Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

Объявление о защите докторской диссертации, для размещения на

официальном сайте Высшей аттестационной комиссии

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ 

Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и мозга при сочетанной травме

Медицинские науки

14.00.28 - (нейрохирургия)

Диссертационный совет Д.850.010.01

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3

Тел. 621-52-82

sklifos@inbox.ru

Предполагаемая дата защиты 10 апреля 2008 г.

На правах рукописи

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  - 2007

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Иван Николаевич Шевелев

доктор медицинских наук, профессор  Юрий Семенович Щиголев

доктор медицинских наук  Григорий Юльевич Евзиков

Ведущая организация:

Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится У_ _Ф  2008 г.

в У Ф час. на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан У___Ф ______________  2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук, профессор  А.А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АД	артериальное давление
ВЧГ	внутричерепная гематома
ГБО	гипербарическая оксигенация
ДТП	дорожно-транспортное происшествие
ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
ПСМТ	позвоночно-спинномозговая травма
ПШС	передний шейный спондилодез
СГМ	сотрясение головного мозга
СМП	скорая медицинская помощь
ТМО	твёрдая мозговая оболочка
ТЭЛА	тромбоэмболия легочной артерии
УГМ	ушиб головного мозга
УЗДГ	ультразвуковая доплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦВД	центральное венозное давление
ЧМТ	черепно-мозговая травма
ШКГ	шкала комы Глазго
ЭКГ	электрокардиография
ЭМГ	электромиография
ЭНМГ	электронейромиография
ЭХО-ЭС	ЭХО-энцефалоскопия
AIS	Abbreviate Index Severity
APACHE	Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ASIA	American Spine Injury Association
ISS	Injury Severity Score
PTS	Polytrauma Score
RTS	Revised Trauma Score

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорожно-транспортных происшествиях, стихийных бедствиях, обвалах шахт и т.д. Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Кеворков Г., 2006; Соколов В.А., 2006). На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003) за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз и в России ее ежегодно получают более 8000 человек.

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaro A.R. et al., 1999). Основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) (Дулаев А.К. и соавт, 2000; Лобода В.А. и соавт., 2004; Щедренок В. и соавт., 2006; Holmes J.F. et al., 2005).

Наиболее информативными методами исследования при травме позвоночника и спинного мозга являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (Morris C.G. et al., 2003). Но в настоящее время, даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (Симонова И.А. и соавт., 2001, 2003).

Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании составляет 4-63% (Рамих Э.А., 2004; Barba C.A. et al., 2001; Benli I.T. et al., 2006). Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (Peterson B. et al., 2005).

Особенностью осложненных повреждений позвоночника при сочетанных травмах является синдром взаимного отягощения - с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой (Мусалатов Х.А. и др., 1995; Лебедев Н.В., 2000; Бадалов В. и соавт., 2006). Тяжелое состояние при поступлении: наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ не позволяют заподозрить травму позвоночника, даже при осложненном характере повреждения (Бачурский В.Л. и соавт., 2001; Berne J.D. et al., 1999).

Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7-65% врачей бригад скорой медицинской помощи приводит к неоказанию адекватной помощи у 9Ц94% больных (Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005; Щедренок В. и соавт., 2006; Sar C., 2003).

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ является декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности - создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (Дулаев А.К. и соавт., 2003, 2004; Сагдеев Р.Р. и соавт., 2003; Чирков А.А. и соавт., 2005). С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ (Лебедев В.В. и соавт., 2000; Слинько Е.И., 2005).

При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (Дулаев А.К. и соавт., 2004; Усиков В.Д. и соавт., 2005; Sar C., 2003). Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Кузнецов А. и соавт., 2006; Курамшин А. соавт., 2006). При повреждениях внутренних органов мнение всех авторов едино - надо в первую очередь останавливать кровотечение, бороться с шоком, удалять внутричерепные гематомы, ушивать разрывы внутренних органов, дренировать плевральную полость и т.д. (Дулаев А.К. и соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Morris C.G. et al., 2004).

Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (Кариев М.Х. и соавт.. 1997; Басков А.В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ (Махкамов К.Э. и соавт., 2004; Pentelenyi Th. et al., 2002). Хирургические осложнения возникают у 11-19% больных. Это неточное введение винтов, миграция или перелом фиксатора, смещения трансплантата, ошибка уровнем фиксации, неустраненная или ятрогенная компрессия дурального мешка, повреждения пищевода, нервных структур, нагноения и др. (Дзукаев Д. и соавт., 2006; Verlaan J.J. et al., 2004; Benli I.T. et al., 2006). Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.

Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи (Kloen P. et al., 1999). Нейрохирургические вмешательства улучшают неврологический статус у 22-87% больных (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2005; Гатин В.Р. и соавт., 2005; Млявых С.Г. и соавт., 2005). Инвалидизация у больных с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанности травмы (Колесов С.В., 2005; Соколов В.А., 2006; Vaccaro A.R. et al., 1999; Schwerdtfeger K. et al., 2004).

Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (Бублик Л.А. и соавт., 2001; Лобода В.А. и соавт., 2004; Сипитый В.И. и соавт., 2005; Кеворков Г., 2006). При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (Потемкин И.М. и соавт., 1999). Причинами летальных исходов у больных с сочетанной ПСМТ являются шок - у 47-80%, восходящий отек спинного мозга - у 2-21%, отек и дислокация головного мозга - у 16-18%, пневмонии - у 14-29%, сепсис и гнойная интоксикация - у 20-50% (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Соколов В.А., 2006; Щедренок В. и соавт., 2006).

Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

Задачи исследования

1. Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г. Москвы в 1999-2005гг.
2. Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
3. Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
4. Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга и оценить их эффективность.
5. Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства.
6. Определить факторы риска оперативного вмешательства у больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой.
7. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
8. Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.
9. Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой при сочетанных повреждениях.

Научная новизна

1. Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
2. Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстравертебральных повреждений.
3. Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ.
4. Внедрены и усовершенстовованы операции на всех отделах позвоночника с использованием современных фиксирующих систем, нейронавигации и эндоскопии.
5. Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.
6. Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
7. Предложены варианты лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника.
8. Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
9. Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой. Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.

Практическая значимость

1. Определена информативность инструментальных методов диагностики, определяющих тактику лечения больных с сочетанной ПСМТ.
2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.
3. Внедрены операции на позвоночнике с применением современных систем фиксации, навигационной техники и эндоскопии.
4. Доказана эффективность использования аппаратной реперфузии аутокрови во время операций на позвоночнике в остром периоде травмы, что позволило расширить объем хирургического вмешательства.
5. Выявлены оптимальные сроки и вид оперативного вмешательства при сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния, сочетанности повреждений, возраста больных, характера травмы позвоночника и спинного мозга.
6. Уточнена очередность и виды хирургических вмешательств при экстравертебральных повреждениях у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
7. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника с учетом сочетанности повреждений.
8. Предложен алгоритм профилактики и лечения осложнений у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями и предложен алгоритм их.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В течение 1999-2005г.г. в нейрохирургических стационарах Департамента Здравоохранения г. Москвы отмечен рост числа пострадавших с сочетанной ПСМТ в 3,8 раза, а в структуре ПСМТ их удельный вес превысил 50%.
2. Наиболее тяжелые повреждения, глубокий уровень неврологических расстройств и плохие исходы при сочетанной травме наблюдаются у больных с переломом грудного отдела и при многоуровневых повреждениях позвоночника.
3. Методом выбора в диагностике травмы позвоночника и сочетанных повреждений является спиральная КТ. При обнаружении повреждения позвоночника или наличии спинальной неврологической симптоматики показано выполнение МРТ всех отделов позвоночника. Всем больным после бытовой травмы, падений с высоты и ДТП, в качестве скрининговых методов показано выполнение КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях.
4. Использование современных систем фиксации позвоночника позволяет производить раннюю активизацию и реабилитацию больных, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.
5. Показанием для операции на позвоночнике и спинном мозге при их травме является нестабильный характер повреждения позвоночника и\или компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала, грубое изменение оси позвоночника.
6. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой являются: крайне тяжелое состояние больного, шок, нестабильность гемодинамики или систолического артериального давления (АД) без введения вазопрессоров ниже 100 мм рт ст, нарушение сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) 12 баллам, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции увлажненного кислорода менее 85%), анемия (гемоглобин менее 90 г/л), ушиб сердца, почечная (анурия, олигоурия, мочевина >13 мМоль\л, креатинин > 120 мМоль\л) и/или печеночная (общий белок <60 г\л) недостаточность, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).
7. Факторами риска до операции (вероятность летального исхода - 90-95%) являются: тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS >50 баллов, тип А повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений (менее 7-10 баллов), возраст более 51 года, нестабильные повреждения трех и более позвонков или многоуровневые повреждения, время от момента травмы до операции менее 1 суток у больных, находящихся в тяжелом состоянии.
8. Интраоперационные факторы риска: снижение гемоглобина менее 70 г\л, нестабильность гемодинамики, аритмия, снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, необходимость применения вазопрессоров, снижение sO2 артериальной крови до 80%, несмотря на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) кислородной смесью или чистым кислородом, одномоментная кровопотеря 800 мл или общая более 1800 мл (при условии применения аппарата УCell SaverФ, наличия достаточного запаса донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).
9. В структуре сочетанной ПСМТ множественные повреждения позвоночника наблюдаются у 34%, многоуровневые - у 12% больных. Хирургическое вмешательство больным с многоуровневой травмой позвоночника необходимо производить на всех поврежденных уровнях в полном объеме, независимо от степени повреждения спинного мозга на каждом из них. При тяжелом состоянии больного операции выполняют в 2- 3 этапа.
10. Дифференцированный отбор на операцию больных с сочетанной травмой, подбор оптимальных сроков для хирургического вмешательства, полноценная предоперационная подготовка и профилактика осложнений в послеоперационном периоде позволили снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальных исходов в 1,7 раза.
11. Среди факторов, повлиявших на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ наиболее значимыми были: тяжесть состояния больного после операции, пневмония, почечная недостаточность, тяжесть сочетанной травмы по ISS, степень повреждения спинного мозга, развившийся парез кишечника и желудочно-кишечное кровотечение, появление интоксикации (нейтрофилез и лимфопения, гипертермия), множественные повреждения позвоночника, нарушения уровня сознания по ШКГ, повторные операции, наличие пролежней и цистита.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и Клинических больниц № 33, 36 г. Москвы и Мытищинской ГКБ.

Апробация работы

Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (С.-Петербург,19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№ 57 от 26.04.01; № 61 от 29.11.01, № 72 от 27.02.03, № 76 от 25.09.03, №96 от 16.02.2006), на первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации Спинной мозг (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первой научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г.Санкт-Петербург, 2002, г. Москва, 2006), на II Российско-Американской научно-практической конференции Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием Бескровная хирургия (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон, 2003), на III Съезде нейрохирургов Украины (г. Алушта, 2003), на второй научно-практической конференции Общества Спинной Мозг (Москва, 2003), на городской научно-практической конференции Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2003), на Международном форуме Неотложная медицина в мегаполисе (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме Новые технологии в нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№ 548 от 25.02.2003), на симпозиуме с международным участием Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника (Москва, 2004), на третьей Московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции Общество спинной мозг (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2006), на втором международном форуме Неотложная медицина в мегаполисе (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической конференции Проблемы лечения больных с сочетанной травмой (Москва, 2006), на VI научно-практической конференции Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции Высокие медицинские технологии (Москва, 2006), на XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции Высокие медицинские технологии (Москва, 2007), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), на заседании проблемно-плановой комиссии №5 Хирургические заболевания и повреждения нервной системы (2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 117 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов и лекции в книге.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранный.

В диссертации имеется 63 рисунка и 37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании отчетов заведующих отделениями нейрохирургии скоропомощных больниц г. Москвы нами установлено, что последние 9 лет количество больных с ПСМТ в г. Москве возросло в 3,5 раза (с 289 в 1997г до 1014 - в 2005г), а пациентов с сочетанной ПСМТ - в 3,8 раза (с 146 в 1999г до 557 - в 2005г).

В работе проведён анализ комплексного обследования и хирургического лечения 245 пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (основная группа). В контрольную группу включены 178 пациентов с изолированной ПСМТ. В структуре оперированных больных пациенты с сочетанной ПСМТ составили 59%.

В основной группе мужчин было 168 (69%), женщин - 77 (31%). Средний возраст больных 31,2±13,5 года (от 15 до 71). В контрольной группе - мужчин 132 (74%), женщин - 46 (26%). Средний возраст в контрольной группе составил 32,8±12,6 года (от 15 до 76 лет). Достоверных различий по возрасту (t= -0,57, p= 0,57) и полу (t= 1,19, p= 0,24) нет. Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 189 человек, что составило 77%.

Больные поступали в сроки от 1часа до 150 суток. В течение первых 24 часов поступили 80 (33%) больных, в течение 25-72 часов - 70 (29%), в течение 4-14 суток - 57 (23%), после 14 суток - 38 (15%) пациентов. Таким образом, в течение первых трех суток были госпитализированы 150 пациентов (61%).

Среди причин травмы у пациентов основной группы превалировали кататравма - 124 (51%) человека и ДТП - 91 (37%) пострадавший. Травму на производстве получили 34 пациента (14%). Техногенные катастрофы были причиной травмы у 6 больных. В алкогольном опьянении поступили 85 человек (35%). У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировали ДТП - 38%, кататравма - 31% и ныряние на мелководье - 19%.

Всех больных после дорожно-транспортных аварий, падений с высоты, поездной травмы госпитализировали в отделение реанимации. Любого пациента, поступающего с травмой, лечили как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не доказывали обратное. С 2005г исключали повреждение всех отделов позвоночника. В отделение реанимации поступили 183 (75%) пациента с сочетанной травмой и только 62 (35%) с изолированной.

Одновременно с лечебно-реанимационными мероприятиями проводили диагностику повреждений. Оценивали уровень сознания, измеряли АД и пульс, частоту дыхания. При неадекватности дыхания производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ. Пациенту проводили мониторирование следующих параметров: АД, пульса, уровня сатурации крови (sO2), напряжения углекислого газа в крови (pCO2), pH крови. Определяли уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, общего белка, мочевины, билирубина, креатинина. Производили УЗИ брюшной и плевральной полостей. В сомнительных случаях производили лапароскопию.

При поступлении все больные в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию: общему и неврологическому осмотру, рентгенографии черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а последние 2 года всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС. Миелография выполнена 22 больным. При обнаружении перелома позвоночника производили КТ исследование этого и смежного с ним уровней. При невозможности визуализировать какой-либо отдел позвоночника рентгенологически производили КТ исследование этого уровня. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург, а в реанимационном отделении - реаниматолог.

Пациентов, поступавших в приемное отделение, обследовали нейрохирург, травматолог, хирург, и в зависимости от превалировавшей патологии госпитализировали в профильное отделение.

При подозрении на внутричерепную гематому по данным неврологического осмотра и\или по данным ЭХО-ЭС, при наличии перелома черепа или угнетении сознания пациентам в экстренном порядке (круглосуточно) проводили КТ головного мозга. В остальных случаях КТ головного мозга проводили в процессе наблюдения и лечения. В отделении нейрохирургии больных осматривал невролог.

Всем пациентам в динамике проводили оценку неврологического статуса, а также выполняли рентгенологический и КТ контроль оперированного уровня позвоночника. Перед выпиской оценивали исход лечения.

Определяли социальный статус и состояние больного в динамике путем вызова больных или беседы по телефону в сроки от 12 мес. до 7 лет после выписки из стационара.

Методы исследования больных

Осмотр больного, оценка неврологического статуса и тяжести повреждений

При поступлении больного в стационар производили сбор анамнеза у пациента и\или сопровождавших его лиц. Если пострадавший амнезировал обстоятельства происшествия или находился в бессознательном состоянии, исключали ЧМТ. При расспросе больного уточняли все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Исключали наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника.

При осмотре больного обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций. Осмотр позволял выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования.

Производили пальпацию и осмотр всего больного, а не только профильных органов, что позволило свести к минимуму диагностические ошибки.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI - American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional>

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяли на 5 групп: А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности; В - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.; С - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более; Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки его эффективности в динамике.

Сознание оценивали по шкале комы Глазго (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000).

Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале (ISS) (Шабанов А.К., 2006).

Для оценки тяжести состояния больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме мы предложили свою классификацию, основанную на сочетании следующих критериев: уровень перелома позвоночника, его характер и потенциальная или прямая угроза для жизни, наличие, вид и тяжесть сочетанных повреждений, состояние жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, уровень сознания), возраст больного. При возрасте пациента более 65 лет или наличии хронической патологии, требующей постоянного приема лекарственных средств, состояние оценивали не ниже тяжелого.

При оценке тяжести состояния больных исходили из следующих соображений: наличие сочетанной травмы исключало удовлетворительное состояние пациента в остром ее периоде.

Состояние средней тяжести: сознание ясное, имелся одиночный нестабильный неосложненный перелом шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника, отсутствовали повреждения внутренних органов, а сочетанная составляющая представлена легкой ЧМТ в виде сотрясения головного мозга, неосложненным переломом 1-2 ребер, переломом костей кисти или стопы. Жизненно важные функции не нарушены и нет угрозы их появления.

Тяжелое состояние констатировали при наличии хотя бы двух признаков: изменение уровня сознания от легкого оглушения до умеренной комы за счет черепно-мозговой травмы в виде ушиба мозга легкой или средней степени тяжести, жизненно важные функции нарушены умеренно по 1-2 показателям, наличие осложненного перелома шейного отдела позвоночника на уровнях С4-L5, а также перелома голени, бедра, таза, множественных переломов ребер с или без одностороннего гемо-пневмоторакса; наличие многоуровневых повреждений позвоночника, в том числе неосложненных переломов на уровне С1-С3.

Крайне тяжелое: умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, дислокационная симптоматика, тяжелая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга, внутричерепными гематомами, тяжелые переломы таза, повреждения внутренних органов, внутриполостные кровотечения, двусторонние переломы ребер с двусторонним гемо-пневмотораксом, множественные переломы конечностей, осложненные переломы С1-С4 позвонков. Наличие одного из этих факторов в сочетании с любым осложненным или неосложненным переломом позвоночника.

Терминальное состояние: терминальная кома или некупируемый шок при катастрофическом состоянии жизненно важных функций.

Инструментальные методы диагностики у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в остром периоде при сочетанной травме

Для определения тактики лечения больного с повреждением позвоночника определяли уровень повреждения позвоночника и спинного мозга, характер повреждения позвонка (позвонков) и состояние позвоночного столба.

Последовательность диагностических процедур была следующей:

1. Рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела - в трех: переднезадней, боковой и через рот) проекциях.

2. Спондилограммы в специальных укладках.

3. КТ позвоночника на уровне повреждения.

4. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая.

5. КТ-миелография.

6. МРТ.

7. Вертебральная ангиография.

Рентгенологическое и компьютерно-томографическое обследования

Обзорную рентгенографию позвоночника выполнили всем больным (100%) сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5м. При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую рентгенографию через открытый рот, для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода. При обнаружении перелома позвоночника врач направлял пациента на КТ-исследование. При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома.

В послеоперационном периоде всем больным выполняли спондилографию в двух проекциях на уровне операции. На контрольных рентгенограммах измеряли величину коррекции угловой деформации позвоночного столба, оценивали правильность расположения костных и титановых имплантатов.

КТ позвоночника в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского проводится круглосуточно. До 2004 года включительно использовали аппарат СТ МАХ производства фирмы General Electric, USA. Толщина среза и шаг томографа 5 мм. С 2005г все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе CTE производства той же фирмы. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ. Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием.

При компьютерной томографии оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала в %. Для этого мы суммировали сагиттальный разрез позвоночного канала вышележащего от сломанного позвонка с таким же размером нижележащего позвонка и делили на 2. Таким образом, мы получали должный размер позвоночного канала на уровне сломанного позвонка. Сагиттальный размер оставшегося просвета позвоночного канала на уровне внедрения костных отломков вычитали из его должного размера на этом уровне и получали величину внедрения костных отломков в просвет позвоночного канала в мм. Эту величину делили на размер канала и умножали на 100%.

При КТ исследовании определяли поперечный размер дужек, продольный и поперечный размеры тел позвонков, расстояние между точкой введения винта в области гребня верхнего суставного отростка и передними отделами тела позвонка, причем этот отрезок должен проходить через ножку позвонка. Все эти данные помогали определить диаметр и длину винтов для проведения стабилизации позвоночника. При планировании фиксации крючками за дужки позвонков измеряли ширину дужки. Все это позволило предотвратить мимопопадание винтов, повреждение дужек при несоответствии им диаметра винта. Выполняли двухмерную сагиттальную реконструкцию, по которой определяли угол кифотической деформации, степень компрессии тех или иных отделов позвонка. КТ позволяло выявить переломы суставных, остистых и поперечных отростков, вывихи позвонков.

При невозможности увидеть на рентгенограммах нижние шейные и верхние грудные позвонки больным проводили КТ исследование этих уровней для исключения повреждений. Такая тактика позволила у 14% пациентов своевременно диагностировать повреждения позвоночника на этих уровнях.

Первичное КТ исследование позвоночника произведено 215 больным (88%) при госпитализации или в ближайшие сутки после поступления в институт. Отсутствие КТ позвоночника у 30 больных связано с периодически неработавшим аппаратом.

Контрольные КТ позвоночника после операции были выполнены 81 больному (33%). При этом оценивали полноту декомпрессии позвоночного канала, правильность нахождения фиксирующих элементов металлоконструкции, состоятельность костного спондилодеза, величину коррекции угловой деформации.

Поясничная пункция и миелография

При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ больным производили люмбальные пункции с проведением ликвородинамических проб Квеккенштедта и Стуккея и миелографию. Данное исследование выполнено 21 пациенту (8,6%). У 15 из них обнаружен полный блок субарахноидального пространства, у 14 подтвержденный на операции; у 4 - частичный блок и у 2 больных - вытекание контраста за пределы позвоночного канала.

Все люмбальные пункции и миелография выполнялись оперирующим хирургом. КТ миелография выполнена 4 пациентам, она позволила уточнить локализацию и уровень блока субарахноидального пространства. У 1 больного был получен ложно положительный результат.

МРТ диагностика повреждений позвоночника

В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований и клиническая симптоматика не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и КТ картины, а также при необходимости визуализировать спинной мозг мы производили МРТ исследование.

При МРТ оценивали мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике травматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяла проводить минимально инвазивное оперативное вмешательство.

МРТ выполнена перед операцией 23 больным (9%). Все исследования выполнены на томографах мощностью от 0,5 до 1,5 Тесла в различных медицинских учреждениях города Москвы. В послеоперационном периоде МРТ позвоночника на уровне травмы и операции выполнена 49 пациентам (20%). На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, состояние спинного мозга, наличие спаек и изменений на оперированном и смежных с ним уровнях.

Вертебральная ангиография

Вертебральную ангиографию выполняли при наличии повреждения поперечных отростков С1-С6 позвонков, при прохождении линии перелома через канал позвоночной артерии и при вывихах позвонков.

Вертебральная ангиография произведена 8 больным (3%). У 1 пациента выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне поврежденного позвонка с клинической картиной поражения ствола мозга. У 2 человек выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне повреждения без клинической картины вертебробазилярной недостаточности. У 5 больных патологии позвоночных артерий не выявлено.

Инструментальная диагностика экстравертебральных повреждений.

Для диагностики внутриполостных кровотечений всем больным при поступлении производили УЗИ плевральной и брюшной полостей. Исследование повторяли через 2, 12 и 24 часа с момента поступления. При кровотечении или поступлении воздуха в плевральную полость выполняли ее дренирование. При неостанавливающемся кровотечении или увеличении количества воздуха, поступающего по дренажам, делали экстренную торакотомию: останавливали кровотечение, ушивали разрывы легкого, перевязывали поврежденные сосуды. При обнаружении небольшого количества жидкости в брюшной полости производили динамическое наблюдение. В случае увеличения объема жидкости производили экстренную лапаротомию, ревизию брюшной полости и окончательный гемостаз (ушивание разрывов печени, удаление селезенки, дренирование забрюшиных гематом и т.д.). При обнаружении небольших внутрипеченочных, внутриселезеночных и внутрилегочных гематом производили динамическое наблюдение с помощью УЗИ или КТ. Во всех сомнительных случаях производили КТ грудной клетки или органов брюшной полости.

При подозрении на черепно-мозговую травму больным производили КТ головного мозга. При обнаружении внутричерепной гематомы, компримировавшей головной мозг, больных экстренно оперировали - производили трепанацию черепа и удаляли гематому. При наличии очагов ушиба мозга не хирургического объема больного наблюдали в динамике: оценивали уровень сознания, неврологический статус, производили КТ головного мозга через 1-3 суток, назначали консервативное лечение.

Для диагностики повреждений костей скелета производили рентгенографию костей таза, ребер и травмированных конечностей в двух проекциях. Переломы ребер не оперировали, кроме случаев повреждения легкого их отломками. Переломы костей таза оперировали при нарушениях целостности тазового кольца и при значительных смещениях костных отломков или фрагментов таза. У всех остальных больных с повреждениями конечностей применяли один из вариантов лечения в зависимости от тяжести состояния больного: скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой, наложение аппарата наружной фиксации, металлоостеосинтез.

ечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Весь лечебный период можно разделить на 3 этапа: дооперационный, операционный, послеоперационный периоды.

В отделение реанимации первично поступили 75% больных. На реанимационном этапе задачами лечения явились: стабилизация гемодинамических показателей, купирование дыхательной недостаточности и водно-электролитных нарушений. Для снижения количества гнойно-септических осложнений всем больным с сочетанной травмой назначали антибиотики широкого спектра действия с первых суток поступления. Наряду с реанимационными мероприятиями больным производили срочную диагностику и при обнаружении угрожающих жизни кровотечений транспортировали в экстренную операционную.

Дренирование плевральной полости по поводу тотального гемопневмоторакса выполнено 29 больным, 3 пациентам потребовались торакотомия и ушивание разрывов легкого. Лапаротомия выполнена 8 пострадавшим с гемоперитонеумом. Его причинами были повреждения печени, размозжения селезенки, разрывы брыжейки и диафрагмы. Операции заключались в следующем: производили эвакуацию крови из брюшной полости и переливание ее пациенту, ушивали разрывы печени и удаляли размозженную селезенку, ушивали разрывы брыжейки и диафрагмы. В брюшной полости на 1-3 дня оставляли дренажную трубку. В экстренном порядке 6 больным произведен остеосинтез бедра, а 4 наложено скелетное вытяжение. У 5 пациентов были произведены ПХО ран с остановками кровотечений в результате размозжений конечностей и их травматической ампутации. У трех больных с угнетением сознания и клинической картиной внутричерепной гематомы, подтвержденной данными КТ, были произведены трепанации черепа и удаление гематом. Одновременно операция на костях скелета и на позвоночнике произведена у 11 реанимационных пациентов. И еще у двух больных лапаротомию (дренирование забрюшинной гематомы и ушивание разрыва диафрагмы) и операцию на позвоночнике произвели во время одного наркоза. В послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении общей реанимации.

После стойкой стабилизации состояния больных им проводили хирургическое лечение поврежденного позвоночника. Все операции проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. У 21 пациента на операции использовали УCell SaverФ. Интраоперационно проводили контроль АД, ЧСС, сатурации крови, уровня рО2, контролировали гемоглобин и гематокрит. Многообразие повреждений позвоночника диктовало необходимость проведения различных операций у больных в различных положениях: на спине, на боку, на животе. Показаниями к операции служили: компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, нестабильный характер перелома позвоночника. Задачами операции были: максимально ранняя декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, надежный спондилодез и фиксация уровня перелома. Мы придерживались следующего принципа в хирургии позвоночника: минимальная инвазивность вмешательства при максимальной радикальности и, по возможности, за один этап.

Для декомпрессии позвоночного канала выбирали тот доступ, который позволял произвести ее полноценно без тракции спинного мозга и его корешков. С учетом, что 90-95% компримирующих факторов находятся спереди, преимущество отдавали передним доступам. При необходимости ревизии спинного мозга в случае осложненной травмы грудного или поясничного отделов позвоночника операцию производили из заднего доступа. Все операции заканчивали фиксацией современными имплантатами и в значительном числе случаев производили аутокостный спондилодез. При тяжелом состоянии больных спондилодез проводили вторым этапом после улучшения состояния больного до уровня удовлетворительного или средней тяжести.

В раннем послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации, где им проводили мониторинг жизненно важных функций и лечение. После стабилизации состояния пациента переводили в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения, а через 1-3 дня - в общую палату.

Швы снимали на 9-10 сутки. До снятия швов все пациенты получали антибактериальную терапию. В первые сутки после операции больных активизировали - поворачивали в постели, начинали занятия лечебной физкультурой. При неосложненных повреждениях шейного отдела позвоночника пациентам разрешали вставать и ходить в первые сутки после операции. В лечении, как оперированных, так и неоперированных больных, большое внимание уделяли профилактике ранних и поздних осложнений. Для этого нами был проведен анализ наиболее часто встречающихся осложнений и внедрены в практику меры по их профилактике.

Катамнез и обработка материала

Исходы оценивали на момент выписки больных из стационара. Учитывали степень возможной инвалидности в течение 1-3 месяцев после выписки. Также оценивали исходы по шкале Карновского, а регресс неврологического статуса - по шкале ASIA. Сбор катамнеза проводили путем опроса больных. Нами опрошено 103 человека (47%) из 218, выписанных на амбулаторное лечение в основной группе. При опросе выясняли: наличие инвалидности, сохранение работы по прежней специальности, наличие неврологических расстройств, результаты повторных КТ (27) и рентгенографий позвоночника (89) и данные МРТ (21). В случае смерти пациента выясняли причину летального исхода.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде Windows с помощью программы STATISTICA (version 6) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Для выяснения корреляционной зависимости использовали коэффициент Пирсона, а для определения достоверности групповых различий - коэффициент Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ являлось то, что при поступлении в стационар 194 (79%) пациента находились в тяжелом или крайне-тяжелом состоянии. В группе больных с изолированной позвоночно-спинальной травмой таких пациентов было 43%. Установлена корреляционная зависимость между тяжестью состояния больного при поступлении и перед операцией и исходами (p< 0,05). Чем тяжелей состояние, тем хуже исход. Изначально тяжесть состояния больного обусловлена тяжелыми сочетанными повреждениями. По мере стабилизации состояния все более значимыми факторами, влияющими на его тяжесть, были: степень повреждения спинного мозга, количество поврежденных позвонков, нестабильный характер перелома позвоночника. У более тяжелых больных закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Одной из особенностей сочетанных повреждений позвоночника являлось преобладание травмы грудного и поясничного уровней (20 и 32% соответственно) над шейным (34%). При изолированной позвоночно-спинальной травме повреждения шейного отдела позвоночника доминируют (60%) над грудным (12%) и поясничным (21%) отделами. О более тяжелых повреждениях при сочетанной ПСМТ свидетельствует многоуровневая травма позвоночного столба у 14% больных. При изолированной травме таких пациентов было меньше - 6,5% (p<0,0001). Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника выявлены у 113 (46%) человек.

В структуре сочетанных повреждений преобладали ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%), осложненные и неосложненные переломы ребер (21%). Наиболее тяжелые повреждения при сочетанной травме наблюдались при переломах грудного отдела позвоночника (ISS 30 баллов) и при многоуровневых повреждениях (ISS 29 баллов). Сочетанная травма оказывает влияние на функциональное состояние организма, что отражается на системной гемодинамике и гомеостатических показателях крови. Мы ожидаем снижения уровня гемоглобина в ближайшем периоде после травмы - это позволяет прогнозировать объем инфузионной терапии, сроки и объем хирургического вмешательства. Достаточно выраженная корреляция тяжести повреждений с возникающими осложнениями свидетельствует об особенностях спинальной и сочетанной травмы (повреждение нервных структур снижает нейротрофическую функцию спинного мозга, что отражается на увеличении риска развития уроинфекции, пролежней; повреждения легких увеличивают риск развития пневмонии, сочетание тяжелых повреждений подавляет иммунитет и т.д.). Все это диктует необходимость превентивных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений.

Особенности сочетанной травмы способствуют задержке диагностики всего объема повреждений, а иногда ошибочной интерпретации определенных симптомов. Так, при повреждении спинного мозга и позвоночника на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях в сочетании с повреждением органов брюшной полости больной не предъявляет жалоб на боли в животе из-за отсутствия болевой чувствительности. Отсутствие мышечного тонуса ниже уровня повреждения спинного мозга не позволял клинически диагностировать повреждения органов брюшной полости: отсутствовали симптомы раздражения брюшины, дефанс. Низкое АД врачами-реаниматологами и хирургами интерпретировалось как спинальный шок. Все это приводило к запоздалой диагностике. У нас было 2 наблюдения поздней диагностики: разрыв мочевого пузыря (при переломе таза) диагностировали на 3 сутки и разрыв диафрагмы с внедрением органов брюшной полости в плевральную полость - на 2 сутки. У 44 больных забрюшинная гематома, образовавшаяся при переломе позвонков, вызывала раздражение паравертебрального симпатического сплетения, что привело к парезу кишечника. У трех пациентов хирург интерпретировал эту ситуацию как стертую картину повреждения органов брюшной полости: у одного больного была сделана лапароскопия и у двух пациентов - лапаротомия. По нашим данным парез кишечника формируется на 2-3 сутки (35 больных - 80%). Внедрение в диагностический алгоритм всех пострадавших в ДТП, после падений с высоты, избитых в быту помимо клинического обследования, динамической УЗИ брюшной и плевральной полостей, достоверно выявляющей свободную жидкость, позволяет значительно ускорить диагностику и избежать ее ошибок.

Наличие сочетанной травмы с повреждением головного и спинного мозга, костных повреждений, шоковое состояние больных приводило к задержке диагностики по объективным причинам. Пациент до выведения из шока нетранспортабелен. Поэтому КТ позвоночника, головного мозга, органов грудной клетки произвести невозможно. Повреждение головного мозга маскирует повреждения спинного мозга, перекрывая неврологические расстройства грубой стволовой симптоматикой. Введение в алгоритм диагностики обязательной КТ головного мозга для пациентов, поступающих с нарушением сознания, позволяет вовремя диагностировать внутричерепную патологию.

У 12 больных была задержка в диагностике костной травмы от 1 до 12 суток. Это было обусловлено отсутствием местных проявлений (отека, деформации), наличием грубой спинальной неврологической симптоматики, скрывающей болевые ощущения пациента, отсутствием системной реакции организма (снижения АД), ожирением больной.

При диагностике повреждений грудной клетки ошибок практически не было. Этого удалось достичь, соблюдая следующий диагностический алгоритм: осмотр больного с пальпацией всех ребер, выполнение рентгенографии ребер и легких, УЗИ плевральной полости при поступлении и через 2, 12 и 24 часа.

У 16 пациентов наблюдалась задержка диагностики осложненной травмы позвоночника, у 11 больных из-за недооценки неврологических нарушений врачом. У 5 больных задержка диагностики была связана с тяжелым состоянием больных, у которых явления шока, тяжелой ЧМТ завуалировали неврологические проявления повреждения спинного мозга, а рентгенограммы позвоночника были плохого качества. С 2000-2003 г.г. при поступлении больного в отделение реанимации обязательно производили рентгенографию только шейного отдела позвоночника, поэтому при отсутствии клинической картины или тяжелом состоянии больного не всегда сразу выявляли переломы позвонков на других уровнях.

Из 245 больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой осложненные повреждения позвоночника выявлены у 185 (76%). В контрольной группе - у 65% (p=0,002). Это связано с тем, что больные с сочетанной травмой подвергались значительно большей энергии повреждения, соответственно это коррелировало и с тяжестью сочетанных повреждений, и со степенью повреждения позвоночника и спинного мозга. Имелись достоверные различия типа неврологических расстройств в зависимости от уровня повреждения. Наиболее часто осложненная травма позвоночника наблюдалась при многоуровневых повреждениях (91%) и при травме грудного отдела позвоночника (84%). Наиболее выраженные неврологические расстройства были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне (54 балла) и при многоуровневых переломах (63 балла). Больные с травмой грудного отдела позвоночника имели достоверно более глубокий уровень неврологических расстройств, чем пациенты с повреждениями шейного и поясничного отделов (p<0,0001). При многоуровневой и травме грудного отдела позвоночника достоверно чаще наблюдался осложненный характер перелома (p<0,05). Динамика неврологического статуса показала, что минимальное восстановление (13% от исходного уровня) и наихудший прогноз были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне.

Рентгенография была и остается одним из информативных и доступных средств диагностики костных повреждений. При поступлении пациента в приемное отделение (62 человека) производили рентгенографию в двух проекциях того отдела позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга. Всем больным, независимо от жалоб, производили рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а с 2004г и через рот. При выявлении повреждений каких-либо позвонков больного направляли на КТЦисследование поврежденного уровня.

При поступлении в отделение реанимации (183 человека) всем больным производили рентгенографию черепа в двух проекциях, таза, ребер, легких, шейного отдела позвоночника в двух проекциях. С 2004г объем исследования стал включать все отделы позвоночника в двух проекциях. При повреждении конечностей выполняли рентгенографию в двух проекциях с захватом смежных суставов. При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно.

Для проведения рентгенографии всех отделов позвоночника требуется определенное время, укладка больного, что в условиях шокового состояния не всегда осуществимо. Поэтому у 78% больных в отделении реанимации не выполнены боковые спондилограммы. У 86% поступивших больных на боковой спондилограмме не видны нижние один или несколько позвонков из-за экранирования их костями плечевого пояса. Все это приводило к ошибкам как в установлении диагноза, показаний к операции, её объему, так и срокам её выполнения. Всем пациентам выполнены КТ тех позвонков, которые не видны на рентгенограммах, и у 14 (8%) больных выявлены дополнительные повреждения позвонков. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на рентгенограммах, показано проведение КТ или МРТ исследования.

Контрольную рентгенографию в послеоперационном периоде производили в сроки от 1 до 5 дней, через 2 месяца - для шейного отдела позвоночника и через 3 месяца для поясничного и грудного отделов, через 6 месяцев и через 1 год.

При спиральной КТ удается выявить полный объем костной травмы, причем не требуется сложных укладок больного и время обследования занимает несколько минут.

Компьютерная томография и КТ-миелография являются методами выбора при диагностике травмы позвоночника. КТ позволяет с большей точностью, чем спондилография, характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков; выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков; определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами. КТ выявляет костные отломки в просвете позвоночного канала, которые на обычных рентгенограммах не видны.

У 48 (20%) больных при КТ были выявлены повреждения других (смежных и несмежных со сломанным) позвонков, не определенные по данным рентгенографии. Еще у 123 (50%) пациентов диагностированы дополнительные переломы позвонка (дужки, суставные, остистые и поперечные отростки), продольные и поперечные переломы тел позвонков.

Таким образом, КТ позволила у 185 (76%) больных дополнить или диагностировать повреждения позвоночника. Все эти находки позволили правильно установить диагноз и определить тактику и объем операции.

В раннем послеоперационном периоде по данным КТ были выявлены: неполная декомпрессия позвоночного канала (2 больных), неправильное позиционирование элементов фиксирующей системы (3 человека). Реоперация потребовалась 4 пациентам.

В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований, а клиническая симптоматика не укладывалась в имевшуюся рентгенологическую и КТ картину, а также при необходимости визуализировать спинной мозг, делали МРТ. До операции МРТ позвоночника и спинного мозга произведена 23 больным. Дооперационное обследование (рентгенография, КТ) не позволило определить повреждения и субстрат для хирургического вмешательства у 14 пациентов. Только после получения данных МРТ этим больным были установлены диагнозы и определены показания к операции. У 5 больных были выявлены фрагменты диска в просвете позвоночного канала, компримировавшие спинной мозг. Отек, ишемия и кровоизлияние в спинном мозге выявлены у 11 больных. При МРТ у 9 пациентов выявлены кровоизлияния в смежных со сломанным позвонках, проявляющиеся повышением сигнала в Т2 взвешенном изображении и снижением сигнала в Т1 взвешенном изображении. Мы не использовали эти позвонки для фиксации, а при нахождении их вне зоны стабилизации позвоночника мы ставили больного на ноги не ранее, чем через 1 месяц с момента травмы.

Использование МРТ позволило выявить повреждения позвонков, не выявленные при рентгенографии и КТ у 8 больных (35%). У 14 пациентов (6%) только применение МРТ позволило установить диагноз, требующий хирургического лечения.

По нашим данным, уровень гемоглобина влияет на сроки хирургического лечения, на выбор хирургической тактики, а некоторые клинико-лабораторные параметры крови (белок крови, креатинин, мочевина, фибриноген, фибринолиз, нейтрофилез) влияют на прогноз и лечебную тактику в послеоперационном периоде. Ряд параметров не повлиял на наши действия (например, билирубин, рН и др.). Возможно, необходимо большее количество наблюдений (например, при положительных анализах на ВИЧ, гепатиты) и более строгий подход к срокам их взятия, более узкие исследования в рандомизированных и равноценных группах больных по строгому протоколу (иммунология).

На основании собственных данных и данных литературы мы предлагаем следующий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на травму позвоночника и сочетанную травму. Всех больных поступающих со следами травмы, после падений с высоты, ныряния, избиений, после ДТП, падения на больного тяжелого предмета необходимо расценивать как пострадавших с травмой позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное!

В приемном отделении: Всем пациентам после ДТП, избиений, с неизвестными причинами травмы, нырянии на мелководье необходимы:

а) сбор анамнеза; осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога. В случае тяжелого состояния или невозможности из-за тяжести состояния больного обследовать в приемном отделении - реаниматолога;

б) рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях и через рот; черепа; легких, и при наличии жалоб пациента на боли в каких-либо других частях тела, заинтересованной области. При подозрении на травму в области Th1-Th6 позвонков необходима спиральная КТ этого уровня без выполнения рентгенограмм;

в) УЗИ плевральных и брюшной полостей;

г) спиральная КТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника. При наличии ЧМТ - КТ головного мозга. При отсутствии на рентгенограммах шейного отдела позвоночника одного или нескольких позвонков необходима их КТ. При плохой визуализации какого-либо отдела позвоночника необходима КТ этого отдела;

д) при выявлении повреждения позвоночника необходима МРТ всех его отделов на аппарате мощностью не менее 1 Тесла;

е) при наличии спинальной неврологической симптоматики, отсутствии костно-травматических изменений на рентгенограммах и КТ, невозможности произвести МРТ необходима люмбальная пункция, ликвородинамические пробы и контрастная миелография с омнипаком. При травме шейного отдела позвоночника и подозрении на самовправившийся вывих позвонка возможно осторожное проведение врачом функциональной пробы под рентгеноскопическим контролем путем осторожной незначительной тракции головы пациента по оси;

ж) при вывихах шейных позвонков или при прохождении линии перелома через межпозвонковое отверстие, показано проведение вертебральной ангиографии. Альтернативой являются УЗДГ или спиральная КТ ангиография позвоночных артерий, МР-ангиография магистральных сосудов шеи. При тромбозе хотя бы одной позвоночной артерии показана КТ головного мозга;

з) ЭКГ; анализы крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и лейкоциты.

В отделении реанимации. Все диагностические процедуры в отделении реанимации производят одновременно с реанимационными мероприятиями, не дожидаясь выведения больного из шока. Всем пострадавшим налаживают мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, сатурации крови. Пациентам со следами травмы или травматическим анамнезом, находящимся в бессознательном состоянии, необходимы:

а) сбор анамнеза, осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога;

б) КТ головного мозга, шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, легких, ребер таза. Спиральная КТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника. При невозможности проведения КТ - рентгенография всех отделов позвоночника в 2-х проекциях с выведением всех (!) позвонков. (Оптимальной для больных с сочетанной травмой является спиральная КТ всего пациента);

в) УЗИ плевральных и брюшной полостей при поступлении, через 2, 12 и 24 часа;

г) при наличии ЧМТ - КТ головного мозга;

д) при выявлении повреждения позвоночника необходима МРТ этого отдела позвоночника на аппарате мощностью не менее 1 Тесла;

е) при наличии спинальной неврологической симптоматики, отсутствии костно-травматических изменений на рентгенограммах и КТ, невозможности произвести МРТ необходима контрастная миелография с омнипаком. При травме шейного отдела позвоночника и подозрении на самовправившийся вывих позвонка возможно осторожное проведение врачом функциональной пробы под рентгеноскопическим контролем;

ж) при вывихах шейных позвонков или прохождении линии перелома через межпозвонковое отверстие показано проведение УЗДГ, или спиральной КТ-ангиографии позвоночных артерий, или МР-ангиографии магистральных сосудов шеи. При тромбозе хотя бы одной позвоночной артерии показана КТ головного мозга;

з) ЭКГ; анализы крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и лейкоциты; коагулограмма, биохимический анализ крови;

и) контроль газового состава крови каждые 6-12 часов;

к) определение группы крови и резус-фактора;

) осмотр анестезиолога при необходимости экстренной операции.

В операционной. В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства для спасения больного и поступлении его сразу в операционную диагностический комплекс несколько сужается:

а) осмотр больного (на операционном столе) нейрохирургом, травматологом, хирургом, анестезиологом;

б) аппаратный мониторинг АД, ЧСС, sO2, pCO2;

в) исследуют газовый состав крови перед операцией, во время и после операции;

г) ЭХО-ЭС; рентгенография легких; УЗИ брюшной и плевральной полостей;

д) гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и гематокрит;

ж) группа крови и резус фактор.

Результаты лечения столь тяжелой категории больных, какими являются спинальные пациенты с сочетанной травмой, зависят от качества, быстроты и преемственности оказания помощи на всех этапах лечения.

Нами проанализированы характер и объем оказываемой помощи на догоспитальном этапе бригадами СМП по данным сопроводительных листов у 193 больных. Иммобилизация и транспортировка на щите были только у 21 (11%) больного. В течение последних 2 лет иммобилизацию стали проводить чаще. Так в 2004-2005гг иммобилизация была произведена у 63% пациентов, а в 2000-2003гг - только у 37%.

Травматический шок на месте происшествия был констатирован у 84 больных (44%), но лечебные мероприятия для его купирования были только у 70 (36%) больных, а у остальных 14 было произведено обезболивание, дополненное у 5 пациентов введением глюкокортикостероидов.

Для улучшения помощи на догоспитальном этапе мы предлагаем оснастить каждую бригаду СМП жесткими головодержателями, не менее 3000 мг метилпреднизолона и жесткими носилками. После дорожно-транспортных происшествий (ДТП), избиений, падений с высоты, взрывов военного и бытового характера всем пострадавшим необходимо иммобилизировать шейный отдел позвоночника жестким головодержателем, а самого пациента укладывать на жесткие носилки, пристегивать транспортировочными ремнями и как можно скорее доставлять в ближайший многопрофильный стационар. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 4-5 человек с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.

При выявлении грубых неврологических нарушений показано болюсное введение 30мг\кг метилпреднизолона в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мг\кг\час.

Замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара должны производить в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или на койку в отделении реанимации. Оптимальным является наличие обменного фонда одного типа головодержателей у сотрудников СМП и в стационарах, что позволит избежать дополнительной травмы при их замене.

При выявлении тяжелой травмы грудной клетки с выраженной дыхательной недостаточностью пациенту необходимо осторожно произвести назотрахеальную интубацию (предполагая травму шейного отдела позвоночника) и проводить искусственную вентиляцию лёгких. Учитывая, что у 50-60% пациентов с сочетанной травмой развивается шок, необходимо производить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, обезболивание.

Поступающие в стационар больные были разделены на три потока. Небольшая группа больных (4%) поступили в операционную, основная масса пострадавших (71%) госпитализированы в отделение реанимации. После обследования в приемном отделении 25% больных госпитализировали в отделения нейрохирургии и сочетанной травмы.

Показаниями для экстренной госпитализации больного в операционную являлись: активные кровотечения из ран тела, повреждения внутренних органов с признаками продолжающегося кровотечения; любые ранения с эвентерацией кишечника; поездная травма с размозжением или ампутацией конечности; открытые переломы конечностей с повреждением артериальных сосудов и продолжающимся кровотечением.

При поступлении больного, минуя приемное отделение, сразу в операционный блок его экстренно осматривал анестезиолог с одновременным оказанием реанимационной помощи. Обследование производили по разработанному нами алгоритму.

С учетом шокового состояния и возможного повреждения сосудов в операционную приглашались сосудистый хирург и трансфузиолог с аппаратом УCell SaverФ для сбора и реперфузии аутокрови.

Операции производили в том минимальном объеме, который мог спасти жизнь больному. Все остальные вмешательства проводили после стабилизации состояния больного и его тщательного дообследования.

В отделение реанимации госпитализировали всех больных после падений с высоты, ДТП, техногенных катастроф, в тяжелом и шоковом состояниях. Одновременно с оказанием реанимационной помощи, налаживали мониторинг жизненно-важных функций и производили дообследование. По результатам обследования консилиумом врачей в составе реаниматолога, нейрохирурга, хирурга, травматолога и анестезиолога принималось решение о сроках, объеме и очередности хирургических вмешательств.

Больные находились в отделении реанимации от 1 до 59 дней (в среднем 6,8 дня). За это время произведено 41 хирургическое вмешательство (дренирование плевральной полости - 29 больным, лапаротомия - 8, лапароскопия - 1, торакотомия - 3), 22 - травматологических (остеосинтез костей - 14 больным, скелетное вытяжение - 8) и 67 - нейрохирургических (3 трепанации черепа, 64 - на позвоночнике, из них - 8 в два этапа).

В послеоперационном периоде на первое место выходили задачи по профилактике гнойно-септических осложнений и ТЭЛА. Важно было адекватное энтеральное и парентеральное питание больных сбалансированными по составу и калорийности смесями.

После улучшения состояния больных, когда миновала угроза жизни, их переводили для дальнейшего лечения в отделения нейрохирургии (152 человека) и сочетанной и множественной травмы (7 человек). Умерли в отделении реанимации 24 пациента.

Хирургическую тактику у больных с сочетанной ПСМТ определяли после оценки общего состояния больного, характера повреждений. Показаниями к экстренной операции на позвоночнике являлись: наличие компрессии спинного мозга и его корешков, нарастание неврологической симптоматики и(или) нестабильный перелом позвоночника.

Тактику лечения и объем операции на позвоночнике определяли с учетом сочетанной патологии. Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которыми существенно не влияла на выживаемость и качество жизни.

В первую очередь производили операции по поводу внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов: лапаротомию (11), торакотомию (6), лапароскопию и дренирование брюшной полости (2), дренирование плевральной полости (29), трепанацию черепа, удаление внутричерепной гематомы (3), также 15 операций на поврежденных конечностях (при размозжении и травматической ампутации конечности (6)), скелетное вытяжение. Остеосинтез бедра выполнен 5 больным, которых для операции на позвоночнике необходимо было переворачивать на живот. Из-за нестабильности костей бедра в зоне перелома был высокий риск развития жировой эмболии.

Эти операции не сочетали с одновременными вмешательствами на позвоночнике. Его выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести. Лишь у двух больных мы произвели одновременно лапаротомию и операцию на позвоночнике. Еще у 2 больных мы ограничились проведением гемостаза при выраженном кровотечении из поврежденных позвонков после окончания основного этапа вмешательства хирургами. Основное вмешательство на позвоночнике выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести.

Во вторую очередь производили операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняли остеосинтез бедренной кости, костей таза, голени, плечевой кости.

При отсутствии противопоказаний для операции на позвоночнике и наличии других повреждений, требующих хирургического лечения, совместным консилиумом с хирургом, травматологом, анестезиологом и трансфузиологом определяли возможность симультантной операции и\или порядок выполнения хирургических манипуляций. Совместно определяли те критерии для данного больного, при которых будет выполнен весь необходимый объем хирургической помощи. Операции проводили с применением аппарата для сбора и реперфузии аутокрови УCell SaverФ. Шести пациентам из отделения реанимации были произведены ампутация конечности, обработка раны, наложение скелетного вытяжения или внеочаговый остеосинтеза по поводу отрыва или размозжения конечности. Скелетное вытяжение на бедро было наложено 4 больным с его центральным вывихом или переломом (у 2х человек с двух сторон). У 5 пациентов произведен остеосинтез костей голени, плеча и бедра первым этапом. Одновременно операцию на позвоночнике и костях скелета произвели у 11 реанимационных пациентов (5 - остеосинтез бедра, 1 - плечевой кости и 5 - костей голени). Умерших в этой группе больных не было.

Противопоказаниями для операции на позвоночнике при сочетанной травме были: крайне тяжелое состояние больного, шок, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания до глубокого оглушения, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, почечная и/или печеночная недостаточности, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

Факторами риска до операции, от которых зависел исход, являлись: тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS, тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений. Эти данные подтверждаются и наличием достоверных различий в группах умерших и выживших больных по этим критериям. Так, в группе выживших пациентов средний балл ISS составил 23,210,7, а у умерших - 37,112,4; степень двигательных расстройств - 78,424,9 и 38,831,5; а тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA - D и В. У выживших больных повреждения в среднем соответствовали неполному повреждению спинного мозга, где сила мышц в поврежденных сегментах превышала 3 балла, а у умерших сила мышц была менее 2 баллов.

Вероятность летального исхода близка к 100% при сумме среднего значения показателя и его верхнего отклонения. Например, риск умереть при операции приближается к 100% у больных с тяжестью сочетанной травмы по ISS равной 50 баллам (в группе умерших больных надо к среднему значению тяжести сочетанной травмы (37,1) прибавить максимальное отклонение (12,4): 37,1+12,4=49,5, 50 баллов). Также высокий риск умереть после проведения экстренной операции имели больные с повреждением шейного отдела позвоночника при полном повреждении спинного мозга (38,8-31,5=7,5 балла). Возраст выживших больных составил 3111 лет, а умерших - 3714. То есть фактором риска надо считать возраст более 37+14=51 года. Что касается сроков проведения операции, то у умерших больных он составил 3131 час. Зависимость летального исхода от сроков операции касается только группы наиболее тяжелых больных, поэтому срок в 31 час является критическим только для них. Это то время, когда мы должны вывести больного из шока и подготовить к операции. Чем раньше проводят операцию у тяжелого больного, тем больше риск умереть. Поэтому для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих один или несколько факторов риска, время подготовки к операции должно занимать от 1 до 3 суток.

Мы не выявили зависимости исходов операции от ее длительности и величины интраоперационной кровопотери (хотя в группе выживших она была значительно ниже: 754729 мл и 1025856 мл соответственно). Это свидетельствовало о полноценных и адекватных анестезиологическом и трансфузиологическом обеспечениях операций.

Симультанную операцию на позвоночнике и сломанных конечностях планировали 27 реанимационным больным, однако, это удалось только у 11 человек. Решали ограничиться только вмешательством на позвоночнике при появлении следующих интраоперационных факторов риска: падении уровня гемоглобина ниже 70г\л, снижении АД < 90 мм рт ст и необходимости введения вазопрессоров, аритмии, sO2<80%, одномоментной кровопотере более 800 мл, а общей кровопотере - 1800 мл. И это все при условии использования аппарата УCell saverФ, наличии достаточного количества донорских плазмы, эритроцитарной массы и криопреципитата. При появлении этих факторов риска мы считали опасным для жизни пациента проведение другой операции во время этого же наркоза. В этих случаях на поврежденную конечность накладывали гипсовую повязку или производили наложение скелетного вытяжения. Только после стабилизации состояния больного и ликвидации угрозы для жизни производили операции на костях скелета (третьим этапом) у 16 больных. Третьим этапом 11 больным выполнили эндоскопическое дренирование свернувшегося гемоторакса в сроки от 8 до 98 дней (3024 дня).

Противопоказаниями к операции на позвоночнике и спинном мозге в промежуточном периоде являлись гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность.

Всего 245 больным было выполнено 466 операций, то есть 1,9 операции на 1 человека (от 1 до 6). Двухэтапные операции на позвоночнике были выполнены у 32 больных, трехэтапные - у 2. Произвести два этапа во время одной операции удалось у 12 пациентов.

Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной ПСМТ можно представлен схематически на рисунках 52, 53, 54.

В зависимости от объема травмы мы придерживались трёх вариантов лечения больного.

1-й вариант лечения применен у 69 больных. При сочетании у больного травмы внутренних органов, травматических ампутаций или размозжения конечностей, требующих экстренного хирургического вмешательства, ПСМТ, переломов трубчатых костей, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на внутренних органах и полостях, останавливали кровотечение. После стабилизации состояния больного и отсутствии противопоказаний производили операцию на позвоночнике вторым этапом. Если состояние больного не позволяло выполнять симультанную операцию (произведена 2 пациентам), то операцию на костях скелета производили после улучшения состояния больного третьим этапом (23 человека). До этого сломанные конечности находились в гипсе, реже на скелетном вытяжении.

2-й вариант лечения был у 37 больных. При отсутствии повреждения внутренних органов, травматических ампутаций или размозжений конечностей, наличии ПСМТ и переломов других костей скелета, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на позвоночнике и спинном мозге и, если позволяло состояние больного, одновременно на костях скелета (7 человек). При тяжелом состоянии пациента операцию на костях скелета или дренирование плевральной полости производили вторым этапом.

3-й вариант лечения применен у 139 пациентов. При наличии ПСМТ в сочетании с травмой других органов, не требующей хирургического лечения, производили операцию на позвоночнике и спинном мозге настолько быстро, насколько позволяло состояние больного. Если операцию на позвоночнике необходимо было производить из двух доступов, а состояние пациента не позволяло сделать это одномоментно, то операцию разделяли на 2 этапа.

Хирургическая тактика при экстравертебральных повреждениях заключалась в максимально быстрой остановке кровотечения и спасении жизни больного. При гемотораксе у 42 пациентов (гемопневмотораксе, пневмотораксе) производили дренирование плевральной полости под УЗИ наведением. При продолжающемся кровотечении и невозможности его остановить консервативными методами выполняли торакотомию и остановку кровотечения (6 больных). В послеоперационном периоде оставляли дренаж в плевральной полости на несколько суток до полного расправления легкого и прекращения поступления жидкости и воздуха по дренажу.

При гемоперитонеуме у 11 больных делали срединную лапаротомию, производили ревизию брюшной полости, выполняли гемостаз, резецируя или ушивая поврежденный орган или его часть (селезенку, печень, почку, мочевой пузырь, кишку, брыжейку). Обязательно производили ревизию забрюшинного пространства, оставляли дренажи в брюшной полости. При разрывах диафрагмы у 4 больных произвели ее ушивание.

При тяжелой ЧМТ (3 больных) и выявлении внутричерепных гематом и очагов ушиба-размозжения мозга производили трепанацию черепа и удаляли очаг ушиба размозжения, внутричерепную гематому. Предпочтение отдавали костнопластическим краниотомиям с тщательным ушиванием твердой мозговой оболочки.

После торакотомии или лапаротомии, трепанации черепа операцию на позвоночнике производили вторым этапом при состоянии больного средней тяжести или удовлетворительном, самостоятельном дыхании воздушно-кислородной смесью или воздухом и насыщении артериальной крови кислородом (sO2) не менее 90%, при отсутствии пневмонии, уровне гемоглобина не менее 100 г\л*, при отсутствии интоксикации, полиорганной недостаточности и уровне сознания, соответствующему ясному или умеренному оглушению (ШКГ 14-15 баллов).

На всех операциях, где предполагалась кровопотеря более 1 литра, использовали аппарат УCell saverФ. Он применен на 22 хирургических и травматологических операциях. Реперфузия отмытых аутоэритроцитов в среднем на одного больного составила 597239 мл при гематокрите 685%.

При переломах длинных трубчатых костей стремились к выполнению ранней репозиции и надежного остеосинтеза, которые позволяли проводить раннюю активизацию и реабилитацию, снизить количество осложнений.

При травматических ампутациях или размозжениях конечностей (6 больных) операции производили по жизненным показаниям первым этапом. При шоковом состоянии пациента останавливали кровотечение зажимами, сняв жгут, наложенный бригадой СМП. После выведения из шока, при невозможности сохранить конечность в случае ее размозжения производили ампутацию. Алгоритм лечения переломов бедренной кости, костей голени и стопы при поступлении больного в стационар был следующим: один из вариантов внутрикостного или накостного металлоостеосинтеза; внеочаговый металлоостеосинтез; скелетное вытяжение; гипсовая иммобилизация.

Операцию на позвоночнике и нижних конечностях производили во время одного наркоза (5 больных), если позволяло состояние больного, причем операция на бедре предшествовала операции на позвоночнике. Операция на костях голени следовала за операцией на позвоночнике. Исключение составляли открытые переломы костей бедра, голени и стопы. Вначале производили их первичную хирургическую обработку (8 пациентов).

Алгоритм лечения переломов плечевой кости, костей предплечья и кисти при поступлении больного в стационар представлял собой: один из вариантов внутрикостного или накостного металлоостеосинтеза; внеочаговый металлоостеосинтез; закрытая репозиция и фиксация гипсовой лонгетой.

В отделении реанимации производили наложение гипсовой лонгеты или повязки на сломанную конечность, и в таком состоянии больного транспортировали в операционную (16 пациентов). Операцию на позвоночнике и верхних конечностях, если позволяло состояние больного, выполняли во время одного наркоза (6 пациентов), причем операция на позвоночнике предшествовала операции на костях верхней конечности. Исключение составляли открытые переломы плечевой кости или костей скелета.

При переломах костей таза возможна была следующая тактика: внеочаговый металлоостеосинтез; накостный металлоостеосинтез пластинами; подвертельное вытяжение; скелетное вытяжение по оси конечности; лечение положением в позе лягушки или в корсетах-бандажах.

Все операции на костях таза предпочтительней проводить после хирургических вмешательств на позвоночнике: одномоментно или следующим этапом.

Принцип хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга заключается в полноценной декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала, восстановлении баланса позвоночного столба, создании надежного спондилодеза и фиксации позвоночника. Для достижения этих целей необходимо стремиться выполнить операцию как можно скорее, за один этап, используя минимально возможный, но оптимальный доступ. При сочетанной травме состояние больного часто настолько тяжелое, что произвести операцию одномоментно и в полном объеме невозможно, без угрозы потерять больного на столе. Но с другой стороны, чем дольше будут компремированы нервно-сосудистые образования в позвоночном канале, тем меньше шанс на их восстановление. Поэтому приходится прибегать к двух-, а порой и трехэтапным операциям или искать новые, позволяющие уменьшить травматичность доступов и количество этапов.

Особенностью сочетанной ПСМТ явилось выявление в ее структуре у 113 (46%) оперированных больных множественных и многоуровневых повреждений. В группе с изолированной травмой - у 58 (34%) (p<0,05). Множественные повреждения превалировали над многоуровневыми (34% и 12%). Средний бал по шкале ISS в группе больных с множественной травмой позвоночника составил 2711, при многоуровневой - 2910, а при одиночных повреждениях - 2212 (p<0,5).

Множественная и многоуровневая травма позвоночника требует увеличения объема, времени операции. У больных с сочетанной травмой любое увеличение объема операции может повлечь за собой негативные последствия. Например, средняя кровопотеря в группе пациентов с повреждением 1 позвонка составила 654642 мл, а в группе больных с множественными повреждениями - 848662 мл (p<0,05). Среднее время операции 19892 и 22790 мин соответственно. Поэтому те операции, которые при изолированной ПСМТ мы можем сделать одномоментно, при сочетанной травме приходится разделять на этапы, всячески пытаясь уменьшить объем операционной агрессии, применяя различные фиксирующие системы, эндоскопическую технологию.

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях мы пользовались следующими приоритетами. В первую очередь больному оперировали позвоночник на уровне осложненной травмы, потом уже на уровне нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым оперировали более краниальный уровень повреждения позвоночника.

етальность в группе пациентов с повреждением одного позвонка и имеющих сочетанную травму составила 8%, в то время, как при множественных повреждениях позвоночника она составила 14% (p<0,05). Это свидетельствует об особенностях множественных повреждений и выделяет эту группу больных в категорию особо тяжелых. Изучение всех особенностей множественных повреждений позвоночника позволит снизить количество осложнений и летальных исходов.

Таким образом, лечение больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника, особенно при сочетанной травме, имеет ряд особенностей. Многообразие возможных комбинаций повреждений позвоночника, различная тяжесть состояния больных с сочетанной травмой, присоединяющиеся осложнения - все это диктует необходимость индивидуальной оценки состояния и прогнозирования хирургической тактики с учетом возможности больного перенести ту или иную операцию. Применение современных достижений анестезиологии и трансфузиологии, аппаратов для реперфузии аутокрови, современных фиксаторов, микрохирургической техники, навигационного и эндоскопического оборудования позволяет проводить операции на позвоночнике в максимально ранние сроки для спасения нервно-сосудистых образований позвоночного канала, расширяют возможности раннего одноэтапного спондилодеза, позволяет делать из, совсем еще недавно, безнадежных больных, глубоких инвалидов - полноценных членов общества.

Алгоритм хирургического лечения повреждений позвоночника при сочетанной травме представлен на рисунках 1, 2, 3, 4, 5.

Примечание: 1* - у больных в крайне тяжелом состоянии или при отсутствии вывиха, диастаза между отломками; 2* - при наличии вывиха в атлантоокципитальном сочленении, при смещениях костных отломков и при тяжелом состоянии больного (с тяжелой ЧМТ, нуждающихся в постоянном уходе, неадекватных), когда из-за сопутствующих повреждений (например, перелом ребер, лопатки, ключицы) невозможно применить Гало аппарат; 3* - при отсутствии репозиции отломков, компрессии спинного мозга, несращении отломков позвонка в течение 3-4 месяцев. Красные стрелки показывают те операции, которые можно сделать вторым этапом после улучшения состояния больного.

Рис. 1.        Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С1 позвонка.

Примечание: 1* - при тяжелом состоянии больного или при отсутствии смещения и возрасте больного до 50 лет. 2* - красные стрелки показывают те операции, которые можно сделать вторым этапом после улучшения состояния больного.

Рис. 2.        Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С2 позвонка.

Примечание : * - при наличии задней компрессии спинного мозга. Красной стрелкой указаны операции, которые можно выполнить вторым этапом, после улучшения состояния больного.

Рис. 3.        Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой субаксиального отдела позвоночника (уровни С3-7).

Примечания: * - фиксация нужна при проведении широкой ляминэктомии с резекцией суставных отростков. Пунктирная стрелка (красная) показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при условии сохранности у сломанного тела позвонка его нижней 1\2-1\4 и прилежащего диска. Тогда из заднего доступа производят переднюю транспедикулярную декомпрессию и передний спондилодез аутокостью). Закрашенные квадраты обозначают операции, которые можно выполнять эндоскопически.

Рис. 4.        Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной неосложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях.

Примечания: * - фиксация не нужна при стабильных повреждениях. Пунктирная стрелка (красная) показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при условии сохранности у сломанного тела позвонка его нижней 1\2-1\4 и прилежащего диска. Тогда из заднего доступа производят переднюю транспедикулярную декомпрессию и передний спондилодез аутокостью). Закрашенный квадрат обозначает операцию, которую можно выполнить эндоскопически.

Рис. 5.        Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях.

Соблюдение этого алгоритма лечения позволило добиться полного выздоровления у 128 человек (52%), а летальность сократить с 14% за период с 2000 по 2002г (умерло 16 из 113 больных) до 8% в 2003-2005гг (умерли 10 из 132 пациентов). Таким образом, общая летальность составила 11% (26 пациентов).

Различного рода осложнения при лечении пациентов с сочетанной ПСМТ возникли у 139 человек (57%). Все осложнения мы разделили на 2 группы: связанные с особенностями травматической болезни у спинальных больных (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). В послеоперационном периоде возникло 324 осложнения у 116 больных (47%), связанных с течением травматической болезни. Превалировали: цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни (17%). В группе больных с изолированной ПСМТ осложнения возникли у 37% пациентов, что достоверно ниже. Часть осложнений была связана именно с наличием сочетанных повреждений. Например, развитие пневмонии у четверти больных обусловлено как сочетанной травмой (r=0,47, p<0,05) с повреждением грудной клетки, так и осложненным характером перелома позвоночника (r=0,51, p<0,05): застойным процессом в легких при травме шейного отдела позвоночника вследствие пареза дыхательной мускулатуры, часто - аспирации, гипостатического компонента. Рецидивирующий гидроторакс (5 больных), эмпиема плевры (3), абсцедирование внутрилегочной гематомы (1) были связаны с осложненной травмой грудной клетки. Развитие менингита (2) - с проникающей ЧМТ и т.д.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, возникли у 42 больных (17%): нагноения операционной раны (9%), миграция фиксатора (2%), нарастание кифоза (2%), нарушение спинального кровообращения (1%), поломка фиксирующей системы (1%), ошибка уровнем фиксации (1%), раневая ликворея (1%) и др.

Для борьбы с гнойно-септическими осложнениями у 68 больных произведены посевы флоры из разных сред. В пролежнях, в ране и в крови чаще высевали золотистый стафилококк (56%, 48% и 46% соответственно), в то время как в моче преобладала кишечная палочка (42%). В секрете трахеобронхиального дерева доминировали клебсиелла (38%) и золотистый стафилококк (38%). Эти же микроорганизмы доминировали и среди всей высеваемой флоры (49%). Выявлен полирезистентный штамм Staphylococcus aureus, высеянный из мочи, раны и из трахеобронхиального дерева у 9 больных. Большинство штаммов имели высокую чувствительность к меронему (88,9-100%), тиенаму (81-100%) и максипиму (50-100%).

За период с 01.01.2000г по 31.12. 2002г осложнения составляли 196% (221 осложнение у 113 больных), и летальность была 14,2%. С учетом проведенного нами анализа осложнений у больных с ПСМТ, используя рекомендации по лечению острой травмы шейного отдела позвоночника американской ассоциации нейрохирургов (Neurosurgery.- Suppl.-2002.-Vol. 50.,- N3. P. S1-S199), мы с 2003г ввели алгоритм лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга, включающий профилактические меры (табл.).

Таблица

Осложнения и меры по их профилактике и лечению у больных с

повреждением позвоночника и спинного мозга

Осложнения	ечебно-профилактические меры
Уроинфекция	Катетеризации мочевого пузыря 4-6 раз в сутки с промыванием полости мочевого пузыря 1 раз в день раствором диоксидина 0,01% - 200 мл (вводится медленно подогретый до температуры тела, и в течение 20 мин проводят его экспозицию в мочевом пузыре). Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. При наличии постоянного катетера в полости пузыря его заменяют каждые 5 дней, держат перекрытым и открывают на 20 мин - не менее 5 раз в сутки. Прием уросептиков: палин, 5-НОК, фурадонин и т.д. в течение 10-15 дней с последующей сменой препарата. Электростимуляция мочевого пузыря Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином.
Пневмония	Антибактериальная терапия Дыхательная гимнастика: активная и пассивная Вибромассаж грудной клетки Сеансы гипербарической оксигенации Санационные бронхоскопии 6. ЛФК и массаж со 2 суток после операции Ранняя активизация больного
Пролежни	Применение противопролежневых матрасов Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1 Ранняя активизация ФК, массаж Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.)
Нагноение послеоперационной раны	Интраоперационное введение цефалоспорина 2 или 3 поколения в момент разреза кожи и через 4 часа от момента начала операции с последующей антибактериальной терапией до снятия швов Тщательное послойное (5-6 рядов швов) без натяжения ушивание раны Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1-2 суток при трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой мозговой оболочки при ее разрывах При нагноении раны в области фиксаторов - дренирование и промывание растворами лавасепта и диоксидина
Сепсис	Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны Профилактика и лечение пареза кишечника Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой)
ТЭЛА	Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов - с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы Использование функциональных кроватей, назначение гепарина или комбинация указанных методов Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии, импедансной плятизмографии и венографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии и\или имеются другие противопоказания. Ранняя активизация больного ФК и массаж конечностей с первых суток после операции
ЖКК	Назначение блокаторов Н2 рецепторов или омепразола на срок до 3-х недель Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости Контроль коагулограммы
Неудовлетво-рительная установка фиксатора	Точное выполнение технологии установки фиксаторов Интраоперационный контроль ЭОПом в двух проекциях Применение нейронавигации
Нарастание кифотической деформации в позднем периоде	3D восстановление оси позвоночника Дополнение металлофиксации при нестабильных переломах тел позвонков - передним спондилодезом.
икворея	1. Пластика ТМО при ее дефектах спинальной мембраной фирмы УGOREФ. 2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами. 3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта. 4. Дренирование раны на 4-9 дней. 5. Люмбальные пункции с выведением 40-60 мл ликвора или установка люмбального дренажа. 6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю УSurgysalФ (или применение современных клеевых композиций, типа Тахокомб).
Перелом винтов	Дополнение транспедикулярной фиксации при нестабильных переломах тел позвонков - передним спондилодезом
Дислокация стержня	После установки системы фиксации - контрольное затягивание винтов, желательно с использованием динамометра.
Кровотечение из послеоперационной раны	Тщательный гемостаз на фоне артериальной нормо- или умеренной гипертензии, при повреждении сосудов гемостаз только их прошиванием Предоперационное обследование и коррекция нарушений в свертывающей системе Ушивание раны только под полным визуальным контролем или с эндоскопическим видеоассистированием

После введения вышеуказанного алгоритма в повседневную практику при лечении пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга с 01.01.2003г, а так же, осуществляя более дифференцированный подход к отбору больных на операции, нам удалось снизить количество осложнений в 2,5 раза, а количество летальных исходов - в 1,7 раза.

Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены более чем у половины больных (57%). Летальные исходы - у 11%. Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у трети пациентов (32%).

При сочетанной ПСМТ факторами риска летального исхода при поступлении больного в стационар являлись тяжесть состояния (крайне тяжелое), тяжесть сочетанных повреждений (ISS>49), степень повреждения спинного мозга (тип А) и уровень сознания по ШКГ (12 баллов и менее). В послеоперационном периоде выявлен ряд прогностически неблагоприятных факторов: нарушение выделительной функции почек, появление пневмонии, пареза кишечника, пролежней, урологической инфекции, возникновение ЖКК, гипертермия, нейтрофилез и лимфопения, осложнения сочетанной составляющей травмы, величина интраоперационной кровопотери.

Такие факторы, как нагноение операционной раны, тромбоз глубоких вен ног, дисбактериоз, осложнения операции, уровень повреждения спинного мозга, сроки с момента травмы до операции достоверно на исход не влияли.

ВЫВОДЫ

1. Количество больных с сочетанной ПСМТ в г. Москве увеличилось за период с 1999 по 2005г.г. в 3,8 раза (с 146 до 557), причем доля их в структуре пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга возросла с 21% до 55%.
2. Особенностью клинической картины у пациентов с сочетанной ПСМТ являются: тяжелое и крайне тяжелое состояние больных (79%); наличие осложненной травмы позвоночника у 76% больных, полный функциональный перерыв спинного мозга - у 28%. Наиболее тяжелые повреждения и плохие функциональные исходы наблюдаются у пострадавших с переломом грудного отдела позвоночника и при множественных (32%) и многоуровневых (14%) его повреждениях.
3. В структуре сочетанных повреждений при травме позвоночника преобладают ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%) и травма грудной клетки и ее органов (21%). Выявлены закономерности сочетанных повреждений: а) при травме шейного отдела позвоночника превалируют ЧМТ (81%), повреждения конечностей (32%) и травма грудной клетки (23%);  б) при травме грудного отдела позвоночника - травма грудной клетки (80%), ЧМТ (44%) и повреждения конечностей (41%); в) при травме поясничного отдела позвоночника - повреждения конечностей (65%), ЧМТ (46%) и повреждения грудной клетки (30%); г) при множественной и многоуровневой травме - ЧМТ (58%), травма грудной клетки (52%) и повреждения конечностей (48%).

4. Внедрение методов эндоскопии и навигации у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга позволяет оптимизировать хирургическое лечение.
5. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой в остром периоде являются: крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания по ШКГ 12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия (гемоглобин < 90 г/л), ушиб сердца, жировая эмболия, ТЭЛА, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).
6. Факторами риска операции в остром периоде являются: тяжесть сочетанной травмы по ISS > 50 баллов, повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA - тип А с минимальной двигательной активностью до 7-10 баллов, возраст больных старше 51 года, нестабильные переломы 3 и более позвонков или нестабильные переломы позвоночника на двух и более уровнях, время от момента травмы до операции менее 31 часа (для пациентов с тяжестью травмы по ISS 37 баллам).
7. Отказ от симультанной операции или от проведения второго этапа операции на позвоночнике при одномоментном двухэтапном вмешательстве у пациентов с сочетанной травмой необходим при возникновении следующих интраоперационные факторов риска: снижении гемоглобина < 70 г\л; нестабильности гемодинамики; снижении sO2 артериальной крови < 80%; одномоментной кровопотере 800 мл или общей > 1800 мл (при условии использования аппаратной реперфузии аутокрови, наличии донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).
8. Особенностью хирургического лечения больных с многоуровневыми повреждениями позвоночника является необходимсть оперирации на всех поврежденных уровнях. В первую очередь оперирацию следует проводить на уровне осложненного перелома позвоночника, затем - на уровне нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым необходимо оперировать более краниальный уровень травмы позвоночника. При тяжелом состоянии пациента операции выполняют в 2- 3 этапа.
9. На летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ достоверно влияли: тяжесть состояния больного после операции; наличие пневмонии, почечной недостаточности; тяжесть сочетанной травмы по ISS; степень повреждения спинного мозга; наличие пареза кишечника и ЖКК; наличие интоксикации (нейтрофилез, лимфопения и гипертермия); множественные повреждения позвоночника; нарушения сознания по ШКГ; повторность операций; наличие пролежней и цистита.
10. Наиболее характерными осложнениями у больных с сочетанной ПСМТ являются: цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни (17%), нагноение операционной раны (9%), дисбактериоз (8%) и тромбоз глубоких вен (7%). Введение алгоритма их профилактики и лечения позволяет снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальные исходы - в 1,7 раза.
11. Хирургическая тактика у больных с сочетанной ПСМТ определяется общим состоянием пациента и характером сочетанных повреждений. Очередность и экстренность операций устанавливается с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняют операции, задержка с которыми существенно не влияет на выживаемость и качество жизни. При тяжелом состоянии больных операции целесообразно производить в два этапа: первым этапом выполнять декомпрессию нервно-сосудистых образований и\или фиксацию поврежденного сегмента позвоночника титановыми конструкциями, вторым этапом производить корпородез.
12. Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапа госпитализации позволил добиться полного выздоровления у 52% больных, а летальность сократить с 14,2% до 8,3% (в среднем до 11%).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга / Гринь А.А., Яриков Д.Е. // Нейрохирургия. М.- 2000., № 4. С.37-39.
2. Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника в остром периоде / Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А., Соколова М.А, Дьяков А.А., Долгов С.О. // Нейрохирургия. М.- 2001., № 1. С.49-59.
3. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве (по данным нейрохирургических стационаров комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.) / Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // Нейрохирургия. М.- 2001., № 1. С.60-66.
4. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения). Тезисы доклада на заседании № 52 от 30.11.2000г  Московского обществе нейрохирургов / Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // Нейрохирургия. М.- 2001., № 1. С.80.
5. Факторы минимизации объема оперативного вмешательства при операциях передним доступом на шейном отделе позвоночника / Гринь А.А.// Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология). Материалы VI международного симпозиума. 19-21 мая 2001г. С.-Петербург., С.298-300.
6. Cпособы минимизации объема оперативного вмешательства при операциях передним доступом на шейном отделе позвоночника / Гринь А.А. // Украiнський нейрохiрургичний журнал. Киiв.,- 2001., № 2 (14). С. 45.
7. Состояние и перспективы развития нейрохирургической помощи больным со спинальной травмой в г. Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения) / Ермолов А.С., Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Материалы городского семинара. Тр. ин-та, Т.150. М.-2001.- С. 3-11.
8. Тактика обследования больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника в остром периоде / Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Поздняков А.В. // Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Материалы городского семинара. Тр. ин-та, Т.150. М.-2001.- С. 17-25.
9. О хирургической тактике лечения травм и дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника / Любимов С.Н., Гринь А.А., Стыров А.Н., Хириев Т.М. // Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в городской клинической больнице г. Москвы. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию образования ГКБ № 36, ноябрь 2001г. М.-2001.- С.211-215.
10. Состояние нейрохирургической помощи в Москве / Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Никулин А.М. // Нейрохирургия. М.-2002., № 1. С.70. (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 57 от 26.04.01.).
11. О недостатках лечения острой травмы позвоночника и спинного мозга в Москве / Гринь А.А., Басков А.В., Дзукаев Д.Н. // Нейрохирургия. М.- 2002., № 1. С. 72. (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 61 от 29.11.01.)/
12. Гипербарическая оксигенация у больных после оперативного лечения поражений шейного отдела позвоночника /Левина О.А., Гринь А.А. // Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. По гипербарической медицине, Курган, 13-14 марта 2002г. //Гипербарическая физиология и медицина.-2002.- №1.- С.35.
13. Современная тактика хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / Басков А.В., Яриков Д.Е., Древаль О.Н., Гринь А.А., Гришунов Г.Г., Учуров О.Н. //лIII съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002г., С.-Петербург. -2002., С.186-187.
14. Хирургия многоуровневых поражений шейного отдела позвоночника /Гринь А.А., Левина О.А. //лIII съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002г., С.-Петербург. -2002., С.193-194.
15. Структура нейрохирургической помощи в г. Москве /Ермолов А.С., Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Гринь А.А., Буров С.А. //лIII съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002г., С.-Петербург. -2002., С.686.
16. Нейрохирургическая помощь спинальным больным в г. Москве: состояние и перспективы развития (по данным нейрохирургических стационаров комитета здравоохранения за 1997-2000гг.) /Крылов В.В., Ермолов А.С., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. //лIII съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002г., С.-Петербург. -2002., С.689-690.
17. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде /Гринь А.А. //Первая учредительная научно-практическая конференция Межрегиональной общественной организации Спинной мозг, 17-18 сентября, 2002г., Москва, - 2002.-С.16-17.
18. Достижения хирургии позвоночника /Гринь А.А. //Первая учредительная научно-практическая конференция Межрегиональной общественной организации Спинной мозг, 17-18 сентября, 2002г., Москва, - 2002.-С.17-18.
19. Повреждение позвоночной артерии при травме шейного отдела позвоночника /Гринь А.А., Горохова Е.Н. // Нейрохирургия. М.- 2002., № 3. С.65-71.
20. Тактика лечения больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Гринь А.А.  //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону,-2002г.,- С. 68.
21. Современные технологии в неотложной нейрохирургии / Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А., Сумский Л.И., Царенко С.В. //Первая московская ассамблея Здоровье столицы. Тезисы докладов. 15-16 декабря, 2002г., Москва, - 2002.- С.36-37.
22. Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде /Гринь А.А.   //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Ташкент.-2002.-С.157-158.
23. Особенности оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным в неотложной нейрохирургии /Любимов С.Н., Крылов В.В., Гринь А.А.  //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Ташкент.-2002.-С.198-200.
24. Диагностика и тактика лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга /Ермолов А.С., Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. //Методические рекомендации (№ 42). М.- 2003.- 28 с.
25. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника /Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. //Нейрохирургия. М.- 2003., № 1. С.6-13.
26. ечебная тактика у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А.А., Крылов В.В. //Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии. Материалы II Российско-Американской научно-практической конференции М.-2003.- С.15-16.
27. Методы снижения интраоперационной кровопотери в неотложной нейрохирургии /Крылов В.В., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Гринь А.А., Сахарова Е.А., Белозеров Г.Е. /Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) // Под ред. Ю.В. Таричко.- М.: Центр образовательной литературы, 2003.- С. 99-102
28. Surgical treatment of spine injury in patients with polytrauma /Grin A.A., Krylov V.V., Nikolaev N.N., Ioffe Yu.S.//л12th European Congress of Neurosurgery. September 7-12, 2003., Resumos/Posters. Lisboa, - 2003,  P. 307.
29. Surgical treatment of C1-C2 vertebral fractures /Nekrasov M.A., Nekrasov A.K., Grin A.A., Krylov V.V. //л12th European Congress of Neurosurgery. September 7-12, 2003., Resumos/Posters. Lisboa, - 2003,  P. 315.
30. К вопросу о тактике лечения больных с повреждениями верхне-шейного отдела позвоночника /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Крылов В.В., Гринь А.А., Николаев Н.Н. // III зТпзд нейрохнрургнв Украпни //Пнд ред. Акад. Ю.П. Зозулн.- К.: вид-во Iнституту нейрохнрургнп нм. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украпни, 2003.-С.233.
31. Хирургическое лечение больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде с применением современных фиксаторов /Николаев Н.Н., Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Гринь А.А., Некрасов М.А. // III зТпзд нейрохнрургнв Украпни //Пнд ред. Акад. Ю.П. Зозулн.- К.: вид-во Iнституту нейрохнрургнп нм. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украпни, 2003.-С.236.
32. Кровесберегающие методики в хирургии позвоночника / Ермолов А.С., Крылов В.В., Гринь А.А., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Сахарова А.А., Белозеров Г.Е. // III зТпзд нейрохнрургнв Украпни //Пнд ред. Акад. Ю.П. Зозулн.- К.: вид-во Iнституту нейрохнрургнп нм. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украпни, 2003.-С.247-248.
33. Особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу острой травмы шейного отдела позвоночника /Чайковский О.Л., Крылов В.В., Гринь А.А., Тимербаев В.Х. // III зТпзд нейрохнрургнв Украпни //Пнд ред. Акад. Ю.П. Зозулн.- К.: вид-во Iнституту нейрохнрургнп нм. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украпни, 2003.-С.272.
34. Тактика ведения пациентов с острой изолированной осложненной травмой шейного отдела позвоночника /Тимченко Н.П., Царенко С.В., Крылов В.В., Гринь А.А. // III зТпзд нейрохнрургнв Украпни //Пнд ред. Акад. Ю.П. Зозулн.- К.: вид-во Iнституту нейрохнрургнп нм. Акад. А.П. Ромоданова АМН Украпни, 2003.-С.274-275.
35. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Гринь А.А., Крылов В.В., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н., Тимченко Н.П., Сахарова А.А. //Вторая научно-практическая конференция Общества Спинной Мозг. Москва.-2003.- С.2-8.
36. Принципы интенсивной терапии при осложненной травме шейного отдела позвоночника / Тимченко Н.П., Царенко С.В., Евдокимов Е.А., Гринь А.А., Крылов В.В. //Вторая научно-практическая конференция Общества Спинной Мозг. Москва.-2003.- С.9-10.
37. Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой /Крылов В.В., Галанкина И.Е., Поздняков А.В., Гринь А.А., Попов С.В. //Нейрохирургия. М.- 2003., № 3. С.17-21.
38. Комментарий к статье В.Н.Карпа и Ю.А.Яшиной К классификации закрытых травм позвоночника и спинного мозга / Гринь А.А. // Нейрохирургия. М.- 2003., № 3. С.48.
39. Особенности реанимационной помощи пациентам с острой изолированной осложненной травмой шейного отдела позвоночника /Тимченко Н.П., Царенко С.В., Крылов В.В., Гринь А.А. // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы конференции 27-28 ноября. Санкт-Петербург.- 2003.- С.279.
40. Хирургическое лечение больных с осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях /Гринь А.А., Крылов В.В., Ермолов А.С., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н., Некрасов М.А.// Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника. Материалы городской научно-практической конференции Том 169. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-2003.- С. 20-26.
41. Трансфузионная составляющая бескровной хирургии в нейрохирургической практике многопрофильного стационара скорой помощи /Сахарова Е.А, Кобзева Е.Н., Сорокин Б.А., Гринь А.А. // Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника. Материалы городской научно-практической конференцию Том 169. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-2003.- С. 29-34.
42. Состояние нейрохирургической помощи больным с острой травмой позвоночника и спинного мозга в г. Москве /Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Лебедев В.В., Басков А.В., Дзукаев Д.Н., Крылов В.В. // Вторая Московская ассамблея Здоровье столицы. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 18-19 декабря 2003г.- М.: ГЕОС,-2003.-С.31-32.
43. Методы снижения кровопотери при неотложных нейрохирургических операциях /Крылов В.В., Лебедев В.В., Иоффе Ю.С., Гринь А.А., Сахарова А.А., Белозеров Е.Г. // Третья Республиканская научно-практическая крнференция Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Проблемы кровотечений в экстренной медицине Материалы конференции. Ташкент.-Издательство медицинской литературы им. Абу Али ибн Сино.- 2003.- С255-256.
44. Хирургическое лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга в остром периоде /Гринь А.А., Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н., Некрасов М.А. // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии. Материалы ежегодной научно-практической конференции. Омск., 2003г., С.13-15.
45. Хирургическое лечение переломов верхнешейного отдела позвоночника /Некрасов М.А., Крылов В.В., Гринь А.А., Николаев Н.Н. //Нейрохирургия. М.- 2004., № 1. С. 72. (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 76 от 25.09.2003.).
46. Тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Ермолов А.С., Гринь А.А., Иоффе, Николаев Н.Н., Бублиевский Д.В., Крылов В.В. // Нейрохирургия. М.- 2004., № 1. С. 67. (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 72 от 27.02.2003.).
47. Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А.А., Крылов В.В. // Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум. Научные материалы. Москва, 13-14 апреля 2004г. - М.: ГЕОС, 2004.-С.59-60.
48. Алгоритм лечения больных с осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника при сочетанной травме /Гринь А.А., Крылов В.В., Николаев Н.Н., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М., Некрасов М.А. // VII международный симпозиум Новые технологии в нейрохирургии. Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004года. Материалы симпозиума. СПб.: Человек и здоровье.,-2004.- С.59.
49. Хирургия множественных и многоуровневых повреждений позвоночника /Гринь А.А., Николаев Н.Н., Пыхтунов А.Г., Крылов В.В., Казначеев В.М. // VII международный симпозиум Новые технологии в нейрохирургии. Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 года. Материалы симпозиума. СПб.: Человек и здоровье.,-2004.- С.60.
50. Травматический спондилолистез С2 позвонка. Диагностика, тактика, лечение /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Николаев Н.Н.// VII международный симпозиум Новые технологии в нейрохирургии. Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004года. Материалы симпозиума. СПб.: Человек и здоровье.,-2004.- С.70.
51. Реконструктивные операции в лечении больных с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Лебедев В.В. // VII международный симпозиум Новые технологии в нейрохирургии. Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004года. Материалы симпозиума. СПб.: Человек и здоровье.,-2004.- С.70-71.
52. Хирургическое лечение гнойных осложнений у больных после операций с применением современных фиксаторов /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // VII международный симпозиум Новые технологии в нейрохирургии. Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004года. Материалы симпозиума. СПб.: Человек и здоровье.,-2004.- С.71.
53. Тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Ермолов А.С., Гринь А.А., Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н., Бублиевский Д.В. // Нейрохирургия. М.- 2004., № 2. С. 62. (тезисы доклада на заседании Санкт-петербургской ассоциации нейрохирургов № 548 от 25.02.2003.).
54. Хирургическое лечение переломов верхнешейного отдела позвоночника /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Крылов В.В., Гринь А.А. // Нейрохирургия. М.- 2004., № 2. С. 63. (тезисы доклада на заседании санкт-петербургской ассоциации нейрохирургов № 548 от 25.02.2003.).
55. Использование гипербарической оксигенации в комплексе интенсивной терапии при осложненной травме позвоночника /Левина О.А., Ромасенко М.В., Крылов В.В., Гринь А.А. // Актуальные вопросы современной клинической медицины: материалы XIV науч. чтений памяти академика Н.Н. Бурденко.- Пенза: Информ.-изд. центр ПГУ.-2004.- С. 186.
56. Тактика обследования и лечения больных при острой травме шейного отдела позвоночника /Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М., Крылов В.В. // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. Материалы симпозиума с международным участием. М.-2004.-С.94-96.
57. Современные технологии в хирургии позвоночника и спинного мозга /Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Дзукаев Д.Н., Казначеев В.М., Юндин В.И. // Третья Московская ассамблея Здоровье столицы. Программа. Тезисы докладов. Каталог участников выставки. Москва, 16-17 декабря 2004г. - М.: ГЕОС, 2004.-С.33-34.
58. ечение больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А. // Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.- М.- 2005., № 1. С. 30-38.
59. Осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга: алгоритм профилактики и лечения /Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Лебедев В.В., Николаев Н.Н., Казначеев В.М., Тимченко Н.П., Левина О.А., Крылов В.В. // Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2005.-С. 103.
60. ечение больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Николаев Н.Н.// Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2005.-С. 108-109.
61. ечение больных с травматическим спондилолистезом С2 позвонка /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Николаев Н.Н. // Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2005.-С.109-110.
62. Сравнительный анализ задних стабилизирующих систем при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Некрасов М.А. // Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2005.-С.110.
63. Клиника, диагностика и основные принципы лечения черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы. Осложнения и последствия черепно-мозговой травмы /Крылов В.В., Царенко С.В., Дашьян В.Г., Казначеев В.М., Гринь А.А., Буров С.А., Ситников А.Р. // Методические рекомендации для студентов. Москва.-2005.- 64с.
64. ечение больных с травматическим спондилолистезом С2 позвонка /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Крылов В.В., Гринь А.А. // Нейрохирургия. М.- 2005.- № 2. С. 20-26.
65. Хирургическое лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах /Гринь А.А., Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Некрасов М.А. //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов.-Ростов-на-Дону,-2005г.,- С.120.
66. Передние доступы при травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Гринь А.А., Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Некрасов М.А.//Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов.- Ростов-на-Дону,-2005г.,- С.121-122.
67. Некоторые аспекты хирургической тактики при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Некрасов М.А. //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов.-Ростов-на-Дону,-2005г.,- С.122.
68. ечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А.А., Казначеев В.М., Николаев Н.Н. //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Сборник научных трудов.- Ростов-на-Дону,-2005г.,- С.124-125.
69. Состояние нейрохирургической помощи больным со спинальной травмой в Москве (по данным нейрохирургических стационаров департамента здравоохранения в 1997-2004гг) /Крылов В.В., Гринь А.А. // Материалы 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции Общество спинной мозг.-Москва.-20-21 октября.-2005.-С.11-14.
70. Хирургия тяжелых повреждений позвоночника при многоуровневой и сочетанной травме /Крылов В.В., Гринь А.А., Пыхтунов А.Г., Горохова Е.Н. // Материалы 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции Общество спинной мозг.- Москва.-20-21 октября.-2005.-С.20-24.
71. Тактика лечения больных с сочетанной осложненной травмой позвоночника /Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С.// Методические рекомендации (№ 23). М.- 2005.- 26 с.
72. Успешное хирургическое лечение больного со спондилоптозом позвонка С6 в промежуточном периоде осложненной позвоночно-спинальной травмы /Гринь А.А., Некрасов М.А., Самарин М.С., Горшков Ю.В.// Нейрохирургия. М.- 2005.- № 3. С. 56-60.
73. Хирургия многоуровневых повреждений позвоночника /Крылов В.В., Гринь А.А., Николаев Н.Н., Некрасов М.А., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М. // Здоровье столицы. Четвертая московская ассамблея. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 15-16 декабря 2005г. - М.: ГЕОС, -2005.-С. 66-67.
74. Лечение больных с повреждением позвоночника при сочетанной травме /Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С.,  Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Некрасов М.А // Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: Материалы городской научно-практической конференции. Том 185. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-2005.- С. 20-27.
75. ечение больных с осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника при сочетанной травме /Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Некрасов М.А.// Хирургия позвоночника.-2005.- № 4.- С.8-14.
76. Операция торакоскопической фиксации нестабильного компрессионного перелома грудного отдела позвоночника /Жестков К.Г., Гринь А.А. // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№1.-С.31-32.
77. Успешное двухэтапное хирургическое лечение больного с осложненным застарелым переломом позвонка С2 II типа и трансдентальным вывихом позвонка С1 /Гринь А.А., Овчаренко С.И., Козий М.Н., Хомяков В.С., Павлова Л.В.  // Нейрохирургия. М.- 2006.- № 1. С. 38-43.
78. Diagnostic and surgical guidelines for patients with vertebral and spinal cord injures combined with polytrauma /Grin A., Ioffe Y., Krylov V. // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. Programme and abstracts. March 29 - April 1, 2006, Caen, France. -P.4-5.
79. Anterior decompression and spondylodesis at thoracolumbar level using posterior approach /Nikolaev N., Grin A., Polunina N., Krylov V. // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. Programme and abstracts. March 29 - April 1, 2006, Caen, France. -P.16.
80. Management of the atlas and axis fractures /Nekrasov M., Nekrasov A., Grin A., Nikolaev N., Krilov V // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. Programme and abstracts. March 29 - April 1, 2006, Caen, France. -P.24-25.
81. Клиника, диагностика и хирургическое лечение множественных поражений шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза /Горохова Е.Н., Гринь А.А. // Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2006.-С.94.
82. Хирургическая тактика при позвоночноспинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Некрасов М.А. // Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. Материалы конференции. Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006г.-С.-Петербург.: Человек и здоровье.-2006.-С.79.
83. Принципы хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме /Гринь А.А., Крылов В.В., Некрасов М.А. // Неотложная медицина в мегаполисе. Программа, тезисы докладов Второго международного форума. Каталог участников выставки. 20-21 апреля 2006г. - М.: ГЕОС, 2006.-С.103-104.
84. Эффективность методов лучевой диагностики при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника /Карякина У.В., Ахмеджанов Ф.М., Гринь А.А. // Сборник тезисов докладов VI научно-практической конференции Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине. Москва.-1-2 июня 2006г.- С.51-52.
85. Первый опыт торакоскопических операций при патологии позвоночника /Жестков К.Г., Гринь А.А., Ветрилэ С.Т., Колобовский Д.А.  // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С.51.
86. Тактика лечения множественных поражений шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза /Горохова Е.Н., Гринь А.А. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 27.
87. Диагностика и лечение больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Гринь А.А., Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Иоффе Ю.С., Крылов В.В. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 28-29.
88. Снижение хирургической агрессии передних доступов при травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Гринь А.А., Казначеев В.М., Николаев Н.Н., Некрасов М.А. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 29.
89. Диагностика и хирургическое лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах /Гринь А.А., Некрасов М.А., Николаев Н.Н., Казначеев В.М.// IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 29-30.
90. Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Гринь А.А., Кайков А.К. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 30.
91. Некоторые показатели состояния нейрохирургической помощи больным со спинальной травмой в Москве (по данным нейрохирургических стационаров Департамента здравоохранения в 1997-2004г.г.) /Гринь А.А., Чигибаев М.Ж., Крылов В.В. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 30-31.
92. ечение больных с застарелыми переломами С1-С2 позвонков /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Николаев Н.Н.// IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 82-83.
93. Тактика лечения больных с переломами С1-С2 позвонков /Некрасов М.А., Некрасов А.К., Гринь А.А., Николаев Н.Н.// IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 83.
94. Анатомо-морфологическое обоснование переднего транспедикулярного спондилодеза на уровне грудопоясничного перехода /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Некрасов М.А.// IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 84.
95. Хирургическая тактика при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Николаев Н.Н., Гринь А.А., Некрасов М.А. // IV Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006г.- С. 84-85.
96. Выбор тактики лечения больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Крылов В.В., Гринь А.А., Казначеев В.М. //Медицинский вестник МВД. М.-2006.-№3 (22).-11-16.
97. Первый опыт торакоскопической фиксации нестабильного компрессионного перелома грудного отдела позвоночника /Жестков К.Г., Гринь А.А., Завалишин Е.Е. // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№4.-С.56-58.
98. Современные системы стабилизации при повреждениях и заболеваниях позвоночника /Гринь А.А., Некрасов М.А., Николаев Н.Н. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции Высокие медицинские технологии, Москва.-2006.- С.22.
99. Нейронавигация при острой нейрохирургической патологии /Крылов В.В., Гринь А.А., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции Высокие медицинские технологии, Москва.-2006.- С.22.
100. Использование метода эндоскопии в неотложной нейрохирургии /Крылов В.В., Гринь А.А., Ткачев В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Годков И.М., Кайков А.К. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции Высокие медицинские технологии, Москва.-2006.- С23-24.
101. Ретроспективный анализ эффективности лучевых методов исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника (С3-С7) / Карякина У.В., Ахмеджанов Ф.М., Гринь А.А. // Вестник рентгенологии и радиологии. М.-2006.-№4.- С.8-13.
102. Использование гидроксиаппатита КоллапАн в нейрохирургической практике у спинальных больных /Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Николаев Н.Н. // XXX научно-практическая конференция по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. Сборник работ, Москва.-2007.- С.150-152.
103. Оказание помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в стационарах г. Москвы /Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // Нейрохирургия. М.- 2007.- № 1. С. 56-57.
104. Наш опыт торакоскопической стабилизации позвоночника при его травме /Гринь А.А., Жестков К.Г., Тимербаев В.Х., Николаев Н.Н., Самарин М.С., Полунина Н.А., Кайков А.К., Абакумов М.М. // Нейрохирургия. М.- 2007.- № 1. С. 57.
105. Гипербарическая оксигенация (ГБО) при неотложных хирургических заболеваниях /Ромасенко М.В., Левина О.А., Крылов В.В., Гринь А.А. // Вопросы гипербарической медицины. М.-2007.-№ 1-2.- С. 41-43.
106. Ошибки и их профилактика в диагностике и лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Кайков А.К., Гринь А.А. //Поленовские чтения: материалы конференции.- СПб.: Изд-во Человек и здоровье.-2007.-С.72-73.
107. Выбор тактики лечения при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев Н.Н., Некрасов М.А., Гринь А.А. //Поленовские чтения: материалы конференции.- СПб.: Изд-во Человек и здоровье.-2007.-С.76-77.
108. Эндоскопические оперативные вмешательства при позвоночно-спинальной травме. Предварительные результаты /Самарин М.С., Гринь А.А. //Поленовские чтения: материалы конференции.- СПб.: Изд-во Человек и здоровье.-2007.-С.77.
109. екции по нейрохирургии /Крылов В.В., Буров С.А., Гринь А.А., Дашьян В.Г., Левченко О.В. // Лекции по нейрохирургии.-2007.-М.: Т-во научных изданий КМК.-234с.
110. Первый опыт торакоскопической стабилизации позвоночника при его травме /Гринь А.А., Жестков К.Г., Тимербаев В.Х., Николаев Н.Н., Самарин М.С., Полунина Н.А., Кайков А.К., Абакумов М.М. // Нейрохирургия. М.- 2007.- № 2. С. 70.
111. Алгоритм инструментальной диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Соколова М.А., Шарифуллин Ф.А., Крылов В.В. // VII Республиканская научно-практическая конференция Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине. Материалы конференции. Ташкент.-2007.-С. 190-193.
112. Принципы хирургии повреждений позвоночника и спинного мозга /Гринь А.А., Некрасов М.А., Николаев Н.Н. // Всероссийская научно-практическая конференция и выставочная экспозиция Высокие медицинские технологии. Сборник материалов. Москва.-2007.- С.123-124.
113. Особенности лучевой диагностики острой  закрытой травмы нижнешейного отдела позвоночника (С3-С7) /Ахмеджанов Ф.М., Карякина У.В., Гринь А.А. // Материалы Всерос. конгр. лучевых диагностов.- М.- 6-8 июня 2007 г.- М., 2007.- С. 35-36.
114. Алгоритм лучевого исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника /Ахмеджанов Ф.М., Карякина У.В., Гринь А.А. // Нейрохирургия. М.- 2007.- № 3. С. 43-49.
115. A guideline for surgical treatment of plural and multilevel vertebral injuries /Gryn A., Yoffe Y., Nekrasov M., Nikolaev N., Gorohova G., Krylov V. // УBlack Sea Neurosurgical CongressФ: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.-SPb, УPeople & HealthФ press, 2007.- P. 83.
116. Thoracoscopic vertebral stabilization for spinal trauma /Gryn A., Ghestkov K., Timerbaev V., Samarin M., Polunina N., Kaykov A., Abakumov M., Krylov V. // УBlack Sea Neurosurgical CongressФ: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.-SPb, УPeople & HealthФ press, 2007.- P. 83-84.
117. Postoperative complications in patients with spinal trauma /Krylov V., Gryn A., Kaykov A.  // УBlack Sea Neurosurgical CongressФ: materials: /Editorial board: prof. Potapov A.A., prof. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Pestovscaya N.A.-SPb, УPeople & HealthФ press, 2007.- P. 91-92.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине