Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Измайлова Инна Геннадиевна
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Саратов - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор БЕЛОПАСОВ Владимир Викторович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ШОЛОМОВ Илья Иванович;
доктор медицинских наук, профессор ПОВЕРЕННОВА Ирина Евгеньевна;
доктор медицинских наук, профессор РЫБАК Вера Александровна.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится л___ ____________ 2011 г.
в _________ часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г.
Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л ________________ 2011 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Головная боль (ГБ) у детей встречается часто (40-60%), распространенность ее заметно увеличивается с возрастом, особенно с началом школьного обучения, и достигает к подростковому периоду 75% (Рачин А.П., 2002; Вшивкина Г.А., 2004;
Krner-Herwig B. et al., 2007; Lateef T. et al., 2009). Вызывает также тревогу отмеченный за последние 30 лет рост заболеваемости первичными ГБ, в том числе хроническими формами:
распространенность ГБ напряжения (ГБН) выросла в 10 раз, мигрени - в 5-8 раз (Sillanp M. et al., 1996; Anttila P. et al., 2006).
ГБ тяжело переносится детьми, сказывается на их настроении, поведении, работоспособности, учебе и дальнейшей профессиональной ориентации (Немковский И.Б., 1997; Маневич Т.М., 2002; Bursztein C. et al., 2006; Cuvellier J. et al., 2008). В силу неопределенности субъективных ощущений в детском возрасте выяснение причин цефалгии порой становится сложной диагностической задачей (Яковлев Н.А. с соавт., 2001; Горюнова А.В. с соавт., 2004; Slater S. et al., 2009). По-прежнему имеет место необоснованная переоценка роли артериальной гипертензии и ликвородинамических нарушений в генезе цефалгии (Kruszewski P. et al., 2000; Gus M. et al., 2001). Многие исследователи отмечают сложности дифференциации различных типов ГБ в детском, особенно младшем, возрасте в силу недостаточной чувствительности диагностических критериев, предложенных в Международной классификации ГБ 2003 г. (МКГБ-II) - до 20-35% случаев не удается классифицировать (Chan T. et al., 2006; Winner P. et al., 2007; Virtanen R. et al., 2007; Heinrich M. et al., 2009). Необходимость специального исследования ГБ у детей диктуется невозможностью прямого переноса данных изучения этой патологии у взрослых на детский контингент.
Психология поведения ребенка, его реагирование на факты социальной среды (семья, школа, общество, информация) имеют специфические черты, без учета которых нельзя объяснить природу ГБ у детей (Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2002; Galli F. et al., 2009; Gassmann J. et al., 2009). От своевременного установления типа и генеза ГБ зависит эффективность лечебных мероприятий, а выявление и адекватная коррекция предикторов ее персистирующего течения позволяют предупредить перерастание цефалгии в хроническую форму (Рачин А.П., 2007; Stevens J. et al., 2010). Все это определяет актуальность проведения глубокого комплексного изучения особенностей клинических характеристик ГБ в детском возрасте с учетом возрастнополовых, психологических, социально-культуральных факторов.
Такое исследование позволит улучшить диагностику различных форм цефалгий у детей, прогнозировать неблагоприятное течение заболевания, своевременно проводить индивидуально обоснованную его профилактику, оптимизировать качество жизни (КЖ) детей с ГБ.
Цель исследования Повышение качества диагностики наиболее распространенных в детском возрасте форм ГБ на основе комплексного изучения клинических особенностей и социальнопсихологических факторов; установление прогностических критериев неблагоприятного течения цефалгии.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность, структуру головной боли в детском возрасте.
2. Изучить клинические проявления ГБН и мигрени в детском возрасте, уточнить их диагностические критерии.
3. Исследовать клинические особенности посттравматической ГБ (ПГБ), цервикогенной ГБ (ЦГБ), цефалгии при объемных процессах в головном мозге, эпилепсии, измененном артериальном давлении (АД), разработать их дифференциальнодиагностические критерии.
4. Установить спектр коморбидных состояний, их влияние на течение цефалгий и КЖ детей, страдающих ГБ.
5. Оценить роль медико-социальных факторов, определяющих хроническое течение цефалгий, разработать прогностический алгоритм.
Научная новизна Впервые проведено сравнительное исследование распространенности и структуры ГБ в детском возрасте с анализом возрастно-половых различий, оценкой коморбидных состояний и факторов риска по данным специализированной амбулаторной, стационарной помощи и популяционной статистики.
Впервые в России проведено комплексное сравнительное исследование первичных и симптоматических форм ГБ у детей и подростков на основании диагностических критериев МКГБ-II, выявлены возрастные, гендерные, клинические различия при нечастых и частых эпизодических ГБН (ЭГБН), хронической ГБН (ХГБН), мигрени с аурой и без ауры. Оценены сенситивность и специфичность диагностических критериев МКГБII и предложены научно-обоснованные уточнения и дополнения, адаптирующие их к детскому возрасту.
Впервые установлены распространенность, спектр и выраженность коморбидных расстройств в зависимости от частоты ГБ (при нечастых, частых и хронических формах ГБН и мигрени), а также при симптоматических формах ГБ у детей и подростков. Выявлены взаимосвязь коморбидных нарушений с количественными характеристиками ГБ, их взаимно обуславливающее влияние и значимое прямое воздействие на КЖ детей, страдающих ГБ.
Проанализирована роль медико-социальных факторов, семейных и школьных психогений, эмоциональных и личностных особенностей ребенка и матери, детско-родительских взаимоотношений, копинг-стратегий.
Впервые классифицированы и ранжированы на основании прогностической значимости предикторные факторы хронификации цефалгии в детском возрасте. Установлены протекторные факторы, определена их профилактическая ценность.
Впервые разработан прогностический алгоритм и предложены прогностические таблицы для своевременного выявления с высокой степенью достоверности групп риска по хронификации ГБ и проведения ранних профилактических мероприятий.
Практическая ценность работы Определены и уточнены диагностические критерии для основных клинических форм цефалгий у детей и подростов.
Разработан стандарт и алгоритм диагностики ГБ в детском возрасте на основе адаптированных диагностических критериев МКГБ-II. Установлены высокая сенситивность и специфичность предложенной нами анкеты для диагностики ГБН и мигрени в детском возрасте, что позволяет рекомендовать ее использование в практической работе врачей.
Определены клинические варианты, патогенетические механизмы развития, дифференциально-диагностические критерии ХПГБ после легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ), ЦГБ, ГБ при измененном АД, эпилепсии, церебральных объемных процессах, сформулированы принципы их диагностики, что позволяет облегчить диагностический поиск и своевременно применять патогенетически обоснованное лечение.
Выявлена высокая значимость коморбидных расстройств и гендерного фактора для роста хронических форм ГБ. Достоверно установлено негативное влияние психосоматической патологии на учебную деятельность, социальную активность, КЖ больных. Классифицированы и ранжированы личные, семейные и социальные предикторные и протекторные факторы течения ГБ в детском возрасте, определена их индивидуальная и совокупная значимость. Научно обосновано использование прогностического алгоритма для повышения эффективности ранней профилактики хронических форм и медико-социальной реабилитации больных.
Полученные результаты включены в программу подготовки и повышения квалификации педиатров и детских неврологов по данному разделу неврологии.
Положения, выносимые на защиту:
1. В детском возрасте преобладают первичные формы ГБ; по мере взросления детей увеличивается распространенность ГБН и мигрени, в том числе их хронических форм.
2. Для повышения качества диагностики ГБ в детском возрасте необходимо использовать интегративный анализ ретроспективных анкетных данных, клинического интервью и обследования, проспективного наблюдения (дневник ГБ) на основе адаптированных диагностических критериев МКГБ-II.
3. Течение ГБ, коморбидных расстройств и КЖ детей определяется индивидуальными (количественными характеристиками цефалгии, качеством копинг-стратегий, эмоциональноличностными особенностями ребенка, уровнем соматического благополучия, образом жизни), семейными (психогениями, искаженными детско-родительскими отношениями (ДРО), болевым опытом и эмоциональными нарушениями у близких, особенно у матери), социальными факторами (школьными психогениями, коммуникативными проблемами, информационным стрессом).
4. Основной клинической формой ГБ при ЛЧМТ, изменении АД, эпилепсии является ГБН. Ведущими причинами хронификации симптоматических ГБ являются неблагоприятные социально-психологические факторы.
5. Использование прогностического алгоритма и прогностических таблиц позволяет своевременно с высокой степенью достоверности выявлять детей, угрожаемых по хронификации ГБ; проводить ранние профилактические мероприятия.
6. При разработке индивидуальных медико-социальных реабилитационных программ для детей с ГБ необходимо учитывать модель коморбидности, биопсихосоциальную модель КЖ, степень компенсации общего статуса здоровья (биосоциального благополучия).
Внедрение результатов исследования:
Основные положения диссертационной работы внедрены:
1) в педагогический процесс; излагаются при проведении лекционных курсов, семинарских и практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами, обучающимися по программам общего усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России;
2) в лечебно-диагностическую работу врачей неврологов неврологических отделений, кабинета катамнеза, эпилептологического кабинета МУЗ Детская городская больница № 2 г.
Астрахани;
3) в практику амбулаторной специализированной помощи в МУЗ Детская городская поликлиника №1, детского поликлинического отделения №2 МУЗ Детская городская поликлиника №3 г. Астрахани;
4) в практическую деятельность консультативной поликлиники и нейрохирургического отделения ГУЗ Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой г. Астрахани.
Апробация работы Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:
1) общебольничных конференциях, заседаниях научного общества неврологов Астраханской области, ежегодных итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии;
2) образовательном семинаре для неврологов, психиатров и педиатров Волгоградской области (Волгоградская государственная медицинская академия, 2004);
3) Всероссийских и Международных конференциях (V Европейском конгрессе по нейротравме (Париж, Франция, 2000); VIII съезде неврологов (Казань, 2001); VI Европейском конгрессе по головной боли (Стамбул, Турция, 2002); Европейской школе по головной боли (Вильнюс, Литва, 2002); III съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002); I учредительной научно-практической конференции Общественной Медицинской Организации Спинной мозг (Москва, 2002); I съезде детских нейрохирургов (Москва, 2003); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003); VI Интернациональном конгрессе по головной боли в детском возрасте (Вена, Австрия, 2004); IX съезде неврологов (Ярославль 2006); Российской научно-практической конференции с международным участием Головная боль (Москва, 2007); III конгрессе эпилептологов Юга России (Астрахань, 2010); Международной научной конференции Современные проблемы боли: механизмы возникновения и инновационные способы коррекции (Минск, Беларусь, 2010).
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами, 32 рисунками, содержит 3 приложения. Состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы и описанию материала и методов исследования, глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 430 источников, в том числе 1отечественных и 267 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Состав обследованных детей I. Эпидемиологический этап исследования включал:
1. Оценку распространенности и структуры ГБ в детском и подростковом возрасте по данным амбулаторной службы. Проанализированы отчеты детских неврологов двух городских поликлиник за год, выписки из 687 амбулаторных карт детей с ГБ (городская детская поликлиника №1 г. Астрахани обслуживает 9107 человек детского населения, детское поликлиническое отделение № 2 городской детской поликлиники № 3 г. Астрахани - 7503).
2. Изучение частоты, структуры ГБ при оказании стационарной помощи. Из 2654 пациентов школьного возраста (717 лет), проходивших курс лечения в неврологическом отделении детской городской больницы № 2 г. Астрахани, жалобы на ГБ предъявляли 1306 человек (49,2%). Оценены основные клинические характеристики ГБ, анамнестические данные, результаты соматического, неврологического и дополнительных методов обследования по историям болезни.
3. Определение распространенности и структуры ГБ в детской популяции, частоты некоторых коморбидных расстройств (вегетативной дисфункции, астении), влияния сопутствующей патологии, наследственных, социальных факторов.
Проведено сплошное анкетирование учащихся общеобразовательной школы 7-17 лет (всего 1074 чел.). Возвращены и полностью заполнены 972 анкеты (90,5%), составившие окончательный материал для ретроспективного этапа популяционного исследования.
Для определения степени воздействия компьютерной нагрузки на состояние психосоматического здоровья подростков изучена распространенность ГБ, вегетативной дисфункции и астении у студентов I-III курсов Астраханского колледжа вычислительной техники (210 чел.; 119 юношей и 91 девушка в возрасте 15-17 лет).
На проспективном этапе популяционного исследования 180 школьникам с первичной ГБ (ГБН, мигренью), отобранным простой рандомизацией, было предложено вести дневник ГБ в течение 4 недель с указанием основных характеристик боли. На консультативный прием с заполненными дневниками пришел 161 школьник (89,4%), 88 девочек и 73 мальчика. В результате очного интервью и неврологического обследования (клинический этап) мигрень диагностирована у 44 детей, ГБН - у 117.
II. Клинический этап исследования:
Клинический этап был направлен на всестороннее изучение медико-социальных и дифференциально-диагностических особенностей первичных и симптоматических форм ГБ в детском возрасте. При установлении клинического варианта ГБ основывались на диагностических критериях МКГБ-II (2003). Более 80% пациентов осматривали неоднократно в динамике на протяжении 2-7 лет.
1. Первичные цефалгии (ГБН, мигрень) Помимо 161 ребенка, прошедшего клинический этап популяционного исследования, дополнительно комплексно обследованы еще 282 пациента. Всего основную группу составили 443 ребенка.
А. ГБН: 279 детей от 7 до 17 лет (средний возраст - 13,года), 153 девочки и 125 мальчиков. ЭГБН установлена 1больным (нечастая - 62, частая - 108); ХГБН - 109.
Б. Мигрень: 116 детей 7-17 лет (средний возраст - 13,года), 65 девочек, 51 мальчик. Мигрень без ауры диагностирована у 87 пациентов, с аурой - у 29 (дополнительно изучены истории болезни 111 детей с мигренью с аурой).
В. Мигрень без ауры с коморбидной ХГБН (коморбидная ГБ) - 48 больных (29 девочек, 19 мальчиков).
Г. Контрольная группа - 60 здоровых детей (средний возраст - 13,0 года, мальчиков - 27, девочек - 33): 7-11 лет - чел., 12-17 лет - 30 чел.
2. Симптоматические цефалгии:
А. ХПГБ: 71 пациент 11-17 лет, перенесших ЛЧМТ - сотрясение головного мозга (средний возраст - 13,2 года), 32 девочки, 39 мальчиков. Основным критерием отбора являлось отсутствие ГБ у детей до травмы. Группу сравнения составили ребенка аналогичного возраста без ХПГБ после ЛЧМТ. Диагноз ЛЧМТ был основан на междисциплинарной классификации А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова (1998).
Б. ЦГБ: 32 ребенка 7-17 лет (средний возраст - 13,6 года), 15 девочек, 17 мальчиков с ЦГБ. Критерии исключения: патология нижнешейного отдела позвоночника, признаки раздражения или сдавления корешков С5-С7. При постановке диагноза ЦГБ, кроме МКГБ-II, использовали критерии О. Sjaastad (1998).
В. ГБ у детей, больных с эпилепсией. Проведен анализ 1077 историй болезни пациентов 7-17 лет (средний возраст - 13,5 года), находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении и состоявших на учете в эпилептологическом кабинете. Клиническую форму эпилепсии устанавливали на основании общепринятой Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989).
Г. ГБ при измененном АД. Проведено комплексное обследование 893 детей 7-17 лет с синдромом вегетативной дистонии (СВД) (средний возраст - 14,3 года; 502 девочки, 391 мальчик). СВД по гипотензивному типу диагностирован у 4(50,8%) пациентов, по нормотензивному - у 329 (39,7%), по гипертензивному - у 83 (9,3%) больных. Использовали нормативы средних значений систолического и диастолического АД для детей и подростков (ВКН - АМН, 1983; Юрьев В.В., Симаходский А.С., Алешина Е.И. и соавт., 2000) с отрезными точками их процентильного распределения.
Д. ГБ при объемных процессах головного мозга. Обследованы 49 детей с опухолью головного мозга (24 - девочки, 25 - мальчиков) за период 1990 по 2009 гг. Возраст больных с опухолями головного мозга составил от 1,5 до 17 лет: дети 1,5-3 лет - 14,3% (7 чел.), 4-8 лет - 38,8% (19 чел.), 9-12 лет - 20,4% (чел.), 13-17 лет - 26,5% (13 чел.). Диагноз подтверждался КТ, МРТ, гистологическим исследованием.
Для сравнительной оценки характера и течения ГБ при других объемных процессах, изучены истории болезни 8 подростков (3 мальчиков, 5 девочек) с абсцессами головного мозга и 36 детей (20 мальчиков и 16 девочек) с врожденными (24 чел.) и приобретенными (12 чел.) кистами головного мозга.
Методы исследования Для ретроспективного изучения характеристик ГБ и анамнестических данных была разработана специализированная анкета, которая содержала два раздела. Первый включал демографические, психосоциальные (состав семьи, экономические, бытовые, школьные проблемы, психологические черты), общемедицинские (перинатальный анамнез, наличие частых простудных заболеваний, хронической соматической патологии у ребенка и родственников) вопросы. Во второй раздел были внесены пункты по локализации, характеру ощущений, интенсивности ГБ, продолжительности, частоте, суточному ритму, сопровождающим симптомам, влиянию обычной физической нагрузки, провоцирующим и облегчающим факторам, анамнестическим данным с указанием наследственного анамнеза, возраста дебюта ГБ, особенностям ее в начале болевого опыта. Этот раздел заполнялся, если в течение последнего года у ребенка отмечалась периодическая ГБ, не связанная с инфекционным заболеванием и повышением температуры. Текст анкеты выдавался детям для заполнения дома при участии родителей.
С целью проспективной оценки характеристик ГБ детям предлагали вести в течение 4 недель Дневник пациента, где отмечались время начала, длительность, характер, локализация боли, сопровождающие симптомы, провоцирующие факторы, количество применявшихся для купирования боли препаратов.
Количественная оценка интенсивности ГБ осуществлялась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Для оценки влияния боли на качество жизни применяли адаптированные Комплексный болевой опросник, опросник Качества жизни. Использовали балльные анкеты А.М. Вейна и соавт. (1998) для определения выраженности СВД, И.К. Шаца на астению (1987), Я.И. Левина и соавт. (1993) для оценки состояния ночного сна.
Клинико-инструментальные методы. Проводили стандартное клинико-неврологическое обследование с оценкой состояния шейного отдела позвоночника по нейроортопедическому методу, определением объема движения шейного отдела позвоночника, болезненности суставных и поперечных отростков шейных позвонков, пальпаторным исследованием мышц головы, шеи и надплечий, рефлекторных точек головы и шеи.
Пальпацию перикраниальных мышц оценивали по 4 балльной шкале J. Travell и D. Simons (1983).
Дополнительное обследование включало, помимо общеклинических лабораторных методов, исследование ЭКГ, глазного дна, Эхо-ЭС, РЭГ, УЗДГ, ЭМГ перикраниальных мышц, ЭЭГ (при эпилепсии - с видеомониторингом и картированием), краниографию (в сагиттальной и фронтальной проекциях). По показаниям проводили спондилографию шейного отдела позвоночника в 2 стандартных проекциях. При необходимости назначали нейровизуализационные методы исследования головного мозга (КТ или МРТ).
Нейропсихологическое обследование включало оценку эмоциональных нарушений по тестам Ч. Спилбергера - Ю. Ханина на личностную и реактивную тревожность, А. Бека - на депрессию; когнитивных функций по тесту А.Р. Лурия на запоминание 10 слов, серийному счету и корректурной пробе Бурдона; личностных особенностей по патохарактерологическому диагностическому опроснику А.Е. Личко и тесту Дом-деревочеловек. Для оценки внутренней картины болезни и типа отношения к болезни использовали адаптированный тест Копинг-стратегий. Тип детско-родительских отношений определяли по Опроснику родительского отношения А.Я. Варги.
Статистические методы. На всех детей заполнялась оригинальная электронная карта комплексной оценки, составленная на базе компьютерной программы Microsoft Excel 2003 for Windows XP. В электронную таблицу заносились паспортная часть, анамнестические, клинические и параклинические данные первичного осмотра, в динамике после лечения - всего 380 показателей. Статистический анализ проводился на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003 for Windows XP, Statistika 6,0. В работе использовались методы описательной вариационной статистики, основанные на определении средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения, средней арифметической ошибки (m), критерия Стьюдента. Применялись параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов статистических исследований (достоверными считали различия при p<0,05). Для выявления взаимосвязи клиникопсихофизиологических показателей при различных типах ГБ был проведен корреляционный анализ с определением рангового коэффициента корреляции Спирмена.
Для расчета прогностической и информативной значимости ряда клинико-анамнестических и нейропсихологических факторов применяли электронную программу, разработанную А.А. Джумагазиевым (1992) на основе неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда (Е.В. Гублер, 1990) с использованием четырехпольной таблицы сопряженности 2хдля вычисления критерия 2. Определяли значения прогностического коэффициента (ПК), чувствительности (Se), специфичности (Sp) признака для различных форм первичной ГБ для каждого фактора при его наличии, а также отсутствии. ПК признавали достоверным при значении 2 >3,845 (p<0,05).
Результаты исследования 1. Распространенность, структура головной боли в детском возрасте по данным специализированной амбулаторной, стационарной помощи и популяционной статистики.
ГБ часто встречается в детском возрасте (42,1%); в ее структуре преобладают первичные формы: ГБН - 72,6%, мигрень - 18,6%. Из симптоматических форм лидирует ПГБ (3,2%) (рис. 1а). Показатели распространенности ГБ, по данным амбулаторной практики, в 10 раз ниже популяционной статистики (обращаемость детей с ГБ в среднем 40,6Й в год); более 90% - это первичные формы ГБ (рис. 1б). В неврологический стационар с жалобами на ГБ в основном психогенной природы поступает каждый второй ребенок (49,2%); каждый четвертый имеет хроническую ГБ; симптоматические цефалгии составляют менее 10% (рис. 1в).
4,8% 5,7% 18% 5,6% а) б) 3,2% 18,6% 71,5% 72,6% 4,9% 15,5% в) 4% Мигрень ГБН 75,6% Посттравматическая ГБ Другие ГБ Рис. 1. Структура головной боли в детском возрасте по данным популяционной статистики (а), специализированной амбулаторной (б) и стационарной помощи (в).
Распространенность мигрени и ГБН у детей зависит от пола и возраста (рис. 2).
а) б) 40% 15% 30% 10% 20% 5% Мигрень 10% Мигрен 0% Мигр 0% 7- 9 лет 10-12 лет 13-17 лет Ми 7-9 лет 10-12 лет 13-17 лет ЭГБН ЭГБН м.
ХГБН ХГБН м.
ЭГБН д.
М ХГБН д.
15% 10% в) 5% 0% 7-9 лет 10-12 лет 13-17 лет Мигрень Мигрень д.
Мигрень м.
Рис. 2. Частота головной боли в зависимости от возрастнополовых различий: а) эпизодическая головная боль напряжения; б) хроническая головная боль напряжения; в) мигрень.
С начала посещения школы частота ГБ возрастает в раз, к подростковому возрасту - удваивается. Пик заболеваемости у школьников приходится на 13 лет. Хронические и сочетанные формы не характерны для первоклассников, в старших классах, особенно у девочек, на их долю приходится 10%. До лет распространенность первичных ГБ не имеет половых отличий, в подростковом возрасте гендерный коэффициент для мигрени равен 1,7; для ХГБН - 2; для коморбидной ГБ - 6.
Дебют ГБ в четверти случаев совпадает с началом школьного обучения, в половине - с пубертатом и возрастанием школьных нагрузок. Хронические ГБ в 2 раза чаще встречаются при раннем дебюте и в 3 раза чаще - при большей продолжительности болевого опыта.
2. Оценка чувствительности и специфичности международных диагностических критериев (2003) для мигрени и головной боли напряжения в детском возрасте.
При сравнении клинических особенностей первичных ГБ у детей отмечено, что локализация и характер боли при мигрени могут иметь типичные для ГБН паттерны и, наоборот, при ГБН возможно появление признаков, характерных для мигрени.
Особенностью ГБ в детском возрасте является отсутствие стереотипности приступов, более характерное для частой эпизодической формы ГБН у детей младшего возраста. У одного и того же больного приступы могут варьировать по интенсивности, характеру, продолжительности, сопровождающим симптомам;
младшие дети в 4 раза хуже старших дифференцируют качественные и количественные характеристики боли. По мере накопления болевого опыта к старшему подростковому возрасту формируются патогномоничные паттерны качества боли.
У детей 7-11 лет (табл. 1) с ГБН высокая специфичность выявлена для качества боли (сжимающая, давящая) и ее интенсивности (средняя). Чувствительность была высокая для локализации (двусторонняя) и средней интенсивности. При суммировании показателей давящего и сжимающего характера боли возрастала чувствительность критерия качества боли (78,3%;
Se=0,78) без потери его специфичности (83,3%; Sp=0,83).
При высокой специфичности всех диагностических критериев мигрени, чувствительность оказалась достаточной только для интенсивности (выраженная), наличия сопровождающих симптомов и влияния физической деятельности, игровой деятельности (усиление боли).
Таким образом, у детей младшего возраста наибольшую значимость в дифференциальной диагностике имеют оценка выраженности боли, сопровождающих симптомов, усиление от обычной физической активности.
У подростков (табл. 2) возрастает чувствительность диагностического критерия качества боли как при ГБН, так и мигрени, особенно при суммировании в последнем случае частоты пульсирующей и стучащей боли (84,9%; Se=0,85).
Таблица Чувствительность и специфичность диагностических критериев при головной боли напряжения и мигрени у детей 7-11 лет Характеристика ГБ Мигрень- Мигрень- ГБН- ГБНчувствительные специфичные чувствительные специфичные симптомы симптомы симптомы симптомы Односторонняя 30,9% 87% 13% - Двусторонняя 69,1% - 87% - Пульсирующая 21,4% 95,7% 4,3% - Стучащая 35,7%* 95,7% 4,3% - Сжимающая 16,7% - 26,1% 83,3% Давящая - - 52,2%** 100% Интенсивность:
средняя 26,2% - 78,3%** 73,8% выраженная 73,8%** 95,2% 4,8% - Сопровож- дающие сим- птомы: 90,5%** - 39,1% - тошнота 40,5%* 91,3% 8,7% - рвота 71,4%** 78,3% 21,7% - анорексия 71,4%** 87% 13% - фотофобия 71,4%** 82,6% 17,4% - фонофобия Усиление от обычной физической нагрузки 73,8%** 91,3% 8,7% - *p<0,05; **p<0,0Значение диагностического критерия локализация боли у детей с ГБН и мигренью неоднозначно: при ГБН двусторонняя локализация боли при высокой чувствительности мало специфична в связи с нечастой гемикранией у детей. В свою очередь, односторонняя боль высоко специфична для мигрени, но при этом чувствительность этого критерия невелика. У детей 7-11 лет чувствительность составила 30,9% (Se=0,31), специфичность - 87% (Sp=0,87), у детей 12-17 лет - 57% (Se=0,57) и 84,7% (Sp=0,85). Так как двусторонняя ГБ часто встречается у детей, наличие односторонней боли в 84,7% - 87% случаев является важным признаком в диагностике мигрени. Низкая чувствительность данного критерия не является препятствием в диагностике мигрени. У детей с двусторонней ГБ достаточно наличие двух из следующих характеристик: пульсирующая боль, выраженная интенсивность, усиление боли при обычной физической активности.
Таблица Чувствительность и специфичность диагностических критериев при головной боли напряжения и мигрени у подростков Характери- Мигрень- Мигрень- ГБН- ГБНстика ГБ чувствительные специфичные чувствительные специфичные симптомы симптомы симптомы симптомы Односторон- 57%* 84,7% 15,3% - няя 43% - 84,7%* - Двусторонняя Пульсирую- 67,7%* 93% 7% - щая 17,2% 96,5% 3,5% - Стучащая 16,1% - 27% 83,9% Сжимающая - - 77,6%* 100% Давящая Интенсив- ность: 22,6% 16,5% 83,5%* 77,4% средняя 77,4%* 94,7% 5,9% - выраженная Сопровож- дающие сим- птомы: 72%* 78,8% 21,2% - тошнота 33,3%* 97,7% 2,3% - рвота 89,2%* 71,8% 28,2% - анорексия 83,9%* 80% 20% - фотофобия 86%* 75,3% 24,7% - фонофобия Усиление от обычной фи- 74,2%* 93% 7% - зической нагрузки *p<0,0Пульсирующий характер ГБ сложно выявить, особенно у младших детей, он имел место у 21,4% детей 7-11 лет и 67,7% детей 12-17 лет с мигренью. Специфичность пульсирующей боли высокая - 92,9%-97,6%. При отсутствии данного паттерна диагноз может быть поставлен при наличии двух признаков из следующих: односторонняя боль, выраженная интенсивность, усиление при физической активности.
Усиление ГБ при обычной физической нагрузке отмечали 73%-79% детей и подростков, страдающих мигренью. Данный критерий обладает высокой специфичностью и чувствительностью. При отсутствии данного признака диагноз мигрени может быть основан на наличии двух из следующих характеристик: пульсирующая боль, односторонняя локализация, выраженная интенсивность.
У взрослых, согласно МКГБ, временной паттерн мигренозной атаки соответствует 4-72 часам, у детей - от 2 до 48 часов. Нами установлена продолжительность отдельных приступов мигрени - 1-2 часа у 21,7% детей 7-11 лет и у 13% детей 1217 лет. Подтвердить мигренозное происхождение ГБ при непродолжительных приступах позволяет ведение дневников ГБ (периодически отмечаются цефалгии большей продолжительности) и наличие как минимум 2 признаков из следующих: пульсирующий характер, односторонняя локализация, выраженная интенсивность, усиление боли при физической активности.
На основании оценки чувствительности и специфичности разработаны уточнения и дополнения к диагностическим критериям мигрени МКГБ-II, адаптирующие их к детскому возрасту (выделены курсивом):
А. Не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Д.
Б. Длительность приступа 2-48 ч. (без адекватного лечения), при длительности менее 2 часов - ведение дневника ГБ.
В. Соответствие ГБ как минимум двум из четырех характеристик:
1) односторонняя локализация (двусторонняя ГБ не исключает мигрень);
2) пульсирующий или стучащий характер (чувствительный критерий у подростков);
3) выраженная или тяжелая интенсивность (более 7 баллов по 10балльной шкале), нарушающая повседневную активность, попытки отвлечь внимание не помогают, уменьшается или купируется после сна (чувствительный критерий у детей и подростков);
4) ГБ усиливается от обычной физической активности (например, прогулка) и требует прекращения любой игровой и учебной деятельности (чувствительный критерий у детей и подростков).
Г. Наличие во время ГБ одного из двух следующих симптомов:
1) умеренная или выраженная тошнота, анорексия и (или) рвота (чувствительный критерий, особенно у детей);
2) фотофобия и/или фонофобия (чувствительный критерий, гиперестезия ярче у подростков).
Д. Исключена симптоматическая причина ГБ.
Е. Диагноз подтверждает положительный наследственный анамнез.
Уточнение диагностических критериев (В, Г) для ГБН:
В. ГБ имеет по крайней мере две из следующих характеристик:
1) двусторонняя (чувствительный, но неспецифичный критерий), 2) давящая/сжимающая, непульсирующая (чувствительный критерий у подростков), 3) легкая или умеренная интенсивность, 4-6 баллов по 10-балльной шкале (чувствительный критерий), уменьшается при отвлечении внимания, 4) не ухудшается от обычной физической деятельности, типа ходьбы или подъема по лестнице, учебная деятельность усиливает, игровая - ослабляет (чувствительный критерий).
Г. наличие во время ГБ как минимум одного из симптомов:
1) легкая или умеренная тошнота (при усилении боли), анорексия, 2) фото- или фонофобия.
3. Коморбидные состояния Мигрень и ГБН ассоциируются с широким спектром нейропсихологических нарушений. Особая форма коморбидности, характерная для детского возраста, - сочетание мигренозных атак с хронической ГБН (3,4%; м:ж = 1:6).
У детей старше 12 лет с хроническими формами ГБ в раза чаще встречается сопутствующая соматическая патология (преимущественно гастро-интестинальная). В 1/3 случаев выявляется полиалгический синдром, в том числе у большинства с ХГБ (рис. 3а).
80% 78%** 68,7%** 58,3%*58,3%* 53,1% 60% 51,8% а) б) 41,9% 35,5% 40% 80% 72,5%* 20% 60% 40,7% 36,6% 0% 40% нечастая Частая ХГБН Мигрень ЭГБН ЭГБН 20% Дисфункция перикраниальных мышц 0% ЭГБН ХГБН Мигрень Нарушение осанки Рис. 3. Нарушения, ассоциированные с головной болью: а) полиалгический синдром; б) дисфункция перикраниальных мышц, нарушение осанки.
У детей с ГБ в 2 раза чаще и выраженнее, чем в контроле, выявляются болезненность и напряжение перикраниальных мышц (рис. 3б). Значимость миофасциальной патологии возрастает по мере учащения ГБ. Она достоверно преобладает при частой эпизодической и особенно хронической ГБН, по сравнению с нечастой эпизодической формой. Большинство детей с болезненными мышечно-тоническими проявлениями, чаще при ХГБН, имеют нарушения осанки.
Наиболее значимые коморбидные состояния (депрессия, тревога, астения, вегетативная дисфункция, нарушения познавательных способностей и сна) отмечаются в подростковом возрасте у большинства больных с хроническими формами ГБ.
а) б) 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% Нечастая Частая ЭГБН ХГБН Нечастая Частая мигрень Мигрень с ЭГБН мигрень ХГБН p<0,05<0,0Астения Тревога Депрессия СВД Инсомния Когнитивные нарушения Рис. 4. Распространенность коморбидной психосоматической патологии в зависимости от частоты первичных цефалгий: а) головной боли напряжения; б) мигрени.
При частых и особенно хронических ГБ увеличивается выраженность сопутствующих психосоматических нарушений (рис. 5).
а) б) Нечастая Частая Мигрень с Нечастая Частая ЭГБН ХГБН мигрень мигрень ХГБН p<0,05<0,0ЭГБН Астения Личностная тревожность Депрессия СВД Инсомния Снижение внимания Рис. 5. Выраженность коморбидных психосоматических расстройств в зависимости от частоты первичных цефалгий: а) головной боли напряжения; б) мигрени.
Установлена достоверная взаимосвязь коморбидных расстройств между собой и с количественными показателями боли (рис. 6). Коэффициент корреляции между интенсивностью ГБ и уровнем тревожно-депрессивных расстройств составил 0,66-0,7; выраженностью СВД - 0,67; астении - 0,66, инсомнии - 0,58.
когнитивные нарушения r=0,46 r=0,0,67 0,инсомния астения 0,63 ГБ 0,r=0,54 r=0,56-0,0,65 тревога СВД депрессия Рис. 6. Модель коморбидных психосоматических расстройств у больных с головной болью.
Хроническое течение ГБ сопровождается снижением когнитивных показателей, развитием астении, что неблагоприятно влияет на учебную деятельность и успеваемость. Проблемы в учебе отражаются на эмоциональном состоянии, которое, в свою очередь, сказывается на качестве сна - замыкается порочный круг формирования хронической цефалгии.
Составлены психосоматические портреты детей и подростков с различными формами первичных цефалгий в зависимости от частоты ГБ (рис. 7).
Пациенты с частой ЭГБН и мигренью отличаются высоким уровнем тревожности; умеренной перманентной вегетативной дисфункцией (у подростков возможно возникновение панических атак, обмороков, гипервентиляционного синдрома). У больных с хроническими формами ГБН и мигрени, особенно подросткового возраста, имеются выраженные и полисимптомные (более 3) коморбидные расстройства.
высокие РТ и ЛТ выражены СВД, умеренный СВД РТ, ЛТ умеренные РТ и ЛТ отсутствуют умеренные или легкие депрессия, СВД астения, астения, нестойкий инсомния, инсомния, когнитивные когнитивные нарушения нарушения Нечастые ЭГБН Частые ЭГБН ХГБН, и мигрень и мигрень мигрень с ХГБН Рис. 7. Психосоматические портреты детей и подростков с различными формами первичной цефалгии.
Коморбидные расстройства существенно влияют на КЖ детей и подростков: при одинаковой форме ГБ больные с сопутствующей психосоматической патологией имеют худшие показатели КЖ, это особенно касается физической активности, эмоционального благополучия, социального функционирования.
Корреляционный анализ позволил установить достоверные значимые взаимовлияния (рис. 8).
Депрессия Диссомния Высокая r=0,78 тревожность r=0,69 r=0,КЖ r=0,67 r=0,Выраженный r=0,48 Астения СВД Когнитивные нарушения Рис. 8. Влияние коморбидных расстройств на качество жизни детей с головной болью.
Качество жизни детей с ГБ - это интегративный показатель, его уровень обусловлен взаимным влиянием многих медико-социальных факторов: частотой и интенсивностью ГБ, спектром и выраженностью коморбидных расстройств, особенностями личности, семейным и школьным микроклиматом (рис.
9).
КЖ ГБ КОМОРБИД ЛИЧНОСТЬ СЕМЬЯ ШКОЛА Рис. 9. Биопсихосоциальная модель качества жизни детей и подростков с головной болью.
Дифференциация больных с ГБ на основе анализа количественных характеристик цефалгии, выраженности коморбидных расстройств и уровня КЖ позволила выделить степени нарушения их общего статуса здоровья (биосоциального благополучия) и сформулировать критерии его объективной оценки.
I. Компенсированное состояние: ГБ непродолжительная, нечастая. Выраженность СВД легкая или умеренная, астенические, диссомнические, депрессивные нарушения отсутствуют. Смешанные формы ГБ не характерны. Качество жизни не страдает, хорошая социальная адаптация.
II. Субкомпенсированное состояние: Частая эпизодическая ГБ. Отсутствие прогредиентности частоты ГБ при возможном колебании интенсивности и продолжительности боли под влиянием стрессогенных факторов. Выраженность СВД умеренная, вегетативные кризы (ВК) отсутствуют; возможны ситуационные легкие астенические, инсомнические, когнитивные нарушения; депрессия не характерна. Качество жизни не страдает или снижено не более 10-20%; удовлетворительная социальная адаптация.
III. Декомпенсированное состояние: Трансформация эпизодических форм в хронические; умеренные или выраженные коморбидные психосоматические расстройства. Снижение качества жизни более 30-40%; социальная дезадаптация.
Биопсихосоциальную модель качества жизни необходимо учитывать при планировании реабилитационных мероприятий.
Установлены и классифицированы факторы, определяющие течение ГБН и мигрени в детском возрасте, определены чувствительность, специфичность, прогностический коэффициент предикторов (при наличии фактора ПК+) и протекторов (при его отсутствии ПК-) (табл. 3, 4).
Дебют и течение ГБ, как и коморбидных симптомов, имеют очевидную связь с биологическими (влиянием пубертата, соматическим неблагополучием), психологическими (эмоционально-личностными нарушениями ребенка), семейнокультуральными (неполной, конфликтной, болевой семьей, нарушением ДРО, эмоциональными расстройствами матери) и социальными факторами (школьными психогениями и коммуникативными проблемами). Неблагополучная психологическая атмосфера в семье, искаженные стили ДРО, тревожнодепрессивные расстройства матери способствуют дисгармоничному развитию личности ребенка, обуславливают низкую толерантность к стрессам и склонность к развитию психосоматических расстройств. В болевой семье прививаются и закрепляются неадаптивные копинг-стратегии, приводящие к хронификации ГБ (рис. 10). Выбор детьми неадаптивных копингстратегий при хронических ГБ достоверно связан с депрессивными проявлениями (r=0,68). Поведение ребенка во время приступа цефалгии часто копирует поведение его матери, страдающий ГБ (0,62r0,76 для разных вариантов неадаптивных копинг-стратегий у детей из болевых семей).
Прогностические и протекторные факторы для ГБН и мигрени ранжированы с учетом веса прогностического коэффициента. Наибольший предикторный вес для ГБН имеют длительность цефалгии, абузус, депрессивные, вегетативные и инсомнические расстройства, семейные факторы, школьные психогении (рис. 11).
Таблица Прогнозирование трансформации эпизодической головной боли напряжения в хроническую форму у детей и подростков* Фактор риска П RR Se S П S S К p К e p + - Характеристики ГБ и абузусный фактор Продолжительность 7 50,11 17, 0,69 0 - 0 ГБ, 33, 4,, 8 8, 3 5 9 5 1 Лекарственный абу- 6 50,36 14, 0,75 0 - 0 зус, 08, 5,, 2 8, 2 7 2 2 5 Интенсивность ГБ 5 29,81 7,9 0,61 0 - 0, 8, 3,, 7 8, 3 5 4 2 9 Коморбидные расстройства и сопутствующая патология Депрессия 1 117,1 16 0,92 0 - 0 1 1,1, 1,,, 9 0 0 5 4, 8 3 Астения 1 74,05 46, 0,76 0 - 0 0 29, 5,,, 9, 2 7 4 7 5 2 Тревога 8 88,74 49, 0,86 0 - 0,, 8,, 8 24 8, 1 3 9 0 4 Инсомния 7 92,21 51, 0,91 0 - 0, 48, 9,, 5 8, 0 1 4 6 9 СВД выраженной степени 7 63,76 22, 0,79 0 - 0, 02, 6,, 3 8, 2 5 5 0 3 Когнитивные 6 48,04 13, 0,72 0 - 0, 69, 4,, нарушения 5 8, 2 2 4 8 8 Низкая 5 11,11 4,7 0,34 0 - 0, 9, 1,, резистентность 4 9, 6 к инфекциям 5 3 Соматическая 3 10,89 3,6 0,5 0 - 0 патология, 6, 1,, 4 7, 5 1 5 8 Факторы семейного микроклимата Семейные 8 81,27 39, 0,83 0 - 0, 72, 7,, психогении 6 8, 1 9 9 3 7 Болевая семья 7 57,28 19, 0,74 0 - 0, 53, 5,, 6 8, 2 7 3 6 Тревожная мать 6 75,37 29, 0,86 0 - 0, 05, 7,, 8 8, 1 6 2 7 4 Нарушение ДРО 6 72,93 26, 0,85 0 - 0, 95, 7,, 8 8, 0 2 2 4 6 Низкий социально- 3 20,75 4,9 0,63 0 - 0 экономический ста-, 6, 3,, тус семьи 8 7, 3 9 4 0 7 Проблемы социальной адаптации Школьные 6 49,71 14, 0,73 0 - 0, 34, 4,, психогении 5 8, 2 8 4 9 7 Психогении со 5 21,25 6,2 0,51 0 - 0 сверстниками, 2, 2,, 4 8, 4 9 5 4 9 Большой объем 4 44,1 10, 0,79 0 - 0 учебной и внеучеб-, 75, 5,, ной нагрузки 8 7, 2 5 4 4 1 Особенности личности и образ жизни Злоупотребление 4 45,18 11, 0,81 0 - 0,, 5,, TV, PC 6 09 7, 1 9 3 7 9 Гиподинамия 4 31,41 7,0 0,74 0 - 0, 7, 4,, 0 7, 2 8 1 4 6 Акцентуация 3 37,74 20, 0,94 0 - 0, 53, 9,, 2 5, 0 2 5 9 6 Примечание: *для всех параметров 2 > 10,83, p<0,001.
Таблица Прогнозирование трансформации мигрени в хроническую мигрень у детей и подростков* Фактор риска П 2 RR S S П S S К+ e p К e p - Характеристики ГБ и абузусный фактор Лекарственный 8,0 3 24, 0 0 - 0 абузус 8 9, 67,, 5,,, 5 7 8 8 2 2 7 8 4 3 Интенсивность ГБ 7,5 3 23, 0 0 - 0 2 9, 34,, 6,,, 3 7 8 1 2 6 6 6 6 Продолжительность ГБ 7,3 4 36, 0 0 - 0 8 7, 75,, 7,,, 2 8 8 0 1 8 8 4 9 3 Коморбидные расстройства и сопутствующая патология Депрессия 11, 6 13 0 0 - 0 74 5, 4,7,, 9,,, 3 9 9 5 1 8 4 5 Астения 10, 5 67, 0 0 - 0 28 6, 36,, 7,,, 0 8 9 9 1 3 5 2 9 5 Инсомния 7,9 5 43 0 0 - 0 6 0,,, 8,,, 0 8 8 3 1 2 8 6 7 3 Тревога 7,5 5 57, 0 0 - 0 8 3, 75,, 9,,, 3 9 8 6 0 2 4 8 СВД выраженной 6,6 4 44 0 0 - 0 степени 1 7,,, 9,,, 9 9 8 8 0 9 2 2 Соматическая 5,7 2 7,9 0 0 - 0 5 9, 8,, 3,,, патология 8 6 8 2 3 1 1 4 7 9 Когнитивные 5,2 2 9,5 0 0 - 0 3, 4,, 4,,, нарушения 4 7 7 5 2 9 3 8 9 7 Низкая 5,1 8, 4,8 0 0 - 0 8 4 1,, 1,,, резистентность 1 4 8 4 6 к инфекциям 8 9 3 # # Факторы семейного микроклимата Семейные 8,7 5 63, 0 0 - 0 3 5, 07,, 9,,, психогении 9 9 8 2 1 1 8 7 Болевая семья 8,1 4 27, 0 0 - 0 9 1, 87,, 6,,, 9 7 8 2 2 8 9 8 6 1 Тревожная мать 7,4 5 45, 0 0 - 0 8 0, 15,, 9,,, 2 9 8 0 1 2 4 7 Нарушение ДРО 6,4 4 28 0 0 - 0 1 2,,, 8,,, 1 8 8 0 1 3 8 6 3 Низкий социаль- 2,5 5, 2,9 0 0 - 0 но- 8 6,, 2,,, экономический 4 6 6 2 4 статус семьи 6 2 # Проблемы социальной адаптации Большой объем 5,8 2 13, 0 0 - 0 учебной и внеучеб- 5 9, 45,, 5,,, ной нагрузки 7 7 8 4 2 3 7 3 Школьные 5,2 3 19, 0 0 - 0 7 5, 92,, 7,,, психогении 1 8 7 7 1 6 8 4 2 3 Психогении 4,9 1 6,6 0 0 - 0 со сверстниками 5 6, 7,, 3,,, 5 6 8 2 3 9 3 9 Особенности личности и образ жизни Злоупотребление 5,2 2 13, 0 0 - 0 TV, PC 9 9, 72,, 6,,, 9 9 8 7 0 1 1 1 6 8 9 Гиподинамия 3,4 1 6,7 0 0 - 0 2 6, 5,, 4,,, 9 7 6 4 2 1 9 4 1 1 Акцентуация 3,0 1 18, 0 0 - 0 7 8, 98,, 9,,, 0 9 5 7 0 9 4 3 1 6 Примечание: *для всех параметров, кроме обозначенных #, 2 > 10,83, p<0,001;
#p<0,05; ##p<0,01.
Условия Социальные Индивидуальные Семейные продолжительные и/или психогении конфликты интенсивные ГБ, развод, конфликты со сверстниками длительный болевой опыт патологические школьная акцентуации ДРО дезадаптация эпилептоидная авторитарный психастеническая симбиотический истероидная потворствующий сенситивная отвергающий информационный стресс тревога эмоциональные депрессия нарушения когнитивные СВД матери нарушения ГБ инсомния астения болевая гиподинамия семья пассивные копинг-стратегии Рис. 10. Модель дебюта и неблагоприятного течения головной боли в детском возрасте.
10 5 7 13 4 11,8,08 7,6 7,35 6,6,52 5,49 4,4,8,69 7,51 6,3,7,6,58 5,3,5,45 3,4,ПК 1.Депрессия 2.Семейные психогении 3.Лекарственный абузус 4.Продолжительная ГБ 5."Болевая" семья 6.Инсомния 7.СВД выраженной степени 8."Тревожная" мать 9.Нарушение ДРО 10.Школьные психогении 11.Когнитивные нарушения 12.Интенсивная ГБ 13.Психогении со сверстниками 14.Низкая резистентность к инфекциям 15.Большой объем учебной нагрузки 16.Злоупотребление TV, PC 17.Гиподинамия 18.Низкий социально-экономический статус 19.Хроническая соматическая патология 20.Акцентуация характера Рис. 11. Предикторы хронификации головной боли напряжения.
Для мигрени дополнительным сильным предиктором является интенсивность ГБ (рис. 12).
10 5 6 13 14 15 5,0 2,6,41ПК 5,75 5,29 5,27 5,1 3,8,73 8,08 7,52 7,38 3,11,74 7,96 7,48 6,61 5,2 4,8,1.Депрессия 2.Семейные психогении 3."Болевая" семья 4.Лекарственный абузус 5.Инсомния 6.Интенсивная ГБ 7."Тревожная" мать 8.Продолжительная ГБ 9.СВД выраженной степени 10.Нарушение ДРО 11.Большой объем учебной нагрузки 12.Хронические соматические заболевания 13.Злоупотребление TV, PC 14.Школьные психогении 15.Нарушение когнитивных функций 16.Низкая резистентность к инфекциям 17.Психогении со сверстниками 18.Гиподинамия 19.Акцентуация характера 20.Низкий социально-экономический статус Рис. 12. Предикторы хронификации мигрени.
Значимыми протекторными факторами при ГБН служат гармоничная личность, хорошее настроение, полноценный сон, равновесие вегетативной нервной системы, отсутствие абузуса, теле-, компьютеромании, семейное благополучие, адекватные умственные нагрузки (рис. 13).
-9,91 -7,76 -7,3 -5,84 -5,46 -4,99 -4,54 -3,-10,3 -9,61 -7,48 -6,08 -5,76 -5,3 -4,84 -4,41 -3,06 -1,-2,45 -1,--4 13 7 -4 ---ПК 1.Хорошее настроение 2.Гармоничная личность 3.Полноценный сон 4.Спокойная мать 5.Демократические ДРО 6.Дружная семья 7.Равновесие ВНС 8.Отсутствует абузус 9.Нет теле-, компьютеромании 10.Адекватная учебная нагрузка 11.Нет ГБ у родителей 12.Отсутствие школьных психогений 13.Хорошие когнитивные возможности 14.Недлительные ГБ 15.Активный образ жизни 16.Неинтенсивные ГБ 17.Социально-экономическое благополучие 18.Хорошие отношения со сверстниками 19.Соматическое здоровье 20.Резистентность к инфекциям Рис. 13. Протекторные факторы головной боли напряжения.
При мигрени дополнительно значимы меньшая продолжительность и интенсивность ГБ, отсутствие цефалгии у родителей, школьных психогений (рис. 14).
-9,82 -9,55 -9,27 -9,27 -9,07 -8,77 -8,06 -7,72 -7,09 -6,26 -6,16 -6,08 -5,84 -5,43-4,59 -4,41 -3,77-3,29 -2,22 -1,----4 -11 --7 --9 -ПК 1.Равновесие ВНС 2.Хорошее настроение 3.Гармоничная личность 4.Дружная семья 5.Спокойная мать 6.Полноценный сон 7.Демократичные ДРО 8.Отсутствие школьных психогений 9.Непродолжительная ГБ 10.Нет ГБ у родителей 11.Неинтенсивная ГБ 12.Нет теле-, компьютеромании 13.Отсутствие абузуса 14.Адекватные учебные нагрузки 15.Хорошие когнитивные способности 16.Активный образ жизни 17.Соматическое здоровье 18.Хорошие отношения со сверстниками 19.Социально-экономическое благополучие 20.Резистентность к инфекциям Рис. 14. Протекторы мигрени.
Разработаны прогностические таблицы (табл. 5, 6) для выявления группы риска детей, угрожаемых по хронификации ГБН и мигрени, предложены сокращенные (табл. 7, 8) варианты проведения детскими неврологами и психологами (табл. 9, 10) психодиагностического скрининга в условиях школы и детских лечебных учреждений. Для определения вероятности прогноза развития хронической формы ГБН или мигрени у конкретного пациента с нечастой ГБ для каждого из 20 (10) приведенных факторов подчеркивается соответствующая градация. Значения ПК соответствующих признаков с учетом знака л+ или л- суммируются. При сумме больше или равной л+ 13 баллов (с вероятностью 95%) выносится заключение о неблагоприятном прогнозе, высоком риске хронификации ГБ. При не достижении 13 баллов делают вывод, что имеется недостаточно признаков для достоверного прогноза. Отрицательная сумма, равная л- и более, свидетельствует о благоприятном прогнозе.
Таблица Прогностическая таблица для определения сценария развития головной боли напряжения в детском возрасте Прогностический признак Диапазон П признака К Индивидуальные факторы 1 Продолжительная головная боль ДА 7,(более 4 часов) НЕТ -4,2 Интенсивная головная боль ДА 5,(более 7 баллов по десятибалльной шкале) НЕТ -3,3 Лекарственный абузус ДА 6,(злоупотребление анальгетиками более 10 дней в месяц) НЕТ -5,4 Депрессия ДА 11,НЕТ -10,5 Нарушение сна (трудности при засыпании и/или пробуждении; ДА 7,поверхностный сон, кошмарные сновидения, дневная сонливость) НЕТ -9,6 Выраженные вегетативные нарушения ДА 7,(> 38 баллов по опроснику А.М. Вейна, 1998) НЕТ -6,7 Когнитивные нарушения ДА 6,(снижение памяти, внимания) НЕТ -4,8 Низкая резистентность к инфекциям ДА 5,НЕТ -1,9 Соматическая патология ДА 3,НЕТ -1,10 Злоупотребление телевизора, компьютера ДА 4,(более 2 часов в день) НЕТ -5,11 Гиподинамия ДА 4,НЕТ -4,12 Акцентуация характера ДА 3,НЕТ -9,Семейные факторы 13 Семейные психогении ДА 8,(неполная или конфликтная семья, алкоголизм и т.п.) НЕТ -7,14 Болевая семья ДА 7,(хроническая ГБ у матери, других членов семьи) НЕТ -5,15 Тревожная мать (высокие показатели реактивной и/или ДА 6,личностной тревожности по тесту Спилбергера) НЕТ -7,16 Нарушение детско-родительских отношений (симбиотиче- ДА 6,ский, авторитарный, гипер-/гипопротективный, формальный НЕТ -7,стили) 17 Низкий социально-экономический статус ДА 3,НЕТ -3,Социальные факторы 18 Школьные психогении, школьная дезадаптация (конфликты ДА 6,с учителем, низкая успеваемость, страх школы/учителя) НЕТ -4,19 Психогении со сверстниками ДА 5,(конфликты, изоляция) НЕТ -2,20 Большой объем учебной (гимназический/ лицейный класс, факуль- ДА 4,тативы/ элективы), внеучебной нагрузки НЕТ -5,Таблица Прогностическая таблица для определения сценария развития мигрени в детском возрасте № Прогностический признак Диапазон ПК признака Индивидуальные факторы 1 Интенсивная головная боль ДА 7,(более 7 баллов по десятибалльной шкале) НЕТ -6,2 Продолжительная головная боль (более 4-х часов) ДА 7,НЕТ -7,3 Лекарственный абузус (злоупотребление анальгетиками ДА 8,более 10 дней в месяц) НЕТ -5,4 Депрессия ДА 11,НЕТ -9,5 Нарушение сна (трудности при засыпании и/или пробуждении; ДА 7,поверхностный сон, кошмарные сновидения, НЕТ -8,дневная сонливость) 6 Выраженные вегетативные нарушения ДА 6, (> 38 баллов по опроснику А.М. Вейна, 1998) НЕТ -9,7 Когнитивные нарушения ДА 5,(снижение памяти, внимания) НЕТ -4,8 Соматическая патология ДА 5,НЕТ -3,9 Низкая резистентность к инфекциям ДА 5,НЕТ -1,10 Злоупотребление телевизора, компьютера ДА 5,(более 2 часов в день) НЕТ -6,11 Гиподинамия ДА 3,НЕТ -4,12 Акцентуация характера ДА 3,НЕТ -9,Семейные факторы 13 Семейные психогении (неполная или конфликтная семья, ДА 8,алкоголизм и т.п.) НЕТ -9,14 Болевая семья (хроническая головная боль у матери, ДА 8,других членов семьи) НЕТ -6,15 Тревожная мать (высокие показатели реактивной и/или лично- ДА 7,стной тревожности по тесту Спилбергера) НЕТ -9,16 Нарушение детско-родительских отношений (симбиотический, ДА 6,авторитарный, гипер-/гипопротективный, формальный стили) НЕТ -8,17 Низкий социально-экономический статус семьи ДА 2,НЕТ -2,Социальные факторы 18 Большой объем учебной (гимназический/лицейный класс, фа- ДА 5,культативы/элективы) и внеучебной нагрузки НЕТ -5,19 Школьные психогении (конфликты с учителем, низкая ДА 5,успеваемость, страх школы/учителя) НЕТ -7,20 Психогении со сверстниками ДА 4,(конфликты, изоляция) НЕТ -3,Таблица Прогностическая таблица для определения сценария развития головной боли напряжения детскими неврологами (скрининг) Диапазон ПК Прогностический признак № признака 1 ДА 7,Продолжительная ГБ (более 4 часов) НЕТ -4,2 ДА 5,Интенсивная ГБ (более 7 баллов по ВАШ) НЕТ -3,3 ДА 7,Нарушение сна (трудности засыпания, поверхностный сон, НЕТ -9,кошмары, проблемы с пробуждением, дневная сонливость) 4 ДА 7,Выраженные вегетативные нарушения НЕТ -6,(> 38 по опроснику А.М. Вейна) 5 ДА 8,Семейные психогении (неполная или конфликтная семья, НЕТ -7,алкоголизм, др.) 6 ДА 7,Болевая семья (хроническая ГБ у матери, близких) НЕТ -5,7 ДА 6,Школьные психогении (конфликты с учителем, страх школы, НЕТ -4,неуспешность) 8 ДА 5,Психогении со сверстниками (конфликты, изоляция) НЕТ -2,9 ДА 4,Большой объем учебной и внеучебной нагрузки НЕТ -5,10 ДА 4,Злоупотребление TV,PC (более 2 часов в день) НЕТ -5,Таблица Прогностическая таблица для определения сценария развития мигрени (скрининг) Прогностический признак Диапазон ПК № признака 1 Интенсивная ГБ (более 7 баллов по ВАШ) ДА 7,НЕТ -6,2 Продолжительная ГБ (более 4 часов) ДА 7,НЕТ -7,3 Нарушение сна (трудности засыпания, поверхностный ДА 7,НЕТ -8,сон, кошмары, проблемы с пробуждением, дневная сонливость) 4 Выраженные вегетативные нарушения ДА 6,НЕТ -9,(> 38 по опроснику А.М. Вейна) 5 ДА 8,Семейные психогении (неполная или конфликтная НЕТ -9,семья, алкоголизм, др.) Болевая семья (хроническая ГБ у матери, близких) ДА 8,НЕТ -6,7 Школьные психогении (конфликты с учителем, страх ДА 5,НЕТ -7,школы, неуспешность) 8 Психогении со сверстниками (конфликты, изоляция) ДА 4,НЕТ -3,9 Большой объем учебной и внеучебной нагрузки ДА 5,НЕТ -5,10 Злоупотребление TV,PC (более 2 часов в день) ДА 5,НЕТ -6,Таблица № Прогностический признак Диапа- ПК зон признака 1 Когнитивные нарушения ДА 6,НЕТ -4,2 Акцентуация характера ДА 3,НЕТ -9,3 Депрессия ДА 11,НЕТ -10,4 Нарушение детско-родительских отношений ДА 6,НЕТ -7,5 Семейные психогении ДА 8,НЕТ -7,6 Болевая семья ДА 7,НЕТ -5,7 Школьные психогении ДА 6,НЕТ -4,8 Психогении со сверстниками ДА 5,НЕТ -2,9 Большой объем учебной и внеучебной на- ДА 4,грузки НЕТ -5,1 Злоупотребление TV,PC ДА 4,НЕТ -5,Прогностическая таблица для определения сценария развития головной боли напряжения в детском возрасте (заполняется психологом) Таблица Прогностическая таблица для определения сценария развития мигрени в детском возрасте (заполняется психологом) № Прогностический признак Диапа- ПК зон признака 1 Когнитивные нарушения ДА 5,НЕТ -4,2 Депрессия ДА 11,НЕТ -9,3 Акцентуация характера ДА 3,НЕТ -9,4 Нарушение детско-родительских отношений ДА 6,НЕТ -8,5 Семейные психогении ДА 8,НЕТ -9,6 Болевая семья ДА 8,НЕТ -6,7 Школьные психогении ДА 5,НЕТ -7,8 Психогении со сверстниками ДА 4,НЕТ -3,9 Большой объем учебной и внеучебной на- ДА 5,грузки НЕТ -5,1 Злоупотребление TV,PC ДА 5,НЕТ -6,Использование прогностического алгоритма позволяет диагностировать отклонения в состоянии здоровья на ранних стадиях заболевания, существенно упростить выявление детей с высоким риском хронификации ГБ и дает ключ для проведения обоснованных индивидуальных комплексных профилактических мероприятий, направленных на минимизацию выявленных в каждом конкретном случае предикторных факторов при опоре на имеющиеся протекторные медико-социальные условия.
Анализ симптоматических форм ГБ обоснован сложностями дифференциальной диагностики.
Установлено, что в структуре хронической посттравматической цефалгии преобладает ХПГБН (91,6%) (рис. 15).
Хроническая посттравматическая ГБН 73,2% (ХПГБН) ХПГБН с посттравматической цервикогенной ГБ Посттравматическая цервикогенная ГБ Мигрень 5,7% 2,7% 4,2% 8,4% ХПГБН с мигренью Рис. 15. Структура хронической посттравматической головной боли после легкой черепно-мозговой травмы в детском возрасте.
Специфическими условиями, способствующими хронификации ГБ, служат психотравмирующие обстоятельства травмы, ятрогения, ипохондрические или рентные установки, отсутствие рационально организованного режима с временным ограничением на 1-1,5 месяца и постепенным введением умственных нагрузок. Клиническими особенностями ХПГБН, по сравнению с первичной формой, являются большая выраженность астенических, когнитивных, ситуационно-тревожных расстройств.
ЦГБ у детей развивается в основном при хлыстовой автодорожной (53,1%) или спортивной (25%) травме с повреждением верхнешейных позвоночно-двигательных сегментов, реже в результате аномалий развития шейного отдела позвоночника: сегментарной нестабильности, асимметричной ориентации зиго-апофизеальных суставов (21,9%).
По нашему мнению, принципиальными в правильной диагностике ЦГБ являются использование стандартного протокола мануальной экспертизы шейного отдела позвоночника, соблюдение критериев О. Sjaastad et al. (1998) (необходимо как минимум 5 из 7) и рекомендаций МКГБ (2003). В дифференциации ЦГБ у детей мы рекомендуем пользоваться следующими диагностическими ключами: 1) односторонняя локализация боли в шее с распространением в унилатеральную лобно-височноглазничную область головы, отсутствие смены болевых сторон (100%); 2) провокация или усиление цефалгии при надавливании на окципитальные точки (100%); 3) усиление или появление боли при движениях в шее особенно ретро-, антерофлексии (93,7%); 4) ограничение объема движения в шее, подтвержденное клиническими методами мануальной экспертизы (81,2%). 5) эффективность анестезирующей блокады (100%).
У детей и подростков, страдающих эпилепсией, ГБ встречаются чаще (56%), чем в общей популяции (рис. 16). В структуре ГБ при эпилепсии преобладают коморбидные первичные формы - ГБН (54%) и мигрень (18%).
ГБН 1% 3% 1% Мигрень 23% Постприступная ГБ 54% Эпилептическая гемикрания 18% Лекарственная ГБ Другие типы ГБ Рис. 16. Структура головной боли у детей, страдающих эпилепсией.
Предикторами развития ГБ при эпилепсии являются пубертатный период (в 2 раза чаще), женский пол (в 1,5 раз чаще), длительность заболевания, наличие судорожных приступов с нарушением сознания, неэффективность противосудорожной терапии, сопутствующие психосоматические расстройства, особенности личности.
Формирование и течение ГБН зависят не от формы эпилепсии (генерализованная или фокальная, идиопатическая или симптоматическая), а от частоты приступов. Риск развития мигрени выше у детей (в пубертате - у девочек) с идиопатической генерализованной эпилепсией, при отягощенном наследственном анамнезе. На профиль приступов мигрени и эпилепсии могут влиять катаминальный фактор (учащение в последнюю неделю цикла, отмеченное у 28% девочек), эффективность антиэпилептических препаратов (урежение приступов или ремиссия).
Постиктальная ГБ составляет 38%, обычно мигренозного характера, отмечается чаще после генерализованных судорожных приступов. Предрасполагают: высокая частота, длительность приступов, возникновение их во время ночного сна; подростковый возраст.
Эпилептическая гемикрания - редкая форма, в структуре ГБ при эпилепсии составляет 3%, является симптомом простого парциального приступа при височной и затылочной эпилепсии.
Эпилептическую гемикранию от мигрени с аурой отличает характер визуальных феноменов - при эпилепсии симптомы выпадения редки, преобладают позитивные симптомы - цветные, объемные галлюцинации, а при мигрени - мерцающие чернобелые точечные, линейные или зигзагообразные фотопсии, негативные симптомы (гемианопсия, скотома). Эпилепсии свойственны быстротечность симптомов ауры, в том числе вегетативных симптомов, головокружения; наличие моторных феноменов (адверсии головы, глаз, судорог с нарушением сознания), региональная эпилептиформная активность на ЭЭГ. При мигрени аура продолжительнее, ГБ длительнее и интенсивнее, указанные изменения на ЭЭГ во время и вне приступа отсутствуют.
У детей с изменением АД (СВД) в структуре ГБ преобладает ГБН, при гипотоническом типе относительно чаще встречаются хроническая ГБН и мигрень (рис. 17).
Связь между величиной АД и частотой, продолжительностью и интенсивностью ГБ не выявляется. Колебания АД у детей с СВД определяются, главным образом, их эмоциональным состоянием, наличием неблагоприятных психосоциальных факторов.
а) б) в) 1,1% 3,4% 12,1% 4,2% 4,2% 32% 27,7% 5,1% 4,8% 24,7% 17,7% 6% 19,6% 13,3% 37,3% 42,7% 36,1% ЭГБН ХГБН Мигрень Мигрень+ГБН ГБН+ЦВН ГБН+ВК Рис. 17. Структура головной боли у детей с синдромом вегетативной дистонии а) по гипотензивному типу; б) по гипертензивному типу; в) по нормотензивному типу.
ГБ у детей при неопластических процессах головного мозга является одним из наиболее частых (95,9% случаев) и ранних (87,2%) общемозговых симптомов. Установлены значимые корреляционные связи прогрессирования ГБ со степенью анаплазии (r=0,77), выраженностью окклюзионной гидроцефалии (r=0,81), перифокального отека (r=0,78), влиянием на ликворные пути (r=0,74).
К дифференциально-диагностическим клиническим особенностям ГБ при абсцессе головного мозга следует отнести прогредиентное течение, выраженную интенсивность боли, нарастание общемозговых, очаговых симптомов в опережающем темпе по сравнению с оболочечными и общеинфекционными, отчетливые признаки системного воспаления в крови и ликворе при наличии в анамнезе локального гнойновоспалительного процесса.
Кисты головного мозга у детей редко служат причиной симптоматической ГБ, если не оказывают клинически значимого влияния на ликвородинамику. В большинстве случаев имеет место компенсированное состояние, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии. Решающее значение в постановке диагноза имеют методы нейровизуализации (КТ, МРТ).
С учетом полученных данных, на основании комплексного детального изучения клинических особенностей первичных и симптоматических цефалгий в детском возрасте нами разработан стандарт и алгоритм диагностики ГБ (рис. 18).
Одним из ключевых моментов является сбор ретроспективной информации, полученной при структурированном опросе ребенка с участием родителей по анкете ГБ. Ее необходимо дополнять проспективными дневниковыми данными, более объективно отражающими качественные и, особенно, количественные характеристики боли.
Для диагностики ГБН и мигрени в детском возрасте следует опираться на адаптированные диагностические критерии МКГБ-II.
При исключении симптоматической причины ГБ важно учитывать сигналы опасности, результаты комплексного обследования (неврологического и дополнительного), использовать дифференциально-диагностические таблицы.
Анкета ГБ Клинико- Анкеты на клиническое неврологическое Критерии соответствует КЖ, сон, интервью обследование МКГБ-II астению, ГБН Мигрень СВД Анамнез Очаговые симптомы не соответствует Связь с консультация ЧМТ нет есть психолога возможная ПГБ ! Сигналы ГБН, мигрень ЭЭГ опасности ! Дневник ГБ ГБ до/после уточненные судорожного нет критерии МКГБ приступа есть прогрессирует, утренняя рвота, Связь с хлыстовой ГБ при вынужденное положение головы, травмой эпи/субдураль- отказ от игры, страдальческая ной гематоме мимика, изменение гл.дна Мануальный эксперт Острое начало, КТ, МРТ ГБ при Rгр. шейного о.п. лихорадка, опухоли диагностическая ЦГБ менингеальные LP анестезирующая симптомы, ГБ при нейро блокада судороги инфекции Рис. 18. Алгоритм диагностики головной боли в детском возрасте.
Такой подход позволяет облегчить диагностический поиск, снизить число неклассифицируемых форм и своевременно назначить патогенетически обоснованное лечение.
Применение прогностического алгоритма и прогностических таблиц способствует своевременному выявлению с высокой степенью достоверности групп риска по хронификации ГБ и проведению ранних профилактических мероприятий.
Необходимыми условиями диагностики, лечения и профилактики ГБ в детском возрасте должны быть профессиональная подготовка педиатров и детских неврологов, квалифицированная оценка предикторов ГБ, коморбидных расстройств, клинических нюансов, особенностей личности больного, его окружения; организация доступной квалифицированной психотерапевтической помощи в условиях школ, поликлиник и стационаров.
ВЫВОДЫ:
1. В детском возрасте преобладают первичные головные боли:
головная боль напряжения (30,6%), мигрень (7,8%). Распространенность головной боли напряжения и мигрени, в том числе хронических форм, имеет возрастно-гендерную детерминированность; она выше у девочек-подростков.
2. Особенностями первичных головных болей, характерными прежде всего для детей младшего возраста, являются отсутствие стереотипности приступов, взаимная перекрываемость характеристик боли при головной боли напряжения и мигрени, лабильность течения. Для дифференциации мигрени от головной боли напряжения необходимо наличие не менее двух из четырех основных признаков боли: 1) односторонняя, 2) пульсирующая (стучащая), 3) выраженная, 4) отказ от обычной активности (игры), усиливающей боль. Дополнительные критерии - сопутствующие дигестивные нарушения (у 7-11летних), гиперестезия (у 12-17-летних), наследственный анамнез. Ретроспективную информацию (анамнез) следует дополнять проспективной оценкой дневниковых записей.
3. Спектр и выраженность коморбидных психосоматических расстройств (тревоги, депрессии, синдрома вегетативной дистонии, астении, инсомнии, когнитивных нарушений) зависят от частоты головной боли. Их наличие значимо для хронификации цефалгии, качества жизни. На качество жизни детей и подростков с головной болью наибольшее влияние оказывают частота цефалгии, физическая активность, эмоциональное состояние, самооценка и уровень социальной адаптации.
4. Основными прогностическими факторами неблагоприятного течения головной боли в детском возрасте являются:
а) индивидуальные: количественные характеристики боли (выраженная, продолжительная цефалгия, длительный болевой опыт); эмоционально-личностные особенности ребенка (высокая тревожность, депрессия, ипохондричность, зависимость, демонстративность, агрессивность, сенситивность, мнительность); коморбидные состояния; неадаптивные копингстратегии и пассивный образ жизни (гиподинамия, теле-, компьютеромания);
б) семейные (психогении, нарушенные детско-родительские отношения, эмоциональная нестабильность матери, болевая семья);
в) социальные (школьные психогении, отвержение сверстниками, информационный стресс).
Использование прогностического алгоритма позволяет определять группу риска детей по хронификации головной боли, обеспечивает с высокой вероятностью раннюю диагностику отклонений в статусе здоровья.
5. Симптоматические цефалгии в детском возрасте составляют менее 10%:
а) При хронической посттравматической головной боли и цефалгиях при изменении артериального давления, кистах головного мозга у детей не установлено значимых ликвородинамических и гемодинамических изменений в генезе цефалгии; ведущую роль играют психогенные факторы; основной клинической формой является головная боль напряжения.
б) Цервикогенная головная боль в детском возрасте обусловлена хлыстовой травмой, реже аномалиями верхне-шейного отдела позвоночника. Для верификации цервикогенной цефалгии необходимо использование стандартного протокола мануальной экспертизы; соблюдение критериев О. Sjaastad (необходимо как минимум 5 из 7) и рекомендаций международной классификации головных болей.
в) При эпилепсии преобладают (72%) коморбидные формы первичных цефалгий (мигрень, головная боль напряжения). Предикторами служат пубертат, женский пол, частые судорожные приступы, эмоционально-личностные расстройства.
г) Головная боль при опухоли головного мозга достоверно определяется степенью анаплазии (r=0,77), влиянием на ликворные пути (r=0,74), выраженностью окклюзионной гидроцефалии (r=0,81), перифокального отека (r=0,78).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для повышения эффективности диагностического процесса и уменьшения числа неклассифицируемых форм головных болей, особенно у детей младшего возраста, рекомендуется руководствоваться:
а) стандартом диагностики головной боли - интегративным анализом ретроспективных данных (анкета для оценки головной боли, клиническое интервью с участием родителей), клиниконеврологического обследования ребенка и проспективного наблюдения (дневник головной боли);
б) диагностическими критериями международной классификации головных болей (2003) с разработанными нами уточнениями и дополнениями;
в) в диагностическом поиске для исключения симптоматических форм ГБ опираться на дифференциальные таблицы и результаты нейровизуализации.
2. Для диагностики головной боли напряжения и мигрени в детском возрасте целесообразно использовать предложенную анкету, высокая чувствительность и специфичность которой позволяет классифицировать головные боли, а также структурировать индивидуальные факторы риска, коморбидные состояния.
3. Проводить комплексную оценку общего статуса здоровья детей и подростков с головной болью. Для этого необходимо определять степень компенсации биопсихосоциального благополучия, выявлять спектр и выраженность имеющейся коморбидной патологии (эмоциональные, астенические, вегетативные, когнитивные и инсомнические расстройства), учитывать личностные особенности, оценивать показатели качества жизни.
4. Для выявления группы риска детей, угрожаемых по хронификации головной боли, детским неврологам и психологам в условиях амбулаторной и стационарной помощи целесообразно использовать прогностические таблицы и прогностический алгоритм.
5. На основании определения вероятности прогноза неблагоприятного течения цефалгии (суммарного прогностического коэффициента) рекомендуется проводить индивидуальные комплексные профилактические мероприятия, направленные на минимизацию выявленных в каждом конкретном случае предикторных факторов, при опоре на имеющиеся протекторные медико-социальные условия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Измайлова, И.Г. Причины хронической посттравматической головной боли у подростков после легкой черепно-мозговой травмы / И.Г. Измайлова // Вопросы клинической медицины: Труды АГМА.
- Астрахань, 2001, т. 21 (XLV). - С. 290 - 295.
2. Измайлова, И.Г. Хроническая посттравматическая головная боль у подростков после легкой черепно-мозговой травмы: структура, механизмы развития / И.Г. Измайлова // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 17.
3. Измайлова, И.Г. Редкие варианты эпилепсии у детей и подростков / Б.Ф. Филиппов, И.Г. Измайлова, С.А. Попова, Ж.М. Цоцонава // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 409-410.
4. Измайлова, И.Г. Фотосенситивная эпилепсия / Б.Ф. Филиппов, И.Г.
Измайлова, Ж.М. Цоцонава // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 422.
5. Измайлова, И.Г. Посттравматическая головная боль у подростков (клиника, диагностика, лечение) / В.В. Белопасов, О.А.
Колосова, И.Г. Измайлова // Журнал Педиатрия им. Г.Н.
Сперанского. - 2001. - №6. - С. 14-18.
6. Измайлова, И.Г. Хроническая посттравматическая головная боль у подростков после легкой черепно-мозговой травмы / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов, О.А. Колосова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - Т. 101. - №7. - С. 9 Ц13.
7. Измайлова, И.Г. Характеристика болевого синдрома и качества жизни у подростков с хронической посттравматической головной болью / И.Г. Измайлова // Актуальные проблемы педиатрии (к 35летию педиатрического факультета): Труды АГМА. - Астрахань, 2001. - С. 87 - 89.
8. Измайлова, И.Г. Клиника, диагностика и лечение наиболее распространенных форм головной боли у детей и подростков / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов : Учебное пособие. - Астрахань: Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 2001. - 28 с.
9. Измайлова, И.Г. Клиническая и психофизиологическая характеристика наиболее распространенных типов головной боли в детском возрасте / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов, О.А. Колосова, Б.Ф. Филиппов // Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. - 2002. - Т. 102. - № 4. - С. 4 - 8.
10. Измайлова И.Г. Леривон в терапии головной боли напряжения, развившейся после легкой черепно-мозговой травмы в детском возрасте / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Журнал Неврологический вестник. - Казань, 2002. - Т. XXXIV, вып.
1-2. - С. 47 - 50.
11. Izmaylova, I.G. Phsycho-social factors of teenagers with headache / I.G. Izmaylova, V.V. Belopassov // European Headache Federation. - 6th Headache Congress 26-30 June 2002. - Istanbul. - Turkey. - Abstract book. - P. 105.
12. Измайлова, И.Г. Цервикогенная головная боль после легкой черепно-мозговой травмы у подростков / И.Г. Измайлова, Л.И. Бугаева, Е.А. Радионенко, Л.Б. Пагава // Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии: Материалы научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии и рефлексотерапии, неврологии. - Новокузнецк, 2002. - С. 341-350.
13. Измайлова, И.Г. Нейрофизиологическая характеристика посттравматической головной боли у подростков после легкой черепномозговой травмы / И.Г. Измайлова, Н.А. Долотказина, Л.А. Степанова // Вопросы клинической медицины: Труды АГМА. - Астрахань, 2002, т. 24 (XLVIII). - С. 397 - 401.
14. Измайлова, И.Г. Клинико-психологическая оценка мигрени с аурой у детей / И.Г. Измайлова, Б.Ф. Филиппов, М.В. Богданьянц и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы 1 Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 83.
15. Измайлова, И.Г. Психовегетативный синдром у детей и подростков после легкой черепно-мозговой травмы / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция: Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 2002. - С. 115 - 117.
16. Измайлова, И.Г. Головная боль напряжения после легкой черепномозговой травмы у детей и подростков / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Южно-Российский медицинский журнал. - Ростов-наДону, 2002. - №5. - С. 19-24.
17. Измайлова, И.Г. Посткоммоционный синдром в детском возрасте / И.Г. Измайлова, Л.Б. Пагава, Д.Г. Ефимов и др. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сборник мед.-науч. работ научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 65.
18. Измайлова, И.Г. Цефалгия у подростков с вегетативно-сосудистой дистонией / И.Г. Измайлова, В.С. Королькова, Б.Ф. Филиппов, О.Н. Казьмирчук, Л.Б. Пагава // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы 3-й международной научно-практической конференции. - М., 2002. - С. 205-206.
19. Измайлова, И.Г. Реабилитация детей с хронической головной болью / И.Г. Измайлова, Л.И. Бугаева // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Материалы IV конгресса с международным участием. - Алания, 2002. - С. 64.
20. Измайлова, И.Г. Острая и хроническая посттравматическая головная боль после легкой черепно-мозговой травмы у детей / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 463-464.
21. Измайлова, И.Г. Характеристика головной боли при хлыстовой травме шейного отдела позвоночника у подростков / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Спинной мозг: Материалы 1-й учредительной научно-практической конференции Общественной Медицинской Организации. - М., 2002. - С. 41-43.
22. Измайлова, И.Г. Феварин в лечении головной боли напряжения в детском возрасте / И.Г. Измайлова // Боль и паллиативная помощь:
Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2002. - С. 87-88.
23. Измайлова, И.Г. Состояние ночного сна у подростков с головной болью напряжения / И.Г. Измайлова, М.В. Осипова // Клинические вопросы современной медицины: Труды АГМА, посвященные 85летию АГМА. - Астрахань, 2003, т. 29 (LIII). - С. 309-314.
24. Измайлова, И.Г. Комплексное профилактическое лечение мигрени в детском возрасте / И.Г. Измайлова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2003. - С. 146-147.
25. Измайлова, И.Г. Качество жизни у детей с хронической головной болью / И.Г. Измайлова, В.С. Королькова // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе: Материалы Международной конференции. - СПб., 2003. - С.100-101.
26. Измайлова, И.Г. Патогенетические варианты головной боли при артериальных дистониях / И.Г. Измайлова, В.С. Королькова // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: Материалы Приволжской окружной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 34-37.
27. Измайлова, И.Г. Клинико-психологическая характеристика головной боли напряжения в детском возрасте / И.Г. Измайлова, В.С.
Королькова // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА, посвященные 86-летию АГМА. - Астрахань, 2004, т. (LIV). - С. 296 - 299.
28. Izmaylova, I.G. Reabilitation of children with chronic tension type headache / I.G. Izmaylova // VI International Congress on Headache in Children and Adolescents. - Viena, April 2004 // Journal of Headache and Pain. - 2004. - Vol. 5. - № 1. - P.77-78.
29. Измайлова, И.Г. Влияние семейно-психологических факторов на развитие хронической головной боли у подростков / И.Г. Измайлова, А.Г. Сердюков // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2004. - №1. - С. 57-59.
30. Измайлова, И.Г. Головная боль напряжения у младших школьников / И.Г. Измайлова, М.С. Шашина, Б.И. Манджиева, С.И. Ерачина // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.
- Астрахань, 2005, т. 32 (LVI). - С. 78-81.
31. Измайлова, И.Г. Влияние информационного стресса на детей и подростков / И.Г. Измайлова, И.В. Черная, В.С. Гончарова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006.
- С. 182.
32. Измайлова, И.Г. Головная боль у детей, страдающих эпилепсией:
симптом или коморбидное состояние / И.Г. Измайлова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.
182.
33. Измайлова, И.Г. Клиника пароксизмальных не эпилептических состояний у детей старшего возраста / Б.Ф. Филиппов, И.Г. Измайлова, Л.М. Акмаева, Д.Г. Ефимов // Пароксизмальные состояния у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2005. - С. 98.
34. Измайлова, И.Г. Современные аспекты лечения и патогенеза мигрени / И.Г. Измайлова // Лекарство и здоровье человека: Материалы V Астраханской региональной научно-практической конференции. - Астрахань, 2006. - С. 50-53.
35. Измайлова, И.Г. Минимальные мозговые дисфункции. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (клиника, диагностика, реабилитация) / И.Г.Измайлова, В.С. Королькова, М.В. Попова :
Учебное пособие. - Астрахань: Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 2006. - 89 с.
36. Измайлова, И.Г. Эпидемиология головной боли у школьников / И.Г. Измайлова, М.С. Шашина, С.З. Кабулаева и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Труды АГМА. - Астрахань, 2006, т. 34, посвященный 40-летию педиатрического факультета. - С. 142 - 145.
37. Измайлова, И.Г. ГБ у школьников с артериальной дистензией на фоне синдрома вегетативной дистонии / И.Г. Измайлова, В.С. Королькова, М.С. Шашина // Головная боль - 2007: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 26-29.
38. Измайлова, И.Г. Частота и структура головной боли у детей в неврологическом отделении / И.Г. Измайлова, М.С. Шашина // Головная боль - 2007: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 29-31.
39. Измайлова, И.Г. Головные боли у детей с кистами головного мозга / И.Г. Измайлова, С.А. Азарян, В.В. Белопасов, В.М. Ноздрин // Поленовские чтения: Материалы IX Всероссийской научнопрактической конференции. - СПб., 2010. - С. 312-313.
40. Измайлова, И.Г. Характеристика головной боли при опухолях головного мозга у детей / И.Г. Измайлова, В.М. Ноздрин, С.А. Азарян, В.В. Белопасов // Поленовские чтения: Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2010. - С.
313.
41. Измайлова, И.Г. Головная боль в детском возрасте: клиника, диагностика, лечение / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов : монография. - Астрахань: Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 2010. - 211 с.
42. Измайлова, И.Г. Особенности цефалгии при объемных процессах в головном мозге у детей (дифференциальнодиагностические отличия) / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов, В.М. Ноздрин, С.А. Азарян // International neurological journal.
- 2010. - № 1 (31). - С. 9-15.
43. Измайлова, И.Г Клиническая характеристика и терапия цервикогенной головной боли в детском возрасте / И.Г. Измайлова, С.Г.
Сергунов //Современные проблемы боли: механизмы возникновения и инновационные способы коррекции / Под общ. ред. В.С.
Улащика, В.А. Кульчицкого. - Минск: Бизнесофсет, 2010. - С.
188-193.
44. Измайлова, И.Г. Головная боль у детей, больных эпилепсией / И.Г. Измайлова, Ж.М. Цоцонава, Т.В. Комякова // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №. 4 - С. 25-29.
45. Измайлова, И.Г. Когнитивные функции у детей и подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Журнал Обозрение современной психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. - №. 4 - С. 42-45.
46. Измайлова, И.Г. Копинг-стратегии у детей и подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова // Журнал Психическое здоровье. - 2010. - № 10. - С. 20-24.
47. Измайлова, И.Г. Головная боль у больных эпилепсией: обзор литературы / И.Г. Измайлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №1. - С. 98-101.
48. Измайлова, И.Г. Цервикогенная головная боль у детей и подростков (диагностика и лечение) / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов, С.Г. Сергунов // Неврологический журнал. - 2011. - №1. - С. 23-28.
49. Измайлова, И.Г. Клинико-неврологическая характеристика и диагностика мигрени в детском возрасте / В.В. Белопасов, И.Г.
Измайлова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 39-45.
50. Измайлова, И.Г. Клинико-неврологическая характеристика головной боли напряжения в детском возрасте / И.Г. Измайлова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 5966.
51. Измайлова, И.Г. Эпилептическая гемикрания: клиникодиагностические аспекты / И.Г. Измайлова, Ж.М. Цоцонава // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 234-238.
52. Измайлова, И.Г. Типы детско-родительских отношений и особенности личности подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова // Журнал Обозрение современной психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2011. - № 2. - С. 40-43.
53. Измайлова, И.Г. Эмоциональные нарушения у подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - Т. 21. - № 2.
- С. 28-31.
54. Измайлова, И.Г. Качество жизни детей и подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №2. - С. 168-171.
55. Измайлова, И.Г. Дифференциально-диагностические клинические особенности цефалгии при церебральных абсцессах у подростков / И.Г. Измайлова, В.М. Ноздрин // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. - 2011. - Т. 3, специальный выпуск к X Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения, СПб. - С. 308.
56. Измайлова, И.Г. Коморбидные состояния и качество жизни у детей и подростков с первичными цефалгиями / И.Г. Измайлова // Российский журнал боли. - 2011. - №2, спец. выпуск, посвященный Российской научно-практической конференции Болевые синдромы в медицинской практике, Ростов. - С. 57-58.
57. Измайлова, И.Г. Диагностика и прогнозирование первичных цефалгий в детском возрасте / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов // Российский журнал боли. - 2011. - №2, спец. выпуск, посвященный Российской научно-практической конференции Болевые синдромы в медицинской практике, Ростов. - С. 58-59.
58. Измайлова И.Г. Головная боль напряжения и мигрень в детском возрасте / И.Г. Измайлова : монография - Астрахань: Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 2011. - 199 с.
Список принятых сокращений АД - артериальное давление ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВК - вегетативный криз ГБ - головная боль ГБН - головная боль напряжения ДРО - детско-родительские отношения КЖ - качество жизни КТ - компьютерная томография ЛЧМТ - легкая черепно-мозговая травма МКГБ - международная классификация головной боли МРТ - магнитно-резонансная томография ПГБ - посттравматическая головная боль ПГБН - посттравматическая головная боль напряжения ПК - прогностический коэффициент РЭГ - реоэнцефалография СВД - синдром вегетативной дистонии УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХГБН - хроническая головная боль напряжения ХПГБ - хроническая посттравматическая головная боль ХПГБН - хроническая посттравматическая головная боль напряжения ЦГБ - цервикогенная головная боль ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения ЭКГ - электрокардиография ЭМГ - электромиография Эхо-ЭС - эхо-энцефалоскопия ЭЭГ - электроэнцефалография LP - люмбальная пункция PC - персональный компьютер Подписано к печати.. 2011.
Объем - 2 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии при ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.