Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Масленникова Ольга Михайловна
Характеристика эластических свойств сосудистой стенки при артериальной гипертонии, диагностика и коррекция их нарушений
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Иваново - 2008
Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Назарова Ольга Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна
доктор медицинских наук,
профессор Ощепкова Елена Владимировна
доктор медицинских наук,
профессор Милягин Виктор Артемьевич
Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Защита состоится 21 мая 2008 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 153012, г.Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан л__ апреля 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.
Актуальность исследования.
Артериальная гипертония (АГ) остается актуальной научно-практической проблемой вследствие большой частоты тяжелых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности), определяющих высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для профилактики этих осложнений у больных АГ важна ранняя диагностика поражения органов-мишеней сердца, мозга, почек, а также сосудов. Состояние сосудистой стенки при АГ привлекает все большее внимание исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф (Expert consensus document on arterial stiffness, 2006; Европейские рекомендации по проблеме АГ, 2007), что определяет актуальность исследований в этой области.
Простым, неинвазивным и информативным методом оценки эластичности артерий является измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), переживающее сегодня второе рождение в связи с техническим усовершенствованием этой методики и изменившимися потребностями практического здравоохранения (Ю.М.Лопатин и соавт., 2004; Я.А.Орлова, Ф.Т.Агеев, 2006; I.S.Mackenzie et al., 2002).
Однако остается много нерешенных вопросов при использовании этого метода. Так, до настоящего времени не в полной мере разработан подход к выявлению лиц с изменениями эластических свойств сосудов. Подавляющее большинство исследователей использует только показатель СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ), в то время как клиническое значение СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм) не определено. Недостаточно сведений о степени связи СРПВ с другими показателями сердечно-сосудистого ремоделирования.
Данные о важной роли снижения эластичности сосудов при изолированной систолической АГ (А.И.Мартынов и соавт., 2001; О.Д.Остроумова и соавт., 2001; Я.А.Орлова и соавт., 2006; S.S.Franklin et al. 2001) делают актуальным уточнение характера сосудистого поражения при других вариантах АГ, чему до настоящего времени уделялось недостаточно внимания.
Проведен ряд исследований по влиянию антигипертензивных препаратов на жесткость сосудистой стенки (А.И.Мартынов и соавт., 2002; Ю.М.Лопатин и соавт., 2004; Я.А.Орлова и соавт., 2004; A.Mahmud, J.Felly, 2003; А. Ichihara et al., 2006; M.Mallareddy et al., 2006). В то же время практически нерешенным остается вопрос о различии влияния отдельных групп антигипертензивных препаратов на эластические свойства сосудов, а также использование методики определения СРПВ при динамическом наблюдении больных АГ.
Таким образом, изучение структурно-функциональных особенностей стенки артерий у больных АГ путем определения СРПВ является актуальной научно-практической задачей и может служить совершенствованию диагностики поражения органов-мишеней и оценке эффективности влияния на них антигипертензивной терапии в клинической практике.
Данное исследование выполнено в рамках гранта Российского фонда фундаментальных исследований (№ 08-04-97510).
Цель исследования: выявить характер нарушений эластических свойств сосудов у больных артериальной гипертонией на основании определения скорости распространения пульсовой волны, установить их взаимосвязь с показателями сердечно-сосудистого ремоделирования для обоснования новых подходов к диагностике структурно-функциональных изменений сосудистой стенки и оценке эффективности антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
- Определить значения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у здоровых лиц различных возрастов и выделить значимые факторы, влияющие на данный показатель в норме.
- Установить частоту изменений скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа при скрининговых исследованиях здорового населения и у больных артериальной гипертонией.
- Выявить взаимосвязь показателей скорости распространения пульсовой волны с параметрами гипертензионного синдрома, вегетативной регуляции, показателями сердечно-сосудистого ремоделирования.
- Дать сравнительную характеристику скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и вариабельности скорости пульсовой волны у здоровых лиц и у пациентов с артериальной гипертонией.
- Сравнить изменения показателей скорости распространения пульсовой волны у больных с различными вариантами артериальной гипертонии (лабильная, систоло-диастолическая, изолированная систолическая, артериальная гипертензия у беременных).
- Определить динамику скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией во взаимосвязи с динамикой показателей сердечно-сосудистого ремоделирования на фоне разных схем антигипертензивной терапии.
- Обосновать целесообразность применения метода определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и в оценке эффективности лечения.
Научная новизна исследования.
Предложен методологический подход к индивидуальной оценке скорости распространения пульсовой волны при популяционных исследованиях, заключающийся в учете только пола и возрастной категории пациентов.
Доказано, что повышение показателя скорости распространения пульсовой волны встречается у больных артериальной гипертонией в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц, а также установлена частота прогностически неблагоприятных значений показателя у пациентов с артериальной гипертонией.
Обоснована концепция патогенетической значимости нарушений эластических свойств крупных сосудов при артериальной гипертонии, связанных со структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы, вариабельностью артериального давления и снижением вегетативной реактивности.
Установлено, что скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа характеризуется значительной индивидуальной изменчивостью показателя при повторных измерениях, отсутствием зависимости от возраста.
Выявлены различия в характере изменений скорости распространения пульсовой волны у пациентов с различными вариантами артериальной гипертонии (систоло-диастолическая, изолированная систолическая, лабильная, гипертония беременных), показаны наибольшие их нарушения при изолированной систолической артериальной гипертонии.
Доказана возможность уменьшения скорости распространения пульсовой волны при эффективной антигипертензивной терапии. Установлено, что наиболее значительное снижение скорости распространения пульсовой волны наблюдалось у больных артериальной гипертонией, получавших амлодипин или комбинацию периндоприла с индапамидом, сопряженное с уменьшением выраженности признаков сердечно-сосудистого ремоделирования.
Обоснована значимость использования метода определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии.
Практическая значимость результатов исследования.
Разработаны нормативные значения скорости распространения пульсовой волны для выделенных возрастно-половых групп и набор информативных показателей (скорость пульсовой волны по сосудам эластического типа, вариабельность скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа).
Обоснована возможность оценки скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа для оптимизации обследования пациентов с артериальной гипертонией с целью раннего выявления сердечно-сосудистого ремоделирования.
Предложено использование показателей скорости распространения пульсовой волны для выбора антигипертензивной терапии.
Разработаны рекомендации по использованию показателей скорости распространения пульсовой волны при динамическом наблюдении пациентов с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной терапии. Определены сроки (6 месяцев), по истечении которых у больных с исходно повышенной скоростью распространения пульсовой волны возможно оценивать динамику данного показателя.
Доказана экономическая целесообразность и информативность использования сфигмографического метода определения скорости распространения пульсовой волны в качестве метода выявления сердечно-сосудистого ремоделирования при артериальной гипертонии.
Дополнен алгоритм диагностики поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с включением метода определения скорости распространения пульсовой волны.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ Кардиологический диспансер г. Иваново и МУЗ л2 городская клиническая больница г. Иваново, а также в учебный процесс на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Изданы информационные письма: для врачей-терапевтов Скорость распространения пульсовой волны как метод оценки эластических свойств артерий у больных артериальной гипертонией; для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики Артериальная гипертония у беременных.
Апробация материалов диссертации.
Результаты работы были представлены на Всероссийском научном форуме Кардиология 2001 (Москва, 2001), 6-м Российском научном форуме Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов (Москва, 2004), II Международной научной конференции Кардиоваскулярная хирургия и ангиология (Санкт-Петербург, 2004), Международном конгрессе Артериальная гипертония от Короткова до наших дней (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения (Иваново, 2005), Всероссийской конференции молодых ученых Достижения и трудности современной кардиологии (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога (Москва, 2006), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2007), I и II Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007), I Всероссийском съезде врачей муниципальных образований (Иваново, 2007), 10-м Всероссийском научном форуме Кардиология 2008 (Москва, 2008).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на ____ страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 263 источника, в том числе 51 работу отечественных авторов и 212 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выявленные нарушения эластических свойств сосудов при артериальной гипертонии, связанные с развитием сердечно-сосудистого ремоделирования, увеличением вариабельности артериального давления и изменением вегетативной реактивности, отражают их патогенетическую роль в развитии структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при этом заболевании.
2. У больных артериальной гипертонией повышение скорости распространения пульсовой волны коррелирует с наличием гипертрофии левого желудочка, увеличением толщины комплекса линтима-медиа, что обосновывает его информативность для выявления сердечно-сосудистого ремоделирования. Одновременно метод определения скорости распространения пульсовой волны является более доступным, а его использование - экономически целесообразным, сокращая расходы на обследование пациента с артериальной гипертонией в 1,4 раза.
3. Эффективная антигипертензивная терапия приводит к уменьшению скорости распространения пульсовой волны, коррелирующему не только с величиной гипотензивного эффекта, но и с уменьшением выраженности сердечно-сосудистого ремоделирования, что позволяет рекомендовать этот метод при динамическом наблюдении больных артериальной гипертонией в условиях амбулаторной практики.
Материал и методы исследования.
В исследование было включено 609 человек, 233 мужчины и 376 женщин.
В соответствии с задачами исследования была сформирована контрольная группа (232 человека, из них 87 мужчин, 145 женщин, средний возраст 45,76,9 лет) из числа проходивших профилактический осмотр на базе МУЗ л2-я городская клиническая больница г. Иваново. В ходе медицинского осмотра все включенные в контрольную группу лица были признаны практически здоровыми.
Основную группу составили 377 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) IЦII стадии, АГ 1Ц2 степени (146 мужчин, 231 женщина, средний возраст 46,97,2 лет), проходившие обследование на базе ГУЗ Кардиологический диспансер г. Иваново. Критериями исключения из исследования являлись: симптоматический характер АГ; наличие ассоциированных клинических состояний; нарушения ритма сердца; сахарный диабет; хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации или в период обострения; окклюзирующие заболевания артерий конечностей.
Всем пациентам с АГ проводилось клиническое обследование, включающее сбор анамнеза с уточнением наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; общий осмотр; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, триглицеридов, креатинина, сахара, К+; электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях.
Для уточнения суточного профиля АД пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) на аппарате МДПЦНСЦ01 (ДМСЦпередовые технологии, Россия) в течение 24 часов с интервалом измерений 15 минут в дневное время и 30 минут в ночное. Учитывали среднее значение систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, в дневные и ночные часы; нагрузку давлением по показателю индекса времени (ИВ); вариабельность АД днем и ночью. Определяли тип циркадной динамики АД в соответствии с принятой классификацией (рекомендации РКНПК, 1997).
Структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка (ЛЖ) исследовали методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате LOGIQ 500 (лGeneral Electric, CША) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Изучали структурные параметры сердца: диаметр левого предсердия, конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗС, мм), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм). Рассчитывали показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ: ударный объем, фракцию выброса (по методу L.Teichholtz) и степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли, согласно Рекомендациям ВНОК, по корригированной кубической формуле ASE (R.B.Devereux, 1977); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D.Dubois. Гипертрофию ЛЖ констатировали при ИММЛЖ 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин (согласно рекомендациям Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2003 г.).
Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). Согласно классификации А.Ganau, выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ, эксцентрическую гипертрофию ЛЖ и концентрическую гипертрофию ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали при исследовании трансмитрального кровотока в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Выделяли 3 типа диастолической дисфункции ЛЖ: ригидный тип, псевдонормальную модель и рестриктивный тип.
Эластические свойства сосудов оценивали методом определения СРПВ с помощью сфигмографической приставки аппаратно-программного комплекса Полиспектр-12 (ООО Нейрософт, г.Иваново). Обследование проводили в стандартных условиях (Ю.П.Никитин, И.В.Лапицкая, 2005). Исследовали СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) и СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм). Для определения СРПВэ производили синхронную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерии, СРПВм - сонной и лучевой артерии. Для записи сфигмограмм сонной и лучевой артерии использовали стандартные пьезоэлектрические датчики, бедренной артерии - объемный датчик. СРПВэ и СРПВм рассчитывали как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла.
Наряду с определением СРПВ вычисляли дополнительный показатель - вариабельность СРПВ, разработанный ранее на кафедре (А.М.Березина, 2007). В соответствии с предложенной методикой на 5-минутной записи сфигмографических кривых в автоматическом режиме измеряли продолжительность всех интервалов между точками начала быстрого подъема пульсовой волны на сонной и бедренной артерии (для определения вариабельности СРПВэ), сонной и лучевой артерии (для определения вариабельности СРПВм). В результате получали ряд значений измеренных интервалов, для дальнейшего анализа которого были применены методы вариационного анализа. Вычисляли стандартное отклонение (SD) и коэффициент вариации (CV) указанных интервалов.
Для определения состояния брахиоцефальных артерий проводили дуплексное сканирование на аппарате Vivid-3 (лGeneral Electric, США). Для оценки толщины комплекса интимаЦмедиа (КИМ) общей сонной артерии проводили ультразвуковое исследование в ВЦрежиме датчиком 7 МГц. Согласно рекомендациям Американского общества сердца (AHA), за норму принимали толщину КИМ менее 0,9 мм.
Особенности нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы оценивали методом спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппаратном комплексе Полиспектр-12 (ООО Нейрософт, г. Иваново) в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.), а также Российскими рекомендациями (2000 г.). Обследование проводили в стандартных условиях, оценивали ритмограммы, зарегистрированные в покое и после проведения активной ортостатической пробы (АОП) длительностью 5 минут. Определяли следующие спектральные показатели ВРС: ТР (total power) - общую мощность спектра колебаний длительности RR интервалов (мс2), VLF (very low frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний очень низкой частоты 0,003-0,04 Гц (мс2), LF (low frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний низкой частоты 0,04-0,15 Гц (мс2), HF (high frequency) - мощность спектра в диапазоне колебаний высокой частоты 0,15-0,4 Гц (мс2) в абсолютных и нормализованных (для LF и HF) единицах, а также доли отдельных компонентов спектра. Вычисляли отношение LF/HF, характеризующее симпато-парасимпатический баланс. Для оценки парасимпатической реактивности в ответ на АОП использовали коэффициент 30/15 (К30/15) - соотношение длительности максимального и минимального RR интервалов переходного процесса АОП. Симпатическую реактивность оценивали по показателю симпатической реактивности, равному приросту соотношения LF/HF при АОП.
Для изучения динамики СРПВ на фоне антигипертензивной терапии амлодипином, фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом и другими гипотензивными препаратами (в группе сравнения) было предпринято динамическое наблюдение больных АГ в течение 1 года. В эту часть исследования был включен 121 пациент в возрасте 27Ц52 лет с ГБ III стадии, АГ 12 степени, ранее не получавшие постоянной антигипертензивной терапии. Пациенты обследовались до включения в исследование, через 3, 6 и 12 месяцев терапии. Результаты лечения оценивали по достижению целевого АД, динамике признаков поражения органов-мишеней (по данным ЭхоКГ и УЗИ общих сонных артерий), также в динамике определяли СРПВ.
Статистическую обработку результатов проводили, используя прикладной пакет программ Statistica 6.0 и MatLab. Данные обрабатывали методами вариационной статистики, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и многофакторного анализов. За критерий достоверности принимали уровень не менее 0,95.
Математический анализ был выполнен совместно с профессором кафедры высшей математики ГОУ ВПО Ивановский государственный энергетический университет, доктором экономических наук Д.И.Коровиным.
Результаты собственных исследований.
Несмотря на большое число работ по СРПВ, до сих пор не сформирован подход к индивидуальной оценке данного показателя. В связи с этим мы поставили перед собой задачу, прежде всего, уточнить показатели СРПВ у здоровых лиц различных возрастов и определить значимые факторы, влияющие на величину СРПВ, которые следует учитывать при оценке индивидуальных значений.
В группе практически здоровых лиц CРПВэ изменялась в пределах от 4,4 до 11,7 м/с. Для разработки нормы мы проанализировали различия значений СРПВэ в возрастных подгруппах. У обследованных лиц в возрасте 1630 лет среднее значение СРПВэ составило 5,92,0 м/с, 3140 лет 7,41,3 м/с, 4150 лет 7,61,4 м/с, 5160 лет 7,71,3 м/с, старше 60 лет 9,4±1,4 м/с. Достоверно различались лишь средние значения СРПВэ в группах 16Ц30 лет и старше 60 лет (р<0,05).
Для определения границ возрастных групп, в которых влияние возраста на показатели СРПВ становится значимым, был применен кластерный анализ, позволивший установить точки изменения степени влияния возраста на СРПВэ. Таковыми оказались возраста 22 года и 55 лет, как у мужчин, так и у женщин. На основании полученных данных представляется оправданным и достаточным по точности использование возрастной нормы СРПВэ в возрастных группах до 22 лет (6,01,1 м/с), 23Ц55 лет (7,11,1 м/с у женщин и 7,91,4 м/с у мужчин) и у лиц старше 55 лет (9,41,3 м/с).
При определяющем влиянии возраста на величину СРПВ представляла интерес и зависимость изучаемого показателя от других важных для клиники факторов. Влияние пола на показатели СРПВэ отмечены нами лишь в средней возрастной группе. У женщин в возрасте 2355 лет среднее значение СРПВэ оказалось меньше, чем у мужчин (соответственно 7,11,1 м/с и 7,91,4; p<0,001), что, вероятно, связано с ангиопротективным действием женских половых гормонов.
Не было выявлено значимого влияния на СРПВэ таких факторов сердечно-сосудистого риска, как курение, отягощенная наследственность по АГ, избыточная масса тела. По нашим данным, на величину СРПВ не влияли частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового АД (ПАД), регистрируемые во время записи сфигмограммы. На наш взгляд, этот факт не отрицает влияния перечисленных факторов на эластические свойства сосудов, а лишь позволяет не вносить их в качестве определяющих при формировании нормативов СРПВ.
Наряду с СРПВэ нами исследована СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм), изучению которой ранее практически не уделялось внимания. СРПВм у практически здоровых варьировала от 6,1 до 12,4 м/с, составив в среднем 8,41,1 м/с, и не различалась в возрастных группах (до 22 лет 8,32,1 м/с, 2355 лет 8,31,1 м/с, старше 55 лет 8,50,6 м/с). Кластерный анализ также не выявил значимых изменений СРПВм у здоровых лиц в разных возрастах.
Подобно СРПВэ, значения СРПВм имели гендерные различия в средней возрастной группе, составив у мужчин в среднем 8,60,9 м/с, у женщин 8,00,8 м/с, (p<0,05).
Корреляционный анализ не выявил связи СРПВм ни с индексом массы тела (ИМТ), ни с гемодинамическими параметрами (ЧСС, САД, ДАД, ПАД) во время регистрации сфигмограмм.
Величина СРПВм была больше значений СРПВэ у 63,2% обследованных практически здоровых людей, причем в средней возрастной группе количество таких лиц составило 68,6%, а в возрасте старше 60 лет всего 9,5% (p<0,001).
Таким образом, были установлены следующие закономерности изменения СРПВэ и СРПВм у здоровых:
Ц показатели СРПВ различаются по полу в возрастной группе 23Ц55 лет;
Ц СРПВэ увеличивается с возрастом, не сопровождаясь ростом СРПВм у лиц старше 55 лет;
Ц в средней возрастной группе значения СРПВм больше значений СРПВэ, у лиц старше 55 лет величины СРПВэ и СРПВм примерно равны.
В предыдущих работах (А.М.Березина, 2007) была показана информативность еще одного параметра СРПВ - её вариабельности, измеряемой показателем стандартного отклонения (SD) и коэффициента вариации (СV) для сосудов эластического и мышечного типа (см. Материал и методы исследования). Для сосудов эластического типа SDэ составило в среднем 6,61,4 мс, СVэ 6,71,6%. Для сосудов мышечного типа SDм составило 4,70,9 мс, CVм 6,41,7%.
С помощью корреляционного анализа была выявлена прямая связь между СVэ и возрастом (r=+0,27, р<0,01), СРПВэ и CVэ (r=+0,30, р<0,0001). Отмечена высокая частота совпадений повышения СРПВэ и CVэ (72%).
Не было выявлено зависимости вариабельности СРПВэ и СРПВм от пола, наличия факторов сердечно-сосудистого риска и гемодинамических показателей во время обследования.
Таким образом, нами был разработан подход к выделению групп пациентов с нарушениями эластических свойств сосудов при скрининговых исследованиях, заключающийся в определении СРПВэ и её вариабельности. По нашим данным, определение СРПВм у здоровых лиц не дает дополнительной информации в силу её значительной изменчивости.
При использовании разработанных нормативов СРПВ было установлено, что при скрининговых обследованиях практически здоровых частота выявления повышенной СРПВэ составляет 15,4%, СVэ 22,8%.
У обследованных больных АГ СРПВэ оказалась повышенной по сравнению с контролем во всех возрастных группах (рис. 1). Наиболее выраженные отклонения отмечены в группе лиц старше 55 лет, что обусловлено сочетанием возрастных изменений сосудов и влиянием АГ.
В целом, СРПВэ была повышена у 62,5% пациентов с АГ (у 74,7% лиц средней возрастной группы и у 53,8% лиц старше 55 лет). Прогностически неблагоприятный уровень повышения СРПВэ (более 12 м/с), являющийся независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, отмечен у 1,1% пациентов в возрасте до 55 лет и у 22,1% обследованных больных старше 55 лет.
Средние значения СРПВм составили 8,92,1 м/с у пациентов с АГ в возрасте до 22 лет, 9,31,5 м/с - в возрасте 23Ц55 лет и 8,31,1 м/с - старше 55 лет. В целом повышенная СРПВм у больных АГ встречалась чаще, чем в контрольной группе (44,6% и 17,9% соответственно, р<0,05). Увеличенная СРПВм определялась у 62,7% пациентов с АГ среднего возраста и только у 24,8% лиц старше 55 лет.
Половых различий в значениях СРПВэ и СРПВм у пациентов с АГ, в отличие от здоровых лиц, ни в одной возрастной группе выявлено не было.
Рис. 1. Средние значения СРПВэ при АГ
* достоверность различий со здоровыми лицами того же возраста, р<0,01.
Повышение вариабельности СРПВм у больных АГ наблюдалось чаще, чем увеличение вариабельности СРПВэ (повышение CVм отмечено у 46,9% больных, CVэ у 26,6%). Увеличение вариабельности СРПВ коррелировало с повышением скоростных показателей по сосудам как эластического, так и мышечного типов (соответственно r=+0,38 и r=+0,40; p<0,001). Повышение вариабельности СРПВ у больных АГ примерно в 1/3 случаев (35,9%) встречалось даже при нормальных значениях СРПВ.
У пациентов с 1-й и 2-й степенью АГ не было выявлено достоверных различий в средних значениях СРПВэ и СРПВм. В то же время у пациентов со 2-й степенью АГ отмечалось достоверное (p<0,05) повышение SD и CV по сосудам обоих типов по сравнению с больными АГ 1-й степени. Таким образом, определение вариабельности СРПВ у пациентов с АГ дополняет результаты исследования СРПВ.
По данным СМАД, нагрузка давлением в дневное и ночное время у пациентов с АГ была значительно повышена. В целом по группе повышение в дневное время ИВ САД (> 30%) наблюдалось у 56,1% обследованных, ИВ ДАД - у 76,3%; в ночное время ИВ САД у 76,3% пациентов, ИВ ДАД - в 71,1% случаев. Повышенная вариабельность САД в дневное время выявлена у 35,4% пациентов, ДАД - у 15,9%, в ночное время повышенная вариабельность САД у 22,2%, ДАД у 25% пациентов. Нормальный циркадный ритм как САД, так и ДАД был сохранен менее чем у половины обследованных с АГ; чаще встречалось недостаточное снижение АД в ночные часы (САД - в 37,8% случаев, ДАД в 32,4% случаев).
По данным корреляционного анализа связи СРПВ и показателей СМАД была обнаружена связь СРПВэ с нагрузкой САД ночью (r=+0,32, р<0,05), СРПВм с нагрузкой ДАД в ночное время (r=+0,38, р<0,05). При многофакторном регрессионном анализе была обнаружена связь СРПВм с вариабельностью ночного ДАД. Таким образом, проведенный нами анализ показал, что у больных АГ на величину СРПВ оказывали влияние не абсолютные цифры АД, а его вариабельность в течение суток.
Исследование вариабельности сердечного ритма было проведено у 248 пациентов с АГ. Среднее значение общей мощности спектра колебаний длительности RR интервалов у пациентов с АГ составило 1684,5787,1 мс2, при этом у пациентов молодого и среднего возраста отмечались более высокие значения TP, чем у пожилых (соответственно 2159,6918,9 мс2 и 770365,7 мс2, р<0,01).
У пациентов до 60 лет симпатическая и парасимпатическая активность была выше, чем в старшей возрастной группе (p<0,05). У больных АГ старше 60 лет в структуре спектра относительно преобладали волны колебаний очень низкой частоты, обусловленные влиянием гуморально-метаболического и центрального коркового уровня регуляции.
При исследовании зависимости показателей СРПВ от состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ была выявлена связь СРПВэ и СРПВм с показателями симпатической и парасимпатической активности: СРПВэ отрицательно коррелировала с показателем симпатической реактивности при АОП (r= Ц0,33, р<0,01), СРПВм имела отрицательную корреляционную связь с парасимпатической реактивностью при проведении АОП, оцененной по показателю К30/15 (r= Ц0,23, р<0,01).
При реализации метода главных компонент были выделены значимые факторы, определяющие наибольший вклад в величину СРПВэ. Из параметров гипертензионного синдрома наибольшее влияние на них оказывали у мужчин вариабельность дневного ДАД, у женщин вариабельность дневного САД и ночного ДАД; из показателей вегетативной реактивности и у мужчин, и у женщин LF/HF в покое и К30/15.
Для выявления поражения органов-мишеней 257 пациентам с АГ была выполнена ЭхоКГ. Увеличение ИММЛЖ наблюдалось у 171 обследованного (66,5%). В средней возрастной группе частота выявления ГЛЖ составила 53,7%, а в старшей 79,2%. Концентрическая ГЛЖ выявлена у 39,7% пациентов, эксцентрическая ГЛЖ - у 23%, концентрическое ремоделирование у 17,4%, нормальная геометрия ЛЖ - у 19,9%.
Показатели СРПВэ и СРПВм коррелировали с ТМЖП (r=+0,33 и r=+0,35 соответственно, p<0,01) и ОТС ЛЖ (r=+0,37 и r=+0,29 соответственно, p<0,01). Характер установленной связи косвенно подтверждает однонаправленность и параллелизм процессов ремоделирования сердца и сосудов при АГ.
У больных АГ, имевших повышенную СРПВэ, измененная геометрия ЛЖ выявлялась в 74,8% случаев. Среднее значение СРПВэ у пациентов с признаками гипертензионного ремоделирования ЛЖ (вне зависимости от типа ремоделирования) было достоверно выше, чем у лиц с нормальной геометрией ЛЖ (9,21,7 м/с и 7,31,1 м/с соответственно, p<0,001).
Сопоставление результатов исследования СРПВ и дуплексного сканирования общих сонных артерий осуществили у 55 больных АГ. Увеличение толщины КИМ более 0,9 мм, свидетельствующего о наличии сосудистого ремоделирования, было обнаружено у 24 человек (44%).
У пациентов с признаками сосудистого ремоделирования по данным УЗИ, в отличие от пациентов без таковых, оказались повышенными как величина СРПВэ, так и её вариабельность. Среднее значение СРПВэ у пациентов с толщиной КИМ >0,9 мм составило 9,40,9 мм, у пациентов с нормальной толщиной КИМ 8,41,2 мм, р<0,05; SDэ соответственно 7,81,2 мс и 5,31,6 мс, р<0,01; CVэ - 9,01,9% и 5,51,3% соответственно, р<0,01.
Толщина КИМ коррелировала с СРПВэ (r=+0,42, p<0,05), СРПВм (r=+0,51, p<0,05), с возрастом (r=+0,65, р<0,05), SDэ (r=+0,46, р<0,001), CVэ (r=+0,52, p<0,001). Увеличение СРПВэ было выявлено у 76,4% пациентов с утолщением КИМ.
Полученные результаты свидетельствуют о связи изменений СРПВ с сосудистым ремоделированием, верифицируемым с помощью рекомендованного метода - дуплексного сканирования сонных артерий.
В целом, у 89,3% пациентов с повышенной СРПВэ были выявлены признаки сердечно-сосудистого ремоделирования (по результатам ЭхоКГ или дуплексного сканирования сонных артерий). Это позволяет рекомендовать включение метода определения СРПВ в алгоритм диагностики АГ (рис. 2).
При обследовании пациента с АГ для выявления поражения органов-мишеней врач первоначально использует ЭКГ и определение уровня креатинина крови. Частота выявления признаков поражения органов-мишеней на основании этих методов у пациентов с III стадией ГБ чрезвычайно низкая.
Исследование СРПВ в качестве скринингового метода дает возможность выявить группу пациентов с повышенной СРПВ, что, по данным проведенного анализа, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии у этих больных сердечно-сосудистого ремоделирования. Дальнейшему обследованию с целью верификации поражения органов-мишеней (в соответствии с действующими Рекомендациями ВНОК) с использованием ЭхоКГ и дуплексного сканирования сонных артерий подлежат пациенты с ускоренной СРПВ.
Особенно ценным этот метод может оказаться на амбулаторном этапе, где массовое проведение таких методов исследования как ЭхоКГ и дуплексное сканирование сонных артерий в настоящее время затруднительно.
Для определения экономической целесообразности введения определения СРПВ сфигмографическим методом в схему диагностического поиска сердечно-сосудистого поражения при АГ нами проведен клинико-экономический анализ предложенной схемы диагностики. При применении данного алгоритма снижается потребность в ресурсоемких методах исследования (ЭхоКГ и дуплексного сканирования сонных артерий), что приводит к удешевлению обследования по сравнению с традиционной схемой в 1,4 раза.
Общеклиническое обследование больного АГ в амбулаторных условиях с целью выявления поражения органов-мишеней: ЭКГ, исследование содержания креатинина в крови |
Рис. 2. Алгоритм выявления признаков сердечно-сосудистого
Рис. 2. Алгоритм выявления признаков сердечно-сосудистого ремоделирования у больных АГ
Одной из задач настоящего исследования было выявление характера изменений СРПВ в зависимости от варианта АГ.
Для определения особенностей изменения СРПВ у пациентов с изолированной систолической АГ (ИСАГ) и систоло-диастолической АГ (СДАГ) были сформированы соответственно две группы пациентов. В первую вошли 106 больных ИСАГ (31 мужчина, 75 женщин, средний возраст 57,012,9 лет), во вторую 271 больной СДАГ (132 мужчины, 139 женщин, средний возраст 47,014,6 лет).
В группе ИСАГ наблюдалось изолированное повышение СРПВэ и нормальные значения СРПВм во всех возрастных группах. У пациентов с ИСАГ среднее значение СРПВэ было достоверно выше, чем у больных СДАГ (соответственно 9,42,1 м/с и 8,12,2 м/с, p<0,05), а СРПВм ниже, чем при СДАГ (соответственно 8,71,0 м/с и 9,51,2 м/с, p<0,05). Это свидетельствует о более выраженном снижении эластичности крупных сосудов у больных ИСАГ по сравнению с пациентами с СДАГ и, по-видимому, меньшей относительной роли сосудистого спазма в генезе гипертонии у пациентов с ИСАГ.
Для изучения эластических свойств сосудистой стенки при АГ во время беременности было проведено обследование 44 беременных женщин с АГ, впервые диагностированной до 20-й недели гестации. Средний возраст 29,74,4 лет, средний срок гестации 17,34,5 недель. Группу сравнения в этой части исследования составили 20 небеременных пациенток того же возраста с установленным диагнозом АГ 12 степени. Контрольная группа состояла из 35 практически здоровых небеременных женщин сопоставимого возраста.
У беременных с АГ значения СРПВэ составили в среднем 6,51,2 м/с, не отличались от контрольной группы (7,11,1 м/с, р>0,05) и были достоверно ниже, чем в группе сравнения (7,71,1 м/с, p<0,05). Одновременно средняя величина СРПВм у беременных с АГ (7,11,1 м/с) была достоверно ниже не только по сравнению с небеременными женщинами с АГ (9,11,1 м/с, p<0,01), но и по сравнению с группой контроля (8,00,8 м/с, p<0,01). Можно предположить, что в данном периоде беременности (во втором триместре) у обследованных пациенток происходили изменения гемодинамики, как и при физиологической беременности, связанные с сосудорасширяющим действием гормонов и вазодилатирующих факторов, с чем и было связано снижение СРПВм даже по сравнению с контрольной группой.
Из приведенных результатов можно сделать вывод, что у беременных с АГ (по крайней мере, у беременных исследованного возраста) не выявляется изменений эластических свойств сосудов, и жесткость артерий крупного и среднего калибра не является определяющей в поддержании повышенного АД во время беременности. Все это может говорить об иных патогенетических механизмах гипертензии у беременных женщин.
Изменения СРПВ при лабильной АГ были изучены у 92 мужчин, средний возраст 19,50,3 лет. Диагноз лабильной АГ был поставлен на основании наличия периодических эпизодов повышения АД более 140/90 мм рт.ст. Ни один из пациентов не получал антигипертензивного лечения. Ни у одного из обследованных не было выявлено признаков ГЛЖ по данным ЭКГ или признаков ремоделирования ЛЖ по данным ЭхоКГ.
Средние значения СРПВ у них не превышали возрастную норму (р>0,05): величина СРПВэ в этой группе составила 6,31,6 м/с, СРПВм 8,92,1 м/с.
У пациентов с лабильной АГ была выявлена взаимосвязь СРПВэ с параметрами гипертензионного синдрома по данным СМАД: со средним САД днем (r=+0,54, p<0,05), ИВ САД днем (r=+0,59, p<0,05). Кроме того, была выявлена отрицательная связь СРПВэ с тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (%HF) при проведении АОП (r=0,30, p<0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у молодых пациентов с лабильной АГ не было выявлено значимых нарушений собственных внутренних свойств сосудистой стенки артерий крупного и среднего калибра, а возможные повышения СРПВ связаны, в основном, с колебаниями уровня АД.
Таким образом, результаты этой части исследования, посвященной уточнению характера изменений СРПВ при разных патогенетических вариантах АГ, выявили определенные различия в направленности изменений эластических свойств сосудов крупного и среднего калибра в этих группах больных. Обнаруженные изменения подчеркивают роль сосудистых механизмов в патогенезе, прежде всего, ИСАГ и на данном этапе не дают основания говорить о ведущем участии сосудистой жесткости при лабильной АГ и АГ у беременных.
Исследование СРПВ при АГ позволило установить диагностическое значение СРПВм у больных АГ в отличие от здоровых. СРПВм является менее стабильным показателем, чем СРПВэ, и не имеет четкой возрастной зависимости. Тем не менее, повышенная СРПВм у больных АГ свидетельствует, вероятнее всего, о наличии сосудистого спазма, и определение ее может дать важную информацию для клинической практики.
Для сравнения влияния антигипертензивных препаратов с разными механизмами действия на показатели СРПВ нами было предпринято динамическое наблюдение 121 больного АГ (36 мужчин, 85 женщин, средний возраст 49,55,4 лет).
Положительное влияние амлодипина и нолипрела на эластичность сосудов было установлено ранее рядом авторов (Ю.М.Лопатин и соавт., 2004; R.Asmar et al., 2001; G.M.London et al., 2004; R.Ziesche et al., 2004; А. Ichihara et al., 2006). В настоящем исследовании важно было не подтвердить уже имеющиеся данные о свойствах препаратов, а установить, насколько значения СРПВ информативны в отслеживании динамики изменения эластических свойств сосудов.
Были сформированы три группы пациентов с АГ в зависимости от схемы антигипертензивной терапии:
1-я группа (группа амлодипина) - 32 пациента (15 мужчин, 17 женщин, средний возраст 46,69,4 лет), получавшие амлодипин (Кардилопин, Egis, Венгрия) в дозе 5-10 мг в сутки, являющийся в настоящее время одним из наиболее перспективных препаратов в лечении АГ и широко применяющийся на практике;
2-я группа (группа нолипрела) - 44 пациента (8 мужчин, 36 женщин, средний возраст 49,35,9 лет), получавшие сочетание ингибитора АПФ и диуретика общепризнанную рациональную комбинацию антигипертензивных препаратов. Нами использована фиксированная комбинация периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (препарат Нолипрело-форте, Лаборатория Сервье, Франция).
При недостаточном гипотензивном эффекте применяемой схемы лечения у пациентов 1-й и 2-й групп было предусмотрено добавление метопролола, который, как свидетельствуют данные предшествующих исследований, не влияет на эластичность сосудов (R.De Cesaris, G.Raniery, 1993; M.Barenbrock, 1994). Назначение дополнительного препарата потребовалось у 5 пациентов в группе амлодипина и у 6 пациентов в группе нолипрела.
3-я группа (группа сравнения) - 45 пациентов (13 мужчин, 32 женщины, средний возраст 51,92,2 лет), получавших другую адекватную антигипертензивную терапию. Монотерапия была назначена 26 пациентам, из них ингибиторы АПФ (не периндоприл) получали 15 человек, -блокаторы - 5 человек, антагонисты кальция (не амлодипин) - 4 человека, диуретики - 2 человека. Комбинированную терапию получали 19 пациентов: 13 человек - комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком (не нолипрел), 4 человека -блокаторы и пролонгированные антагонисты кальция (не амлодипин), 1 человек -блокатор и диуретик.
Исходно СРПВэ была повышена у значительной части больных всех трех выделенных групп у 65,6% пациентов группы амлодипина, у 77,3% пациентов группы нолипрела и у 73,3% группы сравнения. СРПВм также была повышена у большинства больных у 84,4% пациентов группы амлодипина, у 72,7% пациентов группы нолипрела и у 73,3% группы сравнения.
Через 3 месяца от начала лечения целевого уровня АД достигли 59,4% пациентов, принимавших амлодипин, 56,8% больных группы нолипрела и 46,7% лиц группы сравнения. Еще у части больных был достигнут эффективный контроль АД у 37,5% пациентов из группы амлодипина, 40,0% больных из группы нолипрела и у 44,4% из группы сравнения.
Через 6 месяцев лечения эффективный контроль АД наблюдался у 96,9% пациентов, принимавших амлодипин, у 95,4% лиц, принимавших нолипрел, и у 91,1% больных, принимавших другие гипотензивные препараты.
Достоверное уменьшение средних значений СРПВэ (р<0,05) было отмечено во всех группах пациентов через 6 месяцев терапии. В большей степени СРПВэ снизилась в группе амлодипина (на 14,7% от исходного уровня) и в группе нолипрела (на 13,5%). В группе сравнения снижение показателя было на 8,4% от исходного значения. В целом, уменьшение СРПВэ под влиянием терапии выявлено у 76,3% больных.
Через 12 месяцев лечения снижение СРПВэ достигло 17% и 16,5% от исходного уровня в группах больных, принимавших амлодипин и нолипрел соответственно, а в группе сравнения оно было менее выраженным (на 10,1% от исходного уровня).
Наиболее выраженное снижение СРПВм через 6 месяцев лечения (на 16,1% от исходного уровня, p<0,001) отмечено в группе пациентов, принимавших амлодипин. Достоверное снижение показателя отмечено также и в группе нолипрела (на 8,1% от исходного уровня, p<0,05). В группе сравнения снижения СРПВм не наблюдалось (p>0,05).
Таким образом, снижение СРПВм произошло у эффективно лечившихся больных и при этом на препаратах, обладающих периферическим вазодилатирующим действием. Этот факт, с одной стороны, косвенно подтверждает зависимость СРПВм от выраженности сосудистого спазма, а с другой обосновывает возможность использования показателя СРПВм для отслеживания достаточности периферического спазмолитического эффекта антигипертензивного препарата.
Динамику сосудистого ремоделирования по данным дуплексного исследования сонных артерий оценивали через 6 месяцев терапии амлодипином. Толщина КИМ за время лечения уменьшилась в среднем на 10,1% (с 0,900,17 мм до 0,820,18 мм, р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии препарата на структурное состояние сосудистой стенки. Таким образом, на фоне гипотензивной терапии амлодипином отмечено обратное развитие ремоделирования сосудов, отмеченное нами и по динамике СРПВэ.
Динамику структурно-функциональных показателей ЛЖ оценивали по данным ЭхоКГ у пациентов, принимавших нолипрел, и у больных группы сравнения через 12 месяцев лечения. Как в группе нолипрела, так и в группе сравнения была отмечена достоверная динамика обратного развития ремоделирования ЛЖ. В частности, средняя ТЗС ЛЖ уменьшилась с 11,40,3 до 10,4±0,4 мм (р<0,05) в группе нолипрела, и с 11,50,4 мм до 10,90,4 мм (р<0,05) в группе сравнения; ТМЖП с 11,70,4 до 10,6±0,3 мм (р<0,05) в группе нолипрела, с 11,70,4 мм до 11,00,5 мм (р<0,05) в группе сравнения. ИММЛЖ снизился в группе нолипрела со 128,46,7 г/м2 до 115,2±6,7 г/м2 (р<0,05), в группе сравнения со 129,67,2 г/м2 до 121,47,1 г/м2 (р<0,05). Доля пациентов с признаками диастолической дисфункции ЛЖ в группе нолипрела снизилась на 18,2%, в группе сравнения на 11,1%.
Положительная динамика показателей СРПВ была отмечена раньше, чем динамика эхокардиографических показателей структурного состояния ЛЖ как в группе нолипрела, так и в группе сравнения.
Таким образом, в настоящем исследовании показан параллелизм результатов разных методов изучения динамики сердечно-сосудистого ремоделирования, таких как ЭхоКГ, дуплексное сканирование сонных артерий и определение СРПВ. Динамика показателей СРПВ при антигипертензивной терапии соответствовала положительной динамике эхокардиографических показателей и толщины КИМ. Это позволяет использовать определение СРПВ в качестве метода выявления сердечно-сосудистого ремоделирования у больных АГ, а также для контроля влияния на него антигипертензивной терапии, как более доступную и менее затратную методику, что особенно важно для амбулаторной практики.
ВЫВОДЫ
1. Средние значения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у практически здоровых лиц достоверно различаются в возрастных группах до 22 лет, 2355 лет и старше 55 лет, а у мужчин средней возрастной группы они выше, чем у женщин, что послужило основанием для определения нормативных значений данного показателя с учетом возраста и пола.
2. По результатам скрининговых обследований, скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа повышена у здоровых лиц в 15,4% случаев, у пациентов с артериальной гипертонией III степени - в 62,5% случаев; причем ее прогностически неблагоприятная величина более 12 м/с отмечена у 1,1% больных артериальной гипертонией средней возрастной группы и у 22,1% пациентов в возрасте старше 55 лет.
3. У пациентов с артериальной гипертонией, в отличие от практически здоровых лиц, изменения скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа в меньшей степени определяются возрастно-половыми закономерностями, а связаны с наличием гипертрофии левого желудочка, увеличением толщины комплекса линтима-медиа, а также с вариабельностью артериального давлении в течение суток и изменением вегетативной реактивности.
4. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа у больных артериальной гипертонией, как и у здоровых лиц, не зависит от возраста. У лиц средней возрастной группы с артериальной гипертонией в 68,6% случаев скорость пульсовой волны по сосудам мышечного типа выше, чем скорость пульсовой волны по сосудам эластического типа, в отличие от пациентов старше 55 лет, где эти показатели равны.
5. В норме вариабельность скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа, в отличие от аналогичного показателя для сосудов мышечного типа, повышается с возрастом. Увеличение вариабельности скорости пульсовой волны по сосудам крупного калибра у пациентов с артериальной гипертонией в 36% случаев встречается при нормальных значениях скорости распространения пульсовой волны, что позволяет рекомендовать использовать определение вариабельности пульсовой волны для выявления пациентов с изменением свойств сосудов.
6. При изолированной систолической гипертонии скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа достоверно выше, а по сосудам мышечного типа ниже, чем у больных систоло-диастолической гипертонией, что свидетельствует о более выраженном нарушении у них эластических свойств крупных сосудов. При лабильной артериальной гипертонии эластические свойства сосудистой стенки не изменены. У беременных с артериальной гипертонией, впервые диагностированной до 20 недель гестации, не отмечено повышения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, но выявлено снижение скорости пульсовой волны по сосудам мышечного типа, что отражает свойственные для беременности изменения гемодинамики.
7. Клинически эффективная антигипертензивная терапия, вне зависимости от применяемых схем лекарственной терапии, в течение 6 месяцев приводит к уменьшению скорости распространения пульсовой волны. Наиболее значительное снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа отмечено у больных, получавших амлодипин или комбинацию периндоприла и индапамида, которое было сопряжено с уменьшением выраженности признаков сердечно-сосудистого ремоделирования (толщины комплекса интима-медиа и гипертрофии левого желудочка).
8. Использование метода определения скорости распространения пульсовой волны позволяет выделять группу лиц с изменениями эластичности сосудов, что при наличии артериальной гипертонии свидетельствует о высокой вероятности наличия поражения органов-мишеней. Учитывая меньшую затратность метода по сравнению с традиционными способами выявления сердечно-сосудистого ремоделирования и установленное диагностическое значение скорости распространения пульсовой волны, он может быть использован с целью оптимизации выявления поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в амбулаторной практике.
Практические рекомендации.
При скрининговом обследовании населения с целью выявления нарушения эластических свойств сосудов рекомендуется использовать сфигмографический метод с определением скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа и её вариабельности, а также разработанные нормативные значения.
Для диагностики сосудистого поражения у больных артериальной гипертонией в амбулаторной практике целесообразно в комплекс первичного обследования больного включать определение скорости распространения пульсовой волны. При выявлении повышенных значений скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа рекомендовано в дальнейшем выполнить эхокардиографическое исследование и ультразвуковое исследование общих сонных артерий для уточнения поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией, а в схему лечения включать препараты, улучшающие эластические свойства сосудистой стенки (амлодипин, фиксированную комбинацию периндоприла с индапамидом).
В ходе динамического наблюдения пациентов с артериальной гипертонией повторное исследование скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным с исходно повышенной скоростью пульсовой волны не ранее, чем через 6 месяцев антигипертензивного лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Дифференцированное лечение артериальной гипертонии (с учетом состояния центральной и церебральной гемодинамики) / Трушинский З.К., Бурцев Е.М., Николаенков Ю.В., Уткин И.В., Полятыкина Т.С., Масленникова О.М. // Гипотензивные средства / Под ред. Е.М.Бурцева. - Иваново, 1994. - Гл. 4. - С. 66129.
- Факторы риска и профилактика гипертонической болезни / Захаров В.Н., Трушинский З.К., Масленникова О.М. // Рискометрия и адаптация в медицине. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Иваново, 1994. - С. 88-89.
- Факторы риска пограничной и артериальной гипертонии / Трушинский З.К., Алеутская О.Н., Самойлов В.Е. Масленникова О.М., Вернидуб Е.И., Колесников А.Ф., Рупасова Т.И., Карманова И.В., Уткин И.В. // Современные аспекты артериальных гипертензий: Материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 1995. - С. 57.
4. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка при пограничной и артериальной гипертонии / Короткова С.В., Трушинский З.К., Масленникова О.М., Козлова Г.А. // Современные аспекты артериальных гипертензий: Материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 1995. - С. 147148.
5. Вегетативная регуляция сердечного ритма у студентов с пограничной артериальной гипертонией и с высокой предрасположенностью к развитию артериальной гипертонии / Масленникова О.М. // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ. - СПб., 1997. - С. 281282.
6. Распространенность пограничной артериальной гипертонии, высокого риска развития гипертонии у студентов и особенности их центральной гемодинамики / Трушинский З.К., Масленникова О.М. // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ. - СПб., 1997. - С. 284285.
7. Центральная и церебральная гемодинамика у студентов с пограничной артериальной гипертонией / Масленникова О.М. // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: Ежегодный сб. науч. трудов. - Иваново, 1997. - С. 6166.
8. Артериальная гипертония одна из социально-медицинских проблем современной молодежи / Масленникова О.М., Волохова С.В., Довгалюк Ю.В. // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: Ежегодный сб. науч. трудов. - Иваново, 1998. - С. 3741.
9. Сравнительный анализ показателей гемодинамики и вегетативного статуса у молодых людей с пограничной артериальной гипертонией и с высоким риском развития артериальной гипертонии / Масленникова О.М., Трушинский З.К. // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: Ежегодный сб. науч. трудов. - Иваново, 1998. - С. 4247.
10. Структура назначений гипотензивных препаратов кардиологами поликлиники / Петрунина Е.А., Масленникова О.М., Лебедева О.Н., Хлебосолова И.Б., Потапова Е.В. // Кардиология2001: Сб. тез. - М., 2001. - С. 161Ц162.
11. Распространенность гипертонической болезни и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников крупного предприятия / Масленникова О.М. //Состояние и перспективы развития электротехнологии: Тез. докл. международной научно-технической конференции. Иваново, 2003. С. 156.
12. Вариабельность сердечного ритма у больных с гипертонической болезнью и нейро-циркуляторной дистонией / Масленникова О.М. // Материалы 6-го Российского научного форума Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов. - М., 2004. - С. 62Ц63.
13. Особенности суточного профиля артериального давления у пожилых больных с пограничной артериальной гипертонией / Лазебник Л.Б., Шутемова Е.А., Комиссаренко И.А., Кадникова Ю.В., Масленникова О.М., Петрунина Е.А., Назарова О.А. // Российский кардиологический журнал. 2004. № 3 (47). С. 1013.
14. Эластические свойства крупных сосудов у молодых больных артериальной гипертонией / Швидкая Е.П., Назарова О.А., Мустафа Х.Х., Масленникова О.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, 2004. - Т. 9, № 1Ц4. - С. 81Ц82.
15. Heart rate variability and central hemodynamics in patients with hypertension and arterial distonics / Maslennikova O.M. // The Second International Scientific Teleconference УCardiovascular Surgery and Angiology 2004Ф. - Saint-Petersburg, 2004. - P. 46Ц47.
16. Артериальная гипертония у беременных / Мишина И.Е., Масленникова О.М. // Информационное письмо для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики. - Иваново, 2005. Ц 25 с.
17. Скорость распространения пульсовой волны как метод оценки эластических свойств артерий у больных артериальной гипертонией / Назарова О.А., Кадникова Ю.В., Мустафа Х.Х., Фомин Ф.Ю., Масленникова О.М. // Информационное письмо для врачей-терапевтов. - Иваново, 2005. - 30 с.
18. Амбулаторное наблюдение и ведение женщин с артериальной гипертонией в период беременности / Полятыкина Т.С., Мишина И.Е., Андреева С.В., Масленникова О.М. // Терап. арх. 2005. - № 1. С. 18Ц21.
19. Alteration of large artery elasticity in patients with arterial hypertension / Berezina A.M., Nazarova O.A., Fomin F.U., Kelesh M.V., Mustafa H.H., Maslennikova O.M., Berezin M.V. // International Congress УHypertension - from Korotkov to present daysФ: Abstract book. - Saint-Petersburg, 2005. - P. 1617.
20. Пути совершенствования выявления артериальной гипертонии в условиях организованного коллектива / Юдина Н.В., Масленникова О.М., Ушакова С.Е., Назарова О.А. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2005. - Т. 10, приложение. Ц С. 7072.
21. Клиническое значение оценки эластических свойств сосудов / Назарова О.А., Березина А.М., Фомин Ф.Ю., Масленникова О.М., Мустафа Х.Х., Рачкова С.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4. - С. 230.
22. Факторы, определяющие эластические свойства сосудов разного калибра у больных артериальной гипертонией среднего возраста / Мустафа Х.Х., Фомин Ф.Ю., Березина А.М., Масленникова О.М. // Достижения и трудности современной кардиологии: Материалы конференции. - М., 2005. - С. 129130.
23. Сравнительная характеристика различных методов оценки эластических свойств сосудов / Назарова О.А., Шутемова Е.А., Березина А.М., Васильева О.А., Масленникова О.М., Петров М.А. // Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения. - Иваново, 2005. - С. 58.
24. Факторы, определяющие эластические свойства сосудов разного калибра у больных артериальной гипертонией среднего возраста / Мустафа Х.Х., Фомин Ф.Ю., Масленникова О.М., Березина А.М. // Тез. докл. науч. конф. РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых Достижения и трудности современной кардиологии. М., 2005. С. 129130.
25. Изменение эластических свойств магистральных артерий у больных артериальной гипертонией / Березина А.М., Фомин Ф.Ю., Назарова О.А., Масленникова О.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т. 11, № 12. - С. 94.
26. Динамика различных показателей эластичности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией на фоне монотерапии амлодипином / Назарова О.А., Масленникова О.М., Березина А.М., Васильева О.А., Петров М.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 6. - С. 253254.
27. Влияние амлодипина на эластические свойства сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией / Назарова О.А., Березина А.М., Масленникова О.М., Васильева О.А. // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 48.
28. Влияние антигипертензивной терапии на эластические свойства сосудистой стенки / Назарова О.А., Масленникова О.М., Рачкова С.А., Фомин Ф.Ю., Романчук С.В. // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы I Национального конгресса терапевтов. М., 2006. С. 147148.
29. Исследование скорости распространения пульсовой волны у беременных с гипертензией / Масленникова О.М., Новичкова Е.А. // II Национальный конгресс терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы конгресса. М., 2007. С. 146147.
30. Эффективность дополнительной диспансеризации в выявлении факторов сердечно-сосудистого риска / Доброхотова Е.С., Рачкова С.А., Масленникова О.М., Шутемова Е.А. // Кардиология без границ: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2007. С. 87.
31. Скорость распространения пульсовой волны у беременных с артериальной гипертензией / Масленникова О.М. // Кардиология без границ: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2007. С. 196.
32. Скорость распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией / Назарова О.А., Фомин Ф.Ю., Масленникова О.М., Шутемова Е.А., Березина А.М., Васильева О.А., Келеш М.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (2). Ц С. 1922.
33. Упруго-эластические свойства сосудистой стенки / Масленникова О.М., Ясинский Ф.Н. // Жидкие кристаллы и их практическое использование. - 2007. - Вып. 2 (20). - С. 101104.
34. Оценка эластических свойств сосудов в клинике внутренних болезней. Назарова О.А., Масленникова О.М., Фомин Ф.Ю. - Иваново, 2007. - 98 с.
35. Динамика скорости распространения пульсовой волны на фоне гипотензивной терапии / Масленикова О.М., Назарова О.А., Фомин Ф.Ю. // Кардиология без границ: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2007. С. 196.
36. Оценка сосудистого поражения у больных артериальной гипертонией в практике участкового врача / Масленникова О.М., Фомин Ф.Ю. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, № 34. - С. 45нЦ46.
37. Суточное мониторирование артериального давления и скорость распространения пульсовой волны у беременных с гипертензией / Масленикова О.М., Назарова О.А., Мишина И.Е., Лебедева О.Н. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, № 34. - С. 163нЦ164.
38. Возрастная динамика скорости распространения пульсовой волны у здоровых лиц и у больных артериальной гипертонией / Масленникова О.М. // Кардиология 2008: Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума. - М., 2008. - С. 62.
Список сокращений
АГ АД АОП АПФ ВНОК ВРС ГБ ДАД ИВ ИММЛЖ ИМТ ИСАГ КИМ Ж ОТС ЛЖ ПАД РКНПК САД СДАГ СМАД СРПВ СРПВм СРПВэ ТЗС ЛЖ ТМЖП УЗИ ЧСС ЭКГ ЭхоКГ CVэ CVм SDэ SDм | артериальная гипертония артериальное давление активная ортостатическая проба ангиотензинЦпревращающий фермент Всероссийское научное общество кардиологов вариабельность ритма сердца гипертоническая болезнь диастолическое артериальное давление индекс времени индекс массы миокарда левого желудочка индекс массы тела изолированная систолическая артериальная гипертония комплекс интимаЦмедиа евый желудочек относительная толщина стенок левого желудочка пульсовое артериальное давление Российский кардиологический научно-производственный комплекс систолическое артериальное давление систолоЦдиастолическая артериальная гипертония суточное мониторирование артериального давления скорость распространения пульсовой волны скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа толщина задней стенки левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки ультразвуковое исследование частота сердечных сокращений электрокардиография эхокардиография коэффициент вариации временных интервалов для сосудов эластического типа коэффициент вариации временных интервалов для сосудов мышечного типа стандартное отклонение временных интервалов для сосудов эластического типа стандартное отклонение временных интервалов для сосудов мышечного типа |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине