Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мироновская Анастасия Владимировна

Гигиеническая оценка риска возникновения неотложных медицинских состояний среди населения, проживающего в районе размещения крупного целлюлозно-бумажного комплекса на севере Европейской части России

14.02.01 гигиена

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2012 год

               Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гудков Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Киселев Анатолий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической медицины и охраны здоровья Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Западный  государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова  Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации (г. С-Петербург)

Гудинова Жанна Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

заведующая кафедрой общей гигиены Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия  Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации (г. Омск)

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение науки  Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

        Защита состоится л24  апреля  2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л  _________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема сохранения здоровья человека на Севере, особенно в районах с развитой промышленностью, где в процессе его хозяйственного освоения образовано много крупных промышленных центров с высоким уровнем антропогенного воздействия на объекты окружающей среды и население, является важной гигиенической задачей (Онищенко Г.Г., 2001; Агаджанян Н.А. и др., 2003; Маймулов В.Г. и др., 2004;  Рахманин Ю.А. и др., 2007). Однако если влияние вредных факторов окружающей среды на показатели, характеризующие особенности возникновения и распространения многих хронических заболеваний и других нарушений здоровья, изучалось в обширных гигиенических исследованиях (Зайцева Н.В. и др., 2002; Новикова И.И., 2005; Рахманин Ю.А. и др., 2007; Report on a WHO working group; 2003, Krzyzanowski М. et al., 2005), то влияние этих факторов на тяжесть клинического течения и исходы заболеваний изучено в гораздо меньшей степени. Уже более 60 лет известно, что при определенных метеорологических эпизодах, когда резко ухудшаются условия рассеивания атмосферных загрязнений, происходит стремительное увеличение частоты неотложных состояний среди людей, в частности, страдающих болезнями органов кровообращения и дыхания. Неотложное состояние - это внезапно возникшее патологическое изменение функций организма человека, угрожающее его жизни и здоровью (Багненко С.Ф. и др., 2007). Возникновение неотложных состояний приводит к увеличению потребности в оказании скорой медицинской помощи (СМП).

В подобных условиях, как считают многие специалисты, требуется совершенствование системы прогнозирования и мониторинга обращаемости за СМП, потребность в которой зависит от частоты и структуры неотложных состояний, вероятности их возникновения в различные сезоны года и время суток, а также от резких изменений качества окружающей среды (Синявский В.М., Журавлев В.А., 2005), оценки деятельности станций СМП (Полянская С.В., 2002; Салеев В.Б., 2002; Шестаков Г.С., 2000, 2003; Калининская А.А., Дзугаев А.К., 2009).

Проведенные ранее исследования (Зайцева Н.В. и др., 2002; Карпин В.А., 2002; Агаев Ф.Б., Мейбалиев М.Т., 2004) свидетельствуют о возможности использования данных о возникновении неотложных состояний среди населения промышленных городов в качестве высокочувствительного показателя мониторинга здоровья, в котором прослеживается оперативная реакция на изменение содержания вредных примесей в атмосферном воздухе.

Однако эти вопросы в условиях урбанизированного Севера в настоящее время разработаны недостаточно (Паюсов Ю.А., 2004; Cohen A.J., Anderson H.R.,  2005; Leitte A.M. еt аl., 2009).

Исходя из вышеизложенного, проблема изучения эколого-гигиенических факторов риска возникновения неотложных состояний  у населения в монопромышленном северном городе с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью имеет важное значение как с теоретической, так и с практической точек зрения.

Диссертационная работа выполнялась в рамках региональной  научно-технической программы Здоровье населения Европейского Севера (2002Ц2007 гг.).

Цель исследования на основе изучения вредного влияния атмосферных загрязнений и неблагоприятных метеорологических факторов на заболеваемость и частоту возникновения неотложных состояний у больных, страдающих заболеваниями системы кровообращения и органов дыхания, разработать дополнительные меры по сохранению здоровья населения, проживающего в районах размещения крупных целлюлозно-бумажных производств на Севере. 

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку загрязнениям атмосферного воздуха с учетом метеорологических условий в районе размещения крупного целлюлозно-бумажного промышленного комплекса Архангельской области.
2. Дать оценку риска здоровью населения, обусловленного воздействием на организм химических загрязнений атмосферного воздуха, характерных для целлюлозно-бумажного производства.
3. Дать оценку комплексного влияния метеорологических факторов и атмосферных загрязнений на распространенность заболеваемости болезнями системы кровообращения и органов дыхания среди населения.
4. Определить основные особенности обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с изменением метеорологических факторов и уровней атмосферных загрязнений на основе их математического моделирования. 

5. Разработать дополнительные меры по профилактике заболеваемости и преждевременной смертности населения, проживающего в районе размещения целлюлозно-бумажного производства в холодных климатических районах. 

Научная новизна работы. На модели монопромышленного города с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью, расположенного на Севере Европейской части России (г. Новодвинск, Архангельская область) проведено комплексное изучение загрязнений атмосферного воздуха и их сочетанного влияния с неблагоприятными погодно-климатическими факторами на распространенность и частоту обострений хронических заболеваний органов кровообращения и дыхания, в том числе и на обращаемость населения за скорой медицинской помощью.

Выявлены приоритетные загрязнители атмосферного воздуха в районе размещения ЦБП. Характерный комплекс загрязняющих веществ представлен взвешенными веществами, диоксидом серы, сероводородом, сероуглеродом, оксидом углерода, диоксидом азота, формальдегидом и метилмеркаптаном. Дана оценка риска возникновения канцерогенных и неканцерогенных эффектов при ингаляционном хроническом воздействии выбросов предприятий ЦБП.  Установлено, что наибольшая опасность для здоровья населения связана с загрязнением  атмосферного воздуха формальдегидом.

Проведена оценка риска для здоровья населения с учетом суммационного эффекта, ассоциированного с многокомпонентными загрязнениями  атмосферного воздуха. Установлена связь между заболеваемостью населения болезнями органов дыхания и суммационным эффектом многокомпонентного загрязнения атмосферного воздуха и климатическими условиями на Севере.  Показано, что вредные эффекты атмосферных загрязнений могут существенно усиливаться под влиянием неблагоприятных сочетаний метеорологических факторов, предопределяя существенное увеличение обращаемости за СМП страдающих хроническими болезнями органов кровообращения, даже при содержании вредных веществ в атмосферном воздухе на относительно низких уровнях.

По результатам анализа временных рядов разработаны модели, позволяющие прогнозировать изменения обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с болезнями системы кровообращения и органов дыхания в зависимости от уровня атмосферных загрязнений (по маркеру экспозиции - диоксиду серы) и метеорологических факторов (температура, скорость ветра и относительная влажность воздуха), которые необходимо учитывать при оценке риска здоровью населения.

Разработана и предложена система  профилактических мероприятий по оздоровлению окружающей среды и охране здоровья населения, проживающего в районе размещения целлюлозно-бумажного производства в холодных климатических районах. 

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследований. Выполненные комплексные исследования по изучению особенностей обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с изменением метеорологических факторов и уровней атмосферных загрязнений на основе их математического моделирования  послужили основой для разработки  медико-профилактических  мероприятий по снижению риска возникновения неотложных состояний в северном монопромышленном городе с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации Гигиенические аспекты возникновения неотложных состояний у населения в северном монопромышленном городе с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью, предназначенные для студентов и преподавателей медицинских образовательных учреждений, специалистов Роспотребнадзора и врачей, оказывающих скорую медицинскую помощь. Методические рекомендации утверждены редакционно-издательским советом ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздравсоцразвития России (2011).

Практические рекомендации и выводы диссертационного исследования внедрены в деятельность Управления Роспотребнадзора по Архангельской области, территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области в г. Новодвинске и Холмогорском районе для проведения социально-гигиенического мониторинга и подготовки региональных докладов.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в виде исходного материала для разработки лекций и проведения практических занятий на кафедре семейной медицины, кафедре гигиены и медицинской экологии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздравсоцразвития России, кафедрах экологии и биологии Института физиологии природных адаптаций Уральского отделения учреждения Российской академии наук. Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Полученные данные использованы для организационно-плановой работы МУЗ Новодвинская центральная городская больница в рамках более эффективного перераспределения и рационализирования ресурсов скорой медицинской помощи г. Новодвинска.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались и докладывались на научной сессии студентов и молодых ученых Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2006), конференции, посвященной 10-летнему юбилею аспирантуры Института экологических проблем Севера УрО РАН Экологические проблемы Севера (Архангельск, 2008), втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме Окружающая среда и здоровье человека (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному полярному году  Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины (Архангельск,  2009), XV Всероссийской конференции с международным участием Геологические опасности (Архангельск, 2009), на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2010),  на I региональной молодежной научно-практической конференции Актуальные проблемы физиологии человека на Севере (Архангельск, 2010),  на итоговой научной сессии СГМУ и СН - СЗО РАМН Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике (Архангельск, 2010), на всероссийской научно-практической конференции Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека (Архангельск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ичный вклад автора. Автором проведены сбор и анализ литературы по проблеме коммунальной гигиены и здоровья населения в условиях северного промышленного города. Осуществлены планирование, организация, проведение поперечного эпидемиологического исследования, сформулированы цель и задачи, определены объём и методы исследования. Автором лично создана компьютерная база данных  вызовов скорой медицинской помощи г. Новодвинска в связи с возникновением неотложных состояний (53682 вызова). Организованы и выполнены исследования по всем разделам работы. Самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования, внедрение их в практику. Отдельные исследования (факторов окружающей среды) выполнены при участии специалистов других организаций, на что имеются ссылки в диссертации. Доля участия автора в накоплении информации - 75 %, в обработке и анализе материалов - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Загрязнения атмосферного воздуха в районе размещения целлюлозно-бумажного производства представлены комплексом веществ, включающим взвешенные вещества, диоксид серы, сероводород, сероуглерод, оксид углерода, диоксид азота, формальдегид и метилмеркаптан, среди которых наибольшую статистическую зависимость с возникновением неотложных состояний в связи с болезнями системы кровообращения  имеет диоксид серы.
2. В условиях северного монопромышленного города с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью возникновение неотложных состояний у населения в связи с болезнями органов кровообращения и органов дыхания имеет выраженную суточную, месячную, годовую цикличность, связанную с погодно-климатическими условиями и уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.
3. Показатель обращаемости населения, проживающего в районах размещения целлюлозно-бумажного производства, за скорой медицинской помощью в связи с обострением хронических болезней органов кровообращения характеризуется высокой информативностью при комплексном воздействии атмосферных загрязнений и неблагоприятных метеорологических факторов и может использоваться для углубленной оценки риска здоровью населения в гигиенических исследованиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвянщенной организации, объему и методам исследования, главы, посвященнной результатам собственных исследований и обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссернтации изложен на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 245 источников, из них 204 отечественных и 41 иностранный автор.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нормативной базой проведения настоящей работы служили действующие документы санитарного законодательства (ГН, СП, СанПин). Анализ метеорологических особенностей и состояния окружающей среды  осуществлен на основании данных ГУ Архангельский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды с региональными функциями.

Анализ погодных условий осуществлен по среднесуточным значениям метеорологических показателей: температуры атмосферного воздуха (0С), относительной влажности воздуха (%), скорости движения воздуха (м/с), атмосферного давления (мм рт. ст.). Всего обработано 13140 измерений метеофакторов.  Для гигиенической оценки комплексного действия метеорологических факторов использован коэффициент жесткости погоды (S), в соответствии с методическими рекомендациями Оценка влияния атмосферных загрязнений и метеорологических условий на показатели обращаемости за скорой медицинской помощью (утв. первым зам. пред. Гос. комитета РСФСР сан.-эпид. надзора, 1991), рассчитанный по формуле:  S=(1Ц0,06*Т)*(1+0,272*У)*КА*КВ;

где: Т - среднесуточная температура воздуха; У - среднесуточная скорость ветра; КА - коэффициент, учитывающий роль суточной изменчивости температуры воздуха; КВ - коэффициент влажности.

Наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха проводятся в Новодвинске на двух постах опорной сети. В Новодвинске городской пост расположен в зоне жилой застройки. Промышленный пост находится в зоне максимальных концентраций примесей, связанных с выбросами рассматриваемого источника - целлюлозно-бумажного комбината (на границе санитарно-защитной зоны комбината). Используемые на стационарных постах средства измерения размещаются в комплектных лабораториях Пост-1.

Среди вредных техногенных факторов проанализированы среднесуточные и разовые концентрации химических загрязнителей атмосферы города (мг/м3) - взвешенные вещества, диоксид серы, сероводород, сероуглерод, оксид углерода, диоксид азота, формальдегид и метилмеркаптан. Измерения контролируемых показателей проводились 3 раза в день (7.00; 13.00; 19.00 часов)  в соответствии с РД 52.04.186-89 Руководство по контролю загрязнения атмосферы. Проанализировано 51840 измерений. Гигиеническая оценка содержания загрязняющих веществ  в атмосферном воздухе проводилась на основании предельно допустимых разовых и среднесуточных концентраций (ПДКм.р., ПДКс.с.), установленных ГН 2.1.6.1338-03 Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест.

Расчеты рисков для здоровья населения в связи с воздействием вредных  факторов среды выполнены в соответствии с Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р 2.1.10.1920-04). Оценка риска проведена по основным четырем этапам. Первый этап - идентификации опасности, включал в себя сбор информации о перечне и количестве  вредных веществ, содержащихся в атмосферном воздухе г. Новодвинска,  характеристики опасности для здоровья населения вредных веществ поступающих в атмосферу, выделении приоритетных загрязняющих веществ и  оценки возникновения канцерогенных и неканцерогенных эффектов, расчетов индексов сравнительной канцерогенной опасности (HRIc) и неканцерогенной опасности (HRI). Второй этап - оценка зависимости доза-ответ - это процесс количественной характеристики токсикологической информации и установления связи между воздействующей дозой (концентрацией) загрязняющего вещества и случаями вредных эффектов в экспонируемой популяции. На данном этапе обобщены и проанализированы все имеющиеся данных о гигиенических нормативах, безопасных уровнях воздействия (референтных концентрациях), факторах канцерогенного потенциала, критических органах и системах. На этапе оценки  экспозиции, в соответствие с концепцией исследования, был изучен ингаляционный путь поступления экотоксикантов в организм. Выбросы предприятий осуществляются в атмосферный воздух, т.е. воспринимающей, транспортной и воздействующей средой является атмосферный воздух. Рассчитаны кратность превышения ПДК и повторяемость концентраций загрязняющего вещества в воздухе выше ПДК, пожизненная средняя суточная доза (LADD). На заключительном этапе оценки риска для здоровья населения - характеристики риска,  определен индивидуальный канцерогенный риск (ICR), для оценки неканцерогенного риска использованы коэффициенты опасности (HQ) и индексы опасности (HI) для определенных органов и систем организма человека.

При изучении состояния здоровья населения использованы отчетные  формы статистических наблюдений МУЗ Новодвинская центральная городская больница  № 12 и № 40. Оценка состояния здоровья населения произведена по инцидентности. Показатели обращаемости населения за СМП изучались по данным обработки информации, полученной из карт вызова СМП МУЗ Новодвинская центральная городская больница (53682 карты). Анализ и группировка болезней произведены в соответствии с МКБ Ц10. Для исследования отобраны карты вызовов СМП в связи с БСК и БОД (28094 карт вызовов). Проанализирована обращаемость за СМП (на 10000 чел), для описания распространенности вызовов использовались непараметрические показатели: среднесуточное медианное значение  обращаемости (Mе), с указанием первого и третьего квартиля (Q1; Q3). При расчете экстенсивных показателей - рассчитана доля случаев обращений, с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Для изучения динамики обращаемости за СМП рассчитаны компоненты динамического ряда (%): сезонная, недельная и суточная. Для оценки влияния сезонных причин на обращаемость за СМП рассчитана атрибутивная фракция  сезонных причин.

С целью изучения  влияния качества окружающей среды на возникновение неотложных состояний по данным СМП  проведен множественный регрессионный анализ. Построена модель, позволяющая оценить степень влияния поллютантов и метеофакторов (независимые переменные) на обращаемость за СМП по поводу БСК и БОД (зависимая переменная). Использован метод принудительного включения независимых переменных в уравнение регрессии. Для оценки модели применялись показатели: R Ц  коэффициент множественной корреляции, отражающий связь совокупности независимых переменных с зависимой переменной; R2 - коэффициент детерминации, показывающий долю вариации зависимой переменной, обусловленной влиянием независимых переменных;  - стандартизованный коэффициент регрессии, показывающий относительную степень влияния каждой независимой переменной на зависимую. Для прогнозирования уровня обращаемости использован анализ временных рядов. Анализ временных рядов Ч это совокупность методов математиченской статистики и теории случайных процессов, предназначенных для вскрытия закономерностей изменения временной последовательности дискретных значений показателя за период наблюдения, а также для прогноза возможных его значений. На базе выявленных закономернонстей  разработаны прогностические модели для управления изученным процессом в последующие периоды. Анализ временного ряда обращаемости за СМП по поводу БСК был проведен с использованием метода авторегрессии - AR (p,d,q). Анализ временного ряда обращаемости за СМП в связи с БОД осуществлен комбинированным методом авторегрессии и интегрированного скользящего среднего - ARIMA (p,d,q; P,D,Q). 

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ для статистической обработки данных SPSS 13.0. Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Shapiro-Wilk, теста Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий медианных значений вычисляли с использованием непараметрического критерия Mаnn-Whithney. Критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика метеорологических условий города Новодвинска. Новодвинск расположен на северо-западе Архангельской области, в подзоне северной тайги. Климат умеренно-континентальный с продолжительной холодной зимой и коротким прохладным летом. Климатические особенности города определяются его географическим положением, близостью к Северному Ледовитому океану. Во все сезоны года характерна частая смена направлений движения воздушных масс, сопровождаемая сильными ветрами.

Среднегодовая температура атмосферного воздуха составляет плюс 2,3С (Q1 - -5,3; Q3 - 10,9). В годовом ходе средняя месячная температура воздуха изменяется от минус 12,0 оС в январе до плюс 18,4 оС в  июле.  Годовая  амплитуда  температуры  воздуха  составляет 30,4 оС. Период со средней суточной температурой воздуха ниже 0 оС - 151 день. Снежный покров держится до 6 месяцев, его высота 50 - 60 см. Средние месячные отрицательные температуры воздуха сохраняются с ноября по апрель. В годовом ходе наибольший размах вариации месячной температуры в зимние месяцы, с максимальным значением минус 34,4 оС в январе, что связано с активной циклонической деятельностью.

Влажность воздуха благодаря частому вторжению морских масс воздуха в среднем годовом значении высока. Среднегодовой показатель относительной влажности равен 82,4 % (Q1 - 72,4; Q3 - 88,4). С августа по февраль показатель относительной влажности превышает 80,0 %. Минимум относительной влажности не совпадает с наиболее теплым месяцем (июлем), а наступает раньше  в  июне и мае - 66,7 % (Q1 - 60,9; Q3 - 73,2) и 68,0 % (Q1 - 59,15; Q3 - 77,4). Такой годовой ход объясняется тем, что поступающий с моря более холодный воздух содержит относительно мало водяного пара и при нагревании над сушей удаляется от состояния насыщения. Наибольший размах вариации относительной  влажности  в мае - 63 %, минимальные колебания в  зимние месяцы - до 20 %.

Среднегодовой показатель  скорости ветра составляет 2,4 м/с (Q1 - 1,6; Q3 - 3,3).  Наиболее высокие средние скорости ветра отмечаются в январе и феврале - 2,9 м/с (Q1 - 1,5; Q3 - 3,5) и 2,9 м/с (Q1 - 1,6; Q3 - 3,8). Для августа характерны наиболее низкие скорости 1,9 м/с (Q1 - 1,3; Q3 - 2,5).

Среднегодовое атмосферное давление составило 758,7 мм рт. ст. (Q1 Ц753,6; Q3 - 763,7). Для годового хода атмосферного давления характерен максимумом в апреле, когда уменьшаются  повторяемость и глубина циклонов, и минимум в декабре, когда активно развивается циклоническая деятельность. Среднее месячное давление меняется от месяца к месяцу на 0,1 - 3,7 мм рт. ст. и только от ноября к декабрю и от января к февралю на 6,2 и 7,3 мм рт. ст.

Гигиеническая оценка метеорологических факторов проведена с использованием коэффициента жесткости погоды. По результатам внутригодового анализа выявлено, что с ноября по март 99,6 % дней имеют умеренно жесткую, жесткую и очень жесткую погоду. Месяцами, преимущественно с мягкой погодой были июнь (84,4 %), сентябрь (83,3 %), май и август (по 66,7 %) (рис. 1). Таким образом, для холодных месяцев характерна более жесткая погода, чем для теплых. Более жесткая погода в холодные месяцы связана не только с низкими температурами атмосферного воздуха, но и со значительными перепадами их в течение дня и высокой относительной влажностью.

Рис. 1. Среднегодовые показатели жесткости погоды в Новодвинске, (%)

Характеристика состояния воздушной среды города Новодвинска. Основу экономики Архангельской области составляет лесопромышленный комплекс. Город Новодвинск является градообразующим для одного из ведущих лесохимических предприятий Российской Федерации и Европы - ОАО Архангельский целлюлозно-бумажный комбинат, с которым свянзана экологическая напряженность в городе, входящем в число наиболее загрязненных  регионов России. На долю ОАО Архангельский ЦБК приходится  около 60,0 % от валового выброса вредных веществ в атмосферу предприятиями этого вида деятельности Архангельской области. В соответствии с СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений  и иных объектов предприятие ОАО Архангельский ЦБК  относится к 1 классу по воздействию на среду обитания, рекомендуемая санитарно-защитная зона - 1000 м. Фактически между территорией предприятия  и жилой застройкой санитарно-защитная зона составляет от 1000 до 600 м. Площадь озеленения составляет менее 40 %.

На первом этапе (идентификация опасности) процедуры оценки риска загрязнения атмосферного воздуха Новодвинска для здоровья населения были установлены стационарные источники выбросов вредных веществ в атмосферный воздух. По данным инвентаризации на промплощадке ОАО Архангельский ЦБК имеются 387 источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, в том числе 346 организованных и  41 неорганизованный. От источников предприятия поступает 62 загрязняющих вещества, в том числе 38 жидких и газообразных и 24 твердых.

Выброс вредных веществ в атмосферный воздух в г. Новодвинске в среднем составил 41033,6 тыс. т/год. Ежегодно наибольшее количество выбросов в атмосферу приходится на диоксид серы, в среднем - 38,3 %. Выбросы диоксида азота составили 9,6 %, оксида углерода - 8,5 % от общего количества выбросов. Мониторируемые вещества в выбросах в атмосферный воздух составляют более 58,8%, поэтому  оценка риска для здоровья населения проведена по данным приоритетным веществам. 

Оценка зависимости доза-ответ и оценка экспозиции. Из  мониторируемых веществ канцерогенным эффектом обладает - формальдегид. Характеристика канцерогенной опасности выбросов формальдегида в атмосферный воздух представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сведения о показателях опасности развития канцерогенных эффектов

от выбросов формальдегида  в атмосферный воздух

Наименование показателя	CAS	Выброс, т/год	US EPA	SFi	МАИР	HRIс
Значения показателя	50-00-0	0,4	B1	0,046	2A	40

Проведена оценка и ранжирование приоритетных веществ, не обладающих канцерогенным риском (системные токсиканты) по  индексу сравнительной неканцерогенной опасности, установлены уровни референтных концентраций,  критические органы и системы организма человека для веществ, выбранных для анализа риска (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика приоритетных загрязняющих веществ,

в атмосферном воздухе Новодвинска

Наименование вещества	ПДВ, т/год	RfC, мг/м3	HRI	Ранг неканц.	Поражаемые органы и системы
Взвешенные вещества	885,7	0,075	88570	4	органы дыхания
Диоксид серы	15715	0,05	1571500	1	органы дыхания
Оксид углерода	3473,2	3	3473,2	6	кровь, сердечно-сосудистая система, развитие, нервная система
Диоксид азота	3956,9	0,04	395690	2	органы дыхания, кровь
Сероводород	81,5	0,002	81500	5	органы дыхания
Формальдегид	0,4	0,003	400	7	органы дыхания
Метилмер-каптан	20,1	0,001	201000	3	органы дыхания, нервная система

HRI - индекс неканцерогенной опасности, RfC - референтная концентрация

На этапе оценки экспозиции дана гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха разовыми и среднесуточными концентрациями по постам наблюдения. Установлено, что превышений максимально разовых ПДК  в содержании диоксида серы, метилмеркаптана и сероуглерода не зарегистрировано. Кратность превышения по взвешенным веществам, оксиду углерода, диоксиду азота и формальдегиду, в основном, составляла от 1 до 2 ПДКм.р., более 5 ПДКм.р. однократно установлена кратность превышения по сероводороду. Повторяемость превышения ПДКм.р. по сероводороду была более чем 1 % на обоих постах, максимальная повторяемость составила 8,4 %, на промышленном посту. В результате анализа среднесуточных концентраций загрязняющих веществ установлено, что по всем мониторируемым веществам зарегистрированы превышения ПДКс.с. Превышения более чем в 10 ПДКс.с. установлены по формальдегиду на обоих  постах. Среднегодовая повторяемость превышений ПДКс.с. составила - 77,8 %.

В целом, уровни загрязнения на городском и промышленном постах незначительно отличаются друг от друга, что связано с компактностью расположения города.

При оценке канцерогенного риска использованы пожизненные средние суточные дозы, усредненные с учетом ожидаемой средней продолжительности жизни человека (70 лет) (LADD), которая составила для формальдегида  0,0019 мг/(кг день).

Характеристика риска для здоровья населения. Характеристика риска для здоровья населения проживающего в г. Новодвинске произведена путем расчета канцерогенного и неканцерогенных  рисков.  Источником канцерогенного риска в Новодвинске является формальдегид, индивидуальный канцерогенный риск при ингаляционном воздействии которого составил 8,6х10-5.

Для оценки риска развития неканцерогенных эффектов при хроническом ингаляционном воздействии веществ, загрязняющих атмосферный воздух г. Новодвинска, рассчитаны коэффициенты  неканцерогенной опасности (HQ). Для г. Новодвинска коэффициенты  опасности более единицы во все исследуемые годы установлены для формальдегида (2,12 - среднегодовое значение).

Для оценки комбинированного поступления нескольких загрязняющих веществ ингаляционным путем на одну систему рассчитаны суммарные индексы опасности (HI) для органов дыхания, крови, нервной и сердечно-сосудистой систем. Среднегодовой суммарный индекс опасности при комбинированном ингаляционном воздействии больше единицы установлен для системы органов дыхания и  составил 3,99, максимальное годовое  значение - 4,17. В соответствие с принятой методологией оценки риска органы дыхания являются наиболее уязвимой системой при воздействии веществ, загрязняющих атмосферный воздух Новодвинска. 

Таким образом, индивидуальный канцерогенный риск в г. Новодвинске находится в диапазоне составил 8,6х10-5, что соответствует низкому (приемлемому) уровню риска. При оценке неканцерогенного риска установлено, что комбинированное поступление веществ, оказывающих вредное влияние на органы дыхания, превышает предельные значения суммационого показателя и может приводить к возникновению вредных респираторных эффектов.

Первичная заболеваемость населения Архангельской области болезнями системы  кровообращения и органов  дыхания. Заболеваемость по классу Болезни органов дыхания среди всего населения оказалась выше в промышленных городах Архангельской области по сравнению с сельскими районами.  Аналогичное распределение заболеваемости характерно и для наиболее чувствительных групп населения: детского и лиц старше 60 лет. Наиболее высокий уровень заболеваемости населения характерен для городов с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью, таких как Коряжма (547,5 Й) и Новодвинск (478,3 Й). Уровень заболеваемости в этих городах превышал  среднеобластной показатель (383,6 Й) в 1,5 и 1,3 раза соответственно. Таким образом, одним из важных факторов риска возникновения БОД среди населения, по-видимому, является загрязнение атмосферного воздуха выбросами от  ЦБП.

Кроме этого, уровень заболеваемости на территориях, расположенных севернее (города Архангельск, Северодвинск), выше, чем на юге Архангельской области (Ленский и Шенкурский районы). Это в свою очередь свидетельствует о влиянии климатического фактора на развитие БОД.

Заболеваемость по классу Болезни системы кровообращения среди населения ниже областного уровня во всех крупных городах Архангельской области. Превышение областного показателя характерно для южного района Архангельской области - Шенкурского. Таким образом, анализ первичной заболеваемости населения по классу Болезни системы кровообращения  не  позволяет установить влияние техногенного и климатического факторов на развитие этих болезней.

Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с возникновением неотложных состояний по поводу болезней системы кровообращения.  Удельный вес обращений за СМП по поводу БСК в г. Новодвинске, так же как и в целом по Российской Федерации, находится на первом месте. Наибольшая обращаемость по этой причине приходится на  старшую возрастную  группу (65 лет и старше). За анализируемый период обращаемость женщин за СМП превышала частоту вызовов среди мужчин более чем в 2 раза (р<0,001) (от 2,3 до 3,0 раз). Обращаемость за СМП одинакова у мужчин и женщин только по поводу ишемической болезни сердца.

Изучение внутригодовой структуры  частоты вызовов СМП показало, что наибольшие индексы сезонности установлены в холодные месяцы (атрибутивная фракция сезонных причин от 6,7 до 11,8 %), наименьшее влияние сезонных причин характерно для летних месяцев. В распределении числа вызовов  по дням недели отмечено выраженное увеличение показателей в понедельник (118,3 %), вторник (111,3 %). Недельные ритмы, выявленные во временной структуре вызовов СМП, характерны и для физиологических ритмов. Известно, что максимумы распределения по дням недели экстремальных значений, например, артериального давления и некоторых показателей центральной гемодинамики (ударный объем, периферическое сопротивление), чаще всего отмечаются в начале недели (понедельник, вторник), а минимумы - в середине недели и воскресенье. При анализе распределения  обращаемости за СМП по времени возникновения в течение суток  установлено, что наибольшее число вызовов происходит с 17.00 до 22.59, с максимумом - 173,5 % с 20.00 до 20.59. Минимум вызовов отмечен в ночные и утренние часы с 01.00 до 06.59.

Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с возникновением неотложных состояний по поводу болезней органов дыхания. Вызовы населения г. Новодвинска СМП по поводу БОД занимают второе место в структуре обращаемости.  Максимальное количество вызовов было выполнено к детям и подросткам (от 0 до 17 лет) - 50,0 % (ДИ: 49,2; 50,9). Среди всех вызовов в связи с БОД на первом месте была обращаемость по поводу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) - 73,9 % (ДИ: 73,2; 74,7), на втором месте - вызовы, связанные с болезнями верхних дыхательных путей (БВДП)  - 13,2 % (ДИ: 12,6; 13,7). За весь период исследования мужчины чаще обращаются за СМП, чем женщины: от 1,4 раза по поводу болезней нижних дыхательных путей (БНДП) и бронхиальной астмы (БА) до 1,2 раза в связи с ОРВИ и БВДП.

Максимальные индексы сезонности обращаемости установлены в декабре и январе, в марте и апреле, атрибутивная фракция сезонных причин составила в эти месяцы от 11,2 % в апреле до 33,6 % в январе. Летний период - месяцы с минимальными значениями индекса сезонности от 58,9 % в июле до 68,6 % в августе. Анализ сезонности вызовов в связи с БОД по рубрикам болезней показал, что для ОРВИ, БВДП и БНДП характерно аналогичное распределение вызовов в течение года. Для БА характерны максимальные индексы сезонности с ноября по февраль. Таким образом, наибольшие индексы сезонности установлены в холодные месяцы. В течение недели самый высокий среднедневной показатель по поводу БОД зарегистрирован в воскресенье и субботу - 135,7 и 114,1 %.  Аналогичное распределение обращаемости по дням недели выявлено по полу и возрасту, ОРВИ и БВДП. Обращаемость за СМП по поводу БНДП была выше средненедельного уровня с пятницы по понедельник, по поводу БА с субботы по вторник. В течение суток наибольшее число вызовов происходит с 16.00 до 23.59, с максимумом - 223,5 % с 21.00 до 21.59. Минимум вызовов отмечен в ночные и утренние часы с 02.00 до 06.59, показатель не превышал 50 % от среднедневного уровня.  Для внутрисуточной обращаемости по поводу БА установлено три подъема вызовов: утренний с 06.00 до 09.59, дневной с 11.00 до 12.59 и вечерний с 17.00 до 23.59. Минимум вызовов отмечен в ночные и утренние часы с 02.00 до 05.59. Вечерний подъем вызовов по поводу БОД, так же как и в связи с БСК, в большей степени связан с организационными причинами.

Влияние загрязнения атмосферного воздуха и метеофакторов на обращаемость населения за СМП в связи с возникновением неотложных состояний по поводу БСК и БОД.  Первым этапом исследования была оценка влияния погодных условий и загрязнения атмосферы на обращаемость населения за СМП в связи с БСК.

По результатам множественного регрессионного анализа  установлено, что связь между обращаемостью за СМП по поводу БСК и погодными условиями составляет 0,379. Вариация обращаемости на 14,4 % (R=0,379; R2=0,144; р<0,001) объясняется изменчивостью включенных в модель независимых переменных - метеофакторов. Наибольшую, статистически значимую степень влияния на обращаемость оказывает температура атмосферного воздуха (=-0,328, p<0,001). Связь между обращаемостью за СМП по поводу БСК и загрязнением атмосферы в среднем составляет  0,24. Вариация обращаемости в среднем на 6,0 % (R=0,24; R2=0,6; р<0,001) объясняется изменчивостью включенных в модель независимых переменных Ц  концентраций загрязняющих веществ.

Для составления модели прогноза обращаемости за СМП проведен анализ временного ряда обращаемости. В ходе проведенного анализа выбрана наиболее простая модель для прогнозирования обращаемости за СМП по поводу БСК, удовлетворяющая теоретическим условиям применимости регрессионных методов - AR (7,0,0). Эта модель авторегрессии с лагом 7 дней, сезонные компоненты не включены, так как их изменение учитывается при помощи изменения регрессоров погодных условий, также в модель включены среднесуточные концентрации диоксида серы - примеси, с положительным, статистически значимым коэффициентом регрессии. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 3. 

  Таблица 3

       Показатели  авторегрессионной модели

обращаемости за СМП по поводу БСК

Переменные	Обращаемость с лагом (дней)							T		H	SO2
	1	2	3	4	5	6	7
Коэфф. регрессии	0,06	0,08	0,03	0,03	0,03	0,09	0,09	-0,11	0,33	0,04	81,9
t	1,9*	2,6*	0,9	0,8	0,9	3,1*	3,1*	-6,5*	3,0*	2,9*	2,1*

Т - температура атмосферного воздуха, - скорость движения ветра, H - относительная влажность воздуха, t - критерий Стьюдента,  * Ц  значения коэффициентов регрессии статистически существенны.

Таким образом, построена модель, которую можно использовать для прогноза обращаемости за СМП  по поводу БСК в зависимости от погодных условий и загрязнения атмосферного воздуха с учетом недельных уровней обращаемости за СМП:

  7

БСКТ = 10,3 + БСКТ-i * ri - t*0,1 + *0,3 + H*0,04 + SO2cc*81,8 + ет;

i=1

  где БСКТ - ожидаемое число вызовов за СМП по поводу БСК; БСКТ-i - число вызовов за СМП по поводу БСК i - дней назад, где i=1,2Е7; ri - коэффициент авторегрессии с лагом от 1 до 7 дней; t - температура воздуха; - скорость ветра; H - относительная влажность воздуха; SO2cc - среднесуточная концентрация диоксида серы; ет - случайный член.

Далее проведен анализ влияния погодных условий и загрязнения атмосферы на обращаемость населения за СМП по поводу БОД.

По результатам регрессионного анализа установлено, что связь между обращаемостью за СМП по поводу БОД и погодными условиями составляет 0,342. Вариация обращаемости на 11,7 % (R=0,342; R2=0,117; р<0,001) объясняется изменчивостью включенных в модель независимых переменных - метеофакторов. Наибольшее влияние на обращаемость оказывает температура атмосферного воздуха (=-0,299, p<0,001).

По результатам регрессионного анализа установлено, что связь между обращаемостью за СМП по поводу БОД и загрязнением атмосферы в среднем составляет 0,19. Вариация обращаемости в среднем на 4,0 % (R=0,19; R2=0,4; р<0,001) объясняется изменчивостью включенных в модель независимых переменных Ц  концентраций загрязняющих веществ.

Следующим этапом исследования было построение наиболее оптимальной модели для прогнозирования обращаемости в связи с БОД.  В связи с этим, в окончательную модель включены только погодные условия (табл. 4).

Таблица 4

Показатели регрессионной модели зависимости преобразованного

ряда обращаемости за СМП в связи с БОД от  метеофакторов

Переменные	R = 0,342; R2 = 0,117; F = 48,007; p < 0,0001; а=4,181
	в	95,0% ДИ для в			р
		Ниж. граница	Верх. граница
Температура	-0,005	-0,006	-0,004	-0,300	0,000
Скорость ветра	0,014	0,005	0,023	0,088	0,002
Относительная влажность	0,001	0,000	0,002	0,064	0,035

R - коэффициент корреляции;  R2 - коэффициент детерминации;  F - критерий Фишера; р - статистическая значимость; а - константа; в - нестандартизованный коэффициент регрессии; - стандартизованный коэффициент регрессии.

Временной ряд остатков преобразованного ряда обращаемости после корректировки на погодные условия все ещё имеет сильную зависимость текущего уровня от предыдущего. Для исключения данной зависимости построена модель с использованием метода авторегрессии  и скользящего среднего - ARIMA (7,0,2; 0,0,0). Результаты проведенного анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели авторегрессионной модели преобразованного ряда

обращаемости за СМП по поводу БОД

Переменные	Обращаемость (дней)
	с лагом							сглаженная
	1	2	3	4	5	6	7	1	2
Коэфф. регрессии	1,5	-1,2	0,3	0,05	0,08	0,03	0,09	1,2	-0,9
Критерий Стьюдента	44,1*	-21,2*	4,8*	0,7	1,2	0 ,6	2,8*	70,1*	-59,4*

* -  значения коэффициентов регрессии статистически существенны

В результате проведенного статистического анализа подобрана модель, удовлетворяющая теоретическим условиям применимости авторегрессионных методов, которую можно использовать для прогнозирования обращаемости за СМП  по поводу БОД: БОДТ  = 0,5(expХТ-50);

Хт  = 4,181 - t*0,005 + *0,014 + H*0,001 + ет,

  7 2

где ет = ri *ет-i + si * т-i

  i=1 i=1

  где БОДТ - ожидаемое число вызовов за СМП по поводу БОД;  Хт - преобразованный ряд числа вызовов за СМП по поводу БОДТ;  t - температура воздуха; - скорость ветра; H - относительная влажность воздуха; ет - остатки от преобразованного ряда БОДТ  после учета погодных условий; ri - коэффициенты авторегрессии с лагом от 1 до 7 дней; ет-i - остатки от преобразованного ряда БОДТ  i дней назад после учета погодных условий, где  i=1,2..7; si - коэффициенты скользящих средних с лагом от 1 до 2 дней; т-i  - остатки от преобразованного ряда БОДТ после учета погодных условий, усредненные на i, где i=1,2.

Для определения применимости полученных моделей проведен автокорреляционный анализ, по результатам которого установлено, что  зависимость текущего уровня остатков обращаемости за СМП  от предыдущего отсутствует, временной ряд остатков фактически является белым гауссовским шумом (рис. 2, 3), коэффициенты автокорреляции значимо не отличаются от нуля.

Рис. 2. Коэффициенты частной  корреляции  остатков обращаемости за СМП  по поводу БСК

Рис. 3. Коэффициенты частной корреляции остатков  преобразованного ряда обращаемости за СМП по поводу БОД

Таким образом, риск развития неотложных состояний в связи с болезнями органов дыхания и кровообращения и показатели обращаемости за скорой медицинской помощью могут быть использованы для гигиенической оценки вредного влияния атмосферных загрязнений и неблагоприятных метеорологических факторов на здоровье населения, проживающего в районе размещения крупных предприятий целлюлозно-бумажной промышленности.

ВЫВОДЫ

1. В г. Новодвинске пять месяцев в году (с ноября по март) 99,6 % дней имеют умеренно жесткую, жесткую и очень жесткую погоду, из которых более 63,1 % дней характеризуются наиболее неблагоприятными показателями жесткости. Месяцами преимущественно с мягкой погодой являются июнь (84,4 %), сентябрь (83,3 %), май и август (по 66,7 %).

2. В ходе оценки риска развития неканцерогенных эффектов индексы опасности более единицы установлены для формальдегида (2,12). Суммарный коэффициент опасности при комбинированном ингаляционном воздействии для системы органов дыхания составил 3,99, что может приводить к возникновению вредных респираторных эффектов. Индивидуальный канцерогенный риск в г. Новодвинске составил 8,6х10-5, что соответствует приемлемому уровню риска.

3.  В структуре обращаемости населения за скорой медицинской помощью первое место занимают обращения в связи с возникновением неотложных состояний по поводу болезней системы кровообращения (28,3 %) и  болезней органов дыхания (24,0 %). Наибольшая доля вызовов в связи с болезнями системы кровообращения выполнена к пациентам от 65 лет и старше (56,1 %), по поводу болезней органов дыхания - к детям и подросткам (50 %). Обращаемость у женщин выше обращаемости мужчин в связи с болезнями системы кровообращения; в связи с болезнями органов дыхания, наоборот, мужчины чаще обращаются за скорой медицинской помощью.

4. Максимальное количество обращений населения за скорой медицинской помощью характерно в зимние месяцы, наименьшее - в летние. В течение недели самые высокие среднедневные показатели по поводу болезней системы кровообращения  в понедельник и вторник, самые низкие в пятницу. Число обращений в связи с болезнями органов дыхания максимально в субботу и воскресенье. В течение суток для обоих классов болезней  характерно максимальное число обращений в вечернее время с 17.00 до 23.59. Минимум обращений в ночные и утренние часы.

5. Обращаемость за скорой медицинской помощью в связи с возникновением неотложных состояний по поводу болезней системы кровообращения обусловлена погодными факторами на 14,4 % (R=0,379; R2=0,144; р<0,001), загрязнением атмосферного воздуха на 6,0 % (R=0,24; R2=0,6; р<0,001); обращаемость за скорой медицинской помощью по поводу болезней органов дыхания определена погодными факторами на 11,7 % (R=0,342; R2=0,117; р<0,001), загрязнением атмосферного воздуха на 4,0 % (R=0,19; R2=0,4; р<0,001).

       6. По результатам анализа временных рядов составлены модели возникновения неотложных состояний у больных с болезнями системы кровообращения и органов дыхания в зависимости от комбинированного воздействия погодных факторов и уровня  атмосферных загрязнений (по маркеру экспозиции - диоксиду серы) с учетом предыдущих уровней обращаемости, которые необходимо учитывать при оценке риска здоровью населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

- учитывать результаты исследования и выявленные критерии прогнозирования возникновения неотложных состояний, в том числе сочетанное влияние погодных условий и загрязнения атмосферного воздуха,  для более полной оценки риска для здоровья населения;

- вести раздел Метеорологические показатели социально-гигиенического мониторинга по следующим показателям: температура атмосферного  воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха, атмосферное давление.

2. Руководителям целлюлозно-бумажных предприятий:

- совершенствовать комплекс технологических, санитарно-технических и организационных мероприятий, направленных на минимизацию техногенного воздействия на  атмосферный воздух;

Ц  обеспечить своевременную передачу данных о возникновении залповых, аварийных выбросов в органы, осуществляющие надзор за качеством атмосферного воздуха;

Ц  своевременно направлять работников на периодические медицинские осмотры для выявления ранних признаков возникновения заболевания;

Ц  включить в программы гигиенического обучения работающих вопросы о здоровом образе жизни, факторах риска развития неотложных состояний.

3. Органам, осуществляющим надзор за качеством атмосферного воздуха, учреждениям Росгидромета организовать заблаговременную  передачу данных:

Ц  об изменении погодных условий и выбросах загрязняющих веществ в атмосферу в службу скорой медицинской помощи;

Ц  о возникновении неблагоприятных метеорологических условий руководству целлюлозно-бумажных предприятий.

4. Руководителям скорой медицинской помощи:

Ц  использовать выявленные хронологические критические периоды в формировании обращаемости населения для организационно-плановой работы станций скорой медицинской помощи;

- прогнозировать изменения обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с болезнями органов кровообращения и органов дыхания для более эффективного распределения бригад скорой медицинской помощи на основании математической модели.

5. Учреждениям здравоохранения:

- своевременно выявлять признаки раннего развития и обострения хронических болезней системы кровообращения и органов дыхания;

Ц  осуществлять гигиеническое воспитание населения.

Список работ, опубликованных по ТЕМЕ диссертации

1. Мироновская А. В. Влияние серосодержащих соединений на здоровье населения в промышленных городах Архангельской области / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну, А. Б. Гудков // Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды / под ред. Ю.А. Рахманина. - М., 2005. - С. 392Ц395.

  2. Мироновская А. В. Загрязнение атмосферного воздуха в городах Архангельской области и заболеваемость населения болезнями органов дыхания / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Бюл. Сев. гос. мед. ун-та. - 2006. - №а1.а - С. 124 - 126.

       3. Мироновская А. В. Динамика загрязнения атмосферного воздуха метилмеркаптаном в городе Новодвинске за 2001Ц2005 годы / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну, А. Б. Гудков // Экология человека. - 2006. - Прил. 4/2. - С.а388.

  4. Мироновская А. В. Метеорологические показатели и обращаемость за скорой медицинской помощью в городе Новодвинске / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Экологические проблемы Севера : материалы докл. молодеж. науч. конф. - Архангельск, 2008. - С. 254Ц256.

  5. Мироновская А. В. Загрязнение атмосферного воздуха и обращаемость за скорой медицинской помощью в центре лесохимической переработки древесины / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 3 (23), прил. 2/2. - С. 76.

6. Мироновская А. В. Патология органов дыхания в центре лесохимической переработки древесины / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Геологические опасности : материалы XV Всерос. конф. с междунар. участием. - Архангельск, 2009. - С. 299Ц301.

7. Мироновская А. В. Структура обращаемости за скорой медицинской помощью в условиях северного монопромышленного города / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Экология человека. Ц 2010. Ц № 1. Ц С. 10Ц13.

  8. Мироновская А. В. Климатоэкологическая обусловленность обращаемости за скорой медицинской помощью в городе Новодвинске /аА.аВ.

Мироновская, Т. Н. Унгуряну, Р. В. Бузинов // Бюл. Сев. гос. мед. ун-та. - 2010. - № 1. - С. 182Ц183.

  9. Мироновская А. В. Окружающая среда и неотложные состояния сердечно-сосудистой системы в северном промышленном городе / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну // Актуальные проблемы физиологии человека на Севере : материалы I Регион. молодеж. науч.-практ. конф. - Архангельск, 2010. - С. 77Ц79.

10. Мироновская А. В. Роль природно-климатических и экологических факторов в возникновении неотложных состояний сердечно-сосудистой системы: анализ временного ряда / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну, А.аБ.аГудков // Экология человека. Ц 2010. Ц № 9. Ц С. 13Ц17.

11. Мироновская А. В. Гигиенические аспекты развития неотложных состояний в связи с болезнями органов дыхания / А. В. Мироновская, Т. Н. Унгуряну, А. Б. Гудков // Экология человека. Ц 2011. Ц № 2. Ц С. 8Ц12.

12. Мироновская А. В. Прогнозная оценка неотложной сердечно-сосудистой патологии у населения северной урбанизированной территории / А. В. Мироновская, Р. В. Бузинов, А. Б. Гудков // Здравоохранение Российской Федерации. Ц 2011. Ц № 5. Ц С. 66Ц67.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине