Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На  правах рукописи

НАЗАРЯН КАМО ЭДУАРДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииа

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Коростелев Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Казанчян Перч Оганесович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, заведующий отделением хирургии сосудов и ИБС.

Чупин Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии.

а

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.а

Защита состоится л________________2012 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д208.124.01 при ФГБУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития России.

Адрес: 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л________________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шаробаро Валентин Ильич

Актуальность проблемы

Срединная стернотомия является наиболее часто используемым доступом в кардиохирургии. Обеспечивая хорошие условия для хирургического вмешательства на всех отделах сердца, этот доступ потенциально опасен развитием осложнений при ошибках его выполнения. Особого внимания заслуживают развитие послеоперационного кровотечения, несостоятельности шва грудины и инфекционного процесса в тканях передней грудной стенки и средостения. Данные осложнения существенно влияют на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность (Braxton J.H., 2004; Cathrint T., 2012; Godbole G., 2012).

Одним из решающих факторов в профилактике местных осложнений срединной стернотомии играет надежный гемостаз мягких тканей и краев рассеченной кости, а также правильная фиксация грудины на этапе стернорафии. Традиционные методы гемостаза с использованием хирургического воска и фиксации распила грудины стальной проволокой не освобождают от возможности развития осложнений со стороны операционной раны, особенно у пожилых больных, при ожирении, ХОБЛ, сахарном диабете, длительном приеме стероидных препаратов (Bratti F. et al., 2003).

Неудовлетворенность специалистов в существующих методах явилась причиной поиска альтернативных способов гемостаза и остеосинтеза рассеченной грудной кости. В настоящее время предлагаются различные методы стернорафии с использованием разнообразных материалов, в том числе из металлов с эффектом памяти формы (Т.В. Асатрян, 2007; А.А. Печетов, 2010), появляются новые средства для остановки кровотечения из кости (гемостатические губки, клеи, порошки) на основе окисленной регенерированной целлюлозы или желатина (Ю.В. Белов, 2009). Данные методы новы и в современной литературе освещены недостаточно, поэтому представляет интерес оценка результатов применения этих методов в повседневной кардиохирургической практике и их влияние на развитие местных осложнений срединной стернотомии.

Цель исследования: Оптимизация техники выполнения срединной стернотомии и стернорафии и улучшение результатов хирургического лечения заболеваний сердца с применением срединной стернотомии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность применения современных рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.
2. Провести сравнительный анализ эффективности использования различных гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.
3. Оценить частоту и выявить причины интраоперационного перелома грудины у больных, оперированных на сердце через срединный стернотомный доступ.
4. Оценить эффективность и безопасность применения фиксаторов с саморегулирующейся компрессией из никелида титана для остеосинтеза грудины после операций на сердце.
5. На основании полученных данных разработать алгоритм стернотомии и стернорафии с применением современных материалов.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной литературе изучена возможность использования рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины, а также проведен сравнительный анализ результатов их применения в кардиохирургии. В работе впервые показана высокая эффективность и безопасность современных местных гемостатических средств и их преимущество перед традиционно применяемым хирургическим воском. Проведена оценка эффективности остеосинтеза грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана и выявлено преимущество данного метода перед другими. На основе накопленного опыта разработан алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией при осуществлении стернотомии и остеосинтеза грудины при кардиохирургических вмешательствах.

Практическая ценность

Разработанная методика применения современных местных гемостатических средств способствует уменьшению количества повторных вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений, а также снижению объема переливаемых компонентов крови и проведению профилактики контактного инфицирования раны. Фиксаторы с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана позволяют эффективно осуществлять надежный и стабильный остеосинтез с минимальным риском интраоперационного повреждения грудины и ретростернальных структур, исключают прорезывание костной ткани в послеоперационном периоде, даже у пациентов с остеопорозом и наличием факторов риска развития осложнений со стороны раны. Таким образом, предложенный алгоритм комплексного применения современных методов гемостаза и остеосинтеза грудины позволяет снизить количество послеоперационных  раневых осложнений после срединной стернотомии, улучшить прогноз и результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии позволяет эффективно и безопасно осуществлять гемостаз рассеченной грудной кости.
2. Применение рассасывающихся гемостатических материалов снижает объем кровопотери в послеоперационном периоде и необходимость переливания компонентов крови.
3. Применение рассасывающихся гемостатических материалов позволяет полностью отказаться от применения хирургического воска при выполнении стернотомии и стернорафии.
4. Остеосинтез грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана является безопасным и простым пособием, позволяющим эффективно осуществить фиксацию грудной кости, даже у пациентов с факторами риска развития несостоятельности шва грудины и инфекционных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией внедрен в практику отделения кардиохирургии ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ.

Апробация диссертационной работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы отделения кардиохирургии ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медицины в г. Самарканд  (2010), на III международной конференции Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии в г. Москва (2012), на всероссийской научно-практической конференции Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии в г. Москва (2012), а также на  заседании проблемной комиссии Хирургия сердца и сосудов ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ (2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 18 отечественных и 172 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 24 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Материалом исследования послужили результаты хирургического лечения 150 пациентов, оперированных в отделении кардиохирургии ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ за период с 2008 по 2011 гг., у которых после выполнения доступа к сердцу через продольную срединную стернотомию применяли различные методы хирургического гемостаза и остеосинтеза грудины, в том числе с использованием современных материалов. Среди всех исследованных больных 31  человек составили женщины (20,7%). Возраст пациентов в среднем составил 56,411,2 лет. Основная кардиальная патология у пациентов, вошедших в исследование, представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по нозологии

Среди сопутствующей патологии, усугубляющей течение основного заболевания и имеющей прогностическое значение для нормального заживления раны в послеоперационном периоде, обращает внимание превалирование артериальной гипертензии (89,3%), избыточной массы тела (68%), сахарного диабета (22,7%) и заболеваний органов дыхания (35,3%).

Спектр хирургических вмешательств у больных, вошедших в исследование, включал в себя прямую реваскуляризацию миокарда (78,7%), протезирование клапанов (12%), коррекцию септальных дефектов (7,3%) и удаление объемных образований из полостей сердца (2%). Общая характеристика выполненных хирургических вмешательств представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика хирургических вмешательств ()

Показатель	Количество пациентов	%	Время, мин
Длительность вмешательства	150	100	258,649,3
Искусственное кровообращение	141	94	97,325,7
Пережатие аорты	127	84,7	57,123,2

Для решения поставленных в исследовании задач все проанализированные больные, в зависимости от методов хирургического гемостаза различными гемостатическими средствами, были разделены на три группы:

1-я группа: 48 пациентов (32%), у которых с целью остановки кровотечения из губчатого вещества грудины использовали тканевой рассасывающийся гемостатик на основе окисленной регенерированной целлюлозы.

2-я группа: 50 пациентов (33,3%), у которых применяли комбинацию из двух гемостатических материалов: при стернотомии использовали оксицеллюлозу, а на этапе гемостаза и остеосинтеза грудины - рассасывающуюся гемостатическую пудру на основе желатина.

3-я группа (контрольная): 52 пациента (34,7%), у которых для предупреждения кровотечения из грудной кости применяли хирургический воск.

Техника использования местных рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении стернотомии и остеосинтеза грудины

Для предупреждения кровотечения из грудной кости после стернотомии гемостатическую ткань на основе окисленной регенерированной целлюлозы, размерами 15,2х22,9см, разрезали вдоль на четыре равные части и две из них помещали на края рассеченной кости (рис. 2).

Рисунок 2. Гемостаз грудины с помощью гемостатической ткани

Поверх гемостатика укладывали салфетки и устанавливали ранорасширитель. Тем самым сокращалось время процедуры, и достигался удовлетворительный уровень гемостаза через 2-3мин. При операциях коронарного шунтирования при проведении ревизии операционной раны на предмет кровотечений в ложе внутренней грудной артерии проводили точечную коагуляцию явных источников кровотечения. Затем в ложе артерии укладывали одну из оставшихся полосок гемостатической ткани. На этапе остеосинтеза грудины, ткань, первично наложенную на края грудины, удаляли. При сведении грудины между краями рассеченной кости оставляли новую сухую полоску гемостатика (рис. 3).

Рисунок 3. Гемостатическая ткань при остеосинтезе грудины

Такую технику местного гемостаза использовали у 48 прооперированных пациентов (1-я группа).

У 52 пациентов применялась комбинация из двух гемостатических материалов. При этом после стернотомии использовали гемостатическую ткань на основе оксицеллюлозы по описанной выше методике. На этапе гемостаза перед остеосинтезом грудины после удаления полосок гемостатической ткани в грудную кость втирали рассасывающуюся гемостатическую пудру на основе желатина. При этом препарат заранее разводили 3 мл физиологического раствора для получения пастообразной консистенции.

После гемостаза краев рассеченной грудной кости приступали непосредственно к стернорафии и в зависимости от метода остеосинтеза грудины все проанализированные пациенты также были разделены на две группы.

1-я группа: 82 пациента (54,6% от общего числа пациентов), у которых при остеосинтезе грудины использовали фиксаторы с  саморегулирующейся компрессией из никелида титана (ФИнт-МАТИ-КИМПФ, ЗАО КИМПФ, г. Москва).

2-я группа (контрольная): 68 пациентов (45,3%), у которых при ушивании грудины использовали стальную проволоку №6 (Ethicon, Johnson & Johnson, США) или лавсановую нить №8.

Техника стернорафии с применением фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана

Под пальпаторным контролем электрокоагулятором формировали отверстия по краю грудины с 1-го по 4-е межреберья. Далее двойными лавсановыми нитями №8, наложенными соответственно выше и ниже сформированных отверстий через рукоятку и тело, сводили края грудины. Определяли размер фиксатора специальным измерителем (рис. 4).

Рисунок 4. Определение размера фиксатора

Необходимый фиксатор, охлаждаясь в ледяной каше, приобретал пластичность. Специальным инструментом-деформатором фиксатор устанавливался в подготовленные отверстия. После этого ассистент смоченным в горячем физиологическом растворе тупфером нагревал фиксатор, который под воздействием температуры принимал исходную форму (рис. 5). После остеосинтеза грудины подкожно-жировую клетчатку ушивали обвивным швом рассасывающейся нитью на атравматичной колющей игле. Операцию завершали наложением внутрикожного погружного шва рассасывающейся нитью.

Рисунок 5. Окончательный вид раны после установки фиксаторов

Результаты применения различных гемостатических средств при срединной стернотомии и остеосинтезе грудины

Анализ безопасности и эффективности применения различных гемостатических средств основан на сравнительной оценке объема общей кровопотери и требуемой заместительной терапии, количества случаев рестернотомий по поводу кровотечений и несостоятельности шва грудины с развитием  послеоперационного медиастинита.

Оценка динамики активированного времени свертывания во время хирургического вмешательства выявила, что в группах с применением рассасывающихся гемостатических материалов активированное время свертывания после нейтрализации гепарина протамина сульфатом было достоверно больше, чем в группе с использованием хирургического воска (таблица 2).

Таблица 2

Динамика активированного времени свертывания

в периоперационном периоде ()

Показатель	1 группа n=48	2 группа n=50	3 группа n=52
Исходное значение	119,129,5	121,630,3	120,829,7
Основной этап операции	531,3175,3	516,6184,5	569,9145,9
Нейтрализация гепарина	132,318,9	13319,1	118,212,1*

*различия достоверны при p<0,05

Несмотря на более высокие цифры АВС после нейтрализации гепарина протамина сульфатом в группах с применением рассасывающихся гемостатических препаратов, достоверных различий по объему кровопотери во время операции, через 1 и 12 часов после хирургического вмешательства среди пациентов различных групп не выявлено (p>0,05). Более того, в 1-й и 2-й группах объем кровопотери по дренажам в первые 3 часа после операции был достоверно ниже, чем в группе с применением хирургического воска, и составил 2,692,53% и 3,42,43% от должного ОЦК соответственно (p<0,05). Большая кровопотеря по дренажам в первые 3 часа после операции у пациентов с применением хирургического воска (группа №3) требовала назначения соответствующей гемостатической терапии и переливания препаратов крови. Анализ количества израсходованных доз препаратов крови на одного пациента показал, что в 3-й группе пациентов свежезамороженной плазмы за периоперационный период использовали больше, чем в 1-й и во 2-й группах. Однако количество использованных доз эритроцитарной массы в группах достоверно не отличалось. Следует отметить, что в группе с применением хирургического воска было достоверно больше пациентов (36 человек, 70 %), которым потребовалось переливание 3-х и более доз свежезамороженной плазмы, что видно из рисунка 6.

*различия достоверны при p<0,05

Рисунок 6. Количество пациентов, которым потребовалось переливание 3-х и более доз СЗП

Несмотря на проведение у пациентов 3-й группы более интенсивной гемостатической терапии в послеоперационном периоде, в 13,4% случаев (7 пациентов) возникло кровотечение, потребовавшее повторного вмешательства для выявления источника и его остановки. При этом во 2-й группе к рестернотомии прибегали в 2 случаях (4%), а в 1-й группе только у 1 пациента (2,1%, p<0,05), у которого источником кровотечения служил дистальный анастомоз аутовенозного шунта к правой коронарной артерии. Во 2-й группе у 1 пациента кровотечение возникло из области шва правого предсердия после протезирования митрального клапана, в 3-й группе у 1 больного источником кровотечения был венозный сосуд, проходящий в области основания мечевидного отростка. У 7 пациентов (70% рестернотомий) источник кровотечения при ревизии послеоперационной раны определен не был, отмечалась диффузная кровоточивость тканей.

В послеоперационном периоде всем пациентам после хирургического вмешательства выполняли эхокардиографию с оценкой наличия жидкости в полости перикарда и рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях для оценки легочных полей и определения жидкости в плевральных полостях.

По данным ЭхоКГ достоверных различий по количеству выявленных случаев развития гидроперикарда в послеоперационном периоде у пациентов с применением различных средств гемостаза не выявлено (p>0,05). В связи с малым объемом жидкости пункции полости перикарда для ее эвакуации не проводили ни в одном из случаев, достаточным оказалось назначение диуретиков и противовоспалительных средств.

При оценке результатов рентгенографии органов грудной клетки достоверных различий между группами сравнения по количеству случаев развития гидроторакса в послеоперационном периоде выявлено не было. Вследствие более частого использования левой внутренней грудной артерии при операциях прямой реваскуляризации миокарда и воспаления, возникающего после этого в ложе сосуда в области париетальной плевры, превалировало развитие левостороннего гидроторакса.

При наличии свободной жидкости в плевральных синусах по данным рентгенографии пациентам выполняли ультразвуковое исследование плевральных полостей для определения точного объема жидкости и оптимальной точки пункции плевральной полости для эвакуации жидкостного скопления.

По данным ультразвукового исследования пункция правой плевральной полости не потребовалась ни в одном из случаев, в связи с малыми объемами жидкости. Пункция левой плевральной полости под ультразвуковым контролем выполнена у 6 пациентов (12%) во 2-й группе и 6 пациентов в 3-й (11,5%). Пункцию левой плевральной полости в 1-й группе выполняли достоверно чаще (14 пациентов, 29,2% случаев - рисунок 7), что мы связываем с реакцией париетальной плевры на окисленную целлюлозу.

*различия достоверны при p<0,05

Рисунок 7. Количество пункций левой плевральной полости

в исследуемых группах

Использование рассасывающихся гемостатических препаратов не приводило к увеличению количества раневых осложнений, требующих повторных вмешательств различного объема, более того имелась тенденция к снижению частоты данных осложнений: в 1-й группе осложнения со стороны послеоперационной раны на груди возникли у 5 пациентов (10,4%), во 2-й группе они наблюдались у 6 человек (12%), в 3-й - у 9 пациентов (17,3%).

Среди осложнений со стороны послеоперационной раны наиболее часто возникала несостоятельность шва кожи и подкожно-жировой клетчатки. В 1-й группе она наблюдалась у 4 пациентов (8,3%), во 2-й и в 3-й группах - у 5 (10%) и 6 (11,5%) больных соответственно.

У 5 пациентов (3,3% от общего числа исследуемых пациентов) была отмечена несостоятельность шва грудины, у 4-х из них (2,67% от общего числа исследуемых пациентов) в 1-й и 3-й группах она сопровождалась присоединением инфекции и развитием послеоперационного гнойного стерномедиастинита. Во 2-й группе пациентов таких осложнений не наблюдалось.

Оценка причин интраоперационного перелома грудной кости

Перелом задней или обеих пластин грудной кости в ходе операции возник у 48 пациентов (32% от общего числа исследуемых больных). Из них перелом грудины в типичном месте (переход рукоятки в тело и тела грудины в мечевидный отросток) был отмечен у 37 пациентов (77,1% всех случаев перелома кости) при разведении краев грудины специальным  ранорасширителем на этапе выделения ВГА. Причиной  перелома у 6 пациентов (12,5%) было смещение линии распила кости при использовании пилы Джигли. У 5 пациентов (10,4%) перелом задней пластины грудины произошел во время остеосинтеза при проведении иглы через порозную кость.

Во всех случаях фактором, способствующим возникновению перелома, был остеопороз кости.

Результаты применения различных методов остеосинтеза грудины

Анализ безопасности и эффективности использования различных методов стернорафии основан на сравнительной оценке количества случаев интраоперационного повреждения грудной кости, окружающих органов и тканей, а также частоты возникновения осложнений со стороны послеоперационной раны.

В группах больных с различными методами остеосинтеза грудины количество пациентов, у которых интраоперационно был выявлен остеопороз грудины, статистически не отличалось и составило 41,4% в 1-й группе 29,4% - во 2-й (p>0,05). При этом достоверной разницы между исследуемыми группами по количеству случаев интраоперационного перелома грудины также не выявлено: перелом задней или обеих пластин грудины был отмечен у 30 пациентов (36,6%) 1-й группы и у 18 пациентов (26,5%) - 2-й. Причем, у 5 пациентов 2-й группы (7,4%) перелом был связан именно с техникой остеосинтеза: при проведении иглы через порозную кость во время стернорафии стальной проволокой возник перелом задней пластины. В этой же группе больных прошивание кости иглой привело к повреждению окружающих органов: у 2 пациентов (2,9%) при ушивании грудины лавсановой нитью был отмечено интенсивное кровотечение из правой внутренней грудной артерии в виду ее близкого расположения от края грудины. Кровотечение в обоих случаях было остановлено клипированием сосуда. Еще у 1 пациента (1,4%) при стернорафии стальной проволокой было травмировано левое легкое. Техника выполнения стернорафии фиксаторами из никелида титана, исключающая повреждение грудины и окружающих ее тканей, позволила нам избежать данных осложнений у больных 1-й группы.

В послеоперационном периоде пациентам после стернотомии рекомендовали ношение специальных корсетов, ограничивающих подвижность грудной клетки, сроком на 1 месяц у больных 1-й группы, которым стернорафию производили при помощи фиксаторов, и не менее 3 месяцев больным во 2-й группе, что сказывалось на болевых ощущениях после операции, особенно у пациентов,  страдающих остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Для купирования болевого синдрома всем пациентам в первые 5 дней после операции внутривенно вводили нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, диклофенак), в дальнейшем пациенты переводились на пероральный прием обезболивающих препаратов. При интенсивных болях в области послеоперационной раны пациентам дополнительно вводили наркотические анальгетики. Однако необходимость их введения у пациентов 2-й группы возникала достоверно чаще, чем у пациентов 1-й. Дополнительное введение наркотических средств потребовали 8 пациентов 1-й группы (9,8%) и 16 пациентов 2-й группы (23,5%; p<0,05).

Несмотря на менее щадящий режим, рекомендованный пациентам 1-й группы, и интраоперационный перелом грудины, возникший у пациентов этой же группы в ходе операции в 36,6% случаев (во 2-й группе - у 26,5%), в послеоперационном периоде количество раневых осложнений, потребовавших повторных вмешательств различного объема, в группах достоверно не отличались: в 1-й группе они наблюдались у 10 больных (12,2%), во 2-й группе - в 14,7% случаев (10 пациентов; p>0,05).  Среди данных осложнений наиболее часто возникала несостоятельность шва кожи и подкожно-жировой клетчатки (таблица 3).

Таблица 3.

Структура местных осложнений со стороны послеоперационной раны

в исследуемых группах

Показатель	1 группа n=82	2 группа n=68
Общее количество раневых осложнений	10(12,2%)	10(14,7%)
Несостоятельность шва кожи и ПЖК	8(9,8%)	7(10,3%)
Несостоятельность шва грудины	2(2,4%)	3(4,4%)
Послеоперационный гнойный медиастинит	1(1,2%)	3(4,4%)

*различия достоверны при p<0,05

Несостоятельность шва грудины была отмечена у 2 пациентов 1-й группы (2,4%). У 1 больного (1,2%)  она возникла в результате неправильного подбора типоразмера фиксатора. Процесс локализовался в нижней трети грудины, рану вели открытым способом. После местного лечения и появления грануляций произвели замену фиксатора на меньший типоразмер с хорошим послеоперационным результатом. У 2 больного, оперированного по экстренным показаниям на фоне прогрессирующей стенокардии и хронической пневмонии (ИВЛ более 40 суток после перенесенного ОИМ), несостоятельность шва грудины сопровождалась присоединением инфекции и развитием гнойного стерномедиастинита.

Во 2-й группе несостоятельность шва грудины возникла у 3 пациентов (4,4%), и во всех случаях течение послеоперационного периода осложнилось развитием инфекционного процесса в тканях передней грудной клетки с вовлечением в процесс грудины и ребер, что потребовало удаления стальных и лавсановых лигатур и полного разведения раны. После проведения комплексного лечения (антибиотикотерапия и местное лечение) у этих больных был произведен реостеосинтез фиксаторами из никелида титана.

Остеосинтез грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией у пациентов с ограниченными физическими возможностями

У 7 пациентов 1-й группы наблюдения (8,5%), которым была выполнена прямая реваскуляризация миокарда, имелись ограничения физических возможностей, в связи с поражением сосудов нижних конечностей: пациенты были вынуждены использовать костыли при ходьбе. У 2 пациентов (2,4%) в анамнезе была выполнена ампутация одной из нижних конечностей в связи с повторяющимися эпизодами тромбоэмболий в сосуды нижних конечностей. У 5 пациентов (6,1%) атеросклероз коронарных артерий сочетался с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и развитием их ишемии. Все оперированные больные были мужского пола, средний возраст которых составил 58,9±3,4 лет, средний индекс массы тела - 27,3±0,64 кг/м2. Из сопутствующих заболеваний стоит отметить хроническую обструктивную болезнь легких у 5 больных (71,4%) и сахарный диабет у 3 (42,8%).

В послеоперационном периоде у всех пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. На 2-3-е сутки после операции все пациенты стали соблюдать обычный для себя двигательный режим: ходьба с использованием костылей по холлу отделения. При этом  болевых ощущений в области стернотомной раны пациенты не испытывали. В послеоперационном периоде нестабильности грудины и инфекционных осложнений со стороны стернотомной раны отмечено не было. Все пациенты были выписаны из отделения под наблюдение кардиолога и хирурга по месту жительства на 10-12 сутки после оперативного вмешательства.

Алгоритм выполнения стернотомии и остеосинтеза грудины с применением современных материалов

На основе накопленного опыта применения современных рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии, а также применения фиксаторов с саморегулирующейся компрессией из никелида титана при ушивании грудной кости нами был разработан и внедрен в работу отделения кардиохирургии ФГБУ Института хирургии им. А.В. Вишневского МЗСР РФ следующий алгоритм стернотомии и стернорафии во время кардиохирургических вмешательств.

Положение больного на спине, руки вдоль туловища, без валика. Продольный разрез кожи по средней линии грудины на 1-2 см выше яремной вырезки и 3-4 см ниже мечевидного отростка осуществляется скальпелем. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции выполняется при помощи электроножа. Коагуляцией надкостницы обозначается средняя линия рукоятки и тела грудины под обязательным пальпаторным контролем каждого межреберья. По средней линии вскрываются фасции шеи сверху и апоневроз снизу. Тупо пальцем через яремную ямку сверху отслаивается ретростернальная клетчатка. Электростернотомом рассекается грудина. Точечно коагулируются кровоточащие участки надкостницы. Гемостаз грудины осуществляется с помощью полосок гемостатической ткани из оксицеллюлозы. После основного этапа операции производится ревизия полости перикарда, мест канюляции сосудов, анастомозов, ложа внутренней грудной артерии (в сомнительных случаях в местах возможного капиллярного кровотечения выполняется дополнительный гемостаз полоской гемостатической ткани). После этого удаляются полоски из оксицеллюлозы, ранее наложенные на костные пластины, а края костного распила обрабатываются гемостатической пудрой на основе желатина. Для минимизации риска повреждения органов грудной клетки в переднее средостение под грудину укладывается марлевая салфетка, ограничивающая кость от прилегающих органов (в первую очередь, от легкого). Коагулятором формируются отверстия для фиксаторов из никелида титана и накладываются двойные лавсановые лигатуры в области рукоятки грудины и мечевидного отростка. Удаляется марлевая салфетка из-под грудины и при помощи лавсановых лигатур сводится и фиксируется двумя зажимами стернотомная рана. Производится замер межреберных промежутков при помощи специального измерителя. После подбора и охлаждения необходимых фиксаторов они устанавливаются в подготовленные отверстия. Фиксаторы нагреваются при помощи тупфера, смоченного горячим физиологическим раствором. Завязываются лавсановые лигатуры. Кожа и подкожно-жировая клетчатка ушивается послойно.

ВЫВОДЫ

1. Использование современных рассасывающихся материалов для местного гемостаза на основе окисленной регенерированной целлюлозы и желатина  является простым и безопасным, позволяет быстро и эффективно осуществить гемостаз рассеченной кости даже при высоких цифрах АВС, не оказывая при этом отрицательного влияния на процессы заживления  грудной кости и мягких тканей.
2. Местные гемостатические материалы позволили достоверно уменьшить объем кровопотери в первые 3 часа после операции с 4,462,69 % от ОЦК при применении хирургического воска до 2,692,53% и 3,42,43% при использовании оксицеллюлозы и желатина соответственно (p0,05). При этом потребность в переливании свежезамороженной плазмы снизилась с 2,940,92 до 2,560,9 и 2,521,0 доз при гемостазе желатином и окисленной регенерированной целлюлозой соответственно (p0,05). Частота рестернотомий уменьшилась до 4% при использовании желатина и 2,1% при гемостазе окисленной целлюлозой по сравнению с 13,4% в контрольной группе (p0,05).
3. При проведении срединной стернотомии интраоперационный перелом грудины отмечен у 32% пациентов, при этом фактором риска фрагментации кости во всех случаях был ее остеопороз, а механическими причинами перелома являлись применение специальных ранорасширителей при выделении ВГА - 77,1%, проведение иглы через кость при стернорафии - 12,5%, использование пилы Джигли - 10,4%.
4. Использование фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана минимизирует риск интраоперационного повреждения грудины и ретростернальных структур, позволяет эффективно осуществлять надежный  и стабильный остеосинтез грудины, исключить прорезывание костной ткани в послеоперационном периоде, даже у пациентов с интраоперационным переломом грудины и высоким риском развития осложнений. При этом отмечена тенденция к снижению частоты несостоятельности шва грудины до 2,4% по сравнению с 4,4% при остеосинтезе традиционными методами,  а также сроков и тяжести послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических операций.
5. Разработанный алгоритм комплексного применения современных методов гемостаза и остеосинтеза грудины является простым в исполнении пособием, не увеличивает время операции, позволяет полностью отказаться от применения хирургического воска и стальной проволоки при осуществлении стернотомии и стернорафии, уменьшает необходимость использования диатермокоагуляции и проводить профилактику контактного инфицирования раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении стернотомии рассечение грудной кости необходимо проводить строго по срединной линии. При выделении внутренней грудной артерии следует избегать повреждения грудины ранорасширителем. У пациентов с остеопорозом грудины целесообразно использовать специальные модификации инструмента с широкими браншами.
2. Во время гемостаза грудины следует минимизировать использование хирургического воска или полностью отказаться от его применения. Необходимо свести к минимуму использование диатермокоагуляции, особенно в отношении жировой ткани, производить точечную коагуляцию только явных источников кровотечения.
3. При укрывании распила грудины и остановке капиллярных кровотечений из других тканей с помощью окисленной регенерированной целлюлозы использовать только один ее слой, избегая компрессионного метода остановки кровотечения с помощью многослойных конструкций, особенно в области полых вен, в местах анастомозов, в промежутках между аортой и легочной артерией.
4. При использовании гемостатической ткани в ложе залегания внутренней грудной артерии удалять ее при ушивании стернотомной раны, во избежание развития гидроторакса в послеоперационном периоде.
5. При проведении местного гемостаза рассасывающимися материалами после нейтрализации гепарина протамин сульфатом возможно поддержание АВС на более высоком уровне для профилактики послеоперационного тромбоза шунтов.
6. Информировать специалистов по лучевой диагностике о месте и объеме использованного гемостатического материала, что может способствовать более быстрой и правильной диагностике возникших осложнений.
7. При наличии остеопороза грудной кости или возникновении ее интраоперационного перелома остеосинтез грудины предпочтительнее производить с помощью фиксаторов с саморегулирующейся компрессией.
8. Во время остеосинтеза грудины при помощи фиксаторов из никелида титана оптимальным является имплантация 4 скоб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э., Шляховой А.Б. Наш взгляд на остеосинтез грудины после операций на сердце// Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медицины, Самарканд, 2010. - С.64-65.
2. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э., Солнышков И.В., Шляховой А.Б. Опыт применения современных гемостатических средств при срединной стернотомии// Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Пятьдесят лет кардиоторакальной хирургии в Сибири, Новосибирск, 2011. - С.5-6.
3. Вишневский А.А., Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э., Печетов А.А., Рузматов Т.М., Шляховой А.Б. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце// Хирургия, 2011. - N 8. - С.4-7.
4. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э., Рузматов Т.М., Шляховой А.Б. Опыт применения гемостатической ткани Surgicel Nu-Knit в кардиохирургии// Медико-фармацевтический вестник Поволжья, 2011. - N 40(514). - С. 5.
5. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э. Современные гемостатические средства при срединной стернотомии как альтернатива хирургическому воску// Сборник материалов III международной конференции Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, Москва, 2012. - С. 219-220.
6. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э. Опыт остеосинтеза грудины после операций на сердце у пациентов с ограниченными физическими возможностями// Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии, Москва, 2012. - С. 61-62.
7. Коростелев А.Н., Кондратьев В.Г., Назарян К.Э. Алгоритм применения современных гемостатических средств и методов остеосинтеза грудины в кардиохирургии// Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии, Москва, 2012. - С. 63-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВС - активированное время свертывания

ВГА - внутренняя грудная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОЦК - объем циркулирующей крови

СЗП - свежезамороженная плазма

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭхоКГ - эхокардиография

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине