ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ЕЁ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Полунин Михаил Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

И ЕЁ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Научные консультанты:

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель наук РФ, профессор, д.м.н.

Михаил Рафаилович Богомильский

Доктор медицинских наук Елена Исааковна Зеликович

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Виктор Владимирович Вишняков

доктор медицинских наук, Евгений Вениаминович Гаров

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Овчинников

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится л21 июня 1400 ч. на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01. при ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117142, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан л___________________г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Бурное развитие медицинских технологий, в частности микрооперационной техники, значительно расширило рамки функциональной отохирургии. Возрастает количество различных типов слухулучшающих операций, в том числе и с установкой кохлеарных имплантов, увеличивается количество и усложняются методы эндоуральных операций, тимпанопластик, оссикулопластик, операций по восстановлению целостности лицевого нерва. Наблюдается явная тенденция к тому, что ушные операции проводятся чаще, но в меньшем щадящем объеме. Расширяются показания к щадящим, слухсохраняющим операциям, при ограниченном распространении холестеатомы у пациентов с хроническим средним отитом. В то же время не уменьшается и количество санирующих вмешательств при воспалительных процессах в среднем ухе по экстренным показаниям при осложнениях гнойных средних отитов, в том числе и в детском возрасте [Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. 2005, Козлов М.Я. Егоров Л.В. 1988].

В последние годы значительно расширились возможности лучевой диагностики заболеваний височной кости. При подготовке и определении показаний к операции, на сегодняшний день, с целью минимизации интраоперационных осложнений и повышения качества хирургических вмешательств, вместо общепринятой ранее рентгенографии височных костей, в ведущих клиниках используются такие современные диагностические методы как компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ), позволяющие объективно, неинвазивно и довольно детально оценивать состояние структур среднего и внутреннего уха, как костной, так и мягкотканой плотности.

К настоящему времени КТ общепризнана в качестве метода выбора при исследовании височной кости. Методика её проведения является полипозиционной и включает две стандартные проекции - аксиальную и коронарную, необходимые для пространственного представления о взаиморасположении отдельных элементов височной кости. При необходимости используется и МРТ височных костей, позволяющая определить границы мягкотканого образования и выявить его распространение интракраниально в заднюю или среднюю черепную ямку (СЧЯ), а также экстракраниально в мягкие ткани шеи [Пальчун В.Т., Крюков А.И. 2001, Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. 1997, Зеликович Е. И. 2005, Mafee MF 1988].

При проведении операций в настоящее время многие отохирурги имеют возможность использовать современное техническое оборудование: современные микроскопы с цифровой обработкой изображения, передачи его на монитор, фото и видеозаписи; современные бормашины с наборами фрез, наборы микроинструментов. Все это позволяет проводить вмешательства на различных структурах уха, которые ранее не затрагивали (не были доступны) из-за отсутствия технических возможностей [Борисенко О.Н. 2005, Мамедова Л.B. 2004].

Особое место занимает развитие отохирурги и у детей, поскольку за последнее время резко расширился спектр проводимых ушных микроопераций. Учитывая современные возможности диагностики слуха, позволяющие выявлять поражение слухового анализатора у самых маленьких детей, возросло количество кохлеарных имплантаций, установок протезов ВАНА. Благодаря новым лучевым методам диагностики, современной хирургической аппаратуре появилась возможность чаще оперировать детей в раннем возрасте с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) и ограниченной холестеатомой на ранних этапах, проводя локальное удаление патологических очагов воспаления. До недавнего времени такого рода вмешательства чаще носили инвалидизирующий характер с потерей слуха поскольку, не имея точного представления об объеме патологического процесса и пользуясь ограниченным арсеналом инструментов, хирург, основываясь только на базовых знаниях анатомии и личном опыте, был резко ограничен в возможностях (в выборе типа операции). Современный подход отохирургии направлен на ранее выявление патологических изменений височной кости и проведение слухосохраняющих, щадящих операций, позволяющих в большинстве случаев избегать грубых повреждений системы звукопроведения (повреждение барабанной перепонки, слуховых косточек). Количество таких операций постоянно растет, разрабатываются новые доступы.

В то же время, несмотря на имеющиеся современные технические возможности, при проведении таких микроопераций всегда существует риск тяжёлых осложнений, поскольку в непосредственной близости от операционной зоны находятся жизненно важные структуры. Наиболее уязвимыми из них являются твердая мозговая оболочка, сигмовидный синус, канал лицевого нерва, ампула наружного полукружного канала, в особенности это положение относится к раннему детскому возрасту. Дополнительной информацией для хирурга в таком случае являются данные КТ височной кости [Амосов В.И., Плужников М.С., Мурзин Б.А., Брызгалова C.B. 1998].

КТ диагностика заболеваний височной кости достаточно широко используется на протяжении последних нескольких лет. Но, несмотря на это, до сих пор чтение компьютерных томограмм вызывает определенные трудности у ЛОР - врача. К тому же данные рентгенологического исследования часто ограничиваются описанием патологических изменений или аномальным расположением каких-либо структур. В большинстве случаев КТ рассматривается как метод определения состояния структур среднего уха, уточнения диагноза, решения вопроса оперировать или не оперировать - то есть выбора тактики, но не рассматривается изначально как техническая поддержка (определение ориентиров) при проведении операции.

Буквально в последние годы в клиническую практику внедрен метод мультиспиральной КТ. Он позволяет рентгенологу получить виртуальные срезы височной кости практически в любой проекции без дополнительной лучевой нагрузки для пациента. Таким образом, хирург, работая в тесном взаимодействии с рентгенологом, может на дооперационном этапе получить изображения срезов височной кости практически в любой необходимой проекции для более полного пространственного представления и выбора наиболее безопасного доступа с учетом имеющегося патологического процесса. В то же время, естественно, выбор этих проекций может быть определен только хирургом отиатром, исходя из конкретных операционных проблем [Зеликович Е. И. 2005, Филиппкин М.А. 2004, Branica S. 2000].

Таким образом, открывающиеся новые возможности в микрохирургии уха диктуют и новые требования. Необходимым становится точное знание особенностей строения височной кости у детей в различные возрастные периоды. Учитывая, что до настоящего времени практически никто прицельно не занимался изучением возрастных особенностей анатомии уха по периодам жизни, особенно с точки зрения оперативных подходов (не было необходимости), на сегодняшний день нет точных литературных данных, и ряд вопросов остается не решенным, очевидным является необходимость получения новых точных сведений, касающихся хирургической анатомии уха в раннем детском возрасте и сопоставлении полученных результатов с изображениями височной кости в современном рентгенологическом исследовании.

Цель работы. Повышение эффективности и безопасности оперативных вмешательств на ухе у детей раннего возраста на основании результатов сравнительного анализа данных диссекции и компьютерной томографии макропрепаратов височных костей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Определить оптимальную методику проведения распилов различных структур височной кости.
На основании данных диссекции костных макропрепаратов определить анатомические особенности строения височной кости у детей раннего возраста.
Оценить практическую значимость возрастных особенностей хирургической анатомии на основании проведения оперативных вмешательств на среднем ухе у детей от 1 года до 3 лет.
Разработать алгоритм (оптимальные КТЦпроекции височных костей) для каждой структуры с точки зрения планируемого оперативного вмешательства и (или) используемого оперативного доступа.
Провести сравнительный анализ результатов распилов и КТ и выявить важные анатомические структуры височной кости, не визуализирующиеся при проведении стандартного КТ исследования.
Провести КТ исследование макропрепаратов височных костей детей раннего возраста и определить значение использования дополнительных КТ-проекций на основании проведенных распилов костных макропрепаратов.
Провести хирургическое лечение детей раннего возраста страдающих средним отитом и определить концепцию эффективности и безопасности операций на височной кости, используя верификацию результатов КТ диссекционным методом.
На основании результатов хирургического лечения средних отитов в раннем детском возрасте доказать необходимость обязательного взаимодействия отохирурга и рентгенолога на дооперационном этапе.

Научная новизна

Проведенные распилы костных макропрепаратов позволили выявить и систематизировать важные анатомические особенности строения височной кости у детей раннего возраста.
Результаты компьютерной томографии, верифицированные диссекционным методом, позволили уточнить современный спектр возможностей КТ в диагностике состояния височной кости.
Сопоставление результатов компьютерной томографии, диссекции и выявленных анатомических особенностей височной кости позволило предложить применение данных КТ для создания плана предстоящей операции.
Определены оптимальные КТЦпроекции для каждой структуры височной кости.
Доказана необходимость тесного взаимодействия отохирурга и рентгенолога при решении вопросов о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику выявленных в результате исследования особенностей хирургической анатомии височной кости с учетом развития новых технологий создает основу для расширения возможностей в отохирургии.
Показано практическое значение и необходимость использования дополнительных КТЦпроекций при исследовании височной кости, позволяющих повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств.
Определена необходимость знания возрастных особенностей строения височной кости у детей раннего возраста при проведении оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту

Височная кость ребенка раннего возраста имеет определенные важные анатомические особенности, которые должны учитываться во время оперативных вмешательств.
Диссекционный метод дает возможность верифицировать результаты КТ и получить трехмерное представление о хирургической анатомии височной кости.
Использование дополнительных КТ - проекций повышает информативность метода при планировании операций на височной кости.
Опыт диссекций, данные КТ и знание возрастных анатомических особенностей височной кости позволяют повысить эффективность и безопасность оперативных вмешательств на ухе в детской практике.

Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику оториноларингологического отделения ДГКБ №1; в оториноларингологическом отделении РДКБ; в ЛОР отделении и отделении компьютерной томографии НЦЗД РАМН. Основные положения научного исследования используются для преподавания раздела Острые и хронические заболевания уха у детей на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатрического факультета.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена 31.10.2011 на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ (протокол №70 (86) от 31.10.2011). В результате апробации было постановлено, что диссертационная работа может быть рекомендована к защите.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6Цой научно-практической конференции Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии (Москва, 2008), на 3Цей научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа российской федерации Актуальное в оториноларингологии (Москва, 2009), на 11Цом международном симпозиуме по лицевому нерву. (Рим, 2009), на 10Цом международном конгрессе детских оториноларингологов. (Памплона, 2010), на 9Цом Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010), на научноЦпрактической конференции ГБУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 16 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 237 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 205 наименований отечественных (70) и зарубежных (135) источников, иллюстрированная 127 рисунками, 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Мы проводили работу в два этапа. На первом этапе проводили диссекцию и КТ в различных проекциях макропрепаратов височных костей детей раннего возраста. На втором этапе нашего исследования мы провели обследование и хирургическое лечение детей со средним отитом.

I этап: диссекция и КТ височных костей детей раннего возраста.

Было исследовано 114 костных макропрепаратов височных костей детей в возрасте от 1 года до 3 лет (ранний детский возраст). Кости были лишены разрушений и деформаций, представляли однородный объект исследования. Исследование проводили в трех основных направлениях: изучение хирургической анатомии височных костей методом диссекции, верификация данных диссекции методом МСКТ, сравнительный анализ результатов МСКТ и диссекции.

В зависимости от цели диссекции распилы проводили по следующей методике:

в различных плоскостях для получения наиболее полного обзора интересующей области;
по ходу отдельной структуры, например канала лицевого нерва (при этом плоскость распилов меняли в зависимости от расположения канала);
послойные распилы в одной плоскости, как правило, совпадающей с одной из проекций КТ височной кости;
распилы, соответствующие ходу проводимых операций;

Во время диссекции каждую структуру височной кости рассматривали в отдельности. Определяли её размеры и расположение. Результаты сопоставляли с данными литературы и на основании сравнительного анализа выявляли анатомические особенности данной области.

ЗАБОР МАТЕРИАЛА проводился в отделении паталогической анатомии ДГКБ №1. Учитывались следующие критерии отбора: возраст детей от 1 года до 3 лет, умерших от приобретенных соматических заболеваний, дети не имели пороков развития, деформаций и асимметрии черепа. Фиксировался точный возраст, пол ребенка и причина смерти (диагноз).

Перед забором костного фрагмента проводили антропометрические измерения головы. Ориентировку черепа проводили в наиболее распространенной так называемой франкфуртской горизонтали (плоскости), при которой голову нужно фиксировать таким образом, чтобы обе козелковые точки и нижний край левой глазницы располагались в горизонтальной плоскости. Для определения формы черепа использовали циркуль для антропометрических исследований (антропометр). Измерение продольного диаметра (длины) черепа проводили от точки глабелла (glabella - участок лобной кости между лобными буграми и надбровными дугами) до точки опистокранион (opisthokranion - точка затылочной кости, наиболее удаленная от глабеллы). Ширина черепа (поперечного диаметра) определялась между точками эурион (euryon - точка, наиболее выступающая кнаружи от боковой поверхности головы). Формы классифицировали как: брахицефалические, мезоцефалические и долихоцефалические.

Забор материала проводили всегда только после патологоанатомического вскрытия черепной коробки. В связи с этим мы часто использовали общепринятый разрез сделанный патологоанатомом вдоль волосистой части головы по всей окружности. В большинстве случаев нам не приходилось проводить дополнительный разрез вдоль заушной складки. После соблюдения всех критериев отбора и определения формы черепа проводили выпиливание костного фрагмента. Для этого начиная от линии распила, кожа и все поверхностные мягкие ткани вместе с ушной раковиной отсепаровывали по возможности до надкостницы и смещали кпереди до скулового отростка височной кости, и книзу полностью обнажая сосцевидный отросток. Отсепаровку выполняли без косметических повреждений наружных тканей за исключением наружного слухового прохода. Перед этим мы делали циркулярный разрез кожи наружного слухового прохода в костном отделе отступя от барабанной перепонки 0,5 - 1 см для того чтобы при смещении ушной раковины не произошел произвольный разрыв, заметный при внешнем осмотре. Для разреза использовали штыкообразный круглый нож с внешним диаметром 2 мм под углом 90.

Далее секционной пилой иссекали костный фрагмент височной кости в следующих границах: кзади и книзу линия распила проходила по границе височной кости с затылочной; кпереди - вертикально, через скуловой отросток височной кости; сверху линия распила проходила над височной линией, отступя от последней 2 - 2,5 см; кнутри линия распила проходила через верхушку пирамидки с захватом канала внутренней сонной артерии. Выпиленный участок кости извлекали. Как правило, в месте удаленного фрагмента образовывался дефект, определявшийся пальпаторно при укладке на место наружных покровов. Поэтому при необходимости пустое пространство заполняли ветошью или медицинским гипсом, после чего кожные покровы вместе с ушной раковиной укладывали на место, патологоанатомический разрез ушивали.

При обработке костного фрагмента проводили его маркировку (указывалась дата забора, точный возраст ребенка, порядковый номер макропрепарата, пол и форма черепа) и фотографирование. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина или в 70% этиловом спирте в зависимости от цели исследования. В таких условиях костный препарат мог храниться неопределенное время.

ФИКСАЦИЯ И ПОДГОТОВКА МАКРОПРЕПАРАТОВ Первоначально выпиленный костный фрагмент промывали проточной водой и помещали в фиксирующий раствор. Если предполагалось исследование только костных структур, то для временной фиксации использовали 70% этиловый спирт, поскольку в дальнейшем при термической обработке в отличие от формалина он не придавал кости зеленовато-серый цветовой оттенок. Термическую обработку проводили в кипящей воде в течение 1,5 - 2 часов. После кипячения кость легко отчищалась от оставшихся мягких тканей и далее высушивалась бытовым феном 2 - 3 часа. После такой обработки барабанная перепонка, как правило, теряла свою эластичность, но оставалась не поврежденной. В таком же состоянии находилась и мембрана окна улитки. Связки и сухожилия барабанной полости частично отсутствовали и представляли собой единый конгломерат с цепью слуховых косточек фиксированных неподвижно. Усохшие фрагменты слухового и лицевого нервов обнаруживали в своих костных каналах не на всем протяжении.

При необходимости одновременного исследования как костных, так и мягкотканых структур височной кости, термическую обработку в кипящей воде не проводили, а макропрепарат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, и в таком виде хранили при комнатной температуре до момента использования. На таком макропрепарате (без вываривания) надкостница и другие наружные ткани с трудом отделялись от кости, но при этом все внутренние мягкотканые структуры сохранялись практически в неизмененном виде, включая нервы, связки и сухожилия.

Если этапы диссекции точно соответствовали какому либо типу операции то для удобства работы макропрепарат фиксировали в специальной полусфере из мягкой резины, заполненной медицинским гипсом. В гипс, разведенный до сметанообразной консистенции, помещали костный макропрепарат таким образом, чтобы заинтересованные структуры височной кости были доступны для проведения распилов. В течение 10 - 15 минут гипс полностью застывал, и можно было приступать к работе, установив зафиксированный костный фрагмент в положение, максимально приближенное к реальной операции.

Если распилы проводили по ходу отдельной структуры с целью изучения топографических особенностей, как правило, неподвижную фиксацию не использовали.

В процессе диссекции применяли измерительные приборы: микрометр микрометрический, глубиномер, набор щупов различной длины и диаметров. Все инструменты градуированы в десятых долях миллиметра.

В нашей работе мы проводили сравнительный анализ результатов диссекции с данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей. Для этого перед проведением распилов выполняли стандартное исследование полученных костных макропрепаратов височных костей методом МСКТ с шагом томографа 0,6 мм. Исследования проводили в ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, в отделении компьютерной томографии, на аппарате CT LightSpeed 16 фирмы General Electric с последующим обязательным выполнением мультипланарной реконструкции (МПР) в коронарной проекции. Исследование проводилось по программе КТ высокого разрешения (ВР) в костном режиме.

Для установки макропрепарата в нужном положении во время проведения КТ использовали специальную подставку - фиксатор, позволявшую закреплять препарат в различных плоскостях. Полученные результаты (КТ срезы) рассматривали в трех проекциях: аксиальной, коронарной и сагиттальной. При необходимости использовали дополнительные проекции.

Проведена статистическая обработка полученных данных. Статистические расчеты в работе выполнены с помощью программного обеспечения для PC Statistics MS - Excel.

Результаты исследования первого этапа и их обсуждение.

По результатам нашего исследования барабанная полость и слуховая труба у детей раннего возраста имеют следующие отличия в сравнении с другими возрастными группами по данным литературы (Левин Л.Т., Темкин Я.С. 1948, Стратиева О.В.2004, Бетремеев А.Е., 1991, R.T. Counter, 1980, Olszewski J. 1990, Lang J., 1992):

С возрастом достоверно меняется вертикальный размер барабанной полости. В период от рождения до года он варьирует от 9 до 13 мм, от 1 года до 3 лет этот размер увеличивается до 13 - 15 мм, к 6 годам он может составлять 16,5 мм, далее изменений не происходит.
Угол расположения барабанной перепонки по отношению к наружному слуховому проходу составил 25 - 300 ,что в 2 раза меньше чем в старших возрастных группах. Это необходимо учитывать при различных оперативных вмешательствах с использованием эндоурального доступа к структурам среднего уха.
Измерения слуховых косточек не выявили каких либо значимых изменений размеров в сравнении с другими возрастными группами. Это подтверждает литературные данные о том, что к периоду новорожденности цепь слуховых косточек сформирована и не претерпевает в дальнейшем возрастных изменений.
Туннель ямки ниши окна улитки по нашим данным составил 1,40,06 мм, в старших возрастных группах этот показатель доходит до 2,5 - 3 мм.
Толщина крыши в области ямки головки молоточка составила 2,50,12 мм, в то время как у взрослых данный показатель составляет 5 - 6 мм.
Длина костного отдела слуховой трубы составила 6,250,41мм, в то время как по данным разных авторов, не выделявших ранний детский возраст, длина составляет от 8,5 до 15 мм.
В литературных данных многие авторы отмечают, что просвет слуховой трубы на поперечном разрезе в костной части имеет овальную форму. В 38% случаев нам встретилась почковидная форма.
Ширина перешейка слуховой трубы у детей от года до 3-х лет, по нашим данным, составила 1,750,09 мм, по литературным данным этот показатель у взрослых не превышает 1,5 мм.
Ширина и высота мыса, по нашим данным составила соответственно 4,50,07 мм и 4,80,09 мм, в то время как по данным различных авторов, не выделявших ранний детский возраст, ширина мыса может достигать 10 мм.
Глубина гипотимпанума составила не более 2,5 мм, в то время как по литературным данным этот показатель достигает 4,5 мм.
Расстояние от барабанного кольца до промонториальной стенки в гипотимпануме составило 2,30,07 мм. У взрослых данный показатель варьирует от 4 до 5 мм.
Расстояние от верхней поверхности слуховых косточек до крыши барабанной полости составило не более 10,02 мм. По данным авторов, не выделявших детский возраст, данный показатель составляет 1,5 - 2 мм.
В 85% случаев выступ латерального полукружного канала располагался на внутренней стенке аттика. По литературным данным выступ расположен в аттике в 50% случаев.
Расстояние от барабанного кольца до канала лицевого нерва составила в среднем 2,4 мм, у взрослых этот размер составляет 3 - 3,5 мм.

По результатам исследования канала лицевого нерва можно заключить, что у детей раннего возраста канал имеет существенные отличия в сравнении с другими возрастными группами. Основная разница показателей наблюдается в барабанном и мастоидальном отделах канала, формирование которых, следуя по литературным данным, продолжается до 5 - 6 лет.

Приводим полученные различия в сравнении с размерами в других возрастных группах по данным литературы (Сендульский И.Я., 1926, Левин Л.Т., Темкин Я.С. 1948, Стратиева О.В.2004, R.T. Counter, 1980, J. Lang, 1992):

Глубина залегания лабиринтного отдела канала лицевого нерва составила 2,5 - 3 мм, в то время как у взрослых данный показатель в полтора раза меньше и составляет 1,5 - 2 мм.
Длина сосцевидного отдела канала лицевого нерва составила 9 мм, данный показатель у взрослых на 4 - 6 мм больше и равен 13 - 14 мм.
По литературным данным канал лицевого нерва в 45% случаев может наполовину прикрывать окно преддверия сверху и придавать нише вид узкой щели. У детей от 1 года до 3 лет ни в одном случае мы не встретили описанного нависания канала лицевого нерва.
Угол между барабанным отделом канала лицевого нерва и сосцевидным составил 1030, в то время как у взрослых, по литературным данным, он равен, в среднем, 1270

Расстояние от наковальневой ямки до канала лицевого нерва, в среднем, - 1,6 мм, в то время как по данным различных авторов, не выделявших ранний детский возраст, этот показатель варьирует от 2 до 3 мм.

По результатам исследования клеточной системы среднего уха можно заключить, что у детей раннего возраста она имеет определенные существенные отличия в сравнении с другими возрастными группами по данным литературы (Левин Л.Т., Темкин Я.С. 1948, Чистякова В.Р., Яблонский С.В., Ковшенкова Ю.Д. 2004, Стратиева О.В. 2004, Зеликович Е.И. 2005, Olszewski J 1990, Cinamon U. 2009). Во-первых, меняется глубина залегания антрума: он расположен глубже, чем у грудных детей и более поверхностно, чем у взрослых. Во-вторых, меняется расположение антрума относительно височной линии: после года его верхняя стенка располагается на уровне или ниже височной линии. В-третьих, рост сосцевидного отростка после 3-х лет продолжается и может претерпевать значительные изменения.

Приводим выявленные отличия:

Вертикальный размер сосцевидного отростка составил от 19 до 27 мм. По данным литературы у взрослых высота отростка колеблется между 30 и 60 мм.
Глубина залегания антрума составила от 4 до 6,5 мм от planum mastoideum. Этот показатель по литературным данным у новорожденных и грудных детей составляет от 2 до 4 мм, у взрослых - может достигать 18 - 20 мм.
Расположение антрума относительно височной линии: при вскрытии антрума, его верхняя стенка находилась в интервале от уровня linea temporalis до 1 мм книзу от неё. По данным литературы у новорожденных антрум расположен выше височной линии, на глубине 2 - 4 мм под кортикальным слоем.

По результатам исследования пирамиды височной кости можно заключить, что у детей раннего возраста пирамида имеет определенные существенные отличия в сравнении с другими возрастными группами по данным литературы (Калина В.О. 1960, Левин Л.Т., Темкин Я.С. 1948, Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Сушко Ю.А. 2005, Зеликович Е.И. 2005, Taylor S. 1982, Fournier HD, Mercier P, Velut S. 1994, Gluth MB, Cohen MA, Friedland PL. 2011, Jacob CE, Rupa V. 2005). Во-первых, до 3-х лет продолжается формирование внутреннего слухового прохода и происходит утолщение капсулы лабиринта. Во-вторых, почти в половине случаев (42%) в области первого колена канала лицевого нерва отсутствует верхняя костная стенка. В-третьих, в раннем детском возрасте превалирует пневматический тип строения верхушки пирамиды.

Приводим выявленные отличия:

В 42% случаев отсутствовала костная стенка в области первого колена канала лицевого нерва на передней грани пирамиды височной кости. Глубина залегания канала лицевого нерва меняла свои значения: на уровне внутреннего слухового прохода - 2,5 - 3 мм, на уровне первого колена - 0,2 мм или открыт, на уровне перехода в барабанный отдел - 2,5 - 3 мм.
Толщина костной капсулы лабиринта составила: в 1 год - 1,8 мм, в 2 года - 2 - 2,5 мм, в 3 года - 3 мм.
Размеры внутреннего слухового прохода составили: в 1 год длина по передней стенке - 8 мм, по задней стенке - 4,5 мм, диаметр - 4 - 4,5 мм; в 2 года длина по передней стенке - 9 мм, по задней - 5,5 - 6 мм, диаметр - 4 - 5 мм; в 3 года эти показатели составили соответственно 11 мм х 6 мм х 5 мм.

Проведенный сравнительный анализ данных КТ и диссекции позволил определить необходимый объём КТЦсрезов в различных проекциях для каждой структуры височной кости.

Чтобы определить состояние барабанной полости по результатам КТ необходимо учитывать следующие данные.

Во-первых, при оценке наружного слухового прохода сагиттальная проекция дополняет аксиальную для точного определения его толщины, т.е. расстояния до височно-нижнечелюстного сустава. Это необходимо помнить, например, при планировании каналопластики или восстановлении наружного слухового прохода при атрезии.

Во-вторых, расстояние от задней стенки наружного слухового прохода до мастоидальной части канала лицевого нерва можно оценить в аксиальной проекции. Дополнительную информацию может дать сагиттальная проекция.

В третьих, состояние верхней и нижней стенок наружного слухового прохода лучше оценивать в коронарной и аксиальной проекциях.

Проанализировав результаты проведенных КТ исследований височных костей в различных проекциях можно заключить, что наиболее информативной в оценке барабанной перепонки является полупродольная проекция.

Для оценки состояния аттика необходимо учитывать следующие факты.

Во-первых, для того чтобы в полном объеме оценить состояние латеральной стенки аттика необходимо проводить КТ височных костей в двух проекциях - коронарной и сагиттальной.

Во-вторых, для всесторонней оценки состояния крыши барабанной полости (аттика) необходимо проводить КТ височных костей в трех проекциях - коронарной, сагиттальной и полуаксиальной, которые дополняют друг друга.

Для оценки состояния цепи слуховых косточек необходимо учитывать следующее.

Во-первых, стремя всесторонне визуализируется при КТ височных костей в аксиальной проекции.

Во-вторых, наиболее информативной КТ проекцией для молоточка является коронарная, при которой хорошо визуализируется головка и рукоятка. Дополняет полную картину КТ височной кости в сагиттальной проекции, при которой лучше видна шейка молоточка.

В третьих, короткий и длинный отростки наковальни и наковальне-стременное сочленение определяются в коронарной проекции КТ височной кости. Тело наковальни и наковальне-молоточковый комплекс полностью визуализируются в дополняющих друг друга аксиальной и сагиттальной проекциях КТ.

Для оценки состояния слуховой трубы необходимо учитывать следующие данные.

Во-первых, наиболее информативной в оценке слуховой трубы является продольная КТ проекция. Также слуховую трубу можно рассмотреть в стандартных аксиальной и сагиттальной КТ проекциях височной кости.

Во-вторых, коронарную КТ проекцию, по нашему мнению нецелесообразно использовать для оценки слуховой трубы.

Для всесторонней оценки входа в пещеру необходимы две стандартные КТ проекции - аксиальная и коронарная.

Для оценки состояния окон лабиринта необходимо учитывать следующие факты.

Во-первых, оптимальная визуализация окна улитки может быть получена в аксиальной КТ проекции височной кости. Ниша окна улитки наиболее точно определяется в сагиттальной КТ проекции.

Во-вторых, окно преддверия оптимально рассматривать в двух КТ проекциях височной кости - аксиальной (на уровне тимпанальной части канала лицевого нерва) и коронарной, в которой хорошо видна ниша окна преддверия.

Для оценки состояния гипотимпанума необходимо учитывать следующие данные.

Во-первых, для изучения гипотимпанума по данным КТ достаточно её проводить в трех проекциях - аксиальной, коронарной и сагиттальной.

Во-вторых, для оценки расположения луковицы яремной вены при высоком её стоянии, дегисценциях или опухолевых процессах с деструкцией наиболее информативными являются коронарная и аксиальная КТ проекции.

Для оценки состояния канала лицевого нерва необходимо учитывать следующее.

Во-первых, при рассмотрении первого колена лицевого нерва в сагиттальной КТ проекции на уровне преддверия, над коленчатым узлом может отсутствовать костный навес. Это необходимо учитывать при использовании оперативного доступа со стороны передней грани пирамиды.

Во-вторых, оценить состояние костной стенки тимпанальной части лицевого нерва возможно в аксиальной КТ проекции, но если стенка достаточно тонкая, то практически невозможно определить её состояние по данным КТ.

В третьих, при рассмотрении мастоидальной части канала лицевого нерва общепринятой считается коронарная проекция, но, учитывая, что рядом располагается шиловидный отросток с находящимся внутри него костным мозгом, то возможно спутать его с каналом лицевого нерва. Дополнительную информацию в этом случае дают КТ-срезы в сагиттальной проекции.

Для оценки состояния клеточной системы среднего уха необходимо учитывать следующие факты.

Во-первых, антрум рассматривается в аксиальной КТ проекции, как правило, на уровне адитуса и барабанной полости, что позволяет в целом оценить распространенность патологического процесса в структурах среднего уха, а также определить на какой глубине расположен антрум.

Во-вторых, наиболее информативной в оценке расположения (предлежания) сигмовидного синуса является КТ височной кости выполненная в сагиттальной проекции. Так же сагиттальная КТ проекция оптимальна при определении размеров треугольника Траутманна и рассмотрении патологических процессов в клетках сосцевидного отростка, распространяющихся в область синодурального угла (угол Чителли).

В третьих, перегородка Корнера, отграничивающая антрум от расположенных более поверхностно клеток чешуи, хорошо видна в аксиальной КТ проекции височной кости на уровне адитуса и антрума, где можно определить глубину её залегания.

Для оценки состояния пирамиды необходимо учитывать следующие данные.

Во-первых, ямка коленчатого ганглия, определяющаяся в аксиальной КТ проекции, может находиться в непосредственном контакте с твердой мозговой оболочкой, но также может быть прикрыта костным навесом, что необходимо учитывать при хирургическом доступе со стороны передней грани пирамиды. Дополнительную информацию в данном случае может дать КТ, выполненная в сагиттальной проекции.

Во-вторых, каменисто-сосцевидный канал, соединяющий полость черепа с антрумом и несущий в себе поддуговую артерию, может быть ошибочно принят за линию перелома или спутан с внутренним слуховым проходом. Хорошо рассмотреть канал возможно в аксиальной и коронарной КТ проекциях.

В третьих, информацию о состоянии водопровода преддверия дает аксиальная КТ проекция височной кости на уровне преддверия и наружного полукружного канала.

На основании проведенного сравнительного анализа данных диссекции и КТ макропрепаратов височных костей детей от 1 года до 3 лет можно заключить, что стандартное КТ исследование, в ряде случаев, необходимо дополнить сериями КТ-срезов височной кости, выполненными в сагиттальной плоскости (поскольку именно в ней проводится большинство операций на ухе), а также в произвольных плоскостях, для определения которых необходимо тесное взаимодействие хирурга и рентгенолога. Такое использование результатов КТ позволяет на дооперационном этапе построить дорожную карту предстоящей операции и избежать потенциальных интраоперационных осложнений.

Однако проведенный сравнительный анализ также выявил, что рассмотрев некоторые участки височной кости во всех КТ проекциях и сопоставив их с данными диссекции, не всегда можно с полной уверенностью говорить о состоянии этих структур только на основании результатов КТ.

Так, если барабанный отдел лицевого нерва отделен тонкой костной стенкой, то дефекты и дегисценции в большинстве случаев не определяются на КТ срезах.
Ямка коленчатого ганглия, определяющаяся в аксиальной и сагиттальной КТ проекциях височной кости, может находиться в непосредственном контакте с твердой мозговой оболочкой, но также может быть прикрыта тонким костным навесом, что не всегда дифференцируется на КТ срезах.
Барабанная перепонка не всегда визуализируется по данным КТ, особенно при хронических воспалительных процессах в среднем ухе.

Таким образом, МСКТ, хотя и отражает состояние височной кости на современном уровне, но не решает всех вопросов возникающих у отохирурга. Некоторые структуры, как показало исследование, не всегда полностью отражены, а это может иметь решающее значение как в показаниях к операции, так и во время самой операции. КТ не дает отохирургу полного пространственного представления височной кости, а это является одним из главных условий успеха операции. Лишь сопоставив данные КТ и опыт диссекции, может сформироваться представление о хирургической анатомии височной кости.

Исследование показало, что главные составляющие концепции современной отохирургии это:

результаты МСКТ (если необходимо результаты МРТ);
взаимодействие хирурга и рентгенолога;
знание хирургической анатомии височной кости с учетом возрастных особенностей;
достаточный опыт диссекций височной кости;
современное техническое оснащение: боры, операционный микроскоп;

Только объединение всех этих составляющих воедино дает возможность рассчитывать на максимальный результат.

Таблица №1. Оптимальные проекции для оценки структур височной кости

Структура	Оптимальная проекция
Структура	Аксиальная	Коронарная	Сагиттальная	дополнительная
Наружный слуховой проход	+	+	+
Барабанная перепонка	+	+		Полупродольная
Аттик		+	+	Полуаксиальная
Стремя	+
Молоточек		+	+
Наковальня	+	+	+
Слуховая труба	+		+	Продольная
Адитус	+	+
Окно преддверия	+	+
Окно улитки	+
Гипотимпанум	+	+	+
I отдел канала н	+
II отдел канала н	+
III отдел канала н		+	+
Антрум	+		+
Клетки сосцевидного отростка	+	+	+
Скуловой отросток	+
Сигмовидный синус			+
Угол Чителли			+
Треугольник Траутманна			+
Перегородка Корнера	+
Улитка	+	+	+
Преддверие и полукружные каналы	+	+	+
Клетки верхушки пирамиды	+	+	+
Внутренний слуховой проход	+	+	+
Каменисто-сосцевидный канал	+	+
Водопровод улитки	+	+
Водопровод преддверия	+
Ямка коленчатого ганглия	+		+

II этап. Клиническое использование полученных результатов исследований височной кости.

За период с 2006 по 2011 гг. на базе оториноларингологического отделения ДГКБ №1 нами было проведено обследование и хирургическое лечение 117 детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) с различными острыми и хроническими заболеваниями уха (табл.№2).

Таблица №2. Распределение оперированных детей по полу.

Пол	Количество детей	%
мальчики	68 (73 уха)	58,1
девочки	49 (52 уха)	41,9
Всего	117 (125 ушей)	100

Предоперационное обследование пациентов включало:

Клиническое исследование (общее и оториноларингологическое).
Микроотоскопия, видеоотоскопия, эндоскопическая отоскопия.
Аудиологическое исследование (аудиометрия с визуальным подкреплением, акустическая импедансометрия (АИ), отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ), коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП)).
учевая диагностика височных костей (МСКТ, МРТ, рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру).
Микробиологическое исследование отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам.
Эндоскопическое исследование носоглотки.
При необходимости консультации других специалистов (невролог, нейрохирург, гематолог, инфекционист).

Клиническое обследование включало оценку общего состояния ребенка, его самочувствие, жалобы. Выяснялся ЛОР - анамнез (гиперплазия глоточной миндалины, аденотомия, частота отитов, какую терапию получал ребенок в этот период, было ли лечение эффективным).

Отоскопия проводилась операционным микроскопом OPMI Sensera (Carl Zeiss). Для уточнения состояния ретракционных карманов, при наличии перфорации больших размеров, с целью оценки расположения холестеатомы, состояния цепи слуховых косточек использовались ригидные эндоскопы с углом обзора 300 и 700.

Исследование слуха, учитывая ранний детский возраст, чаще всего проводили методом игровой аудиометрии или аудиометрии с визуальным подкреплением. При необходимости использовались объективные аудиологические методики (регистрация ПИОАЭ, АИ, КСВП). Аудиологическое исследование проводили в динамике перед оперативным вмешательством и на ранних этапах после хирургического лечения.

МСКТ височных костей выполняли в двух основных проекциях - коронарной и аксиальной, при необходимости использовали дополнительные проекции в зависимости от особенностей планируемого вмешательства. При подозрении на формирующийся абсцесс головного мозга, синустромбоз выполнялась МРТ височных костей. Учитывая малую информативность, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру проводили редко при операциях по экстренным показаниям, когда не было технической возможности проведения КТ.

Эндоскопическое исследование носоглотки проводили ригидными эндоскопами с углом обзора 00 и 300. Оценивалось состояние глоточных устьев слуховых труб, трубных валиков, определялась степень аденоидов, их расположение (блокирование глоточных устьев), наличие паталогического рефлюкса. При показаниях к санации носоглотки и восстановлению проходимости слуховых труб проводили аденотомию под эндоскопическим контролем.

Проведенные операции на ухе.

Таблица №3. Заболевания уха и применявшиеся оперативные методики.

Диагноз	Операция	Количество (117 детей)
Мастоидит	Антромастоидотомия	39
Отоантрит	Антротомия	27
ХГСО с холестеатомой	Аттикотомия Раздельная аттикоантротомия Радикальная операция Реоперация на среднем ухе с одномоментной тимпанопластикой.	4 9 12 10
ХГСО мезотимпанит (без холестеатомы и костной деструкции)	Тимпанопластика 1 типа	11
Гистиоцитоз	Антромастоидотомия	5

66 детей были прооперированы по поводу осложненного острого среднего гнойного отита (отоантрит, мастоидит). Все операции проводились по экстренным показаниям. При поступлении состояние детей расценивалось как тяжелое, у троих пациентов был диагностирован отогенный менингит, у 7 детей отмечались признаки менингизма, у 6 детей определялся периферический парез лицевого нерва на стороне пораженного уха.

Перед хирургическим вмешательством 43 детям было проведено исследование височных костей методом КТ в двух проекциях - коронарной и аксиальной. Это исследование позволило на дооперационном этапе всесторонне оценить распространенность патологического процесса в сосцевидном отростке, имеющиеся деструктивные изменения, определить наличие и расположение свищевого хода, установить глубину залегания антрума, расположение и толщину перегородки Корнера, определить объем операции.

Рентгенография височных костей по Шюллеру была проведена 23 детям на предоперационном этапе, информативность которой была достаточно ограничена и характеризовалась затемнением полостей среднего уха. В редких случаях на рентгенограмме определяли нарушение целостности костных перегородок периантральных и верхушечных клеток.

Из 66 детей, оперированных по поводу антрита и мастоидита, у 16 детей по данным КТ было определено наличие дефектов крыши антрума с обнажением твердой мозговой оболочки, что учитывалось, и было подтверждено интраоперационно. У 8 детей по данным КТ определяли дефекты костной стенки сигмовидного синуса, также диагностированные во время операции. Однако как показали проведенные операции отрицательные рентгенологические данные (рентгенография височных костей по Шюллеру) не исключали отсутствия поражения крыши или костного ложа сигмовидного синуса, что подтверждало низкую информативность данного метода исследования височной кости.

Оперативные вмешательства на сосцевидном отростке по поводу антрита или мастоидита во всех случаях проводили в условиях наркоза с использованием бора с агрессивными и алмазными фрезами различного диаметра под контролем операционного микроскопа. Учитывали данные КТ, рентгенографии, а также выявленные в результате проведенного исследования анатомические особенности строения височной кости у детей раннего возраста.

Используя данные полученные в ходе исследования, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет мы соблюдали следующие обязательные условия при проведении антромастоидотомий:

В случае если нет данных КТ височных костей, мы учитывали, что:

- глубина залегания антрума в этом возрасте составляет 4 Ц 6 мм от кортикального слоя

- размеры антрума такие же, как у взрослого

- верхняя граница антрума расположена на уровне височной линии или на 1мм книзу от неё

- учитывая широкий вход в пещеру, при вскрытии антрума существует риск вывиха цепи слуховых косточек

- перегородка Корнера, расположенная кнаружи от антрума и отделяющая его от поверхностно расположенных клеток сосцевидного отростка может быть ошибочно принята за дно антрума

В случае если перед операцией проведено КТ исследование височных костей, мы оценивали:

- распространенность деструктивного процесса

- состояние крыши антрума

- состояние стенок второго колена и мастоидальной части канала лицевого нерва

- расположение, толщину и глубину залегания перегородки Корнера

- состояние терминальных клеток

- предлежание и возможное обнажение сигмовидного синуса

- наличие и вовлечение в патологический процесс перифациальных клеток

Для оценки эффективности предложенного нами алгоритма хирургического лечения мы проанализировали данные проведенных в отделении операций по поводу антрита и мастоидита у 71 ребенка от 1 года до 3 лет в период с 2001 по 2006 годы. Перед операцией 53 детям выполнены рентгенограммы височных костей по Шюллеру и Майеру, 18 детям выполнена КТ височных костей в коронарной и аксиальной проекциях.

В 3 случаях перегородка Корнера была ошибочно принята за дно антрума в связи с чем потребовалась повторная операция. В 4 случаях следуя ходу высокорасположенного свища (5,6%), была обнажена твердая мозговая оболочка средней черепной ямки. 2 детей оперировали повторно спустя 1 год после антромастоидотомии (2,8%). Причиной послужила не полная ревизия клеток сосцевидного отростка. Патологический процесс распространялся в сунодуральный угол и верхушечные клетки. Средний показатель продолжительности операции составил 1 час 23 минуты.

Сравнительный анализ проведенных операций показал, что результаты КТ и знание анатомических особенностей височной кости позволяют с одной стороны повысить эффективность и безопасность операций, поскольку дают точную информацию, где и как расположены патологически измененные клетки сосцевидного отростка, включая антрум, с другой стороны удается сократить время операции, следуя точно намеченному плану. Средняя продолжительность операции составила 58 минут. Таким образом, время операций сократили на 30,1% по сравнению с предыдущими годами.

Оперативное лечение по поводу ХГСО осложненного холестеатомой было проведено 35 детям. Учитывая проведенный нами сравнительный анализ данных КТ и диссекции, всем детям, поступавшим на плановое оперативное лечение, выполнялась МСКТ височных костей. Стандартные аксиальная и коронарная проекции дополнялись сериями срезов, выполненных в сагиттальной плоскости (поскольку именно в ней проводится большинство операций на ухе), а также при тесном взаимодействии с рентгенологом определяли дополнительные произвольные плоскости, необходимые для планирования объема и хода предстоящей операции.

Проведенное аудиологическое исследование показало наличие у данной группы детей кондуктивной тугоухости II - III степени.

Тип операции определяли в зависимости от следующих факторов:

распространенность патологического процесса
наличие и локализация холестеатомы
деструктивные изменения височной кости
размер и расположение перфорации
состояние слуховой функции

У 4 детей с односторонней холестеатомой аттика была выполнена аттикотомия. Учитывая результаты проведенного нами исследования, МСКТ дополняли срезами в сагиттальной и полуаксиальной проекциях для полного представления о состоянии латеральной стенки аттика, оценки расположения и состояния крыши аттика в плоскости операции, состояния молоточка и наковальни, распространения холестеатомы. Аттикотомию выполняли с приподниманием верхнего тимпаномеатального лоскута и частичным удалением латеральной стенки аттика. Проводили ревизию аттика с удалением холестеатомы. При этом учитывали, что по данным нашего исследования толщина крыши в области ямки головки молоточка у детей раннего возраста в два раза тоньше, чем у взрослых. Для закрытия костного дефекта использовали фрагмент хряща козелка. Дети наблюдались в катамнезе в течение 3-х лет. В связи с отсутствием рецидивов в течение года у троих детей вторым этапом выполняли тимпанопластику I типа. У одного из 4-х детей диагностирована резидуальная холестеатома, распространившаяся в антрум и сосцевидный отросток, с разрушением цепи слуховых косточек, в связи с чем ребенку проведена радикальная операция на среднем ухе. При этом учитывали выявленные в результате исследования анатомические особенности строения барабанной полости в раннем детском возрасте.

После оперативного лечения всем детям проводили исследование слуха в динамике. Через 1 месяц после удаления холестеатомы у всех детей было отмечено улучшение слуховой функции на 15 - 20 Дб по воздушной проводимости (ВП) на речевых частотах (0,5 - 2 кГц), что соответствовало I степени кондуктивной тугоухости. Пороги по костной проводимости (КП) находились в нормативных значениях. Через 3 месяца после проведения тимпанопластики у троих детей мы диагностировали восстановление слуховой функции до нормативных значений.

Раздельная аттикоантротомия была выполнена 9 детям с патологическими изменениями и распространением холестеатомы в пределах антрума и аттика и при сохранной цепи слуховых косточек. Учитывая современные возможности КТ височных костей в детском возрасте, решение вопроса об объеме операции (типе операции) в данном случае принимали совместно с рентгенологом, в задачу которого входило всесторонне оценить распространенность патологического процесса и состояние слуховых косточек. Тимпанопластику выполняли вторым этапом, не ранее чем через 12 месяцев, при условии отсутствия обострений за этот период.

Через три месяца после проведения тимпанопластики I типа у данной группы детей отмечено улучшение слуха на речевых частотах (0,5 - 2 кГц) по ВП: у 5-ти детей слух соответствовал норме, у 4 детей средние слуховые пороги на речевых частотах соответствовали 24,04,4, 28,46,2, 34,08,6 дБ, регистрировалась тимпанограмма тип С, отоскопически определялись признаки ателектаза неотимпанальной мембраны.

Радикальная операция на среднем ухе была проведена у 12 детей, у которых по данным МСКТ имели место выраженные деструктивные изменения височной кости. Так у 3 детей с частичным разрушением задней костной стенки наружного слухового прохода был диагностирован свищевой ход, открывавшийся в наружный слуховой проход. У 4 детей на момент операции отмечалось субтотальное разрушение задней костной стенки. Разрыв цепи слуховых косточек, отсутствие длинного отростка наковальни, частичная деструкция латеральной стенки аттика были описаны по результатам МСКТ у всех детей в этой группе. Холестеатома распространялась как по клеткам сосцевидного отростка, так и в барабанную полость с прорастанием в тимпанальный и лицевой синусы.

По результатам аудиологического исследования у 5 из 12 детей в послеоперационном периоде слуховые пороги по КП и ВП остались неизменными и соответствовали II степени кондуктивной тугоухости. У 7 детей с I степенью кондуктивной тугоухости до операции, отмечено снижение слуха в послеоперационном периоде по ВП на речевых частотах до II-III степени, пороги КП не менялись.

Реоперация на среднем ухе была проведена 10 детям. Из них у 6 по поводу отграничения зашпорной области, частыми гноетечениями, с развитием резидуальной холестеатомы после проведенных ранее радикальных операций. У 4 детей была проведена ревизия барабанной полости с удалением резидуальной холестеатомы из тимпанального и лицевого синусов, аттика, гипотимпанума, протимпанума. Одномоментно проводилась тимпанопластика 4 типа.

При аудиологическом исследовании в послеоперационном периоде у данной группы детей отмечалось незначительное улучшение слуха по ВП на речевых частотах (0,5 - 2 кГц), в среднем на 7,84,2 дБ.

Для оценки эффективности предложенного нами алгоритма хирургического лечения мы проанализировали данные проведенных в отделении операций по поводу хронических средних отитов осложненных холестеатомой у 31 ребенка в период с 2001 по 2006 годы. Перед операцией 16 детям выполнены рентгенограммы височных костей по Шюллеру и Майеру, 15 детям выполняли КТ височных костей в коронарной и аксиальной проекциях.

В раннем послеоперационном периоде у одного ребенка возник стойкий парез лицевого нерва 4 степени по шкале House-Brackmann. Ранение нерва возникло в результате чрезмерного удаления кости в области наковальневой ямки. В одном случае возникло ранение сигмовидного синуса. Кровотечение было остановлено наружной облитерацией синуса. Ранение произошло костным отломком во время работы долотом.

Сравнительный анализ проведенных операций показал, что результаты МСКТ, знание анатомических особенностей височной кости и использование современных технологий (операционный микроскоп, бор) позволяют снизить риск осложнений связанных с ранением жизненно важных структур расположенных в височной кости.

У 11 детей с ХГСО без холестеатомы и костной деструкции проводили тимпанопластику 1 типа из фасции височной мышцы. Использовали комбинированный доступ. В зависимости от расположения и размера перфорации проводили тимпанотомию с отведением меатотимпанального лоскута и ревизией барабанной полости с удалением грануляций и рассечением спаек.

Необходимо отметить, что у детей раннего возраста наружный слуховой проход уже, чем у взрослых и поэтому при ревизии барабанной полости помимо операционного микроскопа при необходимости мы использовали 300 и 700 эндоскопы.

Функциональные результаты тимпанопластики оценивали по данным аудиометрического исследования слуха через 1 и 3 месяца после операции. У 7 детей исследование показало полное восстановление слуховой функции. У 3 детей отмечено улучшение слуха: средние слуховые пороги при ВП на речевых частотах 0,5, 1 и 2 кГц равнялись 24,36,2, 22,04,2, 25,24,2 соответственно. У 1 ребенка в послеоперационном периоде диагностирована перфорация неотимпанальной мембраны без улучшения слуховой функции.

Учитывая данные полученные в ходе проведенного нами исследования и подтвержденные в клинической практике, у детей раннего возраста необходимо соблюдать следующие условия при планировании и проведении операций на среднем ухе по поводу хронических гнойных средних отитов:

Обязательным исследованием перед предстоящей операцией является мультиспиральная компьютерная томография височных костей.
Стандартное КТ исследование, в ряде случаев, необходимо дополнить сериями срезов височной кости, выполненными в сагиттальной плоскости (поскольку именно в ней проводится большинство операций на ухе), а также в произвольных плоскостях, для определения которых необходимо тесное взаимодействие хирурга и рентгенолога. Такая тактика позволит на дооперационном этапе построить дорожную карту предстоящей операции и избежать потенциальных интраоперационных осложнений.
Некоторые важные анатомические особенности строения уха могут не визуализироваться при проведении стандартного КТ исследования, поэтому во время операции необходимо учитывать возрастные анатомические особенности строения височной кости.
Учитывая современные возможности лучевой диагностики у детей раннего возраста (МСКТ с последующей реконструкцией в любой интересующей плоскости) на дооперационном этапе во многих случаях необходимо тесное взаимодействие отохирурга и рентгенолога, что позволяет предположить риски, ход предстоящей операции, возможность сохранения задней костной стенки.

С целью уточнения диагноза 5 детям с подозрением на новообразование височной кости была проведена антромастоидотомия. 4 ребенка поступали в стационар с клиникой среднего гнойного отита, 1 ребенок переведен из отделения неврологии с явлениями острого лабиринтита. Всем детям на дооперационном этапе была выполнена МСКТ височных костей, по результатам которой рентгенологом был заподозрен гистиоцитоз. Описанные деструктивные изменения были учтены во время операций. В результате оперативных вмешательств по данным гистологического исследования полученного материала был поставлен диагноз - гистиоцитоз Х.

У данной группы детей результаты КТ:

во-первых, дали возможность с высокой долей вероятности верифицировать гистиоцитоз височной кости.

во-вторых, изучив описанные на КТ обширные костные дефекты в различных участках височной кости, мы, используя результаты проведенного сравнительного анализа данных КТ и диссекции, предположили возможное наличие костных дефектов меньших размеров, которые могли не визуализироваться на КТ-срезах, что подтвердилось во время операции. Но, учитывая опыт нашего исследования, ревизия сосцевидного отростка была проведена с особой осторожностью и в разумных пределах, что позволило избежать травмирования жизненно важных структур и подтвердить предварительный рентгенологический диагноз.

В работе показа практическая значимость полученных результатов исследования височной кости. Отражено значение данных КТ и тесного взаимодействия отохирурга и рентгенолога для решения вопроса о необходимости и срочности оперативного лечения, планирования объема и доступа (тип операции), возможности оценить риск потенциальных осложнений и способы их избежать, информирование пациента и его близких о возможных последствиях. Подтверждена необходимость использования дополнительных проекций для оценки патологических изменений и построения плана предстоящей операции.

Приведенные клинические случаи показывают необходимость знания возрастных особенностей строения височной кости при проведении оперативных вмешательств. Во время экстренных операций не всегда есть возможность провести больному компьютерное исследование височных костей и тогда хирург руководствуется только собственным опытом и знанием хирургической анатомии уха. В работе определены и использованы основные критерии, касающиеся анатомических особенностей уха в раннем детском возрасте которые необходимо учитывать во время оперативных вмешательств.

В целом, проведенные исследования доказали, что знание особенностей хирургической анатомии височной кости и использование в полном объеме результатов МСКТ повышает эффективность и безопасность оперативных вмешательств на ухе у детей раннего возраста.

Выводы

Для наиболее полного обзора различных структур височной кости при проведении диссекции необходимо использовать индивидуальную методику распилов в зависимости от расположения, формы и протяженности той или иной структуры.
Диссекционный метод позволил выявить особенности хирургической анатомии уха у детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) и доказал что височная кость в этом возрасте имеет существенные отличия от таковой в других возрастных группах: длина сосцевидного отдела канала лицевого нерва - 9 мм, у взрослых - 13 - 14 мм; в 42% случаев отсутствие костного навеса в области первого колена канала лицевого нерва на передней грани пирамиды височной кости.
Знание возрастных особенностей строения височной кости у детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) с учетом данных мультиспиральной компьютерной томографии позволило: снизить риск потенциальных осложнений во время операций, связанных с потерей верного направления при вскрытии антрума и клеток сосцевидного отростка и травмой таких жизненно важных структур как лицевой нерв, сигмовидный синус, твердая мозговая оболочка; сократить время операций при остром мастоидите на 30,1%.
Исследование височной кости методом диссекции дает возможность точно сопоставить данные компьютерной томографии и послойных распилов и подобрать наиболее информативные КТ-срезы для каждой структуры височной кости в отдельности, с учетом объема хирургического вмешательства и планируемого оперативного доступа.
Диссекционный метод показал, что состояние некоторых важных анатомических структур височной кости не всегда можно определить по данным компьютерной томографии: если тимпанальная часть лицевого нерва имеет тонкую костную стенку, то дефекты и дегисценции не всегда определяются; барабанная перепонка не всегда визуализируется, особенно при хронических воспалительных процессах в среднем ухе; ямка коленчатого ганглия может быть прикрыта тонким костным навесом, что не всегда дифференцируется по данным компьютерной томографии.
Использование серии разработанных дополнительных срезов височной кости при исследовании методом мультиспиральной компьютерной томографии в сагиттальной и других произвольных плоскостях позволяет визуализировать анатомические структуры, не доступные при стандартном исследовании височной кости методом компьютерной томографии в коронарной и аксиальной проекциях, что имеет практическое значение для усовершенствования планирования предстоящего хирургического вмешательства и выбора наиболее безопасного хирургического доступа.
Максимальный результат при хирургическом лечении детей с патологией среднего уха, как с точки зрения безопасности, так и эффективности операций можно получить, объединив результаты компьютерной томографии, опыт диссекций, знание возрастных особенностей хирургической анатомии височной кости, а также современные технические возможности.
Современные возможности компьютерной томографии и тесное взаимодействие рентгенолога и отохирурга позволяют диагностировать заболевания уха у детей на ранних стадиях развития и решить вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

При удалении задней костной стенки наружного слухового прохода необходимо учитывать, что в раннем возрасте расстояние от наковальневой ямки до канала лицевого нерва составляет 1,60,09 мм, расстояние от барабанного кольца до канала лицевого нерва составляет 2,40,02 мм.
При операциях на сосцевидном отростке у детей раннего возраста нужно помнить, что антрум расположен на глубине 4 - 6,5 мм от planum mastoideum.
При проведении ревизии барабанной полости в раннем детском возрасте следует соблюдать осторожность, учитывая более поверхностное расположение окна улитки относительно старшего возраста.
При планировании хирургических вмешательств на ухе данные МСКТ височной кости с учетом современных возможностей следует использовать не только как информацию о патологических изменениях, но также как своего рода дорожную карту, (план) предстоящей операции.
При наличии патологического процесса в сосцевидном отростке для оценки его распространенности методом МСКТ необходимо использовать дополнительно сагиттальную проекцию, поскольку она является наиболее информативной при определении патологических изменений в области синодурального угла (угол Чителли), предлежания сигмовидного синуса.
Во время вскрытия сосцевидного отростка можно ошибочно принять перегородку Корнера за дно антрума. Поэтому необходимо учитывать предполагаемую глубину залегания антрума в раннем детском возрасте, и при наличии результатов КТ височных костей оценить толщину перегородки Корнера.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

Состояние глоточного устья слуховой трубы у детей, страдающих хроническим экссудативным средним отитом// Е.Ю. Радциг., М.М. Полунин. Вестник РГМУ 2005, 5(44), с51-53.
Состояние носоглотки у детей раннего возраста с различными нарушениями слуховой функции// Полунин М.М., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Российская ринология 2005, 2, с.192.
Современные возможности оториноларингологии в обследовании детей с сочетанной патологией носоглотки и среднего уха// Я.М. Сапожников., И.В. Рахманова., Т.И. Гаращенко., М.М. Полунин., Р.В. Котов Вестник РГМУ № 6(53) 2006, стр. 37-41
Значение активного аудиологического обследования детей раннего возраста в выявлении и профилактике слуховых нарушений// Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Радциг Е.Ю., Полунин М.М. Вестник оториноларингологии 2006, 1, с 49-50.
Алгоритм обследования детей с сочетанной патологией носоглотки и среднего уха// Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Гаращенко Т.И., Полунин М.М. Материалы научно-практической конференции с международным участием современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой, Суздаль 2006, с 175-176.
Роль эндоскопии в диагностике и лечении тубарной дисфункции у детей с заболеваниями среднего уха// Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. 2006 - с 430-431.
Нормативные значения тимпанометрии в раннем детском возрасте// Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Полунин М.М., Полунина Т.А. Материалы научно-практической конференции с международным участием современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой, Суздаль 2006, с 177-178.
Современная эндоскопическая лазерная хирургия у детей с экссудативным средним отитом и дисфункцией слуховой трубы// Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Рахманова И.В., Полунин М.М. Материалы научно-практической конференции оториноларингологов центра федерального округа российской федерации Лазерные технологии в оториноларингологии Тула, 2007, с 121-126.
Endoscopic Lazer Surgery in Malfunctions of the Auditory Tube in Children with Unpurelent Diseases of the Middle Ear// Polunin M.M., KotovR.V., Garashtchenko T.I., Rahmanova I.V. 6th EUROPEAN CONGRESS OF OTORHINOLARINGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY Vienna, Austria 2007 p 186-187
Состояние слуха у детей раннего возраста, перенесших острый средний отит, с применением парацентеза// Богомильский М.Р., Полунин М.М., Поляков Д.П., Ланда Р.И. Вестник оториноларингологии. № 1, 2008 - с.17-20
Некоторые особенности хирургической анатомии канала лицевого нерва у детей раннего возраста// Богомильский М.Р., Полунин М.М.VI научно-практическая конференция Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии Москва 2008, с 21.
Эндоскопическая хирургия слуховой трубы и среднего уха у детей раннего возраста с экссудативным отитом// Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Российская оториноларингология. № 3 (40), 2009-с.34-41.
Некоторые анатомо-топографические особенности костного отдела слуховой трубы у детей раннего возраста// М.Р. Богомильский, М.М. Полунин. Вестник оториноларингологии. № 3, 2009 - с.23-24
Некоторые особенности хирургической анатомии канала лицевого нерва у детей раннего возраста// М.Р. Богомильский, М.М. Полунин. Вестник оториноларингологии. № 2, 2009 - с.28-29
Некоторые анатомо-топографические характеристики эпитимпанума (аттика) у детей раннего возраста// Богомильский М.Р., Полунин М.М. Вестник оториноларингологии. № 1, 2009 - с.50-51
Some characteristics of surgical anatomy of facial nerve canal in children at the early age// Bogomilskij M.R., Polunin M.M. XI international symposium of facial nerve. Rome 2009, p. 52.
Некоторые особенности строения костных структур среднего уха в раннем детском возрасте// Богомильский М.Р., Полунин М.М. III Научно-практическая конференция оториноларингологов центрального федерального округа российской федерации Актуальное в оториноларингологии Москва 2009, с. 163-164.
Острый средний отит у детей раннего возраста: предикторы клинико-аудиологического исхода. Д.П. Поляков, М.Р. Богомильский, М.М. Полунин. Медицинский вестник северного Кавказа, № 3, 2010 Ц с. 51-54
Изучение хирургической анатомии височной кости у детей раннего возраста методом распилов. М. Р. Богомильский, М. М. Полунин. Вестник РГМУ, № 5, 2010 - с.79-81
Особенности строения лабиринтной стенки барабанной полости в раннем детском возрасте. М. Р. Богомильский, М. М. Полунин. Вестник оториноларингологии. № 3, 2010 - с.23-24
Some characteristics of surgical anatomy of temporal bone in children at the early age//Bogomilsky M.R., Polunin M.M. X International Congress of the Pediatric Otorhinolaryngology. Pamplona (Spain) 2010, p. 264.
Верификация данных компьютерной томографии в топографии канала лицевого нерва у детей раннего возраста диссекционным методом. М.М. Полунин, Е.И. Зеликович. Вестник оториноларингологии. №6, 2011, с. 54-56.
Сравнительные характеристики компьютерной томографии и диссекции височной кости у детей раннего возраста. М.М. Полунин, М.Р. Богомильский, Е.И. Зеликович. Вестник оториноларингологии. №5, 2011, с. 30-31
Особенности хирургической анатомии клеточной системы среднего уха у детей раннего возраста. М.М. Полунин, М.Р. Богомильский. Вестник РНИМУ, № 1, 2012, С. 52-55.
Гистиоцитоз височной кости с разрушением стенок верхнего и заднего полукружных каналов. М.Р. Богомильский, В.С. Минасян, М.М. Полунин, Е.И. Зеликович, В.А. Ганковский. Вестник оториноларингологии. №6, 2011, с. 60-62.
Особенности хирургической анатомии пирамиды височной кости у детей раннего возраста. М.М. Полунин, М.Р. Богомильский. Российская оториноларингология. 2011, 6, с 121 Ц 126.
Диссекционный метод изучения особенностей хирургической анатомии височной кости у детей раннего возраста. М.Р. Богомильский., М.М. Полунин. Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. 2011, Том 1. с. 186-188.

Список сокращений:

КТ - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МПР - мультипланарная реконструкция

ПИОАЭ - отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

АИ - акустическая импедансометрия

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ХГСО - хронический гнойный средний отит

ВП - воздушное проведение

КП - костное проведение

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog