Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПЕТРОВСКИЙ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Ярославль-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Научные консультанты:
доктор медицинских наук, Рыбачков Владимир Викторович профессор доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профес- Шестаков Алексей Леонидович сор, главный научный сотрудник I хирургического отделения ФГБУ Российский научный центр хи- рургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН доктор медицинских наук, профес- сор, заведующий кафедрой онколо- Вельшер Леонид Зиновьевич гии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразви- тия России доктор медицинских наук, профес- сор заведующий кафедрой онколо- гии лечебного факультета ГБОУ Петерсон Сергей Борисович ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития России
Защита состоится л17 декабря 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при РУДН, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РУДН
Автореферат разослан л15 сентября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Иванов В.А.
Актуальность проблемы Хирургические вмешательства при болезнях молочной железы самые частые операции в практике хирургических отделений онкологических стационаров.
Заболеваемость раком молочной железы, доброкачественными опухолями продолжает увеличиваться, опережая другие локализации новообразований у женщин [Чиссов, Старинский, Петрова]. Так в России, злокачественные опухоли молочной железы ежегодно выявляются у почти 50000 пациенток, и этот показатель вырастает на 4 % ежегодно [Там же]. В 2009 году было выявлено впервые 52157 случаев рака молочной железы, а на учете в онкологических диспансерах РФ состояло 484617 женщин. В 2010 уже 54872 и 50808 соответственно. Точных данных по заболеваемости доброкачественными опухолями молочной железы нет, так как статистика по доброкачественным опухолям не ведется, но обычно их в 2-3 раза больше чем злокачественных [Там же]. Современный комплекс лечения болезней молочной железы состоит из сочетания хирургического вмешательств с различными лекарственными и физическими методами лечения. Отдаленные результаты лечения и злокачественных и доброкачественных опухолей молочной железы в целом благоприятны, а совершенствование методов лечения позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение.
[Важенин; Семиглазов; Loob].
Самой распространенной операцией в лечении рака молочной железы остается модифицированная мастэктомия, в лечении доброкачественных опухолей секторальная резекция. Определение психологического статуса женщин с оперированными молочными железами показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы служат причиной стойких нарушений в психоэмоциональной и социальной жизни женщины. Любое несоответствие этого органа принятым эстетическим представлениям приводит к стойкой депрессии [Аверьянова; Койкачаева; Epplein]. Как правило, происходит изменение характера больных, нередко возникают суицидальные мысли, пациентки злоупотребляют наркотическими средствами и алкоголем, распадаются семьи и межличностные отношения. Стандартные операции сопровождаются формированием грубых дефектов и деформаций грудной стенки, молочной железы, формированием стойких уродующих женщину рубцов [Гаевская; Munoz].
Появление в арсенале хирургов-онкологов органосохраняющих операций привело к резкому улучшению качества жизни больных. [Семиглазов; Шаповалов; Marin-Gutzke]. Большинством исследований убедительно доказано, что при органосохраняющем лечении онкологические показатели выживаемости не уступают таковым при проведении мастэктомии [Демидов; Пак Д.Д; Летягин].
Поэтому в настоящее время все чаще применяются органосохраняющие операции, причем сохранение части молочной железы вне опухолевого узла представляется адекватным способом лечения, который не подвергает больную онкологическому риску, и не приводит ее к психологическому коллапсу в связи с потерей молочной железы [Аверьянова, Вельшер; Woddward, Buchholz].
Концепция органосохраняющих операций предполагает обеспечение высоких показателей выживаемости и хороших эстетических результатов, а это в принципе невозможно при любой методике стандартной радикальной операции на молочной железе. Присутствие в современном арсенале хирурга методов, позволяющих восполнить любой объем удаляемой части молочной железы, или всю молочную железу, существенно повлияло на увеличение объемов удаляемой ткани в органосохраняющих операциях. Но, к сожалению, это не привело к существенному улучшению эстетических результатов операций [Аксененко].
В отечественных и зарубежных клиниках накоплен внушительный опыт различных видов реконструктивной маммопластики после удаления или резекции железы при раке или доброкачественных объемных образованиях [Бурлаков].
Каждый из используемых методов имеет ряд преимуществ и недостатков. В последние годы появились предложения использовать методы пластической хирургии и оперировать сразу обе молочные железы [Адамян; Пшениснов], но в них нет системного, целостного подхода к этой проблеме. На сегодняшний день, по-видимому, необходимо не только излечить больную от рака с минимумом нарушений эстетического вида, но и улучшить эстетическую привлекательность пациентки. Для этого необходимо разработать целостный подход к сочетанию онкологических и реконструктивных операций. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка новых щадящих, органосохраняющих реконструктивно-пластических операций у больных с заболеваниями молочных желез, улучшающих эстетический результат операции, качество жизни и обеспечивающих высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости. Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения следующих задач:
1. Разработать показания к применению секторальных резекций и радикальных операций в сочетании с одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах с использованием методик реконструктивнопластической хирургии.
2. Разработать схемы и методики операций с одномоментной маммопластикой обеих молочных желез в зависимости от стадии заболевания, размера молочной железы и локализации опухоли.
3. Разработать методы закрытия обширных дефектов грудной стенки при местно-распространенном и рецидивном раке молочной железы, обосновать выбор типа лоскута.
4. Изучить возможности существующих методов обследования молочных желез у больных после реконструктивно-пластических операций в ближайший и отдаленный период.
5. Изучить качество жизни и эстетические результаты у больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей молочной железы при применении разработанных оперативных вмешательств.
Научная новизна Х Разработаны новые подходы к хирургическому лечению заболеваний молочных желез, направленные на улучшение их формы, объема и симметричности.
Х Впервые разработаны варианты реконструктивно-пластических операций без уменьшения степени их радикальности в зависимости от локализации и стадии опухоли, размеров и птоза молочных желез.
Х Разработаны способы закрытия обширных дефектов грудной стенки и определены разновидности кожно-мышечных лоскутов при местнораспространненом и рецидивном раке молочной железы.
Х Впервые изучены эстетические результаты и качество жизни пациенток после реконструктивно-восстановительных операций на обеих молочных железах. Установлено, что выявленные позитивные изменения сохраняются на протяжении трех и более лет после хирургического пособия.
Х Выявлены прогностические критерии развития капсулярной контрактуры в отдаленном периоде после маммопластики с использованием силиконовых имплантатов.
Х Изучены ближайшие и отдаленные результаты после комплексного лечения данного контингента больных с использованием методик пластической хирургии.
Практическая значимость Х Определены критерии отбора больных для выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
Х Выявлены показания и противопоказания к радикальным операциям на молочной железы с использованием реконструктивных методов закрытия раневых дефектов.
Х Разработаны варианты оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией молочной железы и корригирующей маммопластикой на контрлатеральной железе в зависимости от локализации опухоли, размеров железы и степени ее птоза.
Х Разработаны виды пластических операций при доброкачественных новообразованиях молочной железы, определена степень функциональной эффективности различных вариантов маммопластики и пластики сосковоареолярного комплекса в зависимости от расположения патологического образования, объема и степени птоза молочной железы.
Х Определен комплекс предоперационной подготовки, особенности ведения послеоперационного периода и диспансерного наблюдения у больных с данной патологией.
Х Прослежены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, а также качество жизни больных и степень эффективности эстетического результата.
Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделений Ярославской областной клинической онкологической больницы г. Ярославль, Костромского областного онкологического диспансера г. Кострома, отделения общей онкологии института им. П.А. Герцена г. Москва. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4, 5, 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы Основные положения работы доложены на заседаниях общества онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской и Вологодской областей (Ярославль 2003, 2006), заседании Ярославского областного общества хирургов (Ярославль 2005 год), VI и VII Всероссийских съездах онкологов (Ростов-на Дону 2005, Москва 2009), 20-ом Пленуме Проблемной комиссии Торакальная хирургия Научного совета по хирургии РАМН Новые технологии в торакальной хирургии (Ярославль, 2009), Международном онкологическом научнообразовательном форуме Онкохирургия-2010 (Москва, 2010) заседаниях северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2007 и 2010).
Публикации и изобретения Основные положения работы отражены в 33 научных работах, в том числе в 15 российских рецензируемых научных журналах рекомендуемых заключением президиума ВАК РФ от 25.05.12, 1 монографии. Новизна исследования подтверждена 1 патентом и одним положительным решением о выдаче патента.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 110 рисунками, таблицами. Библиографический указатель состоит из 199 наименований из которых 85 отечественных и 114 зарубежных.
Выражаю огромную признательность и благодарность академику РАМН, проф. В.И. Чиссову, академику РАМН, проф. Ю.В. Новикову, чл\корр. РАМН, проф., И.В. Решетову, проф. А.В. Павлову, проф. В.В. Рыбачкову, проф. Д.Д.
Паку за помощь и поддержку при выполнении данной работы.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование при комплексном лечении злокачественных новообразований молочной железы реконструктивно-пластических операций не снижает степень радикальности хирургического пособия и продолжительность безрецидивного периода.
2. При выборе вариантов реконструктивно-пластических операций при опухолях молочной железы алгоритм действий хирурга определяются распространенностью онкологического процесса, локализацией опухоли, объемом молочной железы и степенью ее птоза.
3. Степень эффективности реконструктивно-пластических операций в отдаленном периоде определяется по совокупной оценке визуального осмотра, определении эстетического результата и качества жизни, ультразвукового исследования, рентгеномаммографии и уточняющей биопсии узловых образований.
4. Использование методик реконструктивно-пластической хирургии повышает качество жизни онкологических больных в ближайшем и отдаленном периоде и позитивность эстетического результата. Через три года после операции частота распада семьи составляет 8,4%.
5. Одномоментные корригирующие маммопластики значительно улучшают качество жизни и эстетическую удовлетворенность пациенток.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования Основу работы составили клинические наблюдения за 303 больными с опухолями молочной железы находившимися на лечении в Ярославском городском онкологическом отделении МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ с 1998 по 2005 годы. Все больные оперированы. Всего выполнено 611 операций. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет. Средний возраст составил 44,511,7 года. В возрастном аспекте доминировали больные в возрасте от 41 до 60 лет - 100 (33%) пациенток. У 23 человек (7,59%) возраст превысил 60 лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 92,4%.
В 1 группу вошли 166 больных раком молочной железы, которым выполнялись радикальные операции в сочетании с разнообразными предложенными нами методиками с использованием приемов реконструктивно-пластической хирургии.
В первой группе опухоль менее 2 см выявлена у 43,9% больных, от 2 до сантиметров в 27,7%, более 5 сантиметров в 5,4% случаях, опухоль с врастанием в кожу или в грудную стенку в 16,2% наблюдений. У 53,5% не было метастазов в лимфоузлы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных в 1-ой группе по стадиям рака молочной железы N0 N1 N2-3 Всего Стадия абс. абс. абс. абс.
% % % % число число число число Т1 n=73 52 34,3 21 12,6 0 0 73 43,Т2 n=42 27 16,2 15 11,4 0 0 42 27,Т3 n=13 9 3,0 4 2,4 0 0 13 5,Т4 n=27 нет 27 16,2 27 16,Рецидив рака нет 11 6,n=Во 2 группу вошли 137 пациенток с доброкачественными опухолями молочных желез, им выполняли секторальную резекцию молочной железы с одномоментной двухсторонней маммопластикой по предложенной нами методике.
Во второй группе у 63,5% больных была установлена узловая мастопатия. Из сопутствующих заболеваний в обеих группах выявлены патология матки и яичников (у 21,7% пациенток) и варианты гипертонической болезни (у 17,8% больных).
В обеих группах пациенткам выполнялись хирургические операции по предложенным методам (табл. 2). В первой группе пациенток по показаниям проводилось дополнительное специальное лечение: неоадьювантная полихимотерапия (у 56,02%); адьювантная полихимотерапия проведена (у 69,7%); дистанционная гамматерапия у 9,6% больных; гормонотерапия в 63,25% случаев. У 46,5% пациенток выявлен протоковый или дольковый рак молочной железы, у 16,2% обнаружена фиброзно-кистозная болезнь, а у 11,2% фиброзно-кистозная болезнь с пролиферацией.
Таблица 2. Характер и количество выполненных оперативных вмешательств Наименование операции Количество операций (+ операция на контрлатеральной МЖ) Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией 39 (78) лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы Радикальная резекция с одномоментной редукционной мам- 51 (102) мопластикой обеих молочных желез Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией TRAM-flap или лоскутом ШМС + эндопротез Секторальная резекция с одномоментной редукцион- 92 /37(258) ной/аугментационной маммопластикой обеих молочных желез Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией 8 (16) лоскутом из зубчатых и большой грудной мышц и эндопротезом, с одномоментной маммопластикой контрлатеральной молочной железы Мастэктомия или резекция рецидива с удалением мягких 31 (36) тканей грудной стенки с закрытием дефекта лоскутом TRAM Мастэктомия или резекция рецидива с удалением мягких 7 (8) тканей грудной стенки с закрытием дефекта лоскутом ШМС или пекторальным лоскутом Всего 303 (536) В центральном квадранте опухоль локализовалась (в 26,7%), в нижнеенаружном (в 17,8%), в нижнее-внутреннем квадранте в 13,3% случаев (табл. 3).
Гипертрофия молочных желез наблюдалась (у 63,9%), птоз у 69,96% пациенток.
Гипо-или аплазии молочной железы выявлена только в 23,76% случаев. При выработке показаний к этим операциям обязательно учитывалось желание больной, а также отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации. В группу со злокачественной патологией отбирали больных с медленным и умеренным темпом роста опухоли и отсутствием отдаленных метастазов.
При выполнении сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий наличие отдаленных метастазов не являлось противопоказанием.
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли в молочной железе (n=292, 11 рецидивных опухолей) Локализация Количество % Верхне-наружный квадрант 25 8,5% Нижне-наружный квадрант 52 17,8% Центральный квадрант 78 26,7% Нижне-внутренний квадрант 39 13,3% Верхневнутренний квадрант 12 4,1% Граница верхних квадрантов 6 2% Граница нижних квадрантов 8 2,7% Граница внутренних квадрантов 35 11,9% Граница наружных квадрантов 10 3,4% Распространение по всей молочной железе с выходом за ее 27 9,2% пределы Методы исследования были направлены на оценку радикальности операций, функциональных и эстетических результатов. С целью выявления динамических изменений в послеоперационном периоде мы использовали:
Х Пальпацию молочных желез и методы инвазивной диагностики (тонкоигольная пункция опухоли);
Х Рентгеномаммографию - иследования выполнялись на маммографах Альфа-3, Сименс Маммомат Нова, Филипс Маммодиагност. Маммографию выполняли в двух стандартных проекциях прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной). Напряжение изменяли в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции от 28 до 34 кВ, также изменяли степень плотности (лпочернения) рентгеновского снимка от 0 до +2 (до 175мАс).
Х Сонографическое исследование молочных желез - эографическое исследование производилось на ультразвуковых аппаратах Aloka SSD-630, датчиком 7,5 МГц.
Х Оценки реабилитации и качества жизни больных - Анкетный метод опроса больных в длительные сроки 3, 6, 12 месяцев после окончания специального лечения РМЖ, в виде заполнения самими женщинами линейных аналоговых шкал. Критерии оценки эстетического результата нами были предложены следующие: симметрия молочных желез и САК; выраженность рубцов после операции; эстетическая удовлетворенность пациентки.
Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием персонального компьютера на базе процессора Р-D800 с тактовой частотой 3,ГГц. Работа выполнялась в рамках операционной системы Windows ХР. Обработка данных текста с его редактированием и форматированием осуществлялось на базе приложения Office 2002, с использованием программ Word et Excel. При статистической обработке результатов вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку показателя средней. Достоверность различий между значениями определяли по методу Стьюдента. Нижним порогом достоверности считали уровень 0,05. Статистическая оценка отдаленных онкологических результатов лечения проводилась с использованием построения таблиц 3 и 5 летней выживаемости в группах пациенток.
Результаты исследования и их обсуждение Для достижения поставленных задач использовались различные оперативные вмешательства.
При определении показаний к выполнению предложенных нами оперативных вмешательств (патент и приоритетная справка) принимались во внимание стадия заболевания, темп роста и локализация новообразования, размеры молочной железы и степень ее птоза. Отмеченные критерии являлись определяющими при реализации алгоритма действий хирурга в каждом конкретном случае.
Особенности техники выполнения подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией TRAM-flap или лоскутом ШМС с эндопротезом.
При центральной локализации опухоли линию доступа располагали в контуре ареолы, при локализации опухоли в верхних квадрантах линию доступа проводили над центром опухоли параллельно краю ареолы, длина линии от до 7 см в зависимости от размера молочной железы. Основную часть разреза располагали на ареоле. При необходимости выполнить длинный разрез (более см), латеральный край опускали дугообразно книзу. При локализации опухоли в нижних квадрантах линию доступа располагали в субмамарной складке, длиной от 4 до 7 см. (рис. 1).
Рисунок 1 - Локализация разрезов кожи при подкожной мастэктомии При реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии TRAM-flap забирали ПРАЛ, используя стандартную технику забора лоскута на одной или двух мышечных ножках. Лоскут ротировали в реципиэнтное ложе.
При реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии лоскутом ШМС и эндопротезом линию доступа размечали от верхнего угла подкрыльцовой области, дугообразно вниз, по краю широчайшей мышцы спины. Длина линии 10-12 см. Через этот разрез стандартно забирали полностью выделенный фрагмент ШМС необходимого для укрытия эндопротеза размера на сосудистой ножке. При реконструкциях целесообразно использовать двухпросветные эндопротезы с изменяемым внутренним объемом (типа Беккера).
Но, в виду их стоимости они не всегда доступны, в связи с чем, чаще применяли обычные круглые или анатомические эндопротезы, Размер выбирали таким образом, чтобы реконструированная молочная железа была бы на 10-15% больше контрлатеральной железы.
Особенности техники выполнения подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы.
При малой молочной железе и локализации опухоли в верхнем квадранте линию доступа располагали параареолярно в верхней полуокружности ареолы длиной до 4-6 см с дополнительным разрезом длиной до 3-4 см вверх от центра параареолярного разреза, при центральной локализация опухоли линию доступа располагали параареолярно по контуру ареолы, при локализации опухоли в нижних квадрантах линию доступа проводили в инфрамаммарной складке, длиной от 4 до 7 см.
При большой и средней молочной железе и локализации опухоли в верхних и центральном квадрантах разметку проводили согласно рис. 2, как бы выполняя редукцию по типу инвертированного Т.
Рисунок 2 - Разрезы кожи при подкожной мастэктомии При локализации опухоли в нижних квадрантах разметку проводили как при редукционной маммопластике по Лежу, см. рис. 3.
Рисунок 3 - Разрезы кожи при подкожной мастэктомии по типу редукции по Лежу При маммопластике контрлатеральной молочной железы малого размера и локализации опухоли в верхних и центральных квадрантах линию доступа располагали трансареолярно в верхней полуокружности ареолы длиной до 4-6 см. При локализации опухоли в нижних квадрантах линию доступа располагали параллельно инфрамаммарной складке отступя 1-2 см от нее вниз (в зависимости от размера имплантата).
При большой и средней молочной железе и локализации опухоли в верхних, центральных и нижних квадрантах техника выполнения разметки аналогична разметке на другой молочной железе.
Особенности техники выполнения радикальной резекции с контрлатеральной маммопластикой.
При радикальной резекции молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой и локализации опухоли в верхне-наружном и верхневнутреннем квадранте разрез кожи располагали по кругу вдоль ареолы, как на рис. 4.
Рисунок 4 - Разрез кожи и границы иссекаемого участка ткани молочной железы При локализации опухоли в нижне-внутреннем или нижне-наружном квадранте выполняли разметку как при редукционной маммопластике по типу инвертированного Т (рис. 5).
Рисунок 5 - Контуры разрезов при радикальной резекции по типу инвертированного Т При локализации опухоли на границе нижних квадрантов разметку проводили как при редукционной маммопластике по типу Лежу (рис. 6).
Рисунок 6 - Выполнение радикальной резекции по типу редукции по Лежу При локализации опухоли на границе верхних квадрантов отмечали средние меридианы молочной железы: от середины ключиц до середины сосков.
Затем маркировали субмаммарную складку на всем ее протяжении. Точное месторасположение будущего соска определяли путем проекции уровня субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Новое положение ареолы определяли при помощи трафарета в виде замочной скважины. Главным отличием трафарета от трафарета применяемого при локализации опухоли в нижних квадрантах является больший угол (стремящийся к 180 градусам) между контуром будущей ареолы и линиями вертикальной резекции молочной железы. Центр округлой части трафарета размещали по центру будущего соска.
Трафарет обрисовывали по внутреннему краю. От конца латеральной боковой части трафарета направляли линию кнаружи до пересечения с продленной линией субмаммарной складки под углом не более 45. С нижнего конца медиальной боковой части трафарета при тракции молочной железы в латеральную сторону направляли линию до пересечения с продленной в медиальную сторону линией субмаммарной складкипод углом не больше 45. (рис. 7).
Рисунок 7 - Выполнение радикальной резекции при локализации опухоли на границе верхних квадрантов Особенности техники сверхрадикальных (комбинированных) операции при местнораспространенном раке молочной железы.
Нами освоена методика радикального хирургического лечения в этой группе больных. Методика удаления опухолевого очага подразумевает как можно более широкое удаление пораженных опухолью тканей, отступя 5-7 сантиметров от видимых изменений в коже и мягких тканях. Кроме этого, в блок удаляемых тканей включается молочная железа, грудные мышцы, а при необходимости - другие мышечные и костные структуры. По данной методике получен патент.
Разметка удаляемых участков производилась в положении пациентки стоя с руками на поясе. Линия кожных разрезов проводилась отступя не менее 5-7 сантиметров от видимых границ опухоли. Если у пациентки проводилась предоперационная лучевая или полихимотерапия, то линия кожного разреза располагалась на расстоянии 5-7 сантиметров от ранее (до операции) отмеченных границ опухоли. Разрез кожи производили при помощи хирургического скальпеля, дальнейшее разделение тканей производили исключительно только при помощи биполярной коагуляции. В блок удаляемых тканей включали всю пораженную опухолью ткань. При этом в блок удаляемых тканей обязательно включали ткани подлежащие к тканям пораженных опухолями на один слой ниже. Таким образом, при поражении только молочной железы в блок удаляемых тканей включали и ткань грудных мышц, при поражении грудных мышц в блок удаляемых тканей включали зубчатые и межреберные мышцы, при поражении зубчатых и межреберных мышц удаляли ребра. Обязательным компонентом радикальности операции считали удаление и интактной молочной железы и зон регионарного лимфооттока с обеих сторон.
Закрытие образовавшегося дефекта мягких тканей проводили путем транспозиции на образовавшийся дефект тканевого лоскута на ножке, ШМС или ПРАЛ, с сохраненным кожным островком необходимого размера. После транспозиции лоскут подшивали 2-3 отдельными не рассасывающимися швами к грудной стенке. Обязательно дренировали подлоскутное пространство не менее чем одним активным дренажом. После чего накладывали отдельные узловые швы по Донатти.
Наиболее сложным этапом закрытия образовавшегося после сверхрадикальных (комбинированных) операций дефекта являлось восстановление целостности реберно-грудиного каркаса передней грудной стенки. Считаем что, костная пластика не показана при краевых дефектах ребер, когда механическая прочность ребра нарушена несущественно. В этом случае мы довольствовались простым пломбированием дефекта мышечной или жировой частью пересаженного лоскута. При удалении 1-2 ребер или их участков нет необходимости в восполнении костного дефекта, достаточно обычного пломбирования. При более обширных дефектах восстановление целостности костной основы представлялось нам целесообразным. Выбор метода костной пластики обуславливался микробной загрязненностью раны, протяженностью костного дефекта, объемом поражения. Предлагаемая нами техника воссоздания целостности передней грудной стенки заключалась в следующем. Первым этапом в дефект передней грудной стенки вшивалась отдельными узловыми швами полиэфирная сетка, после чего дефект костной части восполнялся при помощи или металотранслантата, или силиконового блока или аутотрансплантата.
Для восполнения линейных дефектов ребер использовали титановые пластины разной длины. Фиксация пластин к реберным концам проводили титановыми винтами. Основными принципами надежной фиксации реберных концов являлись - фиксация пластины к ребру не менее чем 3-мя винтами (с каждой стороны); фиксация каждого ребра 2-мя пластинами. Для реконструкции грудины использовали силиконовые блоки, из которых, во время операции вырезали подходящий по форме и размеру блок, блок крепили отдельными узловыми нерассасывающимися швами к полиэфирной сетке, к блоку проволочными швами крепили реберные концы. Если не было поражения опухолью широчайшей мышцы спины, то выполняли реконструкцию целостности ребер с использованием несвободного полилоскута, включающего в себя фрагменты ребер задней поверхности грудной стенки. Для включения в полилоскут забирали задние отрезки 10 и 12 ребер, прежде всего по эстетическим соображениям, иначе в образовавшемся окне будет заметной флотация лишенной основы участка грудной стенки. При взятии длинных участков ребер ширина образовавшегося дефекта уменьшалась путем пересечения 11 ребра и сближения концов ребра с выше и ниже лежащими ребрами проволочными швами. При заборе реберных участков важным моментом являлось прецизионное отделение надкостницы от плевры, для этого использовали пилку Джильи, при этом надкостницу на краях будущего трансплантата брали с небольшим избытком, что позволяло перекрыть остеогенным лоскутом ткани зоны контакта фрагмента ребра с воспринимающим костным ложем. Фиксация трансплантата производили при помощи титановых пластин и титановых костных винтов.
Особенности техники выполнения операций при доброкачественных опухолях молочной железы.
При малой молочной железе и локализации опухоли в любом квадранте разметка предполагаемой линии разреза проводилась в зависимости от пожелания пациентки или на сосково-ареолярном комплексе, или в области инфрамаммарной складки (см. рис 1). Перед операцией в положении сидя размечали серединную линию и границы отслойки тканей молочной железы, которые превышали границы устанавливаемого имплантата на 1-1,5 сантиметра. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей больше на 2-3 сантиметра.
Для выполнения операции использовались и имеющиеся старые послеоперационные рубцы. Основными преимуществами субмаммарного доступа являются возможность идеально точного и симметричного формирования кармана под эндопротез, а также хорошая визуализация операционного поля. Длина такого разреза как правило не превышала 5 сантиметров, а его линия соответствовала субмаммарной складке.
Разметку доступа проводили следующим образом, опускали перпендикуляр от соска до инфрамаммарной складки, затем от места пересечения этих линий отмечали точки на 1 сантиметр кнутри и на 4-4,5 кнаружи. Транс или периареолярный разрезы имеют свои недостатки: повреждение железистой ткани; загрязнение раны микрофлорой молочной железы; узость обзора. Разметка доступа очень проста и доступна, линию доступа располагали на границе нижней полуокружности ареолы или пересекали ее поперек или вдоль, но с приданием линии разреза кривизны сообразной кривизне контура ареолы. Разметку доступа выполняли симметрично на обеих молочных железах.
Выбор размера устанавливаемого эндопротеза зависел от эстетических пожеланий пациентки. Зону отслойки тканей дополнительно инфильтрировали раствором новокаина с добавлением адреналина. Операцию начинали с пораженной опухолью молочной железы. При использовании инфрамаммарного доступа кожу и подкожно-жировую клетчатку рассекали до фасции большой грудной мышцы. Затем создавали трансгландулярный тоннель к опухоли, опухоль удаляли отступя до 1 сантиметра от ее видимых границ. После чего приступали к формированию кармана под эндопротез. При использовании транс- или периареолярного доступа вначале создавали подкожный тоннель к опухоли, опухоль удаляли, созданный тоннель расширяли и формировали карман под эндопротез.
В зависимости от способа размещения эндопротеза карман для него формировали над или под большой грудной мышцей. В соответствии с границами разметки отслойку тканей над мышцами выполняли между листками глубокой фасции, стараясь при этом не повреждать фасциальный футляр молочной железы.
При расположении протеза под большой грудной мышцей для предупреждения смешения имплантата под действием ее сокращений формирование полости завершали отсечением большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине и ребрам. Размещение эндопротеза в кармане являлось одним из основных этапов операции. Как правило, располагали центр протеза в проекции соска, что достаточно просто было проверить, заведя указательный палец под центральную часть имплантата, где располагается специальная метка. Обязательным элементом заключительного этапа операции являлось дренирование раны активными дренажами. После наложения швов на поверхностную фасцию, ушивали подкожно-жировую клетчатку, затем накладывали интрадемальный шов, завершали операцию наложением компрессионной повязки. После этого выполняли операцию на контрлатеральной молочной железе по подобной же методике, исключая удаление ткани молочной железы с опухолью.
При секторальной резекции большой и средней молочной железы и локализации опухоли в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах разметка операционного доступа, описана выше и однотипна выполняемой при радикальной резекции молочной железы при подобной локализации опухоли.
Разрез кожи осуществляли согласно предоперационной разметке. После рассечения кожи мобилизовали и удаляли сектор молочной железы с опухолью отступя до 1-2 сантиметров от видимых границ опухоли. При локализации опухоли в нижневнутреннем, нижненаружном, центральном и на границе верхних и нижних квадрантов разметка операционного доступа описана выше и однотипна выполняемой при радикальной резекции молочной железы при подобной локализации опухоли.
Для оценки эффективности выполненных операций и степени их радикализма прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения у всех больных с заболеваниями молочной железы. С использованием метода пальпации молочных желез выявили 91 случай патологии в оперированной молочной железе, 77 пациенткам выполнена тонкоигольная пункция выявленных изменений. Ренгеномаммография как метод динамического мониторинга использована у 167 больных с периодичностью 1-2 раза в год. Всего выполнено 827 маммографий, среднее количество маммографий на одну пациентку составило 4,раза. Среднее время наблюдения за пациентками с использованием маммографии составило 3,9 года. При реконструктивно-пластических операциях у больных со злокачественной патологией молочной железы маммографию необходимо выполнять в 2 проекциях, прямой и косой, при мощности 28-29 кВ и средней компрессии молочной железы. При операциях по изменению формы и расположения молочной железы маммографию целесообразно выполнять в проекциях, прямой и косой, при мощности 28-30 кВ и средней компрессии молочной железы. При операциях по увеличению объема молочной железы эндопротезом маммографию целесообразно выполнять в 2 проекциях, прямой и косой, при мощности 30-32 кВ и малой компрессии молочной железы. При операциях по удалению всей ткани молочной железы с реконструкцией объема собственными тканями или эндопротезом маммографию необходимо выполнять в 2 проекциях, прямой и косой при мощности 30-32 кВ и сильной компрессии молочной железы. При маммографии в 52 случаях выявили узловую патологию в молочной железе после реконструктивно-пластических операций. Установлено, что толщина капсулы вокруг импланта после аугментации на протяжении всего срока наблюдения колеблется в районе 2 миллиметров, толщина же капсулы вокруг импланта после выполнения радикальной мастэктомии колеблется от 5 до 7 миллиметров в зависимости от срока наблюдения (рис. 8).
Аугментация молочных желез Реконструкция молочной железы с использованием эндопротеза 1 год 2 год 3 год 4 год 5 год 6 год 7 год Рисунок 8 - Динамика толщины капсулы вокруг эндопротеза, после различных видов операций в зависимости от времени после операции Капсулярная контрактура 1 и 2 степени по Беккеру выявлена у 39 (4,71%), и 4 степени у 14 (1,7%) пациенток. Установлена прямая связь между степенью капсулярной контрактуры по Беккеру и площадью складок капсулы (рис. 9).
Таким образом, избыточная складчатость всегда будет признаком развития в дальнейшем клинических симптомов капсулярной контрактуры. Доказано, что клинические проявления капсулярной контрактуры 3-4 степени у больных после реконструкции наступают при большей толщине капсулы вокруг имплантата. Это связанно по видимому с менее требовательным отношением к проявлением капсулярной контрактуры у пациенток после реконструкции и более медленным развитием проявлений капсулярной контрактуры после реконструкции молочной железы 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 степень (n=14) 2 степень (n=26) 3 степень (n=10) 4 степень (n=3) 0-10 >10 20-30 >Рисунок 9 - Рентгенологические и клинические проявления избыточной складчатости капсулы вокруг эндопротеза в зависимости от ее площади Сонографическое исследование 98 пациенткам, всего выполнено 486 исследований, при этом среднее количество исследований на одну пациентку составило 4,95. При помощи УЗИ выявлено 37 узловых образований.
На основании диагностического наблюдения установлено что, полный некроз лоскута отмечен у 4 больных (1,3%). В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является лимфорея. Чаще всего лимофрея наблюдалась после обширного закрытия раневого дефекта (48,4%). Среди других осложнений были выявлены медиастинит, пневмонии, краевой некроз лоскута, кровотечения и тромбоэмболия легочной артерии. Удельный вес осложнений относительно невелик (5,2% от всех операций). Летальный исход наблюдался только у одной пациентки (0,33% от всех операций). Проведенный сравнительный анализ 3-х и 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости показал, что наиболее высокая выживаемость наблюдалась у пациенток, которым выполнялись подкожные мастэктомии с одномоментной реконструкцией TRAMflap или лоскутом ШМС и эндопротезом 82,41,8% (табл. 4).
По всем группам операций (кроме сверхрадикальных мастэктомий) выживаемость была не ниже 76,34,6%. Эти цифры соответствуют среднероссийскому показателю, что подтверждает онкологическую адекватность и высокую степень радикализма предложенных методик. Прослеженная общая 5-ти летняя выживаемость в группе сверхрадикальных мастэктомий составила 36,17,1%, а безрецидивная 21,52,3%, что значительно превышает среднестатистические показатели выживаемости в данной группе больных как в РФ, так и за рубежом.
Таблица 4. Выживаемость при злокачественных новообразованиях молочной железы Наименование операции Выживаемость в % 3-х лет- 5-ти n няя летняя местных рецидивов Подкожная мастэктомия с одномоментной 100 79,25,6 реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы Радикальная резекция с одномоментной редук- 83,63,7 76,34,6 ционной маммопластикой обеих молочных желез Подкожная мастэктомия с одномоментной 100 82,41,8 реконструкцией TRAM-flap или лоскутом ШМС + эндопротез Интегральным критерием эффективности выполненных операций являются показатели качества жизни больных (табл. 5). Инвалидизация пациентов отмечена только в 27,8%, в основном за счет III группы. Выявлено что, у всех пациенток, которым выполняли радикальные операции на молочной железе имелись различные психосоматические реакции, снижение трудовой и социальной адаптации (91,6%), самоограничение (45,7%), аутизм (13,3%). Степень реактивной тревожности снижена в 3,2 раза при доброкачественных опухолях и в 2,5 раза при злокачественных новообразованиях. Прослеженные показатели качества жизни в течении 3-х лет показали, что все составляющие качества жизни не оказываются ниже 8,30,33 баллов при злокачественных опухолях и 9,50,при доброкачественных опухолях за весь период наблюдения. Общая оценка удовлетворенности эстетическим результатом операции при злокачественной патологии была неудовлетворительной только у 3,7%, хорошей у 15,6%, отличной у 81,7% пациенток (таблица 6). При доброкачественной патологии молочной железы неудовлетворительный результат не был получен ни у одной пациентки, хороший у 11,4%, отличный в 88,6% случаев. Через 3 года после операции объективность полученных данных подтверждается уменьшением частоты распада семьи (8,4%), распада интимных связей (11,1%) и улучшением внутрисемейных отношений в 19,6% наблюдений. Реконструкции или радикальные резекции молочной железы, выполняемые по предложенным методикам, имеют существенное преимущество в сравнении с общепринятыми методиками реконструкций или органосохраняющих операций. Предложенные методики позволяют не просто восстановить или сохранить молочную железу, а значительно улучшить их эстетический вид. Кроме того, планирование кожных разрезов производится таким образом, чтобы обеспечить максимальную скрытность послеоперационных рубцов. Пациентка совместно с врачом может планировать устраивающий ее объем молочной железы, степень ее птоза, уровень расположения САК.
Таблица 5. Показатели качества жизни после оперативных вмешательств на молочных железах Шкала Срок (мес.) Операция 3 6 Сверхрадикальная мастэктомия или ре- личностная 8,90,99 8,40,67 8,50,зекция рецидива с одномоментным закрвыпсихологическая 6,80,56 7,30,45 7,10,тием дефекта различными видами тканесоциальная 6,20,89 6,60,68 6,30,вых лоскутов n=трудовая 5,20,57 4,70,66 4,90,физическая 7,30,69 6,90,77 7,20,семейная 5,21,11 4,31,11 4,10,Итог 6,70,79 6,40,85 6,10,Подкожная мастэктомия с одномомент- личностная 9,30,58 9,20,47 9,10,ной реконструкцией лоскутом из зубчатых психологическая 8,90,89 9,00.22 9,40,13* мышц и эндопротезом с одномоментной социальная 8,80,34* 9,0037* 8,90,57* контрлатеральной маммопластикой n=трудовая 8,80,67* 9,19,56* 9,30,13* физическая 8,90,66 8,70,89 9,00,семейная 9,40,51* 9,40,31* 9,30,67* Итог 9,20,54* 9,30,57* 9,30,44* Подкожная мастэктомия с одномомент- личностная 8,10,34 8,20,20 8,30,ной реконструкцией лоскутом ШМС и энпсихологическая 8,40,45 8,40,12 8,50,допротезом и маммопластикой контрлатесоциальная 7,80,31 8,00,22 8,10,ральной молочной железы n=трудовая 7,70,29* 7,90,13* 7,60,34* физическая 7,90,33 8,00,17 8,10,семейная 8,10,12* 8,00,44* 7,90,64* Итог 7,90,27 8,00,23 8,10,Радикальная резекция с одномоментной личностная 8,70,72 8,60,45 8,50,редукционной маммопластикой обеих мопсихологическая 8,30,43 8,70,77 8,80,лочных желез n=социальная 8,00,44* 8,60,36* 8,30,трудовая 7,80,33 7,40,67* 8,00,58* физическая 7,80,13 8,10,88 8,50,семейная 8,00,23* 8,60,56* 8,80,48* Итог 8,20,48 8,40,71* 8,60,69* Подкожная мастэктомия с одномомент- личностная 8,30,46 8,60.56 8,40,ной реконструкцией TRAM-flap или лоскупсихологическая 8,10,89 8,30,89 8,20,том ШМС + эндопротез n=социальная 7,90,67 8,20,47 8,30,трудовая 7,80,58* 8,30,67* 8,40,66* физическая 8,10,73 8,10,77 8,30,семейная 7,60,46* 7,90,83* 8,10,72* Итог 7,90,71 8,30,88 8,30,69* Секторальная резекция с одномомент- личностная 9,40,34 9,60,68 9,60,ной редукционной/аугментационной мампсихологическая 9,60.57 9,80,13* 9,70,04* мопластикой обеих молочных желез социальная 9,20,34 9,40,79* 9,50,57* n=92/трудовая 9,20,67* 9,40,67* 9,30,34* физическая 9,10,67 9,30,52 9,40,семейная 9,50,88* 9,80,68* 9,70.47* Итог 9,30,69* 9,60,74* 9,60,97* Примечание. *- различия достоверны по сравнению с группой сверхрадикальных мастэктомий Все это позволяет перевести реконструктивные операции на молочной железе на качественно новый уровень. Предложенные диагностические методики позволяют легко проводить отсроченный мониторинг за состоянием молочной железы, своевременно выявлять рецидивы или новые заболевания.
Согласно проведенным исследованиям радикальные мастэктомии можно квалифицировать как операции выбора, при тяжелой сопутствующей патологии или при местнораспространенных формах рака молочной железы.
Таблица 6 - Эстетические результаты операций в различные сроки наблюдения Операция Удовлетворенность Неудовлетворительно Удовлетворительно или Отлично хорошо 6 мес 36 мес 6 мес 36 мес 6 мес 36 мес Сверхрадикальная 4 3 10 11 23 мастэктомия или ре- (10,5%) (7,8%) (26,3%) (28,9%) (60,5%) (60,5%) зекция рецидива с одномоментным закрвытием дефекта различными видами тканевых лоскутов n=Подкожная мас- 0 0 1 1 7 тэктомия с одномо- (0%) (0%) (12,5%) (12,5%) (87,5%) (75%) ментной реконструкцией лоскутом из зубчатых мышц и эндопротезом с одномоментной контрлатеральной маммопластикой n=Подкожная мас- 1 2 16 8 22 тэктомия с одномо- (2,56%) (5,1%) (41,0%) (20,51%) (56,41%) (74,35%) ментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы n=Радикальная ре- 1 0 4 3 46 зекция с одномо- (1,9%) (0%) (7,8%) (5,8%) (90,1%) (94,1%) ментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез n=Подкожная мас- 3 4 11 10 24 тэктомия с одномо- (7,9%) (10,5%) (28,9%) (26,3%) (63,1%) (63,1%) ментной реконструкцией TRAM-flap или лоскутом ШМС + эндопротез n=Секторальная ре- 0 0 11 4\2 86/37 88/зекция с одномо- (0%) (0%) (11,9%) (4,34%\5,4%) (93,4%\1 (95,6%\ментной редукцион- 00%) 4.5%) ной/аугментационно й маммопластикой обеих молочных желез n=92/Нами выполнено 137(21,14%) секторальных резекций молочной железы при доброкачественных опухолях, из них 92(14,19%) по типу редукционной маммопластики, 37 (5,7%) с установкой имплантов, 8(1,23%) по типу подкожной мастэктомии. Выполнено 137 (21,14%) операций на противоположной молочной железе. В результате были разработаны методики симметричного позиционирования молочных желез, придания им наиболее выгодной эстетической формы и расположения. Изучение возможности выполнения операций при местнораспространенных опухолях молочной железы привело к тому, что впервые разработаны и внедрены в практику методики сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий с закрытием дефектов сложными тканевыми лоскутами и восстановлением каркасности грудной стенки с использованием титановых металоконструкций, сетчатых и целостных полимерных материалов. В 63% случаев эти операции выполнены пациентам с опухолью одной молочной железы, в 34% у пациенток с билатеральным раком молочных желез. Результаты операций прослежены в течении 3-х лет у 97,3% пациенток, в течении 5-ти и более лет у 55,2%. У 28,94% пациенток опухоль распространялась на ребра или грудину, у 10,5% на плевру и/или перикард. Чаще всего дефект закрывали TRAM-flap (в 55,26% случаев), комбинацию двух и более лоскутов использовали у 23,68% пациенток, пекторальный или лоскут ШМС применены у 21,05% больных. Для восстановления каркасности грудной стенки искусственные материалы использованы у 60,5% а реберные костные фрагменты у 5,26% пациентов. Средняя площадь закрываемого дефекта колебалась от 819 до 988 квадрантных сантиметров. При этом средняя площадь выкраиваемого кожного островка перемещаемого тканевого лоскута колебалась от 331 до 510 квадратных сантиметров. Полученные данные обосновывают необходимость изменения показаний к инкурабельности больных. Дальнейшие клинические исследования показали, что возможно многолоскутное закрытие дефекта передней грудной стенки. С этой целью подтверждена целесообразность использования синтетических материалов для восстановления ее каркасности. Всего выполнено 38 подобных операций. По предложенной методике получен патент. Изучив ближайшие и отдаленные результаты операций считаем, что при размере злокачественной опухоли более 3 см целесообразно выполнять радикальные мастэктомии с различными методиками реконструкции, при размере опухоли менее см варианты радикальной резекции молочной железы. При малых размерах молочной железы, необходимо выполнять радикальные мастэктомии, а при больших размерах варианты радикальных резекций. При доброкачественных опухолях при большом размере молочной железы считаем необходимым выполнять секторальную резекцию с одномоментной редукционной/аугментационной маммопластикой, что составило 39,81% от всех операций, а при малом размере секторальную резекцию с одномоментной аугментацией (5,7% операций). Нами разработаны алгоритмы (рис. 10,11,12), которые позволяет получать наиболее выгодные с эстетической точки зрения результаты, которые будет сохраняться длительное время, с наименьшим числом осложнений и высоким потенциалом онкологического радикализма.
Малый размер молочной железы Птоз III Птоз I степени степени Птоз II степени Подкожная Подкожная мастэктомия с мастэктомия с одномоментной одномоментной реконструкцией Подкожная реконструкцией лоскутом ШМС и мастэктомия с лоскутом ШМС мастопексией одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и аугментацией контрлатеральной молочной железы Рисунок 10 - Алгоритм выбора операции при малом размере молочной железы в зависимости от степени птоза Средний размер молочной железы Птоз III Птоз I степени степени Птоз II степени Подкожная Радикальная мастэктомия с резекция молочной одномоментной железы с реконструкцией маммопластикой по лоскутом ШМС и типу редукционной Подкожная эндопротезом и мастэктомия с аугментацией одномоментной контрлатеральной реконструкцией ПРАЛ молочной железы и мастопексией контрлатеральной молочной железы Рисунок 11 - Алгоритм выбора операции при среднем размере молочной железы в зависимости от степени птоза Большой размер молочной железы Птоз III Птоз I степени степени Птоз II степени Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией ПРАЛ Радикальная и маммопластикой по резекция молочной типу редукционной железы с маммопластикой по типу редукционной Рисунок 12 - Алгоритм выбора операции при большом размере молочной железы в зависимости от степени птоза Выводы.
1. Выполнение секторальных резекций молочных желез с одномоментной аугментацией показано при их малых и средних размерах и I степени птоза.
При больших размерах и птозе II и III степени секторальные резекции целесообразно сочетать с редукционной маммопластикой.
2. При больших и средних по объему молочных железах с локализованными моноцентричными формами опухоли до 5 сантиметров в диаметре при медленном и среднем темпе ее роста выполнение радикальных операций с одномоментной редукционной маммопластикой может являться методом выбора.
Варианты подобных операций возможны при птозе I-III степени. При этом трехлетняя выживаемость превышает 83%, пятилетняя 76%.
3. При малых и средних по объему молочных железах при локализованных формах опухоли подкожную мастэктомию целесообразно сочетать с одномоментной реконструкцией лоскутом широчайшей мышцы спины с эндопротезом и маммопластикой контралатеральной молочной железы. Оптимальными условиями для выполнения данных операций является умеренный рост опухоли, ее моноцентричность и птоз молочной железы I-II степени. При птозе III степени реконструкция может дополняться TRAM-лоскутом. В этих случаях трехлетняя выживаемость достигает 100%, пятилетняя 79%.
4. Разработанная собственная методика сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий позволяет значительно увеличить радикальность операций при относительно инкурабельных опухолях молочной железы, воссоздать каркасность грудной стенки, ее опорную и дыхательную функции. Использование многолоскутной методики замещения дефекта позволяет закрывать раневые поверхности площадью более 1350 см. кв.
5. Варианты реконструктивно-пластических операций при выполнении сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий определяются локализацией опухоли и степенью вовлечения в процесс окружающих тканей. При формировании кожно-мышечного лоскута предпочтительней использовать TRAMлоскут и лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Адекватность кровоснабжения лоскута зависит от его размеров.
6. Выполнение сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий с одномоментной реконструкцией дефекта передней грудной стенки повышает трехлетнею выживаемость до 46,8%, пятилетнею до 33,7%. При этом продолжительность трехлетнего безрецидивного периода превышает 37%, пятилетнего 23%.
7. При доброкачественных опухолях молочных желез собственная методика сочетания секторальных резекций с различными вариантами маммопластики позволяет во всех случаях улучшить эстетические результаты оперативного пособия. Наиболее отчетливо это проявляется при аплазии молочных желез и ее птозе II-III степени.
8. Применение реконструктивно-пластических операций при различных стадиях злокачественной опухоли молочной железы позволяет значительно улучшить эстетическую составляющую без снижения степени радикальности хирургического пособия. Отличные результаты получены у 82%, неудовлетворительные у 3,7% случаев.
9. При злокачественных новообразованиях молочной железы качество жизни превышает 8,3 баллов, при доброкачественных 9,5 баллов, улучшение внутрисемейных отношений отмечено в 19,6% случаев. Инвалидизация уменьшается до 27%. В структуре инвалидности доминирует III группа.
10. Применение реконструктивно-пластических оперативных пособий при заболеваниях молочной железы не снижает информативность и эффективность в ближайшем и отдаленном периоде диагностического мониторинга. Частота верификации метастазов по сравнению с традиционным хирургическим пособием остается на прежнем уровне.
Практические рекомендации.
1. Дооперационное обследование больных РМЖ должно обязательно включать рентгенографию легких, ренгеномаммографию, ультразвуковое исследование молочных желез, зон регионального лимфоотока и брюшной полости.
2. Для гистологической верификации опухоли обязательно выполнение трепанбиопсии с иммунногистохимическим исследованием на предмет гормонального и HER2neu статуса опухоли.
3. Предоперационную разметку кожных разрезов следует проводить в положении пациентки стоя, руки должны находится на поясе с незначительным отведением обеих локтей кзади.
4. Для обозначения линии разреза целесообразно использовать специальные хирургические маркеры и измерение молочных желез. Точность разметки повышает применение хирургических гибких линеек и хирургических штангенциркулей.
5. Укладка пациентки на операционном столе только на спине, с отведенными не менее 90 градусов в стороны руками, с незначительно, не более 15 градусов поднятым головным концом операционного стола.
6. Во время операции желательно использовать стерильные хирургические маркеры для нанесения дополнительных линий разметки, метчики соска и стерильные линейки.
7. Использование предоперационной инфильтрации ткани физиологическим раствором с адреналином в соотношении 1:1000 и биполярной коагуляции позволяет уменьшить кровопотерю и значительно уменьшить время операции.
8. В послеоперационном периоде обязательно необходимо назначение антибиотиков, препаратов улучшающих реологию крови, при использовании тканевых лоскутов обязательно назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе.
9. Ношение специального послеоперационного компрессионного белья обязательно в течении месяца, далее необходимо использовать его в повседневной жизни до 3 месяцев.
10. Динамическое наблюдение за пациентами после реконструктивно- пластических операций должно проводится в первый год - каждые 3 месяца, затем в течении всей жизни каждые 6 месяцев с обязательным фотографированием пациентки в 2 положениях фас и профиль, с руками на поясе.
11. При динамическом наблюдении обязательно выполнение рентгеномаммографии, ультразвукового обследования молочных желез и зон регионарного лимфоотока, ультразвукового исследования органов брюшной полости и рентгенографии легких 1 раз в год.
12. При выполнении реконструктивно-пластических операций комплексное лечение больных раком молочной железы не отличается от традиционно используемых методов.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Орлова Е.К., Петровский Д.А., Цветков А.Н. Использование минидоступа в хирургическом лечении доброкачественных опухолей молочной железы // VII Российский онкологический конгресс: материалы международного конгресса - Москва 25-27 ноября, 2003. С. 238.
2. Ермаков Н.В., Петровский Д.А., Орлова Е.К., Безменов И.В. Необходимо ли изменить подход к больным с доброкачественными опухолями молочных желез // VII Российский онкологический конгресс: материалы международного конгресса - Москва 25-27 ноября, 2003. С. 241-242.
3. Ермаков Н.В., Петровский Д.А., Орлова Е.К., Безменов И.В. Сравнительный анализ рентгенологического и гистологического исследования узловых образований молочных желез // Радиология 2003: материалы всероссийского научного форума - Москва 15-18 апреля, 2003. С. 95.
4. Петровский Д.А., Ухарский В.Б., Агамов А.Г., Евсеева Е.В. Использование методик сочетания маммопластики и органосохраняющих или реконструктивно-пластических операций в лечении рака молочной железы // IX Онкологический конгресс: материалы международного конгресса - Москва 22-24 ноября, 2005. С 143-144.
5. Петровский Д.А. Евсеева Е.В., Гакенберг Л.А., Цветков А.Н., Агамов А.Г.
Сочетание реконструктивных и эстетических операций у пациенток с заболеваниями молочных желез // Х Онкологический конгресс: материалы международного конгресса - Москва 21-23 ноября, 2006. С. 177-178.
6. Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Гакенберг Л.А., Агамов А.Г. Сочетание реконструктивных и пластических операций в хирургии молочной железы // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы международной конференции - Санкт-Петербург 21-23 июня, 2006. С. 81.
7. Васильев А.А., Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Рыбачков В.В., Агамов А.Г. Закрытие общирных ятрогенных дефектов передней грудной стенки // XI Российский онкологический конгресс: материалы международного конгресса - Москва 20-22 ноября, 2007. С. 187-188.
8. Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Васильев А.А. Хирургическая реабилитация женщин с болезнями молочных желез //Пути повышения эффективности онкологической службы РФ: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Казань 24-26 июня, 2009. С. 146148.
9. Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Ахапкин Н.В., Васильев А.А. Новые подходы к маммографии у пациенток после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Казань 24-26 июня, 2009. С. 149151.
10. Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В.
Динамическое наблюдение за пациентками после реконструктивнопластических операций // VII съезд онкологов России: материалы всероссийского съезда онкологов - Москва 29-30 октября, 2009. С. 238.
11. Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В.
Минимальные доступы в хирургии доброкачественных опухолей молочной железы // VII съезд онкологов России: материалы всероссийского съезда онкологов - Москва 29-30 октября, 2009. С. 239.
12. Петровский Д.А., Ахапкин Н.В., Васильев А.А., Васин А.Б., Евсеева Е.В.
Реконструктивно-пластические операции в лечении опухолей молочной железы // материалы VII съезда онкологов России: материалы всероссийского съезда онкологов - Москва 29-30 октября, 2009. С. 240.
13. Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Ахапкин Н.В., Васильев А.А. Маммография у пациенток после реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы международной конференции - Санкт- Петербург 23-25 июня, 2010. С. 56.
14. Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Ахапкин Н.В., Васильев А.А. Отдаленные осложнения после одномоментных реконструкций молочной железы // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы международной конференции - Санкт- Петербург 23-25 июня, 2010. С. 55-56.
15. Петровский Д.А. Особенности реконструктивно-восстановительной хирургии дефектов передней грудной стенки в лечении местнораспространенного рака молочной железы // Онкохирургия 2010: материалы международного онкологического научно-образовательного форума - Москва 31 мая -2 июня, 2010. С. 158.
16. Петровский Д.А., Васильев А.А., Евсеева Е.В. Отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций при болезнях молочной железы // Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи: материалы всероссийской конференции - Москва 16-17 декабря 2010. С.
33.
17. Петровский Д.А., Васильев А.А., Евсеева Е.В. Увеличивающая маммопластика в хирургическом лечении рака молочной железы // Актуальные вопросы в диагностике и лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 1-2 декабря 2011. С. 23.
18. Рыбачков В.В., Петровский Д.А., Васильев А.А., Евсеева Е.В., Сенин А.Н., Ахапкин Н.В. Эстетические результаты реконструктивно-пластических операций при злокачественных опухолях молочной желез // Креативная хирургия и онкология. 2011. № 2. С. 72-74.
19. Сенча А.Н., Евсеева Е.В., Петровский Д.А., Патрунов Ю.Н., Сергеева Е.Д. Методики ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы. М.: Видар-М, 2011. 144 с.
20. Петровский Д.А., Рыбачков В.В., Васильев А.А., Евсеева Е.В., Сенин А.Н., Ахапкин Н.В., Кислов Н.В. Сверхрадикальные операции при местнораспространенном раке молочной железы // Креативная хирургия и онкология.
2011. №2. С. 73-75.
21. Петровский Д.А. Выявление осложнений после терапевтической аугментации молочных желез // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
2012. №1. С. 121-123.
22. Петровский Д.А. Маммография после органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций // Врач-аспирант. 2012. №1.4. С. 518-523.
23. Пак Д.Д., Трощенков Е.А., Петровский Д.А. Применение сетчатого имплантата в сочетании с силиконовыми эндопротезами при одномоментной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии // Российский онкологический журнал. 2012.№2. С. 13-17.
24. Петровский Д.А. Тонкоигольная пункционная биопсия у пациенток после эндопротезирования молочных желез // Врач-аспирант. 2012. №2. С. 1520.
25. Петровский Д.А. Терапевтическая маммопластика с использованием эндопротезов // Врач-аспирант. 2012. №2.3. С. 409-414.
26. Петровский Д.А. Методика оценки эстетических результатов операций при опухолях молочной железы // Врач-аспирант. 2012.№2.4. С. 603-607.
27. Петровский Д.А. Возможности реконструктивно-пластической хирургии после сверхрадикальных мастэктомий // Онкохирургия. 2012. №3. С. 34-35.
28. Петровский Д.А. Маммография в динамическом наблюдении за больными после реконструктивно-пластических операций // Радиология - диагностика и интервенция. 2012. №3. С. 19-25.
29. Петровский Д.А. Оценка качества жизни после реконструктивнопластических операций у пациенток с новообразованиями молочной железы // Сибирский онкологический журнал. 2012. №3. С. 87-90.
30. Петровский Д.А., Васильев А.А., Рыбачков В.В., Ларичев А.Б. Осложнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе // Современные проблемы науки и образования.Ц2012.Ц№4;URL: www.scienceeducation.ru/104-6902 (дата обращения: 27.08.2012).
31. Петровский Д.А. Терапевтическая маммопластика // Онкохирургия.
2012. №4. (в печати) 32. Рыбачков В.В., Петровский Д.А., Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Сверхрадикальные мастэктомии// Сибирский онкологический журнал. 2012. №4. С. 6062.
33. Петровский Д.А., Васильев А.А., Рыбачков В.В., Ларичев А.Б. Взятие несвободного ПРАЛ для реконструкции молочной железы у пациенток после операций на передней брюшной стенке // Современные проблемы науки и образования.Ц2012.Ц№5; в печати Петровский Дмитрий Александрович Хирургические аспекты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы Диссертация посвящена важной и актуальной теме - разработке и внедрению новых хирургических методов лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы направленных на улучшение качества жизни пациенток в послеоперационном периоде, и выбора методик динамического наблюдения за пациентками после реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
Исследования основываются на анализе результатов хирургического лечения у 303 больных с различными заболеваниями молочной железы, из них у 166 пациенток заболевания молочной железы носили злокачественный характер.
Предложены новые методы хирургических вмешательств, разработанные с учетом размеров и локализации опухоли, положения и размеров молочной железы. Обоснованные методы динамического наблюдения позволяют с высокой точностью выявлять рецидивы заболеваний в ближайшие и отдаленные сроки.
Разработанные методики позволили повысить качество жизни больных в послеоперационном периоде, улучшить внутрисемейные и социальные взаимоотношения пациенток.
Ключевые слова: молочная железа, реконструкция, эстетика, качество жизни Petrovsky Dmitry Alexsandrovich Surgical aspects of treatment for benign and malignant diseases of the breast The thesis is devoted to the important and topical theme - the development and introduction of new surgical treatments for benign and malignant breast disease to improve the quality of life of patients in the postoperative period, and the choice of methods of observing the dynamic of the patients after reconstructive and plastic surgery on the breast.
Studies based on an analysis of the results of surgical treatment in 303 patients with various diseases of the breast, of whom 166 patients disease of the breast were malignant in nature.
New methods of surgery tailored to the size and location of the tumor position and size of breast. Reasonable methods of follow-up allow us to accurately identify recurrent disease in the immediate and long-term periods.
The developed techniques have improved the quality of life of patients in postoperative period, to improve within the family and social relationships patients.
key words: breast reconstruction, aesthetics, quality of life
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине