Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БАХАЕВ

ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У

ЖЕНЩИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ

МАТЕРИАЛОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре акушерства и гинекологии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Горин Виктор Сергеевич

доктор технических наук,

профессор Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

Ведущее учреждение:

ФГУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Гордкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 

Защита диссертации состоится ЕЕ л ЕЕЕ.. 2008 г., в Е..Е часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 в ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 454а092, Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан У___Ф _________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пролапс гениталий (ПГ) - распространенная патология, достигающая 34,1-56,3% среди женской популянции некоторых стран (Египет, Гамбия, Иордания) [Mawajdeh S.M. et al., 2003;  Scherf C. et al., 2002]. По данным отечественных авторов частота ПГ колеблется от 1,7 до 38,9% [Абулхаирова О.С., Лузина Л.В., 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт.,2007; Лузина Л.В., 2006].

Особую актуальность проблема ПГ приобретает ввиду тенденции к ломоложению этой патологии [Милюкова М.Ю., 2006; Соловьева Е. А. и соавт., 2007; Deval В. et al., 2002], сопровождаемой тяжелыми дисфункциональными изменениями соседних органов [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кустаров В.Н., Салуквадзе Т.С., 2005]. У 85,5% больных ПГ развиваются функциональные расстройства смежных органов: недернжание мочи - у 70,1 % пациенток, нарушение дефекации - у 36,5 %, диспареуния  - у 53,3 % больных [Попов А. А., 2000].

Клинические проявления ПГ и дисфункции тазовых органов приносят женщинами физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни  [Айламазян Э.К. и соавт, 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2008; Илюгина Л.Б,, 2005; Комяков Б.К. и соавт., 2006]. Это приводит к снижению качества жизни, что выводит проблему за рамки сугубо медицинской [Ермакова Е.И., Балан В.Е., 2005; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Christopher R. Ch. et al., 2006].

Пролапс гениталий - актуальная клиническая и хирургическая проблема в современной гинекологии [Горбенко О.Ю. и соавт., 2008; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кулавский В.А. и соавт., 2007]. По настоящее время отсутствуют единые представления об этиопатогенезе и классификация ПГ, стандарты обследования, эффективные технологии профилактики рецидивов после хирургической коррекции [Радзинский В.Е., 2006; Тотчиев Г.Ф., 2006;].

Устранение ПГ с восстановлением функций тазовых органов и надежной профилактикой рецидивов заболевания - это не решенная в настоящее время задача. Если при умеренно выраженных проявлениях ПГ консервативными методами лечения можно добиться компенсации дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и половой жизни, то при выраженных формах ПГ они часто не эффективны. Консервативные методы лечения могут затормозить прогрессирование ПГ только на ранних этапах развития заболевания [Кох Л.И. и соавт., 2007].

Основным методом лечения ПГ является хирургический [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Магафуров Р.Ф. и соавт., 2008]. По данным исследователей  существует от 200 до 500 видов операций по устранению ПГ [Зайцева Е.Г. и соавт, 2005; Пучков К. В. и соавт., 2007; Рыкин П. А. и соавт., 2007; Lyons T., 2005].  Такое большое количество операций объясняется тем, что полученные результаты не всегда устраивают пациенток и врачей. Сохраняется определенная частота рецидивов ПГ и дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни, интра- и послеоперационные осложнения, побочные негативные эффекты [Тотчиев Г.Ф., 2006; Deprest J. et al., 2005]. Так частота рецидивов колеблется от 5 до 40% [Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Лузина Л.В., 2006; Русина Е. И. и соавт., 2007; Тарабанова О.В. и соавт., 2007],  а иногда достигает 50% [Фридман М., 2007].

В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения ПГ, высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной танзовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетичеснких материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов [Жуковский В.А. и соавт., 2006; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Глухов Е.Ю. и соавт., 2008; Краснопольский В.И. и соавт., 2008]. Известно, что использование нерассасывающихся синтетических материалов может сопровождаться хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата [Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008;  Ящук А.Г. , 2008]. Такие материалы невозможно использовать в условиях местного инфицирования [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Хирш Х.А. и соавт., 2004; Deprest J. et al., 2005]. Несмотря на положительные непосредственные результаты их применения, отдаленные результаты пока не изучены. Отсутствуют клинические и экспериментальные работы по определению идеального материала для реконструктивной тазовой хирургии [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007;  Радзинский В.Е., 2006; Deprest J. et al., 2005].

Данные обстоятельства заставляют ученых искать новые материалы, обладающие максимальной биосовместимостью, матенриалы, свойства которых наиболее близки к свойствам тканей организма [Гюнтер В.Э., 2001; Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008; Ящук А.Г. , 2008], что в свою очередь открывает нонвые перспективы в реконструктивной хирургии [Востриков О.В., 2006].

Женщины заинтересованы сохраннить женственность и сексуальный потенциал, иметь соответствующее качество жизни [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007; Тотчиев Г.Ф., 2006]. Поэтому современная хирургия тазового дна при коррекции ПГ должна быть функциональной [Попов А.А. и соавт., 2008].

Данные обстоятельства требуют разработок новых походов к выбору хирургичеснкой тактики, оптимизации оперативных вмешантельств и противорецидивных технологий при устранении пролапса гениталий у женщин [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006].

Цель научного исследования:  улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин путем разработки новых способов оперативных вмешательств с использованием сверхэластичных материалов, научного обоснования и клинического их внедрения. 

Для выполнения поставленной цели решались следующие основные задачи:

1. Уточнить возрастные особенности и виды функциональных нарушений при пролапсе гениталий III-IV степени.
2. Усовершенствовать классификацию пролапса гениталий.
3. Разработать методики укрепления сфинктера мочевого пузыря и пузырновлагалищной перегонродки пористым имплантатом из никелида титана.
4. Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки сетчатым имплантатом из никелида титана.
5. Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.
6. Повысить эффективность операции срединной кольпоррафии Лефора-Нейгебауэра за счет применения пористого имплантата из никелида титана при формировании влагалищной перегородки.
7. Изучить микробиоценоз влагалища в условиях длительного нахождения в тканях, окружаюнщих влагалище, имплантатов из никелида титана.
8. Внедрить разработанные способы операций в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна:

1. Впервые при хирургическом лечении пролапса гениталий использованы сверхэластичные имплантаты и материалы из никелида титана.

2. Впервые выявлено, что применение пористо-проницаемого имплантата из никелида титана при создании влагалищной перегородки позволяет повысить функциональную эффективность операции срединной кольпоррафии.

3. Предложена новая технология укрепления сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи при напряжении (НМПН) и реконструкции пузырновлагалищной перегородки при переднем пролапсе гениталий имплантатом из пористо-проницаемого никелида титана, позволяющая надёжно профилактировать рецидив недержания мочи при напряжении и переднего ПГ.

4. Впервые изучено влияние на микробиоценоз влагалища длительного нахождения в тканях окружающих влагалище имплантатов из никелида титана.

5. Предложена новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана.

6. Разработана принципиально новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с  армированием листков тазовой фасции (лонно-шеечной и ректовагинальной) сверхэластичной нитью из никелида титана.

7. Предложена классификация ПГ по локализации, форме и степени выраженности.

8. Предложена 3-х этапная система реабилитации пациенток с пролапсом гениталий в зависимости от хирургической коррекции.

Практическая значимость. Предложенные новые хирургические технологии с использованием имплантатов и материалов на основе никелида титана позволяют значительно улучшить косметический и функциональный эффекты лечения больных с ПГ III и IV степени влагалищным доступом.

Применение пористо-проницаемых имплантатов, сетчатых имплантатов и нити из никелида титана является безопасным для пациентки, не усложняет технику и не увеличивает продолжительность выполнения стандартной передней и задней пластик при коррекции ПГ у женщин. 

Предложенная классификация ПГ позволяет диагностировать механизм формирования ПГ, его степень и форму, правильно выбирать необходимый объём оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Классификация пролапса гениталий, отражающая степень анатомических изменений положения матки и влагалища, механизм формирования пролапса, функциональные расстройства органов малого таза проста в применении и позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства. 
2. Применение разработанных технологий хирургического лечения простых и осложненных форм пролапса Ш-IV степени с использованием имплантатов из никелида титана позволяет получить высокий косметический эффект непосредственно после операции и сохранить его в течение 5 лет после операции.
3. Восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза при использовании имплантатов из никелида титана сопровождается устранением имеющихся при пролапсе гениталий дисфункций этих органов.
4. Предлагаемые технологии с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана улучшают качество жизни больных и не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз влаганлища.

Внедрение в практику:  Методики внедрены в практическую работу отделения плановой оперативной гинекологии МЛПУ ГКБ  №1 г. Новокузнецка и гинекологического отделения НУЗ Узловая больница на станции Новокузнецк ОАО РЖД.  Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на:  Всероссийской научной конференции Актуальные проблемы здравоохранения Сибири, посвященной 5-летию Государственного научно-клинического центра охраны здоровья  шахтеров (Ленинск-Кузнецкий, 1998); Всероссийской  юбилейной научно-практической конференции: Первая клиническая - здравоохранению России, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (Новокузнецк, 1999); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры акушерства и гинекологии Кемеровского медицинского института, профессора Л.А.Решетовой: Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России (Кемерово, 2000); Всероссийской конференции: Новые направления в клинической медицине (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Международной конференции: Shape Memori Biomaterials and Implants (Томск, 2001); юбилейной конференции: Актуальные  вопросы  акушерства  и  гинекологии, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ФУВ АГМУ (Барнаул, 2001); Симпозиуме: Здоровый образ жизни: факторы риска и профилактика заболеваний, посвящённом 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2002); Международном Конгрессе Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний (Москва, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции: Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения (Кемерово, 2004); Международной конференции Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (Томск, 2004);  Всероссийской научно-практической конференции: Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении, посвященной 75-летию МЛПУ Городская клиническая больница № 1 (Новокузнецк, 2004); Кузбасской научно-практической конференции: Медицинская стратегия в новом веке, посвященной 75-летию МЛПУ ГКБ № 2 (Новокузнецк, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Ленинск-Кузнецкий, 2005); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии (Новокузнецк, 2006); Международном научном конгрессе Оперативная гинекология - новые технологии, посвященном 150-летию профессора Дмитрия Оскаровича Отта (Санкт-Петербург, 2005);  2-м Международном научном конгрессе Оперативная гинекология - новые технологии,  (Санкт-Петербург, 2006); Международной конференции Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (Томск, 2007); 3-м Международном научном Конгрессе Новые  технологии в акушерстве и гинекологии (Санкт-Петербург, 2007);  Всероссийской научной конференции, посвященной 90-летию кафедры микробиологии и микологии и 125-летию ГОУ ЛПО СПб Росздрава: ХХХ юбилейная научная конференция Хлопинские чтения (Санкт Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ. Из них  патентов на изобретение - 7.

       Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 281 странице, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками. Список литературы включает 442 источника, в том числе 307 работ отечественных и 135 иностранных авторов.

       

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       За период 1991-2007 годы под нашим наблюдением находилось 556 больных с простыми и осложненными формами ПГ. Всем проведено хирургическое лечение. Операции выполнены в отделении плановой оперативной гинекологии МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка и гинекологического отделения НУЗ Узловая больница на станции Новокузнецк ОАО РЖД

Разработанные нами технологии оперативного лечения ПГ с использованием имплантатов из сверхэластичного никелида титана выполнены у 176 больных. Эти технологии имели существенные различия по виду и свойствам применявшегося имплантата. Поэтому были сформированы следующие группы наблюдения:

I группа - 30 больных, которым выполнена операция срединной кольпоррафии с использованием имплантата из пористого никелида титана в виде пластины для укрепления создаваемой влагалищной перегородки.

II группа - 30 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с укреплением сфинктера мочевого пузыря имплантатом из пористого никелида титана.

III группа - 30 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок сетчатыми имплантатами из сверхэластичной нити никелида титана.

IV группа - 86 больных, которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок путем армирования листков тазовой фасции сверхэластичной нитью никелида титана.

У 380 женщин хирургическая коррекция ПГ проводилась только за счет восстановления собственных тканей организма (мышечно-фасциальная пластика) без использования имплантатов. Эти пациентки составили две группы сравнения:

V группа - 32 больные, которым выполнена операция срединной кольпоррафии без применения имплантатов. Эта группа сравнения для I группы.

VI группа - 348 больных, которым выполнена реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием только мышечно-фасциальных структур тазового дна собственного организма. Эта группа сравнения для II, III и IV групп исследования.

Возраст пациенток колебался от 25 до 78 лет и составил в среднем 53,3011,33 года (c имплантатами - 57,7310,34 года с колебаниями от 27 до 78 лет и без  имплантатов - 52,6411,71 года с колебаниями от 25 до 77 лет).  Минимальная частота ПГ отмечена в возрасте 25-30 лет и составила 1,98%. С увеличением возраста наблюдался рост частоты ПГ до 17,27% в 56-60 лет. После 60-летнего возраста частота ПГ снижалась и после 70 лет составляла не более 5,76%. Аналогичная динамика имела место и в отдельности по каждой группе наблюдения.

Средняя длительность заболевания составила 7,726,78 года (с имплантатами 8,126,72 года с размахом от 1 года до 45 лет, без имплантатов 7,536,81 года с размахом от 1 года до 42 лет). Установлено, что только четвертая часть больных тяжелыми и осложненными формами ПГ обращается за хирургической помощью в первые 3 года заболевания (25,17% - с имплантатами и 31,84% - без имплантатов).

Известно, что ПГ чаще встречается в постменопаузе. Среди 556 пациенток 341 (61,33%) находились в постменопаузе, а 127 (22,84%) в пременопаузе. Из 176 женщин с имплантатами находилось в постменопаузе 112 (63,64%) и средняя длительность ее составила 12,627,91 года (колебания от 1 года до 40 лет). Среди 380 женщин без имплантатов в состоянии постменопаузы находилось 229 (60,26%) с длительностью постменопаузы 10,867,06 года (колебания от 1 года до 30 лет).

Большинство больных ПГ имели сочетанную соматическую патологию. Практически здоровых женщин было 130 (24,09%). Среди пациенток с имплантатами таких было 20 (11,36%), без имплантатов - 110 (23,38%).

Соматическая патология имела сочетанный характер. В среднем на 1 пациентку приходилось 2,94 нозологических форм заболеваний (3,57 - с имплантатами и 2,58 - без имплантатов).

Практически каждая третья больная ПГ имела хроническое повышение ВБД (ожирение - 33,33%; хронический колит - 23,00%; заболевания легких - 7,28%), а относительные признаки ДСТ (ХВН - 59,39%; нефроптоз и грыжи - 15,26%) - каждая вторая.

При выяснении причины ПГ установлено, что ведущими являются травма тазового дна - 63,31% и гипоэстрогения - 61,33%. Тяжелый физический труд отмечен в 46,93%, хронически повышенное ВБД - в 32,91%. Часто причин было несколько. Так, на каждую больную приходится в среднем 2,18 причины возникновения ПГ. Только у 13 (2,34%) больных причину ПГ установить не удалось.

Основным механизмом повреждения тазового дна был родовой травматизм. В целом на каждую пациентку с травмой тазового дна пришлось 1,83 видов травмы.

Из всех обследованных женщин у 3 (с имплантатами - 2 и без имплантатов - 1) отсутствовали роды. Однако  у них были беременности, закончившиеся абортами. Только у 1 пациентки вообще не было беременностей.  Больные с имплантатами имели беременности от 1 до 32,  роды - от 1 до 16, аборты - от 1 до 30. Больные без имплантатов  имели беременности от 1 до 37, роды - от 1 до 6, аборты - от 1 до 35. Однако число родов и абортов в анамнезе не определяло выраженность ПГ.

Для клинической оценки ПГ использована разработанная нами классификация ПГ по локализации, форме и степени выраженности:

А. По локализации:

• Передний ПГ:  опущение или выпадение передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретроцистоцеле); положение матки правильное. Свидетельствует о повреждениях лонно-шеечной фасции и необходимости  в реконструкции пузырновлагалищной перегородки.
• Центральный ПГ (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочного аппарата перешейка матки и в необходимости  укрепления крестцово-маточных, кардинальных и мартиневских связок, кольпопексии или кольпосуспензии.
• Задний ПГ: имеется опущение или выпадение задней стенки влагалища без или с ректоцеле; положение матки правильное. Свидетельствует  о повреждении леваторов, сфинктера ануса, ректовагинальной фасции и необходимости в реконструкции ректовагинальной перегородки, леваторопластике и перинеорафии.

Изолированные формы ПГ встречаются редко. Чаще имеется сочетанное повреждение урогенитальной и тазовой диафрагмы. Поэтому при ПГ, как правило, имеются все три вида локализации ПГ различной степени выраженности.

Б. По выраженности:

• I степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута.
• II степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии в покое и усиливающееся при натуживании ниже терминальной линии. Половая щель в покое сомкнута.
• III степень: зияние половой щели в покое. Визуализация опущенной передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища. При натуживании зияние половой щели усиливается и за интроитус начинают выступать передняя, задняя стенка влагалища, шейка матки, купол влагалища. Это так называемое неполное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
• IV степень: зияние половой щели в покое. При незначительном повышении внутрибрюшного давления зияние половой щели усиливается и за интроитус полностью выходят передняя, задняя стенки влагалища, матка, культя шейки матки, купол влагалища. Это так называемое полное выпадение  стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
• V степень: энтероцеле (переднее, заднее).

       В. По наличию функциональных нарушений:

1. Простая форма ПГ (отсутствие ДМП, ДПК и ДSex).
2. Осложненная форма ПГ (наличие ДМП, ДПК и ДSex):

• ПГ, осложненный ДМП (НМПН, ГАМП, КФНМ, обструктивное НМ).
• ПГ, осложненный ДПК.
• ПГ, осложненный ДSex.
• ПГ, осложненный сочетанием ДМП и ДПК.
• ПГ, осложненный сочетанием ДМП и ДSex.
• ПГ, осложненный сочетанием ДПК и ДSex.
• ПГ, осложненный сочетанием ДМП, ДПК и ДSex.

У прооперированных нами женщин диагностирован ПГ III-IV степени (таб. 1) с преобладанием осложненной формы (таб. 2).

Таблица 1

Распределение пролапса гениталий по степени выраженности

Степени выраженности пролапса гениталий	Имплантаты  (n=176)		Без имплантатов (n=380)		Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
III	124	70,45	296	77,89	420	74,54
IV	52	29,45	84	22,11	146	25,46
Итого:	176	100,00	380	100,00	523	100,00

Среди больных с имплантатами простая форма ПГ выявлена у 1 (0,57%) пациентки, а без имплантатов - у 55 (14,47%) пациенток. Осложненная  форма ПГ имелась у 500 (89,93%) больных.  ДМП составила 74,64% (86,36% - с имплантатами и 69,21% - без имплантатов), ДПК - 36,87% (51,70% и 30,00% соответственно), ДSex - 37,41% (52,84% и 30,26% соответственно).

Дисфункции без сочетания друг с другом имелись у 43,70% больных ПГ: ДМП - 30,76%, ДПК - 5,93%, ДSex - 7,01 %. У другой половины больных имелось несколько дисфункций.  Сочетание двух видов дисфункций отмечено у 33,45% больных ПГ (50,57% - с имплантатами и 25,53% - без имплантатов). Сочетание трех видов дисфункций имели 12,77% обследованных с ПГ (20,45% - с имплантатами и 9,20% - без имплантатов).

Таблица 2

Формы пролапса гениталий в исследуемых группах

Форма пролапса гениталий	Имплантаты  (n=176)		Без имплантатов (n=380)		Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1. Простая форма	1	0,57	55	14,47	56	10,07
2. Осложненная форма: а) ДМП б) ДПК в) Sex дисфункция г) ДМП + ДПК д) ДМП+ ДSex е) ДПК + ДSex ж) ДПМ + ДПК + ДSex	175 32   8 10 42 42   5 36	99,43 18,18   4,55   5,68 23,86 23,86   2,83 20,45	325 139 25 29 46 43   8 35	85,53 36,58   6,58   7,63 12,11 11,32   2,11   9,20	500 171 33 39 88 85 13 71	89,93 30,76   5,93   7,01 15,83 15,29   2,34 12,77
Итого:	176	100,00	380	100,00	556	100,00

После уточнения диагноза, степени и формы ПГ, причины его возникновения и при наличии показаний к оперативному лечению проводилась предоперационная подготовка больной.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных ПГ, мы разделяли на три этапа.

I этап реабилитации включал уточнение диагноза ПГ (степень, форма, локализация), причины его возникновения, наличие показаний и условий к оперативному лечению. Учитывая, что многие дисфункции могут просто сопутствовать ПГ, уточнялась их причина и проводилась соответствующая коррекция. При наличии ДМП устанавливался её вид (НМПН, ГМПМ, смешанная форма НМ, УГР, воспалительный и нейрогенный компонент, опухоли). При ДПК определялось наличие органических и функциональных поражений ЖКТ, вида обстипации (спастическая, паралитическая, смешанная). При ДSex кроме стандартного обследования больной, уточнялось наличие вегетативной пельвиопатии, рекомендовалось обследование мужа (определение объёма полового члена и эректильной способности) и при необходимости - соответствующая терапия у сексопатолога. 

Обследование женщин с ПГ поводилось на основании приложения № 4 к приказу МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 Унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в гинекологии.

1. Общие клинические методы исследования: сбор анамнеза, клиническая оценка, включающая влагалищное исследование и выявление экстрагенитальных заболеваний, были стандартными при диагностике ПГ с определением индекса состояния влагалища (ИСВ); ректальное исследование для определения границ ректоцеле и оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки; неврологический статус тазового дна.

2. Неинвазивные специальные методы исследования: анкетирование больных (опросники  и анкеты, дневник мочеиспускания). 

3. Пробы при диагностике ДМП: проба Вальсальвы; кашлевая проба; Q-тип тест; стрессовый тест; тест Бонни; Rad-тест; Стоп-тест; проба постукивания пятками; 60 минутный шаговый тест.

4. Функциональные методы исследования:  урофлоуметрия выполнялась на аппарате Уротест - 7, урофлоуметре Urodyn-1000 Dantec medical (Дания) и Advans фирмы Labori (Канада); фармакоурофлоуметрия; цистометрия (ретроградная жидкостная); профилометрия и баллонопрофилометрия (уретры, анального каннала и влагалища); ЭМГ мышц промежности в сочетании с наполнением или эвакуанцией тазовых органов (определение рефлексов "размыкания" и "замыканния" тазового дна); определение тормозного и положительного ректоанального и пузырно-сфинктерного рефлексов; электростимуляционное  исследование  срамного  и  сакральных нервов, под контролем изменения тонуса мышц тазового дна, окружающих прямую кишку и влагалище; вагинодинамическое исследование (вагинотонометрия, вагинотензометрия или влагалищная платизмометрия, мониторинг вагинального давления по П.П.Салову (2000) и динамопрофилометрия влагалища); определение резистентности интроитуса и анального канала (П.П.Салов, 2000); сфинктерометрия по Аминеву (1977); проба на денервацию (лхолодовая).

Для определения типа НМПН применяли международную классификацию Blaivas и E.J. McGuire  (1988),  рекомендованную к применению международным обществом удерживания мочи (ICS). Степень недержания мочи определяли по Д.В.Канну.

5. Ректороманоскопия проводилась по показаниям врачом проктологом при ректоцеле по стандартной методике.

6. Методы лучевой диагностики: Ультразвуковые методы исследования выполнялась на аппаратах Aloka-2000, Aloka SSD-3500, Multi-View (Япония) с использованием абдоминального, промежностного трансвагинального и трансректального датчиков.  УЗИ матки, шейки матки и придатков матки было обязательным с целью исключения патологических процессов. УЗИ почек и мочевого пузыря выполнялась с целью выявления структурных изменений почек и мочевого пузыря, а также для определения объёма мочевого пузыря и остаточной мочи, причин инфравезикальной обструкции.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с VRT-обработкой томограмм и 3D-реконструкцией выполнялась на аппарате SIMENS SOMATOM SENSATION 40 (Германия).

Рентгенологические методы исследования: по показаниям производили  экскреторную урографию, а для контроля за расположением имплантатов - обзорную рентгенографию малого таза. Все исследования выполнены на аппаратуре РУМ-20М (СССР) и PCLYSKOP (Германия) по стандартным методикам.

7. Микробиологические методы исследования. Состояние микробиоценоза влагалища определяли с помощью микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования содержимого влагалища на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы. Оценка степени чистоты влагалища проводилась по A.F. Heurlein (1910). Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5% кровяной агар, среду Сабуро и среду МРС. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. При оценке результатов бактериологического исследования, наличие ЛБ в титрах 105-106 КОЕ/мл считали за нормальный уровень у здоровых женщин. Снижение содержания ЛБ до 104-103 КОЕ/мл - умеренный дисбактериоз. Выраженный дисбактериоз - содержание ЛБ до 103-102 КОЕ/мл. Резко выраженный дисбактериоз влагалища - содержание ЛБ менее 102 КОЕ/мл, или их полное отсутствие.

8. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере, используя лицензионную версию универсального пакета стандартных статистических программ InStat - II (Sigma,CШA) и программу SPPS версия 11,0. При анализе принменяли параметрические критерии Стьюдента-Фишера, коэффициент нормальной корреляции и ранговый критерий корреляции Спирмена и непараметрический критерий Крускало Уоллиса. Различия (корреляцию) считали значимыми при р<0,05.

После обследования всем больным ПГ назначалась 3-6 месячная пробная биореабилитация (тренинг мышц тазового дна по Кегелю, электростимуляция мышц тазового дна, медикаментозная терапия, при гипоэстрогении - ЗГТ, поведенческая терапия) и коррекция имеющихся дисфункций у соответствующих специалистов (уролог, гастроэнтеролог, проктолог, невролог, психолог и др.). По истечении 3-6 месяцев оценивался эффект от пробной биореабилитации. Путем повторного опроса больной уточнялась ожидаемая ею польза от предстоящего оперативного вмешательства. На основании полученных данных делался прогноз эффекта (вероятность избавления от имеющихся страданий) от оперативного лечения и выбирался оптимальный объём хирургического вмешательства.

Таблица  3

Объём выполненных оперативных вмешательств

Название операции по устранению ПГ	Всего (n=556)
	абс.	%
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки	346*	62,23
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием пористых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием нити из никелида титана	86	15,47
Реконструкция ректовагинальной перегородки	348*	62,59
Реконструкция ректовагинальной перегородки с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана	30	5,40
Реконструкция ректовагинальной перегородки с использованием нити из никелида титана	86	15,47
Срединная кольпоррафия	32*	5,76
Срединная кольпоррафия с использованием пористого имплантата из никелида титана	30	5,40
Ампутация шейки матки с пересадкой сводов: (основная группа/ контрольная группа)	195 (84/111*)	35,07
Влагалищная гистерэктомия:  (основная группа/ контрольная группа)	37 (16/21*)	6,65
Восстановление сфинктера ануса:  (основная группа/ контрольная группа)	97 (34/63*)	17,44

Примечание: * обозначена  группа без применения имплантатов

II этап реабилитации включал в себя хирургическое лечение ПГ.

Хирургическое лечение ПГ влагалищным доступом называют пластикой мышц тазового дна. Мы различаем: переднюю пластику - это хирургические способы устранения переднего ПГ; заднюю пластику - это способы хирургического устранения заднего ПГ; центральную пластику - это способы хирургического устранения центрального ПГ.

Каждая больная давала информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice).

В таблице 3 представлены виды выполненных нами оперативных вмешательств у больных с ПГ.

Использованные нами для коррекции ПГ сверхэластичные материалы из никелида титана разрешены к использованию в медицине. Приказами МЗ СССР № 1027 от 05.08.1986. и № 214 от 23.12.1991. разрешено промышленное и серийное производство материалов из никелида титана для медицинских целей. В городе Новокузнецке  на базе ГИДУВа, АО МИ - СПФ и трех клинических больниц был создан Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы.

Имплантаты и нить из никелида титана марки ТН-10 с эффектом сверхэластичности, были изготовлены в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ при ТГУ (директор НИИ  - д.т.н., профессор В.Э. Гюнтер). Никелид титана ТН-10 имеет сертификат соответствия и разрешен к применению в медицине.

Предоперационная подготовка влагалища заключалась в назначении ванночек с антисептиком, тампонов с лактобактерином, а при наличии возрастной гипоэстрогении дополнительно назначался овестин в виде крема во влагалище до достижения II степени чистоты влагалища.

Таблица  4

Анестезиологические пособия при хирургическом лечении пролапса гениталий

Вид анестезиологического пособия	Имплантаты (n=176)		Без имплантатов (n=380)		Всего (n=556)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Общий эндотрахеальный наркоз (ЭТН)	3	1,70	6	1,58	9	1,62
Перидуральная анестезия (ПДА)	115	65,34	336	88,42	451	81,12
Спинномозговая анестезия СМА)	58	32,96	38	10,00	96	17,26
Итого:	176	100,00	380	100,00	556	100,00

Выполняемые нами операции влагалищным доступом относятся к категории загрязненных. С целью профилактики раневой инфекции (РИ) все пациентки получали антибактериальную терапию. С 2002 года обязательно проводили периоперационную профилактику РИ. Технология была стандартной. Использовали, в основном, такие антибиотики как цефазолин, цефатоксим, клафоран.

Общий эндотрахеальный наркоз выполнялся только при наличии противопоказаний к ПДА и СМА или по желанию пациентки (таб. 4).

Учитывая, что все операции на тазовом дне относятся к категории высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям, всем пациенткам проводились профилактические мероприятия согласно приказу МЗ РФ № 233 от 09.06.2003. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах (ОСТ 91500.11.0007-2003).

В первые часы послеоперационного периода назначался холод на промежность. Обезболивание проводилось согласно существующим стандартам.

С первых суток назначалась хирургическая диета без хлеба, а с пятых суток - стандартная диета. При наличии соматической патологии назначались соответствующие диеты. При отсутствии самостоятельного стула к 6 суткам послеоперационного периода назначалось солевое слабительное или фортранс.

До возобновления самостоятельного мочеиспускания мочу выводили катетером каждые 4 часа или при позыве на мочеиспускание. При отсутствии восстановления самостоятельного мочеиспускания к 5 суткам после операции, назначались уросептики. В течение 3-5 суток после восстановления самостоятельного мочеиспускания 1 раз в сутки определялся объем остаточной мочи методом катетеризации мочевого пузыря.

При отсутствии противопоказаний, для стимуляции функции мочевого пузыря и прямой кишки, для обезболивания и улучшения репаративных процессов в послеоперационной ране, через 12 часов после операции назначались физиотерапевтические процедуры: диадинамические токи на низ живота и переменное магнитное поле на промежность по стандартным методикам.

Для обеспечения нормального течения репаративных процессов в области послеоперационных швов все пациентки соблюдали постельный режим. Вставать разрешали только на 8-9 сутки после операции с обязательным ношением бандажа для уменьшения ВБД.

Обработка наружных половых органов осуществлялась 4 раза в день в течение всего постельного режима и после каждого акта дефекации. С 5-х по 9-е сутки послеоперационного периода проводилось промывание влагалища через катетер одним из антисептиков (чаще 0,02% водный раствор хлоргексидина)

Швы с промежности снимали на 5-6 сутки. При отсутствии осложнений выписывали из стационара на 12-14 день после операции.

III этап реабилитации начинался после выписки из стационара и продолжается пожизненно.

При выписке рекомендовали ношение бандажа в течение 6 месяцев, половой покой в течение 3-4 месяцев, при наличии гипоэстрогении - продолжение ЗГТ (пожизненно), исключить тяжелый физический труд, предупреждение запоров, коррекция имеющейся соматической патологии у соответствующих специалистов, и контрольный осмотр через 3-4 месяца после операции. Для завершения репаративных процессов  и созревания соединительной ткани в зоне операции, рекомендовали в течение 3 месяцев воздержаться от тренинга мышц тазового дна.

Через 3-4 месяца после операции во время контрольного осмотра оценивался косметический эффект проведенной операции и фиксировались жалобы (дискомфорт в области промежности и влагалища, ДМП и ДПК). Всем пациенткам проводилось стандартное УЗИ органов малого таза, мочевого пузыря и уретры  с определением положения имплантата и состояния окружающих его тканей. Для определения объёма влагалища и прогнозирования  сексуальных дисфункций проводилась вагинотонометрия и определение клиторокавернозного рефлекса. Функциональные методы обследования мочевого пузыря, прямой кишки, сексуальной функции проведено у 130 женщин с имплантатами и у 64 женщин без имплантатов.

В дальнейшем рекомендовалось возобновить ежедневный тренинг мышц тазового дна по Кегелю (пожизненно), а при половой жизни (кроме пациенток из I и V групп) в первое время использовать любриканты с обезболивающим эффектом.

При отсутствии жалоб следующий осмотр назначался через 1 год после операции и в дальнейшем ежегодно. При наличии жалоб проводилось дополнительное обследование и лечение имеющихся дисфункций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ПРИМЕНЕНИЕ ПОРИСТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

1. С позиций современного понимания механизма возникновения ДМП и ДПК при ПГ ведущей роли неполноценности лонно-шеечной и ректовагинальной фасций, операция срединной кольпоррафии Лефора Нейгебауэра не является функциональной. Для того, чтобы сделать эту операцию функциональной, мы укрепили создаваемую искусственную перегородку влагалища имплантатом из пористого проницаемого никелида титана.

Технология. При формировании влагалищной перегородки применен имплантат из пористо-проницаемого никелида титана. Пластинка толщиной 0,2 мм с пористостью 40-60%, размерами 2,5-3х5-6 см, имеющая вид прямоугольника, устанавливалась между отсепарованными участками передней и задней стенок влагалища без фиксации швами.

       Имплантат не рассасывается, прорастает тканями мочевого пузыря и прямой кишки, повышает устойчивость созданной перегородки влагалища к внутрибрюшному, внутрипузырному и внутриректальному давлениям. Создается прочная основа для задней стенки мочевого пузыря и уретры, а также для передней стенки прямой кишки, что позволяет устранить один из основных факторов НМПН и обстипации (запоров).

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте 57-78 лет с выпадением матки и стенок влагалища. Эти женщины составили I группу наблюдения. Контрольную группу (V группа) составили 32 женщины в возрасте 60-76 лет. 

По возрасту, длительности заболевания,  продолжительности постменнопаузы, частоте имеющейся соматической патологии и по степени выраженности ПГ группы сравнения сопоставимы (р>0,05).

Продолжительность операции в I группе составила 9215,72 минут и 123,6620,80 минут в V группе. Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Ранний послеоперационный период (время нахождения в стационаре) у большинства больных в обеих группах исследования протекал правильно. Самостоятельное мочеиспускание в I группе восстанавливалось в среднем на 2,232,41 сутки (размах от 1 до 9 суток), в V группе на 2,531,99 суток (размах от 1 до 7 суток). Самостоятельный стул - соответственно на 4,901,66 суток (размах от 3 до 8 суток)  и на 5,591,34 (размах от 3 до 8 суток).

Аллергическая реакция на препараты гепарина возникла у одной пациентки (V группа) с высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений на 2 сутки послеоперационного периода, что потребовало ранней активизации больной. Раннее вставание, имеющаяся сочетанная соматическая патология, хроническое высокое ВБД привело к частичному расхождению швов, формирующих искусственную влагалищную перегородку, что проявилось кровотечением на 12 сутки после операции.

Кроме данного случая, частичное расхождение швов влагалищной перегородки отмечено еще у одной (3,33%) пациентки I группы и у трёх (9,38%) из V группы. Этому способствовало обострение хронического бронхита и имеющиеся выраженные трофические нарушения в тканях операционного поля.

Устранение дефектов (повторное наложение швов) дало хорошие результаты и позволило добиться удовлетворительного косметического эффекта при выписке пациенток.

Частичное расхождение кожных швов промежности у 1 (3,33%) из I группы и  у 3 (9,38%) в V группе не имели признаков инфицирования и не требовало повторного наложения швов.

Полный рецидив ПГ с отторжением имплантата произошел у 1 (3,33%) пациентки из I группы через 4 месяца после операции, вследствие перенесенного острого бронхита. В V группе - у 1 пациентки с обострением поливалентной аллергии в раннем послеоперационном периоде и частичным расхождением швов на перегородке влагалища также возник полный рецидив ПГ. У 3 пациенток V группы наблюдения возник неполный рецидив ПГ в виде низкого ректоцеле. Все эти пациентки имели хроническое ВБД, страдали запорами и не выполняли данные при выписке рекомендации.

Эрозия созданной перегородки влагалища с обнажением края имплантата отмечена в 3-х случаях. Располагалась эрозия по одному из каналов ближе к входу во влагалище. Размеры ее достигали 2-2,5 см. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Визуально определялся край имплантата без признаков прорастания его окружающими тканями только по выступающему краю. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза установлено положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. В асептических условиях под местной анестезией произведена минимальная резекция края имплантата, дополнительная отсепаровка стенок влагалища в области эрозии и устранение имеющегося дефекта созданной влагалищной перегородки. Для этого использовался длительно рассасывающийся шовный материал.

Рецидив эрозии влагалищной перегородки обнаружен в одном случае при контрольном осмотре через 1 год после операции, который устранен аналогичным образом с полным эффектом.

Эрозии влагалищной перегородки являются результатом дефицита отсепарованной площади стенок влагалища по отношению к площади самого имплантата. После устранения ПГ отсепарованные поверхности сокращаются и возникает дефицит отсепарованной поверхности. Вследствие чрезмерного натяжения тканей, окружающих имплантат, возникает дефект их по шву, называемый эрозией. Данное осложнение при использовании имплантатов наблюдалось только на этапе внедрения методики операции.

2. Для того чтобы повысить эффективность реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при переднем ПГ в сочетании с НМПН, применили имплантат из пористо-проницаемого никелида титана в виде пластины.

Технология.  Во время реконструкции пузырновлагалищной перегородки после уретровезикосфинктероррафии и выпрямления уретровезикального угла к задней поверхности восстановленного сфинктера отдельными швами фиксировали имплантат (4х6 см) из никелида титана с пористостью 40-60% толщиной 0,2 мм. Затем ушивали пузырновлагалищную фасцию. После иссечения излишков восстанавливали переднюю стенку влагалища.

Суть предложенного метода состоит в том, что имплантат из пористо-проницаемого никелида титана не рассасывается, прорастает тканями сфинктера мочевого пузыря, прилегающими мышечно-фасциальными элементами, обеспечивает устойчивость восстановленного уретровезикального сфинктера к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений и повышает его функциональную активность.

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 53,037,97 года) с выпадением матки и стенок влагалища (группа II). Контрольную VI группу составили 348 больных в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,3311,32 года).

Учитывая, что основным моментом данной операции является укрепление сфинктера мочевого пузыря и профилактика рецидива переднего пролапса, в группу II были включены больные, имеющие клинику ДМП или ультразвуковые и уродинамические признаки недостаточности сфинктера мочевого пузыря.

Во II группе имело восемь случаев ЭШМ и один случай неполного выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики в восьми случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике.

Средняя продолжительность операции во II группе составила 138,4628,95 минут, в VI группе при аналогичном объёме - 139,4332,36 минут. Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,863,09 сутки (размах 1-9 суток) во II группе и на 5,623,58 сутки (размах 1-14 суток) в VI группе. Самостоятельный стул на 4,901,72  суток (размах 1-8 дней) во II группе и 5,621,33  суток (размах 1-10суток) в VI группе. У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

ПРИМЕНЕНИЕ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Сетчатые имплантаты применяли одновременно при выполнении передней и задней пластики. В качестве имплантата использовали сетку из никелида титана. Размеры сетки: ширина 4-5 см, длина 6-7см. Нить диаметром 0,1-0,08 мм (ТН-10).  Размеры ячейки сетки 3-5 мм.

Во время реконструкции пузырновлагалищной перегородки после уретровезикосфинктероррафии и выпрямления уретровезикального угла между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырновлагалищной фасции устанавливали и фиксировали сетку из никелида титана, моделируя её по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонной кости. После установки имплантата восстанавливали пузырновлагалищную фасцию и после экономного иссечения ушивали переднюю стенку влагалища.

При реконструкции ректовагинальной перегородки после возвращения прямой кишки в естественные анатомические границы к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксировали сетчатый имплантат из никелида титана с захватом боковых стенок прямой кишки. Затем восстанавливали ректовагинальную фасцию  с прилежащими к ней мышечными элементами. Выполняли изолированную леваторопластику. По показаниям производили восстановление наружного сфинктера ануса. Формировали мышечный слой промежности. После экономного иссечения излишков ушивали заднюю стенку влагалища и формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности.

Получаемый эффект при передней пластике.  Сетка не рассасывается, срастается с окружающими тканями и обеспечивает устойчивость окружающих тканей к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию пузырновлагалищной фасции, обеспечивать функциональную опору для уретры и мочевого пузыря и устойчивость пузырновлагалищной перегородки  к воздействию внутрипузырного и ВБД. Кроме этого сетчатый имплантат способствует укреплению сфинктера мочевого пузыря после стандартной уретровезикосфинктероррафии. Получаемый эффект основан на следующем:

• сетка из никелида титана способна повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет зафиксировать  не только восстановленные задние стенки уретры и мочевого пузыря, но и боковые стенки уретры и мочевого пузыря, и поддерживающие их ткани до внутренних дуг лонной кости, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырновлагалищной перегородки в самом слабом её отделе. Это основное преимущество сетчатого имплантата из никелида титана перед пористым в виде пластины.
• сетка из никелида титана обладает эффектом сверхэластичности и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления и при последующем его опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих её тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надёжную прочность формируемой пузырновлагалищной перегородки;
• сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающими друг к другу тканям уретры, мочевого пузыря и окружающими их мышечнофасциальными элементами с пузырновлагалищной фасцией. Это еще одно преимущество сетчатого имплантата перед пористо-проницаемым имплантатом из никелида титана в виде пластины.

Получаемый эффект при задней пластике. Сетчатый имплантат не рассасывается, не мешает срастаться прилегающим друг к другу тканям  прямой кишки и окружающим её мышечно-фасциальными элементами с ректовагинальной фасцией. Срастаясь с окружающими тканями (за счет пористости), сетка обеспечивает устойчивость их к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию ректовагинальной фасции обеспечивать функциональную опору для передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища и устойчивость  ректовагинальной перегородки  к воздействию внутриректального и внутрибрюшного давлений. Механизмы получаемого эффекта обусловлены биомеханическими свойствами никелида титана (сверхэластичность, пористость, эффект памяти формы)

Таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст 51,43 8,19 года) с ПГ III-IV степени. В этой группе, кроме сочетания переднего и заднего ПГ, имелось 18 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 5 случаев выпадения купола влагалища/культи шейки матки после ранее перенесенной гистерэктомии. Поэтому кроме передней и задней пластики в 18 случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике. Контроль составила VI группа.

Средняя длительность оперативного лечения в III группе составила 147,6622,42 мин., в VI группе при аналогичном объёме - 139,4332,36 мин.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,303,05 сутки (размах от 1 до 10 суток). Самостоятельный стул на 5,631,37 суток (размах от 1 до 8 суток). У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

ПРИМЕНЕНИЕ СВЕРХЭЛАСТИЧНОЙ НИТИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

Основным компонентом укрепления пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций является сверхэластичная нить из никелида титана диаметром 0,1-0,075 мм (ТН-10).

Технология передней пластики. Выполнялась стандартная реконструкция пузырновлагалищной перегородки с уретровезикосфинктероррафией собственными тканями организма. Восстановленную пузырновлагалищную фасцию прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях без натяжения по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры  до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, парауретральной ткани, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных элементов. После экономного иссечения излишков тканей ушивалась передняя стенка влагалища. 

Армирование пузырновлагалищной фасции сверхэластичной нитью из никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большом объёме с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичности самой пузырновлагалищной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити. Это обеспечивает надежное укрепление сфинктера мочевого пузыря, выполнение пузырновлагалищной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для уретры и мочевого пузыря и защитой от рецидива переднего ПГ.

Технология задней пластики. Во время реконструкции ректовагинальной перегородки при ПГ продольным срединным разрезом рассекали заднюю стенку влагалища до заднего свода. Производили максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию, с захватом передней стенки прямой кишки, устраняли ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Отдельными, более поверхностными, швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстанавливали мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Затем ректовагинальную фасцию с восстановленным мышечно-фасциальным футляром прямой кишки прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм и расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища  и боковых стенок прямой кишки. Затем выполняли изолированную леваторопластику, восстанавливали мышечно-фасциальную основу промежности. После экономного иссечения излишков ткани ушивали заднюю стенку влагалища и формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности.

Армирование ректовагинальной фасции сверхэластичной нитью из никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большой площади с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичности самой ректовагинальной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити. Это обеспечивает: надежное укрепление ректовагинальной перегородки в целом; выполнение ректовагинальной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки; защиту от рецидива заднего ПГ.

Преимущества этой технологии:

1. Происходит восстановление анатомических параметров пузырновлагалищной и ректовагинальной фасции и функциональной их активности.
2. Отсутствие имплантата в тканях пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородки позволяет свести до минимума эффект присутствия инородного тела.
3. Появляется возможность проводить реконструкцию пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородки при устранении ПГ без обязательного рассечения и отсепаровки этих фасций от прилежащих тканей. Это значительно упрощает технику выполнения передней и задней пластики, снижает риск травмы мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.        

С 2000 по 2007 годы таким способом прооперировано 86 женщин в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 52,159,98 года).

В IV группе имелось 67 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 16 случаев миомы тела матки, что являлось показанием для гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики выполнено 16 влагалищных гистерэктомий и 54 ампутации шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике.

Продолжительность операции составила: передняя и задняя пластика в IV группе - 90,0015,42 минут и 123,6620,80 минут в VI группе; ампутация шейки матки с пересадкой сводов в сочетании с передней и задней пластикой - 145,2518,87 минут в IV группе и 154,2134,50 минут в VI группе; влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней пластикой - 163,1222,42 минут в IV группе и 196,4753,11 минут в VI группе. Полученные результаты свидетельствуют, что армирование пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью из никелида титана не приводит к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,552,87 сутки (размах 1-10 суток) в IV группе и на 5,623,58 сутки (размах 1-14 суток) в VI группе. Самостоятельный стул на 5,311,23 суток (размах 2-8 суток) в IV группе и 5,621,33  суток (размах 1-10суток) в VI группе. У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный (непосредственный или ближайший) косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Ранний послеоперационный период у большинства больных в группах с применением имплантатов протекал правильно с минимальной частотой стандартных осложнений (таб. 5).

Таблица 5

Течение раннего послеоперационного периода  в группах II и VI (%)

Показатель	Группы наблюдения
	II (n=30)	III (n=30)	IV (n=86)	VI (n=348)
Аллергические реакции	-	-	-	2,30
Инфильтрация, отек промежности	6,67	6,67	-	12,64
Гематома в области операционных швов	-	-	-	3,45
Медленное заживление швов	6,67	-	2,33	9,48
Частичное расхождение швов промежности	-	3,33	2,33	9,20
Гипотония мочевого пузыря	-	-	2,33	16,09
Длительные кровянистые выделения	3,33	-	3,49	10,63
Обострение соматической патологии	-	-	4,65	13,73
НМ de novo	-	-	-	4,02
Всего больных с осложнениями	6,67	6,67	10,46	24,71
Косметический эффект при выписке: а) удовлетворительный (полный) б) частичный в) неудовлетворительный	100,0 - -	100,0 - -	100,0 - -	97,70 2,39 -

Примечание: 1) во II группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий 2=17,237, число степеней свободы =11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны; 2) в III группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий 2=19,743 число степеней свободы =11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны; 3) в IV группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий 2=26,536 число степеней свободы =11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В I И V ГРУППАХ

юбые проявления ПГ в послеоперационном периоде, независимо от степени, формы и локализации, мы расценивали, как рецидив заболевания.

Анализ полученных результатов (таб. 6) показывает, что обе технологии достаточно эффективны по устранению ПГ  (р<0,05). Эффективность сохраняется на всем периоде наблюдения.

Частота рецидивов ПГ в I группе была в 4 раза меньше чем в  V группе наблюдения. Рецидив ПГ реализовывался только в течение 1 года после операции. Однако сравнение эффективности достигнутого косметического эффекта в I и V группах по критерию 2 показало, что через 3 года наблюдения р=0,391 и через 6 лет р=0,902. Таким образом, р>0,05 и это свидетельствует о том, что I группа не обладает преимуществом по устранению ПГ.

Таблица 6

Рецидивы пролапса гениталий после срединной кольпоррафии

Группы	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	3,33%*	3,33%*	3,33%*	8,33%*
V (n=32)	12,50%*	12,50%*	12,50%*	13,33%*
РI-V	0,391	0,391	0,391	0,902

Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма малого таза через 7 лет после срединной кольпоррафии: пористо-проницаемый имплантат из никелида титана

При изучении функциональной эффективности сравниваемых способов выполнения срединной кольпоррафии получены следующие результаты:

1. По устранению ДМП (таб. 7) при = 0,05 по критерию 2  обе технологии имеют статистически значимую эффективность (р < 0,05). Однако эффективность в I группе сохраняется на всем периоде наблюдения, а в V группе только в течение 1 года после операции. По точному критерию Фишера использование имплантата делает срединную кольпоррафию более эффективной (РI-V < 0,05)  в течение всего периода наблюдения) по устранению ДМП.

Таблица 7

Дисфункция мочевого пузыря до и после срединной кольпоррафии

Группы	До операции	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	100,00%	16,67%*	6,66%*	10,00%*	8,33%*
V (n=32)	93,75%	31,25%*	37,50%*	46,88%	63,33%
РI-V	0,999	0,390	0,033*	0,026*	0,045*

       Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

2. По устранению ДПК (таб. 8) эффективной является только технология I группы на всем периоде наблюдения (через 3-4 месяца р=0,004; через 1-3 года  р=0,002; через 6 лет р=0,004). Технология контрольной группы не обладает эффективностью по устранению ДПК (р=0,779).

Таблица 8

Дисфункция прямой кишки до и после срединной кольпоррафии

Группы	До операции	Через 3-4 мес.	Через 1 год	Через 3 года	Через 6 лет nI=12; nII=30
I (n=30)	63,33%	20,00%*	20,00%*	20,00%*	8,33%*
V (n=32)	28,13%	21,88%	18,75%	21,88%	26,67%

       Примечание: * Статистически значимая эффективность оперативного лечения

3. Для изучения качества жизни пациенток при ПГ III-IV степени и после оперативного лечения использовали субъективную оценку достигнутого косметического и функционального эффекта, сделанную самой пациенткой.

Устранение жалоб и дисфункций рассматривалось, как цель оперативного лечения.  Для облегчения оценки КЖ применена 5-бальная система. До оперативного лечения все 556 пациенток были недовольны качеством своей жизни, что явилось причиной их обращения за медицинской помощью.

Оценка 2 балла - это неудовлетворенность КЖ без явлений депрессии и неврозов, 1 балл - снижение КЖ с явлениями депрессии и неврозов. При оценке КЖ после операции 1 балл расценивался как ухудшение КЖ, а 2 балла - как КЖ без изменений.

       Рис. 2. Качество жизни после срединной кольпоррафии

При изучении КЖ в I и V группах (рис. 1) установлено, что до операции неудовлетворенность КЖ в той или иной степени имелась у всех пациенток. Через 6 лет после операции этот показатель составил соответственно 96,67% и 73,33%. Несмотря на то, что дисфункции были устранены не полностью, через 3-4 месяца после операции повышение КЖ в I группе отметили 96,67% женщин, а в V группе - 93,33%. При этом результатом оперативного лечения были довольны 96,67% пациенток из I группы и 87,50% из V группы. В течение дальнейших 6 лет эти результаты практически не изменились. При =0,05  по точному критерию Фишера р=0,355. Таким образом, группы однородны, с высоким качеством жизни в обеих группах.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ В II, III, IV, VI ГРУППАХ

Косметическая эффективность через 3-4 месяца после операции:

В VI группе выявлен рецидив ПГ у 34 (9,77%) пациенток: передний ПГ - у 13 (3,73%), центральный ПГ - у 4 (1,15%), задний ПГ - у 21 (6,03%).

Во II группе у 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив заднего ПГ в виде опущения задней стенки влагалища в сочетании со средним ректоцеле I степени. У всех этих женщин сохранялись хронические запоры и пациентки, как правило, не выполняли рекомендации, данные при выписке из стационара. Еще у 2 (6,67%) женщин при осмотре влагалища в зеркалах выявлена эрозия передней стенки 1х1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Данное осложнение нам известно и хорошо изучено на этапе отработки технологий по применению пористых имплантатов из никелида титана. Возникает эрозия влагалища в том случае, если пористо-проницаемый имплантат оказался не под пузырновлагалищной фасцией (нарушение техники выполнения операции). Это осложнение практически всегда устранимо без удаления имплантата. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза определено положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. Под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка передней стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта.

В III группе у 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив центрального ПГ в виде ЭШМ и нависания заднего свода влагалища с формированием высокого ректоцеле. Данные виды рецидива соответствовали ПГ I степени. Кроме этого у 2 (6,67%) женщин выявлена эрозия передней стенки и у 2 (6,67%) - задней стенки 1,5х1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Эрозия влагалища с обнажением имплантата возникает, если сетчатый имплантат оказывается не под листками тазовой фасции (пузырновлагалищная или ректовагинальная). После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза установлено, что положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей без видимой патологии. Отсутствовала инфильтрация и признаки воспаления в тканях вокруг эрозии. Мазки выделений из влагалища соответствовали 2-3 степени чистоты. В посевах выделений из влагалища и с эрозии выявлена культура кишечной палочки, эпидермального стафилококка, гемолитического стрептококка. Назначены местно антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Затем под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта с последующим полным заживлением.

В IV группе выявлено 2 (2,33%) случая рецидива центрального ПГ после выполненной гистерэктомии. Имело место нависание купола влагалища в 1 случае с вовлечением передней стенки влагалища и в 1 случае с вовлечением задней стенки влагалища. Все рецидивы соответствовали ПГ I степени.  Жалоб женщины не предъявляли и были довольны результатом операции. При влагалищном и ректальном исследовании стенок влагалища нить пальпаторно не определялась.

Через 1 год  после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 80 (22,99%) пациенток: передний ПГ у 25 (7,18%), центральный у 17 (4,89%), задний у 34 (9,77%). За этот период частота рецидива ПГ увеличилась с 9,48% до 22,99%, т.е. в 2,4 раза.

Во II группе выявлен еще 1 случай рецидива заднего ПГ. Общее число их достигло 3 (10,00%). Рецидив эрозии передней стенки влагалища обнаружен в 1 (3,33%) случае и устранен, как и ранее, с полным заживлением.

В III группе новых рецидивов ПГ не обнаружено, а имеющиеся формы не прогрессировали. Сделан вывод, что причиной рецидива ПГ через 3-4 месяца после операции могли быть технические погрешности в установке сетчатых имплантатов при реконструкции ректовагинальной перегородки, что возможно на этапе отработки новой технологии.

В IV группе рецидивные формы ПГ не прогрессировали.

Через 3 года после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 146 (41,95%) пациенток: передний ПГ у  49 (14,08%), центральный ПГ у 33 (6,32%), задний ПГ у 71 (20,40%).

Во II группе у 8 (26,67%) пациенток выявлен рецидив ПГ в виде заднего ПГ.

Таблица 9

Рецидивы пролапса гениталий во II, III, IV, VI группах

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	3-4 месяца		1 год		3 года (nIV=56)		5 лет (nIV =35)
	абс.	%	абс	%	абс	%	абс	%
VI группа (n=348)	34	9,77*	80	22,99*	146	41,95*	180	51,72*
II группа  (n=30)	1	3,33*	2	10,00*	8	26,67*	9	30,00*
III группа  (n=30)	2	6,67*	2	6,67*	4	13,33*	8	26,67*
IV группа  (n=86)	2	2,33*	2	3,33*	2	3,57*	3	8,67*
РVI-II	0,402		0,064		0,149		0,036*
РVI-III	0,817		0,064		0,004*		0,031*
РVI-IV	0,043		0,000*		0,000*		0,000*
РII-III	0,978		0,000*		0,333		0,952
РII-IV	0,712		0,000*		0,005*		0,050*
РIII-IV	0,589		0,000*		0,211		0,108

Примечание: *статистически значимая эффективность оперативного лечения (р<0,05)

В III группе еще  у 2 пациенток выявлено нависание стенок влагалища: у  1 (3,33%) - передней стенки и у 1 (3,33%) - задней стенки. Нависание стенок соответствовало опущению стенок влагалища I-II степени, на натуживание не реагировало.

В IV группе  число женщин составило 56 человек. Количество рецидивов ПГ и степени выраженности их не прогрессировали.

Через 5 лет после операции:

В VI группе рецидив ПГ выявлен у 180 (51,74%) пациенток: передний ПГ у  99 (28,45%), центральный ПГ у 25 (7,18%), задний ПГ у 85 (25,00%). Эффективность оперативного лечения составила 48,26%.

Во II группе выявлен еще 1 случай рецидива ПГ. Общее число их достигло 9 (30,00%). Косметический эффект составил 70,00%. 

Пористые имплантаты за время наблюдения себя негативно не проявляли. По данным УЗИ (рис. 4.) и рентгенограммам малого таза ткани вокруг них обычной эхоструктуры (рис. 5.). В каждом 2 случае через 3 года после операции выявлена фрагментация имплантата. При этом побочных эффектов и снижения функциональной активности имплантата не отмечено.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма малого таза через 5 лет:  фрагментация имплантата	Рис. 4. Обзорная рентгенограмма малого таза через 6 лет после операции: передний и задний сетчатый имплантаты

Таким образом, косметический эффект оперативного лечения во II группе выше, чем в VI группе в 1,5 раза. Реконструкция пузырновлагалищной перегородки с использованием пористого имплантата из никелида титана надежно защищает от рецидива переднего ПГ, но не предотвращает от рецидива заднего ПГ. Из этого следует, что сочетание данной технологии с реконструкцией ректовагинальной перегородки за счет собственных тканей организма не целесообразно. Нужно совершенствовать технологию реконструкции ректовагинальной перегородки.

В III группе косметический эффект не изменился - 86,66%.  При наблюдении в течение последних 2 лет рецидивы ПГ не прогрессировали.  Выявленное через 3 года после операции нависание стенок влагалища на нагрузочные пробы не усиливалось. Сетчатые имплантаты хорошо определялись пальпаторно при влагалищном и ректальном исследовании. Ткани, прилежащие к имплантатам были обычной структуры и безболезненны.  Несмотря на то, что мы отнесли нависание стенок влагалища к варианту рецидива ПГ, возможно совсем другое объяснение этого явления. Отсутствие реакции на нагрузочные пробы и прогрессирования степени нависания стенок влагалища в течение 2-х лет наблюдения позволяет предположить, что это результат прекращения реализации тенденции к рецидиву ПГ установленными сетчатыми имплантатами из никелида титана.  Несмотря на то, что к рецидиву ПГ мы отнесли 8 наблюдений, не было отмечено ни одного случая формирования цисто- или ректоцеле. Можно предположить, что это не рецидив ПГ, а вариант нормы при использовании сетчатых имплантатов. Дальнейшее наблюдение за этими пациентками позволит сделать окончательный вывод.

За весь период наблюдения имплантаты себя негативно не проявляли. По данным УЗИ и рентгенограммам малого таза (рис. 5) ткани вокруг них обычной эхоструктуры.

Таким образом косметический эффект оперативного лечения ПГ в III группе выше, чем в VI группе в 2,1 раза.

В IV группе  выявлен еще 1 случай рецидива ПГ, а число пациенток составило 35. ПГ был представлен опущением задней стенки влагалища с ректоцеле I степени. Причины рецидива ПГ были следующими: невыполнение пациенткой тренинга мышц тазового дна в течение последних 2-х лет; отказ от местного применения препаратов овестина; возникновение бронхиальной астмы с частыми приступами.

Таким образом, через 5 лет наблюдения за пациентками IV группы выявлено 3 случая рецидива ПГ, из которых 2 представлены центральным ПГ, возникшим после гистерэктомии. При сравнении эффективности предложенных технологий необходимо обратить внимание на то, что гистерэктомии выполнялись только в IV группе. Это свидетельствует о необходимости усовершенствования технологии центральной пластики, и не уменьшает достоинств разработанной методики армирования пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью из никелида титана. 

За весь период наблюдения сверхэластичная нить из никелида титана себя негативно не проявляла, при пальпации и на обзорных рентгенограммах малого таза не определялась. Она хорошо визуализировалась только при СКТ (рис. ). По данным УЗИ, рентгенограмм  и томограмм  малого таза ткани вокруг нити обычной эхоструктуры.

При статистической обработке полученных результатов (таб. 9) при =0,05 по критерию 2 все анализируемые методики (II, III, IV и VI группы) сохраняют эффективность по устранению ПГ в течение всего периода наблюдения (р<0,05). Самой эффективной по сравнению с контрольной группой является IV группа (p=0,000). Преимущества III группы над VI группой выявлены через 3 и 5 лет после операции (p<0,05), а II группы только через 5 лет (p<0,05). При сравнении групп между собой различия (р<0,05) выявлены через 3 года в пользу III и IV групп. Преимуществ одной из этих групп не установлено (p>0,05).

Рис. 5. СКТ через 5,5 лет после операции: нить никелида титана в области   пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок

Сравнение косметической эффективности использованных способов устранения пролапса гениталий влагалищным доступом показало:

1. Наиболее эффективными являются технологии III и IV групп.
2. Наименее эффективной является реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием собственных тканей организма (VI группа).

Функциональная эффективность (таб. 10-12)

При оценке функциональных результатов в VI группе установлено, что частота дисфункций в целом к 3-4 месяцу после операции уменьшилась в 2,1 раза с 84,77% до 41,09%. В дальнейшем отмечено её увеличение к 1 году после операции до 56,03%, к 3 году - до 70,11%. После  чего рост частоты дисфункций к 5 году после операции прекратился. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при =0,05 по критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется только в течение первого года после операции (p<0,001).  Через 3 года после операции и через 5 лет эффективность отсутствует (р=0,111 и р=0,096 соответственно).

Частота ДМП через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 2,3 раза с 66,96% до 29,02%. Затем отмечен рост её частоты. Так, через 1 год после операции частота ДМП составила 38,79%, через 3 года уже 41,95% и за последующие 2 года не изменилась. По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всех 5 лет наблюдения после операции. При анализе структуры ДМП установлено, что технология VI группы не обеспечивает стойкого устранения ДМП при ПГ. Эта методика дает высокий и стабильно длительный положительный эффект только по устранению обструктивного типа нарушения мочеиспускания при ПГ.

Частота ДПК через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 1,7 раза с 30,17% до 17,25%. В дальнейшем отмечен рост частоты к 1 году после операции до 22,99%, к 3 году до 31,03%,  т.е. превысил дооперационный уровень. К 5 году после операции частота ДПК практически не увеличилась и составила 31,90%. По критерию 2 эффективность оперативного лечения имеется только через 3-4 месяца после операции (p=0,003). Через 1 год, 3 и 5 лет после операции эффективность отсутствует (р>0,05). При анализе структуры ДПК установлено, что технология VI группы не обеспечивает надежного и длительного устранения ДПК в целом. Надежно устраняется лишь недостаточность наружного сфинктера ануса. Появление ДПК de novo с частотой до 15,52% свидетельствует, что технология выполнения задней пластики может служить провоцирующим для этого фактором.

Таблица 10

Дисфункции мочевого пузыря до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции		3-4 месяца		1 год		3 года (nIV=56)		5 лет (nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа, n=348	233	66,95	101*	29,02	135*	38,79	146*	41,95	146*	41,95
II группа, n=30	30	100,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00
III группа, n=30	18	60,00	3*	10,00	3*	10,00	2*	6,67	2*	6,67
IV группа, n=86	74	86,05	14*	16,28	12*	13,95	8*	14,29	5*	14,28
РVI-II	0,170		0,112		0,03*		0,020*		0,020*
РVI-III	0,840		0,112		0,03*		0,008*		0,008*
РVI- IV	0,191		0,080		0,02*		0,006*		0,034*
РII-III	0,270		0,669		0,669		0,971		0,971
РII-IV	0,720		0,666		0,803		0,870		0,930
РIII-IV	0,366		0,666		0,803		0,555		0,625

       Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)

Частота ДSex через 1 год после операции уменьшилась в 1,6 раза (с 33,05% до 20,68%). Затем практически не менялась: через 3 года -  21,84%, через 5 лет - 20,00%. При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось. Так, если до операции сексуально активных женщин было 82,18%, то через 1 год после операции только 56,03% (меньше в 1,4 раза), через 3 года - 68,97% (меньше в 1,2 раза), через 5 лет - 64,36% (меньше в 1,3 раза). Следовательно, уменьшение частоты ДSex произошло практически за счет женщин, не возобновивших после операции половую жизнь. По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,05). При анализе структуры ДSex установлено, что технология VI группы обеспечивает надежное устранения ДSex в целом.  Появление ДSex de novo с частотой до 12,64% свидетельствует, что данная технология устранения ПГ может служить провоцирующим для этого фактором.

Во II группе частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза со 100,00% до 23,33% и оставалась стабильной все 5 лет после операции. По критерию 2 эффективность оперативного лечения статистически достоверна в течение всего периода наблюдения (p=0,004).

Таблица 11

Дисфункции прямой кишки до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции		3-4 месяца		1 год		3 года(nIV=56)		5 лет(nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа (n=348 )	195	30,17	61*	17,25	80	22,99	108	31,03	111	31,90
II группа (n=30)	11	36,67	3	10,00	3	10,00	4	13,33	5	16,67
III группа (n=30)	16	53,33	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00	3*	10,00
IV группа (n=86)	45	52,33	6*	6,98	5*	5,81	3*	5,36	3*	8,57
РVI-II	0,315		0,511		0,251		0,116		0,006
РVI-III	0,995		0,511		0,251		0,116		0,077
РVI- IV	0,816		0,049		0,003		0,020		0,036
РII-III	0,570		0,669		0,669		0,967		0,773
РII-IV	0,480		0,922		0,759		0,443		0,618
РIII-IV	0,899		0,922		0,759		0,759		0,805

       Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)        

Частота ДМП уменьшилась в 10 раз  со 100,00%  до 10,00% и также оставалась стабильной все 5 лет после операции. По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,001). В структуре ДМП полностью отсутствовали НМПН, смешанные и обструктивные формы НМ на всем периоде наблюдения. Сохранилось лишь 3 случая ГАМП (10,0%) нейрогенного генеза, которые до операции представляли смешанную форму НМ. Тем не менее, все эти пациентки отмечали уменьшение степени НМ и были довольны результатом операции. В результате длительного лечения ГАМП в 1 случае к 4 году после операции удалось стабилизировать функцию мочевого пузыря. Поэтому при контрольном осмотре через 5 лет только у 2 женщин сохранялись явления нейрогенного ГАМП.

Частота ДПК после операции уменьшилась в 3,6 раза  с 36,67%  до 10,00% и  оставалась стабильной в течение 1 года наблюдения. К 3 году наблюдения отмечен рецидив ДПК у 1 пациентки, а к 5 году еще у 1 пациентки. Статистическая обработка полученных результатов показала, что эффективность оперативного лечения отсутствует на протяжении всего периода наблюдения за пациентками II группы (p>0,05). При структурном анализе ДПК отсутствовали признаки недостаточности наружного сфинктера прямой кишки (недержание газов и кала) на протяжении всех 5 лет наблюдения. Частота запоров уменьшилась в 2 раза  (с 20,00%  до 10,00%) в течение 1 года после операции. Оставшиеся запоры корректировались специально подобранной диетой и применением слабительных препаратов. Через 5 лет после операции отмечены 2 случая рецидива запоров у пациенток с рецидивом ПГ.

Частота ДSex уменьшилась в 5,5 раза (с 36,67% до 6,67%) к первому году после операции.  По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,05). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось. Так, если до операции сексуально активных женщин было 83,33%, то в последующие годы их было только 63,33%, т.е. в 1,3 раза меньше. Из всех имевшихся до операции  сексуальных дисфункций сохранился 1 (3,33%) случай поверхностной диспареунии  и 1 (3,33%) случай без четкой конкретизации сути сексуального дискомфорта. Через 3 года отмечен рецидив ДSex у 1 пациентки за счет появления глубокой диспареунии и частота ДSex увеличилась до 10,00%. В результате обследования выяснилось, что все имеющиеся проявления ДSex не связаны  c предшествующим ПГ и его оперативным лечением. Назначенное лечение позволило устранить один случай глубокой диспареунии, а один случай поверхностной диспареунии перевести в категорию с затрудненной конкретизацией дискомфорта. Женщины с рецидивами ПГ либо половой жизнью не жили, либо сексуальных жалоб не предъявляли.

Таблица 12

Дисфункции половой жизни до и после оперативного лечения

Группы наблюдения	Длительность наблюдения после операции
	До операции		1 год		3 года (nIV=56)		5 лет (nIV=35)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
VI группа (n=348 )	115	33,05	72	20,68*	76	21,84*	70	20,00*
II группа (n=30)	11	36,67	2	6,67*	3	10,00*	2	6,67*
III группа (n=30)	13	43,33	2	6,67*	1	3,33*	1	3,33*
IV группа (n=86)	69	80,23	6	6,98*	3	5,36*	1	2,86*
РVI-II	0,925		0,321		0,292		0,190
РVI-III	0,552		0,321		0,063		0,063
РVI-IV	0,000		0,016*		0,021*		0,048*
РII- III	0,916		0,606		0,651		0,976
РII-IV	0,061		0,716		0,759		0,917
РIII-IV	0,132		0,716		0,695		0,540

Примечание: * статистически значимая эффективность (p<0,05)

       

Таким образом, использование пористого имплантата из никелида титана при устранении ПГ во II группе позволяет получить хороший функциональный эффект по устранению ДМП и ДSex. Эффективность в отношении устранения ДПК оказывается кратковременной и снижается к 3 году после операции в 6 раз.

При оценке функциональных результатов в III группе установлено, что частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза со 100,00% до 23,33% и оставалась стабильной до 3-х лет наблюдений (p=0,004). Через 3 года после операции за счет уменьшения ДПК и ДSex частота дисфункций уменьшилась до 20,00% и в дальнейшем не менялась (p=0,002). По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДМП уменьшилась в 6 раз  (с 60,00%  до 10,00%) и в дальнейшем не увеличивалась (p=0,009). При осмотрах через 3 и 5 лет отмечено даже некоторое снижение частоты до 6,67% (p=0,004). По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДПК после операции уменьшилась в 5,3 раза  (с 53,33%  до 10,00%) и  оставалась стабильной в течение всего 5-летнего периода наблюдения (p=0,01). По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за пациентками (p<0,01).

Частота ДSex уменьшилась в 6,5 раза (с 43,33% до 6,67%) к первому году после операции (p=0,029), а через 3-5 лет в 13 раз - до 3,33% (p=0,009). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось в 1,3 раза (с 80,00% до 60,00%). По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,01).

Таким образом, использование сетчатых имплантатов из никелида титана по устранению ПГ в III группе обеспечивает длительный функциональный эффект. Это касается устранения ДМП, ДПК и  ДSex.

При оценке функциональных результатов в IV группе установлено, что частота дисфункций в целом уменьшилась в 4,2 раза (с 98,84% до 23,26%) и оставалась стабильной в течение первого года наблюдений. Через 3 года после операции частота дисфункций уменьшилась до 19,64% и в дальнейшем практически не менялась. По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,001).

Частота ДМП через 3-4 месяца после операции уменьшилась в 5,3 раза (с 86,05%  до 16,28%) и в дальнейшем не увеличивалась (через 1 год - 13,96%, через 3 года - 14,29%, через 5 лет - 14,28%). По критерию 2 эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,001).

Частота ДПК после операции уменьшилась в 7,5 раза  (с 52,33%  до 6,98%) и  оставалась стабильной (через 1 год - 5,81%, через 3 года - 5,36% и через 5 лет - 8,57%). Эффективность оперативного лечения сохраняется на протяжении всего периода наблюдения (p<0,01).

Частота ДSex уменьшилась в 11,5 раза (с 80,23% до 6,98%) к первому году после операции (p=0,000). Через 3 года частота ДSex составила 5,36% (p=0,000), через 5 лет - 2,86% (p=0,000). При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось в 1,1 раза (с 90,69% до 80,23%). Через 3 года их численность увеличилась до 85,71%, а к 5 году наблюдения вновь снизилась до 82,86%. Эффективность оперативного лечения сохраняется  в течение всего 5-летнего периода наблюдения (p<0,001).

Статистическая обработка полученных результатов показала, что при =0,05 по критерию 2 :

1. По устранению ДМП:

а) все технологии (II, III, IV, VI группы) имеют достаточную эффективность в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

б) все технологии с использованием имплантатов из никелида титана (II, III, IV группы) эффективнее (p<0,05) технологии контрольной VI группы;

в) по уровню своей эффективности группы II, III, IV не различаются (p>0,05).

2. По устранению ДПК:

а) технологии VI и II групп не обладают достоверной эффективностью (p>0,05);

б) только технологии III и IV групп обеспечивают достоверную эффективность оперативного лечения в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

в) при сравнении с контрольной VI группой технология IV группы имеет преимущество по уровню своей эффективности (p<0,05).

3. По устранению ДSex:

а) все технологии (II, III, IV, VI группы) обеспечивают эффективность в течение 5 лет наблюдения (p<0,05);

б) при сравнении с контрольной VI группой только технология IV группы имеет преимущество по уровню своей эффективности (p<0,05);

в) по уровню своей эффективности группы II, III, IV не различаются (p>0,05).

Таким образом, реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием эффекта армирования соответствующих фасциальных структур  сверхэластичной нитью из никелида титана обеспечивает хороший и длительный (в течение 5 лет) косметический и функциональный эффекты. Это касается устранения ДМП, ДПК и  ДSex. Технология IV группы является наиболее эффективной и физиологичной, т.к. она не имеет побочных эффектов (эрозии влагалища).

Качество жизни пациенток

В VI группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 48,28% пациенток, от имевшихся дисфункций - 12,23%. Несмотря на это, улучшение КЖ отметили 64,66% женщин, а результатом операции были недовольны 25,57%.

Рис. 6.  Качество жизни в I, II, III, IV и VI группах наблюдения

Во II группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 70,00% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 76,67%. Улучшение КЖ отметили 90,00% женщин, а результатом операции были недовольны 6,67%.

В III группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 73,33% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 80,00%. На улучшение КЖ указывали 96,67% женщин, а недовольных результатом лечения не было.        

В IV группе через 5 лет после операции избавление от ПГ отмечали 94,38% пациенток, а от имевшихся дисфункций - 80,00%. Улучшение КЖ произошло у 97,14% женщин, а недовольных операцией не было.

Статистическая обработка полученных результатов показала, что при = 0,05  по критерию 2 все группы с имплантатами обеспечивают более высокое качество жизни (p<0,01) по сравнению с VI группой. Между собой группы II, III, IV однородны, т.е. статистически не различимы.

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА (МБВ)

Для выявления влияния на МБВ имплантатов из никелида титана мы провели сравнение состояния МБВ при ПГ до и после операции в течение 5 лет наблюдения. Исследования выполнены у 219 женщин из основной и контрольной групп исследования. Учитывая зависимость МБВ от уровня половых гормонов, женщины были разделены на группу из 96 пациенток с сохраненным менструальным циклом и группу из 123 пациенток, находящихся в постменопаузе. 

При исследовании МБВ при ПГ выявлено, что у пациенток с сохраненным менструальным циклом признаки дисбактериоза имеются у 22,12%, у пациенток в постменопаузе - у 80,49%. При этом в постменопаузе явления выраженного и резко выраженного дисбактериоза были установлены у 43,09%, что не отмечено у пациенток с сохраненным менструальным циклом.

При исследовании видового состава микроорганизмов во влагалище до операции установлено, что у женщин с сохраненным менструальным циклом рост микрофлоры отсутствовал в 8,33% случаев, а в менопаузе Ц  в 3,25%. При сохраненном менструальном цикле выявлено 11 видов микроорганизмов, а в менопаузе - 19. Наиболее часто встречаемыми микроорганизмами были: Staphylococcus epidermidis выявлен у 43,75% женщин, при сохраненном менструальном цикле и  у 24,64% женщин, находящихся в постменопаузе; Escherichia coli выявлена у 15,63% и у 34,15% (соответственно); Enterococcus faecalis - у 12,50% и  14,63% (соответственно).

В расчете на 1 пациентку, у которых выделялась влагалищная микрофлора, приходилось в среднем 1,36 видов микрофлоры при сохраненном менструальном цикле, а в постменопаузе - 1,46.

Все  виды выделенных нами микроорганизмов определяют состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста и при нормальном титре лактобацилл заболеваний, как правило, не вызывают.

После оперативного устранения ПГ изучение состава микрофлоры влагалища проводилось при контрольных осмотрах с обязательным учетом наличия в тканях материалов из никелида титана. Полученные результаты, каких либо динамических особенностей  состава микрофлоры после операции не выявили. Поэтому приводим только результаты исследования микрофлоры влагалища через 5 лет после операции.

В результате оперативного лечения ПГ было устранено зияние половой щели и высеваемость микрофлоры влагалища уменьшилась при сохраненном менструальном цикле на 27,08% (на 24,00% - без имплантатов и на 30,43% - с имплантатами), а при наличии постменопаузы на  26,01% (на 25,31% и 27,27% соответственно). При этом видовой состав микрофлоры не изменился. Наиболее часто встречаемыми микроорганизмами остались: Staphylococcus epidermidis (частота выделения от 17,72% до 24,00%): Escherichia coli (частота выделения от 8,70% до 22,73%);  Enterococcus faecalis (частота выделения от 8,70% до 18,18%).

В расчете на 1 пациентку, у которых выделялась влагалищная микрофлора, приходилось в среднем 1,19 (1,23 - без имплантатов  и 1,12 с имплантатами) видов микрофлоры при сохраненном менструальном цикле, а в постменопаузе - 1,40 (1,32 и 1,56 соответственно).

Таким образом,  хирургическое устранение ПГ приводит к уменьшению числа случаев высеваемости влагалищной флоры и её видов на 1 пациентку, что свидетельствует о нормализации МБВ у части пациенток.

При сохраненном менструальном цикле состав резидентной микрофлоры в группе с имплантатом и без имплантата был однородным (2=9,233 число степеней свободы =16, р=0,056).  В постменоупазе  результаты были аналогичными (2=9,090 число степеней свободы =18, р=0,059). 

Таким образом, не отмечено отрицательного и положительного влияния имплантатов из никелида титана на видовой состав влагалищной микрофлоры.

После устранения ПГ восстанавливаются обычные физиологические механизмы регуляции микробиоценоза влагалища и частота дисбактериоза уменьшается.

При сохраненном менструальном цикле через 1 год после операции происходит:

• Уменьшение частоты проявлений БВ в 3,6 раза (с 18,75% до 5,21%). При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (4,34%)  и без него (6,00%) существенно не различалась (р=0,688).
• Улучшение степени чистоты влагалища за счет уменьшения III степени в 6 раз (с 25,00% до 4,10%). При этом степень частоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана  и без него существенно не различалась (2=0,017 р=0,895). 
• Нормализация МБВ. Частота дисбактериоза влагалища уменьшилась в 2,4 раза (с 22,12% до 9,38%). При этом частота нормомикробиоценоза влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (89,14%) и без него (92,00%) существенно не различалась (p>0,05).

Показатели микробиоценоза влагалища через 5  лет:

• Частота проявлений БВ оставалась стабильной на уровне 3,13%. При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (2,17%)  и без него (4,00%) существенно не различалась (p>0,05).
• Степень чистоты влагалища продолжила уменьшаться в сторону увеличения III степени и достигла уровня 9,38% против уровня через 3 года после операции (7,30%). Однако эти  колебания частоты также статистически не различимы. При этом степени чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (91,30% и 8,70%)  и без него ( 90,00% и 10,00%) существенно не различалась (p>0,05).
• Отмечено относительное увеличение частоты дисбактериоза до 10,41% и появление 1 случая выраженного дисбактериоза (1,04%). Однако существенных изменений в частоте проявлений дисбактериоза за время наблюдения после операции не произошло. При этом частота нормального микробиоценоза влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (93,48%) и без него (86,00%) существенно не различалась (p>0,05).

Таким образом, у женщин с сохраненным менструальным циклом отрицательного влияния на МБВ в течение 5 лет наблюдения не отмечено. 

В состоянии постменопаузы через 1 год после операции происходит:

• Уменьшение частоты проявлений БВ в 2,8 раза (с 31,71% до 11,38%). При этом частота проявлений БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (11,36%)  и без него (11,39%) практически не различалась (p>0,05).
• Улучшение степени чистоты влагалища за счет уменьшения III степени в 3,5 раза (с 39,84% до 11,38%). При этом степень чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (90,91% - 9,09%)  и без него (87,34% - 12,66%) существенно не различалась (p>0,05).
• Нормализация МБВ. Частота дисбактериоза влагалища уменьшилась в 4,7 раза (с 80,49% до 17,07%). Полностью исчез резко выраженный дисбактериоз влагалища. При этом частота нормального МБВ у женщин с имплантатом из никелида титана (81,01%) и без него (86,36%) существенно не различалась (p>0,05).

Показатели микробиоценоза влагалища через 5  лет:

• Проявления БВ увеличились до 13,01% и существенно не отличались от уровня через 1 и 3 года после операции. При этом частота БВ у женщин с имплантатом из никелида титана (8,86%)  и без него (11,39%) существенно не различалась (p>0,05).
• Степень чистоты влагалища продолжила уменьшаться в сторону увеличения III степени и достигла уровня 21,95% против уровня через 3 года после операции (15,45%). При этом степень чистоты влагалища у женщин с имплантатом из никелида титана (77,27% и 22,73%)  и без него (78,48% и 22,52%) существенно не различалась (p>0,05).
• Отмечено относительное увеличение частоты дисбактериоза до 24,39% и появление 2 случаев резко выраженного дисбактериоза (1,63%). Однако существенных изменений в частоте проявлений дисбактериоза за время наблюдения после операции не произошло. При этом частота нормального МБВ у женщин с имплантатом из никелида титана (75,00%) и без него (75,95%) не различалась (p>0,05).

Таким образом, у женщин, находящихся в постменопаузальном периоде отрицательного влияния имплантатов из никелида титана на микробиоценоз влагалища в течение 5 лет наблюдения не отмечено. 

       Результаты наблюдения за пациентками в течение 5 лет после хирургического устранения ПГ с использованием материалов из никелида титана, позволяют утверждать, что длительное нахождение в окружающих влагалище тканях изделий из никелида титана, не оказывает влияния на микробиоценоз влагалища и видовой состав микрофлоры влагалища (p>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Пролапс гениталий III-IV степени встречается в возрасте от 25 до 78 лет (средний возраст 53,311,3 года). С увеличением возраста отмечается рост частоты ПГ, достигающий 17,3%  в 56-60 лет. Средняя длительность заболевания до оперативного лечения составляет 7,76,8 года. При этом 61,3% больных находится в постменопаузе и 21,6% в пременопаузе.
2. Осложненные формы пролапса гениталий имеются у 89,9% женщин. Дисфункцией мочевого пузыря страдают 74,6% женщин, дисфункцией прямой кишки - 36,9%, сексуальной дисфункцией - 37,4%. Сочетание двух видов дисфункций имеется у 33,5% больных, трех видов дисфункций - у 12,8%.
3. Разработанная классификация пролапса гениталий по степени выраженности, наличию функциональных нарушений и локализации повреждения мышечно-фасциальных структур малого таза позволяет наиболее оптимально выбирать метод и объем оперативного вмешательства.
4. Устранение пролапса гениталий методом мышечно-фасциальной пластики с использованием собственных тканей организма не обеспечивает длительного косметического и функционального эффекта. Через 5 лет после операции косметическая эффективность составляет 48,26%, функциональная эффективность - 17,97%, удовлетворительное качество жизни отмечают 64,66% женщин.
5. Использование имплантата из сверхэластичного пористого никелида титана в виде пластины при реконструкции пузырновлагалищной перегородки и укреплении сфинктера мочевого пузыря повышает косметический эффект до 70,00% (в 1,5 раза выше чем без имплантатов), функциональный эффект до 75,67% (в 4,2 раза выше чем без имплантатов) и качество жизни у 90,00% (в 1,4 раза выше чем без имплантатов) пациенток при длительности наблюдения 5 лет. Данная технология может сопровождаться возникновением эрозии влагалища, фрагментацией имплантата и показана только при изолированных вариантах переднего пролапса в сочетании с анатомической несостоятельностью уретровезикального сфинктера и недержанием мочи при напряжении.
6. Армирование пузырновлагалищной перегородки с дном мочевого пузыря и ректовагинальной перегородки сетчатыми имплантатами из никелида титана повышает косметический эффект операции до 86,66% (в 1,8 раза выше чем без имплантатов), функциональный эффект до 80,00% (в 4,5 раза выше чем без имплантатов) и качество жизни у 96,97% (в 1,5 раза выше чем без имплантатов) пролеченных женщин при длительности наблюдения 5 лет. При выполнении данной технологии возможно возникновение эрозии влагалища. Поэтому показанием для ее применения являются рецидивирующие формы пролапса гениталий, когда применение других методик проблематично.
7. Армирование пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций с использованием сверхэластичной нити из никелида титана повышает косметический эффект операции до 91,43% (в 1,9 раза выше чем без имплантатов), функциональный эффект до 91,76% (в 5,1 раза выше чем без имплантатов) и качество жизни у 97,14% (в 1,5 раза выше чем без имплантатов) пациенток при длительности наблюдения 5 лет. Эта методика не сопровождается возникновением эрозии влагалища и показана во всех случаях пролапса гениталий, когда имеется возможность выделить пузырновлагалищную и ректовагинальную фасции.
8. Применение пористо-проницаемого имплантата из никелида титана при операции срединной кольпоррафии позволяет устранить имеющиеся при пролапсе гениталий дисфункции органов малого таза у 90% (в 1,9 раза выше чем без имплантата) больных и повысить качество жизни у 96,76% пациенток при длительности наблюдения 6 лет. Показанием для использования сверхэластичного имплантата при срединной кольпоррафии является только наличие дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки.
9. При сравнении предложенных технологий передней и задней пластики тазового дна для устранения пролапса гениталий с использованием имплантатов из никелида титана наиболее эффективной и физиологичной является армирование пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.
10. Длительное (5-6 лет) нахождение имплантатов из никелида титана в тканях тазового дна не оказывает негативных эффектов и не влияет на состояние микробиоценоза влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Реабилитация больных с пролапсом гениталий должна проводиться в специальных центрах, занимающихся диагностикой и лечением больных с нарушениями функции тазовых органов. Она направлена на устранение косметического дискомфорта и дисфункций органов малого таза и состоит из трех обязательных этапов.

1. Первый этап - предоперационная подготовка длительностью 3-6 месяцев: 
• Уточнение  причины возникновения, степени, формы и локализации пролапса гениталий с использованием стандартных методов обследования и предложенной нами классификации.
• При наличии осложненной формы пролапса гениталий необходимо уточнить вид и степень выраженности дисфункции. После этого проводится детальное обследование по имеющейся дисфункции у соответствующего специалиста (уролог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, сексопатолог). Проведение урофлоуметрии, УЗИ уретры и мочевого пузыря является обязательным для всех больных.
• В течение 3-6 месяцев назначается тренинг мышц тазового дна по Кегелю, консервативное лечение, направленное на устранение имеющихся дисфункций, согласно рекомендациям соответствующих специалистов, поведенческая терапия. При наличии постменопаузы для насыщения тканей тазового дна эстрогенами назначается ЗГТ.
2. Второй этап - оперативное лечение. Влагалищный доступ является достаточно эффективным при использовании имплантатов из пористого сверхэластичного никелида титана:
• При наличии переднего и заднего пролапса гениталий предпочтительно использовать реконструкцию пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.
• Использование пористых и сетчатых имплантатов из сверхэластичного никелида титана предпочтительно при коррекции рецидивов пролапса гениталий, когда армирование пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью никелида титана проблематично.
• Укрепление создаваемой перегородки влагалища пористо-проницаемым имплантатом из сверхэластичного никелида титана во время операции срединной кольпоррафии Лефора-Нейгебауэра показано только женщинам с осложненными формами пролапса гениталий.
• Для обеспечения правильного течения репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства и прочной фиксации имплантата к прилежащим тканям активизировать пациентку (вставать, ходить) возможно, не ранее, чем на 9 сутки после операции. При этом нельзя допускать повышенного внутрибрюшного давления и, в первую очередь, запоров.
3. Третий этап - диспансеризация, которая проводится пожизненно.
• При наличии показаний и отсутствии противопоказаний, ЗГТ  продолжается и проводится пожизненно.
• Не допускать повышенного внутрибрюшного давления: компенсация заболеваний легких и устранение (предупреждение) запоров - пожизненно.
• В течение первых 3-4 месяцев после операции необходимо исключить все виды физических нагрузок, включая тренинг мышц тазового дна и половую активность. Влагалищные исследования проводятся только по жизненным показаниям.
• Через 3-4 месяца после операции проводится контрольный осмотр. Оценивается полученный результат оперативного лечения и составляется индивидуальный план дальнейшего наблюдения. При сохранении или появлении новых дисфункций проводится их лечение у соответствующих специалистов до полного устранения.
• При удовлетворительном  косметическом и функциональном эффектах повторный осмотр пациентки проводится через 1 год после операции, а затем 1 раз в год пожизненно.
• Тренинг мышц тазового дна возобновляется через 3-4 месяца после операции и продолжается пожизненно.
• При возобновлении половой жизни для предупреждения сексуальной дисфункции назначаются любриканты (продолжительность индивидуальная).
• Необходимо исключить тяжелый физический труд - пожизненно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.	Глушанова Н.А. Метод количественного получения вагинального содер-жимого / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, Б.М.Дворецкий, В.В. Бахаев // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Матер. Всерос. конф., посвящ. 5-летию Гос. научно-клинич. центра охраны здоровья шахтеров.- Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. 265-266.
2.	Глушанова Н.А. Исследование внутриродового антогонизма лактобактерий / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, Б.М.Дворецкий, В.В. Бахаев // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Матер. Всерос. конф., посвящ. 5-летию Гос. научно-клинич. центра охраны здоровья шахтеров.- Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. 333-335.
3.	Бахаев В.В. Нить из никелида титана в оперативной гинекологии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.А.Луцик, В.Г.Левченко, С.П.Бутенко, В.И.Синцова, А.В.Елманов // Первая клиническая - здравоохранению России: Матер. Всерос. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летнему юбилею городской клинич. больницы № 1 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 1999.- С. 283-284.
4.	Бахаев В.В. Использование пористого никелида титана для укрепления сфинктера мочевого пузыря при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.А.Луцик, Г.И.Молокова, В.А.Григорьев, А.Н.Тихонова, Л.М.Грачева, Т.К.Под-туркина // Первая клиническая - здравоохранению России: Матер. Всеросс. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 1999.- С. 284.
5.	Глушанова Н.А. Бактериологическая диагностика вагинального дисбактериоза / Н.А.Глушанова, И.А.Сычева, Т.А.Садчикова, А.И.Блинов, В.В.Бахаев // Медицина на рубеже веков: Сб. тр., посвящ. 70-летнему юбилею муницип. клинич. б-цы № 2 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 1999.- С. 115-116.
6.	Глушанова Н.А. О коррекции вагинального диснбактериоза лактобактерином / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В. Бахаев // Медицина на рубеже веков: Сб. трудов, понсвящ. 70-летнему юбилею муницип. клинич. б-цы № 2 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 1999.- С. 118-120.
7.	Бахаев В.В. Особенности предоперационной подготовки женщин с пролапсом тазовой диафрагмы / В.В.Бахаев, А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, Л.М.Грачева // Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России: Матер. научно-практ. конф., посвящ. столетию со дня рожд. основателя каф. акуш. и гинекол. Кемеровского мед. института, проф. Л.А. Решетовой.- Кемерово, 2000.- С. 125-126.
8.	Бахаев В.В. Леваторопластика нитиноловой нитью / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, Л.М.Грачева // Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России: Матер. научно-практ. конф., посвящ. столетию со дня рожд. основателя каф. акуш. и гинекол. Кемеровского мед. института, проф. Л.А. Решетовой.- Кемерово, 2000.- С. 127-128.
9.	Бахаев В.В. Шовный материал из нитинола при леваторопластике / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, Л.А.Луцик, Е.В.Чевычалова // Новые направления в клинической медицине: Матер. Всеросс. конф.- Ленинск-Кузнецкий, 2000.- С. 286-287.
10.	Delay Law and New>
11.	Bahaev V.V. Strengthening of a Sphincter of Urinary Bladder // Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference, June 28-30, Tomsk, RUSSIA / Edited by Victor E. Gunther.- Northampton, MA: STT, 2000.- P. 187-188.
12.	Bahaev V.V. Increase of Efficiency Colporrhaphia Mediana // Shape Memori Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference, June 28-30, Tomsk, RUSSIA / Edited by Victor E. Gunther.- Northampton, MA: STT, 2000.- P. 193-194.
13.	Бахаев В.В. Особенности предоперационной подготовки женщин с пролапсом гениталий / В.В.Бахаев, А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, Л.М.Гра-чёва // Актуальные  вопросы  акушерства  и  гинекологии: Матер. юбил. конф., посвящ. 15-летию каф. акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей АГМУ.- Барнаул, 2001.- С. 17-18.
14.	Бахаев В.В. Профилактика рецидива недержания мочи при напряжении / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.М.Грачева, Е.В.Чевычалова // Актуальные  вопросы  акушерства  и  гинекологии: Матер. юбил. конф., посвященной 15-летию каф. акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей АГМУ.- Барнаул, 2001.- С. 19.
15.	Бахаев В.В. Лечение сенильных кольпитов / В.В.Бахаев, И.Е.Роткина, Л.М.Грачева, А.И.Блинов, Н.А.Глушанова // Актуальные  вопросы  акушерства  и  гинекологии: Матер. юбил. конф., посвящ. 15-летию каф. акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей АГМУ.- Барнаул, 2001.- С. 19-20.
16.	Бахаев В.В. Опыт лечения кандидозного вульвовагината батрафеном / В.В.Бахаев, А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, Е.Л.Бахаева // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей.- Москва-Новокузнецк, 2001. С. 8-10.
17.	Глушанова Н.А. Микроэкологические проблемы нарушений резидентной микрофлоры и их коррекция / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В.Ба-хаев // Здоровый образ жизни: факторы риска и профилактика заболеваний: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа; Под ред. проф. В.З. Колтуна.- Новокузнецк, 2002.- С. 24-26.
18.	Глушанова Н.А. Количественная оценка состава резидентной микрофлоры / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В.Бахаев // Здоровый образ жизни: факторы риска и пронфилактика заболеваний: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию Новокузнецконго ГИДУВа; Под ред. проф. В.З. Колтуна.- Новокузнецк, 2002.- С. 26-28.
19.	Глушанова Н.А. Антагонистическая активность эубиотиков - фактор сохранения здоровья населения / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В.Бахаев // Здоровый образ жизни: факторы риска и профилактика заболеваний: Сб. науч. работ, понсвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа; Под. ред. проф. В.З. Колтуна.- Новокузнецк, 2002.- С. 28-29.
20.	Салов П.П. Нейрогенные сексуальные дисфункции / П.П.Салов, В.В.Ба-хаев, М.А.Пеганова, И.В.Доманицкая, В.В.Рассомахин, Р.В.Лысенко, Е.И.Нечаева, Г.И.Пятаков // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Сб. науч. работ симпозиума, посвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области; Под ред. проф. Л.А.Луцика.- Новосибирск, ИЗДАТЕЛЬ, 2002.- С. 167-172.
21.	Салов П.П. Нейрогенная дисфункция дефекации / П.П.Салов, В.В.Ба-хаев, М.А.Пеганова, И.В.Доманицкая, В.В.Рассомахин, Р.В.Лысенко, Е.И.Нечаева, Г.И.Пятаков // Лечение повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Сб. науч. работ симпозиума, посвящ. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области; Под ред. проф. Л.А.Луцика.- Новосибирск, ИЗДАТЕЛЬ, 2002.- С. 172-176.
22.	Бахаев В.В. Повышение эффективности срединной кольпоррафии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, В.С.Горин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. научных материалов.- Москва, 2001-2002.- Том 1.- Номер 1.- С. 124-125.
23.	Бахаев В.В. Укрепление сфинктера мочевого пузыря / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, В.С.Горин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. научных материалов.- Москва, 2001-2002.- Том 1, Номер 1.- С. 125.
24.	Блинов А.И. Вагинальные лактобациллы как показатель состояния микроэкологии репродуктивного тракта / А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, В.В.Бахаев // Вестник Межрегиональной Ассоциации Здравоохранение Сибири: научно-практический журнал.- Новосибирск.- 2002.- № 2-3.- С. 42-44.
25.	Салов П.П. Нейрогенное тазовое дно: Нейрогенные дисфункции тазовых органов / П.П.Салов, И.В.Доманицкая, В.В.Бахаев.- Новокузнецк, 2002.- 592 с.
26.	Бахаев В.В. Нить из никелида титана в акушерстве и гинекологии / В.В Бахаев., В.Э.Гюнтер, В.Г.Левченко, В.С.Горин, Л.А.Луцик, Л.М.Грачева, В.А.Григорьев, С.П.Высокова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. труд., посвященный 75 лет кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 2002.- С. 19-20.
27.	Бахаев В.В. Лечение и профилактика недержания мочи при напряжении / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Горин, Л.А.Луцик, П.П.Салов, О.Д.Глу-щенко, Л.Н.Данилова, О.В.Кичун, В.А.Григорьев, С.П. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. труд., посвященный 75 лет каф. акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 2002.- С. 20-22.
28.	Бахаев В.В. Срединная кольпоррафия / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Го-рин, Л.М.Грачева, В.А.Григорьев, О.В.Кичун, О.Д.Глущенко, П.П.Са-лов, С.П.Высокова. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. труд., посвященный 75 лет кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 2002.- С. 22-24.
29.	Бахаев В.В. Лечение кандидозного вульвовагинита / В.В.Бахаев, А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, Е.Л.Бахаева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр., посвящ. 75-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 2002. - С. 24-26.
30.	Салов П.П. Сексуальные дисфункции и недержание мочи у женщин / П.П.Салов, В.В.Бахаев // Актуальные вопросы урогинекологии: Матер. Рос. науч.-практ. конф.- Томск, 2003.- С. 83-86.
31.	Салов П.П. Тренинг интимных мышц. ДЭНАС и дисфункция тазового дна / П.П.Салов, В.В.Бахаев // Актуальные вопросы урогинекологии: Матер. Рос. науч.-практ. конф.- Томск, 2003.- С.  86-89.
32.	Бахаев В.В. Лечение и профилактика недержания мочи у женщин / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Горин, П.П.Салов, Е.Л.Бахаева, Л.М.Гра-чёва. // Международный Конгресс Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний.- Москва, 2003.- С. 20.
33.	Бахаев В.В. Срединная кольпоррафия / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Го-рин. П.П.Салов, Е.Л.Бахаева, Л.М.Грачёва // Международный Конгресс Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний.- Москва, 2003.- С. 20.
34.	Бахаев В.В. Способ выполнения срединной кольпоррафии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2003.- № 22 (III ч.).- С. 585.
35.	Бахаев В.В. Новые возможности выполнения операции срединной кольпоррафии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения: Тр. межрег. науч.-практ. конф.- Кемерово, 2004.- С. 129-130.
36.	Бахаев В.В. Профилактика раневой инфекции при пластических операциях на мышцах тазового дна / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.М.Грачева // Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения: Тр. межрег. науч.-практ. конф.- Кемерово, 2004.- С. 130-131.
37.	Бахаев В.В. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки при пролапсе сверхэластичным сетчатым элементом никелида титана / В.В.Бахаев, В.С.Горин, Е.Л.Бахаева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э.Гюнтера.- Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004.- С. 218-220.
38.	Бахаев В.В. Реконструкция ректовагинальной перегородки сверхэластичной сеткой из никелида титана / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Горин, Е.Л.Бахаева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э.Гюнтера.- Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004.- С. 263-264.
39.	Бахаев В.В. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна / В.В.Бахаев, В.Г.Левченко, Л.М.Грачева, Л.Н.Данилова, Т.К.Подтуркина, О.В.Крестьянинова // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка.- Кемерово: Кузбасс, 2004.- Т 2. - С. 145-146.
40.	Бахаев В.В. Новые возможности устранения рецидивов ректоцеле / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.А.Луцик, П.П.Салов, Л.М.Грачева, Л.Н.Дани-лова, Е.В.Чевычалова, О.В.Крестьянинова, Ю.Б.Развозжаев, Т.А.Ми-хайлова // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка.- Кемерово: Кузбасс, 2004.- Т 2. - С. 147-149.
41.	Бахаев В.В. Реконструкция пузырновлагалищной перегородки при пролапсе урогенитальной диафрагмы / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, П.П.Салов, Л.М.Грачева, Т.К.Подтуркина, Л.Н.Данилова, О.В.Крестьянинова, В.А.Григорьев, Ю.Б.Развозжаев, М.В.Незавитина // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка. - Кемерово: Кузбасс, 2004.- Т. 2.- С. 150-152.
42.	Глушанова Н.А. Видовой состав индигенных лактобацилл человека и экспериментальных животных / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В.Бахаев // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию МЛПУ Городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка. - Кемерово: Кузбасс, 2004.- Т. 2.- С. 295-299.
43.	Глушанова Н.А. Биотолерантность вагинальных и пробиотических лактобацилл / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В.Бахаев // Медицинская стратегия в новом веке: Матер. Кузбасской науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию МЛПУ ГКБ № 2 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 2004.- С. 93-96.
44.	Бахаев В.В. Способ реконструкции пузырновлагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С.Горин, Е.Л.Ба-хаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2004.- № 33 (III ч.).- С. 419.
45.	Бахаев В.В. Реконструкция ректовагинальной перегородки сеткой из сверхэластичной нити никелида титана / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Мать и Дитя в Кузбассе.- 2005.- Спецвыпуск.- № 1.- С. 196-197.
46.	Бахаев В.В. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки при ее пролапсе сеткой никелида титана / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, П.П.Салов // Мать и Дитя в Кузбассе.- 2005.- Спецвыпуск.- № 1.- С. 197-198.
47.	Бахаев В.В. Новые возможности устранения опущения и выпадения передней стенки влагалища и цистоцеле / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Журнал акушерства и женских болезней- 2005.- Т. LIV (спецвыпуск).- С. 58.
48.	Бахаев В.В. Новые возможности реконструкции ректовагинальной перегородки / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Журнал акушерства и женских болезней.- 2005.- Т. LIV (спецвыпуск).- С. 58-59.
49.	Бахаев В.В. Способ укрепления сфинктера мочевого пузыря при хирургическом лечении пролапса гениталий у женщин / В.В.Бахаев, В.Э.Гюн-тер, В.С.Горин, Е.Л.Бахаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2005.- № 3 (III ч.).- С. 529.
50.	Бахаев В.В. Способ реконструкции пузырновлагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Е.Л.Бахаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2005.- № 29(III ч.).- С. 407.
51.	Бахаев В.В. Способ хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле женщин / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Е.Л.Бахаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2005.- № 29(III ч.).- С. 407-408.
52.	Бахаев В.В. Новые технические возможности выполнения операции Лефора-Нейгебауэра / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Л.М.Грачева, Л.Н.Данило-ва, Т.К.Подтуркина, В.А.Григорьев, Ю.Б.Развозжаев // Медицина в Кузбассе.- 2006.- Спецвыпуск № 1.- С. 129-130.
53.	Глушанова Н.А. Об антагонизнме пробиотических лактобацилл / Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, В.В. Бахаев // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2004.- № 6.- С. 37-39.
54.	Бахаев В.В. Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при опущении и выпадении задней стенки влагалища и ректоцеле у женщин / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Е.Л.Бахаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2006.- № 4 (III ч.).- С. 640.
55.	Бахаев В.В. Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Е.Л.Бахаева // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.- 2006.-  № 17 (I ч.).- С.  225.
56.	Бахаев В.В. Новые возможности реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при ее несостоятельности / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, П.П.Салов, Ю.Б.Развозжаев, В.А.Григорьев // Журнал акушерства и женских болезней.- 2006.- Т. LV (спецвыпуск).- С. 69-70.
57.	Бахаев В.В. Возможности коррекции сложных и рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин // Журнал акушерства и женских болезней.- 2006.- Т. LV (спецвыпуск).- С. 70.
58.	Бахаев В.В. Опыт реконструкции ректо-вагинальной перегородки при пролапсе гениталий у женщин / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, П.П.Салов, Ю.Б.Развозжаев, В.А.Григорьев // Журнал акушерства и женских болезней.- 2006.- Т. LV (спецвыпуск).- С. 71.
59.	Бахаев В.В. Материалы на основе никелида титана в акушерстве и гинекологии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, В.С. Горин // Сибирский консилиум.- 2006.- № 6 (53).- С. 156-160.
60.	Бахаев В.В. Функциональная реконструкция пузырно-влагалищной перегородки при ее несостоятельности / В.В.Бахаев, Г.Ц.Дамбаев, П.П.Салов,  Ю.Б.Развозжаев, В.А.Григорьев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э. Гюнтера.- Томск: Изд-во НПП МИЦ, 2007.- С.90.
61.	Бахаев В.В. Устранение пролапса ректовагинальной перегородки у женщин сверхэластичной нитью никелида титана / В.В.Бахаев, Г.Ц.Дамбаев, П.П.Салов, Ю.Б.Развозжаев, В.А.Григорьев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э. Гюнтера.- Томск: Изд-во НПП МИЦ, 2007.- С. 91-92.
62.	Бахаев В.В. Отдаленные результаты применения пористых имплантатов из никелида титана при выполнении срединной кольпоррафии / В.В.Бахаев, Г.Ц.Дамбаев, П.П.Салов, Е.Л.Бахаева, Л.М.Грачева // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э. Гюнтера.- Томск: Изд-во НПП МИЦ, 2007.- С. 94-95.
63.	Бахаев В.В. Влияние материалов из никелида титана на микробиоценоз влагалища / В.В.Бахаев, Г.Ц.Дамбаев, Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, Е.Л.Бахаева // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; Под ред. проф. В.Э. Гюнтера.- Томск: Изд-во НПП МИЦ, 2007.- С. 97-98.
64.	Блинов А.И. О повышении эффективности пробиотиков в акушерстве и гинекологии / А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, В.В.Бахаев, В.Г.Левченко // Современные проблемы медицинской микробиологии: Матер. Всерос. науч. конф., посвящ. 90-летию каф. миробиологии и микологии и 125-летию ГОУ ЛПО СПб Росздрава (ХХХХ юбилейная науч. конф. Хлопинские чтения); Под ред. А.П.Щерко, В.Д.Бидикова, В.Г.Кубася.- СПб.: ГНУ ИОВ РАО, 2007.- С. 165-167.
65.	Блинов А.И. Принципы использования пробиотических лактобацилл в акушерстве и гинекологии / А.И.Блинов, Н.А.Глушанова, В.В.Бахаев, В.Г.Левченко // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра.- 2007.- № 3 (55) приложение.- С 16-18.
66.	Бахаев В.В. Влияние никелида титана на микробиоценоз влагалища / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, Н.А.Глушанова, А.И.Блинов, Т.А.Новикова, Е.Л.Бахаева // Журнал акушерства и женских болезней.- 2007.- Т. LVII (спецвыпуск).- С. 190.
67.	Бахаев В.В. Результаты применения пористых имплантатов из никелида титана при выполнении срединной кольпоррафии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, Л.М.Грачёва, Т.В.Карпинская, В.А.Григорьев, Ю.Б.Развозжаев // Журнал акушерства и женских болезней.- 2007.- Т. LVII (спецвыпуск).- С. 191-192.
68.	Бахаев В.В. Материалы на основе никелида титана в акушерстве и гинекологии / В.В.Бахаев, В.Э.Гюнтер // Акушерство и гинекология, 2007.- 6 с.- Депонирована в ГЦНМБ ММА им. М.Сеченова.- Д 27806 от 23.10.07.
69.	Бахаев В.В. Применение никелида титана в акушерстве и гинекологии / В.В.Бахаев, В.С.Горин, В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2008.- Т. 7.- № 1.- С. 65-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР БВ ВБД ГАМП ДМП ДПК ДСТ ЗГТ КЖ ККР КФНМ Б МБВ НМ НМПН НМТД ПГ ПДА РИ СКТ СМА СФТИ ТГУ УГР УЗИ ЭМГ ЭТН ЭШМ ДSex

- анальный рефлекс - бактериальный вагиноз - внутрибрюшное давление - гиперактивный мочевой пузырь - дисфункция мочевого пузыря - дисфункция прямой кишки - дисплазия соединительной ткани - заместительная гормональная терапия - качество жизни - клиторокавернозный рефлекс - комбинированные (смешанные) формы недержания мочи - лактобациллы, лактобактерии - микробиоценоз влагалища - нарушение мочеиспускания - недержание мочи при напряжении - недостаточность мышц тазового дна - пролапс гениталий - перидуральная анестезия - раневая инфекция - спиральная компьютерная томография - спинномозговая анестезия - Сибирский физико-технический институт - Томский государственный университет - урогенитальные расстройства - ультразвуковое исследование - электромиография - эндотрахеальный наркоз - элонгация шейки матки - сексуальная дисфункция, дисфункция половой жизни

БАХАЕВ

ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У

ЖЕНЩИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ

МАТЕРИАЛОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

__________________________________________________________________

Подписано в печать 12.09.2008.  Формат 60х84 1/16 усл. печ. л. 1,5.  Тираж 100 экз.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине