Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гаджикулиева  Мадина  Маратовна

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ:

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2012

Государственное  бюджетное образовательное учреждение  высшего профессионального образования  Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный

деятель науки РФ

доктор медицинских наук,

профессор  Ющук Николай Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор  Волгина Галина Владимировна

Официальные оппоненты:

заведующая кафедрой инфекционных

болезней с курсом эпидемиологии

ФГБУ ВПО

Российского университета дружбы народов,

д.м.н., профессор  Кожевникова Галина Михайловна 

профессор кафедры  инфекционных

болезней ГБОУ ВПО

Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России,

д.м.н. Малов Валерий Анатольевич

ведущий научный сотрудник лаборатории

респираторных вирусных инфекций

с апробацией лекарственных препаратов

ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского

Минздравсоцразвития России,

д.м.н., профессор Кравченко Алексей Викторович

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л18 февраля 2013 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.131.01 ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России (123098, Москва, ул. Гамалеи, дом 16) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л ______________ 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бурцева Елена Ивановна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	- артериальная гипертензия
АД	- артериальное давление
АРВТ	- антиретровирусная терапия
ВГС	- вирусный гепатит С
ВИЧ	- вирус иммунодефицита человека
ВИЧ-АН	- ВИЧ-ассоциированная нефропатия
ГЛПС	- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГН	- гломерулонефрит
ЗПТ	- заместительная почечная терапия
ИК	- иммунные комплексы
ИКГН	- иммунокомплексный гломерулонефрит
ИЛ	- интерлейкин
ИЭ	- инфекционный эндокардит
ДГ	- лактатдегидрогеназа
НС	- нефротический синдром
ПУ	- протеинурия
СКФ	- скорость клубочковой фильтрации
СКВ	- системная красная волчанка
СПИД	- синдром приобретенного иммунодефицита
ТИН	- тубулоинтерстициальный нефрит
ТМА	- тромботическая микроангиопатия
ТФР	- трансформирующий фактор роста
Тh1	- популяции Т-лимфоцитов хелперов 1 типа
ФНО	- фактор некроза опухолей
ФСГС	- фокальный сегментарный гломерулосклероз
ХБП	- хроническая болезнь почек
ХПН	- хроническая почечная недостаточность
ЦМВИ	- цитомегаловирусная инфекция
ЭКГН	- экстракапиллярный гломерулонефрит
ANCA	- антинейтрофильные цитоплазматические антитела
HBV	- вирус гепатита В
HCV	- вирус гепатита С
IDSA	- Американская ассоциация по инфекционным болезням

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

К началу третьего тысячелетия ВИЧ-инфекция стала объективной угрозой для населения всего земного шара и представляет собой глобальную социально-экономическую и медицинскую проблемы. По оценке Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения, с 1981 по 2006  гг. почти 60 миллионов человек были инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и  25 миллионов человек умерли от болезней, обусловленных синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД). В 2009 г. число ВИЧ-инфицированных составило 33,3 (31,4Ц35,3)амлн. человек, при этом оценочное число новых случаев ВИЧ-инфекции - 2,6 (2,3Ц2,8) млн., а показатель распространенности - 0,8% (<0,8-0,8%), что примерно в четыре раза выше показателя за 1990 г. [ЮНЭЙДС, 2010]. К странам с наиболее высокими темпами заражения вирусом иммунодефицита человека относят и Россию. Так, количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных лиц на территории Российской Федерации в 2010 г. за весь период наблюдения с 1987 г. составило 633 222 с тенденцией роста числа новых случаев во всех субъектах с преимущественным поражением молодого населения. Кроме того сохраняется увеличение числа случаев летальных исходов (за весь период наблюдения сообщено о 72952 смертях ВИЧ-инфицированных лиц) [Покровский В.В. и соавт., 2011].

Продолжающийся рост ВИЧ-инфицированных пациентов обусловлен, с одной стороны, увеличением продолжительности их жизни на фоне применения антиретровирусной терапии (АРВТ), а с другой - высокой частотой возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции. Все это свидетельствует об исключительной актуальности ВИЧ-инфекции, характерной особенностью которой является многолетнее течение, клинически связанное с прогрессирующим снижением иммунитета, поражением различных органов и систем, в том числе и  почек [Бартлетт Д. и соавт., 2010; Ющук Н.Д. и соавт., 2011; Estrella M.M. et al., 2010; Aberg J.A., 2012].

Частота поражения почек при ВИЧ-инфекции является предметом интенсивного изучения и широко варьирует в разных странах. Так, по результатам эпидемиологических исследований 31 Европейских стран, Израиля и Аргентины, частота хронической болезни почек (ХБП) среди пациентов с ВИЧ инфекцией составила 3,5- 4,7%. Частота ХБП колеблется в диапазоне от 8,5 до 35% в США и от 6 до 48% в Африканских странах. Различия в эпидемиологии ХБП связаны с используемыми критериями ее диагностики, географическими различиями, расовым, возрастным и половым составом популяции, коморбидными заболеваниями [Gupta S.K., 2005; Winston J.A., 2010; Menezis A.M., 2011].

Связанное с ВИЧ-инфекцией острое или хроническое повреждение почек может быть обусловлено разными патогенетическими механизмами, ведущими к широкому спектру клинических проявлений заболеваний. Установлено, что непосредственное воздействие ВИЧ связано с развитием особой формы поражения почек - ВИЧ-ассоциированной нефропатии, характерной для чернокожего населения, и тромботической микроангиопатии (ТМА) с быстропрогрессирующим течением и необратимой потерей почечной функции. Образование антител к белкам ВИЧ сопровождается формированием в почках иммунных комплексных депозитов с развитием иммунокомплексных гломерулонефритов (ИКГН). В европеоидной и испаноговорящей ВИЧ-инфицированных популяциях, в отличие от негроидной расы, наиболее распространены ИКГН, в частности, IgА нефропатия, и реже фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) [Post F.A. et al., 2009; Tourret J. et al., 2009; Wyatt C.M., 2012].

Число возможных факторов риска поражения почек при ВИЧ-инфекции продолжает постоянно увеличиваться, однако реальное их значение не всегда удается доказать. Часто встречающаяся коинфекция вирусами гепатитов В и С может вызвать развитие мембранозной нефропатии, мембранопролиферативного и криоглобулинемического гломерулонефрита (ГН), васкулита. Возрастание доли вторичных поражений почек обусловлено психотропными и наркотическими средствами, инфекционными и онкологическими осложнениями в стадии СПИДа, широким применением потенциально нефротоксичных антибактериальных, противовирусных, противогрибковых, нестероидных противовоспалительных препаратов, антиретровирусной терапии. Повреждение почек в перечисленных ситуациях может быть обусловлено иммунными, водно-электролитными, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, лекарственным поражением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией  с последующим развитием гипертензивного нефроангиосклероза, диабетической гломерулопатии, острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) [Campbell L.J. et al., 2009; Crum-Cianflone N. et al., 2010; Vali P. S. et al., 2012].

Показано, что ХБП независимо от стадии ВИЧ-инфекции характеризуется прогрессирующим течением с развитием терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) диализом или трансплантацией почки, высокой летальностью. В частности, количество пациентов с ВИЧ на диализе в Великобритании составляет 0,31%, а в США ежегодно увеличивается на 800-900 новых случаев [Naicker S. et al., 2010; Maggi P. et al., 2012].

Несмотря на возрастающий интерес во всем мире к проблеме патологии почек при ВИЧ-инфекции, до настоящего времени не изучены частота и структура поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории Российской Федерации. В связи с этим перспективными являются морфологические исследования для уточнения спектра почечных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы иммунопатогенеза  поражения почек при ВИЧ-инфекции. Немаловажное значение имеют изучение влияния вирусной нагрузки, особенностей клеточного состава лимфоцитов, цитокинового профиля и других иммунологических показателей на развитие и прогрессирование почечной патологии. Определение взаимосвязи между этими показателями,  факторами риска заражения ВИЧ, стадией ВИЧ-инфекции, коинфекции вирусами гепатитов В и/или С делают эти исследования актуальными и практически важными, создадут предпосылки для более полного понимания механизмов повреждения  почек при ВИЧ-инфекции.

Учитывая, что особенностью  большинства заболеваний почек является бессимптомное начало, перспективными являются выявление факторов риска, своевременная диагностика поражений почек на основе разработанного алгоритма, назначение персонифицированной патогенетической, ренопротективной терапии, коррекция доз препаратов в соответствии с функцией почек, как при лечении ВИЧ-инфекции, так и инфекционных, оппортунистических заболеваний.

Таким образом, проблема поражения почек у ВИЧ-инфицированных лиц требует активного изучения, начиная с ранних стадий ХБП с целью  предотвращения неблагоприятных исходов на более поздних ее стадиях, улучшения общей и почечной выживаемости. В условиях увеличивающейся распространенности популяции больных ВИЧ-инфекцией, предупреждение повреждения почек представляет большой теоретический и практический интерес. Исходя из актуальности рассмотренных выше вопросов, были сформулированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Определить частоту вовлечения почек в патологический процесс, распространенность, факторы риска, клинические и морфологические варианты хронической болезни почек у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Задачи исследования

1. Установить частоту вовлечения почек в патологический процесс при ВИЧ-инфекции, распространенность хронической болезни почек, ее стадий на основе анализа эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований.
2. Провести анализ клинических и лабораторных признаков хронической болезни почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией, определить взаимосвязь между патологией почек, факторами риска заражения ВИЧ, стадией ВИЧ-инфекции, коморбидными заболеваниями.
3. Определить значение иммунных нарушений в патогенезе поражений почек при ВИЧ-инфекции на основе изучения клеточного и цитокинового звеньев иммунного ответа.
4. Установить предикторы развития хронической болезни почек при ВИЧ-инфекции и оценить их влияние на течение почечной патологии.
5. Проанализировать клинические варианты хронической болезни почек у больных ВИЧ-инфекцией.
6. Изучить морфологические особенности гломерулярных заболеваний почек  по данным морфологического исследования почечных биоптатов у больных ВИЧ-инфекцией.
7. Провести комплексный оперативный и ретроспективный анализ динамики смертности среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса.
8. Изучить частоту, структуру и морфологическую картину поражений почек при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии.
9. Разработать алгоритм диагностики и мониторинга поражений почек при ВИЧ-инфекции.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике в рамках эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на репрезентативной выборке проведено когортное проспективное и ретроспективное исследование для выявления частоты вовлечения почек в патологический процесс и распространенности хронической болезни почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

Впервые на основании скринингового и проспективного исследований ВИЧ-инфицированных пациентов, ретроспективного исследования аутопсий установлена высокая частота вовлечения почек в патологический процесс при ВИЧ-инфекции.

Получены новые данные, позволившие уточнить клиническую картину разных вариантов поражения почек при ВИЧ-инфекции.

Впервые установлено, что прогностически значимыми критериями поражения почек при ВИЧ-инфекции являются степень выраженности протеинурии, изменения в мочевом осадке, снижение скорости клубочковой фильтрации, высокая вирусная нагрузка, изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Впервые показано значение медиаторов воспаления в формировании повреждения почек при ВИЧ-инфекции и установлена ведущая роль фактора некроза опухоли альфа в развитии хронического воспаления в сочетании с депрессий иммунной системы и репликацией РНК ВИЧ.

Впервые показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью протеинурии, тяжестью нарушения функции почек, с одной стороны,  путями инфицирования ВИЧ и длительностью ВИЧ-инфекции, с другой стороны. Установлено, что ХБП может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется прогрессирующим течением.

Впервые проведена клинико-морфологическая оценка поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов на территории московского мегаполиса и определены морфологические варианты гломерулярного поражения почек по данным исследования почечных биоптатов.

Впервые изучена структура патологических изменений вапочках по данным аутопсии при различных вторичных иаоппортунистических заболеваниях, явившихся причиной летального исхода уабольных ВИЧ-инфекцией.

Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный оперативный и ретроспективный анализ динамики смертности и выживаемости среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса и получены статистически значимые данные, которые позволят планировать органам здравоохранения и социального развития превентивные и лечебные мероприятия среди уязвимого в отношении ВИЧ-инфекции контингента.

Практическая значимость исследования

Показана высокая частота вовлечения почек в патологический процесс при ВИЧ-инфекции, обусловленная как транзиторным характером повреждения, так и генерализованным течением вторичных, оппортунистических заболеваний, наличием хронической болезни почек, что необходимо учитывать с целью раннего выявления патологии почек.

Установлено, что пациенты с ВИЧ-инфекцией относятся к группе высокого риска поражения почек  и в обязательном порядке должны проходить скрининговое обследование по разработанному нами алгоритму с целью раннего выявления маркеров повреждения почек - альбуминурии/протеинурии и снижение величины скорости клубочковой фильтрации.

ВИЧ-инфицированные пациенты с высокой вирусной нагрузкой (РНК ВИЧ >100а000 копий/мл) и снижением абсолютного числа СD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл требуют особого внимания и должны ежегодно проходить обследование на предмет выявления повреждения почек даже в случае их отсутствия при первичном обследовании. Пациентам с выявленными маркерами повреждения почек необходимо дополнительное обследование, включающее  количественный анализ протеинурии, исследование осадка мочи, оценку функционального состояния почек, неинвазивные и инвазивные методы визуализации почек.

Разработанный алгоритм диагностики поражения почек при ВИЧ-инфекции будет способствовать  своевременной их диагностике, проведению превентивных мероприятий с целью  коррекции дозировок лекарственных препаратов в соответствии с функциональным состоянием почек, чтобы избежать нефротоксических эффектов широко используемых при ВИЧ-инфекции антибактериальных, противовирусных, противогрибковых средств, назначению патогенетической и ренопротективной терапии.

Показано, что ВИЧ-инфицированным пациентам с гломерулярным или сосудистым поражениями почек, нарушением функции почек неясного генеза, необходимо проведение пункционной биопсии почки  с целью верификации диагноза, определения тактики лечения и оценки прогноза.

При выявлении ХБП своевременное назначение индивидуальной патогенетической и ренопротективной терапии позволит замедлить прогрессирование болезни, развитие отсроченного фатального осложнения - терминальной ХПН, требующей дорогостоящих методов заместительной почечной терапии программным гемодиализом и/или трансплантацией почки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ВИЧ-инфицированных пациентов в 1/3 наблюдений и в 40% по данным секционных исследований выявляется повреждение почек, которое обусловлено как непосредственным и опосредованным воздействием ВИЧ на почки, так и вторичными поражениями почек вследствие водно-электролитных, гемодинамических нарушений, нефротоксического действия лекарственных препаратов, инфекционных и онкологических осложнений на стадии СПИДа.
2. Прогностически значимыми критериями поражения почек при ВИЧ-инфекции являются протеинурия и степень ее выраженности, изменения в мочевом осадке, снижение скорости клубочковой фильтрации, высокая вирусная нагрузка, изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета. В формировании повреждения почек при ВИЧ-инфекции установлена ведущая роль ФНО в сочетании с депрессий иммунной системы и высокой концентрацией РНК ВИЧ.
3. Наиболее частыми клиническими вариантами ХБП у ВИЧ-инфицированных пациентов являются тубулоинтерстициальные и гломерулярные поражения. Морфологическая структура гломерулярного повреждения почек характеризуется преобладанием ИКГН, реже - ФСГС и патологией сосудов почек - тромботической микроангиопатией.
4. При секционном исследовании установлена высокая частота поражения почек, в которой ведущая роль принадлежит генерализованному течению вторичных и оппортунистических заболеваний, одновременному наличию нескольких тяжелых инфекционных патологий. При исследовании аутоптатов почек отмечается неоднородность гистопатологических изменений с преобладанием очаговых образований и повреждений канальцевого аппарата, интерстициальной ткани почек с развитием острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита.

ичное участие автора

Автор, являясь ответственным исполнителем, лично участвовал в разработке дизайна и осуществлении программы исследования. Автором самостоятельно проведены скрининг маркеров повреждения почек, дополнительные клинико-лабораторные и инструментальное исследования с целью выявления повреждения почек и хронической болезни почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Автор осуществлял динамическое наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами с ХБП, определял тактику лечения и направлял пациентов с гломерулярным повреждением почек для верификации диагноза, коррекции патогенетической иммуносупрессивной терапии, оценки прогноза на пункционную биопсию почек. Самостоятельно проанализированы клинико-лабораторные, иммунологические показатели и результаты морфологических исследований почек у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным биопсии и аутопсии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: симпозиуме Решенные и нерешенные проблемы ВИЧ/СПИДа и вирусных гепатитов, Международного медицинского форума Индустрия здоровья (Москва, 2008); II-й Международной научно-практической конференции ВИЧ/СПИД в развитых странах (Москва, 2008); VII и IХ Московской Ассамблее Здоровье столицы (2008, 2010); XV и XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2008, 2010); заседании Общества врачей-инфекционистов г. Москвы (2009); VI и VII конференции Российского диализного общества Неделя нефрологии в Москве (2009, 2011); VII съезде Научного Общества нефрологов России (Москва, 2010); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); I и III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2011); Всемирном конгрессе нефрологов стендовый доклад The burden of chronic kidney disease in HIV positive patients (Милан, Италия, 2009); VIII международной конференции Высокие технологии в ХХI веке стендовый доклад The prevalence and risk factors for chronic kidney disease in patients with HIV-positive infection (Бенидорм, Испания, 2009); XI Международной Школе-семинаре по нефрологии Российского диализного и нефрологического обществ (Санкт-Петербург, 2012); на X научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства (Москва, 2012); заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии  ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России 14.06.2012 г., протокол апробации № 120.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы,  Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом ДЗ г. Москвы, Московского городского нефрологического центра, нефрологических отделений и отделений диализа государственной клинической больницы №52 и врачей-нефрологов г. Москвы.

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета имени  А.И. Евдокимова по подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей - слушателей курсов на факультете последипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, нефрологии.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 31 печатные работы, в том числе  - 13 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 325 источников (21 отечественных и  304 зарубежных). Работа иллюстрирована 48 рисунками и 36 таблицами, 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России. Клиническими опорными базами являлись ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №2 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - Мясников В.А.), Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения г. Москвы (руководитель центра - д.м.н. Мазус А.И.), ГБУЗ Государственная клиническая больница №52 ДЗ г. Москвы (главный врач - Лысенко М.А.).  В рамках проспективного и ретроспективного эпидемиологического исследования использованы статистические отчетно-учетные материалы поликлинического отделения МГЦ СПИД и истории болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, поступивших в ИКБ №2 г. Москвы.

Исходя из цели и задач данной работы, разработан дизайн исследования пациентов с ВИЧ-инфекцией, который предусматривал 6 этапов.

На I-м этапе клинико-эпидемиологического исследования был проведен ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ показателей заболеваемости и пораженности при ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса за период с 1987 по 2011 гг.

II-й этап исследования включал скрининг ВИЧ-инфицированных пациентов с целью выявления  маркеров повреждения почек в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по инфекционным болезням.  В качестве скринингового теста повреждения почек использовали такие маркеры, как альбуминурия/протеинурия (ПУ) и снижение расчетной величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев.

Результаты скринингового проспективного эпидемиологического исследования были учтены при расчете показателя возможной величины распространения пораженности почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов с учетом меняющейся распространенности ВИЧ-инфекции по двум контрольным временным точкам (2000 и 2010 гг.).

На III-м этапе исследования в дизайн введены четкие критерии для формирования групп наблюдения: ВИЧ-инфицированные пациенты с маркерами повреждения почек и без повреждения почек.  Из групп наблюдения пациентов были исключены пациенты с транзиторным повреждением почек, ХБП, заболеваниями мочевыделительной и мочеполовой системы до инфицирования ВИЧ. В группе пациентов с диагностированной ХБП проводились общеклиническое обследование, уточнение характера и степени альбуминурии/протеинурии, оценка функционального состояния почек, частоты и стадий ХБП.

IV этап исследования включал сравнительный анализ демографических, клинических, лабораторных, иммунологических параметров и вирусного статуса у пациентов с ХБП и группы наблюдения.

V этап исследования состоял из углубленного обследования ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП, изучения клинической картины заболеваний почек, анализа результатов морфологического исследования гломерулярной и сосудистой патологии почек по данным пункционной биопсии почек.

На VI этапе исследования проведен ретроспективный анализ смертности с учетом частоты и характера повреждения почек у больных ВИЧ-инфекцией по данным аутопсии.

Критериями включения в проспективное эпидемиологическое исследование являлись: верифицированный диагноз ВИЧ-инфекции, возраст более 18 лет, письменное информированное согласие, наличие маркеров повреждения почек.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст менее 18 лет; наличие ХБП, заболеваний мочевыделительной и мочеполовой системы до выявления ВИЧ-инфекции; беременность; сахарный диабет; генерализованные формы инфекций с полиорганной недостаточностью; декомпенсированный цирроз печени; острая почечная недостаточность; злокачественные новообразования; мнестико-интеллектуальные нарушения и психические заболевания.

В рамках эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в период с 2007 по 2011 гг.  было проведено проспективное когортное исследование для определения частоты почечной патологии среди ВИЧ-инфицированных пациентов. В исследование было включено 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,27,1 года, мужчин  72,3%), которые были госпитализированы и прошли клиническое обследование в отделениях ВИЧ-инфекции на базе ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы.

При анализе путей инфицирования ВИЧ 609 (75,7%) пациентов указывали на внутривенное введение психоактивных веществ, 149 (18,5%) - на половой путь заражения, и в 47 (5,8%) случаях путь инфицирования остался не уточненным.

По клиническому течению ВИЧ-инфекции стадия первичных проявлений диагностирована в 24,4% случаев, стадия вторичных заболеваний - в 75,6%. В качестве сопутствующих коинфекций у 655 (81,4%) пациентов документировано наличие хронической HCV и/или HBV инфекции.

Из числа 805 обследованных пациентов маркеры повреждения почек выявлены в 35,7% (n=288) случаев.

Методом случайной выборки была сформирована группа сравнения, представленная 75 пациентами с ВИЧ-инфекцией без поражения почек, сопоставимая по демографическим показателям с изучаемым контингентом пациентов с патологией почек (р>0,05).

Изучение показателей типовой иммунограммы и цитокинового статуса проведено у 30 ВИЧ-инфицированных пациентов с маркерами повреждения почек. Группа состояла из 18 мужчин (60%) и 12 женщин (40%), средний возраст пациентов составил 31,76,2 года (диапазон от 26 до 46 лет). Группа сравнения представлена 10 пациентами с ВИЧ-инфекцией без признаков поражения почек, сопоставимые по полу и возрасту с изучаемым контингентом пациентов с патологией почек. В контрольную группу, сопоставимую по полу и возрасту  с ВИЧ-инфицированными пациентами, вошли здоровые лица - 24 человека для анализа иммунного статуса и 15 человек для оценки нормальных показателей цитокинового профиля.

Для изучения морфологических вариантов гломерулярного и сосудистого  поражения почек было проведено гистологическое исследование почечной ткани у 31 пациента с ВИЧ-инфекцией (из них у 8 - с гломерулярной патологией по данным проспективного исследования и дополнительно у 23 пациентов, поступивших для пункционной биопсии почек из нефрологических отделений г. Москвы). В исследуемой группе больных  61,3% составили мужчины и 38,7%  - женщины в возрасте от 26 до 54 лет (средний возраст 31,64,7 года). Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции диагностирована в 22,6% случаев, стадия вторичных заболеваний - в 77,4%. При анализе путей инфицирования ВИЧ 25 (80,6%) пациентов указывали на внутривенное введение психоактивных веществ, 2 (6,4%) - на половой путь заражения и в 4 (13%) случаях путь инфицирования остался неизвестным. В качестве сопутствующих заболеваний хроническая HCV-инфекция выявлена у 24 (77,4%) и хроническая HBV-инфекция у 1-го (3,2%) пациента.

При проведении оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса по отчетно-учетным материалам Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД за период с 1988 г., когда были выявлены первые летальные случаи ВИЧ-инфицированных, по 2011 г. зарегистрировано 4732 умерших. Период выживаемости среди них рассчитывали от даты верификации ВИЧ-инфекции в иммунном блоттинге.

В 2010 г. скончались и поступили  вапатологоанатомическое отделение ИКБ №2а585 взрослых больных ВИЧ-инфекцией, умерших в различных стационарах г. Москвы. Анализ распространенности и характер поражения почек по данным аутопсии проводили на основании изучения материалов 400 патологоанатомических вскрытий. Вовлечение почек в патологический процесс при ВИЧ-инфекции установлено в 162 (40,5%) случаях. Среди умерших больных в исследуемой группе было 99 (61,1%) мужчин, 63 (38,9%) женщин в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст 33,64,3 года).  По данным медицинской документации указание на внутривенное введение психоактивных веществ зафиксировано у 70,4% (n=114) пациентов. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции диагностирована в 4,9% случаев, стадия вторичных заболеваний - в 95,1%. У 111 (68,5%) выявлен хронический вирусный гепатит С, из них с исходом в цирроз печени  и поражением почек у 26 (23,4%) пациентов, при этом в 1 наблюдении обнаружен цирроз печени смешанной вирусной этиологии В и С.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось:

1. Клиническое исследование периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объема на автоматическом гематологическом анализаторе Access 2 (Beckman Couiter, Франция);
2. Общий анализ мочи с оценкой физико-химических свойств и исследованием мочевого осадка проводили на автоматическом анализаторе мочи Aution Max Model Ax-4280. Определение альбуминурии/протеинурии было проведено с помощью мочевых полосок (Aution Sticks-2ЕА) для визуальной интерпретации. Концентрацию белка в моче определяли количественным методом на спектрофотометре МИКРОЛАБ-600, BTSЦ310 с использованием набора реагентов BioSystems (Испания).

3. Биохимические исследования, включавшие количественное определение уровня билирубина, уровня активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы проводили на автоматическом анализаторе ImmunomatTM-BASE TWIN System (Германия). Исследовали креатинин, мочевину, электролиты сыворотки крови, фибриноген, С-реактивный белок, активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, количество общего холестерина, общего белка и белковых фракций,  глюкозы.

4. Хроническую болезнь почек (независимо от ее природы) констатировали во всех случаях, когда в течение 3 месяцев выявлялись признаки поражения почек: персистирующая ПУ, изменения в осадке мочи, нарушения почечной функции, признаками которых являлись как сдвиги регулируемых почками параметров гомеостаза, так и снижение показателей парциальных и/или интегральной функции почек,  и/или изменения структуры почек, выявляемые визуализирующими либо морфологическими методами. 

Функциональное состояние почек оценивали по интегральному показателю, характеризующему степень сохранности/утраты массы действующих нефронов, то есть массы функционирующей паренхимы органа - величину СКФ, мл/мин/1,73 м2. Для ее определения использовали формулы расчета MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study): СКФ = 30,849 x РкрЦ1.154 x возраст (годы)Ц 0.203 x [0.742 для женщин] x [1.212 для негроидной расы], где Ркр - концентрация креатинина в плазме крови, ммоль/л; и  КокрофтаЦГолта при СКФ <30 мл/мин/1,73м2: СКФ = (140 - возраст (годы)) x m [x 0,85 для женщин]/0,814xРкр, где m - масса тела, кг, Ркр - концентрация креатинина в плазме крови, мг/дл [NKF-K/DOQI, 2002; KDIGO, 2004]. Величина расчетной СКФ являлась ключевым маркером для разграничения тяжести поражения почек, соответственно которой выделяли пять стадий ХБП.

Первую стадию констатировали при нормальной функции почек, за нижнюю границу которой принимался показатель СКФ >90 мл/мин/1,73м2, 2-ю стадию при СКФ 60-89 мл/мин/1,73м2 при условии выявления очевидных признаков почечного поражения. Третья (СКФ 30Ц59 мл/мин/1,73м2), 4-я (СКФ 15Ц29 мл/мин/1,73м2) и 5-я (СКФ <15 мл/мин/1,73м2) стадии охватывали период почечной недостаточности и различались тяжестью снижения функции почек.

5.  Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппарате ультразвуковой системой экспертного класса Voluson 730 General Electric с использованием конвексного датчика 3,5мГц.

6. Определение антител к ВИЧ проводилось методом ИФА (тест - системы: Vironostica HIV Uni - Form II Ag/Ab, Нидерланды; Genscreen Ag/Ab, Франция) и иммунного блоттинга (тест - системы: New Lav BLOT - 1, Франция; Sanofi - Biorad, Франция). Количественное и качественное определение РНК ВИЧ-1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью Amplicor Roche HIV-1 Monitor, Швейцария.

7. Выявление в сыворотке крови серологических маркеров вирусных гепатитов B (HВsAg) и C (aнти-HCV) проводили методом ИФА при помощи  коммерческих диагностических тест-систем Abbot North Chicaqo (USA) или Органон (Нижний Новгород). Пробы также тестировались на наличие антител к ЦМВ IgM, IgG, Toxoplasma gondi IgM, IgG методом ИФА с использованием реагентов SERION ELISA>

8. Определение клеточного состава лимфоцитов типовой иммунограммы  выполнено на проточном цитофлуориметре BD FACSCanto II (Becton Dickinson, США). Определение в сыворотке крови концентрации цитокинов проводилось методом твердофазного ИФА на многоканальном фотометре Infinite F50 (фирмы Austria GmbH компании Tecan) при помощи коммерческих диагностических тест-систем (гамма-интерферон,  альфа-интерферон - гамма-ИНТЕРФЕРОН-ИФА-БЕСТ, Новосибирск; фактор некроза опухолей-альфа - лальфа-ИНТЕРФЕРОН-ИФА-БЕСТ; трансформирующий фактор роста β, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13 - Platinum ELISA, eBioscience, Austria).

10.  Пункционная биопсия почки с диагностической целью была выполнена на базе нефрологических отделений ГКБ №52 г. Москвы. Показаниями к проведению пункционной биопсии почек являлись: выраженная ПУ, нефротический синдром (изолированный либо в сочетании с острым нефритическим) и/или снижение функции почек неясного генеза. Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Из полученных блоков выполняли срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Массону и Шифф-реактивом. Исследование проводили в проходящем свете светового микроскопа. Иммунофлюоресцентное исследование выполнено на замороженных срезах толщиной 4 мкм с моноклональными FITC-меченными антителами к IgG, IgM, IgA, C3 и С1q -фрагментам комплемента (DAKO).

11. Воавсех случаях аутопсии проводили полное макроскопическое иамикроскопическое, иммуногистохимическое  исследования саиспользованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических иавирусологических методов. Гистологические препараты готовили из парафиновых блоков с помощью микротома - срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа, по Цилю-Нильсену (на микобактерии туберкулеза), по Грам-Вейгерту, ШИК-реакция, по Грокотту (на грибы), пикрофуксином по ван Гизон. Исследование мазков-отпечатков из патологического материала осуществляли при помощи световой микроскопии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2007 (версия 7,0 для Windows'98 и 2000), а также пакета статистических программ SPSSа (версия 17.0, USA). При описании количественных признаков были представлены медианы (Ме) и границы интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями  [25%; 75%]. Применялись методы непараметрической статистики с использованием U-критерия Манна-Уитни, тестов Колмогорова-Смирнова и Краскела-Уоллиса.  Анализ связи двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Для выявления предикторов поражения почек использовался многофакторный логистический регрессионный анализ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При обследовании 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1/3 случаев (35,7%) выявлялась альбуминурия/протеинурия, из них у 24,9% (n=201) транзиторного характера. При этом у 27 пациентов с транзиторной ПУ и у 21 пациента с персистирующей ПУ установлено наличие ХБП или заболеваний мочевыделительной системы до инфицирования ВИЧ.  С учетом критериев исключения основную исследуемую группу составили 66/805 (8,2%) пациентов (средний возраст 32,17,1 года, 47 мужчин, 19 женщин) с ХБП, у которых в процессе обследования были подтверждены маркеры повреждения почек - персистирующая ПУ или ПУ в сочетании со снижением СКФ 60 мл/мин/1,73м2 (47%).

В зависимости от уровня ПУ были выделены две группы: к 1-й группе отнесены 37/66 (56%) пациентов с ПУ менее 1,0 г/сутки, ко 2-й - 29/66 (44%) больных с ПУ более 1,0 г/сутки, из которых в 10 случаях ПУ достигала нефротического уровня (более 3,0 г/сутки). В обеих группах превалировали мужчины (73% и 69% соответственно, р=0,721) и лица моложе 40-летнего возраста (83,8% и 93,1% соответственно, р=0,232).

При оценке тяжести поражения почек все пациенты в зависимости от уровней СКФ были классифицированы по стадиям ХБП: стадия 1 имела место у 31,8% пациентов, 2 стадия - у 21,2%, 3 стадия  - в 33,3% случаях, 4 стадия - 6,1% и 5 стадия - у 7,6% пациентов, из которых 3-м (СКФ 5-7 мл/мин/1,73м2) потребовалась ЗПТ программным гемодиализом.

Таким образом, получены данные, подтверждающие предшествующие зарубежные исследования, согласно которым вовлечение почек в патологический процесс при ВИЧ-инфекции значительно превышает частоту ХБП среди совокупного населения в разных странах [Cheung C.Y. et al., 2007; Fine D. et al., 2008; Elewa, U. et al., 2011].

Учитывая полученные результаты, расчетная распространенность поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов за период с 2000 по 2010 гг. составила 107,9 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных. Причем, если в 2000 г. показатель распространения почечной патологии среди ВИЧ-инфицированных пациентов составлял 0,14 случаев на 1000 населения, то в 2010 г.  он возрос до 0,35 случаев на 1000 населения. Абсолютный прирост показателя распространенности патологии почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов составил 0,21 случаев на 1000 населения. Абсолютное число ВИЧ-инфицированных с патологией почек увеличилось в 3,2 раза (1183 пациентов в 2000 г. и 3737 - в 2010 г.), что доказывает необходимость регулярного мониторирования пациентов с ВИЧ-инфекцией с целью своевременной диагностики заболеваний почек.

Ряд исследователей к факторам риска повреждения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией относят наличие вирусного гепатита С и прием наркотических препаратов [Szczech L.A. et al., 2004; Winston J., et al., 2008]. По данным проведенного нами исследования, у большинства пациентов с постоянной ПУ и в группе сравнения без ПУ с одинаковой частотой регистрировались парентеральное введение наркотических веществ (74,2% и 68% соответственно, p=0,198) и коинфекция вирусами хронического гепатита С (78,8% и 80% соответственно, p=0,267). Как у пациентов с ПУ, так и без ПУ превалировала стадия вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (77,3% и 74,7% соответственно, p=0,414).

Таким образом, мы установили, что ХБП развивалась на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, выраженность ПУ и тяжесть нарушения функции почек не зависели от фактора риска инфицирования и коинфекции вирусами хронических гепатитов В и/или С, что согласуется с результатами исследований M.G. Atta и соавт. (2006), M.S. Rhee и соавт. (2008).  

Среди наблюдаемых пациентов артериальная гипертензия (АГ) имела место в 31,8% случаев (n=21) при наличии ПУ в сравнении с 1,3% (n=1) при ее отсутствии (р=0,001). Сопоставление частоты АГ в зависимости от уровня ПУ показало, что среди пациентов с ПУ >1,0 г/сут по сравнению с ПУ < 1,0 г/сут, достоверно чаще регистрировали повышенные уровни АД (44,8% и 21,6% соответственно, p=0,045). Таким образом, установлена взаимосвязь между уровнем ПУ и наличием АГ, что подтверждает необходимость контроля уровня АД у пациентов с ВИЧ-инфекцией с целью снижения риска повреждения почек. Эти данные согласуются с мнением других исследователей [Gupta S.K. et al., 2005; Giner V. et al., 2007; Nakamura Y. et al., 2008].

У 47% (31/66) пациентов с постоянной ПУ выявлено нарушение фильтрационной функции почек и установлена взаимосвязь между ее уровнем и СКФ. Так, более тяжелую стадию ХБП достоверно чаще регистрировали при более высоком уровне ПУ (76,7% и 25,8% соответственно, p=0,000) (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем протеинурии и скоростью клубочковой фильтрации

Кроме того, в зависимости от уровня ПУ установлены статистически значимые межгрупповые различия степени тяжести поражения почек (рис. 2). В группе пациентов с ПУ >1 г/сутки достоверно чаще регистрировали 3, 4, 5 стадии ХБП со СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 в сравнении с пациентами, имевшими ПУ <1 г/сутки (75,9% и 24,3% соответственно, р<0,01). Терминальная почечная недостаточность была выявлена только у пациентов с ПУ >1 г/сутки (17,3%),  у половины из которых ее уровень  превышал 3,0 г/сутки.

Рис. 2. Сравнительная оценка частоты стадий ХБП у ВИЧ-инфицированных пациентов с разным уровнем протеинурии

При корреляционном анализе была установлена отрицательная связь средней силы между уровнем протеинурии и СКФ (r =-0,530, р<0,001) (рис. 3) и уровнем гемоглобина (r =-0,468, р<0,001).

Рис. 3. Корреляционные связи протеинурии со скоростью клубочковой фильтрации у ВИЧ-инфицированных пациентов  с поражением почек

Таким образом, полученные данные подтверждают тот факт, что выраженность ПУ при ХБП является одним из важных факторов, определяющих скорость прогрессирования ХПН [Шилов Е.М., 2009; Gupta S.K. et al., 2007; Janakiraman H. et al., 2008; Abraham A.G. et al., 2012]. Кроме того, выявленная нами взаимосвязь между уровнями ПУ и гемоглобина, может быть обусловлена снижением отношения продукция/деградация эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз.

При сравнении иммунологических показателей и вирусной нагрузки  установлено, что низкий  уровень СD4-лимфоцитов определялся чаще в группе  с ПУ, чем у пациентов при ее отсутствии (51,5% и 30,7% соответственно, p=0,012); высокая концентрация РНК ВИЧ в крови (>100000 копий/мл) выявлена у 54,5% пациентов с постоянной ПУ и у 33,3% -  без протеинурии (p=0,021).

При проведении многофакторного логистического регрессионного  анализа было установлено, что предикторами повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов, маркерами которого являются персистирующая ПУ вне зависимости от ее уровня и снижение СКФ, являлись высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100а000 копий/мл) (отношение шансов, ОШ=4,35, 95% ДИ 1,22-15,58, р<0,05) и снижение абсолютного числа СD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (ОШ=0,41, 95% ДИ 0,19-0,87, р<0,05). При этом пол, возраст пациентов, коинфекция вирусами гепатитов С и В, путь инфицирования и длительность течения ВИЧ-инфекции не были связаны с риском развития ХБП.

Аналогичные результаты  были продемонстрированы в ряде исследований, в которых было показано, что низкие величины СD4+лимфоцитов (<200 клеток/мкл) и высокая концентрация РНК ВИЧ (>100000 копий/мл) являются факторами риска развития ХБП у пациентов с ВИЧ-инфекцией [Szczech L.A. et al., 2002; Cheung C. Y. et al., 2007; Lescure F.X. et al., 2012].

При анализе влияния АРВТ на предупреждение или замедление прогрессирования ХБП нами было установлено, что пациенты без поражения почек достоверно чаще получали терапию АРВТ в сравнении с пациентами с персистирующей ПУ (28% и 9,1% соответственно, р=0,004), что косвенно может свидетельствовать об ее эффективности.

Анализ типового иммунологического исследования клеточного состава лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием (n=30) и отсутствием (n=10) маркеров повреждения почек в сопоставлении с показателями здоровых лиц (контрольная группа, n=24) показал, что для обеих групп пациентов с ВИЧ-инфекцией было характерно снижение в крови содержания Т-лимфоцитов (CD3+) за счет Т-хелперов (CD3+/CD4+) при росте числа цитотоксических Т-клеток (CD3+/CD8+). При этом у больных ВИЧ-инфекцией и поражением почек достоверно снижены абсолютное (0,2×109/л и 0,4×109/л соответственно, р=0,015), относительное (14,75% и 22,0% соответственно, р=0,005) числа CD3+/CD4+ клеток и иммунорегуляторный индекс (0,2 и 0,4 соответственно, р=0,014) по сравнению с ВИЧ-инфицированными пациентами без патологии почек (р≤0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Коэффициенты отклонения показателей типовой иммунограммы от контрольных значений у ВИЧ-инфицированных пациентов с протеинурией и без протеинурии (*- р<0,05)

Кроме того, реакция иммунной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и маркерами повреждения почек по сравнению со здоровыми лицами проявилась также достоверным снижением процентного (р=0,039) и абсолютного содержания (р=0,027) в крови В-лимфоцитов (CD19+). Статистически значимых различий в группе пациентов без поражения почек и в контрольной группе здоровых лиц не было выявлено. По содержанию естественных киллеров (CD3-/CD56+) в крови при ВИЧ-инфекции независимо от почечной патологии отмечено достоверно значимое снижение по относительным и по абсолютным величинам по сравнению с контролем (6,85% и 15,0% соответственно, р=0,003); (0,1×109/л и 0,25×109/л соответственно, р<0,001), что является типичным для хронической вирусной инфекции [Borrow P. et al., 2008; Walker B. et al., 2012].

При сопоставлении иммунологических показателей у пациентов с ВИЧ-инфекцией с учетом уровня протеинурии установлено, что при нарастании протеинурии отмечалось снижение в крови общего числа лимфоцитов и абсолютного числа Т-лимфоцитов (СD3+) при  росте абсолютного числа цитотоксических Т-клеток (CD3+/CD8+) (р<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Коэффициенты отклонения показателей типовой иммунограммы от контрольных значений у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от уровня протеинурии (*- р<0,05)

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП были выявлены разнонаправленные изменения в показателях типовых иммунограмм. Поражение почек развивалось на фоне более выраженного падения содержания в крови Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов, являющийся основной в иммунных механизмах развития заболевания [Леви Д.Э., 2010].

При сопоставлении уровней цитокинов при ВИЧ-инфекции с учетом наличия и отсутствия ПУ было установлено статистически значимое повышение ИФН в группе пациентов с поражением почек (79,7 пг/л и 70,2 пг/л соответственно, р=0,024), что можно интерпретировать как более выраженное падение числа Т-хелперов 1-го типа, которые продуцируют этот цитокин, что совпало с данными по изучению клеточного состава субпопуляции лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией [Douek D.C., et al., 2009; Catalfamo M. et al., 2012]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне ХБП преобладал иммуносупрессорный цитокиновый профиль, о чем свидетельствовали высокие значения ТФР (возрастание более чем в 50 раз). Также выявлено 4-х кратное увеличение  ИЛ-10, относящегося к  противовоспалительным цитокинам, гиперпродукция которого может приводить к истощению противовоспалительной системы почки и способствовать переходу острого воспаления в хроническое с последующей трансформацией активного инфильтративного процесса в фиброгенез [Mu W. et al., 2005; Hueso M. et al., 2010].

При анализе показателей цитокинового статуса у пациентов с поражением почек при нарастании протеинурии отмечено достоверное повышение значения ИЛ-12 с тенденцией к увеличению уровня  ФНО (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели цитокинового статуса в крови ВИЧ-инфицированных пациентов

с разным уровнем протеинурии

Цитокины	Показатели цитокинов при ВИЧ-инфекции с учетом уровня протеинурии			р
	1 г/сутки (n=8)	1-3 г/сутки (n=9)	>3г/сутки (n=13)
ИФН, пг/л	39,7 [32,1; 50,1]	46,9 [31,7; 76,4]	31,5 [28,4; 43,8]	0,341
ИФН, пг/л	75,5 [70,4; 98,2]	89,3 [76,9; 115,5]	78,9 [71,5; 83,3]	0,314
ИЛ-10, пг/л	50,6 [36,6; 110,7]	48,1 [33,7; 73,7]	49,9[ 44,7; 73,5]	0,599
ИЛ-12, пг/л	14,5 [13,4; 24,2]	12,4 [11,1; 14,4]	15,6 [13,6; 22,9]	0,036*
ИЛ-13, пг/л	4,5 [3,5; 63,0]	4,2 [3,7; 6,1]	3,9 [3,5; 5,8]	0,601
ФНО, пг/мл	21,4 [17,6; 23,3]	21,1 [18,0; 29,2]	23,3 [18,7; 25,8]	0,752
ТФР, пг/л	405,8[378,3; 450,1]	394,1[324,9; 430,7]	393,7[378; 402]	0,503

Примечание: медиана [25%; 75%]; * - значимые различия (р<0,05).

Учитывая, что ИЛ-12 - цитокин, продуцируемый антигенпрезентирующими клетками, способствует дифференцировке  Т-хелперов в Тh 1 типа, повышение этого интерлейкина, по всей вероятности, может являться компенсаторным механизмом, поскольку при ВИЧ-инфекции наблюдается угнетение Тh 1 типа [Ross, M.J. et al., 2006; Mikulak, J. et al., 2010].  Выявленная тенденция, вероятно, может быть предиктором повреждения почек при ВИЧ-инфекции. Для подтверждения этого факта необходимо проведение специальных исследований.

С хелперной популяцией Т-лимфоцитов (CD3+/CD4+) были также связаны уровни цитокина профиброзного действия - ИЛ-13, регулирующего гуморальный иммунный ответ (r=0,671, р =0,034), и ФНО (r=-0,733, р=0,025), регулирующего секрецию ТФР (рис. 6).

Рис. 6. Корреляционные связи CD4+ лимфоцитов с ИЛ-13 и ФНО у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек

Установлено, что при ВИЧ-инфекции на фоне прогрессирующего иммунодефицита происходит изменение не только субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток, но и меняются цитокиновые показатели [Белякова Н.А. и соавт., 2010]. При этом сопоставление этих изменений при гломерулярном поражении почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией было проведено впервые.  Так, у ВИЧ-инфицировнных пациентов с поражением почек при снижении уровня CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл и повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 100000 копий/мл отмечалось увеличение уровней большинства цитокинов, в том числе и профиброзного цитокина ТФР, играющего важную роль в прогрессировании почечного поражения. Однако статистически значимо повышался ФНО (24,2 пг/мл и 19,0 пг/мл соответственно по уровню CD4+ лимфоцитов, р=0,017), (19,7 пг/мл и 24,4 пг/мл соответственно по уровню РНК ВИЧ, р=0,012), контролирующий секрецию ТФР.

По данным литературы известно, что ФНО усиливает пролиферацию клеток, способствуя активации репликации вируса [Alfano M. et al., 2008; Haddad E.K. et al., 2012]. Кроме того, по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции с усилением продукции ФНО возрастает концентрация РНК ВИЧ, что и было выявлено у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек (рис. 7).

Рис. 7. Взаимосвязь между уровнем ФНО (95% ДИ) и вирусной нагрузкой у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек

При корреляционном анализе между уровнями различных цитокинов и маркерами повреждения почек установлена прямая связь протеинурии и ФНО (r=0,683; р=0,042), СКФ с ИЛ-13 (r=0,667, р=0,050) и  отрицательная корреляционная связь с ФНО (r=-0,755, р=0,031) (рис. 8).

Рис. 8. Корреляционные связи скорости клубочковой фильтрации с ИЛ-13 и ФНО у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек

Вышеприведенные данные свидетельствуют о важной роли ФНО в развитии хронического воспаления. Следует отметить, что ФНО также участвует в патологических процессах, происходящих в почках у пациентов с хроническим гломерулонефритом, не инфицированных ВИЧ. Однако выявленные нарушения регуляции продукции цитокинов у ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением почек являются одним из первых исследований в этой области. Таким образом, оценка динамики изменения параметров иммунного и цитокинового статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП свидетельствовала о преобладании у них провоспалительных и иммуносупрессорных реакций. В формировании повреждения почек при ВИЧ-инфекции установлена ведущая роль ФНО в сочетании с депрессией иммунной системы и высокой концентрацией РНК ВИЧ.

Клинические варианты ХБП были представлены преимущественно тубулоинтерстициальными (63,6%) и в 36,4% случаев - гломерулярными поражениями. При этом, тубулоинтерстициальные заболевания в сравнении с гломерулярной патологией в большинстве числе случаев характеризовались минимальной или незначительной ПУ (0,4 [0,2; 0,7] г/сут и 1,5 [1,3; 2,9] г/сут соответственно, р<0,0001) в сочетании в меньшей степени с гематурией (7,1% и 66,7% соответственно, р<0,0001), с гематурией и асептической лейкоцитурией (26,2% и 54,2% соответственно, р<0,001). Достоверно реже регистрировали АГ (9,5% и 70,8% соответственно, р=0,001), снижение СКФ (31% и 75% соответственно, р=0,001) и высокий уровень РНК ВИЧ (21000 и 245000 копий/мл соответственно, р=0,029).

Особой оценке были подвергнуты результаты гистологического исследования биоптатов почечной ткани у 31 пациента с ВИЧ-инфекцией с целью верификации диагноза, изучения клинических и морфологических вариантов гломерулярного и сосудистого поражения почек.

Морфологические варианты патологии почек были представлены группой воспалительных поражений клубочкового аппарата - ИКГН, а также непролиферативным ФСГС и в 1 наблюдении реноваскулярной патологией - тромботической микроангиопатией. 

В изучаемой нами популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее частым морфологическим вариантом поражения почек был ИКГН - 83,9% (26) случаев. Наши данные согласуются с результатами многоцентровых исследований, проведенных в европейских странах, где среди морфологически подтвержденных диагнозов у ВИЧ-инфицированных пациентов с гломерулярной патологией почек превалировали иммунокомплексные поражения [Williams D.I., 1998; Nebuloni M. et al., 2009].

Клинико-лабораторными проявлениями ИКГН являлись нефротический синдром (61,5%), АГ  (53,8%), преимущественно II-III степеней тяжести (у 12 из 14 пациентов), и нарушение функции почек. При этом терминальная стадия ХБП  диагностирована в 11,5% (3/26) случаев. Острый нефритический синдром регистрировали более чем у 1/3 пациентов. Мочевой синдром во всех случаях характеризовался ПУ гломерулярного уровня, выраженной дисморфной эритроцитурией и реже наличием эритроцитарных цилиндров (n=7). К моменту появления признаков почечной дисфункции у ВИЧ-инфицированных с ИКГН была выявлена депрессия иммунной системы (уровень CD4-лимфоцитов 200 клеток/мкл) и высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100000 копий/мл). Клинико-лабораторные признаки поражения почек после выявления антител к ВИЧ появились в среднем через 6,3 года.

Анализ гистологического исследования почечных биоптатов показал, что преобладающим морфологическим вариантом ИКГН являлся диффузный пролиферативный нефрит (у 11 пациентов) с крупными субэндотелиальными депозитами, в том числе, по типу проволочных петель и гиалиновых тромбов (рис. 9а).

  а б

Рис. 9 (а,б). Диффузный пролиферативный гломерулонефрит: а - эндокапиллярная пролиферация, крупные субэндотелиальные депозиты по типу проволочных петель (окраска PAS-реактивом * 250); б - свечение IgG на периферии капиллярных петель и в мезангии

Реже хронический ГН был представлен мембранопролиферативным (n=5), мезангиопролиферативным (n=4) и фокальным пролиферативным (n=3) морфологическими вариантами  (рис. 10а). В 5 случаях эндокапиллярная пролиферация сочеталась с экстракапиллярной и образованием небольших, преимущественно фиброзно-клеточных полулуний.

а  б

Рис. 10 (а,б). Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: а - мезангиальная пролиферация, одноконтурные стенки капиллярных петель (окраска PAS-реактивом * 250); б - свечение иммуноглобулинов и фрагментов системы комплемента в мезангии

У пациентов с диффузным пролиферативным и мембранопролиферативным ГН характер иммунофлюоресцентного свечения соответствовал светооптической картине и характеризовался отложением крупных гранулярных депозитов (иммунных комплексов) на периферии капиллярных петель и в мезангии (рис. 9б); при мезангиопролиферативном ГН наблюдался мезангиальный тип свечения (рис. 10б).

У 2-х ВИЧ-инфицированных пациентов  с хроническим вирусным гепатитом С выявлена морфологическая картина мембранозной нефропатии с диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, связанным с диффузным субэпителиальным отложением иммунных комплексов (ИК). При этом в одном из случаев отмечалась выраженная подоцитопатия, что не соответствует диагнозу мембранозной нефропатии и может являться следствием ВИЧ-инфекции.

В 1 наблюдении гистологические изменения были представлены фокальным склерозирующим ГН с 20% полулуний, при этом отсутствовало свечение иммунных реактантов (иммуноглобулины, комплемент). Такая морфологическая картина наиболее характерна для экстракапиллярного гломерулонефрита (ЭКГН) при ANCA-ассоциированном васкулите [Chen M. et al., 2009; Shimizu M. et al., 2011]. Однако в сыворотке крови не были выявлены антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), направленные к протеиназе-3 (c-ANCA) и миелопероксидазе (p-ANCA), что может свидетельствовать о возможности развития иммунокомплексного ЭКГН (II тип) даже при отсутствии свечения при иммунофлюоресценции.

В одном случае диагностирована IgA-нефропатия с картиной мезангиопролиферативного ГН и свечением IgA. В работах P.L. Kimmel и соавт. (2003), S.D. Cohen и соавт. (2008) есть указания на частое выявление  этой патологии в структуре ИКГН среди ВИЧ-инфицированных европеоидной расы. Наши исследования, напротив, не выявили такой закономерности.

Следует подчеркнуть, что по данным иммунофлюоресценции в 17 из 26 случаев, то есть во всех случаях диффузного пролиферативного (n=11), фокального пролиферативного (n=3) и в 4 случаях мембранопролиферативного ГН отмечалось свечение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG)  и фрагментов системы комплемента (С3, С1q). Такие гистологические изменения имеют место при волчаночном нефрите, но отсутствие в крови у обследованных нами ВИЧ-инфицированных пациентов с ИКГН антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК может указывать на признаки люпус-подобного (лlupus-like) нефрита [Casanova S. et al., 1995; Szczech L.A. et al., 2002]. Тем не менее, M. Haas и соавт. (2005) в 18,2% случаев (14/77) в биоптатах почки больных ВИЧ-инфекцией выявили иммунные  депозиты, содержащие IgA, IgM, IgG и C3, C1q-компоненты комплемента (лfull house), при отсутствии серологических маркеров системной красной волчанки (СКВ.). Авторы расценили подобное сочетание признаков проявлением особой формы гломерулярного поражения почек при ВИЧ-инфекции - псевдоволчаночного нефрита. Подобный вариант гломерулярного поражения почек при ВИЧ-инфекции представляет значительный научный интерес и требует дальнейшего изучения и подтверждения.

При ВИЧ-инфекции в результате поликлональной активации В-лимфоцитов возможно развитие гипергаммаглобулинемии, которую мы наблюдали у наших пациентов. Такая иммунопатологическая реакция определяет повышенную продукцию Ig с образованием ИК. Кроме того, обсуждается роль пептидов ВИЧ в формировании аутоиммунных процессов, что может быть обусловлено способностью антигенной структуры ВИЧ (gp120)  к мимикрии под структуру иммуноглобулинов. Ряд исследователей [Kimmel P.L. et al., 2003;  Haas M. et al., 2005] полагают, что  фиксированные в почечных клубочках ИК играют патогенную, опосредованную роль в формировании как люпус-подобного нефрита, так и других форм ИКГН, например, IgA-нефропатии.

Принимая во внимание тот факт, что у большинства (22/26)  из исследованных нами пациентов с ИКГН обнаружен вирусный гепатит С (ВГС) и в одном случае выявлена криоглобулинемия, возможно предположить, что наблюдаемые гистопатологические изменения в почечной ткани являются вторичными по отношению к гепатиту С. Известно, что при ВГС также отмечается иммунокомплексный характер поражения почек, преимущественно мембранопролиферативный/криоглобулинемический ГН [Weiner N.J. et al., 2003;аMorales J.M. et al., 2012; Ko H.M. et al., 2012]. Однако при иммунофлюоресцентной микроскопии при этом чаще преобладает свечение IgM, С3Цкомпонента комплемента, что отличается от данных ИФ, продемонстрированных в нашем исследовании.

Морфологическая картина ФСГС была выявлена в 4-х (12,9%) наблюдениях и клинически характеризовалась нефротическим синдромом в сочетании с АГ и гематурией. К моменту появления ХПН регистрировались низкий уровень CD4-лимфоцитов (200 клеток/мкл) и высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100.000 копий/мл). Клинико-лабораторные признаки поражения почек после выявления антител к ВИЧ появились через 5,5 лет.

Морфологические подтипы ФСГС были представлены верхушечным вариантом, перихилярным и неспецифическим. Вместе с тем, при ВИЧ-инфекции по данным литературы, выделяют особый морфологический вариант ФСГС - коллабирующий, который наиболее часто встречается среди афроамериканцев [Han T.M. et al., 2006; Nebuloni M. et al., 2010]. Именно коллапсирующую гломерулопатию относят к ВИЧ-АН. В нашем исследовании эта патология не была выявлена ни в одном из случаев ФСГС.

Гистологическая картина ФСГС характеризовалась участками сегментарного склероза, который при верхушечном варианте локализовался в тубулярном полюсе (рис. 12а). Морфологически верхушечный вариант соответствовал классическому описанию этой формы ФСГС у пациентов с хроническим ГН, не инфицированных ВИЧ. В ряде работ показано, что подобный гистологический тип изменений чаще встречается у белой расы и реже у афроамериканцев [Stokes M.B. et al., 2004; Nair R., 2006].

Тромботическая микроангиопатия принадлежит к числу редких, но известных осложнений ВИЧ-инфекции, сопряженных с неблагоприятным исходом [Becker S. et al., 2004; Fine D.M. et al., 2008]. Приводим собственное наблюдение развития сосудистой нефропатии, уникальность которого состоит в том, что у пациента М., 34 лет с клинической картиной тромботической тромбоцитопенической пурпуры, которую относят к формам ТМА, диагноз был подтвержден посмертно на основе изучения секционного материала и по результатам повторного иммунологического исследования, полученным после летального исхода, были выявлены антитела к ВИЧ.

У пациента молодого возраста с лихорадкой неясной этиологии при исключении ГЛПС, малярии, тифо-паратифозных заболеваний, иерсиниоза, менингита, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции (при первичном обследовании), обращали на себя внимание анемия (гемоглобин 64-61 г/л) и тромбоцитопения (49-24109/л), макрогематурия, умеренное повышение уровня креатинина крови (237 мкмоль/л), повышение уровня ЛДГ (953-1371 Ед), непрямого билирубина (25,4 ммоль/л) и мозговая симптоматика (энцефалопатия с амнестическим синдромом и спутанностью сознания). При этом тяжесть анемии не коррелировала со степенью острой почечной недостаточности. Кроме того, умеренно выраженная  ПУ на фоне макрогематурии и азотемия не нарастали, что свидетельствовало не о гломерулярном, а о сосудистом или интерстициальном почечном повреждении. Клинические и лабораторные признаки, такие как острое начало заболевания, лихорадка, эритематозно-геморрагические высыпания на кожных покровах, геморрагический синдром, гемолитическая анемия, повышение уровня ЛДГ, тромбоцитопения при нормальной пролиферации и отшнуровке тромбоцитов в пунктате костного мозга, поражение почек (протеинурия, гематурия)  и мозговая симптоматика при отсутствии серозита, поражения суставов, и признаков нефропатии, характерных для гломерулярного повреждения и СКВ, позволили предположить ТМА, которую подтвердили на аутопсии: множественные фибринно-эритроцитарные тромбы в просветах капилляров клубочка, субэндотелиальный отек и выпадение фибрина в субэндотелиальном пространстве стенок артериол (рис. 11 а,б).

  а  б

  Рис. 11 (а,б). Тромботическая микроангиопатия у пациента с ВИЧ-инфекцией:

а - окраска PAS-реактивом * 250; б - окраска трихромом по Массону * 250

 

Выявленные впоследствии антитела к ВИЧ, патоморфологические изменения (фибриновые микротромбы в микроциркуляторном русле коры головного мозга, миокарда, легких, почек с ишемией клубочков), снижение активности протеазы АДАМТС-13, расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора Виллебранда, способствующие повышенной агрегации тромбоцитов (уровень металлопротеиназы АДАМТС-13 менее 1%), свидетельствовали о развитии ТМА, возможно, ассоциированной с непосредственным действием ВИЧ [Ahmed S.  et al., 2002; Weiner N.J.а et al., 2003; Phair J. et al., 2011].

Следует отметить, выявленное нами и не описанное ранее в литературе, редкое сочетание неспецифического варианта ФСГС и морфологических элементов ТМА (набухание клеток эндотелия, ведущее к значительному сужению просвета сосудов, тромбоз капиллярных петель, расширение субэндотелиального пространства), клиническим отражением которого являлось тяжелое течение заболевания с прогрессирующим нарушением функции почек (рис. 12б).

  а  б

Рис. 12 (а,б). Фокально-сегментарный гломерулосклероз: а - верхушечный вариант, с участком склероза капиллярных петель в области тубулярного полюса (окраска PAS-реактивом * 250); б - неспецифический вариант ФСГС с элементами ТМА (окраска PAS-реактивом * 250)

Как показали результаты нашего исследования, морфологическая структура хронических ГН у больных ВИЧ-инфекцией была представлена преимущественно гломерулопатиями иммунокомплексной природы, при этом с высокой частотой (65,4%) диагностировался люпус-подобный  (псевдоволчаночный) нефрит.

Таким образом, учитывая данные литературы [Weiner N.J.а et al., 2003; Buskin S.E. et al., 2009; Phair J. et al., 2011] и результаты собственного исследования, изменения, происходящие в почках при ВИЧ-инфекции, могут быть представлены в виде континуума с точки зрения предикторов повреждения почек (иммунных и вирусологических факторов), экспрессии медиаторов воспаления и маркеров нефропатии, отражающих патофизиологические механизмы прямого и опосредованного гломерулярного повреждения почек ВИЧ (рис. 13).

Рис. 13. Схема патогенеза ВИЧ-ассоциированных гломерулярных заболеваний почек

Анализ смертности при ВИЧ-инфекции (1988 - 2011 гг.) осуществлялся на основании изучения 4732 случаев. Учитывая наличие причинно-следственной связи между показателями заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией, была проведена оценка влияния смертности на эти показатели. Установлено, что динамика изменения показателей заболеваемости и смертности во времени носила  разнонаправленный характер, тогда как показатель пораженности и смертности - однонаправленный, с сильным положительным коэффициентом корреляции (r = 0,9040,04; tr = 22,6; р<0,01). Принимая во внимание 2-х кратное увеличение смертности за последние 5 лет (4,29 в 2006 г. и 6, 47 в 2011 г.), можно полагать, что она  может в ближайшие 5-10 лет оказать существенное влияние на показатель распространенности ВИЧ-инфекции.

Высокая смертность при ВИЧ-инфекции обосновывает необходимость изучения характера патологических изменений ваорганах при различных вторичных иаоппортунистических заболеваниях, явившихся причиной летального исхода. Для выявления частоты и структуры почечной патологии при ВИЧ-инфекции были проанализированы результаты 400 аутопсий за 2010 г.

Поражение почек было представлено в основном (комбинированное, при генерализованном течении вторичной патологии) заболевании, осложнении основного или в сопутствующеем заболевании в 162 (40,5%) случаях от общего числа секционных исследований. По данным аутопсии у 162 ВИЧ-инфицированных пациентов установлено вовлечение почек в патологический процесс при вторичных и оппортунистических заболеваниях в 95 (58,6%) случаях. Среди них с учетом этиологии вторичных заболеваний выявлено преобладание  поражений почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%, n=59) (рис. 14). Второй по частоте причиной патологии почек являлись тяжелые бактериальные  пневмонии (11,5%).

Рис. 14. Частота поражения почек при вторичных и оппортунистических заболеваниях у ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным аутопсии, 2010 г.)

У больных ВИЧ-инфекцией при генерализованном туберкулезе с поражением почек регистрировали  фазу прогрессирования заболевания с преимущественно милиарной диссеминацией органа, во всех случаях подтвержденная гистобактериоскопическим выявлением микобактерий туберкулеза. При макроскопическом и гистологическом исследовании почек обнаружены казеозные очаги различных размеров с лейкоцитарной инфильтрацией, в том числе с расплавлением казеоза и формированием гнойно-некротических фокусов, острых каверн (рис. 15). Вазоне поражений отсутствовали наиболее характерные элементы туберкулезной гранулемы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса) и при окраске гистологических срезов по Цилю-Нильсену выявлялось  большое количество кислотоустойчивых микобактерий.

а  б

Рис. 15. Туберкулез почки при ВИЧ-инфекции (макропрепарат): а - казеозные очаги; б - с формированием каверн

Установлено, что поражение почек при милиарном или диссеминированном туберкулезе развивалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне тяжелой иммунодепрессии (уровень CD4+-лимфоцитов 200 клеток/мкл), что согласуется с данными других исследователей [Блум Б.Р., 2002, Ерохин В.В. и соавт., 2008].

За последние годы при ВИЧ-инфекции отмечается тенденция к развитию уапациентов молодого возраста неопластических процессов с преобладанием злокачественных лимфом. Злокачественные новообразования с поражением почек выявлены в 6,4% случаев, из них в 1,1% - при генерализованной форме саркомы Капоши,  1,1% - при множественной миеломе (генерализованная плазмацитома) и в 4,2% - при неходжкинской В-клеточной лимфоме (рис. 16).

Элемент саркомы Капоши  был представлен узлом,  состоящим при  гистологическом исследовании их переплетающихся пучков веретенообразных опухолевых клеток, ограничивающих сосудистые пространства. Поражение почек при множественной миеломе характеризовалось опухолевидной инфильтрацией миеломными (плазматическими) клетками паренхимы почек. При неходжкинской В-клеточной лимфоме в гистологическом препарате почек обнаружены очаги лимфомы, скопления атипичных лимфоидных островков в строме с диффузной пролиферацией крупных опухолевых полиморфных клеток, венозное полнокровие, микрокровоизлияния и дистрофия канальцевого эпителия.

а б

Рис. 16 (а,б). Поражение почки при ВИЧ-инфекции (макропрепарат): а -  при генерализованной форме саркомы Капоши; б - при В-клеточной лимфоме

В 5,3% случаев криптококкоза наряду с поражением головного мозга, лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, надпочечников, сердца, обнаружены патологические изменения в почках. При микроскопическом исследовании в капиллярах клубочков, участках коркового вещества, основания пирамид, просвете извитых канальцев были выявлены скопления криптококков - грибов круглой формы с широкой (желатинообразной) капсулой, без отчетливой воспалительной реакции. При генерализованной кандидозной инфекции имело место скопление в просветах канальцев почек дрожжеподобных грибов и нитей удлиненных клеток, мицелия (Candida). В 4,2% случаев цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) при гистологическом исследованииа почечной ткани определяли цитомегалическую трансформацию эпителия канальцев и эндотелия сосудов клубочков. При токсоплазмозе отмечали полиорганность патологического процесса с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, печени, селезенки и поражением почек в 2,1% случае. При патоморфологическом исследовании почек были выявлены очаговые некрозы, в интерстиции периваскулярные скопления трофозоитов с образованием псевдоцист.

Следует отметить, что при проведении анализа выявлено сочетание генерализованного туберкулеза с поражением почек и генерализованной ЦМВИ с поражением легких, печени, надпочечников; генерализованной формы саркомы Капоши с поражением почек и туберкулеза множественной локализации; генерализованного токсоплазмоза с вовлечением почек и ЦМВИ.

При посмертных гистологических исследованиях почек на фоне вторичных иаоппортунистических заболеваний преобладали как очаговые образования, так и  поражения канальцевого аппарата, интерстициальной ткани почек (n=44) с развитием тубулоинтерстициального воспаления (n=30) - острого или хронического ТИН. Патоморфологические изменения в почках при тубулоинтерстициальном поражении были представлены очаговым интерстициальным нефритом, очаговой интерстициальной лимфоидноклеточной инфильтрацией, выраженными дистрофическими изменениями эпителия канальцев, полнокровием сосудов, кровоизлиянием, расстройством микроциркуляции. При этом гнойный и хронический пиелонефриты, которые относят к тубулоинтерстициальным заболеваниям почек (бактериальный ТИН) по материалам  вскрытий наблюдали в 31,8% случаев (15,9% и 15,9% соответственно).

У двух пациентов при анализе секционного материала на фоне оппортунистических заболеваний диагностирован ЭКГН, непосредственной причиной смерти которых послужила прогрессирующая почечной недостаточность.

В 25,3% случаев (41/162)  поражение почек развивалось на фоне генерализованных бактериальных инфекций - криптогенном сепсисе и инфекционном эндокардите.

Во всех случаях криптогенного сепсиса (n=10) имело место  формирование метастатических гнойных очагов в почках с развитием апостематозного нефрита, при  этом первичный септический очаг не был обнаружен.

У 31 больных ВИЧ-инфекцией с установленным инфекционным эндокардитом (ИЭ) с поражением как клапанных структур, так иапристеночного эндокарда, были выявлены септические (абсцессы) и тромбоэмболические осложнения заболевания в почках. Основной группой осложнений ИЭ в почках явились септические, что имело место у 24  (77%) пациентов. Патоморфологическая картина почек характеризовалась фокусами гнойного расплавления ткани, скоплениями колоний стафилококков у 13 пациентов (54,2%), кокковой микрофлоры полимикробной этиологии у 11 пациентов (45,8%) с кровоизлиянием в корковом и мозговом слоях; определялись периваскулярные инфильтраты, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев. В 7 (23%) случаях обнаружены морфологические изменения в почках, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (фибриново-эритроцитарные тромбы в печени, микрососудах почек, микрокровоизлияния, дистрофия эпителия канальцев, очаговые некрозы эпителия канальцев) с развитием острой почечно-печеночной недостаточности.

Инфекционный эндокардит с развитием септических осложнений заболевания диагностирован у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с поражением почек (n=114) в 24,6% случаев, что согласуется с данными других авторов [Уланова В.И. и соавт., 2006] (рис. 17). При изучении спектра патологий в анализируемой группе установлено преобладание тубулоинтерстициального характера повреждений почечной ткани (35,9%, n=41).

Рис.  17. Частота заболеваний у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с поражением почек (по данным аутопсии, 2010 г.) 

Необходимо отметить, что при циррозе печени, связанном с вирусом гепатита С, в 26 из 162 случаев (16,1%) вовлечения почек в патологический процесс  при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии были выявлены морфологические признаки мембранопролиферативного, мембранозного гломерулонефрита и хронического тубулоинтерстициального нефрита.  Гистологическая картина ГН характеризовалась выраженной инфильтрацией клубочков лейкоцитами с эндокапиллярной пролиферацией и массивными внутрикапиллярными тромбами. В 1/3 наблюдений отмечены морфологические признаки острого криоглобулинемического васкулита почечных артерий. Подобные морфологические изменения описывают при криоглобулинемическом ГН [Серов В.В. и соавт., 2004].

Таким образом, по данным секционных исследований поражение почек выявлено в  40,5% случаев. Анализ материалов аутопсии показал широкий спектр вторичных иаоппортунистических заболеваний (инфекций иаопухолей), послуживших причиной летального исхода при ВИЧ-инфекции. Ваструктуре вторичных и оппортунистических заболеваний, выявленных  при секционном исследовании ВИЧ-инфицированных, ведущая роль в развитии поражения почек  принадлежала генерализованному туберкулезу. При патоморфологическом исследовании отмечена неоднородность гистопатологических изменений почечной ткани с преобладанием очаговых образований, тубулоинтерстициального повреждения почек над повреждением клубочкового аппарата, вероятно связанного как с вторичными и оппортунистическими заболеваниями, так и с возможным применением потенциально нефротоксичных препаратов. Кроме того,  следует констатировать, что для пациентов с ВИЧ-инфекцией было характерным наличие одновременно нескольких тяжелых инфекционных патологий, что согласуется с мнением других исследователей [ПархоменкоаЮ.аГ. и соавт., 2003; Шахгильдян В.И. и соавт., 2004; Giner V. et al., 2004].

На основании полученных результатов и в соответствии с международными рекомендациями профилактики и диагностики ХБП (NKF-K/DOQI, 2002; KDIGO, 2004; IDSA, 2005) нами разработан алгоритм диагностики и мониторинга поражения почек при ВИЧ-инфекции (рис. 18).

Рис. 18. Алгоритм диагностики поражения почек при ВИЧ-инфекции

Полученные результаты позволяют констатировать, что повреждение почек у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается с высокой частотой и может быть своевременно установлено рутинным скринингом ПУ и определением расчетной СКФ. Принимая во внимание полученные расчетные величины поражения почек среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, можно утверждать, что в ближайшее время практическое здравоохранение может столкнуться с проблемой роста числа ВИЧ-инфицированных с патологией почек. Из этого следует необходимость внедрения мониторинга маркеров почечного повреждения среди данной категории пациентов в повседневную практику, проведения патогенетической и ренопротективной терапии с целью замедления прогрессирования нефропатии.

ВЫВОДЫ

1. По результатам скринингового и проспективного клинико-эпидемиологического исследования ВИЧ-инфицированных пациентов вовлечение почек в патологический процесс составляет 35,7% случаев и обусловлено как транзиторным характером повреждения, так и хроническим течением. На основании основных маркеров поражения почек - отклонения в составе мочи (персистирующая альбуминурия/протеинурия, изменения осадка) и/или снижение клиренса креатинина в 8,2% наблюдений диагностирована хроническая болезнь почек.
2. Хроническая болезнь почек в 77,3% случаев развивалась на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, не зависела от ее длительности, пола, возраста, фактора риска инфицирования, коинфекции вирусами хронических гепатитов В и/или С и характеризовалась прогрессирующим течением. У ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП протеинурия сопровождалась нарушением функции почек (47%), артериальной гипертензией (31,8%), сочетанием с анемией и гематурией. Установлена обратная корреляционная связь между уровнем протеинурии и функцией почек (r =-0,530, р<0,001).
3. У ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической болезнью почек выявлены разнонаправленные изменения в показателях типовых иммунограмм, цитокинового статуса. Поражение почек развивалось на фоне выраженного падения содержания в крови Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов (CD3+/CD4+) при росте числа цитотоксических Т-клеток (CD3+/CD8+), ИФН, ИЛ-10, ИЛ-13 и ФНО. При анализе динамики иммунологических и вирусологических показателей выявлено, что на фоне депрессии иммунной системы и активной репликации ВИЧ у пациентов с почечной патологией наблюдается гиперпродукция сывороточных цитокинов ТФР, ФНО, с последним из которых установлена достоверная зависимость. Определена прямая корреляционная связь ФНО (r=0,683, р=0,042) с протеинурией и обратная со СКФ (r=-0,755, р=0,031).
4. Прогностически значимыми критериями поражения почек при ВИЧ-инфекции являются степень выраженности протеинурии, снижение скорости клубочковой фильтрации, высокая концентрация РНК ВИЧ (>100000 копий/мл), низкий уровень СD4+лимфоцитов (200 клеток/мкл), изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета с преобладанием провоспалительных и иммуносупрессорных реакций.
5. Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов представлена двумя основными клиническими вариантами - тубулоинтерстициальными (63,6%) и гломерулярными поражениями (36,4%). Тубулоинтерстициальные заболевания почек характеризовались изолированной протеинурией в трети наблюдений, минимальной или незначительной протеинурией в сочетании с лейкоцитурией и/или гематурией, канальцевыми нарушениями. При тубулоинтерстициальных заболеваниях в сравнении с гломерулярной патологией почек достоверно реже регистрировались артериальная гипертензия и снижение СКФ. Для гломерулярных заболеваний почек при ВИЧ-инфекции были характерны острый нефритический и нефротический синдромы, более высокие уровни протеинурии, РНК ВИЧ в сравнении с тубулоинтерстициальными заболеваниями. 
6. Гистологические варианты гломерулярной патологии почек при ВИЧ-инфекции были представлены иммунокомплексным гломерулонефритом, фокально-сегментарным гломерулосклерозом и реноваскулярной патологией - тромботической микроангиопатией.
7. В морфологической структуре хронических гломерулонефритов  преобладал иммунокомплексный характер поражения почек (83,9%) с клиническими проявлениями острого нефритического и/или нефротического синдромов в сочетании с дисморфной эритроцитурией, нарушением функции почек, артериальной гипертензией. Гломерулопатии иммунокомплексной природы характеризовались полиморфизмом морфологической картины (диффузный, фокальный, мембрано- и мезангиопролиферативный нефриты). По данным иммунофлюоресцентной микроскопии в большинстве случаев (65,4%) иммунокомплексного гломерулонефрита отмечалось свечение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и фрагментов системы комплемента (С3, С1q), так называемое full house, что позволяло диагностировать особый вариант поражения почек, характерный для ВИЧ-инфекции, люпус-подобный  (псевдоволчаночный) нефрит.
8. Фокально-сегментарный гломерулосклероз развивался значительно реже (12,9%), был представлен верхушечным, перихилярным и неспецифическим вариантами и клинически характеризовался нефротическим  синдромом в сочетании с артериальной гипертензией и гематурией.
9. При анализе смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов в рамках эпидемиологического надзора установлен рост этого показателя с прямой сильной корреляционной связью относительно распространенности ВИЧ-инфекции (r= 0,9040,04; tr = 22,6; р<0,01).
10. По материалам ретроспективного исследования аутопсий поражение почек выявлено  в 40,5% случаев, что позволяет сделать вывод о высокой частоте повреждения почек в естественной эволюции ВИЧ-инфекции. Ведущая роль в вовлечении почек в патологический процесс принадлежит генерализованному течению вторичных и оппортунистических заболеваний, одновременному наличию нескольких тяжелых инфекционных патологий. При вторичных и оппортунистических заболеваниях поражение почек установлено в 58,6% случаях. С учетом этиологии вторичных заболеваний выявлено преобладание  поражений почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%).
11. Гистологические изменения аутоптатов почек характеризовались неоднородностью изменений, преобладанием очаговых образований и повреждений канальцевого аппарата, интерстициальной ткани почек с развитием тубулоинтерстициального воспаления - острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ВИЧ инфекцией относятся к группе высокого риска повреждения почек, которое клинически диагностируется в 1/3 наблюдений и в 40% по данным секционных исследований. Согласно  разработанному нами алгоритму, в скрининг обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендовано включить оценку факторов риска заболеваний почек, функционального их  состояния (СКФ) расчетными методами, анализа мочи (альбуминурия/протеинурия, изменения мочевого осадка) и клинических симптомов, позволяющих заподозрить патологию почек.
2. Больные ВИЧ-инфекций с высокой виремией (РНК ВИЧ >100а000 копий/мл) и низким уровнем СD4+-лимфоцитов (200 клеток/мкл) должны один раз в 3 месяца проходить обследование для  выявления маркеров повреждения почек  даже в случае их отсутствия при первичном обследовании.
3. Пациентам с маркерами повреждения почек (протеинурия, СКФ 60 мл/мин/1,73м2) необходимо дополнительное обследование, включающее  количественный анализ протеинурии, неинвазивные (ультрасонографию) и инвазивные (по показаниям) визуализирующие методы исследования.
4. ВИЧ-инфицированным пациентам с  хроническим заболеванием почек следует проводить мониторинг артериального давления и поддерживать его на уровне 125/75 мм рт. ст., контролировать уровни липидемии, гликемии, гемоглобина.
5. Учитывая, что клинические симптомы ХБП, не отражают гистологические изменения в почках, пациентам с уровнем ПУ 1 г/сут, нефротическим и острым нефритическим синдромами, развитием острой или хронической почечной недостаточности неясного генеза с целью верификации диагноза, назначения патогенетической терапии и определения прогноза рекомендована пункционная биопсия почки.
6. При развитии почечной патологии требуется совместное ведение ВИЧ-инфицированных пациентов инфекционистом и нефрологом. Обнаружение  почечной патологии на ранних стадиях будет способствовать своевременной коррекции модифицируемых факторов риска заболевания почек, верификации нозологии заболевания, оценке прогноза, назначению патогенетической и ренопротективной терапии с целью замедления прогрессирования болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

1. Ющук, Н.Д. Поражение почек при инфекции ВИЧ/СПИД / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина // Сборник научных трудов Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте. - Махачкала, 2007. - Т. 2. - С. 203-209.
2. Ющук, Н.Д. Варианты поражения почек при ВИЧ-инфекции / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, Ю.В. Мартынов, М.М. Гаджикулиева и др. // Терапевтический архив. - 2008. - №12. Ц С. 78-81.
3. Ющук, Н.Д. Повреждение почек при ВИЧ-инфекции / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, М.М. Гаджикулиева и др. // VII Московская Ассамблея Здоровье столицы: Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 77-78.
4. Ющук, Н.Д. Частота нефропатии у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, Ю.В. Мартынов, М.М. Гаджикулиева и др. // Сборник тезисов XV Российского национального конгресса Человек и лекарство. - 2008. - С. 376-377.
5. Ющук, Н.Д. Частота повреждения почек при ВИЧ-инфекции / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, М.М. Гаджикулиева и др. // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 241.
6. Yuchyuk, N. The burden of chronic kidney disease in HIV positive pacients / N. Yuchyuk, G. Volgina, M. Gadzhikulieva, K. Kocharyan, M. Vysheslavtseva // World Congress of Nephrology: Materials of the conference. - Milan, Italy, 2009. - Su 221.
7. Volgina, G. The prevalence and risk factors for chronic kidney disease in patients with HIV-positive infection / G. Volgina, N. Yushchyuk, M. Gadzhikulieva, K. Kocharyan // The eighth international conference HIGH MEDICAL TECHNOLOGIES IN XXI CENURY: Materials of the conference. - Spain Benidorm, 2009. - Su 68.
8. Ющук, Н.Д. Нефротоксичные эффекты антиретровирусных препаратов (часть 1) / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, М.М. Гаджикулиева и др. // Инфекционные болезни. - 2010. Ц Т. 8. - №2. - С. 55 -61.
9. Ющук, Н.Д. Нефротоксичные эффекты высокоактивной антиретровирусной терапии (обзор литературы) / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, Н.А. Томилина, М.М. Гаджикулиева и др. // Нефрология и диализ. Ц 2010. Ц Т. 12. - №3. - С. 154-164.
10. Ющук, Н.Д. Спектр повреждения почек у больных ВИЧ-инфекцией / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, М.М. Гаджикулиева, К.А. Кочарян //  Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С. 379.
11. Ющук, Н.Д. Клиническая эпидемиология поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина,  Ю.В. Мартынов, М.М. Гаджикулиева и др. // IХ Московская Ассамблея Здоровье столицы: Тезисы докладов. - М., 2010. - С. 90-91.
12. Ющук, Н.Д. Частота протеинурии как маркера поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина,  Н.А. Томилина, А.И. Мазус, М.М. Гаджикулиева и др. // VII съезд научного общества нефрологов России: Тезисы докладов. - М., 2010. - С. 154-156.
13. Ющук, Н.Д. Нефротоксические эффекты антиретровирусных препаратов (часть 2) / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина и др. // Инфекционные болезни. Ц 2011. Ц Т. 9. - №2. - С. 73 -80.
14. Гаджикулиева, М.М. Маркеры и спектр поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией / М.М. Гаджикулиева, Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина и др. // VI Национальный конгресс терапевтов: Тезисы докладов. - М., 2011. - С. 45-46.
15. Гаджикулиева, М.М. Клинико-морфологическая характеристика поражений почек у ВИЧ-инфицированных пациентов / М.М. Гаджикулиева, Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина и др. // Материалы VII конференции Российского общества Неделя нефрологии в Москве. - 2011. - С. 274-275.
16. Гаджикулиева, М.М. Вопросы клинической эпидемиологии поражения почек при ВИЧ-инфекции / М.М. Гаджикулиева, Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина и др. // Материалы VII конференции Российского общества Неделя нефрологии в Москве. - 2011. - С. 355.
17. Ющук, Н.Д. Маркеры поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина и др. // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 417.
18. Ющук, Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений почек при ВИЧ-инфекции / Н. Ющук, Г. Волгина, М. Гаджикулиева и др. // Врач. Ц 2011. - №6. - С. 4-7.
19. Ющук, Н.Д. Маркеры и факторы риска поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Ю.В. Мартынов, Г.В. Волгина // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2011. - С. 24-29.
20. Ющук, Н.Д. Варианты  гломерулопатий у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала, 2011. - С. 30-36.
21. Ющук, Н.Д. Распространенность поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов / Н.Д. Ющук, М.М Гаджикулиева, Ю.В. Мартынов, Г.В.Волгина // Информационный бюллетень Здоровье население и среда обитания. - 2011. - №3. - С. 12-15.
22. Гаджикулиева, М. ВИЧ-ассоциированная нефропатия / М. Гаджикулиева, Н. Ющук, Г. Волгина // Врач. Ц 2011. - №6. - С. 23-26.
23. Гаджикулиева, М.М. Частота маркеров и факторы риска повреждения почек при ВИЧ-инфекции / М.М. Гаджикулиева, Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, Г.В. Волгина // Информационный бюллетень Здоровье население и среда обитания. - 2011. - №6. - С. 33-35.
24. Ющук, Н.Д. Стратегия профилактики нефротоксических эффектов антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфекции / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина // Хирург. - 2011. - №10. - С. 63-67.
25. Волгина, Г.В. Бессимптомная бактериурия: лечить или не лечить? / Г. Волгина, М. Гаджикулиева, Е. Волосожар // Врач. Ц 2011. - №6. - С. 42-47.
26. Мазус, А.И. Анализ смертности и выживаемости среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса / А.И Мазус, Е.В. Иванников, Г.Ю. Панкова, М.М. Гаджикулиева и др. // Информационный бюллетень Здоровье население и среда обитания. - 2011. - №6. - С. 9-13.
27. Ющук, Н.Д. Поражение почек антиретровирусными препаратами при ВИЧ-инфекции / Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина, Н.А. Томилина, М.М. Гаджикулиева // Терапевтический архив. - 2011. - №11. Ц С. 66-70.
28. Ющук, Н.Д. Частота поражения почек среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина Ю.В. Мартынов // Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. - М., 2012. - С. 431-432.
29. Ющук, Н.Д. Клиническая и морфологическая оценка гломерулярного поражения почек у больных ВИЧ-инфекцией / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина и др. // Х научно-практическая конференция Инфекционные болезни и антимикробные средства: Тезисы докладов. - М. 2012  - С. 91-92.
30. Ющук, Н.Д. Эпидемиологический скрининг на маркеры повреждения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Г.В. Волгина и др. // Х научно-практическая конференция Инфекционные болезни и антимикробные средства: Тезисы докладов. - М. 2012  - С. 93-94.
31. Гаджикулиева, М.М. Распространенность и клинико-морфологическая характеристика поражений почек при ВИЧ-инфекции / М.М.  Гаджикулиева, Н.Д. Ющук, Г.В. Волгина и др. // Нефрология и диализ. - 2012. - Т. 14. - №1. - С. 31-40.

Выражаю глубокую и сердечную благодарность заслуженному деятелю науки РФ, президенту МГМСУ, заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, академику РАМН, профессору Николаю Дмитриевичу Ющуку и д.м.н., профессору кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ Галине Владимировне Волгиной за большую научно-консультативную помощь, оказанную при выполнении диссертационной работы, теплое и внимательное отношение.

Искренне признательна заведующей кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ, д.м.н., профессору Наталье Аркадьевне Томилиной, д.м.н., профессору кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Мартынову Ю.В. за неоценимую всестороннюю помощь при выполнении данной работы.

Отдельную благодарность выражаю главному врачу ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы Мясникову В.А., руководителю МГЦ СПИД ДЗ г. Москвы, д.м.н. Мазусу А.И., заведующей лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ МГМСУ, д.м.н., профессору Балмасовой И.П., д.м.н. кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ Столяревич Е.С., заведующему патологоанатомическим отделением ИКБ №2аг. Москвы, д.м.н., профессору Пархоменко Ю.Г., врачу-патологоанатому ИКБ №2аг. Москвы Тишкевичу О.А. 

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине