Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СИДОРОВ

Михаил Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННЫХ СОЛИТАРНЫХ КИСТ ЛЁГКИХ И ЕГО ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.17 Ц хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ГБУЗ МО Московский областной

научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор	Мазурин Валентин Сергеевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского	обаков Александр Иванович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и средостения ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН	Паршин Владимир Дмитриевич
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится л___ ______2012г. в л___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан л_____________ 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Врождённые солитарные кисты лёгких - редкая патология бронхолегочной системы. В работах, опубликованных до 90-х годов ХХ столетия представлены классификации ВСКЛ, подчас объединяющие различные кистозные и кистоподобные образования лёгких (И.А.Зворыкин, 1959; А.М.Сазонов с соавт., 1981). Благодаря современным исследованиям эмбриогенеза в 1993 году И.И.Платовым предложена классификация ВСКЛ на бронхогенные (заполненные) и бронхиальные (воздушные), различающимися между собой по патогенезу. Существующие классификации ВСКЛ дают хорошее клиническое представление о данной патологии, однако в полной мере решить вопрос алгоритма тактики хирургического лечения в условиях современных технологий они не могут.

Большинство современных хирургов считают удаление кист методом выбора (Б.А.Королёв и соавт., 2001; А.Е.Коренев, 2003; S.R.Patel et al.,1994;  S.Aktogu et al.,1996; G.Shanmugam, 2005, L.Matsuoka et al., 2008, M.Lima et al., 2008). Известна и другая точка зрения, согласно которой кисты лёгкого не требуют оперативного вмешательства, поскольку протекают доброкачественно (П.Н.Гребнев, 1994). В частности, это касается бессимптомных бронхогенных кист небольшого диаметра локализующихся внутрилёгочно. Подобная точка зрения вызвана несоответствием клинической картины доброкачественности заболевания и большим объёмом операций, выполняющихся у данной категории больных.

Отдельное место в литературе, посвящённой хирургическому лечению ВСКЛ принадлежит разработкам экономных операций при крупных бронхиальных кистах, позволяющим избежать лобэктомии. Данные операции малотравматичны и высокощадящи в отношении дыхательных функций и позволяют выполнить радикальную операцию даже больным с низкими функциональными показателями. Однако, такие операции единичны, что не позволяет произвести полноценный анализ полученных результатов (В.В.Вахидов и соавт.,1994; T.Yohena et al. 2005). Исходя из этого, при внутрилёгочной локализации ВСКЛ большинством авторов рекомендуются анатомические резекции лёгких.

Вопросу видеоторакоскопических операций при ВСКЛ в литературе также посвящено небольшое количество публикаций, что связано как с редкой частотой встречаемости ВСКЛ, так и относительно недавним внедрением видеоэндоскопических операций в торакальную хирургию (A.P.Yim et al., 1996; K.Fujita et al., 2000; S.S. Rothenberg, 2000; A.Uchikoshi et al., 2001; C.S. Koontz et al., 2005; K.Koizumi et al., 2005;  L.Matsuoka et al., 2008).

итературные данные по отдалённым результатам хирургического лечения ВСКЛ скудные и ограничиваются, как правило, описательными сообщениями авторов об отсутствии рецидива кист при контрольной рентгенографии и компьютерной томографии. Практически отсутствуют исследования отдалённых результатов у больных после малоинвазивных хирургических вмешательств, которые претендуют на радикализм стандартных операций.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения врожденных солитарных кист легких путем оптимизации тактики и усовершенствования методик хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа клинических наблюдений, определить виды и частоту осложненного течения врождённых солитарных кист лёгких.
2. Определить основные критерии выбора рационального объёма хирургического лечения врожденных солитарных кист легких.
3. Оценить эффективность и определить показания к применению разработанного способа хирургического лечения врождённых солитарных кист лёгких.
4. Оценить эффективность эндохирургических операций на основании изучения непосредственных результатов хирургического лечения врожденных солитарных кист легких.
5. Оценить структурные и функциональные изменения в отдалённом периоде после эндохирургического лечения врождённых солитарных кист лёгких.

Научная новизна. Впервые разработана оптимизированная классификация ВСКЛ по локализации; разработан новый способ органосохраняющего вмешательства у больных со смешанным типом врождённых солитарных кист лёгких (получен патент РФ Способ хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого № 2337631 приоритет от 10.04.2007); разработан алгоритм тактики лечения ВСКЛ с учётом оптимизированной классификации и нового способа хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого; проведена оценка отдалённых результатов лечения ВСКЛ и определена эффективность эндохирургических операций при данной патологии.

Практическая значимость. Применение разработанного способа хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого значительно уменьшает операционную травму и позволяет максимально сохранить жизнеспособную лёгочную паренхиму, сохраняя при этом радикальность операций большего объёма. При этом длительность послеоперационного койко-дня, продолжительность нахождения в реанимационном отделении и длительность применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у больных, оперированных данным способом достоверно меньше (в среднем на 33%), чем аналогичные показатели у пациентов с ВСКЛ, перенесших лобэктомии. А у больных, перенесших эндохирургические операции, аналогичные показатели в послеоперационном периоде достоверно меньше (в среднем на 60%), чем таковые у пациентов после открытых операций.

Рецидива кист не отмечено ни в одном наблюдении. В отдаленном периоде после эндохирургических операций у больных с ВСКЛ отмечено улучшение бронхиальной проходимости в периферическом отделе внутригрудных дыхательных путей, что проявлялось статистически достоверным снижением остаточного объёма лёгких в среднем на 19 %.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургического торакального отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Съезде общества эндоскопических хирургов России в г. Санкт-Петербург (16 мая 2008г.); на областной научно-практической конференции Актуальные вопросы экстренной хирургии в г. Коломна, Московская область (25 сентября 2009г.); на совместной конференции сотрудников отделений хирургического торакального, рентгенологического, функциональной диагностики, кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (14 февраля 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 листах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 5 диаграмм, 43 рисунка и 5 клинических примеров. Список литературы включает  52 отечественные и  52 зарубежные публикации.

содержание диссертации

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены данные касающиеся диагностики и лечения ВСКЛ у 125 больных, находившихся в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 1980г. по 2010г.

Используя классификацию И.И.Платова, всех больных с ВСКЛ разделяли на 2 группы: бронхогенные кисты (заполненные) и бронхиальные кисты (воздушные).

Бронхогенные кисты (БГК) выявлены у 21 (16,8%) пациента, бронхиальные кисты (БАК) у 104 (83,2%).

Наиболее частая локализация кист отмечалась в правом лёгком - в 75 (60%) наблюдениях, в левом - в 50 (40%) наблюдениях. У 61 (48,8%) больного кисты локализовались в нижних долях лёгких. Сравнительный анализ локализации ВСКЛ показал, что БГК наиболее часто локализовались в нижней доле левого лёгкого (33,3%), БАК чаще локализовались в нижней доле правого лёгкого (26,92%).

Обследование больных включало общеклинические и биохимические лабораторные исследования, визуализирующие методы (рентгенография, РКТ), исследование биомеханического аппарата вентиляции (бодиплетизмография), по показаниям - фибробронхоскопия, а также гистологическое исследование операционного материала.

Все больные были оперированы. 58 (40,6%) пациентам выполнены лобэктомии и пневмонэктомии. 67 (53,6%) больным с ВСКЛ выполнены органосохраняющие вмешательства, в том числе 20 (29,8%) из них эндохирургические.

В соответствии с этим рассматривали непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения. Непосредственные результаты оценивались на основании клинического осмотра, длительности послеоперационного койко-дня, длительности нахождения в реанимационном отделении, длительности применения наркотических анальгетиков, наличия послеоперационных осложнений. Отдалённые результаты оценивались на основании клинического осмотра, рентгенологического исследования, бодиплетизмографии через 1год после хирургического вмешательства и сравнивались с результатами исследований  в предоперационном периоде.

Наличие ВСКЛ подтверждалось гистологическим исследованием удалённых препаратов.

Результаты исследований больных с ВСКЛ проводившихся в рамках данной работы были обработаны на компьютере с помощью статистической программы StatPlus 2007, используя непараметрические методы.

Результаты собственных наблюдений

Оценка исходного состояния больных с ВСКЛ.

При поступлении в клинику 8 (7,7%) больных с БАК жалоб не предъявляли. У 96 (92,3%) пациентов из 104 отмечались различные жалобы: одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка, слабость.

Среди 21 больных с БГК у 8 (38,1%) пациентов жалоб не было. 13 (61,9%) пациентов с БГК из 21 жаловались на боли, одышку, кашель, лихорадку.

При обследовании больных с ВСКЛ отмечены два варианта клинического течения этого заболевания: неосложнённое и осложнённое.

Как правило, диагностика ВСКЛ была сопряжена с наличием осложнённого течения. Только у 25 (20%) из 125 пациентов врождённые кисты лёгких явились случайной находкой при профилактическом рентгенологическом исследовании. Из них БАК - у 15 (14,4% от всех больных с БАК) и БГК - у 10 (47,6% от всех больных с БГК). При этом у 10 пациентов данной группы уже имелись рентгенологические признаки осложненного течения.

Среди осложнений клинического течения БАК были: 1) нагноение - у 60 (57,7%) больных из 104, причём у 7 (6,7%) из них процесс сопровождался разрывом кисты с развитием эмпиемы плевры, а у 9 (8,7%) пациентов этой группы отмечалось кровохарканье; 2) спонтанный пневмоторакс - у 21 (20,2%) больных; 3) напряжённая киста - у 15 (14,4%) пациентов; 4) малигнизация кист - у 2 (1,92%) больных; 5) развитие папиллярной кисты - у 1 (0,96%) пациента; 6) у одного больного (0,96%) наблюдали рост аспергиллемы в полости кисты. Из 21 больного БГК осложнённое течение, в виде нагноения в полости кисты, наблюдалось у 8 (38,1%) пациентов.

Оценка результатов рентгенологических методов исследования больных с ВСКЛ. При ретроспективном анализе данных рентгенографии и результатов гистологического исследования было выявлено, что правильный диагноз бронхиальной кисты при рентгенографии лёгких был установлен лишь у 53 (50,9%) больных с БАК из 104. РКТ, выполненная 24 пациентам с БАК, позволила у всех исследуемых больных установить правильный диагноз, а также уточнить локализацию кист, величину, состояние стенок, характер кистозной полости, наличие перифокальных изменений и получить дополнительные данные о наличии осложненного течения заболевания что явилось немаловажным для планирования объёма оперативного вмешательства

Ни в одном из наших наблюдений БГК при традиционной рентгенографии не удалось установить правильный диагноз до операции, так как вследствие их заполненности на обзорных рентгенограммах они выглядели как округлая тень. РКТ при БГК выполнена 4 пациентам. Однако, РКТ с денситометрией для диагностики БГК оказалось недостаточно, так как высокая плотность, выявляемая при бронхогенных кистах соответствовала плотности ткани. Всем пациентам этой группы проводилось внутривенное контрастирование, при котором отмечалось отсутствие накопления контрастного препарата в округлом образовании, что позволило у всех 4 больных с БГК установить точный диагноз до операции.

Оценка исходного состояния биомеханических свойств легких у больных с ВСКЛ. Исходное состояние биомеханических свойств легких изучено у 28 пациентов с ВСКЛ. В этой группе больных жизненная ёмкость лёгких и общая емкость легких была не изменена (ЖЕЛ = 93,55 ± 3,27%; ОЕЛ = 112,49 ± 3,3%). Однако отмечалось изменение структуры ОЕЛ (К = 6,23± 2,62%) по типу гиперинфляции (перераздутия) легких первой степени (ООЛ = 142,56 ± 11,01%), что трактовалось как наличие синдрома изолированной обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей. Аэродинамическое сопротивление (АС общ. = 2,08± 0,27%) находилось в пределах нормы, следовательно, бронхиальная проходимость в центральном отделе внутригрудных дыхательных путей была не нарушена.

Из 28 больного с ВСКЛ, исследованного методом бодиплетизмографии, 11 пациентов были с напряжёнными кистами, а 17 пациентов с прочими врождёнными солитарными кистами лёгких (14 больных с нагноившимися кистами, 1 пациент с папиллярной кистой и двое с неосложнёнными ВСКЛ). Основные показатели биомеханики дыхания у данной категории больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Исходное состояние биомеханических свойств легких у больных с напряжёнными и прочими ВСКЛ.

Грудные объёмы	Напряжённые ВСКЛ (n=11) (М ± m)	Прочие ВСКЛ (n=17) (М ± m)
ЖЕЛ(%)	86,3 ± 5,6	98,24 ± 3,67*
ООЛ(%)	191,44 ± 14,98	110,93 ± 9,3**
ОЕЛ(%)	125,64 ± 4,78	103,98 ± 3,08*
АС общ.(абс.)	2,32 ± 0,62	1,92 ± 0,19
К	16,96 ± 4,39	-0,7 ± 1,9**

* P<0,05 ** P<0,01

Как видно из таблицы 1, у больных с напряжёнными ВСКЛ, выявлены нарушения биомеханики дыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей, нарушение структуры общей емкости легких по типу гиперинфляции (перераздутия) легких II степени (ЖЕЛ=86,3 ± 5,6%; ООЛ=191,44 ± 14,98%; ОЕЛ=125,64 ± 4,78%; АС общ.= 2,32 ± 2,0%). Показатели ЖЕЛ, ООЛ, ОЕЛ и К были достоверно выше у больных с напряжёнными ВСКЛ, чем у пациентов с прочими ВСКЛ, у которых нарушений биомеханики дыхания выявлено не было.

Таким образом, анализ результатов исходного состояния легочной ткани у больных ВСКЛ свидетельствует о наличии гиперинфляции 2 степени и нарушений биомеханического аппарата вентиляции за счёт группы больных с напряжёнными ВСКЛ.

Исходя из вышеизложенного следует отметить, что для определения оценки исходного состояния легочной ткани, рациональной тактики хирургического лечения больных с врождёнными солитарными кистами лёгких и дальнейшего динамического наблюдения необходимо:

-проведение РКТ легких всем больным с ВСКЛ, при БГК - с внутривенным контрастным усилением;

-определение структуры общей ёмкости лёгких методом бодиплетизмографии.

Хирургическое лечение больных с ВСКЛ

Критерии выбора рационального объёма хирургического лечения у больных с ВСКЛ. При планировании объёма хирургического лечения опирались на данные РКТ, при которой оценивалось топографическое расположение и состояние лёгочной паренхимы, окружающей кисту. С учётом этого по локализации кисты разделяли на три группы: периферические (субплевральные), центральные (внутрилёгочные) и смешанные (локализующиеся как в периферических отделах лёгкого, так и в глубоких отделах паренхимы), с наличием или отсутствием  перифокального пневмофиброза.

В 38 (30,4%) наблюдениях из 125 выявлен перифокальный пневмофиброз. При анализе длительности течения болезни до момента хирургического лечения выяснилось, что с увеличением сроков от начала заболевания до момента хирургического вмешательства возрастает риск развития перифокального пневмофиброза (р<0,01) (таблица 2).

Таблица 2.

Длительность течения болезни до момента хирургического лечения.

Длительность течения болезни до операции	Перифокальный пневмофиброз	Отсутствие пневмофиброза	Всего
До 3меяцев	5(13,2%)	58(66,7%)	63(50,4%) p<0,01
От 3 до 10 месяцев	7(18,4%)	12(13,8%)	19(15,2%) p>0,05
Более 10 месяцев	26(68,4%)	17(19,5%)	43(34,4%) p<0,01
Всего	38(100%)	87(100%)	125(100%)

Объём хирургического вмешательства при различных типах локализации врождённых солитарных кист лёгких.

Из 64 больных с периферическими кистами в 55 (85,9%) наблюдениях выполнены органосохраняющие операции. У 9 (14,1%) больных с данным типом кист операция закончилась лобэктомией в связи с наличием выраженного перифокального пневмофиброза.

11 (45,8%) больным из 24 со смешанными кистами лёгких были выполнены органосохраняющие операции. Из них 7 пациентам - цистредуктивные операции, 3 - сегментэктомии и одному пациенту цистэктомия. 13 (54,2%) больным с данным типом кист выполнены лобэктомии.

При центральных кистах у 36 (97,3%) пациентов из 37 были выполнены анатомические операции, а одной пациентке удалось выполнить эндохирургическую цистредуктивную операцию.

Объём хирургического вмешательства у больных с ВСКЛ в зависимости от наличия перифокального пневмофиброза. Объём хирургического вмешательства у больных с ВСКЛ в зависимости от наличия перифокального пневмофиброза представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Объём оперативных вмешательств у больных с ВСКЛ в зависимости от перифокальных изменений.

Объём операций	Перифокальный пневмофиброз	Отсутствие пневмофиброза	Всего
Органосохраняющие операции	6(15,8%)	61(70,1%)	67(53,6%) p<0,01
Анатомические операции	32(84,2%)	26(29,9%)	58(46,4%) p<0,01
Всего	38(100%)	87(100%)	125(100%)

Из таблицы 3 следует, что в 84,2% наблюдений ВСКЛ с перифокальным пневмофиброзом выполнялись анатомические операции. Лишь у 6 (15,8%) из 38 пациентов данной группы выполнены органосохраняющие операции: 2 сегментэктомии при смешанных и 4 атипичные резекции при периферических кистах. Все атипичные резекции у пациентов с перифокальным пневмофиброзом выполнялись в 80-е годы, на этапе накопления опыта лечения больных с ВСКЛ и в связи с отсутствием возможности выполнения компьютерной томографии для выявления данной патологии. Перифокальный пневмофиброз был диагностирован при гистологическом исследовании удалённого операционного материала.

70,1% больным с ВСКЛ без перифокального пневмофиброза выполнены органосохраняющие операции. У 29,9% пациентов с ВСКЛ без перифокального пневмофиброза анатомические операции выполнялись при центральных и смешанных кистах, в связи с отсутствием на тот момент технических возможностей для выполнения органосохраняющих операций у этой категории больных.

Таким образом, больным с ВСКЛ без перифокального пневмофиброза выполнено достоверно большее (p<0,01) количество органосохраняющих операций.

Особенности выполнения цистредуктивной операции больным с ВСКЛ.

К цистредуктивным операциям относим такие органосохраняющие вмешательства при ВСКЛ, при которых выполняется резекция кисты, а оставшаяся после её резекции часть подвергается тотальной мукоклазии.

Применительно к крупным смешанным БАК нами разработана цистредуктивная операция, заключающаяся в резекции стенки кисты, выступающей над поверхностью лёгкого, ушивании дренирующего кисту бронха, комбинированной мукоклазии электрокоагуляцией и спиртовым раствором йода, ушивании ложа кисты кисетными швами (получен патент РФ Способ хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого № 2337631 приоритет от 10.04.2007). Цистредуктивные операции при ВСКЛ применяются нами с 2003г.

Анализ объёма хирургических вмешательств при смешанных ВСКЛ.

Объём операций при смешанных кистах лёгких представлен в таблице 4.

Таблица 4

Объём операций при смешанных ВСКЛ.

Периоды наблюдения	Перифокальный пневмофиброз	Отсутствие перифокального пневмофиброза
1980-2002г.г. (n=15)	обэктомии - 7 Сегментэктомии - 1	обэктомии - 5 Сегментэктомии - 1 Цистэктомии - 1
2003-2010г.г. (n=9)	обэктомии - 1 Сегментэктомии - 1	Цистредуктивные операции - 7

Как видно из таблицы 4, до внедрения цистредуктивной операции основным оперативным вмешательством при смешанных ВСКЛ являлась лобэктомия, которая была выполнена 12 (80%) больным из 15. Причём 5 пациентам этой группы лобэктомия выполнялась при отсутствии перифокального пневмофиброза. Таким образом, до 2003г. при смешанных кистах без перифокального пневмофиброза органосохраняющие операции выполнены лишь 2 (28,6%) больным из 7.

С 2003г. оперировано 9 больных со смешанными ВСКЛ, причём всем 7 пациентам без перифокального пневмофиброза были выполнены цистредуктивные операции. Двум пациентам этой группы выполнены лобэктомия и сегментэктомия в связи с наличием перифокального пневмофиброза.

Таким образом, цистредуктивная операция является операцией выбора при смешанных ВСКЛ без перифокального пневмофиброза, позволяющей избежать лобэктомии. Внедрение цистредуктивной операции позволило увеличить количество органосохраняющих операций у данной категории больных с 28,6% до 100%.

Особенности хирургического лечения больных с БАК, осложнёнными спонтанным пневмотораксом. Спонтанный пневмоторакс наблюдался у 21 (20,2%) из 104 больных с БАК. Клиническое течение спонтанного пневмоторакса при БАК характеризовалось стойким продуванием из плевральной полости по дренажной системе у всех больных. При хирургических вмешательствах, причиной пневмоторакса были дефекты в стенках кист в большинстве наблюдений. При бронхиальных кистах легких, осложнённых спонтанным пневмотораксом считаем нецелесообразным выполнение хирургического плевродеза (париетальной плеврэктомии), так как атипичная резекция легкого и цистэктомия являются законченным патогенетическим лечением врожденных солитарных кист легких.

Эндохирургическое лечение врождённых солитарных кист лёгких. В нашей клинике эндохирургические вмешательства при ВСКЛ применяются с 2001г. При этом конверсия в торакотомию была отмечена лишь у одного больного с выраженным спаечным процессом в плевральной полости на этапе освоения эндохирургической техники при ВСКЛ. В дальнейшем наличие спаек в плевральной полости не являлось для нас препятствием для выполнения как ВТС так и ВА операций (Таблица 5).

Таблица 5

Виды эндохирургических вмешательств при ВСКЛ в зависимости от наличия спаечного процесса в плевральной полости.

Наличие спаечного процесса	ВТС	ВА миниторакотомия	Всего
Да	8	2	10 (50%)
Нет	4	6	10 (50%)
Всего	12 (60%)	8 (40%)	20 (100%)

ВА операции выполнялись при необходимости атипичной резекции лёгкого c помощью стандартного сшивающего аппарата УО-40 и для выполнения цистредуктивной операции при кратерообразном типе смешанных ВСКЛ. ВТС операции выполнялись при возможности применения эндоскопического сшивающего аппарата Endo-GIA и при шаровидном типе смешанных ВСКЛ, даже при наличии спаечного процесса в плевральной полости.

Всего с 2001 по 2010г.г. эндохирургически прооперировано 20 (58,8%) больных с ВСКЛ из 34.

ВТС операции при ВСКЛ выполнены 12 больным: 9 из них цистэктомии и атипичные резекции; 3 пациентам - цистредуктивная операция. Атипичные резекции выполнялись при помощи эндоскопического линейного степлера Endo-GIA 60.

ВА операции с применением миниторакотомии выполнены 8 пациентам: 5 атипичных резекций, 3 цистредуктивные операции.

У 14 больных из 20 оперированных эндохирургически кисты располагались субплеврально.

У 5 пациентов отмечалась смешанная локализация кист. Выполнялись цистредуктивные операции.

Одному больному с центральной бронхогенной кистой удалось выполнить видеоторакоскопическую цистредуктивную операцию.

Из всех 20 больных, оперированных эндохирургически ни у одного не наблюдалось перифокального пневмофиброза. Во всех случаях диагноз врождённой кисты лёгкого был подтверждён морфологически.

У 2 (10%) больных из 20, оперированных эндохирургически ближайший послеоперационный период осложнился осумкованным плевритом, который был успешно излечен плевральными пункциями.

Осложнения после хирургического вмешательства у больных с ВСКЛ. В наших наблюдениях послеоперационные осложнения были отмечены у 20 (16%) больных из 125: осумкованная эмпиема плевры - у 6 (4,8%), гемоторакс у 4 (3,2%) больных, осумкованный плеврит - у 6 (4,8%); пневмония - у 4 (3,2%) пациентов из 125.  Большинство осложнений наблюдалось при анатомических резекциях лёгких: у 15 (75%) больных из 20 (р<0,01). В 16 (80%) наблюдениях из 20 осложнения отмечались после хирургических вмешательств по поводу нагноившихся ВСКЛ (р<0,01). Умерло 2 пациента на 2 сутки после операции вследствие развившейся тромбоэмболии лёгочной артерии и анафилактического шока соответственно. Летальность составила 1,6 %.

Сравнительная оценка длительности послеоперационного койко-дня, продолжительности нахождения в реанимационном отделении и длительности применения наркотических анальгетиков у больных с ВСКЛ после  анатомических резекций и органосохраняющих операций.

В таблице 6 представлены сравнительные данные 57 больных которым были выполнены анатомические резекции лёгких (лобэктомии, пневмонэктомии, комбинированные резекции) и 66 пациентов, которым были выполнены органосохраняющие операции.

Таблица 6

Сравнительная оценка непосредственных результатов органосохраняющих и анатомических операций у больных с ВСКЛ.

Объём операций	Послеоперационный койко-день	Длительность применения наркотических анальгетиков	Длительность нахождения в реанимационном отделении
	(М ± m)	(М ± m)	(М ± m)
Органосохраняющие операции (n=66)	13,7 ± 0,6	3,5 ± 0,21	0,8 ± 0,05
Анатомические резекции (n=57)	21,7 ± 1,43	4,6 ± 0,16	1,4 ± 0,23

Различия статистически значимые (P<0,01)

       Как видно из таблицы 6, у больных,  перенесших органосохраняющие операции, длительность послеоперационного койко-дня, продолжительность нахождения в реанимационном отделении и длительность применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде были достоверно меньше в среднем на 33%, чем аналогичные показатели у больных, перенесших анатомические резекции.

Сравнительная оценка результатов открытых и эндохирургических операций при ВСКЛ.

В таблице 7 представлены сравнительные данные 103 больных которым были выполнены операции традиционным доступом и 20 пациентов, оперированных эндохирургически.

Таблица 7

Сравнительная оценка непосредственных результатов открытых и эндохирургических операций у больных с ВСКЛ

Объём операций	Послеоперационный койко-день	Длительность применения наркотических анальгетиков	Длительность нахождения в реанимационном отделении
	(М ± m)	(М ± m)	(М ± m)
Открытые операции (n=103)	18,6 ± 0,9	4,4 ± 0,14	1,2 ± 0,13
Эндохирургические операции (n=20)	11,3 ± 1,24	2,4 ± 0,35	0,2 ± 0,09

Различия статистически значимые (P<0,01)

Исходя из данных таблицы 7, у больных, перенесших эндохирургические операции, длительность послеоперационного койко-дня, продолжительность нахождения в реанимационном отделении и длительность применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде были достоверно меньше на 60%, чем аналогичные показатели у больных после открытых операций.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что ранняя хирургическая тактика у больных с ВСКЛ позволяет избежать развития рецидивирующих нагноительных процессов в кисте, малигнизации кист и других тяжёлых осложнений. Это, в свою очередь, даёт возможность выполнять органосохраняющие операции у большинства пациентов, что закономерно приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению длительности койко-дня и улучшению качества жизни больных в послеоперационном периоде. Эндохирургические операции являются операциями выбора и показаны всем больным с врождёнными солитарными кистами лёгких, при наличии достаточного опыта подобных хирургических вмешательств.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ВСКЛ.

Эффективность применяемых нами методик хирургического вмешательства у больных с ВСКЛ оценивали на основании изучения отдаленных результатов. Структурные изменения в легочной паренхиме в отдаленные сроки после операции определяли методом рентгенографии органов грудной клетки и РКТ, функциональные изменения в легких определяли методом бодиплетизмографии. Отдалённые результаты были  изучены у 39 пациентов, что составило 31,2%. Об остальных больных сведения не были получены по причине смены места жительства больных, либо по другим не зависящим от нас причинам.

Сроки обследования после проведенного хирургического лечения больных ВСКЛ составили от 7 месяцев до 21 года, в среднем 7,2 ± 1,15 лет.

Возраст обследуемых составил от 19 до 78 лет, в среднем 50,2± 2,2 лет.

Среди 39 обследованных пациентов были: 18 после атипичных резекций, по 7 пациентов  после лобэктомий и цистэктомий, 6 больных после цистредуктивных операций и 1 пациент после сегментэктомии.

Из них 20 пациентов оперированы по поводу нагноившихся ВСКЛ, 11 больных с напряжёнными кистами, 3 больных с кистами, осложнёнными спонтанным пневмотораксом, 1 больной с папиллярной кистой и 3 пациента с неосложнёнными ВСКЛ.

Рентгенография органов грудной клетки была выполнена всем 39 больным. При этом у 17 из них патологических изменений выявлено не было. У 22 пациентов рентгенологическая картина трактовалась как послеоперационный плевропневмофиброз.

РКТ легких произведена 18 больным в отдаленные сроки после операции по поводу ВСКЛ. Из них после атипичной резекции обследованы 6 пациентов, после цистэктомии 4 пациента, после лобэктомии 2 пациента и 6 больных после цистредуктивной операции. У 16 больных рентгенологическая картина трактовалась как ограниченный пневмофиброз. У 2 пациентов после лобэктомии при рентгенографии выявлен базальный плеврофиброз. При этом признаков рецидива кист не было ни у одного пациента.

Сравнительный анализ показателей биомеханических свойств легких выявил, что в отдаленном периоде после операции у больных с ВСКЛ (n=39) отмечено улучшение бронхиальной проходимости в периферическом отделе внутригрудных дыхательных путей, что проявлялось снижением ООЛ в среднем на 15 % (p<0,05).

Сравнительный анализ биомеханических свойств легких в группе больных с напряжёнными ВСКЛ (n=11) до операции и в отдаленные сроки показал увеличение ЖЕЛ в среднем на 6%, и статистически достоверное снижение ООЛ в среднем на 28,5 % (p<0,05).

Сравнительный анализ биомеханических свойств легких у пациентов с прочими ВСКЛ (n=28) до операции и в отдаленные сроки показал отсутствие статистически достоверных различий показателей бодиплетизмографии до и после операции.

Сравнительный анализ показателей биомеханических свойств легких у больных с ВСКЛ после эндохирургических операций (n=19) выявил, что в отдаленном периоде отмечено улучшение бронхиальной проходимости в периферическом отделе внутригрудных дыхательных путей, что проявлялось статистически достоверным снижением ООЛ в среднем на 19 % (p<0,05).

Всё вышеизложенное указывает на радикальный характер операций у больных с ВСКЛ, что выражается в отсутствии рецидивов кист в отдалённом послеоперационном периоде и улучшении биомеханических свойств лёгких, особенно у категории больных с напряжёнными ВСКЛ.

На основании анализа динамики развития перифокального пневмофиброза у больных с ВСКЛ, данных рентгенологических методов исследования, в том числе компьютерной томографии лёгких, оптимизации классификации врождённых солитарных кист лёгких, разработанного метода хирургического лечения смешанных ВСКЛ, анализа послеоперационных осложнений и динамики биомеханических свойств лёгких после хирургического лечения, нами разработан алгоритм тактики лечения данной категории больных (Рис.1), позволяющий применить раннее радикальное хирургическое вмешательство с хорошими функциональными результатами.

Рис.1 Алгоритм выбора тактики лечения больных с врождёнными солитарными кистами лёгких

ВЫВОДЫ.

1. При анализе клинического материала выявлено, что осложненное клиническое течение ВСКЛ отмечается в 86,4% наблюдений, из которых нагноение в кистах - в 62,9%, спонтанный пневмоторакс - в 19,5%, напряжённые кисты - в 13,9%, малигнизация - в 1,9%, аспергиллёз - в 0,95%, наличие папиллярных разрастаний - в 0,95%.

2. Основными критериями выбора рационального объёма хирургического лечения ВСКЛ являются: разделение по локализации на три группы: периферические, центральные и смешанные; наличие или отсутствие перифокального пневмофиброза.

3. Разработанная цистредуктивная операция в объеме резекции стенок кисты, комбинированной мукоклазии и ушивании культи кисты, является эффективным методом органосохраняющего хирургического лечения ВСКЛ, и показана при смешанном типе локализации кист легких и отсутствии перифокального пневмофиброза.

4. Эндохирургические операции являются эффективными вмешательствами у больных с ВСКЛ за счет статистически достоверного сокращения длительности послеоперационного койко-дня и длительности применения наркотических анальгетиков в среднем на 60% по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами (P<0,01).

5. Структурные изменения лёгочной ткани в отдаленном послеоперационном периоде после эндохирургических операций характеризуются формированием ограниченного пневмофиброза в зоне ушитой кисты и отсутствием рецидива заболевания. Функциональные изменения лёгких в отдаленные сроки после эндохирургических операций характеризуются улучшением бронхиальной проходимости в периферическом отделе внутригрудных дыхательных путей, что проявляется снижением ООЛ в среднем на 19 % (P<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных с ВСКЛ рекомендуются следующие виды обследования: рентгеновская компьютерная томография и бодиплетизмография, которые позволяют определить структурные и функциональные изменения в легких.
2. Пациентам с нагноившимися ВСКЛ должна быть проведена консервативная терапия, направленная на купирование внутрикистозного и перифокального воспалительного процесса, с последующим выполнением компьютерной томографии лёгких и планового хирургического лечения.
3. При спонтанном пневмотораксе, вызванным разрывом ВСКЛ необходимо:

• Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
• При достижении расправления лёгкого выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки, при выявлении кисты лёгкого - направление на плановое хирургическое лечение.
• При отсутствии эффекта от активной аспирации в течение 7-10 дней - показано хирургическое вмешательство.
• Объём хирургического лечения должен быть ограничен атипичной резекцией легкого или цистэктомией, которые являются патогенетически законченным методом лечения и плевродез в данном случае не показан.

4. При напряжённых кистах лёгких лечебно-диагностическая тактика должна быть следующей:

• При отсутствии клинической картины таких больных следует направлять на компьютерную томографию и плановое хирургическое вмешательство. Дренирование плевральной полости (полости кисты) в таких случаях не целесообразно, так как это может привести к тяжёлым осложнениям, таким как напряжённый пневмоторакс, нарастающая подкожная эмфизема и развитие эмпиемы плевры.
• При признаках напряжённой кисты лёгкого с компрессией органов средостения и контралатерального лёгкого, возможно дренирование кисты для её декомпрессии с последующим срочным переводом пациента в специализированное хирургическое торакальное отделение для оперативного лечения.

5. При дифференциальной диагностике между бронхогенной кистой и периферической опухолью компьютерную томографию лёгких следует дополнять денситометрией и внутривенным контрастированием.
6. Для определения показаний к наиболее рациональному объёму хирургического лечения, обследование больных с ВСКЛ рекомендуется проводить как можно раньше. При выработке тактики лечения больных с ВСКЛ рекомендуется пользоваться алгоритмом, разработанным в данной диссертации (Рис.1). На основании разработанного алгоритма:

• Всем больным с ВСКЛ следует выполнять компьютерную томографию лёгких, которая позволяет определить локализацию, структуру кистозной полости, а также состояние окружающей лёгочной ткани;
• На основании данных, полученных при РКТ, кисты лёгких следует разделять по локализации на центральные, периферические и смешанные, c наличием или отсутствием перифокального пневмофиброза.
• При периферической локализации ВСКЛ без перифокального пневмофиброза следует выполнять атипичную резекцию или цистэктомию. При наличии перифокального пневмофиброза у данной категории больных показаны атипичные резекции.
• При смешанной локализации ВСКЛ без перифокального пневмофиброза показана цистредуктивная операция.
• При центральных ВСКЛ без перифокального пневмофиброза показана цистэктомия или цистредуктивная операция.
• обэктомии следует выполнять при смешанной и центральной  локализации кист в лёгких с перифокальным пневмофиброзом, а также  при малигнизированных кистах.
• При любой локализации кист в лёгких приоритетными должны быть эндохирургические операции в связи с их малой травматичностью, более коротким послеоперационным периодом и хорошими косметическими результатами  по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами.

7. Все больные с неосложнёнными ВСКЛ должны быть направлены на раннее хирургическое лечение, что позволит избежать развития рецидивирующих нагноительных процессов в кисте с развитием перифокального пневмофиброза, малигнизации кист и других тяжёлых осложнений. Это, в свою очередь, даёт возможность выполнять органосохраняющие операции у большинства пациентов, что закономерно приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению длительности койко-дня и улучшению качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Список работ по теме диссертации

1. Сидоров М.А., Мазурин В.С., Харькин А.А., Аллахвердян А.С. Видеоассистированные операции при врождённых солитарных кистах лёгких и их непосредственные результаты // Материалы 11-го юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 18-20 апреля 2007г. - С.344-345.
2. Сидоров М.А., Мазурин В.С., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Прищепо М.И. Врождённые солитарные кисты лёгких // Альманах клинической медицины. - М.:МОНИКИ. - 2007. - Т.XVI. - С.180-185.
3. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А. Врождённые солитарные кисты лёгких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №2. - С.68-71.
4. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А. Хирургическое лечение врождённых солитарных кист лёгких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С.58-63.
5. Сидоров М.А., Мазурин В.С., Харькин А.А. Способ хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого // Патент на изобретение № 2337631 от 10.11.2008 - Бюл. №31. - С.5.
6. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А., Аллахвердян А.С. Видеоторакоскопические операции при лечении врождённых солитарных кист лёгких // Материалы XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург. 9-12 декабря 2008г. - С.181.
7. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Аллахвердян А.С., Харькин А.А., Прищепо М.И., Гукасян Э.А., Шабаров В.Л. Хирургическая тактика при врождённых солитарных кистах лёгких, осложнённых спонтанным пневмотораксом // Актуальные вопросы экстренной хирургии. / Материалы областной научно-практической конференции. - Коломна, Московская область. 25 сентября 2009. - С.84-86.
8. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А., Сташук Г.А. Способ хирургического лечения бронхиальной кисты лёгкого: медицинская технология ФС № 2009/388.
9. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Прищепо М.И., Гукасян Э.А., Шабаров В.Л. Возможности эндохирургического лечения врождённых солитарных кист лёгких // Материалы XIV Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 21-23 апреля 2010г. - С.227-228.
10. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Кригер П.А., Массарыгин В.В., Сташук Г.А. Результаты эндохирургического лечения врождённых солитарных кист лёгких // Анналы хирургии. - 2011. - №4. - С.49-54.
11. Мазурин В.С., Сидоров М.А., Харькин А.А., Аллахвердян А.С., Кузьмичёв В.А. Хирургическое лечение врождённых солитарных кист лёгких // Материалы II  Международного конгресса Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. - Санкт-Петербург. 21-29 мая 2012г. - С.125-126.

Список условных сокращений

ВСКЛ - врождённые солитарные кисты лёгких;

БГК - бронхогенные кисты лёгких;

БАК - бронхиальные кисты лёгких;

ВТС - видеоторакоскопические операции;

ВА - видеоассистированные операции;

РКТ - рентгеновская компьютерная томография;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ООЛ - остаточный объем легких;

ОЕЛ - общая емкость легких;

АС общ. - общее аэродинамическое сопротивление;

К - дельта К (соотношение величин ООЛ и ОЕЛ).

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине