Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Травин

Николай Олегович

Хирургия эхинококкоза

сердца и легких

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия;

14.00.27 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2007

Работа выполнена в ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор	ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович
доктор медицинских наук, доцент	АБЛИЦОВ Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Перельман Михаил Израйлевич
доктор медицинских наук, профессор	ЗОРИН Александр Борисович
доктор медицинских наук, профессор	ТАРИЧКО Юрий Васильевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится  19 декабря  2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава.

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в ХХI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств. Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали организовываться всемирные конгрессы по вопросам эхинококкоза под эгидой Международной Ассоциации по Гидатидозу. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему. Например, в США, где ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у иммигрантов. Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и других странах.

Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б.Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [Сергеев В.П., 1993]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [Романенко Н.А., 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А.Я, 2002]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии - 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области - 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [Ахмедов И.Г., 2004].

Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения: наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения; ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев Г.Х, 2000].

Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к редким локализациям, по образному выражению P.Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры - от макушки до кончиков пальцев ног. Поражения эхинококком легких стоят на втором месте по частоте после печени (от 6 до 35% по отношению ко всем локализациям паразита). Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений. Например, в Турции, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [Birincioglu C.L., 1999]. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией [Kurugoglu S., 2002]. М.И.Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца. К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца.

Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая:

• сведения официальной статистики о заболеваемости эхинококкозом, которая составляет от 250 до 800 человек ежегодно;
• сообщения различных авторов о частоте паразитарного поражения сердца, составляющей 0,01-2% от всех локализаций эхинококкоза;
• факт, что не более чем у 30% пациентов удается установить диагноз эхинококкоза сердца при жизни.

Комбинируя верхние и нижние пороги значений приведенных данных, результат оказывается в пределах от 0,1 до 15 пациентов в год. Это означает, что в России ежегодно эхинококкозом сердца поражаются не более 15 пациентов (значит, выявляются - не более 5), а, если принять за истинную частоту развития заболевания не верхнюю, а нижнюю границу оценки, то есть 0,01%, то в этом случае в клиниках будет выявляться один пациент за 10 лет. Тем не менее, 13 пациентов, госпитализированных в одно лечебное учреждение за шестилетний период, то есть в среднем 2 пациента в год, свидетельствуют о неточности оценок, касающихся частоты паразитарных заболеваний сердца.

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнму периоду.

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид.

В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что Есовременное состояние хирургии эхинококкоза (печени) нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям. Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать: высокий удельный вес ошибок до- и интраоперационной диагностики; несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств; отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции. В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и легких.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких.
2. Разработать рациональную тактику хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения.
3. Определить факторы, влияющие на развитие эхинококкоза сердца и легких, течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучить демографические показатели.
4. Определить информативность различных диагностических методов исследования в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений и обосновании тактики лечения.
5. Оценить роль интраоперационной эхокардиографии при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца.
6. Оценить роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях.
7. Произвести сравнительную оценку и определить оптимальный объем и последовательность лечебных мероприятий при сочетанном эхинококкозе.

Научная новизна

В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов. Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Впервые обоснована недопустимость дооперационной химиотерапии эхинококкоза сердца. Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении. Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели. Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения. Впервые в России применены интраоперационная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики; обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения. Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях. Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких.

Практическая значимость

На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких. Разработана рациональная тактика и технические приемы хирургического лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов. Обоснована бесперспективность дооперационной химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции. Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственного результата вмешательства. Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения.

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова, факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии с курсом травматологии и ортопедии, грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава и кафедре факультетской хирургии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения работы обобщены и доложены на IX, X, XI, XII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии (Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX, X, XI ежегодных конференциях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004-2007); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, Москва, 2005); конференции Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии (Сочи, 2003); международной конференции Хирургические инфекции: профилактика и лечение (Москва, 2003); IV съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); VIII симпозиуме с международным участием Современные методы инструментальной диагностики (Сочи, 2004); I и II Всероссийских научных конференциях Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2003, 2004); VII симпозиуме Международного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантации (Санкт-Петербург, 2005); I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального Федерального округа (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005); всероссийской конференции Актуальные вопросы современной хирургии (Астрахань, 2006); научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения (Санкт-Петербург, 2007); всероссийской научно-практической конференции Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии (Светлогорск, 2007); конференции хирургов Центрального Федерального округа Современные технологии в хирургии (Видное, 2007); 53-м и 54-м международных конгрессах европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Любляна, Словения, 2004; Афины, Греция, 2005); совместной научной конференции Экстренная кардиохирургия ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004); конференции Сепсис и современные проблемы инфектологии, посвященной 80-летию академика В.Г.Бочоришвили (Тбилиси, Грузия, 2004); 23-м и 25-м международных симпозиумах сердечно-сосудистых хирургов (Цурс ам Арлберг, Австрия, 2005 и 2007); заседаниях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москвы 25.09.2003 г. и 26.02.2005 г., 2576-м заседании общества хирургов Москвы 19.05.2005 г.; интернет-журнале международного общества кардио-торакальных хирургов (www.mmcts.ctsnetjournals.org) - с 10.08.2006.

Публикации

1 монография, 1 руководство, 1 методические рекомендации, 41 печатная работа, из них 21 публикация в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.
2. При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.
3. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины; все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов); небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии. Показанием к симультанному удалению гидатид служат: их анатомическая близость в пределах одной полости организма; техническая возможность удаления из одного хирургического доступа.
4. окализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.
5. В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом обследования в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.
6. Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.
7. Современные методы диагностики не в состоянии выявить все паразитарные очаги в организме, особенно, мелкие отсевы гельминта; не все гидатиды могут быть удалены в ходе оперативного вмешательства. Следовательно, лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в монографическом стиле на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 468 источников (из них 106 отечественных и 362 иностранных). Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено проспективное исследование результатов лечения 13 пациентов с доказанным диагнозом лэхинококкоз сердца и 44 пациентов с эхинококкозом легких. Также в исследование включены 3 пациента, у которых на основании данных обследования был предположен диагноз лэхинококкоз, который впоследствии (интраоперационно или в ходе морфологического исследования) не подтвердился. Необходимость включения в анализ этих больных вызвана проблемами дифференциальной диагностики очаговых образований органов грудной клетки.

Больные были госпитализированы в НИИ грудной хирургии и в Факультетскую хирургическую клинику им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова за период с 2000 по 2005 г.г., и в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - с 2005 по 2007 г.г. Объединение в общий материал исследования больных, лечившихся и оперированных в академии и Пироговском Центре, обусловлено тем, что всем пациентам, включенным в данное исследование, оперативные вмешательства были выполнены одной группой хирургов. Сбор материала, его обработка и анализ, а также большинство хирургических операций при эхинококкозе органов грудной клетки выполнены при непосредственном участии автора.

Ретроспективный анализ относительной частоты эхинококкоза сердца и легких среди всех зарегистрированных локализаций показал, что удельный вес эхинококкоза легких составил 10%, а эхинококкоза сердца - 2,9%.

Пациенты, включенные в исследование, разделены на две группы. Первую, основную, составили 13 человек с вовлечением в процесс сердца и перикарда. Целесообразность объединения этих больных в отдельную группу обусловлена тем, что, эхинококкоз сердца, в отличие от эхинококкоза легких, относится к редким локализациям паразита. Это означает, что механизмы развития кист в сердце имеют специфические особенности, которые требуют особых подходов, как к диагностике, так и к стратегии и тактике лечения. Поэтому эхинококкоз сердца являлся приоритетным классификационным признаком даже в тех случаях, когда поражение гельминтом носило множественный характер. В свою очередь, включение в анализ 44 пациентов с эхинококкозом легкого, составивших вторую группу, преследовало цель установления закономерностей, присущих эхинококкозу вне зависимости от его локализации, а также сопоставления собственного опыта с концепциями, сформулированными в научных публикациях других авторов. Кроме того, это позволило существенно увеличить суммарное количество наблюдений эхинококкоза органов грудной клетки, что было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности ошибки, связанной с малым объемом выборки, при проведении статистического анализа.

Клиническая характеристика пациентов с эхинококкозом сердца и легких

В первой группе имели место следующие демографические показатели: 9 мужчин и 4 женщины (соотношение 2:1, что не вполне соответствует тем данным, которые приводятся в большинстве сообщений, посвященных эхинококкозу сердца, где имеется приблизительное равенство полов. Также гендерный состав отличался от такового при эхинококкозе с типичными локализациями паразитарных кист (в печени или легких), при которых имеют место обратные пропорции, с дву-трехкратным преобладанием женщин).

В связи с тем, что на заболеваемость эхинококкозом оказывают влияние социальные аспекты, характер профессии, миграционные процессы и контакт с животными, проведен анализ этих факторов, как вероятных в плане заражения паразитом (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных эхинококкозом сердца по полу, возрасту, факторам социального статуса, контакта с животными и региона проживания, как вероятным причинам инвазии гельминта

№	пол	возраст	профессия	контакт с животными	место жительства	посещение эндемичных районов
	муж	65	сельский работник	да	Саратовская область	да
	муж	23	не работает	не исключен	Московская область	да
	муж	21	не работает	да	Республика Бурятия	да
	муж	35	сельский работник	да	Республика Дагестан	да
	жен	17	студентка	нет	Москва	да
	муж	70	научный работник, профессор	нет	Кировская область	нет
	жен	73	парикмахер	да	Москва	нет
	жен	67	инвалид II группы	нет	Москва	нет
	муж	23	кинолог	да	Москва	нет
	муж	57	гос. служащий	нет	Москва	да
	жен	35	учитель	нет	Псковская область	да
	муж	37	работник торговли	да	Республика Дагестан	да
	муж	34	бизнесмен	не исключен	Саратов	нет

Данные, приведенные в таблице 1, представляются интересными с нескольких позиций. Первая - контакт с животными. По крайней мере, пять больных имели тесный и длительный контакт с животными: трое - сельскохозяйственные работники, одна женщина занималась стрижкой собак, один - работал кинологом. Один больной в прошлом был связан с разделкой мяса. Однако, в противоположность им, пятеро заболевших отрицали контакт с животными, а двое только допускали такую возможность. Вторая - место жительства: шесть человек - жители Москвы или Московской области (только двое из них имеют родственников в эндемичных районах или сами проживали в них в прошлом). Третья - профессия: четверо из заболевших - работники интеллектуального труда. Однако, видимо, следует признать, что перечисленные факторы являются факторами риска в плане заражения паразитом, так как только двое пациентов из тринадцати, проживая в крупных городах, не посещая эндемичных районов и не контактируя в ближайшем окружении с животными, не имели ни одной очевидной причины для развития заболевания. Отсюда следует косвенный вывод, что даже исключение этих нежелательных факторов не гарантирует от инвазии гельминта, хотя вероятность заражения (и без того не очень высокая) снижается приблизительно на порядок. Учитывая роль собак в поддержании заболеваемости эхинококком, и значительную частоту содержания населением столицы домашних животных, вероятность контакта с паразитом существенно возрастает.

Паразитарное поражение органов при эхинококкозе сердца имело особенности. Так, шестеро (то есть почти половина) пациентов в недавнем прошлом (от 5 до 26 месяцев) перенесли оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза - в трех наблюдениях - печени (в одном из них - в сочетании с резекцией почки и спленэктомией), в одном - сердца, в одном - легкого, в одном - головного мозга, причем в последних двух наблюдениях гидатиды в сердце у них не были выявлены. Учитывая размер сердечных гидатид к моменту их обнаружения - 2-9 см, и то, что гельминт растет очень медленно, вероятным представляется предположение, что кисты в сердце имелись уже к моменту выполнения вмешательств по поводу паразитарных кист других локализаций и не были выявлены вследствие исключения сердца из объектов диагностического поиска.

Еще одной особенностью было более частое сочетание эхинококкоза сердца с поражением других органов, нежели изолированное поражение сердца (9 и 4 больных, соответственно). Причем, вопреки точке зрения многих авторов о практически обязательном для сочетанного эхинококкоза вовлечении в процесс печени, как первого фильтра и наиболее подверженного заболеванию органа, в наших наблюдениях чаще всего отмечены сопутствующие гидатиды в легких (7 из 8 больных), а кисты печени выявлены у 4 пациентов, кисты головного мозга - у 2 больных (плюс одна пациентка с удаленной ранее кистой). При этом заслуживает внимания факт, что поражение этих органов во всех наблюдениях сопровождалось наличием множественных кист в сердце. Напротив, солитарные кисты в сердце (7 больных), как правило, были изолированными или сочетались с солитарными (реже - несколькими) легочными кистами. Размер кист сердца варьировал от 12х13х10 мм до 9х7х6 см, а объем, соответственно, от 1 до 170 мл. Распределение больных по характеру поражения сердца эхинококкозом и локализации паразитарных кист в других органах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Характер поражения сердца эхинококкозом

и локализация паразитарных кист в других органах

№	характер поражения сердца	внесердечные кисты*	анамнез эхинококкоза**
	солитарная киста перикарда	нет	радикальная эхинококкэктомия из печени, резекция почки, спленэктомия -7 месяцев назад; 4 курса химиотерапии
	солитарная киста перикарда	нет	не имеет
	перикард и ЛЖ	егкие	удалена гидатида из правой доли печени - 26 месяцев назад; химиотерапия по поводу эхинококкоза легких - 7 месяцев назад
	множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ЛП, ПП	егкие, головной мозг	удаление 8 кист (не всех) из сердца - 5 месяцев назад
	солитарная киста ЛЖ	нет	7 месяцев назад удалена киста головного мозга
	кисты ПП, ПЖ, МЖП	евое легкое	не имеет
	солитарная киста МПП	правое легкое	удаление 3 кист из правого легкого 5 месяцев назад
	солитарная киста ЛЖ	печень	не имеет
	солитарная киста ПЖ	солитарная киста правого легкого	не имеет
	солитарная киста ЛЖ	нет	не имеет
	ПЖ, ПП, МПП	нет	не имеет
	множественные кисты ПЖ, МЖП, ПП	печень, легкие, головной мозг	не имеет
	множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ПП	печень, легкие, почки	удалена гидатида из печени - 22 месяца назад; 4 курса химиотерапии

Примечания: * - указано состояние на момент выявления поражения сердца;

** - указан период между выявлением кисты в сердце и предыдущими проявлениями эхинококкоза.

У пациентов с эхинококковым поражением сердца применены разные стратегия и тактика лечения (таблица 3). Четверым больным в качестве основного и единственного метода лечения была избрана медикаментозная терапия - у троих - в связи с отказом от оперативного лечения, у одного - из-за множественного распространенного характера паразитарного поражения и тяжести общего состояния. Трое из этих пациентов погибли - через 3 месяца, 7 месяцев и 11 месяцев от момента установления диагноза. Причина смерти у двоих из них - разрыв эхинококковых кист, у одного пациента патологоанатомического вскрытия не производили. Судьба одного пациента неизвестна. Один больной, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления от сердечной недостаточности. Оперированы 8 больных - пятеро в плановом порядке, двое - в срочном, один - по экстренным показаниям (пациент с рецидивным эхинококковым поражением сердца и легких, у которого на фоне проводимой химиотерапии вермоксом произошел внутриплевральный разрыв нагноившихся легочных кист. В связи с изменившейся клинической ситуацией первым и вторым этапами оперативного лечения удалены легочные гидатиды слева и справа без вмешательства на сердце.

Таблица 3

Распределение больных по тактике лечения при эхинококкозе сердца

Тактика лечения	Количество больных
Консервативная терапия*	5*
Вмешательство только на сердце (перикарде)	3
Одномоментное вмешательство на сердце (перикарде) + удаление легочных кист	2
Многоэтапные вмешательства	2
Удаление легочных кист без вмешательства на сердце	1
Всего:	13

Примечание: * - один пациент, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления.

Во вторую группу включены 44 пациента с эхинококкозом легкого - 21 мужчина и 23 женщины (соотношение 1:1). Возраст больных - от 15 до 70 лет (m - 3914 лет) при нормальном характере распределения.

Нам не удалось подтвердить отмечаемую некоторыми исследователями предрасположенность к локализации паразита в правом легком по сравнению с левым, причем, ни для изолированного легочного эхинококкоза, ни для его сочетания с кистами в других органах; также как не выявлена связь между локализацией паразита и одиночным или множественным характером поражения легких. Правостороннее поражение наблюдалось у 9, левостороннее - у 10, двухстороннее - у 25. Из 18 пациентов с изолированным эхинококкозом легких правосторонняя и левосторонняя локализация гидатид также обнаружены приблизительно с одинаковой частотой (справа - у 4 больных, слева - у 6, двухсторонние кисты - у 8 человек). Солитарные кисты в легких имели место у 19 пациентов, сочетание солитарной кисты в одном легком с несколькими гидатидами в другом - у 6, множественный двухсторонний эхинококкоз - у 19. Наличие более 10 кист диагностировано у семи человек, а у двух пациентов количество кист размерами более 1 см фактически не представлялось возможным подвергнуть точному подсчету в связи с их многочисленностью (у одного из них - около 100). Размеры гидатид варьировали - от 1 см до 15 см, чаще всего встречались кисты величиной 4-7 см. 19 больных (43%) имели осложненное течение легочного эхинококкоза - прорыв кисты в бронх (двое из них - в плевральную полость), шестеро (14%) - нагноение кисты. 7 пациентов (16%) госпитализированы в связи с рецидивом в сроки от 2 до 10 лет после ранее выполненных операций (от одной до трех) по поводу эхинококкоза печени или легких.

Сопутствующее поражение печени выявлено у 26 пациентов (60%), в том числе правой доли - у 9, левой - у 6, множественные кисты - у 11. Помимо вовлечения печени, у 3 пациентов обнаружены паразитарные кисты в почках, у 2 - в мягких тканях (надключичная область и бедро), у 1 - в селезенке, у 1 - в большом сальнике, у 1 - в желудочно-ободочной связке, у 1 - в забрюшинной клетчатке. Распределение пациентов в зависимости от локализации паразита в органах при вовлечении в процесс легких (за исключением 7 больных с сопутствующим эхинококкозом сердца) представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по пораженным эхинококкозом органам (без учета сердца)

при вовлечении в процесс легких

Пораженные органы	Количество пациентов
изолированное поражение легких	18
егкие + печень	12
егкие + печень + почки	2
егкие + печень + мягкие ткани	2
егкие + печень + другие органы брюшной полости	3
ВСЕГО:	37

В основном, клинический статус больных определялся характером паразитарного поражения, однако несколько пациентов имели серьезные сопутствующие (конкурирующие) заболевания. Так, один больной за 2 года до обнаружения паразитарных кист легких и печени перенес стентирование передней межжелудочковой артерии по поводу крупноочагового инфаркта миокарда. Одна пациентка дважды оперирована по поводу рака молочных желез (1993 и 1999 г.г.). У одной пациентки, помимо эхинококковой кисты, выявлен рак нижнедолевого бронха. Один пациент перенес туберкулез.

Отдельному анализу подвергнуты пациенты с семейным эхинококкозом. Под нашим наблюдением находились четыре пары близких родственников (отец-сын, отец-дочь, мать-дочь, муж-жена) и одна семья из трех человек - муж, жена и сын. Анализ позволяет прийти к следующим заключениям.

• В целом семейный эхинококкоз протекает более тяжело, сопровождается большим количеством осложнений: у всех пациентов имелось поражение печени (у 9 из 11 - множественное), у большинства (также у 9 из 11 больных) - в сочетании с множественным поражением обоих легких, в четырех случаях - сопровождавшимся разрывом.
• Тяжесть течения эхинококкоза не зависит от возраста пациента. Так, у детей объем и распространенность паразитарного поражения могли быть, как меньше, чем у родителей, так и превосходить его.
• Данные анамнеза не позволяют четко зафиксировать момент инвазии паразита.

       37 пациентов с эхинококкозом легких оперированы. Семеро больных, у которых размеры кист не превышали 35 мм в диаметре, не имелось данных за осложненное течение заболевания, а также отказавшиеся от оперативного лечения, подвергнуты медикаментозной химиотерапии с положительным эффектом; пятеро из них имели сопутствующие паразитарные кисты печени, по поводу чего им были выполнены миниинвазивные или традиционные вмешательства.

Характеристика методов исследования

Пациентам проведены физикальное и лабораторное обследование (в динамике): общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, коагулограммы, анализ крови на гепатиты, реакцию Вассермана, определение группы крови и резус фактора, иммунологическое обследование (РИФА, РНГА). Выполнены ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ (пациентам с эхинококкозом сердца), УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ).

Для проведения серологических реакций пациентов направляли в клинический отдел института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского. РНГА выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге. За диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1:320 при интенсивности реакции +++. РИФА выполняли с иммуноферментными эхинококковыми диагностикумами. За положительный результат принимали показатель, в 1,6 раза превышающий оптическую плотность сыворотки по сравнению со стандартной сывороткой человека, при разведении 1:200. РНГА проведена 28 пациентам с подозрением на эхинококкоз легких, РИФА - 23 больным. При эхинококкозе сердца РНГА выполнена 9 больным, РИФА - 7.

ЭКГ выполняли на 12-канальном мингографе Hewlett Paccard M 1700 A (США) с регистрацией трех стандартных, трех усиленных и шести грудных отведений.

Для проведения трансторакальной ЭхоКГ использовали аппараты Toshiba (Япония), модель Pover Vision 8000, для чреспищеводной ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000, оснащенную гибким эндоскопом, с датчиком 5 МГц для чреспищеводного исследования и соответствующим программным обеспечением. Датчик имеет ограничитель сгибания-разгибания, позволяющий изменять угол сканирования от 00 до 1800 в двух плоскостях. Для исключения сопутствующего поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли полипозиционное УЗИ с помощью датчиков для абдоминального исследования, которыми укомплектованы эти аппараты.

Ретнтгенографию органов грудной клетки выполняли на аппарате DMS-APELEM (Франция), компьютерную томографию - на комплексе Siemens SOMATOM AR (ФРГ), МРТ - на установках Phillips Gyroscan interА Nova (Голландия) и Toshiba aquilion (Япония).

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Microsoft Exсel. Учитывая малое количество наблюдений, результаты статистической обработки принимали в расчет при нормальном (гауссовом) распределении показателя и среднеквадратической ошибке, не превышающей величины среднего значения. Различия между величинами считали значимыми при критерии достоверности гипотезы p 0,05. Для определения диагностической ценности методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза использовали критерии чувствительности, специфичности и общей точности, выраженные в процентах. Чувствительность вычисляли в виде отношения достоверно положительных результатов к сумме достоверно положительных и ложноотрицательных результатов. Специфичность определяли как отношение достоверно отрицательных результатов к сумме достоверно отрицательных и ложноположительных результатов. Общая точность равнялась частному суммы достоверно положительных и достоверно отрицательных результатов от всех исследований.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ диагностических методов исследования ПРи эхинококкозЕ сердца и легких

Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких

По образному выражению C.L.Birincioglu Едиагностика эхинококкоза органов грудной клетки всегда представляет собой клиническую головоломку. При эхинококкозе жалобы, если таковые имелись, в основном носили общий характер - повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке. Некоторые пациенты отмечали потерю в массе тела до нескольких килограммов за год. Наиболее постоянным симптомом - у 21 пациента (37%) - была боль в грудной клетке колющего или ноющего характера, иногда связанная с движением. У 6 больных (11%) отмечено появление малопродуктивного кашля, сопровождавшегося прозрачной мокротой, у двух - с отхождением фрагментов хитиновой оболочки, связанным с прорывом кисты в бронх. При неосложненном эхинококкозе кашель был сухим. Достаточно частой жалобой (учитывая факт, что у многих пациентов с эхинококкозом легких имелись и паразитарные кисты в печени) была тяжесть в правом подреберье. Несколько человек фиксировали подъем температуры, как правило, до субфебрильных цифр, но у 6 пациентов имелись эпизоды гектической лихорадки. Двое пациентов отмечали появление кожного зуда и аллергических реакций по типу крапивницы. Однако 11 человек (19%) не предъявляли никаких жалоб, и наличие кист было выявлено случайно при обследованиях по другому поводу или при диспансеризации.

ЭКГ пациентов с эхинококкозом сердца и легких лишена специфических изменений. Иногда регистрировали нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нерезко выраженные признаки субэпикардиальной ишемии в грудных отведениях.

Данные лабораторных методов исследований - картина красной и белой периферической крови, биохимические показатели, коагулограмма, анализ мочи - в целом не отличались от нормальных. При нагноении паразитарных кист у 3 больных отмечался умеренный лейкоцитоз - 12-14,5х106/л, но у четырех пациентов с нагноившимися кистами уровень лейкоцитов был нормальный. У двоих больных имелись изменения в лейкоцитарной формуле - эозинофилия - 13% и 15%, соответственно.

Серологические реакции на эхинококкозы

Весьма ограниченное количество наблюдений не позволяет с достаточной степенью достоверности трактовать полученные результаты иммунологического обследования пациентов с эхинококкозом органов грудной клетки. Однако даже эти данные свидетельствуют о многообразии вариантов клинического течения заболевания. Несмотря на то, что серологические тесты являются важным этапом диагностики, схема диагностического поиска далеко не всегда выстраивалась в направлении подтверждения паразитарного генеза кисты, в связи с чем, только 28 пациентам с эхинококкозом легких (64%) и 9 с эхинококкозом сердца (69%) они были проведены до оперативного вмешательства. Результаты серологических тестов при эхинококкозе легких представлены в таблице 5, а при эхинококкозе сердца - в таблице 6.

Таблица 5

Результаты серологических реакций при эхинококкозе легких

Результат	Количество больных, (%)
РНГА	28
положительный	17 (61%)
отрицательный	5 (18%)
сомнительный	6 (21%)
РИФА	23
положительный	17 (73%)
отрицательный	2 (9%)
сомнительный	4 (18%)

Таблица 6

Результаты серологических реакций при эхинококкозе сердца

Результат	Количество больных, (%)
РНГА	9
положительный	3 (33%)
отрицательный	3 (33%)
сомнительный	3 (33%)
РИФА	7
положительный	4 (56%)
отрицательный	2 (28%)
сомнительный	1 (14%)

Как следует из результатов, чувствительность иммунологических методов -относительно невысока: при эхинококкозе легких отрицательные или сомнительные результаты отмечены в 39% проб для РНГА и в 27% анализов для РИФА. При эхинококкозе сердца чувствительность иммунологических методов оказалась еще ниже - 66% отрицательных и сомнительных результатов для РНГА и 44% - для РИФА. К тому же титры антител не всегда соответствовали морфологическим проявлениям заболевания. Уровень титров при эхинококкозе сердца был ниже, чем при паразитарном поражении легких.

Тем не менее, если положительный результат серологических тестов является дополнительным подтверждением эхинококкоза, то отрицательный, хотя и не исключает паразитарный характер заболевания, должен настраивать клинициста на проведение углубленного дифференциально-диагностического поиска, допуская иную его природу. Так, в трех наблюдениях (7% всех пациентов и 11% обследованных с применением серологических методов), когда при наличии очаговых образований в легких был предположен диагноз лэхинококкоз, не подтвердившийся впоследствии (туберкуломы, гамартохондромы, злокачественная опухоль), результаты серологических реакций были отрицательные.

учевые методы диагностики эхинококкоза

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов, невыраженность лабораторных изменений и непостоянство результатов серологических реакций при эхинококкозе - диктуют необходимость применения методов инструментальной диагностики (ЭхоКГ, рентгенографии, КТ, МРТ).

Согласно классификации, разработанной экспертами ВОЗ, и наиболее часто используемой при лучевой диагностике паразитарных поражений, при эхинококкозе сердца у трех пациентов имелись кисты типа I (простые кисты без внутренней архитектуры), у девяти - типа II (с дочерними кистами и внутренним матриксом), у одной больной - типа IV (осложненная нагноившаяся киста). Ни в одном наблюдении не отмечено полностью кальцинированных гидатид типа III. При эхинококкозе легких в большинстве наблюдений (в 19) выявлено сочетание кист типов I и II, а при солитарных легочных кистах - незначительное преобладание кист типа II (9 пациентов). Кальцинированные гидатиды типа III также были редки (3 больных). Кисты типа IV имели место у 7 пациентов.

Основным скрининговым методом, примененным для выявления паразитарных образований в легких, являлась рентгенография органов грудной клетки (рисунок 1 а). Так, у 11 (25%) пациентов диагноз эхинококкоза легких был установлен на основании данных только рентгенологического исследования. Паразитарные кисты легких имели округлую или близкую к кругу форму с четкими контурами у 28 больных (64%), у 16 (36%) форма кист была неправильной, с нечеткими контурами. У 5 больных в кистах определялся горизонтальный уровень жидкости. Нетипичная рентгенологическая картина имела место в 4 наблюдениях. Более чем 80% паразитарных кист имели гиподенсную интенсивность (в сравнении с плотностью реберной ткани). Чувствительность рентгенографии в диагностике легочного эхинококкоза составила 89%, специфичность - 93%, общая точность метода - 91%. При эхинококкозе сердца основным (но нечастым) рентгенологическим признаком была необычная деформация контуров сердца.

Рисунок 1. а) Рентгенография органов грудной клетки: множественные кисты легких и сердца (указаны стрелками); б) Трансторакальная ЭхоКГ: эхинококковая киста левого желудочка; в) МРТ: множественные эхинококковые кисты сердца; г) МРТ Т2 режим (лжесткая гидрография): дифференцируется двойной контур оболочки кисты, свидетельствующий о ее паразитарной природе; д) КТ. В просвете материнской кисты по ее периферии определяются несколько дочерних кист, а также частично отслоенная хитиновая мембрана; е) Трансторакальная ЭхоКГ: киста правого желудочка с внутренней архитектоникой

Метод УЗИ, прекрасно зарекомендовавший в диагностике паразитарных поражений органов брюшной полости, мало пригоден для исследования легких. Это связано с воздушностью легочной паренхимы, создающей препятствие УЗ лучу, и, соответственно, трудностью поиска достаточного ультразвукового локна. В то же время эхокардиография (рисунок 1 б) - относительно простой, доступный и вполне надежный метод, на сегодняшний день является оптимальным для скрининговой диагностики эхинококкоза сердца. Чувствительность ЭхоКГ (при условии выполнения чреспищеводного исследования) в диагностике паразитарных поражений сердца составила 77%, специфичность - 84%.

Специфическими признаками принадлежности кисты к эхинококку, определяющимися при лучевой диагностике, являются двойной контур и кальциноз ее стенки (рисунок 1 г). Патогномоничным признаком также является обнаружение в просвете материнской кисты дочерних кист (рисунок 1 д, е).

Однако даже определение нозологии болезни по результатам рентгенографии или УЗИ, тем не менее, требует в большинстве ситуаций проведения КТ/МРТ (рисунок 1 в), так как для определения тактики лечения следует оценить распространенность процесса, степень вовлечения структур, окружающих кисты, и определить топографическую локализацию кист. Так, у 3 пациентов с эхинококкозом диафрагмальной поверхности печени только КТ позволила установить точную локализацию кист, в то время как при при рентгенографии кисты были расценены как локализующиеся в нижних отделах легкого. Также КТ являлась методом выбора при диагностике всех осложненных формах заболевания (прорыв в бронх, нагноение, прорыв в плевральную полость и др.). КТ и МРТ в режимах мягкой и жесткой гидрографии обладали высокой чувствительностью и специфичностью, как в отношении эхинококкоза сердца, так и при эхинококкозе легких, а полученные результаты достаточно четко коррелировали с интраоперационными находками. По показаниям, учитывая возможность сочетанного паразитарного поражения, помимо исследования органов грудной клетки выполняли КТ других органов, например, головного мозга, в результате чего у одного пациента подтверждено наличие кисты. В отношении легочного эхинококкоза, как самого многочисленного в нашей группе пациентов, чувствительность, специфичность и общая точность методов КТ и МРТ были идентичными и составили 92%, 94%, и 93%, соответственно. Однако при топической диагностике эхинококкоза сердца МРТ обладала преимуществами перед КТ, поскольку сокращения сердца являются существенным лимитирующим фактором для КТ. Напротив, МРТ позволяет четко разграничить структуры сердца, паразитарную кисту и кровоток, оценить анатомию сердца, архитектонику кисты во всех проекциях и ее влияние на функцию сердца.

Сравнительная оценка диагностической ценности лучевых методов в выявлении эхинококковых кист сердца и легких приведена в таблице 7.

Таблица 7

Диагностическая ценность лучевых методов исследования в выявлении эхинококковых кист сердца и легких

окализация паразитарной кисты	Чувствительность			Специфичность			Общая точность
	ЭхоКГ	Рентгенография	КТ/МРТ	ЭхоКГ	Рентгенография	КТ/МРТ	ЭхоКГ	Рентгенография	КТ/МРТ
сердце	77%	31%	91%	84%	54%	91%	81%	38%	91%
егкие	-	92%	92%	-	94%	94%	-	93%	93%

При выявлении природы очаговых образований органов грудной полости следует допускать, как его паразитарную природу, так и иной характер. Более того, в ряде случаев имеет место сочетание паразитарных и непаразитарных очаговых образований. Так, у одной нашей пациентки при обследовании помимо эхинококковой кисты легкого была выявлена аденокарцинома нижнедолевого бронха. У другого больного эхинококкоз сердца и легкого сочетался с туберкуломами в обоих легких. Ошибочная диагностика эхинококкоза имела место у 3 больных. У одной пациентки клиническая картина заболевания, данные анамнеза (проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе) и результаты объективных методов исследования, несмотря на отрицательные результаты серологических тестов, были трактованы как лэхинококкоз, однако интраоперационно выявлены туберкуломы легкого. У другой больной с очаговым образованием в легком был предположен эхинококкоз легких, однако интраоперационное морфологическое исследование макропрепарата и последующая гистологическая верификация диагноза выявили ангиосаркому. У третьей больной с 8 очаговыми образованиями правого легкого, у которой на основании данных дооперационного обследования был заподозрен эхинококкоз, клиническая картина была обусловлена гамартохондромами.

Остается несомненным, что на текущий момент нет ни одного метода исследования, позволяющего выявить паразитарное поражение на ранних стадиях развития гельминта и, соответственно, обнаружить все мелкие отсевы эхинококка. Это является весомым аргументом в пользу обязательного проведения химиотерапии после хирургического удаления крупных гидатид.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ сердца

Оперативные доступы в хирургии эхинококкоза сердца

Оперативный доступ играет важную роль в хирургическом лечении эхинококкоза сердца. Характер оперативных доступов, применявшихся при эхинококкозе сердца, а также особенности локализации кист, обусловившие их выбор, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Оперативные доступы, применявшиеся при эхинококкозе сердца

	характер поражения сердца	внесердечные кисты	оперативный доступ
	солитарная киста перикарда	нет	евосторонняя торакотомия
	солитарная киста перикарда	нет	евосторонняя торакотомия
	перикард и ЛЖ	егкие	продольная стернотомия
	множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ЛП, ПП *	егкие, головной мозг	1-й этап - правосторонняя торакотомия удаление 8 кист из правых отделов сердца и из правого легкого; 2-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление 6 кист из левых отделов сердца и из левого легкого
	солитарная киста ЛЖ	нет	продольная стернотомия
	солитарная киста МПП**	правое легкое	продольная стернотомия
	солитарная киста ПЖ	солитарная киста правого легкого	продольная стернотомия
	множественные кисты ЛЖ, ПЖ, МЖП, ПП***	печень, легкие, почки	1-й этап - левосторонняя торакотомия, удаление кист из левого легкого; 2-й этап - правосторонняя торакотомия, удаление кист из правого легкого

Примечания: * - ранее пациент был оперирован из продольной стернотомии; 3-й этап - удаление паразитарной кисты головного мозга.

** - ранее пациентке были удалены эхинококковые кисты из правосторонней торакотомии.

*** - пациент оперирован по экстренным показаниям в связи с разрывом кист легкого, пневмотораксом.

Хирургическая техника ликвидации паразитарных кист сердца

Несмотря на то, что лидеальная эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты, с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, к сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца - из-за чрезвычайной травматичности и, зачастую, невозможности замещения остаточного дефекта. Поэтому тактикой в отношении кардиальных гидатид являлась эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета. Кисты, хотя бы частично выходящие на наружную поверхность сердца и доступные для мобилизации, допускают возможность выполнения вмешательства на работающем сердце без подключения АИК. Такая техника эхинококкэктомии применена у 5 пациентов. При расположении паразитарной кисты в области нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, ее удаление также произведено без ИК. При внутрисердечном расположении кист, не контактирующих с наружной поверхностью сердца, их удаление произведено в условиях ИК. АИК подключали по схеме восходящая аорта-полые вены. Перед канюляцией правого предсердия проводили пальцевую ревизию через его ушко - для исключения возможности перфорации стенки кисты венозной канюлей. После пережатия аорты выполняли антеградную кристаллоидную кардиоплегию в корень аорты, применяли наружное охлаждение сердца льдом.

При мобилизации паразитарных кист из окружающих тканей в условиях измененной анатомии сердца существуют технические трудности доступа к ним, для преодоления которых использовали технику гидравлического препарирования. В проекции наиболее выступающей части стенки сердца субэпикардиально инъецировали 0,9%-ный раствор хлорида натрия в объеме 5-10 мл, тем самым, инфильтрируя ткани и отслаивая эпикард от фиброзной капсулы кисты (рисунок 2 а). Далее выполняли препарирование острым и тупым путем. Начиная с третьей операции, гидравлическое препарирование дополняли декомпрессионной пункцией кисты. Параллельно пункция преследовала и диагностические цели - для определения жизнеспособности сколексов содержимое кисты подвергли микроскопии. Учитывая высокий риск внезапного развития массивного кровотечения, для контроля ситуации целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружных контуров гидатиды. Для его выполнения использовали монофиламентную нить пролен 2/0; концы нити проводили в турникет (рисунок 2 б). Следующим этапом выполняли еще один кисетный шов, уже меньшего размера, вокруг места предполагаемого вскрытия стенки гидатиды нитью пролен 3/0 (рисунок 2 в). Основное назначение этого шва - профилактика истечения содержимого кисты мимо наконечника вакуум-аспиратора, что может вызвать обсеменение паразитом окружающих тканей. С этой же целью область вмешательства отграничивали салфетками. Далее производили разрез линейной или крестообразной формы в месте произведенной ранее пункции размером, достаточным для установки в полость кисты наконечника вакуум-аспиратора, но не превосходящим его. Всегда предпочитали использовать наконечники большого диаметра (рисунок 2 г). При этом возможно быстрое удаление жидкого содержимого кисты и фрагментов хитиновой оболочки (рисунок 2 д). После прекращения поступления отделяемого наконечник извлекали, и ножницами производили расширение разреза в продольном направлении (в варианте овальной формы кисты) или, с учетом анатомического расположения кисты, в направлении наименьшей травматизации структур сердца. Затем фрагментарно извлекали пинцетом остатки хитиновой оболочки (рисунок 2 е). Фиброзную капсулу заполняли контактным гермицидом (80-86% водный раствор глицерина) на 7-10 минут (рисунок 2 ж), после чего дополнительно обрабатывали тупферами, смоченными глицерином и хлоргексидином (рисунок 2 з). Резидуальную полость ушивали наглухо (рисунок 2 и).

Рисунок 2. Эхинококкэктомия из сердца: а) гидравлическое препарирование и декомпрессивная пункция кисты; б) кисетный шов вокруг кисты; в) дополнительный кисетный шов вокруг места вскрытия кисты (обозначен стрелкой); г) вакуум-аспирация содержимого кисты; д) фрагмент хитиновой оболочки, удаленный вакуум-аспиратором; е) удаление хитиновой оболочки пинцетом; ж) заполнение полости кисты контактным гермицидом; з) обработка полости кисты тупфером, смоченным контактным гермицидом; и) ушивание резидуальной полости

Противопаразитарная обработка гидатид, расположенных в сердце, имеет ряд специфических особенностей. В отличие от вмешательств по поводу эхинококкоза других локализаций, где временной фактор, хотя и имеет большое значение, однако не является ключевым, выполнение операции на сердце, особенно в условиях ИК, ограничено достаточно жесткими временными рамками. Поэтому гермицид должен быть не только эффективным и малотоксичным, но и быстродействующим. Как показали проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования [Мусаев Г.Х., 1999] наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов имеют высококонцентрированный раствор глицерина, а также 30% раствор хлорида натрия. Однако воздействие гипертонического раствора NaCl значительно менее выражено, начинает проявляться медленнее, а ацефалоцисты эхинококка могут сохранять жизнеспособность до 30 минут. Возможно разведение его тканевой жидкостью до неэффективной концентрации. Напротив, 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью. Поэтому в качестве гермицида контактного действия для противопаразитарной обработки полостей кист использовали глицерин. После удаления хитиновой оболочки в остаточную полость заливали 80%-ный раствор глицерина. При этом наконечник вакуум-экстрактора располагали в верхней точке раны, препятствуя проникновению гермицида за пределы полости кисты. Экспозиция составляла 7-10 минут. Одновременно производили обработку нескольких кист. В случаях, когда в силу анатомического расположения гидатиды (например, на задней поверхности сердца в области легочных вен), невозможности вскрытия ее просвета в верхней точке, и в иных ситуациях, когда заполнение всего объема кисты гермицидом представлялось проблематичным, применяли салфетки, смоченные глицерином, которыми туго тампонировали остаточную полость, или полость обрабатывали тупферами (рисунок 2 з). После проведения антипаразитарной обработки повторяли микроскопию аспирированного гермицида для контроля эффективности воздействия на зародышевые элементы гельминта.

Несмотря на принципиальную возможность проведения медикаментозной терапии перикардиальных кист, в литературе имеются описания летальных исходов при разрыве изолированных кист перикарда. Показанием к вмешательству являлись: невозможность исключить вовлечение в паразитарный процесс сердечных структур; размеры кисты (7х7 см в одном наблюдении и 5х8 см в другом наблюдении); угроза развития осложнений. У одного пациента операция не представляла значительных трудностей с технической точки зрения. После выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии киста, располагавшаяся спереди от диафрагмального нерва, была иссечена вместе с перикардом в пределах здоровых тканей. В другом наблюдении имел место выраженный адгезивный перикардит с развитием массивных сращений между перикардом и левыми отделами сердца, возможно, связанный с предшествовавшим прорывом кисты в полость перикарда. Разделение сращений при мобилизации гидатиды сопровождалось значительными нарушениями гемодинамики, однако удалось иссечь кисту с перикардом в пределах здоровых тканей.

       Сопутствующие хирургические вмешательства при эхинококкозе сердца

       Поскольку у большинства пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза сердца, имело место поражение и других органов, то для снижения дозировки химиотерапевтических препаратов, уменьшения количества курсов химиотерапии и повышения ее эффективности целесообразно максимально возможное удаление сопутствующих паразитарных кист, выявленных в других органах. Для удаления легочных кист при выполнении вмешательства из продольной стернотомии широко вскрывали плевральную полость на стороне поражения. После мобилизации участка легкого, содержащего паразитарную кисту, ревизии и отграничения салфетками от окружающих тканей производили чреспаренхиматозную пункцию кисты с вакуум-аспирацией содержимого. После пункции напряжение стенок кисты значительно уменьшалось, что предоставляло возможность отжать пораженный участок легкого с кистой зажимом и затем - резецировать его (рисунок 3 а). Одному пациенту после трех этапов эхинококкэктомии из сердца и легких выполнена

энуклеация паразитарной кисты головного мозга (рисунок 3 б).

Рисунок 3. а) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту; б) энуклеация гидатиды (обозначена стрелкой) из правой теменной доли головного мозга

Результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Послеоперационная противорецидивная химиотерапия

Одному пациенту выполнена рестернотомия, остановка кровотечения на первые сутки после вмешательства по поводу эхинококкоза сердца и легкого. В целом у шести из семерых пациентов, оперированных на сердце по поводу его паразитарного поражения, ранний послеоперационный период протекал гладко и не сопровождался серьезными осложнениями. Единственное наблюдение осложненного течения послеоперационного периода имело место у пациентки, оперированной по поводу рецидивного эхинококкоза с поражением сердца и легких, у которой развились передний гнойный медиастинит, остеомиелит грудины, потребовавшие санации переднего средостения, установки аспирационно-промывной системы, длительной антибактериальной терапии.

Послеоперационную химиотерапию проводили в клиническом отделе института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского курсами по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с перерывами между курсами 1 месяц. В зависимости от результатов количество курсов варьировало от 3 до 5. При оценке эффективности химиотерапии использовали критерии, разработанные экспертами ВОЗ (1996). В динамике исследовали серологические реакции, которые выполняли перед каждым курсом химиотерапии. Показатели титров серологических реакций также позволяли ориентировочно судить об эффективности проводимого лечения. Все больные лечение албендазолом перенесли удовлетворительно. При динамическом наблюдении пациентов в сроки до 5 лет рецидивов заболевания не выявлено (не обнаружено новых паразитарных кист, устойчиво низкие титры серологических реакций), что позволяет положительно оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца.

Интраоперационная ЭхоКГ в хирургическом лечении

ПАЦИЕНТОВ С эхинококкозОМ сердца

Процессы, происходящие вокруг эхинококковых кист, существенным образом изменяют топографические отношения между отделами сердца, что очень затрудняет дифференцировку нормальных и патологически измененных тканей. Пальпаторная диагностика даже крупных и поверхностно расположенных кист является весьма трудной. Учитывая достаточно хрупкий характер стенки паразитарной кисты, высокий риск ее внезапного разрыва с развитием паразитарной эмболии или массивного кровотечения, важным представляется точное ориентирование в анатомии сердца. Поэтому применение интраоперационных методов диагностики, таких как эпикардиальная и чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ, является одним из ключевых факторов, обеспечивающих успех операции. Эти методы не исключают друг друга, а являются взаимодополняющими. Примеры применения интраоперационной эпикардиальной и ЧП ЭхоКГ при эхинококкозе сердца представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. а) интраоперационная эпикардиальная ЭхоКГ для локации эхинококковой кисты сердца; б) мобилизация паразитарной кисты сердца под контролем ЧП ЭхоКГ

В зависимости от глубины расположения датчика в пищеводе выделяли четыре эхокардиографических доступа: верхний пищеводный; средний пищеводный; трансгастральный; глубокий трансгастральный. Разделение пищеводного доступа на верхний и средний - условное; мы относили к верхнему пищеводному доступу структуры сердца, расположенные на уровне створок аортального клапана и выше, и, соответственно, к среднему пищеводному доступу - структуры, расположенные ниже. Поскольку эхинококкозом могут поражаться практически любые сердечные структуры и магистральные сосуды, а для локации каждого отдела сердца существует оптимальная ультразвуковая позиция, то для всесторонней оценки распространенности паразитарного процесса требовалось полное чреспищеводное ультразвуковое обследование, которое включало в себя 20 основных позиций (рисунок 5 а-ф).

        а.                         б.                                в.                         г.        

      д.                         е.                                ж.                         з.                

      и.                       к.                                л.                         м.                

        н.                       о.                       п.                       р.                

      с.                         т.                                у.                        ф.

Рисунок 5. Позиции, входящие в протокол полного ЧП ЭхоКГ исследования

В таблице 9 приведен пример последовательности полного чреспищеводного обследования, основанной на анатомической близости доступов и позиций, и позволяющей уменьшить количество манипуляций эндоскопом в пищеводе.

Таблица 9

Протокол полного чреспищеводного ЭхоКГ исследования

СТРУКТУРА	ИССЛЕДОВАНИЕ
Аортальный клапан; восходящая аорта	Исследуют аортальный клапан по короткой оси (30-600); выводя датчик из пищевода, лоцируют восходящую аорту; изменяют угол сканирования датчика (120-1600) и исследуют аортальный клапан и восходящую аорту по длинной оси; исследование дополняют цветовым допплеровским картированием.
Митральный клапан	Последовательно меняют угол сканирования: четырехкамерная позиция (0-200) комиссуральная (60-700) двухкамерная (80-1100) позиция длинной оси левого желудочка (120-1600).
евое предсердие	Измеряют переднезадний, медиальнолатеральный размеры, объем; исследуют левое предсердие и его ушко.
Верхняя и нижняя полые вены; межпредсердная перегородка	По верхней полой вене выходят на правое предсердие; исследуют межпредсердную перегородку (применяя цветовое допплеровское картирование).
Трикуспидальный клапан; правый желудочек; клапан легочной артерии	Последовательно меняют угол сканирования: четырехкамерная позиция (0-200) позиция входного-выходного отделов ПЖ (60-800) бикавальная позиция (90-1100); исследуют трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии, проводят цветовое допплеровское картирование.
евый желудочек	Средний пищеводный доступ: четырехкамерная позиция (0-200) - межжелудочковая перегородка/боковая стенка двухкамерная позиция (80-1000) - нижняя/передняя стенки позиция длинной оси левого желудочка (120-1600) - задняя/переднеперегородочная стенки. Вводят эндоскоп в желудок для получения трансгастральных позиций - короткой оси левого желудочка на базальном, среднем и верхушечном уровнях; для получения трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка меняют угол сканирования (130-1500) и исследуют функцию папиллярных мышц, аортальный кровоток; вводят датчик глубоко в желудок и сгибают конец эндоскопа с целью получения глубокой трансгастральной позиции длинной оси левого желудочка (0-200) для исследования аортального кровотока.
Грудная аорта	Исследуют восходящую аорту из глубокого трансгастрального доступа, позиции длинной оси левого желудочка (конец эндоскопа максимально согнут); разгибают конец эндоскопа в исходное положение, выводят эндоскоп в пищевод и поворачивают эндоскоп против часовой стрелки для исследования нисходящего отдела аорты по короткой оси; выводя эндоскоп, исследуют нисходящую аорту до уровня дуги; исследуют дугу аорты по длинной оси; меняют угол сканирования до 900 для исследования дуги аорты по короткой оси.

Выполнение полного протокола ИО ЧП ЭхоКГ позволяет детально исследовать все отделы сердца, аорту на протяжении, а также начальные участки легочной артерии, что оказывало существенную помощь в диагностике паразитарных кист сердца (в том числе - и не выявленных до операции) и в оценке их влияния на гемодинамику.

Основные принципы интраоперационной ЭхоКГ:

• исследование следует проводить на всех этапах операции - до начала вмешательства (исход), во время вмешательства (контроль и навигация манипуляций), после выполнения основного этапа (динамика показателей в сравнении с исходными данными);

• протокол ЧП обследования должен обеспечивать наименьшее количество манипуляций датчиком в пищеводе;

• ЧП ЭхоКГ по показаниям дополняют эпикардиальной ЭхоКГ;

• исследование следует регистрировать на каком-либо носителе для дальнейшего анализа и архивации данных.

Интраоперационное применение ЧП и эпикардиальной ЭхоКГ снижало риск развития таких грозных интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и паразитарная эмболия, - за счет прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты. Дополнительным преимуществом интраоперационной ЭхоКГ является возможность мониторинга параметров гемодинамики во время и непосредственно после вмешательства, а также быстрая оценка результата операции. Интраоперационная ЭхоКГ должна стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ ЛЕГКИХ

Из 44 пациентов с изолированным эхинококкозом легких оперативному лечению подверглись 37. Показаниями к операции являлись наличие одиночной эхинококковой кисты в легком диаметром более 35 мм или нескольких кист любого размера. Вмешательства по поводу легочного эхинококкоза выполняли в условиях искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией бронхов трубкой Carlens № 5-6. На время выполнения основного этапа пораженное легкое выключали из акта дыхания. В качестве оперативного доступа у подавляющего большинства пациентов - у 33 (90%) - была выполнена переднебоковая торакотомия в V межреберном промежутке, лево- или правосторонняя, в зависимости от стороны поражения (у шести из них - со стороны большего поражения легкого выполняли широкую торакотомию, а с другой стороны - миниторакотомию). Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку с валиками, установленными под поясницу и между лопатками и с отведенной вверх рукой на стороне выполнения торакотомии. Трем пациентам с сочетанным поражением печени удаление гидатид произведено из торакофренолапаротомии в Х межреберье, одному больному с двухсторонним поражением легких - из продольной стернотомии. Двум больным при двухстороннем эхинококкозе легких и трем больным при сочетанном поражении легких и печени выполнена двухэтапная эхинококкэктомия.

Во всех ситуациях старались выполнять органосохраняющие вмешательства. Оптимальной операцией при эхинококкозе легких, к выполнению которой следует стремиться, является лидеальная эхинококкэктомия - удаление кисты из фиброзной капсулы без нарушения целостности ее стенки (рисунок 6 а). Однако при таком способе имеется реальная опасность разрыва капсулы при мобилизации. Поэтому такой вариант вмешательства осуществлен только у четырех пациентов, а основным видом операции в двух третях наблюдений (23 пациента) была закрытая эхинококкэктомия. Реже производили сублобарную атипичную резекцию; к лобэктомии пришлось прибегнуть в единственном случае. При наличии нескольких легочных кист у ряда пациентов сочетали выполнение лидеальной и закрытой эхинококкэктомий с атипичной резекцией. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 10.

Таблица 10

Характер выполненных вмешательств при эхинококкозе легких

Характер вмешательства	Количество больных, %
Идеальная эхинококкэктомия	4 (12%)
Закрытая эхинококкэктомия	23 (61%)
Атипичная резекция легкого	9 (24%)
обэктомия	1 (3%)
Всего	37 (100%)

Хирургическая техника при эхинококкозе легких

В основном, при эхинококкозе легких использовали следующую хирургическую технику. После проведения ревизии захватывали зажимом участок легкого, прилегающий к кисте, выводили его на поверхность операционной раны и изолировали от окружающих тканей марлевыми салфетками (рисунок 6 б). Далее производили пункцию кисты иглой, подсоединенной к вакуум-аспиратору, в месте пролабирования ее на поверхность легкого (рисунок 6 в).

Дальнейшая тактика зависела от количества, размеров, локализации эхинококковых гидатид, наличия осложнений и других факторов. При кистах легких больших размеров, расположенных интрапаренхиматозно, при множественных гидатидах - прибегали к закрытой эхинококкэктомии. После аспирации содержимого кисты в ее полость болюсно инъецировали 80%-ный раствор глицерина на срок 5-7 минут. В это время выполняли мобилизацию других эхинококковых кист. После аспирации глицерина, вскрывали просвет гидатиды, удаляли хитиновую оболочку и проводили повторную обработку полости салфетками или тупферами, смоченными глицерином с целью уничтожения зародышевых элементов, которые могут находиться в фиброзной капсуле вследствие попадания в нее из надрывов хитиновой оболочки кисты, образовавшихся в ходе мобилизации кисты (рисунок 6 г). Проводили ревизию остаточной полости кисты на предмет выявления сообщения с бронхами и сосудами. Далее выполняли капитонаж остаточной полости несколькими этажами кисетных швов, начиная от дна полости, и продвигаясь к поверхности. После затягивания швы обеспечивали тесное соприкосновение стенок полости и ее ликвидацию. При небольших размерах и относительно поверхностном расположении кисты наиболее простым, надежным и быстрым способом ее ликвидации была краевая резекция легкого.

Рисунок 6. а) лидеальная эхинококкэктомия: эхинококковая киста легкого, вылущенная из фиброзной капсулы; б) мобилизация участка легкого, содержащего кисту; в) чреспаренхиматозная пункция и вакуум-аспирация эхинококковой кисты легкого; г) закрытая эхинококкэктомия из легкого, противопаразитарная обработка остаточной полости тупфером; д) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту, при помощи АИГ-неодимового лазера; е) видеоассистированное хирургическое вмешательство: эндоскоп установлен через торакопорт 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, миниторакотомия 4 см в III межреберье по средней подмышечной линии. В глубине операционной раны - участок верхней доли легкого, содержащий кисту

У 7 больных при эхинококкэктомии (17 кист) использовали АИГ-неодимовый лазер MY-40 производства Martin, Германия, с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт (рисунок 6 д), как для резекции легких, так и для обработки полости кисты расфокусированным лучом. Параметры этого высокоэнергетического лазера оптимальны для выполнения вмешательств именно на легких: в противоположность действию, например, СО2-лазера на ткань, практически не происходит проникновения фотонов вглубь ткани. Помимо эрадикации паразита, стерильности зоны воздействия на ткани, применение АИГ-неодимового лазера значительно сокращало время, необходимое для удаления гидатид. Благодаря минимальному повреждению легочной ткани с образованием тонкого равномерного струпа, 100%-ному гемостазу, аэростазу, обеспечивается быстрое расправление легкого с полным замещением резидуальной полости, что позволяет отказаться от ее капитонажа.

У трех пациентов с эхинококкозом печени и легких вмешательство было выполнено в два этапа. В выборе последовательности оперативных вмешательств ориентировались на соотношение размеров кист, характер течения заболевания, угрозу развития осложнений. У одного больного с множественными эхинококковыми кистами печени и несколькими, но меньших размеров, кистами в левом легком, первым этапом выполнили вмешательство на печени. У другого пациента с кистами в обоих органах больших и приблизительно одинаковых размеров, но с перфорацией легочной кисты в бронх, оперативное вмешательство на легком предшествовало удалению кист из печени. У третьего больного с сочетанным эхинококкозом органов грудной и брюшной полостей огромное количество паразитарных кист, не поддающееся подсчету, локализовалось в правом легком, средостении, печени, диафрагме, забрюшинной клетчатке. Ранее пациент был дважды оперирован по поводу эхинококкоза правого легкого. Выполнены нижняя лобэктомия, удаление эхинококковых кист различных размеров из верхней и средней долей легкого, средостения, мягких тканей грудной стенки, диафрагмы. Суммарно удалены более 80 эхинококковых кист. На фоне проведения химиотерапии через 4 месяца пациенту выполнены чрескожные пункционные дренирования эхинококковых кист печени, диафрагмы, забрюшинного пространства.

Одной пациентке с солитарными кистами правого и левого легких и множественным эхинококкозом правой доли печени выполнено комбинированное одномоментное вмешательство на трех полостях организма - обеих плевральных и брюшной: видеоассистированная атипичная краевая резекция правого легкого, видеоассистированная закрытая эхинококкэктомия из верхней доли левого легкого с капитонажем остаточной полости (рисунок 6 е), полузакрытая эхинококкэктомия двух кист больших размеров (одна из которых - двухкамерная) из печени.

Результаты лечения пациентов с эхинококкозом легких

Основными периоперационными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза легких были длительный сброс воздуха по дренажам и экссудативный плеврит. Летальных исходов не было. Все пациенты после выписки из стационара были направлены в клинический отдел НИИ ТМиМП им. Е.М.Марциновского с рекомендацией проведения химиотерапии.

Рецидив заболевания в различные сроки после удаления легочных гидатид имел место у 5 пациентов (14%). в сроки от 5 месяцев до 10 лет после операции. Данные, характеризующие особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза

характер поражения до выполнения хирургического вмешательства на легких	Ранее выполненные хирургические вмешательства	Характер рецидива	Срок рецидива	Хирургическая тактика
правое легкое, печень	торакофренолапаротомия, удаление кист из правого легкого и печени	солитарная киста печени	4 года	чрескожная чреспеченочная эхинококкэктомия
правое легкое, 3 кисты	удаление 3 кист из правого легкого	солитарная киста сердца (МПП)	5 мес.	Эхинококкэктомия из МПП в условиях ИК
правое легкое, печень	торакофренолапаротомия, удаление кист из правого легкого и печени	солитарная киста печени, киста левой почки	2 года	от операции отказалась
евое легкое	удаление кисты из левого легкого	евое легкое	3,5 года	эхинококкэктомия
множественный эхинококкоз левого легкого	1. удаление кист из левого легкого; 2. удаление кист из левого легкого, плевры, диафрагмы; 3. лапаротомия, удаление кист из забрюшинного пространства; 4. вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса	диафрагма, забрюшинное пространство, средостение	10 лет*	Эхинококкэктомия из забрюшинной клетчатки и левой половины диафрагмы

Примечание: * - указан срок после выполнения последнего оперативного вмешательства

Как следует из результатов, рецидив может быть обусловлен невыявленными паразитарными кистами (поскольку иные причины выявления кисты через несколько месяцев после операции - маловероятны), а также нерадикальностью выполненного вмешательства. Однако в редких случаях рецидив может возникнуть и через значительный срок после хирургических вмешательств.

У 7 пациентов с эхинококкозом легких в качестве основного способа лечения применена химиотерапия. Из них пятеро ранее были оперированы по поводу паразитарных кист печени. Химиотерапию проводили по схеме: 3 курса перорального приема албендазола в дозировке 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с месячным перерывом между курсами. Эффективность лечения контролировали по результатам рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки, которые выполняли в конце каждого курса терапии. Учитывая специфические изменения в формуле крови, иногда возникающие в ходе химиотерапии, один раз в неделю выполняли общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, исследовали биохимические показатели (коагулограмма, уровень трансаминаз и ферментов крови). Серьезных осложнений, связанных с проведением химиотерапии, не зарегистрировано.

Излечение (согласно критериям, разработанным ВОЗ) имело место у трех человек, улучшение - у четырех. Таким образом, результаты химиотерапии легочного эхинококкоза препаратами группы албендазола при небольших размерах гидатид можно характеризовать положительно. Тем не менее, мы считаем хирургическое удаление гидатид, обеспечивающее радикальность вмешательства, стабильные предсказуемые результаты, предпочтительным.

Выводы

1. Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.
2. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины. При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.
3. окализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.
4. Исключение таких факторов риска заражения паразитом, как характер профессии, пребывание в эндемичных районах, контакт с животными, тем не менее, не гарантирует от инвазии гельминта; факторы пола и возраста мало влияют на заболеваемость эхинококкозом.
5. В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.
6. Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.
7. ечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.

практические рекомендации

1. При выявлении эхинококкоза любой локализации целесообразно в комплексе диагностических мероприятий выполнять ЭхоКГ и МРТ для исключения сопутствующего поражения сердца. Учитывая факт, что часто при эхинококкозе сердца одновременно имеет место поражение других органов, обнаружение паразитарной кисты в сердце требует проведения тщательного обследования пациента с применением всего арсенала диагностических методик в условиях многопрофильного стационара.
2. Пациенты с паразитарными кистами в сердце подлежат хирургическому лечению, по возможности, в минимальные сроки после установления диагноза. При сочетанном поражении сердца и других органов и при невозможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.
3. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины; все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов); небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии. Показанием к симультанному удалению гидатид служат: их анатомическая близость в пределах одной полости организма; техническая возможность удаления из одного хирургического доступа без его расширения; угроза развития осложнений при оставлении паразитарных кист (с учетом особенностей локализации).
4. В условиях измененной анатомии сердца для хирургической мобилизации паразитарных кист сердца показано применение интраоперационной эхокардиографии, благодаря чему снижается риск развития таких интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и эмболия, - за счет прецизионного препарирования и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.
5. Паразитарные кисты сердца, пролабирующие на наружную поверхность сердца (хотя бы частично), могут быть удалены на работающем сердце без искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства по такой методике целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружной стенки кисты для контроля ситуации в случае развития массивного кровотечения, а также с целью апаразитарности.
6. Для профилактики рецидива заболевания показано тщательное соблюдение правил апаразитарности во время вмешательства и скрупулезное соблюдение техники антипаразитарной обработки кист. В качестве гермицида контактного действия при удалении паразитарных кист сердца и легких предпочтительно использование концентрированного (80-100%) раствора глицерина. Время экспозиции - не менее 5 минут. Несмотря на целесообразность полного удаления хитиновой оболочки кисты, ее фрагменты могут быть оставлены в клинических ситуациях, когда их элиминация может привести к развитию осложнений.
7. Учитывая высокую вероятность рецидива, всем пациентам, перенесшим вмешательство по поводу эхинококкоза сердца и/или легких, в послеоперационном периоде, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства, показано обязательное проведение не менее трех курсов химиотерапии албендазолом в дозировке 10 мг/кг в сутки; продолжительность курса - 3 недели с перерывом между курсами 1 месяц. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев на протяжение, как минимум, трех лет. Целесообразно скрининговое обследование близких родственников пациентов с эхинококкозом на предмет выявления паразитарных кист.
8. При удалении эхинококковых кист из легких целесообразно применение АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт, в результате чего при максимальном сохранении легочной ткани обеспечиваются надежная эрадикация паразита, гемостаз, аэростаз, нет необходимости выполнения капитонажа резидуальной полости.
9. При солитарных эхинококковых кистах легкого возможно выполнение видеоассистированных миниинвазивных вмешательств; при множественных кистах целесообразна торакотомия с обработкой фиброзной капсулы кист АИГ-неодимовым лазером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Объективная оценка эндохирургических доступов: эволюция методики А.Ю.Созон-Ярошевича // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2002. - Т. 3, № 5. - С. 287. (соавт.: С.Д.Климовский, К.С.Дейнека).
2. Роль чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике поражений структур сердца на различных этапах лечения больных // Кардиология СНГ. - 2003. - Т. 1, Приложение. - С. 234. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, Л.В.Волкова, М.Ю.Уйманова).
3. Проблема гемостаза в кардиохирургии: что изменяется при выполнении операции на работающем сердце? // Бескровная хирургия: Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии. - Сочи, 2003. - С. 51. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, А.В.Морозов, К.Ф.Ким).
4. Остеомиелит грудины и ребер после кардиохирургических операций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5, Приложение 1. - С. 30. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, А.В.Морозов).
5. Роль чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике поражений сердца на различных этапах лечения больных // 4-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2003. - С. 72-73. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, Л.В.Волкова).
6. Чреспищеводная ЭхоКГ для диагностики генеза сердечной недостаточности при операциях на сердце // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 294. (соавт.: Л.В.Попов, Л.В.Волкова, И.А.Борисов).
7. Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии: / Пособие для врачей. - М.: МЗСР РФ, 2003. - 48 с. (соавт.: Попов Л.В., Волкова Л.В.).
8. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при коррекции низкого сердечного выброса // Современные методы инструментальной диагностики. - М., 2004. - С. 46-48. (соавт.: Попов Л.В., Волкова Л.В.).
9. Heart echinococcus: current problems and surgical treatment // 53-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS). - Ljubljana, 2004. - P. 39-40. (соавт.: Ю.Л.Шевченко).
10. Проблема инфекционного эндокардита: взгляд кардиохирургов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4, Приложение. - С. 539. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Морозов).
11. Возможности интраоперационного ультразвукового контроля при вмешательствах на сердце // Материалы съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа. - М., 2004. - С. 270. (соавт.: л.в.Попов, л.в.волкова).
12. Экстренные операции в плановой кардиохирургической практике // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 35. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, А.В.Стоногин, О.С.Новосельцев).
13. Эхинококкоз сердца: состояние проблемы и хирургическое лечение // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 278. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Г.Х.Мусаев).
14. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 208 с. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Л.В.Волкова).
15. Тактика диагностики и лечения пациентов с кардиохирургическими заболеваниями и общехирургической патологией // Хирургия. - 2006. - № 4. - С. 79. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, А.В.Стоногин, Е.Ю.Патока, Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров)
16. Тактика и результаты хирургического лечения абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 31. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).
17. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4, Приложение. - С. 24. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Мусаев Г.Х.).
18. Echinococcosis of the heart: current problems and surgical perspectives // 54-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS). - Athens, 2005. - P. 724. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, Г.Х.Мусаев).
19. Heart abscesses: tactics and results of surgical treatment // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). - Saint Petersburg, 2005. - P. 86. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Г.Х.Мусаев, Л.В.Попов, А.В.Морозов).
20. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). - Saint Petersburg, 2005. - P. 90-91. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Г.Х.Мусаев, Л.В.Попов, А.В.Морозов).
21. Гибкая эндоскопия в подготовке пациентов к операциям на открытом сердце // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2005. - Т. 6, № 3. - С. 127. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Е.Ю.Патока, А.В.Стоногин).
22. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment // 23-th international cardiovascular surgical symposium. Zurs am Arlberg, 2005. - P. 23. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, Г.Х.Мусаев).
23. Эхинококкоз сердца // Актуальные вопросы грудной хирургии. - М., 2005. - С. 132-141. (соавт.: Г.Х.Мусаев).
24. Экстренные операции в плановой хирургической клинике // Актуальные вопросы грудной хирургии. - М., 2005. - С. 141-146. (соавт.: О.С.Новосельцев, Л.В.Попов, И.А.Борисов).
25. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment // Multimedia manual of cardiothoracic surgery (интернет-журнал международного общества кардио-торакальных хирургов www. mmctsnet.ctsnetjournals.org - с 10.08.2006) (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов).
26. Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии. // Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии.- М., 2006. - С. 119-171. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Л.В.Волкова).
27. Эхинококкоз сердца: состояние проблемы и результаты лечения // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 75-80. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев).
28. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 4-th Croatian international surgical cjngress. - Zagreb, 2006. - P. 283. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов).
29. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 16-th world surgical congress. - Ottava, 2006. - P. 1627. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Г.Х.Мусаев,).
30. Эхинококкоз сердца: проблемы и хирургическое лечение // Актуальные проблемы кардиохирургии. - Донецк, 2006. - С. 141-145. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов)
31. Хирургическое лечение абсцессов сердца // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 2006. - С. 58. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).
32. Хирургическое лечение абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 41. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).
33. Ультразвуковая диагностика абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 193. (соавт.: Л.В.Волкова, Л.В.Попов).
34. Эхинококкоз органов грудной клетки: состояние проблемы и результаты лечения // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Т. 17, Приложение, Часть 2. - С. 800. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).
35. Видеотехнологии в торакальной хирургии // Альманах клинической медицины. - 2007. - Т. 16, Приложение. - С. 214-216. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов).
36. Эхинококкоз сердца и легких: стратегия и тактика лечения // Альманах клинической медицины. - 2007. - Т. 16, Приложение. - С. 216-218. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).
37. Surgical treatment of heart abscesses // 25-th international cardiovascular surgical symposium. Zurs am Arlberg, 2007. - P. 29. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.Г.Березовец, Л.В.Попов, В.Г.Гудымович).
38. Особенности клинической диагностики и хирургического лечения эхинококкоза сердца и легких // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1, Приложение. - С. 4-5. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).
39. Видеотехнологии в торакальной хирургии // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 100-101. (соавт.: Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов).
40. Эхинококкоз сердца - проблема хирургическая // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 24. (соавт.: Ю.Л.Шевченко).
41. Семейный эхинококкоз: одномоментная эхинококкэктомия у пациентки с множественными паразитарными кистами лёгких и печени и миниинвазивное хирургическое вмешательство у пациента с эхинококкозом печени // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 135.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине