Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
1 На правах рукописи
Жиборев Борис Николаевич
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ МУЖЧИН И НАРУШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ Специальности:
14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Рязань - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Борисович Кириллов доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Олег Борисович Лоран
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Тарасенко доктор медицинских наук, профессор Вадим Григорьевич Цуман доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию
Защита состоится л10 октября 2008 года, в 12.00. часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390 026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.
Автореферат разослан л 8 сентября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук М.А. Бутов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В материалах Всероссийских конференций Мужское здоровье, проводимых ежегодно при участии Минздравсоцразвития указывается, что более 4 млн. мужчин в нашей стране страдают бесплодием. В европейских странах 9% мужчин - исходно бесплодны, а у 35% показатели эякулята соответствуют нижней границе нормы.
ечение и профилактика репродуктивных нарушений у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями рассматриваются в урологии как актуальная клиническая андрологическая проблема (Н.А. Лопаткин, 2007). Варикоцеле, паховая грыжа, кисты придатка яичка и др. нарушают репродуктивную генеративную функцию, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства (А.И. Першуков, 2002;
С.Н. Страхов, 2002; З.А.Кадыров, 2006; R. Kocvara et al., 2003; P.N.
Schlegel, M. Margreiter, 2007).
Связь мужского бесплодия с хирургическим заболеванием не вызывает сомнений. На этом утверждении основано мнение о саногенетическом эффекте грыжесечения при лечении паховой грыжи. Успех операции считается предрешенным без оценки репродуктивного прогноза и диагностики гипогонадизма (С.В. Дергачев и др., 2002; С.Л. Коварский, 2006). В массовом порядке выполняется профилактическая варикоцелэктомия у детей, юношей и мужчин (В.Н. Крупин, М.В. Мамонов, 2005; К.В. Пучков и др., 2005; A. Kadioglu et al., 2001). Однако вопрос о репродуктивном прогнозе оперированных остается открытым и неопределенным (И.В. Казанская, А.Б. Окулов и др., 2004; С.И. Веретенников и др., 2007; G. Dohl, W. Weidner et al., 2004).
Местное влияние хирургического заболевания - не единственная причина сперматогенной недостаточности. Исследователи не обнаруживают между хирургическим заболеванием и видом необструктивной спермопатии стереотипной связи, что указывает на отсутствие специфичности нарушений сперматогенеза (G. Dohl et al., 2005). Кроме того, процесс половой дифференцировки не ограничен рамками эмбрионального онтогенеза. Становление сперматогенной функции прослеживается на важнейших этапах формирования фенотипа мужского организма, и на любом из них (при специфических отклонениях) может сформироваться тестикулопатия.
Важно и другое обстоятельство. Такие заболевания как варикоцеле, паховая грыжа, сперматоцеле - являются малыми формами нарушения половой дифференцировки, проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани, равно как и врожденная дисгенезия гонад (М.А. Жуковский и др., 1989; Н.Е. Савченко, Г.И. Кривцова, 1991; А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджанов, 2002). Логично предполагать, что бесплодие в таких случаях может быть проявлением разных форм гипогонадизма при диспластическом синдроме, при одном и том же хирургическом заболевании (Б.Н. Жиборев и др., 2001).
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) составляет основу предмета изучения клинической антропологии. Аномалия тканевой структуры проявляется изменением коллагена (Т.Н. Инзель и др., 2000). Антропологический метод позволяет выявить ряд фенотипических маркеров (аномалий развития), ассоциированных с синдромом ДСТ. У пациентов с недостаточностью мезенхимы наблюдаются аномалии сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системы, кишечника. Диспластикозависимыми являются паховая грыжа, нефроптоз, аномалии почек, нижних мочевых путей, половой системы и, в частности, варикоцеле (Д.Н. Годлевский и др., 2006; Г.Н. Румянцева и др., 2006). Эти заболевания наблюдаются в ассоциации с внешними и внутренними фенотипическими маркерами (Н.А.
Корнетов, Б.А. Никитюк, 1998; А.Ю. Цуканов, 2006) - врожденными пороками и аномалиями развития, - которые оцениваются в клинике как проявления (стигмы) дизэмбриогенеза. По их совокупности определяют тяжесть диспластического синдрома - по степени стигматизации (Л.Фомина, 2000).
Хирургическое заболевание половой системы, как порок половой дифференцировки, часто ассоциировано с другими аномалиями системного типа, в том числе, с гипогонадизмом, дисплазией гонад (М.А. Жуковский и др., 1989; Н.Е. Савченко, Г.И. Кривцова, 1991; А.Б. Окулов, Б.Б.
Негмаджанов, 2000; Г.Н. Румянцева и др.,2006). Жесткая связь пороков развития яичек с этапами их формирования, а также с развитием других органов позволяет изучать несовершенный эмбриогенез тестикулярной ткани с системных позиций, в виде синдромов дифференцированной и недифференцированной ДСТ. Оценка многообразия симптоматики ДСТ представляется важной, поскольку обеспечивает целенаправленный поиск иных клинических проявлений тестикулярной недостаточности, расширяет возможности ее диагностики и патогенетического лечения.
Гетерогенность генеративных нарушений у больных распространенными хирургическими заболеваниями теряется в мультидисциплинарном характере данной проблемы, не учитывается в практической работе (И.М.
Деревянко и др.,1997). Более того, такое положение противоречит принципам этиопатогенетической диагностики генеративных нарушений в многочисленной группе больных.
Таким образом, недостаточный уровень изученности патогенеза репродуктивных нарушений, а также неудовлетворительные результаты коррекции андрологического репродуктивного статуса у больных распространенными хирургическими заболеваниями определяют актуальность исследования, что особенно важно в существующей неблагоприятной демографической ситуации.
Цель исследования: Изучить проблему фертильности пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы в аспекте современных представлений о патогенезе репродуктивных нарушений; улучшить диагностику и лечение пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле для эффективной коррекции мужского бесплодия и профилактики инфертильности при этих заболеваниях.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность заболеваний органов половой системы и паховой области, ассоциируемых с хирургически корректируемыми формами мужского бесплодия.
2. Оценить влияние профилактических операций, выполняемых у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями, на репродуктивную функцию.
3. Получить новые данные о репродуктивной функции и природе гипогонадизма у больных распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы в аспекте проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.
4. Изучить клинические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и их значение для диагностики репродуктивных нарушений у юношей и мужчин с хирургическими заболеваниями половой системы.
5. Изучить связь клинических проявлений гипогонадизма и сперматогенной недостаточности с синдромом дисплазии соединительной ткани в аспекте представлений о мультидисциплинарном характере нарушений фертильности.
6. Изучить особенности восстановления генеративной функции, гормонального статуса у пациентов с мужским бесплодием, ассоциируемым с варикоцеле, сперматоцеле и паховой грыжей.
7. Оценить значение хронических воспалительных заболеваний органов половой системы в андрологическом синдроме (инфертильности) у пациентов с хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием.
8. Определить методологию обследования и тактику ведения пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы с учетом имеющегося у них андрологического синдрома (недостаточности тестикулярной функции); разработать примерные стандарты диагностики генеративных нарушений.
Научная новизна работы 1. Впервые показана возможность постановки этиопатогенетического диагноза репродуктивных нарушений у юношей и мужчин с распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий.
2. Доказана перспективность синдромального подхода для диагностики репродуктивных нарушений у этих пациентов. При этом, хирургическое заболевание, гипогонадизм и сперматогенная недостаточность впервые рассматриваются как патогенетический синдром - проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани, или нозологический синдром - проявление дифференцированной дисплазии соединительной ткани.
3. Предлагаемый подход открывает новые перспективы в изучении репродуктивных нарушений в этой группе хирургических больных на основе понимания сущности патогенеза инфертильности как явления мультидисциплинарного. Он позволяет различать в симптомокомплексе хирургическое заболевание и мужское бесплодие причинные и ассоциированные связи названных категорий, составляющих андрологический синдром, что является новым взглядом на лечение и профилактику инфертильности у пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле.
4. Впервые обоснована необходимость комплексной клинической оценки андрологического статуса, особенностей полового созревания, диагностики множественных аномалий развития у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями для определения тяжести синдрома дисплазии соединительной ткани и вовлеченности в симптомокомплекс первичного поражения гонад. Это позволяет выбрать рациональную тактику лечения мужского бесплодия в данной группе больных и определить показания к профилактическим операциям, с более точным репродуктивным прогнозом.
5. Впервые указаны клинические, клинико-лабораторные и морфологические признаки позитивного репродуктивного прогноза у больных мужским бесплодием и варикоцеле, паховой грыжей, герниопластикой, сперматоцеле. Эти признаки могут быть использованы в комплексе при определении показаний к профилактическим хирургическим вмешательствам.
6. Обоснован и разработан метод цветной витальной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика у подростков и мужчин репродуктивного возраста с целью максимального сохранения тестикулярного лимфатического дренажа при герниопластике.
7. Обоснованы и разработаны новые методы локальной физиотерапии хронического простатита и хронического не гонорейного уретрита на медицинских устройствах оригинальной конструкции, выпускаемых промышленностью.
8. Уточнено влияние инфекционно-воспалительных заболеваний мужской репродуктивной системы как фактора, снижающего фертильность.
Доказана целесообразность комплексного подхода в лечении мужчин с распространенными хирургическими заболеваниями и бесплодием при воспалительном процессе в урогенитальной системе.
Научная новизна исследования защищена семью патентами РФ: патент РФ на изобретение №2291678 Устройство для физиотерапевтического воздействия на ткани полостей организма (2007); патент РФ на изобретение №2318532 Лекарственный сбор для лечения хронического простатита и снижения сексуальной астении (2007). Получено три патента РФ на полезные модели: №40592 Устройство внутриполостной физиотерапии (2004); №47223 Устройство физиотерапевтического воздействия на ткани организма для лечения воспалительных процессов (2005);
№62809 Устройство для физиотерапевтического воздействия на ткани полостей организма (2007).
Получены два патента РФ на промышленные образцы: №52556 Зонд для комбинированного лечения заболеваний предстательной железы (2003); №46472 Зонд для термотерапии (1999).
Методика Цветной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика при паховом грыжесечении (1999) имеет удостоверение на рацпредложение № 1055 от 25.05.99. Регистрационное удостоверение получило Устройство термотерапии воспалительных заболеваний уретры УТУ-01 ПРА: сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ04.ВО4255; ТУ 94444-010-12191956-97.
Практическое значение и внедрение результатов исследования:
результаты исследования доказывают необходимость поиска симптомов и оценки тяжести проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у юношей и подростков при подготовке их к операциям в области гениталий в целях профилактики репродуктивных нарушений, а также у мужчин с хирургическими заболеваниями и субинфертильностью при лечении бесплодия. Доказано, что принцип этиопатогенетической диагностики генеративных нарушений и бесплодия у больных распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий может быть реализован лишь при условии клинической оценки гипогонадизма, сперматогенной недостаточности в сопоставлении с данными андрологического статуса и тяжестью синдрома дисплазии соединительной ткани.
Определена необходимость применения на практике синдромального подхода в диагностике таких хирургических заболеваний как варикоцеле, косая паховая грыжа, сперматоцеле (являющихся, по сути, аномалиями развития). Это позволяет обнаружить в составе искомого андрологического симптомокомплекса факторы первичного или вторичного поражения гонад (гипогонадизм).
Выявлено, что тяжесть диспластического синдрома сопоставима с увеличением количества его фенотипических маркеров и с вероятностью первичной тестикулярной дисплазии/дисгенезии в андрологическом синдроме у пациентов с этими хирургическими заболеваниями. Практически важно, что при клинически значимой манифестации лечение больных бесплодием может быть эффективным только с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Установлены данные специальных клинических исследований и признаки синдрома ДСТ, которые позволяют объективно оценить репродуктивный прогноз хирургической коррекции варикоцеле, сперматоцеле, паховой герниопластики у пациентов с мужским бесплодием. Репродуктивный прогноз профилактического вмешательства, выполняемого у детей и юношей в подобных ситуациях, также может быть определен до операции.
Это подлежит обсуждению при получении информированного согласия пациента на вмешательство, что повышает качество стандартов лечения данной категории больных.
Определена необходимость применения цветной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика у подростков и мужчин с целью максимального сохранения лимфатического тестикулярного дренажа и снижения травмы яичка при паховой герниопластике. Метод внедрен в клиническую практику.
Показано, что инфекционно-воспалительные заболевания усугубляют клинику гипогонадизма и снижают вероятность восстановления фертильности у больных варикоцеле, сперматоцеле, паховой грыжей и бесплодием. Определена необходимость проведения (начиная с периода предоперационной подготовки мужчины) комплексной терапии урогенитальной инфекции и воспаления в бесплодной супружеской паре с применением методов локальной физиотерапии, в режиме барьерной контрацепции, что снижает репродуктивные потери.
Обоснованы, разработаны и внедрены методы локальной физиотерапии хронического простатита и хронического негонорейного уретрита на медицинских устройствах оригинальной конструкции, выпускаемых промышленностью (УТУ-01 ПРА; КЛП-01 ПРА; АЛП-01 ПРА;
УЛП-01 ПРА). Доказана их эффективность в комплексном лечении сопутствующего воспаления в урогенитальной системе у пациентов с бесплодием.
Результаты исследования нашли практическое применение в деятельности областного урологического отделения, городского урологического отделения и хирургического отделения №1 МУЗ Городская клиническая больница №11, а также применяются в хирургических отделениях МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Рязани.
Полученные данные применяются в поликлиниках города и области по целевой Программе по гранту Губернатора Рязанской области: Репродуктивное здоровье и клиникоЦморфологическая характеристика патологии половой системы у мужчин. Разработаны стандарты диагностики андрологического синдрома у пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле перед планируемым хирургическим лечением. Ряд фрагментов выполнялись в рамках отраслевой научно-исследовательской Программы по урологии, утвержденной на 2001-2005г.г. Минздравом Российской Федерации: Разработка стандартов оказания урологической помощи населению (№027/017/001) - по договору с НИИ урологии МЗ РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, включены в лекции, методические разработки, используются также на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, интернами - хирургами, курсантами ФПДО на кафедре хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Репродуктивный прогноз у пациентов после профилактических оперативных вмешательств в паховой области и на органах мошонки, выполняемых в рамках существующих методологических подходов к их диагностике и лечению, является неопределенным. Это объясняется различиями репродуктивного потенциала больных распространенными хирургическими заболеваниями и гетерогенностью андрологического синдрома. Сперматогенная недостаточность и гипогонадизм у них имеет разную природу.
2. Гетерогенность гипогонадизма у больных распространенными хирургическими заболеваниями органов мошонки и паховой области предопределяется полиморфизмом эмбриогенетических отклонений в формировании половой системы, что имеет связь с синдромом недостаточности мезенхимы - синдромом ДСТ. В хирургической практике андрологический синдром не получает адекватной клинической оценки при этих заболеваниях, так как чаще всего скрыт маской хирургической проблемы.
3. Для оценки андрогенной и сперматогенной тестикулярной функции с клинической точки зрения важным является диагностика внешних и внутренних маркеров ДСТ у пациентов с хирургическими заболеваниями, ассоциируемыми с мужским бесплодием (МБ). Манифестация этих маркеров очевидна. Их выявление не представляет существенных затруднений, если следовать предлагаемому методологическому подходу к диагностике гипогонадизма и сперматогенной недостаточности.
4. Определение тактики лечения, а также интерпретация андрологического статуса больного с хирургическим заболеванием в области гениталий, должны основываться на синдромальном подходе. Если хирургическое заболевание и тестикулярная гипофункция сочетаются в патогенетическом синдроме, отягощая взаимно проявления сперматогенной недостаточности, то после оперативного лечения признаки гипогонадизма могут быть обратимы. При нозологическом синдроме репродуктивный прогноз хирургического вмешательства пессимистичен.
5. Отсутствие принципа этиопатогенетической диагностики андрологического синдрома у юношей и подростков с распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий отрицательно влияет на ожидаемый результат профилактических операций, выполняемых для предупреждения репродуктивных нарушений. В ряде случаев вмешательство утяжеляет андрологический статус больного, и способствует развитию мужского бесплодия.
6. Лечение мужского бесплодия у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями: варикоцеле, паховой грыжей (или состоянием после герниопластики), семенной кистой придатка необходимо проводить с адекватной коррекцией имеющейся тестикулярной недостаточности, сопутствующих заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний в урогенитальной системе. Предоперационная подготовка должна быть нацелена на создание максимально благоприятных условий функционирования репродуктивной системы обоих супругов, с назначением патогенетической терапии для профилактики репродуктивных потерь. Эффект хирургического вмешательства при патогенетическом андрологическом синдроме в таком случае характеризуется высокой вероятностью позитивного репродуктивного результата.
Публикация и апробация результатов диссертации. Опубликовано 67 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них в журналах по списку ВАК РФ 6 работ, три пособия для врачей и две монографии, одобрены УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.
Получено 7 патентов РФ на изобретения, полезные модели и промышленные образцы, регистрационное удостоверение на полезную модель и рацпредложение на модификацию хирургической методики при паховом грыжесечении.
Материалы исследования представлены, доложены и обсуждены:
- на конференции с международным участием Сексуальное и репродуктивное здоровье (Киев, 1998);
- на третьем симпозиуме по мужской генитальной хирургии Хирургия - 2000 (Москва, 2000);
- на 1-м Конгрессе андрологов России (Кисловодск, 2001);
- на семинаре Европейской школы урологов (курс 5) в программе Конгресса ЕАУ (Бирмингем, 2002);
- на заседании Рязанского регионального отделения Российского общества урологов (Рязань, 2003);
- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2004);
- на 3-м Российском научном форуме Мужское здоровье и долголетие с международным участием, в рамках международной медицинской выставки (Москва, 2005);
- на заседании Рязанского регионального отделения Российского общества урологов (Рязань, 2006);
- на областной научно-практической конференции Актуальные вопросы андрологии, проведенной в соответствие с областной целевой программой Мужское здоровье (Рязань, 2006);
- на 4-м Российском научном форуме Мужское здоровье и долголетие с международным участием, в рамках международной медицинской выставки (Москва, 2007);
- на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета и представителей Рязанского государственного университета (Рязань, 2007).
Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, в виде четырех разделов, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии. Диссертация изложена на 340 страницах. Библиография включает 483 источника, из которых 379 отечественных и 104 иностранных. Работа иллюстрирована таблицей, 42 рисунками, в том числе 34 оригинальными фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании использованы материалы клинических наблюдений, обследования и лечения более 1,5 тыс. мужчин с урологической патологией и нарушениями репродуктивной функции. Наблюдения проводились в организованном при поддержке Управления здравоохранения городском Центре планирования семьи, а также на консультативном приеме в уронефрологическом Центре МУЗ Городская клиническая больница №11 г. Рязани.
Основу работы составили результаты обследования и лечения 524 пациентов с репродуктивными нарушениями, в том числе, с хирургическими заболеваниями в области гениталий (189 чел.) в возрасте 20-39 лет, направленные в стационар в период с 1992 по 2004 годы. Это пациенты с варикозным расширением внутренней семенной вены, паховой грыжей, семенной кистой придатка яичка, другими заболеваниями и МБ (табл. 1). Для оценки распространенности массовых хирургических заболеваний в этиологии МБ были отобраны и наблюдались пациенты, обратившиеся на прием с ведущей жалобой на отсутствие детей в браке более чем 1,5 года.
Таблица Основные клинические группы и количество наблюдаемых больных с нарушением репродуктивной функции № Клиническая группа Количество п/п больных 1 Варикоцеле и МБ 2 Паховая грыжа и МБ, состояние после герниопластики 3 Сперматоцеле и МБ 4 Проксимальная обструкция семявыносящих путей и МБ 5 Идиопатическая ОАТ с биопсией гонад 6 Пациенты, обратившиеся к урологу, по причине МБ 3ВСЕГО 5В связи с андрологическим синдромом, ассоциированным с МБ, нами оперированы из основной группы 106 больных, которые наблюдались в последующем от полугода до 8 лет с изучением динамики восстановления фертильности (табл. 2).
Таблица Нозология и количество оперированных больных № Диагноз основного заболевания Количество п/п больных 1 варикоцеле 2 сперматоцеле 3 идиопатическое бесплодие, ОАТ 4 паховая грыжа ВСЕГО 1Критерием включения в группу наблюдения при МБ было отсутствие прямых указаний на бесплодие у половой партнерши после осмотра гинекологом. В трех самостоятельных группах проведен сравнительный анализ результатов обследования больных, оперированных по поводу МБ и варикоцеле, паховой грыжи и сперматоцеле.
Был использован комплекс клинических методов и изучена их диагностическая значимость. Изучалась история болезни, проводилось физикальное обследование, включающее оценку половой конституции, симптомов гипогонадизма, стигматизации - малых аномалий развития (МАР) и врожденных пороков развития (ВПР).
Диагноз недифференцированной ДСТ устанавливался по совокупности внешних и внутренних (висцеральных) фенотипических маркеров - симптомов, свойственных аномалии мезенхимальной ткани. Исключались дифференцированные синдромы - Клайнфельтера, Калманна, Паскуалини по характерной клинике и кариотипу.
При общем осмотре проводили поиск МАР и ВПР - признаков мезенхимальной недостаточности (Клеменов А.В.,2005). Симптомы, относящиеся к проявлениям дизэмбриогенеза, были объединены в 5 групп. Это - МАР и ВПР лицевого и мозгового черепа, МАР и ВПР костно-суставной системы, МАР и ВПР мочевой и половой системы и другие, не систематизируемые МАР и ВПР.
Во внимание принималось более 38 фенотипических отклонений и стигм дисэмбриогенеза. Для формализации оценки синдрома ДСТ учитывались фенотипические признаки дисплазии по таблице Значимость фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в баллах (Фомина Л., 2000). Среди маркеров ДСТ выделялись антропометрические особенности, челюстно-лицевой дизморфизм, эпикант, гипертелоризм глаз, признаки врожденной деформации грудной клетки, позвоночника, слабость мышц живота, грыжи, плоскостопие, сандалевидная щель и др.
Каждый признак отмечен условным количеством баллов. Сумма баллов определяла степень экспрессии синдрома: 1- вариант нормы (до баллов); 2- легкая и умеренная степень стигматизации (от 12-23 баллов); 3- тяжелая стигматизация (>23 баллов).
У пациентов с варикоцеле, сперматоцеле, паховой грыжей проводилась ретроспективная оценка пубертатного периода. Уточнялось наступление голосовой мутации, лобкового оволосения, время ойгархе (первой поллюции). Эти критерии сравнивались с возрастными фенотипическими показателями, равными, соответственно 13,330,76 годам, 12,811,34 и 13,960,62 годам (М.А.Жуковский, 1989). Андрологический статус оценивали клинически по проявлениям пубертата, морфограмме, по данным антропометрии гениталий с учетом функциональных и сексологических характеристик и параметров Шкалы векторного определения половой конституции мужчины (Г.В.Васильченко, 1990). Оценивали строение наружных гениталий, величины пениса, скротального тонуса, полового оволосения. Проводили пальцевое ректальное исследование простаты. В диагностике гипогонадизма мы ориентировались на 4 клинических варианта:
первичный врожденный, приобретенный, а также вторичный врожденный и приобретенный гипогонадизм (О.В. Смыкова, В.С. Пронина, 2005).
абораторная диагностика - определение базальных уровней ЛГ, ФСГ, Т, эстрадиола, ПРЛ. Вычислялся фосфатазный индекс (Fi), дополняющий характеристику андрогенной насыщенности организма (В.Г. Горюнов и др., 1993). Внутрисекреторная функция половых желез оценивалась по экскреции с мочой общих нейтральных 17-КС с определением резервной функции гонад с нагрузкой ХГЧ и дексаметазоном (Н.Т. Старкова, 1973).
Для уточнения андрологического синдрома исследовали спермограмму по принятому стандарту (WHO), двукратно. После хирургического лечения спермограмму исследовали через 3, 6, 12 мес. и далее, через каждые полгода наблюдения. Динамику фертильных качеств спермы оценивали по предложенному нами индексу фертильности - отношению морфологически нормальных форм сперматозоидов к измененным формам (If).
Для диагностики ИВЗ мужской репродуктивной системы исследовали материал из уретры, простаты цитологическим, микроскопическим, в т. ч., иммунофлюоресцентным методами, исследовали мазки на ИППП. Мочу исследовали в 4 порциях по методике E.M. Meares et T.A. Stamey (1968).
Выполняли УЗИ органов мошонки на диагностической системе ALOCA SSD-630`(Japan), в реальном масштабе времени с полипроекционным сканированием секторальным датчиком (7,5 МГц). Вычисляли объем яичка, диаметр внутренней семенной вены, положение придатка.
Максимальной величиной, определяющей клинически значимое варикоцеле, принят диаметр вены 0,35см и более (R.D. McClure et al., 1991). На сканнере Acuson 128XP 10M выполняли допплерографию сосудов семенного канатика датчиком (7Мгц) линейного формата для выявления венотестикулярного рефлюкса. Использовали методику дистанционной термографии на тепловизоре ТВ-03(БТВ-1) с полем обзора 4,54,5град. (чувствительность 0,2С). Данные измерений температурного рельефа гениталий дополняли оценку результата хирургического вмешательства. Уродинамику оценивали с учетом данных шкалы симптомов нижних мочевых путей (I-PSS). Для исключения ИВО выполняли урофлоуметрию на устройстве Flowmapper (Швеция).
При тяжелых изменениях спермограммы для уточнения репродуктивного прогноза и тактики лечения проводили открытую биопсию яичка у больных с кариотипом 46,ХУ. Обработку материала проводили фиксацией в жидкости Буэна и окраской срезов гематоксилином и эозином (В.Г. Горюнов и др., 1993). В диагностике нарушений сперматогенеза мы придерживались морфологической классификации, предложенной В.М. Бреслером и др., (1985).
ечебная тактика включала подготовку больных МБ к операции с назначением патогенетической терапии в супружеской паре для профилактики репродуктивных потерь. После операции, по показаниям, назначали ингибиторы секреции пролактина, гонадотропные гормоны, андрогены, антиэстрогены, антиоксиданты. Моделировалась ситуация, в которой эффект хирургического вмешательства мог бы проявить себя в условиях максимально благоприятного функционирования репродуктивной системы обоих супругов. В частности, при хроническом ИВП в половой системе больному назначалась барьерная контрацепция с наблюдением супруги у гинеколога. До операции проводили комплексное лечение уретропростатита, везикулита с использованием простатотропных противомикробных препаратов, НПВС, c неспецифической иммунотерапией. Применяли физиотерапию на аппаратах оригинальной конструкции (Патенты РФ на полезные модели №4059 и №47223; Патент РФ на изобретение №2291678). Устройства АЛП-01ПРА и УЛП-01ЕЛАТ воздействуют локально на область простаты тепловым, электромагнитным и вибрационным физическими факторами. При ХНГУ использовалось устройство УТУ-01ПРА (Б.Н. Жиборев и др., 1998; 2000).
Анализируемый материал получен в порядке нерандомизированного исследования. Статистическую обработку результатов поводили с использованием стандартных программ ПК. Количественные признаки выражались выборочной средней и стандартной ошибкой средней величины (М+m), проводили сигмальную оценку вариационного ряда, коэффициента вариации и др. Для сравнения двух групп количественных признаков в случае нормального распределения применялся критерий Стьюдента, связь признаков устанавливалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность хирургических заболеваний органов половой системы и паховой области по анализу обращаемости к урологу мужчин с бесплодием в браке Распространенность хирургической и урологической патологии в структуре причин МБ изучена в группе из 335 мужчин, обратившихся на специализированный прием с ведущей жалобой на отсутствие детей в браке. У большинства из них (65,7%) выявлены патологические изменения эякулята, вплоть до тяжелой ОАТ (28,5%). Нормоспермия диагностирована в 11,9% наблюдений. У трети мужчин (31,9%) высказать версию о причине бесплодия в браке было невозможно, поскольку требовалась уточняющая диагностика, в том числе, исключение женского фактора бесплодия.
Вероятные причины бесплодия в браке, ассоциируемые с МБ, могли быть названы у 228 человек. В этой группе больных изучена распространенность хирургически корригируемых причин МБ. Все диагностированные состояния рассматривались как факторы риска бесплодного брака или выступали в ассоциации с МБ. Они объединены нами в три группы (рис. 1).
39% 41% орхипатия не "хирургического" генеза воспалительные заболевания половых желез Хирургические состояния 20% Рис. 1. Вероятные причины инфертильности в браке у обследованных мужчин (n=228).
Орхипатия не хирургического генеза (перенесенный инфекционный паротит, в т.ч., с орхисклерозом, идиопатическая гипотрофия гонад, синдром Клайнфельтера, ретроградная эякуляция и др.) обнаружена у 88 больных (39%). Более чем у половины, у 140 мужчин группы (интенсивный показатель 61%), диагностированы заболевания органов половой системы, урогенитального тракта, паховой области, требующие хирургического или противовоспалительного лечения.
У 46 больных (20%) выявлены хронические инфекционно-воспалительные заболевания половой системы: у 29 - ХП с хроническим везикулитом (3 больных) и у 17 - хронический эпидидимит/эпидидимоорхит в анамнезе.
Распространенность хирургических болезней, ассоциируемых с инфертильностью у мужчин, весьма высока - 41% (94 чел.) (рис. 1, 2). Варикозное расширение вен семенного канатика выявлено в 67% наблюдений (62чел), сперматоцеле - у 6 пациентов (6%), паховая грыжа и гидроцеле - у 4 (4%).
Варикоцеле Сперматоцеле 23% 2% Паховая грыжа 67% Гидроцеле и паховая 6% 2% ретенция яичка После операции в области паха и мошонки Рис. 2. Распространенность хирургической патологии у пациентов, состоящих в бесплодном браке (n=94).
В клиническом патоморфозе репродуктивного статуса значение этих болезней разнородно. Большая часть больных (72 из 94) либо знали об имеющемся хирургическом заболевании, либо оно было у них обнаружено впервые на консультативном приеме.
Особого внимания заслуживают больные МБ, которым в детском и юношеском возрасте выполнялись операции в области гениталий или паха - 22 пациента (23%). Распространенными операциями были: варикоцелэктомия (3,2%), орхипексия (2,1%) и паховая герниопластика (18,1%), выполненная в детстве. В последней группе у мужчин часто выявлялась тяжелая форма ОАТ, указывающая на грубые повреждения сперматогенеза.
Причастность мужчин, перенесших хирургические (саногенетические) вмешательства к числу пациентов, обследуемых по бесплодию, не исключает у них артифициальных причин нарушения фертильности.
Выявив наиболее значимые хирургические заболевания, ассоциируемые с МБ, мы изучили с позиций синдромального подхода тестикулярную недостаточность и ДСТ в 3 клинических группах: у пациентов с варикоцеле, с паховой грыжей и у пациентов со сперматоцеле и инфертильностью.
Была исследована следующая гипотеза. У пациентов с аномалиями половой дифференцировки в виде распространенных хирургических заболеваний мошонки и паховой области генеративная дисфункция и гипогонадизм имеют полигенную природу и связь с синдромом ДСТ. Такие аномалии как гипогонадизм, паховая грыжа, варикоцеле, сперматоцеле встречаются в разных сочетаниях, образуя нозологический или патогенетический андрологический синдром - проявление дифференцированной или недифференцированной ДСТ. Данный подход обеспечивает этиопатогенетическую диагностику репродуктивных нарушений, гипогонадизма и репродуктивного потенциала этих больных. Подтверждения гипотезы обнаружены нами во всех трех изученных группах больных.
2. Варикоцеле и нарушение мужской генеративной репродуктивной функции: сравнительный анализ результатов лечения мужского бесплодия, ассоциированного с варикоцеле Группу с левосторонним варикоцеле составили 40 мужчин в возрасте 22-35 лет (26,90,47), состоящих в бесплодном браке, продолжительностью 3,460,28 года. Варикоцеле I стадии диагностировано у 17,5% (7) больных, варикоцеле II - у 55% (22) и Ш клинической стадии - у 27,5% (11) пациентов. Всем выполнена операция - перевязка и пересечение внутренней семенной вены по Иваниссевичу.
Варикозное расширение внутренней семенной вены относится к аномалиям развития с выраженными нарушениями морфологии венозного коллектора (А.Ю. Цуканов,2006). Мы исследовали связь андрологического синдрома варикоцеле и бесплодие с ДСТ. Были изучены внешние и внутренние маркеры для определения тяжести синдрома ДСТ. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени стигматизации этих больных (табл. 3).
Таблица Диагностированные ВПР и МАР у пациентов с варикоцеле (n=39).
№ ВПР и МАР по обла- Общее Наиболее часто диагности- Распрострасти проявления число руемые ВПР и МАР ненность Уретероцеле, гидронефроз, 1 ВПР мочевой систе- 41 нефроптоз, ureterum fissum, 13,7% мы изменения функции почечных канальцев Гипоплазия яичка, врожденный фимоз, эктопия яичка, 2 ВПР половой систе- 41 нарушение формирования 13,7% мы мошонки, дисплазия кавернозных тел полового члена эпикант, нарушение соотношения основных сегментов 3 ВПР мозгового и ли- 81 лица, микростомия, зубной 27% цевого черепа дизморфизм, географический язык и др.
Сандалевидный промежу4 ВПР костно-сустав- 56 ток, сколиоз spina bifida 18,7% ной системы sacralis, клинодактилия и др.
Патология органов зрения, Другие врожденные гипербилирубинемия- бопроявления диспла- лезнь Жильбера, варикоз 5 зии соединительной 81 вен нижних конечностей, 27% ткани пролапс митрального клапа на, добавочный сосок грудной железы и др.
Общее количество ВПР и аномалий фенотипических признаков (внешних и внутренних) составило 300 на группу. Это ВПР МПС, МАР черепа, костно-суставной системы, другие проявления ДСТ. При этом у 1/3 больных количество ВПР превышало 16 признаков, что указывает на среднюю и тяжелую степень экспрессии синдрома ДСТ. Количество диагностированных ВПР и МАР у одного пациента с варикоцеле, в среднем, равно 7,71,01, при норме для здорового - 4 признака (А.В. Клеменов, 2005). Частота обнаружения аномалий по выделенным категориям в пересчете на одного больного следующая: ВПР мочевой системы -1,05; ВПР половой системы - 1,05;
ВПР мозгового и лицевого черепа - 2,08; ВПР костно-суставной системы - 1,44; другие, не систематизированные проявления - 2,08.
Анализ спермограммы подтверждает эту версию. Существенный разброс исходных значений эякулята (от ОАТ до полиспермии) свидетельствует о клинической неоднородности группы. Кроме того, позитивная динамика в спермограмме после операции варикоцелэктомии отмечена только у части больных - у 75%. Концентрация половых клеток у больных варикоцеле проявляет тенденцию к увеличению в течение первого года после операции, а затем - к снижению (рис. 3).
85,58,55,53,34,до 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес операции Рис. 3. Изменение концентрации сперматозоидов (млн./мл) в эякуляте у больных МБ после варикоцелэктомии (n=34).
Пик изменений наблюдается в интервале от 3 до 12 месяцев, а далее - возвращение к исходным значениям. Подобную динамику имеют показатели морфологии и подвижности сперматозоидов (категория a). Через месяца после операции подвижность половых клеток достигла значения стандарта фертильной спермы и через 6 месяцев равнялась 30,123,8%.
Различия с исходной средней достоверны (p<0,05). Наблюдается качественный переход и в изменении морфологии сперматозоидов. Разность между средними величинами - исходной и максимальной - статистически достоверна (37,843,06% и 525,58%), при 0,05>p>0,01.
Вместе с тем, различие по смежным временным отметкам средних значений часто недостоверно. Как известно, методики, используемые для исследования спермы, не отличаются большой точностью (Хадсон Б. с соавт.,1986). Поиск закономерности осложняет и разброс значений вариационного ряда. Разность концентрации половых клеток до и после операции имеет вероятность не более 90% (при t=1,8).
Для практического применения оценки сперматогенной функции яичка мы предложили производный показатель - индекс фертильности (IF):
отношение доли морфологически неизмененных форм сперматозоидов к патологическим формам. Значение IF =1 соответствует критическому уровню фертильности. Оно образуется с учетом стандарта WHO при отношении 50% нормальных к 50% измененных форм сперматозоидов. IF >1,означает увеличение числа не измененных половых клеток в эякуляте, характеризует близкие к физиологическим условия сперматогенеза. IF <1,(преобладание патологических форм) указывает на сперматогенную гипофункцию гонад секреторного типа.
Суждение о том, что причину МБ можно полностью связать с варикоцеле опровергают результаты восстановления репродуктивный функции после операции. Восстановление фертильности в группе варикоцеле+бесплодие после вмешательства отмечено с частотой 55,9%. Факт зачатия разделил пациентов на 2 практически равные подгруппы. Подгруппа В - пациенты с восстановленной фертильностью (19), и подгруппа С - пациенты, резистентные к варикоцелэктомии (21). К этой же подгруппе отнесены и 4 пациента с тяжелой ОАТ (подгруппа А). Синдром патоспермии после операции у них не изменился. Динамика зачатий после операции варикоцелэктомии (n=19) представлена в таблице 4.
Таблица Количество и время наступления первой беременности в супружеских парах после варикоцелэктомии (n=19) № п/п 1 2 3 5 6 7 Время зачатия 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 18 мес. 30 мес. Всего После операции Количество 2 4 4 4 4 1 беременностей Статистический пик зачатий в группе больных бесплодием и варикоцеле приходится на первый год, начиная с 4 месяца после операции.
Благоприятные условия наблюдаются, в последующем, в течение года. Эта особенность соответствует физиологии созревания сперматозоидов и подчеркивает стимулирующее влияние варикоцелэктомии на функцию яичка.
Позитивный результат показывает, что у больных с восстановленной фертильностью (лB) признаки гипогонадизма обратимы. Они устраняются при этиотропном лечении, включая хирургическое вмешательство. Напротив, у больных с не восстановленной фертильностью, проявления гипогонадизма характерны для тяжелой тестикулопатии типа ВПР в синдроме ДСТ. Это подтверждают следующие данные:
1. У пациентов, резистентных к эффекту варикоцелэктомии, проявления дисплазии соединительной ткани более выражены. Клинически значимые ВПР и МАР диагностировались у них в два раза чаще. (Синдром ДСТ принимался во внимание, если количество МАР у больного было равно или превышало 5 признаков). Головчатая гипоспадия уретры, поликистоз почек, синдром Жильбера, энурез, нефроптоз, удвоение почки - далеко не полный перечень обнаруженных состояний, врожденная, наследственная или генная обусловленность которых считается фактом доказанным.
2. У больных с не восстановленной фертильностью средний суммарный объем яичек на 8,09 см3 меньше, чем в группе сравнения, и равен 29,33,4 см3 (при 0,01>p>0,001). В преобразованном вариационном ряду у пациентов с восстановленной репродукцией разность между объемом правого и левого яичек стремится к равенству, в ряде случаев левое яичко превышает правое (рис. 4). Напротив, в группе сравнения объем левого семенника явно уступает объему правого.
резистентны к восстановлению фертильности фертильность 1 2 3 4 5 6 7 8 9 восстановлена 10 11 12 13 14 15 16 17 18 -Число больных в каждой группе -Рис. 4. Разность между объемом правого и левого яичек (в мл) в сравниваемых группах больных варикоцеле+бесплодие в преобразованных вариационных рядах (n=38).
3. У больных с не восстановленной фертильностью наблюдается более выраженная ретардация пубертатного процесса: время первой поллюции (17,290,46) запаздывает на 3,34 года от фенотипической нормы (13,960,62) с вероятностью различий средних (p<0,001). У больных с восстановленной фертильностью этот показатель близок к физиологическому (15,40,48). Различия статистически недостоверны (p>0,05).
4. Пациенты с восстановленной плодовитостью более однородны по (V прав.-V лев.) морфологии половых клеток. Индекс фертильности у них стремится к средней величине. У больных с не восстановленной фертильностью разброс значений IF в вариационном ряду превышает 1,8 раза: коэффициент вариации VВIF = 50%, а VСIF = 90,6%. Неоднородность значений IF у больных с сохраняющимся бесплодием указывает на существенные различия и тяжесть поражения гонад у мужчин данной группы.
5. Различия гипогонадизма в группах прослеживаются в парадоксальном эффекте планируемого лоздоровительного вмешательства (рис. 5, 6).
Если у больных с восстановленной после операции плодовитостью регистрируется увеличение IF с частотой 86%, то у больных с не восстановленной репродукцией (С) - динамика иная (рис. 6). У половины (50%) из них произошло снижение IF относительно исходной величины, что характерно для гипосперматогенеза и ставит под сомнение целесообразность хирургии.
7% 7% повышение индекса динамика отсутствует 86% снижение индекса Рис. 5. Изменение индекса фертильности после операции у больных с восстановленной детородной функцией (группа "В") (n=15).
6. В сравниваемых группах не одинаково протекает процесс катаболизма половых стероидов, что подтверждает гетерогенность гипогонадизма. У больных с эффектом фертилизации IF имеет слабую корреляционную связь с величиной экскретируемых общих 17-КС (= -0,29). В группе с отрицательным репродуктивным результатом корреляция также отрицательная, но выражена значительно и квалифицируется как сильная (= -0,85). Несостоятельность сперматогенной и инкреторной функции гонад более выражена у пациентов без эффекта восстановления плодовитости. У больных с восстановленной фертильностью тестикулярная дисфункция часто по происхождению вторична. Гипогонадизм в таком случае - результат порочного венозного дренажа, наблюдаемого при варикоцеле (патогенетический синдром).
50% 7% динамика отсутствует 43% снижение ндекса повышение индекса Рис. 6. Изменение индекса фертильности после операции у больных, резистентных к лечению (группа "С") (n=14).
7. Гормональный статус подтверждает разнородность гипогонадизма в сравниваемых группах. У больных с эффектом фертилизации концентрация общего тестостерона соответствует средней физиологической величине (23,64,77нмоль/л), а у больных без эффекта - стремится к минимальному физиологическому уровню (12,422,47нмоль/л), с вероятностью 90% (t=2,1). Концентрация ФСГ у больных с не восстановленной детородной функцией (7,921,25 МЕ/Л) достоверно выше, чем в группе сравнения (4,191,2 МЕ/Л) при p<0,01. Первичный гипергонадотропный гипогонадизм среди пациентов, резистентных к лечению, обнаружен с частотой 50%. Гиперпролактинемический гипогонадизм выявлен у 18% больных варикоцеле и МБ. Диагностированные варианты гипогонадизма имеют в этиологии МБ конкурентное значение с хирургическим заболеванием и отяжеляют андрологический синдром.
8. Важный аспект - ослабляющее секреторно-токсическое влияние урогенитальной инфекции и воспаления на гонады и генеративную функцию (M. Sigman, S.S. Howards,1994). По нашим данным у больных МБ и варикоцеле распространенность воспалительных заболеваний в группах практически одинакова. Различие средних показателей распространенности ИВП (в условных единицах) статистически недостоверно в сравниваемых группах [2,21(0,54) - 2,62(0,51), при р> 0,05]. Полученные данные опровергают предположение о том, что воспалительные заболевания МРС чаще встречаются у больных, резистентных к восстановлению фертильности. Вместе с тем, комплексное противовоспалительное лечение и операция восстановили плодовитость только у 50% пациентов в супружеских парах. Такой результат показывает, что основной причиной бесплодия при варикоцеле и воспалении урогенитальной системы может быть сопутствующая этому состоянию необратимая дисгенезия гонад по типу ВПР. Инфертильность при воспалении относится к корректируемым случаям МБ.
9. Полигенную природу гипогонадизма, связь аномалий половой дифференцировки с генеративной дисфункцией, гипогонадизмом и синдромом ДСТ подтверждают данные гистологических исследований. Такие аномалии как гипогонадизм и варикоцеле встречаются в разных сочетаниях, образуя разного рода андрологические синдромы - проявление ДСТ, с разным прогнозом фертильности под влиянием варикоцелэктомии. Тяжелые повреждения семенного канальца в виде синдрома только клетки Сертоли отмечены в группе с частотой 22,2%. Менее тяжелые формы - очаговый синдром OSC - отмечен с частотой 44,4%.
Существенно, что как в левом семеннике, на стороне варикоцеле, так и в правом - лусловно здоровом, первичные повреждения семенных канальцев достаточно распространены. Это свидетельствует об ином, (возможно врожденном), а не только дисциркуляторном происхождении гипогонадизма.
Таким образом, пациенты с восстановленной после варикоцелэктомии детородной функцией имеют особые проявления гипогонадизма. Тестикулярная недостаточность у них может быть результатом одной причины - порочного венозного дренажа. По представлениям синдромологии гипогонадизм может иметь значение и патогенетического синдрома. При этом нарушают сперматогенез по крайней мере два фактора - порочный дренаж и вторичная гипофункция гонад (инфекционный фактор, гиперпролактинемия, гипотиреоз и др.). Показания к операции должны быть дифференцированы.
Они вошли в разработанные нами диагностические стандарты. При адекватной диагностике и лечении андрологического синдрома хирургическая коррекция (операция) обеспечивает позитивный репродуктивный результат.
3. Паховая грыжа и нарушение репродуктивной функции у мужчин Влияние паховой грыжи и герниопластики на репродуктивное здоровье изучено в трех группах пациентов - у 86 юношей и мужчин. Известно, что паховое грыжесечение может нарушить функцию яичка в большей мере, чем носительство грыжи. Среди осложнений, наблюдаемых у оперированных пациентов через годы, гипотрофия яичка достигает 50%, а осложнения раннего послеоперационного периода не учитываются (А.Б.
Окулов, Б.Б. Негмаджанов, 2002). Этот аспект проблемы был исследован у 50 больных (группа №1), средний возраст которых на момент операции грыжесечения был равен 20,20,56 годам (16-30 лет). У большинства из них не осложненная косая паховая грыжа была выявлена на медосмотре.
Отклонений в репродуктивном здоровье до операции у них не отмечено.
Давность заболевания составила 2,05(0,58) года. Все пациенты перенесли открытые традиционные вмешательства: герниопластику по Спасокукоцкому (72%), которая в ряде случаев дополнялась швом по Кимбаровскому.
Пластика задней стенки (по Бассини) выполнена у 20% больных.
Анализ документации показывает, что репродуктивный статус этих больных на этапах подготовки к герниопластике оценивается по формальным признакам, без прогноза фертильности. Последствия же вмешательства, связанные с хирургической техникой, в некоторых случаях приводят к тяжелым осложнениям, вплоть до орхидэктомии (2 клинических наблюдения из практики). В раннем послеоперационном периоде осложнения со стороны органов половой системы обнаружены нами с частотой не менее 14% в виде отека мошонки и орхоэпидидимита.
У 7 из 10 мужчин группы №2, обследованных по вызову спустя 5 лет после грыжесечения (табл. 5), были выявлены клинически значимые изменения в репродуктивном статусе, вплоть до инфертильности и тестикулярной гипотрофии, что не исключает дефектов хирургической техники.
Известно, что при мобилизации семенного канатика и выделении грыжевого мешка страдают пути оттока лимфы с развитием гидроцеле (А.Ю.
Нестеренко, В.А. Ярыгин, 1991). Для предупреждения этого, нами предложена и применена с положительным результатом методика цветной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика (рацпредложение №1055/25.05.99г.). Прототипом послужил способ, применяемый при варикоцелэктомии, с введением индигокармина под белочную оболочку яичка (А.П.Ерохин, 1978). Витальная окраска лимфатических сосудов с гидравлическим препарированием тканей способствует сохранению гемо - и лимфодинамики в яичке и в придатке на стороне герниопластики.
Таблица Отклонения в репродуктивном статусе у пациентов в отдаленном периоде после грыжесечения (n=10) № Основные показатели эякулята № Клинические прот п/ объем концентра- подвиж- морф.N Проявления.
п ция ны 1 1 бесплодный брак 8,1мл 121млн/мл 55% 63% 2 4 Орхидалгия 5,8мл 202млн/мл 85% 80% 3 5 не выражены 2,9мл 42млн/мл 42% 28% 4 6 бесплодный брак, 3,8мл 14млн/мл 26% 15% гипотрофия правого яичка (V<15,0мл) 5 7 хронический про- 2,0мл 350млн/мл 10% 62% статит 6 8 бесплодный брак 2,5мл 68млн/мл 23% 48% 7 10 гипотрофия правого 4,5мл 88млн/мл 14% 68% яичка (V<15,0мл) Столь часто наблюдаемую атрофию яичка после грыжесечения (до 52,2%) трудно объяснить техническими погрешностями.
Если признать мнение, что паховые грыжи наблюдаются в комплексе ВПР (J.C. Fallis, 1988), то, вероятно, повреждение гонад имеет связь с качеством формирования семенных желез в эмбриогенезе и постнатальном развитии у пациентов с синдромом ДСТ.
Для оценки эмбриогенетических отношений дисплазии гонад и паховой грыжи были обследованы пациенты (группа №3), у которых грыжа проявила себя как ВПР с высокой степенью экспрессии. Это 17 мужчин в возрасте 21-35 лет (26,180,97) с бесплодием в браке продолжительностью >1,5 лет (4,30,98). У всех больных грыжа диагностирована в раннем детстве (до 1 года), а герниопластика выполнена у большинства в возрасте от 3-х лет до начала пубертата (11,732,09). Симптомокомплекс врожденная паховая грыжа + тестикулярная недостаточность + МБ изучен в контексте проявлений синдрома недифференцированной ДСТ.
Вероятность первичного гипогонадизма как ВПР в синдроме ДСТ повышается при увеличении количества аномалий. Для оценки структурнофизиологических особенностей конституции проведен в группе поиск МАР и пороков развития - маркеров ДСТ. Общее количество таких маркеров у больных паховой грыжей и МБ равно 85. В их числе - энурез, гипоспадия уретры, синдром Жильбера, дисплазия тазобедренного сустава, кифосколиоз, гипоплазия яичка, дентальный дизморфизм и др. Виды типичных аномалий объединены в 4 группы по признаку преимущественной локализации, по аналогии с оценкой синдрома ДСТ у пациентов с варикоцеле.
Среднее количество маркеров у одного пациента составило 6,10,признака, что указывает на критическую степень стигматизации. Эта особенность прослеживается и при оценке синдрома дисплазии по методике Л.Фоминой (2000). В группе не выявлено ни одного пациента с фенотипом соответствующим норме. Легкая и умеренная стигматизация (12-баллов) выявлена у 5 больных (35,7%), тяжелая стигматизация (>23баллов) - у остальных пациентов (64,3%).
Разнородность гипогонадизма, его относительную связь с герниопластикой, подтверждает высокая распространенность тестикулярной гипоплазии в изученной группе пациентов с кариотипом 46,ХУ. Сравнение суммарного объема гонад (рис. 7) показывает, что в большинстве наблюдений (76,5%) у больных с симптомокомплексом врожденная паховая грыжа + тестикулярная недостаточность + МБ эта величина не достигает значения нормы, соответствующей фенотипу (30 мл.).
Суммарный объем гонад у больных врожденной паховой грыжей и МБ (n=17) объем гонад соответствие фенотипу 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 число наблюдений Рис. 7. Суммарный объем гонад у больных врожденной паховой грыжей и МБ (n=17).
Коэффициент корреляции между объемом правого и левого семенников равен =+0,55. Связь средней степени, прямая, которая характеризует объем (мл) естественную (природную) зависимость объема яичка на одной стороне от величины противоположного. Более того, результаты морфометрии показали, что на стороне герниопластики средний объем яичка на 3,0мл превышает таковой в сравнении с не оперированной стороной (13,11,57мл;
=6,5).
Разность средних значений статистически достоверна с вероятностью 90% (t=1,76). Таким образом, морфометрия гонад выявляет фактор, снижающий их объем, действие которого не сопоставимо с хирургической травмой у большинства больных.
У всех пациентов обнаружена сперматогенная дисфункция. Анализ выявил разного рода сперматогенную недостаточность у пациентов с синдромом врожденная паховая грыжа + тестикулярная недостаточность + МБ, что подтверждает полигенную природу гипогонадизма (табл. 6).
Таблица Спермограмма у больных с синдромом врожденная паховая грыжа + тестикулярная недостаточность + МБ (n=17) Количество №п/п Вид спермопатии Частота обнаружения больных 1 Азооспермия (ОАТ) 9 52% 2 Аспермия 1 6% 3 Полиспермия 1 6% 4 Олигоспермия (концентрация 4 24% 20-25 млн./мл) 5 Нормоспермия 2 12% Всего: 17 100% Разброс значений спермограммы указывает на существенные различия гипогонадизма среди больных с синдромом врожденная паховая грыжа и МБ. Более чем у половины из них (52%) диагностирована тяжелая форма ОАТ. Наиболее выраженные отклонения в спермограмме обнаруживаются у пациентов, у которых чаще диагностируются признаки синдрома ДСТ: короткая уздечка языка, изменение формы черепа, дентальный дизморфизм, ВСД и др.
Распространенность сопутствующих дистантных аномалий, относящихся к диспластическому синдрому (Е.А.Васюкова, Э.П. Касаткина и др., 1980), составила 75% в изученной группе. К состояниям, обусловленным слабостью мезенхимальной ткани, относится и сама паховая грыжа, что объединяет ее с синдром ДСТ, с первичным (врожденным) гипогонадизмом и другими маркерами ДСТ.
Выявлены и другие симптомы, позволяющие предполагать, что механизм происхождения гипогонадизма у больных данной группы не зависит от хирургического вмешательства. Прямое определение уровня андрогенов в крови выявляет признаки гипогонадизма, которые связаны с клиникой паховой грыжи в виде патогенетического синдрома. Причины каждого симптома в таком синдроме разные, а взаимоотягощающее влияние этих симптомов на генеративную дисфункцию очевидно.
Так, гипоандрогенемия обнаружена в группе с частотой 16,5%, гиперпролактинемический гипогонадизм - 16,5%, гипергонадотропный гипогонадизм - 42% (табл. 7).
Таблица Частота отклонений концентрации андрогенов крови от физиологической нормы у больных паховой грыжей и МБ (n=12) № Показатель Гормональный статус п/п распределения 1 Гипергонадотропный гипогонадизм 42% 2 Нормогонадотропный гипогонадизм, гипоандрогене- 16,5% мия 3 Гиперпролактинемический гипогонадизм 16,5% 4 Сбалансированный гормональный статус 25% 5 ВСЕГО 100% Остальная часть пациентов имела сбалансированный гормональный статус. Таким образом, у 1/3 больных (33%) тестикулярная недостаточность, ассоциируемая с хирургическим заболеванием (с паховой грыжей), поддерживалась гиперпролактинемией или дефицитом тестостерона.
У 42% больных - гипергонадотропный статус указывает на высокую распространенность первичного врожденного или приобретенного (вторичного) гипогонадизма.
Синдромальный подход позволяет у больных паховой грыжей обосновать тестикулярную недостаточность как ассоциированное с грыжей состояние. Хирургическое заболевание в таком случае не является основной (единственной) причиной МБ, что важно для постановки этиопатогенетического андрологического диагноза.
Полиморфизм гипогонадизма прослеживается и в патоморфологии сперматогенеза. В этой связи значение инфекционно - воспалительных заболеваний половой системы как причины секреторно - токсического влияния на функцию гонад в данной группе больных невелико. Воспаление выявлено лишь у четверти пациентов. Наши наблюдения подтверждают обратимость влияния этих заболеваний на репродуктивную функцию при патогенетическом лечении.
У большинства больных с синдромом врожденная паховая грыжа и МБ выявлены тяжелые нарушения сперматогенеза (табл. 8).
Таблица Нарушения сперматогенеза, выявленные по результатам биопсии гонад у больных врожденной паховой грыжей и МБ (n=17) № п/ Морфологический тип нарушения Количество Интенсивный п сперматогенеза находок показатель 1 Тестикулярный склероз 1 5,9% 2 Полная аплазия герминогенных клеток 10 58,9% (SCOS) 3 Очаговый SCOS синдром 2 11,7% 4 Нарушение вызревания на поздних ста- 2 11,7% диях сперматогенеза 5 Нарушение вызревания на ранних ста- 1 5,9% диях сперматогенеза 6 Обструктивное бесплодие 1 5,9% Всего биопсий: 17 100% Тестикулярный склероз (5,9%) и полная аплазия герминогенных клеток (58,9%) специфичны для врожденного первичного гипогонадизма, наблюдаемого при генетических нарушениях. Синдром SCOS обнаружен у пациентов с односторонней грыжей с двух сторон с частотой 36,4% (кариотип 46,ХУ), что указывает на системный характер происхождения гипогонадизма (по типу порока развития), ассоциированного с синдромом ДСТ и врожденной грыжей. Менее тяжелые повреждения сперматогенеза не исключают полипатогенных влияний на формирование гипогонадизма. В ряде случаев обнаруживаются изменения морфологической картины по типу билатерального гипосперматогенеза секреторного типа с частичным торможением сперматогенеза и очаговым SCOS. Такой вариант торможения сперматогенеза характерен для постнатального онтогенеза под влиянием гиперпролактинемии, однако не исключает и неблагоприятного влияния самой герниопластики.
У больных врожденной паховой грыжей данные морфологии в большинстве своем доказывают полиморфизм врожденной дисгенезии гонад. У части больных симптомокомплекс паховая грыжа, сперматогенная недостаточность и МБ, вероятно, обусловлен одной причиной (т.н., монокаузальный синдром при ДСТ). Он проявляется необратимыми повреждениями сперматогенеза и не зависит от последствий герниопластики и носительства грыжи.
Гетерогенность гипогонадизма у больных с синдромом паховая грыжа+сперматогенная недостаточность+МБ определяет разнообразный репродуктивный прогноз (рис. 8).
18% 24% 58% "неблагоприятный" "неопределенный" "благоприятный" Рис. 8. Репродуктивный прогноз у больных врожденной паховой грыжей и МБ (n=17).
Неблагоприятный прогноз лечения инфертильности определен более чем у половины (58%) больных, у 24% больных с олигоспермией прогноз оценен как неопределенный, и благоприятный - у 18% пациентов с нормо - и полиспермией. Неблагоприятный прогноз зависит от степени экспрессии ДСТ, распространенности ОАТ и симптомов гипергонадотропного гипогонадизма, которые находятся в прямой корреляционной связи средней степени (= +0,4).
Изложенная позиция позволяет корректно оценить андрологический синдром, нарушения репродукции, наблюдаемые у потенциально фертильного стандартного больного паховой грыжей. Выделение патогенетического и нозологического синдромов меняет методологию постановки патогенетического диагноза у больных паховой грыжей, обеспечивает адекватную профилактику и лечение генеративных нарушений и МБ.
4. Семенная киста и нарушения мужской репродуктивной функции Семенные кисты придатка яичка являются следствием дизэмбриогенеза в зоне формирования канальцевого аппарата и семенных путей (Moore H.D.M., Hartman T.D., Prior J.P., 1983). Они могут быть отнесены к патологии системного характера, выступать в совокупности признаков диспластического синдрома, к появлениям которого относится и гипогонадизм. В практической работе у подростков и лиц детородного возраста со сперматоцеле, подвергающихся хирургии, андрологический статус и его реабилитация выводятся за рамки основных мотивов лечения.
Влияние кисты придатка на тестикулярную функцию изучены у мужчин репродуктивного возраста с синдромом сперматоцеле + МБ.
Средний возраст больных 26,90,67лет. Ведущая причина обращения к врачу - бесплодие в браке и пальпируемое объемное образование. У всех больных брак первый, продолжительностью 3,430,43года. Хирургическое лечение получили 22 пациента по общепринятой методике с использованием бинокулярной оптики. После операции больные наблюдались нами от мес. до 6 лет (16,70,86мес.).
Сперматогенные кисты более часто локализованы в придатке левого яичка (61%), что укрепляет мнение об их принадлежности к симптомам дизэмбриогенеза: преобладание кист на левой стороне сопоставимо со сложностью механизмов опускания левого яичка в процессе эмбриогенеза.
Синдром сперматоцеле + тестикулярная недостаточность + МБ изучен в контексте генетически обусловленной мезенхимальной аномалии - дисплазии соединительной ткани, с оценкой симптомов и проявлений стигматизации у наших пациентов. Диагностированные аномалии объединены в 5 групп по признаку преимущественной их локализации, по аналогии с оценкой синдрома ДСТ в двух предыдущих группах больных с хирургическими заболеваниями. Выявленные у пациентов ВПР и МАР распределились следующим образом: ВПР мочевой и половой системы 17%, МАР черепа - 25%, костно-суставной системы -26%, прочие - 32% (табл.
9). Количество МАР у 1 пациента варьировало от 4 до 15 признаков и составило 8,140,59 (при =2,75). В качестве примера ниже приведены некоторые фотографии диагностированных малых аномалий и пороков развития - маркеров синдрома ДСТ (рис. 9).
Таблица Распространенность ВПР и МАР у больных сперматоцеле + тестикулярная недостаточность +МБ (n=20) № Частота п/п Локализация МАР и ВПР обнаружения 1 мочевая система 8% 2 половая система 9% 3 мозговой и лицевой отделы черепа 25% 4 костно-суставная система 26% 5 прочие не систематизируемые ВПР и МАР 32% ИТОГО: 100% 2 3 4 Рис. 9. Симптомы ДСТ у больных сперматоцеле и бесплодием: 1Цклинодактилия; 2Ц дентальный дизморфизм; 3- добавочный сосок грудной железы; 4- сандалевидный промежуток; 5- гипоплазия яичка; 6- головчатая гипоспадия и стеноз меатуса.
Стигматизация тяжелой и умеренной степени наблюдается в группе с частотой 80%, что указывает на выраженную экспрессию диспластического синдрома и на гетерогенность гипогонадизма у этих пациентов с хирургически корректируемым состоянием.
Оценка диспластического синдрома важна для дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного гипогонадизма. У больных с андрологическим синдромом и сперматоцеле двусторонняя гипоплазия гонад при односторонней локализации кисты отмечена с частотой 23% (рис.
10).
Это подтверждает присутствие фактора врожденного (первичного) недоразвития гонад в данной группе больных (кариотип 46,ХУ). Между объемом правого и левого яичек обнаруживается прямая сильной степени корреляционная связь (=+0,87), что подтверждает наличие у части больных общего системного процесса, определяющего недоразвитие тестикулярной ткани, и свидетельствует о гетерогенности гипогонадизма в данной группе пациентов.
23% менее 30,0 мл 78% 30,0мл и более Рис. 10. Частота билатеральной гипоплазии гонад (V<30,0мл) у больных с односторонним сперматоцеле и МБ (n=22).
Связь гипоплазии гонад с экспрессией ДСТ клинически выражена.
Так, в подгруппе больных со средней и тяжелой стигматизацией (n=11) двусторонняя гипоплазия яичек наблюдается чаще (в 34%), то есть, выявлена в 1/3 случаев.
У пациентов со сперматоцеле+МБ симптомы андрогенного дефицита прослеживаются в ретардации периода полового созревания. В ретроспективе, у мужчин данной группы, по крайней мере, два признака в пубертате - возраст первой эякуляции и голосовой мутации - запаздывали более чем на два года.
Обращает внимание распространенность в группе больных сперматоцеле+МБ другой патологии, ассоциируемой с гипогонадизмом и инфертильностью (табл. 10), что указывает на возможное участие иных факторов в генезе тестикулярной гипофункции.
Такие состояния отмечены нами более чем в половине наблюдений (табл. 10). Только у 38% больных (9 чел.) не выявлено (кроме сперматоцеле) других признаков, ассоциируемых с ослаблением тестикулярной функции.
Таблица Состояния, ассоциируемые с инфертильностью, выявленные у больных мужским бесплодием и сперматоцеле (n=20) № п/п Вид патологии Частота обнаружения 1 Гипоспадия уретры 4% 2 Дистопия яичка 8% 3 Варикоцелэктомия в анамнезе 8% 4 Гипоплазия яичка 17% 5 Воспаление репродуктивной системы 25% 6 Без клинически значимой патологи 38% ИТОГО 100% Оценка влияния воспаления на репродуктивную функцию в данной группе имеет важную особенность. У одного из 20 больных сперматоцеле и МБ на фоне хронического воспаления в урогенитальной системе выявлены признаки проксимальной обструкции, при сохраненном сперматогенезе.
Иными словами, с вероятностью 5% у пациентов со сперматоцеле и МБ обструктивная форма бесплодия может рассматриваться как результат перенесенного инфекционно-воспалительного процесса в урогенитальной системе.
Полигенную природу гипогонадизма подтверждают данные прямого определения концентрации андрогенов в крови и экскреции общих 17-КС с мочой. В группе больных МБ и сперматоцеле гиперпролактинемический гипогонадизм обнаружен нами с частотой - в 33,3%, первичный гипогонадизм - в 16,7%, вторичный гипогонадизм - в 8,3%. Остальная часть пациентов (41,7%) отнесена по анализу клинических результатов к сбалансированному гормональному статусу с симптомами сперматогенной недостаточности.
Неоднородность этиологии сперматогенной недостаточности прослеживается и по результатам спермограммы. Значительная часть больных сперматоцеле (33,3%) имели симптомы тяжелой идиопатической ОАТ секреторного типа. В 4,2% диагностирована обструктивная ОАТ. У остальных 62,5% больных средняя концентрация сперматозоидов соответствовала стандарту (69,3824,03млн./мл) при значительном разбросе значений вариант: от 10,0 до 400,0 млн./мл (=96,12; коэффициент вариации V.=138,54%). Данное обстоятельство затрудняет поиск закономерности con причин инфертильности у пациентов со сперматоцеле и характеризует по этому признаку группу как существенно неоднородную.
Качественное различие клинических подгрупп с сохраненным сперматогенезом выявлено при анализе морфологии половых клеток по индексу фертильности. Различия средних величин If у больных подгруппы с не восстановленной фертильностью и с восстановленной плодовитостью на 0,84 единицы [M - M =1,33(0,14)-0,49(0,05)] статистически If Sensitive If Resistance достоверны (р<0,001). Данный результат характеризует морфологию половых клеток как прогностический показатель. Индекс If позволяет выделить подгруппу больных бесплодием и сперматоцеле, которая имеет способность к восстановлению репродуктивной функции.
Более чем у половины больных этой группы (68%) проведенное лечение, включая хирургическое вмешательство, было неэффективным с точки зрения восстановления фертильности (табл. 11), что объясняется клинической неоднородностью гипогонадизма.
Таблица Динамика репродуктивной функции у больных МБ и сперматоцеле после хирургического лечения (n=16) № п/п Эффект после лечения и кистэктомии Интенсивный показатель 1 Зачатие в данном браке 19% 2 Улучшение показателей спермограммы 13% 3 Без динамики 68% ВСЕГО 100% Положительный репродуктивный результат (с наступлением беременности в браке) зарегистрирован с частотой 19%.
Результат лечения и репродуктивный прогноз соответствуют клиническому полиморфизму процесса сперматогенеза. У половины больных этой группы отмечены выраженные нарушения сперматогенного эпителия и грубые повреждения структур семенного канальца, свойственные первичному гипогонадизму врожденного типа, лэмбриофетальной яичковой дисплазии (табл. 12).
Наши данные подтверждают полиэтиологическую природу сперматогенной недостаточности и в этой группе больных с хирургическим заболеванием в области гениталий. В интерпретации андрологического симптомокомплекса хирургическое заболевание+гипогонадизм эти больные также представляют интерес для диагностики тестикулярной недостаточности с позиций синдромального подхода и оценки проявлений ДСТ.
Таблица Частота и вид повреждения семенных канальцев в группе больных сперматоцеле+бесплодие № п/ Количество Частота Морфологический синдром п больных выявления Полноценная дифференцировка всех ста1 5 27,8% дий цикла сперматогенного эпителия Признаки проксимальной тестикулярной 2 обструкции с полноценной дифференци- 1 5,6% ровкой сперматогенного эпителия Торможение сперматогенеза на уровне 3 3 16,6% поздних сперматид Очаговый синдром только клетки Серто4 ли при картине пестрой атрофии семен- 7 38,9% ника Тотальный синдром только клетки Серто5 2 11,1% ли Всего: 18 100% Результаты нашего исследования позволяют считать, что в клинической картине левостороннего варикоцеле, как и паховой грыжи, и сперматоцеле гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) - явление не облигатное, что характерно для недифференцированной ДСТ. В таком случае становится понятной лассоциированная, а не причинная связь названных хирургически корригируемых аномалий с МБ. Становится все более очевидной необходимость этиопатогенетической диагностики репродуктивного синдрома при лечении больных распространенными хирургическими заболеваниями органов мошонки и паховой области. Полученные в нашем исследовании результаты являются основой для разработки этиопатогенетической диагностики тестикулярной недостаточности и для обоснования прогноза репродуктивного результата у больных с хирургическими заболеваниями в области гениталий.
Диагностика полисистемных и сочетанных пороков (патогенетического и нозологического синдромов) приобретает исключительную актуальность для а