Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Пузырева Лариса Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.02.01. - гигиена

14.01.16. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:
доктор медицинских наук, доцент	Гудинова Жанна Владимировна
доктор медицинских наук, доцент	Мордык Анна Владимировна

Официальные оппоненты:
Сохошко Игорь Александрович	доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены с курсом питания человека ГБОУ ВПО ОмГМА Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск)
Сметанин Александр Георгиевич	доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Барнаул)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л___ __________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской  государственной медицинской академии

Автореферат разослан л___ _________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что туберкулез является постоянной темой научных исследований и предметом профилактических программ (Хантаева Е.С. 2005, Самойлова А. Г., 2011; Сельцовский П. П., 2011 и др.), заболеваемость туберкулезом остается выше эпидемиологического порога в Сибирском Федеральном округе и в г. Омске (Пасечник О.А., 2004; Третьяков Г.В., 2008, Свистельник А.В., 2009). Особенно неблагоприятной является ситуация в очагах туберкулезной инфекции, где заболеваемость контактных лиц в десятки раз превышает заболеваемость территории (Далматов В.В., 2004; Касимцева О.В., 2007; Михайлова С.В., 2008; Рыбка Л. Н., 2011).

Имеются дефекты в проведении профилактической работы в очагах туберкулёза (Худушина Т.А., 2002; Казанцева Л.А., 2007; Касимцева О.В., 2007, Рыбка Л. Н., 2011), где наблюдается недостаточный уровень санитарно-гигиенической грамотности больных и совместно с ними проживающих лиц (Трифонова А.Ю., 2005; Капков Л.П., 2007; Овсянкина Е.С., 2009; Богородская Е. М., 2010).

Значение социально-гигиенических факторов в развитии туберкулеза общепризнанно. Многочисленные исследования, постоянно проводимые в разных регионах страны, свидетельствуют об определяющем влиянии бытовых условий, характера труда, санитарного благоустройства, образа жизни, питания на распространенность туберкулеза (Фролова И.А., 2004; Мамаев И.А., 2005; Ондар Э.А., Рудко А.А., 2006). Из гигиенических факторов в научных трудах наибольшее внимание уделялось изучению влияния количества проживающих человек в семье на заболеваемость контактных лиц (Овчинникова Е.Л., 2003, Пасечник О.А., 2003, Фоминых О.М., 2004).

По мнению Л.Д Кардановой. (2006) для решения проблем туберкулеза, осуществления мер по профилактике этого заболевания, важно изучение взаимосвязи медико-социального статуса и качества жизни больных в каждом отдельном случае и в каждой социальной группе.

Следует предположить, что гигиенические факторы, ранее не вполне изученные, в том числе факторы среды и жилища, могут быть существенными факторами риска, определяющими уровень заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза. Это в свою очередь потребует разработки индивидуальных схем профилактики в очагах туберкулеза для конкретной территории.

Цель исследования: Выявить комплекс гигиенических и связанных с ними, медицинских, социальных, эпидемиологических факторов риска развития туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции для совершенствования гигиенических основ профилактики туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Провести картографирование очагов туберкулезной инфекции на территории типичного района крупного промышленного центра.
2. Провести гигиеническую оценку жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции.
3. Проанализировать заболеваемость контактных лиц и клиническую структуру заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции и выявить влияние гигиенических факторов на развитие заболевания у контактных лиц.
4. Оценить уровень санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами, выявить отношение больных к процессу лечения.
5. Разработать методические рекомендации для больных по индивидуальной профилактике туберкулеза в очагах с учетом гигиенических факторов среды и образа жизни; оценить их эффективность.

Научная новизна. В результате проведения картографирования очагов туберкулезной инфекции в типичном районе города Омска выделены две территории, обслуживаемые разными поликлиниками, с достоверно различающимся уровнем заболеваемости туберкулезом и заболеваемостью контактных лиц в очагах инфекции. Одним из факторов, определяющим высокий уровень заболеваемости, явился социальный.

Разработан методический подход по гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от разного социального статуса их семей (социально-сохранные, социально-дезадаптированные и социопатические). Выявлена взаимосвязь между клинической структурой форм туберкулеза у источников инфекции, заболеваемостью контактных лиц и гигиеническими факторами в очагах туберкулезной инфекции. Установлено влияние на структуру клинических форм туберкулеза и заболеваемость контактных лиц комплекса гигиенических факторов: нарушения параметров воздухообмена, освещения, развития дискомфортного микроклимата. Выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции в первую очередь влияет социальный статус очага, затем бактериовыделение источника инфекции и коэффициент аэрации в жилой комнате, размер жилой площади на одного проживающего и в последнюю очередь продолжительность заболевания источника инфекции.

Выявлены причины низкой комплаентности больных туберкулезом, что в свою очередь не давало возможность добиться высоких результатов лечения, и препятствовало полноценной изоляции больного. Проведен анализ отношения больных туберкулезом органов дыхания к процессу лечения в условиях специализированного стационара.

Практическая значимость. Полученные результаты являются основанием для оптимизации профилактической работы противотуберкулезной службы в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от гигиенических факторов жилища, социального статуса и уровня санитарной грамотности.

При работе в очагах туберкулезной инфекции (поквартирный обход) необходимо больше внимания уделять гигиеническим мероприятиям: эффективности проветривания, выделение больному отдельной жилой комнаты (не проходной) с наличием отдельного спального места (кроме дивана).

Разработана методика психогигиенического сопровождения процесса лечения больных туберкулезом, позволяющая повысить эффективность лечения больных и предотвратить появления новых случаев заболевания в очагах туберкулеза контактных лиц.

Результаты исследования внедрены в практику бюджетного учреждения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (БУЗОО КПТД № 4) в виде методических рекомендаций (утверждено МЗ Омской области 19.01.2011 г.).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах гигиены с курсом гигиены детей и подростков и фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 12. 09. 11).

Положения, выносимые на защиту:

1. В типичном районе крупного города выявлена неоднородность заболеваемости населения туберкулезом: территории с достоверно различающимся уровнем заболеваемости населения и контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции, обслуживаемые разными поликлиниками. Уровень заболеваемости определялся комплексом эпидемиологических, социальных и гигиенических факторов.
2. На основании разработанного методического подхода к гигиенической оценке жилища больных туберкулезом в зависимости от социального статуса семей, их составляющих, выявлен комплекс гигиенических факторов, оказывающих влияние на развитие туберкулеза у источника инфекции и контактных лиц: низкий коэффициент аэрации, низкие показатели коэффициента естественной освещенности, дискомфортный микроклимат.
3. В результате анализа отношения больных туберкулезом к лечению в условиях стационара выявлены причины отсутствия мотивации больных к госпитализации, препятствующие полноценной изоляции больных. К ним относятся: социальная незащищенность, необходимость зарабатывать на жизнь и  не удовлетворенность условиями пребывания в стационаре.
4. Внедрение разработанной методики психогигиенического сопровождения процесса лечения впервые выявленных больных туберкулезом позволило повысить эффективность лечения туберкулеза и предотвратить случаи заболевания контактных лиц в очагах.

ичный вклад автора. Совместно с научными руководителями были сформулированы цель, задачи, обоснована методика исследования, определены объем, объект, методы и дизайн исследования. Автор осуществила сбор первичной документации, лично провела исследования в очагах туберкулезной инфекции и в группах сравнения, сформировала электронные базы данных, провела статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику, учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1 - 3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с Международным участием Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания (г. Иркутск, 30 июня - 1 июля 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции Человек и среда, посвященной 90-летию Омской школе гигиенистов (г. Омск, 12 - 13 октября 2011 г.); научно-практической конференции Превентивная медицина: вызовы ХХI века (Омск, 14 - 15 ноября 2011 г.); Российской научно-практической конференции Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза (г. Омск, 16 - 18 ноября 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 10 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 194 страницах, иллюстрирована 71 таблицей, 12 рисунками. Библиографический указатель включает 273 источника, в том числе 71 публикацию зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования являлись больные активным туберкулезом органов дыхания, состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях, члены семей больных туберкулезом, а также квартиры, в которых они проживали; статистические отчетные формы учреждений противотуберкулезной службы г. Омска.

Для проведения картографирования очагов туберкулеза на территории типичного района г. Омска были использованы отчетные формы за период с 2005 по 2010 г., а для изучения причин заболеваемости лиц, формирующих очаги туберкулезной инфекции, и лиц, контактирующих с ними, были изучены истории болезни, амбулаторные карты, карты эпидемиологического наблюдения за очагом туберкулезной инфекции, акты эпидемиологических расследований.

Для изучения гигиенических, медицинских и социальных факторов, способствующих развитию заболевания, проведено простое проспективное исследование в 105 очагах туберкулезной инфекции. При подборе очагов туберкулезной инфекции учитывался социальный статус семей, их составляющих. В результате в исследование вошли по 35 социально-сохранных, социально-дезадаптированных и социопатических очагов туберкулезной инфекции. В качестве контроля по методу копия-пара были отобраны 105 здоровых семей, проживающих на тех же терапевтических участках, что и семьи больных туберкулезом. Обязательным критерием участия в исследовании было наличие информированного согласия всех совершеннолетних членов семей на его проведение. Исследование проводилось в период с 01.05.2010 г. по 01.09.2010 г.

Сбор материала осуществлялся с помощью метода эпидемиологического, гигиенического обследования очагов (подворовой обход семей, включенных в исследование) и метода санитарного описания. Оценка естественной вентиляции проводилась путем расчета коэффициента аэрации, оценка освещения - на основании измерения коэффициента естественной освещенности прибором Люксметр - яркомер ТКА-ПКМ 02; искусственное освещение помещений - с помощью расчета удельной мощности, микроклимат - на основании замеров температуры, относительной влажности и скорости движения воздуха с помощью измерителя параметров микроклимата Метеоскоп БВЕК 43 1110.06.; уровень шума в жилищах измерялся прибором Шумомер интегрирующий-виброметр ШИ-01В МГФК. 968620.110.

Для оценки уровня санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом и здоровых лиц, а также определения влияния социального статуса больных туберкулезом на их отношение к лечению проведено социологическое анкетирование у 200 пациентов, находившихся на лечении в стационаре БУЗОО КПТД № 4.

Репрезентативность выборки была рассчитана по формуле (Плохинский Н.

А., Шанин И. А., 1982 г.), n = t/k. Для разработанного исследования мы использовали k = 0,3, t = 2,58, тогда: n=73. В данной работе исследование проводилось у 210 семей. Статистический анализ проведен с применением методов описательной статистики, оценки значимости различий (критерии Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни, 2), кластерного и дисперсионного анализов. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Биостат, Statistica 6.0. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05 (Боровиков В. П., 2001; Реброва О.Ю., 2006; Гудинова Ж.В., 2007, 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Санитарно-топографическая оценка формирования очагов туберкулезной инфекции на территории района крупного промышленного центра. Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции представлена на рис. 1А. За исследуемый период заболеваемость контактных лиц претерпевала существенные колебания, однако постоянно в несколько раз превышала заболеваемость туберкулезом всего населения города.

В г. Омске имеется пять территориальных округов, в которых заболеваемость контактных лиц различна (рис. 1Б). Так, средняя заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции за период с 2006 по 2010 год наиболее высокой оказалась в Кировском (КАО) и Ленинском административных кругах (ЛАО), низкой - в Октябрьском округе (ОАО).

А.	Б.
Рисунок 1А. - Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции в г. Омске за период 2006 - 2010 гг.	Рисунок 1Б. - Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в очагах инфекции в административных округах г. Омска, на 100 тыс. контактных лиц, среднее за период 2006 - 2010 гг.

Советский административный округ (САО) нами был выбран как типичный округ крупного промышленного центра по ряду показателей, общей заболеваемости туберкулезом населения округа и заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза. На территории САО население обслуживают пять городских поликлиник (ГП), что соответствует разделению на территориальные участки. Средний показатель заболеваемости за шесть лет наблюдения (2006-2010 гг.) на территории МСЧ № 7 составил 140,14,2; на территории ГП № 3 - 127,15,1; ГП № 11 - 146,44,3; ГП № 6 - 134,35,3 и ГП № 4 - 96,110,5 на 100 тыс. населения.

В результате полученных данных выявлено наличие территории с наибольшим уровнем первичной заболеваемости (146,4 4,3 на 100 тыс. населения), которая относилась к ГП № 11, расположена между ул. Заозерной, ул. Сергея Тюленина и Красноярским трактом, с численностью обслуживаемого населения 54883 человек. Также, выявлена территория округа с наименьшим уровнем заболеваемости туберкулезом, обслуживаемая ГП № 4 (96,0 10,5 случаев на 100 тыс.), с населением 42071 человек (t = 11,3; р = 0,000) В данном исследовании территория с низким уровнем заболеваемости явилась группой сравнения.

При проведении оценки эффективности работы поликлиник по раннему выявлению туберкулеза были получены следующие данные. На территории обслуживания ПК № 11 охват флюорографией населения обслуживаемой территории составлял 67,4%, а на территории ПК № 4 - 94,7% от общей численности постоянно проживающего населения (2 = 28,4; p = 0,000). Группы риска по развитию легочных форм туберкулеза обследуются методом бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) на обеих сравниваемых территориях. Количество выполненных бактериоскопических исследований в ПК № 11 в 2,5 раза превышает количество исследований, выполняемых ГП № 4. Однако выявляемость в среднем на территории ПК № 4 составляет 3,03 1,5, а на территории ПК № 11 только 1,67 0,29 на 1000 обследованных.

По данным диспансерного отделения № 1 БУЗОО КПТД № 4 на неблагополучной территории в 2010 г. числилось 220 очагов туберкулеза, а на территории обслуживания ГП № 4 только 85 очагов. Проведен анализ клинической структуры форм туберкулеза на сравниваемых территориях.

В районе обслуживания ГП № 4 чаще регистрировались пациенты с инфильтративным туберкулезом - 76,4%, против 66,3% на территории ГП № 11 (2 = 3,7; p = 0,05); реже с хроническими формами туберкулеза, такими как фиброзно-кавернозный - 7,0%, в сравнении с контрольной группой - 15,4% (2 = 4,0; p = 0,04). На территории ГП № 4 среди впервые выявленных больных было меньше бактериовыделителей (41,1%) (2 = 4,7; p = 0,02), реже отмечалась множественная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам (5,8%) (2 = 12,1; p = 0,000), реже туберкулез осложнялся распадом легочной ткани (34,1%) (2 = 8,18; p = 0,000). На территории ГП № 11 бактериовыделение было зарегистрировано у 55,9%, множественная лекарственная устойчивость у 21,3%, распад легочной ткани у 53,1%. Более благоприятная клиническая структура форм туберкулеза у пациентов, проживающих на территории обслуживания ГП № 4, являлась отражением качественно организованной работы по раннему выявлению туберкулеза врачами этой поликлиники.

Оценивая жилищные условия больных туберкулезом на исследуемых территориях, выявлено, что условия проживания отличались не значительно. На территории обслуживания ГП № 11, большинство семей 40,9% проживали в 2-комнатных благоустроенных квартирах (2 = 6,1; p = 0,13), с общей площадью до 50 м2 - 35,4 (2 = 3,8; p = 0,3), с жилой площадью до 40 м2 - 39,0%. Однако территории ГП № 4, в 3 раза больше семей проживало в 4-х комнатных квартирах (2 = 13,9; p = 0,000).

При распределении очагов туберкулеза на исследуемых территориях по социальному статусу были получены следующие данные: на территории обслуживания ГП № 11 социально-сохранных очагов было 9,5%, социально-дезадаптированных - 48,1%, а социопатических - 42,2%; на территории сравнения очаги туберкулеза по социальному статусу распределены как 62,3%, 24,7%, и 12,9% соответственно (2 = 94,0; p = 0,000). Таким образом, на неблагополучной территории социопатических очагов туберкулезной инфекции было в 3 раза больше, чем на территории сравнения. В результате отсутствия достоверно значимых различий при оценке гигиенических факторов в очагах туберкулеза, исследование было продолжено в 105 очагах в сравнении с семьями, где нет больных туберкулезом.

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции. При анализе гигиенических факторов риска развития туберкулеза в очагах туберкулезной инфекции установлено, что возможность сквозного проветривания в очагах туберкулеза наблюдалась у 39,0%, углового - 11,4%, одностороннего - 49,5%, а в здоровых семьях возможность сквозного проветривания встречалась - у 60,0%, 7,6% и 32,4% соответственно (2 = 9,2; p = 0,01). Частота проветривания в обеих группах была ежедневно, не зависимо от погоды (2 = 4,4; p = 0,2)

Коэффициент аэрации в очагах туберкулеза у 67,6% был менее 1/50, что ниже гигиенической нормы, а в группе сравнения у 38,1% КА был более 1/30 (2 = 21,3; p = 0,000). Вытяжки присутствовали во всех квартирах (р > 0,05).

В ходе оценки естественного освещения прибором Люксметр - яркомер ТКА-ПКМ 02 были получены следующие результаты: в очагах туберкулеза КЕО в комнатах, где жили больные туберкулезом, у 65,7% был менее 0,5%, а в группе сравнения у 61,9% более 0,5%, что соответствует нормам СанПиН 2.1.2.2645-10 (2 = 16,0; p = 0,000).

Отсутствие статистически значимых различий в организации естественного освещения между группами установлено в ходе оценки светового коэффициента и коэффициента заглубления.

При оценке показателей микроклимата в очагах туберкулеза были выявлены худшие показатели по сравнению с группой контроля. Так, в очагах средняя температура воздуха была 240 С, колебания температуры наблюдались от 19 до 300 С (U = 3843,0 p = 0,000). Влажность воздуха была в пределах 20 - 85%, средний показатель - 60% (U = 3450,0 p = 0,000). Скорость движения воздуха регистрировалась от 0,02 до 0,27 м/с, средняя скорость в жилых комнатах больных туберкулезом легких была 0,2 м/с (U = 4971,5 p = 0,2). В группе контроля средняя температура была 230 С; средняя влажность воздуха - 45%, скорость движения воздуха зарегистрирована по значениям границ статистической нормы (Р25-Р75) от 0,15 до 0,2 м/с, средняя - 0,2 м/с .

При оценке микроклимата по степени влияния на тепловой баланс человека были получены следующие результаты. В очагах туберкулеза у 42,8% микроклимат был нагревающий, у 28,6% - охлаждающий и у 28,6% комфортный, а в группе сравнения нагревающий только у 26,6%, охлаждающий - 20,0%, комфортный у 53,3% семей (2 = 13,4; p = 0,001).

При произведении замеров уровня шума в жилых комнатах был установлен более высокий уровень шума в очагах туберкулезной инфекции. Так, среднее значение эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции было 38 дБА, в группе контроля - 32 дБА (U = 3779,0 p = 0,000). Уровень максимального шума в очагах туберкулеза колебался от 22 до 98 дБА при среднем значении 48 дБА, в группе контроля - от 22 до 80 дБА при среднем 39 дБА (U = 3654,0 p = 0,000).

Гигиеническая оценка жилищных условий в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от социального статуса. При оценке воздухообмена в различающихся по социальному статусу очагах туберкулеза выявлено следующее. Коэффициент аэрации ниже 1/50 был зарегистрирован в социально-сохранных очагах у 37,1% (2 = 1,7; p = 0,4), в социальноЦдезадаптированных очагах у 71,4% (2 = 11,8; p = 0,03), в социопатических очагах у 94,2% случаев, в соответствии с группой сравнения 22,8%, 31,4% и 54,2% (2 = 15,3; p = 0,000). 

При оценке освещения жилищ, несмотря на то, что световой коэффициент во всех обследованных подгруппах соответствовал норме 1/10 и более, в очагах всех трех социальных подгрупп выявлены более низкие показатели освещенности естественным светом. Так, в социально-сохранных очагах в комнате больного туберкулезом КЕО ниже нормируемого был зарегистрирован в 60,0% случаев, в то время как в здоровых семьях - только в 34,2% (2 = 3,6; p = 0,05). С той же частотой регистрировался низкий КЕО в социально-дезадаптированных очагах (2 = 2,8; p = 0,09). В социопатических очагах результаты замеров, не соответствующие санитарным требованиям, составили больший удельный вес - 77,1%, а в группе сравнения - 42,8% (2 = 7,2; p = 0,007). Во всех очагах туберкулеза был зарегистрирован КЕО ниже 0,5% независимо от их социального статуса (H =17,93, p = 0,003) (рис. 2А.).

Худшие показатели освещенности естественным светом отмечались по результатам расчетов коэффициента заглубления (КЗ ) только в социопатических очагах - в 74,2%, а в группе сравнения - у 48,5% семей (2 = 4,9; p = 0,02).

А.	Б.
Г.	Д.
Рисунок 2. - Результаты сравнительной оценки КЕО (А.), температуры воздуха (Б.), влажности воздуха (Г.) и скорости движения воздуха (Д.) в жилых комнатах подгруппах наблюдения. Обозначения на рисунке: 1 - очаг социально-сохранный, 2 - семья социально-сохранная, 3 - очаг социально-дезадаптированный, 4 - семья социально-дезадаптированная, 5 - очаг социопатический, 6 - семья социопатическая.

При оценке микроклимата в жилых помещениях социально-сохранных очагов установлено, что температура воздуха в большинстве случаев была допустимой для теплого времени года: от 20 до 28С. Чаще, чем в контрольных подгруппах регистрировалась температура воздуха выше допустимой: в каждом пятом социально-дезадаптированном (2 = 7,8; p = 0,02) и в каждом третьем социопатическом (2 = 6,3; p = 0,04) очаге туберкулеза (рис. 2Б).

Повышенная влажность воздуха (более 65%) в социально-сохранных очагах наблюдалась в 34,2% против 8,5 % в здоровых семьях (2 = 5,4; p = 0,02), в социально-дезадаптированных в 45,7% против 17,1% (2 = 5,3; p = 0,02), в социопатических очагах в 34,2% против 11,4 % (2 = 3,9; p = 0,04) (рис. 2Г). Скорость движения воздуха в жилых комнатах больных туберкулезом в социально-дезадаптированных (2 = 10,0; p = 0,000) и в социопатических очагах (2 = 8,2; p = 0,01) чаще, чем в жилых помещениях группы сравнения, была ниже нормируемого значения (0,3 м/с). В группе контроля в социально-сохранных и социально-дезадаптированных семьях подвижность воздуха в 65,7% составляла 0,2-0,3 м/с, а в социопатических семьях - в 45,7% (рис. 2Д).

С помощью критерия Краскела - Уоллеса производилось сравнение результатов показателей составляющих микроклимат (рис. 2). Температура воздуха в жилых комнатах у больных туберкулезом была выше, чем в группе сравнения по социальному статусу (Н = 22,62; р = 0,000), влажность воздуха с наиболее высокими средними показателями (по медиане) отмечена в социально - дезадаптированных очагах (Н = 29,419; р = 0,000), наименьшая скорость движения воздуха наблюдалась в социально-дезадаптированных очагах туберкулезной инфекции (Н = 26,669; р = 0,000).

Санитарное обследование жилых помещений всех подгрупп подтвердило наличие непостоянного шума различной интенсивности. На рисунке 3 отражены результаты сравнительной оценки эквивалентного (H = 20,47; р = 0,01) и максимального уровня (H = 23,84; р = 0,002) шума в группах наблюдения. В социально-сохранной подгруппе уровень эквивалентного шума в очагах туберкулезной инфекции колебался от 22 до 68 дБА, среднее значение по медиане 35 дБа, тогда как в группе сравнения колебания были ниже и среднее значение - 30 дБА. Уровень максимального шума в очагах наблюдался при среднем значении 43 дБА в сравнении со здоровыми семьями 38 дБА.

Более чем в половине социально-дезадаптированных очагов и в третьей части жилых помещений аналогичной подгруппы сравнения эквивалентные уровни звука превышали нормативные (2 = 4,8; p = 0,02), превышение максимальных уровней звука наблюдалось в 40,0% и 14,3% квартир соответственно (2 = 4,6; p = 0,03). Уровень эквивалентного шума колебался от, 23 до 78 дБА, при среднем значение в этой подгруппе очагов 40 дБА, уровень максимального шума - от 27 до 93 дБА, при среднем 50 дБА. В жилых помещениях социопатических очагов по сравнению со здоровыми семьями отмечались в большем проценте случаев превышения эквивалентных (2 = 4,7; p = 0,03) и максимальных уровней звука (2 = 3,9; p = 0,04). Так колебания эквивалентных уровней шума были от 18 до 72 дБА, среднее значение 45 дБА, при рекомендуемых гигиенических нормах не более 40 дБА; уровень максимального шума от 23 до 80 дБа, среднее - 55 дБА, что соответствует верхней границе нормы (рис. 3).Таким образом, в очагах туберкулеза уровни эквивалентного и максимального шумов был выше, чем в подгруппах сравнения.

А.	Б.
Рисунок 3. - Результаты сравнительной оценки эквивалентного (А) и максимального (Б) уровня шума в группах наблюдения. Обозначения на рисунке: 1 - очаг социально-сохранный, 2 - семья социально-сохранная, 3 - очаг социально-дезадаптированный, 4 - семья социально-дезадаптированная, 5 - очаг социопатический, 6 - семья социопатическая.

Анализ заболеваемости контактных лиц и клинических форм туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции. При анализе клинической структуры форм туберкулеза в очагах в зависимости от социального статуса, установлено, что в социально-сохранных очагах туберкулеза преобладали лица с инфильтративным туберкулезом легких 68,5%, с распадом легочной ткани у 60,0%, с бактериовыделением у 54,2% (таб. 1).

В социально-дезадаптированных очагах инфильтративный туберкулез легких наблюдался у 82,8%, с бактериовыделением у 54,2% и наличием распада в легочной ткани у 62,8%. В социопатических очагах туберкулеза у больных были хронические формы туберкулеза с распространенным процессом. Чаще встречался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (2 = 43,9; p = 0,000), с бактериовыделением (2 = 14,4; p = 0,000) и наличием множественной лекарственной устойчивости (2 = 25,2; p = 0,000). Следовательно, в социопатических очагах туберкулеза преобладали больные, находившиеся под наблюдением по 1 группе эпидемической опасности, то есть это наиболее неблагополучные очаги по вероятности заболеваемости контактных лиц.

В дальнейшем было проведено классифицирование очагов туберкулеза по ряду информативных признаков методом кластерного анализа. Все очаги туберкулеза в количестве 105 были разделены на 2 класса. В первый класс вошло 59 очагов, а во второй 46 очагов туберкулезной инфекции. По социальному статусу распределение произошло следующим образом. Первый класс преимущественно составили социопатические очаги, а второй класс - очаги социально-сохранные.

Таблица 1. - Число случаев туберкулеза с различными клиническими признаками у пациентов в подгруппах сравнения

Признак	Число случаев в очагах туберкулеза			2		p
	Социально-сох-ранных	социально-дезада-птиров.	социопа-тических
Клиническая форма туберкулеза:
Очаговый туберкулез легких	1	2	0	-		-
Инфильтративный туберкулез легких	24	29	8	27,1		0,00
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких	6	3	25	28,2		0,00
Туберкулома	1	1	0	-		-
Диссеминированный туберкулез легких	2	0	2	-		-
Внелегочный туберкулез	1	0	0	-		-
Наличие распада в легочной ткани у больного:
Есть	21	22	33	12,6		0,000Е
Нет	14	13	2
Наличие бактериовыделения у больного:
Есть	19	19	32	14,4	0,000Е
Нет	16	16	3
Наличие множественной лекарственной устойчивости у больного:
Есть	11	5	25	25,2		0,000Е
Нет	24	30	10

Как видно из рисунка 4, в первый класс вошли очаги туберкулеза, где проживали длительно болеющие пациенты (F=23,7, p=0,000) с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (F=51,8, p=0,000) и массивным бактериовыделением (F=23,9, p=0,000). В этих очагах наблюдалась высокая заболеваемость контактных лиц (F=32,1, p=0,000), так из 59 очагов заболеваемость контактных была в 31 очаге, что составило 52,5%.

Размер жилой площади на одного проживающего был низким (F=15,6, p=0,000), так же отмечены низкие показатели КА (F=27,1, p=0,000) и статистически не значимый низкий уровень КЕО (F=3,54, p=0,06). В период проведения исследования в данной группе были зарегистрированы высокая температура воздуха (F=22,6, p=0,000), высокая влажность (F=14,6, p=0,000), и  низкая скорость движения воздуха (F=3,9, p=0,05) в жилых комнатах больных туберкулезом. В данных очагах микроклимат был дискомфортный, по типу нагревающего. Наблюдались высокие показатели шума в жилых комнатах больных туберкулезом, однако данные статистически не достоверны.

Рисунок 4. - Результат изучения очагов туберкулезной инфекции с помощью кластерного анализа

Второй класс составили недавно болеющие пациенты с очаговым и инфильтративным туберкулезом органов дыхания, без бактериовыделения. Заболеваемость контактных лиц в данном классе очагов была низкой, из 49 очагов заболеваемость наблюдалась в трех (6,5%). Размер жилой площади на одного проживающего был достаточным. В очагах были высокие показатели КА и КЕО. Микроклимат для больных туберкулезом в данной группе был комфортным. Уровень эквивалентного и максимального шумов был ниже, чем в первом классе. Следовательно, очаги, включенные во 2 класс, находились в более комфортных гигиенических условиях проживания, что повлияло на низкую заболеваемость контактных лиц. 

Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии друг с другом, посредством F - критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов. Так, выявлено, что на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции оказывали влияние следующие факторы: в первую очередь социальный статус очага (F = 11,94; p = 0,000), затем степень бактериовыделения источника инфекции (F = 11,47; p = 0,001), коэффициент аэрации в жилых комнатах больных туберкулезом (F = 6,08; p = 0,015), размер жилой площади на одного проживающего в квартире (F = 4,59; p = 0,034), и в последнюю очередь продолжительность заболевания больного туберкулезом органов дыхания (F = 2,97; p = 0,000). Проводилась оценка степени влияния на заболеваемость контактных лиц и других гигиенических факторов: КЕО (F = 1,36; p = 0,24), температуры (F = 1,84; p = 0,17), влажности (F = 1,25; p = 0,21) и скорости движения воздуха (F = 0,55; p = 0,45),эквивалентный уровень (F = 0,86; p = 0,66) и максимальный уровень шума (F = 0,74; p = 0,84). 

Оценка уровня санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами. При оценке санитарно-гигиенической грамотности больных туберкулезом в сравнении со здоровыми лицами, были получены следующие результаты. Лица, включенные в исследование, были удовлетворительно информированы по вопросам туберкулеза. Среди здоровых лиц 7,5% считают, что туберкулез легко излечим, среди больных - 49,0% (2 = 85,4; p = 0,000), что может создать определенные трудности в формировании у них приверженности к длительному лечению. Практически половина (49,5%) здоровых лиц не знали ничего о лекарственно устойчивом туберкулезе, а среди пациентов - только 23,0% (2 = 31,2; p = 0,000). Как больные (91,5%), так и здоровые лица (58,0%) считали, что информацию о туберкулезе, как инфекционном заболевании, должны донести до них медицинские работники - врачи.

При изучении отношения пациента к своему заболеванию и к себе были получены следующие ответы. На вопрос: По какой причине вы бы прервали лечение в стационаре?, были получены следующие ответы: считают себя здоровыми - 22,5%; предпочитают вернуться к привычному образу жизни - 13,5%, вынуждены зарабатывать на жизнь (нет больничного листа) - 37,0%, не удовлетворены условиями пребывания в стационаре - 12,0%. Не было причин для прерывания стационарного лечения у 14,5% больных туберкулезом. Каждый третий опрошенный (28,5%) был недоволен большим количеством соседей по палате, плохое питание отметили 2,0%, а плохое лечение только 0,5% больных. Условия стационара устраивали 11,5% пациентов, отказались отвечать - 17,0% включенных в исследование.

Болезнь изменила образ жизни больных туберкулезом. Изменение социального статуса в связи с заболеванием отметили 73% опрошенных. Из них: потеряли работу в связи с туберкулезом 20,5%; стали инвалидами по туберкулезу - 10,5%; ухудшилось отношения в семье у 7,0%, изменение социального положения отметили 19,0% опрошенных. При желании пациент мог детализировать свой ответ, уточнить некоторые важные, с его точки зрения, подробности. Так, некоторые респонденты указывали, что в стационар не ходят родственники у 6,0%, а 6,5% больных стыдятся своего заболевания и скрывают, что находятся на лечении.

Оценка эффективности внедрения методических рекомендации для больных туберкулезом. Совместно с научными руководителями были разработаны методические рекомендации для больных туберкулезом Твой путь к исцелению. Целью данной работы являлось распространение знаний о методах и способах ведения здорового образа жизни для человека, выздоравливающего от туберкулеза. В рекомендациях приведен комплекс дыхательных упражнений, советы психиатра, уделялось внимание вопросам питания.

В группу исследования было набрано 30 больных, находившихся на лечении в условиях стационара в БУЗОО КПТД № 4. Группу контроля составили пациенты, также в количестве 30 человек, не получавших методические рекомендации.

У всех больных был инфильтративный туберкулез легких, с распадом и бактериовыделением, больных с множественной лекарственной устойчивостью было одинаковое количество в обеих группах и составило 16,6%. Все пациенты получали стандартный курс химиотерапии. На второй неделе госпитализации были розданы методические рекомендации, через 3 недели после нахождения в стационаре начиналось проведение занятий дыхательной гимнастикой с инструктором ЛФК (срок 3 и более месяцев). Также проводились беседы с психотерапевтом, на которых пациент избавлялся от своих страхов и сомнений по поводу выздоровления, и определял дальнейший образ жизни. Лечащий врач дополнительно беседовал с больными 2 раза в неделю.

В исследовательской группе достоверно чаще достигалось прекращение бактериовыделения - 76,6% (2 = 3,59; p = 0,05), закрытие полостей распада - 66,6% (2 = 4,34; p = 0,03), против группы сравнения 53,3% и 40,0% соответственно. У 66,6% больных прекращение бактериовыделения было подтверждено бактериологическим методом посева мокроты на МБТ, а в группе сравнения только у 30,3% (2 = 4,67; p = 0,03). 

ВЫВОДЫ:

1. В типичном районе города Омска были выделены две территории, обслуживаемые разными поликлиниками, с различающимся уровнем заболеваемости туберкулезом (t = 11,3; р = 0,000) и заболеваемости контактных лиц (2 = 21,9; p = 0,000). Одним из факторов, определяющим высокий уровень заболеваемости контактных, явился социальный. 
2. По данным гигиенического исследования в очагах туберкулезной инфекции установлено наличие низкого коэффициента аэрации (67,6%7,2), низких показателей коэффициента естественной освещенности (65,7%23,3), дискомфортный микроклимат (71,4%8,6) и высокие уровни эквивалентного (45,7%6,3) и максимального (37,1%19,0) шумов в жилье больных туберкулезом.
3. Тяжесть клинических проявлений туберкулеза находится в зависимости от социальных особенностей очага: так в социопатических очагах проживали больные с фиброзноЦкавернозным туберкулезом и множественной лекарственной устойчивостью. Заболеваемость контактных лиц, также, оказалась наиболее высокой в социопатических очагах инфекции. Выявлено влияние на заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулеза, следующих факторов: социального статуса очагов, степень бактериовыделения источника инфекции, коэффициента аэрации в жилых комнатах, размера жилой площади на одного проживающего в квартире и продолжительность заболевания больного туберкулезом органов дыхания.
4. Больные туберкулезом и здоровые лица были удовлетворительно информированы по вопросам туберкулеза и проявляли заинтересованность в получении дополнительной информации об этом инфекционном заболевании. Они считали, что информацию о туберкулезе, должны донести до них медицинские работники, врачи. Наибольший процент (85,5%9,6) больных не желают лечиться в стационаре из-за необходимости зарабатывать.
5. В результате занятий по разработанным методическим рекомендациям у больных туберкулезом органов дыхания чаще достигалось прекращение бактериовыделения - 76,6%11,3 (2 = 3,59; p = 0,05) и закрытие полостей распада - 66,6% 7,07 (2 = 4,34; p = 0,03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Органам законодательной и исполнительной власти:
• внести положение, позволяющее надежно изолировать больного туберкулезом от окружающих его здоровых лиц, а также принудительное лечение в случае нарушения режима;
• внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению, включающий: материальное стимулирование больных из групп риска по уклонению от лечения; психологическую и юридическую помощь; санитарно-просветительскую работу.

2).        Противотуберкулезной службе:

• усовершенствовать классификацию очагов туберкулезной инфекции в приказе № 109 от 21.03.03. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ и ведущим признаком должен быть социальный статус семьи больного туберкулезом.
• профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции на территории города проводить дифференцированно, а именно, в зависимости от особенности территории и социального статуса очага и в первую очередь в социопатических очагах;
• при посещении очагов туберкулезной инфекции медицинскими работниками (врач-фтизиатр, медицинская сестра, врач-эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога) необходимо эффективнее использовать гигиеническое воспитание, как пациентов, так и их ближайшего окружения.
• учитывая повышение эффективности лечения пациентов необходимо проводить индивидуальные и групповые занятия психогигиены по разработанным методическим рекомендациям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дыхательная гимнастика в комплексном лечении больных с впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких / А.В. Мордык, О.Г. Иванова, Н.С. Брюханова, Л.В. Пузырева, А.Э. Потиевский // Врач. - 2010. - № 4 - С. 60-63.
2. Оценка возможностей питания больного туберкулезом на амбулаторном этапе лечения / Ж.В. Гудинова, А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, И.И. Николаева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С 105-108.
3. Гигиеническое воспитание населения как основная часть профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом / Г.Е. Гапоненко, Ж.В. Гудинова, А.В. Мордык, Л.В. Пузырева // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 7. - С. 17-21.
4. Заболеваемость контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции по г. Омску за период 2005 - 2010 года / Л.В. Пузырева, А.В. Мордык, М.П. Татаринцева, С.В. Ситникова // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 127-128.
5. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 1991 по 2009 год / Л.В. Пузырева, А.В. Мордык, М.П. Татаринцева, Г.Е. Гапоненко, С.Н. Руднева // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 8. - С. 23-26.
6. Территориальные различия заболеваемости туберкулезом, в пределах одного округа крупного промышленного центра Западной Сибири / Л.В. Пузырева, И.И. Николаева, О.С. Юрьева, И.В. Литвинова, Н.В. Толкачева, Л.А. Нагибина, Т.А. Козлова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 6. - С 44-47.
7. Гигиеническое исследование очагов туберкулезной инфекции / А.В. Мордык, М.А. Плеханова, Л.В. Пузырева, Т.Г. Подкопаева // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2011. - № 19. - С. 71-77.
8. Эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза органов дыхания в Омской области / О.Г. Иванова, А.В. Мордык, .В. Пузырева, М.П. Татаринцева, Н.В. Михеева, С.Н. Руднева, Т.Н. Казарикова, Т.Л. Батищева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 4 - С. 148-151.
9. Пузырева Л.В. Влияние дезинфекции на заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции / Л.В. Пузырева, А.В. Мордык, О.А. Пасечник // Бюллетень Восточно Ц Сибирского научного центра. - 2011. - № 2 (78) - С. 163-167.
10. Пузырева Л.В. Влияние гигиенических факторов на заболеваемость туберкулезом (обзор литературы) / Л.В. Пузырева, Г.Е. Гапоненко, Ж.В. Гудинова // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза : материалы всероссийской конф., Омск, 16-18 ноября 2011г. ; под. ред. С.А. Маврина, А.В. Мордык, М.А. Плехановой. - Омск, 2011 - С. 197-211.
11. Пузырева Л.В. Исследование очагов туберкулезной инфекции в типичном районе г. Омска (тезисы) / Л.В. Пузырева // Материалы Всероссийской научной школы Превентивная медицина: вызовы XXI века, Омск, 14-15 ноября 2011 г. - Омск. - 2011. - С. 136-138.
12. Оценка влияния гигиенических и социальных факторов на возникновение и исход туберкулеза / Л.В. Пузырева, И.И. Николаева, В.В. Леонтьев, Е.М. Шестак, О.Ю. Анфилофьева // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - № 1 - С. 52-55.

Список сокращений

БУЗОО КПТД № 4 - Бюджетное учреждение Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4

КАО - Кировский административный округ

ЦАО - Центральный административный округ

АО - Ленинский административный округ

ОАО - Октябрьский административный округ

САО - Советский административный округ

ГП № 11 - городская поликлиника № 11

ГП № 4 - городская поликлиника № 4

МСЧ № 7 - медицинская санитарная часть № 7

ГП № 3 - городская поликлиника № 3

ГП № 6 Цгородская поликлиника № 6

КУМ - кислотоустойчивые микобактерии

КА - коэффициент аэрации

КЕО - коэффициент естественной освещенности

СанПиН - санитарные правила и нормы

КЗ - коэффициент заглубления

p - уровень значимости

U - критерий Манна - Уитни

Н - критерий Краскела - Уоллеса

дБА - децибел

МБТ - микобактерии туберкулеза

На правах рукописи

Пузырева Лариса Владимировна

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.02.01 - гигиена

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОМСК - 2011

__________________________________________________________________

Подписано в печать 24.04.2012 г.

Формат 60х84/16

Бумага офсетная

П.л.- 1,0

Способ печати - оперативный

Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА

644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 69-32-72

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине