Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЯКУПОВА АИДА АЛЬБЕРТОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

(КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,

МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:                доктор медицинских наук, профессор

Максум Фасахович Исмагилов

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев

доктор медицинских наук, профессор

Гюзяль Рафкатовна Табеева

доктор медицинских наук, профессор

Рашид Асхатович Алтунбаев

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита состоится л17 февраля 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  л___ ________________________2011

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

к.м.н., доцент                                                                Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Данные современных исследований свидетельствуют о значительной распространенности головных болей (ГБ) в наиболее развитых странах мира. Так, эпизодические ГБ испытывают 78% всех женщин и 64% всех мужчин, а 36% женщин и 19% мужчин страдают хроническими ГБ (RasmussenаB.K., JensenаR., SchrollаM. et al., 1991; PffafenrathаV., FendrichаK., VennemannаM. et al., 2009). Указанное, в целом определяет актуальность проблемы ГБ не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте (ЯхноаН.Н., 2007; LiptonаR., 2001; ManzoniаG.C., TorelliаP., 2010).

Наибольший удельный вес принадлежит головной боли напряжения (ГБН), которая составляет 72-85% всех ГБ (SandriniаG., ManzoniаG.C., ZanferrariаC. et al., 1993; SchwaigerаJ., KiechlаS., SeppiаK., 2009). Клинически ГБН характеризуется как непароксизмальная, монотонная, тупая, сдавливающая, ноющая, без четкой локализации (ВейнаА.М., ВознесенскаяаТ.Г., ДаниловаА.Б. и др., 1999; WolffаH.C., 1963; MathewаN.T., 2006). Современная международная классификация головной боли (ICHDЦII, 2003) подразделяет ГБН на эпизодическую и хроническую формы. Для эпизодической ГБН (ЭГБН) между периодами ГБ характерны светлые промежутки, продолжительность которых суммарно превосходит периоды ГБ. При хронической ГБН (ХГБН) число дней с ГБ всегда больше, чем светлых промежутков. Проблема ЭГБН - это высокая распространенность в популяции, а проблема ХГБН - это тяжесть и неблагоприятный прогноз течения заболевания. В возникновении ХГБН ведущее значение принадлежит дисфункции антиноцицептивного контроля (Bendtsen L., 2000; VandenheedeаM, SchoenenаJ., 2002; AilaniаJ., 2009). Также отмечается важная роль триггерных феноменов в опорно-двигательном аппарате (ТревеллаДж.Г., СимонсаД.Г., 1989; Иваничев Г.А.,а2005; FernandezЦdeЦlasЦPenasаC., CuadradoаM.L., Arend-NielsenаL. et al., 2007).

Многие годы при изучении ХГБН используются методы клинической электронейрофизиологии, которые позволяют оценивать функциональное состояние ЦНС на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая отделы, которые участвуют в анализе ноцицептивной афферентации (SchoenenаJ., 1993; SandriniаG., FribergаL., JanigаW. et al., 2004; Peddireddy A., 2009). Также широко применяются методы психологической диагностики, нацеленные на выявление эмоционально-аффективных расстройств и личностных акцентуаций (ОсиповааВ.В., 1999; АлексееваВ.В., БрандаП.Я., 2008; BarolinаG.S., 1986; BendtsenаL., 2009). Вместе с тем, десятки лет исследований не сделали вышеуказанные методы реальным инструментом практической медицины при диагностике и лечении ХГБН. До настоящего времени не обоснована система комплексного исследования больных ХГБН с использованием методов клинической, электронейрофизиологической, психологической и психофизиологической диагностики, позволяющая отслеживать динамику патологического процесса, его течение на протяжении длительных интервалов времени.

Можно предположить, что значительная доля ХГБН имеет смешанный патогенез. И поэтому основной задачей диагностики является оценка удельной роли и выявление ведущих механизмов развития болевого синдрома на определенном этапе течения патологического процесса. С учетом этого задачи лечения ХГБН должны предполагать направленное воздействие на ведущие звенья патогенеза, актуальность которых может варьировать даже у одного больного в течение продолжительного периода наблюдения.

Существенным недостатком современных подходов к лечению ХГБН является несоблюдение принципов непрерывности и последовательности терапии, что ухудшает, прежде всего, катамнестические результаты. Больные с ХГБН требуют динамического наблюдения (мониторинга), этапного и превентивного назначения методов лечения с учетом текущего состояния патологического процесса и преобладающих в данный момент времени механизмов его развития. Следует отметить, что подобный взгляд на проблему не нашел еще развернутого освещения в работах современных авторов.

Современные подходы к лечению ГБ отличает большой крен в сторону использования медикаментозных методов терапии (Мосолов С.Н.,а1995; АмелинаА.В., ТарасовааС.В., ИгнатоваЮ.Д. и др., 2007; D'AmicoаD., 2007; JacksonаJ.L., 2010). Однако известные недостатки фармакотерапии (побочные действия, дороговизна курса лечения, недостаточная эффективность у ряда больных) повышают актуальность широкого применения немедикаметозных способов борьбы с хронической болью, в частности, методов рефлексотерапии, мануальной терапии и психотерапии. (СамосюкаИ.З., ЛысенюкаВ.П., 2004; ИваничеваГ.А., 2005; JenaаS., WittаC.M., BrinkhausаB. et al., 2008; JensenаR., 2010).

Представляется актуальным для повышения эффективности лечения ХГБН разработать программы рефлексотерапии с учетом ведущих клинико-патофизиологических факторов, тяжести и особенностей течения заболевания, которые рассчитаны на продолжительное применение на основе данных клинико-инструментального мониторинга состояния больных, эффективны и лишены значимых побочных эффектов.

Цель исследования: Изучение клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических характеристик, вариантов течения и механизмов развития ХГБН, разработка научно обоснованных подходов к ее направленному лечению с применением программ этапной рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга.

Задачи исследования:

1. Установить особенности клинической картины ХГБН по данным неврологического и нейроортопедического обследований, определить информативные показатели для проведения клинического мониторинга заболевания.

2. На основе результатов электронейрофизиологического исследования оценить у больных ХГБН состояние мышц головы и шеи, уровень моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости, состояние надсегментарных отделов ВНС, выявить информативные показатели для электронейрофизиологического мониторинга функционального состояния ЦНС и ВНС при ХГБН.

3. Определить характеристику аффективных расстройств, личностных акцентуаций и психофизиологических функций у больных, страдающих ХГБН, установить оптимальный набор показателей для психологического и психофизиологического мониторинга.

4. Исследовать течение ХГБН на протяжении длительных интервалов времени путем комплексного клинико-инструментального мониторинга состояния больных с применением клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических показателей.

5. Установить информативные прогностические критерии прогрессирования ХГБН.

6. Проанализировать основные механизмы развития ХГБН и клинико-патофизиологические факторы, определяющие особенности течения патологического процесса.

7. Разработать и обосновать способы направленного лечения ХГБН с использованием программ этапной рефлексотерапии на основе данных комплексного клинико-инструментального мониторинга, включая дистанционный Интернет - мониторинг.

Научная новизна. Впервые научно обоснована концепция ХГБН как патогенетически смешанного болевого синдрома, развивающегося под влиянием различных клинико-патофизиологических факторов, взаимодействие которых определяет особенности течения патологического процесса на различных этапах развития, включая дисфункцию антиноцицептивной системы со снижением сенсорных порогов, недостаток процессов торможения, облегчающий возникновение в ЦНС генераторов патологически усиленного возбуждения с развитием патологической функциональной системы хронической боли, вегетативную дисфункцию, способствующую развитию дистонических болевых реакций со стороны интра - и экстракраниальных сосудов, нарушения в эмоционально-аффективной сфере, приводящие к болевым поведенческим расстройствам, а также, поражение структур опорно-двигательного аппарата (шейный отдел позвоночника, перикраниальные мышцы), вызывающее актуальные потоки периферической ноцицептивной афферентации и лотраженные болевые ощущения в области головы.

Впервые на основе анализа моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости установлены общие закономерности этапного изменения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов ЦНС при ХГБН, отражающие дефицит процессов торможения и дисфункцию ноцицептивного контроля.

Впервые научно обосновано применение клинико-инструментального мониторинга состояния больных с ХГБН на протяжении длительных интервалов времени и объективно установлены различные типы течения заболевания. Доказана высокая информативность показателей полисинаптической рефлекторной возбудимости для контроля течения ХГБН.

Впервые разработаны и обоснованы способы направленного и этапного комплексного лечения ХГБН с применением программ рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга, включая дистанционный Интернет-мониторинг. Предложены и научно обоснованы объективные критерии для выбора момента начала превентивной терапии, позволяющей предотвратить клиническую манифестацию патологического процесса и обеспечить эффективный контроль хронической боли.

Теоретическая и практическая значимость. Предложена концепция динамического контроля ХГБН, суть которой состоит в диагностике особенностей клинико-патофизиологических проявлений заболевания, выделении ведущих механизмов патологического процесса у конкретного больного в данный период времени и в назначении направленных программ лечения с последующей коррекцией вида, объема и этапов терапевтических мероприятий на основе данных клинико-инструментального мониторинга состояния больных.

Предложены клинические, нейрофизиологические, психологические и психофизиологические критерии для патогенетической диагностики клинико-патофизиологических факторов ХГБН в практическом здравоохранении.

Предложен новый подход для ведения больных ХГБН, заключающийся в осуществлении клинико-инструментального мониторинга в виде периодических клинических, электрофизиологических, психологических и психофизиологических тестов, а также дистанционного Интернет - наблюдения.

Предложены эффективные способы этапного комплексного лечения ХГБН с применением программ базовой и превентивной рефлексотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-инструментальный мониторинг на основе периодических клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических тестов, а также дистанционного Интернет - наблюдения, позволяет объективно установить различные типы течения ХГБН, динамику развития патологического процесса и обеспечить выбор оптимального момента превентивной терапии.

2. Уровень полисинаптической рефлекторной возбудимости по данным исследования мигательного рефлекса испытывает закономерные изменения на различных этапах течения ХГБН, объективно характеризуя тяжесть течения и прогноз патологического процесса.

3. Направленное и этапное комплексное лечение с применением программ базовой и превентивной рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга повышает эффективность терапии ХГБН на протяжении длительных интервалов времени.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений МУЗ Городская клиническая больница №7 и МУЗ Городская больница скорой медицинской помощи №2 г. Казани.

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

• на Российской Научно-практической конференции Патологическая боль (Новосибирск, 1999 г.);
• на Всероссийской конференции Боли в спине и миофасциальные синдромы (Казань, 2006 г.);
• на Научно-практической конференции Вопросы мануальной и акупунктурной терапии (Казань, 2006 г.);
• на Международном научном конгрессе Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность (Казань, 2007 г.);
• на Российской научно-практической конференции Головная боль-2007 (Москва, 2007 г.);
• на XIII Конгрессе Международного общества по головным болям (Стокгольм, Швеция, 2007 г.);
• на 50-й Ежегодной научной конференции Американского общества по головным болям (Бостон, США, 2008 г.);
• на Российской научно-практической конференции Нейропатическая боль (Казань, 2008 г.);
• на Международной научной конференции (Ереван, 2008 г.);
• на Межрегиональной научно-практической конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема (Смоленск, 2009 г.);
• на Заседании Республиканского общества неврологов (Казань, 2009);
• на VII Международном конгрессе Традиционная медицина (Москва,  2009 г.);
• на Национальном конгрессе Неотложные состояния в неврологии (Москва, 2010 г.);
• на межкафедральном совещании кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и вертеброневрологии, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития РФ, кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ (протокол №13 от 21 сентября 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 15 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ; изданы 1 монография и 2 методические рекомендации для системы последипломного образования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 148 отечественных и 211 иностранных источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 25 рисунками.

Материал и методы исследования

Было обследовано 324 больных (237 женщин и 87 мужчин, средний возраст 49,92±0,73 года), из них ХГБН - 171 чел (128 женщин и 43 мужчины, средний возраст 42,11±2,22 года); ЭГБН - 42 чел. (28 женщин и 14 мужчин, средний возраст 40,62±0,92 года); цервикогенная ГБ (ЦГБ) - 40 чел. (28 женщин и 12 мужчин, средний возраст 46,55±2,60 года); мигрень без ауры (М-А) - 41 чел. (28 женщин и 13 мужчин, средний возраст 44,20±1,81 года); хроническая мигрень (ХМ) - 30 чел (25 женщин и 5 мужчин, средний возраст 46,40±0,96 года). Диагноз ГБ устанавливали на основе международной классификации ICHDЦII (2003).

Для изучения эффективности методов лечения больные ХГБН были случайным образом подразделены на основную (125 чел.) и контрольную (46 чел.) группы, которые не различались по полу и возрасту. В основной группе использовались оригинальные алгоритмы мониторинга и терапии ХГБН. В контрольной группе проводилось стандартное лечение ХГБН с применением антидепрессантов (ЯхноаН.Н., ПарфеноваВ.А., АлексееваВ.В., 2000).

Все больные с ГБ обследовались не менее 3-х раз. Первое обследование проводилось в течение первых нескольких дней от начала наблюдения, второе - не ранее, чем через три месяца после начала наблюдения и проведения базовой терапии, а третье - в период от 8 до 12 месяцев от начала наблюдения для оценки катамнеза. Больные основной группы ХГБН, включенные в программу клинико-инструментального мониторинга, обследовались многократно по индивидуальному графику.

Нормативные показатели были установлены при обследовании здоровых добровольцев в количестве 51 человека (37 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 22 до 55 лет (в среднем 44,49±2,53 года).

В программу обследования не включались лица младше 18 и старше 60 лет, больные с актуальной лорганической патологией ЦНС, психотическими расстройствами, соматическими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации.

Клиническое обследование включало стандартный неврологический и нейроортопедический осмотр. Интенсивность ГБ (ИГБ) оценивалась по визуально-аналоговой шкале, которая включала 10 градаций (баллов). Также анализировались показатели частоты ГБ (ЧГБ - количество дней с ГБ за период наблюдения) и длительности ГБ (ДГБ - средняя длительность ГБ в часах).

Электронейрофизиологические исследования проводились на 2-х канальном электронейромиографе Нейро-ЭМГ-Микро (Нейрософт, Россия).

Интерференционная электромиография поверхностными электродами использовалась для оценки мышечно-тонических реакций в мышцах головы и шеи (ЮсевичаЮ.С., 1963). Исследование проводили в покое, в пробах на синергию и максимальное произвольное сокращение. Анализировали показатели амплитуды (в мкВ) и частоты (в Гц) биоэлектрической активности.

Электронейромиографическое исследование H-рефлекса камбаловидной мышцы производилось для оценки уровня моносинаптической рефлекторной возбудимости (МРВ) (ПерсонаР.С., 1983). При анализе оценивались пороги (в мА), латентные периоды (в мс), максимальные амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (в мВ), показатель H/M (в %.)

Электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса (МР) осуществлялось для оценки уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости (ПРВ). МР регистрировали поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия (БадалянаЛ.О., Скворцов И.А.,а1986). Длительность импульса составляла 1 мс. Силу тока постепенно увеличивали до уровня в 1,5-2 раза выше пороговой, что обеспечивало стабильную регистрацию рефлекторных ответов. Во избежание габитуации стимулировали в нерегулярном порядке с примерной частотой 0,1 Гц. При анализе оценивались пороги (в мА), латентные периоды (в мс) и длительности (в мс) компонентов МР.

Для оценки ПРВ нами использовалась классификация типов МР на основе параметров его R2 и R3 компонентов (ЯкуповаР.А., 2001). Нормовозбудимый тип имеет средние значения порога, латентности, длительности и амплитуды R2 и R3. Гиповозбудимый тип отличается высоким порогом, большой латентностью, малой длительностью и низкой амплитудой R2, тогда как R3 не регистрируется. Гипервозбудимый тип характеризуется слиянием R2 и R3 компонентов. Компонент R2 + R3 имеет низкий порог, короткую латентность, большую суммарную длительность и повышенную амплитуду.

Исследование систем регуляции вегетативных функций по методу вариабельность ритма сердца (ВРС) проводилось на 12-канальном электрокардиографе Поли-Спектр-8/EX с программой Поли-Спектр-Ритм (Нейрософт, Россия). Производилась регистрация коротких (5-минутных) записей ЭКГ в покое и при ортостатической пробе. Интерпретация полученных данных осуществлялась на основе показателей математического спектрального анализа волновой структуры сердечного ритма, включая общую мощность спектра (TP), уровни высокочастотных колебаний (HF), низкочастотных колебаний (LF), очень низкочастотных колебаний (VLF), соотношение LF/HF (МихайловаВ.М., 2000). Клинико-физиологическая оценка ВРС проводилась путем определения баланса симпатических и парасимпатических влияний с выделением состояний нормотонии, симпатикотонии и парасимпатикотонии.

Психологическое и психофизиологическое исследование осуществлялось на переносном компьютерном комплексе для психофизиологического тестирования НС-ПсихоТест (Нейрософт, Россия).

Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI) был использован для выявления аффективных расстройств и особенностей личностного реагирования (СобчикаЛ.Н., 2003). Сравнение групп производилось на основе усредненных профилей личности. Для экспресс - оценки применялись психологические тесты Спилбергера на тревожность, Бека на депрессию, Шмишека для определения типологических особенностей личности (Белов.Н., 2002).

Характеристика сенсомоторных реакций ЦНС оценивалась с помощью компьютерных психофизиологических тестов: Простая зрительно-моторная реакция (ПЗМР) и Критическая частота световых мельканий (КЧСМ) (Ильин Е.П., 2005).

С диагностической целью назначались рентгенография позвоночника, черепа, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, УЗИ сосудов головного мозга, а также другие необходимые методы исследования.

В работе использовалась система дистанционного Интернет - мониторинга (ИМ) больных с хроническими ГБ, включающая следующие модули:

1) Администратор мониторинга (регистрация пациентов, планирование программы ИМ, создание отчетов и анализ результатов ИМ),

2) Клинический опросник (электронная форма с вопросами по характеристике ГБ, сопутствующих симптомов и данных анамнеза),

3) Психологическое тестирование (тест Спилбергера на тревожность, тест Бека на депрессию).

4) Психофизиологическое тестирование (тест ПЗМР).

При ИМ для обмена сообщениями использовалась стандартная электронная почта, аудио и видеосвязь с помощью программы Skype (Skype Limited).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием MS Excel 2003 (Microsoft). При нормальном распределении количественных переменных применяли Стьюдента t-тест для независимых выборок и Стьюдента t-тест для зависимых выборок. При анализе распределений, отличных от нормального, использовались непараметрические методы: критерий знаков, критерий Вилкоксона для зависимых выборок, критерий инверсий. Сравнение распределений номинальных переменных производилось с помощью критерия соответствия Пирсона (χ2), точного метода Фишера, метода углового преобразования Фишера. Для исследования связи между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (МедикаВ.А., ТокмачеваМ.С., ФишманаБ.Б., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование. Все больные ХГБН предъявляли жалобы на симметричные, монотонные, непульсирующие ГБ, умеренной интенсивности, которые в 45,6% наблюдений (78 чел.) беспокоили ежедневно. В 65,5% наблюдений (112 чел.) ГБ возникала или усиливалась без какой-либо очевидной связи с провоцирующими факторами. Обращало внимание, что наряду с указанными, типичными для ГБН болевыми ощущениями, в 53,2% наблюдений (91 чел.) также отмечались односторонние непульсирующие ГБ, а в 39,8% наблюдений (68 чел.) - односторонние ГБ пульсирующего характера. На высоте ГБ у 41,5% больных (71 чел.) отмечалась тошнота, у 15,2% (26 чел.) - головокружение, у 11,1% (19 чел.) - фото - и (или) фонофобия, а у 6,4% (11 чел.) - рвота.

У больных ЭГБН регистрировалось от 5 до 12 эпизодов ГБ в месяц. В отличие от ХГБН они были достаточно стереотипными и определялись как непульсирующие, мало или умеренно интенсивные, в 64,2% наблюдений (27 чел.) преобладали на какой-либо одной стороне. Возникновение ЭГБН было связано с эмоциональными переживаниями, умственным или физическим утомлением.

У больных с ЦГБ выявлялись односторонние, непульсирующие ГБ шейно-затылочной локализации с распространением на лобную и височную области. Провоцирующими факторами ЦГБ служили вынужденное положение головы и шеи, физическая нагрузка, поездки в транспорте и т.п. Подобные болевые ощущения встречались и у больных ХГБН, что позволяет предполагать значимое участие в их развитии некоторых механизмов ЦГБ.

Клиническая картина М-А характеризовалась приступами односторонних ГБ. Локализация боли соответствовала лобно-височной и лобно-теменно-височной областям. Характер болевых ощущений во всех случаях был пульсирующим. Провоцирующими факторами чаще всего служили эмоциональные переживания, переутомление, недостаток сна. У женщин отмечалась связь приступов ГБ с менструальным циклом. В 92,7% наблюдений (38 чел.) мигренозные приступы сопровождались тошнотой и в 19,5% (8 чел.) - рвотой. Все пациенты предъявляли жалобы на фото - и фонофобию. Как было указано выше, у части больных ХГБН также имели место односторонние боли пульсирующего характера в сопровождении тошноты, рвоты, фото - и фонофобии, что свидетельствует о включении механизмов сосудистой ГБ в патогенез ХГБН.

У всех пациентов ХМ наряду с типичными для мигрени приступами односторонних ГБ выявлялся феномен фоновой боли, которая по своим характеристикам в значительной степени соответствовала ХГБН. Можно говорить о своеобразной клинической конвергенции ХГБН и ХМ. ХГБН у ряда больных имеет некоторые черты мигрени (пароксизмальная, односторонняя, пульсирующая ГБ в сопровождении тошноты, рвоты, фото - и фонофобии), а ХМ - некоторые свойства ХГБН (постоянная, диффузная, монотонная фоновая ГБ).

Для ХГБН были характерны большие значения показателей ЧГБ (p<0,01) и ДГБ (p<0,01) по сравнению с МА-А, ЭГБН и ЦГБ (табл.1). По этим показателям к ХГБН приближается ХМ, которая, также достоверно отличалась большей частотой и длительностью ГБ. Вместе с тем, ИГБ при ХГБН была одной из самых низких, достоверно отличаясь от МА-А, ХМ и ЦГБ (p<0,01 для каждой пары сравнения).

Начало заболевания у всех больных ХГБН было постепенным. В качестве провоцирующих факторов заболевания большинство пациентов называли длительное умственное или эмоциональное перенапряжение, связанное с учебой, рождением и воспитанием детей, работой, неурядицами в личной жизни и т.п.

Возраст большинства пациентов к моменту появления актуальной ХГБН находился в интервале от 30 до 39 лет. У 8,8% обследованных (15 чел.) заболевание уже с момента свого начала протекало в хронической форме, однако у большинства развитию ХГБН обычно предшествовал более или менее длительный период ЭГБН продолжительностью от 1 года до 15 лет. Общая продолжительность ХГБН к началу обследования варьировала в пределах от 12 до 26 лет. У 91,2% обследованных (156 чел.) обращала внимание очевидная сезонность в течении ХГБН - отмечалось ухудшение состояния в осенне-зимний период и относительное его улучшение летом.

Таблица 1

Основные клинические показатели у больных ГБ (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)	ЭГБН (n=42)	ЦГБ (n=40)	М-А (n=41)	ХМ (n=30)
ЧГБ (дни в месяц)	24,6±2,1	3,6±0,5	2,6±0,3	1,6±0,4	17,6±0,4
ДГБ (часы)	18,2±1,8	4,2±0,6	4,5±0,8	14,2±0,8	16,3±0,9
ИГБ (баллы)	5,3±0,2	4,5±0,4	6,2±0,4	8,9±0,3	7,2±0,4

Примечание: Для статистического анализа использован критерий инверсий.

Отягощенная наследственность по ГБ установлена в группе ХГБН у 84,8% больных (145 чел.), в группе М-А у 95,1% больных (39 чел.) и в группе ХМ у 96,7% больных (29 чел.), что достоверно выше по сравнению с группами ЭГБН - 47,6% больных (20 чел.) и ЦГБ - 42,5% больных (17 чел.).

Не выявлено актуального значения в возникновении ХГБН таких факторов, как особенности акушерского анамнеза и развитие пациента в детстве.

У 72,5% женщин (124 чел.) обнаружена связь ГБ с фазами менструального цикла, что выражалось более частым ее возникновением в предменструальный период (от 3 до 7 дней) и в первые дни менструации.

Характерной для больных ХГБН была относительно более высокая частота сопутствующих хронических болевых синдромов другой локализации. Так, хронические боли в каком-либо отделе позвоночника или в мышцах шеи и спины беспокоили 71,9% больных (121 чел.), хронические боли в суставах - 57,3% больных (98 чел.), абдоминальные хронические боли - 36,3% больных (62 чел.) и хронические болевые ощущения со стороны органов малого таза - 25,7% больных (44 чел.). Аналогичная тенденция прослеживалась и в группе больных ХМ.

В анамнезе амбулаторное или стационарное лечение по поводу ХГБН получало 170 больных (99,4%). Все пациенты расценили его результаты как неудовлетворительные. Прежде всего, они отмечали кратковременность терапевтических эффектов (не более 1-1,5 месяцев).

У 78,9% больных (135 чел.) ХГБН отмечалось избыточное употребление анальгетиков и психотропных препаратов.

При неврологическом осмотре у 14,6% больных ХГБН (25 чел.) наблюдалась неврологическая микросиптоматика в виде асимметрии носогубных складок, установочного нистагма и др. В 92,4% наблюдений (158 чел.) отмечалось симметричное повышение сухожильных и периостальных рефлексов.

У 73,7% больных ХГБН (126 чел.) выявлялись признаки патологии шейного отдела позвоночника (болезненность, ограничение движений и т.п.), подтвержденные данными лучевых методов исследования.

В 74,9% наблюдений (128 чел.) были выявлены миофасциальные триггерные пункты (МФТП) в проекции мышц головы. У 86,5% больных (148 чел.) МФТП определялись в мышцах шеи. Их пальпация часто вызывала отраженные болевые ощущения в лобную, лобно-височную и затылочную области.

В 73,1% наблюдений (125 чел.) были установлены перманентные вегетативные нарушения в виде похолодания дистальных отделов конечностей, изменения окраски кистей и стоп, повышенной потливости и др. У 7,0% больных (12 чел.) отмечались пароксизмальные вегетативные расстройства по типу панических атак.

Таким образом, клиника ХГБН характеризуется преобладанием субъективной симптоматики над объективной, причем для последней наиболее типичны нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и ВНС. По мере прогрессирования патологического процесса наряду с классическими болевыми ощущениями в структуре ХГБН начинают появляться актуальные клинические признаки ЦГБ и сосудистой ГБ. Это позволяет по механизмам развития считать ХГБН в значительной мере смешанным болевым синдромом.

Электронейрофизиологическая характеристика ХГБН. При хронической боли высока роль клинически ориентированной интерпретации электронейрофизиологических данных, так как они качественно и количественно характеризуют некоторые ведущие механизмы ее развития. Это также важно применительно к ХГБН, поскольку данные стандартных методов инструментальной диагностики обычно не выявляют каких-либо нарушений и не позволяют составить полное представление о течении и объективной тяжести патологического процесса, определить возможный прогноз его развития и выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий.

Исследование биоэлектрической активности мышц головы и шеи. У больных ХГБН в 60,2% наблюдений (103 чел.) регистрировалась повышенная биоэлектрическая активность покоя в лобном брюшке надчерепной мышцы (ЛБНМ) и в 50,9%(87 чел.) - в трапециевидной мышце (ТМ).

Достоверное повышение биоэлектрической активности в ЛБНМ в покое по сравнению с контрольной группой было зарегистрировано в группах ХГБН (p<0,01) и ЭГБН (p<0,01) (табл.2). Тенденция к повышению данного показателя была установлена также для группы ХМ. Наибольшее повышение показателя биоэлектрической активности ТМ в покое выявлено в группе ЦГБ (p<0,01), также повышение данного показателя определялось в группах ЭГБН (p<0,01), ХГБН (p<0,01) и ХМ (p<0,01).

Таблица 2

Показатель амплитуды биоэлектрической активности мышц головы и шеи в покое у больных ГБ (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)	ЭГБН (n=42)	ЦГБ (n=40)	М-А (n=41)	ХМ (n=30)	Норма (n=51)
БНМ (мкВ)	36,2±2,4	37,1±2,8	29,8±2,6	29,5±2,9	33,1±3,9	27,6±2,7
ТМ (мкВ)	39,3±3,2	40,8±3,6	45,7±4,1	33,6±3,7	38,9±3,6	31,7±3,5

Примечание: 1) Больные из группы М-А обследовались вне приступа ГБ. 2) См. таблицу 1.

C учетом данных ЭМГ исследования можно предположить, что напряжение перикраниальных мышц может служить источником патологической афферентации у части больных в группах ХГБН, ЭГБН и ХМ. Повышение биоэлектрической активности в шейной мускулатуре у больных с ЦГБ, ЭГБН, ХГБН и ХМ возможно также является отражением защитной реакции миофиксации вследствие патологии шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС).

Исследование H-рефлекса. У больных в группах ХГБН, ЭГБН и ХМ показатели H-рефлекса характеризовали повышение МРВ. Установлено симметричное снижению порога рефлекса (p<0,05) и повышение H/M отношения (p<0,01) (табл. 3). В наибольшей мере указанные изменения были выражены у больных ХГБН и ХМ.

Таблица 3

Показатели H-рефлекса у больных ГБ (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)	ЭГБН (n=42)	ЦГБ (n=40)	М-А (n=41)	ХМ (n=30)	Норма (n=51)
порог H (мА)	3,2±0,6	3,5±0,6	4,2±0,8	4,5±0,8	3,3±0,7	5,1±0,7
H/M (%)	72±3,9	65,4±4,4	52,3±3,6	54,3±3,9	69,6±3,1	47,3±3,3

Примечание: См. таблицу 1.

В группе ЦГБ показатели МРВ имели недостоверную тенденцию к повышению, что в большей степени проявлялось на стороне преимущественного болевого синдрома.

У больных М-А также имела место тенденция к повышению МРВ в межприступный период. При мониторинге МРВ установлено, что она значительно увеличивается на высоте приступа мигрени. После приступа отмечалось снижение показателей МРВ до нормальных значений.

Выявленные изменения МРВ объективно характеризуют особенности реактивности нервной системы при ХГБН, ЭГБН и ХМ. Поскольку сегментарный уровень замыкания H-рефлекса (сегмент S1) значительно удален и не получает периферической импульсации от источников, актуальных при развитии ГБ (перикраниальные мышцы, сосуды и др.), то изменения параметров рефлекса определяются прежде всего дефицитом нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных отделов ЦНС на сегментарный аппарат спинного мозга. В частности, одним из механизмов повышения МРВ может быть облегчение сенсорных входов вследствие недостаточности пресинаптического торможения на сегментарном уровне.

Исследование мигательного рефлекса. У больных ХГБН установлено практически полное доминирование гипервозбудимого типа МР (98,2% наблюдений - 168 чел.). Наиболее характерным для ХГБН было существенное увеличение длительности R2 компонента МР (p<0,01), сокращение его латентности (p<0,01) и уменьшение порога (p<0,01) (табл.4). На высоте болевых ощущений происходило еще большее увеличение длительности (p<0,01) и наблюдалась тенденция к дальнейшему сокращению латентности и снижению порога R2 компонента МР.

Таблица 4

Показатели R2 компонента МР у больных ХГБН и ЭГБН в межприступный период и во время приступа (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)		ЭГБН (n=42)		Норма (n=51)
	1	2	1	2
П (мА)	1,1±0,2	0,8±0,1	1,8±0,1	1,5±0,1	2,3±0,1
(мс)	32,2±1,2	31,0±1,4	34,5±0,9	33,4±1,0	37,9±0,8
Д (мс)	49,1±4,6	55,1±4,2	38,1±1,9	41,2±3,2	35,1±0,9

Примечание: 1) Столбец 1 - вне приступа ГБ, столбец 2 - на высоте ГБ. 2) П - порог, Л - латентность, Д - длительность. 3) Также см. таблицу 1.

Применение корреляционного анализа позволило установить наличие прямых связей между длительностью R2 компонента МР и ЧГБ (r=0,69, p<0,01), ИГБ (r=0,74, p<0,05) и степенью болезненности МФТП в мышцах головы и шеи (r=0,61, p<0,05).

У больных ЭГБН отмечалось существенное преобладание нормовозбудимого типа МР, который выявлялся у 83,3% обследованных (35 чел.). В межприступный период отмечалось снижение порога R2 компонента (p<0,05), уменьшение латентного периода (p<0,05) и увеличение его длительности (p<0,05). На высоте болевых ощущений происходило дальнейшее уменьшение порога R2 компонента (p<0,01), тогда как его латентность и длительность существенно не изменялись.

В группе ЦГБ регистрировался только нормовозбудимый тип МР. В межприступный период все показатели МР достоверно не отличались от значений в контрольной группе (табл.5). Во время эпизода ГБ регистрировалось уменьшение порога R2 компонента (p<0,05) и тенденция к увеличению его длительности.

В группе М-А определялся преимущественно нормовозбудимый тип МР. У больных с М-А в межприступном периоде отмечалось снижение порога R2 компонента (p<0,05), уменьшение латентного периода (p<0,05) и увеличение длительности (p<0,05). Во время приступа мигрени происходило значительное уменьшение порога R2 компонента (p<0,01), возрастание его длительности (p<0,01) и сокращение латентности (p<0,05).

Таблица 5

Показатели R2 компонента МР у больных с другими ГБ в межприступный период и во время приступа (M±m)

Показатели	ЦГБ (n=40)		М-А (n=41)		ХМ (n=30)		Норма (n=51)
	1	2	1	2	1	2
П (мА)	2,2±0,1	1,7±0,2	1,9±0,1	1,1±0,1	1,3±0,2	0,9±0,1	2,3±0,1
(мс)	36,2±0,9	35,8±0,7	35,5±0,8	31,6±1,0	32,2±1,2	31,0±1,4	37,9±0,8
Д (мс)	35,8±1,7	36,1±1,8	44,1±1,5	55,2±3,1	49,4±4,2	57,1±4,1	35,1±0,9

Примечание: См. таблицу 4.

У больных с ХМ, также как и для ХГБН, установлено доминирование гипервозбудимого типа МР (96,7% наблюдений - 29 чел.). В межприступный период отмечалось значительное увеличение длительности (p<0,01), сокращение латентности (p<0,01) и снижение порога (p<0,01) R2 компонента МР. Во время приступа мигрени происходило дальнейшее увеличение длительности (p<0,01) и наблюдалась тенденция к дальнейшему сокращению латентности и снижению порога R2 компонента МР.

Таким образом, полученные данные характеризуют связь уровня ПРВ с тяжестью ГБ. Так, если для ЭГБН, ЦГБ и М-А характерна периодическая тенденция к увеличению ПРВ, тогда как тип рефлекторного ответа вне приступа ГБ часто остается нормовозбудимым, то для ХГБН и ХМ типично значительное и постоянное повышение уровня ПРВ с изменением типа ответа на гипервозбудимый. Это подтверждают роль нарушений процессов торможения и функционального дефицита антиноцицептивной системы в механизмах прогрессирования хронических ГБ. Исследование МР может служить адекватным нейрофизиологическим тестом, отражающим особенности функционирования супрасегментарных отделов ЦНС при различных формах ГБ. Техническая простота и хорошая переносимость позволяют использовать МР для мониторинга состояния больных ХГБН в клинической практике.

Исследование ВРС. Доля обследованных с нарушением баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС по данным ВРС была существенно большей в группах с хроническими ГБ (табл.6). При ХГБН она составила 93,6%, ХМ - 93,3%., тогда как при ЭГБН - 54,7%, ЦГБ - 37,5%, М-А - 65,8%, а у здоровых добровольцев только - 19,6%.

Обращала внимание очевидная тенденция к увеличению активности симпатического отдела ВНС во всех группах больных кроме ЦГБ. При ХГБН, М-А и ХМ также имело место увеличение удельного веса парасимпатикотонии, с достоверным повышением в группе ХМ (р<0,05). Следует отметить, что у всех больных ХГБН с преобладанием парасимпатикотонии в клинической характеристике болевых ощущений присутствовали односторонние, пульсирующие ГБ.

Полученные результаты объективно свидетельствуют о наличии особенностей функционального состояния ВНС у больных ХГБН, характеризующихся значительным напряжением адаптационных процессов. Необходимо отметить соответствие выявленных функциональных изменений ВНС клиническим особенностям и тяжести ГБ. Так, если группа больных с ЦГБ отличалась от здоровых испытуемых в наименьшей степени, то ХГБН и ХМ характеризовало значительное и стойкое отклонение большинства основных показателей ВРС.

Таблица 6

Распределение больных в группах ГБ по состоянию баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС

Тип	ХГБН (n=171)		ЭГБН (n=42)		ЦГБ (n=40)		М-А (n=41)		ХМ (n=30)
	чел	%	чел	%	чел	%	чел	%	чел	%
Нормотония	11	6,4	19	45,2	25	62,5	14	34,1	2	6,7
Симпатикотония	127	74,3	20	47,7	12	30,0	19	46,4	16	53,3
Парасимпатикотония	33	19,3	3	7,1	3	7,5	8	19,5	12	40,0

Таким образом, результаты электронейрофизиологических методов исследования позволили установить некоторые основные патофизиологические факторы, характерные для ХГБН.

Во-первых, это недостаточность процессов торможения в ЦНС, которая проявляется на уровне головного и спинного мозга в виде повышения полисинаптической и моносинаптической рефлекторной возбудимости. Она характеризует слабость антиноцицептивного контроля у лиц, страдающих хронической болью - ХГБН и ХМ. Аналогичные, но менее выраженные изменения, присущи и другим видам ГБ. Их актуальность возрастает при тенденции к усилению и хронизации болевых ощущений.

Во-вторых, это объективно существующее у большей части пациентов с ХГБН тоническое напряжение мышц головы и шеи.

В-третьих, это изменение функционального состояния ВНС со значительным напряжением адаптационных процессов.

Психологическая и психофизиологическая характеристика ХГБН. Анализ психоэмоционального статуса у больных с ГБ проводился на основе выделения аффективных расстройств (тревога, депрессия) и характерологических особенностей личности.

При ХГБН выявлялась актуальная депрессивная реакция - подъем по шкале MMPI л2 (p<0,01) и снижение по шкале л9 (p<0,01) (табл.7). Причем эти изменения были весьма стойкими. Так, полная нормализация данного показателя не наблюдалась даже в случае успешной терапии. При ЭГБН определялось преобладающее повышение уровня тревоги - подъем по шкале л2 (p<0,01) и нормальные значения по шкале л9 (p>0,05).

Эмоционально-аффективные расстройства были характерны и для других типов ГБ, причем при эпизодических и периодических ГБ, таких как ЦГБ, М-А обращало внимание преобладание тревожной реакции, а при ХМ, так же как и при ХГБН, имела место достаточно выраженная депрессивная реакция.

Таблица 7

Показатели теста MMPI (в баллах) по шкалам тревоги-депрессии и гипомании в группах ХГБН и других ГБ (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)	ЭГБН (n=42)	ЦГБ (n=40)	М-А (n=41)	ХМ (n=30)	Норма (n=51)
Шкала 2	72,2±1,8	69,1±0,8	64,2±0,9	68,2±1,2	72,3±1,7	61,9±0,6
Шкала 9	52,5±1,7	61,2±0,8	62,4±0,9	59,2±1,6	53,2±1,6	62,4±0,7

Примечание: См. таблицу 1.

Отмечалась корреляция эмоционально-аффективных расстройств с течением болевого синдрома. Так, выраженность и тревожной, и депрессивной реакции была выше в период манифестации болевого синдрома и ниже при тестировании вне этого периода.

Анализ индивидуальных профилей личности теста MMPI установил наличие значимых отклонений по шкалам 1, 3, 6, 7, 8, 0. Это характеризовало актуальность личностных акцентуаций у больных с ГБ (табл.8).

Таблица 8

Распределение больных в группах ХГБН и других ГБ по типу акцентуации личности

Тип акцентуации	ХГБН (n=171)		ЭГБН (n=42)		ЦГБ (n=40)		М-А (n=41)		ХМ (n=30)
	чел	%	чел	%	чел	%	чел	%	чел	%
Педантический	75	43,9	19	45,2	17	42,5	14	34,1	16	53,3
Демонстративный	41	24,0	6	14,3	5	12,5	8	19,5	7	23,3
Застревающий	24	14,0	4	9,5	3	7,5	4	9,8	4	13,3
Прочие	28	16,3	3	7,1	4	10,0	4	9,8	2	6,7
Нет акцентуации	3	1,8	10	23,9	11	27,5	11	26,8	1	3,4

Среди больных ХГБН в 43,9% наблюдений (75 чел.) выявлялись педантические (тревожно-мнительные, психастенические) личности (подъем по шкалам л7 и л8, при этом л7> л8). В 24,0% наблюдений (41 чел.) диагностировался демонстративный (истерический) тип личности (подъем по шкале л3 и сопутствующий подъем по шкале л1, при этом л3> л1> л2). В 14% наблюдений (24 чел.) определялся застревающий (паранойяльный) тип личности (подъем по шкале л6). Доля больных с акцентуациями личности преобладала в группах с хроническими ГБ. При ХГБН она составила 98,2%, ХМ - 96,6%, тогда как при ЭГБН - 76,1%, ЦГБ - 72,5%, М-А - 73,2%.

Обращала внимание схожесть характерологических особенностей личности при различных ГБ. Так, во всех группах больных преобладал педантический тип акцентуации, на втором месте по частоте была демонстративная, а на третьем - застревающая акцентуация. Высокий процент встречаемости характерологических особенностей у больных с ГБ подтверждает роль конституционально-патофизиологических факторов в развитии хронической боли.

Это диктует настоятельную необходимость учета особенностей личности при планировании терапии, тактики общения с больными, а также в оценке прогноза течения патологического процесса.

Исследование психофизиологической сферы позволило установить изменения в состоянии высших отделов сенсомоторных анализаторов у больных с хроническими ГБ.

Показатель КЧСМ был достоверно ниже в группах больных ХГБН и ХМ по сравнению с контролем (p<0,01) и по сравнению с группами ЭГБН, ЦГБ и М-А (p<0,01) (табл.9). Уменьшение КЧСМ свидетельствует о снижении подвижности нервных процессов в корковых отделах зрительного анализатора у больных ХГБН и ХМ.

Показатель ПЗМР показал достоверное увеличение среднего времени ответа у всех больных с ГБ по сравнению со здоровыми испытуемыми (p<0,01). В группах больных, страдающих ХГБН и ХМ, эти изменения были более выражены по сравнению с группами ЭГБН, ЦГБ и М-А (p<0,01). Это свидетельствовало о снижении скорости простой сенсомоторной реакции у больных с ГБ, особенно при хронизации болевых ощущений.

Таблица 9

Психофизиологические показатели в группах ХГБН и других ГБ (M±m)

Показатели	ХГБН (n=171)	ЭГБН (n=42)	ЦГБ (n=40)	М-А (n=41)	ХМ (n=30)	Норма (n=51)
КЧСМ (Гц)	32,0±0,5	35,2±0,9	35,7±0,9	35,9±0,8	32,2±0,6	36,6±0,9
ПЗМР (мс)	255,3±8,3	234,9±8,1	234,9±7,4	234,9±7,6	254,8±8,8	204,1±6,5

Примечание: См.таблицу 1.

Результаты проведенных клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических исследований показывают многофакторную природу ХГБН. Возникновение хронической ГБ обусловлено множеством взаимосвязанных механизмов, каждый из которых может на определенном этапе приобретать доминирующее значение и преимущественно определять тяжесть и особенности течения заболевания в целом. ХГБН следует считать патогенетически смешанным болевым синдромом, развивающимся под влиянием различных клинико-патофизиологических факторов, включая, во-первых, дисфункцию антиноцицептивной системы со снижением сенсорных порогов, во-вторых, недостаток процессов торможения, облегчающий возникновение в ЦНС генераторов патологически усиленного возбуждения с развитием патологической функциональной системы хронической боли, в-третьих, вегетативную дисфункцию, способствующую развитию дистонических нарушений со стороны интра - и экстракраниальных сосудов, в-четвертых, расстройства в эмоционально-аффективной, личностной и сенсомоторной сферах, в-пятых, поражение структур опорно-двигательного аппарата (шейный отдел позвоночника, перикраниальные мышцы), вызывающее актуальные потоки периферической ноцицептивной афферентации и приводящие к развитию лотраженных болевых ощущений в области головы.

Выделение указанных клинико-патофизиологических факторов имеет прикладное значение, поскольку определяет перспективы для патогенетической терапии ХГБН.

Особенности течения ХГБН по данным клинико-инструментального мониторинга. Сложное течение ХГБН требует комплексного изучения, поскольку динамика болевого синдрома и связанных с ним патофункциональных показателей со стороны различных систем организма представляет значительный практический интерес для эффективного контроля патологического процесса путем выбора не только адекватных методов терапии, но и адекватного момента воздействия на тот или иной ведущий механизм заболевания.

В этой связи важным элементом лечебно-диагностической помощи при ХГБН представляется система клинико-инструментального мониторинга, направленная, прежде всего на выявление начальных признаков декомпенсации патологического процесса. Нами был применен следующий комплекс клинических и инструментальных показателей для мониторинга больных ХГБН:

1.        Показатель ЧГБ (дни с ГБ) регистрируется пациентом, период обследования 4-5 дней, передается врачу по Интернету или по телефону.

2.        Показатель ИГБ (баллы) регистрируется пациентом, период обследования 4-5 дней, передается врачу по Интернету или по телефону.

3.        Показатели локальной болезненности шейных ПДС, мышц головы и шеи регистрируются с периодом в 10-12 дней.

4.        Показатель длительности R2 компонента МР (в мс) регистрируется при электрофизиологическом исследовании с периодом в 10-12 дней.

5.        Показатель среднего времени ПЗМР (мс) регистрируется пациентом с помощью специальной программы, период обследования 4-5 дней, передается врачу по Интернету или по телефону.

6.        Показатели ВРС - LF(%) и HF(%) регистрируются c периодом в 10-12 дней.

7.        Показатели теста Спилбергера (уровень реактивной и личностной тревожности) и теста Бека (уровень депрессии) регистрируются путем онлайн - тестирования по Интернету с периодом в 30-40 дней.

Программа мониторинга для выявления особенностей течения патологического процесса включала больных ХГБН до начала курсовой терапии.

Всего было обследовано 58 больных ХГБН (41 женщина и 17 мужчин). Продолжительность мониторинга составила 6 месяцев у 25 больных (15 женщин и 10 мужчин), 4 месяца у 21 больного (14 женщин и 7 мужчин) и менее 1-го месяца у 12 больных (все женщины). Продолжительность менее 1-го месяца была обусловлена у 9-ти больных значительным прогрессированием заболевания и необходимостью начала систематической терапии, у 3-х больных мониторинг прекратили из-за причин немедицинского характера.

Основным критерием, характеризующим ХГБН по классификации ICHDЦII (2003), является частота ГБ. Поэтому анализ течения ХГБН был проведен на основе индивидуальных профилей мониторинга для показателя ЧГБ.

У больных ХГБН было выявлено четыре типа базовых профиля:

1) средняя ЧГБ - 8 чел. (50-60% дней с ГБ),

2) высокая ЧГБ - 14 чел. (70-80% дней с ГБ),

3) очень высокая ЧГБ - 8 чел. (90-100% дней с ГБ),

4) переменная ЧГБ - 12 чел. (периоды от 40-50% до 70-80% дней с ГБ).

Также было зарегистрировано два переходных типа профиля:

5) повышение ЧГБ - 7 чел.,

6) понижение ЧГБ - 6 чел.

Комплексный анализ клинических, нейрофизиологических, психофизиологических и психологических показателей в процессе мониторинга позволяет заключить, что частота ГБ, в целом, отражает тяжесть течения патологического процесса при ХГБН. У больных с профилями высокая частота ГБ, лочень высокая частота ГБ и повышение частоты ГБ отмечаются более выраженные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, нейрофизиологической, вегетативной, психологической и психофизиологической сфер.

Особо следует подчеркнуть ценность нейрофизиологического тестирования МР, поскольку оно позволяет выявить изменения в функциональном состоянии ЦНС еще до наступления клинического ухудшения. В группе переменная ЧГБ обнаружена значительная вариабельность данного показателя (54,3±8,8 мс). Это связано с увеличением длительности компонента в период повышения ЧГБ и уменьшением длительности в период снижения ЧГБ. Удалось установить, что если происходит рост длительности R2 компонента МР не менее, чем на 25-30%, то это достоверно прогнозирует нарастание ЧГБ в ближайшие 10-12 дней. Выявлена достоверная прямая связь ЧГБ с длительностью R2 компонента МР (r=0,73, p<0,01).

Относительно менее ценными при мониторинге следует признать традиционные методы психологического тестирования, которые требует более значительных временных периодов для фиксации наступающих изменений в психологической сфере больного.

Полученные данные открывают новые возможности для внедрения методов мониторинга ХГБН в лечебный процесс, поскольку позволяют оперативно оценивать основные проявления и механизмы патологического процесса и на базе этого планировать индивидуальную программу терапии больного.

ечение ХГБН. Многофакторная природа ХГБН диктует необходимость комплексного применения методов лечения с учетом ведущих механизмов патологического процесса. Это требует широкого использования методов объективной диагностики функционального состояния организма на протяжении всех этапов терапии ХГБН.

Главной задачей лечения ХГБН на современном этапе является исключение клинических декомпенсаций патологического процесса и обеспечение приемлемого уровня качества жизни больного. При проведении курсов поддерживающей терапии особое значение имеет момент начала лечения, выбор которого может быть существенно облегчен при учете данных мониторинга состояния больного. В идеальном случае начало терапии должно предшествовать и эффективно предотвращать манифестацию болевого синдрома.

Необходимо отметить проблему злоупотребления лекарственными средствами у больных ХГБН. Это усугубляет дисфункцию антиноцицептивного контроля и приводит к развитию лекарственно зависимой ГБ. Указанное подчеркивает актуальность преимущественного использования немедикаментозных методов лечения ХГБН.

В широком спектре методов лечения ХГБН особое место занимают методы рефлексотерапии, которые характеризуются поливалентным лечебным действием, являются экономичными и безопасными при длительном применении. Однако эффективность их использования при ХГБН в ряде случаев бывает недостаточной, что часто обусловлено недифференцированным применением различных методов рефлексотерапии без учета основных механизмов реализации и особенностей патологического процесса.

Нами был использован ступенчатый подход к проведению терапии ХГБН. Лечение начиналось с легко переносимых и безопасных немедикаментозных методов и только при их неэффективности назначалась лекарственная терапия.

Задачи применения рефлексотерапии при ХГБН состояли в следующем: 1) нормализация функционального состояния антиноцицептивной системы; восстановление баланса возбуждения и торможения в ЦНС; 2) купирование эмоционально-аффективных нарушений; 3) терапия вегетативной дисфункции; 4) воздействие на пораженные шейные ПДС и МФТП. С учетом указанных задач в основу оригинальных схем рефлексотерапии, разработанных в рамках настоящего исследования, было положено использование методов корпоральной и аурикулярной акупунктуры, микроиглотерапии и лазерной рефлексотерапии.

Программы базовой рефлексотерапии были разработаны с учетом ведущих клинико-патофизиологических факторов ХГБН. Так, при наличии выраженной депрессии применяли точек антидепрессивного действия, которые стимулировались слабым раздражением, тогда как сегментарные и местные точки воздействовали ограниченно. Если диагностировалось значимая вертебральная и миофасциальная патология, то назначалась рефлексотерапия на основе широкого использования локальных, сегментарных точек и метода лазеропунктуры. Актуальная дисфункция ВНС лечилась с применением специфических точек вегетотропного действия.

Второй этап лечения включал проведение курсов поддерживающей терапии. Следует отметить, что в современных условиях практического здравоохранения проведение эффективной поддерживающей терапии ХГБН наталкивается на значительные сложности. Постоянный дефицит времени у врача, перегруженность посещениями амбулаторных лечебных учреждений приводит к формальному назначению схем терапевтических мероприятий в стандартных дозах при практически полном отсутствии адекватного динамического контроля за текущими и даже итоговыми результатами лечения. Со стороны больных очень часто наблюдается низкая дисциплина выполнения назначений, преждевременные отказы от проведения курсовой терапии, миграция от врача к врачу.

Поэтому в рамках настоящего исследования для эффективного проведения поддерживающей превентивной терапии была разработана система клинико-инструментального мониторинга состояния больных ХГБН (см. выше).

Очные исследования проводились один раз в 2-3 недели в условиях лечебного учреждения. Основным критерием для назначения курса превентивной терапии было существенное увеличение ПРВ (прирост более 25-30%) по данным исследования МР. Превентивное лечение начиналось даже при отсутствии клинических признаков ухудшения состояния больного.

Также превентивная рефлексотерапия могла быть назначена при нарастании признаков тревоги и депрессии по данным психологического тестирования, усилении локальной болезненности в структурах опорно-двигательного аппарата и увеличении дисфункции ВНС по данным исследования ВРС.

Для контроля состояния больных вне периода непосредственного наблюдения была разработана система ИМ пациентов с ХГБН. Это позволило реализовать принцип непрерывности наблюдения, достичь существенного снижения временных и прочих накладных расходов.

Результаты лечения ХГБН с включением программ базовой рефлексотерапии. В основной группе наряду с амитриптиллином (в индивидуальной дозе от 50 до 100 мг в сутки) и постизометрической релаксацией (ПИР) мышц головы и шеи применяли программы базовой рефлексотерапии с учетом ведущих клинико-патофизиологических факторов ХГБН. В контрольной группе использовали только фармакотерапию амитриптиллином и ПИР. Пациенты всех групп получали также рациональную психотерапию и рекомендации по оптимизации режима труда и отдыха.

В основной группе после лечения отмечался выраженный клинический эффект, который заключался в достоверном уменьшении ЧГБ и снижении ИГБ. Имела место достоверная тенденция к уменьшению среднего показателя вертебральной болезненности (ПВБ) и среднего показателя болезненности мышц (ПБМ). В группах сравнения было установлено статистически значимое различие указанных показателей после лечения (табл.10).

После лечения во всех группах больных ХГБН отмечалось достоверное уменьшение эмоционально-аффективных расстройств (табл.11). Выраженность положительных сдвигов по шкале тревоги - депрессии была несколько большей в основной группе больных, однако указанное различие не было достоверным.

Под влиянием лечения у больных ХГБН наблюдалось снижение повышенной ПРВ, что отражалось в достоверном повышении порога и уменьшении длительности R2 компонента МР (табл.12).

Таблица 10

Динамика клинических показателей до и после лечения у больных ХГБН в основной и контрольной группах (M±m)

Показатели	Основная (n=125)		Контрольная (n=46)		P1-3	P2-4
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
	1	2	3	4
ЧГБ (в днях мес.)	24,8±2,1	18,6±1,9	24,1±2,2	22,6±1,9	>0,05	<0,05
	P1-2<0,01		P3-4>0,05
ИГБ (в баллах)	5,4±0,2	3,7±0,6	5,9±0,6	4,3±0,7	>0,05	<0,05
	P1-2<0,01		P3-4<0,05
ПВБ (в баллах)	7,1±0,8	4,7±0,6	7,8±0,7	7,6±0,8	>0,05	<0,01
	P1-2<0,01		P3-4>0,05
ПБМ (в баллах)	8,4±0,6	5,7±0,7	8,5±0,7	7,8±0,9	>0,05	<0,05
	P1-2<0,05		P3-4>0,05

Примечание: Для сравнения показателей в основной и контрольной группах использован критерий инверсий, динамика внутри групп оценивалась с помощью критерия Вилкоксона.

Таблица 11

Динамика показателей теста MMPI до и после лечения у больных ХГБН в основной и контрольной группах (M±m)

Показатели	Основная (n=125)		Контрольная (n=46)		P1-3	P2-4
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
	1	2	3	4
Шкала тревоги - депрессии	72,8±1,7	65,1±3,2	72,1±1,9	66,3±3,1	>0,05	>0,05
	P1-2<0,01		P3-4<0,05
Шкала гипомании	52,9±1,5	62,9±2,4	51,4±1,8	62,8±2,5	>0,05	>0,05
	P1-2<0,01		P3-4<0,01

Примечание: См.таблицу 10.

Таблица 12

Динамика показателей R2 компонента МР до и после лечения у больных ХГБН в основной и контрольной группах (M±m)

Показатели	Основная (n=125)		Контрольная (n=46)		P1-3	P2-4
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
	1	2	3	4
Порог (в мА)	1,1±0,3	2,1±0,3	1,2±0,2	1,8±0,3	>0,05	>0,05
	P1-2<0,01		P3-4<0,05
Длительность (в мс)	49,9±1,5	43,5±1,2	49,7±1,4	46,3±1,2	>0,05	<0,05
	P1-2<0,01		P3-4<0,05

Примечание: См.таблицу 10.

Установлена достоверно более выраженная положительная динамика (уменьшение) показателя длительности R2 компонента МР в основной группе по сравнению с контрольной.

Таким образом, использование программ базовой рефлексотерапии повышает эффективность лечения больных ХГБН, что подтверждается достоверно более выраженной положительной динамикой клинических и нейрофизиологических показателей.

Результаты лечения ХГБН с включением программ поддерживающей превентивной рефлексотерапии. Всего был обследован 61 больной (43 женщины и 18 мужчин) с ХГБН. Все больные, которые в предшествующие 6 месяцев до начала исследования не получали систематической терапии, случайным образом были подразделены на две группы: основная группа - наблюдение и лечение по программе мониторинга (32 чел. - 20 женщин и 10 мужчин) и контрольная группа - наблюдение и лечение по стандартной программе (29 чел. - 21 женщина и 8 мужчин).

Программа исследования продолжительностью 12 месяцев включала два этапа: базовый цикл лечения (3 курса рефлексотерапии в течение 4-х месяцев) и поддерживающую рефлексотерапию (до 4-х курсов в течение 8-ми месяцев). Для второго этапа исследования отбирались только больные с хорошим терапевтическим эффектом, достигнутом на первом этапе.

В основной группе на втором этапе один раз в 10-12 дней регистрировали МР. Если наблюдалось существенное увеличение ПРВ (прирост более 25-30%), то это служило основанием для назначения превентивного курса рефлексотерапии даже при отсутствии клинических признаков усиления ГБ.

В контрольной группе курс рефлексотерапии назначался только при активном обращении больного на основании клинических данных, свидетельствующих о развитии рецидива болевого синдрома.

Курсовая медикаментозная терапия не назначалась, однако пациентам было разрешено эпизодическое использование анальгетиков при значительном усилении болей. Все случаи приема медикаментов фиксировались в дневнике самонаблюдения и в дальнейшем анализировались при комплексной оценке эффективности лечения.

В исходном статусе не было установлено достоверных различий между основной и контрольной группами больных ХГБН.

В результате проведенного базового цикла лечения имела место хорошая положительная динамика клинических, психологических и нейрофизиологических показателей без статистически значимых различий между группами, что характеризовало в целом одинаковый эффект проведенной рефлексотерапии.

Для второго этапа исследования было отобрано 25 чел. из основной группы (5 чел. были исключены из-за лотсутствия эффекта, 2 чел. из-за различных обстоятельств отказались от участия в программе) и 23 чел. из контрольной группы (6 чел. были исключены из-за лотсутствия эффекта).

В основной группе в течение 8 месяцев в среднем было проведено 2,8±0,2 курса рефлексотерапии, полный рецидив заболевания с возобновлением ГБ имел место в 36,0% наблюдений (9 чел.), к эпизодическому приему анальгетиков прибегали 76,0% больных (19 чел.).

В контрольной группе было проведено 3,4±0,3 курса рефлексотерапии, полный рецидив заболевания произошел у 52,2% больных (12 чел.), эпизодический прием анальгетиков наблюдался у 100,0% больных (23 чел.).

Таким образом, у больных ХГБН применение рефлексотерапии на основе мониторинга параметров МР, а также показателей болезненности структур опорно-двигательного аппарата, эмоционально-аффективных расстройств и дисфункции ВНС позволило достоверно снизить количество необходимых курсов рефлексотерапии (р<0,01), уменьшить частоту рецидивов (р<0,05) и снизить эпизодическое потребление анальгетиков (р<0,05).

Частые посещения врача больными с ХГБН и другими хроническими ГБ могут представлять значительную нагрузку для практического здравоохранения. Решением данной проблемы может быть внедрение систем дистанционной медицины, базирующихся на достижениях современных телекоммуникационных технологий. Нами была разработана система Интернет - мониторинга, предназначенная для дистанционного наблюдения определенных клинических, психологических и психофизиологических показателей без необходимости частых визитов к врачу.

При использовании системы ИМ общее количество посещений врача в основной группе составило 2,8±0,2 раза, а в контрольной группе - 4,9±0,8 раза (p<0,01), при этом среднее время на одну очную консультацию при использовании ИМ сократилось почти в 2 раза (основная группа - 12,9±2,9 мин, контрольная группа - 22,3±5,1 мин, p<0,01).

Вместо очных консультаций больные регулярно пользовались онлайн - консультациями через систему Skype. При этом врач имел возможность получать оперативную клиническую информации путем опроса и видео - осмотра больного, а также, поскольку аудио и видеосвязь были двусторонними, проводить психотерапевтические беседы, инструктировать и контролировать больного по вопросам проведения специального комплекса релаксационных упражнений по методу ПИР.

Практически все пациенты использовали электронную почту как средство коммуникации с для уточнения времени очных визитов, онлайн - консультаций, пересылки результатов дополнительных исследований и др.

Полученные результаты показывают эффективность системы ИМ больных с ХГБН, что с одной стороны проявилось в достижении более высоких терапевтических результатов, а с другой в существенной экономии временных затрат со стороны врача и пациента на проведение очных консультаций (вследствие сокращения частоты посещений и уменьшения их продолжительности).

Более высокая результативность лечения может быть обусловлена адекватным подбором индивидуальной терапевтической дозы на основе оперативного учета большего количества данных ИМ.

Также несомненную роль играет и мощное психотерапевтическое воздействие на больного с формированием значимой положительной мотивации на излечение, которое обеспечивается частым контактом с пациентом, включая и возможность дистанционного аудиовизуального общения.

Таким образом, установлена большая эффективность лечения на основе применения программ базовой и превентивной рефлексотерапии, дифференцированных в зависимости от ведущих клинико-патофизиологических факторов ХГБН. Необходимо отметить, что поскольку в основе патогенеза ХГБН лежат стойкие, конституциональные особенности реактивности ЦНС, то радикального излечение больных на современном этапе, по-видимому, невозможно. Рецидив ГБ рано или поздно возникает у всех пациентов с ХГБН. Поэтому для данной группы больных актуально планирование непрерывной терапии в виде курсов поддерживающего лечения под контролем клинико-инструментального мониторинга состояния основных клинических, электронейрофизиологических, психологических и психофизиологических показателей.

В целом, к преимуществам предложенных принципов терапии ХГБН следует отнести: значительную клиническую эффективность, обусловленную патогенетическим характером терапевтического воздействия; отсутствие реальных побочных эффектов и высокую безопасность терапии; возможность повторного применения на протяжении длительных интервалов времени, что позволяет обеспечить контроль болевого синдрома и повышение качества жизни больных; экономическую доступность широкому кругу пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ХГБН характеризуется вариабельностью болевого синдрома, сочетающего типичные монотонные, симметричные болевые ощущения с отраженными болями в область головы вследствие триггерных феноменов в опорно-двигательном аппарате и с эпизодами ГБ пульсирующего сосудистого характера на фоне признаков дисфункции ВНС.
2. По данным электронейрофизиологического исследования ХГБН характеризуется, во-первых, тоническим напряжением мышц головы в 60,4% наблюдений и шеи в 50,9% наблюдений, во-вторых, повышением сегментарной моносинаптической рефлекторной возбудимости (H/M показатель 72,03,9%, p<0,01), в-третьих, повышением полисинаптической рефлекторной возбудимости на уровне ствола головного мозга с абсолютным преобладанием гипервозбудимого типа МР (длительность R2 компонента 55,1±4,2 мс, p<0,01; латентность 31,0±1,4, p<0,01), в-четвертых, дисфункцией ВНС с преобладанием симпатикотонии в 74,3% наблюдений (p<0,05).
3. Эмоционально-аффективные расстройства при ХГБН представлены у всех больных умеренной депрессивной реакцией в сочетании с тревожными расстройствами, которые реализуются на фоне актуальных личностных особенностей со значительным преобладанием в 43,9% наблюдений тревожно-мнительных черт характера. Психофизиологические особенности характеризуются снижением подвижности нервных процессов в сенсомоторных анализаторах (КЧСМ 32,0±0,5 Гц,  p<0,01; ПЗМР 255,3±8,3 мс, p<0,01).
4. По результатам клинико-инструментального мониторинга ХГБН относительно благоприятными типами течения являются типы с лумеренной частотой ГБ (14,5% наблюдений), с переменной частотой ГБ (21,8% наблюдений) и со снижением частоты ГБ (10,9% наблюдений). Типами течения с высоким риском декомпенсации являются повышение частоты ГБ (12,7% наблюдений) и высокая частота ГБ (25,5% наблюдений). Неблагоприятный тип течения лочень высокая частота ГБ (14,5% наблюдений) характеризует состояние декомпенсации патологического процесса при ХГБН.
5. Для прогноза течения ХГБН наиболее информативен мониторинг уровня ПРВ - увеличение в динамике длительности R2 компонента МР более, чем на 25% с высокой вероятностью свидетельствует о прогрессировании патологического процесса еще до появления значимых клинических признаков усиления болевого синдрома.
6. Механизмы ХГБН обусловлены дисфункцией антиноцицептивной системы, недостатком процессов торможения в ЦНС, вегетативной дисфункцией с преобладающей симпатикотонией, расстройствами в эмоционально-аффективной сфере, вертеброгенными нарушениями на уровне шейного отдела позвоночника и миофасциальными нарушениями в области головы и шеи.
7. ечение ХГБН, включающее программы рефлексотерапии на основе данных клинико-инструментального мониторинга с проведением превентивных воздействий, улучшает контроль хронической боли в течение 8 месяцев наблюдения за счет уменьшения частоты рецидивов ГБ в основной группе больных (36%) по сравнению с контрольной (52,5%) (p<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение ХГБН следует организовать по системе клинико-инструментального мониторинга, который включает периодические обследования больных для оценки особенностей течения и контроля болевого синдрома, направленного на предотвращение прогрессирования боли и поддержание приемлемого качества жизни.
2. При клинико-инструментальном мониторинге ХГБН необходимо использовать показатели частоты и интенсивности ГБ, болезненности опорно-двигательного аппарата (шейных ПДС, мышц головы и шеи), длительности R2 компонента МР, мощности низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) колебаний спектра сердечного ритма, тревожности по тесту Спилбергера, депрессии по шкале Бека и среднего времени ПЗМР.
3. По данным клинико-инструментального мониторинга следует выделять, во-первых, относительно благоприятные типы течения ХГБН, которые включают типы течения с лумеренной частотой ГБ, с переменной частотой ГБ и со снижением частоты ГБ, во-вторых, типы течения с высоким риском декомпенсации, включающие типы течения с повышением частоты ГБ и с высокой частотой ГБ, в-третьих, неблагоприятный тип течения лочень высокая частота ГБ, характеризующий состояние декомпенсации патологического процесса при данном заболевании.
4. Больные с благоприятным типом течения ХГБН обычно не требуют назначения базовой терапии и могут быть сразу переведены на систему клинико-инструментального мониторинга с проведением программ превентивной рефлексотерапии.
5. Больные, у которых тип течения ХГБН характеризуется высоким риском декомпенсации, требуют проведения базовой терапии и только после получения клинического эффекта с трансформацией в благоприятный тип течения могут быть переведены на систему контроля с помощью клинико-инструментального мониторинга и проведения программ поддерживающей превентивной рефлексотерапии.
6. Больные с неблагоприятным типом течения ХГБН, требуют проведения настойчивой и последовательной базовой комплексной терапии, программы превентивной рефлексотерапии до стабилизации течения патологического процесса не назначаются.
7. Для выбора момента начала курса превентивной рефлексотерапии следует использовать клинико-инструментальный мониторинг с приоритетной оценкой уровня ПРВ, а также эмоционально-аффективных и психофизиологических расстройств, дисфункции ВНС и болезненности структур опорно-двигательного аппарата.
8. Для эффективного, непрерывного и экономичного контроля состояния больных ХГБН следует использовать метод Интернет - мониторинга, который позволяет дистанционно контролировать клинические и психофизиологические показатели пациента, ведет к снижению частоты и продолжительности очных консультаций у врача.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЯкуповаР.А. Лечение эпизодической головной боли напряжения /аР.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов // Тезисы Российской научно-практической конференции Патологическая боль. - Новосибирск, 1999. - С.52Ц53.
2. ИсмагиловаМ.Ф. Головная боль напряжения /аМ.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова. - Казань: Медицина, 2001. - 132с.
3. Якупов.А. Лечение головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2003. Ц T.XXXV, Вып.3-4. Ц С.62Ц69.
4. Якупов.А. Личностные особенности больных при головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов, М.А.аПанченко // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2003. Ц T.XXXV, Вып.3Ц4. Ц С.87Ц88.
5. Якупов.А. Рефлексотерапия цервикогенной головной боли /аА.А.аЯкупова, Р.Р.аДавлетшина, Р.А.аЯкупов, Г.И.аСафиуллина, Р.Р.аХусаинов // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2004. Ц T.XXXVI, Вып.1Ц2. Ц С.97Ц98.
6. Якупов.А. Принципы этапной терапии головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов // Практическая медицина. - 2004. - № 3(8). - С.3Ц4.
7. Якупов.А. Электромиографический мониторинг перикраниальных и цервикальных мышц у больных с головной болью напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2005. Ц T.XXXVII, Вып.1Ц2. Ц С.111Ц112.
8. Якупов.А. Уровень полисинаптической рефлекторной возбудимости как прогностический тест при мигрени /аА.А.аЯкупова // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2005. Ц T.XXXVII, Вып.3Ц4. Ц С.27Ц31.
9. Якупов.А. Лечение мигрени /аА.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2005. Ц T.XXXVII, Вып.3Ц4. Ц С. 80Ц87.
10. Якупов.А. Опыт применения торина в лечении хронической головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2006. Ц T.XXXVIII, Вып.1Ц2. Ц С.89Ц91.
11. Якупов.А. Клинико-электронейромиографическая характеристика эпизодической и хронической головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2006. Ц T.XXIX, Вып.3Ц4. Ц С.10Ц16.
12. Якупов.А. Применение рефлексотерапии в превентивном лечении мигрени без ауры /аА.А.аЯкупова // Неврологический вестник Журнал имени В.М.аБехтерева. Ц 2006. Ц T.XXIX, Вып.3-4. Ц С.113Ц114.
13. ЯкуповаР.А. Дифференцированная рефлексотерапия цервикогенной головной боли /аР.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова, Р.Р.аДавлетшина // Тез. докл. научно-практической конференции Вопросы мануальной и акупунктурной терапии. - Казань, 2006. - С.23Ц25.
14. Якупова А.А. Опыт применения леветирацетама в терапии мигрени без ауры /аА.А. Якупова // Казанский медицинский журнал. Ц 2006. Ц №6 Ц С.435Ц437.
15. Якупов.А. Принципы превентивной терапии мигрени /аА.А. Якупова // Практическая медицина. - 2006. - № 2(16). - С.16Ц18.
16. ЯкуповаР.А. Рефлексотерапия головной боли напряжения /аР.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова, И.Р.аШарафутдинова, Р.М.аСалимзянова // Альтернативная медицина. - 2006. - №2(8) - С.8Ц12.
17. Якупов.А. Влияние фактора сопутствующей миофасциальной боли на течение мигрени без ауры /аА.А. Якупова, М.Ф.аИсмагилов // Вертеброневрология. Материалы Всероссийской конференции Боли в спине и миофасциальные синдромы, 2006. - Т.13. - №3Ц4. - С.107.
18. Якупов.А. Современная терапия мигрени. Ч.1 /аА.А.аЯкупова // МедикоЦфармацевтический вестник Татарстана. - 2006. - №40 (128) - С.10Ц11.
19. Якупова А.А. Современная терапия мигрени. Ч.2 / А.А. Якупова // МедикоЦфармацевтический вестник Татарстана. - 2006. - №41 (129) - С.4.
20. ЯкуповаР.А. Рефлексотерапия хронической невропатической боли. Часть 1. Общие положения /аР.А. Якупов, А.А.аЯкупова, Р.Р.аХусаинов, Н.И.аЦветков, И.Р.аШарафутдинова, Р.М.аСалимзянова, Р.Р.аДавлетшина // Альтернативная медицина. - 2007. - №1(10) - С.17Ц20.
21. Якупов.А. Полисинаптическая рефлекторная возбудимость при головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов, Р.М.аСалимзянова, Р.Р.аДавлетшина // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева. Материалы Международного научного конгресса Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность. - Казань: Медицина, 2007. - T. XXXIX, Вып. 1. - С.294Ц295.
22. ЯкуповаР.А. Рефлексотерапия хронической невропатической боли. Часть 2. Принципы подбора рецептур /аР.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова, Р.Р.аХусаинов, Н.И.аЦветков, И.Р.аШарафутдинова, Р.М.аСалимзянова, Р.Р.аДавлетшина // Альтернативная медицина. - 2007. - №1(11) - С.6Ц8.
23. YakupovaаA.A. The polysynaptic reflex excitability in tension-type headache /аA.A.аYakupova, R.A.аYakupov // Cephalalgia. The 13th Congress of the International headache society: Abstracts. - Stockholm, 2007. - June. - Vol.27, №6. - P.651Ц652.
24. ИсмагиловаМ.Ф. Клинико-нейрофизиологическая характеристика эпизодической и хронической головной боли напряжения /аМ.Ф.аИсмагилов, А.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции Головная боль 2007. - Москва, 2007. - С.75Ц78.
25. Якупов.А. Применение топирамата в профилактическом лечении мигрени без ауры /аА.А.аЯкупова // Вертеброневрология. - 2007. - Т.14. - №3Ц4 - С.56Ц59.
26. Якупов.А. Миофасциальный болевой синдром как фактор, влияющий на тяжесть клинических проявлений мигрени без ауры /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов // Неврологический журнал. Ц 2008. Ц T.13, №2. Ц С.21Ц23.
27. Якупов.А. Лечение головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов // Методические рекомендации. - Казань, 2008. - 26с.
28. Якупов.А. Клинико-электронейрофизиологическая характеристика полисинаптической рефлекторной возбудимости при головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2008. Ц Т.108. Ц №3. Ц С.53Ц57.
29. Якупов.А. Современная терапия мигрени /аА.А.аЯкупова // Методические рекомендации. - Казань, 2008. - 28с.
30. Якупов.А. Полисинаптическая рефлекторная возбудимость при хронизации головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Вертеброневрология. Материалы XIV Российской научно-практической конференции Нейропатическая боль, 2008. - Т.15. - №1Ц2. - С.65Ц66.
31. Якупов.А. Характеристика полисинаптической рефлекторной возбудимости при головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов, М.Ф.аИсмагилов, Р.М.аСалимзянова, Р.Р.аДавлетшина // Сборник материалов Международной научной конференции. - Ереван: Айбусак, 2008. - С.158.
32. YakupovaаA.A. The changes of polysynaptic reflex excitability in tension-type headache /аA.A.аYakupova, R.A.аYakupov // Headache: The Journal of Head and Face Pain. - 2008. - May. - Vol.48., 50th Annual Scientific Meeting of the American Headache Society. Abstracts. - P.62.
33. Якупов.А. Рефлексотерапия эпизодической головной боли напряжения /аА.А.аЯкупова, Р.А.аЯкупов, М.Ф.аИсмагилов, Р.М.аСалимзянова, Р.Р.аДавлетшина // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема. - Смоленск, 2009. - С.227Ц228.
34. Якупов.А. Применение рефлексотерапии в профилактическом лечении мигрени без ауры / Р.А.аЯкупов, А.А.аЯкупова, Р.Р.аХусаинов, Р.М.аСалимзянова // Сборник научных трудов VII Международного конгресса Традиционная медицина. - Москва, 2009. - С.114Ц116.
35. Якупов.А. Рефлексотерапия в лечении мигрени без ауры /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции Неотложные состояния в неврологии. - Москва, 2009. - С.358.
36. Якупов.А. Интернет-мониторинг больных с хронической головной болью напряжения /аА.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева. Ц 2009. Ц T.XLI, Вып.4. Ц С.27Ц30.
37. ИсмагиловаМ.Ф. Динамической исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости при головной боли напряжения /аМ.Ф.аИсмагилов, А.А.аЯкупова // Медицинский академический журнал. Ц 2010. Ц T.10, №1. Ц С.86Ц90.
38. Якупов.А. Рефлексотерапия хронической цервикогенной головной боли /аА.А.аЯкупова, Р.М.аСалимзянова, Р.А.аЯкупов, Г.И.аСафиуллина, Р.Р.аХусаинов // Альтернативная медицина. - 2010. - №2(19) - С.26Ц29.
39. Якупов.А. Превентивная рефлексотерапия хронической головной боли напряжения / А.А.аЯкупова, М.Ф.аИсмагилов, Р.А.аЯкупов // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева. Ц 2011. Ц T.XLIII, Вып.3. Ц С.81Ц84.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС                вегетативная нервная система

ВРС                вариабельность ритма сердца

ГБ                головная боль

ГБН                головная боль напряжения

ДГБ                длительность головной боли

ИГБ                интенсивность головной боли

ИМ                интернет-мониторинг

КЧСМ        критическая частота световых мельканий

БНМ        обное брюшко надчерепной мышцы

М-А                мигрень без ауры (мигрень минус аура)

MMPI        Минессотский многопрофильный личностный тест

МР                мигательный рефлекс

МРВ                моносинаптическая рефлекторная возбудимость

МФТП        миофасциальный триггерный пункт

ПДС                позвоночно-двигательный сегмент

ПИР                постизометрическая релаксация

ПЗМР        простая зрительно-моторная реакция

ПРВ                полисинаптическая рефлекторная возбудимость

ПВБ                показатель вертебральной болезненности

ПБМ                показатель болезненности мышц

ТМ                трапециевидная мышца

ЦГБ                цервикогенная головная боль

ЦНС                центральная нервная система

ХГБН        хроническая  головная боль напряжения

ХМ                хроническая мигрень

ЧГБ                частота головной боли

ЭГБН        эпизодическая головная боль напряжения

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине