Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЖАДАН ИРИНА ЮРЬЕВНА
Гигиеническое обоснование мероприятий по профилактике атопического дерматита у детского населения, проживающего в условиях антропотехногенной нагрузки
14.02.01 - Гигиена
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Яцына Ирина Васильевна Жукова Валентина Владимировна доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Татянюк Татьяна Кирилловна, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана / НИИ комплексных проблем гигиены, заведующая отделом гигиены населенных мест;
Мамчик Николай Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития РФ/заведующий кафедрой эпидемиологии.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита состоится л_____ 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141014, Московская область, г.Мытищи, ул. Семашко, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана
Автореферат разослан л апреля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шушкова Татьяна Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Охрана здоровья детей относится к числу приоритетных государственных задач. В условиях социально-экономического неблагополучия высокая антропотехногенная нагрузка в промышленно развитых регионах создает угрозу здоровью населения (Потапов А.И., Онищенко Г.Г., 2005-2009). Согласно прогнозам ВОЗ, в ближайшее время состояние здоровья нации на 50% будет зависеть от качества среды обитания, а материальные затраты на улучшение условий окружающей среды станут самыми крупными расходами государства.
Наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов среды - детский контингент. Из-за своих морфофункциональных особенностей, растущий организм страдает от допороговых концентраций вредных веществ, тем самым, являясь своеобразным индикатором состояния среды обитания (И.И. Балаболкин, 2007; В.Р. Кучма, 2009 и др.).
Проведенные гигиенические исследования, позволили установить причинно-следственные связи между уровнями антропотехногенной нагрузки и показателями заболеваемости детского населения (Новичкова Н.И., Александрова Г.А., 2006-2007; Мамчик Т.А., 2000-2009).
Для ряда территорий Российской Федерации, в том числе и Мытищинского района Московской области в последние годы актуальной стала проблема влияния уровня загрязнения окружающей среды на отдельные показатели здоровья детского населения. В настоящее время отмечается постоянный рост заболеваемости детей по классу болезней кожи и подкожной клетчатки, особенно в промышленных городах (Е.П.Фаева, 2002; И.В.Яцына, 2006-2009). В структуре заболеваемости детского населения, проживающего в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, лидирующее место отводится аллергодерматозам, среди которых распространенным заболеванием является - атопический дерматит (Е.Н.Коротеева, Е.В.Трухина, 2005-2009). По результатам ранее проведенных исследований ряда авторов заболеваемость атопическим дерматитом превышает 12%. Данная нозология характеризуется ранним началом, полиморфизмом, сложным патогенезом, рецидивирующим течением и наличием тяжелых форм заболевания (Н.П.Торопова, Н.Г.Короткий, 2000-2004; К.Н. Суворова, 2010; P.J. Coenraads, 2005; Naldi L. et al.,2009).
Совокупность воздействующих на детский организм факторов окружающей среды приводит к изменению общей резистентности, снижению иммунологической реактивности, ослаблению и срыву компенсаторных механизмов, что имеет важное значение при оценке основных звеньев патогенеза атопического дерматита и разработке методов профилактики и лечения (Корюкина, М.Н. Репецкая, Е.Г.
Фурман, С.В. Теплых, 2004; В.А.Ревякина, 2010).
Таким образом, неуклонный рост и увеличение тяжести атопического дерматита, отсутствие определенных представлений о территориальных особенностях динамики его течения обусловливают приоритетность разработки эффективных мероприятий по профилактике заболевания у детского населения, проживающего в условиях воздействия факторов гигиенического неблагополучия.
Исследования проводились в соответствии с отраслевыми научноисследовательскими программами Гигиеническая безопасность России:
проблемы и пути обеспечения (2006-2010гг.), Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России(20112015гг.).
Цель исследования Научное обоснование и разработка комплекса профилактических мероприятий у детского населения с атопическим дерматитом, проживающего в условиях антропотехногенной нагрузки Задачи исследования 1. Дать комплексную гигиеническую оценку факторов окружающей среды (атмосферного воздуха, воды, почвы, шума) Мытищинского района, выявить приоритетные факторы гигиенического неблагополучия.
2. Провести анализ общей и дерматологической заболеваемости детского населения и оценить долевой вклад отдельных факторов окружающей среды в заболеваемость по классу болезни кожи и подкожно клетчатки.
3. Изучить особенности структуры дерматологической заболеваемости детей на изучаемой территории и выявить ведущие нозологические формы.
4. Установить причинно-следственные связи между приоритетными загрязнителями окружающей среды и уровнем детской заболеваемости по классу болезни кожи и подкожной клетчатки. Дать прогнозную оценку по показателям заболеваемости атопическим дерматитом у детского населения.
5. Оценить применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в комплексе мероприятий по профилактике атопического дерматита.
6. Научно обосновать и разработать модель профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости атопическим дерматитом.
Научная новизна работы Х Проведена комплексная оценка формирования показателей дерматологической заболеваемости с ведущей нозологической формой атопический дерматит у детского населения от факторов гигиенического неблагополучия на территории Мытищинского района;
Х На основе корреляционных связей между загрязняющими компонентами среды и заболеваемостью установлены причинно-следственные зависимости в системе локружающая среда - болезни кожи на территориальном уровне;
Х Определен прогноз ожидаемых территориальных показателей детской заболеваемости атопическим дерматитом;
Х Научно обосновано и усовершенствовано применение методики ВЛОК с учетом иммунологического и антиоксидантного статуса у детей с атопическим дерматитом проживающих в условиях воздействия антропотехногенной нагрузки;
Х Разработана гигиеническая модель профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости атопическим дерматитом, проживающего в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.
Практическая значимость исследования На основании проведенных исследований обоснована необходимость комплексного подхода к профилактике и лечению атопического дерматита у детского населения, проживающего в условиях антропотехногенной нагрузки с включением санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния среды обитания и снижение уровня дерматологической заболеваемости.
Полученные данные были использованы при разработке целевых комплексных программ по улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия и состояния здоровья населения:
Х Оценка состояния загрязнения атмосферного воздуха от автотранспорта на территории Московской области (2009);
Х Проведение дополнительной диспансеризации (2010).
Материалы проведенных исследований использованы при подготовке пособия для врачей: Методологические подходы к оценке вероятности риска здоровья в различных возрастных группах населения (утверждено:
Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 6 от 02.11.2010);
Информационно-аналитического обзора Мировой и отечественный опыт исследований здоровьесберегающих технологий в учебно-воспитательных учреждениях для детей с нарушениями здоровья (утверждено: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана от 24.11.2011).
Материалы диссертационных исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г.Мытищи.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Причинно-следственные зависимости формирования уровней заболеваемости детского населения по классу болезни кожи и подкожной клетчатки от показателей загрязнения окружающей среды.
2. Научное обоснование и эффективность применения методики ВЛОК для коррекции иммунологического и антиоксидантного статуса у детского населения с атопическим дерматитом, проживающего в условиях воздействия комплексной антропотехногенной нагрузки.
3. Комплекс мероприятий по профилактике заболеваемости атопическим дерматитом у детского населения, проживающего в условиях антропотехногенного прессинга.
Апробация работы Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, изложены и нашли положительную оценку на научнопрактических конференциях и конгрессах: Всероссийский конгресс по школьной и университетской медицине (Москва, 2010); Юбилейная конференция молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 2010); научнопрактическая школа-конференция молодых ученых и специалистов Современные технологии обеспечения биологической безопасности (Оболенск, 2011).
Апробация диссертационной работы проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана л16 апреля 2012 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации Работа изложена на_____страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, приложений. Список использованных источников включает 163 работы отечественных и зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована_______рисунками, _______ таблицами.
ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования выполнены на территории Мытищинского района Московской области, крупного промышленного региона с численностью населения 192,0 тыс. человек.
Предметом исследования служили санитарное состояние обьектов среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, почва, шум), показатели популяционного здоровья детского населения В основу санитарно-гигиенической оценки качества среды обитания и состояния здоровья детского населения положены собственные исследования, лабораторные, медико-статистические, данные социально-гигиенического мониторинга, полученные Управлением Роспотребнадзора по Московской области за 2002-2010 гг., статистические материалы территориального органа Федеральной службы государственной статистики, формы государственного и ведомственного статистического наблюдения, результаты клиниколабораторных исследований.
Направления, объекты и объем исследований представлены в табл.1.
При проведении исследований использован комплекс современных гигиенических, физико-химических, инструментальных, клинических, лабораторных и статистических методов.
Гигиеническая оценка качества среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, почва селитебных территорий, шум) проводилась на основе действующих нормативных документов:
СанПиН 2.1.6.1032-01 Гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест;
СанПиН 2.1.4.1074-01 Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения.
Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения санитарно-эпидемиологические правила и нормативы;
СанПиН 2.1.5.980-00 Гигиенические требования к охране поверхностных вод. Качество питьевой воды оценивалось по санитарнохимическим и микробиологическим показателям;
СанПиН 2.1.7.1287-03 Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы. Почва, очистка населенных мест, бытовые и промышленные отходы, санитарная охрана почвы;
Таблица Направления, объекты и объем и методы исследований.
Направление Объекты, материалы и методы Объемы исследований исследований исследований Санитарно- Атмосферный воздух 45166 проб гигиеническая оценка Вода питьевая 84802 проб антропотехногенной Почва 1698 проб нагрузки на Шум 168 измерений окружающую среду Фондовые данные системы социально- гигиенического мониторинга по Мытищинскому району и г. Мытищи за 2002-2010 гг.
Анализ заболеваемости Показатели заболеваемости (число случаев на детского населения 1000 населения) по возрастным группам за 20102 случая Мытищинского района период 2006-2010гг: заболеваний -дети до 0-14 лет, - подростки 15-17 лет;
Общая заболеваемость по основным классам болезней МКБ-10, по отдельным нозологическим формам (атопический дерматит) по форме №12 государственной статистической отчетности Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения.
Анализ Истории болезни пациентов подростково- 1475 и/б дерматологической дерматологического отделения ФНЦГ им.Ф.Ф.
заболеваемости детей Эрисмана за 2006-2010 гг.
(по данным ретроспективного анализа) Анализ клинико- Лабораторные показатели 21лабораторных ( иммунологические, биохимические); 1исследований Оценка заболевания по шкале SCORAD 66 человек Санитарные нормы 2.2.4/2.1.8.562-96 Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки и ГОСТ 20444-85 Шум. Транспортные потоки. Методы измерения шумовой характеристики.
При комплексной оценке антропотехногенной нагрузки на изучаемых территориях учтены принципиальные положения методических рекомендаций и разработок Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана под редакцией А.И. Потапова, И.Л. Винокура, Р.С. Гильденскиольда Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности Москва, Инфра-М, 2006.
При этом, для расчёта комплексной антропотехногенной нагрузки использована формула:
Кн= (Квозд.+ Кшум.+ Квода+ Кпочва) / N (учтенные факторы) Анализ состояния здоровья детей и подростков проводился в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра, 1995 г. и по данным формы Государственной статистической отчетности №12 Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; данным по обращаемости детского населения в кожно-венерологический диспансер г. Мытищи.
Проведен ретроспективный анализ 1475 историй болезни пациентов от 7 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в подростководерматологическом отделении клиники ФНЦГ им.Ф.Ф. Эрисмана.
Изучение особенностей питания и образа жизни проводилось методом анкетного опроса, который включал перечень вопросов, позволяющих оценить наличие в пищевом рационе продуктов, обладающих гистаминлибераторным действием и выявить особенности условий жизни.
Для разработки мероприятий по профилактике атопического дерматита были сформированы 2 группы пациентов (n=32; n=34), сопоставимые по полу и возрасту. Первая группа получала ВЛОК и традиционную терапию (антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, антиоксиданты, энтеросорбенты, дезинтоксикационные препараты, наружное противовоспалительное лечение), вторая - только традиционное лечение. Пациентам проводились следующие исследования:
-оценка клинической картины с расчетом баллов (0-103) по шкале SСORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), предложенной в 1994 Европейской рабочей группой по атопическому дерматиту;
-оценка иммунологического статуса - клеточный иммунитет изучался путем идентификации и подсчета субпопуляций лимфоцитов флюоресцентным методом с помощью моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) c расчетом иммунорегуляторного индекса (ИРИ);
-гуморальный иммунитет определяли по уровню сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - путем осаждения на полиэтиленгликоле спектрофотометрически при длине волны 293 нм; количественный уровень интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-10) и иммуноглобулина Е (IgЕ) иммуноферментным методом, с использованием тест систем Вектор-Бест;
-оценка системы перексного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ): каталазу в сыворотке крови определяли по методу Aebi в модификации М.А. Королюк, 1988г., церулоплазмин (ЦП) - в сыворотке крови модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982), малоновый диальдегид (МДА) - в сыворотке крови спектрофотометрическим методом.
Для проведения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) использовался аппарат лазерный терапевтический Улей-3К, производства Калужского медико-технического лазерного центра ЛАН РФ (ПАСПОРТ НВЯА.941536.001 ПС), стерильные одноразовые световоды.
Длина волны излучения 0,64 мкм, мощность излучения на конце световода 1,5-2 мВт. Время экспозиции ВЛОК составляло 10 минут, количеством от 12 до 15 процедур.
Для обработки материала использовались следующие статистические исследования: статистическое оценивание математического ожидания, дисперсии, среднего квадратического отклонения и вероятности достижения положительного эффекта лечения;
однофакторный дисперсионный анализ по выявлению изменчивости средних показателей лечения под влиянием фактора - методики лечения; корреляционно-регрессионный анализ, непараметрических методов исследования двух выборок (критерий Манна-Уитни); метод проверки статистической гипотезы о равенстве долей двух генеральных совокупностей; для прогнозирования заболеваемости атопическим дерматитом строились статистические модели регрессии и временные ряды (аналитическое выравнивание полиномиальными трендами).
Использовались компьютерные программы Microsoft Excel, 2003, STATISTICA 6.0 и StatPlus 2008 Professional.
ичный вклад автора в организацию и проведение исследований составил 85%, в анализ и обобщение материалов - 100%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Мытищинский район Московской области характеризуется высокой степенью концентрации промышленного производства с хорошо развитой транспортной сетью и значительно возросшим парком автотранспорта (более 120 тыс. автомобилей, доля личного автотранспорта - более 92%).
Анализ санитиарно-гигиенической ситуации в последние годы на территории Мытищинского района показал, что приоритетными факторами риска для здоровья населения, особенно детского, являются атмосферный воздух и вода.
Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха продолжают оставаться промышленные предприятия и выбросы автотранспорта, объем которых ежегодно растет. Зарегистрировано более 80 действующих источников загрязнения воздушного бассейна, в выбросах которых присутствуют более 150 наименований поллютантов.
По объему выбросов наибольший вклад в загрязнение атмосферы вносят следующие предприятия: ЗАО Метровагонмаш, ТЭЦ-27, Комбинат Стройпластмасс.
Рис.1 Среднегодовая концентрация бенз(а)пирена и диоксида азота Рис.2 Коэффициент комплексной техногенной нагрузки на атмосферный воздух Установлено, что приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются: диоксид азота - до 3,5 ПДК, бензол - до 1,3 ПДК, взвешенные вещества - до 1,1 ПДК, бенз(а)пирен - до 1,8 ПДК, фенол - до 0,8 ПДК.
Среднегодовая концентрация таких высокотоксичных веществ как бенз(а)пирен и диоксид азота остается стабильно высокой на протяжении последних пяти лет (рис.1) В целом по вкладу в уровень загрязнения атмосферного воздуха Мытищинского района (в величину Катм) лидируют диоксид азота (23 %), бенз(а)пирен (36 %), фенол (7 %), бензол ( 8,7 %).
С 2005-2010гг. отмечается улучшение качества атмосферного воздуха по показателям удельного веса проб, несоответствующих гигиеническим нормативам, однако, коэффициент комплексной техногенной нагрузки воздуха (Катм) на протяжении последних десяти лет остается на достаточно высоком уровне (от 5,0 до 8,7), а с 2008 г.
прослеживается тенденция увеличения данного параметра (рис.2).
По результатам исследования воды централизованных источников, отмечается превышение предельно допустимых концентраций по следующим показателям: железу - до 2,7 ПДК, марганцу - до 2,5 ПДК и жесткости до 1,1 ПДК.
Рис.3 Комплексный коэффициент загрязнения питьевой воды Вместе с тем, отмечается улучшение качества воды из разводящих сетей по санитарно-химическим показателям ( с 25 % до 8,8 % проб, не отвечающих нормативам) и ухудшение по микробиологическим показателям (с 1,4 % до 2,4 % проб, не отвечающих гигиеническим нормативам). При расчете коэффициента комплексного загрязнения питьевой воды определено снижение с 7,7 до 6,3 (рис.3). Основной вклад в показатель комплексного загрязнения питьевой воды вносят: железо - 38 %, марганец - 37 %, жесткость - 12 %.
Санитарно-гигиеническая оценка качества почвы по санитарнохимическим, микробиологическим и паразитологическим показателям не выявила какихЦлибо отклонений от действующих нормативов.
Рис.4 Прогноз динамики комплексного показателя техногенного загрязнения окружающей среды.
Анализ данных по оценке шумового фактора определил, что Кшума за анализируемый период имел отчетливую тенденцию роста (от 0,19 в 2006 г. до 0,6 в 2010г.), превышение уровней шума, создаваемых автотранспортом и промышленными предприятиями составило 15-дБА.
Таким образом, проанализировав вклад отдельных факторов в состояние окружающей среды, нами был рассчитан показатель комплексной антропотехногенной нагрузки среды обитания Кн (рис.4).
Коэффициент детерминации (R) больше 0,6, что подтверждает достоверную тенденцию роста анализируемого параметра.
Анализ заболеваемости детского населения выявил негативную тенденцию роста показателей за период 2006-2010гг. (рис.5).
Установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости вносят классы болезней: болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни глаза и придаточного аппарата, болезни нервной системы, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни мочеполовой системы, инфекционные и паразитарные болезни.
Рис.5 Динамика показателей детской заболеваемости (2006-2010гг.).
Учитывая цель и задачи настоящего исследования, особое внимание уделялось анализу заболеваемости по классу болезни кожи и подкожной клетчатки. Определен рост показателей патологии кожи в последние годы (на 1000 детей с 86,3 до 94,8 случаев). Более 40 % составляют аллергические дерматозы (атопический дерматит 35 %, экзема 7,5 %), R2 = 0, 2006 2007 2008 2009 20годы Рис. 6 Детская заболеваемость атопическим дерматитом Рис.7 Соотношение степеней тяжести атопического дерматита группа прочих заболеваний кожи составила 57,5 % (псориаз, угревая болезнь, бактериальные и грибковые поражения кожи и др.).
Показатели заболеваемости атопическим дерматитом оставались на достаточно высоком уровне, как по данным обращаемости, так и по данным стационарной дерматологической помощи. Как показано на рис.
число случаев на 10детей 6, с 2009г. появилась отчетливая тенденция роста данной нозологии (R=0,98).
Процент детей, страдающих атопическим дерматитом средней степени и тяжелого течения вырос на 15% и 7% соответственно (рис.7). В возрастной группе от 15 до 17 лет превалировала средняя степень тяжести заболевания, процент которой за анализируемый период времени увеличился на 25%.
Рис.8 Прогноз заболеваемости по атопическому дерматиту Основываясь на знаниях этиологии и патогенеза атопического дерматита, полученных статистических данных и анализе особенностей течения заболевания у детского населения, нами математически установлено прогностическое снижение показателей заболеваемости на 5% (рис.8).
Таблица Количественная характеристика корреляционной связи между признаками загрязнителей среды и уровнем заболеваемости детского населения Комплексный Факторы окружающей среды показатель Нозологическая форма Атмосферный Вода Кн воздух R2 = 0,67; r = 0,82; R2 = 0,65; r = 0,79; R2 = 0,53; r = 0,72;
Болезни кожи и = 0,79; (p 0,01) = 0,72; (p 0,01) =0,75; (p 0,03) подкожной клетчатки R2 = 0,61; r = 0,78; R2 = 0,60; r = 0,75; R2 = 0,67; r = 0,82;
Атопический дерматит =0,73; (p 0,02) =0,71; (p 0,02) =0,77; (p 0,01) Проведенный статистический анализ выявил: значимую положительную корреляционную связь средней силы между уровнем заболеваемости кожи, в том числе атопическим дерматитом и показателями загрязнения окружающей среды: комплексным показателем техногенной нагрузки, коэффициентом загрязнения атмосферного воздуха, воды (табл. 2).
Для определения роли влияния неблагоприятных факторов окружающей среды в формирование дерматологической заболеваемости детского населения рассчитан вклад каждого фактора, который составил:
для атмосферного воздуха - 51 %, воды - 46,5 %, шума - 2,5 %.
Одним из направлений работы стало установление причин и триггеров в манифестации и течение атопического дерматита у детского населения. В результате проведенного анкетирования, выявлено:
отсутствие регулярного диспансерного наблюдения (54 % от общего числа опрошенных), низкий уровень знаний исследуемых и их родителей о лечении и профилактики имеющегося заболевания. Во многих семьях обследованных отмечены неблагоприятные условия быта:
неудовлетворенность жилищными условиями - 50 %; наличие домашних животных - 52,2 %, пассивное курение - 45 %, самостоятельный прием различных лекарственных препаратов и биологических активных добавок к пище (БАД) - 57,2 %, более 50 % опрошенных отмечали отсутствие регулярных влажных уборок и проветривания помещений. При выявлении особенностей питания детского контингента, наиболее частыми нарушениями, являлось употребление высоко аллергенных продуктов (цитрусовых, копченостей, шоколада, консервированных изделий и др.), присутствие в рационе продукции промышленного приготовления фастфуд.
Обобщив клинические данные и результаты анкетирования, были определены основные причины рецидивирования атопического дерматита: особенности питания - 60 %; воздействие домашних аэроаллергенов, различных ирритантов - 15 %; бесконтрольный прием лекарственных средств - 25%.
Таким образом, постоянный рост показателей заболеваемости атопическим дерматитом, утяжеление течения заболевания, увеличение числа рецидивов и хронических форм данной нозологии, обусловили необходимость разработки и внедрения современных методов профилактики и лечения. С этой целью нами введена в комплекс лечебно-профилактических мероприятий методика внутривенного лазерного облучения крови.
Статистически обработав результаты применения внутривенного лазерного облучения крови у двух групп пациентов, выявлено достоверное влияние методики на состояние гуморального иммунитета:
снижение уровней Ig А, М, G, Е, ЦИК в 1,3 -1,4 раза (p<0,05), увеличение числа больных с положительным эффектом по аналогичным показателям (табл.3).
Таблица Результаты статистический анализ по параметрам гуморального иммунитета Статистич. Показатели гуморального иммунитета после лечения (%) характеIgA IgM IgG IgE ЦИК ристики Трад. влок Трад. влок Трад. влок Трад. влок Трад. влок леч. леч. леч. леч. леч.
Объем 32 34 32 34 32 34 32 34 32 выборки Доля боль- ных с л+ эффектом 50% 88% 69% 91% 59% 88% 66% 88% 44% 82% лечения Влияние влок Влияние Влияние Влияние Влияние Влияние на уве- существенно существенно существенно существенно существенно личение доли р<0,001 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,0больных Оценка клеточного иммунитета показала существенное действие ВЛОК на разнонаправленные изменения показателей СD3+, CD8+, CD4+, ИЛ-10, ИЛ-4 (p<0,05), характеризующие нормализацию иммунологических нарушений у детей (табл.4).
Таблица Средние значения показателей клеточного иммунитета до и после лечения Показатель Методика лечения СD(%) ВЛОК+традиционная терапия Традиционная терапия ИЛ (ПГ/мл) до после до после СD3+ 52,93,5 65,11,4 53,23,3 53,341,CD4+ 41,292,2 43,31,2 40,381,3 41,60,CD8+ 20,471,86 29,21,5 25,093,4 25,91,ИЛ-4 3,950,4 2,50,2 3,490,6 2,930,ИЛ-10 29,352,2 19,341,1 28,202,2 26,411, Исследование процесса свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты определило, что после применения ВЛОК уровень МДА в сыворотке крови снизился в 1,3 раза и составил 3,980,мкмоль/л (p<0,001), содержание каталазы в сыворотке крови увеличилось в 1,2 раза до 6129,6 мккат/л (p<0,001), ЦП - уменьшился в 1,3 раза до 351,49,6 г/л (p<0,01), что свидетельствует о нормализации равновесия в системе ПОЛ - АОЗ.
Клиническое улучшение у больных, применявших ВЛОК, наблюдалось в 100% случаев, что подтверждалось снижением индекса SCORAD в 2 раза (табл.5).
Таблица Результаты статистического анализа по показателю SCORAD Клиническая картина (SCORAD баллы) Статистические характеристики ВЛОК (+традиционное лечение) Объем выборки,n Среднее (M m) 30,71,Доля больных с положительным эффектом 100% Лечения Дисперсионный анализ + Влияние методики на средний результат существенно.
критерий Манна-Уитни (p Цуровень: меньше 0,001) (влияние методики ВЛОК на среднее значение показателя) Влияние методики ВЛОК Существенный положительный эффект лечения при на увеличение доли использовании ВЛОК (p-уровень: меньше 0,04) больных с положит.эффектом Таким образом, эффективность комплексных лечебнопрофилактических мероприятий с применением ВЛОК выражалась в улучшении показателей иммунной системы и свободнорадикального процесса, индивидуальном клиническом улучшении течения заболевания, уменьшение частоты обострений кожного процесса в 80 % случаев.
На основании проведенных исследований и полученных результатов научно обоснована и разработана комплексная гигиеническая модель профилактических мероприятий (рис.8), направленных на улучшение состояния среды обитания и снижение Санитарно- Мониторинг состояния гигиенический здоровья детей по классу мониторинг объектов болезни кожи и окружающей среды подкожной клетчатки Установление приоритетных Определение структуры факторов в развитии дерматологической дерматологической заб-ти и патологии, с выделением атопического дерматита нозологической формы - атопический дерматит Прогноз заболеваемости Разработка профилактических мероприятий Диспансеризация детского населения, проживающего в условиях высокой антропотехногенной нагрузки с формированием групп, Гигиенические:
инженерно- лугрожаемых по развитию атопического дерматита технические, санитарно-технические, природоохранные, 1.Динамическое набгигиеническое людение Детский обучение специалистов;
дерматолог (здоровый образ 2.Диета;
педиатр жизни, улучшение 3.Элиминация социальнобытовых аллергенов и бытовых условий др.
и т.д.) Медикооздоровительные и ВЛОК реабилитационные мероприятия Оценка эффективности профилактических мероприятий Рис.8 Гигиеническая модель комплекса мероприятий по профилактике атопического дерматита у детского населения заболеваемости детского населения атопическим дерматитом, включающая комплексную оценку качества среды обитания, анализ дерматологической заболеваемости, выявление причинно-следственных связей в системе факторы окружающей среды - болезни кожи и подкожной клетчатки, прогноз заболеваемости, проведение профилактических и лечебных рекомендаций (с применением ВЛОК) и оценку эффективности результатов внедрения комплекса данных мероприятий.
Одним из этапов данной модели является диспансеризация детского населения с формированием групп детей и подростков для проведения активного динамического наблюдения. К первой группе относятся пациенты с установленным диагнозом - атопический дерматит, которые в зависимости от стадии кожного процесса направляются на лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное). Особого внимания требуют дети с отягощенным наследственным анамнезом по изучаемому заболеванию и страдающие бронхиальной астмой и/или поллинозом, которые составляют соответственно 2 и 3 группы риска по развитию атопического дерматита. Нами оптимизированы методические подходы в системе амбулаторно-поликлинического контроля данного контингента. Диспансерное наблюдение пациентов, вошедших в группы риска по развитию атопического дерматита, должно осуществляться дерматологом не менее 2 раз в год, с проведением специфических обследований (оценка иммунного и антиоксидантного статуса, аллергообследование, определение сопутствующей патологии ЖКТ, органов дыхания, неврологического статуса) и курса профилактического медикаментозного лечения (прием энтеросорбентов, пребиотиков и пробиотиков, иммуномодуляторов, витаминов, комплексов микроэлементов), физиотерапевтического и санаторно-курортного, а также соблюдение рекомендаций, направленных на улучшение социально-бытовых условий жизни, оптимизацию питания, гигиеническое обучение родителей и детей, здоровый образ жизни.
Таким образом, внедрение предложенных гигиенических мероприятий позволило уменьшить уровень впервые выявленной заболеваемости по атопическому дерматиту у детского населения на 4,7%, сократить длительность пребывания в дерматологическом стационаре на 3 дня, а также установить прогностическое снижение заболеваемости атопическим дерматитом по обращаемости на 5%.
ВЫВОДЫ 1. Гигиеническое неблагополучие Мытищинского района Московской области определяется высоким комплексным показателем техногенного загрязнения окружающей среды (Кн 4,59-5,3), по вкладу в уровень загрязнения атмосферного воздуха лидируют:
диоксид азота - до 3,5ПДК, бенз(а)пирен - до 1,8ПДК, бензол - до 1,3ПДК, фенола до 1,0 ПДК, взвешенные вещества - до 1,1ПДК (Катм 7,0-8,7); приоритетными загрязнителями питьевой воды являются железо - до 2,8ПДК, марганец - до 2,5ПДК и жесткость - до 1,1ПДК (Кводы 6,3-7,0); уровни шума (Кшума 0,19-0,6), создаваемые автотранспортом и промышленными предприятиями превышают нормативные показатели на 15-20 дБА.
2. Определены негативные тенденции роста общей заболеваемости детского населения Мытищинского района (R>0,6), за счет классов болезней: болезни органов дыхания на 10,5%, (R=0,66), кожи и подкожной клетчатки на 9%, (R=0,67), нервной системы на 4,5%, (R=0,63), мочеполовой системы на 27% (R=0,64).
3. Структура дерматологической заболеваемости детского населения Мытищинского района представлена: аллергодерматозы 42,5%;
псориаз 6,8%; угревая болезнь 35%; прочие кожные заболевания 15,7%. Ведущее место среди аллергической патологии кожи атопический дерматит и экзема занимают 35% и 7,5% соответственно. Выявлен рост среднетяжелых форм на 15% и тяжелых форм болезни на 7%.
4. Установлены достоверные корреляционные связи средней силы между комплексным показателем загрязнения окружающей среды и уровнем болезней кожи и подкожной клетчатки (r=0,72), показателями заболеваемости атопическим дерматитом (r=0,82);
между коэффициентом загрязнения атмосферного воздуха, воды и показателями дерматологической заболеваемости (r=0,82, r=0,соответственно), в том числе атопическим дерматитом (r=0,78, r=0,75 соответственно).
5. Определено достоверное положительное влияние методики ВЛОК на показатели клеточного иммунитета: количество СД3+лимфоцитов увеличилось в 1,2 раза, СД8+ - в 1,4 раза, уровень ИЛ-10 и ИЛ-4 снизился в 1,5 и 1,6 раза соответственно;
гуморального иммунитета: доля больных с положительным эффектом по показателям IgА, IgM, IgG, IgE, ЦИК, составила больше 80%; активации системы антиоксидантной защиты организма: снижение в 1,3 раза уровня МДА, повышение в 1,2 раза уровня каталазы сыворотки крови.
6. Эффективность профилактических мероприятий с использованием ВЛОК представлена индивидуальным клиническим улучшением течения кожного процесса у 100% детей, что подтвердилось снижением среднего показателя индекса SCORAD с 58,042,6 до 30,71,2 баллов, увеличением сроков ремиссии атопического дерматита (у 80% детей обострение заболевания не отмечалось в течение 6 месяцев), нормализацией показателей клеточного, гуморального иммунитета и антиоксидантной системы организма у 78 % детей.
7. Научно обоснована гигиеническая модель профилактических мероприятий у детского населения с атопическим дерматитом, проживающих в условиях промышленного города. Основными этапами являются санитарно-гигиенический мониторинг объектов окружающей среды, оценка дерматологической заболеваемости оптимизация методических подходов к снижению уровня заболеваемости атопическим дерматитом у детского населения.
Эффективность данной модели выразилась в снижение впервые выявленной заболеваемости атопическим дерматитом на 4,7%, сокращении длительности пребывания в дерматологическом стационаре на 3 дня, прогностическом снижение показателей заболеваемости атопическим дерматитом по обращаемости на 5%.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Жадан И.Ю., Драчева Е.Е., Лапина Н.Е. Особенности формирования кожной патологии у детей и подростков на урбанизированных территориях // Сборник тезисов десятой Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых под редакций А.В. Силина, И.Ю.Стюф, Санкт-Петербург, СПбМАПО. - 2010.- С.314-315.
2. Жадан И.Ю., Винтенко И.В., Яцына И.В., Красавина Е.К.
Дерматологическая заболеваемость у детей, проживающих в условиях промышленного города // Материалы Всероссийского конгресса по школьной и университетской медицины, 2010.- Москва. - С.199-201.
3. Винтенко И.В., Сааркоппель Л.М., Жадан И.Ю. Факторы риска // Регион-Надзор. Журнал санитарной безопасности.- 2010, №2. - С.36-37.
4. Жадан И.Ю., Винтенко И.В., Боранова Н.А. Способ лечения детей с аллергодерматозами // Аллергология и иммунология. - 2011, том 12, №1. - С.145.
5. Жадан И.Ю., Боранова Н.А., Винтенко И.В. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при атопическом дерматите у детей // Здравоохранение Российской Федерации.- 2011, № 5.-С.56.
6. Жадан И.Ю., Красавина Е.К. Влияние факторов окружающей среды на формирование дерматологической заболеваемости детей и подростков // Материалы III научно-практической школы конференции молодых ученых и специалистов научноисследовательских организаций Роспотребнадзора под редакцией академика РАМН Г.Г. Онищенко, Оболенск, 2011. - С.362-363.
7. Жадан И.Ю., Яцына И.В., Винтенко И.В. Анализ структуры дерматологической заболеваемости в условиях неблагоприятной экологической обстановки // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- Воронеж, 2012. - том 11, №1. - С.101-102.
8. Жадан И.Ю., Жукова В.В., Красавина Е.К., Каверина И.В., Соловьева Е.В. Риск развития дерматологической заболеваемости населения промышленного города // Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей под редакцией академика РАМН Г.Г. Онищенко, академика РАМН профессора А.В. Потапова, Москва, 2012..- том1. - С.451-453.