Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Трошина Анастасия Александровна
ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Жанна Давидовна Кобалава
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, доцент Коровина Елена Панасовна Доктор медицинских наук, профессор Драпкина Оксана Михайловна
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится л___ ________ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, ГКБ №64).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан л___ ________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Г.К.Киякбаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Нарушение функции почек является вариантом поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурия (МАУ) - установленные маркеры неблагоприятного сердечно-сосудистого и почечного прогноза как в общей популяции, так и у больных АГ, сахарным диабетом (СД) или уже имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., 2009; Levey A.S. et al. 2007;
Agarwal V. et al. 2009, Hage G. et al. 2009, DuBose T. 2009]. Понимание тесной двусторонней взаимосвязи между функцией почек и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью нашло отражение в существующей концепции кардиоренальных взаимоотношений и введению надназологического понятия хронической болезни почек (ХБП) [NKF K/DOQI 2002].
Пересмотр международных и российских рекомендаций по АГ в 2007-2008 гг.
привел к существенному повышению значимости оценки функционального состояния почек для стратификации больных по риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): были снижены пороговые значения уровня креатинина сыворотки, свидетельствующие о поражении почки как органа-мишени; расчет СКФ и определение МАУ приобрели статус обязательных методов обследования независимо от наличия СД.
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев является как критерием ХБП, так и признаком субклинического поражения почки как органа-мишени.
Для расчета СКФ была рекомендована формула MDRD, разработанная в исследовании Modification Diet Renal Disease у пациентов с нарушенной функцией почек, что ограничивает возможности ее применения у пациентов с нормальным функциональным состоянием почек [Ibrahim S et al., 2008; Ma YC et al., 2006]. В 2009 г.
формула была скоррегирована и валидирована относительно золотых стандартов оценки СКФ в ходе выполнения проекта Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) с включением большего количества пациентов молодого и среднего возраста с нормальной функцией почек [Levey A.S. et al 2009, Stevens L.A. 2009].
Новая формула CKD-EPI позволяет оценивать СКФ, в том числе, у больных с сохраненной функцией почек и предполагается, что именно она станет основой классификации СКФ в обновленных рекомендациях NKF, проект которых был представлен в конце 2011 г. В связи с этим представляет интерес сравнение классификации функционального состояния почек на основании расчета СКФ по двум формулам - MDRD и CKD-EPI - у больных с АГ.
Изучение значения артериальной ригидности и окислительного стресса для сердечно-сосудистого и почечного прогноза, а также в качестве возможных общих патогенетических факторов поражения органов-мишеней при АГ продолжает находиться в центре внимания. Увеличение артериальной ригидности приводит к повышению центрального систолического и пульсового АД, их аугментации за счет раннего появления отраженной волны, что оказывает прямое повреждающее действие на органы-мишени [Laurent S. et al. 2007, Safar M. 2008]. Значение артериальной ригидности как независимого предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности нашло свое отражение в рекомендациях по АГ, в виде введения измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в качестве дополнительного метода обследования с целью выявления поражения органов-мишеней. Однако данные о значении измерения СРПВ для реклассификации больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений противоречивы и требуют дальнейшего изучения [Boutouyrie P., Laurent S. et al. 2008].
Имеются данные о двустороннем характере взаимосвязи между артериальной ригидностью и функциональным состоянием почек [Chue C.D.et al 2010, Ferro C.J. 2010].
Взаимосвязь между характеристиками артериальной ригидности и функциональным состоянием почек хорошо документирована у больных с ХБП IV-V стадии [London G.
2001, Townsend R.R. et al. 2010], однако данные о наличии этой взаимосвязи у больных с >60 мл/мин/1,73м2 остаются противоречивыми [Feldman H.I. et al. 2003, Lash J.P. 2009].
Окислительный стресс - важный механизм развития васкулопатии при АГ на всем протяжении сосудистого русла [Lowson A.J. et al. 2007, Ramos L.F. et al. 2008]. F2изопростан - стабильная простагландин-F2-подобная субстанция, которая формируется при окислении арахидоновой кислоты и характеризует окислительный стресс, в том числе, на уровне почек. Оценка F2-изопростана может иметь преимущества по сравнению с другими лабораторными методами оценки окислительного стресса, так как F2изопростан является химически стабильным специфическим продуктом перекисного окисления, образующимся in vivo; и считается ранним маркером окислительного стресса [Montuschi P. et al. 2004, Wiswedel I., 2005], что определяет интерес к его изучению у больных с нормальной и минимально измененной функцией [Fassett R.G. et al. 2009].
Таким образом, изучение новых подходов к оценке функционального состояния почек, характеристик артериальной ригидности как признаков субклинического поражения органов-мишеней, взаимосвязи показателей функции почек с параметрами артериальной ригидности и окислительного стресса является актуальной проблемой у больных АГ.
Цель исследования. Изучить характеристики центральной пульсовой волны, ригидности аорты и окислительного стресса и их взаимосвязи в зависимости от функционального состояния почек у больных АГ.
Задачи исследования.
1. У больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органовмишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, изучить значение измерения скорости распространения пульсовой волны для выявления субклинического поражения органов-мишеней при АГ и реклассификации больных по риску развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. Классифицировать функциональное состояние почек больных АГ с использованием для расчета СКФ формул MDRD и CKD-EPI и сравнить характеристики выделяемых таким образом групп по клиническим характеристикам и профилю основных факторов риска 3. Проанализировать характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у больных АГ с разным уровнем СКФ и их взаимосвязи с характеристиками функционального состояния почек 4. В группе пациентов с АГ и СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 изучить окислительный стресс по уровню F2-изопростана в разовой порции мочи и проанализировать его взаимосвязь с СКФ и характеристиками артериальной ригидности Научная новизна.
У больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органовмишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, установлено, что измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-бедренном участке выявляет субклиническое поражение органов-мишеней по критерию СРПВ>12 м/с у 53,5% пациентов и приводит к повышению категории риска 44% больных с исходным умеренным добавочным риском.
Установлены независимые предикторы СРПВ>12 м/с (в порядке убывания значимости): глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, индекс массы тела > 28,6 кг/м2, возраст > 57 лет, общий холестерин сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружность талии > 82 см у женщин, окружность талии >96 см у мужчин, липопротеиды низкой плотности более 3,ммоль/л, наличие абдоминального ожирения, снижение СКФ по формуле CKD-EPI < 90,мл/мин/1,73м2.
Впервые у пациентов с АГ использована формула CKD-EPI для оценки функционального состояния почек. Продемонстрировано, что использование формулы CKD-EPI позволяет выявить СКФ >90 мл/мин/1,73м2 у 16,7% пациентов с СКФ-MDRD 60-90 мл/мин/1,73м2. Пациенты с СКФ >90 мл/мин/1,73м2 по CKD-EPI по сравнению с СКФ >90 мл/мин/1,73м2 по MDRD характеризуются более благоприятным профилем факторов риска.
Установлены достоверные различия между характеристиками артериальной ригидности, отраженной волны, центрального систолического и пульсового АД между пациентами с СКФ > 90 мл/мин/1,73м2 и СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2, т.е. в диапазонах СКФ, свидетельствующих об отсутствии субклинического поражения органов-мишеней.
У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73м2 установлена независимая взаимосвязь между концентрацией F2-изопростана в разовой утренней порции мочи и СКФ (обратная) и характеристиками артериальной ригидности (прямая).
Практическая значимость.
Показано, что измерение СРПВ на каротидно-бедренном участке у больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая определение микроальбуминурии, может изменить категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 44% больных с исходно умеренным добавочным риском. Выявление достоверных различий по характеристикам артериальной ригидности между группами больных с СКФ >90 и 60-мл/мин/1,73м2 позволяет рекомендовать выполнение измерения СРПВ больным при выявлении 60-90 мл/мин/1,73м2. Установлено, что выявление СКФ >90 мл/мин/1,73м2 при использовании формулы CKD-EPI позволяет выявить группу пациентов с более благоприятным профилем факторов риска, чем при расчете СКФ по MDRD.
Положения, выносимые на защиту.
1. Определение скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, позволяет выявить субклиническое поражение органовмишеней в виде СРПВ>12 м/с у 53,5% и изменить категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 44% больных с исходно умеренным добавочным риском. Предикторами СРПВ>12 м/с являются - глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, индекс массы тела > 28,6 кг/м2, возраст >57 лет, общий холестерин сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружность талии > 82 см у женщин, окружность талии >96 см у мужчин, липопротеиды низкой плотности >3,6 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI <90,6 мл/мин/1,73м2.
2. Использование формулы CKD-EPI вместо MDRD позволяет выявить СКФ >мл/мин/1,73м2 у 16,7% пациентов с СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2по формуле MDRD.
Выделенная таким образом группа больных с СКФ >90 мл/мин/1,73мхарактеризуется более благоприятным профилем факторов риска, чем при использовании формулы MDRD.
3. У больных АГ имеется обратная взаимосвязь между параметрами артериальной ригидности (СРПВ, индекс прироста, давление прироста) и СКФ. Пациенты с СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2 характеризуются более выраженной артериальной ригидностью и более высоким уровнем центрального систолического и пульсового давления, чем с СКФ >90 мл/мин/1,73м2. Эти различия выявляются независимо от метода расчета СКФ.
4. У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73м2 имеется обратная независимая взаимосвязь между концентрацией F2-изопростана в разовой утренней порции мочи и СКФ, и прямая - с характеристиками артериальной ригидности.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 09 ноября 2011 г. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), IV Балтийском конгрессе по гипертонии (Таллин, 2010), XXI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2011).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах, иллюстрирована_____рисунками и______ таблицами. Список литературы включает _____отечественных и____ зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование было поперечным одномоментным. Обследованы 2 группы пациентов: 101 пациент с АГ I-II степени, без СД, поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования (включая оценку СКФ и определение МАУ), и 46 пациентов с АГ I-III степени с СКФ<60 мл/мин/1,73м(таблица 1). Сравнение этих двух групп не являлось целью нашего исследования. Не включались пациенты с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, нарушениями ритма, сердечной недостаточностью, перенесшие ОИМ или ОНМК менее месяцев до исследования, неопластическими процессами, невозможностью выполнения аппланационной тонометрии сонной и/или лучевой и/или бедренной артерий. Креатинин сыворотки исследовали методом энзиматического ферментирования. СКФ рассчитывали по формулам MDRD и CKD-EPI [ professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm]. Определение МАУ выполняли с использованием портативного анализатора Albumin HemoCue (Швеция) с учетом рекомендаций ВНОК 2009 г. Измерение клинического АД выполняли после 10-минутного отдыха с использованием валидированного осциллометрического автоматического аппарата (Microlife BP, USA). Выполняли 3 измерения АД с интервалом в 1 минуту в положении сидя, рассчитывали среднее значение.
Исследование артериальной ригидности и анализ центральной пульсовой волны выполняли с использованием системы Sphygmocor (AtCor, Австралия). Исследование выполнялось в горизонтальном положении через 10 минут отдыха на артериях правой половины тела. Пульсовая волна, зарегистрированная на лучевой артерии, преобразовывалась в центральную с использованием компьютерной трансформирующей функции программного обеспечения прибора. Для калибровки использовали уровень АД, измеренный на правой плечевой артерии с использованием валидированного осциллометрического прибора. Уровни АД в аорте (САД, ПД), характеристики центральной пульсовой волны (давление прироста (ДП), индекс прироста, нормированный на ЧСС 75 уд/мин., (ИП@75)), времени возврата отраженной волны (Tr) рассчитывались автоматически. Скорость распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ) измерялась с использованием того же прибора, путем последовательной регистрации пульсовой волны на сонной и на бедренной артериях. За длину аорты принимали расстояние между точками регистрации пульсовых волн на сонной и бедренной артериях. У больных с СКФ>60 мл/мин/1,73м2 (n=44) была определена концентрация F2-изопростан в утренней разовой порции мочи методом газовой хромотографии/масс-спектрометрии.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных Показатель СКФ>60 мл/мин/1,73м2 СКФ<60 мл/мин/1,73мn=101 n=Пол (м/ж), n (%) 49(48,5)/52(51,5) 22(48)/24(52) Возраст, годы 53,512,3 59,58,Курение, n (%) 28 (27,7) 20(43,5) Семейный анамнез ранних ССЗ, n (%) 54(53,5) 34(74) Длительность АГ, г 7,86,4 14,29,АД, мм рт.ст. 157,810,5/100,43,5 149,216,3/85,812,ИМТ, кг/м2 28,03,1 30,34,Абдоминальное ожирение, n (%)* 44 (43,6) 34(74) ОХС, ммоль/л 5,61,1 6,21,ХС-ЛНП, ммоль/л 3,50,9 4,61,ТГ, ммоль/л 1,61,1 2,41,ХС-ЛВП, ммоль/л 1,40,4 1,00,Дислипидемия, n (%)** 77 (76,2) 46 (100) Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 5,60,7 7,63,HbA1C, % 5,80,5 7,21,Мочевая кислота, мкмоль/л 351,488,3 554,581,* окружность талии (ОТ) у женщин 88 см, у мужчин 102 см. ** согласно критериям ВНОК 2007 - ХС-ЛНП >3,0 ммоль/л, ХС-ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ >1,7 ммоль/л Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6,0, применяя методы параметрической и непараметрической статистики. Частоты сравнивали по 2. Для построения регрессионной модели проводили многофакторный пошаговый регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Данные приведены в виде MSD.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение значения измерения СРПВ для выявления субклинического поражения органов-мишеней и реклассификации по риску развития сердечнососудистых осложнений.
В группе пациентов с АГ без СД и ПОМ по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение МАУ, 34 (33,7%) пациента были отнесены к категории умеренного добавочного риска и 67 (66,3%) - высокого добавочного риска в виду наличия >3 факторов риска или метаболического синдрома. СРПВ >12 м/с была выявлена у 54 (53,5%) больных. В группе больных высокого риска СРПВ>12 м/с отмечена у 28 (42%). Среди пациентов с умеренным добавочным риском (n=34) СРПВ>м/с была выявлена у 15 (44%) пациентов, что привело у них к повышению категории риска (рисунок 1).
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика больных с умеренным риском в зависимости от уровня СРПВ.
Показатели n=СРПВ>12 м/с, n=15 СРПВ<12 м/с, n=n, (м/ж), % 11(22,4)/4(7,7) 12(24,5)/7(13,5) Возраст, годы 55,27,6* 44,215, Длительность АГ, г 10,98,4** 3,93,Курение, n(%) 2 (7,1) 4 (14,3) Семейный анамнез ранних 7 (13) 13 (24,1) ССЗ, n (%) ИМТ, кг/м2 27,71,8 26,23,Абдоминальное ожирение,n(%) 4 (9,1) 2 (4,5) АД, мм рт.ст. 153,313,7*/101,53,0 160,97,1/100,22,ОХС, ммоль/л 5,11,0 4,91,ХС-ЛНП, ммоль/л 3,10,8 3,00,ТГ, ммоль/л 1,20,5 1,00,ХС-ЛВП, ммоль/л 1,40,4 1,50,Дислипидемия,n(%) 7 (9,1) 6 (7,8) Глюкоза плазмы натощак, 5,70,6* 5,30,ммоль/л HbA1C,% 5,60,2 5,60,Мочевая к-та, мкмоль/л 308,068,6 375,069,Креатинин, мкмоль/л 78,814,5 79,616,СКФEPI, мл/мин/1,73м2 88,613,3 94,919, Примечание: Пациенты нормированы по возрасту. *p<0,05; **p<0,01 - достоверные различия при сравнении групп В группе умеренного риска пациенты с повышением СРПВ>12 м/с характеризовались более пожилым возрастом, большей длительностью течения АГ, более высокими показателями глюкозы плазмы натощак в сравнении с пациентами с СРПВ< м/с, а также более низкой СКФEPI.
Пациенты с СКФ>60 мл/мин/1,73м2 (n=101) Группа умеренного риска (n=34) умеренный риск высокий риск риск умеренный риск высокий 100% 100% 80% n=80% 44% 66,3% 60% 81,2% 60% 100% 40% 14,9%, 40% (n=15) 56% 20% n=33,7% 20% 18,8% 0% 0% Обязательное обследование Обязательное Обязательное обследование Обязательное обследование обследование+СРПВ +СРПВ Рисунок 1. Значение измерения СРПВ для стратификации по риску у больных АГ без ПОМ по данным обязательного обследования.
Результаты линейного регрессионного анализа для выявления предикторов повышения СРПВ>12 м/с представлены в таблице 3.
Таблица 3. Данные линейного регрессионного анализа для выявления предикторов СРПВ>12 м/с у пациентов с АГ, без СД, ПОМ, СКФ>60 мл/мин/1,73м2.
Параметры WaldТs 2, p ОШ 95%ДИ Глюкоза плазмы 2= 7,5, p<0,01 131 156 4-60натощак >5,ммоль/л ИМТ > 28,6 кг/м2 2=7,2, p<0,01,2, p<0 123 3-43Возраст > 57 лет 2= 13,9, p<0,001 13,9, 108 9-13ОХС > 5,6 ммоль/л 2=4,6, p<0,05 13,9, 1 16,7 1,2-2ОТ > 82 см у 2= 5,4, p<0,05 6, p05 16 2,5-1женщин ОТ > 96 см у 2= 5,0, p<0,05 6, p05 14 2-1мужчин ХС-ЛНП, выше 3,4 2= 4,7, p<0,05 13,901 11,8 1,2-1ммоль/л Наличие 2= 6,6, p<0,05 3 1-абдоминального ожирения Снижение СКФEPI 2=7,6, p<0,01 13,9,01 0,07 0,009-0,ниже 90,мл/мин/1,73мНезависимыми предикторами повышения СРПВ>12 м/с у больных АГ без СД и ПОМ по данным рутинного исследования, включая расчет СКФ и определение МАУ, в порядке убывания значимости являются: повышение уровня глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л, ИМТ > 28,6 кг/м2, возраст старше 57 лет, ОХС>5,6 ммоль/л, ОТ > 82 см у женщин, ОТ >96 см у мужчин, уровень ХС-ЛНП > 3,4 ммоль/л, наличие абдоминального ожирения, СКФ по формуле CKD-EPI < 90,6 мл/мин/1,73м2.
Таким образом, в обследованной группе больных измерение СРПВ позволяет выявить субклиническое поражение органов-мишеней в виде СРПВ>12 м/с у 53,5% и изменить категорию риска у 44% с исходным умеренным добавочным риском.
Независимыми предикторами повышенной артериальной ригидности являются изменения факторов риска, характеризующих метаболический синдром, и, в меньшей степени, незначительное снижение СКФ по формуле CKD-EPI.
Изучение определения СКФ с формул MDRD и CKD-EPI у больных АГ.
В группе больных АГ без СД и ПОМ при использовании формулы MDRD (44,6%) пациентов имели СКФ>90 мл/мин/1,73м2, 56 (55,4%) - СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2;
при использовании формулы CKD-EPI - соответственно, 54 (53,5%) и 47 (46,5%).
Наблюдаются достоверные различия между группами СКФMDRD>90 мл/мин/1,73м2 и СКФEPI>90 мл/мин/1,73м2 по возрасту (50,113,2 vs 49,314,2, p<0,01, соответственно);
уровню ХС-ЛНП (3,40,8 vs 3,10,7, p<0,05, соответственно), триглицеридов (1,71,3 vs 1,51,0, p<0,01, соответственно), уровню глюкозы плазмы натощак (5,70,6 vs 5,40,8, p<0,001, соответственно) уровню HbA1C% (5,50,3 vs 5,80,5, p<0,01 соответственно) В группе больных АГ с СКФ <60 мл/мин/1,73м2 применение формулы CKD-EPI не приводит к изменению уровня СКФ и перераспределению пациентов - 22 (47,8%) пациента с СКФ 30-60 мл/мин/1,73м2 и 24 (52,2%) пациента с СКФ<30 мл/мин/1,73м2.
Изучение показателей артериальной ригидности у больных АГ с разным функциональным состоянием почек.
Были проанализированы характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в зависимости от уровня СКФ, а в группе пациентов с СКФ>мл/мин/1,73 м2 также в зависимости от формулы расчета (таблицы 4,5). В виду различий групп, выделенных в зависимости от СКФ, при сравнении показателей проводилось коррекция по возрасту и САД в плечевой артерии.
Таблица 4. Характеристика центрального давления, артериальной ригидности, отраженной волны в группе пациентов с АГ, СКФ>60 мл/мин/1,73м2.
Показатели СКФMDRD>60 мл/мин/1,73 м2 СКФEPI>60 мл/мин/1,73 мСКФMDRD>90 СКФMDRD 60-90 СКФEPI>90 СКФEPI 60-мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73мn=45 n=56 n=54 n=САД в аорте, мм рт.ст. 136,015,2 138,915,7 136,615,0 138,916,ПД в аорте, мм рт.ст. 45,013,2 47,511,4 44,412,6 46,811,Tr, мс 145,819,5** 139,811,8ЖЖ 145,319,0 139,210,5^^ ДП, мм рт.ст. 13,310,2* 14,77,1Ж 13,69,6 14,27,4 ^ ИП@75, % 20,214,9** 25,110,5 ЖЖ 21,314,0 24,810,9 ^^ СРПВ, м/с 11,64,0 12,02,4 11,63,7 12,12, Примечание: Сравнение с учетом коррекции по возрасту и уровню АД в плечевой артерии.
**p<0,01, ***p<0,001 - при сравнении с группой СКФMDRD 60-90 мл/мин/1,73м2; ^^p<0,01, ^^^p<0,001 - при сравнении с группой СКФEPI >90 мл/мин/1,73м2; ЖЖp<0,01, ЖЖЖp<0,001 - при сравнении с группой СКФEPI 60-90 мл/мин/1,73м2; p<0,01, p<0,001 - при сравнении с группой СКФMDRD>90 мл/мин/1,73м2.
Таблица 5. Характеристика центрального давления и артериальной ригидности в группе пациентов с АГ, СКФ<60 мл/мин/1,73м2.
Показатели СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2, СКФ <30 мл/мин/1,73мn=22 n=САД в аорте, мм рт.ст. 143,118,6* 135,613,ПД в аорте, мм рт.ст. 50,211,5** 53,413,Tr, мс 138,013,5 * 134,712,ДП, мм рт.ст. 14,66,6** 15,94,ИП @75, % 25,75,2 26,67,СРПВ, м/с 13,52,7 13,52,Примечание: Сравнение с учетом коррекции по возрасту и уровню АД в плечевой артерии.
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 - достоверность различий между группами.
Показатели артериальной ригидности и анализа центральной пульсовой волны в зависимости от квартиля CKD-EPI у пациентов с СКФ>60 мл/мин/1,73м2 (1 квартиль представлены пациентами с СКФEPI> 103 мл/мин/1,73м2; 2 квартиль - СКФEPI 90,6-1мл/мин/1,73м2, 3 квартиль - СКФEPI 81-90,6 мл/мин/1,73м2, 4 квартиль - СКФEPI <мл/мин/1,73м2) представлены в таблице 6.
Таблица 6. Характеристика артериальной ригидности, отраженной волны и центрального АД у пациентов с АГ в зависимости от CKD-EPI у пациентов с СКФ>60 мл/мин/1,73мПоказатели 1 квартиль 2 квартиль 3 квартиль 4 квартиль n=22 n=30 n=24 n=САД в аорте, мм рт.ст. 130,011,4 137,712,5 140,815,87* 141,219,0# ПД в аорте, мм рт.ст. 39,09,4 45,511,1 47,813,6* 48,912,1## Tr, мс 153,319,7 139,77,3 ^^ 139,316,9** 138,912,9## ДП,мм рт.ст. 7,96,3 13,77,3^ 15,97,2*** 17,79,9## ИП@75,% 14,813,5 24,910,5^^ 26,313,0** 31,55,9## СРПВ, м/с 9,93,8 11,52,6 12,63,3** 12,72,5## Примечание: Сравнение с учетом коррекции по возрасту и уровню АД в плечевой артерии.
*p<0,05,**p<0,01, ***p<0,001 - при сравнении 1 и 3 квартиля; #p<0,05, ##p<0,01Ц при сравнении 1 и 4 квартиля; ^^p<0,01 - при сравнении 1 и 2 квартилей Полученные данные свидетельствуют о непрерывном повышении артериальной ригидности по прямым (СРПВ) и косвенным характеристикам (ИП@75, ДП, Tr) по мере снижения СКФ в диапазоне значений, превышающих диагностические критерии поражения почки как органа-мишени (>60 мл/мин/1,73м2).
В обеих группах больных (СКФ>60 мл/мин/1,73м2 и СКФ<60 мл/мин/1,73м2) проведен многофакторный регрессионный анализ взаимосвязей между показателями центрального давления, артериальной ригидности и показателями функционального состояния почек с включением в модель возраста, пола, гемодинамических (уровень САД, ДАД, ПД в плечевой артерии), лабораторных показателей (уровень ОХС, ХС-ЛНП, ХСЛВП, ТГ, глюкозы плазмы натощак, HbA1C), F2-изопростана (в группе с СКФ >мл/мин/1,73м2), протеинурии (в группе с СКФ<60 мл/мин/1,73м2). Результаты представлены в таблицах 7,8.
Таблица 7. Результаты многофакторного регрессионного анализа взаимосвязей между показателями центрального давления, артериальной ригидности и показателями функционального состояния почек у больных АГ с СКФ>мл/мин/1,73м2.
Креатинин сыворотки СКФMDRD СКФEPI СКФ >60 мл/мин/1,73м2 (n=101) САД в аорте =0,39, p<0,05 =0,56, p<0,ПД в аорте = 0,8, p<0,05 = 0,47, p<0,СКФMDRD >90 мл/мин/1,73м2 (n=45) ДП = -0,55, p<0,ИП@75 = -0,34, p<0,СРПВ = -0,98, p<0,0СКФMDRD 60-90 мл/мин/1,73м2 (n=56) САД в аорте = -0,47, p<0,ИП@75 = 9,1, p<0,01 = -6,2, p<0,СКФEPI >90мл/мин/1,73м2 (n=54) Tr = 0,52, p<0,ИП@75 = -0,57, p<0,СРПВ =0,74, p<0,01 = -2,33, p<0,СКФEPI 60-90 мл/мин/1,73м2 (n=47) САД в аорте =0,78, p<0,0ПД в аорте = 0,64, p<0,ДП = -0,6, p<0,Проводилась коррекция по возрасту и уровню АД в плечевой артерии.
У 73,9% пациентов с АГ, с СКФ <60 мл/мин/1,73м2 выявлялась СРПВ > 12 м/с. В этой группе - пациенты с СРПВ>12 м/с в сравнении с пациентами с СРПВ<12 м/с достоверно не различаются по возрасту, уровню АД, параметрам липидного обмена, углеводного обмена.
Таблица 8. Результаты многофакторного регрессионного анализа взаимосвязей между показателями центрального давления, артериальной ригидности и показателями функционального состояния почек у больных АГ с СКФ<мл/мин/1,73м2.
Наличие протеинурии Креатинин сыворотки СКФ СКФ <60 мл/мин/1,73м2 (n=46) САД в аорте = 0,32, p<0,001 = 0,39, p<0,0ПД в аорте = 0,43, p<0,001 = 4,6, p<0,0Tr = -0,57, p<0,05 = 0,97, p<0,0ДП =-0,52, p<0,0СРПВ = 1,74, p<0,001 = 2,6, p<0,001 = -2,97,p<0,0СКФ 30-60 мл/мин/1,73м2 (n=22) Tr = -0,3, p<0,0ИП@75 = 0,7, p<0,001 = 0,10, p<0,001 =-0,59, p<0,0СРПВ = 0,79, p<0,001 = 0,68, p<0,0СКФ <30 мл/мин/1,73м2 (n=24) САД в аорте =0,43, p<0,001 =-0,16, p<0,0ПД в аорте = 0,03, p<0,Tr = 0,83, p<0,0ДП =0,85, p<0,001 =-1,88, p<0,0СРПВ = 0,37, p<0,0Проводилась коррекция по возрасту и уровню АД в плечевой артерии.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии независимой обратной взаимосвязи между СКФ и центральным САД и ПД, характеристиками отраженной волны (ДП, ИП@75 уд/мин) и СРПВ как у больных АГ с сохраненной функцией почек (СКФ>60 мл/мин/1,73м2, отсутствие МАУ), так и СКФ<60 мл/мин/1,73м2.
Изучение окислительного стресса по концентрации F2-изопростана в разовой порции мочи, оценка его взаимосвязи с функциональным состоянием почек и артериальной ригидностью.
F2-изопростан в разовой утренней порции мочи был определен у 44 человек с СКФ>60 мл/мин/1,73м2. Средние значения F2-изопростана в общей группе составили 383,2239,1 нг/л, медиана - 317,0 нг/л, диапазон значений - 139,0 - 1312 нг/л. При анализе выраженности окислительного стресса в зависимости от уровня СКФ (1 квартиль - СКФEPI> 94 мл/мин/1,73м2; 2 квартиль - СКФEPI 91-94 мл/мин/1,73м2, 3 квартиль - СКФEPI 79-91 мл/мин/1,73м2, 4 квартиль - СКФEPтаI <79 мл/мин/1,73м2) наблюдалось увеличение концентрации F2-изопростана от 1 к 4-му квартилю (рисунок 2).
p<0,6503,p<0,428,54300,289,3211 квартиль 2 квартиль 3 квартиль 4 квартиль n=n=11 n=11 n=квартили по СКФ Рисунок 2. Концентрация F2- изопростана в зависимости от СКФ у пациентов с АГ, СКФ>60 мл/мин/1,73м2.
При многофакторном регрессионном анализе была выявлена достоверная обратная взаимосвязь между СКФEPI и концентрацией F2-изопростана: = -3,1, p<0,001.Повышение F2-изопростана отмечалось от 1-го к 4-му квартилю СРПВ (рисунок 3).
5446,4388,375,4333,332211СРПВ<12,1 м/с СРПВ12,1-14,2м/с СРПВ14,2-16,5м/с СРПВ>16,5м/с n=11 n=11 n=13 n=квартили по СРПВ, м/с Рисунок 3. Концентрация F2-изопростана в зависимости от СРПВ у пациентов с АГ, СКФ>60 мл/мин/1,73м2.
Установлена независимая взаимосвязь показателей, характеризующих центральную пульсовую волну, с концентрацией F2-изопростана: для ПД в аорте = 0,44, p<0,01, для ДП = 1,23, p<0,Таким образом, у больных АГ без ПОМ с сохранной функцией почек (СКФ >мл/мин/1,73 м2) установлена независимая между выраженностью окислительного стресса (концентрацией F2-изопростан в разовой порции мочи) и СКФ (обратная), а также F2изопростан, нг / л F2изопростан, нг / л косвенными характеристиками артериальной ригидности - центральным ПД (прямая) и давлением прироста в аорте (прямая). Полученные данные подтверждают значение окислительного стресса в развитии субклинического поражения органов-мишеней при АГ.
ВЫВОДЫ 1. Определение скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, позволяет выявить субклиническое поражение органовмишеней в виде СРПВ>12 м/с у 53,5% и изменить категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 44% больных с исходно умеренным добавочным риском. Предикторами СРПВ>12 м/с являются - глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, индекс массы тела > 28,6 кг/м2, возраст > 57 лет, общий холестерин сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружность талии > 82 см у женщин, окружность талии >96 см у мужчин, липопротеиды низкой плотности >3,6 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI <90,6 мл/мин/1,73м2.
2. Использование формулы CKD-EPI вместо MDRD позволяет выявить СКФ >мл/мин/1,73м2 у 16,7% пациентов с СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2по формуле MDRD.
Выделенная таким образом группа больных с СКФ >90 мл/мин/1,73мхарактеризуется более благоприятным профилем факторов риска (более молодой возраст, более низкий уровень липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы плазмы натощак, гликозилированного гемоглобина), чем при использовании формулы MDRD.
3. У больных АГ без поражения органов-мишеней и сохраненной функцией почек имеется обратная взаимосвязь между параметрами артериальной ригидности и СКФ. Пациенты с СКФ 60-90 мл/мин/1,73м2 характеризуются более выраженной артериальной ригидностью, оцененной по скорости распространения пульсовой волны, давлению прироста, индексу прироста, времени возврата отраженной волны, и более высоким уровнем центрального систолического и пульсового давления, чем с СКФ >90 мл/мин/1,73м2. Эти различия выявляются независимо от метода расчета СКФ.
4. Независимая обратная взаимосвязь между СКФ и центральным САД и ПД, характеристиками отраженной волны (давление прироста, индекс прироста, нормированный на ЧСС 75 уд./мин.) и скорость распространения пульсовой волны выявляется у больных АГ как с сохраненной функцией почек (СКФ>мл/мин/1,73м2, отсутствие МАУ), так и СКФ<60 мл/мин/1,73м2.
5. У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73м2 выраженность окислительного стресса взаимосвязана с функцией почек и артериальной ригидностью: концентрация F2изопростана в разовой утренней порции мочи обратно коррелирует с СКФ и прямо - с характеристиками отраженной волны (индекс прироста, нормированный на ЧСС 75 уд./мин.) и скоростью распространения пульсовой волны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных артериальной гипертонией с умеренным добавочным риском развития сердечно-сосудистых осложнений по данным рутинного обследования, включая определение микроальбуминурии и расчет СКФ, с глюкозой плазмы натощак > 5,ммоль/л, индексом массы тела > 28,6 кг/м2, возрастом > 57 лет, общим холестерином сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружностью талии > 82 см у женщин и >96 см у мужчин, липопротеидами низкой плотности >3,6 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI <90,6 мл/мин/1,73м2 целесообразно измерение СРПВ на каротидно-бедренном участке для выявления субкилинического поражения органов-мишеней.
2. У больных АГ с сохраненной функцией почек рекомендуется формулы CKD-EPI для расчета СКФ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Трошина А.А. Показатели центральной пульсовой волны в зависимости от характера двухфазного ритма систолического артериального давления у больных с артериальной гипертонией/А.А. Трошина, И.А. Колесникова, Н.Х. Багманова, Ю.В. Котовская, Ж.Д.
Кобалава// Российский национальный конгресс кардиологов - 2009 - 6-8 октября, Москва, Россия - С. 360-361.
2. Колесникова И.А. Сравнительная оценка характеристик центральной пульсовой волны в зависимости от вариантов двухфазного ритма пульсового артериального давления/И.А. Колесникова, А.А. Трошина, Ю.Л. Караулова, В.С. Моисеев// Российский национальный конгресс кардиологов Ц2009 - 6-8 октября, Москва, Россия. - С 182.
3. Kotovskaya Y. Pulse wave analysis in responders and non-responders to initial antihypertensive therapy / Y. Kotovskaya, A.Troshina, I. Kolesnikova, Y. Karaulova, Zh.
Kobalava // IV Baltic Hypertension congress. - 2010. - 22-24 April, Tallinn, Estonia. - P.
53.
4. Troshina A. Comparison of the MDRD and the CKD-EPI equations to estimate the glomerular filtration rate untreated hypertensive patients/ A. Troshina, Y. Kotovskaya, Zh.
Kobalava // XXI European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. - 2011.
Ц 17-20 June, Milan, Italy - P. e204.
5. Troshina A. Arterial stiffness in hypertensive patients in normal and decreased glomerular filtration rate /A. Troshina, Y. Kotovskaya, Zh. Kobalava // XXI European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. - 2011. - 17-20 June, Milan, Italy - P. e479.
6. Колесникова И.А. Значение оценки скорости распространения пульсовой волны для реклассификации риска сердечнососудистых событий при артериальной гипертонии/ И.А. Колесникова, А.А. Трошина, В. Банджап, Ю.Л. Караулова, Ю.В.
Котовская//Клиническая фармакология и терапия - 2011 - 20(3) - С. 90-92.
7. Трошина А.А. Предикторы недостаточного ответа на стартовую антигипертензивную терапию/ А.А. Трошина, И.А. Колесникова, Ю.В. Котовская, В.С. Моисеев, Ж.Д.
Кобалава// Артериальная гипертензия - 2011 - 17(6) - С.525-5СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ао - абдоминальное ожирение АКС - ассоциировано-клинические состояния ИП - индекс прироста ИП@75 - индекс прироста, нормированный на ЧСС-75 уд/мин.
Tr - время возврата отраженной волны АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление ДАД кл. - диастолическое артериальное давление при клиническом измерении ДП - давление прироста ИМТ - индекс массы тела Кр - креатинин МАУ - микроальбуминурия МС - метаболический синдром ОИМ - острый инфаркт миокарда ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОТ - объем талии ОХС - общий холестерин ПД - пульсовое давление ПД кл. - пульсовое давление при клиническом измерении ПОМ - поражение органов-мишеней ПУ - протеинурия САД - систолическое артериальное давление САД кл. - систолическое артериальное давление при клиническом измерении.
СД - сахарный диабет CCЗ - сердечно - сосудистая заболеваемость СКФ - скорость клубочковой фильтрации СКФMDRDЦ скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD СКФEPI - скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI ТГ - триглицериды ХС-ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности HbА1с - гликозилированный гемоглобин Трошина Анастасия Александровна (Российская Федерация) Характеристика артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от функционального состояния почек.
У больных АГ, без СД и ПОМ по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение МАУ, установлено, что измерение СРПВ на каротидно-бедренном участке способствует реклассификации пациентов по риску развития сердечнососудистых осложнений. Установлены независимые предикторы СРПВ>12 м/с.
Продемонстрировано, что использование формулы CKD-EPI вместо MDRD для расчета СКФ, позволяет выявить пациентов с более благоприятным профилем факторов риска.
Установлены достоверные различия между характеристиками артериальной ригидности, отраженной волны, центрального систолического и пульсового АД между пациентами с различным функциональным состоянием почек. У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73мустановлена независимая взаимосвязь между концентрацией F2-изопростана в разовой утренней порции мочи и СКФ (обратная) и характеристиками артериальной ригидности (прямая).
Troshina Anastasia Alexandrovna (Russian Federation) The characteristic arterial stiffness at hypertensive patients depending on a kidney function.
At hypertensive patients without diabetes mellitus and target organ damage on routine examination, including calculation GFR and definition microalbuminuria, it is established that measurement PWV on a carotid-femoral site promotes reclassification patients on risk of development of cardiovascular complications. Independent predictors PWV>12 m/s are established. It is shown that use of formula CKD-EPI instead of MDRD for calculation GFR, allows revealing patients with more favorable profile of risk factors. Authentic distinctions between characteristics arterial stiffness, the reflected wave, central systolic and pulse blood pressure between patients with a various kidney function are established. At hypertensive patients with GFR >60 ml/min/1,73m2 the independent interrelation between concentration F2isoprostan in a single morning portion of urine and GFR (return) and characteristics arterial stiffness (straight line) is established.