Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Тавлуева Евгения Валерьевна
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
14.01.05 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Кемерово 2012
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Костин Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич
Ведущая организация: ФГУ Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва
Защита диссертации состоится л___ февраля 2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России Автореферат разослан л________________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Разумов А. С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. История изучения атеросклероза и его клинических проявлений основана на исследованиях преимущественно мужского контингента больных. Традиционно считалось, что женщины в значительно меньшей степени подвержены коронарному атеросклерозу, чем мужчины [Куимов А. Д., 2006]. По мнению ряда авторов, этот факт объясняется эстрогенным фоном женщин. Кроме того, неспецифичная симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к трудностям в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [Глезер М.Г., 2011; Dey S., 2009].
Доказанные в настоящее время способы реперфузии миокарда при развитии инфаркта миокарда (ИМ), в частности, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием, по мнению многих авторов [Kozieradzka A., 2008; Sjauw K., 2010] реже используются у женщин, чем у мужчин. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о причинах такой дискриминации. Так, при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) женщинам реже, чем мужчинам, проводится тромболитическая терапия, коронарография (КАГ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), редко выполняются интервенционные методы лечения [Champney K. P., 2009; Sjauw K., 2010]. В настоящее время, в период активного внедрения методов интервенционной кардиологии в лечение пациентов с ОКС остается открытым вопрос о сравнительной эффективности используемого подхода у женщин и мужчин как в ближайший, так и в отдаленный периоды наблюдения [Вельков В. В., 2007]. Имеющиеся в настоящее время исследования, касающиеся проблемы рестенозов коронарных артерий (КА), тромбозов стентов и других закономерных осложнений обсуждаются для общей популяции пациентов, и лишь единичные исследования рассматривают данную проблему с позиции гендерных различий [Alberts M. J., 2009].
В литературе активно обсуждается проблема асептического воспаления как одного из факторов риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, особенно у пациентов с ОКС [Рагино Ю. И., 2009; McCullough P., 2010; Ridker P., 2010; Руда М.Я., 2010]. Остается нерешенным вопрос о важности этого фактора у женщин. Вместе с тем известно, что процессы воспаления у женщин выражены в значительно большей степени, чем у мужчин [Аронов Д. М., 2009; Манак Н. А., 2010].
Роль мультифокального атеросклероза (МФА) в прогнозе больных ИМ активно обсуждается. По данным ряда исследований, у пациентов с МФА чаще встречаются инсульты, тяжёлое поражение коронарного русла, постинфарктный кардиосклероз, застойная хроническая сердечная недостаточности (СН), сахарный диабет (СД), дисфункция почек, дефицит массы тела [Ray K., 2007; Preis S. R., 2009]. Выявление МФА не только предопределяет наличие у больных множества факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, но и является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий [Bold A., 2005; Spencer F. A., 2007]. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости МФА у пациентов с ОКС с позиции гендерных различий, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у женщин и мужчин.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что на сегодняшний день отсутствует рациональная схема прогнозирования и алгоритма ведения пациентов с ОКС с позиций гендерных различий.
Цель исследования: определить основные факторы, влияющие на течение госпитального и отдаленного периодов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у мужчин и женщин.
Задачи исследования 1. Оценить различия проявлений основных факторов сердечнососудистого риска у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST различных возрастных групп.
2. Оценить гендерные различия в основных характеристиках инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и особенности ведения догоспитального и госпитального периодов лечения заболевания у мужчин и женщин.
3. Оценить частоту выполнения коронароангиографии, особенностей поражения коронарного русла по шкале Syntax и применения реперфузионной терапии у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
4. Проанализировать гендерные различия в частоте выявления мультифокальных форм атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
5. Изучить значимость гендерных различий для оценки прогноза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
6. Определить различия показателей воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
7. Оценить роль сахарного диабета в формировании воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у мужчин и женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
8. Изучить гендерные различия во взаимосвязи прогноза постинфарктного периода и особенностей воспалительной реакции и функции эндотелия.
Научная новизна Впервые доказано, что специфичными для женщин, независимо от возраста, являются такие факторы риска, как ожирение и СД, а для мужчин - курение. Только для молодых женщин характерно более частое выявление артериальной гипертензии (АГ). Впервые показано, что для женщин характерно более тяжелое течение ИМ в виде проявлений острой СН, а увеличение возраста влечет за собой увеличение тяжести ИМ в большей степени у женщин, чем у мужчин. Однако тяжесть как самого ИМ, так и постинфарктного периода не определяется различиями в проведении реперфузионной терапии - ее частоте использования и временных интервалах. Доказано, что принадлежность пациента к женскому полу является независимым фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом течения постинфарктного годового периода.
Впервые показаны гендерные различия в воспалительной реакции и дисфункции эндотелия, формирующихся в подостром периоде ИМ. Увеличение возраста пациентов как для мужчин, так и для женщин ассоциируется с повышением активности воспалительной реакции и дисфункции эндотелия.
Выявлены специфичные для пола маркеры воспаления, ассоциированные с увеличением возраста. Так, для пожилых женщин по сравнению с молодыми пациентками характерны более высокие показатели неоптерина, N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP), интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-12 и снижение ИЛ-10 - основного противовоспалительного ИЛ, в то время как для мужчин - повышение только неоптерина и NT-proBNP. Кроме того, увеличение возраста только у женщин ассоциировано со снижением продукции мощного вазодилататора - оксида азота (NO). Впервые доказано, что активность важного маркера прогрессирования атеросклероза - ИЛ-12 наиболее высока у женщин, что объясняет худший прогноз женщин с наличием пограничных гемодинамически не значимых некоронарных стенозов, по сравнению с мужчинами с такой же степенью поражения некоронарных артерий.
Доказано, что наличие СД как у мужчин, так и у женщин ассоциировано с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами без СД. Выявленная особенность воспалительной реакции у женщин и мужчин позволяет считать, что СД нивелирует гендерные различия в провоспалительном статусе пациентов с ОКС.
Установлено, что факт наличия СД и возраст 65 лет и старше являются мощными факторами прогрессирования дисфункции эндотелия. Доказано, что формирование дисфункции эндотелия у женщин осуществляется в большей степени за счет вазодилататорного дефицита, в частности, снижения концентрации NO, а у мужчин - через повышение вазоконстрикторных влияний (повышение содержания эндотелина).
Впервые произведена оценка тяжести коронарного атеросклероза по шкале Syntax с позиции гендерных различий, что продемонстрировало одинаковую тяжесть поражения коронарного русла у женщин и у мужчин. У пациентов с ИМ продемонстрированы высокая частота и гендерные особенности МФА.
Практическая значимость Для женщин с ИМ по сравнению с мужчинами во все возрастные периоды характерна большая выраженность сердечно-сосудистых факторов риска, что должно быть основой для проведения половоспецифичной первичной и вторичной профилактики. Доказано, что основные диагностические критерии ИМ одинаково проявляются как у мужчин, так и у женщин, однако существуют гендерные различия в тяжести клинических проявлений заболевания. Так, у мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением ИМ, однако для женщин характерен больший возрастной прирост тяжести проявлений ИМ в отношении острой и хронической СН. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой СН по Killip, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс по Killip. Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.
До сих пор существуют гендерные подходы к выбору оптимальной медикаментозной терапии в госпитальном периоде лечения ИМ: женщинам в 1,5 раза реже назначают статины по сравнению с мужчинами. Однако у мужчин и женщин нет различий в основных подходах к реперфузионной терапии, не выявлено различий и по степени поражения коронарного русла. Вместе с тем, степень поражения КА, оцененная по шкале Syntax, у мужчин с увеличением возраста растет на 20,2%, в то время как у женщин - всего на 4,1%.
Установлено, что как для мужчин, так и для женщин с ИМ характерно мультифокальное поражение с вовлечением в атеросклеротический процесс некоронарных сосудистых бассейнов. Однако среди пациентов с гемодинамически не значимыми стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 50% частота развития комбинированной конечной точки (ККТ) в течение года после ИМ у женщин в два раза выше по сравнению с мужчинами.
Доказано, что женский пол является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с ИМпST:
частота развития ККТ, а также госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии (НС) достоверно выше у женщин. Создана балльная шкала для прогнозирования неблагоприятных исходов ИМ в течение одного года наблюдения с включением фактора женский пол.
Проведенный анализ различий в воспалительной реакции у мужчин и женщин позволяет утверждать, что особенности формирования прогноза после перенесенного ИМ ассоциированы со специфичными для пола проявлениями воспалительного ответа.
Положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с ИБС, независимо от возраста, существуют гендерные различия в частоте выявления факторов сердечно-сосудистого риска:
специфичными для женщин являются ожирение и сахарный диабет, для мужчин - курение. Только у женщин в возрасте до 65 лет по сравнению с мужчинами чаще выявляются АГ и предшествующая стенокардия.
2. Существуют гендерные различия в тяжести течения ИМ. Пожилые женщины по сравнению с мужчинами имеют большую частоту проявлений высоких классов острой сердечной недостаточности. Кроме того, женский пол является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
3. У больных с ИМ выявление мультифокального атеросклероза на основании гендерных различий позволяет повысить эффективность прогнозирования. Выявление в остром периоде ИМ у женщин стенозов некоронарных сосудистых бассейнов менее 50%, а у мужчин - более 50% позволяет эффективно выделять группы пациентов с повышенным риском развития неблагоприятных исходов в течение одного года наблюдения.
4. Сохраняющаяся после острого периода ИМ активность воспалительной реакции ответственна за развитие последующих сердечнососудистых событий. Существуют гендерные различия в проявления воспалительной реакции и гуморальных коррелятах дисфункции эндотелия.
Внедрение результатов исследования в практику Методы комплексной оценки сердечно-сосудистых факторов риска, риска развития неблагоприятных исходов у пациентов в течение года после перенесенного ИМпST с позиции возраста и пола внедрены в работу инфарктного отделения, отделения неотложной кардиологии МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, отделение анестезиологии и реанимации НИИ КПСС3 СО РАМН, отделение неотложной кардиологии МЛПУ Городская клиническая больница №1 г. Новокузнецка, в учебнометодический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, в научную деятельность НИИ КПСС3 СО РАМН.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV и V Всероссийских конференциях Проблемы женского здоровья и пути их решения (Москва, 2008-2011), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (Санкт-Петербург, 2010), Acute Cardiac Care (Сopenhagen, 2010), Heart failure (Berlin, 2010), XVIII научно-практической конференции Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2011), EuroPrevent (Geneva, 2011).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 434 источника, из них 347 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 21 рисунком.
Публикации По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для представления научных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора наук, монография.
ичный вклад автора Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором. Оценка показателей провоспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, которым автор выражает искреннюю благодарность.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Протокол открытого проспективного исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер. Критерии включения: наличие ИМпST, начало симптомов не более чем за 24 часа до госпитализации, отсутствие психических заболеваний в анамнезе, сопутствующие хронические заболевания в фазе ремиссии, подписанное пациентом информированное согласие. Критерии исключения:
наличие клинически значимой сопутствующей патологии (хронической или острой почечной, печеночной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, надпочечников); ИМпST, возникшей как осложнение ЧКВ или операции АКШ.
В исследование включено 545 пациентов, из них 529 человек с диагнозом ИМпST и 16 здоровых лиц для оценки референтных значений биологических маркеров. Наблюдение за пациентами составило один год, в течение которого оценивали развитие конечных точек (рис. 1).
Для оценки тяжести острой СН в остром периоде ИМ использовалась классификация Killip (1967), в последующем - классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Оценивая функциональный класс стенокардии, использовали Канадскую классификацию. Анализируя желудочковые нарушения ритма, учитывали только наличие III и более градаций по классификации Lown. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
I этап n=5n=3n=1n=5n=56 n=1женщины мужчины <65 / 65 <65 / n=2лет лет Оценка мультифокального атеросклероза II этап Годовой этап наблюдения Благоприятный Неблагоприятный прогноз прогноз В 1-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: КФКМВ, тропонин, глюкоза, креатинин, гемоглобин, фибриноген;
инструментальные методы обследования: ЭКГ, Эхо-КГ, КАГ, ЧКВ I этап На 5 - 10-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования:
ипидограмма, инструментальные методы обследования: ЦДС АНК и БЦА На 10 - 14-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования:
СРБ, ИЛ-1, -6, -8, 10, -12, ФНО-, оксид азота, эндотелин-1, неоптерин, CD40L, NT-proBNР Год - наличие конечных точек (смерть, ИМ, НС, ОНМК, II этап декомпенсация ХСН) и оценка объема проводимого лечения Р и с у н о к 1 - Дизайн исследования В течение 2008 года в МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер функционировал электронный регистр ОКС с подъёмом сегмента ST. За основу протокола регистра, схемы регистрации и регистрационной карты были взяты документы регистра ОКС, проводимого Европейским обществом кардиологов (Euro Heart Survey) [Steg F.G., 2008]. Общее количество пациентов составило 529 человек: 186 (35,20%) - женщин и 343 (64,80%) - мужчины. Средний возраст больных: 69,42 (от 44 до 92) лет у женщин и 60 (от 32 до 94) лет у мужчин (р=0,00). Все женщины находились в менопаузе.
Имели клинические проявления ИБС ранее 293 (55,38%) пациента, АГ - 471 (89%), отягощенную наследственность по сердечно-сосудистой патологии - 88 (16,63%), курили - 208 (39,3%), СД 2 типа в анамнезе - 100 (18,9%), индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 - 357 (67,48%), дислипидемию в анамнезе - (12,85%), инсульт - 50 (9,45%), клиренс креатинина (КК) <60 мл/мин - 1(32,51), ранее выполненное ЧКВ - 41 (7,75%), АКШ - 6 (1,13%) больных. При этом до развития ИМ регулярно принимали на амбулаторном этапе статины (6,99%), аспирин - 84 (15,87%), -блокаторы - 153 (28,92%) больных. У 2(46,91%) больных выявлена передняя локализация ИМ, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 40% диагностирована у 114 (21,55%) пациентов.
Большинство пациентов - 479 (90,5%) имели I-II класс острой СН по Killip при поступлении. Синусовый ритм регистрировался у 471 (89,03%) больного.
При поступлении в стационар КАГ была проведена у 330 (91,6%) больных, ЧКВ - у 237 (65,8%) пациентов. Сочетанной терапии (ЧКВ+тромболизис) подверглись 1% женщин и 3,70% мужчин (р=0,90).
Инвазивные методы лечения пациентам старше 70 лет вне зависимости от пола не проводились из-за высокого риска осложнений. В группу пациентов до лет вошли 360 человек: 89 (24,81%) женщин и 271 (75,21%) мужчина.
Фармакологическая реперфузионная терапия осуществлялась стрептокиназой в дозе 1,5 млн. ед. или тканевым активатором плазминогена (Актилизе) в дозе 100 мг, выполнено 34 (18,21%) процедуры у женщин и 57 (16,63%) процедур у мужчин (p=0,06). На стационарном этапе пациентам назначались: аспирин в 94,70%, -блокаторы - в 92,43%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - в 86,20%, статины - в 14,17%, клопидогрель - в 50,47% случаев.
Для оценки клинической и прогностической значимости маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции выделена подгруппа пациентов, состоящая из 167 (74,80%) мужчин и 56 (25,20%) женщин. Критериями включения явились: проведенная КАГ и атеротромботический генез ИМ. Забор крови осуществлялся на 10-14-е сутки от момента развития ИМ. Было включено 223 больных острым ИМпST. Средний возраст женщин составил 61,80 (57; 68) года, мужчин - 57,15 (51; 63) года (р=0,00).
Госпитальная летальность составила 10,96% (n=58); причиной смерти явились рецидивы ИМ (n=37), нарушения ритма (n=21) и декомпенсация СН (n=11). Средний койко-день пребывания в стационаре составил в целом 15 (12;
20). Признаки СН в стационаре отмечены у большинства больных - 3(61,62%) случаев. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в стационаре развилось у одного пациента (0,18%). У 12 (2,26%) больных течение ИМ осложнилось развитием кровотечения. Рецидив острого ИМ произошел в 25 (4,72%) случаях. При выписке из стационара качество медикаментозной терапии, рекомендованной пациентам на амбулаторном этапе, соответствовало рекомендациям ВНОК (2007).
Через год после перенесенного ИМ получена информация о 381 (80,89%) пациенте (без учета умерших на госпитальном этапе): 125 - женщин и 256 - мужчин. Конечные точки: статус пациента (жив/умер), повторный ИМ, ОНМК, повторные госпитализации по поводу НС, повторные госпитализации по поводу прогрессирования хронической СН, ККТ представлены в таблице 1.
Не выявлено различий между мужчинами и женщинами в медикаментозной терапии на амбулаторном этапе: в равном числе случаев пациенты принимали аспирин и -блокаторы по 68,11%, иАПФ - в 60,49%, статины - в 52,86% случаев.
Т а б л и ц а 1 - Конечные точки в течение года наблюдения Количество больных Конечные точки n=381 100% Повторные ИМ 61 16,ОНМК 8 2,Нестабильная стенокардия 61 16,Декомпенсация СН 13 3,Смерть 33 8,Общеклинические методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет ИМТ - отношения массы тела (кг) к росту (м2) (кг/м2), измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.
Инструментальные методы исследования ЭКГ в 12 отведениях (лMegacart-400 Siemens), эхокардиография [лSonos 2500 (Hewlett Packard)], цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (АНК) (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, 2007, Нидерланды). КАГ и ЧКВ выполнялись в первые сутки госпитализации на ангиографическом аппарате INNOVA 31(США) по методике Judkins. Определение тяжести поражения КА осуществлялось по шкале Syntax: умеренное поражение (<22 баллов), тяжелое (22-32 балла), и крайне тяжелое (32 баллов).
абораторные методы Активность общей креатинфосфокиназы (КФК) и сердечная фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) оценивалась спектрофотометрическим методом. Уровень глюкозы в сыворотке крови определялся глюкозооксидазным методом. Концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности в негемолизированной плазме крови определяли соответственно холестеринэстеразным, колориметрическим и методом осаждения (наборами реактивов Холестерин ФС ДДС, Триглицериды ФС ДДС и Холестерин ЛПВП ЗАО Диакон ДС). Количественное определение фибриногена проводилось по методу Клаусса. Креатинин плазмы крови исследовался путем колориметрии по Jaffe после абсорбции. КК рассчитывался по формуле Кокрофта-Гаулта.
Интенсивность воспалительной реакции оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ. Уровень цитокинов оценивался количественным методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) наборами - ИЛ-1, -6, -8, 10, -12 и фактор некроза опухоли (ФНО-) (BIOSOURCE, Бельгия).
Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и CD40L определяли ИФА с использованием тест-систем BCM Diagnostics Biomerica (США). Концентрацию неоптерина определяли ИФА с использованием тест-набора IBL (Hamburg), NTproBNР - с использованием специализированной тест-системы фирмы BIOMEDICA GRUPPE, эндотелин (ЭТ) - ИФА с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN. Метаболиты NO оценивали количественным методом твёрдофазного ИФА, набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA США.
Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). Применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального.
Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Использованы следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использованы с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона с поправкой Йетса использован для анализа различия частот в двух независимых группах;
критерий Краскела-Уоллиса использованы для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использованы для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, значение площади под которой (Сстатистика) использовано для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ;
расчет медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использован для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика факторов риска ишемической болезни сердца у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Установлено, что у женщин и мужчин существует 10-летняя разница возраста развития ИМ: средний возраст развития ИМ у женщин составил 69,(63; 77) лет, у мужчин - 60 (51; 69) лет, р=0,00. Мужчины и женщины характеризовались специфичными для пола факторами риска. Для женщин характерным фактором риска, независимо от возраста, являлось ожирение 1(79,03%), для мужчин - курение 193 (56,26%). Кроме того, женщины независимо от возраста характеризовались более частым выявлением в анамнезе СД 2 типа (у 33,87% женщин и 10,78% мужчин, р=0,00).
При анализе клинико-анамнестических характеристик по возрастным группам установлено, что женщины в возрасте до 65 лет (n=59) характеризовались достоверно более частым наличием в анамнезе АГ, по сравнению с мужчинами (n=229) того же возраста (94,91% и 82,53%, соответственно, р=0,01). Развитию ИМ у женщин в возрасте до 65 лет чаще предшествовала ранее диагностированная ИБС - 64,4%, по сравнению с мужчинами того же возраста - 36,68% (р=0,00).
Таким образом, анализируемые клинико-анамнестические особенности характеризовали женщин с ИМ как исходно более тяжелую группу пациентов, по сравнению с мужчинами, особенно в возрасте до 65 лет.
Сравнительная характеристика клинических аспектов течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у женщин и мужчин Установлено, что клиническое состояние женщин с ИМ характеризовалось большей тяжестью по сравнению с мужчинами. Так, если острая СН по Killip I в возрасте 65 лет и старше чаще регистрировалась у мужчин (n=114) (в 62,28% - у мужчин, в 54,35% - у женщин, р=0,00), то II класс острой СН по Killip в этом же возрасте - у женщин (n=127) (в 21,93% - у мужчин, в 30,77% - у женщин, р=0,001). Учитывая, что по другим характеристикам ИМ [характеру болевого синдрома, локализации ИМ, площади некроза (КФК, КФК-МВ) нарушениям ритма, систолической дисфункции ЛЖ, госпитальной летальности, тяжести течения ИМ по Killip IIIIV] гендерные различия отсутствовали, данный факт можно объяснить более длительным течением у женщин сопутствующих заболеваний (АГ и СД).
Как у женщин, так и у мужчин увеличение возраста ассоциировалось с более тяжелым течением ИМ. Однако для женщин характерен более выраженный прирост тяжести ИМ с увеличением возраста. Так, у женщин в возрасте 65 лет и старше ИМ осложнялся фибрилляцией предсердий в 14,17%, в то время как у пациенток в возрасте до 65 лет - в 3,38%, (р=0,02). У мужчин же эти цифры были равны 14,03% и 7,87%, соответственно, р=0,00. Показатель ФВ ЛЖ 40% у женщин регистрировался чаще в старшей возрастной группе - в 28,34% случаев, в то время как у пациенток в возрасте до 65 лет - в 10,16%, р=0,00; у мужчин - соответственно в 29,82% и 15,72%, р=0,00. Госпитальная летальность была выше в старшей возрастной группе и у женщин, и у мужчин (17,32% и 19,29%, соответственно, р=0,05), по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет (5,08% и 4,80%, соответственно, р=0,85).
Женщины и мужчины имели одинаковый временной интервал больгоспитализация: 302 (66; 340) и 289 (65; 315) минут, соответственно, р=0,50.
Временной интервал дверь-баллон для женщин и мужчин, подвергшихся ЧКВ, также не различался: 63,93 (25; 90) и 47,24 (20; 62,52) минуты, соответственно (р=0,13).
Таким образом, женщины имели более тяжелый клинический статус при развитии ИМпST, по сравнению с мужчинами.
Учитывая большую коморбидность женщин, они закономерно чаще, по сравнению с мужчинами до госпитализации на амбулаторном этапе принимали медикаментозную терапию: нитраты (15,12% и 5,93%, соответственно, р=0,00), диуретики (13,31% и 4%, соответственно, р=0,00), блокаторы кальциевых каналов (21% и 3,05%, соответственно, р=0,00), -блокаторы (42,50% и 18,34%, соответственно, р=0,00), иАПФ (42,52% и 22,21%, соответственно, р=0,00).
В связи с более выраженной острой СН у женщин, им чаще, чем мужчинам, на стационарном этапе назначались диуретики (51,97% и 34,92%, соответственно, р=0,00) и нитраты (55,43% и 40,81%, соответственно, р=0,004).
Однако, женщинам достоверно реже по сравнению с мужчинами назначались статины (16,26% и 25,13%, соответственно), р=0,04. Среди пациентов, получавших терапию клопидогрелем в стационаре, мужчины составили 58,51%, женщины - 37,63%, p=0,00. В связи с более тяжелым течением ИМ в возрасте 65 лет и старше как женщины, так и мужчины получали чаще на стационарном этапе диуретики, по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет (р=0,00).
Женщины характеризовались большей частотой назначения при выписке нитратов и диуретиков по сравнению с мужчинами. Как женщинам, так и мужчинам в возрасте 65 лет и старше на амбулаторный этап достоверно чаще рекомендовались нитраты и диуретики по сравнению с пациентами до 65 лет.
Рекомендации других групп препаратов (аспирина, иАПФ, -блокаторов) при выписке как у мужчин, так и у женщин соответствовали рекомендациям ВНОК (2007). Клопидогрель рекомендовался лишь тем пациентам, кто подвергся реваскуляризации миокарда в период госпитализации.
Таким образом, женщины с ИМ получают на стационарном этапе неполный комплекс лечебных процедур (назначение статинов и клопидогреля) в сравнении с мужчинами.
Гендерные особенности применения реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Установлено, у пациентов с ИМ в возрасте до 70 лет в экстренном порядке КАГ была выполнена 81 (91%) женщине и 249 (91,82%) мужчинам, p=0,24. Соотношение числа женщин и мужчин, которым удалось выполнить реваскуляризацию миокарда, достоверно не различалось. ЧКВ с имплантацией стента без лекарственного покрытия было проведено 61 (75,30%) женщине и 176 (64,92%) мужчинам, р=0,37. Среди женщин КАГ достоверно чаще подвергались пациентки в возрасте до 65 лет по сравнению со старшей возрастной группой (рис. 2).
% 1р=0,0192,96,61 91,мужчины женщины < 65 65, лет Р и с у н о к 2 Ч Частота проведения КАГ у мужчин и женщин с ИМпST в зависимости от возраста Такое ограничение в использовании КАГ у женщин в возрасте 65 лет и старше, вероятно, обусловлено их более тяжелым клинико-анамнестическим статусом и, в связи с этим, наличием абсолютных или относительных противопоказаний к выполнению контрастного исследования.
Однако особенности поражения коронарного русла у женщин в старшей возрастной группе, а именно наличие многососудистых протяженных поражений и трудности в идентификации инфарктзависимой КА в целом не явились препятствием к выполнению ЧКВ. Данная процедура была выполнена 79,14% женщин в возрасте 65 лет и старше, что идентично группе мужчин в данной возрастной группе - 64,11%, р=0,09 (рис. 3). Тромболитической терапии подверглись 18,21% женщин и 16,63% мужчин, р=0,96.
% 79,73,60 64,73,мужчины женщины < 65 65, лет Р и с у н о к 3 Ч Частота проведения ЧКВ у мужчин и женщин с ИМпST в зависимости от возраста Таким образом, женщины и мужчины в возрасте до 70 лет в равной степени подвергались КАГ и реваскуляризирующим процедурам. Основными факторами, ограничивающими применение инвазивных методик у женщин, явились возраст и связанная с ним коморбидность в старшей возрастной группе.
Гендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале Syntax Установлено, что тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax у женщин и мужчин с ИМпST, не различалась. Средний балл по шкале Syntax как для мужчин, так и для женщин соответствовал умеренной степени тяжести поражения венечных артерий во всех возрастных группах (рис. 4). С увеличением возраста у мужчин количество баллов по шкале Syntax достоверно увеличивалось (р=0,04), в то время как у женщин с увеличением возраста данный показатель существенно не менялся (р=0,42).
балл р=0,16,15,14,мужчины 13,женщины <65 65, лет Р и с у н о к 4 Ч Показатели по шкале Syntax у женщин и мужчин с ИМпST в зависимости от возраста Таким образом, не выявлено различий в тяжести поражения КА у мужчин и женщин одинаковых возрастных групп. Вместе с тем, существующие гендерные различия атеросклероза КА свидетельствуют о разных темпах прогрессирования поражения КА у мужчин и женщин.
Частота выявления и выраженность мультифокального атеросклероза у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST В настоящей работе термин мультифокальный атеросклероз у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST определял наличие любого поражения [утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) или стенозов любой степени] экстракраниальных артерий или АНК. Дизайн исследования предполагал создание следующих групп сравнения: в первую группу вошли пациенты только с поражением КА, во вторую - с сопутствующим коронарному атеросклерозом, наличием увеличенной толщины КИМ 1 мм или стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30%, в третью - со стенозами от 30 до 50%, в четвёртую - 50% и более.
В настоящем исследовании продемонстрирована высокая частота выявления МФА как у женщин (95,51%), так и у мужчин (94,60%), р=0,91. При этом 42,90% женщин и 49,61% мужчин (р=0,19) характеризовались начальными проявлениями поражения магистральных артерий внекардиальной локализации или утолщением КИМ сонных артерий (рис. 5).
% 100% 90% 27,34,80% 70% 17,более 50% 60% 18,30 - 49% 50% 40% до 30% 30% без МФА 42,90 49,20% 10% 4,5,0% женщины мужчины Р и с у н о к 5 - Распространенность МФА у женщин и мужчин с ИМпST в зависимости от степени выраженности некоронарного атеросклероза Степень выраженности МФА как у мужчин, так и у женщин достоверно повышалась с увеличением возраста. Частота поражения некоронарных сосудистых бассейнов у женщин в группе со стенозами 50% в возрасте до лет составила 9 (17,64%), в возрасте 65 лет и старше - 37 (44,04%), р=0,00, у мужчин - 39 (19,11%) и 40 (47,61%), соответственно, р=0,00.
Частота выявления поражения двух и трех бассейнов зависела от степени стенозов. Так, в группе пациентов с любой степенью стенозов некоронарных артерий частота поражения двух и трех сосудистых бассейнов не различалась у женщин (42,21% и 53,40%, соответственно, р=0,45) и у мужчин (44% и 48,83%, соответственно, р=0,77). В то же время в группе со стенозами некоронарных артерий 50% и более частота поражения двух и трех сосудистых бассейнов у женщин составила 30,31% и 3,70%, соответственно (р=0,00) и у мужчин - 22,56% и 4,82%, соответственно (р=0,00). Гендерных различий в частоте атеросклеротического поражения двух и трех сосудистых бассейнов выявлено не было.
Таким образом, у женщин и мужчин МФА встречался с одинаковой частотой. Как у женщин, так и у мужчин в равной степени выявлялись поражения двух и трех сосудистых бассейнов, а увеличение возраста ассоциировалось с повышением процента стенозов некоронарных сосудистых бассейнов.
Установлено, что независимо от степени выраженности стенозов некоронарных артерий женщины с проявлениями МФА по сравнению с мужчинами оказались старше (p<0,01), у них чаще в анамнезе выявлялись СД (p<0,01) и почечная дисфункция (p<0,01). В то же время женщины с изолированным поражением КА и со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30% по сравнению с мужчинами характеризовались более частым наличием в анамнезе АГ (р=0,04 и р=0,02, соответственно). С увеличением степени стенозов некоронарных артерий данное различие у женщин и мужчин нивелировалось.
Мужчины с МФА подвергались КАГ достоверно чаще, чем женщины с МФА, независимо от степени стеноза в некоронарных сосудистых бассейнах (табл. 2). Однако процент выполнения ЧКВ у мужчин и женщин с проявлениями МФА, подвергшихся КАГ, был одинаков. ЧКВ достоверно чаще выполнялись у мужчин с минимальными проявлениями МФА по сравнению с мужчинами со стенозами 50% в некоронарных артериях. Частота выполнения ЧКВ у женщин с МФА не зависела от степени стеноза в некоронарных сосудистых бассейнах.
Степень выраженности МФА как у женщин, так и мужчин достоверно коррелировала с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ (r=-0,17, p=0,04 и r=-0,19, p=0,00, соответственно) и с наличием многососудистого поражения КА (r=0,22, p=0,04 и r=0,18, p=0,004, соответственно).
Таким образом, сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов выявляется у большинства пациентов - как мужчин, так и женщин, и предопределяет более тяжёлый клинический статус. Однако тяжесть клинического статуса женщин с МФА превосходит таковой у мужчин.
У наиболее тяжелой категории пациентов с МФА (женщин с любым поражением некоронарных сосудистых бассейнов и мужчин со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов 50%) ограничена возможность использования высокоэффективных методов лечения ОКС, что предполагает особую ценность выявления данной патологии при оценке как ближайшего, так и отдалённого прогноза ИМ.
Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с позиции гендерных различий Установлено, что на 10-14-е сутки ИМ у женщин концентрация в крови основных провоспалительных маркеров выше, чем у мужчин.
Т а б л и ц а 2 - Частота проведения КАГ и ЧКВ у женщин и мужчин с ИМпST в зависимости от степени стенозов некоронарных артерий Степень поражения магистральных артерий Факторы КИМ<1мм, нет КИМ1мм, стенозы Стенозы 30-49% Стенозы 50% Р риска стенозов <30% 1 2 3 4 5 6 7 жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж.
Пол n=6 n=16 n=58 n=143 n=25 n=50 n=46 n==0,3-5 15 35 124 17 46 21 КАГ, n (%) =0,5-(83,33) (93,75) (63,73) (86,71) (68) (92) (45,64) (68,32) =0,7-=0,02-4 13 25 91 12 32 15 ЧКВ, n (%) =0,04- (66,66) (81,25) (43,10) (63,63) (48) (64) (32,60) (41,77) =0,6-Возраст в группе КАГ, 58 43,66 67,20 56,96 66,48 58,91 71,90 64,<0,ж-м лет, Ме (25; (55; 62) (39; 49) (58; 76) (50; 63) (60; 73) (52; 66) (67; 78) (57; 72) 75) В целом концентрация ИЛ-12 у женщин (n=56) достоверно превышала уровень данного маркера у мужчин (n=167) [144,71 (109,51; 191,82) пг/мл и 94,06 (63,59; 112,93) пг/мл, соответственно], р=0,00. Установлено, что у женщин в возрасте 65 лет (n=21) имел место более высокий уровень ИЛ-(р=0,03) и ИЛ-12 (р=0,03), а в возрасте до 65 лет (n=35) - ИЛ-12 (р=0,01), чем у мужчин соответствующих возрастных групп (n=43 и n=133).
Анализ концентраций в плазме крови NT-proBNP и неоптерина при ИМ показал, что их уровень прямо пропорционален возрасту пациента. Как у мужчин, так и у женщин в старшей возрастной группе концентрация NTproBNP (р=0,00 и р=0,04, соответственно) и неоптерина (р=0,007 и р=0,01, соответственно) превышала соответствующий показатель молодых пациентов.
Вместе с тем концентрация противовоспалительного ИЛ-10 у женщин в возрасте 65 лет и старше оказалась меньше по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет [1,34 (1,06; 1,94) пг/мл и 2,32 (1,41; 3,15) пг/мл, р=0,02].
Концентрация других маркеров воспаления (СРБ, sCD40L, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО) менялась разнонаправлено и не имела достоверной зависимости от пола или возраста.
Выяснилось, что активность процессов воспаления, оцененная к концу госпитального периода, определялась площадью пораженного миокарда и тяжестью СН, оцененной по классу Killip. Так, у женщин выявлена корреляционная связь между пиковым значением КФК-МВ, с одной стороны, и концентрацией ИЛ-6 (r=0,31, p=0,03), с другой. Кроме того, у мужчин имела место прямая корреляционная связь между классом острой СН по Killip, с одной стороны, и концентрацией ИЛ-6 (r=0,02; р=0,007) и неоптерина (r=0,22;
p=0,01), с другой.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что активность воспалительного процесса определяется полом, возрастом и классом тяжести ИМ. С увеличением возраста растет концентрация провоспалительных факторов как у мужчин, так и у женщин, в то же время у женщин уменьшается уровень противовоспалительных факторов.
Дисфункция эндотелия - самый ранний этап в развитии атеросклероза.
Дисфункция эндотелия проявляется, прежде всего, нарушением эндотелийзависимой вазодилатации, за которую несет ответственность NO. У пациентов с ИМ уровень стабильных метаболитов NO у женщин был выше, чем у мужчин [40,51 (20,58; 59,94) Umol/l и 22,86 (10,34; 45,81) Umol/l, соответственно (р=0,01)]. При анализе по возрастным группам выяснено, что уровень стабильных метаболитов NO был выше у молодых женщин по сравнению с мужчинами соответствующего возраста [41,51 (22,10; 59,39) Umol/l и 21,73 (10,56; 45,32) Umol/l, соответственно р=0,02]. В то же время у пациентов в возрасте 65 лет и старше достоверных различий в изучаемом показателе у женщин и мужчин выявлено не было [29,50 (18,41; 61,33) Umol/l и 23,45 (10,51; 45,82) Umol/l, соответственно (р=0,40)]. Уровень ЭТ-1, важного вазоконстриктора, не продемонстрировал гендерных и возрастных различий у пациентов с ИМпST.
Нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на заболеваемость ИМ, течение раннего и отдаленного постинфарктного периодов. В связи с этим была оценена роль СД 2 типа в формировании воспалительной реакции и дисфункции эндотелия у пациентов с ИМпST в зависимости от пола. Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют утверждать, что оцениваемые на 10-14-е сутки маркеры воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО, СРБ, неоптерин, sCD40L, NTproBNP) имели одинаковую концентрацию у женщин и мужчин с СД. В то же время у пациентов без СД - женщин и мужчин существовали различия в провоспалительном статусе. Так, у женщин в группе без СД уровень ИЛ-оказался выше по сравнению с мужчинами без СД [155,34 (112,30; 202,81) пг/мл и 90,45 (59,21; 111,03) пг/мл, соответственно, р=0,00]. Проведенный анализ также показал, что наличие СД у женщин ассоциировалось с повышенным уровнем ИЛ-1 по сравнению с женщинами без СД [1,16 (1,06;
1,35) пг/мл и 0,91 (0,66; 1,14) пг/мл, соответственно, р=0,04].
Таким образом, наличие СД ассоциируется у женщин с более высокой активностью воспалительного ответа. Выявленная особенность воспалительной реакции у женщин и мужчин позволяет предположить, что СД нивелирует гендерные различия в провоспалительном статусе пациентов с ОКС.
Аналогичные результаты получены и при анализе маркеров эндотелиальной дисфункции. Уровень свободных метаболитов NO у женщин и мужчин в группе с СД достоверно не различался [49,37 (20,50; 57,61) Umol/l и 33,65 (0,01; 59,30) Umol/l, соответственно, р=0,49]. В то же время в группе пациентов без СД уровень метаболитов NO у женщин был в два раза выше, чем у мужчин [48,17 (22,16; 59,91) Umol/l и 23,49 (11,40; 45,57) Umol/l, соответственно, р=0,01].
При анализе различий в концентрации ЭТ-1 было установлено, что она достоверно выше у женщин с СД по сравнению с женщинами без СД [2,(0,37; 5,52) фмоль/мл и 1,53 (0,13; 1,88) фмоль/мл, соответственно, р=0,01]. У мужчин концентрации ЭТ-1 также оказалась достоверно выше в группе с СД по сравнению с мужчинами без СД [3,11 (1,28; 9,88) фмоль/мл и 2,12 (0,33; 3,88) фмоль/мл, р=0,02]. Кроме того, были выявлены гендерные различия концентрации ЭТ-1 в группе пациентов с СД. Уровень этого мощного вазоконстриктора оказался выше у мужчин с СД, чем у женщин с СД (р=0,007).
Негативное влияние гипергликемии на функции эндотелия сосудов (вазоконстрикторные и вазодилататорные) у пациентов с ОКС демонстрирует коэффициент NO/ЭТ-1, который у женщин с СД оказался в 1,9 раза ниже, а у мужчин с СД - на 54,33% ниже, чем у пациентов без СД соответствующего пола (р=0,00). Данный факт является отражением дефицита вазодилататорного потенциала и повышения роли вазоконстрикторных влияний у женщин с СД в большей степени, чем у мужчин с СД (рис. 6).
Ед. р=0,31,16,11,10, без СД с СД женщины мужчины Р и с у н о к 6 - Коэффициент NO/ЭТ-1 у женщин и мужчин с ИМпSТ на 10-14-е дни заболевания в зависимости от наличия СД Таким образом, можно предполагать, что в основе патогенеза нарушения эндотелиальной функции у пациентов с ОКС лежит преимущественно снижение возодилататорных влияний на сосуды и повышение вазоконстрикторной реакции. Наиболее ярко эта закономерность проявляется у пациентов с СД.
Достоверных различий в концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции у женщин и мужчин в зависимости от прогноза выявлено не было.
Исследована связь средних концентраций изучаемых факторов воспаления с годовым прогнозом. В группах как с благоприятным, так и неблагоприятным прогнозом у женщин по сравнению с мужчинами выявлены достоверно более высокие концентрации ИЛ-12. Кроме того уровень ИЛ-12 оказался в 1,4 раза выше у женщин с неблагоприятным, чем благоприятным прогнозом (табл. 3).
Таким образом, активность воспалительного ответа, сохраняющаяся после перенесенного ИМ, является не только маркером тяжести перенесенного ИМ, но и критерием неблагоприятного прогноза. Среди всех анализируемых показателей воспаления наибольшей диагностической ценностью в определении группы женщин высокого риска выявления тяжелого коронарного и МФА, а также последующих осложнений обладает ИЛ-12, однако этот маркер не показал своей значимости у мужчин.
Т а б л и ц а 3 - Концентрация ИЛ-12 (пг/мл) у женщин и мужчин с ИМпST на 10-14-е дни заболевания в зависимости от прогноза и возраста, Ме (25%; 75%) Женщины Мужчины Прогноз Р <65, лет (1) 65, лет (2) <65, лет (3) 65, лет (4) 130,14 127,57 90,77 77,(87,54; (92,10; (57,52; (62,24;
Благоприятный >0,163,60) 142) 108,65) 97,85) n=12 n=11 n=95 n=146,76 209,70 129,23 120,(123,40; (128; (99; (90,04;
Неблагоприятный >0,191,80) 272,80) 180,80) 150) n=13 n=7 n=19 n=Р 0,30 0,07 0,18 0,У мужчин оценка уровней медиаторов воспаления выявила важную роль в развитии сосудистых осложнений неоптерина и NT-proBNP. В группе неблагоприятного прогноза уровень неоптерина оказался в 1,6 раза выше, чем у мужчин с благоприятным прогнозом [16,54 (9,51; 17,82) нмоль/л и 9,55 (6,50;
10,21) нмоль/л, соответственно, р=0,001]. Уровень NT-proBNP также оказался выше у мужчин с неблагоприятным прогнозом по сравнению с мужчинами с благоприятным прогнозом (рис. 7). Однако эти маркеры не имели приведенных выше различий у женщин.
фмоль/мл 96,р=0,01167,60,63,женщины мужчины благоприятный неблагоприятный прогноз Р и с у н о к 7 - Показатели proBNP у женщин и мужчин с ИМпSТ на 1014-е дни заболевания в зависимости от прогноза Таким образом, неоптерин и NT-proBNP являются более чувствительными маркерами неблагоприятного исхода у мужчин и могут быть полезными для оценки у них риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Изучение гендерных различий в оценке прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Неблагоприятный прогноз определяли в случае развития у пациента в течение года повторного ИМ, ОНМК, повторных госпитализаций по поводу НС или прогрессирования СН, внезапной смерти.
Выяснилось, что у женщин ККТ регистрировалась чаще по сравнению с мужчинами в общей группе (42,40% и 27,34%, соответственно, р=0,001) и в возрасте до 65 лет (40,42% и 20,11%, соответственно, р=0,00) (табл. 4).
Сравнительный анализ конечных точек показал, что женщины в возрасте до лет чаще госпитализировались по поводу НС по сравнению с мужчинами данной возрастной группы (в 29,78% и 11,73% случаев, соответственно, р=0,001).
Т а б л и ц а 4 Ч Конечные точки у женщин и мужчин с ИМпST через 1 год от начала наблюдения в зависимости от возраста Женщины, n (%) Мужчины, n (%) Конечные точки Р Вся группа <65, лет 65, лет Вся группа <65, лет 65, лет n=125 (1) n=47 (2) n=78 (3) n=256 (4) n=179 (5) n=77 (6) =0,01-ККТ 53 (42, 40) 19 (40,42) 34 (43,58) 70 (27,34) 36 (20,11) 34 (44,15) =0,2- =0,5-Нестабильная стенокардия 25 (20) 14 (29,78) 11 (14,10) 36 (14,06) 21 (11,73) 15 (19,48) =0,02-=0,2-Повторный ИМ 26 (20,80) 5 (10,63) 21 (26,92) 35 (13,67) 17 (9,49) 18 (23,37) =0,05-Декомпенсация 5 (4) 2 (4,25) 3 (3,84) 8 (3,12) 4 (2,23) 4 (5,19) >0,хронической СН ОНМК 4 (3,20) 0 (0) 4 (5,12) 4 (1,56) 1 (0,55) 3 (3,89) >0,Количество сердечно13 (10,40) 2 (4,25) 11 (14,10) 20 (7,81) 7 (3,91) 13 (16,88) =0,5-сосудистых смертей Кроме того у мужчин в возрасте 65 лет и старше чаще регистрировались ККТ, повторные ИМ, летальность, чем у мужчин в возрасте до 65 лет.
Женщины старшей возрастной группы характеризовались только более частым развитием повторных ИМ по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет.
Анализ клинико-анамнестических данных пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом гендерных различий не выявил. Как женщины, так и мужчины с неблагоприятным прогнозом характеризовались более тяжелым клинико-анамнестическим статусом и течением индексного события по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом. Данный факт, по всей видимости, и определил меньшее число КАГ и ЧКВ в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом. Однако достоверные различия были выявлены только в группе мужчин.
Так, у мужчин с благоприятным прогнозом процент пациентов, подвергшихся КАГ и ЧКВ со стентированием, оказался значительно больше (91% и 68,7%, соответственно) по сравнению с группой мужчин с неблагоприятным исходом (68,5% и 37,1%, соответственно, р<0,01). При сравнении медикаментозной терапии, принимаемой пациентами после выписки из стационара, гендерных различий выявлено не было. Однако, как женщины, так и мужчины с неблагоприятным прогнозом характеризовались меньшей комплаентностью, чем пациенты с благоприятным прогнозом.
Анализ результатов годового наблюдения за пациентами с МФА позволил прийти к выводу о том, что неблагоприятные события регистрировались достоверно чаще в группе женщин со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 50%, чем у мужчин аналогичной группы. При увеличении степени НКА гендерные различия в частоте неблагоприятных событий нивелируются (рис. 8).
% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% р<0,женщины мужчины неблагоприятный благоприятный Р и с у н о к 8 - Прогноз в течение одного года после перенесенного ИМпST у женщин и мужчин в зависимости от степени выраженности некоронарного атеросклероза С целью определения независимых предикторов неблагоприятного исхода проведен логистический регрессионный анализ с пошаговым отбором (табл. 5). В анализ были включены следующие параметры: возраст, пол, ИМТ, класс острой СН по Killip, наличие в анамнезе ПИКС, стенокардии, курения, СД, АГ, ОНМК, хронической СН, определяемые при поступлении в клинику КК по формуле Кокрофта-Гаулта, уровни гликемии, гемоглобина, показатели липидограммы, активность КФК-МВ, систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ФВ ЛЖ, МФА.
Т а б л и ц а 5 Ч Переменные в уравнении регрессии (модель KemScore-1) Коэффи- Статистика ОШ Факторы риска Р циент В Вальда (95 % ДИ) Возраст более 65 лет 0,5 6,4 0,011 1,7 (1,1; 2,5) Женский пол 1,0 12,6 0,001 2,8 (1,6; 5,0) Застойная ХСН 2,2 8,2 0,004 9,4 (2,0; 43,3) ФВ ЛЖ <40 % 1,0 7,3 0,007 2,7 (1,3;5,6) МФА (стенозы 50%) 0,8 7,4 0,006 2,2 (1,3;3,9) Проведение реперфузии -0,4 3,6 0,047 1,3 (1,05;1,5) Константа -6,3 28,2 0,0Также были включены в анализ локализация изменений на ЭКГ, жизнеугрожающие нарушений ритма и проводимости, факт проведения успешного ЧКВ, тромболитическая терапия, временные интервалы больгоспитализация и дверь-баллон, регулярный в течение года приём аспирина, -блокаторов, иАПФ, статинов. В качестве факторов, ассоциированных с риском отдалённых осложнений ИМ, идентифицированы следующие показатели: наличие в анамнезе хронической СН, женский пол, наличие систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%), возраст старше 65 лет, отсутствие экстренной реперфузии миокарда, наличие МФА (табл. 5).
Значение полученной модели составило 88,6 при p<0,0001, а площади под ROC-кривой - 0,78 (0,73; 0,83), что превышает соответствующий показатель шкал PAMI, CADILLAC, GRACE и TIMI (рис. 9).
Р и с у н о к 9 Ч Характеристические ROC-кривые собственной модели, PAMI, CADILLAC, GRACE, TIMI для определения риска неблагоприятных исходов в течение года после перенесенного ИМ.
Для собственной же модели (KemScore-1) разработана балльная оценка риска, представленная в таблице 6.
Итак, в предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода впервые включен пол пациента с позиции прогностической значимости. В настоящей работе у пациентов с ИМпST показана крайне высокая частота МФА, определяющего тяжесть госпитального периода заболевания и повышающего риск неблагоприятного прогноза. У женщин именно стенозы до 50% в некоронарных сосудистых бассейнах ассоциировались с большей частотой неблагоприятных событий в течение года, что по-видимому свидетельствует о нестабильности атеросклеротических бляшек малого размера и выраженной воспалительной реакции в них.
Т а б л и ц а 6 Ч Бальная оценка факторов риска Фактор риска Балл Нет реперфузии ТЛТ Женский пол Возраст 75лет Возраст 65 - 74 года Наличие застойной ХСН ФВ ЛЖ <40 % МФА (стенозы 50%) В качестве наиболее вероятного механизма реализации неблагоприятного прогноза при небольших стенозах, особенно у женщин, может выступать персистирующее субклиническое воспаление, которое способно оказывать системный эффект и индуцировать активность воспаления в сосудистых областях, расположенных на удалении от нестабильной бляшки, что в конечном результате и приводит к повышенному риску развития атеротромботических осложнений не только в коронарном русле, но и во внекардиальных артериальных бассейнах.
ВЫВОДЫ 1. У женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST во всех возрастных группах частота выявления ожирения и сахарного диабета 2 типа достоверно выше, чем у мужчин. У мужчин преобладающим фактором риска является курение. Только в возрасте до 65 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще выявляется артериальная гипертензия и развитию инфаркта миокарда предшествует наличие стенокардии.
2. У мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда. Однако для женщин характерен больший прирост тяжести. Частота выявления низкой фракции выброса (менее 40%) у пожилых женщин в 2,7 раз больше, чем у молодых; у мужчин - только в 1,8 раз. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4 раза) проявлениями II класса острой сердечной недостаточности по Killip, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс. Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.
3. Отсутствуют различия в основных принципах оказания медицинской помощи женщинам и мужчинам с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе лечения заболевания. Достоверно более частое назначение женщинам, по сравнению с мужчинами на амбулаторном догоспитальном этапе нитратов (в 3 раза), диуретиков (в 3,2 раза), блокаторов кальциевых каналов - (в 4,2 раза), -блокаторов (в 2 раза), иАПФ (в 1,9 раза) определяется их большей коморбидностью. Однако на госпитальном этапе женщинам в 1,5 раза реже назначают статины, чем мужчинам.
4. Мужчинам и женщинам c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство и тромболизис) и коронароангиография выполнялись с одинаковой частотой, независимо от возраста. Тяжесть поражения коронарного русла, оцененная по шкале Syntax, у женщин и мужчин не различается. Однако степень поражения коронарных артерий у мужчин с увеличением возраста увеличивается на 20,2%, в то время как у женщин - всего на 4,1%.
5. Отсутствуют гендерные различия в мультифокальных проявлениях атеросклероза. Частота мультифокальных форм атеросклероза выявляется в большинстве случаев как у женщин, так и у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, независимо от возраста. У пожилых женщин частота выявления некоронарных стенозов 50% в 2,5 раза, у мужчин - в 2,4 раза выше по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет.
6. Прогноз течения постинфарктного периода у женщин хуже, чем у мужчин. Комбинированная конечная точка в течение одного года после инфаркта миокарда у женщин развивается в 1,5 раза чаще по сравнению с мужчинами как в целом, так и в возрасте до 65 лет. Женщины в возрасте до лет достоверно чаще в течение года по сравнению с мужчинами госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии. Среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов до 30% частота развития комбинированной конечной точки у женщин в 2 раза выше, а среди пациентов со стенозами некоронарных сосудистых бассейнов 30-49% - в 2,3 раза выше, чем у мужчин. При проведении регрессионного анализа доказано, что женский пол является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
7. Увеличение возраста пациента как у мужчин, так и у женщин с инфарктом миокарда ассоциируется с повышением активности неспецифического воспаления. У женщин в возрасте 65 лет и старше на 10-14-е дни инфаркта миокарда выявляются более высокие значения провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-12), неоптерина и NT-proBNP и более низкая концентрация противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с женщинами в возрасте до 65 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше выявлены более высокие значения только неоптерина и NT-proBNP по сравнению с мужчинами в возрасте до 65 лет. При анализе гендерных различий установлено, что у женщин в возрасте до 65 лет концентрация ИЛ-достоверно выше по сравнению с мужчинами данной возрастной группы.
Концентрация sCD40L и СРБ у пациентов с ИМ не зависит от пола и возраста пациентов.
8. У женщин с инфарктом миокарда на 10-14-е дни заболевания имеет место более высокая концентрация стабильных метаболитов вазодилататора - NO (в 1,8 раз), по сравнению с мужчинами соответствующего возраста.
Гендерных различий в концентрации вазоконстриктора ЭТ выявлено не было.
9. У пациентов с сахарным диабетом отсутствуют гендерные различия в основных характеристиках воспалительных процессов. Однако у мужчин с сахарным диабетом по сравнению с женщинами на 36,78% выше концентрации эндотелина. Как мужчины, так женщины с сахарным диабетом отличаются от пациентов без нарушений углеводного обмена более высокой концентрацией ИЛ-12, ИЛ-1, эндотелина и низкой - стабильных метаболитов NO.
10. Неблагоприятный прогноз у женщин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциируется с повышением на 10-14-е сутки заболевания концентрации ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и NT-proBNP.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков мультифокального атеросклероза путем исследования артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий методом цветного дуплексного сканирования. Критериями тяжести и неблагоприятного прогноза в течение одного года после инфаркта миокарда могут выступать у женщин стенозы со степенью от 30% до 50%, у мужчин - более 50%.
2. В комплексной оценке прогноза больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST необходимо выделить женский пол как фактор высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после заболевания.
3. Для более точной стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда целесообразна комплексная оценка провоспалительного статуса на 10-14-е сутки от начала заболевания с определением у женщин уровня ИЛ-12, у мужчин - неоптерина и NT-proBNP.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК 1. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Роль CD-40 лиганда / О. Л.
Барбараш, А. В. Осокина, В. Н. Каретникова, В. В. Кашталап, Е. В. Тавлуева, М. В. Зыков, А. В. Клименкова, О. В. Груздева // Медицина в Кузбассе. - 2010.
Ц№2. - С. 11-16.
2. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, О. Л. Барбараш, Е. В. Тавлуева, С. А. Евтушенко, В. И. Ганюков // Интервенционная кардиология. - 2010. - №22. - С. 11-17.
3. Роль CD-40 лиганда в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом / О. Л. Барбараш, А. В. Осокина, В. Н. Каретникова, О. В.
Груздева, В. В. Кашталап, Е. В. Тавлуева, Е. С. Киприна, Н. В. Никонорова, М. В. Зыков, Л. С. Барбараш // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9.№3. - С.
25-30.
4. Гендерные особенности применения реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / О. Л. Барбараш, О. А.
Васильева, Е. В. Тавлуева, М. В. Зыков, Г. В. Моисеенков, Л. С. Барбараш // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №8. - С. 12-16.
5. Гендерные особенности поражения коронарного русла с объективизацией по шкале SYNTAX у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, М. А. Синьков, О. А. Васильева, В. И.
Ганюков, А. А. Азаров, О. Л. Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №1. - С. 59-64.
6. Гендерные различия маркеров воспаления у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, О. В.
Груздева, В. В. Кашталап, С. А. Помешкина, О. Л. Барбараш // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №2. - С. 21-26.
7. Гендерные различия влияния коронарного поведения типа А на течение инфаркта миокарда / Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, Е. В. Тавлуева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Т.II(39). №2. - С. 253256.
8. Определение окислительно-модифицированных липопротеинов и антител к ним при осложненном течении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / О. В. Груздева, О. Л. Барбараш, Е. П. Паличева, О. Е. Акбашева, Ю. А. Дылева, А. С. Салахова, Е. А. Шурыгина, В. В. Кашталап, Е. В. Тавлуева, Л. С. Барбараш // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - №7. - С. 1417.
Монографии 9. Барбараш Н. А., Сердце женщины / Н. А. Барбараш, О. Л.
Барбараш, Д. Ю. Кувшинов, С. В. Калентьева, Е. В. Тавлуева, Е. Ю. Якушева // Кузбассвузиздат. - Кемерово. - 2009. - 207с.
Статьи в рецензируемых журналах 10. Факторы, определяющие прогноз у женщин ишемической болезнью сердца / О. Л. Барбараш, Е. В. Тавлуева, Е. Ю. Якушева, Л. С.
Барбараш // Науч. - практ. Медицинский журнал Проблемы женского здоровья - 2007. - №2. - Т.2. - С. 57-64.
Материалы конференций 11. Характер поражения коронарного русла и эффективность чрескожных инвазивных вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, В. Н. Каретникова, Е. В. Тавлуева, С. А. Евтушенко, О. Л.
Барбараш // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов:
материалы съезда. - Москва. - 2007. - С. 194.
12. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева, Н. Г. Никанорова, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Вестник Кузбасского научного центра Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово. - 2008. - №7. - Т1. - С.76.
13. Гендерные особенности воспалительных реакций у пациентов с острым коронарным синдромом / О. Л. Барбараш, С. А. Бернс, Е. В. Тавлуева, В. Н. Каретникова // II Всероссийский съезд Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы съезда. - Москва. - 2008. - С. 8-9.
14. Анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с острым коронарным синдромом в отдаленном периоде после чрескожных коронарных вмешательств / А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева, Т. Ю. Сергеева, О. М.
Поликутина, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Международный журнал интервенционной кардиологии. Третий российского съезда интервеционных кардиоангиологов: материалы съезда. - Москва. - 2008 - №14. - С.12.
15. Влияние ранней инвазивной тактики лечения пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом типа 2 на ближайшие и отдаленные результаты / А. А. Азаров, М. А. Синьков, Р. А.
Гайфулин, М. А. Лобанов, Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // Шестые научные чтения, посвященные памяти кадамика РАМН Е.Н.
Мешалкина Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии с международным участием: тезисы докладов. - Новосибирк. - 2008. - С.110.
16. Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / А. А.
Азаров, С. А. Евтушенко, Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - Москва. - 2008. - С.187.
17. Особенности ведения пациентов женского пола с острым коронарным синдромом / Л. С. Барбараш, А. А. Азаров, Е. В. Тавлуева, Т. Ю.
Сергеева, С. А. Бернс, С. А. Евтушенко, О. Л. Барабараш // Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: материалы съезда. - Москва. - 2008. - С. 206.
18. Гендерные особенности пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, А. А. Азаров, О. А.
Васильева, О. Л. Барбараш // Вестник кузбасского научного центра Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово. - 2009. - C. 136-137.
19. Прогнозирование отдаленных результатов у больных острым коронарным синдромом после чрескожных коронарных вмешательств / О. Л.
Барбараш, А. А. Азаров, О. А.Васильева, Е. В. Тавлуева // Вестник кузбасского научного центра Актуальные вопросы здравоохранения. Материалы седьмой городской научно-практической конференции 29-30 апреля. - Кемерово. - 2009.
- С. 97.
20. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом типа. / А. А. Азаров, С. А. Евтушенко, Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы всероссийской научно-практической конференции Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы. - Кемерово. - 2009. - С. 20-21.
21. Ведение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в зависимости от гендерных различий. / О. Л. Барбараш, А. А.
Азаров, О. А. Васильева, Е. В. Тавлуева // Материалы всероссийской научнопрактической конференции Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы. - Кемерово. - 2009. - С. 68-69.
22. Развитие высокоспециализированной кардиологической помощи в МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер / Е. В.Тавлуева, В. Ю.
Херасков, Г. В. Моисеенков, Л. С.Барбараш, О. Л. Барбараш // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной юбилею Скорой помощи. - Кемерово. - 2009. - С. 2.
23. Гендерные различия маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, Е. Н. Усольцева, О. Л.
Барбараш // Проблемы женского здоровья. Материалы IV Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их решения. - Москва. - 2009. - Т.4. - №4. - С.102.
24. Гендерные особенности реперфузионной терапии при инфаркте миокарда / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш, О. А. Васильева, Г. В.Моисеенков, Л. С. Барбараш //Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2009. - С. 306.
25. Влияние маркеров воспаления на прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от гендерных различий / Е. В.
Тавлуева, О. Л. Барбараш // Вестник Кузбасского научного центра.
Актуальные вопросы здравоохранения. - 2010. - №11. - С.156-157.
26. Гендерные различия неоптерина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, Е. Н. Усольцева, О. Л.
Барбараш // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов. - СанктПетербург. - 2010. - С.229.
27. Гендерные различия факторов эндотелиальной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В.
Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов. - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 229-230.
28. Neopterin in patients with ST-elevation myocardial infarction / E.
Tavlueva, O. Barbarash, L. Barbrash//European Heart Journal Supplements. Acute Cardiac Care 2010, 4th Official Congress of the Working Group on Acute Cardiac Care. - 2010. - V.12. - Р. 110-111.
29. Impact of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) on prognosis of myocardial infarction / E. Tavlueva, O. Barbarash, E. Usoltseva, V.
Kashtalap, M. Zykov, V. Karetnikova, L.Barbarash // Heart failure. - 2010. - Р. 210.
30. Гендерные различия эндотелина 1 у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа. / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш / Материлы V национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2010. - С. 226.
31. Гендерные особенности уровня эндотелина 1 у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш / Материалы III всероссийской конференции Неотложная кардиология. - Москва. - 2010. - С.18.
32. Гендерные различия маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы международного конгресса Кардиология на перекрестке наук совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно- практической конференцией Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень. - 2010. - С. 252.
33. Гендерные различия натрийуретического пептида у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, Е. Н.
Усольцева, О. Л. Барбараш // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2010. - С. 322.
34. Гендерные различия факторов воспаления у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, О. Л.
Барбараш // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25. - №2. - С.130.
35. Медиаторы системного воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и с сахарным диабетом 2-го типа / Е. В. Тавлуева, Е. Н.
Усольцева, О. Л. Барбараш // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово. - 2010. - С. 268-269.
36. Гендерные различия индекса Кетле в зависимости от степени поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX у больных с инфарктом миокарда / Е. В. Тавлуева, О. А. Васильева, М. А. Синьков, О. Л. Барбараш // Материалы XVII Российского национального конгресса Человек и лекарство.
- Москва. - 2010. - С. 359.
37. Гендерные различия маркеров воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 вида ST / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы III Всероссийской научнопрактической конференции Многопрофильная больница: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий. - 2010. - С.345-346.
38. Гендерные отличия маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Науч. - практ. Медицинский журнал Проблемы женского здоровья. - 2010. - №2. - Т.2. - С. 51-55.
39. Гендерные различия неоптерина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и наличием мультифокального атеросклероза / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Материалы II международного конгресса Кардиология на перекрестке наук совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно- практической конференцией Актуальные вопросы кардиологии. - Тюмень. - 2011. - С. 310.
40. Гендерные различия факторов сердечно-сосудистого риска мультифокального атеросклероза у пациентов в инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Т.II(39). - №2. - С. 379-380.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония КФК-МВ - сердечная фракция креатинфосфокиназы АКШ - аорто-коронарное ЛЖ - левый желудочек шунтирование АНК - артерии нижних МФА - мультифокальный конечностей атеросклероз иАПФ - ингибитор ангиотензин- НС - нестабильная превращающего фермента стенокардия ИБС - ишемическая болезнь ОКС - острый коронарный сердца синдром ИЛ - интерлейкин ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ИМ - инфаркт миокарда СД - сахарный диабет ИМпST - инфаркт миокарда с СН - сердечная подъемом сегмента ST недостаточность ИМТ - индекс массы тела СРБ - С-реактивный белок ИФА Циммуноферментный ФВ - фракция выброса анализ КА - коронарные артерии ФНО - фактор некроза опухоли КАГ - коронарная ангиография ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство КИМ - комплекс интима-медиа ЭКГ - электрокардиограмма КК - клиренс креатинина ЭТ - эндотелин ККТ - комбинированная NO Цоксид азота конечная точка КФК - креатинфосфокиназа NТ-proBNP - N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине