=402)			II (ХОБЛ и ИБС; n=459)			III (ИБС; n=243)
	абс. числ	%		абс. числ	%		абс. числ	%
		Р	m		Р	m		Р	m
Хр. гастрит   в том числе:	221	55,0	2,48	286	62,3*	2,26	125	51,4	3,21
неатрофич.	51	23,1	2,83	23	8,0*	1,61	20	16,0	3,28
атрофический	143	64,7	3,22	231	80,8*	2,33	89	71,2	4,05
особые формы	27	12,2	2,20	32	11,2	1,86	16	12,8	2,99
Хр. дуоденит в том числе:	187	46,5	2,49	248	54,0*	2,33	107	44,0	3,18
эритематоз.	63	33,7	3,46	32	12,9*	2,13	41	38,3	4,70
геморрагич.	35	18,7	2,85	52	21,0	2,59	16	15,0	3,45
атрофический эрозивный уэелковый	58	31,0	3,38	100	40,3*	3,11	30	28,0	4,34
	22	11,8	2,36	50	20,2*	2,55	13	12,2	3,16
	9	4,8	1,57	14	5,6	1,47	7	6,5	2,39
Язвенная болезнь в том числе:	109	27,1	2,22	157	34,2*	2,21	67	23,6	2,72
желудка	29	26,6	4,23	77	49,0*	3,99	19	28,4	5,51
двенадцатиперст. кишки	62	56,9	4,74	48	30,6*	3,68	23	34,3	5,80
сочетанная	18	16,5	3,56	32	20,4	3,22	25	37,3	5,91
Оперированный желудок	41	10,2	1,51	67	14,6*	1,65	22	9,1	1,84

Язвенная болезнь диагностировалась у каждого пятого пациента II группы, что статистически значимо чаще, чем у больных I (14,9%) и III групп (11,5%).

Обследование больных с болезнями органов пищеварения показало, что при сочетании ХОБЛ и ИБС преобладает атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Необходимо отметить, что неатрофическая форма хронического гастрита (с соответственно наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта чаще диагностированы у больных I группы.

К особенностям патологии органов пищеварения у больных III группы можно отнести значительную частоту осложненного течения язвенной болезни, так рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка диагностирована у 52,2% больных III группы, страдающих болезнями пищеварительной системы, среди пациентов II группы осложнения выявлены лишь у 35,0% (рI-II; II-III<0,05).

Таким образом, более частое возникновение болезней органов пищеварения у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС связано с взаимонеблагоприятным влиянием заболеваний органов дыхания и системы кровообращения на пищеварительный тракт. Гипоксия, системные эффекты, нарушения микроциркуляции и другие патогенетические механизмы формируют скудную клиническую картину при выраженных эндоскопических изменениях.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) диагностировались более чем у трети больных ХОБЛ, возрастая при ассоциации с ИБС на 12% и 10,4%, соответственно (рI-II; II-III<0,05). Значительная распространенность диабетической нефропатии, преобладающая во II группе (13,3% больных), связана, по-видимому, с высокой частотой сахарного диабета, как среди пациентов данной группы (21,6% больных), так и среди пациентов групп сравнения (14,2% - в I группе; 15,2% - в III группе). Ишемическая болезнь почек выявлялась у 5,8% больных II группы, среди пациентов I и III групп она определялась значительно реже, что позволяет предположить негативное совместное влияние ХОБЛ и ИБС на течение атеросклеротического процесса.

Высокая частота сопутствующей патологии мочеполовой системы у больных ХОБЛ требует дальнейшего исследования, так как с учетом общности некоторых этиологических и патогенетических звеньев, нельзя исключить влияние системных эффектов на поражение почек.

При анализе особенностей ремоделирования сердца по данным эхокардиодопплерографии у больных ХОБЛ с учетом наличия сопутствующей патологии можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования левого желудочка и правого желудочка были максимально выражены по сравнению с больными I и III групп.

Бронхолитики, относящиеся к основным препаратам для лечения ХОБЛ, применялись у всех больных I и II групп по потребности или на регулярной основе (табл. 4).

Таблица 4

Частота назначения классов препаратов, применяющихся при лечении ХОБЛ  у анализируемых групп больных

Классы лекарственных препаратов		Группы больных
		I (ХОБЛ; n=732)			II (ХОБЛ и ИБС; n=765)
		абс. числ	%		абс. числ	%
			Р	m		Р	m
Бета2-агонисты	к/д	261	35,7	1,77	139	18,2*	1,39
	д/д	103	14,1	1,29	78	10,2*	1,09
Антихолинергические препараты	к/д	113	15,4	1,34	181	23,7*	1,54
	д/д	68	9,3	1,21	96	12,6*	1,04
Теофиллин (медленного высвобождения)		103	14,1	1,29	51	6,7*	0,90
Антихолинергетики + Бета2-агонисты		414	54,1	1,84	534	69,8*	1,66
Бета2-агонисты д/д + иГКС		59	8,0	1,00	86	11,2*	1,14
ГКС	иГКС	112	15,3	1,33	151	19,7*	1,44
	системные	82	11,2	1,17	125	16,3*	1,34

Примечания: к/д - короткодействующие; д/д - длительно-действующие; ГСК - глюкокортикостероиды.

У пациентов II группы в качестве бронходилатирующей терапии комбинация антихолинергических препаратов и бета2-агонистов применялась на 15,7% чаще, чем у больных с изолированным течением ХОБЛ.

Антихолинергические препараты также чаще использовались у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС: короткодействующие на 8,3%, длительнодействующие - на 3,3% чаще, чем у больных ХОБЛ. Глюкокортикостероиды, как системные, так и ингаляционные в том числе в комбинации с бета2-агонистами назначались у больных II группы от 5,1% до 3,2% чаще, чем у больных I группы. Бета2-агонисты и теофиллины чаще использовались при ведении больных ХОБЛ.

Для лечения ассоциированной патологии иАПФ применялись на 15,2%, а антагонисты кальция на 10,5% чаще у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, по сравнению с больными I группы и на 6,1% и 15,8% - чем у пациентов III группы (табл. 5).

  Таблица 5

Распределение больных анализируемых групп в соответствии с проводимым лечением

екарственные препараты	Группы больных
	I (ХОБЛ; n=732)			II (ХОБЛ и ИБС; n=765)			III (ИБС; n=583)
	абс. число	%		абс. число	%		абс. число	%
		Р	m		Р	m		Р	m
Ингибиторы АПФ	397	54,2	1,84	531	69,4*	1,67	369	63,3	2,00
Антагонисты рецепторов к АII	53	7,2	0,96	79	10,3*	1,10	36	6,2	1,0
Нитраты и нитратоподобные соединения				369	48,2	1,81	246	42,2	2,05
Бета-блокаторы (кардиоселективные)	51	7,0	0,94	89	11,6*	1,16	252	43,2	2,05
Антагонисты кальция	221	30,2	1,70	311	40,7*	1,78	145	24,9	1,79
Сердечные гликозиды	32	4,4	0,76	64	8,4*	1,00	92	15,8	1,51
Амиодорон	107	14,6	1,31	251	32,8*	1,70	202	34,7	1,97
Диуретики	347	47,4	1,85	531	69,4*	1,67	323	55,4	2,06
Антагонисты альдостерона	145	19,8	1,47	245	32,0*	1,69	132	22,6	1,73
Дезагреганты	119	16,3	1,37	347	45,4*	1,80	231	39,6	2,03
Антикаогулянты	59	8,1	1,01	119	15,6*	1,31	69	11,8	1,34
Н2-блокаторы	71	9,7	1,09	135	17,7*	1,38	49	8,4	1,15
ИПП	112	15,3	1,33	186	24,4*	1,55	80	13,7	1,43

Примечания: ИПП - ингибитор протонной помпы.

Под динамическим наблюдением в течение года находилось 32 пациента I группы, 34 больных - II группы и 31 больных - III группы.

На момент включения больных в исследование ХОБЛ была в фазе обострения. Исходно больные групп наблюдения по основным клиническим характеристикам не отличались между собой, что позволило сравнивать их в дальнейшем.

Основным параметром эффективности лечения больных ХОБЛ были замедление прогрессирования болезни (по динамике клинико-лабораторных данных, показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ, результатов эхокардиографии), дополнительными параметрами - улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение частоты и тяжести обострений, предупреждения и контролирования симптомов. Как инструмент количественной оценки состояния больных ХОБЛ использовался метод BODE - комбинация большинства выше перечисленных показателей, который позволил определить прогноз последующей выживаемости с большей точностью, чем любой показатель, взятый по отдельности.

В комплексной терапии пациентов, находящихся под динамическим наблюдением использовался ингибитор АПФ эналаприл (оригинальный либо его дженерики). Суточная доза препарата подбиралась индивидуально. Критерием неприемлемости дозы считали уменьшение систолического АД ниже 110 мм рт.ст., диастолического АД ниже 70 мм рт.ст. В случаях стойкого снижения АД дозу препарата уменьшали до предыдущей. В ходе титрования стремились выйти на возможно высокие дозы. Эффективность лечения ХСН оценивали в баллах по ШОКС.

На протяжении исследования регистрировали все побочные эффекты и проводили их мониторинг. Побочным эффектом считался любой клинический симптом, объективный признак по данным физикального или инструментального исследования, который возникал или усиливался после начала лечения.

Из исследования выбыло 4 человека: один больной III группы скончался от рака желудка с метастазами, 2 больных отказались от наблюдения, не мотивируя четко причин отказа, у 1 больного было выявлено острое повышение креатинина крови на 32,5% от исходного уровня, по результатам допплерографии сосудов почек диагностирована ишемическая нефропатия, что явилось показанием для отмены иАПФ.

При поступлении в стационар и после выписки в течении года пациентам проводилась бронходилатационная и, при необходимости антибактериальная терапия, в соответствии с рекомендациями GOLD (2006).

У больных II и III групп исследование проводилось на фоне продолжающегося приема ранее подобранной антиангинальной терапии с использованием длительно-действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция.

Таблица 6

Динамика показателей функции внешнего дыхания у анализируемых групп больных

Показатели		Группы больных
		I (ХОБЛ; n=31)		II (ХОБЛ и ИБС; n=32)		III (ИБС; n=30)
			m		m		m
SVC, % к долж.	при поступл.	67,4	3,16	65,3	3,35	78,7	3,43
	при выписке	73,4^	3,58	67,4	3,76	79,8	3,30
	через год	70,2	3,27	64,2	3,70	76,7	3,34
FVC, % к долж.	при поступл.	61,8	3,53	56,6	3,12	73,7	3,38
	при выписке	68,5^	3,40	59,8	3,19	76,6	3,27
	через год	65,4	3,23	57,1	2,97	71,2	3,38
FEV1, % к долж.	при поступл.	59,8	4,14	55,4	3,38	81,4	2,86
	при выписке	64,7^	3,92	57,7	3,40	83,2	3,51
	через год	64,1	3,33	54,7*	3,29	79,3	2,86
FEV1/FVC, %	при поступл.	56,4	2,60	52,7	1,95	79,6	2,78
	при выписке	60,2^	1,51	57,0^	1,57	81,1	1,75
	через год	59,8	2,33	53,4*	1,91	78,5	2,78

Примечания: ^ - статистически значимые различия (р<0,05) при поступлении и при выписке; - статистически значимые различия (р<0,05) при выписке и через год наблюдений.

У больных I и II групп все показатели, характеризующие функциональную способность легких, имели умеренную положительную динамику после стационарного лечения ХОБЛ в период обострения. ОФВ1 увеличился на 8,2% от должных величин (при поступлении больных в стационар) у пациентов I группы и на 4,2% от должных величин у пациентов II группы, а индекс ОФВ1/ФЖЕЛ на 6,7% и 7,4% соответственно за время нахождения на стационарном лечении (2 - 3 недели) (табл. 6). За это время уменьшилась степень выраженности одышки, количество мокроты, интоксикационный синдром, повысилась толерантности к физической нагрузке, что свидетельствовало о положительной клинической динамике.

При более длительном наблюдении (1 год) снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ у пациентов I и II групп превышало пределы физиологической редукции и составило у пациентов I группы 0,0410,01 л, у пациентов II группы - 0,0620,01 л, у пациентов III группы - 0,0340,01 л (рI-II; II-III <0,05). Преобладающее снижение функции легких у больных II группы связано, по-видимому, с неблагоприятным влиянием сопутствующей патологии еще больше усугубляющей газообмен вследствие постепенно нарастающего сопротивления дыхательных путей.

При анализе изменения индекса BODE, объединившего респираторные и системные проявления ХОБЛ отмечалась его положительная тенденция у больных I группы (4,90,34 балла в начале исследования и 4,20,41 балла через год) (табл. 7). У пациентов II группы индекс BODE за период наблюдения практически не изменился (5,50,34 балла и 5,30,35 балла, соответственно). Необходимо отметить, что несмотря на снижение ОФВ1 и тенденцию к снижению ИМТ, у больных наблюдаемых групп на фоне проводимой терапии увеличилась толерантность к физической нагрузке и снизился индекс одышки.

При выписке из стационара у начала наблюдения на фоне комплексной терапии, включающей как ингибиторы АПФ, так и антагонисты кальция, отмечалась выраженная положительная динамика с уменьшением размеров ЛЖ и ПЖ, индекса массы миокарда, улучшением систолической функции ЛЖ, снижением степени легочной гипертензии.

По данным ЭКГ покоя в период ремиссии ХОБЛ (при выписке из стационара) у больных I группы нарушения ритма регистрировались у 13 (41,9%) больных, из них наиболее часто  - наджелудочковые нарушения ритма.

Таблица 7 

Динамика показателей, характеризующих индекс BODE у анализируемых групп больных

Показатели		Группы больных
		I (ХОБЛ; n=31)		II (ХОБЛ и ИБС; n=32)		III (ИБС; n=30)
			m		m		m
Тест 6-мин. ходьбы, м	при поступл.	297,6	13,7	258,5	15,4	273,4	12,3
	при выписке	321,5^	13,5	285,4^	14,6	312,4^	13,7
	через год	371,2	14,6	327,6*	15,3	367,9	13,7
Индекс одышки, баллы	при поступл.	2,41	0,11	2,67	0,10	2,38	0,10
	при выписке	2,34	0,12	2,60	0,10	2,27	0,15
	через год	1,99	0,11	2,31*	0,11	1,78	0,12
ИМТ, кг/м2	при поступл.	24,4	0,74	22,7	0,62	24,7	0,78
	при выписке	24,9	0,67	23,5	0,67	25,1	0,75
	через год	23,5	0,34	21,9	0,18	24,3	0,73
Индекс BODE, баллы	при поступл.	4,9	0,34	5,5	0,34	5,1	0,46
	при выписке	4,5	0,38	5,4	0,42	4,8	0,40
	через год	4,2	0,36	5,3*	0,35	4,6	0,37

Примечания: ^ - статистически значимые различия (р<0,05) при поступлении и при выписке; - статистически значимые различия (р<0,05) при выписке и через год наблюдений.

У больных II группы нарушения ритма выявлены у 20 (62,5%) больных, преобладали сочетанные нарушения ритма: наджелудочковые и желудочковые. Нарушения ритма обнаруживались у 17 (56,7%) пациентов III группы, у них диагностировалась наибольшая частота желудочковых аритмий. В конце периода наблюдения нарушения ритма определялись у 9 (29,0%) больных I группы, у 16 (50,0%) больных II группы и у 11 (36,7%) больных III группы, что свидетельствует о положительном антиаритмическом эффекте проводимой терапии.

За время наблюдения число приступов стенокардии и потребность в сублингвальном нитроглицерине в неделю снизились во II группе на 40,6% и 53,1%, в III группе на 53,3% и 56,7%, соответственно.

В качестве критерия эффективного гипотензивного ответа рассматривалось как снижение АД до целевого уровня, так и снижение систолического и/или диастолического АД более чем на 15% от исходных значений. Наиболее выраженное изменение показателей наблюдалось через 2-3 недели терапии, после чего темпы снижения АД замедлялись.

У больных наблюдаемых групп не отмечалось значимого повышения уровня калия, мочевины и креатинина, при динамическом наблюдении не выявлено различий по влиянию на эти биохимические показатели.

Необходимость в дополнительном назначении ингибиторов протонного насоса возникла у 5% больных, без существенных различий по группам, имеющим в анамнезе заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит) и получающих, согласно стандартов, системные глюкокортикостероиды.

Таким образом, включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы иАПФ оказывает положительное действие на системные проявления, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

Выводы

1.  У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. При среднем количестве сопутствующих заболеваний - 5,10,04, индекс коморбидности составил 3,50,03 балла. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются болезни органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных (55,1%) определяется четыре и более сопутствующих заболеваний, среднее количество которых - 6,20,05 при индексе коморбидности - 4,40,04 балла. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения отмечено у 60,0% больных и мочеполовой системы - у 52,6% больных. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке его по индексу коморбидности (ССI).

2. Хроническая сердечная недостаточность диагностируется у двух трети больных ХОБЛ. Согласно Шкале оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация В.Ю. Мареева) и дистанции 6-минутной ходьбы выраженность ХСН соответствует II функциональному классу. Систолическая дисфункция (фракция выброса45%) определяется у каждого третьего больного. Диастолическая дисфункция характеризуется гипертрофическим типом трансмитрального кровотока у 64,7% больных, транстрикуспидального - у 87% больных.

3. У больных при наличии ХОБЛ и ИБС преобладает III функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Нарушения липидного обмена соответствуют IIb типу дислипидемий по классификации A.Fredrikson. Систолическая дисфункция отмечается у 40,6% больных. Диастолическая дисфункция характеризуется увеличением числа больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока - у 23,7% больных и появлением пациентов с рестриктивным типом транстрикуспидального кровотока. 

4. Артериальная гипертензия диагностируется у 54,0% больных ХОБЛ. Ее особенностью являлись более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы с превалированием типа с недостаточным ночным снижением АД (Уnon dipperФ), развитием концентрической гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии, нарушением диастолической функции при сохранной систолической.

5. При сочетанной патологии ХОБЛ и ИБС артериальная гипертензия обнаруживается у 66,5% больных с преобладанием суточных кривых типа Уnon dipperФ и Уnight pickerФ на фоне высокой частоты сердечных сокращений, а также значительном повышении вариабельности АД. При проведении эхокардиографии отмечено увеличение объемных показателей левого желудочка, изменение его геометрии с увеличением сферификации и уменьшением относительной толщины стенок, снижением систолической функции. При длительном наблюдении выявляется прогрессирующее снижение АД, что является отражением дезадаптивного ремоделирования сердца. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

6. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, которые выявляются по ЭКГ покоя у 37,2% больных, по результатам велоэргометрии - у 18,8%, по холтеровскому мониторированию ЭКГ - у 50,0%. Желудочковые нарушения ритма регистрируются преимущественно у пациентов тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ, при наличии хронического легочного сердца. Мерцательная аритмия у больных ХОБЛ возникает при развитии декомпенсированного легочного сердца.  При сочетании ХОБЛ и ИБС чаще регистрируются сочетанные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, которые диагностируются по ЭКГ покоя - у 41,2% больных, по результатам велоэргометрии - у 24,4%, по холтеровскому мониторированию ЭКГ - у 45,5%. 

7. Болезни органов пищеварения выявляются более чем у половины больных ХОБЛ, из них хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностируются наиболее часто и обнаруживаются у каждого третьего больного ХОБЛ. Неатрофическая форма хронического гастрита и дуоденальная локализация язвенного дефекта чаще выявляются у больных ХОБЛ. При сочетании ХОБЛ и ИБС болезни органов пищеварения диагностировалась статистически значимо чаще, чем у больных ХОБЛ с превалированием хронического гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При сочетании ХОБЛ и ИБС преобладает атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта.

8. Болезни мочеполовой системы встречаются у 47,3% больных ХОБЛ. Наиболее часто диагностируются хронический цистит и хронический пиелонефрит, реже хроническая почечная недостаточность. При сочетании ХОБЛ и ИБС болезни мочеполовой системы обнаружены у 52,6% больных, из них доля больных с хронической почечной недостаточностью была больше, чем у пациентов ХОБЛ на 11,8%.

9. Тиотропиум бромид является базовым бронхолитическим препаратом для лечения больных при сочетании ХОБЛ и ИБС. У больных ХОБЛ при наличии мерцательной аритмии, суправентрикулярных нарушениях ритма, артериальной гипертензии, стенокардии напряжения препаратами выбора являются антагонисты кальция. Из группы бета-блокаторов приоритетны кардиоселективные и комбинированные альфа-бета-блокаторы. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы  ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Практические рекомендации

1. При разработке планов лечения больных ХОБЛ целесообразно учитывать индекс коморбидности (CCI), коррелирующего с риском смерти в ближайшие 12 месяцев.
2. В комплекс обследования больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, необходимо включать, помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, суточное мониторирование АД и ЭКГ, эхокардиодопплерографию для выявления безболевых форм ИБС, нарушений ритма, изменений суточного профиля артериального давления, наличия и выраженности нарушений систолической и диастолической функций сердца.
3. Выявленный атерогенный тип гиперлипидемии свидетельствует о необходимости ранней диагностики и коррекции, в том числе медикаментозной, нарушений липидного обмена у больных ХОБЛ.
4. У больных ХОБЛ целесообразно в комплекс обследования включать фиброгастродуоденоскопию с морфологическим изучением биоптатов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что позволит более, чем у половины больных выявить болезни органов пищеварения с невыразительной клинической картиной, но значимыми эндоскопическими изменениями.
5. Учитывая сочетание ХОБЛ и ИБС в каждом втором случае с болезнями мочеполовой системы, необходимо проведение исследования функции почек и определение скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.
6. Из бронхорасширяющих средств при наличии ХОБЛ и ИБС в качестве препаратов выбора следует использовать антихолинергические препараты, преимущественно пролонгированного действия. У больных ХОБЛ при наличии мерцательной аритмии, суправентрикулярных нарушениях ритма, артериальной гипертензии, стенокардии напряжения целесообразно применять антагонисты кальция. Из группы бета-блокаторов у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС предпочтительны кардиоселективные и комбинированные альфа и бета-блокаторы. При сочетании ХОБЛ и ИБС антиангинальная терапия с применением нитратов показана при ограничении к использованию бетаЦблокаторов и антагонистов кальция. Для усиления антиангинального эффекта (стенокардия напряжения III - IV ФК) необходима комбинированная терапия нитратов с бетаЦблокаторами или недигидропиридиновых антагонистов кальция. У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, целесообразно применение ингибитора АПФ - эналаприла для уменьшения выраженности одышки, увеличения толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ, снижения функционального класса ХСН по ШОКС, уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внутрибольничные респираторные инфекции у пациентов геронтологического возраста с патологией сердечно-сосудистой системы [Текст] /Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, С.И. Олейник// Сибирская научно-практическая конференция ''Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста''.- Барнаул.- 2002.- C.124-126.
2. Клестер, Е.Б. Особенности внутрибольничных респираторных инфекций (ВБРИ) в многопрофильной клинической больнице [Текст] /Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Чита, 2003. - C.25-28.
3. Трубников Г.В., Козлов Б.И., Клестер Е.Б. Биологически активная добавка (БАД) к пище ПРОПОЛИН при лечении больных хроническим бронхитом [Текст] /Г.В. Трубников, Б.И. Козлов, Е.Б. Клестер// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Чита, 2003. - C.47-49.
4. Клестер, Е.Б. Бронхиальная астма у больных при условии множественности заболеваний [Текст] /Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов// Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.37.
5. Биологически активная добавка (БАД) к пище ''Прополин'' в комплексе лечения больных хроническим бронхитом [Текст] /Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Н.Г. Кондакова // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.232.
6. Внутрибольничные респираторные инфекции у больных бронхиальной астмой [Текст] /Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, С.И. Олейник // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.40.
7. Клестер, Е.Б. Внутрибольничные респираторные инфекции у больных пожилого возраста в многопрофильной клинике [Текст]  /Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.37.
8. Внутрибольничные респираторные инфекции у больных  бронхиальной астмой [Текст]  / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, С.И. Олейник// Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С.17-20.
9. Клестер, Е.Б. Внутрибольничные респираторные инфекции: особенности возникновения и профилактика [Текст]  /Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 6.- С. 18-21.
10. Красный корень в лечении острого и хронического простатита [Текст]  / Л.А. Прокопьева, А.К. Виноградов, Л.Г. Калачикова, О.Е. Некрасова, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов, Е.Б. Клестер, С.К. Сапожникова// Эндоэкологическая медицина. Новые направления в лечении, оздоровлении, профилактике: Материалы Приволжской науч.-практ. конф. - Н.Новгород-Москва, 2003. - С. 74-76.
11. Формирование бронхолегочной патологии у населения Алтайского края и Республики Алтай. Экологические аспекты [Текст]  /Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер// Здоровье населения и среда обитания. - 2004. - № 3. - С. 35-37.
12. Применение БАД УАтероклефитФ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Текст]  /Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Л.А. Прокопьева, А.К. Виноградов, Л.И. Прохорова// Лекарственные растения в фармакологии и медицине. Тез. докл. науч. конф., посвященной 50-летию Алт. гос. мед. ун-та. - Барнаул, 2004. - С. 89-97.
13. Применение БАД УКрасный кореньФ при сочетании патологии мочеполовой и бронхолегочной систем [Текст]  /Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Л.А. Прокопьева, А.К. Виноградов, С.К. Сапожникова//  Лекарственные растения в фармакологии и медицине. Тез. докл. науч. конф., посвященной 50-летию Алт. гос. мед. ун-та. - Барнаул, 2004. - С. 97-102.
14. Внутрибольничные респираторные инфекции у пациентов геронтологического возраста с патологией сердечно-сосудистой системы [Текст] / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Н.А. Беллина, Е.В. Фоминых// Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12 - 14 октября, 2004. - Томск, 2004. - С. 484-485.
15. Клестер, Е.Б.Заболевания сердечно-сосудистой системы в ассоциации с бронхолегочной патологией у больных, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, И.В. Доценко, Н.Д. Кравченко// Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12 - 14 октября, 2004. - Томск, 2004. - С. 226-227.
16. Опыт использования БАД УХитозан-ЭваларФ у больных гипертонической болезнью в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Л.А. Прокопьева, А.К. Виноградов // Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12 - 14 октября, 2004. - Томск, 2004. - С. 234.
17. Клестер, Е.Б. Фитопрепарат ''Милона - 1'' в паллиативных мероприятиях  у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии множественности сопутствующих заболеваний [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов, Н.А. Белина // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: Материалы Всероссийской конференции. Новосибирск, 5 - 7 октября, 2004. - Новосибирск, 2004. - С. 352-353.
18. Клестер, Е.Б. Фитопрепарат УМилона 1Ф как БАД к пище в паллиативных мероприятиях при внутрибольничных респираторных инфекциях у больных с бронхолегочной патологией [Текст]  / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов// Материалы VI конгресса с международным участием УПаллиативная медицина и реабилитация в здравоохраненииФ. Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. - С.82.
19. Использование фитопрепарата УКрасный кореньФ в паллиативных мероприятиях при множественности патологии [Текст] / Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер // Материалы VI конгресса с международным участием УПаллиативная медицина и реабилитация в здравоохраненииФ. Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. - С.96.
20. Паллиативная помощь при хроническом обструктивном бронхите у больных старших возрастных групп [Текст] / Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Л.А. Прокопьева, А.К. Виноградов //  Клиническая геронтология. - 2004. - №4. - С.24-26.
21. Клестер, Е.Б. Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии сопутствующих заболеваний органов дыхания [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Е.Н. Валишева, И.В. Доценко, М.С. Подкорытова, А.А. Брусенко//  Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 25 - 28 октября, 2004.- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.- №5.- С.165.
22. Внутрибольничные респираторные инфекции в опыте работы многопрофильной больницы [Текст] / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер, Б.И. Козлов// Пульмонология. -  2004 . - №3. - С.32-38.
23. Клестер, Е.Б. Сопутствующие заболевания пищеварительной системы у больных с бронхолегочной патологией [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Н.Д. Кравченко// Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума УСанкт-Петербург - Гастро-2004Ф. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3. ЦС.60.
24. Клестер, Е.Б. Сопутствующие заболевания системы дыхания у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Е.Н. Валишева, И.В. Доценко// Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума УСанкт-Петербург - Гастро-2004Ф. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3. ЦС.60.
25. Клестер, Е.Б. Внутрибольничная пневмония на материале многопрофильной клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.208.
26. Клестер, Е.Б. Применение БАД к пище "Хитозан-Эвалар" как средства, снижающего уровень холестерина в крови у больных атеросклерозом [Текст] / Е.Б. Клестер, Б.И. Козлов, Г.В. Трубников, Л.А Прокопьева, А.К. Виноградов// Лекарственные растения Алтая: от эксперимента к клиническому применению: Cборник материалов науч.-практ. конф. - Барнаул, 2004. - С.39-46.
27. Клестер, Е.Б. Внутрибольничные респираторные инфекции у пациентов геронтологического возраста с патологией сердечно сосудистой системы [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, И.В. Доценко, Т.Б. Белоусова//Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: сборник тезисов докладов Всероссийской конф. Ярославль, декабрь, 2004. - Ярославль, 2004. - С.76-77.
28. Клестер, Е.Б. Артериальная гипертензия в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, И.В. Доценко, Т.Б. Белоусова//Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания: сборник тезисов докладов Всероссийской конф. Ярославль, декабрь, 2004. - Ярославль, 2004. - С.77.
29. Клестер, Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких при ассоциации с хронической сердечной недостаточностью, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, И.В. Доценко, Т.Б. Белоусова, С.И. Олейник // Сердечная недостаточность, 2004: сборник тезисов I общероссийский съезд, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 7 - 9 декабря, 2004. - М., 2004 . - С. 106-107.
30. Клестер, Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с заболеваниями органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, И.В. Доценко, С.И. Олейник, Е.Н. Валишева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: сборник материалов IV терапевтического форума. Тюмень, 18 - 20 января, 2005. - Тюмень, 2005 . - С.35-36.
31. Клестер, Е.Б. Артериальная гипертензия при наличии сопутствующей хронической обструктивной болезни легких, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, О.А. Зубова// I Cъезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сборник тезисов докладов.  Новосибирск, 6 - 8 декабря, 2005. - Новосибирск, 2005. - С.334-335.
32. Клестер, Е.Б. Внутрибольничные респираторные инфекции (ВБРИ) у пациентов геронтологического возраста с патологией сердечно-сосудистой системы [Текст] / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет, Г.В. Трубников, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.137.
33. Артериальная гипертензия в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких у геронтологических больных, особенности клиники [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.143.
34. Особенности клиники язвенной болезни и хронического гастрита у геронтологических больных при наличии сопутствующей хронической обструктивной болезни легких [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.147.
35. Хроническая обструктивная болезнь легких при наличии заболеваний органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, особенности клиники [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.143.
36. Сопутствующие заболевания пищеварительной системы у больных геронтологического возраста с бронхолегочной патологией [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.147.
37. Фитокомплекс в паллиативных мероприятиях  у больных ХОБЛ при наличии множественности  заболеваний [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, Б.И. Козлов, Г.В. Трубников // Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.240.
38. Клестер, Е.Б. Особенности возникновения внутрибольничной пневмонии у геронтологических больных [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов, О.А. Зубова, А.П. Нагин// Тез. докл. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.90.
39. Клестер, Е.Б. Хронический гастрит при наличии сопутствующей хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого и старческого возраста больных [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, О.А. Зубова// Сборник тезисов VI съезд Научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 1 - 3 февраля, 2006. - М., 2006. - С.43.
40. Клестер, Е.Б. Особенности клиники и течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии сопутствующих заболеваний органов дыхания у пациентов геронтологического возраста [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, О.А. Зубова// Сборник тезисов VI съезд Научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 1 - 3 февраля, 2006. - М., 2006. - С.44.
41. Клестер, Е.Б. Внутрибольничная пневмония и антимикробная терапия  у пациентов пожилого и старческого возраста на материале госпиталя ветеранов воин [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, Г.В. Трубников, В.А. Головин//  XIII  Российский национальный конгресс УЧеловек и лекарствоФ: сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Москва, 3 - 7 апреля, 2006. - М., 2006. - С.398.
42. Клестер, Е.Б. Фитокомплекс УАтероклефитФ в лечении больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца [Текст] / Е.Б. Клестер, Г.В. Трубников, Б.И. Козлов, С.А. Чукаев//  Вестник Алтайской науки. -  2006. - №2. - С.33 - 40.
43. Клестер, Е.Б. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии ХОБЛ у пациентов геронтологического возраста [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, О.А. Зубова// Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума УСанкт-Петербург-Гастро-2006Ф. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1Ц2. - С.243.
44. Клестер, Е.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ХОБЛ геронтологического возраста [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин// Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума УСанкт-Петербург-Гастро-2006Ф. - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1Ц2. - С.244.
45. Клестер, Е.Б. Язвенная болезнь в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких у геронтологических больных, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели.- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №5.- С.26.
46. Особенности нарушения ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер,  В.А. Головин// Пульмонология: Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.160.
47. Клестер, Е.Б. Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Пульмонология: Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.157.
48. Клестер, Е.Б. Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Пульмонология: Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.157.
49. Клестер, Е.Б. Патология почек у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Пульмонология: Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.7.
50. Клестер, Е.Б. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Пульмонология: Сборник резюме 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.7.
51. Клестер, Е.Б.Особенности внутрисердечной гемодинамики при хронической обструктивной болезни легких [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, Н.В. Крячкова // Материалы XV Всемирного Конгресса Международного Кардиологического Допплеровского Общества и  Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. Тюмень, 24 - 26 мая, 2006. - Тюмень, 2006. - С.81.
52. Клестер, Е.Б. Сердечно-сосудистая патология в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких, особенности клиники [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин // Российская кардиология: от диспансеризации к высоким технологиям: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва,  2006. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №6. - прилож. №1. - С.179.
53. Клестер, Е.Б. Диагностика гемодинамических нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией I-II степени [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, Н.В. Крячкова // Сборник докладов региональной научно-практической конференции УАктуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возрастаФ. Барнаул, 1 - 2 июня, 2006. - Барнаул, 2006. - С.45 - 47.
54. Клестер, Е.Б. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, Г.В. Трубников, В.А. Головин, Н.В. Крячкова // Сборник докладов региональной научно-практической конференции УАктуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возрастаФ. Барнаул, 1 - 2 июня, 2006. - Барнаул, 2006. - С.48 - 50.
55. Внутрибольничные респираторные инфекции, поиск путей профилактики  [Текст] / Г.В. Трубников, Е.Б. Клестер// Материалы региональной научной конференции УДиагностика, прогнозирование течения и лечение кардио-респираторных нарушений в пульмонологииФ. - Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2006. - №22 (прилож.). - С.30 - 35. 
56. Клестер, Е.Б. Нарушение ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Е.Б. Клестер,  Я.Н. Шойхет, В.А. Головин, Н.В. Крячкова // Материалы Съезда кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России УАктуальные вопросы современной аритмологииФ. Рязань, 19 мая, 2006. - Рязань, 2006. - С.27 - 29.
57. Диастолическая дисфункция миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин, Т.В. Крячкова, О.А. Меркулова // Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2 - 5 октября, 2007. - Казань, 2007. - С.147.
58. Диагностика гемодинамических нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин, Т.В. Крячкова, О.А. Меркулова // Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2 - 5 октября, 2007. - Казань, 2007. - С.147.
59. Нарушения ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких по результатам суточного мониторирования ЭКГ [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин, Т.В. Крячкова // Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2 - 5 октября, 2007. - Казань, 2007. - С.147.
60. Нарушения ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин //  Клиническая медицина. -  2008. - №3. - С.21 - 26.
61. Клинико-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер //  Пульмонология. - 2008. - №2. - С.62 - 68.
62. Клестер, Е.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких и сочетанная патология [Текст] / Е.Б. Клестер // Проблемы клинической медицины. -  2008. - №2. - С.76 - 81.
63. Клестер, Е.Б. Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца [Текст] / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет // Терапевтический архив. - 2008. - №9. - С.13 - 17.
64. Патология мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер // Клиническая медицина. - 2008. - №10. - С. 23 - 28.
65. Клестер, Е.Б. Сопутствующая патология у больных ХОБЛ геронтологического возраста [Текст] / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет, В.А. Головин //Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов УНовый курс: консолидация усилий по охране здоровья нацииФ. Москва, 5 - 7 ноября, 2008. - М., 2008. - С.116.
66. Особенности удлиненного интервала QT у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер, В.А. Головин, Т.В. Крячкова //Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9 - 12 декабря, 2008. - Уральский медицинский журнал. - 2008. - прилож. - С.324.
67. Особенности функционального состояния почек у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Я.Н. Шойхет, Е.Б. Клестер //Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9 - 12 декабря, 2008. - Уральский медицинский журнал. - 2008. - прилож. - С.13.
68. Клестер, Е.Б. Сопутствующая патология у больных ХОБЛ при наличии ИБС [Текст] / Е.Б. Клестер, Я.Н. Шойхет //Сборник трудов 17-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9 - 12 декабря, 2008. - Уральский медицинский журнал. - 2008. - прилож. - С.14.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия;

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент;

ВЭМ - велоэргометрия;

ГПЖ - гиперплазия предстательной железы;

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2);

ИМТ - индекс массы тела;

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия;

КДО - конечно-диастолический объем (мл);

КДР - конечно-диастолический размер (мм);

КМ - - кардиомиоцит;

КСО - конечно-систолический объем (мл);

КСР - конечно-систолический размер (мм);

Ж - левый желудочек;

П - левое предсердие;

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г);

ОРЗ - острые респираторные заболевания;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек (л/сек);

ПЖ - правый желудочек;

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз;

ПП - правое предсердие;

СИ - сердечный индекс;

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии (мм.рт.ст.);

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ (мм);

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (мм);

ТПС ПЖ - толщина передней стенки ПЖ (мм);

УИ - ударный индекс;

УО - ударный объем;

ФК - функциональный класс;

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ;

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ШОКС - шкала оценки клинического состояния (баллы);

% S - степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ;

BODE - Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise;

Нр - Helicobacter pylori;

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study;

* - статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами; 

- статистически значимые различия (р<0,05) между II и III группами.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине