ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПОДРОСТКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРОВ 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Иркутск

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ТИХОНОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПОДРОСТКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРОВ

14.02.01 Ц Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Иркутск - 2012

Работа выполнена в Ангарском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения Восточно-Сибирский научный центр экологии человека Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека

Научный руководитель:

Ефимова Наталья Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, Ангарский филиал ФГБУ Восточно-Сибирский научный центр экологии человека СО РАМН - НИИ медицины труда и экологии человека, заведующая лабораторией медицинской экологии.

Научный консультант:

Кудаева Ирина Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент, Ангарский филиал ФГБУ Восточно-Сибирский научный центр экологии человека СО РАМН - НИИ медицины труда и экологии человека, заведующая клинико-диагностической лабораторией.

Официальные оппоненты:

Прусаков Валерий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО Ангарская государственная техническая академия, профессор кафедры экологии и безопасности деятельности человека.

Погорелова Ирина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ФГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры коммунальной гигиены детей и подростков.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится л14 декабря 2012 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.032.02 при ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 2, зал заседаний диссертационного Совета.

E-mail: gigtrud@rambler.ru.

Тел.: (3952) 20-88-16, 24-12-94.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л ноября 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д 208.032.02 доктор медицинских наук,

профессор Лемешевская Елизавета Петровна

Актуальность исследования

Сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения является одним из важнейших факторов государственной политики, так как здоровье детей и подростков это основа потенциала страны и национальной безопасности (Баранов А.А. и др. 2006; Огрызко Е.В., 2008; Потапов А.И. и др., 2008). По данным официальной статистики, за последние 5-7 лет, общая и первичная заболеваемость у детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) увеличилась на 25-26% (Баранов А.А. и др., 2008; Модестов А.А. и др., 2008; Иванова И.В. и др., 2010). После окончания школы только 15% подростков являются абсолютно здоровыми, более, чем у половины выявляется хроническая патология и 25% имеют различные функциональные или пограничные расстройства (Ильин А.Г. , 2005; Кучма В.Р., 2008; Сухарева П.М. и др. 2009; Баранов А.А. и др., 2009). Всестороннее изучение всех видов заболеваемости и факторов, способствующих её формированию, является важнейшим направлением реализации Национального проекта Здоровье и необходимо для разработки научно обоснованных профилактических мер и повышения качества медицинской помощи.

Для формирования заболеваемости на популяционном уровне определенную значимость имеет состояние окружающей среды (Суржиков В.Д., 2003; Даутов Ф.Ф., 2010). При этом в качестве фактора риска для здоровья большая роль принадлежит негативному влиянию загрязненного техногенными выбросами атмосферного воздуха (Гребняк Н.П., 2002; Безуглая Э.Ю., 2008; Колосков С.В., 2009). К настоящему времени накоплен значительный материал, доказывающий, что загрязнение окружающей среды различными компонентами химического или биологического происхождения представляет опасность для здоровья детского и подросткового населения, в том числе проживающего на территории промышленных центров Иркутской области (Долгих В.В., 2006;Рукавишников В.С. и др., 2009; Григорьев Ю.И. 2010; Савченков М.Ф., 2011).

Заболевания верхнего отдела дыхательных путей у населения не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий, так как, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, число их неуклонно растет. В структуре детской и подростковой заболеваемости преобладает патология ЛОР- органов и органов дыхания, в промышленных центрах северных и восточных регионов страны их доля достигает 70% (Стрельцова Е.Н., 2007; Линге И.И. и др, 2009; Грицинская В.Л., 2010). Проведенный анализ литературных данных свидетельствует, что несмотря на явное увеличение в последние годы исследований касающихся экологической обусловленности ряда заболеваний по-прежнему недостаточно изучен комплекс условий формирования хронической патологией верхних дыхательных путей (ВДП) у подростков. в промышленных центрах. Не в полной мере разработаны научно-обоснованные подходы к диагностике хронических заболеваний ВДП, сформировавшихся в условиях техногенного прессинга, особенно в стадии ремиссии, мало внимания уделяется совершенствованию методов профилактики и оздоровления подросткового населения. Таким образом, анализ состояния вопроса по данным литературы определил направления исследования, цели и задачи данной работы, а так же выбор исследуемого контингента населения и используемых методических подходов.

Работа выполнялась в рамках НИР Разработка методически подходов к идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья населения (2009-1012), № государственной регистрации 01200960987.

Цель работы: выявить особенности формирования хронических заболеваний верхних дыхательных путей у подростков, проживающих в условиях техногенного прессинга для усовершенствования методов их профилактики (на примере промышленных центров Восточной Сибири).

Задачи исследования

Дать гигиеническую оценку уровню химического ингаляционного воздействия на население г. Ангарска и г. Саянска и потенциального риска развития патологии ВДП.
Оценить реализованный риск хронических заболеваний верхних дыхательных путей у подростков в зависимости от техногенного загрязнения атмосферного воздуха.
Изучить лабораторные показатели, характеризующие иммунологическую резистентность слизистых оболочек ВДП у подростков, проживающих в районах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха.
Выявить значимые факторы формирования хронических заболеваний ВДП у подростков промышленных центров
Разработать предложения к системе гигиенической безопасности детского и подросткового населения, направленные на снижение заболеваемости и профилактику хронической патологии ВДП.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности хронической заболеваемости ВДП у подростков, проживающих на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения воздушной среды в промышленных городах Восточной Сибири:

- частота заболеваний ассоциирована с уровнем содержания в атмосферном воздухе формальдегида, хрома, никеля при ингаляционном воздействии в течение более 10 лет;

- различия в структуре хронической патологии ВДП: в условиях высокого загрязнения атмосферного воздуха комплексом химических примесей, обладающих направленным действием на органы дыхания и иммунную систему (с высоким общетоксическим индексом (HI)=17) преобладают хронические заболевания глотки; при преимущественной тропности поллютантов к иммунной системе (со средним уровнем HI= 3,6) - заболевания носа, в том числе аллергического характера.

Установлено, что до 12,6% вариабельности заболеваемости по классу органов дыхания, в частности патологии глотки у подростков может быть связано с загрязнением воздушной среды. Впервые сформирован ранговый ряд факторов, формирующих уровень хронической патологии ВДП у подростков промышленных центров: загрязнение атмосферного воздуха > загрязнение учебных помещений > работа родителей в условиях вредного химического воздействия > пассивное курение > проживание в условиях аллергенного окружения.

Практическая и теоретическая значимость работы

На основании результатов исследований получило дальнейшее развитие теоретическое положение о развитии экологически обусловленных заболеваний среди экспонированного населения. Показано, что в основе формирования хронической патологии ВДП у подростков, подвергающихся комплексному химическому воздействию ингаляционным путем, наряду с другими факторами, лежит загрязнение воздушной среды. Получила подтверждение гипотеза о состоянии компенсаторно-приспособительных процессов на местном уровне у подростков, проживающих в условиях длительного техногенного прессинга.

Результаты исследования послужили основой для оптимизации подходов к диагностике и профилактике патологии ВДП у подростков, предложен комплекс неинвазивных методов, позволяющий рассчитать диагностический показатель иммунореактивности носоглотки с целью выявления хронической патологии ВДП в стадии ремиссии. На основании полученных данных оформлена заявка на патент (№ от). По результатам комплексного обследования даны персонифицированные и групповые рекомендации по проведению профилактических и оздоровительных мероприятий у подростков с хронической патологией ВДП. Методы диагностики апробированы на базе МУЗ ГДБ №1 и дневного стационара при детской поликлинике №4 г. Ангарска (акты внедрения от 08.10.2012), материалы исследований внедрены в практическую деятельность врачей педиатрической службы г. Ангарска (акты внедрения от 05.10.2012). В результате исследований состояния здоровья детского населения определена тактика проведения профилактических мероприятий. Комплексный подход по оздоровлению включал наряду с химио- и физиотерапевтическими методами использование диетотерапии, направленной на повышение иммунорезистентности организма. Было разработано методическое пособие Организация питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях. Пропаганда основ здорового питания среди обучающихся и их родителей, которое применяется для внедрения здоровьесберегающих технологий в деятельности Министерства образования Иркутской области и в ходе учебного процесса на кафедре профпатологии и гигиены (акт внедрения от 02.10.2012). Результаты исследования и разработанные методические подходы используются в работе отдела социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Иркутской области при подготовке аналитических материалов, государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Иркутской области (акт внедрения от 10.10.12).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Загрязнение атмосферного воздуха выбросами предприятий химической и нефтехимической промышленности обусловливает, в первую очередь, риск развития патологии органов дыхания и иммунной системы. В условиях многокомпонентного химического загрязнения атмосферного воздуха из стационарных и передвижных источников частота хронической патологии ВДП у подростков г. Ангарска в 2,4 раза выше, чем у их сверстников г. Саянска, подвергающихся преимущественно воздействию выбросов автотранспорта.
Наибольший вклад в формирование хронической патологии ВДП вносят: длительная контаминация атмосферного воздуха селитебной зоны, работа родителей в условиях интенсивного химического воздействия в период до рождения ребенка, загрязнение воздушной среды помещений.
При длительном ингаляционном химическом воздействии у подростков происходит изменение иммунореактивности слизистых оболочек ВДП.

Результаты исследований доложены и обсуждены на Пленуме научного совета по гигиене окружающей среды и экологии человека (г.Москва, 2009); Научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказкого Федеральных округов РФ Актуальные вопросы оториноларингологии (г. Волгоград, 2010); Межрегиональном семинаре Патология ЛОР-органов в детском возрасте (г. Иркутск, 2010); VII Международной научно-практической конференции Окружающая среда и здоровье (Пенза, 2010); Международной научно-практической конференции Современные направления теоретических и прикладных исследований (Одесса, 2010); XVIII съезде оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2011); Межрегиональных научно-практических конференциях оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока Актуальные вопросы оториноларингологии (Благовещенск, 2010, 2011, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия (Ангарск, 2012); конференции с международным участием Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации, посвященной здоровью матери и ребенка (г.Нарьян-Мар, 2012); на заседании Ученого совета Ангарского филиала ФГБУ Восточно-Сибирского научного центра экологии человека СО РАМН (Ангарск, 2012).

Публикации. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка используемой литературы, включающего 207 работ отечественных и 68 работ зарубежных авторов. Диссертация содержит 42 таблицы и иллюстрирована 45 рисунками, имеет 7 приложений.

ичный вклад автора заключается в разработке дизайна и организации проведения работы, определении объемов и выборе методов исследования; анализе литературных данных; проведении клинического обследования подростков; обобщении и статистической обработке всех полученных данных. Доля участия в накоплении материала составляет 75%, в обобщении материала Ц100%

Объекты, объем и методы исследования

Объектами исследования являлись подростки в возрасте 14-17 лет (1992-1997 годов рождения), обучающиеся в общеобразовательных школах и проживающие в промышленных центрах Восточной Сибири г. Ангарске 222 человека и г. Саянске 188 человек, атмосферный воздух и воздух общественных зданий. Предметом исследования явилось изучение заболеваемость верхних дыхательных путей у подростков в условиях воздействия химического фактора.

Исследования проводились в промышленных центрах Иркутской области г. Ангарске и г. Саянске. Для проведения исследований выбрано три района, с различным уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Первый район с более высоким уровнем загрязнения, наиболее близко расположенный к промышленной площадке ОАО Ангарской нефтехимической компании (1км), где обследовано 102 подростка; второй со средним уровнем загрязнения - район спальных микрорайонов города, равноудален от основных градообразующих предприятий (5-6 км от стационарных источников выбросов), обследовано 120 подростков. И третий с умеренным уровнем загрязнения (г. Саянск), где стационарные источники загрязнения (ТЭ - и ОАО СХПласт) расположены в 14 км от селитебной зоны, обследовано 188 подростков. Во всех районах исследования имеется идентичная социальная инфраструктура, жилая застройка характеризуется равной степенью благоустройства.

Для формирования качественно однородных групп отбор детей осуществлялся на основании данных опроса по специально разработанной анкете, учитывающей следующие факторы: биологические (отягощенная наследственность по ЛОР и аллергопатологии, характер вскармливания); социальные и гигиенические (состав семьи, доход семьи, курение, жилищные условия, и др.); наличие хронических заболеваний, аллергических реакций). Все подростки на момент обследования не имели острых респираторных заболеваний, обострение хронической соматической патологии.

Загрязнение атмосферного воздуха характеризовалось среднегодовыми и разовыми концентрациями, полученными из разовых и среднесуточных проб атмосферного воздуха за период 2000-2011 г.г.

Методы исследования, их объем, и основные источники информации представлены в таблице 1.

Таблица 1 .

Материалы, методы и объемы исследований

	Методы исследования	Источники информации	Объем исследований
1.Гигиенические		Данные: - химико-аналитических служб, комитета гидрометеорологии и контролю окружающей среды	1996-2011 гг
1.1.Оценка уровней загрязнения атмосферного воздуха
1.2.Оценка воздушной среды помещений средних общеобразовательных школ		- исследований, выполненных сотрудниками ЛФХМИ Ангарского филиала ФГБУ ВСН - ЭЧ СО РАМН	1020 измерений; анализ 192 проб на 5 ингредиентов
2. Эпидемиологические: 2.1.Анкетирование родителей		Карта опроса о социально-биологическом статусе подростков, условиях и образе жизни их семьи	510 шт.
2.2.Анализ первичной и общей заболеваемости подростков по материалам обращаемости за медицинской помощью		По отчетным формам №12 (форма утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 №49)	2000-2011 гг.
2.3.Анализ распространенности основных форм ЛОР и аллергопатологии среди подростков		Карта регистрации данных медицинского осмотр, результаты углубленного медицинского осмотра подростков	412 штук
2.4.Анализ общей и острой заболеваемости полростков		Медицинская карта ребенка (форма 112)	412 штук
3.Лабораторные: - микробиологические.		Выполнено сотрудниками клинико-диагностической лаборатории и лаборатории биохимии Ангарского филиала ФГБУ ВСН - ЭЧ СО РАМН	Проб 700
- общеклинические (ОАК, ОАМ, РЦГ) - биохимические (лизоцим, АСЛо, СРБ)			2260 исследований
- иммуно-аллергологические (секреторный IgA, общ. IgA, РТМЛ)			400 исследований
5. Математико-статистические методы		Стандартные методы описательной статистики, параметрические (t-критерий Стьюдента), непараметрические методы сравнения, U-Test Mann-Whitney, метод Байеса для оценки информативности, корреляционный анализ по Спирмену.

В соответствии с требованиями Комитета по биомедицинской этике обследование проведено только с письменного согласия родителей. Данная работа не подвергает опасности благополучие субъектов исследования и не ущемляет их права в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000).

Контроль качества среды учебных помещений проведен в 2009-2011 гг. Отборы проб воздуха в школах проводились в 14-ти учебных классах по трем точкам, на высоте 1,2м от уровня пола. Анализировались концентрации наиболее значимых веществ: диоксида азота, формальдегида, СО, диоксида серы, взвешенных веществ. Всего по школам было отобрано 192 пробы на 5 ингредиентов. были исследованы пробы атмосферного воздуха на содержание указанных веществ в количестве 80. Для оценки уровней содержания веществ, загрязняющих воздушную среду закрытых помещений, использованы гигиенические нормативы, приведенные в [ГН 2.1.6. 1315-03 и дополнения]. Отбор проб и химический анализ проводили в соответствии с Руководством по контролю загрязнения атмосферы РД 52.04.186-89.

Суммарное загрязнение атмосферного воздуха оценивали по показателю К сум, учитывающему кратность превышения ПДК и класс опасности вещества (Буштуева К.А., 1978). При характеристике потенциального риска здоровью населения проводили идентификацию опасности по данным представленным в форме 2ТП-воздух. Анализировали динамику валовых выбросов стационарных источников и автотранспорта. Для оценки комплексной химической нагрузки рассчитывали индексы сравнительной неканцерогенной опасности (HRI), коэффициенты (HQ) и индексы опасности (HI), для расчета HI учитывали HQ веществ, обладающих действием, направленным на иммунную систему и органы дыхания, в соответствии с Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду Р 2.1.10.1920-04.

Оценку состояния здоровья проводили по показателям распространенности впервые выявленной заболеваемости по отчетным формам №12 от 29.06.99 №49, по персонифицированным данным подростков (учетная форма №112). Для оценки состояния ВДП проводилось обследование оториноларингологом, которое включало выявление жалоб, предъявляемых подростками в ходе осмотра, сбор и анализ анамнестических сведений, объективный осмотр ЛОР-органов. При осмотре ЛОР-органов проводились передняя риноскопия, эндоскопия ротоглотки (мезо- или ортофарингоскопия), эндоскопия гортани и отоскопия.

Для уточнения состояния здоровья подростков использованы лабораторные методы, направленные на оценку состояния организма на момент обследования, анализ иммунологической резистентности и состояния слизистых оболочек ВДП. Для выявления острого воспаления процессов на момент обследования подростков определяли показатели гемограммы, С-реактивный белок (СРБ), антистрептолизин (о) (АСЛ-о). Состояние лимфоцитарного звена оценивали по интегральным коэффициентам: клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) (Третьякова Н.Н. и др., 2000). Для оценки состояния местного иммунитета изучали содержание: секреторного иммуноглобулина А (sIgA), реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) при воздействии формальдегида (). Кроме того, для оценки неспецифических факторов защиты организма, исследовали активность лизоцима секрета ротовой полости. Для оценки состояния слизистых оболочек ВДП у подростков выполняли микробиологическое исследование качественного и количественного состава аутофлоры слизистых оболочек носовой полости и ротоглотки (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.89).

При анализе полученных данных использовали пакеты прикладных программ EXEL, Statistica. Применяли методы: расчет средних показателей, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего значения, сравнение средних значений с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического метода U-Test Mann-Whitney. Различия считались статистически значимыми при p 0,05. Кроме этого оценка достоверности полученных результатов проводилась при помощи непараметрического критерия соответствия Пирсона (2). Изучение ассоциации показателей здоровья и факторов внешней среды проводили статистически значимые коэффициенты корреляции (Rs).

Оценку реализованного риска давали по показателю относительного риска (RR) заболеваний, которых считали значимым при 95 процентном доверительном интервале, не включающем 1% и 2 >3,3. Вклад экологических факторов определяли при расчете этиологической доли (EF), которая оценивается как детерминирующая при величине 30%. Оценку информативности отдельных признаков проводили при помощи автоматизированной программы Scrining реализующей метод Байеса (разработана под руководством дфмн, академика С.Н. Васильева, постановка задачи дмн, профессором Е.Н. Носулей). Значимой информативность считали при диагностическом коэффициенте >1.

Результаты работы и их обсуждение

В городах Ангарск и Саянск размещены предприятия теплоэнергетики и химической и нефтехимической промышленности. Установлено, что количество вредных веществ попадающих на 1 км городской площади за год составило для Ангарска - 2653,8т/км2, а для Саянска -122,2т/км2. Валовая эмиссия в Ангарске в 4 раза выше, чем из стационарных источников Саянска. Перечень учтенных примесей в г. Ангарске - 90 веществ, них ингредиентов 1 и 2 класса опасностей 43-46%. Ранжирование опасности для г. Ангарска свидетельствовало, что приоритетными примесями являлись: взвешенные вещества, вклад которых в суммарную опасность составлял 77,3%. Меньшую значимость имели неорганические вещества от сгорания мазута (8,8%), пентоксид ванадия (4,1%), бензол (2,8%), сероводород (2,1%), марганец и его соединения (1,4%), аммиак (1,0%). Для Саянска 54 вещества, включенных в форму 2ТП, первый ранг значимости имели выбросы этилена, вклад которых составлял 47,7%, второй ранг принадлежал керосину, вклад которого достигает 47,4%, хлор находился на третьем месте, его вклад составил 13,3%. Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, которая свидетельствует о снижении валовых выбросов в г. Ангарске представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух городов Ангарска и Саянска

По величине суммарной годовой эмиссии и весового коэффициента, суммарная величина HRI от выбросов в г. Ангарске составила - 3*107, а в Саянске значительно меньше - 9,9*105. При оценке ингаляционной химической нагрузки установлено, что индекс опасности был выше допустимого уровня во всех районах. Среднемноголетнее суммарное загрязнение воздушного бассейна в г. Ангарске оценивается как высокое (Ксум=11,3), а в Саянске как лумеренное (Ксум=3,0). В г. Ангарске по неканцерогенным эффектам риск развития негативных эффектов при хроническом ингаляционном воздействии значительно выше, и при этом суммарный индекс опасности в 4 раза больше, чем в г. Саянске. Органами-мишенями неблагоприятного воздействия загрязнения окружающей среды у населения г. Ангарска можно считать органы кроветворения (HI=4,5), органы дыхания (HI=3,9) и иммунную систему (HI=3), в г. Саянске мишенью воздействия поллютантов можно считать органы дыхания (HI=3,1). Отметим, что индекс опасности ОД в г. Саянске в 1,3 раза ниже, чем в Ангарске. Оценка ингаляционных индексов опасности по отдельным веществам и сумме примесей однонаправленного действия показала, что наибольший вклад в суммарный индекс вносили формальдегид, бенз(а)пирен, медь и диоксид серы в каждом из городов.

Так как известно о роли загрязнения воздуха помещений в формировании здоровья населения (Рахманин Ю.А. и др., 2004, Губернский Ю.Д. и др., 2004) нами с целью уточнения риска для здоровья подростков были рассчитаны HI при ингаляционном поступлении химических примесей из воздуха школьных помещений и атмосферного воздуха. Расчеты велись, исходя из параметров условного подростка, постоянно проживающего в г. Ангарске либо г. Саянске и находящегося на открытом воздухе в течение 4-5 часов в сутки в зависимости от учебного заведения, посещаемого подростком. При расчетах учтены параметры физического развития подростков: масса тела и жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (Лисецкая Л.Г., Катульская О.Ю., 2012). На рисунке 2 представлена характеристика отдельных маршрутов воздействия, загрязняющих воздушную среду веществ, и суммарный индекс опасности для подростков. Суммарный индекс опасности для подростков, проживающих в 1 районе, составил 7,5; во втором - 7,1; в третьем - 4,5.

Рис. 2. Характеристика отдельных маршрутов воздействия и суммарный ингаляционный индекс опасности для подростков

Примечание: на столбцах указаны HI по отдельным маршрутам, по оси ординат - вклад (%) каждого из маршрутов в суммарный ингаляционный HI

Во всех изучаемых группах наибольший вклад вносит воздух помещений - 78-82%, вклад загрязнения атмосферного воздуха значительно ниже (18-22%). Так как по данным анкетирования установлено, что школьники Саянска находятся на открытом воздухе больше, чем их сверстники из Ангарска то, несмотря на меньший уровень загрязнения воздушного бассейна, вклад данного маршрута воздействия не отличается от других районов исследований.

При рассмотрении первичной заболеваемости подростков средняя заболеваемость за период с 2004 по 2011 года составила в г. Ангарске 92036Й, в г. Саянске 112793Й, различия статистически не значимы. Первое ранговое место, в структуре заболеваемости по обращаемости в обоих городах, занимали болезни органов дыхания. В Ангарске данный показатель составил 42,9% среди всех зарегистрированных заболеваний, а в Саянске - 52,6%. Установлено, что среди зарегистрированных заболеваний органов дыхания в обоих городах преобладала патология верхних дыхательных путей. В г. Ангарске и в г. Саянске на первом месте находились хронические болезни миндалин и аденоидов, однако их количество в Саянске в 1,4 раза (р<0,05) ниже, чем в г. Ангарске. Число случаев аллергических ринитов в 2,9 раза меньше в Саянске, чем в г. Ангарске (р<0,05).

По данным персонифицированных медицинских документов установлено, что среднегодовой показатель заболеваемости ВДП у подростков изучаемых районов в Ангарске в 1,7 раза выше, чем в Саянске. При сравнении по группам установлено, что данный показатель в III группе в 1,8 и 1,5 раза ниже, чем в первой и во II группах соответственно (табл. 3) При обращаемости подростков за медицинской помощью преобладали острые респираторные инфекции ВДП (499,344,3% в I группе, 40532,2% - во II, 336,220,6% - в III), на втором месте в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей в I и во II группах находились хронические болезни миндалин и аденоидов (частота составила 236,317,9% и 184,211,4% соответственно), в III группе - аллергические риниты (70,23,3%). Третье место занимали в I и II группах аллергические риниты (44,14,9% и 56,64,5 на 100 человек, соответственно), в III группе острые фарингиты (28,23,3%) (табл. 2).

Таблица 2.

Общая заболеваемость ВДП у подростков за период 2005-2009г. в зависимости от района проживания (на 100 подростков)

Класс: болезни ВДП	I группа	II группа	III группа
J.03.9 Острый тонзиллит	42,26,5*	25,85,1**	13,83,7***
J35-35.0 Хронические болезни миндалин и аденоидов	236,315,3*	158,312,3**	25,56,3***
J.02. Острый фарингит	48,06,9*	33,35,8	28,75,4***
J31.2 Хронический фарингит	31,45,6***	25,85,1**	2,11,5
J31.0 Ринит, катаральный, хронический	28,45,3	25,05,0	22,34,7
J.30.0 Вазомоторный ринит	26,55,1	32,55,7	25,55,1
J30.1-30.3 Аллергический ринит (поллиноз)	44,16,6***	56,67,5	63,87,9
J32 Хронический синусит	20,64,9***	14,23,8**	6,42,5
J00-J06 Острые респираторные инфекции ВДП	49922,3***	335,018,3*	162,712,8**
J45-J46 Астма, астматический приступ	36,36,0*	21,64,7	20,74,6***
Всего	1014,731,9*	728,326,9**	371,819,3***

* - различия заболеваемости статистически значимы между I и II группами (р<0,05);

**- между II и III группами (р<0,05); ***- между I и III группами (р<0,05).

Таким образом у подростков I группы в 2,7 раза, II группы в 1,9 раза чаще выявляется патология ВДП по сравнению с подростками III группы, что, возможно, связано с более высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха химическими загрязнителями в Ангарске, чем в Саянске. Аналогичные результаты получены Даутовым Ф.Ф. (2010), Зайцевой О.В. (2011) при изучении влияния химической промышленности на здоровье детей. Ранговый ряд жалоб, отмеченных подростками в течение года, имел следующий вид: першение в горле > частый дискомфорт в горле > периодическая заложенность носа > частые выделения из носа > неприятный запах изо рта. На момент обследования у подростков ранговый ряд несколько изменен: дискомфортные ощущения в горле > заложенность носа > неприятный запах изо рта > першение в горле. При обобщении данных о жалобах на момент клинического осмотра и анамнестических данных, полученных при анкетировании, выкопировки из амбулаторных карт и беседе с обследуемыми установлено, что состояние верхних дыхательных путей у школьников г. Ангарска более неблагоприятно, чем у школьников г. Саянска и проявляется высокой патологической пораженностью глотки. Специфика жалоб: першение и дискомфорт в горле могут свидетельствовать о раздражающем действии внешних агентов, на фоне относительно низкой обсемененности, выявляемой при микробиологическом анализе (Пушкарева В.И., 2004).

По результатам клинического осмотра у подростков были выявлены местные клинические признаки патологических изменений глотки и слизистой носа, которые позволили диагностировать нозологические формы патологии ВДП: хронический тонзиллит, хронический фарингит, аллергический ринит, риносинусит, вазомоторный и передний сухой ринит. Установлено, что относительный риск распространенности патологии верхних дыхательных путей в Ангарске составил 2,37, этиологическая доля - 57%, полученные данные свидетельствует о значительном влиянии фактора химического загрязнения атмосферного воздуха на формирование данного вида патологии. Установлено, что хроническая патология ВДП в I группе встречается в 1,4 и в 2,8 раза чаще, чем во II и в III соответственно (рис. 3).

Примечание: * - различия статистически значимы, (p<0,05) по t-критерию Стьюдента у подростков между I и II группами; # - между I и III группами; ** - между II и III группами.

Рис. 3. Частота патологии ВДП у подростков трех групп, по результатам медицинского осмотра (на 100 осмотренных).

В структуре распространенности в г. Ангарске первое ранговое место занял хронический тонзиллит, второе - хронический фарингит, на третьем месте вазомоторный ринит. Относительный риск (RR) для хронического тонзиллита составил 4,9, этиологическая доля (EF) = 79%; хронический фарингит - RR = 17, EF = 94%; и вазомоторный ринит - RR = 2,7, EF = 63%. Структура хронической патологии верхних дыхательных путей у подростков, проживающих в районах с различным уровнем химической нагрузки, представлена на рисунке (рис. 4).

Рис. 4. Структура хронической патологии ВДП у подростков трех групп, по результатам медицинского осмотра (%).

При анализе структуры данной патологии были выявлены статистически значимые различия у обследованных подростков по трем группам, связанные с различным удельным весом хронического тонзиллита, хронического фарингита и вазомоторного ринита среди подростков, проживающих в районах с разными уровнями загрязнения атмосферного воздуха.

Таким образом, результаты клинического осмотра показывают, что подростки г. Ангарска чаще болели хроническими заболеваниями ВДП, чем подростки г. Саянска. Также отмечено, что школьники, проживающие в районе с высоким уровнем загрязнения, страдают данной патологией больше, чем школьники, подвергающиеся умеренному и среднему уровням загрязнения воздушной среды. У подростков, проживающих во всех изучаемых районах, показатели гемограммы находились в пределах клинических референтных значений, за исключением лимфоцитов, что подтверждает отсутствие острых воспалительных явлений у школьников на момент обследования. Для выявления преморбидных изменений в гигиенической практике часто используют интегральные показатели, позволяющие выявить ранние сдвиги в функциональном состоянии систем (Мустафина Ж.Г., 1999; Ситнова Е.Ф. и др, 200). У подростков I группы в 100% интегральный показатель (КФЗ) превышал верхний предел нормативных значений, что можно расценивать, как ответную реакцию организма на наличие хронической патологии у школьников. Во II группе у 85% подростков с выявленной хронической патологией ВДП и 75% без патологии выявлен повышенный КФЗ, а в III группе школьников, а превышение нормативов регистрируется у 76% больных и 73% здоровых.

При изучении показателей СРБ и АСЛ(о) было установлено, что у подростков в III группе положительный результат АСЛ(о) выявлен в меньшем количестве, чем в I и во II (в 3,7 раза и в 2,9 раза соответственно, p<0,05) группах. Необходимо отметить, что при анализе обсемененности слизистых полости носа и зева в выявленной условно-патогенной флоре -гемолитический стрептококк не определялся ни в одной из групп. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что у обследованных подростков в патогенезе хронического тонзиллита стрептококковая инфекция не является этиологическим фактором (Пальчун В.Т., 2006; Овчинников А.Ю., 2007; Мальцева Г.С., 2009). Для доказательства воздействия химических агентов, содержащихся в атмосферном воздухе, на состояние здоровья детей было проведено исследование РТМЛ. Определено, что чувствительность к формальдегиду в изучаемых группах не имела значимой разницы. В группе больных хроническими заболеваниями ВДП частота отклонений от нормы РТМЛ составила 25%, что выше, чем в группе здоровых (15%).

При оценке активности лизоцима в секрете ротовой полости, у подростков I группы было выявлено снижение данного показателя на 11% по сравнению с их сверстниками II и III групп. Доля лиц с активностью лизоцима ниже нормы была в I группе, чем в двух других (в 1,8 раза со II (p<0,05) и в 1,4 раза с III (p<0,05)) (табл. 3).

Таблица 3.

Активность лизоцима слюны у школьников городов Ангарска и Саянска, по группам

Группы	Активность лизоцима, Мm	Доля лиц с активностью лизоцима, %
Группы	Активность лизоцима, Мm	Ниже нормы	В пределах нормы (40,0-52,0)	Выше нормы
Группа I	41,62,1*#	37,55,2*	28,64,9*#	33,9 5,1
Группа II	47,11,8	20,3 3,7	39,0 4,4	40,7 4,5
Группа III	46,71,1	27,23,3	40,23,6	32,63,5

Примечание: * статистически значимые различия между I и II группами при р<0,05

# статистически значимые различия между I и III группами при р<0,05.

Результаты исследования концентрации sIgA у обследованных подростков показали, что как в назальных смывах, так и в смывных водах полости рта в I группе она была выше, чем во II и III. В назальных смывах содержание sIgA в I группе в 2,1 раза больше, чем во II и в 1,3, чем в III. В смывах полости рта данный показатель во II группе был ниже в 1,7 раза, чем в I группе и в 1,4 раза, чем в III. Cодержание IgA в сыворотке крови во II группе ниже, в 1,8 раза, чем в III группе и в 1,6 раза, чем в I (p<0,05). При анализе частоты отклонения содержания иммуноглобулина А в сыворотке крови от референтных уровней у подростков было выявлено, что число подростков с низким содержанием IgA в первой группе в 2,3 раза больше, чем во второй группе и в 5,4 раза, чем в третьей группе.

Микробиологический анализ обсемененности слизистых оболочек ВДП показал, что доля лиц с обсеменением микрофлорой слизистой зева в пределах физиологической (104) выше в I группе, чем в III (41,46,5%, против 22,74,2%). При исследовании ОМЧ в слизистой оболочке носа выявлено, что данный показатель ниже в III группе (4,680,10 Log Кое/тамп.), чем в I (5,430,09 Log Кое/тамп.) и во II (5,250,14 Log Кое/тамп.). Доля лиц с ОМЧ, находящихся в пределах физиологической нормы (103) статистически значимо ниже в I группе (3,62,4%), чем в двух других (- во II группе и 25,04,4% в III). Анализ обсемененности зева и носа показал, что большое количество вегетирующей микробиоты на слизистых ВДП зафиксировано у школьников III группы, а увеличение условно-патогенных бактерий энтерококков в зеве и стафилококков в носовой полости в первых двух группах обследованных.

Полученные данные представляется целесообразным рассматривать, как следствие активации механизмов адаптации в условиях разных уровней хронического ингаляционного воздействия. Выявленные изменения показателей, отражающих местный иммунитет, находят объяснение в свете представлений о периодичности развития адаптационных реакций и многоуровневости состояний реактивности организма при воздействии неблагоприятных факторов и развитии состояний неспецифической повышенной сопротивляемости организма (Гаркави и др., 1990).

В ходе исследования были установлены наиболее информативные факторы для выявления хронической патологии ВДП по трем группам. В группе жалоб: першение и боль в горле, характеризующие патологические изменения в глотке, выделения из носа и заложенность носа, говорящие об изменениях в слизистой носа. Из лабораторных показателей наиболее значимыми оказались: ОМЧ нос и содержание лизоцима в слизистых носоглотки. Среди факторов, влияющих на риск развития хронической патологии ВДП можно выделить: HIОД, аллергический ринит, работу родителей, аллергическую наследственность.

При изучении ассоциированности патологии ВДП с загрязнением атмосферного воздуха была выявлена прямая зависимость, подтвержденная коэффициентом корреляции Спирмена: HIi - частота патологии глотки Rsp = 0,353 (p<0,05) и HIi - хронический тонзиллит Rsp = 0,356 (p<0,05). В соответствии с приведенными данными 12,5% - 12,7% случаев указанной патологии можно считать связанным с влиянием техногенного загрязнения. На субпопуляционном уровне выявлены связи заболеваемости по классу органов дыхания и содержания в атмосфере никеля, хрома, формальдегида.

Снижение риска и уровня заболеваемости верхних дыхательных путей, этиологически связанной с воздействием загрязнителей атмосферного воздуха, возможно но основе реализации комплекса санитарно-организационных, технологических и медико-профилактических мероприятий, составляющих основу системы обеспечения гигиенической безопасности населения, проживающего на территориях влияния техногенных загрязнителей атмосферного воздуха (рис. 5).

ВЫВОДЫ

Валовая эмиссия химических примесей в атмосферный воздух г. Ангарска в 4 раза выше, чем г. Саянске. Среднемноголетнее суммарное загрязнение воздушного бассейна в г. Ангарске оценивается как высокое (Ксум =11,3), а в Саянске - как лумеренное (Ксум = 3,0).
Установлено, что для населения г. Ангарска характерен высокий риск развития неканцерогенных эффектов (HI=17), для населения Саянска суммарный индекс опасности в 4,7 раза ниже. Коэффициенты опасности для детского и подросткового населения превышают допустимый уровень по формальдегиду, фенолу, оксиду углерода, взвешенным веществам и диоксиду азота. Направленность действия приоритетных веществ, содержащихся в выбросах в атмосферном воздухе, характеризуется преимущественным воздействием на органы дыхания (в Ангарске HI=3,9; в Саянске HI=3,1), иммунную систему (в Ангарске HI=3,0), органы кроветворения (в Ангарске HI=4,6).
У подростков г. Ангарска уровень заболеваемости верхних дыхательных путей выше, чем у подростков г. Саянска. Относительный риск (RR) распространенности патологии ВДП в Ангарске составил 2,4, этиологическая доля (EF) - 57%. Для хронического тонзиллита RR=4,9, этиологическая доля EF=79%, для хронического фарингита - RR = 17, EF = 94% и вазомоторного ринита RR = 2,7, EF = 63%.
У подростков в структуре заболеваемости на первом месте определяются болезни органов дыхания. В наиболее загрязненном районе заболеваемость ВДП по обращаемости в поликлинику в 1,4 раза выше, чем в районе со средним уровнем загрязнения атмосферного воздуха и в 2,7 раза выше, чем в районе с умеренным уровнем загрязнения. В структуре хронической патологии ВДП выявлены различия по локализации воспалительного процесса. В районах с высоким и средним уровнями загрязнения атмосферного воздуха, преобладала патология глотки, а в районе с умеренным уровнем загрязнения - патология слизистой носа.
Выявлены наиболее значимые факторы формирования хронической патологии верхних дыхательных путей: состояние здоровья, характеризующееся лабораторными показателями (ОМЧ полости носа и зева, лизоцим); химическое ингаляционное воздействие; работа родителей во вредных условиях в период до рождения ребенка. Наиболее информативные анамнестические сведения для выявления хронической патологии ВДП в стадии ремиссии: жалобы на боль и першение в горле, выделения из носа и заложенность носа.
Компенсаторно-приспособительные реакции у подростков, проживающих в условиях ингаляционного химического воздействия слабой интенсивности, характеризуются увеличением уровня лизоцима и sIgA, что является отражением адекватного иммунного ответа на повышенную обсемененность слизистых зева и носа. У подростков, подвергающихся среднему или высокому уровню ингаляционной химической экспозиции, компенсаторно-приспособительные реакции иммунной системы верхних дыхательных путей характеризуется изменением секреции местных гуморальных факторов.
Система обеспечения гигиенической безопасности подростков включает санитарно-организационные, технологические и медико-профилактические мероприятия. Профилактические мероприятия на индивидуальном уровне направлены на снижение аэрогенного воздействия химических поллютантов и на повышение иммунной реактивности организма.

Практические рекомендации.

Санитарно-организационные:

- оптимизация надзора за соблюдением гигиенических требований к учебным помещениям: контроль за содержанием в воздухе учебных классов, спортивных залов формальдегида, СО, взвешенных веществ, NO2; обеспечение образовательных учреждений безопасной мебелью, применение безопасных строительных и отделочных материалов;

- совершенствование системы социально-гигиенического мониторинга путем создания в рамках регионального информационного фонда блока данных о качестве среды учебных помещений (содержание химических примесей в воздухе помещений, параметры микроклимата).

Медико-профилактические:

- использование комплекса неинвазивных методов для выявления хронической патологии верхних дыхательных путей в стадии ремиссии при проведении медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации детского и подросткового населения;

- применение при оздоровлении подростков групп риска по хроническим заболеваниям верхних дыхательных путей принципов этиотропной коррекции, направленной на повышение иммунитета.

Рис. 5 Система обеспечения гигиенической безопасности детского и подросткового населения при воздействии техногенного загрязнения воздушной среды

Список работ, опубликованных по диссертации

В журналах рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертации:

Тихонова И.В. Симонова Е.А. Опыт комплексного местного лечения аденоидитов у детей в амбулаторных условиях // Бюллетень ВСН - СО РАМН. - 2008. - №5. - С. 31-33.
Ефимова Н.В., Тихонова И.В., Жигалова О.В., Катульская О.Ю., Абраматец Е.А., Рычагова О.А., Тараненко Н.А, Лисецкая Л.Г. Ингаляционный риск здоровью населения на территории размещения химических предприятий (на примере Иркутской области) // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №5. - С. 111-114.
Ефимова Н.В., Катульская О.Ю., Абраматец Е.А., Тихонова И.В., Несмеянова Н.Н. Особенности формирования хронической патологии органов дыхания у подростков г. Ангарска // Гигиена и санитария. - 2011. - №1. - С.
Тихонова И.В., Ефимова Н.В., Маслова Е.С. Распространенность хронической патологии верхних дыхательных путей у подростков, проживающих на территориях с различным уровнем техногенного // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №5. - С. 43-44.

В прочих изданиях:

Тихонова И.В., Ефимова Н.В. Некоторые подходы к профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Иркутский вестник Роспотребнадзора. - 2009. - №2. - С. 32-36.
Тихонова И.В. Эффективность применения дерината в сочетании с лазеротерапией в лечении хронических тонзиллитов у подростков в условиях техногенного // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказкого федеральных округов РФ Актуальные вопросы оториноларингологии. - Волгоград, 2010. - С. 63-65.
Тихонова И.В., Ефимова Н.В. Особенности клинических проявлений патологии ВДП у подростков в условиях техногенного // Материалы Международной научно-практической конференции. МНИ - ПГСХА. Сборник статьей. - Пенза, 2010. - С. 108-111.
Тихонова И.В., Ефимова Н.В., Бударина Л.А., Маснавиева Л.Б. Особенности хронической патологии верхних дыхательных путей у подростков, проживающих в зоне влияния нефтехимического производства // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Москва. - 2011. - Т.1. - С.391-393.
Тихонова И.В., Масновиева Л.Б., Бударина Л.А. Оценка реализованного риска хронической патологии ВДП у подростков, проживающих в условиях техногенной нагрузки // Материалы Всероссийской научо-практической конференции Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. - Ангарск, 2012. - С.87-90.
Ефимова Н.В., Тихонова И.В. Некоторые гигиенические и диагностические аспекты хронической патологии верхних дыхательных путей подростков Восточной Сибири // Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации. - Архангельск, 2012. - С 71-77.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog