Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Кузбасском филиале Государственного учреждения Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Государственное учреждение здравоохранения  Кемеровская областная клиническая больница

Научный консультант:

доктор медицинских наук  Лишов Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Короткевич Алексей  Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится л____  ______________2008 г. в________ час. на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г.Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан л____ _____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

апароскопическая спленэктомия (ЛС), вошедшая в практику всего около 15 лет назад,  признана золотым стандартом при хирургическом лечении иммунной тромбоцитопении (ИТП), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), наследственных гемолитических анемий (НГА), ряда других заболеваний крови и очаговых образований селезенки (Емельянов С.И., 2004; Федоров, И.В., 2001). Основное достоинство  лапароскопической спленэктомии заключается в отсутствии широких разрезов и обусловленных ими осложнений (Sapucahy M.V., 2003). В то же время ЛС сопровождается значительным числом конверсий и осложнений (Гржимоловский А.В., 2003; Тимирбулатов М.В., 2004), а ее продолжительность намного выше, чем традиционной открытой спленэктомии (Delaitre B.,  2000).

Известно, что отличительной чертой  хирургической анатомии селезенки является значительная вариабельность размеров  органа, строения его связочного аппарата, ангиоархитектоники  (Douglas W., 2003). Влияние этих факторов на ход  и  осложнения  ЛС практически не изучено (Pietrabissa A., 2004; Szold A., 2000).  Проблема  спленомегалии так же далека от решения (Smith L., 2004). 

Анализ литературы показал, что изучение ЛС находится на описательной стадии. Аналитические исследования, нацеленные на разработку путей преодоления технологических проблем ЛС, до настоящего времени не проведены (Patel A. G., 2003; Qureshi F. G., 2005). Не исследованы пути унификации техники  ЛС, а ее технология не увязана с индивидуальной анатомической и клинической ситуацией (Asoglu O., 2004; Douglas W., 2003). 

До настоящего момента не разработаны и продолжают уточняться противопоказания к ЛС (Griffiths J., 2005; Maluenda F., 2004; Weiss C. A., 2005).

Необходимы  исследования, позволяющие систематизировать подход к эндохирургическому лечению основных гематологических заболеваний и  патологии селезенки, путем рационализации предоперационной подготовки и создания системы планирования технологии лапароскопической спленэктомии.

Цель исследования: разработать концепцию предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии, обеспечивающей безопасность  лапароскопической спленэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить осложнения открытой (конвенциональной) и лапароскопической спленэктомии

2. Выявить факторы прогноза технических трудностей и  осложнений открытой (конвенциональной)  и лапароскопической спленэктомии

3. Обосновать способ объективизации  выбора технологии и индивидуального варианта лапароскопической спленэктомии на  трехмерной компьютерной модели по данным  магнитно-резонансной томографии 

4. Разработать противопоказания для лапароскопической спленэктомии при спленомегалии

5.  Разработать и клинически апробировать концепцию индивидуального предоперационного планирования подготовки и  проведения лапароскопической спленэктомии.

Научная новизна

Показано прогностическое значение факторов, влияющих на возникновение и развитие осложнений ЛС. Установлено, что  основными факторами прогноза развития осложнений ЛС  являются технически трудные  условия операции, обусловленные особенностями анатомического строения и патоморфологическими изменениями в зоне  вмешательства.

Разработана и внедрена в клиническую практику  виртуальная  модель операции, основанная на  трехмерной (объемной) реконструкции брюшной полости. Показано, что  компьютерная модель на основе трехмерной реконструкции по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет осуществить виртуальное построение индивидуального лапароскопического доступа перед операцией с учетом стереометрических принципов оперирования, объективизировать  способ дренирования ложа селезенки, провести достоверное измерение ее размеров. На основании моделирования условий  дренирования брюшной полости показано, что оптимальной точкой  установки дренажа после ЛС является IX межреберный промежуток слева.

На основании разработанной модели обоснованны противопоказания к ЛС при спленомегалии. Доказано, что невозможность моделирования лапароскопического доступа, соответствующего критериям безопасного оперирования, является абсолютным противопоказанием к ЛС при спленомегалии. 

Теоретическая и практическая значимость  работы

Теоретический результат проведенного исследования для хирургии заключается в разработке комплексной концепции индивидуального  планирования технологии  лапароскопической операции  на предоперационном этапе. При этом под понятием предоперационного планирования понимается система, призванная обеспечить безопасное проведение эндохирургических  вмешательств за счет выявления и анализа факторов риска осложнений  операции и  дооперационной коррекции плана вмешательства с их учетом.

Практическим результатом внедрения разработанного подхода к ЛС стало уменьшение числа конверсий на лапаротомию, сокращение  продолжительности операций и интраоперационной кровопотери, значительное уменьшение числа послеоперационных осложнений у пациентов с гематологическими заболеваниями и очаговыми образованиями селезенки. 

Положения, выносимые на защиту:

1. Решающее влияние на ход лапароскопической спленэктомии и хирургические результаты  операции у пациентов  с заболеваниями системы крови, абсцессами и кистами селезенки оказывают морфологические особенности и изменения в зоне вмешательства, а спленомегалия является основным предиктором послеоперационных осложнений лапароскопической спленэктомии.

2. Трехмерное  компьютерное  моделирование  лапароскопической спленэктомии по данным магнитно-резонансной томографии позволяет воспроизвести индивидуальные условия операции у конкретного пациента и, при необходимости, провести их дооперационную коррекцию.

3. Внедрение разработанной концепции индивидуального предоперационного планирования в клиническую практику позволит прогнозировать  тактические и технические ошибки и снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений  за счет индивидуализации предоперационной подготовки  и коррекции  плана лапароскопической спленэктомии на дооперационном этапе.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на  Всероссийской научноЦпрактической конференции: Многопрофильная больница: проблемы и решения (ЛенинскЦКузнецкий, 2003), Х Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006),  Всероссийской конференции Актуальные вопросы современной хирургии, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов  (Астрахань, 2006),  XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007),  XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии (Санкт-Петербург, 2007), 15-th ЕАES Congress  (Athens,  2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ. В том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук - 9. Получено 3 патента РФ на изобретения и полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 49 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы содержит 187 источников, в том числе 127 зарубежных авторов. 

ичный вклад автора

Разработка концепции предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии,  выполнение 81  из  84 лапароскопических удалений селезенки,  обследование пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде, систематизация, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично. В соавторстве с сотрудником Кемеровского кардиологического центра Мошнегуцем С.В. выполнено  компьютерное моделирование оперативного доступа и способа дренирования  поддиафрагмального пространства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Результаты хирургического лечения исследованы у 173 больных, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний системы крови и очаговых образований селезенки в отделении хирургии №1 ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница  и МУЗ ГКБ №29 (г. Новокузнецк) с 2001 по 2007 гг.

Критерии исключения

Мегаселезенка (межполюсное расстояние более 30 см), портальная гипертензия, травма селезенки либо декомпенсация сопутствующих заболеваний рассматривались в качестве критериев исключения из исследуемых групп. 

Среди 173 пациентов было 117 (67,6%) женщин и 56 (32,4%) мужчин в возрасте  от 15 до 73 лет (в среднем  38,9 2,15 лет).  С гематологическими заболеваниями  оперировано 153 (88,4%) пациента. С очаговыми образованиями  селезенки - 20 (11,6%) больных.  Спленомегалия имела место у 66 (38,1%)  пациентов.

Пациенты оперированы по следующим показаниям (табл. 1)

Таблица 1  - Нозологические формы у оперированных пациентов

Структура патологии	Группа ОС (n=89)	Группа С (n=84)	P	Всего (n=173)
Заболевания системы крови (ЗСК)	79(88,7%)	74(88,1%)	Р>0,05	153(88,4%)
Иммунная тромбоцитопения (ИТП)	48(53,9%)	40(47,6%)	Р>0,05	88(50,8%)
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)	15(16,8%)	19(22,6%)	Р>0,05	34(19,6%)
Наследственная гемолитическая анемия  (НГА)	5(5,6%)	2(2,4%)	Р>0,05	7(4,0%)
Злокачественные заболевания крови (ЗЗК)	11(12,3%)	6(7,1%)	Р>0,05	17(9,8%)
Апластическая анемия (АА)	0(0%)	7(8,3%)	Р>0,05	7(4,0%)
Очаговые образования селезенки (ООС)	10(11,2%)	10(11,2%)	Р>0,05	20(11,6%)

Примечание: - %  от общего числа больных в группе.

Пациенты  разделены на группы по способу спленэктомии. Выделены  группа открытой спленэктомии (группа ОС) и группа лапароскопической спленэктомии (группа ЛС). 

В  группу ОС включено 89 (52,5%) пациентов.  Среди них было 69% женщин и 31% мужчин. Возраст больных составил 38,6 3,85 лет.  Спленомегалия имела место у 34,8% пациентов. 

В группе ЛС было 84 (48,5%) пациентов: 66,6% женщин и 33,4% мужчин. Средний возраст составил 39,491,73 лет. Спленомегалия имела место у 39,2% больных.

Группа ЛС  в свою очередь разделена на две подгруппы (ЛС1 и ЛС2).  В подгруппу ЛС1 вошли 53 пациента, которым не проводилось предоперационное планирование, в подгруппу ЛС2 31 пациент, в лечении которых применена предлагаемая стратегия предоперационного планирования. Характеристика подгрупп  представлена в таблице 2.

Таблица 2  - Характеристика  подгрупп

Подгруппа	Подгруппа С1 (n=53)	Подгруппа С2 (n=31)	Р
Возраст (лет)	39,83,7	39,093,6	Р>0,05
Пол (м/ж) %	30,1% / 67,9%	35,5% / 64,5%	Р>0,05
Заболевания системы крови:	46 (86,8%)	28 (90,3%)	Р>0,05
Иммунная тромбоцитопения	24 (45,3%)	16 (51,6%)	Р>0,05
Аутоиммунная гемолитическая анемия	13 (24,4%)	6 (19,4%)	Р>0,05
Наследственная гемолитическая анемия	1 (1,9%)	1 (3,2%)	Р>0,05
Злокачественные заболевания крови	4 (7,6%)	2 (6,4%)	Р>0,05
Апластическая анемия	4 (7,6%)	3 (9,6%)	Р>0,05
Очаговые образования	7 (13,2%)	3 (9,7%)	Р>0,05
Спленомегалия	22 (41,5 %)	11 (35,4%)	Р>0,05

Примечание:  %  от общего числа больных в группе.

Для исследования влияния количества тромбоцитов на технические трудности и осложнения СЭ все пациенты разделены на две группы. В группу критической тромбоцитопении вошли больные с количеством тромбоцитов (<20109/л), оперированные по поводу ИТП. К ней отнесены 10 пациентов группы ОС  и 11 пациентов группы ЛС. В группу больных с количеством тромбоцитов выше критического уровня отнесены 39 пациентов группы ОС и 16 больных группы ЛС.

Для исследования влияния терапии глюкокортикостероидами (ГКС) на технические трудности и осложнения СЭ все пациенты разделены на две когорты по объему и длительности предшествующей гормонотерапии. Если курс лечения ГКС до операции был первым и  непрерывная длительность терапии не превышала 6 недель в дозе 1мг/кг в сутки больных относили к группе к группе лобычной терапии. К данной группе отнесено 40 пациентов ОС и 29 пациентов ЛС с иммунными заболеваниями крови (ИЗСК). При превышении указанных параметров больных относили к группе массивной терапии.

Модель оперативного вмешательства  разработана и апробирована у 43 больных с гематологическими заболеваниями и метастатическими абсцессами селезенки с нормальными размерами селезенки или имеющими разную степень спленомегалии.  У 10 пациентов - размеры селезенки были нормальными (межполюсное расстояние < 12 см), у 21 пациентов межполюсное расстояние составляло 12-20 см,  у 13 пациентов - от  21 до 30 см в т.ч. у 3 пациентов  оно равнялось 30 см.

Методы обследования больных

Состояние больных клинически оценивалось до операции, на этапе послеоперационного наблюдения и в послеоперационном периоде. Наблюдение проводилось за общим состоянием пациентов, показателями системной гемодинамики (пульс, артериальное давление) клиническими проявлениями неблагополучия со стороны брюшной полости, температурой тела больных. 

абораторное исследование крови включало исследование  гемограммы с определением количества тромбоцитов на  автоматических счетчиках крови (гематологические анализаторы BECKMAN COULTER  AC*T10; AC*T diff);

Оценка состояния  плазменного звена  гемостаза. Первичный скрининг проводился с использованием следующих тестов: АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, уровень фибриногена и растворимого фибрина (автоматический анализатор гемостаза ACL-200, реактивы и стандартная плазма Dade Behng).

абораторное исследование включало рутинное определение количественного содержания в крови билирубина и его фракций, амилазы, щелочной фосфатазы, трансаминазы, глюкозы, белка, мочевины, ионов натрия и калия (анализатор глюкозы Gluco 2 BECKMAN, биохимический фотометр Photometer 5010 ROBERT RIELE, биохимический анализатор Clima MC-15 TECHNICA PARA EL LABORATORIO, ионоселективный анализатор Easy Lyte MEDICA).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) селезенки до операции проведено всем больным (ультразвуковой сканер VOLUSON 730 pro). Доплеровское исследование селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и портальной вены выполняли всем пациентам группы ЛС на 7 сутки после операции для исключения портального тромбоза на пике постспленэктомического тромбоцитоза.

Компьютерно-томографическое исследование (КТ)  в предоперационном периоде выполнено 11 больным для диагностики очаговых образований селезенки (спиральный компьютерный томограф Philips Tomoscan  Ц  M). 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) применена для моделирования  ЛС (магнитно-резонансный томограф  Magnetom Concerto SIEMENS). В качестве рабочей станции для трехмерной реконструкции брюшной полости использован персональный компьютер на базе процессора Pentium 4.

Контрольные сроки наблюдения для изучения осложнений раннего послеоперационного периода составили  60 дней после операции. У 92 больных для изучения отдаленных результатов хирургического лечения наблюдение продлено и составило от 2 мес. до 17 лет после операции.

Статистическая обработка

При описании групп использованы значения М . Для сравнения достоверности различий в изучаемых группах использован t-критерий. Критерий Стьюдента  применен для сравнения различий  относительных величин.

Для исследования взаимосвязи между факторами вычислены коэффициенты корреляции (r), используя функцию УкорреляцияФ Microsoft Office XP  Excel.  Применен корреляционный критерий Спирмена (Гланц С., 1999;  Ребров О.Ю. 2005). Регрессионный многофакторный анализ проведен с помощью функции УрегрессияФ из пакета анализа данных Microsoft Office XP  Excel  (Ефимова М.Р., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде (60 суток) осложнения развились у 28 (16,1%) больных после  открытой и лапароскопической спленэктомии (табл. 3).

Вид осложнения	ОС (n=89)		С (n=84)		Р	Всего (n=173)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Кровотечение	8	8,9	1	1,2	Р<0,02	9	5,2
ОНМК *	0	0	1	0	Р>0,05	1	0,6
Плевро-легочные осложнения	4	4,4	0	0	Р<0,05	4	2,3
Инфицированный панкреонекроз	2	2,2	0	0	Р>0,05	2	1,1
Поддиафрагмальные инфицированные жидкостные скопления	2	2,2	3	3,6	Р>0,05	5	2,9
Нагноение раны	4	4,4	1	1,2	Р>0,05	5	2,9
Перфорация острой язвы желудка	0	0	1	1,2	Р>0,05	1	0,55
Эвентерация	1	1,1	0	1,2	Р>0,05	1	0,55
Итого	21	23,9	7	8,4	Р<0,001	28	16,1

Таблица 3 -  Характеристика ранних послеоперационных осложнений спленэктомии

Примечание: %  от общего числа больных в группе,

*  ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

Наиболее частыми были инфекционные осложнения области хирургического вмешательства (ИОХВ) - 6,9%. Они были вызваны и представлены осложнениями панкреонекроза (распространенного и очагового), инфицированными поддиафрагмальными жидкостными скоплениями, раневой инфекцией.

Внутрибрюшные кровотечения имели место у 4,0% пациентов. Еще  у  1,2% пациентов диагностировано кровотечение из ран брюшной стенки, потребовавшие хирургического гемостаза. Источниками внутрибрюшного  кровотечения во  всех случаях были сосуды ворот селезенки и короткие артерии желудка.

Пациенты  группы ОС составили 75% больных  от общего числа больных с осложнениями. Пациенты группы ЛС составили  25% больных с осложнениями спленэктомии. Различия в числе послеоперационных осложнений ОС и ЛС достоверны (Р<0,001).

Анализ  осложнений спленэктомии (Clavien score) показал, что 82,1%  осложнений соответствуют I - II степени тяжести. Тяжелые  и летальные осложнения (III - IV)  встречаются в 17,9% наблюдений (табл. 4).

Таблица 4 - Характеристика тяжести осложнений

Степень тяжести	ОС (n=89)		С (n=84)		Р	Всего (n=173)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
I	2	2,27	0	0	Р>0,05	2	1,1
II	15	17,1	6	7,2	Р<0,05	21	12,0
III	1	1,13	0	0	Р>0,05	1	0,6
IV	3	3,4	1	1,2	Р>0,05	4	2,4

Примечание:  %  от общего числа больных в группе.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода спленэктомии являются ИОХВ и послеоперационные кровотечения. Кроме того, сравнительный анализ показал, что риск осложнений операции после ОС достоверно выше, чем после ЛС. В то же время, достоверные различия в  тяжести осложнений ОС  и ЛС не выявлены.

Осложнения позднего послеоперационного периода (более 60 суток) изучены у 92 пациентов после спленэктомии.

Установлено, что все поздние осложнения ОС были следствием раневых осложнений после лапаротомии, либо доступа, выполняемого для извлечения селезенки при ЛС. Осложнения позднего послеоперационного периода ЛС, при которой препарат селезенки извлекался после фрагментирования без дополнительного разреза отсутствовали (табл. 5).

Таблица 5 - Характеристика поздних послеоперационных осложнений

Вид осложнений	ОС (n=49)		С (n=43)		Р	Всего (n=92)
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Инцизионная грыжа	3	6,1	0	0	Р<0,05	3	3,2
игатурные нагноения	4	8,1	1	2,3	Р>0,05	5	5,4
Итого	7	14,2	1	2,3	Р<0,05	8	8,7

Примечание:  %  от общего числа больных в группе.

Сравнительный анализ показал, что после ОС поздние послеоперационные осложнения  встречались достоверно чаще, чем после  ЛС (Р<0,05).

Факторы  прогноза  осложнений открытой и лапароскопической  спленэктомии

На основании анализа осложнений выявлены прогностические факторы развития осложнений.  Изучена связь между нозологической формой и осложнениями спленэктомии (табл. 6)

Установлено, что после спленэктомии по поводу иммунных заболеваний системы крови (ИЗСК) осложнения развились у 15,6% больных. После спленэктомии  по поводу ИТП осложнения развились у 13,6%  больных. Все осложнения зарегистрированы в группе ОС. Осложнений у больных с ИТП, оперированных лапароскопически, не отмечено. После СЭ по поводу АИГА,  диагностировано 20,5% осложнений.  У пациентов, оперированных по поводу АИГА как лапаротомно, так и лапароскопически  диагностировано примерно одинаковое количество осложнений: 20,0% и 21,0% соответственно. После операций при ЗЗК осложнения развились у 18,8% оперированных лапаротомным путем. У больных, оперированных  лапароскопически осложнения отсутствовали.

Таблица 6 - Зависимость осложнений от нозологических форм

Патология	ИЗСК (n=122)	ЗЗК (n=17)	АА (n=7)	НС (n=7)	ООС (n=20)	Всего (n=173)
Кровотечение	8 (6,7%)	1 (5,9%)	0	0	0	9 (5,2%)
Панкреонекроз	1 (0,8%)	1 (5,9%)	0	0	0	2 (1,1%)
ИОХВ	6 (4,9%)	0	0	0	3 (15%)	10 (5,8%)
Плевролегочные осложнения	2 (1,6%)	0	0	0	2 (10%)	4 (2,3%)
Прочие	2 (1,6%)	0	1	0	0	3(1,7%)
Всего	19 (15,6%)	2 (11,8%)	1 (14,3%)	0	5 (25%)	28 (16,1%)

Примечание:  %  от общего числа больных.

После спленэктомии по поводу АА хирургические осложнения отсутствовали, но у 1 пациента, оперированного по поводу рефрактерной к терапии АА диагностировано кровоизлияние в головной мозг на 19 сутки после операции на фоне критической тромбоцитопении.

После ОС и ЛС по поводу очаговых образований селезенки (ООС) осложнения развились у 40% и 10% оперированных соответственно.

Анализ  полученных данных  показал, что  достоверные  различия  в числе  осложнений  у  пациентов  с  различными  нозологическими  формами отсутствовали. 

Влияние количества тромбоцитов и побочных эффектов применения глюкокортикостероидов на ход и осложнения ОС и ЛС изучено у пациентов с иммунными заболеваниями крови (ИТП и АИГА). Показано, что послеоперационные кровотечения всегда имели локальный источник и  не являлись прямым следствием  тромбоцитопении. Для исследования влияния уровня тромбоцитов  изучена длительность вмешательства и интраоперационную кровопотерю у  пациентов с ИТП. Сравнение  проведено между больными, оперированными при  критической тромбоцитопении (подгруппа I), с группой больных, у которых количество тромбоцитов было выше критического (подгруппа II) и дополнительно с пациентами, оперированными по поводу АИГА (подгруппа III). Результаты для ОС представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Влияние количества тромбоцитов на ОС

Заболевание	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Осложнения
I  (n=10)	73,2 5,25	393,22 23,8	2(20%)
II  (n=38)	76,25 5,6	385,2 24,0	10(26,3%)
III (n=15)	70,1 8,06	746,8 26,1*	3(20%)

Примечание: * -  р<0,001  в сравнении с больными подгруппы I

Аналогичные результаты получены после ЛС. Они представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Влияние количества тромбоцитов на ЛС

Заболевание	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Осложнения
I (n=11)	99,5 7,25	298,2 15,1	0
II (n=29)	97,25 5,54	287,6 14,3	0
III  (n=19)	114,2 7,9	444,1 15,2 *	4(21,5%)

Примечание: * -  р<0,001 в сравнении с подгруппой I

Анализ полученных данных показал, что объем интраоперационной кровопотери, длительность открытой и лапароскопической спленэктомии не зависят от количества тромбоцитов. Кровопотеря после ОС и ЛС достоверно больше у пациентов с нормальным количеством тромбоцитов, оперированных по поводу АИГА, для которой характерна спленомегалия. Кроме того,  в группе больных, оперированных лапароскопически по поводу ИТП, не отмечено каких-либо послеоперационных осложнений, в то время как у 4 из 19 больных с АИГА развились осложнения.

Сравнительный анализ показал, что объем интраоперационной кровопотери, длительность ОС и ЛС не зависят от количества тромбоцитов.  Показано, что уровень тромбоцитов не является фактором прогноза технических трудностей и осложнений СЭ.

Установлен характер влияния  глюкокортикостероидной терапии на длительность операции, объем интраоперационной кровопотери и осложнения спленэктомии (табл. 9).

Таблица 9 - Влияние гормонотерапии на ход и развитие осложнений спленэктомии

Тип операции	Осложнения	Длительность, мин.	Кровопотеря, мл
ОС (n=63)
Массивная терапия (n=36)	8 (22,2%)	77,0 5,92	523,5 22,4
Стандартная терапия (n=27)	5 (18,5%)	73,5 5,1	490,5 21,5
Р	P>0,05	P>0,05	P>0,05
С (n=59)
Массивная терапия (n=33)	3 (9,0%)	114,1 6,9	389,65 17,4
Стандартная терапия (n=26)	1(3,8%)	92,0 8,1	318,0 16,7
Р	P>0,05	P<0,05	P<0,01

Примечание: %  от общего числа больных в группе.

Массивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС)  не приводила к статистически достоверному удлинению времени вмешательства, росту кровопотери в ходе операции и  не  оказывала влияния на количество осложнений ОС. Влияние массивной  терапии ГКС на ЛС приводило к достоверному увеличению кровопотери  и длительности операции, но не вызывало увеличения количества осложнений.

Таким образом, количество осложнений ОС и ЛС не зависит от характера терапии ГКС и данный фактор не имеет  прогностического значения в развитии осложнения СЭ, но непосредственно влияет на технические трудности проведения ЛС.

Согласно результатам анализа факторов прогноза развития осложнений установлено, что основное заболевание, критическая тромбоцитопения, массивная терапия глюкокортикостероидами не оказывают решающего влияния на хирургические результаты спленэктомии. Характер терапии ГКС является предиктором технических сложностей ЛС, выражающихся в удлинении вмешательства, росте интраоперационной кровопотери, но не влияет на количество осложнений операции.

В результате исследования установлена связь между анатомическими условиями вмешательства и  осложнениями  лапароскопической спленэктомии

Влияние типа деления селезеночной артерии  на технические трудности ЛС установлено у  пациентов с ИТП и АА (табл. 10). 

Таблица 10 - Влияние типа деления селезеночной артерии на проведение лапароскопической спленэктомии

Заболевание	Осложнения	Время обработки, мин	Клипирование, количество клипс
Магистральный (n=14)	0	27,5 4,1	7,1 1,1
Дистрибутивный (n=27)	0	40,3 5,9	12,7 2,3
Р	р>0,05	р<0,05	р<0,05

Показано, что затраты времени на мобилизацию ворот селезенки были достоверно выше при дистрибутивном типе деления селезеночной артерии. Большое количество ветвей сосудов усложняет обработку ворот селезенки, что косвенно отражается в числе клипс, затрачиваемых на данном этапе операции. Влияние  ангиоархитектоники на развитие осложнений не выявлено.

Отсутствие достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений  не позволяет считать тип деления селезеночной артерии фактором прогноза развития осложнений  ЛС.

Изучено влияние взаиморасположения хвоста поджелудочной железы и селезенки. При исследовании уровня амилазы крови больных через 6-12 часов после ЛС установлено, что транзиторная гиперамилаземия имело место у 6 пациентов. На 2 - 3 сутки после операции у 4 из  6 больных  на УЗИ выявлялась свободная жидкость в ложе селезенки, которая у 2 исчезла без  применения инвазивных манипуляций. Еще у 2 больных  сформировались парапанкреатические  жидкостные скопления. Во всех случаях хвост поджелудочной железы находился в воротах селезенки, а в 5 из 6 наблюдений имела место спленомегалия.

Для изучения предположения о том, что при увеличении размеров селезенки сокращается расстояние между ее воротами и хвостом поджелудочной железы, исследована синтопия органов в ходе лапароскопических вмешательств и на серии МР томограмм. У больных со спленомегалией хвост поджелудочной железы  во всех случаях находился в воротах селезенки. В описанных условиях значительно возрастает риск механического или термического повреждения  хвоста поджелудочной железы  в процессе мобилизации сосудистой ножки селезенки.

Анализ полученных данных позволяет рассматривать  синтопию хвоста поджелудочной железы и селезенки  следует рассматривать не в качестве самостоятельного  фактора прогноза, а одного из элементов технических сложностей, вызываемых спленомегалией.

Установлено влияние спленомегалии на технические трудности и осложнения операции (табл. 11).

Таблица 11 - Влияние спленомегалии на результаты открытой спленэктомии и лапароскопической спленэктомии

Размер селезенки	Осложнения	Длительность, мин.	Кровопотеря, мл
ОС (n=89)
Спленомегалия (n=33)	13 (61,9 %)	72,5 4,75	505,0 17,85
Без спленомегалии (n=56)	8 (38,1%)	76,9 2,87	518,25 16,4
Р	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05
С (n=84)
Спленомегалия (n=33)	4 (66,6%)	117,3 5,45	628,7 14,5
Без спленомегалии (n=51)	2 (33,4%)	99,6 5,43	207,9 14,6
Р	p<0,02	p<0,02	p<0,001

Примечание: - %  числа больных с осложнениями в группе от общего числа больных с осложнениями.

Спленомегалия статистически достоверно влияет на хирургические результаты ОС и ЛС - длительность операции, интраоперационную кровопотерю, послеоперационные осложнения. У больных с ОС влияние спленомегалии было выражено меньше и заключалось в увеличении числа послеоперационных осложнений операции. У больных с ЛС влияние спленомегалии выражалось кроме того  в достоверном увеличении продолжительности вмешательства и интраоперационной кровопотери.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что спленомегалия является наиболее часто встречающимся фактором, обуславливающим технические сложности и осложнения спленэктомии и ее следует рассматривать в качестве основного фактора прогноза осложнений.

Установлено значение прочих факторов прогноза развития осложнений. Изучение влияния возраста пациентов и ожирения  у больных с ИТП продемонстрировало, что они не могут рассматриваться в качестве прогностических критериев технических трудностей и развития осложнений СЭ (табл.12).

Таблица 12 - Прогностическое значение возраста пациентов и ожирения на результаты лапароскопической спленэктомии

Прогностический фактор	Осложнения	Длительность, мин	Кровопотеря, мл
Возраст
< 50 лет  (n=60)	4(6,6%)	108,85 5,3	355,12 15,7
> 50 лет (n=24)	2(8,3%)	104,33 5,12	387,33 15,6
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05
Ожирение
0 - I (n=51)	4(7,84%)	105,25 5,4	366,8 15,7
II-IV (n=33)	2(6,0%)	108,87 5,2	378,4 16,0
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05

Установлена корреляционная зависимость между уровнем тромбоцитов, размером селезенки, возрастом пациентов с длительностью операции и интраоперационной кровопотерей при ЛС.

Согласно полученным данным имеется сильная прямая корреляционная связь между размерами селезенки и объемом интраоперационной кровопотери, длительностью операции в группе ЛС (табл.13).

Таблица 13 - Корреляция между факторами прогноза, интраоперационной кровопотерей и продолжительностью  лапароскопической спленэктомии

Фактор	Гормоно- терапия	Количество тромбоцитов	Размер селезенки	Возраст больных
Кровопотеря, мл	0,014	0,01	0,65	0,15
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,001	Р>0,05
Длительность, мин	0,18	-0,13	0,33	0,13
Р	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,002	Р>0,05

Таким образом,  вне зависимости от способа статистической обработки наблюдались одни и те же тенденции в обеих группах пациентов. Основным фактором прогноза технических трудностей и осложнений спленэктомии являлась спленомегалия, влияние которой на ЛС было более сильным, чем на ОС.

Моделирование лапароскопической спленэктомии

Моделирование лапароскопической спленэктомии осуществлено с помощью трехмерной виртуальной реконструкции брюшной полости по данным МРТ. В качестве первого этапа проведено моделирование условий операционного доступа. 

На базе ортогональных реконструкций МР томограмм определяли рабочие точки в воротах селезенки и на полюсах органа, а места предполагаемого (виртуального) расположения портов на поверхности тела - с помощью прямого рендеринга объема, который позволял визуализировать рельеф брюшной стенки по границе раздела кожа/воздух.

Проведено виртуальное измерение следующих параметров:  длины селезенки (расстояние между передним и задним полюсом селезенки), ее объема,  углов между оптической осью эндоскопа (ось операционного действия) и инструментальными векторами (ИВ) угла операционного действия (УОД) (рис. 1).

Углы обозначены: α - между осью телескопа (порт I) и осью вспомогательного инструмента (порт II); угол β - между осью телескопа (порт I) и осью  основного инструмента (порт III); угол γ  - между осью основного инструмента (порт III) и осью вспомогательного инструмента (порт II). Измерения углов проведены к каждой из следующих точек: верхний полюс селезенки (ВПС) - углы α1, β1, γ1; ворота селезенки (ВС) - углы α2, β2, γ2; нижний полюс селезенки (НПС) -  углы α3, β3, γ3 (табл.14).

a - реконструированное объёмное изображение

b - сагиттальная плоскость

c - аксиальная плоскость

d - фронтальная плоскость

Рисунок 1 - Моделирование операционного доступа

Таблица 14 - Угловые параметры операционного доступа ЛС (градус)

Группа	Угол  α			Угол  β			Угол γ
	α1	α2	α 3	β1	β2	β3	γ1	γ2	γ3
I	30,3	30,6	29,1	39,3	38,7	33,3	67,1	67,8	52
II	30,2	40,6	38,1	56,2	39,9	56,4	31,3	81,2	80,4
III	30,2	44,7*	30,1*	36,4	52	67,5	62,4**	104,5**	91

Примечание: * - инверсия угла (вершина угла направлена в каудальном направлении);  ** -  рабочие оси инструментов проходят через толщу селезенки.

Измерена глубина операционного действия (ГОД) от ворот селезенки и ее полюсов до границы раздела кожа/воздух. ГОД обозначена: от точки введения телескопа (порт I)  до ВПС - L1, до ВС - L2, до НПС - L3;  от точки введения троакара для вспомогательного инструмента (порт II)  до  ВПС - L4, до ВС - L5,  до НПС - L6;  от точки введения троакара для основного инструмента (порт III) до ВПС - L7, до ВС - L8, до НПС - L9 (табл.15).

Таблица 15 - Линейные параметры операционного доступа ЛС(мм)

Группа	L1	L2	L3	L4	L5	L6	L7	L8	L9
I	200	148	187	201	160	218	213	151	136
II	206	136	135,3	182,1	144	210	245*	177	116,5
III	173	134	160	165	126	270	190	137	130

Примечание: * - с учетом увеличения емкости брюшной полости при наложении пневмоперитонеума ГОД для основного инструмента превышает  РД.

Установлено, что рабочие углы и ГОД при нормальных размерах селезенки (I группа) и при умеренной спленомегалии (II группа) были субоптимальными,  но достаточными для выполнения ЛС. 

В группе больных с массивной спленомегалией (III группа) вершина углов между ИВ и телескопом  к  ВС и НПС  меняла направление с краниального на каудальное. УОД  к ВС увеличивался  до 104,50. При таком взаиморасположении инструментов они становятся в оппозицию друг к другу, что резко ухудшает условия работы. ГОД (до верхнего полюса селезенки) для основного инструмента достигала РД, превышая ее после наложения пневмоперитонеума. Кроме того, ось основного рабочего инструмента в направлении ВПС и  ворот проходила через толщу селезенки. В описанных выше условиях ЛС  была не выполнима.

Разработанная модель позволила осуществить виртуальное изменение параметров операционного доступа. Виртуальное изменение позиций троакаров осуществляли до достижения  стереометрических параметров безопасного оперирования, что рассматривалось в качестве критерия корректности моделированного доступа.

Ультразвуковые измерения размеров селезенки, особенно при спленомегалии, не точны. Показано, что разработанная модель позволяет определить истинные линейные размеры селезенки. На первом этапе проводили ультразвуковое измерение размеров селезенки путем определения максимального расстояния между  полюсами. Затем всем больным выполняли МРТ с последующей трехмерной реконструкцией брюшной полости. Сравнение вычисленных значений показало, что при нормальных размерах селезенки  результаты  УЗИ и МРТ совпадают либо незначительно отличаются. В группе больных со спленомегалией  линейные размеры селезенки, полученные при помощи УЗИ (17,40,61 см) и МРТ (19,80,91 см) достоверно отличались (р < 0,05).

Установлено, что для правильного выбора тактики лечения необходима дооперационная оценка не только длины, но и массы селезенки. Согласно полученным данным  между линейными  и волюметрическими размерами не существует прямой зависимости. У пациентов с нормальными линейными размерами селезенки ее объем составлял в среднем 206 см. При умеренной спленомегалии он прогрессивно нарастал, достигая в среднем 689,4 см, а при массивной - 1590 см.

Таким образом,  масса селезенки нарастает значительно быстрее, чем ее длина. Это означает, что трудность выполнения  ЛС будет прогрессивно увеличиваться даже при минимальном увеличении линейных размеров органа. Проведенные исследования позволяют утверждать, что у больных с массивной спленомегалией обязательно не только измерение линейного размера селезенки, но и  ее массы.

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет определить противопоказания для ЛС при спленомегалии.

На разработанной модели  воспроизведены лапароскопические доступы у 6 пациентов при значительной спленомегалии (размер 28-30 см).

Доказано, что при мегаселезенке (линейный размер  более 30 см) лапароскопическая спленэктомия  противопоказана и необходимо  открытое вмешательство, так как  воспроизвести лапароскопический доступ, соответствующий  принципам безопасного оперирования не представляется возможным (табл. 16,17).  Так вершина  угла α3 меняет направление с краниального на каудальное, угол γ2 остается тупым вне зависимости от позиции троакаров, а ГОД от точки введения основного троакара до ВПС превышает рабочую длину инструмента.

Таблица 16 - Угловые параметры операционного доступа ЛС при значительной спленомегалии

Угол	α			β			γ
	α1	α2	α 3	β1	β2	β3	γ1	γ2	γ3
	29,20	44,0*	28,10*	16,40	420	33,50	32,40	109,20*	710*

Примечание: * - инверсия угла (вершина угла направлена в каудальном направлении)

Таблица 17 - Линейные параметры операционного доступа ЛС при значительной спленомегалии

ГОД	L1мм	L2мм	L3мм	L4мм	L5мм	L6мм	L7мм	L8мм	L9мм
	177	104	161	95	116	210	291*	127	120

Примечание *  - ГОД для основного инструмента достигает РД 

Планирование способа извлечения селезенки

Существуют два основных способа извлечения селезенки - через специально выполненный разрез  или в пластиковом контейнере. Для извлечения селезенки размером  более 1000 г необходим контейнер, который практически не может быть размещен  в брюшной полости.

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет  планировать выбор способа извлечения селезенки. Для дооперационного  планирования способа извлечения препарата необходимо и достаточно определить массу селезенки на реконструкции брюшной полости больного.

Планирование дренирования брюшной полости

Установлено, что трехмерное моделирование по данным МРТ позволяет  планировать  способ  дренирования при  спленэктомии.

Традиционной точкой введения дренажной трубки при ЛС является брюшная стенка (троакарный прокол IV).  На разработанной  модели исследованы условия дренирования ложа селезенки через  XI межреберье слева. На модели произведен ряд измерений. Угол по отношению к фронтальной плоскости (f) позволял определить влияние гравитации на дренирование. Расстояние между точками соответствовало минимальной длине трубки (L). Исследуемые углы для традиционного варианта дренирования обозначены как f (I), а длина L (I). Обозначения исследуемого трансторакального варианта  f (II), L (II).  Результаты измерений представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Параметры дренирования

Вариант	угол f	L мм
Традиционный (n =31)	17,0 2,3*	156,69,4
XI  межреберье (n =31)	- 5,6 1,1*	115,07,2*
Р	Р<0,001	Р<0,001

Таким образом, результаты анализа  моделированных параметров дренирования на разработанной  модели продемонстрировали, что  перенос точки введения дренажа позволяет снизить его длину, а следовательно  сопротивление току жидкости  при достижении отрицательного угла наклона дренажной трубки к фронтальной плоскости. 

Рисунок 2 - Моделирование способов дренирования ложа селезенки

КОНЦЕПЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО

ПЛАНИРОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

На основании анализа совокупности данных можно сформулировать  концепцию индивидуального предоперационного планирования лапароскопической спленэктомии, которая  включает:

1. Планирование предоперационной терапии, направленное на оптимизацию состояния системы гемостаза на момент операции и  рациональное  трансфузионное обеспечение.

Длительность гормонотерапии является достоверным предиктором технических трудностей ЛС. Напротив, дооперационный уровень тромбоцитов (при условии заместительной терапии тромбоцитарной массой) не оказывает существенного влияния на ЛС и развитие осложнений. 

Таким образом, целесообразно изменить предоперационную подготовку у пациентов с глубокой тромбоцитопенией для скорейшего достижения  безопасного для ЛС количества тромбоцитов (более 2010/мл), чтобы избежать  переливания донорских тромбоцитов  и максимально сократить  дооперационную  терапию ГКС. Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон 1000 мг в сутки в течение 3-х дней или дексаметазон 40 мг в сутки в течение 4-х дней) позволяет добиться поставленной цели.

Планирование трансфузионной терапии. Специально резервировать кровь для ЛС не требуется. Изучение объема интраоперационной кровопотери при ЛС  показало, что она, как правило, не превышает физиологически допустимых величин. При отсутствии спленомегалии кровопотеря при ЛС не превышала  10 - 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). При таком объеме кровопотери достаточно восполнения  кристаллоидными растворами. 

При массивной спленомегалии гемотрансфузии вероятны, так как у  28,6% пациентов с массивной спленомегалией при ЛС имела место кровопотеря, достигающая 20% ОЦК и  более (Класс II).  Пациентам с массивной спленомегалией  показано резервирование  аутокрови или  индивидуально подобранных, отмытых  донорских эритроцитов.

Таблица 19 - Интраоперационная кровопотеря при ЛС

Кровопотеря	Минимальная	Класс I	Класс II	Показания к переливанию
Спленомегалия (n=22)	16 (72,8%)	4 (18,1%)	2 (9,1%)	есть
Без спленомегалии (n=41)	37 (90,3%)	4 (9,7%)	_	нет

2. Отбор пациентов со спленомегалией на основе достоверного определения массы селезенки. Предоперационное определение массы селезенки у больных со спленомегалией позволяет уточнить показания к ЛС и принять решение о выборе лапароскопического варианта операции либо открытой спленэктомии путем виртуального определения массы селезенки на дооперационном этапе. 

3.  Выбор адекватного лапароскопического доступа Ц  условие успешного выполнения ЛС. В группе больных с массивной спленомегалией стандартный лапароскопический доступ не отвечает параметрам безопасного оперирования. Для избежания технических ошибок в ходе операции у больных с массивной спленомегалией целесообразно индивидуальное компьютерное  дооперационное моделирование  лапароскопического  доступа, соответствующего принципам безопасного оперирования, на трехмерной модели тела пациента по результатам МРТ.

4. Определение  оптимальной последовательности мобилизации селезенки осуществляется на основании  результатов предоперационного обследования и моделирования. При выявлении магистрального типа кровоснабжения, нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии, количестве тромбоцитов выше критического планируют  клипирование  селезеночной артерии  в последнюю очередь, после разделения всех связок селезенки. Данная последовательность мобилизации позволяет вывести магистральные сосуды  в воротах селезенки в наиболее удобное для всестороннего выделения и клипирования положение.

Обратную последовательность обработки (предварительное клипирование селезеночной артерии) необходимо планировать у пациентов с  критически низким уровнем тромбоцитов, при выявлении дистрибутивного типа деления селезеночной артерии  и  в условиях спленомегалии.

5. Планирование способа извлечения препарата. Выбор способа извлечения препарата основан на предоперационной модельной  оценке массы селезенки. При массе селезенки менее  1000 г планируется ее извлечение в пластиковом контейнере, а при массе более 1000 г через дополнительный разрез.

6. Планирование способа дренирования осуществляют на основании учета задач дренирования и возможностей дренажей. Диагностика послеоперационного кровотечения - наиболее актуальная задача дренирования при ЛС. Трубчатый и фашинный дренажи наиболее ей соответствуют. Законы гидродинамики и литературные данные показывают на большую эффективность  фашинного дренажа. Однако его использование сопряжено с негативными побочными эффектами. Риск развития кровотечения в стандартных условиях минимален, а  трубчатый дренаж является дренажем выбора. 

При спленомегалии, абсцессах селезенки риск послеоперационных осложнений увеличивается, а, следовательно, показан значительно более надежный дренаж - фашинный.

В частных случаях (абсцесс селезенки с выходом за пределы органа) показан дренаж Penrose с целью отграничения воспалительного процесса.

Клиническая апробация концепции предоперационного планирования

Разработанная концепция предоперационного планирования апробирована при лечении 31 пациента с гематологическими заболеваниями и очаговыми образованиями селезенки. Результаты представлены в таблице 20.

Таблица 20 - Сравнительные результаты ЛС1 и ЛС2.

Заболевание	Хирургические осложнения	Длительность, мин	Кровопотеря, мл
С 1, (n=53)	6(11,3)%	114,05,5	393,216,2
С 2, (n=31)	0	94,75,3	348,415,3
Р	Р<0,05	Р<0,02	Р<0,05

Анализ результатов клинической апробации разработанной концепции показал, что предлагаемый подход, основанный на предоперационном планировании ЛС (подгруппа ЛС2), позволяет уменьшить объем кровопотери, длительность операции и число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным подходом к подготовке и проведению ЛС (подгруппа ЛС1). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ характера осложнений ЛС показал, что инфекционные хирургические осложнения - одна из наиболее значительных проблем СЭ. Раневая инфекция - редкое осложнения ЛС. Согласно полученным данным, основной причиной формирования инфицированных поддиафрагмальных скоплений жидкости является - послеоперационный  панкреатит,  риск развития которого  недооценивается.

Послеоперационное кровотечение  более редкое осложнение ЛС. Значительные кровотечения  развиваются  из сосудов ворот селезенки или коротких артерий желудка. Кровотечения из ран брюшной стенки возникают  редко, в связи с отсутствием разрезов. 

Таким образом, анализ результатов исследования позволяет заключить, что  изменения, обусловленные характером заболевания  (нозологическая форма), тромбоцитопенией, терапией ГКС не влияют на исход лапароскопической  спленэктомии и не являются прогностическими критериями развития осложнений.

Установлено, что развитие  осложнений ОС и ЛС связано с технологией  вмешательства и имеет  непосредственную зависимость  от анатомических вариантов строения и взаиморасположения органов и патоморфологических  изменений самой селезенки. Одной из ведущих причин развития послеоперационного панкреатита является взаиморасположение хвоста поджелудочной железы в воротах селезенки, а дистрибутивный  тип деления селезеночной артерии  усложняет мобилизацию ворот селезенки. Однако, особенности анатомического строения и патоморфология не играют самостоятельной роли в развитии осложнений, но могут приобретать значимость в условиях  спленомегалии. Проведенный анализ убедительно показал, что спленомегалия является основным фактором прогноза технических трудностей и  развития осложнений раннего послеоперационного периода ЛС. 

Моделирование условий лапароскопической операции и волюметрические измерения  при спленомегалии, позволили разработать противопоказания  к ЛС при спленомегалии. Согласно полученным данным, масса селезенки, имеющей  22 см в длину, может превысить максимально допустимые для ЛС 1500 г, а воспроизведение лапароскопического доступа, соответствующего стереометрическим параметрам безопасного оперирования, при достижении селезенкой размера  30 см нельзя. Невозможность моделирования лапароскопического доступа - объективное противопоказание к ЛС.

Модельные исследования показали, что технология ЛС может быть уточнена до начала вмешательства.  В условиях спленомегалии осуществима индивидуальная интерактивная адаптация параметров операционного доступа до достижения  стереометрических параметров безопасного оперирования.

Последовательность мобилизации  селезенки следует  планировать до начала операции. Надежное и безопасное клипирование селезеночной артерии значительно легче осуществить при полном рассечении связок селезенки, однако,  ранняя обработка селезеночной артерии целесообразна, если планируется переливание  тромбоцитной массы и  при спленомегалии.

При спленомегалии необходимо установить локализацию хвоста поджелудочной железы по отношению к воротам селезенки до начала мобилизации. Интраоперационный осмотр не позволяет ответить на этот вопрос. Дооперационная модельная оценка расстояния между воротами селезенки и хвостом поджелудочной железы позволяет  провести безопасную обработку ворот селезенки. Если данное расстояние превышает 2 см, поиск хвоста поджелудочной железы проводить не следует.

Планирование способа извлечения селезенки должно быть основано на волюметрических измерениях массы селезенки до начала операции.

Отношение к дренированию при ЛС построено почти исключительно на персональном опыте хирургов. Разработанный подход основан на определении задач дренирования с учетом физических законов и особенностей дренажных конструкций. Моделирование и математическое обоснование условий дренирования показало, что его параметры при установленном в XI межреберье дренаже более предпочтительны, чем при дренировании через IV троакарный прокол.

С учетом того, что осложнения ЛС возникают относительно редко, наиболее актуальна превентивноЦдиагностическая функция дренирования. Трубчатый дренаж адекватен этой функции, и  он показан во всех случаях низкого риска осложнений, прежде всего, у больных с ИТП. Однако его надежность значительно уступает  фашинному дренажу. Спленомегалия напротив резко повышает риск развития осложнений ЛС. В этой связи у всех пациентов со спленомегалией целесообразен более надежный - фашинный дренаж.

Таким образом, предоперационное моделирование позволяет решать значимые для проведения ЛС проблемы. Оно осуществляется непосредственно перед операцией и позволяет адекватно учитывать индивидуальные антропометрические, конституциональные и анатомические особенности пациента. Выбор лапароскопического доступа, последовательности мобилизации, способа извлечения селезенки, завершающего дренирования практически полностью основан на математических моделях и физических принципах. Предложенный подход в своей сути заключается в объективизации и научном обосновании тех технических решений, которые в той или иной степени разработаны эмпирически.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения открытой и лапароскопической спленэктомии имеют одинаковую  структуру. Количество осложнений открытой спленэктомии превышает количество осложнений лапароскопической спленэктомии, однако различия в тяжести осложнений  отсутствуют. 
2. Факторами прогноза технических  трудностей и осложнений лапароскопической спленэктомии являются анатомические особенности и патоморфологические изменения самой селезенки и ее ворот, ведущим среди которых является спленомегалия.
3. Способом объективизации выбора технологии лапароскопической спленэктомии, включающим  индивидуальный  лапароскопический доступ, последовательность мобилизации селезенки, способ извлечения препарата и  дренирования, является трехмерное моделирование брюшной полости по данным магнитно-резонансной томографии. 
4. Абсолютным противопоказанием к лапароскопической спленэктомии при спленомегалии является невозможность моделировать  лапароскопический  доступ, соответствующий параметрам безопасного оперирования.
5. Клиническое применение  разработанной концепции  индивидуального предоперационного планирования подготовки и проведения лапароскопической спленэктомии обеспечивает уменьшение продолжительности вмешательства, интраоперационной кровопотери и позволяет снизить число хирургических осложнений лапароскопической спленэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нормальными размерами селезенки и уровнем тромбоцитов выше критического следует применять стандартный латеральный вариант лапароскопической спленэктомии.

2. При умеренной и массивной спленомегалии целесообразно предварительное проведение магнитно-резонансной томографии с трехмерной реконструкцией брюшной полости и последующим моделированием и уточнением лапароскопического доступа, плана и технологии мобилизации селезенки, способа извлечения препарата, способа дренирования.

3. Невозможность моделирования лапароскопического доступа на трехмерной модели должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к лапароскопической спленэктомии. В этом случае необходим отказ от лапароскопического вмешательства  и планирование иного варианта спленэктомии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная концепция индивидуального предоперационного планирования внедрена в практику хирургического отделения №1 ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница, хирургического отделения МУЗ ГКБ №29 (г. Новокузнецк).

Результаты исследования используются в процессе преподавания в элективном курсе для студентов, курсантов сертификационных циклов на кафедре факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, кафедре хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка технических вариантов лапароскопической спленэктомии / А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.Д. Мозес и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8. - №2. - С. 364.
2. Усов, С.А. Лапароскопическая спленэктомия в лечении иммунных заболеваний системы крови / С.А. Усов,  А.М. Цигельник,  А.Д. Мозес//  Бюллетень СО РАМН. - 2004. -  №4 (114). - С. 125-128.
3. Технические варианты лапароскопической спленэктомии / А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.Д. Мозес и др. //  Скорая медицинская помощь. - 2004. - №3. -  С. 262.
4. Цигельник, А.М. Спленэктомия: конвенциональный и лапароскопический варианты / А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.Д. Мозес // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - №2. - С. 245.
5. Усов, С.А. Эндоспленэктомия в лечении заболеваний системы крови / С.А. Усов,  А.М. Цигельник,  А.Д. Мозес // Бюллетень ВСН - СО РАМН. - 2005. - №3 (41). - С. 335-336.
6. Усов, С.А. Хирургия заболеваний системы крови - возможности современных малоинвазивных технологий / С.А. Усов,  А.М. Цигельник,  А.Д. Мозес // Бюллетень ВСН - СО РАМН. - 2005. - №6 (44). - С. 104-107.
7. Цигельник, А.М. Трехмерная визуализация в предоперационном планировании лапароскопической спленэктомии /  A.M. Цигельник, С.В. Мошнегуц  // Медицинская визуализация. - 2006. -  № 6. - С.122-125. 
8. Цигельник, А.М. Лапароскопическое удаление добавочной селезенки / А.М. Цигельник, С.А. Усов, Н.А. Микушина // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166. - №1. - С.96-97.
9. Видеоэндохирургия абсцессов селезенки / А.М. Цигельник, С.А. Усов, И.П. Рычагов и др.// Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - №3. - С.122.
10. апароскопическая спленэктомия в лечении иммунных заболеваний системы крови / А.М. Цигельник, А.Д. Мозес, С.А. Усов и др. // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 263.
11. Опыт эндохирургического лечения доброкачественных заболеваний системы крови / А.М. Цигельник, А.А. Шапкин, А.Г. Вертков и др. // Эндоскопическая хирургия: Прилож. - 2003. - С. 148-149.
12. Роль заместительной терапии в профилактике геморрагических осложнений спленэктомии при иммунной тромбоцитопении / А.М. Цигельник, А.Д. Мозес, С.А. Усов и др. // Многопрофильная больница проблемы и решения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 301.
13. Малоинвазивная хирургия как метод профилактики инфекционных осложнений элективной спленэктомии / А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.Д. Мозес и др.//  Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. Ц  Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 163-164.
14. Цигельник, А.М. Применение фашинного дренажа при лапароскопических операциях на органах верхнего этажа брюшной полости/ А.М. Цигельник, А.А. Шапкин, А.Г. Вертков // Материалы VIII международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 382.
15. Модификация латерального доступа при лапароскопической спленэктомии / А.М. Цигельник, А.А. Шапкин, А.Г. Вертков и др. // Материалы VIII международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 383.
16. Цигельник, А.М. Современные малоинвазивные технологии в хирургии заболеваний системы крови / А.М. Цигельник,  С.А. Усов,  А.Д. Мозес // Вестник Кузбасского научного центра. - 2005. -  №1. - С.158-163.
17. апароскопическая спленэктомия в лечении абсцессов селезенки /А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.А. Шапкин и др. // Материалы IX международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2005. - С. 430-431.
18. Цигельник, А.М. Лапароскопическая спленэктомия при абсцессах селезенки / А.М. Цигельник, С.А. Усов, Н.А. Микушина // Новые технологии в хирургии: материалы международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. -  С. 252.
19. Мозес, А.Д. Глюкокортикостероидная терапия при идеопатической тромбоцитопенической пурпуре/ А.Д. Мозес, М.В. Косинова, А.М. Цигельник // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №4. - С.130-133. 
20. Цигельник, А.М. Послеоперационные осложнения лапароскопической спленэктомии / А.М. Цигельник, А.А. Шапкин, А.Г. Вертков // Материалы X международного московского конгресса по эндоскопической хирургии. -  М., 2006. - С.247.
21. Панкреатогенные осложнения лапароскопической спленэктомии /  А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.А. Шапкин и др. // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. - Барнаул, 2006. - С.167-269.
22. Контейнер для извлечения селезенки при проведении лапароскопической спленэктомии: пат.  56168 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 19/00 /Цигельник А.М., Усов С.А., Микушина Н.А.; заявитель и патентообладатель Цигельник А.М. - №2006113675/22; заявл. 21.04.06;  публ. 10.09.2006,  Бюл. №.25.
23. Эндоспленэктомия при заболеваниях системы крови / С.А. Усов, А.М. Цигельник, Н.А. Микушина и др. // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85Цлетию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 279-280.
24. Цигельник, А.М. Предоперационное планирование в профилактики осложнений лапароскопической спленэктомии / А.М. Цигельник, С.В. Мошнегуц // Материалы XI  международного московского конгресса по эндоскопической хирургии. -  М., 2007. - С. 435-437.
25. Способ операционного доступа при лапароскопической спленэктомии: пат. 2310416 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/94 / А.М. Цигельник, С.А. Усов, А.Г. Вертков и др.; заявитель и патентообладатель Цигельник А.М. - № 2005141702/14; заявл. 29.12.2005; опубл. 20.11.2007, Бюл. № 32.
26. Цигельник, А.М. Лапароскопическая спленэктомия при абсцессах селезенки, вызванных инфекционным эндокардитом / А.М. Цигельник, Н.А. Микушина // Бюллетень ВСН - СО РАМН: Прилож. №4.  - 2007. - С.193.
27. Tsigelnik, A.M. Preoperative  3D planning in laparoscopic  splenectomy / A.M.Tsigelnik, S.V.Moschnegootz. // 15-th EAES Congress. - Athens, 2007. - Р.220.
28. Цигельник, А.М. Предоперационное планирование операционного доступа лапароскопической спленэктомии // Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России: материалы третьего международного хирургического конгресса. - М., 2008. - С. 119-120.
29. Способ временной остановки кровотечений из селезенки при проведении лапароскопической спленэктомии: пат.  2321365 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/12 / Цигельник А.М.; заявитель и патентообладатель Цигельник А.М. № 2006113733/14; заявл. 21.04.2006; опубл. 10.04.2008,  Бюл. №.10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА	- апластическая анемия
АИГА	- аутоиммунная гемолитическая анемия
ВПС	- верхний полюс селезенки
ВС	- ворота селезенки
ГОД	- глубина операционного действия
ЗЗК	- злокачественные заболевания крови
ЗСК	-заболевание системы крови
ИВ	- инструментальный вектор
ИЗСК	- иммунные заболевания системы крови
ИОХВ	- инфекция области хирургического вмешательства
ИТП	- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
С	- лапароскопическая спленэктомия
МРТ	- магнитно-резонансная томография
НГА	- наследственная гемолитическая анемия
НПС	- нижний полюс селезенки
ОНМК	- острое нарушение мозгового кровообращения
ООС	- очаговые образования селезенки
ОС	- открытая спленэктомия
ОЦК	- объем циркулирующей крови
РД	- рабочая длина
СЭ	- спленэктомия
УОД	- угол операционного действия
L	- расстояние между точками
f	- угол по отношению к фронтальной плоскости

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное