Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ВАСИЛЬЕВ ПЁТР ВАСИЛЬЕВИЧ
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИЯХ С ВЫСОКОЙ АНТРОПОТЕХНОГЕННОЙ НАГРУЗКОЙ (на примере Тверской области)
14.02.01 - Гигиена
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им.
Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Научные руководители:
Доктор медицинских наук Егорова Анна Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Юлия Александровна
Официальные оппоненты:
Татянюк Татьяна Кирилловна, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана / НИИ комплексных проблем гигиены, заведующая отделом гигиены населенных мест;
Соболевская Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор/ ФГБОУ ВПО Государственный Университет Управления Минобрнауки РФ, профессор кафедры управления в здравоохранении и индустрии спорта
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита диссертации состоится л___ июня 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.107.01 при ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.
Автореферат разослан л____ мая 2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шушкова Татьяна Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Одним из основных направлений государственной политики в области обеспечения национальной безопасности страны является охрана здоровья населения (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко, 2011). Здоровье детского населения является важнейшим показателем экономического, социального и культурного развития страны.
В работах ряда отечественных авторов показано влияние факторов риска для здоровья детей (Кучма В.Р., 2012; Ревич Б.А. и соавт., 2001-2008;
Винокур И.Л., Гильденскиольд Р.С., 2006; Новичкова Н.И. и соавт., 2010).
При этом в России повсеместно увеличивается частота дисгармоничного физического развития детей, снижаются функциональные показатели, ухудшается физическая подготовленность, с напряжением функционируют иммунная, сердечно-сосудистая и другие системы организма.
В городах Российской Федерации загрязнение атмосферного воздуха приводит к появлению 370 тысяч новых случаев респираторных заболеваний у детей в год (Ревич Б.А., 2002). Исследованиями показано, что проживание детей и подростков в микрорайонах, прилегающих к крупным промышленным предприятиям и автомагистралям, повышает частоту хронической патологии и распространенность острых заболеваний до 3,раз (Вельтищев Ю.Е., 1998; Солонин Ю.Г. и соавт.,2008).
Дестабилизация деятельности функциональных систем организма ребенка при воздействии комплекса ксенобиотиков может привести к развитию синдрома экологической дезадаптации, который проявляется в нарушении деятельности нейроэндокринной и иммунной систем.
По данным ВОЗ (2012), в Европейском регионе каждая пятая смерть обусловлена болезнями, связанными с окружающей средой. Однако уровни воздействия окружающей среды на нездоровье в значительной степени различаются в масштабах Европы, составляя от 14% до 54%.
В сложившихся условиях актуальным является изучение гигиенических факторов риска для здоровья детей при разных уровнях антропотехногенной нагрузки, а также разработка и совершенствование реабилитационных программ для сохранения и укрепления здоровья детей.
Работа выполнена в рамках отраслевой программы Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006 -2010).
Цель работы - научное обоснование и разработка комплекса профилактических мероприятий по снижению риска здоровью детей в Тверской области, проживающих на территориях с разной антропотехногенной нагрузкой.
Задачи исследования:
1. Анализ гигиенических факторов риска для здоровья детей Тверской области: факторов окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, почва, шум), условий обучения и образа жизни. Гигиеническая характеристика изучаемых территорий по уровню антропотехногенного загрязнения.
2. Изучение в динамике за многолетний период (1999 - 2009 гг.) общей и первичной заболеваемости детей, выявление болезней риска детей Тверской области.
3. Выявление особенностей функционального состояния детского населения Тверской области, проживающего в условиях с различным уровнем антропотехногенной нагрузки (физическое развитие, иммунный, кардиореспираторный статусы, уровень резистентности).
4. Разработка коррекционной программы и модели реализации профилактических мероприятий, направленных на улучшение показателей здоровья детского населения Тверской области.
Научная новизна:
Х Определены факторы риска для здоровья детского населения Тверской области, связанные с характеристикой окружающей среды, условий обучения и образа жизни. Установлено, что дети, проживающие в условиях с высокой антропотехногенной нагрузкой, чаще имеют отклонения в физическом развитии, снижение адаптационных возможностей кардиореспираторной и иммунной систем, низкую резистентность.
Х Болезнями риска для детских контингентов населения Тверской области являются: болезни органов дыхания, пищеварения, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни нервной системы, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни системы кровообращения, новообразования.
Х Установлена причинно-следственная связь между факторами окружающей среды, показателями социально-экономического развития и здоровьем детского населения Тверской области.
Х Научно обоснована модель оптимизации здоровья детского населения с учётом факторов риска окружающей среды и доказана ее эффективность в повышении уровня резистентности и адаптационных возможностей детского организма.
Практическая значимость исследования.
Результаты выполненных исследований применены при разработке нормативно-правовых документов Тверской области, в ряде информационноаналитических и методических материалов:
Х Информационно-методическое письмо Коррекционно-оздоровительная программа для детей и подростков, длительно проживающих в районах экологического напряжения, направленная на повышение адаптационных резервов организма, уровня резистентности и коррекции выявленных отклонений в состоянии здоровья (акт внедрения научноисследовательской работы от 10.12.2010 г. № 7855, утв. департаментом здравоохранения Тверской области).
Х Решение Совета Общественной палаты Тверской области от 23 апреля 2010 года л О влиянии экологических факторов на здоровье населения Тверской области, протокол № 3.
Х Государственный доклад О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации (2008-2010 гг.).
Х Государственный доклад О состоянии окружающей среды на территории Тверской области (2008-2010 гг.).
Х Информационный электронный атлас Оценка влияния факторов окружающей среды на здоровье населения Тверской области (20082009 гг.).
Материалы исследования используются на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФПДО, кафедре гигиены с экологией и курсом гигиены детей и подростков, кафедре педиатрии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от февраля 2012 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гигиенические факторы риска окружающей и учебной среды, образа жизни, влияющие на формирование изменений состояния здоровья детского населения Тверской области; причинно-следственная связь между заболеваемостью детей и факторами риска.
2. Вероятностный подход к анализу причин формирования и динамика показателей состояния здоровья детского населения Тверской области.
3. Региональная модель реализации профилактических мероприятий по сохранению здоровья детей Тверской области, основанная на разработке коррекционной программы, интеграции данных лечебно-профилактических учреждений и социально-гигиенического мониторинга.
Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 18 апреля 2012года.
Материалы исследования доложены и обсуждены: на международной научно-практической конференции Формирование социокультурных компетенций в непрерывном образовательном процессе (Москва, 2009г.), межрегиональной научно-практической конференции Экология. Информация. Библиотека (Тверь, 2009 г.), научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ с международным участием Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник (Россия-Тверь, 20г.), межрегиональной научно-практической конференции Медикосоциальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни (Тверь, 2010 г.), межвузовской учебно-методической конференции Методические аспекты педиатрического образования в медицинском ВУЗе (Тверь, 2011 г.).
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 16 статей, в том числе печатные работы в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации.
Работа изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает ___ источников, в том числе зарубежных. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами и рисунками.
ОБЪЕКТЫ, ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводились на территории Тверской области.
Предметом исследования явились: факторы окружающей и учебной среды образовательных учреждений, показатели здоровья детского населения (физическое развитие, общая и впервые выявленная заболеваемость детей), образ жизни школьников (результаты социологического опроса), социальноэкономические показатели Тверской области (Табл.1).
Исследования проводились в соответствии с действующими нормативно-методическими документами с использованием комплекса современных гигиенических, статистических, лабораторных и инструментальных методов исследований.
Оценка санитарно-гигиенического состояния среды обитания проводилась на основе анализа данных социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Тверской области за 20052010гг., материалов статуправления Тверской области, данных Тверского областного Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.
Для комплексной гигиенической оценки факторов среды обитания использовались методические рекомендации Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения (№ 01-19/17-17 от 26.02.1996г)., разработанные в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.
Анализ заболеваемости детей, результатов профилактических медицинских осмотров за 1999-2009 годы проводился по данным официальной статистической отчетности (ф. 025-12/у -талон амбулаторного пациента, ф. 026/у - медицинская карта ребёнка, ф. 112/у - история развития ребёнка, ф. 31, 85-к).
Для количественной характеристики относительного риска развития заболеваний использовался нормированный интенсивный показатель (НИП).
Таблица Основные направления, объекты, методы и объем исследований Количество Направления Объекты и методы исследования исследоваисследования ний 1.Гигиеническая Атмосферный воздух оценка качества 82окружающей среды Питьевая вода 22и внутрижилищной среды Почва 5Шум 11Показатели внутрижилищной среды: химические 2факторы: оксид углерода, диоксид серы и окислы азота, формальдегид, 3физические факторы: шум, освещённость, температура, влажность Оценка эпидемиологических рисков 162.Оценка факторов Анкетный опрос родителей 6образа жизни детей Анализ данных анкет, амбулаторных карт и результатов диспансеризации, анализ 3.Оценка статистической отчётности (ф 025-12/у -талон заболеваемости амбулаторного пациента, ф 026/у - медицинская 20детского населения карта ребёнка, ф 112/у - история развития ребёнка).
Рост, масса тела, окружность грудной клетки, калипометрия, охватные окружности конечностей, динамометрия, отжимание, сила пресса, индекс Руфье-Диксона, проба Штанге, 4.Оценка спирография: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), функционального форсированная жизненная емкость легких 55состояния здоровья (ФЖЕЛ), а также резервный объем (РО) вдоха и исследуемых групп минутная вентиляция легких (МВЛ); ЭКГ;
детей Клинический анализ крови. Оценка иммунограмм. Оценка уровня гармоничности физического развития.
Оценка уровня соматического здоровья с определением группы здоровья 5.Апробация коррекционно- Оценка результатов эффективности 2оздоровительной коррекционно-оздоровительной программы программы Проведены углубленные медицинские обследования школьников.
В первую (основную) группу вошли учащиеся школ, расположенных в районах с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки. К ним были отнесены школы, вблизи которых проходят крупные автомагистрали (школа №21 г.Твери, №6 г.В.Волочка; школа №1 г.Зубцова) с интенсивностью автомобильного движения - 3000 автомашин в час ( 415 детей 1-2 группы здоровья, проживающие не менее 5 лет в городах Тверской области: гг.
Тверь, Зубцов и В.Волочёк).
Во вторую (контрольную) группу вошли учащиеся школ, расположенных на территориях с незначительным уровнем антропотехногенной нагрузки (школы поселков городского типа №Химинститут г.Твери и Медное Калининского района, удаленных от автомагистралей или находящиеся рядом с автодорогой с низким уровнем автомобильного движения - менее 40 автомашин в час (198 детей 1-2 групп здоровья, проживающие не менее 5 лет в поселках городского типа Медное и Химинститут).
В исследовании оценивались антропометрические данные, данные функциональных методов исследования, пробы Штанге и Генче, РуфьеДиксона, лабораторные исследования (иммунограммы).
Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета прикладных программ с использованием корреляционного - регрессионного анализа.
Вклад автора в организацию проведения исследований составляет 80%, анализ и обобщение результатов 100%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Территория Тверской области различается по степени развития промышленности и сельского хозяйства, сети автомобильных дорог, по уровню интенсивности антропотехногенной нагрузки и социальноэкономических факторов. Уровень вредного физического воздействия на атмосферный воздух в г. Твери и Тверской области формируют автотранспорт, предприятия энергетического комплекса, машиностроения, строительных материалов. При этом лидирующим источником воздействия является автотранспорт, выбросы от которого составляют более 70%.
Количество автотранспорта на 1000 населения увеличилось, по сравнению с 1990 годом, в 2009 году - в 4,4 раза.
Установлено, что наиболее опасным загрязнителем атмосферы в изучаемых районах являются формальдегид: превышение ПДК до 4 раз с.с.
(школа № 21 г. Тверь), 3,3ПДК (школа № 6 г. Вышний Волочек) и 1,0 ПДКс.с (школа № 1 г. Зубцов), взвешенные вещества (превышение ПДК до 1,с.с ПДКс.с )(Табл.2).
Другим значимым фактором является водный (Кводы =3,52-3,58), обусловленный природными компонентами качества питьевой воды, т.к. для питьевых целей используются в основном подземные источники водоснабжения. Приоритетными показателями качества подземных вод являются: общая минерализация (до 1,5 ПДК), общая жесткость и окисляемость (до 1,5 ПДК), также повышенное содержание общего железа (преимущественно в двухвалентной форме) и фтор (2-5ПДК), повышенная альфа-активность.
В изучаемых районах отмечается повышенный уровень автотранспортного шума (Кшум1,1-1,7). Результаты измерений выявили превышение эквивалентного и максимального ПДУ шума на территориях школ № 21 г. Твери на 7 и 13 дБА, школы № 6 г. Вышнего Волочка на 5 и дБА, школы № 1 г. Зубцова на 1и 1 дБА соответственно. В здании школ уровни шума от автотранспорта были на уровне ПДУ (Табл. 3). В ночное время шум не превышал допустимые значения.
Выполненная комплексная оценка факторов окружающей среды свидетельствовала о том, что г. Тверь (КН=8,65), г В.Волочёк (КН =6,9), г.
Зубцов (КН =5,57) являются территориями с высокой суммарной антропотехногенной нагрузкой с большой интенсивностью автомобильного движения.
Таблица Уровни среднесуточных концентраций загрязняющих веществ в воздухе ряда городов Тверской области, мг/мУровни Превыше среднесуто ние Объект Вещество ПДКс.с., мг/м3 чных ПДК/раз исследования концентрац ий, мг/мФормальдегид 0,003 0,012 4,Диоксид серы 0,006 0,0,Школа № 21 Диоксид азота 0,029 0,0,г. Тверь Оксид азота 0,027 0,0,Оксид углерода 0,45 0,3,Взвешенные в-ва 0,18 1,0,Формальдегид 0,003 0,002 0,Школа № Диоксид серы 0,005 0,0,Диоксид азота 0,015 0,0,пос.
Оксид азота 0,011 0,0,Химинститут Оксид углерода 0,17 0,3,Формальдегид 0,003 0,010 3,Диоксид серы 0,002 0,0,Школа № Диоксид азота 0,029 0,0,г. Вышний Оксид азота 0,020 0,0,Волочек Оксид углерода 0,24 0,3,Взвешенные в-ва 0,16 1,0,Формальдегид 0,003 0,003 1,Диоксид серы 0,008 0,0,Школа № 1 Диоксид азота 0,015 0,0,г. Зубцов Оксидазота 0,010 0,0,Оксид углерода 0,09 0,3,Взвешенные в-ва 0,17 1,0, Таблица Эквивалентный и максимальный уровни звукового давления, создаваемые на отдельных территориях Тверской области Фактический Превышение ПДУ, дБА Доза шума показатель, дБА К шум Позиция измерения L экв. L макс. L экв. L макс. L экв. L макс.
Школа № 21г. Тверь 62 83 7 13 2,24 4,Школа № 6 г. Вышний 60 78 5 8 1,78 2,Волочек Школа № 1 г. Зубцов 56 71 1 1 1,12 1,школа №37 пос.
34 47 0 0 0 Химинститут г.Твери) школа пос. Медное 16 22 0 0 0 Калининского района ПДУ для дневного шума L экв.-55 дБА,L макс.-70 дБА.
Санитарно-гигиенические исследования внутрижилищной среды в изучаемых школах выявили охлаждающий микролимат в холодный период года. Расписание уроков составляется нерационально, учебная дневная и недельная нагрузка распределяются неравномерно. В исследуемых школах материально-техническое обеспечение и санитарно-техническое состояние не в полной мере соответствует гигиеническим нормативам. Однако достоверных различий в комплексной оценке (2-2,3 балла), материальнотехническом оснащении(1,9-2,4 балла), организации питания (2-2,4 балла), характере условий и режимов обучения школьников (2-2,5 балла) не выявлено (p>0,05) (Табл.4).
Уровень общей заболеваемости детей в Тверской области в изучаемый период был выше, чем в РФ (Рис.1).
Таблица Показатели признаков образовательной среды в школах изучаемых районов Школа № 21 Школа № 6 Школа № 1 Школа №37 Школа пос.
Показатели Химинститут Медное г. Тверь г. Вышний г. Зубцов Волочек Материально- 2,0 1,9 1,8 2,4 2,техническое состояние Санитарно-техническое 2,3 2,5 2,3 2,3 2,состояние Режим обучения 2 2 2 2,2 2,Режим дня 2 2 2 2 Организация питания 2 2 2 2 2,Комплексная оценка 2,0 2,0 1,9 2,2 2,(p>0,05) Рис. 1 Уровень общей заболеваемости детей до 14 лет в Российской Федерации и Тверской области.
Рис. 2 Динамика общей заболеваемости детей по Тверской области и изучаемым районам за 1999-2009 г.г. (на 100 тыс. детей).
Выполненный анализ имеющихся данных показал (Рис.2), что общая заболеваемость детей в Тверской области имеет тенденцию к росту с высоким уровнем аппроксимации (R2=0,88). Наиболее выражен динамический рост распространённости болезней органов дыхания (R2=0,81), органов пищеварения (R2=0,93), болезни кожи и подкожной клетчатки (R2=0,93).
Оценка динамики общей заболеваемости детского населения города Твери также указывает на рост уровня заболеваемости с высоким уровнем аппроксимации (R2=0,7) (Рис.3).
Рис. 3 Динамика общей заболеваемости детского населения города Твери (19992009г.г.) В изучаемых районах (Зубцовский, Вышневолоцкий районы, г. Тверь) отмечается высокий уровень заболеваемости детей по следующим классам заболеваний (Табл.5).
В целях установления причинно-следственных связей был проведён корреляционный анализ зависимости общей заболеваемости детей и заболеваемости отдельными видами болезней от факторов окружающей среды, среды образовательных учреждений, социально-экономических факторов, образа жизни школьников. Выявлена статистически значимая связь заболеваемости детей с комплексным показателем антропотехногенной нагрузки (r=0,5-0,74) и отдельными показателями загрязнения окружающей среды (r=0,5-0,94), образом жизни школьников(r=0,74-0,8) (Табл. 6).
Таблица НИП в изучаемых районах по приоритетным классам болезней НИП болезни болезни болезни костно- болезни болезни Районы органов органов мышечной нервной системы дыхания пищеварения системы и системы кровообращения соединительной ткани г.Тверь 1,2 - 1,3 0,8-0,9 1,4-1,7 1,67-2,28 0,9-1,В.Волоцкий р-он 1,07 - 1,3 0,7-2,1 0,7-1,9 1,1-1.2 0,8-1,Зубцовский р-он 0,83 - 2,05 0,83-2,05 1,0-1.6 0,5-1,53 0,1-0,Выявлена корреляционная зависимость между общей заболеваемостью детей с расходами на здравоохранение (r=0,71-0,91);
расходами на образование (r=0,79-0,92); заработной платой (r=0,74-0,89);
обеспеченностью врачами (r=0,41-0,88), что согласуется с данными ВОЗ (2012 г), где подчеркивается связь экономических факторов и показателей здоровья населения.
Таблица Результаты корреляционного анализа заболеваемости детского населения с комплексными показателями антропотехногенной нагрузки и внутрижилищной среды Показатели г.Тверь г.Зубцов г. В.Волочёк Тверская область Классы r t Классы r. t Классы r t Классы r t болезне болезне болезне болезне й й й й К атм Х 0,84 4,Х 0,79 2,47 Х 0,86 4,4 Х 0,32 0,VI 0,22 0,4 VI 0,45 1,2 VI 0,43 1,1 VI 0,29 0,IX 0,43 1,1 IX 0,45 1,2 IX 0,48 1,5 IX 0,22 0,К воды XI 0,73 2,46 XI 0,87 4,8 XI 0,69 2,2 XI 0,45 1,II 0,38 1,0 II 0,54 1,6 II 0,47 1,3 II 0,32 0,К шум VI 0,74 2,47 VI 0,62 1,8 VI 0,63 1,9 VI 0,25 0,VIII 0,31 0.8 VIII 0,32 0,8 VIII 0,39 1,0 VIII 0,24 0,Освещен. VII 0,65 2,1 VII 0,64 2,0 VII 0,53 1,5 VII 0,57 1,Микроклима X 0,71 2,46 X 0,84 4,5 X 0,72 2,47 X 0,65 2,т Мебель VII 0,52 1,5 VII 0,49 1,5 VII 0,51 1,6 VII 0,34 0,XIII 0,32 0,7 XIII 0,46 1,2 XIII 0,37 0,9 XIII 0,32 0, Таким образом, неудовлетворительное качество окружающей и учебной среды, образ жизни являются факторами риска для здоровья детей на изучаемых территориях. Данный тезис был подтвержден расчётом канцерогенного риска по формальдегиду (ICR=1,27х10-4) и взвешенным веществам (ICR=1,05х10-4) в атмосферном воздухе вблизи крупных автомагистралей (неприемлемый уровень).
В ходе проведенных медицинских осмотров школьников было установлено, что у детей основной группы чаще отмечается дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие (дисгармоничное развитие у 46,30,1% детей основной группы против 30,40,12% в контроле; резко дисгармоничное развитие у 24,20,15% против 200,1%; р<0,01).
Были выявлены статистически значимые различия в показателях жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также резервного объема (РО) вдоха и минутной вентиляции легких (МВЛ) у обследованных школьников (Табл. 7).
Таблица Значения данных спирографии обследованного населения детского возраста Параметр Основная Контрольная Вероятность группа (1) группа (2) ошибки n=415 n=198 (P1-2 ) ЖЕЛ (л) 3,660,10 4,200,12 <0,01* ФЖЕЛ (л) 3,670,10 4,080,11 <0,01* ЖЕЛ/ДЖЕЛ (%) 97% 112% <0,05* РО вдоха (л) 1,410,06 1,760,10 <0,01* МВЛ (л/с) 67,963,98 79,153,41 <0,05* Примечание: * - р 1-2 - разность средних межгрупповых значений Таблица Значения показателей индекса Руфье-Диксона и пробы Штанге-Генче у детского населения (Mm) Параметр Основная группа Контрольная Вероятно (1) группа (2) сть n=415 n=198 ошибки(P ) 1-Индекс Руфье-Диксона, у.е. 12,710,33 10,100,38 <0,01* Проба Штанге-Генче, с 38,761,61 46,821,83 <0,05* Примечание: * - р 1-2 - разность средних межгрупповых значений Средние значения пробы Штанге-Генче в группах наблюдения составили 38,761,61с в основной группе, против 46,821,83с в контроле (р<0,05), но в обеих группах были ниже возрастной нормы (64-71с) (Табл.8).
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы исследовали индекс Руфье-Диксона. В районах с высокой антропотехногенной нагрузкой у школьников достоверно преобладают неудовлетворительные (23% против 2,1%) и слабые оценки (42,8% против 36,4%), в то время как в контроле большая доля детей имели удовлетворительную и хорошую оценки (61,5% против 34,2%).
Было установлено, что у детей основной группы индекс РуфьеДиксона составил 12,710,33, против 10,100,38 в контроле (р<0,01) (Табл.8).
Результаты пробы Штанге-Генче и индекса Руфье-Диксона свидетельствуют о более низком уровне адаптационных возможностей кардиореспираторной системы детей основной группы.
Исследование иммунного статуса показало, что у детей, проживающих в районах с высокой антропотехногенной нагрузкой, имеются признаки дисбаланса факторов иммунной защиты (Табл.9). Средние значения показателей их иммунограмм находились на границе нижних значений нормы. По сравнению с лицами группы сравнения, у обследуемых были достоверно ниже значения относительного количества Т-лимфоцитов, Тхелперов, показателей фагоцитоза и иммуноглобулинов. Наиболее часто иммунологические дефекты выражаются в супрессии Т-клеточного звена иммунитета. Так, частота синдрома Т-лимфоцитопении наблюдалась более чем у трети школьников В.Волочка, Зубцова, в то время как у подростков и детей Медного и Химинститута этот синдром встречался в 2 раза реже.
Достоверно установлены различия содержания иммуноглобулинов в крови у детского населения в сравниваемых районах (Рис.4).
Активность лизоцима в слюне обследуемых групп была в диапазоне нормативных значений (32,8% -50,2%), однако в основной группе значение активности лизоцима была на 7,2% ниже, чем в контрольной группе, что говорит о более высоком уровне местного иммунитета в контрольной группе детей (Табл.9).
Дети основной группы достоверно чаще имели средний (1-заболевания в год) и низкий уровень резистентности (4-7 заболевания в год) по сравнению с контролем. Детей, имеющих низкий и очень низкий уровень резистентности (более 8 заболеваний в год) в основной группе было в 3 раза больше, чем в контроле (28-33 % в основной группе, 10-11% в контроле.
Рис. 4 Достоверно значимые значения количества иммуноглобулинов у детского населения в сравниваемых районах Обозначения:
1- количество IgG 2- количество IgA 3- количество IgM - значения количества иммуноглобулинов в основной группе обследованных детей - значения количества иммуноглобулинов в контрольной группе обследованных детей Таблица Сравнительная характеристика значений показателей иммунного статуса детского населения сравниваемых районов (Мm) Показатели Основная группа (1) Контрольная группа Вероятность n=126 (2) ошибки n=89 (P1-2 ) Лимфоциты (%) 48,11,10 51,40,97 <0,05* Т-лимфоциты (%) 50,71,04 54,81,36 <0,05* Т-хелперы (%) 34,31,3 38,91,1 <0,05* Фагоцит. инд. (%) 44,92,26 55,21,79 <0,01* Фагоцит. число 2,90,19 4,80,29 <0,01* Актив. фагоциты в 1 1652124 3326164 <0,01* мкл IgG (г/л) 8,540,28 10,850,71 <0,01* IgA (г/л) 0,750,03 1,330,05 <0,01* IgM (г/л) 0,960,04 1,250,03 <0,01* Значения активности 39,61,10 46,81,36 <0,01* лизоцима в слюне(%) Примечание: * - р 1-2 - статистически достоверны Выявление приоритетных факторов риска у детей, проживающих в условиях высокой антропотехногенной нагрузки на основе комплексной оценки среды обитания, образовательной среды, состояния здоровья Оценка риска по результативным показателям - анализ заболеваемости по ведущим формам заболеваемости - оценка результатов медицинских обследований школьников с определением физического развития и оценкой местного иммунитета.
- анализ санитарно-гигиенического состояния параметров окружающей и внутрижилищной среды, режимов обучения и отдыха, образа жизни Санитарно- Медико-профилактические Лечебногигиенические мероприятия: реабиталитацмионные мероприятия: - оптимизация и профилактические - проведение мед.осмотров с мероприятия:
мониторинга состояния углублённым - включение в рацион окружающей среды обследованием детей; питания витаминно -оптимизация условий - выделение контингента минеральных обучения, образа жизни детей обучающихся и комплексов;
борьба с шумом: проживающих в условиях -назначение установка высокой антиоксидантных шумозащитных экранов, антропотехногенной препаратов:
посадка зелёных нагрузки для проведения -физиотерапия;
насаждений. коррекционно- -метаболическая терапия.
- генеральными планами оздоровительных развития населённых мероприятий;
пунктов предусмотреть Профилактическая работа строительство в школах объездных путей.
Оценка эффективности мероприятий на основе анализа углублённых медицинских осмотров Разработка коррекционных программ Рис. 5. Региональная модель сохранения здоровья детского населения в условиях высокой антропотехногенной нагрузки.
Все вышесказанное явилось основанием для разработки региональной модели сохранения здоровья детского населения в условиях высокой антропотехногенной нагрузки и коррекционно-оздоровительной программы для детей, направленных на профилактику вредного воздействия факторов окружающей среды, повышение адаптационных резервов организма детей (Рис.5). Эффективность модели и программы подтверждена клиническими, функциональными и биохимическими методами (Табл.10).
Таблица Показатели обследованных детей до и после коррекционнооздоровительных мероприятий, %.
Показатели До После р коррекци и Кортизол в слюне выше референтных 16,2 37,8 <0,значений (нормы) Кортизол в слюне ниже референтных 83,8 62,2 <0,значений (нормы) IgA в слюне ниже референтных 35,1 54,1 <0,значений (нормы) IgA в слюне выше референтных 64,9 45,9 <0,значений (нормы) Средняя резистентность 0 29,3 <0,Низкая резистентность 54,1 55,9 <0,Очень низкая резистентность 45,9 14,8 <0,Для оценки уровня резистентности часто болеющих детей с непатологическими состояниями лимфоидной ткани носоглотки проведена комплексная оценка уровня здоровья согласно Приказу МЗ РФ №621 от 30.12.2003 О комплексной оценке состояния здоровья детей (Табл.10).
Проведенные мероприятия позволили достоверно повысить устойчивость детей к простудным заболеваниям. Число детей с очень низкой резистентностью достоверно снизилось более чем в 3 раза, улучшились биохимические и иммунологические параметры секрета ротовой полости у детей (р<0,05).
ВЫВОДЫ:
1. Выявлены гигиенические факторы риска здоровью детей в Тверской области, связанные с загрязнением окружающей среды. Приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются формальдегид (до 4 ПДК), взвешенные вещества (1,2 ПДК), оксид углерода, оксид азота, углеводороды, диоксид серы, сажа (до 1 ПДК); питьевой воды - общая минерализация, общая жесткость и окисляемость, повышенное содержание общего железа и фтора (от 2 до 5 ПДК); повышенный уровень транспортного шума от 5 до дБА.
2. Степень напряжения санитарно-гигиенической ситуации оценивается как высокая в изучаемых районах: г. Тверь (КН 8,65), г. Вышний Волочек (КН 6,9), г. Зубцов (КН 5,57); основной вклад в санитарно-эпидемиологическое неблагополучие вносят неудовлетворительное качество атмосферного воздуха, питьевой воды, шум. В целом по Тверской области санитарногигиеническая ситуация оценивается как напряжённая (КН 4,9); ICR по формальдегиду и взвешенным веществам >10-5 (неприемлемый уровень).
3. Установлен более высокий уровень общей заболеваемости детей в Тверской области, превышающий аналогичный показатель в РФ в 1,2 раза.
Наиболее высокий уровень общей заболеваемости детей и подростков выявлен в Зубцовском районе (НИП=1,31-1,76), в г. Твери (НИП=1,17-1,38), В.Волоцком районе (НИП=1,01-1,25). Выполненный корреляционнорегрессионный анализ установил значимость факторов окружающей среды (r=0,54-0,74), внутришкольной среды (r=0,49-0,84), образа жизни (r=0,74-0,8), социально-экономических показателей (r=0,4-0,9) в процессах формирования здоровья детского населения.
4. У детей, проживающих в условиях высокой антропотехногенной нагрузки, выявлены особенности функционального состояния, проявляющиеся в нарушении физического развития (дисгармоничное развитие у 46,30,1% детей основной группы против 30,40,12 в контроле; резко дисгармоничное развитие у 24,2%0,15 против 20%0,1; р<0,01), статистически значимых различиях в показателях жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также резервного объема (РО) вдоха и минутной вентиляции легких (МВЛ), низких результатах пробы ШтангеГенче (р<0,05) и индекса Руфье-Диксона (р<0,01), что свидетельствует о более низком уровне адаптационных возможностей кардиореспираторной и симпатоадреналовой системы.
5. У детей основной группы отмечен высокий риск развития иммунного дисбаланса, который проявляется в снижении количества Т-лимфоцитов (50,71,04 и 54,81,36, р<0,05), фагоцитарного индекса (44,92,26 и 55,21,79, р<0,01), активности фагоцитов, снижении количества иммуноглобулинов, резистентности детского населения, активности лизоцима в слюне (39,61,10 и 46,81,36; р<0,01) по сравнению с детьми контрольной группы.
6. Разработана коррекционная программа и научно обоснована модель гигиенических мероприятий, включающая санитарно-гигиенические, медикопрофилактические, лечебно-реабилитационные мероприятия, которые позволили улучшить качество окружающей среды (снижение уровня шума и загрязнения атмосферного воздуха), учебной среды, образа жизни школьников, улучшить биохимические и иммунологические показатели секрета ротовой полости у детей (р<0,05), снизить число детей с очень низкой резистентностью с 45,9 до 14,8% (р <0,01).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Васильев П.В. Проблемы экологической безопасности //Сб. мат. 3-ей научн.практич. конф. Научные проблемы устойчивого развития Тверской области:
экономика, экология и социология. - Тверь, 2007. - С. 25-26.
2. Васильев П.В., Казанская Е.В. Проблемы экологической безопасности на территории Тверской области //Мат. Всеросс. научн. конф. с международным участием Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России.- Тверь, 2007 г. - С. 77-81.
3. Калинкин М.Н., Давыдов Б.Н., Жмакин И.А., Алексеева Ю.А., Акопов Э.С., Барашкова А.Б., Васильев П.В., Березовский И.В. Баканов К.Б. Результаты использования новых методических подходов в ходе изучения воздействия экологических факторов на формирование здоровья подростков Тверской области.
//Мат. научн.- практич. конф. ЦФО РФ с международным участием Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. - Тверь, 2009г. - С. 270-271.
4. Жмакин И.А., Барашкова А.Б., Васильев П.В. Обоснование межведомственного подхода к формированию здорового образа жизни школьников. //Международная научн.- практич. конф. Формирование социокультурных компетенций в непрерывном образовательном процессе. - Москва, 2009. - С. 200-201.
5. Васильев П.В. Основные направления деятельности департамента управления природными ресурсами и охраны окружающей среды Тверской области. //Мат.
межрегиональной научн.-практич. конф. Экология. Информация. Библиотека. - Тверь, 2009. - С.5-6. Казанская Е.В.,Жмакин И.А., Васильев П.В. Состояние здоровья населения (глава 9) //Государственный доклад о состоянии окружающей среды на территории Тверской области в 2008 году. - Тверь, 2009. - С. 201-208.
7. Жмакин И.А.,Барашкова А.Б., Васильев П.В. Опыт применения оценки показателей физического развития школьников в Тверской области //Международная научн.-практич. конф. Формирование социокультурных компетенций в непрерывном образовательном процессе. - Москва, 2009. - С. 223224.
8. Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б., Акопов Э.С., Макарова И.И., Жмакин И.А., Васильев П.В., Андреева О.А. Реализация межведомственного подхода к формированию здорового образа жизни школьников (на примере Тверского региона). //Материалы межрегиональной научн.-практич. конф. Медикосоциальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни - Тверь, 2010. - С. 3-6.
9. Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Акопов Э.С., Васильев П.В., Баканов К.Б., Дербенев Д.П., Крячкова О.В., Эхте К.А., Бухаринов А.И. Влияние антропогенных экологических факторов риска на состояние здоровья подростков //Вестник ТвГУ. Серия Биология и экология.- 2010.-Вып. 19.- №27. - С. 7-14.
10. Жмакин И.А., Алексеева Ю.А., Васильев П.В., Акопов Э.С., Баканов К.Б. Оценка воздействия антропогенных экологических факторов на формирование здоровья подростков Тверской области. //Материалы межрегиональной научн.-практич.
конф. Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни. - Тверь, 2010. - С. 93-96.
11. Федотова Т.А., Жмакин И.А., Васильев П.В., Горшкова М.А. Особенности биохимических и иммунологических параметров секрета ротовой полости часто болеющих детей и подростков, проживающих в различных городах Тверской области // Вопросы практической педиатрии. Ц2011. -Том 6.- №3. - С.
114-116.
12. Федотова Т.А.,Жмакин И.А.,Маслов А.Н., Васильев П.В. Сравнительный анализ слюны у детей в зависимости от санитарно-гигиенических характеристик районов проживания // Вопросы практической педиатрии. - 2011. Том 6.- №4. - С. 103-104.
13. Жмакин И.А., Коричкина Л.Н., Васильев П.В. Связь эндогенного ауторозеткообразования с экологическими факторами риска. //Материалы межрегиональной научн.-практич. конф. Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине.- Тверь, 2011. - С.47-50.
14. Жмакин И.А., Алексеева Ю.А., Васильев П.В., Андреева О.В. Состояние кардиореспираторной системы детей и подростков Тверской области, проживающих в различных экологических условиях. //Мат. межвузовской учебнометодической конф. Методические аспекты педиатрического образования в медицинском вузе. - Тверь, 2011. - С. 112-120.
15. Жмакин И.А., Беляев В.В., Васильев П.В., Баканов К.Б., Душко Н.И., Жилякова О.Н. Использование медико-экологического картографирования при изучении экологически обусловленных заболеваний Тверской области. //Материалы научн.практич. конф. ЦФО России с международным участием Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения. - Тверь, 2011. - С. 36-38.
16. Васильев.П.В., Дербенев Д.П., Жмакин И.А., Алексеева Ю.А.. Формирование физического здоровья подростков, проживающих в различных санитарногигиенических условиях//Санитарный врач.- 2012.-№3.- С. 18-25.