Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДУПЛИЙ

Наталья Анатольевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАСТОПАТИИ С  ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Яновой Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

Полежаев Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Вавринчук Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, доцент, КГБОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л 07 мая  2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К. 208.007.01 при ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, по адресу: 690002,  г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

Автореферат разослан л_______________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Доброкачественные заболевания молочных желез принято объединять под термином мастопатия. Дисгормональная мастопатия встречается у 30-60% женщин репродуктивного возраста (Беспалов В.Г., 2006; Тагиева Т.Т., 2007; Рожкова Н.И.; Бурдина И.И., 2010).

В генезе мастопатии ведущую роль играют эндокринные расстройства, но рядом исследователей при данной патологии отмечена интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ослабление мощности антиоксидантной защиты (АОЗ) организма (Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., 2004; Сергеева Н.И. и соавт., 2005; Колесникова Л.И. и соавт., 2005; Абусуева З.А. и соавт., 2006; Krishnamurthy S., Sneige N., 2002).

Если больным с диффузной мастопатией проводится консервативная терапия, то при узловых формах фиброзно-кистозной болезни принято выполнять секторальную резекцию молочных желез (Чистяков С.С., 2006; Шикина В.Е., 2006). Известно, что среди многообразных причин, влияющих на заживление послеоперационных ран, важную роль играют нарушения гомеостаза в процессах ПОЛ и АОС (Толстых М.П. и соавт., 2004; Луцевич О.Э. и соавт., 2011; Schnfelder U. et al., 2005; Wiegand C., Abel M., Ruth P., Hipler U.C., 2011).  Молочная железа, как гормонозависимый орган, имеет ряд особенностей, усугубляющих нарушения в системе ПОЛ-АОС при выполнении оперативного вмешательства во II фазу менструального цикла и приводящих к развитию послеоперационных осложнений. Во-первых, ткани молочной железы имеют низкую регенерирующую способность (Иванов В.Г. и соавт., 2006). Во-вторых, в лютеиновую фазу менструального цикла наблюдаются отечность стромы органа и ее кровенаполнение (Огнерубов Н.А., Тагиева Т.Т., 2005). В-третьих, мастопатия изначально развивается на фоне антиоксидантной недостаточности (Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., 2004;  Колесникова Л.И. и соавт., 2005; Абусуева З.А. и соавт., 2006).

Данные факты обуславливают необходимость поиска новых эффективных схем лечения, включающих применение веществ, обладающих наиболее выраженным антиоксидантным действием. Особый интерес представляют антиоксиданты растительного происхождения, в частности дигидрокверцетин (ДГК), обладающий антимикробным, противоотечным, противовоспалительным и выраженным антиоксидантным эффектами, а также способностью стимулировать процессы заживления (Плотников М.Б. и соавт., 2005; Тараховский Ю.С. и соавт., 2007; Уминский А.А.  и соавт., 2007; Miles C.A., Bailey A. J., 2001; Zhang, F.L. et al., 2008;  Lee J.K. et al., 2009; Zhang W., Zhang F., 2009; Sntar I.P. et al., 2010 ).

Успешное решение вышеизложенных проблем позволит улучшить результаты лечения диффузной мастопатии и течение раневого процесса у больных с узловой мастопатией, оперированных в объеме секторальной резекции молочной железы. 

Цель исследования Ц улучшить результаты хирургического и консервативного лечения отдельных форм мастопатии.

Задачи исследования:

  1. Изучить современную структуру и течение отдельных клинических форм мастопатии, факторов риска ее развития у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Амурской области.
  2. Дать комплексную оценку состоянию процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантоной системы у больных мастопатией в зависимости от клинической формы заболевания.
  3. Оценить клиническую эффективность применения растительного антиоксиданта ДГК в комплексной консервативной терапии больных диффузной мастопатией.
  4. Доказать наличие зависимости течения раневого процесса от степени выраженности изменений в про- и антиоксидантной системах организма и фазы менструального цикла, в которую выполняется секторальная резекция молочной железы по поводу узловой формы мастопатии.
  5. Обосновать целесообразность применения разработанных схем антиоксидантной терапии ДГК при хирургическом лечении доброкачественных образований молочных желез.
  6. Дать сравнительную клиническую характеристику влияния  ДГК и цитофлавина на течение раневого процесса при выполнении секторальной резекции молочной железы.

Научная новизна исследования. Впервые в динамике с 1984 года изучены особенности структуры и течения клинических форм мастопатии, соотношение факторов риска ее развития у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Амурской области, а также изменения в системе ПОЛ-АОС при наличии данной патологии. Результаты, полученные в ходе исследования, позволили обосновать и разработать новую клинически эффективную схему комплексного консервативного лечения мастопатии, в  основе  которой - применение антиоксиданта растительного происхождения ДГК.

Установлена зависимость течения раневого процесса у оперированных в I и во II фазу менструального цикла от степени выраженности  изменений в про- и антиоксидантной системах организма при хирургическом лечении узловой мастопатии. 

Впервые при лечении данных пациентов с целью оптимизации процессов репарации были обоснованы и применены новые схемы антиоксидантоной терапии, включавшие обработку раны 0,5% раствором ДГК во время операции и его пероральный прием  в пред- и послеоперационном периоде.

Обоснован и разработан способ стимуляции заживления послеоперационных ран молочных желез (патент на изобретение № 2428198).

Проведен сравнительный анализ течения раневого процесса при применении в хирургическом лечении локализованной формы мастопатии антиоксидантов цитофлавина и ДГК.

Разработан метод ультразвукового контроля состояния послеоперационных ран молочных желез (свидетельство на рационализаторское предложение № 1814 от 25.08.2011).

  Практическая значимость работы.

  Внедрение в практику разработанной схемы комплексного консервативного лечения диффузной мастопатии с применением антиоксиданта ДГК  позволило добиться хороших клинических результатов. Выявленная зависимость течения раневого процесса у женщин, оперированных во II фазу менструального цикла, от выраженности нарушений в системе ПОЛ-АОС позволила рекомендовать применение антиоксидантной терапии при выполнении секторальной резекции молочной железы в данную фазу цикла.

  Разработан и внедрен метод ультразвукового контроля состояния послеоперационных ран молочных желез (свидетельство на рационализаторское предложение № 1814 от 25.08.11).

  Разработан и внедрен в практику способ стимуляции заживления послеоперационных ран молочных желез (патент на изобретение № 2428198).

  Внедрение в клиническую практику антиоксидантной терапии у оперированных во II фазу менструального цикла позволило улучшить течение репаративных процессов, сократить у данной категории больных число послеоперационных осложнений и образующихся в результате косметических дефектов.

  Обоснована целесообразность применения ДГК как антиоксиданта наряду с другими препаратами, применяемыми в лечении диффузной мастопатии и операционной травмы.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В современной структуре клинических форм мастопатии у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Амурской области, в результате проведенных исследований в динамике с 1984 года выявлено превалирование диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента и аденоза молочных желез.
  2. Доброкачественные изменения в молочных железах развиваются на фоне повышенного образования продуктов перекисного окисления липидов и недостаточности компонентов антиоксидантной защиты организма.
  3. Разработанная схема комплексного консервативного лечения диффузной мастопатии, включающей применение антиоксиданта ДГК, является этиопатогенетически обоснованной и клинически эффективной.
  4. При хирургическом лечении локализованной формы мастопатии в объеме секторальной резекции молочной железы необходимо учитывать изменения в прооксидантной и антиоксидантной системах организма, в свою очередь зависящие от фазы менструального цикла, в которую выполняется оперативное вмешательство. 
  5. Предложенные схемы применения при выполнении секторальной резекции молочной железы во вторую фазу менструального цикла ДГК, обладающего противовоспалительным, антибактериальным, противоотечным и коллагенобразующим действием, позволяют улучшить течение раневого процесса, сократить число послеоперационных осложнений и образующихся после них косметических дефектов у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются при проведении занятий со студентами и в циклах усовершенствования врачей ФПК и ППС ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия.

Основные положения и разработки исследования внедрены в клиническую практику поликлиники и 2-го хирургического отделения Амурского областного онкологического диспансера (г. Благовещенск), поликлиники и 5-го хирургического отделения Сахалинского областного онкологического диспансера (г. Южно-Сахалинск).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования представлены на международных и межрегиональных научно-практических конференциях и симпозиумах: на X Региональной научно-практической конференции Молодежь XXI века: шаг в будущее (Благовещенск, 2009); VI Российско-Китайском фармацевтическом форуме Современные проблемы фармакологии, фармакогнозии и фармации (Благовещенск, 2009); VI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием Человек и лекарство (Владивосток, 2009); заседании Амурского общества онкологов (Благовещенск, 2009); XI Региональной научно-практической конференции  Молодежь XXI века: Шаг в будущее (Благовещенск, 2010); VII Китайско-Российском биомедицинском форуме Современные проблемы фармакологии, фармакогнозии и фармации (Харбин, 2010); III Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (Благовещенск, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); XII Региональной научно-практической конференции  Молодежь XXI века: Шаг в будущее (Благовещенск, 2011), VIII Российско-китайском фармацевтическом форуме Современные проблемы нанофармакологии (Благовещенск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, освещающих содержание исследования, из них 4 - в рецензируемых журналах из списка,  рекомендуемого ВАК.  Получен 1 патент на изобретение, 1 свидетельство на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения, трех глав основного текста, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 251 источников (из них 158 отечественных и 93 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами, 3 рисунками.

Материалы и методы исследования

С целью изучения динамики изменения клинических особенностей дисгормональных заболеваний молочных желез у жительниц Амурской области с 1984 года, на базе поликлиники Амурского областного онкологического диспансера было проведено анкетирование среди женского населения репродуктивного возраста, охватившее 100 человек. Женщины были разделены на следующие группы: 19-35 лет (средний возраст 26,020,7 года) и 36-45 лет (средний возраст 41,020,5 года), что соответствовало распределению на группы раннего и позднего репродуктивного возраста. Патология молочных желез подтверждалась данными анамнеза, осмотра, ультразвукового сканирования и рентгенмаммографии (аппарат Siemens, MAMMOMAT 3000 Nova, Германия), цитологического исследования с последующим окрашиванием по методу Паппенгейма-Крюкова.

Для сравнительной оценки активности ПОЛ и компонентов АОС организма в крови больных доброкачественной гиперплазией молочных желез в зависимости от фазы менструального цикла было обследовано 66 женщин. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа (27 человек) - больные с диффузной мастопатией, 2-я (39 человек) - локализованным фиброаденоматозом. Средний возраст представительниц первой группы 27,961,2 года, второй - 27,461,2 года (p>0,05).

Во всех группах выполнялось определение компонентов системы ПОЛ-АОС в I (7-11 день) и II (19-21 день) фазы менструального цикла. Полученные параметры сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 19 женщин, не имеющих клинической и ультразвуковой патологии молочных желез (средний возраст 24,261,2 года).

Для того чтобы оценить эффективность применения ДГК в комплексном лечении диффузной мастопатии, было обследовано и пролечено 30 женщин с гиперплазией молочных желез (средний возраст 28,31,5 года). Пациентки были разделены на две группы: 1 группа (15 человек) - больные диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием железистого компонента (аденоз), 2 группа (15 человек) - больные диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного компонента.

  До лечения в группах производился биохимический и общий анализ крови, методом ИФА определялся уровень пролактина на 7-ой день менструального цикла и тиреотропного гормона - вне зависимости от менструации (на базе лаборатории Медицинской корпорации "Здоровье человека"), выполнялось УЗИ молочных желез и малого таза в I фазу менструального цикла. 

В группах на фоне традиционного лечения (за 10 дней до месячных назначался мочегонный чай мастофитон, местно гель мамавит 2 раза в день, седативное средство ново-пассит по 1 таблетке на ночь) пациентки получали 30 мг ДГК и 70 мг аскорбиновой кислоты (Лавиокард+) внутрь 1 раз в день во время еды в течение 3-х месяцев. Каждый месяц в приеме ДГК и аскорбиновой кислоты производился перерыв, составлявший 7 дней.

Лавиокард+ - биологически активная добавка к пище, содержит дигидрокверцетин 30 мг, аскорбиновую кислоту 70 мг, вспомогательное вещество - лактозу, выпускается в виде капсул массой 0,3 г. Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.10531.12.07 от 27.12.2007 г. выдано на основании экспертного заключения ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве № 47 - 424/Б-07 от 14. 11. 2007 г. Сертификат соответствия № МГ RU. 027. П0006.

Для объективной оценки клинической эффективности проведенного лечения использовались показатели, применявшиеся Канцалиевым А.Л. (1998): 1) выраженный эффект (отсутствие жалоб и полное исчезновение патологического процесса при контрольном УЗИ); 2) положительная динамика (отсутствие жалоб и сохранение патологического процесса в одном квадранте молочной железы при контрольном УЗИ); 3) некоторое улучшение (уменьшение интенсивности болевого синдрома и отсутствие динамики или незначительная динамика при контрольном УЗИ); 4) без динамики (сохранение жалоб и отсутствие динамики при контрольном УЗИ).

Выраженный эффект и положительная динамика расценивались как положительный результат, некоторое улучшение и без динамики - как отсутствие эффекта от лечения. Кроме того, эффективность терапии оценивалась по концентрации компонентов системы ПОЛ-АОС в сыворотке крови.

Состояние системы ПОЛ оценивали по уровню гидроперекисей липидов (ГЛ), диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), системы АОС - по концентрации церулоплазмина (ЦП) и  витамина Е (ВЕ) в сыворотке крови, для чего  забор крови производился натощак с 8 до 9 утра в  I (7-11 день) и II (19-21 день) фазы менструального цикла.

При изучении течения раневого процесса и влияния на него изменений в системе ПОЛ-АОС при выполнении секторальной резекции молочной железы в I и II фазу менструального цикла нами было обследовано 50 пациенток с локализованным фиброаденоматозом. Все женщины были соматически здоровы и разделены на 2 группы: 1-я (26 человек, 28,621,5 года) - оперированные в I фазу менструального цикла (7-14 день менструального цикла), 2-я  (24 человека, 30,51,7 года) - оперированные во II фазу цикла (16-28/30 день менструального цикла). Полученные параметры сравнивались с показателями контрольной группы (19 человек).

С целью выявления особенностей влияния антиоксидантной терапии на течение раневого процесса нами обследовано 90 пациенток с локализованным фиброаденоматозом. Все женщины были соматически здоровы и разделены на 4 группы: 1-я группа (24 человека, 30,51,7 года) - оперированные во II фазу менструального цикла (16-28/30 день менструального цикла), которым антиоксидантная терапия не проводилась; 2-я (26 человек, 29,271,4 года) - оперированные во II фазу цикла, которым выполнялась однократная интраоперационная обработка раны 0,5% раствором ДГК до наложения швов; 3-я (19 человек, 30,421,7 года) - получавшие перорально 30 мг ДГК и 70 мг аскорбиновой кислоты 2 раза в день во время еды за сутки до выполнения секторальной резекции, в день операции и в течение 10 дней после оперативного вмешательства;  4 группа (21 человек, 32,191,7) - принимавшие перорально цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до еды в те же сроки, что и в 3 группе.

Характер предоперационного обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных был одинаков во всех группах.  Секторальная резекция выполнялась на одной из молочных желез под местной анестезией 0,25%, 0,5% раствором новокаина.  В проекции образования производились два окоймляющих разреза вне параареолярной зоны или линейный разрез при выполнении оперативного вмешательства в параареолярной области, образование иссекалось с окружающими его тканями с отступом 1,5 см в стороны и в глубину до фасции большой грудной мышцы. Производился гемостаз, накладывался один уровень швов и шов на кожу по Донати полисорбом. Устанавливался силиконовый дренаж, накладывалась асептическая повязка, затем на область оперативного вмешательства укладывался пузырь со льдом на 30 минут.

После операции удаленную ткань фиксировали, заливали в парафин по стандартной методике. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, выполнялось их морфометрическое исследование.

С целью изучения воздействия ДГК на течение раневого процесса в сравнении с уже известными антиоксдантными препаратами в нашей работе был использован цитофлавин в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (№ 50; производитель - ООО НТФФ ПОЛИСАН; активные компоненты: кислоты янтарной - 0,300 г; рибоксина (инозина) - 0,050 г; никотинамида - 0,025 г; рибофлавина мононуклеотида - 0,005 г); регистрационный номер 003135/01 от 31.08.2010.

Течение раневого процесса оценивали комплексно:  на основании жалоб и общего состояния больных, осмотра раны, термометрии, клинического анализа крови, состояния системы ПОЛ-АОС до и после операции, цитологического исследования мазков-отпечатков отделяемого из раны (окрашивание по методу Паппенгейма-Крюкова). Осуществлялось УЗИ зоны оперативного вмешательства в динамике: на 6-е и 9-е сутки послеоперационного периода.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Sonoscape S6, линейный датчик 7,5-10 МГц, КНР.

Исследование продуктов ПОЛ и компонентов АОС сыворотки крови производилось на базе ЦНИЛ ГБОУ ВПО АГМА.

Содержание в сыворотке крови ДК (нмоль/мл) определяли по методике Стальной И.Д., 1977, МДА (нмоль/мл)  по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой. Количество ГЛ (нмоль/мл) определяли на основе их способнности окислять ионы Fe2+ с последующей реакцией на Fe3+ с тиоцианатом аммония в модификации Вландимирова Ю.А., Арчакова А.И. (1972). Содержание ЦП (мг/100 мл) определяли методом, основанным на окислении р-фенилендиамина [69]. Витамин Е (мкг/мл) определяли в липидных экстрактах из крови по цветной реакции с дипиридилом и FеСl3.

Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel и Statistica for Windows 6.1. Определяли и учитывали традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего арифметического (m), относительные величины (%). При сравнении двух выборок применяли t-критерий Стьюдента, в случае наличия распределения, отличного от нормального, оценивали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, при сравнительном анализе относительных показателей (в %) - точный критерий Фишера. Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05.

Дизайн работы одобрен независимым междисциплинарным этическим комитетом при ГБОУ ВПО АГМА (протокол № 13 от 17 декабря 2008 года).

Автор выражает благодарность за помощь и поддержку, оказанные при выполнении данной работы, заведующему кафедры фармакологии АГМА, д.м.н., профессору, заслуженному деятелю науки РФ  Доровских В.А., старшему научному сотруднику ЦНИЛ АГМА, к.м.н.  Штарбергу М.А., главному врачу ГБУЗ Амурский областной онкологический диспансер Павлову А.В.

ичный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного анкетирования было установлено, что в современной структуре дисгормональных заболеваний молочных желез у жительниц Амурской области доминирует диффузная мастопатия.  Превалирующей формой является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (у 40% обследованных), которая чаще встречалась у женщин позднего репродуктивного возраста (52%); в раннем репродуктивном возрасте в большем количестве случаев выявлялся аденоз молочных желез (36%).  На сегодняшний день сочетание гинекологических заболеваний с дисгормональными мастопатиями встречается довольно часто - у 69% женщин, что также отмечалось в предыдущем исследовании Исмайлова А.Х. (1984) (56,44,1%).

Таким образом, у обследованных нами жительниц Амурской области выявлены формы мастопатии и факторы риска, ассоциированные с гиперэстрогенией и, следовательно, активацией процессов пероксидации, что побудило нас подробно изучить изменения в системе ПОЛ-АОС у данной категории больных на пути к разработке схемы этиопатогенетической терапии.

В результате проведенного исследования состояния системы ПОЛ-АОС у больных дисгормональной гиперплазией и здоровых женщин в динамике менструального цикла установлено, что диффузная мастопатия  развивается на фоне достоверного повышения ГЛ на 15,88% (34,891,35 нмоль/мл, р<0,05) и ДК на 30,33% (36,832,95 нмоль/мл, р<0,05) в I фазу менструального цикла, тенденции к снижению ВЕ в обе фазы цикла (р>0,05). Узловая форма сопровождается повышением ГЛ на 26,37% (38,052,33 нмоль/мл, p<0,05) и ДК на 33,33% (37,681,89, p<0,001) в I фазу менструального цикла, а также выраженным дефицитом ВЕ в I и во II фазы цикла относительно показателей, полученных у здоровых лиц: достоверное снижение ВЕ  на 9,55% (42,071,07 мкг/мл, р<0,05) и 13,4 % соответственно (41,481,30 мкг/мл, p<0,05). По сравнению с больными диффузной мастопатией локализованная форма сопровождается достоверным ростом ГЛ во II фазу цикла до 36,951,77 нмоль/мл (p<0,05) и дефицитом ЦП в I фазу менструального цикла в сравнении с показателями, полученными у женщин, больных диффузной гиперплазией (21,860,9 мг/100 мл, p<0,05). 

В связи с тем, что накопление продуктов ПОЛ в крови больных мастопатией обусловливало истощение механизмов АОЗ, нами был предложен метод лечения диффузной мастопатии, включающий применение антиоксиданта растительного происхождения ДГК и аскорбиновой кислоты.

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных аденозом молочных желез после лечения положительная динамика проявилась достоверным снижением МДА во II фазу до 4,470,16 нмоль/мл  (р<0,05)  - на 22,13% по сравнению с контролем и на 13,37% относительно  показателя до лечения.

После антиоксидантной терапии в группе больных кистозной формой мастопатии наблюдалось статистически значимое снижение ГЛ по сравнению с показателем до лечения на 18,65% в I фазу менструального цикла - до 30,711,56 нмоль/мл (р<0,05). Концентрация МДА во II фазу цикла (4,460,37 нмоль/мл) достоверно снизилась по сравнению с контрольным значением на 22,3% (р<0,05). Активация АОС выразилась в росте уровня ЦП во II фазу менструального цикла до 28,842,29 мг/100 мл, что на 29,85% выше контрольного (р<0,05).

Положительная динамика в клиническом течении диффузной мастопатии на фоне применения антиоксиданта ДГК в комплексной консервативной терапии, проявившаяся снижением интенсивности болевого синдрома у 80% больных аденозом молочных желез и 93,33% с кистозной формой мастопатии,  подтвердилась данными эхографического исследования молочных желез в 73,33% и 93,33% случаев соответственно (p>0,05). В обеих группах была отмечена нормализация показателей ПОЛ и активация АОС, хорошая переносимость компонентов проводимого лечения.

В результате изучения зависимости течения раневого процесса после выполнения секторальной резекции по поводу локализованной формы мастопатии от изменений в системе ПОЛ-АОС, а также процессов, происходящих в ткани молочной железы в I и II фазу менструального цикла, было установлено, что более благоприятно он протекает у больных, оперированных  в I фазу цикла.

Согласно данным цитологического исследования отделяемого из раны, выполненного на 3-и сутки после операции, в обеих группах в большинстве случаев был получен характерный для данного периода воспалительный тип цитограммы. Лишь в группе женщин, которым секторальная резекция была выполнена в I фазу цикла, в 10% случаев установлено наличие единичных фиброцитов в мазках, что указывает на воспалительно-регенераторный тип цитограммы и ускорение течения репаративных процессов. Согласно данным исследования, температура тела и показатели крови (лейкоциты, СОЭ) у пациенток, перенесших операцию во II фазу цикла, нормализовались к 3-им суткам послеоперационного периода, как и у лиц, оперированных в I фазу (p>0,05).

Анализ данных УЗИ подтвердил, что при выполнении секторальной резекции молочной железы во II фазу менструального цикла процессы заживления в послеоперационной ране протекают менее интенсивно. Так, на 6-е и 9-е сутки послеоперационного периода наличие анэхогенной зоны в области оперативного вмешательства было установлено в 52,63% и 58,33% случаев соответственно, тогда как среди оперированных в I фазу - в 47,62% и 40% наблюдений (р>0,05). Гипоэхогенная зона на 6-е сутки после операции в данной группе выявлялась чаще - у 31,58% больных, тогда как среди пациенток, оперированных в I фазу цикла, - у 19,05% человек (р>0,05). Благоприятное течение раневого процесса по данным УЗИ наблюдалось реже у пациенток 2-ой группы - в 13,64%, у женщин  после секторальной резекции, произведенной в I фазу, - в 40% случаев (р<0,05). 

После операции у пациенток, оперированных в I фазу  менструального цикла, дренирование жидкостных структур (серомы), диастаз краев раны и образование косметического дефекта отмечалось реже - лишь у 7,69% человек, чем среди оперированных во II фазу - 33,33% (р<0,05).

В результате проведенного исследования установлено, что негативное течение раневого процесса у больных, оперированных во II фазе менструального цикла, развились на фоне активации процессов ПОЛ и недостаточности АОС.  В данной группе отмечалось достоверное повышение ГЛ до 41,91,89 нмоль/мл, что на 16,1 % (p<0,05) выше контрольного и на 34,47% (p<0,001) дооперационного значений. Кроме того, в сравнении с контрольными значениями (47,901,89 мкг/мл), как в дооперационном (42,111,94 мкг/мл), так и послеоперационном (42,281,05 мкг/мл) периодах, наблюдался статистически значимый дефицит ВЕ (p<0,05).

Учитывая, что на фоне нарушений в системе ПОЛ-АОС при выполнении секторальной резекции во II фазу менструального цикла наблюдалось снижение интенсивности репаративных процессов и развитие послеоперационных осложнений, нами были разработаны схемы местной и пероральной антиоксидантоной терапии ДГК (патент на изобретение № 2428198).

На 3-и сутки послеоперационного периода в большинстве наблюдений в группах был получен воспалительный тип цитограммы, лишь в 4 группе в 1 случае (7,14%) - воспалительно-регенераторный тип, т.е. ускорение течения репаративных процессов. Согласно полученным данным, температура тела и показатели периферической крови (СОЭ, лейкоциты) нормализовались к 3-м суткам послеоперационного периода у пациенток всех групп.

По данным УЗИ наличие анэхогенной зоны на 6-е сутки послеоперационного периода устанавливалось чаще в первой группе женщин, не получавших лечения, - в  52,63% случаев, тогда, как во второй - в 31,82%, в третьей - в 44,44%,  в четвертой - в 47,37% (р>0,05). На 9-е сутки анэхогенная зона также определялась чаще у 58,33% пациенток первой группы и лишь в 21,43% случаев во второй (р>0,05), в 16,67% - в третьей (р<0,05), в 25% - в четвертой (р>0,05). Размеры данной зоны при сравнительном анализе в группах не отличались (р>0,05).  Гипоэхогенная зона чаще фиксировалась  во второй группе больных, которым производилась интраоперационная обработка раны 0,5% раствором ДГК как на 6-е, так и на 9-е сутки послеоперационного периода - у 40,91% и 35,71% больных соответственно (р>0,05), в этой же группе на 6-е сутки послеоперационного периода ее размеры были на 59,83% достоверно больше, чем в группе, где лечение антиоксидантами не проводилось (3,270,72 мм, p<0,05), на 9-е также достигли наибольших значений - 8,21,46 мм. У женщин третьей группы, получавших ДГК перорально, гипоэхогенная зона не отмечалась. Благоприятное течение раневого процесса по данным УЗИ отмечалось лишь в 3 из 22 случаев (13,63%) в  группе больных, не получавших  антиоксидантной терапии, по сравнению с группами больных, которым проводилась местная и пероральная терапия ДГК, цитофлавином: у 40% человек во второй группе (р<0,05), в 42,11% случаев в третьей (р<0,05) и в 38,1% случаев в четвертой (р>0,05).

Негативное течение раневого процесса в группе, пациенты которой не получали лечения, было подтверждено клинически. В послеоперационном периоде во первой группе дренирование жидкостных структур (серомы) с расхождением краев раны и образованием косметического дефекта отмечалось чаще - у 33,33% женщин, тогда, как при проведении местной терапии ДГК - в 7,69% случаев (р<0,05),  при его пероральном применении - в 10,53% (р>0,05), при назначении цитофлавина перорально - в 4,76% наблюдений (р<0,05).  Между показателями групп, в которых проводилось лечение антиоксидантами, разница статистически недостоверна (р>0,05).

Благоприятное течение раневого процесса на фоне антиоксидантной терапии сочеталась со снижением интенсивности  ПОЛ и активизацией АОС по сравнению с оперированными, которым лечение антиоксидантами не проводилось. Так, в группе лиц, которым производилась обработка раны 0,5% раствором ДГК, после операции отмечался достоверный рост ЦП на 15,21% по сравнению с его концентрацией до операции (21,631,08 мг/100 мл, p<0,05) и на 11,85% по сравнению с больными, которые антиоксидантную терапию не получали (22,280,75 мг/100 мл, p<0,05); наблюдалось значимое снижение ГЛ  до 31,300,89 нмоль/мл - на 25,3% также по сравнению с  показателем первой группы (41,91,89 нмоль/мл, p<0,05).

У пациенток, которым проводилась пероральная терапия ДГК, выявлено уменьшение ГЛ (30,371,61 нмоль/мл) в сыворотке крови по сравнению с членами первой группы и здоровыми женщинами - на 27,52% и 15,85% соответственно (p<0,05). Уровень ДК после операции (38,141,91 нмоль/мл) значимо превышал контрольное значение на  16,96% (р<0,05), но достоверно не отличался от показателей у женщин первой группы (р>0,05). Повышение ДК сопровождалось увеличением концентрации ВЕ (46,911,85 мкг/мл) на 17,92% относительно значения до операции (р<0,05).

В четвертой клинической группе (лечение цитофлавином перорально), отмечалось наиболее выраженное снижение активности ПОЛ и восстановление компенсаторных возможностей АОС, что проявилось достоверным снижением ГЛ в сыворотке крови (31,210,69 нмоль/мл) по сравнению с их значением после операции в первой группе (p<0,05) и дооперационным показателем в собственной группе (р<0,01). Было установлено снижение ДК (32,750,76 нмоль/мл) относительно их уровня до операции (37,621,19 нмоль/мл, р<0,001) и у получавших пероральную терапию ДГК (38,141,91 нмоль/мл, р<0,01), а также МДА на 12,37% - по сравнению с установленным в  дооперационном периоде (5,980,2 нмоль/мл, p<0,05). Отмечался рост ЦП (23,260,61 мг/100 мл) по сравнению  с дооперационным показателем на 8,69% (р<0,05). Концентрация ВЕ в послеоперационном периоде (46,931,13 мкг/мл) увеличилась на 13,22% относительно значений до операции (р<0,01), на 11%  по сравнению с больными, которым лечение антиоксидантами не проводилось (р<0,05) и 10,24% - пациентками, получавшими местную терапию ДГК (р<0,05).

Таким образом, согласно результатам исследования, в комплексную терапию диффузной мастопатии целесообразно включение антиоксиданта ДГК и аскорбиновой кислоты, обеспечивающих нормализацию активности про- и антиоксидантной систем и тем самым способствующих достижению хороших терапевтических результатов у больных.

Применение разработанных схем местной и пероральной антиоксидантой терапии ДГК у женщин, перенесших секторальную резекцию молочной железы во II фазу менструального цикла, оптимизирует течение раневого процесса и ведет к сокращению числа послеоперационных осложнений за счет нивелирования нарушений в системе ПОЛ-АОС. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать использование разработанных способов лечения ДГК наряду с известным антигипоксантом цитофлавином.

ВЫВОДЫ

  1. В результате исследования выявлено преобладание у жительниц Амурской области репродуктивного возраста клинических форм мастопатии и факторов риска ее развития, ассоциированных с гиперэстрогенией, сопровождающейся активацией процессов ПОЛ.
  2. Установлено, что диффузная мастопатия развивается на фоне интенсификации ПОЛ и недостаточности АОС: отмечалось повышение ГЛ на 15,88% (р<0,05) и ДК на 30,33% (р<0,05) в I фазу менструального цикла. При наличии локализованной формы отмечался рост уровня ГЛ на 26,37% (p<0,05) и ДК на 33,33% (p<0,001) в I фазу менструального цикла, снижение концентрации ВЕ в I и во II фазы цикла на 9,55% (р<0,05) и 13,4% соответственно (p<0,05).
  1. Разработанная схема комплексной консервативной терапии диффузной мастопатии, компонентом которой являлся антиоксидант ДГК, клинически эффективна. Отмечена нормализация показателей системы ПОЛ-АОС: у женщин с аденозом молочных желез было установлено достоверное снижение МДА во II фазу на 22,13% по сравнению с контролем (р<0,05); у больных кистозной формой мастопатии - снижение ГЛ на 18,65% в I фазу (р<0,05), МДА во II фазу менструального цикла - на 22,3% (р<0,05), повышение ЦП на 29,85% во II фазу цикла (р<0,05). При лечении аденоза молочных желез и фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента получено 73,3% и 93,3% положительных клинических результатов (p>0,05), подтвержденных данными ультразвукового исследования.
  2. У женщин, оперированных во II фазу менструального цикла в объеме секторальной резекции молочной железы по поводу локализованной формы мастопатии, наблюдалось менее интенсивное течение репаративных процессов в послеоперационной ране: послеоперационные осложнения развились - в 33,33% случаев, что достоверно чаще, чем у пациенток, перенесших операцию  в I фазу (7,69%, p<0,05).
  3. Осложненное течение раневого процесса у оперированных во II фазу менструального цикла в объеме секторальной резекции молочной железы по поводу локализованной формы мастопатии развилось на фоне активации проксидантной и недостаточности антиоксидантной систем организма, что проявилось повышением ГЛ относительно контрольного и дооперационного значений на 16,1 % (p<0,05) и 34,47% (p<0,001) соответственно,  снижением ВЕ на 11,73% относительно контрольного показателя (p<0,05).
  4. Разработанные схемы местного и перорального применения ДГК позволили улучшить результаты оперативного вмешательства на молочной железе в объеме секторальной резекции, проводимого во II фазу менструального цикла. Послеоперационные осложнения развились у 7,69% (р<0,05)  и 10,53% (р>0,05) соответственно, что реже, чем в группе пациентов, не получавших антиоксидантной терапии (33,33%) и не отличается от результатов, полученных при пероральном назначении аналогичным больным цитофлавина (4,76%, p>0,05).
  5. Интенсификация процессов заживления в послеоперационной ране на фоне антиоксидантной терапии сочеталась со снижением активности ПОЛ и активизацией компенсаторных возможностей АОС по сравнению с показателями, полученными у оперированных во II фазу менструального цикла, которым лечение антиоксидантами не проводилось: снижение ГЛ на 25,3% (p<0,05) и повышение концентрации ЦП на 15,21% (p<0,05) у получавших местную терапию ДГК; достоверное уменьшение ГЛ на 27,52% (p<0,05) при пероральном назначении ДГК; при пероральном применении цитофлавина - статистически значимое снижение ГЛ на 25,51% (p<0,05) и рост ВЕ на 11% (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При наличии железистой гиперплазии, а также диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента лечением выбора является комплексная консервативная терапия, компонентом которой является антиоксидант растительного происхождения дигидрокверцетин.
  2. Больным, которым планируется оперативное вмешательство во II фазу менструального цикла в объеме секторальной резекции молочной железы по поводу локализованной формы мастопатии, целесообразно назначение антиоксидантной терапии.
  3. При назначении антиоксидантной терапии больным, оперированным во II фазу менструального цикла в объеме секторальной резекции молочной железы, методом выбора является пероральное применение  дигидрокверцетина за сутки до операции, в день операции и в течение 10 дней послеоперационного периода либо интраоперационная обработки раны 0,5% раствором данного препарата до наложения швов.
  4. Динамическое эхографическое исследование области оперативного вмешательства на 6-е и 9-е сутки после выполнения секторальной резекции молочной железы, является методом объективного контроля течения раневого процесса, позволяющим выявить развившиеся послеоперационные осложнения, в том числе доклинические, и принять меры по их своевременному устранению.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

  1. Сатыр Н.А., Яновой В.В. Антиоксиданты в комплексном лечении мастопатии / VI Дальневосточный региональный конгресс с международным участием Человек и лекарство: Сборник трудов // Тихоокеанский медицинский журнал. Ц 2009. Ц № 4. Ц Приложение. - С. 136-138.
  2. Сатыр Н.А., Яновой В.В. Выбор оптимального срока выполнения секторальной резекции молочной железы при узловой форме мастопатии / научно-практическая конференция молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов: Сборник трудов // Бюллетень Восточно-сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. Ц 2010. Ц № 5 (75). Ц  С. 126-128.
  3. Яновой В.В., Сатыр Н.А. Ультразвуковая оценка динамики заживления послеоперационных ран при узловой форме мастопатии и использовании антиоксидантов / 3-й съезд врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа: Сборник трудов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Ц 2010. Ц № 5 . Ц  С. 110-111.
  4. Доровских В.А., Сатыр Н.А. Клинические особенности дисгормональной мастопатии и факторы риска ее развития у жительниц Амурской области в репродуктивном возрасте // Дальневосточный медицинский журнал. Ц 2011. Ц  № 3 . Ц  С. 27-29.
  5. Сатыр Н.А., Яновой В.В. Антиоксиданты в комплексном лечении мастопатии // X региональная научно-практическая конференция Молодежь XXI века: Шаг в будущее: Сборник трудов. Ц  Благовещенск. - 2009. - С. 27-28.
  6. Satyr N.A., Yanovoy V.V., Shtarberg M.A. Antioxidants in complex treatment of mastopathy // Abstracts: The 6-th Russia-China Pharmaceutical  Forum УModern problems of pharmacology, pharmacognosies and pharmaceuticsesФ.Ц Blagoveshchensk.. - 2009. - P. 160-162.
  7. Сатыр Н.А., Яновой В.В. Эффективность  антиоксидантов в комплексном лечении мастопатии // XI региональная научно-практическая конференция Молодежь XXI века: Шаг в будущее: Сборник трудов. Ц  Благовещенск. - 2010. - С. 222-223.
  8. Dorovskich V.A., Yanovoy V.V., Dorovskich Y.V., Satyr N.A., Shtarberg M.A. The role of antioxidants of plant origin in complex treatment of mastopathy // Abstracts: The 2-nd China, Japan and Korea international Conference for TCM and the 7-th Sino-Russia Biomedical Forum. - Harbin, China. - 2010. - P. 117.
  9. Дуплий Н.А., Яновой В.В. Антиоксиданты в хирургическом лечении мастопатии // XII региональная научно-практическая конференция с межрегиональным и международным участием Молодежь XXI века: Шаг в будущее: Сборник трудов. Ц  Благовещенск. - 2011. - С. 115-117.
  10. Yanovoy V.V., Dupliy N.A., Dorovskich V.A., Shtarberg M.A.,а Shatohin N.V. Antioxidants in surgical treatment of nodular mastopathy // Abstracts: 8-ой Российско-китайский фармацевтический форум Современные проблемы нанофармакологии. - Blagoveshchensk. - 2011. - С. 124-126.

Рационализаторские предложения и патенты на изобретение

  1. Яновой В.В., Дуплий Н.А., Молчанова Т.А., Симоненко О.Н., Барашкова Н.В., Мажарова Е.С. Метод ультразвукового контроля состояния послеоперационных ран молочных желез // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1814 от 25.07.2011.
  2. Сатыр Н.А., Яновой В.В., Доровских В.А. Способ стимуляции заживления послеоперационных ран молочных желез // Патент на изобретение РФ № 2428198 от 10.09.2011. Б.И. № 25, 2011.

 

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

АОЗ - антиоксидантная защита

ВЕ - витамин Е

ГЛ - гидроперекиси липидов

ДК - диеновые конъюгаты

ДГК - дигидрокверцетин

ИФА - иммуноферментный анализ

МДА - малоновый  диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦП - церулоплазмин

Дуплий Наталья Анатольевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МАСТОПАТИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ

Автореферат диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине