Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДУДИНА 

Кристина Рубеновна

ХРОНИЧЕСКАЯ HВV-ИНФЕКЦИЯ:

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ,

ОПТИМИЗИРУЮЩИЕ

ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

14.01.09 -  инфекционные болезни 

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический  университет Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, Шахгильдян Иосиф Васильевич

доктор медицинских наук, Руководитель лаборатории эпидемиологии, диагностики профессор и профилактики вирусных гепатитов

  ГОУ ВПО НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского

  Минздравсоцразвития России

 

доктор медицинских наук,  Беляева Наталья Михайловна

профессор Заведующая кафедрой инфекционных болезней

ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук,  Никитин Игорь Геннадьевич

профессор кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение - Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится л17 октября 2011 г. в л12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.131.01 ФГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России (123а098, Москва, ул. Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России

Автореферат  разослан  л  ___________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Бурцева Елена Ивановна

Актуальность проблемы

Хронический гепатит В продолжает оставаться социально-значимой проблемой мирового здравоохранения и является одной из основных причин формирования  ЦП и ГЦК, которые ежегодно в мире приводят к летальному исходу более, чем у 1 миллиона человек [Bosch F.X. et al., 2005]. Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в России показал, что по сравнению с 90-ми годами, в России с 2001 года наблюдается отчётливая тенденция к снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом В, благодаря проведению массовой вакцинации населения в рамках приоритетного национального проекта Здоровье и борьбе с наркоманией. Однако, в течение последнего десятилетия показатель заболеваемости ХГB удерживается на прежнем уровне. Современной эпидемиологической особенностью гепатита В является доминирование полового пути передачи инфекции и изменение возрастного состава заболевших: общее число больных приходится на долю лиц в возрастных группах 19-29 и 30-39 лет, среди которых вакцинацию, как правило, не проводили. Таким образом, в настоящее время распространение HBV реализуется естественными путями передачи, такими как половая и перинатальная [Письмо от 4 марта 2011 г. N 01/2390-1-32. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Минздравсоцразвития России; Шахгильдян И.В. и др., 2006; Шахгильдян И.В. и др., 2011].

Клинические проявления и исходы хронической HBV-инфекции во многом определяются взаимодействием HBV и макроорганизма, а именно, факторами вируса (генотипы HBV, уровень репликации HBV, рекомбинации и мутации вируса) и макроорганизма (возраст на момент инфицирования, давность инфицирования, пол, иммунный статус), а также - экзогенными факторами (ко-инфицирование другими гепатотропными вирусами, употребление алкоголя) [McMahon B.J., 2004; Fattovich G. еt al., 2008; EASL 2009].

В последнее десятилетие изучается влияние генетической вариабельности HBV на течение и исход заболевания. С помощью методов секвенирования появилась возможность определения различных генотипов и мутантных форм вируса HBV отличающихся низким уровнем репликации, латентным характером течения инфекции, более активным поражением печени. В последнее время появляются данные, указывающие на то, что генотип HBV может влиять на скорость НВе-сероконверсии, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития ГЦК. С разными генотипами HBV связывают различные варианты манифестации заболевания и ответ на лечение у больных хронической HBV-инфекцией [Feld J.J., Heathcote E.J., 2006; Hadziyannis S.J, Papatheodoridis G.V., 2006; EASL, 2009]. Под вопросом остается корреляционная связь между генотипом HBV и уровнем репликации HBV, а также - степенью поражения печени и исходом заболевания.

В последние годы внедрение молекулярно-генетических методов исследования в клиническую практику позволило улучшить диагностику ХГВ и выделять хроническую HBV-инфекцию с высокой и низкой репликативной активностью HBV. Проведенные за последние 10 лет несколько крупномасштабных, длительных, проспективных когортных исследований выявили взаимосвязь между постоянно высоким уровнем виремии HBV и неблагоприятными исходами заболевания - ЦП и ГЦК [Yu M.W. еt al., 2005; Chen C.J. еt al, 2009]. Во многом благодаря этим исследованиям постоянно высокий уровень виремии HBV в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией ПВТ, целью которой является предотвращение неблагоприятных исходов заболевания путем снижения уровня виремии HBV до неопределяемого, так как вследствие этого происходит улучшение гистологической картины печени. До настоящего времени отсутствуют Российские национальные рекомендации  по тактике ведения пациентов с хронической HBV-инфекцией. Однако, специалисты в России, обсуждая результаты международных исследований на научных конференциях, также отмечают целесообразность использования определения уровня вирусной нагрузки HBV при динамическом обследовании для выработки тактики ведения пациента.

Благодаря появлению коммерческих тест-систем, позволяющих выявлять количественное содержание HBsAg в крови, в настоящее время активно изучается клиническое значение данного показателя. Часть работ, посвященных определению количественного содержания HBsAg в крови, показали прямую корреляцию уровня виремии HBV с концентрацией HBsAg [Deguchi M. еt al., 2004; Wang GS, еt al., 2004]. Ряд других работ демонстрирует слабую корреляцию концентрации HBsAg с уровнем виремии HBV и различные диапазоны количественного содержания HBsAg в крови у больных НВе-позитивным и НВе-негативным ХГВ  [Kuhns MC, еt al., 2004; Thompson A. J. еt al., 2009; Lu L. еt al., 2009; Thompson A. J. еt al., 2010].

До настоящего времени в России не проводились исследования, посвященные комплексному обследованию большой группы пациентов с хронической HBV-инфекцией, включающему динамическое определение уровней ААТ и АсАТ в крови, виремии HBV, серологического уровня HBsAg, морфологическое исследование ткани печени в сочетании с генетической вариабельностью HBV и генетически детерминированным риском развития ЦП у человека. Данный диагностический подход может позволить разработать алгоритм и оптимизировать тактику ведения больных при многовариантном течении ХГВ. Учитывая имеющиеся нерешенные клинические проблемы, касающихся тактики ведения пациентов с хронической HВV-инфекцией, были сформулированы цели и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-лабораторное обоснование использования молекулярно-генетических методов диагностики в совершенствовании тактики ведения больных с различными вариантами хронической HBV-инфекции и создание алгоритма действий врача при обследовании пациентов.

  ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить клиническое и прогностическое значение комплекса диагностических методик, включающих определение уровня виремии HBV, концентрации HBsAg в крови при динамическом наблюдении  пациентов с хронической HBV-инфекцией в сочетании с морфологическим исследованием пунктата печени и генетически детеминированным риском развития ЦП.
2. Определить особенности клинического течения хронической HBV-инфекции на фоне беременности с учетом уровня виремии HBV.
3. Определить уровень виремии HBV при динамическом наблюдении у пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции (НВе-позитивный ХГВ, НВе-негативный ХГВ, неактивное носительство HBV).
4. Сопоставить показатели уровня активности ААТ и АсАТ в крови, виремии HBV и морфологические характеристики ткани печени у пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции для выявления больных с показаниями к назначению ПВТ.
5. Провести сравнительный анализ результатов оценки фиброза печени инвазивным и неинвазивным методами диагностики у пациентов с хронической HBV-инфекцией для оценки доли больных с прогрессирующим течением заболевания (F 2).
6. Определение количественного содержания HBsAg в крови у неактивных носителей HBV и пациентов с различными вариантами течения ХГВ при динамическом наблюдении.
7. Изучить генетическую вариабельность HBV с помощью методов ПЦР и MALDI-TOF масс-спектрометрии, а также - распределение выявленных генотипов HBV у пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции.
8. Определить предикторы риска развития ЦП у больных ХГВ на основе анализа полиморфизма 11 кандидатных генов (AZIN1, TLR4, TRPM5, SNP4 (rs2290351), SNP5 (rs4290029), SNP6 (rs17740066), AQP2, ADH1B, ALDH2, CYP2E1-taqI, CYP2E1-pstI) человека c помощью метода MALDI-TOF масс-спектрометрии.
9. Усовершенствовать алгоритм по тактике ведения пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции в зависимости от комплекса диагностических критериев: степени риска формирования ЦП на основе данных генетического анализа, геноварианта HBV, динамики уровня виремии HBV, концентрации HBsAg в крови, биохимической активности гепатита, морфологических изменений ткани печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Только комплексное обследование пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, включающее динамическое определение уровней активности ААТ, количественного содержания ДНК HBV, HBsAg в крови, позволяет выявить пациентов с неактивным носительством HBV, а также - лиц, которым требуется проведение ПБП для уточнения диагноза и выявления показаний для назначения ПВТ.
2. У пациентов с хронической HBV-инфекцией, преимущественно, регистрируются низкие уровни виремии HBV в крови при динамическом трехкратном обследовании в течение 1,5 - 2-х лет, HBeAg-негативный вариант хронической HBV-инфекции и инфицирование генотипом D HBV.
3. Значимое повреждение печени (ИГА 6 и/или F 2), являющееся показанием для проведения ПВТ, выявляется у пациентов с хронической HBV-инфекцией, как на фоне отсутствия ДНК HBV в крови (при однократном обследовании), так и на фоне различного уровня виремии HBV (постоянно низкого, постоянно высокого и волнообразного), а также - при нормальной и повышенной активности ААТ в крови.
4. При сравнительном анализе данных двух методов оценки фиброза печени (ПБП и ТФ), применяемых у пациентов с хронической HBV-инфекцией, выявлено, преимущественно, несоответствие результатов, а именно, в ряде случаев переоценка, а в большинстве случаев, недооценка стадии фиброза по данным ТФ при сравнении с результатами морфологического исследования биоптата печени.
5. Концентрация HBsAg в крови при хронической HBV-инфекции значительно варьирует, не коррелирует с уровнем виремии HBV у HBeAg-негативных пациентов в крови, снижается у большинства лиц с неактивным носительством HBV при трехкратном динамическом обследовании в течение 1,5 - 2-х лет, а у части из них - до минимальных значений с последующей сероконверсией (HBsAgл-/анти-HBsл+), что позволяет рекомендовать использование данного показателя в качестве дополнительного критерия благоприятного исхода хронической HBV-инфекции у лиц с нормальной активностью ААТ в крови и авиремией HBV при динамическом обследовании.
6. Как у пациентов без признаков хронического диффузного поражения печени старше 50 лет и в отсутствии инфицирования HBV и HCV, так и у больных ЦП различной этиологии, преобладает частота выявления лнеблагоприятных вариантов аллелей генов AZIN1, TRL4 (rs4986791), TRPM5 (rs886277), SNP5 (rs2290351), AQP2 (rs2878771), CYP2E1-ptsI, определяющих генетическую предрасположенность к развитию неблагоприятного исхода ХЗП.
7. Выявление высокого и неопределенного генетически детерминированного рисков развития ЦП у подавляющего большинства больных ЦП вирусной, алкогольной и криптогенной этиологии, более частая регистрация низкого генетического риска ЦП у лиц с неактивным носительством HBV и его отсутствие в группе пациентов с неэффективностью ПВТ по данным анамнеза, позволяет рассматривать данный показатель как критерий возможного неблагоприятного исхода заболевания, что говорит о целесообразности определения генетического риска развития ЦП у кандидатов для назначения ПВТ.

  НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые применено комплексное обследование пациентов с естественным течением хронической HBV-инфекции, включающее количественное определение уровня в крови ДНК HBV и HBsAg в сопоставлении с уровнем активности ААТ, АсАТ в крови и оценкой степени воспалительной активности и стадии фиброза печени с помощью инвазивного и неинвазивного методов диагностики фиброза печени для уточнения диагноза.

Определение уровня виремии HBV у большой группы HBsAg-позитивных беременных женщин позволило уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции и выявить в 3,5% случаев реактивацию HBV в третьем триместре беременности, характеризующуюся уровнем виремии 105 - 107 копий/мл на фоне высокой активности ААТ и АсАТ (до 20 N).

Впервые получены данные о клиническом значении количественного содержания HBsAg в крови как дополнительного критерия неактивного носительства HBV у лиц с отсутствием детектируемого уровня ДНК HBV при динамическом обследовании с интервалом 6 - 12 месяцев в течение 1,5 - 2-х лет.

Выявлены данные о низком уровне количественного содержания HBsAg в крови у пациентов за 6-12 месяцев до сероклиренса HBsAg (в диапазоне от 15 до 600 МЕ/мл) и снижение минимальных концентраций поверхностного антигена в динамике наблюдения у неактивных носителей HBV.

При сопоставлении данных ПБП и ТФ показано, что, в большинстве случаев, регистрируется несовпадение результатов этих двух методов диагностики фиброза печени, как в виде недооценки, так и в виде переоценки неинвазивным методом диагностики стадии фиброза печени у пациентов с хронической HBV-инфекцией и обосновано предпочтение  метода ПБП.

Впервые с использованием определения полиморфизма 7 кандидатных генов выявлены доли высокого, неопределенного и низкого генетически детерминированных рисков развития ЦП при вирусной, алкогольной и неизвестной этиологии данного заболевания, а также показано, что генетически детерминированный низкий риск развития ЦП чаще выявлялся у неактивных носителей HBV, чем у пациентов с другими вариантами течения хронической HBV-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЗНАЧИМОСТЬ

1. Показана целесообразность внедрения в практическое здравоохранение арсенала современных молекулярно-генетических методов, включающих количественное определение ДНК HBV, HBsAg, комбинацию инвазивной и неинвазивной  диагностики фиброза печени, определение генетической вариабельности генома HBV и человека, что позволит уточнить диагноз пациенту с хронической HBV-инфекцией, прогнозировать исход заболевания и выбрать кандидатов для назначения ПВТ.
2. Обоснована необходимость включения в стандартный план обследования HBsAg-беременных женщин определение уровня виремии HBV методом ПЦР, что позволит контролировать течение хронической HBV-инфекции на фоне беременности и своевременно диагностировать её реактивацию.
3. Целесообразно использовать определение количественного содержания HBsAg в крови как дополнительный критерий диагноза неактивного носительства HBV при динамическом обследовании пациента.
4. Несмотря на широкое внедрение ТФ для неинвазивной диагностики фиброза печени, у пациентов с хронической HBV-инфекцией предпочтительно применять ПБП, а дальнейшее мониторирование выраженности фиброза печени возможно с применением ТФ.
5. У пациентов с НВе-негативной хронической HBV-инфекцией необходимо включить в план обследования определение генетических рисков развития ЦП: выявление высокого генетически детерминированного риска развития ЦП в сочетании с уровнем виремии HBV > 104 копий/мл вне зависимости от уровня активности ААТ в крови является дополнительным основанием для назначения ПВТ без необходимости выполнения ПБП.

  АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Диссертация апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 26 мая 2011 г (протокол №108). Материалы диссертации доложены на Юбилейной XV научно-практической конференции Клинические чтения в Мытищинской городской больнице. Инновационный университет практическому здравоохранению (Мытищинская городская клиническая больница, 06 июня 2008); VI научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства (Москва, 03.10.2008 г.), III конгрессе с международным участием Российский Медицинский Форум 2008, посвященный 250-летию Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, 19.11.2008 г.), VII научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства (Москва, 02.10.2009 г.), научно-практической конференции кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, протокол № 83 от 30.09. 2009 г.),  Х Юбилейном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 05.03.2010 г.), II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29.03.2010 г.), VIII научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства (Москва, 06.10.2010 г.), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29.03.2011 г.), научно-практической конференции ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 28.04. 2011 г).

Основные положения диссертации изложены в 26 печатных работах, опубликованных  в период с 2005 г. по 2011 г., из них - 12 в центральной печати, включая 1 монографию.

Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России на до- и последипломном уровнях образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях со студентами и врачами на курсах повышения квалификации. Предложенный алгоритм обследования пациентов с хронической HBV-инфекцией используется в практической работе на базе Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы.

  ИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

ичное участие автора в получении научных результатов заключалось в отборе пациентов в данное исследование, разработке дизайна исследования, изучении клинических, лабораторных и морфологических данных, характерных для течения хронической HBV-инфекции, изучении результатов генетического анализа, полученным от больных ЦП различной этиологии и лиц контрольной группы. Сформирован банк сывороток крови всех пациентов, включенных в исследование. Автором осуществлялось сопоставление результатов ТФ с данными ПБП. Выполнен статистический анализ полученных данных  и проведено  сопоставление результатов исследования с данными научной литературы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 348 страницах и состоит из введения, обнзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 64 таблицами, 43 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 345 источников, из которых 23 отечественных и 322 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объём, характер и методы проведённых исследований

В исследование включен 661 пациент, которых на основании клинико-лабораторных данных, полученных в ходе обследования, разделили на 5 групп: группа № 1 - 103 HBsAg-позитивные пациентки на различных сроках беременности (подгруппа 1а - лнеактивные носители HBV, n=43; подгруппа 1б - больные ХГВ без дельта-агента, n=43; подгруппа 1в - ХВГ смешанной этиологии, n=17 (11 больных ХГВ+Д; 4 пациентки с ХГВ+С; 2 пациентки с ХГВ+С+Д); группа № 2 - пациенты с хронической HBV-моноинфекцией, n=189; группа № 3 - пациенты с ХВГ смешанной этиологии, n=36; группа № 4 - больные ЦП различной этиологии, n=273 (подгруппа 4а - больные ХГВ с исходом в ЦП, n=40; подгруппа 4б - больные ХВГ смешанной этиологии с исходом в ЦП, n=33; подгруппа 4в - больные ХГС с исходом ЦП, n=117; подгруппа 4г - больные алкогольным ЦП, n=42; подгруппа 4д - больные криптогенным ЦП, n=41); группа №5 (контрольная группа) - 60 практически здоровых лиц старше 50 лет, из них 23 (38%) женщины и 37 (62%) мужчин; средний возраст пациентов данной группы составил 65,5 + 1,7 лет. Отбор пациентов в исследование осуществлялся в четырёх лечебных учреждениях г.Москвы, в которые обращались больные за медицинской помощью в 2006-2009 гг.

Критерии включения пациентов в исследование: выявление HBsAg ( другие маркеры вирусных гепатитов) на фоне нормальной и/или повышенной активности ААТ и АсАТ в крови в течение 6 месяцев и более перед включением в исследование, возможность наблюдения за пациентами с ХВГ различной этиологии в динамике в течение 1,5 - 2-х лет (за исключением, пациенток на различных сроках беременности, которых обследовали однократно). Для оценки вклада полиморфизма генов человека в развитие ЦП в исследование также были включены пациенты возрастом не менее 18 лет с ЦП различной этиологии (HBV, ко-инфекция HBV с HCV и HDV, алкоголь, криптогенный ЦП), а также - пациенты контрольной группы с отсутствием маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV в крови по данным методов ИФА и хемилюминесценции, ДНК HBV и РНК HСV в крови по данным метода ПЦР) и клинико-лабораторных признаков хронического диффузного поражения печени. Обязательным условием для включения в данное исследование было письменное информированное согласие пациента. Критерии исключения пациентов из исследования: наличие ВИЧ-инфекции, психических заболеваний и тяжелой соматической патологии; наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, требующих приём медикаментозной терапии и утяжеляющих течение ХГВ (гормональная, цитостатическая, иммуносупрессивная). Исключение данных критериев было необходимо для корректной трактовки клинической картины заболевания и результатов молекулярно-генетических исследований у пациентов с естественным течением хронической HBV-инфекции. В качестве основных методов обследования больных были применены:

- стандартные лабораторные: общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи;

- серологический: определение маркеров хронических вирусных гепатитов В, С и Д с помощью коммерческих тест-систем методами ИФА и хемилюминесценции; антител к ВИЧ, CMV, HSV-1, -2, EBV, аутоантител (ANA, AMA) методом ИФА; дополнительно проводилось количественное определение HBsAg в крови методом хемилюминесценции с помощью коммерческой тест-системы HBsAg Architect фирмы Abbott на автоматическом анализаторе Architect (чувствительность - 0,05 МЕ/мл);

- инструментальные: УЗИ органов брюшной полости; ПБП с последующим морфологическим исследованием пунктата; транзиентная фиброэластография;

- молекулярно-генетический: определение РНК HAV, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV, РНК HGV, ДНК TTV, ДНК CMV, ДНК EBV, ДНК HSV-1,2, ДНК HHV-6 в крови методом ПЦР в режиме реального времени (чувствительность - < 103 копий/мл); количественное определение уровня виремии HBV методом ПЦР в режиме реального времени при помощи программного обеспечения ABI prism 7000 SDS Software v1,0 на основании полученной в ходе реакции калибровочной кривой; генотипирование HBV с использованием реакции минисеквенирования с последующим определением продуктов реакции методом MALDI-TOF  масс-спектрометрии; определение полиморфизма 11 генов человека с использованием технологии MALDI-TOF масс-спектрометрии. 

Для анализа клинико-лабораторной картины хронической HBV-инфекции нами были выделены следующие диапазоны уровней виремии HBV: неопределенный уровень виремии HBV -  <103 копий/ мл; постоянно низкий уровень виремии HBV - <103-104 копий/мл; волнообразный уровень виремии HBV - <103 - 1010 копий/мл; постоянно высокий уровень виремии HBV - >105 копий/мл.

Обработка результатов проводилась с помощью методов непараметрической статистики с использованнием критерия Манна-Уитни и критерия χ2 для сравнения средних величин при отсутствии нормального распределения данных  (уровень значимости был принят равным 0,05). Были определены: процентное содержание ряда полученных данных (%), средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Спирмена. Для определения индивидуального риска развития ЦП использовали модифицированный алгоритм Байеса [Witten and E. Frank, "Data Mining: Practical Machine Learning Tools and Techniques", 2nd Ed., Elsevier, 2005]. Общий принцип  метода выражается формулой:

, 

где P(A) Ч априорная вероятность гипотезы A ; P(A|B) Ч вероятность гипотезы A при наступлении события B (апостериорная вероятность); P(B | A) Ч вероятность наступления события B при истинности гипотезы A; P(B) Ч вероятность наступления события B.

       Для расчета вероятности развития ЦП (далее - ВРЦ) были использованы ранее рассчитанные значения априорной и условной вероятности:

Значения условной вероятности цирроза и не цирроза рассчитывались как произведения от условных вероятностей всех независимых полиморфизмов: P  и P.

Установленные пороговые значения cut off составили 0,5 для Pmin  и 0,7 для Pmax. ВР - > Pmax (0,7) - пациент относится к группе высокого риска развития ЦП. ВР - < Pmin (0,5) - пациент относится к группе низкого риска развития ЦП. Если значение ВР - находится между Pmax и Pmin (0,5 <ВР - <0,7), то вероятность развития ЦП считается неопределенной.

Математическая и статистическая обработка результатов проводилась при помощи программных пакетов Microsoft Office 2010, SPSS 17.0 (SPSS Inc.,США), MacChiSquare 1.2.0.0 (Marley W. Watkins, США).

  Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования для уточнения диагноза с учетом однократного определения уровня виремии HBV в сопоставлении с  активностью ААТ в крови и оценки особенностей клинического течения хронической HBV-инфекции были обследованы 103 HBsAg-позитивные женщины на различных сроках беременности, поступивших в акушерское отделение ИКБ №1. Средний возраст пациенток данной группы составил 27 лет. Всем беременным женщинам было сделано однократное определение генетического материала гепатотропных и условно гепатотропных вирусов в крови, а также серологическое исследование на наличие в крови маркеров HCV- и HDV-инфекций. В 4,9% (5/103) случаев в группе беременных женщин обнаружен HBeAg в крови на фоне отсутствия анти-НВе в крови. На основании проведенного дополнительного обследования в 35,9% (37/103) случаев были уточнены диагнозы пациенток с хронической HBV-инфекцией, которые на этом основании распределены на подгруппы: подгруппа 1а - неактивное носительство HBV (n=43), подгруппа 1б - ХГВ без дельта-агента (n=43), подгруппа 1в - ХВГ смешанной этиологии (n=17).

Основная (74%) масса пациенток в акушерское отделение инфекционного стационара поступала с направительным диагнозом лнеактивное носительство HBV. Как известно, данный диагноз в амбулаторных условиях пациенткам устанавливается, в основном, на основании отсутствия жалоб при осмотре, персистенции HBsAg на фоне постоянно нормального уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови (АсАТ и ААТ до 40 мкмоль/мин.л) в течении 6 месяцев и более. При однократном определении уровня ДНК HBV в крови методом ПЦР в рамках данного исследования только у 56,6% (43/76) HBsAg-позитивных пациенток диагноз лнеактивное носительство HBV оказался правомерен, т.к. на фоне отсутствия жалоб пациенток, нормальных показателей ААТ и АсАТ в крови регистрировался неопределяемый уровень ДНК HBV в крови. Проведенное углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее однократное ПЦР-обследование, 28 (36,8%) пациенткам с направительным диагнозом лнеактивное носительство HBV позволило диагностировать ХГВ без дельта-агента.

Дополнительные серологическое и молекулярно-генетическое обследования (определение анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в крови методом ИФА; ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV в крови методом ПЦР) позволили также выявить смешанную этиологию хронического вирусного поражения печени у восьми пациенток с хронической HBV-моноинфекцией, а также - у 1-ой пациентки с ХГВ+С выявить сопутствующую HDV-инфекцию. Среди 5 пациенток с направительным диагнозом лнеактивное носительство HBV у 4-х беременных женщин диагностирован ХГВ с дельта-агентом и у одной пациентки  - ХГВ+С+Д. Среди беременных женщин с направительным диагнозом ХГВ без дельта-агента в 16,7% (3/18) случаев после проведенного дополнительного серологического обследования диагностирован ХГВ с дельта-агентом на основании обнаружения анти-HDV IgG в сыворотке крови. Таким образом, проведенное дополнительное  серологическое и молекулярно-генетическое обследования позволили уточнить этиологию ХВГ у беременных женщин и в 30,2% (26/86) случаев определение уровня виремии HBV позволило уточнить вариант течения хронической HBV-моноинфекции.

Давность обнаружения HBsAg в крови у большинства пациенток подгруппы №1а и №1б составила от 1 до 5 лет (55,8% и 67,4%, соответственно, р > 0,05), напротив, у больных ХВГ смешанной этиологии  - более 5 лет (76,5%). Обращает на себя внимание, что в 31% (32/103) случаев HBsAg в крови был обнаружен впервые при постановке на учет в женской консультации.

Основная (74%) масса пациенток первой группы поступала для планового родоразрешения (подгруппа №1а - 70% (30/43), подгруппа №1б - 84% (36/43), подгруппа №1в - 59% (10/17). При поступлении в стационар 78% (80/103) беременных женщин активных жалоб не предъявляли. У 23 пациенток первой группы жалобы при поступлении, в основном, были обусловлены патологией беременности и/или обострением сопутствующей патологии, из них в группе больных ХГВ без дельта-агента и ХВГ смешанной этиологии в 40% случаев регистрировались проявления геморрагического (кровоточивость десен, носовые кровотечение), астено-вегетативного синдрома (слабость), диспепсического синдромов (поташнивание, горечь во рту). Средние значения исследуемых показателей биохимического (ААТ, АсАТ, общий билирубин, тимоловая проба, общий белок, глюкоза) и клинического анализов крови находились, преимущественно, в пределах нормальных значений. При проведении биохимического исследования крови у большинства (64%, 66/103) HBsAg-позитивных беременных женщин достоверно чаще регистрировались нормальные показатели трансаминаз (р=0,0001).

В нашем исследовании частота преждевременных родов составила 7% у неактивных носителей HBV и 18% у больных ХВГ смешанной этиологии. Помимо преждевременных родов, были также зарегистрированы стремительные роды только в 4,7% случаев у больных ХГВ без дельта-агента, запоздалые роды - у 2,3% больных ХГВ без дельта-агентом и в 5,9% случаев у больных с ХВГ смешанной этиологии. В среднем, у одной трети пациенток во всех подгруппах (подгруппа №1а - 32,6%, подгруппа №1б - 25,6%, подгруппа №1в - 47%) была выявлена различная патология беременности (анемия, водянка беременных, внутриутробная задержка развития плода 1 степени, умеренное маловодие, фетоплацентарная недостаточность, нарушения жирового обмена 2 степени, гестоз, нефропатия 1 ст., гестационный пиелонефрит, плоский плодный пузырь, частичное плотное прикрепление плаценты, гиперандрогения, хроническая внутриутробная гипоксия плода, ранний токсикоз беременных (рвота беременных), дородовое излитие околоплодных вод, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез).

При проведении молекулярно-генетического исследования крови беременных женщин генетический материал условно гепатотропных вирусов HGV, CMV, HSV-1,2 типов и HНV 6 типа, в большинстве случаев, был выявлен у больных ХГВ без дельта-агента и частота их выявления колебалась от 2,3% до 4,7%. Выявление ДНК CMV и ДНК HSV-1,2 типов у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента регистрировалось на фоне отсутствия специфических антител класса М и обнаружения специфических антител класса G в крови.

Генетический материал HGV в крови у неактивных носителей HBV и пациенток с ХГВ без дельта-агента обнаружен в 4,7% случаев, у больных подгруппы №1в - в 11,8% случаев (р=0,3195). У женщин с ХГВ без дельта-агента достоверно чаще выявлялась ДНК TTV по сравнению с неактивными носителями HBV (25,6% и 53%, соответственно, р=0,0473). Таким образом, выявление генетического материала условно гепатотропных вирусов в крови пациенток первой группы, а также имеющиеся данные о возможном неблагоприятном перинатальном исходе беременности у женщин с HSV-, CMV-инфекциями, говорит о необходимости включения в план обследования беременных женщин определение ДНК CMV и ДНК HSV-1,2 в крови методом ПЦР с одновременным определением специфических антител и требует их тщательного наблюдения.

В нашем исследовании, как у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента, так и с ХВГ смешанной этиологии, в большинстве случаев, регистрировались неопределяемый (57,3%) и низкий (28,1%) уровни виремии HBV. Высокий уровень виремии HBV (105 копий/мл) был выявлен у 14,6% (15/103) больных и чаще регистрировался у больных ХГВ без дельта-агента с повышенной активностью ААТ и АсАТ в крови, чем у пациенток с нормальным уровнем трансаминаз, а у беременных женщин с микст-инфекцией - на фоне отсутствия генетического материала РНК HCV и РНК HDV. Уровень виремии ДНК HBV 107 - 109 копий/мл выявлен только у 5,8% (6/103) беременных женщин.

Обращает на себя внимание, что у 3,5% (3/86) пациенток, поступавших на 38 - 40 неделях беременности для планового родоразрешения, выявлено повышение ААТ и АсАТ в крови более 10 норм (от 12 до 23 N) на фоне высокого уровня виремии HBV (105 - 107 копий/мл) и отсутствия жалоб, что говорит о реактивации HBV на фоне беременности.

Таким образом, дополнительное однократное обследование HBsAg-позитивных беременных женщин, включающее определение в крови уровня виремии HBV, маркеров HCV-инфекции и HDV-инфекции, показало регистрацию, преимущественно, низких уровней виремии HBV, позволило уточнить этиологию ХВГ и выявить реактивацию HBV на фоне беременности.

В настоящее время значимыми критериями прогрессирующего течения ХГВ являются активность ААТ в крови, уровень виремии HBV и степень изменения морфологии печени, которые учитываются при отборе больных ХГВ для назначения ПВТ. В связи с чем, на втором этапе исследования для клинической оценки варианта течения хронической HBV-инфекции у пациентов второй (моно-инфекция) и третьей (микст-инфекция) групп был проведен сравнительный анализ результатов однократного, двукратного и трехкратного (с интервалом в 6 месяцев в течение 1,5 - 2 лет) обследования, включающего стандартное клиническое обследование, биохимическое исследование крови и количественное определение ДНК HBV в крови в сопоставлении с морфологией печени.

Всего обследовано 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, среди них было 82 (43,4%) женщины и 107 (56,6%) мужчин, средний возраст которых составил 39 1,2 лет (от 15 до 72 года). В 55,6% случаев были лица в возрасте до 40 лет. У 16 (8,5%) из 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией диагностирован НВе-позитивный ХГВ. Подавляющее большинство пациентов второй группы (51,9%, 98/189), также как и подгрупп №1а, №1б (61,6%, 53/86) составили лица с давностью выявления HBsAg в крови от года до 5 лет (p > 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у трети пациентов второй группы HBsAg в крови был выявлен впервые перед включением в данное исследование (26/98), как и у беременных женщин первой группы (32/103). У большинства (95,8%, 181/189) пациентов HBsAg в сыворотке крови был выявлен случайно при амбулаторном или стационарном обследовании по поводу заболеваний, не связанных с патологией печени, в качестве доноров крови, при плановом обследовании в период беременности в женской консультации, прохождении диспансеризации, а также - при появлении тяжести в правом подреберье. Случайное выявление HBsAg в крови у пациентов, включенных в данное исследование, отражает эпидемиологическую особенность HBV-инфекции, что связано, в первую очередь, с бессимптомным течением, в большинстве случаев, хронической HBV-инфекции, а также - наличием скрытой HBV-инфекции. Бессимптомное течение хронической HBV-моноинфекции у большинства пациентов подтверждают и результаты данного исследования. Так, при первичном обнаружении HBsAg в крови, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, состояние всех пациентов было удовлетворительным.

При обследовании пациентов, включенных в исследование, с интервалом 6 месяцев в течение 1,5 - 2-х лет клинические проявления ХГВ были достаточно скудными. Активных жалоб при динамическом наблюдении большинство (89,4%) пациентов не предъявляло. Жалобы, которые предъявляли только 10,6% (20/189) пациентов при динамическом обследовании, были не постоянными и самостоятельно проходящими. У большинства пациентов с хронической HBV-инфекцией регистрировались проявления астено-вегетативного (65%, 13/20) и диспепсического (40%, 8/20) синдромов. Основными жалобами больных ХГВ были астения (50%) и дискомфорт в правом подреберье (20%). Обращает на себя внимание, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический гастрит, хронический колит, хронический холецистит) у 50% (4/8) пациентов с хронической HBV-инфекцией с проявлениями диспепсического синдрома (дискомфорт в верхних отделах живота, тяжесть в правом подреберье). При объективном обследовании 189 пациентов с хронической HBV-инфекцией только в 17,5% (33/189) случаев была выявлена гепатомегалия.

Среди 36 пациентов с ХВГ смешанной этиологии (третья группа) было 16 (44,4%) женщин и 20 (55,6%) мужчин, средний возраст которых составил 35,6 2,2 лет (от 16 до 70 лет, с преобладанием лиц в возрасте до 40 лет (69,4%). Также как у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, у большинства больных ХВГ смешанной этиологии HBsAg в сыворотке крови был выявлен случайно при плановом обследовании. Большинство (55,6%) пациентов третьей группы, также как и подгруппы №1в (76%, 13/17), составили лица с давностью выявления HBsAg в крови более 5 лет.

При включении пациентов в исследование состояние всех пациентов было удовлетворительным. Также как и у больных с хронической HBV-моноинфекцией, клинические проявления ХВГ смешанной этиологии были достаточно скудными. Активных жалоб при динамическом наблюдении у большинства (86%) пациентов не было. Жалобы, которые предъявляли только 14% (5/36) пациентов при динамическом обследовании, были не постоянными и самостоятельно проходящими. У пациентов с ХВГ смешанной этиологии регистрировались проявления астено-вегетативного и диспепсического синдромов. При сборе анамнеза у пациентов, включенных в исследование,  указаний на злоупотребление алкоголем не было. При объективном обследовании 36 пациентов с ХВГ смешанной этиологии в 6% случаев была выявлена гепатомегалия.

Среди пациентов второй группы средние значения исследуемых показателей биохимического (ААТ, АсАТ, общий билирубин, ЩФ, ГГТП, протромбиновый индекс, тимоловая проба, общий белок) и клинического анализов крови находились, преимущественно, в пределах нормальных значений. Средние значения ААТ и АсАТ в крови при динамическом обследовании у пациентов третьей группы, по сравнению с пациентами с хронической HBV-моноинфекцией, были выше нормальных величин (от 1,5 до 4,5 норм), и максимальные их значения регистрировались при ХВГ смешанной этиологии: HBV+HCV+HDV. Средние показатели общего билирубина и клинического анализа крови у больных ХВГ смешанной этиологии находились в пределах нормальных значений. При однократном, двукратном и трехкратном обследовании пациентов с хронической HBV-мноинфекцией доля лиц с нормальными показателями ААТ в крови была статистически достоверно выше, чем доля пациентов, имеющих повышенный уровень ААТ  в крови (p=0,0006,  p=0,0075, p=0,0048, соответственно). Эта группа представляет наибольший интерес для клиницистов, т.к. несмотря на нормальную активность ААТ в крови, у пациентов данной категории возможны достаточно выраженные фиброзные изменения в ткани печени, что требует их более углубленного обследования. На рисунке 1 представлена доля лиц с различной активностью ААТ в крови при динамическом обследовании у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией.

 

Рисунок  1. Доля лиц с нормальной и повышенной активностью

ААТ в крови среди пациентов с хронической HBV-моноинфекцией

по результатам динамического обследования

При анализе уровня виремии HBV, второго критерия прогрессирующего течения ХГВ, выявлено, что при однократном обследовании достоверно чаще встречаются пациенты (48%) с неопределяемым уровнем ДНК HBV в крови, чем пациенты (18%) с высоким (105 - 108 копий/мл) уровнем виремии HBV (р=0,0014). Как у пациентов первой группы, так и у лиц второй группы, в большинстве случаев, регистрируются низкие (в том числе, неопределяемый) уровни виремии HBV, а высокий уровень вирусной нагрузки HBV в крови, который в настоящее время считается одним из факторов прогрессирующего течения ХГВ, выявляется, в среднем, в 21% случаев (см. рисунок 2). Различный (неопределяемый, низкий и высокий) уровень виремии HBV регистрируется у пациентов, как на фоне нормального, так и на фоне повышенного уровня активности ААТ в крови. В тоже время, статистически достоверно чаще при однократном обследовании неопределяемый уровень виремии HBV регистрируется на фоне нормальной активности ААТ в крови, а высокий уровень виремии HBV - на фоне повышенной активности ААТ в крови (р=0,0129 и р=0,0018, соответственно). Обращает на себя внимание, что при динамическом обследовании пациентов второй и третьей групп выделена группа с волнообразным уровнем виремии HBV (25% и 14%, соответственно), у которых регистрировались колебания ДНК HBV в крови от неопределяемого до высокого, что необходимо учитывать при обследовании пациентов (см. рисунок 3).

Рисунок  2.Частота выявления различных Рисунок  3. Частота выявления

уровней виремии HBV при однократном  различных уровней виремии HBV

обследовании пациентов 1 и 2 групп  при динамическом обследовании

  пациентов 2 и 3 групп

В большинстве случаев, при двукратном, как и при однократном обследовании, у пациентов второй группы неопределяемый и постоянно низкий уровни виремии HBV  регистрировались на фоне нормальной активности ААТ в крови (97% и 57,8%, соответственно). При двукратном обследовании частота выявления различного уровня виремии HBV в зависимости от уровня активности ААТ в крови достоверно не различалась между этими группами. Однако, среди пациентов с волнообразным (<103 - 106 копий/мл) уровнем виремии HBV достоверно чаще регистрировался повышенный уровень активности ААТ в крови (р=0,0474). По данным трехкратного клинико-лабораторного обследования, в большинстве случаев (69,4%, 77/111), выявлены ДНК HBV-позитивные больные, как и при двукратном ПЦР-обследовании (82%, 23/28) (2 = 1,807, р=0,1788), в тоже время, достоверно чаще, чем при однократном (52%, 26/50) ПЦР-обследовании (2 = 4,513, р=0,0336). Среди больных HBeAg-негативным ХГВ, обследованных трехкратно, фактически с одинаковой частотой встречались больные с постоянно низким и волнообразным уровнями виремии HBV в крови (44,3% и 45,9%, соответственно), а доля (9,8%) пациентов с постоянно высоким уровнем виремии HBV была статистически достоверно ниже (р=0,00001). В 83,3% (5/6) случаев постоянно высокий уровень виремии HBV (> 105 копий/мл) у больных НВе-негативным ХГВ регистрировался на фоне повышенной активности ААТ в крови. В целом, при проведении корреляционного анализа было выявлено, что существует прямая корреляционная зависимость между активностью ААТ и высоким ( 105 копий/мл) уровнем виремии HBV (r=0,385, p=0,008).

Среди 16 пациентов с НВе-позитивным ХГВ (вторая группа), обследованных однократно, двукратно и трехкратно, у одной (2,9%) больной 31 года, наблюдавшейся с 2006 года, в процессе динамического наблюдения на фоне небольшого повышения ААТ в крови (максимально до 49 мкмоль/(мин.л)) произошла спонтанная сероконверсия HBeAg-/анти-НВе+ с последующей авиремией HBV с нормализацией уровня ААТ в крови. У 1-го пациента, 20 лет, выявлена иммунотолерантная фаза хронической HBV-моноинфекции. В целом, при динамическом обследовании (однократно, двукратно, трехкратно) у больных НВе-позитивным ХГВ регистрировались только высокие уровни виремии HBV и, в большинстве случаев (86,6%), на фоне повышенного активности ААТ в крови (р=0,0001).

Неопределяемый уровень ДНК HBV в крови при обследовании пациентов с хронической HBV-моноинфекцией в течение 1,5 - 2-х лет был выявлен в 30,6% (34/111) случаев. Среди 34 пациентов с авиремией HBV при динамическом обследовании у 3-х (8,6%) пациентов в анамнезе были указания на проведение ПВТ за 5 - 7 лет до включения в исследование, что говорит о достижении биохимического и вирусологического ответов, подтверждаемое результатами настоящего исследования. В 20,6% (7/34) случаев у пациентов (пять из них старше 50 лет) при динамическом наблюдении на фоне авиремии HBV при трехкратном обследовании регистрировался волнообразный уровень ААТ в крови (от 2 до 4,5 N), среди них - в 50% случаев регистрировался постоянно повышенный уровень ААТ в биохимическом анализе крови.

Как известно, в настоящее время критериями неактивного носительства HBV являются неопределяемый уровень виремии HBV, нормальные показатели ААТ в крови, а также - отсутствие гепатита по данным ПБП. По данным трехкратного динамического обследования среди 34 пациентов с авиремией HBV только у 23 можно было предположить неактивное носительство HBV. В течение 1,5 - 2-х лет с интервалом 6 - 12 месяцев у данных пациентов отсутствовали жалобы, общее состояние пациентов было удовлетворительным при осмотрах, на фоне персистенции HBsAg и постоянно нормального уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови не определялась ДНК HBV (<103 копий/мл) и другие  маркеры репликации HBV (анти-НВcore IgM и HВeAg в крови методом ИФА) в крови. Одна (2,9%) пациентка, несмотря на неопределяемый уровень ДНК HBV в крови в течение 1,5 лет на фоне нормальных показателей ААТ и АсАТ в крови, с учетом обнаружения ДНК HBV в крови на фоне нормальных значений трансаминаз по данным анамнеза, не была отнесена к группе неактивных носителей HBV.

Таким образом, по данным трехкратного клинико-лабораторного обследования у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией частота выявления ДНК HBV-позитивных больных достоверно выше, чем у пациентов с однократным ПЦР-обследованием. Динамический мониторинг HBeAg-статуса, уровня активности ААТ и виремии HBV позволил выявить группы пациентов с активной и неактивной хронической HBV-моноинфекцией, что в дальнейшем требует различной тактики ведения пациента.

У больных ХГВ с дельта-агентом статистически достоверно чаще регистрируется повышенная активность ААТ в крови (76,5%; 2=9,529, р=0,002), как при наличии виремии HBV и HDV, так и на фоне её отсутствия, а также по данным однократного ПЦР-обследования, в большинстве (59%) случаев, регистрируются неопределяемые уровни, как ДНК HBV, так и РНК HDV в крови (ДНК HBV+/ РНК HDV- 29%, ДНК HBV-/ РНК HDV+ - 12%). У больных ХГВ+С также регистрируется чаще (60%) повышенная активность ААТ в крови, но статистических достоверных различий не выявлено (2=1,2, р=0,2733), однако, неопределяемые уровни ДНК HBV и РНК HСV в крови регистрировались только в 40% случаев (ДНК HBV+/ РНК HСV- 46,6%, ДНК HBV-/РНК HСV+ - 6,7%, ДНК HBV+/ РНК HСV+ - 6,7%). У больных ХГВ+С+Д также регистрируется чаще повышенная активность ААТ в крови (75%: 2=2,000, р=0,1573, соответственно) и в 100% случаев зафиксированы неопределяемые уровни виремии HBV, HCV и HDV. В целом, при ко-инфекции HBV c HCV и HDV при динамическом обследовании достоверно чаще регистрируются неопределяемые (63,9%), чем постоянно низкие (13,9%), волнообразный (8,3%) и высокий (13,9%) уровни виремии HBV (2=18,935, р=0,00001, 2=24,08, р=0,00001, 2 = 18,935, р=0,00001, соответственно). Таким образом, у больных ХВГ смешанной этиологии в крови, в большинстве случаев, выявляется генетический материал одного из гепатотропных вирусов на фоне повышенной активности ААТ в крови.

Следующим этапом исследования для уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени части пациентам второй группы были проведены ПБП и/или ТФ, а также - сравнительный анализ результатов инвазивного и неинвазивного методов диагностики фиброза печени.

С целью уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени 40 пациентам второй группы с различным уровнем виремии HBV была выполнена ПБП. ИГА больше 4 баллов был выявлен у 35 (87,5%),  > 6 баллов - у 30 (75%) из 40 больных ХГВ (р=0,00001). Стадия фиброза печени F > 2 была выявлена в 30% случаев среди 10 пациентов с ИГА 9-12 баллов и в 4% случаев среди 25 пациентов с ИГА 4-8 баллов. Стадии фиброза печени F0 - F1 у больных ХГВ выявлена в 90% случаев, среди них только в 2,8% случаев выявлена F0. Десять (25%) из 40 пациентов, которым была произведена ПБП, были с НВе-позитивным ХГВ и имели в 100% случаев повышенный, волнообразный уровень ААТ в крови и в 80% случаев постоянно высокий уровень виремии HBV. По данным ПБП у 3-х (30%) из 10 больных НВе-позитивным ХГВ ИГА был 2-3 балла, у 5 (50%) пациентов - 6-7 баллов по Knodell. В целом, среди пациентов, у которых была проведена ПБП, в 30% (12/40) случаев регистрировался высокий, в 17,5% (7/40) - волнообразный, в 37,5%, (15/40) - постоянно низкий и в 15% (6/40) - неопределенный уровни ДНК HBV в крови. В целом, показания для назначения ПВТ по данным ПБП были выявлены в 75% случаев, т.е. ИГА 6 баллов, среди них F > 2 в 13% случаев.

Рисунок 4. Сопоставление результатов морфологии печени с уровнем виремии HBV

и активностью ААТ в крови при хронической HBV-инфекции

с целью определения показаний к ПВТ (n=40)

Анализируя результаты ПБП в сопоставлении с активностью ААТ в крови и уровнем виремии HBV, было выявлено, что даже у пациентов с низким и неопределяемым уровнями виремии HBV на фоне нормальной активности ААТ в крови были выявлены показания для проведения ПВТ (см. рисунок 4). Полученные данные говорят о том, что вне зависимости от уровня виремии HBV, активности ААТ и АсАТ в крови всем пациентам с хронической HBV-инфекцией необходимо проведение ПБП с целью уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени. 

Неинвазивная диагностика фиброза печени с помощью ТФ была проведена 70 пациентам второй группы. По данным ТФ у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией в 75,7% случаев выявляется стадия фиброза < F2, и, в большинстве случаев (55,7%), стадия фиброза F0 по METAVIR. В группе пациентов со стадией фиброза F0 - F1 (n=53) по данным ТФ, преимущественно, регистрируется неопределяемый (30,2%) и постоянно низкий (37,7%) уровни ДНК HBV в крови. Неопределяемый уровень виремии HBV фактически c одинаковой частотой встречается у пациентов со стадией фиброза печени F0, F1 и F2 по данным ТФ. Среди 22 пациентов с постоянно низким уровнем ДНК HBV в крови большинство (77,3%) было со стадией фиброза печени F0, но также были больные со стадиями фиброза печени F1 (13,6%) и F2 (9,1%) по METAVIR. Постоянно высокий уровень виремии HBV, преимущественно, выявлялся в одинаковых пропорциях при стадиях фиброза печени F0 - F1 (50%) и F > 2 (50%) по данным ТФ. Следует отметить, что, помимо постоянно высокого уровня виремии HBV при стадии фиброза печени F4 по METAVIR по данным ТФ, который регистрировался в 50% случаев, у пациентов с данной стадией фиброза печени также выявлялись неопределяемый  и волнообразный уровни ДНК HBV в крови.

В группе пациентов со стадией фиброза F0 - F1 по данным ТФ достоверно чаще регистрируются нормальные показатели ААТ в крови (77%, р=0,00001), напротив, при выраженных стадиях фиброза печени (F 2) у пациентов чаще (от 50% до 100%) зафиксирована повышенная активность ААТ в крови. Повышенные уровни активности ААТ в крови (n=7) при стадии фиброза F0 по данным ТФ регистрировались при различных (от неопределяемого до высокого) уровнях виремии  HBV.

Данная закономерность прослеживается и при сопоставлении уровня виремии HBV с результатами ТФ. Так, при стадиях фиброза F0-F1 у пациентов с хронической HBV-инфекцией достоверно чаще регистрируются неопределяемый и постоянно низкий уровни ДНК HBV в крови в крови (F0 - 71,8%, р=0,0180, F1 - 57,1%, р=0,00001), напротив, при прогрессирующих стадиях фиброза печени (F 2), чаще регистрируется постоянно высокий уровень виремии HBV (33,3% при F2-F3, р=0,00001; 50% при F4, р=0,00001).

Пяти из семи пациентов с авиремией HBV и повышенной активностью ААТ в крови при трехкратном обследовании в отсутствии ПВТ в анамнезе была проведена ТФ, по результатам которой у 3 (60%) пациентов стадия фиброза печени была больше 2 (F2 - F4 по METAVIR), у 2 (40%) пациентов - стадия фиброза печени F1 по METAVIR. В подгруппе пациентов (n=23) с авиремией HBV на фоне нормальных показателей ААТ в крови в отсутствии ПВТ в анамнезе, у которых  можно было предположить неактивное носительство HBV по данным трехкратного динамического обследования, 16-ти пациентам выполнена ТФ: у 75% (12/16) пациентов диагностирована стадия фиброза печени F0, у 12,5% (2/16) пациентов - стадия фиброза печени F1 по METAVIR. Обращает внимание выявление в 12,5% (2/16) случаев стадии фиброза печени F3 по METAVIR, что не позволило рассматривать этих пациентов как неактивных носителей HBV. Учитывая данные научной литературы о возможности ТФ в ряде случаев (при остром гепатите, умеренном повышении активности ААТ в крови и при стеатозе печени) завышать истинные показатели фиброза печени, а также выявление в нашем исследовании в группах пациентов с авиремией HBV, нормальными показателями ААТ в крови и F3 по METAVIR, а также  - с авиремией HBV, повышенными показателями ААТ в крови и F2 - F4 по METAVIR, диффузных изменений печени и поджелудочной железы по данным УЗИ органов брюшной полости, данной категории пациентов требуется проведение ПБП для исключения стеатоза печени.

Для сравнительного анализа результатов ПБП и ТФ 21 больному ХГВ были проведены эти два исследования одновременно. При анализе результатов инвазивного и неинвазивного методов диагностики фиброза печени выявлено, что, как по данным ТФ (76,2%), так и по данным ПБП (86%), у подавляющего числа пациентов с хронической HBV-инфекцией регистрируются стадии фиброза печени F 2 (р<0,05). При сравнении результатов ПБП и ТФ у больных ХГВ в 28,6% (6/21) случаев было получено совпадение результатов этих двух исследований: по стадии фиброза печени F1 - 35,7% (5/14), по стадии фиброза печени F 2 - 33,3% (1/3). При анализе результатов этих двух исследований были выявлены расхождения в сторону занижения реального результата показателями ТФ в 52,4% (11/21) случаев, из них - при стадии фиброза F1 по данным ПБП в 50% (9/18) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F0, а при стадии фиброза печени F 2 по данным ПБП в 67% (2/3) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F0-F1. Также было выявлено расхождение в сторону завышения показателей фиброза на 1-2 стадии по результатам ТФ в 19% (4/21) случаев: при стадии фиброза F1 по данным ПБП в 22% (4/18) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F2-F3. При динамическом обследовании у пациентов с расхождением показателей в пользу увеличения результатов по данным ТФ регистрировались преимущественно нормальные показатели активности ААТ в крови.

Таким образом, у подавляющего числа пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, включенных в исследование, по данным ПБП и ТФ регистрировались стадии фиброза печени F0 - F1. Однако, большая часть результатов ПБП и ТФ не совпадают, как в виде недооценки, так и в виде переоценки на 1 - 2 стадии фиброза печени по данным ТФ при сравнении с результатами морфологического исследования биоптата печени.  Полученные результаты данного исследования позволяют сделать вывод о том, что ПБП остается лзолотым стандартом для исключения значимых гистологических изменений в ткани печени и необоснованного назначения ПВТ больным ХГВ. Как было показано, ТФ является  неинвазивным методом, заменяющим ПБП, среди пациентов с минимальной и наиболее выраженными стадиями фиброза печени в сочетании с повышенной активностью ААТ и высоким уровнем виремии HBV. В связи с этим, пациентам с авиремией HBV и нормальной активностью ААТ в крови при динамическом обследовании оправдано проведение ТФ, что позволит отобрать пациентов, которым, в первую очередь, для уточнения диагноза необходимо проведение ПБП, только благодаря которой можно выявить  выраженные некрозо-воспалительные изменения и минимальный фиброз печени.

Учитывая в последние годы появление данных о клинической значимости количественного содержания HBsAg в крови у пациентов с хронической HBV-инфекцией, следующим этапом обследования пациентов исследуемых групп был анализ концентрации HBsAg в крови у пациентов в зависимости от варианта естественного течения хронической HBV-инфекции. В ходе проведенного исследования на большой когорте HBsAg-позитивных пациентов (n=135), в 96% случаев инфицированных генотипом D HBV и обследованных однократно, двукратно и трехкратно, показано, что концентрация HBsAg в крови значимо различается между НВе-позитивной и НВе-негативной фазами хронической HBV-инфекции, что согласуется с данными литературы. Так, при однократном определении у 36 пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции количественного содержания HBsAg в крови было выявлено, что средние значения концентрации HBsAg (275а360,33 109а738,1 МЕ/мл) у больных НВе-позитивным ХГВ были достоверно выше, чем у больных НВе-негативным ХГВ (5а000,9 1 567,72 МЕ/мл) и неактивных носителей HBV (1а986,5 1а333,7), p < 0,05. Наиболее высокие значения концентрации HBsAg в крови, как минимальные, так и максимальные (от 179а250 до 454а400 МЕ/мл), были выявлены также в группе пациентов с НВе-позитивным ХГВ. При динамическом обследовании сохранялась выявленная связь концентрации HBsAg в крови с НBeAg-статусом пациентов, включенных в исследование (p < 0,01). Так, средний уровень HBsAg в крови 8 больных НВе-позитивным ХГВ, у которых, в основном (88%), регистрировался повышенный уровень активности ААТ  в крови,  составил 119а834,6 27а211 МЕ/мл. При динамическом обследовании 99 больных НВе-негативным ХГВ средний уровень HBsAg в крови составил 11а813,8 1а284,8 МЕ/мл, и, в большинстве случаев (75%), регистрировались нормальные показатели ААТ и АсАТ в крови. Средняя концентрация HBsAg в крови в крови 18 пациентов с неактивным носительством HBV, имевших неопределенный уровень ДНК HBV в крови и нормальный уровень ААТ в крови на протяжении динамического наблюдения в течение 1,5 - 2-х лет, составила 4732,82 1692,75 МЕ/мл. Как при однократном, так и при динамическом  обследовании, не выявлено достоверных различий в количественном содержании HBsAg в крови между пациентами с отсутствием НВеAg в крови, а именно, с неактивным носительством HBV и НВе-негативным ХГВ.

При анализе колебаний серологического уровня HBsAg у больных НВе-негативным ХГВ при динамическом наблюдении в течение 1,5 - 2-х лет не выявлено корреляции концентрации HBsAg в крови с уровнем виремии HBV. Вне зависимости от уровня виремии HBV у одного и того же пациента выявлены, как минимальные, так и выраженные колебания концентрации HBsAg в крови при естественном течении НВе-негативного ХГВ в пределах одного - двух логарифмов. Сравнительный анализ также показал, что у больных НВе-негативным ХГВ высокие концентрации HBsAg в крови регистрировались на различных уровнях виремии HBV: как на фоне высокого уровня виремии HBV (от 11,2 до 131а200 МЕ/мл), так и на фоне неопределенного уровня ДНК HBV в крови (от 0,78 до 101а010 МЕ/мл). В тоже время, у больных НВе-негативным ХГВ с высоким уровнем ДНК HBV в крови (>105 копий/мл) регистрировались концентрации HBsAg в крови менее 1а000 МЕ/мл, и напротив, при уровне виремии HBV 1010 копий/мл от 7а333 до 11а275 МЕ/мл.

Как у пациентов с НВе-негативным ХГВ, так и у пациентов с НВе-позитивным ХГВ, статистически достоверных различий в серологическом уровне HBsAg в крови в зависимости от уровня активности ААТ и вирусной нагрузки HBV в крови не выявляется. Однако, у больных НВе-позитивным ХГВ статистически достоверно выше концентрации  HBsAg в крови, как на фоне нормальной, так и повышенной активности ААТ в крови, чем у больных НВе-негативным ХГВ (р < 0,01). У неактивных носителей HBV, также как и у больных НВе-негативным ХГВ, концентрации HBsAg в крови статистически достоверно ниже, чем у больных НВе-позитивным ХГВ, как на фоне нормального, так и повышенного уровня ААТ в крови (р < 0,01).

У неактивных носителей HBV концентрация HBsAg в крови менее 1а000 МЕ/мл при динамическом обследовании была зарегистрирована в 72,2% (13/18) случаев, их них у большинства (61,5%) пациентов регистрировались минимальные концентрации HBsAg в крови (от 0,1 до 42 МЕ/мл); в 38,5% случаев содержание HBsAg в крови колебалось от 100 до 860 МЕ/мл. В 11,1% случаев концентрация HBsAg колебалась от 2 430 до 9 110 МЕ/мл. В целом, у большинства (83,3%, 15/18) неактивных носителей HBV при трехкратном динамическом обследовании наблюдалось снижение концентрации HBsAg в крови, причём, у 44,4% человек регистрировались наименьшие значения концентрации HBsAg в крови (от 0,7 до 12 МЕ/мл), которые снизились через 1,5 - 2 года от неопределяемого до  2,3 МЕ/мл (см.рисунки 5 и 6).

Рисунок 5. Концентрация HBsAg  Рисунок 6. Концентрация HBsAg в крови

в крови менее 1 000 МЕ/мл у 13 менее 14 МЕ/мл у 7 неактивных

неактивных носителей HBV при носителей HBV при динамическом

динамическом обследовании  обследовании

В ходе данного исследования при качественном и количественном определении содержания HBsAg в крови у 3 (1,5%) из 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией при динамическом исследовании в течении 2-х лет зафиксировано исчезновение HBsAg в крови на фоне неопределяемого уровня виремии HBV и нормальной активности ААТ в крови с появлением специфических антител к поверхностному антигену (у двух из них - с их защитным уровнем анти-HBs в крови).

Таким образом, у больных НВе-позитивным ХГВ достоверно выше количественное содержание HBsAg в крови, чем у пациентов с НВе-негативным ХГВ и неактивных носителей HBV. Кроме того, количественное определение HBsAg в крови позволило выявить листинных неактивных носителей HBV, у которых существует вероятность спонтанной элиминацией HBV. Полученные данные о низкой концентрации HBsAg в крови и последующего её уменьшения у части неактивных носителей HBV позволяют рассматривать определение количественного содержания HBsAg в качестве дополнительного критерия для выявления листинных неактивных носителей HBV. Как показало наше исследование, серологический уровень HBsAg менее 1а000 МЕ/мл, помимо признанных нами по результатам комплексного динамического обследования неактивных носителей HBV, также регистрировался в образцах крови с неопределяемым уровнем ДНК HBV в крови и у больных НВе-негативным ХГВ в 37% случаев. Поэтому, учитывая возможность выявления у части больных НВе-негативным ХГВ при динамическом обследовании неопределяемого уровня HBsAg на фоне нормальной активности ААТ в крови, необходим динамический (как минимум, 1,5 - 2 года) мониторинг уровней ДНК HBV, HBsAg и ААТ в крови у пациентов с НВе-негативной хронической HBV-инфекцией для выявления листинных неактивных носителей HBV. У больных с неопределяемым уровнем виремии HBV снижение концентрации HBsAg в крови при динамическом обследовании может говорить о возможном сероклиренсе HBsAg с появлением специфических анти-HBs.

Результаты исследования показали, что определение количественного содержания HBsAg в крови не является альтернативой определению уровня виремии HBV у пациентов с хронической HBV-инфекцией. Не следует забывать, что снижение концентрации HBsAg в крови может быть связано с мутациями в S-гене, а не с уровнем репликацией HBV. Учитывая тот факт, что повышение активности ААТ и АсАТ в крови не является специфическим маркером вирусного повреждения ткани печени, комплексное количественное определение содержания HBsAg и ДНК HBV в крови  позволит клиницисту определить активность хронической HBV-инфекции и выработать тактику ведения пациента.

Следующим этапом исследования было определение генетической вариабельности HBV, т.к. исследования последних лет показали, что с генотипами HBV связаны темпы прогрессирования хронического заболевания печени. В частности показано, что генотипы С и D HBV ассоциируется с более активной формой хронической HBV-инфекции. При определении генетической вариабельности HBV с помощью реакции минисеквенирования с последующей регистрацией результатов методом MALDI-TоF масс-спектрометрии у 113 HBsAg- и ДНК HBV-позитивных больных хронической HBV-инфекции (ХГВ моно- и микст-инфекция, ЦП HBV, ЦП HBV+HDV) было показано, что в изучаемой популяции пациентов достоверно чаще регистрируется инфицирование генотипом D HBV (84,8%), по сравнению с другими выявленными генотипами HBV (р<0,001), которые обнаружены в небольшом проценте случаев: генотип HBV А -  в 4,5% случаев, генотип HBV С -  в 2,7% случаев, а также смешанный генотип C/D HBV - в 8% случаев.

Среди 5 пациентов, инфицированных генотипом А HBV, выявлены низкий (104 копий/мл) и высокий (105 копий/мл) уровни виремии HBV в одинаковой пропорции (40%). У 2-х больных диагностирован HBeAg-негативный ХГВ с нормальным уровнем трансаминаз в крови, у 1 пациентки - НВе-позитвиный ХГВ с повышенной активностью ААТ в крови, у одной больной - ХГВ с дельта-агентом  с волнообразным уровнем ДНК HBV в крови и нормальной активностью ААТ в крови. Обращает на себя внимание, что генотип А HBV был также обнаружен у одной пациентки ХГВ с исходом в ЦП, при однократном ПЦР-обследовании которой выявлен высокий уровень виремии - 109 копий/мл. Таким образом, при инфицировании пациентов генотипом А HBV регистрируется различная активность заболевания. У трех (100%) пациентов с генотипом С HBV выявлена высокая активность хронической HBV-моноинфекции: у 2-х больных - HBeAg-негативный ХГВ (высокая вирусная нагрузка HBV - 107-10 копий/мл, повышенная активность ААТ и АсАТ в крови), у 1-го пациента - HBeAg-негативный ХГВ с исходом в ЦП. Среди 9 пациентов со смешанным генотипом HBV (С/D) было 7 (77,8%) больных ХГВ, 1 (11,1%) больная HBeAg-негативным ХГВ с исходом в ЦП и 1 (11,1%) больной ХГВ с ко-инфекцией HCV. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с хронической HBV-инфекцией, инфицированных смешанным генотипом С/D HBV, как на фоне нормальной, так и повышенной активности ААТ в крови, в 100% случаев регистрируется высокий уровень виремии HBV.

Анализируя распространенность генотипов HBV в изучаемой популяции выявлено, что среди пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции, регистрируется циркуляция, в основном (95,5%), генотипов D и С HBV, среди них в 8,4% случаев выявлен смешанный генотип С/D. Течение хронической HBV-инфекции у пациентов, инфицированных генотипом С и С/D HBV, в 100% случаев характеризовалось наличием высокой вирусной нагрузкой ДНК HBV в крови, преимущественно, на фоне повышенной активности ААТ в крови. Таким образом, у пациентов, включенных в данное исследование, выявлены два значимых фактора риска развития неблагоприятного исхода хронического заболевания печени, а именно, инфицирование генотипами D, С, С/D HBV (у большинства больных) и высокий уровень виремии HBV (у 1/5 пациентов).

Наряду с определением генотипов HBV у 26 больных ХГВ и 10 больных ХГВ с исходом в ЦП была изучена мутационная изменчивость HBV. Среди обследованных 26 ДНК HBV-позитивных пациентов с ХГВ, инфицированных, преимущественно (85%), генотипом D HBV, как в группе (n=10), получавших различную ПВТ в анамнезе, так и в группе пациентов (n=16) с естественным течением ХГВ в 50% случаев выявлены различные мутации в S- и Р-генах. В группе пациентов (n=8) c естественным течением ХГВ в 50% случаев выявлены мутации как в S-гене, так и в Р-гене (F180W в S-гене + с W79R и Y89D в Р-гене; Р120Т, I86T в S-гене + T128N в Р-гене;  Т116Р, T118P и S117G в S-гене + мутации S135F, H100P в Р-гене; L95S  в S-гене и R110G в Р-гене), у трех (37,5%) пациентов мутации выявлены только в S-гене (T118A, D144V, Т126N), у одной (12,5%) пациентки - в Р-гене (A194D). Обращает на себя внимание, что у больных ХГВ с естественным течением при различных уровнях ДНК HBV в крови регистрируются мутации в S- и Р-генах, однако, в большинстве (62,5%) случаев, мутации были выявлены у пациентов с высоким уровнем виремии HBV у больных НВе-позитивным и НВе-негативным ХГВ (р=0,3173). Среди пациентов, получавших терапию линтерферон+ламивудин в анамнезе, в 50% случаев выявлены мутации и только в Р-гене (n=1 - S85F, n=1 - L180M в сочетании T184S). У пациента, получавшего терапию ИФН в анамнезе и инфицированного генотипом А HBV, обнаружена мутация в Р-гене (S219A). У 2-х (100%) пациентов, получавших терапию ИФН и инфицированных генотипом С HBV, мутаций в S- и Р-генах не обнаружено. Обращает на себя внимание, что мутация Т118А в S-гене была выявлена только у больных НВе-позитивным ХГВ, как при естественном течении, так и у пациентов, у которых в анамнезе было проведение различной ПВТ. Среди 10 ДНК HBV-позитивных больных ЦП, у которых проводилось определение мутационной изменчивости HBV, 90% пациентов были инфицированы генотипом D и в 70% случаев были вывялены замены. В 57% случаев выявлены мутации только в S-гене (F80S; L109I; 2 пациента - T118A, из них у одного в сочетании с I110F), в  28,6% случаев - мутации только в Р-гене (Q130D; N139D), у 14,4% случаев сочетание мутаций Y134N и M133T в S-гене и V142E в Р-гене. У одного пациента, инфицированного генотипом А HBV, мутаций не выявлено. Не выявлено связи уровня виремии HBV и концентрации HBsAg в крови с наличием или отсутствием выявленных аминокислотных замен в S- и Р-генах HBV.

Таким образом, среди 36 пациентов дикий штамм HBV выявлен в 50% случаев при ХГВ и 30% случаев при ЦП (р > 0,05). При этом описанные в научной литературе мутации в S-гене, связанные с уровнем репликации HBV, исходами в ГЦК, в нашем исследовании выявлены не были. У больных ХГВ с естественным течением чаще регистрируются сочетанные мутации S- и Р-генов (50%), а также мутации в S-гене (37,5%).  Напротив, у больных ЦП с естественным течением чаще регистрируются мутации в S-гене (50%), а сочетанные мутации S- и Р-генов - в 14,3% случаев (р > 0,05). Выявленные точечные мутации в S- и Р-генах, не описанные в научной литературе, могут быть потенциально клинически значимыми.

Анализ полиморфизма 7 генов (по Huang, 2007) показал, что, как у лиц контрольной группы (старше 50 лет и без клинических признаков ЦП), так и больных ЦП различной этиологии, преобладает выявление лнеблагоприятных генотипов генов AZIN1 (GG), TRL4 (CC), TRPM5 (СС+СТ), SNP5 (GG) и лблагоприятные генотипы полиморфизмов rs 2290351 (SNP4 - GG) и rs 17740066 (SNP6 - GG). Неблагоприятные полиморфизмы СТ и СС гена TRРМ5 чаще выявлялись у больных ЦП различной этиологии по сравнению с контрольной группой, однако, различия статистически не достоверны.

Только у больных ЦП HCV-этиологии достоверно реже выявлялся лблагоприятный полиморфизм (AG) гена AZIN1 (антизим-ингибитора-1) по сравнению с лицами контрольной группой (2=3,672, р=0,0553).  У больных алкогольным ЦП по сравнению с лицами контрольной группы достоверно реже выявлялись лнеблагоприятные генотипы SNP4: AG+AA - р=0,0451;  AG - р=0,0310. Неблагоприятный полиморфизм (GG) гена AQP4, в большинстве (71,7%) случаев, выявлялся у лиц контрольной группы, а у пациентов с ЦП различной этиологии встречался от 38,5 до 67,6%, и по сравнению с контрольной группой статистически достоверно реже у больных ЦП HBV-этиологии (р=0,0429) и смешанной вирусной этиологии (р=0,0017).

Анализ полиморфизма 4 генов, отвечающих за метаболизм алкоголя, показал, что в большинстве случаев, в исследуемых группах встречаются лблагоприятные генотипы генов ADH1B (GG - 76,9% - 95%), ALDH2 (GG - 100%  во всех группах) и CYP2E1-pstI (GG - 88,5% - 100%). Напротив, среди больных ЦП различной этиологии и лиц контрольной группы чаще встречался лнеблагоприятный полиморфизм гена CYP2E1-taqI (СС - 76,3% - 96,2% и 78,3%, соответственно). У больных ЦП HBV- и неуточненной этиологии достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречался лнеблагоприятный полиморфизм (GА) гена ADH1B (р=0,0019 и р=0,00285, соответственно). У больных ЦП HBV-этиологии, как при моно-инфекции, так и при микст-инфекции, достоверно реже по сравнению с лицами контрольной группы выявлялись лблагоприятный генотип (CG) СYP2E1-taqI: р = 0,0397 и р = 0,0398, соответственно.

Таким образом, в обследованной популяции, как среди лиц контрольной группы, так и среди больных ЦП различной этиологии, в большинстве случаев, регистрируются лнеблагоприятные генотипы изучаемых генов, что при действии дополнительных факторов, приводящих к развитию хронического заболевания печени, могут способствовать развитию ЦП.

Частота выявления генетически детерминированных рисков развития неблагоприятного исхода хронического заболевания печени у больных ЦП вирусной, алкогольной и неуточненной этиологий представлена на рисунке 7.

Рисунок 7. Частота выявления генетически детерминированных рисков развития неблагоприятного исхода хронического заболевания печени у больных ЦП вирусной, алкогольной и неуточненной этиологий

При анализе генетического риска развития ЦП, в целом, среди всех подгрупп пациентов с ЦП, наименее часто регистрировался низкий риск развития ЦП и его максимальная частота выявления составила 21,4% при ЦП HBV-этиологии без сопутствующего алкогольного поражения печени. Учитывая самое минимальное (7,7%) выявление генетически детерминированного низкого риска развития ЦП у пациентов с ЦП вирусной смешанной этиологии, можно предположить, что это отражает независимый от генетической предрасположенности вклад сочетанного инфицирования (HBV, HCV, HDV) в развитие неблагоприятного исхода ХВГ. В большинстве случаев, независимо от этиологии ЦП регистрировались высокий (от 29,7% до 57,1%) и неопределенный (от 28,6% до 57,7%) риски развития ЦП. У больных ЦП HBV-этиологии и, в целом, у больных ЦП смешанной вирусной этиологии высокий генетически детерминированный риск развития ЦП выявлялся достоверно чаще, чем низкий генетически детерминированный риск развития ЦП (2 -4,242, р=0,0394 и 2 -5,650, р=0,0175, соответственно). У больных ЦП смешанной вирусной этиологии неопределенный генетически детерминированный риск развития ЦП также выявлялся достоверно чаще, чем низкий генетически детерминированный риск развития ЦП (2=14,770, р=0,0001). Таким образом, полиморфизмы 7 генов, которые определялись с высокой частотой у больных с неблагоприятным исходом хронической HCV-инфекции (Huang, 2007), показали в нашем исследовании аналогичную значимость, как у больных ЦП HCV-этиологии, так и у пациентов с ЦП иной этиологии.

Дополнительно для оценки возможного вклада генетического полиморфизма генов человека в развитие ЦП было проанализировано распределение генетических рисков развития неблагоприятного исхода ХГВ среди пациентов с высокой активностью хронической HBV-инфекции (HBе-позитивный ХГВ, n=13; НВе-негативный ХГВ с высоким уровнем виремии HBV ( 105 копий/мл) и повышенной активностью ААТ в крови, n=37; неактивные носители HBV, n=35, 10 больных ХГВ с неэффективностью ПВТ в анамнезе), см.рисунок 8. У пациентов с высокой активностью хронической HBV-моноинфекции, как при НВе-позитивном, так и НВе-негативном ХГВ, преимущественно, регистрировались высокий (38,5% и 46,1%, соответственно) и неопределенный (20% и 42,9%, соответственно) генетические риски развития неблагоприятного исхода ХГВ, что наблюдалось и у пациентов с ЦП различной этиологии. Наиболее часто в рассматриваемых группах пациентов с хронической HBV-инфекцией низкий риск развития ЦП встречался в 37,1% случаев у пациентов с минимальной активностью заболевания, а именно, у неактивных носителей HBV и достоверно чаще только по сравнению с больными НВе-негативным ХГВ (2-4,055, р=0,0440).

       *-** р=0,0440

Рисунок 8. Частота выявления варианта генетического риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с различной активностью течения хронической HBV-моноинфекции

Низкий генетически детерминированный риск развития ЦП у неактивных носителей HBV встречался достоверно чаще по сравнению с высоким генетическим риском развития ЦП (2=4,242, р=0,0394). У больных НВе-негативным ХГВ достоверно чаще регистрировались высокий и неопределенный генетически детеминированные риски развития ЦП по сравнению с низким генетическим риском развития ЦП (2=10,958, р=0,0009, 2=9,656, р=0,0019, соответственно). В группе больных НВе-позитивным ХГВ не выявлено статистически достоверных различий в частоте выявления высокого и неопределенного генетически детеминированных рисков развития ЦП по сравнению с низким генетическим риском развития ЦП (2=1,759, р=0,1847 и 2=2,889, р=0,0892, соответственно). У пациентов с неэффективностью ПВТ в анамнезе, регистрировались только высокий и неопределенный генетически детерминированные риски ЦП. Таким образом, на основании проведенного генетического анализа было выявлено, что у большинства пациентов с ЦП различной этиологии регистрируются высокий и неопределенный генетически детерминированные риски развитии ЦП, а в группе пациентов с минимальной активностью хронической HBV-инфекции выявлена максимальная частота регистрации низкого генетически детерминированного риска развития ЦП, что говорит о целесообразности использования данного показателя как критерия возможности неблагоприятного исхода заболевания и необходимости его учета при решении вопроса о назначении ПВТ.

На основании полученных данных в ходе проведения данного исследования был разработан алгоритм действий врача при обследования пациента с различными вариантами хронической HBV-инфекции (см. приложение 1, 2,3).

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с хронической HBV-моноинфекцией нуждаются в комплексном обследовании по определенному диагностическому алгоритму, включающему динамическое определение уровней активности ААТ, количественного содержания ДНК HBV, концентрации HBsAg в крови для выявления неактивных носителей HBV, а также пациентов с любым детектируемым уровнем HBV, которым с целью выявления показаний для назначения ПВТ требуется проведение ПБП и определение генетического риска ЦП.

2. У беременных женщин отмечается мягкое течение хронической HBV-инфекции: в большинстве случаев, поводом для госпитализации является не наличие данного заболевания, а плановое родоразрешение (70% - при неактивном носительстве HBV, 84% - при ХГВ, 59% - при ХВГ смешанной этиологии); преимущественно, отсутствуют жалобы при поступлении в стационар; частота выявления патологии беременности в указанных трёх подгруппах пациенток достоверно не различается  (р > 0,05); в тоже время, определение уровня виремии HBV в 30,2% случаев позволяет уточнить вариант течения хронической HBV-моноинфекции.

3. Среди пациентов, включенных в исследование, доминирует выявление HBеAg-негативного варианта хронической HBV-инфекции, при котором достоверно чаще регистрируется нормальная активность ААТ в крови (63,9%, p=0,0021) и низкий (103-4 копий/мл) уровень виремии HBV (при однократном, двукратном и трехкратном  обследованиях от 18 до 52,5%).

4. HBеAg-позитивный вариант хронической HBV-моноинфекции диагностирован у 7% пациентов и характеризуется выявлением высокого ( 105 копий/мл) уровня  виремии HBV в 100% случаев (у 93,3% в сочетании с повышенным уровнем активности ААТ в крови) и различной степенью повреждения ткани печени (ИГА от < 4 до 7 баллов, стадия фиброза F0-F4).

5.Показания для назначения ПВТ по данным биопсии печени  (ИГА 6 и/или F 2) были выявлены у больных хронической HBV-моноинфекцией с различной активностью ААТ в крови, как в отсутствии, так и при наличии виремии HBV: при различных диапазонах определяемого уровня виремии HBV с повышенной активностью ААТ в крови - у 64% больных, с нормальной активностью ААТ - у 83% пациентов; у лиц высоким уровнем виремии HBV в 58%, у пациентов с низкой виремией HBV - в 73% случаев.

6. Как по данным ПБП (86%), так и по данным ТФ (76,2%), у подавляющего числа больных ХГВ регистрируются стадии фиброза печени F < 2, однако, в 52,4% случаев выявлена недооценка, а в 19% случаев - переоценка на 1-2 стадии фиброза печени по данным транзиентной фиброэластографии.

7.Средняя концентрация HBsAg в крови у больных НВе-позитивным ХГВ (119а834,6 27а211 МЕ/мл) достоверно выше по сравнению с больными НВе-негативным ХГВ и неактивными носителями HBV (11а813,8 1а284,8 МЕ/мл, 4а732,8 1а692,78 МЕ/мл, соответственно, р < 0,05,  р < 0,01).

8. Корреляционный анализ не выявил связи уровня виремии HBV и количественного содержания HBsAg в крови у пациентов с НВе-негативной хронической HBV-моноинфекцией, однако, в отсутствии виремии HBV у большинства (83%) пациентов с неактивным носительством HBV при трехкратном динамическом обследовании в течение 1,5 - 2-х лет регистрировались концентрации HBsAg в крови менее 1 000 МЕ/мл, причем у 38,9% пациентов данной группы - менее 15 МЕ/мл с последующим динамическим снижением до минимальных значений (0,09 - 2,3 МЕ/мл).

9. Среди пациентов с ХГВ и ЦП, преимущественно, инфицированных генотипом D HBV, частота выявления дикого варианта HBV достоверно не различалась в группах больных ХГВ и больных ЦП HBV-этиологии, в 56% случаев выявлены различные аминокислотные замены в регионах S- и Р-генов HBV, не связанные с уровнем виремии HBV и концентрацией HBsAg в крови; только мутация Т118А в S-гене регистрировалась, как в группе больных ХГВ, так и больных ЦП HBV-этиологии.

10. Как у лиц контрольной группы, так и у больных ЦП различной этиологии, выявлены, в большинстве случаев, лнеблагоприятные варианты аллелей генов AZIN1, TRL4 (rs4986791), TRPM5 (rs886277), SNP5 (rs2290351), AQP2 (rs2878771), CYP2E1-ptsI, высокий и неопределенный генетически детерминированные риски развития ЦП, не обнаружено отдельных вариантов полиморфизма изучаемых генов, независимо влияющих на развитие ЦП, а максимальная частота регистрации генетически детерминированного низкого риска развития ЦП обнаружена в группе неактивных носителей HBV.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возможное однократное отсутствие ДНК HBV в крови на фоне повышения активности ААТ, наличие виремии HBV на фоне нормальных значений трансаминаз в крови, а также - отсутствие в течение длительного времени виремии HBV на фоне нормальной активности ААТ в крови, для своевременного выявления лиц, нуждающихся в назначении ПВТ, целесообразно комплексное динамическое обследование с помощью предложенного алгоритма тактики ведения пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, включающее определение уровней активности ААТ, АсАТ в крови, виремии HBV, УЗИ органов брюшной полости 1 раз каждые 6 месяцев, морфологическое исследование ткани печени, определение генетически детерминированного риска развития ЦП.

2. Динамический мониторинг количественного содержания HBsAg в крови показан пациентам с неопределяемым уровнем виремии HBV, нормальным уровнем активности ААТ в крови в течение 1,5 - 2-х лет в качестве дополнительного критерия неактивного носительства HBV как состояния с минимальным риском реактивации HBV.

3. Пациентам с НВе-негативной хронической HBV-моноинфекцией вне зависимости от уровня активности ААТ в крови и уровня виремии HBV показано проведение морфологического исследования пунктата печени, полученного методом ПБП.

4. При наличии противопоказаний для проведения ПБП у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией в качестве альтернативного метода диагностики фиброза печени возможно использование ТФ, однако, учитывая большой процент расхождений результатов ПБП и ТФ по данным проведенного исследования, целесообразно ТФ дополнять другими сертифицированными серологическими неинвазивными методами диагностики фиброза печени.

5. Целесообразно проведение динамического мониторинга уровня активности ААТ, АсАТ в крови, виремии HBV у женщин на различных сроках беременности, что позволит своевременно выявлять пациенток, у которых существует высокий риск реактивации HBV во время беременности и после родов, что, в первую очередь, требует решения вопроса о назначении ПВТ без учета триместра беременности и проведения активно-пассивной иммунизации для снижения риска вертикальной передачи HBV-инфекции.

6. Во время беременности целесообразно проведение серологического обследования на наличие маркеров HDV- и HCV-инфекций для исключения у HBsAg-позитивных пациенток ХВГ смешанной этиологии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ИГА - индекс гистологической активности

ИФА - иммуноферментный анализ

ПВТ - противовирусная терапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПБП - пункционная биопсия печени

ТФ - транзиентная фиброэластография

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГВ+С- хронический гепатит В с ко-инфекцией HCV

ХГВ+Д- хронический гепатит В с ко-инфекцией HDV

ХГВ+С+Д- хронический гепатит В с ко-инфекцией HCV + HDV

ЦП - цирроз печени

ЩФ-щелочная фосфатаза

ГГТП -гаммаглютамилтранспептидаза

HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В

HBV -  вирус гепатита В

HCV -  вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита Д

  СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Дудина К.Р., Келли Е.И., Климова Е.А., Каширин В.И., Брагинский Д.М., Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В., Васильев А.Ю., Пенкина Т.В., Данилин А.Г. Диагностическая роль выявления коллагена IV типа и гиалуроновой кислоты в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С для определения стадии фиброза печени // Терапевтический архив.- 2005.- №4.- Т.77.- С.50-55.
2. Дудина К.Р., Шутько С.А., Знойко О.О., Климова Е.А., Трубицына Ю.Г., Кузина Л.Е., Кузин С.Н., Брагинский Д.М., Каширин В.И., Чешик Д.С., Серобян А.Г., Пенкина Т.В., Коршунов И.Б., Вьючнова Е.С., Ющук Н.Д. Количественное содержание HBsAg в крови у пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции // Терапевтический архив. - 2008. - №11. - С.29-32.
3. Малахова М.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Шутько С.А., Дудина К.Р.,
   Знойко О.О., Климова Е.А., Ющук Н.Д. Масс-спектрометрическое генотипирование вируса гепатита В // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2009. - №2. -Т.147. - С.181-187.
4. Шутько С.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Климова Е.А., Каширин В.И., Чешик Д.С., Ющук  Н.Д. Клиническое значение динамического определения уровня вирусной нагрузки в крови у пациентов с естественным течением хронической HBV-моноинфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009. - №6. - Т.ХIХ. - С.28-33.
5. Дудина К.Р., Знойко О.О., Трубицына Ю.Г., Шутько С.А., Кузьмин В.Н., Серобян А.Г., Ревазян Н.Р., Петрова Т.В., Блохина Н.П., Ющук Н.Д. Этиологическая структура заболеваний у беременных женщин с повышенной активностью ААТ и АсАТ в крови, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара // Терапевтический архив. - 2010. - №11. - С.45-48.
6. Ющук Н.Д., Блохина Н.П., Знойко О.О., Дудина К.Р., Шутько С.А. Проблемы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы в клинической практике // Хирург. - 2010. - №12. - С.21-24.
7. Дудина К.Р., Знойко О.О., Трубицына Ю.Г., Шутько С.А., Голохвастова Н.О., Пыпкина Е.В., Скрупский К.С., Ющук Н.Д. Клинико-диагностическое значение уровня виремии у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией // ечащий врач. - 2010. - №11. - С.23-26.
8. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л., Мартынов Ю.В., Шухов В.С., Дудина К.Р., Маев И.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Буеверов А.О., Федосьина Е.А., Малышев Н.А., Блохина Н.П., Никитин И.Г., Чжао А.В., Андрейцева О.И., Богомолов П.О. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - №6.  - Т.ХХ. - С.4-60.
9. Чоговадзе А.Г., Генерозов Э.В.,  Николаева В.В., Поплевченков К.Н., Веретинская А.Г., Анохина И.П., Дудина К.Р., Знойко О.О., Маевская М.В., Ведерникова А.В., Ивашкин В.Т. Ассоциация полиморфизмов генов ADH1B, ALDH2 и CYP2E1 c развитием алкогольной зависимости и алкогольного цирроза печени. Наркология. - 2011. - №1. - С. 50-56.
10. Цыганова Е.В., Знойко О.О., Ющук Н.Д., Дудина К.Р., Исагулянц М.Г., Петракова Н.В., Петрова Т.В., Михайлов М.И. Острый гепатит неуточненной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - №1. - Т.ХХI. - С.32-39.
11. Дудина К.Р., Знойко О.О., Шутько О.О., Климова Е.А., Кузина Л.Е., Брагинский Д.М., Блохина Н.П., Ющук Н.Д. Динамическое определение количественного содержания HBsAg в крови в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузки у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - №4. - Т.ХХI. - С.30 - 36.
12. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Климова Е.А., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н., Ильина Е.Н., Максимов С.Л. Генетическая изменчивость вирусов гепатита человека и ее клиническое значение // Москва. - МГМСУ. - 2007. - 139 С. Монография.
13. Чешик Д.С., Дудина К.Р., Малышев Н.А. Хроническая алкогольная интоксикация и наркомании у больных, находящихся в отделении вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение №22. -Том XIV. -№1. - Материалы Девятой Российской конференции Гепатология сегодня. - М. - 22-24.03 2004. - А104. - С.29.
14. Чешик Д.С., Дудина К.Р., Знойко О.О., Брагинский Д.М., Малышев Н.А. Роль гипоальбуминемии в клинических проявлениях отёчно-асцитического синдрома у больных циррозами печени различной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение №24. - Т.XV. - №1. - Материалы Девятой Российской конференции Гепатология сегодня. - М.- 28-30.03 2005. - А 144. -С.40.
15. Znoyko O.O,  Dudina KR,  Shutko SA,  Isaguliants MG. Viral hepatitis co-infections in human immunodeficiency virus positive patients recorded by Moscow Infectious Disease hospital during 2006 // 3rd International Workshop on HIV and Hepatitis Co-infection Paris. - France. -7-9 June 2007. - Abstract  28. - P. 24.
16. Трубицына Ю.Г., Знойко О.О., Дудина К.Р., Ревазян Н.Р., Серобян А.Г., Малышев Н.А., Москалёва Т.Н., Петрова Т.В., Шутько С.А., Ющук Н.Д. Этиологическая структура заболеваний печени у беременных // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. - М. -29-31.03 2007. - С. 73-74.
17. Шутько С.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Климова Е.А., Ильина Е.Н., Малахова М.В., Каширин В.И., Чешик Д.С., Вьючнова Е.С., Пенкина Т.В., Коршунов И.Б., Ющук Н.Д. Распространенность генотипов вируса гепатита В среди пациентов с хронической HBV-инфекцией, госпитализированных в стационары г.Москвы // Материалы XIII Российской конференции УГепатология сегодня. - М. - 17-19.03 2008. - А156. - С.44.
18. Шутько С.А., Дудина К.Р., Знойко О.О., Климова Е.А., Ющук Н.Д. Показатели уровня вирусной нагрузки HBV в сыворотке крови больных хроническим гепатитом В при динамическом обследовании // Тезисы докладов VI научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. - М. - 02-03.10. 2008. - С.65.
19. Дудина К.Р. Шутько С.А. Анализ генетических факторов риска развития цирроза печени у больных с различными исходами хронической инфекции вирусами гепатита В и С // ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ труды конференции. - М. -16-30.03. 2009. - С.104-105.
20. Шутько С.А., Дудина К.Р. Клиническое значение определения ДНК HBV и уровня вирусной нагрузки в крови у больных с различными вариантами хронической HBV-инфекции // ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ труды конференции. ЦМ. - 16-30.03. 2009. - С. 399-400.
21. Вавилова Е.В., Дудина К.Р. Клинико-лабораторная характеристика и этиологическая структура пациентов с циррозом печени, поступающих в хирургическое отделение портальной гипертензии // Материалы 57 Итоговой студенческой научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. - М. - 2009. - С.75.
22. Дудина К.Р., Шутько С.А., Знойко О.О., Кузина Л.Е., Ющук Н.Д. Динамическое определение концентрации HBsAg в зависимости от уровня вирусной нагрузки в крови пациентов с хронической HBV-инфекцией // Материалы Х Юбилейного съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М. - 02 - 05.03.2010. - С.67.
23. Пыпкина Е.В., Дудина К.Р. Серологический уровень HBsAg  у пациентов с хронической HBV-инфекцией // Материалы 58-ой Итоговой студенческой научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. - М. - 2010. - С.93-94.
24. Дудина К.Р., Знойко О.О., Шутько С.А., Климова Е.А., Генерозов Э.В., Чоговадзе А.Г., Ющук Н.Д. Роль полиморфизма генов человека в развитии цирроза печени у больных хроническими вирусными гепатитами // VIII научно-практическая конференция Инфекционные болезни и антимикробные средства. - М. -05-06.10.2010. - С.24-26.
25. Знойко О.О., Дудина К.Р., Шутько С.А., Климова Е.А., Чешик Д.С., Каширин В.И. Российский пациент с хроническим гепатитом В - от клинических исследований к реальной практике // VIII научно-практическая конференция Инфекционные болезни и антимикробные средства. - М. -05-06.10.2010 г. - С.28.
26. Козина А.Н., Дудина К.Р. Клиническая значимость методов диагностики фиброза печени у пациентовас хронической HBV-инфекцией // Материалы 59-ой Итоговой студенческой научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. - М. - 2011. - С.45 - 46.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине