Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Шарипов Асламхон Махмудович
Хирургическое лечение врожденных и приобретенных заболеваний легких у детей
14.01.19 Ц детская хирургия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2013 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Разумовский
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Вадим Георгиевич Гельдт
заведующий отделением урологии
и хирургической нейроурологии Московского
НИИ педиатрии и детской хирургии
Минздрава России
доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Соколов
заведующий кафедрой детской хирургии
ГБОУ ДПО Российская
медицинская академия последипломного
образования Минздрава России
доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Машков
заведующий отделением детской хирургии
ГБУЗ МО Московского областного
научно-исследовательского клинического
института им. М.Ф. Владимирского
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Защита диссертации состоится л11 февраля 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан л28 декабря 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Врожденные и приобретенные заболевания лёгких (ВПЗЛ) являются одной из наиболее актуальных проблем хирургии детского возраста. Они отличаются тяжелым течением, трудностями ранней диагностики и высокой частотой осложнений. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению количества детей, страдающих ВПЗЛ, что требует дальнейших усилий, направленных на совершенствование их обследования и хирургического лечения. Определенное улучшение результатов получено благодаря внедрению в клиническую практику специальных методов ультразвукового исследования (УЗИ), позволивших выявлять пороки развития легких антенатально [Репик В.И., 1997; Дворяковский И.В. с соавт. 1997; Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., 2010; Babu R., 2001; Harmath A., 2007; Azizkhan R.G., 2008; Kyriakos S., 2010]. Аналогичным образом качество диагностики ВПЗЛ повысилось за счет внедрения в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии [Габуния Р.И., 1995; Разумовский с соавт., 2012; Hirai S., et. al., 2007; Avgerinos D. et. al., 2008]. Однако анализ литературы показывает, что единый подход к их использованию не разработан и не определена диагностическая ценность каждого из методов у детей разных возрастных групп. Следовательно, требуются обобщение и анализ имеющегося клинического опыта с выработкой оптимального алгоритма диагностики ВПЗЛ.
Основным радикальным методом лечения детей с ВПЗЛ является хирургическое вмешательство. Широко применяющийся при этом торакотомный доступ с внедрением торакоскопической техники перестал быть единственно возможным и уже не удовлетворяет современным требованиям с позиций травматичности и функционального результата. Недостатки торакотомии хорошо известны и заключаются в выраженном повреждением мышц и межреберных структур, кровопотере, тяжелом болевом синдроме, повышенном риске развития гнойно-воспалительных осложнений. Доказаны неблагоприятные последствия торакотомии в отдаленные сроки в виде стойких дыхательных нарушений и вторичных деформаций грудной клетки [Мамлеев И.А., 2004; Митупов З.Б, 2010; Разумовский А.Ю., с соавт., 2011; Thakral C.L. 2001; Koizumi K., 2005; Albanese C.T., 2007; Rothenberg S.S., 2009]. Торакоскопическая (ТС) технология свободна от указанных недостатков, поэтому в ряде клиник применение торакоскопии в диагностике и лечении ВПЗЛ является приоритетным направлением. Однако для таких операций характерна повышенная техническая сложность, что является основным сдерживающим фактором на пути их дальнейшего распространения. Подавляющее большинство как отечественных, так и зарубежных работ на эту тему касается взрослых пациентов, а опыт ТС вмешательств у новорожденных и детей раннего возраста представлен лишь в единичных разрозненных сообщениях. Несмотря на отдельные отечественные исследования последних лет, которые посвящены вопросам выполнения таких операций у детей старшего возраста [Мамлеев И.А., 2004; Митупов З.Б, 2010; Разумовский А.Ю., с соавт., 2011], многие вопросы остаются нераскрытыми. Не существует четко определенных показаний, противопоказаний, технического регламента хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с ВПЗЛ. Отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения детей с врожденной патологией лёгких, основанный на современных высокоинформативных методах. Требует уточнения сравнительный результат эффективности торакоскопических и открытых вмешательств по поводу ВПЗЛ у детей разных возрастных групп.
Решению указанных проблем посвящено данное исследование.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких путем разработки новых подходов к их диагностике и внедрения миниинвазивных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
- Определить диагностическую ценность различных методов исследования при врожденных и приобретённых заболеваний лёгких у детей раннего возраста.
- Составить улучшенный алгоритм обследования и лечения новорождённых и детей грудного возраста с бронхолегочными заболеваниями.
- Проанализировать особенности торакоскопической лобэктомии у новорожденных и детей грудного возраста и предложить способы повышения её безопасности и эффективности.
- Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения детей с эхинококкозом легких при центрально расположенных эхинококковых кистах.
- Сравнить результаты торакоскопических и традиционных оперативных вмешательств и обосновать их выбор у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких.
- Выработать обобщающие рекомендации по тактике обследования и лечения детей с ВПЗЛ с учетом их адаптации к существующей модели организации медицинской помощи.
Научная новизна:
На большом клиническом материале доказано преимущество дифференцированного применения неинвазивных методов исследования, которые способствуют повышению эффективности диагностики врожденных и приобретенных заболеваний лёгких.
Научно обоснована целесообразность модификации ряда эндохирургических операций у новорождённых и детей грудного возраста с бронхолёгочными заболеваниями.
Разработан новый подход к выполнению торакоскопической цистэктомии при больших кистозных поражениях лёгких у новорожденных и детей раннего возраста. Он включает в себя предварительную пункцию кистозного образования и пролонгирование карбокситоракса под давлением 6-8 мм рт. ст.
Изобретен и запатентован оригинальный метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щелей при операциях по поводу центрально расположенных эхинококковых кист легких. Доказано, что новый метод существенно улучшает результаты хирургического лечения детей с эхинококкозом легких.
Предложен новый способ ушивания бронхиальных свищей при эхинококкозе легких у детей. На большом клиническом материале доказано, что ушивание бронхиального свища предложенным способом улучшает результаты лечения детей с большими, гигантскими и осложненными эхинококковыми кистами легких.
Проведено углубленное сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения детей с ВПЗЛ, которое доказало преимущества торакоскопического метода лечения. Впервые установлено, что ТС операции обеспечивают не только хороший косметический результат и отсутствие вторичных скелетно-мышечных нарушений, но и отсутствие нарушений функции внешнего дыхания в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Научно обоснована схема оптимизации диагностики и лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких к существующей организационной структуре детских лечебных учреждений.
Практическая значимость:
Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм, повысивший эффективность хирургического лечения детей разного возраста с врожденными заболеваниями лёгких. Он основан на методах ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии с контрастным усилением, позволяющих на дооперационном этапе определить объём оперативного вмешательства.
Усовершенствованы технические приемы и варианты обработки элементов корня лёгкого с использованием современной лигатурной системы Hem-o-lock и электрохирургической системы Bi-clamp у новорожденных и детей раннего возраста, что значительно улучшило результаты оперативного лечения данной категории больных.
Оптимизирована методика торакоскопической цистэктомии при больших кистозных поражениях лёгких, занимающих всю плевральную полость.
Разработан оригинальный способ эхинококкэктомии с созданием искусственных междолевой или межсегментарной щелей при центрально расположенных кистах легких. Данный способ позволяет избежать резекции легкого, одновременно снижая частоту послеоперационных осложнений и возникновения рецидива болезни.
Предложен новый способ ушивания бронхиальных свищей при эхинококковых кистах, применение которого позволило сократить количество послеоперационных осложнений практически вдвое.
Определено, что торакоскопическое вмешательство, выполняемое в специализированном отделении в соответствии с разработанными принципами, является надежным и безопасным методом, позволяющим добиться хороших результатов лечения во всех возрастных группах больных.
Положения, выносимые на защиту:
Для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных заболеваний лёгких необходимо комплексное обследование больных, включающее: проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонасной томографии с контрастированием.
Торакоскопическая операция у детей с ВПЗЛ при наличии соответствующих технической и методологической базах является надежным и безопасным методом, который позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию пациентов и позволяет избежать последствий, связанных с выполнением торакотомии.
При обработке сосудов биполярный коагулятор BiClamp обеспечивает надежный гемостаз и в ряде случаев является методом выбора для обработки элементов корня легкого, обеспечивающим минимальную травматизацию. Применение сшивающих аппаратов при атипичной резекции лёгких позволяет увеличивать надежность гемостаза и аэростаза.
Предварительная пункция кистозного образования и использование пролонгирование карбокситоракса с давлением 6-8 мм рт. ст. при больших кистозных поражениях лёгких значительно снижают трудоемкость и продолжительность вмешательства.
Предлагаемый способ эхинококкэктомии при центрально расположенных эхинококковых кистах легких снижает количество послеоперационных осложнений и рецидивов.
Внедрение торакоскопических операций в повседневную практику специализированных отделений способствует снижению травматичности оперативных вмешательств, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и достижению хороших косметических и функциональных результатов.
Внедрение результатов исследования: разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), в ДГКБ святого Владимира (г. Москва), в городской клинической детской хирургической больнице (г. Душанбе), и в процессе обучения студентов 5-6 курсов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Республики Таджикистан.
Апробация диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (2012); II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008); V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (2010); IX, X Российском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва (2010, 2011); Internationaler medizinischer congress, Hannover (2011); 12th European congress of paediatric surgery, Barcelona (spain) (2011); Научно-практической конференции посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова, Махачкала (2011); IPECIS 21st Annual congress for endosurgery in children San Diego (2012); XVI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2012); II Международном конгрессе Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии, Санкт-Петербург (2012).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 53 научных работ, среди которых: 20 - в изданиях рекомендованных ВАК, 33 - в материалах различных конференций и симпозиумов. Получено 2 патентов Республики Таджикистан на изобретение.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текстовая часть работы изложена на Е страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 2 диаграммами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 104 отечественных и 176 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений.
Работа основана на изучении результатов клинического обследования и лечения 446 больных с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких, находившихся в клинике детской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России на базе Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.И. Филатова г. Москвы и в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе Республики Таджикистан c 1995 по 2011 годы.
В зависимости от метода оперативного вмешательства дети были разделены на две группы. В контрольную (1-ю группу) вошли 276 (61,9%) детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких, перенесших традиционную открытую операцию, в основную (2-ю) группу - 170 (38,1%) пациентов с аналогичными заболеваниями, оперированных торакоскопическим способом. Возраст детей варьировал от 1 суток жизни до 17 лет. Средний возраст составил 4,5 года.
Основное количество детей с врожденными и приобретенными заболеваниями лёгких оказалось в возрасте от 11 до 15 лет. Среди анализируемых нами детей новорожденные составили 7,2% (32 ребенка). Мальчиков было в 1,3 раза больше (58,3%), чем девочек (41,7%).
Распределение детей в зависимости от вида патологии и метода операции представлены в табл. 1.
Среди пациентов обеих групп в большинстве случаев встречались больные с пороками лёгких 169 (38%), хроническими и приобретенными заболеваниями лёгких 160 (35,8%) и эхинококкозом легких 98 (22%).
Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от вида патологии.
Название патологии | Группы | Всего n=446 | ||||
Основная n=170 | Контрольная n=276 | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Врожденная лобарная эмфизема | 14 | 3,14 | 14 | 3,14 | 28 | 6,28 |
Секвестрация лёгких | 18 | 4 | - | - | 18 | 4 |
Кистозно-аденоматозная мальформация лёгких | 44 | 9,9 | 26 | 5,9 | 70 | 15,8 |
Врожденная киста лёгкого | 25 | 5,6 | 9 | 2 | 34 | 7,6 |
Фиброателектаз легкого | 7 | 1,6 | 3 | 0,7 | 10 | 2,3 |
Другие пороки развития лёгких | 9 | 2 | - | - | 9 | 2 |
Бронхоэктатическая болезнь | 20 | 4,4 | 86 | 19,4 | 106 | 23,8 |
Хроническая эмпиема плевры | 14 | 3,1 | 24 | 5,4 | 38 | 8,5 |
Хронический абсцесс лёгкого | 4 | 0,9 | 12 | 2,7 | 16 | 3,6 |
Эхинококкоз лёгкого | 8 | 1,8 | 90 | 20,2 | 98 | 22 |
Инородное тело лёгкого | 2 | 0,4 | 6 | 1,4 | 8 | 1,8 |
Псевдоопухоль лёгкого | 5 | 1,1 | 6 | 1,3 | 11 | 2,4 |
Примечание. венолобарный синдром - 4, сосудистая мальформация легкого - 5.
В общей сложности выполнено 478 операций у 446 детей с врожденными и приобретенными заболеваниями легких. Из них торакоскопическим способом оперировано 196 больных и традиционным методом 282 пациента.
Проводимые оперативные вмешательства с использованием торакоскопии приведены в таблице 2.
Таблица 2. Виды и количество эндохирургических операций (2001-2011гг.)
Название операций | Число операций | |
Абс. | % | |
Резекция доли лёгких | 89 | 45,4 |
Резекция сегментов лёгких | 18 | 9,2 |
Экстирпация бронхов (операция Э.А. Степанова) | 2 | 1 |
Пульмонэктомия | 11 | 5,6 |
Операция при кистозных поражениях лёгких | 62 | 31,7 |
Санация плевральной полости при эмпиеме плевры | 14 | 7,1 |
Всего | 196 | 100 |
Рациональный подход к диагностике врожденных заболеваний лёгких у детей.
Наши наблюдения показывают, что клинические проявления врожденных и приобретенных заболеваний лёгких в педиатрической практике разнообразны и многочисленны и во всех случаях зависят от степени поражения лёгких, размеров и локализации патологического процесса.
При врожденной лобарной эмфиземе (ВЛЭ) клинические проявления заболевания многообразны, обусловлены формой болезни и синдромом внутригрудного напряжения.
Нами выявлены следующие формы лобарной эмфиземы: компенсированная форма - у 12 (42,9%) пациентов, субкомпенсированная форма - у 10 (35,7%) и декомпенсированная форма - у 6 (21,4%) пациентов.
В диагностике преимущественно использовали рентгенологический метод исследования. У всех пациентов на рентгенограммах отмечали резкое усиление воздушности лёгочных полей, выраженное обеднение лёгочного рисунка, смещение органов средостения в здоровую сторону (при декомпенсированных формах клинически значимое), а также уплощение и низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.
Радиоизотопное исследование (РИИ) лёгких при ВЛЭ выполняли во всех случаях, и при этом было установлено снижение накопления радиофармпрепарата, вплоть до полного его отсутствия в патологических зонах лёгочной ткани.
У 14 (50%) пациентов была выполнена бронхоскопия, при этом выявлена суженная и щелевидная форма устья пораженного бронха, что соответствует эндоскопической картине врожденного порока, т.е. врожденной лобарной эмфиземе. Спиральная КТ была выполнена 18 детям.
Таким образом, применение рентгенографии органов грудной клетки в большинстве случаев позволяет установить диагноз ВЛЭ. Проведение бронхоскопии в предоперационном периоде позволяет определить состояние долевого бронха пораженной доли и исключить экстролобарную патологию (аберрантный сосуд, внешнюю компрессию бронха). Для определения функционального состояния лёгкого при ВЛЭ большое значение имеет применение радиосцинтиграфии легких как высокоинформативного метода исследования перфузионной способности легких. Спиральная КТ позволила более полно визуализировать патологический участок, определить его точную локализацию, размеры и структуру, а также позволила судить о соотношении патологических участков со здоровыми тканями лёгких, что чрезвычайно важно для определения объёма оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть, что для уточнения анатомической локализации эмфиземы обязательным является анализ всех проекций: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.
При секвестрации легких (СЛ) клинические симптомы весьма скудны, особенно в детском возрасте. Крайне редки случаи, когда только на основании клинических синдромов был установлен точный диагноз.
При СЛ клинические симптомы во многом обусловлены наличием или отсутствием сообщения порочно развитого участка с бронхиальной системой лёгкого. В нашей серии наблюдений лишь у одного ребенка из 18 исследуемых были клинические симптомы заболевания. 15 детям диагноз был установлен в антенатальном периоде при УЗИ плода. Именно это обстоятельство, а не клинические проявления заболевания, стало основанием для госпитализации этих пациентов с целью уточнения диагноза. В 2 случаях внелегочная форма секвестрации лёгких диагностирована при торакоскопических вмешательствах по поводу имевшихся кисты средостения и кисты легкого.
Ценным и высокоинформативным методом диагностики при подозрении на СЛ явилось УЗИ. С его помощью удалось выявить типичный магистральный тип кровотока в порочно развитом участке лёгкого. В нашей серии наблюдений у 14 больных выполнили КТ, у 8 - МРТ, и во всех случаях получили исчерпывающую информацию, позволившую отказаться от выполнения аортографии из-за её инвазивности. Аортография дает возможность наиболее детально визуализировать аномальные сосуды, кровоснабжающие секвестрированный участок лёгкого, но такая необходимость возникла только в двух случаях. Этот метод мы относим к числу вспомогательных.
Традиционная рентгенография грудной клетки в большинстве случаев не давала необходимых для планирования операции сведений. Ни у одного ребенка на основе только рентгеновского исследования нам не удалось установить точный диагноз. УЗИ в диагностике СЛ является, по нашему мнению, ведущим методом, который в 100% случаев выявляет типичный магистральный тип кровотока в порочно развитом участке лёгкого. Для более четкой топической диагностики необходимо выполнение КТ с контрастным усилением, что позволяет во всех случаях составить обоснованный план операции и учесть специфический хирургический риск, связанный с аномальным расположением сосудов и важных анатомических структур.
При кистозно-аденоматозной мальформации лёгких (КАМЛ) клинические проявления весьма скудны. Из общего количества детей с данными пороками развития легких только у 14 пациентов были клинические проявления болезни после нескольких месяцев жизни.
В диагностике заболевания преимущественно использовали рентгенографию легких, при которой оценивали воздушность лёгочных полей, характер лёгочного рисунка, соотношение теней средостения и купола диафрагмы. Следует отметить, что в 60% случаев у наших пациентов КАМЛ была заподозрена по результатам УЗИ, выполненного в антенатальном периоде, что позволило планировать дальнейшее ведение беременности и родов. Для получения информации о состоянии кровотока в малом круге кровообращения и о степени перфузии лёгочной паренхимы мы использовали РИИ у 30 больных обеих групп, при котором было установлено значимое снижение накопления радиофармпрепарата.
МСКТ провели у 58 больных обеих групп. Согласно классификации Стокера нами выявлены следующие формы КАМЛ: 1 тип - у 38 (54,3%) больных, 2 тип - у 20 пациентов (28,6%), 3 тип - у 12 пациентов (17,1%).
Таким образом, у больных с КАМЛ КТ с контрастным усилением явилось наиболее исчерпывающим диагностическим методом. Для получения информации о гемоперфузии лёгочной паренхимы МСКТ целесообразно дополнить РИИ легких.
При врожденной кисте лёгких (ВКЛ) клиническая картина была весьма скудна. В нашей серии наблюдений у четверых (11,8%) из 34 пациентов отмечались какие-либо специфические клинические симптомы заболевания. Остальным 30 (88,2%) детям диагноз установлен случайно при обзорной рентгенографии грудной клетки. Синдром внутригрудного напряжения отмечали у 4 (11,8%) больных. При этом у 2 (5,8%) новорожденных детей дыхательные расстройства требовали проведения ИВЛ с жесткими параметрами вентиляции. В одном наблюдении (3%) отмечали симптомы умеренной дыхательной недостаточности, в виде непереносимости физической нагрузки и боли в грудной клетке на стороне поражения.
Ведущую роль в диагностике ВКЛ играли рентгенологические методы исследования. На рентгенограмме определяли округлое или овальное образование с уровнем жидкости или без него. Для более четкой визуализации и определения анатомических взаимоотношений с органами грудной клетки и кровеносными сосудами во всех случаях перед операцией выполнили КТ с внутривенным введением контрастного вещества.
Таким образом, традиционная клиническая диагностика ВЗЛ у детей, основанная на физикальных и рентгенологических методах, нуждается в существенном пересмотре. При планировании торакоскопических оперативных вмешательств при ВЗЛ у детей гораздо большую достоверность и информативность обеспечивают МСКТ с контрастным усилением и УЗИ. Выполнение этих исследований в максимально ранние сроки (вплоть до антенатального) существенно упрощает дифференциальный диагноз и обеспечивает рациональное хирургическое лечение уже на ранней стадии заболевания.
Особенности диагностики приобретенных заболеваний лёгких у детей.
При поступлении пациентов с хроническими приобретенными заболеваниями лёгких (ХПЗЛ) особое внимание уделяли жалобам больных на сухой или влажный кашель (98,8%), кровохаркание (9,2%), одышку (47%), а также на боли в грудной клетке (49%). Ведущими методами диагностики в оценке клинических проявлений болезни при ХПЗЛ являлись рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки. Для объективной оценки характера распространенности поражения и локализации морфологических изменений в бронхолегочной системе в предоперационном периоде использовали бронхологические методы исследования, включающие бронхоскопию и бронхографию. Показанием к проведению бронхоскопии являлись: обструктивный синдром, длительный продуктивный или малопродуктивный кашель, не поддающийся консервативному лечению, ателектаз доли или всего легкого, вскрывшийся в бронх абсцесс легкого.
Бронхография, позволяющая достоверно визуализировать распространенность патологического процесса в органе и играющая решающую роль в определении объема поражения лёгкого, в нашей серии наблюдений выполнена 82 больным. При бронхографии считали нужным определение состояния бронхов язычковых сегментов при левостороннем поражении, так как от этого напрямую зависит объём резекции левого легкого.
На этапе диагностики при ХПЗЛ важным является определение функционального состояния пораженного лёгкого, для выявления которого применяли РИИ лёгких. Функциональное состояние лёгкого определяли по разнице уровня перфузии радиофармпрепарата здоровых и пораженных участков лёгкого.
Учитывая сложность и инвазивность классической бронхографии, при бронхоэктазиях основное место в диагностике занимала спиральная КТ. Этот метод использован при использовании 54 больных обеих групп, и во всех наблюдениях была получена исчерпывающая информация о заболевании.
Таким образом, обзорная рентгенография позволяет в большинстве случаев лишь заподозрить бронхоэктазию, а для уточнения диагноза следует прибегать к применению спиральной КТ, которая дает возможность определить объем и характер поражения бронхиального дерева. Она позволяет полностью ответить на все вопросы, интересующие хирурга, планирующего оперативное вмешательство. Основным преимуществом КТ в диагностике бронхоэктазии является возможность обнаружения расширенных бронхов без контрастирования, причем одновременно в обоих лёгких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние лёгочной паренхимы вокруг изменённых бронхов. В связи с этим в настоящее время мы отказались от выполнения бронхографии как одного из самых инвазивных и тяжелых методов исследования.
В диагностике эмпиемы плевры (ЭП) использовали рентгенологические методы исследования (рентгенографию грудной клетки, КТ) и УЗИ плевральных полостей. При рентгенографии грудной клетки производили оценку скопления выпота в плевральной полости, которое определяется как интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения. На основании рентгенографии грудной клетки определить объем и характер содержимого плевральной полости, а вследствие этого стадию заболевания, не представляется возможным. В связи с этим для уточнения диагноза и определения стадии заболевания применяли УЗИ плевральных полостей и КТ.
При УЗИ основным эхографическим признаком ЭП является разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющим собой содержимое плевральной полости. Третью стадию заболевания при УЗИ плевральных полостей мы выявили в 10 случаях (стадия фиброзной организации) и в 4 случаях - фибринозно-гнойную стадию заболевания.
Полученные нами данные показывают, что УЗИ плевральных полостей в диагностике ЭП позволяет определить характер выпота в плевральной полости и дать ему количественную оценку. Следует подчеркнуть, что метод позволяет оценивать динамику лечения и способствует снижению лучевой нагрузки на пациента. Комплексная диагностика ЭП, включающая оценку клинической картины, рентгенографию грудной клетки, УЗИ плевральных полостей и КТ позволяет определить стадию заболевания, что чрезвычайно важно для определения показаний к использованию различных методов лечения.
При эхинококковых кистах (ЭК) лёгких клинические проявления болезни во всех случаях зависят от степени поражения лёгких, размеров и локализации ЭК. При рентгенографическом исследовании более высокий процент установления точного диагноза отмечали у больных с неосложненной эхинококковой кистой лёгкого. В некоторых наблюдениях вследствие противоречивости рентгенологических данных выполняли УЗИ плевральной полости. Оценивали форму, контуры, структуру, размеры образования, наличие или отсутствие капсулы, состояние прилежащих участков легкого и плевральной полости. УЗИ легких при средних, больших и гигантских кистах в 98% случаях позволило верифицировать эхинококковое поражение лёгких.
Для оценки характера, протяженности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и санации очага 16 (16,3%) пациентам с осложненными формами эхинококкоза (при прорыве ЭК в бронх) в предоперационном периоде проводили бронхоскопию. Она включала в себя аспирацию бронхиального секрета, удаление элементов хитиновой оболочки, промывание бронхов растворами антисептиков и введение лекарственных препаратов.
С целью дифференциальной диагностики и в сомнительных случаях прибегали к КТ, при использовании которого получали объективную картину состояния лёгких и органов средостения. У 8 (16%) детей из 50 больных обнаружили кальцификацию ЭК. Следовательно, преимущество КТ по сравнению с другими рентгенологическими методами заключается в возможности получить более точную характеристику патологических образований - локализацию, протяженность, синтопию.
Таким образом, комплексное последовательное использование клинических, рентгенолучевых, ультразвуковых методов в соответствии с принципом лот простого к сложному позволяет правильно установить диагноз и оценить тяжесть состояния больного.
Особенности торакоскопической операции у детей с врожденной лобарной
эмфиземой лёгких.
За период с 1995 г. по 2011 г. нами оперировано 28 детей с ВЛЭ. Возраст больных был от 4 дней до 15 лет (в среднем 5,4 года). Масса тела больных варьировала от 3 кг до 44 кг, составляя в среднем 20 кг. Преобладали дети в возрасте до 3 лет (69,2%). Среди анализируемых нами больных новорожденные составили 4 (17,4%). Мальчиков было 16 (53,8%), девочек - 12 (46,2%). В 4 наших наблюдениях лобарная эмфизема сочеталась с другими пороками развития: открытым артериальным протоком; воронкообразной деформацией грудной клетки; кистой верхней доли левого лёгкого и килевидной деформацией грудной клетки. Троим из них выполнена одномоментная коррекция существующих пороков.
Все дети с декомпенсированной формой заболевания и синдромом внутригрудного напряжения (n=6) были оперированы в экстренном порядке, а пациенты с компенсированной (n=12) и субкомпенсированной формами (n=10) - в плановом порядке.
В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные распределены на 2 группы. В 1 (контрольную) группу вошли 14 (50%) пациентов, которым операция выполнена с использованием торакотомии. Во 2 (основную) группу вошли 14 (50%) пациентов, которым операция выполнена торакоскопическим способом.
Результаты. Четырем больным основной группы была выполнена торакоскопическая сегментарная резекция лёгкого, 10 - торакоскопическая лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня лёгкого. В контрольной группе у всех больных выполнена лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня лёгкого.
Средняя продолжительность операции в основной группе составила 55,317,7 мин.
Во всех случаях торакоскопической операции получен хороший косметический результат. Конверсия у детей основной группы не потребовалась. Летальных исходов не было.
Особенности вмешательства и течения послеоперационного периода представлены в табл. 3.
Таблица 3. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Основная группа (n-14) | Контрольная группа (n-14) |
Продолжительность операции, мин. | 55,317,7 | 67,55,8 |
Средняя продолжительность дренирования плевральной полости, сут. | 2,9 | 4,1 |
Послеоперационная госпитализация, сут. | 11,6 | 15 |
Длительность применения наркотических а анальгетиков, сут. | 1,10,3 | 2,70,6 |
Осложнения | пневмоторакс (n-1) | пневмоторакс (n-1) |
Косметический результат | хороший | удовлетворительный |
р<0,05 | р<0,05 |
Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что использование торакоскопического вмешательства при ВЛЭ привело к уменьшению длительности послеоперационного дренирования плевральной полости и продолжительности нахождения в стационаре. Длительность торакоскопического вмешательства была в среднем на 18% меньше, чем при классической торакотомии. Следует также отметить, что косметический результат операции значительно лучше в основной группе.
Анализ результатов торакоскопических вмешательств у детей с секвестрацией лёгкого.
За период с 2001 г. по 2011 г. оперировано 18 детей с СЛ в возрасте от 4 дней до 12 лет (в среднем 1,4 года). Преобладали дети в возрасте до 1 года (77,7%). Масса тела варьировала от 3,45 кг до 40 кг, составляя в среднем 20 кг. Новорожденные составили 2 ребенка (11,1%).
В зависимости от формы заболевания дети были отнесены к одной из двух групп. В первую группу включили детей с внутрилегочной, во вторую - с внелегочной формой заболевания. Среди детей с секвестрацией лёгких внутрилёгочная форма отмечена у 9 (50%) больных; внелёгочная форма - у 9 (50%) пациентов. Все исследуемые дети были оперированы эндоскопическим методом. Объём оперативного вмешательства зависел от анатомического варианта порока. При внелегочной секвестрации выполняли клипирование питающей артерии. При этом две клипсы накладывали на проксимальную часть сосуда и одну на дистальную. После клипирования питающий сосуд пересекали и резецировали секвестрированный участок лёгкого. При внутрилегочной секвестрации на первом этапе также клипировали и пересекали питающую артерию. После клипирования аномального сосуда определяли объём секвестрированного участка лёгкого и с использованием линейных сшивающих аппаратов выполняли атипичную резекцию патологического участка лёгкого (n=6) или производили лобэктомию (n=3). При атипичной резекции секвестрированных сегментов лёгкого для пересечения лёгочной паренхимы использовали биполярную коагуляцию аппаратом BiClamp.
Результаты. Все дети перенесли операцию хорошо. В наших наблюдениях в 5 случаях секвестрация легких сочеталась с другими пороками развития: в первом случае - с дефектом межпредсердной перегородки и открытым артериальным протоком, во втором - с кистой средостения, в третьем - с кистозно - аденоматозной гипоплазией нижней доли правого лёгкого, у четвертого ребенка был дефект перикарда размером 1,5х2,0 см, и в последнем случае секвестрация легкого сочеталась с энтерогенной кистой дна желудка. В связи с этим троим из них была выполнена одномоментная коррекция сопутствующих пороков. Конверсия потребовалась в одном наблюдении у ребёнка с внелёгочной секвестрацией нижней доли левого лёгкого.
Сводные данные по результатам лечения в обеих группах приведены в таблице 4.
Таблица 4. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Внелегочная секвестрация (n-9) | Внутрилегочная секвестрация (n-9) |
Продолжительность операции, мин. | 63,6 10,4 | 78,8 18,6 |
Случаи конверсии | 1 | - |
Послеоперационная госпитализация, сут. | 8,83,4 | 9,62,3 |
Осложнения | пневмоторакс (n-1) | - |
Косметический результат | хороший | хороший |
р<0,05 | р<0,05 |
Итак, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что выполнение ТС операций при секвестрации лёгкого у детей не только возможно, но и целесообразно, так как снижается общая травматичность операции, уменьшается тяжесть течения раннего послеоперационного периода и на 11,45% сокращается длительность пребывания пациента в стационаре.
Результаты хирургического лечения детей с кистозно-аденоматозной мальформацией легких.
Проанализированы результаты хирургического лечения 70 больных с КАМЛ за период с 1995 по 2011 гг. Возраст оперированных детей варьировал от 1 суток жизни до 10 лет (возрастная медиана - 1,5 года). Масса тела варьировала от 2,2 кг до 43 кг, составляя в среднем 20 кг. Новорожденные составили 17 детей (24,3%). В 6 случаях КАМЛ сочеталась с другими пороками развития: дефектом межпредсердной перегородки (2), желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР), внутрилегочной секвестрацией нижней доли левого легкого и внелегочной секвестрацией нижней доли правого легкого, воронкообразной грудной клеткой.
В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы. 1 (контрольную) группу составили 26 (37,1%) детей, которым операция выполнена с использованием торакотомии. Во 2 (основную) группу вошли 44 (62,9%) пациента, которым операция выполнена торакоскопическим способом.
Результаты. Все пациенты перенесли операцию хорошо. В обеих группах удалось избежать летальных исходов. Дети с синдромом внутригрудного напряжения (n=16) были оперированы в экстренном порядке в периоде новорожденности. Остальные пациенты (n=54) были оперированы в плановом порядке. В контрольной группе у 8 больных была выполнена цистэктомия верхней доли правого легкого, у 18 пациентов - лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня легкого.
У детей основной группы объем ТС - операции был следующим: ТС - лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня легкого - у 33 больного; цистэктомия верхней доли правого легкого - у 3 пациента; резекция верхушки правого легкого - у 4 ребенка и пульмонэктомия слева - у 4 ребенка. В этой группе пациентов конверсия была выполнена в двух случаях.
Результаты, полученные в обеих группах, представлены в таблице 5.
Таблица 5. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Основная группа (n-44) | Контрольная группа (n-26) |
Продолжительность операции, мин. | 58,513 | 655 |
Средняя продолжительность дренирования плевральной полости, сут. | 3,7 | 5 |
Послеоперационная госпитализация, сут. | 12,5 | 17,3 |
Осложнения | - | - |
Косметический результат | хороший | удовлетворительный |
р<0,05 | р<0,05 |
Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что использование торакоскопического вмешательства при КАМЛ привело к снижению сроков дренирования плевральной полости и сокращению послеоперационной госпитализации.
Результаты хирургического лечения детей с врожденными кистами лёгкого.
За период с 2001 г. по 2011 г. в торакальном отделении Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова оперировано 34 ребенка с ВКЛ в возрасте от 1 дня до 15 лет (в среднем 1,4 года). Преобладали дети в возрасте до 3 лет (55,8%). Масса тела варьировала от 2 кг до 79 кг, составляя в среднем 23,4 кг. Новорожденные составили 4 детей (11,7%). Мальчиков было 17 (50%), девочек - 17 (50%). Дети с синдромом внутригрудного напряжения (n=5) были оперированы в экстренном порядке, а остальные пациенты (n=29) - в плановом порядке. В одном случае одномоментно выполняли ТС - операции с 2-х сторон
В зависимости от метода оперативного вмешательства больные были распределены на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 9 (26,5%) пациентов, которым операция выполнена с использованием торакотомии. Во вторую (основную) группу вошли 25 (73,5%) пациентов, которым операция выполнена торакоскопическим способом.
Результаты. В контрольной группе у 6 больных выполнена сегментарная резекция лёгкого (цистэктомия), а лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня лёгкого - у троих пациентов. У 20 больных основной группы была выполнена торакоскопическая сегментарная резекция лёгкого (цистэктомия), а торакоскопическая лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня лёгкого - у 5 больных.
Сводные результаты, полученные в обеих группах, отражены в табл. 6.
Таблица 6. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Основная группа (n-25) | Контрольная группа (n-9) |
Продолжительность операции, мин. | 61,2 19 | 75 12,8 |
Средняя продолжительность дренирования плевральной полости, сут. | 2,2 | 3,6 |
Послеоперационная госпитализация, сут. | 16,4 | 24,8 |
Длительность применения наркотических а анальгетиков, сут. | 1,10,3 | 2,70,6 |
Осложнения | Гемоторакс (n-1) | - |
Конверсия | 2 | |
Косметический результат | хороший | удовлетворительный |
р<0,05 | р<0,05 |
Использование торакоскопической технологии оперативного лечения детей с кистами легких привело к сокращению продолжительности вмешательства на 15%, длительности послеоперационного введения наркотических анальгетиков до 2 суток и общей продолжительности госпитализации на 8,4 сут.
Нами разработан алгоритм комплексного обследования и выбора тактика лечения при пороках лёгких. Поэтому при выборе тактики лечения пациентов с пороками развития лёгких у детей представляется целесообразным использование этого алгоритма (рис. 1).
Результаты хирургического лечения детей с бронхоэктазами.
Удаление пораженных сегментов или доли лёгкого на сегодняшний день является радикальным методом лечения бронхоэктазии.
Проведен ретроспективный анализ истории болезней 106 детей, которым выполнено оперативное вмешательство по поводу бронхоэктатической болезни за период с 1995 по 2011 гг. Возраст детей - от 3 до 17 лет (возрастная медиана - 5,7 лет), из них 75,5% (80) больных были в возрасте от 9 до 17 лет. Мальчиков было 66 (62,3%), девочек - 40 (37,7%). Масса тела варьировала от 10 кг до 51 кг, составляя в среднем 20 кг.
В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы. 1-ю (контрольную) составили 86 (81%) детей, которым операция выполнена с использованием торакотомии, 2-ю (основную) - 20 (19%) пациентов, которым операция выполнена торакоскопическим способом.
Результаты. Дети обеих групп перенесли операцию хорошо. У 5 (4,7%) из 106 пациентов в послеоперационном периоде возникали осложнения. У одного ребенка на 5 сутки после ТС - лобэктомии отмечен пневмоторакс, с целью ликвидации которого была дренирована плевральная полость. Сброс воздуха по плевральному дренажу прекратился на 15 - е сутки. У другого ребенка основной группы в послеоперационном периоде наблюдалась картина функционирующего бронхиального свища. Торакоскопическим методом бронхиальный свищ был ушит. У 2 больных контрольной группы бронхиальные свищи также были ушиты ТС - способом. Однако в одном наблюдении эффекта не отмечено, в связи с чем была произведена бронхоскопия и окклюзия бронха. Так как окклюзия бронха оказалась малоэффективной, произвели реторакотомию и ушивание бронха. Еще у одного больного контрольной группы возникла эмпиема плевры, по поводу которой успешно выполнена повторная операция. Летальный исход имел место у больного контрольной группы.
Во всех наблюдениях после ТС - лобэктомии получен хороший косметический результат.
Сводные данные по результатам лечения в обеих группах приведены в табл. 7.
Таблица 7. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Основная группа (n-20) | Контрольная группа (n-86) |
Продолжительность операции, мин | 78,331 | 81,735,1 |
Случаи конверсии | 4 | |
Послеоперационная госпитализация, сут | 9,932,08 | 14,43,4 |
Средняя продолжительность дренирования плевральной полости, сут | 1,3 | 3,3 |
Осложнения | 2 | 3 |
Косметический результат | хороший | удовлетворительное |
(p<0,05) | (p<0,05) |
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствует о том, что выполнение ТС - операций при бронхоэктазии весьма целесообразно, так как снижается травматичность операции, улучшается течения раннего послеоперационного периода, сокращается длительность пребывания больных в стационаре. В итоге все это приводит к благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков реабилитации.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и тактики лечения при пороках легких
Результаты хирургического лечения детей с эмпиемой плевры.
За период с 1995 по 2010 гг. в торакальном отделении Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова находились на лечении 38 детей с эмпиемой плевры. Возраст больных составил от 1,5 до 15 лет (средний возраст - 5,4 лет). Масса тела детей варьировала от 10 кг до 51 кг, составляя в среднем 20 кг.
В зависимости от проводимого лечения, дети были распределены на 2 группы: в контрольную вошли 24 детей, основным методом лечения которых являлось дренирование плевральной полости. В основную группу вошли 14 пациентов, которым выполнена ТС - санация плевральной полости. Большинство больных основной группы (n=11) поступили из других лечебных учреждений, где получали комплексное лечение по поводу деструктивной пневмонии.
Пациентам основной группы (14 детей) выполнили ТС санацию плевральной полости. При этом применяли стандартную и однолегочную искусственную вентиляцию легких в зависимости от возраста и массы тела пациентов. Положение больного на операционном столе - на здоровом боку. Использовали 2 троакара диаметром 10 мм.
Результаты. Во всех случаях ЭП во II и III стадиях заболевания выполняли ТС санацию плевральной полости. Средняя продолжительность вмешательства составила 395,4 минут. В ходе ТС санации плевральной полости при ЭП эвакуировано в среднем 25498,2 мл фибрина и экссудата. В 3 случаях при ТС плевральной полости обнаружены абсцессы лёгких. Конверсия ни в одном наблюдении не потребовалась. Необходимости в выполнении повторной ТС санации плевральной полости не наблюдали.
При сравнительном анализе результатов лечения в двух группах в интра- и послеоперационном периодах осложнений у пациентов основной группы не наблюдалось, у детей в контрольной группе в 3 случаях дренирование плевральной полости оказалось неэффективным, что привело к образованию пиопневмоторакса. Сравнительный анализ результатов лечения и изучение эффективности ТС санации плевральной полости при ЭП проводили по следующим критериям: сроки нормализация температура тела, нормализации общего анализа крови, продолжительность дренирования плевральной полости и длительность пребывания больных в стационаре (табл. 8).
Таблица 8. Сводные данные по результатам лечения в обеих группах
Параметры | Основная группа (n-14) | Контрольная группа (n-24) |
Нормализация температура тела (сут.) | 3,62,4 | 8,41,4 |
Нормализация общего анализа крови с ейкоцитарной формулой (сут.) | 7,84,4 | 18,43,4 |
Продолжительность дренирования плевральной полости (сут.) | 5,64,2 | 13,62,1 |
длительность пребывания в стационаре (сут.) | 15,23,8 | 35,612,8 |
(p<0,05) | (p<0,05) |
Следует отметить, что положительный клинический эффект после ТС санации плевральной полости во всех случаях отмечался уже в течение первых послеоперационных суток, который заключался в уменьшении выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.
Таким образом, анализ полученных результатов позволяет сделать заключение, что торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры является высокоэффективным методом хирургического лечения, позволяющим адекватно и эффективно санировать плевральную полость и значительно сократить сроки лечения. При наличии опыта ведения подобных больных и технического обеспечения следует считать торакоскопическую санацию плевральной полости методом выбора.
Техника операции при эхинококкозе лёгких у детей.
Проанализированы результаты хирургического лечения 98 больных с эхинококкозом лёгких различной формы за период с 1995 по 2011 гг. Возраст детей составил от 2 до 16 лет (средний возраст -5,6 год). Масса тела варьировал от 15 кг до 54 кг. Мальчиков было 58 (59,2%), девочек - 40 (40,8%).
В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли 86 (87,8%) детей, перенесших традиционную открытую операцию, а основную группу - 12 (12,2%) пациентов, оперированных торакоскопическим способом.
Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений в виде образования бронхиальных свищей, мы разработали способ их ушивания при первичной операции, защищенный патентом на изобретение (решение о выдаче патента Республики Таджикистан на изобретение № 365 от 04.01.2010 г.).
Способ заключается в следующем. После пункции кисты и аспирации жидкости вскрывали фиброзную капсулу, удаляли хитиновую оболочку и остаточную полость обрабатывали 96% спиртом. Фиброзную капсулу, не покрытую лёгочной тканью, иссекали на всем протяжении до границы со здоровой лёгочной тканью. Выявленные бронхиальные свищи ушивали кисетным швом, в качестве шовного материала использовали капрон 5/00 с атравматической иглой. После этого, отступив 3-4 мм от кисетного шва, производили полулунные разрезы вокруг него, благодаря чему мобилизовали края фиброзной капсулы. Освобожденные края фиброзной капсулы с двух сторон ушивали одним Z - образным швом над кисетным. Наружные листки фиброзной капсулы выделяли из окружающих тканей, после чего свободно сшивали узловыми швами.
Другой важной проблемой при эхинококкэктомии лёгкого является ликвидация остаточной полости фиброзной капсулы после операции при осложненных, средних, больших и гигантских эхинококковых кистах, так как почти все эти кисты имеют центральное расположение и дно их достигает корня лёгкого.
С целью уменьшения количества послеоперационных осложнений, связанных с остаточной полостью после эхинококкэктомии, мы разработали способ создания искусственной междолевой или межсегментарной щели, защищенный патентом на изобретение (решение о выдаче патента Республики Таджикистан на изобретение № 366 от 04.01.2010 г.).
Суть методики заключается в следующем: для профилактики истекания эхинококковой жидкости пункция фиброзной капсулы производится через истонченную часть паренхимы лёгкого. После эвакуации эхинококковой жидкости фиброзная капсула рассекается в области, где лёгочная ткань отсутствует или максимально истончена. Затем удаляется хитиновая оболочка, и полость фиброзной капсулы обеззараживается 96% этиловым спиртом. С целью профилактики попадания этилового спирта в дыхательные пути по функционирующему бронхиальному свищу через обтурационный катетер или интубационную трубку в пораженном легком создается положительное давление. Межсегментарная щель по периметру ЭК на участке с тонким слоем лёгочной ткани дополнительно рассекается в пределах функционирующей лёгочной ткани толщиной до 2-3 см, в результате чего на месте полости фиброзной капсулы образуется два полушария глубиной от 5 до 10 см. С целью ликвидации углубленных поверхностей в остаточной полости, образовавшейся в полушарии, дополнительно рассекается фиброзная капсула с наименьшим тонким слоем лёгочной ткани на полушарии по ходу сосудов и бронхов ко дну в пределах функционирующей лёгочной ткани до 2-3 см. На иссеченные края фиброзной капсулы накладывается несколько восьмиобразных, нерассасывающих гемо- и аэростатических швов.
Таким образом, на месте большой остаточной полости образуются дополнительно три искусственные междолевые или межсегментарные щели. При раздувании лёгкого все поверхности фиброзной капсулы смыкаются, так как вогнутые поверхности на фиброзной капсуле полностью ликвидируются.
Разработанный нами способ эхинококкэктомии легкого при осложненных, средних, больших и гигантских центрально расположенных эхинококковых кистах позволил снизить количество послеоперационных осложнений на 5,6% (9,2% против 14,8%).
Во 2-й основной группе техника операции имела следующие особенности. Положение больного на операционном столе на здоровом боку. Использовали 4 троакара. При ТС - эхинококкэктомии лёгкого мы соблюдали последовательность всех основных этапов открытых операций: пункция эхинококковых кист; аспирация содержимого кисты; введение в полость кисты 10% гипертонический раствора; аспирация содержимого кисты и гипертонического раствора.
Результаты. Сравнительный анализ результатов лечения проведен в соответствии с критериями, которые отражены в таблице 9.
У детей основной группы в одном наблюдении (1%) в послеоперационном периоде отмечалось формирования бронхиального свища. Прекращение сброса воздуха добились, выполнив окклюзию нижнедолевого бронха на 2 недели. У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде были осложнения в виде инфильтрата лёгочной ткани у 4 из 98 детей, и пневмонии у 2 пациентов. В результате проведенной консервативной терапии на 5-11 сутки образовавшийся инфильтрат подвергся инволюции, пневмония также регрессировала. Формирования бронхиальных свищей у детей контрольной группы в послеоперационном периоде не отметили.
Рецидив заболевания, потребовавший повторного вмешательства после выполненных ТС - операций, возник только у 1 (1%) пациента после удаления эхинококковой кисты левого лёгкого. У детей контрольной группы рецидивов заболевания не наблюдалось.
Конверсии у детей основной группы не в одном наблюдении не потребовалось.
Таблица 9. Характеристика результатов лечения в исследуемых группах
Параметры | Основная группа (n=12) | Контрольная группа (n=86) |
Сроки ИВЛ, дни. | 10,1 | 32 |
Продолжительность операции, мин. | 6025 | 9025 |
Продолжительность нахождения в отделении реанимации, сут. | 2,51,2 | 3,80,7 |
Продолжительность обезболивания, дни. | 10,1 | 31 |
Продолжительность дренирования плевральной полости сут. | 2,50,7 | 41,2 |
Сроки послеоперационной госпитализации, сут. | 243,5 | 3210 |
Рецидив заболевания | 1 | - |
(p<0,05) | (p<0,05) |
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что выполнение ТС операции при периферически расположенных эхинококковых кистах лёгких у детей не только возможно, но и целесообразно, так как снижается травматичность операции, уменьшается тяжесть течения раннего послеоперационного периода. При этом для достижения лучшего результата ТС необходимо соблюдать следующие правила.
1. Адаптация рабочего пространства осуществляется путем постепенного введения СО2 в плевральную полость.
2. Гемостаз осуществляется путем использования современных лигатурных систем Hem-o-lock, коагуляционных систем BiClamp и сшивающих аппаратов.
3. Аэростаз осуществляется путем обработки внутренней поверхности кисты электрокоагулятором при цистэктомии, применения биполярного коагулятора BiClamp при пересечении лёгочной паренхимы и клипс Hem-o-lock при обработке культи бронха, использования сшивающего аппарата при сегментарной резекции легкого.
Изучение непосредственных результатов хирургического лечения в сравниваемых группах
Располагая значительным опытом лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями легких, мы решили провести сравнительную оценку его ближайших результатов.
Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения 60 детей, находившихся на лечении в торакальном отделении детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова с января 2001 г. по декабрь 2010 г.
В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы: 1-ю (контрольную) составили 30 (50%) детей, которым операция выполнена с использованием торакотомии, 2-ю (основную) - 30 (50%) пациентов, оперированных торакоскопическим способом.
Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, применяемым методам диагностики, по предоперационной подготовке, степени риска, связанной с операцией и анестезиологическим пособием, а также по характеру основной патологии и сопутствующим заболеваниям. Единственным отличием в сравниваемых группах был выбор способа оперативного вмешательства.
Основными параметрами сравнения исследуемых групп были: сроки искусственной вентиляции легких (ИВЛ); продолжительность оперативного вмешательства; длительность обезболивания; сроки пребывания детей в отделении реанимации; сроки появления двигательной активности в послеоперационном периоде; длина кожного разреза; сроки дренирования плевральной полости и продолжительность послеоперационной госпитализации.
При анализе полученных результатов было выявлено, что продолжительность оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы варьировала от 40 до 180 мин и составила в среднем 7626,5 мин, в основной - от 30 до 120 мин., в среднем 71,823 мин.
Длина кожного разреза у детей, перенесших торакотомию, колебалась от 14 до 24 см (в среднем 182,4), а у пациентов основной группы - от 1,2 до 2 см, (в среднем 1,30,4). Следовательно, у детей основной группы отмечается значительное снижение операционной травмы грудной клетки, чем у детей контрольной группы. Безусловно, это приводит к уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде (рис.2).
Рис.2. Сроки купирования болевого синдрома в исследуемых группах.
При оценке динамики болевого синдрома оказалось, что у всех больных, перенесших торакотомию, в послеоперационном периоде болевой синдром сохранялся до 5 суток, в то время как у пациентов после торакоскопических вмешательств он купировался на третьи послеоперационные сутки.
Длительность продленной ИВЛ у детей контрольной группы составила от 72 до 120 часов (в среднем 86,84,2). В основной группе - от 24 до 48 часов (в среднем 38,62,4). Следовательно, средняя продолжительность продленной ИВЛ в основной группе значимо ниже, чем в контрольной (р<0,05).
Продолжительность ИВЛ и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, безусловно, влияют на самостоятельное восстановление двигательной активности пациентов. Следует отметить, что в отделении реанимации и интенсивной терапии находилась лишь половина детей основной группы, что связано с малой травматичностью ТС вмешательства и более гладким течением послеоперационного периода. В контрольной же группе все дети после операции находились в отделение реанимации и интенсивной терапии для осуществления продленной ИВЛ. Поэтому активизация больных, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на вторые (28%) и третьи сутки (54%), а полная активизация больных - на шестые сутки (100%) после операции. В то же время у пациентов основной группы активизация была возможна с первых суток (50%), а полная активизация детей - на третье сутки (100%) послеоперационного периода (рис.3).
Рис.3. Сроки восстановления двигательной активности больных в исследуемых группах.
У больных контрольной группы болевой синдром имел волнообразный характер и характеризовался интенсивными болями в первые трое суток после операции, что во всех случаях требовало назначения наркотических анальгетиков. В основной группе, начиная с первых суток, боли имели умеренный или слабый характер, купировались путем применения ненаркотических анальгетиков, а на вторые сутки уменьшались вплоть до полного исчезновения (рис.4).
Рис.4. Использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Продолжительность пребывания в отделении реанимации детей основной группы (в среднем 2,51,2 сут.) была достоверно меньше, чем пациентов контрольной группы 3,80,7 сут. (р<0,05).
У детей контрольной группы средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 4,51,3 суток, а основной - 3,51 суток. Таким образом, длительность дренирования плевральной полости в основной группе была достоверно ниже (р<0,05).
Длительность послеоперационного пребывания детей в стационаре в контрольной группе варьировала от 7 до 31 сут., в среднем составила 15,58,6 сут., в основной - от 6 до 22 сут., в среднем - 11,84,3 сут. (р<0,05).
Конверсия у детей основной группы потребовалась в двух наблюдениях. Следует подчеркнуть, что они произошли на этапе освоения техники эндоскопической резекции лёгких.
Послеоперационные осложнения отмечены у 2 пациентов контрольной группы (6,6%) и у 1 - основной (3,3%).
Сводные данные по результатам лечения в обеих группах приведены в таблице 10.
Таблица 10. Сводные данные в группах исследования
Сравниваемые параметры | Основная группа (n-30) | Контрольная группа (n-30) |
Сроки ИВЛ, часов. | 38,62,4 | 86,84,2 |
Продолжительность операции, мин. | 71,823 | 7626,5 |
Длина кожного разреза, см. | 1,20,4 | 182,4 |
Длительность обезболивания, сут. | 1,10,3 | 2,70,6 |
Сроки пребывания детей в отделение реанимации, сут. | 2,51,2 | 3,80,7 |
Средние сроки двигательной активности, сут. | 1,80,6 | 3,82,8 |
Средняя продолжительность дренирования плевральной полости, сут. | 3,51 | 4,51,3 |
Послеоперационная госпитализация, сут. | 11,84,3 | 15,58,6 |
Послеоперационные осложнения, пациентов | 1 | 2 |
Косметический результат | хороший | удовлетворительное |
р<0,05 | р<0,05 |
Таким образом, анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что при выполнении торакоскопических операций степень хирургической агрессии значительно ниже, чем при традиционных открытых вмешательствах. Операционная травма грудной клетки у детей основной группы была значительно меньше, чем у пациентов контрольной группы, что, в итоге, обеспечило максимальное уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Выделение экссудата из плевральной полости у больных в основной группе прекращалось к концу первых суток, у пациентов контрольной группы длилось до трех суток. Применение торакоскопической техники привело к уменьшению количества осложнений и общей продолжительности госпитального этапа лечения детей. Стоит отметить, что косметический результат операции значительно лучше в основной группе. В целом сравнительный анализ результатов торакоскопических и открытых операций показал, что эндохирургическая технология в детской торакальной хирургии имеет несомненные преимущества перед традиционными видами вмешательств. Полагаем, что ТС операции у детей с ВПЗЛ следует считать наиболее оправданным выбором.
Отдаленные результаты хирургического лечения детей с ВПЗЛ.
Исследованию подверглись 68 больных через 6 - 30 мес. после перенесенных хирургических вмешательств. В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы. Из них 46 (67,7%) детей составили контрольную группу, операция которым выполнена с использованием торакотомии и 22 (32,3%) - основную группу, операция которым выполнена торакоскопическим способом.
Критерии для оценки эффективности проводимого оперативного вмешательства были следующими: общеклиническое обследование; рентгенография грудной клетки в двух проекциях; обследование ФВД; результаты ультразвукового исследования и компьютерной томографии грудной клетки.
Результаты общеклинического обследования детей контрольной группы показали, что жалобы на сухой и влажный кашель предъявили 4 больных, одышку при физической нагрузке - 6 больных, боли в оперированной половине грудной клетки - 4 больных. Следует отметить, что жалобы в основном отмечали у больных с осложненным послеоперационным течением: пиопневмотораксом - 4 пациентов, с инфильтратом легочной ткани - 2 пациентов, с остаточной полостью на месте кисты - 4 пациентов, с мощными плевральными швартами - 8 пациентов. У 14 больных, предъявлявших жалобы, при аускультации выслушивали ослабленное везикулярное дыхание на оперированной половине грудной клетки.
При исследовании сердечно-сосудистой системы у 12 больных с бронхоэктазами и у 6 больных с деформирующим бронхитом и диффузными хроническими эндобронхитами, в 8 случаях выявлены признаки лёгочно-артериальной гипертензии и дистрофических изменений миокарда.
Результаты общеклинического обследования детей основной группы показали, что ни в одном случае больные жалобы не предъявляли. При клиническом исследовании у 2 больных при аускультации выслушивали жесткое дыхание, у 2 больных после билобэктомии справа имелись признаки легочно-артериальной гипертензии.
Таким образом, различные симптомы нарушения дыхательной системы той или иной степени у больных контрольной группы наблюдались в 6 раз чаще по сравнению с больными основной группы.
При проведении рентгенографии грудной клетки в отдаленном периоде изучали структурные изменения в легочной ткани и нарушения со стороны позвоночника.
При изучении рентгенограмм грудной клетки в отдаленном периоде у детей контрольной группы структурные изменения в легочной ткани выявлены у 14 пациентов: с наличием остаточных явлений после операции у 4 детей, рубцовыми сращениями паренхимы легкого с плеврой - у 6 детей, спайками плевральных листков - у 4 пациентов. У остальных пациентов изменения структуры лёгочной ткани после операции не выявили. Изучение рентгенограмм грудной клетки в отдаленном периоде у детей контрольной группы показало наличие патологии со стороны позвоночника у 8 (17,4%) пациентов. Результаты рентгенологического обследования позвоночника у детей контрольной группы выявили у 3 больных левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1-2 степени, правосторонний сколиоз грудного и грудопоясничного отдела позвоночника 1-2 степени у троих, левосторонний сколиоз 3 степени у двоих. Синостоз ребер в оперированной половине грудной клетки выявили в 8 случаях, причем у 7 из этих пациентов в анамнезе были реторакотомии. У 8 (17,4%) пациентов контрольной группы отмечали высокое стояние угла лопатки в результате атрофии зубчатой и широчайшей мышцы спины. Ограничение отведения верхней конечности после проведения двух и более торакотомий выявили у 4 (8,7%) больных.
В оценке результатов хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний лёгких в отдаленные сроки, наряду с изучением клинико-морфологического состояния лёгких, большую роль играет изучение восстановления функции органа. С этой целью мы провели изучение функции внешнего дыхания (ФВД) у 20 детей контрольной и у 20 детей основной групп.
Изучение ФВД в отдаленные сроки у пациентов контрольной группы показало нарушение параметров ФВД у 16 больных. Из них минимальные нарушения ФВД выявлены у 7 детей, умеренные нарушения - у 5 детей, выраженные нарушения - у 4 пациентов. Нарушение параметров ФВД мы отмечали у 6 больных со вторичными бронхолегочными заболеваниями и у 10 пациентов - после лобэктомии с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде.
У детей основной группы изучение ФВД в отдаленные сроки показало нарушение параметров ФВД у 6 пациентов. При этом минимальные нарушения ФВД выявили у 4 детей, умеренные нарушения - у 2 детей. Выраженные нарушения ФВД мы не выявили.
Итак, результаты нашего исследования показали, что у детей контрольной группы по сравнению с детьми основной группы в отдаленный послеоперационный период происходит более выраженное снижение параметров ФВД. Эти изменения обусловлены наличием остаточных полостей после операции, рубцовых сращений паренхимы легкого с плеврой, спаек плевральных листков, изменений структуры лёгочной ткани после операции.
Таким образом, изучение параметров ФВД в отдаленный период после операции выявило гораздо лучшую функциональную активность легких у больных основной группы. Функциональные изменения легких в отдаленные сроки после операции у детей основной группы характеризуются улучшением бронхиальной проходимости в периферических отделах внутригрудных дыхательных путей.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что выполнение ТС - операций при врожденных и приобретенных заболеваниях легких у детей во всех возрастных группах не только возможно, но и целесообразно, так как сопровождаются минимальным повреждением не только грудной стенки, но и легочной паренхимы. Торакоскопия позволяет снизить травматичность операции, раньше восстановить активность пациентов, уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода, сократить длительность дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре.
Итак, изучая отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, клиническую эффективность результатов лечения мы оценили как хороший результат, удовлетворительный и неудовлетворительный.
Результаты считали хорошими при отсутствии жалоб пациентов, патологических изменений при контрольных рентгенологических исследованиях, при наличии нормальных показателей функции внешнего дыхания.
Результаты считали удовлетворительными при наличии у пациентов жалоб на быструю утомляемость при физической нагрузке, наличие склерозированной ткани при контрольных рентгенологических исследованиях, изменение показателей функции внешнего дыхания на 20% ниже нормы.
Результаты считали неудовлетворительными при наличии у пациентов болей в грудной клетке, продуктивного кашля, быстрой утомляемости, деформации грудной клетки. При контрольных рентгенологических исследованиях детей выявляли изменение со стороны позвоночника в той или иной степени, наличие пневмосклероза; имели место изменения показателей функции внешнего дыхания на 35% ниже нормы (табл. 11).
Таблица 11. Отдаленные результаты хирургического лечения в исследуемых группах
Отдаленные результаты | Основная группа, % | Контрольная группа, % |
Хороший | 92 | 76,8 |
Удовлетворительный | 8 | 12,6 |
Неудовлетворительный | - | 10,6 |
Таким образом, при изучении отдаленных результатов хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний лёгких у детей контрольной группы хорошие результаты были получены в 76,8%, удовлетворительные - в 12,6%, неудовлетворительные - в 10,6%. У детей основной группы хорошие результаты были получены у 92%, удовлетворительные - у 8% пациентов. Неудовлетворительных результатов лечения в основной группе не было.
Выводы:
- Общий показатель информативности рентгенографии в диагностике ВПЗЛ составляет 75%, УЗИ - 86,2%, КТ - 90%. В сложных диагностических ситуациях после комплексного неинвазивного обследования показано выполнение диагностической торакоскопии, позволяющей в 100% случаев верифицировать диагноз, определить объем и характер поражения органа. Использование торакоскопии как наиболее точного метода исследования позволяет свести к минимуму количество диагностических ошибок и снизить риск проведения неоправданных операций.
- Наиболее точным неинвазивным методом исследования в алгоритме дифференциальной диагностики ВПЗЛ является МСКТ с контрастированием и 3-D реконструкцией, которая дает четкую визуализацию, дифференцировку тканей и позволяет определить анатомические взаимоотношения с органами средостения и магистральными кровеносными сосудами. РИИ позволяет определить функциональное состояние лёгкого и является высокоинформативным методом исследования перфузионной способности органа, что помогает определить объем резекции легкого.
- При обработке сосудов применение биполярного коагулятора BiClamp, позволяет обрабатывать сосуды до 7 мм в диаметре, что обеспечивает надежный гемостаз. В случае, когда диаметр сосуда превышает 0,7 см, необходимо использовать клипсы Hem-o-lock. При обработке бронха, помимо ушивания, у детей младшего возраста возможно также клипирование бронха. Применение сшивающих аппаратов при сегментарных резекциях является оптимальным и безопасным методом резекции лёгких, что позволяет увеличивать надежность гемостаза и аэростаза.
- иквидация остаточной полости при центрально расположенных эхинококковых кистах легкого, производимая по предложенному нами способу путем создания искусственной междолевой или межсегментарной щелей, является эффективным методом предупреждения рецидива и персистирования остаточной полости и позволяет сократить число послеоперационных осложнений в 1,6 раза.
- Ближайшие и отдаленные результаты операций, выполненных торакоскопическим методом, характеризуются уменьшенной в 2 раза частотой послеоперационных осложнений, хорошими функциональным и косметическим результатами в 100% наблюдений, полным отсутствием вторичных скелетно-мышечных нарушений и сохранной функцией внешнего дыхания у 70% больных.
- Внедрение улучшенной схемы диагностики и лечения детей с ВПЗЛ, адаптированной к существующей системе организации детских лечебных учреждений, позволило сократить длительность лечения пациентов в стационаре в 2 раза, частоту применения ИВЛ в послеоперационном периоде в 2,8 раза, продолжительность приема анальгетиков 2,2 раза. Миниинвазивный подход, основанный на использовании торакоскопических операций, позволяет добиться положительного результата в 92% случаев; ускорить реабилитацию пациентов и избежать тяжелых функциональных нарушений, связанных с проведением торакотомии.
Практические рекомендации:
- Разработанные торакоскопические операции при лечении врожденных и приобретенных заболеваний легких могут быть использованы в стационарах, имеющих опыт ведения данной категории больных.
- При торакоскопической резекции лёгких, когда отсутствует междолевая щель, паренхиму необходимо рассекать по линии долженствующей междолевой щели с помощью биполярного коагулятора BiClamp.
- У детей младшего возраста возможно использование клипс Hem-o-lock, поскольку в этот возрастной период диаметр и структура бронхов позволяют использовать при их обработке клипсы Hem-o-lock быстро, надежно и эффективно.
- Использование сшивающих аппаратов при сегментарных резекциях является оптимальным и безопасным методом резекции лёгких. Безусловно, применение такой техники разделения легких не предполагает раздельную обработку элементов корня доли.
- При ТС - операции для увеличения объёма рабочего пространства у новорожденных и детей раннего возраста необходимо в плевральную полость в течение 10 мин. инсуффлировать углекислый газ и постепенно достигать коллабирования легкого, что создает условия для продолжения манипуляций.
- При отсуствии экстренных показаний период новорожденности не является оптимальным моментом для проведения вмешательства. Плановые операции лучше проводить по достижении ребенком 3-6 месячного возраста.
- Выполнить торакоскопические операции должен специалист с большим опытом в торакальной хирургии.
- Во избежание развития рецидива бронхоэктазии необходимо провести правильное лечение оставшейся части лёгкого в послеоперационном периоде.
- При наличии опыта ведения больных с эмпиемой плевры и технического обеспечения во второй и третьей стадиях заболевания необходимо проводить торакоскопическую санацию плевральной полости.
- При планировании оперативного вмешательства у пациентов с эмпиемой плевры место установки первого троакара можно выбрать на основании данных КТ и УЗИ плевральных полостей.
- Наиболее эффективным способом эхинококкэктомии при больших, гигантских и осложненных эхинококковых кистах легких является создание трех междолевых или межсегментарных щелей по нашему способу. Залогом успешного и более широкого применения данного метода является прежде всего правильное выполнение всех его этапов.
- Ушивание бронхиального свища при эхинококкозе легких по методике, разработанной в нашей клиники, является надежным способом при больших, гигантских и осложненных эхинококковых кистах.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. А.М. Шарипов Статическая податливость и эластичность легких в диагностике хронических, приобретенных нагноительных заболеваний у детей. / Х.И. Ибодов, Т.А. Абдуфатаев, А.М. Шарипов //Реферативный сборник НПИ Центра Республики Таджикистан. - 2002.- №4 (1549). - С. 8
2. А.М. Шарипов Пути оптимизация лечение бронхоэктазии у детей. / Х.И. Ибодов, Б.Дж. Азизов, А.М. Шарипов //Известия академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2003. - №2 (149) - С. 34-38
3. А.М. Шарипов Определение степени операционного риска у детей с заболеваниями легких. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Реферативный сборник НПИ Центра Республики Таджикистан. - 2003.- №9 (1554). - С. 5
4. А.М. Шарипов Профилактика интра- и послеоперационных осложнений у детей с хроническими, приобретенными нагноительными заболеваниями легких. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Здравоохранение Таджикистана.- 2003.- №2.- С. 30-33
5. А.М. Шарипов Рентгено-бронхологическая диагностика больных с хроническими, приобретенными нагноительными заболеваниями легких. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Здравоохранение Таджикистана.- 2003.- №1.- С. 27-30
6. А.М. Шарипов ИК-спектроскопии в оценки эфективтности курса химиотерапии у детей с эхинококкозом легких. / Х.И. Ибодов, Т.Ш. Шукуров, А.М. Шарипов //Материалы VI конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - 2006. - С. 171-1733
7. А.М. Шарипов Усовершенствованный метод оперативного вмешательства при больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов Ежегодная научно - практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. - 2006. - С. 207-209
8. А.М. Шарипов Химиопрепараты в лечении больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Здравоохранение Таджикистана.- 2007.- №2.- С. 18-21
9. А.М. Шарипов Диагностика эхинококкоза легких у детей в практике семейного врача. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Здравоохранение Таджикистана.- 2008.- №3.- С. 5-7
10. А.М. Шарипов Диагностика осложненного эхинококкоза легкого у детей. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - 2008. - С. 51-53
11. А.М. Шарипов Сравнительная оценка методов обезболивания после эхиноккэктомии легких у детей. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - 2008. - С. 53-54
12. А.М. Шарипов Эффективность применения магнитно-инфракрасной лазерной терапии в лечении бронхоэктазии у детей. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - 2008. - С. 56-57
13. А.М. Шарипов Сравнительная оценка методов обезболивания после эхинококкэктомии легких у детей. / Х.И. Ибодов, Р.Р. Рофиев, А.М. Шарипов //Материалы II - съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - 2008. - С. 56-57
14. А.М. Шарипов Диагностика и лечение осложненного эхинококкоза легких у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов, Ш.Э. Латипов //Известия академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2009. - №1 (166) - С. 73-78
15. А.М. Шарипов Лечение секвестрации легких у детей. Материалы V съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Педиатрия и детская хирургия -2010 - №4. - С. 266 - 269
16. А.М. Шарипов Диагностика и лечение хронического эндобронхита у детей. / А.М. Шарипов, Х.И. Ибодов //Материалы V -го съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана //Педиатрия и детская хирургия -2010 - №4. - С. 318 - 322
17. А.М. Шарипов Способ ушивания бронхиальных свишей при эхинококковых кистах легких у детей / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов, Р.Р. Рофиев // Патент на изобретение №TJ 365. Душанбе 2010.
18. А.М. Шарипов. Выбор метода хирургического лечения детей с эхинококкозом легких. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Детская хирургия. - 2010. - №6 - С. 18-21
19. А.М. Шарипов Способ ликвидации остаточной полости при эхинококкозе легкого у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов, Р.Р. Рофиев // Патент на изобретение №TJ 366. Душанбе 2010.
20. А.М Шарипов Торакоскопическое резекции легких у детей. / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, А.М. Шарипов и др. //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №1 - С. 30-38
21. А.М. Шарипов Экстролобарная секвестрации легкого в сочетании с энтерогенной кистой средостения. Описание случая и обзоры литературы. / А.Ю. Разумовский, С-Х.М. Батаев, А.М. Шарипов и др. //Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию со дня основания Комплексный научно-исследовательский институт Российский академии наук (КНИИ РАН), Грозный - 2011. - С. 270-273
22. А.М. Шарипов Оптимизация диагностики эхинококкоза легких у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Детская хирургия. - 2011. - №2 - С. 38-40
23. А.М. Шарипов Хирургическое лечение бронхоэктазии у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Детская хирургия. - 2011. - №3 - С. 35-39.
24. A.M. Sharipov Choice of method of surgical treatment in children with echinococcosis lung. / H.I. Ibodov, A.M. Sharipov //Internationaler medizinischer kongress. Hannover. - 2011. - С. 56-57
25. A.M. Sharipov Thoracoscopic resection of the lungs in children. / A.Y. Rasumovsky, S.B. Mitupov, A.M. Sharipov et. al. 12th European congress of paediatric surgery. Barcelona (spain). - 2011- С. 233-4
26. А.М. Шарипов Миниинвазивные технологии в лечении внутрилёгочной секвестрации и кистозной гипоплазии нижней доли правого лёгкого. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - №2 - С. 87-91
27. А.М. Шарипов Сочетание секвестрации левого легкого с кистой средостения (описание случая). / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2011.-№2.- С. 36-38
28. А.М. Шарипов Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких. / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин А.М. Шарипов и др. //Анналы хирургии. - 2011.-№3.- С. 30-36
29. А.М. Шарипов Совремённые подходы в лечении детей с эмпиемой плеврой. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Эндоскопическая хирургия.- 2011.-№4.- С. 14-18
30. А.М. Шарипов Способ ушивания бронхиальных свищей при эхинококковых кистах легких у детей. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов, Р.Р. Рофиев //Хирургия им. Н.И. Пирогова.- 2011.-№10.- С. 43-46
31. А.М. Шарипов Выбор метода оперативного лечения при бронхоэктазии у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Материалы X Российского конгресса и 2 конгресса детских врачей союзного государства Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва. - 2011. -№2 - С. 87-88
32. А.М. Шарипов Современные подходы в лечение детей с врожденной лобарной эмфиземе. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Материалы X Российского конгресса и 2 конгресса детских врачей союзного государства Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва. - 2011. -№2 - С. 87
33. А.М. Шарипов Сравнительная характеристика эндоскопического лечения внелегочной и внутрилегочной форм секвестрации легких у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Материалы X Российского конгресса и 2 конгресса детских врачей союзного государства Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва. - 2011. -№2 - С. 86-87
34. А.М. Шарипов Сравнительная характеристика хирургических методов лечения врожденной лобарной эмфиземы у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2011.-№11.- С. 45-51
35. А.М. Шарипов Эндоскопический подход в резекции легких. /А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, А.М. Шарипов и др. //Материалы научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова Махачкала, - 2011. - С. 187-205
36. А.М. Шарипов Выбор метода хирургического лечения при бронхоэктатической болезни. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Материалы научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова, Махачкала, - 2011. - С. 205-208
37. А.М. Шарипов Совремённые подходы в лечении врожденной лобарной эмфиземы. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Материалы научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова, Махачкала, - 2011. - С. 208-211
38. А.М. Шарипов Торакоскопическое рассечение сосудистого кольца при компрессионном стенозе трахеи у детей. / А.Ю. Разумовский, 3.Б. Митупов, А.М. Шарипов и др. //Материалы научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 60-летию профессора Н.А. Шарипова, Махачкала, - 2011. - С. 211-216
39. A.M. Sharipov Diagnosis and treatment of pulmonary hydatisosis in children. / H.I. Ibodov T.A. Abdufaoev, A.M. Sharipov //Abstracts of XI congress pediatricians of Eurasian countries. Dushanbe, Tajikistan. - 2011. - С. 42-43
40. A.M. Sharipov Modern approaches to treating children with congenital lobar emphysema lungs. / A.M. Sharipov, A.Y. Rasumovsky et. al. //Abstracts of XI congress pediatricians of Eurasian countries. Dushanbe, Tajikistan. - 2011. - С. 116
41. А.М. Шарипов Осложненные эхинококковые кисты легких у детей: диагностика и лечение. / Х.И. Ибодов, А.М. Шарипов //Детская хирургия. - 2011. - №6 - С. 36-39
42. А.М. Шарипов Случай сочетания бронхогенной кисты в составе внелёгочного секвестра левого лёгкого и порока развития перикарда. / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, А.М. Шарипов и др. //Детская хирургия. - 2011. - №6 - С. 50-51
43. А.М. Шарипов Случай одномоментного торакоскопического удаления бронхогенной кисты заднего средостения и пластика купола диафрагмы. / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, А.М. Шарипов и др. //Вопросы практической педиатрии. - 2011. - №6 (том 6) - С. 94-98
44. А.М. Шарипов Торакоскопические резекции легких у детей. / А.Ю. Разумовский, Н.В. Куликова, А.М. Шарипов и др. //XVI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва - 2012. - С. 154
45. А.М. Шарипов Эндоскопическое лечение секвестрации легких у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //II Международный конгресс Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии, Санкт-Петербург - 2012. - С. 130-131
46. А.М. Шарипов Миниинвазивная хирургия в лечении детей с кистозно-аденоматозной мальформацией легких. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //II Международный конгресс Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии, Санкт-Петербург - 2012. - С. 132-133
47. А.М. Шарипов Выбор метода оперативного лечения при врожденной лобарной эмфиземы у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //II Международный конгресс Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии, Санкт-Петербург - 2012. - С. 360-361
48. А.М. Шарипов Торакоскопические резекции легких у детей. / А.Ю. Разумовский, Н.В. Куликова, А.М. Шарипов и др. //II Международный конгресс Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии, Санкт-Петербург - 2012. - С. 361-362
49. А.М. Шарипов Торакоскопические операции кистозных образованиях грудной полости у детей. / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, А.М. Шарипов и др. //Детская хирургия. - 2012. - №2 - С. 20-24
50. А.М. Шарипов Особенности лечение эндобронхита у детей. / А.М. Шарипов, Х.И. Ибодов //Детская хирургия. - 2012. - №2 - С. 36-39
51. А.М. Шарипов Выбор метода лечения бронхоэктазии у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. - №7 - С. 31-37
52. А.М. Шарипов Сравнительная оценка результатов оперативного лечения бронхоэктазии у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. // III - городская научно-практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы неотложной хирургии посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней №1. Душанбе. - 2012.- С. 122-124
53. А.М. Шарипов Эндоскопическое лечение секвестрации лёгких у детей. / А.Ю. Разумовский, А.В. Гераськин, А.М. Шарипов и др. //Детская хирургия. - 2012. - №5 - С. 3-6
54. А.М. Шарипов Торакоскопические пульмонэктомии у детей. / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, А.М. Шарипов и др. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии (приложение). Труды X всероссиский научно-практической конференции Актуальные проблемы хирургии детского возраста. Москва. - 2012. - С. 108-109
55. А.М. Шарипов Непосредственные результаты торакоскопических операций при врожденных и приобретенных заболеваниях легких у детей. / А.Ю. Разумовский, А.М. Шарипов и др. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2012. - №12 - С.
Список сокращений:
ВПЗЛ - врожденные и приобретенные заболевания лёгких
КАМЛ - кистозно-аденоматозная мальформация легких
СЛ - секвестрация легких
ВЛЭ - врожденная лобарная эмфизема
ХЭП - хроническая эмпиема плевры
ЭЛ - эхинококкоз легкого
ЭК - эхинококковая киста
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонасная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВД - функция внешнего дыхания
РИИ - радиоизотопное исследование легких
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине