Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

       На правах рукописи

ЖУКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ НА ОСНОВЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

14.01.07 Ц глазные болезни

03.03.04 Ц клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара Ц 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор                        Малов Владимир Михайлович        

доктор медицинских наук, профессор                        Ямщиков Николай Васильевич

     

Официальные оппоненты:

Чернышева Светлана Гавриловна, доктор медицинских наук, профессор, ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России,  отдел патологии рефракции, руководитель отделения бинокулярных и глазодвигательных нарушений 

Канюков Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ФГУ МНТК микрохирургии глаза им. акад. С.Н. Федорова, Оренбургский филиал, директор 

Швалев Вадим Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ФГУ Российский кардиологический комплекс Минздравсоцразвития России,  ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится 14 июня 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан л_____________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Степанов Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Содружественное косоглазие - часто встречающаяся форма патологии органа зрения. По данным разных авторов косоглазием страдают от 0,5 до 2,5% детей и около 1,5% взрослых (Аветисов Э.С. 1977). Помимо серьезного косметического недостатка, приводящего к тяжелым психологическим проблемам, косоглазие сопровождается значительным нарушением монокулярных и бинокулярных зрительных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ухудшает качество их жизни (Лохман Е.Ф. 1998; Евтушенко О.В. и др., 2009).

Хирургическая коррекция косоглазия - необходимый этап лечения этого заболевания, создающий условия для правильного формирования зрительных функций. Основная цель операций по исправлению косоглазия - восстановление симметричного положения глазных яблок в орбите. Для этого многими офтальмологами предлагаются различные системы дозирования величин рецессии и резекции прямых глазодвигательных мышц при сходящемся и расходящемся содружественном косоглазии (Махкамова Х.М., 1966; Строгаль А.С. 1983; Калачев И.И. и др., 1986; Херцога И.Я., 1987;  Б.И.Вайнштейн, 1988; Кашура О.И., 2005; Антипова Ю.Н., 2008; Тайгузин Р.Ш., 2008; Kaulf D. A. at al., 1987; Wright K.W., 2000). Как правило, расчёты объёмов вмешательства на мышцах производились эмпирически, исходя из клинического опыта авторов, и основаны на результатах наблюдений за исходом операций по исправлению косоглазия. Результат операций, произведенных по общепринятым в настоящее время схемам, не всегда предсказуем. Порой при одинаковом угле девиации и стандартной технике операции результаты получаются различными: от недостаточного эффекта до гиперэффекта, поэтому опытные офтальмохирурги предлагают руководствоваться при проведении хирургической коррекции косоглазия не только общепринятыми схемами, но опытом и интуицией (Котлубей Г.В., 2010). Операции, направленные на исправление косоглазия, достаточно травматичны, пациенты испытывают существенный дискомфорт в послеоперационном периоде, связанный с большими разрезами конъюнктивы и наличием швов, фиксирующих края послеоперационной раны.

       Многообразие рекомендаций по хирургическому лечению содружественного косоглазия и недостаточная их эффективность объясняются тем, что патогенез содружественного косоглазия мало изучен. Приобретенное содружественное косоглазие традиционно считается сенсорным страданием, причиной которого являются аномалии рефракции, препятствующие формированию нормального бинокулярного зрения (Аветисов Э.С, 1977). Известно, что у детей преобладающим типом рефракции является гиперметропия. Наличие гиперметропии, превышающей возрастную норму, в сочетании с астигматизмом и анизометропией приводит к формированию сходящегося содружественного косоглазия, которое встречается у детей в 90% случаев (Аветисов Э.С. и др., 1987). Расходящееся косоглазие встречается значительно реже и может сочетаться как с миопией, так и с другими видами рефракции (Херцога И.Я., 1987).

Функционирование зрительной системы в условиях косоглазия подробно исследовано и описано (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993; Азнаурян И.Э., 2010;). При этом неясными остаются морфологические основы  содружественного косоглазия. В первую очередь недостаточно глубоко изучено гистологическое строение экстраокулярных мышц человека, функционирующих в физиологических условиях. В литературных источниках встречаются разнообразные, порой противоречащие друг другу сведения, нуждающиеся в уточнении (Мотина Н.А. 2009; Demer J.L., 2000, 2008).

Ещё меньше работ посвящено изучению гистологического строения глазодвигательных мышц при содружественном косоглазии (Пеньков М.А. и др., 1979; Калачёв И.И., Можеренков В.П. 1986; Feric-Seiwerth F. at al.,1976; Kim S.H. at. al., 2006). Невыясненным остаётся вопрос о том, возникают ли какие-либо структурные изменения в глазодвигательных мышцах у лиц с содружественным косоглазием, какие отделы мышц подвергаются изменениям и каким образом можно учесть эти явления при хирургическом лечении сходящегося и расходящегося содружественного косоглазия.

Таким образом, изучение морфологии глазодвигательных мышц и их сухожилий в норме и при содружественном косоглазии является актуальной задачей. Не менее актуальны разработка более точной и безопасной системы дозирования рецессии и резекции экстраокулярных мышц при хирургическом лечении больных содружественным косоглазием и создание технологии разреза конъюнктивы и теноновой капсулы, исключающего возможность осложнений, обеспечивающего комфортный послеоперационный период и отсутствие видимых рубцов, что особенно важно при лечении детей. 

Цель работы.

Повышение эффективности хирургического лечения больных содружественным косоглазием на основе новых морфологических данных о его патогенезе, оптимизации объёмов рецессии и резекции экстраокулярных мышц горизонтального действия, разработки самогерметизирующегося косметического разреза конъюнктивы и теноновой капсулы глаза.

Основные задачи исследования

1. Изучить гистологическое строение прямых глазодвигательных мышц и их сухожилий у лиц, не имевших косоглазия.
2. Изучить морфологию сухожилий наружных прямых мышц при сходящемся и внутренних прямых мышц при расходящемся содружественном косоглазии и выявить влияние длительности заболевания и величины угла девиации на гистологическое строение сухожилий.
3. Определить индивидуальные особенности топографии места прикрепления внутренних прямых мышц у детей со сходящимся косоглазием и безопасную величину резекции сухожилий наружных и внутренних прямых мышц.
4. Разработать систему дозирования рецессии и резекции внутренней и наружной прямых мышц при хирургическом лечении больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием, учитывающую индивидуальные особенности расположения мышц, состояние их сухожилий, величину и характер девиации.
5. Разработать в эксперименте самогерметизирующийся косметический разрез конъюнктивы и теноновой капсулы для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам и доказать его эффективность в клинической практике.
6. Изучить непосредственные и отделённые результаты хирургического лечения больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием на основе разработанной хирургической технологии по сравнению с традиционно применяемыми методами.

Научная новизна.

1. Впервые получены новые данные о распределении мышечных волокон различного диаметра, кровоснабжении и иннервации прямых экстраокулярных мышц и гистотопографии их сухожилий у лиц  с отсутствием глазодвигательной патологии.
2. Изучено гистологическое строение сухожилий наружных и внутренних прямых мышц у пациентов со сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием, обнаружены морфологические изменения (атрофия эндотенония и эластических волокон), вызванные патологическими условиями функционирования глазодвигательных мышц, что дополняет картину патогенеза содружественного косоглазия.
3. Разработана система дозирования рецессии и резекции прямых мышц горизонтального действия при хирургическом лечении больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием.
4. Впервые разработаны технологии хирургического лечения косоглазия, уменьшающие травматизацию тканей во время операции и облегчающие работу хирурга: устройство для отсепаровки конъюнктивы (Патент РФ на полезную модель № 64901 от 28.02.2007г.), иглодержатель (Патент РФ на полезную модель № 76214 от 20.09.2007г.), пинцет офтальмологический (Патент РФ на полезную модель № 68281 от 20.03.2007г.)
5. Впервые разработан, обоснован экспериментально, и применен в клинике новый малотравматичный, не требующий шовной фиксации косметический разрез конъюнктивы и теноновой капсулы глаза для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам (Патент РФ № 2396928 от 22.12.2008г.)

Практическая значимость работы.

1. Проведенные гистологические и гистохимические исследования открывают новый аспект патогенеза содружественного косоглазия и создают основу для дальнейшего совершенствования технологий лечения пациентов с данной патологией.
2. Предложенная система хирургического лечения больных содружественным косоглазием позволяет достичь правильного положения глаз после первой операции у 80 - 83% прооперированных пациентов, что значительно уменьшает количество повторных операций.
3. Разработанный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы не требует наложения швов, исключает выпадение теноновой капсулы в рану в послеоперационном периоде. Расположение разреза вне пределов просвета  глазной щели создаёт отличный косметический результат и сокращает сроки реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Двуслойное строение прямых глазодвигательных мышц, особенности кровоснабжения, иннервации и распределения мышечных волокон различного диаметра в орбитальном и бульбарном слоях, характер перехода мышечных волокон в сухожилие, имеющие большое значение при операциях на экстраокулярных мышцах.
2. Вторичные морфологические изменения в сухожилиях наружных прямых мышц при сходящемся и внутренних прямых мышц при расходящемся содружественном косоглазии, заключающиеся в увеличении длины сухожилия и атрофии неоформленной волокнистой  соединительной ткани и эластических волокон, играющие важную роль при хирургическом лечении больных.
3. Система дозирования рецессии и резекции мышц при хирургическом лечении больных содружественным косоглазием, повышающая эффективность операций и уменьшающая необходимость в повторных оперативных вмешательствах для докоррекции остаточного угла девиации.
4. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам, снижающий травматичность операции, облегчающий течение послеоперационного периода, улучшающий косметический результат и сокращающий сроки реабилитации больных. 

Апробация работы.

       Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на следующих форумах: Международные конференции: II и III Российский общенациональный офтальмологический форум (г. Москва, 2008, 2009), Федоровские чтения - 2009 (г. Москва, 2009)

       Республиканские конференции: офтальмологическая юбилейная конференция Ерошевские чтения - 2007 (г. Самара, 2007), офтальмологическая юбилейная конференция Невские горизонты - 2010 (г. Санкт-Петербург, 2010)

       Региональные конференции: Научно-практическая конференция Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных (г. Екатеринбург, 2004), Научно-практическая конференция Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционных нарушений у детей (г. Новосибирск, 2008), Научно-практические конференции Рефракция - 2009 (г. Самара, 2009), Рефракция - 2011 (г.Самара, 2011), Заседания областного научного общества офтальмологов (г. Самара, 2007, 2008, 2009,2010).

       Апробация диссертации проведена на совместном заседании ученого совета НИИ глазных болезней, кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 1 от 27 января 2012г.).

Внедрение результатов исследования в практику.

       Основные положения работы: система дозирования рецессии и резекции внутренней и наружной прямых мышц при коррекции сходящегося и расходящегося косоглазия, способ разреза теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия и нистагма внедрены в клиническую практику Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, офтальмологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ УР г. Ижевска.

       Материалы диссертации используются при чтении лекций интернам, ординаторам, врачам на кафедре офтальмологии и кафедре глазных болезней Института последипломного образования СамГМУ и при составлении методических рекомендаций, утверждённых проблемной комиссией СамГМУ.

Публикации

       По теме диссертации опубликовано 34 работы, из которых 16 статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получено 4 патента Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

       Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования пять глав собственных морфологических, экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 321 литературного источника, включающий 176 источник на русском языке и 145 - на иностранных языках. Диссертация изложена на 260 страницах, содержит 82 рисунка, 44 таблицы, 4 диаграммы. 

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Гистологическая часть работы базируется на исследовании 190 объектов: 32 аутопсированных прямых экстраокулярных мышцы доноров, погибших от различных причин и не имевших косоглазия; 28 фрагментов сухожилий экстраокулярных мышц горизонтального действия, не подверженных косоглазию (18 наружных прямых мышц и 10 внутренних прямых мышц); 130 фрагментов сухожилий прямых мышц пациентов со сходящимся и расходящимся  содружественным косоглазием (102 - наружных прямых мышц и 28 - внутренних прямых мышц), иссеченных во время операций резекции мышц при хирургической коррекции косоглазия.

Были проведены общегистологические, морфометрические и гистохимические исследования. Для общегистологических и морфометрических исследований использовали окраски гематоксиллином - эозином, по Вейгерту - ван Гизон, по Массону. Для гистохимического исследования использовали окраску по Dolber&Spach и поляризационную микроскопию.

Исследования проведены с помощью бинокулярного микроскопа ЛОМО - 2 и поляризационного микроскопа ПОЛАН Л - 213М. Обработку результатов исследований проводили с использованием методов описательной статистики. Материалы исследования статистически обрабатывали на персональном компьютере на базе процессора Pentium IV c  использованием программного обеспечения  Microsoft Office Excel 2003 с пакетом Анализ данных. Сопоставляли значимости различий величин в исследуемых группах сравнения по критерию t (Стьюдента) при доверительном интарвале 95% (Р<0,05). Наличие связи между изучаемыми показателями определяли с помощью регрессионного и корреляционного анализа.

Исследовали гистотопографию продольных срезов мышц с сухожилиями, гистотопографию поперечных срезов мышц на уровне экватора глаза. Провели морфометрию диаметра мышечных волокон разных участков мышц; морфометрию количества сосудов и нервных стволов на единицу площади в разных участках мышцы.

При исследовании сухожилий наружных и внутренних прямых мышц в норме и при содружественном косоглазии проведено морфометрическое исследование соотношения коллагеновых пучков и неоформленной волокнистой соединительной ткани, морфометрия количества эластических волокон и фиброцитов на единицу площади сухожилия. Были определены безопасные размеры резекции сухожилий внутренней и наружной прямых мышц при хирургическом лечении косоглазия. Для этого определяли уровень поперечного среза резецированного во время операции сухожилия, в котором появлялись концы мышечных волокон. Зная толщину одного поперечного среза (5мкм) и номер среза, в котором появились мышечные волокна, рассчитывали общую длину сухожилия от места прикрепления до мышечных волокон. Безопасной считали величину резекции сухожилия, при которой концы мышечных волокон не травмировались.

С помощью гистохимического исследования определяли типы коллагена в сухожилиях и соотношение коллагена I и III типов в норме и при косоглазии. По данным литературы коллаген I типа обеспечивает каркасную прочность ткани и при исследовании в поляризованном свете окрашивается в красный цвет; а коллаген III типа - тканевую эластичность и имеет зелёное окрашивание (Чистяков, 2010).  Препараты, исследованные на поляризационном микроскопе, фотографировали при стандартном увеличении ок. 15. об. 4; дальнейшие морфометрические исследования соотношения типов коллагена проводили на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop CS3. Подсчитывали количество пикселей красного и зелёного цвета в 4 стандартных полях зрения при цветовом разрешении 120, определяли среднее количество пикселей красного и зелёного цвета  и процентное содержание пикселей красного цвета по отношению к общему количеству подсчитанных, что позволяло судить об относительной доле коллагена I типа. Статистическую обработку результатов проводили на компьютере с помощью вышеописанных статистических методов.

Для изучения преимуществ предложенного нами самогерметизирующегося  косметического разреза конъюнктивы и теноновой капсулы глаза был проведен эксперимент на 12 кроликах породы шиншилла, весом 2800-3000г. Кролики были разделены на 4 группы по 3 кролика в каждой. Кроликам 1-й группы выполняли вертикальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы над наружной прямой мышцей; кроликам 2-й группы производили лимбальный разрез конъюнктивы в наружном сегменте глаза на протяжении двух часовых меридианов с продолжением разреза от концов лимбальной раны в сторону угла глаза; кроликам 3-й и 4-й групп делали горизонтальный разрез конъюнктивы в нижне-наружном своде между наружной и нижней прямыми мышцами.

Кроликам первых трёх групп на края конъюнктивальной раны накладывали фиксирующие рассасывающиеся швы полисорб 5/0: на вертикальные и горизонтальные разрезы накладывали непрерывный обвивной шов, на лимбальный разрез - узловые швы. Снятие швов производили на 7-е сутки после операции. Кроликам 4-й группы швы на конъюнктиву не накладывали.

Животных выводили из эксперимента на 30-е сутки после операции путем внутрисердечного введения раствора тиопентала натрия 5% - 5,0мл, оперированные глаза энуклеировали и подвергали гистологическому исследованию. Проводили общегистологическое исследование рубцов конъюнктивы, препараты окрашивали гематоксиллином-эозином и по ван-Гизон.

Клиническая часть работы выполнена на основе анализа результатов лечения 551 пациента: 457 детей со сходящимся содружественным косоглазием, 94 детей с расходящимся содружественным косоглазием. Больным проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, субъективную коррекцию аномалий рефракции, скиаскопию с узким зрачком и в состоянии циклоплегии, авторефрактометрию с узким зрачком и в состоянии циклоплегии, определение характера зрения с помощью четырёхточечного цветотеста, определение угла косоглазия по Гиршбергу, определение объективного угла косоглазия, определение наличия функциональной скотомы и бифовеального слияния (БФС) на синоптофоре, определение характера конвергенции. Десяти пациентам была выполнена оптическая когерентная томографию (ОСТ) рубцов конъюнктивы.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение сходящегося и расходящегося косоглазия. В исследование включались только пациенты, оперированные впервые. В каждом из разделов клинического исследования были выделены основная и контрольная группы. Пациенты основной группы оперировались по разработанной нами системе дозирования вмешательств на мышцах с использованием собственного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы. Пациенты контрольной группы были прооперированы по традиционным технологиям: сходящееся косоглазие оперировали по схеме Э.С. Аветисова - Х.М. Махкамовой, расходящееся - по схеме А.С. Строгаль. Использовался прямой вертикальный разрез конъюнктивы над мышцами с наложением непрерывного обвивного шва, 30 детей контрольной группы были прооперированы с использованием лимбального разреза конъюнктивы с наложением узловых швов.

Анализировали результаты лечения при выписке, через 30 дней после операции и в отдалённые сроки: от одного года до 5 лет после вмешательства. Результаты лечения пациентов контрольной группы анализировали ретроспективно.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты морфологических исследований.

Гистологическое изучение прямых экстраокулярных мышц показало, что в середине каждой из мышц проходит соединительнотканная перегородка, содержащая крупные сосуды и жировые клетки. Этой перегородкой мышца разделяется на два слоя: наружный (орбитальный), обращенный к теноновой капсуле, и внутренний (бульбарный), обращенный к глазному яблоку. Мышечные волокна экстраокулярных мышц имеют различный диаметр: от 2мкм до 45мкм. В зависимости от толщины их можно разделить на 3 группы: волокна малого - от 2 до 12мкм, среднего - от 15 до 29мкм и большого диаметра - от 30 до 45мкм.

Орбитальный и бульбарный слои мышцы отличаются друг от друга по своему строению. В орбитальном слое мышц в основном содержатся волокна малого диаметра. Волокна большого диаметра расположены в бульбарном слое мышцы. Волокна среднего диаметра распределены равномерно в обоих слоях. Наиболее отчетливо деление на слои видно в прямых мышцах горизонтального действия: внутренней и наружной. В этих мышцах мало волокон среднего диаметра, поэтому распределение малых и больших волокон по слоям особенно показательно. В прямых мышцах вертикального действия - верхней и нижней сохраняется та же закономерность в распределении мышечных волокон по слоям: малые волокна сосредоточены в орбитальном слое, большие - в бульбарном, но в этих мышцах значительно больше волокон среднего диаметра, расположенных равномерно в обоих слоях.

Нашими исследованиями было обнаружено, что слои мышц отличаются друг от друга не только диаметром мышечных волокон, но и кровоснабжением и иннервацией. Морфометрия количества кровеносных сосудов на единицу площади мышцы показала, что в орбитальном слое их в два раза больше, чем в бульбарном. Так, в орбитальных слоях мышц любого направления действия содержится в среднем от  2,8 0,3 до 3,5 0,15 сосудов на единицу площади мышцы. В бульбарном слое количество сосудов составляло в среднем от 1,00,13 до 1,4 0,13 на единицу площади. Различие в количестве сосудов высоко достоверно при Р0,05 (Тнабл. от 4,9 до 7,19 при tp = 2,0). Подсчет количества нервов показал, что в орбитальном слое всех мышц, независимо от направления их действия, оказалось больше нервных стволов на единицу площади, чем в бульбарном слое. Средние значения количества нервных стволов для каждого из слоёв оказались приблизительно одинаковыми во всех мышцах. В орбитальном слое их было в среднем от 2,80,1 до 3,3 0,16, в бульбарном слое - от 1,70,09 до 2,1 0,19. Различия высоко достоверны при Р 0,05 (Тнабл. от 3,5 до 8,1 при tp = 2,0).

Двуслойность строения экстраокулярных мышц подтверждается не только их ультраструктурой, но и гистотопографией мышечных сухожилий. Было установлено, что мышечные волокна орбитального и бульбарного слоёв переходят в сухожилие не одновременно. Первые сухожильные волокна появляются на внешней, обращенной к стенкам орбиты, стороне мышцы, то есть в орбитальном слое. Причем, чем более поверхностно расположены мышечные волокна, тем раньше они переходят в сухожилие.

Мышечные волокна бульбарного слоя значительно длиннее волокон орбитального слоя. Они продолжаются значительно дальше к глазному яблоку и переходят в сухожилие практически одновременно. Далее обе порции сухожилия соединяются и продолжаются в виде единого сухожилия до места прикрепления его к склере. От наружных слоёв сухожилия орбитального слоя к теноновой капсуле ответвляются волокна и врастают в неё то есть сухожилия прямых мышц имеют связь с теноновой капсулой, но не оканчиваются в ней. Это важно учитывать при операциях на экстраокулярных мышцах так как при выделении сухожилий из окружающих тканей их надо освобождать от  сращений с теноновой капсулой.

Следующей задачей было изучение гистологического строения глазодвигательных мышц при содружественном косоглазии. Интерес представляют изменения в мышцах, расположенных на стороне, противоположной отклонению глаза: при сходящемся косоглазии это наружная прямая мышца, при расходящемся косоглазии - внутренняя прямая мышца. Обычно эти мышцы называют лослабленными. Было проведено изучение фрагментов мышц пациентов со сходящимся и расходящимся косоглазием, иссеченных во время операции резекции мышцы при исправлении девиации. Было обнаружено, что все иссеченные фрагменты мышц оказались сухожилиями, мышечная ткань в них почти не присутствовала, только в наиболее дистальных срезах иногда обнаруживались единичные мышечные волокна. Общеупотребительное название хирургического вмешательства резекция мышцы оказалось неверным по своей сути. Резекции подвергается только сухожилие. Длина сухожилий, удаленных во время операции была различной. Она зависела от величины угла косоглазия и составляла для наружной прямой мышцы от 6 до 9мм (в соответствии со схемой Э.С.Аветисова - Х.М.Махкамовой), для внутренней прямой мышцы - от 6 до 7мм (по схеме А.С. Строгаль). В норме длина сухожилия наружной прямой мышцы составляет 6,61,1мм; внутренней прямой мышцы - 3,10,3мм (Аветисов Э.С., 1977). Таким образом, было установлено, что сухожилия мышц на стороне, противоположной отклонению глаза, растягиваются; причем чем больше угол девиации, тем более растянуто сухожилие.

Морфометрия соотношения неоформленной волокнистой соединительной ткани и коллагеновых волокон показала, что при содружественном косоглазии, как сходящемся, так и расходящемся, в сухожилиях лослабленных мышц уменьшается доля эндотенония и увеличивается относительная доля оформленной волокнистой соединительной ткани (сухожильного коллагена) - таблица 1.

Таблица 1.

Соотношение эндотенония к коллагену в сухожилиях прямых мышц горизонтального действия в норме и при содружественном косоглазии.

Соотн. эндотен./ коллаген	Контрольная группа		Альтернир. косоглазие		Монолатер. косоглазие
	Наружн. прямая мышца	Внутрен. прямая мышца	Сходящ. (наруж. пр. мышца)	Расход. (внутр. пр. мышца)	Сходящ. (наруж. пр. мышца)	Расход. (внутр. пр. мышца)
Среднее	1 : 2,7	1 : 2,6	1 : 3,1	1 : 3,35	1 : 4,2	1 : 4,1
М	0,370 0,006	0,384 0,008	0,333 0,016	0,302 0,011	0,238 0,027	0,243 0,017
min - max	1:2,6 - 1:3,0 (0,384 Ц0,333)	1:2,4 Ц 1:2,9 (0,416 Ц0,344)	1:2,5  - 1:3,7 (0,400 - 0,333)	1:2,7 - 1:4,0 (0,370 - 0,250)	1:3,5 - 1:6,0 (0,285 - 0,167)	1:3,8 - 1:5,6 (0,263 - 0,178)

При альтернирующем косоглазии объём эндотенония уменьшается незначительно - на 10 - 30% по сравнению с нормой. Более существенно атрофия эндотенония выражена при монолатеральном косоглазии: доля его уменьшается в 1,5 раза по сравнению с контролем и на 20 - 30% по сравнению с альтернирующим косоглазием. Статистическая обработка результатов показала, что различия в соотношении эндотенония и сухожильного коллагена значимы при Р0,05 по всем группам исследований: между нормой и каждым из видов косоглазия и между альтернирующим и монолатеральным типами косоглазия.

Морфометрия количества эластических волокон и фиброцитов на единицу площади поперечного среза сухожилия также показала, что при содружественном косоглазии развиваются изменения, заключающиеся в уменьшении обоих показателей (таблицы 2 и 3).

Таблица 2.

Количество эластических волокон на единицу площади сухожилия наружной и внутренней прямых мышц в норме и при содружественном косоглазии косоглазии.

Кол-во эластич. волокон	Контрольная группа		Альтернир. косоглазие		Монолатер. косоглазие
	Наружн. прямая мышца	Внутренн. прямая мышца	Сходящ. (наруж.пр. мышца)	Расходящ. (внутр. пр. мышца)	Сходящ. (наруж.пр. мышца)	Расходящ. (внутр. пр. мышца)
М	22,32,8	23,6 3,1	10,7 2,5	12,2 3,2	5,4 1,3	7,1 1,1
min - max	17 - 27	16 - 27	3 - 19	7 - 19	3 - 10	4 - 12

Таблица 3.

Количество фиброцитов на единицу площади сухожилия наружной и внутренней прямых мышц в норме и при содружественном косоглазии косоглазии.

Кол-во фибро-цитов	Контрольная группа		Альтернир. косоглазие		Монолатер. косоглазие
	Наружная прямая мышца	Внутренн. прямая мышца	Сходящ. (наруж.пр. мышца)	Расходящ. (внутр. пр. мышца)	Сходящ. (наруж.пр. мышца)	Расходящ. (внутр. пр. мышца)
М	25,8 2,4	26,6 2,3	17,9 1,5	14,2 1,8	9,3 2,2	8,4 2,7
min - max	18 - 28	17 - 31	10 - 20	12 - 24	5 - 16	4 - 18

При альтернирующем косоглазии количество эластических волокон уменьшилось практически в 2 раза, при монолатеральном косоглазии - в 4 раза. Различия между нормой и обоими типами косоглазия статистически значимы при Р0,05. Различия между альтернирующим и монолатеральным косоглазием также оказались статистически значимыми при Р0,05. Аналогичная закономерность выявлена и при анализе количества фиброцитов. Их число при содружественном косоглазии уменьшается, при монолатеральном косоглазии фиброцитов меньше, чем при альтернирующем. Различия между нормой и обоими видами косоглазия оказались статистически значимыми при Р0,05. Что касается различий в количестве фиброцитов на единицу площади сухожилия при альтернирующем и монолатеральном косоглазии, степень их значимости оказалась меньшей, достоверность подтверждена при Р0,1.

Для того чтобы определить, имеется ли связь между морфологическими изменениями в сухожилиях мышц на стороне, противоположной отклонению глаза, и клиническими особенностями косоглазия, нами был проведен регрессионный анализ. Анализировали зависимость между длительностью существования косоглазия в годах и выраженностью морфологических изменений: долей коллагена, числом эластических волокон и фиброцитов. Аналогичный анализ был проведен для определения зависимости тех же морфологических параметров и величины угла косоглазия.

Было обнаружено, что между длительностью существования косоглазия и долей коллагена в сухожилии имеется положительная регрессия: с увеличением длительности существования косоглазия увеличивается доля коллагеновых волокон в сухожилии по отношению к эндотенонию (R = 0,876214; F = 155,726). Положительная регрессия также обнаружена между долей коллагена в сухожилии и величиной угла косоглазия: чем больше угол девиации, тем больше относительное содержание коллагена и меньше доля эндотенония (R=0,800718; F=92,41408).

Установлено наличие убедительной отрицательной регрессии между длительностью существования косоглазия и количеством эластических волокон на единицу площади сухожилия (R = 0,525332; F = 24,348). Столь же убедительна отрицательная регрессия между величиной угла девиации и числом эластических волокон: R = 0,653949; F = 41,57452. Следовательно, чем дольше существует косоглазие и больше его угол, тем меньше эластических волокон содержится в сухожилии лослабленной мышцы.

Что касается количества фиброцитов, то нам не удалось обнаружить значимой регрессионной связи между ним и вышеописанными параметрами. Регрессионная связь между длительностью существования косоглазия и числом фиброцитов была неубедительной (R = 0,26668; F=8,3642), а между величиной угла косоглазия и количеством фиброцитов и вовсе отсутствовала (R = 0,000309; F = 0,006803).

Кроме регрессионного анализа, определяющего связь между изменениями зависимой и независимой переменных, был поведен корреляционный анализ с целью определения связи между изменением доли коллагена с одной стороны и числа эластических волокон с другой. Такой же анализ был проведен для пары переменных: доля коллагена и число фиброцитов. Между изменением количества эластических волокон и увеличением доли коллагена в сухожилии обнаружена сильная отрицательная корреляция, то есть чем больше доля коллагена в сухожилии, тем меньше в нём эластических волокон. Коэффициент корреляции составил  (Ц) 0,68414. Между изменением количества фиброцитов и увеличением доли коллагена в сухожилии обнаружена слабая отрицательная корреляция, следовательно, изменения этих величин не связаны друг с другом. Коэффициент корреляции составил  (Ц) 0,41495.

Проведено гистохимическое исследование сухожилий наружных и внутренних прямых мышц при сходящемся и расходящемся косоглазии в сравнении с нормальными аутопсированными сухожилиями. Установлено, что в нормальных сухожилиях экстраокулярных мышц в основном представлен коллаген I и III типов, причём III тип коллагена значительно преобладает над I, доля которого составляет в среднем от 0,610,05% в сухожилиях внутренних прямых мышц до 1,250,27% в сухожилиях наружных прямых мышц. Было установлено, что при содружественном косоглазии, как сходящемся, так и расходящемся, в сухожилиях так называемых лослабленных мышц увеличивается процентное содержание коллагена I типа. При сходящемся альтернирующем косоглазии относительное количество коллагена I типа при углах девиации до 25 увеличивается умеренно - примерно в 3 раза по сравнению с нормой и составляет 3,310,37%, более значительно это увеличение выражено при углах косоглазия 30 и более: в 9 раз по сравнению с нормой (9,030,8%). Различие между нормой и альтернирующим косоглазием статистически достоверно при всех углах девиации при Р0,05. При монолатеральном косоглазии отмечено значительно более выраженное увеличение относительного количества коллагена I типа. Эти изменения хорошо выражены даже при небольшом угле девиации. Так, при углах 15-20 коллагена I типа в 5 раз больше, чем в контроле (5,09 0,23%), при угле 25 - в 10 раз (11,57 0,75%), при угле 30 и более градусов - почти в 20 раз (18,1 1,27%). В этой группе различия статистически достоверны при Р0,05 как между нормой и косоглазием, так и между альтернирующим и монолатеральным косоглазием. Аналогичные изменения были найдены в сухожилиях внутренних прямых мышц при расходящемся содружественном косоглазии. При альтернирующей девиации доля коллагена I типа увеличивалась не слишком значительно, хотя и статистически достоверно при Р0,05  по сравнению с нормой и составляла 3,79 0,21%.  Величина угла девиации в данном случае не оказывала влияния на степень выраженности изменений. При монолатеральном характере отклонения глаза увеличение относительного количества коллагена I типа было значительно более выражено и составило 7,30,75%. Различие статистически достоверно при Р0,05 как по сравнению с нормой, так и по сравнению с альтернирующим косоглазием.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что в патогенезе содружественного косоглазия (сходящегося и расходящегося) существенную роль играют морфологические изменения в сухожилиях прямых экстраокулярных мышц, расположенных на стороне, противоположной отклонению глаза. Если в начале своего развития приобретенное содружественное косоглазие можно рассматривать как функциональную патологию, связанную с аномалиями рефракции и нарушением формирования бинокулярных функций; то в дальнейшем постоянное растяжение одной из мышц (при сходящемся косоглазии это наружная прямая мышца, при расходящемся - внутренняя) ведёт к формированию вторичных дистрофических изменений в сухожилиях этих мышц. Длина сухожилий увеличивается, в них происходит атрофия элементов, обеспечивающих их эластичность. Растянутое, неэластичное сухожилие не позволяет мышце при наличии нормального тонуса привести глаз в правильное положение относительно оси вращения. Полученные данные следует учитывать при решении вопроса о сроках и объемах операции по исправлению косоглазия.

При общегистологическом исследовании фрагментов сухожилий экстраокулярных мышц, удаленных во время операции резекции, мы обратили внимание на то, что во фрагментах сухожилий почти не было мышечных волокон. Единичные  мышечные волокна обнаруживались в наиболее дистальных срезах. Исследованиями многих офтальмологов установлено, что вокруг концов мышечных волокон экстраокулярных мышц располагаются разветвлённые нервные окончания, которые называют гроздьевидными или палисадными. Эти нервные волокна являются эффекторными, их повреждение может привести к ограничению функции мышцы (Ли Ен Ир, 1957; K.Z. Konakci at al., 2005). Для того, чтобы исключить возможность данного осложнения, была определена безопасная длина резекции сухожилия для латеральной и медиальной прямых мышц при хирургическом лечении сходящегося и расходящегося содружественного косоглазия. Для латеральной прямой мышцы безопасная величина резекции составила 9мм. для медиальной прямой мышцы - 7мм.

Результаты экспериментального исследования.

В эксперименте на кроликах был изучен характер заживления конъюнктивы и теноновой капсулы глаза после различных вариантов разрезов, используемых в настоящее время при хирургическом лечении косоглазия. Было установлено, что шовная фиксация краёв конъюнктивальной раны приводит к формированию широкого рубца с большим количеством соединительной ткани. В области рубцевания  в строме обнаруживались фибробласты с узкими ядрами. Эпителий над рубцом был хорошо сформирован, но не имел выраженной дифференцировки. Местами имелась гипертрофия эпителия, под ним были видны полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги.

В отличие от всех рубцов, сформированных после шовной фиксации разрезов, рубец, сформировавшийся без наложения швов, с трудом дифференцировался от интактной конъюнктивы. Края бывшего разреза были  полностью адаптированы, при этом фиброзная ткань в зоне рубца отсутствовала. Эпителизация над зоной разреза к моменту исследования прошла полностью, но во вновь образовавшемся эпителии еще не сформировались бокаловидные клетки, имелась незначительная мелкоклеточная инфильтрация под эпителием. Полученные данные свидетельствуют, что заживление горизонтального разреза конъюнктивы без шовной фиксации происходило несколько медленнее, чем разрезов, фиксированных швами. В то же время, отсутствие швов не препятствовало адаптации краев послеоперационного разреза. Отсутствие реакции тканей на шовный материал приводило к формированию значительно более тонкого и незаметного рубца.

Результаты клинического исследования.

Клиническая эффективность самогерметизирующегося разреза конъюнктивы и теноновой капсулы.

Разработан способ разреза теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия и нистагма (патент РФ № 2396928 от 20.08.2010г.). Для повышения удобства работы хирурга при выполнении предложенного разреза были предложены хирругические инструменты: устройство для отсепаровки конъюнктивы (патент РФ на полезную модель № 64901 от 20.07.2007г.) и пинцет офтальмологический (патент РФ на полезную модель № 68281 от 27.11.2007г.). Достоинством предлагаемого способа является его малая травматичность; расположение в конъюнктивальном своде делает послеоперационные рубцы незаметными в пределах глазной щели; отсутствие шовной фиксации значительно уменьшает дискомфорт для пациента в послеоперационном периоде и избавляет от необходимости снимать швы, что особенно важно при хирургическом лечении детей младшего возраста. Техника проведения разреза значительно уменьшает вероятность такого осложнения, как выпадение теноновой капсулы в рану в послеоперационном периоде.

Анализ клинической эффективности предложенного способа разреза теноновой капсулы проведен по результатам лечения 100 пациентов, прооперированных по поводу различных видов содружественного косоглазия в детском отделении Самарской областной клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского в 2008-2010г.г. В качестве контроля были проанализированы результаты хирургического лечения 80 пациентов с косоглазием с использованием других  разрезов конъюнктивы и теноновой капсулы. Контрольная группа состояла из двух подгрупп: I подгруппа - 50 больных, которым производили вертикальный разрез над мышцами с наложением непрерывного обвивного шва полисорб 5/0; II подгруппа - 30  больных, прооперированных с использованием лимбального разреза с наложением узловых швов полисорб 5/0. Сравнение групп пациентов проводилось по степени выраженности жалоб в послеоперационном периоде, необходимости процедуры снятия швов, наличию осложнений в послеоперационном периоде и средней длительности пребывания больных в стационаре.

Проведенный анализ показал, что в послеоперационном периоде наиболее комфортно чувствовали себя дети, прооперированные с использованием предложенного нами разреза конъюнктивы и теноновой капсулы. Они предъявляли жалобы на небольшую боль в глазу, лёгкое слезотечение, либо вообще не предъявляли жалоб. На следующие сутки после операции дети легко могли открыть прооперированный глаз и обходиться без повязки. Пациенты контрольной группы предъявляли жалобы на чувство инородного тела в глазу, выраженное слезотечение, светобоязнь, обусловленные нахождением швов на конъюнктиве. Они не могли свободно открывать оперированный глаз и нуждались в ношении повязки на нём. Особенно интенсивными были жалобы у пациентов первой контрольной подгруппы с прямым вертикальным разрезом конъюнктивы.

Всем 80 пациентам группы контроля требовалось снятие швов с конъюнктивы. Швы снимали на 6-е сутки после операции. Все это время дети находились в стационаре. Части пациентов младшего возраста из-за резко выраженной негативной реакции процедуру снятия швов с конъюнктивы пришлось выполнять под наркозом. Следует отметить, что чаще приходилось давать наркоз детям II группы (17 человек из 30), чем I группы (9 человек из 50). Это объясняется тем, что узловые швы с области лимба снимать труднее и дольше, чем непрерывный шов.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре у пациентов I и II групп была одинаковой и составила 6,8 и 6,7 койко-дней соответственно. Пациенты III группы могли быть выписаны практически сразу же после операции. Им не требовалось никакого другого лечения, кроме закапывания глазных капель. Часть детей проводили 2 - 3 дня в стационаре, так как проживали в отдаленных районах области и не могли часто приходить на осмотр к врачу. Ни у одного пациента основной группы в послеоперационном периоде не было выпадения теноновой капсулы в рану. Края конъюнктивального разреза полностью смыкались в течение 7 - 10 дней после операции и через 30 дней у всех пациентов формировался тонкий малозаметный рубец в конъюнктивальном своде. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 3,1.

Анализ отдалённых результатов, прослеженных у 70 детей в сроки от одного года до 3 лет показал, что у пациентов основной группы в пределах глазной щели видимых рубцов конъюнктивы нет. Малозаметные рубцы можно обнаружить глубоко в сводах конъюнктивы под веками. У всех обследованных детей I и II групп на конъюнктиве можно было обнаружить послеоперационные рубцовые изменения, которые были более выражены у пациентов I контрольной подгруппы, оперированных с использованием прямого доступа, но и у пациентов II контрольной подгруппы обнаруживались небольшие видимые рубцы в области лимба.

Была проведена оптическая когерентная томография рубцов конъюнктивы. Рубец после прямого хирургического доступа имел бугристую поверхность, в толще его видны грубые изменения в месте  расположения шовного материала. Поверхность самогерметизирующегося разреза ровная, грубых рубцовых изменений в толще конъюнктивы не определялось.

Клиническая эффективность предложенной системы рецессии и резекции мышц при хирургическом лечении больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием.

Одной из основных задач была разработка эффективной системы дозирования рецессии и резекции прямых мышц горизонтального действия при хирургическом лечении детей со сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием.

Новая схема дозирования рецессии и резекции мышц при сходящемся косоглазии учитывает индивидуальные особенности анатомического расположения мышц и морфологические аспекты патогенеза косоглазия, обнаруженные и изученные в морфологической части работы (таблица 4).

Таблица 4.

Схема дозирования рецессии и резекции мышц при хирургической коррекции сходящегося косоглазия.

Угол девиации (градусы)	Первичная операция		Повторная операция
	Рецессия внутренней прямой мышцы (мм от лимба)	Резекция наружной прямой мышцы (мм)	Рецессия внутренней прямой мышцы (мм от лимба)	Резекция наружной прямой мышцы (мм)
10	9	5,0 - 5,5	9	5,0
15	10	6,0 - 6,5	9	6,0
20	10	7,0 - 7,5	10	7,0
25	10	8,0 - 8,5	10	7,0
30 и более	11	9,0	-	Ц

Для уточнения анатомотопографических особенностей расположения внутренней прямой мышцы было проведено интраоперационное измерение расстояния между местом прикрепления медиальной прямой мышцы к склере и внутренним лимбом у 100 детей. Было обнаружено, что она может прикрепляться на расстоянии от 4 до 6,5мм от лимба. У большинства детей (51%) мышца прикреплялась в 5мм от лимба, у 11% - в 5,5мм, у 28% - в 6мм, у 4% - в 4мм, у 5% - в 4,5мм, у 1 пациента - в 6,5мм от лимба. В собственной схеме дозирования рецессии внутренней прямой мышцы мы предлагаем учитывать индивидуальной расстояние от лимба до внутренней прямой мышцы. При угле девиации 10 рекомендуется располагать внутреннюю прямую мышцу в 9мм от лимба, при углах от 15 до 25 Ц  в 10мм от лимба и при углах 30 и более - в 11мм от лимба. Расположение внутренней прямой мышцы далее 11мм от лимба отодвигает её за экватор глаза, что в отдалённом периоде часто приводит к развитию вторичного расходящегося косоглазия (Гончарова С.А., Пантелеев Г.В., 2010; Abrams A.D. at al., 2010). При проведении рецессии внутренней прямой мышцы следует во время операции измерить расстояние от лимба до внутренней прямой мышцы и переместить её в сторону экватора глаза на количество миллиметров, недостающее до рекомендованного.

Резекцию сухожилия наружной прямой мышцы следует корректировать в зависимости от длительности существования косоглазия и ширины сухожилия, взятого на крючок для косоглазия во время операции. Поскольку с течением времени при косоглазии происходит атрофия эластических элементов сухожилия мышцы на стороне, противоположной отклонению глаза, это необходимо учитывать при определении величины резекции сухожилия. Об объёме эндотенония косвенным образом можно судить по ширине сухожилия на крючке для косоглазия. При поведении первичной операции по исправлению сходящегося косоглазия в том случае, если заболевание существует менее 3 лет и ширина сухожилия наружной прямой мышцы на крючке для косоглазия превышает 5мм, следует ориентироваться на меньшую величину резекции, рекомендованную для данного угла девиации. При длительности заболевания более 3 лет и ширине сухожилия на крючке 5мм и менее, величину резекции сухожилия следует увеличить на 0,5мм. Резекцию сухожилия более 9мм производить не следует во избежание травмирования концов мышечных волокон. При проведении повторной операции для исправления остаточного угла косоглазия, которая проводится на ведущем глазу, сохраняющем правильное положение; следует использовать минимальную величину резекции, так как сухожилие наружной прямой мышцы в этом глазу не изменено и избыточная резекция может привести к гиперэффекту.

В соответствии с предложенной системой дозирования рецессии и резекции мышц было прооперировано 245 детей в возрасте от 3 до 17 лет со сходящимся содружественным косоглазием. В основной группе монолатеральное косоглазие имело место у 39 детей, альтернирующее - у 206, из них у 101 ребенка один из глаз был чаще фиксирующим. Рефракция была гиперметропической в 226 глазах, эмметропической - в 7, миопия определена в 10 глазах, смешанный астигматизм - в 2.

Контрольную группу составили 212 детей в возрасте от 3 до 15 лет с аналогичной патологией: монолатеральное косоглазие было у 34 пациентов, альтернирующее - у 178, из них один глаз был чаще фиксирующим у 82 больных. Гиперметропическая рефракция была в 184 глазах, эмметропическая - в 23, миопическая - в 4, смешанный астигматизм определён в 1 глазу.

Анализ результатов лечения детей контрольной группы был проведен ретроспективно, по медицинским картам стационарного больного. Обе группы были сопоставимы по величине угла девиации и возрасту пациентов. В исследование были включены пациенты, опрерировавшиеся впервые. Всем им, независимо от характера косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) операция была выполнена на одном глазу: постоянно или чаще косящем, и заключалась в рецессии внутренней прямой мышцы и резекции сухожилия наружной прямой мышцы.

В результате хирургического лечения в основной группе детей правильное положение глаз после первой операции было получено у 197 детей (80,4%), гипоэффект наблюдался у 46 (18,7%), гиперэффект имел место на двух глазах (0,9%). В контрольной группе правильное положение глаз после операции было получено у 107 больных (50,4%), гипоэффект наблюдался у 97 (45,8%), гиперэффект проявился на восьми глазах (3,7%).

Был проведен анализ отдалённых результатов хирургического лечения косоглазия в сроки от одного года до 5 лет. В основной группе удалось проследить отдалённые результаты у 89 детей.

Анализ показал, что из 89 детей основной группы, прооперированных в соответствии с предложенной нами технологией, практически у половины пациентов в отдаленном периоде сохранилось правильное положение глаз. На 7-е сутки после операции правильное положение глаз имели 58 (65,1%) обследованных, в отдалённом периоде - 44 (49,4%). В эту группу входили пациенты с исходным углом косоглазия от 15 до 30 градусов. Процент правильного положения глаз у детей, наблюдавшихся в течение длительного времени, несколько меньше, чем среди общего числа детей основной группы, так как многие пациенты с хорошим результатом операции перестают наблюдаться у врача. Остаточная девиация от 6 до 10 градусов непосредственно после операции определялась у 21 (23,5%) ребенка, в отдалённом периоде - у 26 (29,2%). Более выраженный остаточный угол от 15 до 20 градусов в ближайшем послеоперационном периоде имели 10 (11,2%) больных. Это были дети с исходным углом девиации 25 - 45 градусов. В отдалённом периоде детей с большим остаточным углом стало несколько больше - 16 (17,9%). У 3 пациентов развилось вторичное расходящееся косоглазие. Доля вторичной девиации составила 3,4а%, что значительно меньше, чем по данным литературы (10 - 12%) (Гончарова С.А., Пантелеев Г.В., 2010). У 12 больных остаточный угол девиации в отдалённые сроки уменьшился на фоне аппаратного лечения. Следует отметить, что у части пациентов, не получавших лечения, остаточный угол увеличился. Это увеличение было небольшим, не превысило 10 градусов и не нуждалось в повторном хирургическом лечении. У пациентов, получавших регулярные курсы лечения, сохранялось правильное положение глаз. В отдалённом периоде в 2 раза (с 78 до 37 человек) уменьшилось количество детей, не имеющих бифовеального слияния, в 2 раза возросло число детей с неустойчивым БФС (с 9 до 18 человек) и весьма значительно увеличилось количество детей с устойчивым БФС (с 2 до 34 человек). В результате, бинокулярного сотрудничества удалось достичь у 38 из 89 человек (42,6%): у 34 сформировалось одновременное зрение, а у 4 Ц  бинокулярное зрение.

Повторная операция для исправления остаточной девиации либо вторичного расходящегося косоглазия потребовалась 31 пациенту, что составило 34,8а% от обследованных в отдалённые сроки и 12,6% от числа всех пациентов основной группы.

В контрольной группе отдалённые результаты были прослежены у 64 больных. У пациентов контрольной группы в отдалённые сроки значительно реже сохранялось правильное положение глаз: непосредственно после операции ортотропия отмечалась у 1/3 пациентов (20 больных), а в отдалённые сроки сохранилась только у 1/10 (2 человека). У остальных угол положительной девиации увеличился. В то же время у 8 человек развилось вторичное расходящееся косоглазие, что составило 12,5%.

Число детей с отсутствием БФС в отдалённые сроки уменьшилось, но не так существенно, как в основной группе: с 51 до 39 человек. Неустойчивое БФС было у 7 детей. Число детей с устойчивым БФС выросло, но не столь значительно, как в основной группе: с 3 до 18 человек. Одновременное зрение сформировалось у 16 детей из 64 (25%), бинокулярного зрения не было ни у одного из обследованных.

Повторные операции для устранения остаточного угла девиации и устранения вторичного расходящегося косоглазия были выполнены у 39 больных, что составило 60,9% от числа обследованных в отдалённые сроки и 18,3% от числа всех пациентов контрольной группы.

Для повышения эффективности хирургического лечения расходящегося содружественного косоглазия была разработана и применена в клинической практике система дозирования рецессии и резекции прямых мышц горизонтального действия с учётом определённой нами безопасной величины резекции сухожилия внутренней прямой мышцы (таблица 5).        

Таблица 5.

Схема дозирования рецессии и резекции мышц при хирургической коррекции расходящегося косоглазия.

Угол девиации	Один глаз		Другой глаз
	Рецессия наружной прямой мышцы(мм)	Резекция внутренней прямой мышцы(мм)	Рецессия наружной прямой мышцы(мм)	Резекция внутренней прямой мышцы(мм)
10 Альтернирующее Монолатеральное
	4	Ц	4	Ц
	5	4	Ц	Ц
15 Альтернирующее Монолатеральное
	6	Ц	6	Ц
	6	5	Ц	Ц
20 Альтернирующее Монолатеральное
	7		7	Ц
	7	6	Ц	Ц
25 Альтернирующее Монолатеральное
	7	7	7	Ц
	8	7	Ц	Ц
30 Альтернирующее Монолатеральное
	8	7	8	Ц
	9	7	Ц	Ц

В предложенной схеме величина резекции сухожилия внутренней прямой мышцы не превышает 7мм от места прикрепления, так как большая резекция приводит к травмированию концов мышечных волокон и палисадных нервных окончаний, что может вызвать ограничение функции мышцы (Konakci K.Z. at al., 2005). Поскольку для достижения правильного положения глаз объемы вмешательства на мышцах при расходящемся косоглазии должны быть больше, чем при сходящемся (Pietruschka G.,Bosteimann I.,1973), правильное положение глаз достигается за счёт больших величин рецессии наружной прямой мышцы. При больших углах девиации (25 и более) следует оперировать одновременно на трёх мышцах: производить билатеральную рецессию наружных прямых мышц и резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы на одном из глаз (чаще косящем). При выборе метода операции на одном или обоих глазах следует учитывать не только вид расходящегося косоглазия (монолатеральное или альтернирующее), но и характер конвергенции. При сохранённой конвергенции предпочтение следует отдавать билатеральным рецессиям мышц. При ослабленной конвергенции даже в случае альтернирующего косоглазия предпочтительнее оперировать на одном глазу, производя рецессию наружной прямой мышцы и резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы. В случае сохранения остаточного угла девиации после первой операции, дозирование хирургического вмешательства на мышцах во время повторной операции следует производить, исходя из величины остаточной девиации и характера предыдущего вмешательства. Повторную операцию следует производить на интактных мышцах, величину рецессии и резекции выбирать в соответствии с величиной угла остаточной девиации.

В соответствии с предложенной технологией было прооперировано 55 детей в возрасте от 7 до 17 лет с углами девиации от 10 до 30. У всех детей имело место содружественное расходящееся косоглазие: у 8 - монолатеральное, у 43 - альтернирующее. Из 43 пациентов с альтернирующим расходящимся косоглазием у 16 чаще косил один глаз, у 4 пациентов имел место эксцесс дивергенции.  Рефракция была миопической у 19 человек (34,5%), эмметропической - у 17 (30,9%), гиперметропической - у 14 (25,4%), смешанный астигматизм имел место у 5 (9,2%). Более чем у половины детей (33 человека) конвергенция была ослаблена, у 22 пациентов - сохранена. Монокулярное зрение вдаль имели 37 человек, одновременное - 16, бинокулярное (с коррекцией) - 2. В то же время вблизи одновременное зрение имелось у 1 пациента, бинокулярное - у 9. Бифовеальное слияние  под объективным углом девиации отсутствовало у 25 детей, было неустойчивым - у 4, имелось - у 26 пациентов. Операция была сделана на одном глазу (чаще косящем) 29 детям и заключалась в рецессии наружной прямой мышцы и резекции внутренней прямой мышцы. 21 пациенту сделана симметричная операция на обоих глазах - билатеральная рецессия наружных прямых мышц. 5 пациентов с большим углом девиации прооперированы одновременно на 3 мышцах обоих глаз: им была сделана билатеральная рецессия наружных прямых мышц, которая сочеталась с резекцией внутренней прямой мышцы на одном глазу.

       В качестве контрольной группы были ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения расходящегося содружественного косоглазия у 39 пациентов (52 глаза): 25 девочек и 14 мальчиков в возрасте от 4 до 16 лет. Альтернирующее косоглазие было у 35 пациентов, монолатеральное - у 4. Из 35 пациентов с альтернирующим косоглазием у 23 чаще косил один глаз; у 2 пациентов косоглазие было по типу эксцесса дивергенции. Конвергенция была сохранена у 22 пациентов контрольной группы (более половины), ослаблена - у 17. Характер зрения вдаль был монокулярным у 23 больных, одновременным - у 10, бинокулярным (с коррекцией) - у 4. В то же время 6 пациентов, имевших монокулярное зрение вдаль, вблизи имели одновременное зрение в 4 случаях и бинокулярное - в 2. Бифовеальное слияние под объективным углом девиации отсутствовало у 16 больных, было неустойчивым - у 8, имелось - у 13. 2 пациентам характер зрения и наличие бифовеального слияния определить не удалось из-за малого возраста. 27 детей были прооперированы на 1 глазу: выполнены рецессия наружной прямой мышцы и резекция внутренней прямой мышцы. 12 детям сделана одномоментная билатеральная рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. На трех мышцах не прооперирован ни один пациент.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что у детей основной группы правильное положение глаз было достигнуто в 83,6% (46 человек), остаточный угол косоглазия сохранился у 16,4% (9 пациентов). В контрольной группе правильное положение глаз было получено в 46,2% (18 детей), остаточная девиация сохранилась у 53,8% детей (21 ребенок).        

Отделённые результаты в сроки от одного года до 5 лет прослежены у 32 пациентов основной группы. В отдалённые сроки наблюдения положение глаз у всех обследованных пациентов оставалось стабильным. 23 человека имели правильное положение глаз как после операции, так и в отдаленные сроки; у девяти больных (1/4 часть) сохранился остаточный угол девиации, причем у восьми он не превышал (Ц)10 и только у одного пациента составлял (Ц)15.  Благодаря тому, что правильное положение глаз после первой операции было достигнуто у значительного количества детей основной группы, бинокулярные функции у них формировались в благоприятных анатомо-физиологических условиях. Если до лечения монокулярное зрение вдаль имели 22 ребенка из 32 обследованных, одновременное - девять пациентов, а бинокулярного зрения вдаль не было ни у кого, то в отдалённом периоде монокулярное зрение сохранилось только у девяти пациентов из 32 (1/4 часть), одновременное зрение имели 15 детей (более половины) и у восьми развилось бинокулярное зрение для дали. Повторная операция для исправления остаточного угла косоглазия понадобилась только одному ребенку из 32, что составило 3,1% от числа обследованных в отдалённые сроки пациентов основной группы, и 1,8% от числа всех прооперированных.

       В контрольной группе удалось проследить отдалённые результаты у 12 детей. Положение глаз у этих пациентов также оставалось стабильным, но у восьми из 12 (2/3) имелся значимый остаточный угол девиации: (Ц)10 - у трех, (Ц)15 - у трех и (Ц)20 - у двух пациентов. Четверо из обследованных имели бинокулярные функции до операции, так как расходящееся косоглазие у них было аккомодационным и непостоянным. Из оставшихся восьми больных до операции имели монокулярное зрение вдаль семеро пациентов, одновременное - один. В отдалённом периоде монокулярное зрение вдаль сохранилось у четырех больных, одновременное развилось также у четверых.

       Повторные операции для исправления остаточного угла девиации были сделаны пяти пациентам контрольной группы из 12 обследованных, что составило 41,6% от осмотренных пациентов и 12,8% от числа всех пациентов контрольной группы.

       Таким образом, учет клинической картины косоглазия, сроков его существования, особенностей изменения сухожилий экстраокулярных мышц у каждого конкретного пациента позволяет значительно чаще получать правильно положение глаз после первой операции даже при больших углах косоглазия и уменьшить количество операций, необходимых пациенту для достижения ортотропии.

Выводы.

1. Выявленные новые звенья патогенеза содружественного косоглазия и разработанная на их основе технология хирургического лечения больных позволила на 30% увеличить число пациентов с правильным положением глаз, что создало условия для эффективного формирования зрительных функций.
2. Орбитальный и бульбарный слои прямых глазодвигательных мышц имеют различное морфологическое строение: в орбитальном слое содержатся волокна меньшего диаметра, в 2,5 - 3 раза больше сосудов и в 1,5 раза больше нервных стволов на единицу площади мышцы, чем в бульбарном слое. Мышечные волокна орбитального слоя переходят в сухожилие раньше, чем волокна бульбарного слоя
3. В патогенезе содружественного косоглазия существенное значение имеют морфологические изменения в сухожилиях экстраокулярных мышц, подверженных постоянному растяжению (наружных прямых при сходящемся и внутренних прямых при расходящемся косоглазии). Происходит атрофия неоформленной волокнистой соединительной ткани; в два раза при эзотропиии в четыре раза при экзотропии  уменьшается количество эластических волокон и в два и три раза соответственно - число фиброцитов на единицу площади сухожилия; на один - два миллиметра увеличивается общая длина сухожилий.
4. Морфологические изменения в сухожилиях  прямых глазодвигательных мышц при содружественном косоглазии связаны с его клинической картиной: они менее значительны при альтернирующем и более выражены при монолатеральном косоглазии. Имеется значимая регрессионная зависимость доли коллагена и числа эластических волокон в сухожилии от длительности существования косоглазия и величины угла девиации. Изменения доли коллагена и числа эластических волокон коррелируют друг с другом. Зависимости между изменением числа фиброцитов и клинической картиной косоглазия не обнаружено.
5. В сухожилиях прямых глазодвигательных мышц выявлен преимущественно коллаген I и III типов. У лиц, не имевших косоглазия, коллаген III типа значительно преобладает над коллагеном I типа (98,25-99,39% и 0,61-1,25% соответственно). При содружественном косоглазии статистически значимо увеличивается доля коллагена I типа (от 3 до 18%)
6. Усовершенствованный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы глаза для  хирургического доступа к глазодвигательным мышцам позволяет обеспечить оптимальное проведение операции, комфортное течение послеоперационного периода, получить отличный косметический результат и в два раза сократить срок пребывания пациентов в стационаре.
7. Предложенная система создания оптимального мышечного баланса на основе дозированной рецессии и резекции сухожилий, учитывающая индивидуальные анатомо-топографические  и морфологические особенности мышц, безопасную величину резекции сухожилий и клиническое течение заболевания, позволила получить  правильное положение глаз после операции у 80,4% пациентов с эзотропией и 83,6% пациентов с экзотропией. 
8. Разработанная технология хирургического лечения содружественного косоглазия позволила увеличить число детей с ортотропией на 30% при сходящемся и на 37,5% при расходящемся косоглазии по сравнению традиционно применяемыми технологиями. Потребность в повторных операциях уменьшилась с 18,3% до 12,6% у пациентов с эзотропией и с 12,8% до 1,8% у больных с экзотропией

Практические рекомендации.

1. Больным с эзотропией величину рецессии внутренней прямой мышцы необходимо корректировать в зависимости от расстояния между местом её прикрепления и лимбом. При девиации, не превышающей 25 градусов, мышцу следует располагать не далее 10мм от лимба; при углах, превышающих 25 градусов - в 11мм от лимба.
2.   Величина резекции сухожилия наружной прямой мышцы зависит от длительности заболевания и ширины сухожилия. Если продолжительность заболевания превышает 3 года, а ширина сухожилия составляет 5мм и менее, величину резекции следует увеличить на 0,5мм.
3. Безопасная величина резекции сухожилия внутренней прямой мышцы у больных с расходящимся косоглазием не должна превышать 7мм. Для исправления экзотропии с углом девиации более 15 градусов следует производить рецессию наружной прямой мышцы на 7 - 8мм от места прикрепления, а пациентам с углами косоглазия, превышающими 25 градусов, целесообразно выполнять одновременно билатеральную рецессию наружных прямых мышц и резекцию внутренней прямой мышцы чаще косящего глаза.
4. Самогерметизирующийся косметический разрез конъюнктивы и теноновой капсулы глаза рекомендуется использовать при первичных операциях по исправлению косоглазия. В случаях повторных вмешательств его выполнение может быть затруднено из-за образовавшихся в месте операции рубцовых изменений. Предложенный разрез может использоваться для доступа к мышцам как горизонтального, так и вертикального действия.
5. Разработанная технология хирургического лечения больных с косоглазием позволяет использовать её в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жукова О.В. Результаты дозированной рецессии нижней косой мышцы при лечении вертикального косоглазия у детей./ О.В. Жукова, С.В.Балаева, Т.Ф. Акимова и др.//Волжские зори. Сборник тезисов докладов региональной конференции, посвященной 35-летию Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Ерошевского . Ц  Самара, 1998. - С. 87-88

2. Жукова О.В. О выборе операции и результатах хирургического лечения вертикального косоглазия у детей./ О.В. Жукова, Н.Е. Космирова, Г.П. Косоплеткина, Н.А. Максимова//Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции Геронтологические аспекты офтальмологии и VI Международного семинара по вопросам пожилых Самарские лекции, посвященные 100-летию со дня рождения профессора Т.И. Ерошевского. - Самара, 2002. - С. 471-472

3. Жукова О.В. Результаты хирургического лечения расходящегося содружественного косоглазия./О.В. Жукова, Н.Е. Космирова, Р.А. Русяева и др.//Волжские зори. Сборник научных трудов, посвященный 40-летию Самарской офтальмологической клинической больницы  им. Т.И. Ерошевского. - Самара, 2004. - С. 313-315

4. Жукова О.В. Хирургическое лечение эксцесса дивергенции./О.В. Жукова, Г.П. Косоплеткина//Детская офтальмология, итоги и перспективы. Материалы научно-практической конференции 21-23 ноября. - М., 2006. - С. 249-250

5. Жукова О.В. Преимущества форникального хирургического доступа при операциях на глазодвигательных мышцах/О.В. Жукова, А.В. Золотарев, Т.А. Маркова //Рефракционные и глазодвигательные нарушения. Труды международной конференции. - М., 2007. - С. 33.4-33.6

6. Жукова О.В. К вопросу о дозировании эффекта операции при хирургическом лечении сходящегося косоглазия у детей./ О.В. Жукова, Т.А. Маркова, А.В. Золотарев//Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции, посвященной 105-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского. - Самара, 2007. - С. 644-647

7. Жукова О.В. Преимущества форникального хирургического доступа при операциях на глазодвигательных мышцах./О.В.Жукова, А.В. Золотарев//Актуальные вопросы современной срабизмологии и рефракционные нарушения у детей. - Новосибирск, 2008. - С.19-20

8. Жукова О.В. К вопросу о гистологическом строении глазодвигательных мышц и их сухожилий./О.В. Жукова, Г.А.Николаева//Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. - М., 2008. - С. 384-387

9. Жукова О.В. К вопросу о выборе оперативного вмешательства на нижней косой мышце при устранении ее гиперфункции у детей./О.В. Жукова// VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Федоровские чтения 2008. - М., 2008. - С. 314-315

10. Жукова О.В. Очковая коррекция зрения у детей с косоглазием./О.В. Жукова, О.Н. Купцова.//Рефракция 2008. Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения Октопус. - Самара, 2008. - С. 98-99.

11. Жукова О.В. Изменения в сухожилии ослабленной мышцы при сходящемся содружественном косоглазии у детей./О.В. Жукова, Г.А. Николаева//Рефракция 2008. Сборник научных трудов межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 45-летию Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского и 15-летию Самарского центра коррекции зрения Октопус. - Самара, 2008. - С. 188-189.

12. Жукова О.В. Новый хирургический доступ при операциях на глазодвигательных мышцах./О.В. Жукова//Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. Ц  №12. - С. 35-37

13. Жукова О.В. Новая схема перемещения и укорочения глазодвигательных мышц при хирургическом лечении сходящегося содружественного косоглазия у детей./О.В.Жукова, А.В.Золотарев//Вестник волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - №3. - С. 41-43
14. Жукова О.В. Экспериментальное изучение характера заживления разрезов конъюнктивы с наложением шва и без него./О.В. Жукова,  Г.А. Николаева//Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. - М., 2009. - т.2. - С. 131 - 135

15. Жукова О.В. Тактика хирургического лечения диссоциированного вертикального косоглазия у детей./О.В.Жукова//Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - №12. - С. 25-27

16. Жукова О.В. Патоморфология сухожилий экстраокулярных мышц при косоглазии./О.В. Жукова, Г.А. Николаева //IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - М., 2010. - С.456

17. Жукова О.В. Морфологическое обоснование хирургической тактики при сходящемся содружественном косоглазии у детей./О.В. Жукова, Н.В. Ямщиков, Г.А. Николаева//III Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. - М., 2010. - Том 2. - С. 281-284

18. Жукова О.В. Модифицированный форникальный хирургический доступ при операциях на глазодвигательных мышцах./О.В. Жукова//Невские горизонты - 2010. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. Том 2. - С-П., 2010. - С.193-196

19. Жукова О.В. Первый опыт применения контактных линз Air Оptics Individual для лечения обскурационной амблиопии и вторичного сходящегося косоглазия у детей младшего возраста с монокулярной афакией./О.В. Жукова, О.С. Лобанова //Современная оптометрия. Ц  2010. - № 9. - С.27-29

20. Характер накопления и перераспределения коллагена в тканях глаза./Г.А. Николаева, О.В. Жукова//Сборник трудов VII офтальмологической конференции Рефракция 2010. Проблемы/дискуссии 19-21 ноября 2010г. - Самара, 2010. - С.62-64

21. Жукова О.В. Индивидуальная контактная коррекция как метод выбора в лечении обскурационной амблиопии и вторичного сходящегося косоглазия у детей младшего возраста с монокулярной афакией./О.В. Жукова, О.С. Лобанова//Сборник трудов VII офтальмологической конференции Рефракция 2010. Проблемы/дискуссии 19-21 ноября 2010г. - Самара, 2010. - С.102-103

22. Жукова О.В. Особенности гистологического строения экстраокулярных мышц человека./О.В. Жукова, Н.В. Ямщиков, Г.А. Николаева// Морфологические ведомости. - 2010. - №4. - С.40 - 44

23. Жукова О.В. Хирургические доступы к глазодвигательным мышцам: преимущества и недостатки./О.В. Жукова, А.В. Золотарёв// Офтальмохирургия. - 2010. - № 6. - С. 33 - 36

24. Жукова О.В. Гистологическое строение сухожилий глазодвигательных мышц человека в норме и при сходящемся косоглазии./О.В. Жукова, Н.В. Ямщиков, Г.А. Николаева//Морфологические ведомости. - 2011. - №1. - С.93 - 96

25. Жукова О.В. Особенности хирургической тактики при расходящемся содружественном косоглазии./О.В. Жукова, А.В. Золотарёв, В.К. Степанов, Г.А. Николаева//IV Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. - М., 2011. - С.75-80

26. Жукова О.В. Особенности морфологических изменений в сухожилиях наружных прямых мышц при различных видах сходящегося содружественного косоглазия./О.В. Жукова, В.М. Малов, Г.А. Николаева //Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - №14. - С.120-124

27. Жукова О.В. Характер заживления разрезов конъюнктивы в зависимости от их расположения и способа фиксации краёв. Экспериментально-клиническое исследование./О.В. Жукова, В.М. Малов, Г.А. Николаева// Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - №14. - С.125-128

28. Жукова О.В. Индивидуальный подход к выбору тактики хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у детей./О.В. Жукова, В.К. Степанов, А.В. Золотарев, Г.А. Николаева//Вестник Новосибирского Государственного Университета. - 2011. - Т. 9. ЦВ. 4. - С.5-10

29. Жукова О.В. Психологические особенности детей с косоглазием./О.В. Жукова,  Л.В. Французова //Пермский медицинский журнал. - 2011. - №5. - С. 46-49

30. Жукова О.В. Морфологические аспекты патогенеза содружественного косоглазия./О.В. Жукова, Н.В. Ямщиков, Г.А. Николаева//Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т.4. - №4. - С.20-23

31. Жукова О.В. Морфологическое обоснование степени резекции мышц при хирургическом лечении содружественного косоглазия./О.В. Жукова, А.В. Золотарёв, Г.А. Николаева//Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т.4. - №3. - С.53-56

32. Жукова О.В. Новая схема хирургического лечения расходящегося содружественного косоглазия: морфологическое обоснование, клиническая эффективность./О.В. Жукова//Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - №5-6. - С. 226-229

33. Жукова О.В. Обоснование тактики повторных оперативных вмешательств при хирургическом лечении содружественного косоглазия./О.В. Жукова, Н.В. Ямщиков, В.К. Степанов//Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93. - № 1. - С. 79 - 82

34. Жукова О.В. Призматическая коррекция в реабилитации больных с содружественным косоглазием/О.В. Жукова, А.Д. Купцов//Современная оптометрия. - 2012. - № 1. - С. 33-36 

35. Жукова О.В. Способ разреза теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия и нистагма./О.В. Жукова//Патент РФ на изобретение №2396928 от 22.12.2008г.

36. Жукова О.В. Устройство для отсепаровки конъюнктивы/О.В. Жукова, А.В. Золотарёв, Т.А. Маркова//Патент РФ на полезную модель № 64901 от 28.02.2007г.

37. Жукова О.В. Пинцет офтальмологический/О.В. Жукова, А.В. Золотарёв//Патент РФ на полезную модель № 68281 от 20.03.2007г.

38. Жукова О.В. Иглодержатель/О.В. Жукова, А.В. Золотарёв//Патент РФ на полезную модель № 76214 от 20.09.2007г.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии