Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МАТВЕЕВА
Ульяна Викторовна
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей в РСО Ц Алания. поиск оптимальных схем терапии
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
РостовЦнаЦДону
2012 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
Северо - Осетинская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент
Бораева Татьяна Темирболатовна
Официальные оппоненты: Дудникова Элеонора Васильевна
Доктор медицинских наук, профессор
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Ростовский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации,
заведующая кафедрой педиатрии № 1
Шадрин Сергей Александрович
Доктор медицинских наук, профессор
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации,
заведующий кафедрой госпитальной педиатрии
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Волгоградский государственный медицинский
университет Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л18 октября 2012 г. в 13 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л_____________________20_____ г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент Шовкун В.А.
Актуальность проблемы
За последние 30 лет распространенность гастроэнтеральной патологии увеличилась в 20 - 25 раз (Д.В. Печкуров, 2004, А.А. Шептулин, 2006). В последние годы наметилась неблагоприятная тенденция, свидетельствующая о возрастающем проценте детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, 2006).
В настоящее время частота выявления гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей несколько снизилась - с 60% до 50% и с 10% до 7% соответственно, в то время как патология пищевода увеличилась в 2,5 раза (Л.Н. Цветкова, В.А. Филин, Л.В. Нечаева, 2009).
Заболевания пищевода составляют, по данным разных авторов, от 18% до 25% в спектре патологии желудочно - кишечного тракта у детей
(А.А. Баранов, 2002, П.Л. Щербаков, 2003). По данным В.Ф. Приворотского, распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в нашей стране среди детей с гастроэнтеральной патологией составляет от 8,7% до 49,0%, пищевода Баррета - от 7% до 13% (В.Ф. Приворотский, 2002).
Таким образом, данные о распространенности ГЭРБ в популяции разнятся, требуют проверки и стандартизации.
Наличие большого числа стертых и атипичных клинических форм, отсутствие общепринятых подходов к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей дошкольного и школьного возрастов затрудняет диагностику ГЭРБ, делает ее несвоевременной, приводит к появлению и прогрессированию осложнений, таких как язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета (Ю.В. Васильев, Н.В. Яшина, 2008).
Одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии остается пищевод Баррета (В.Т. Ивашкин, 2000). Обнаружение его у детей кардинальным образом изменило существующее представление о морфогенезе болезней пищевода, включая новообразования (А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, В.А. Филин, 2008).
С другой стороны гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может приводить к гипердиагностике таких заболеваний, как нарушения реполяризации, различные виды аритмий, остеохондроз (Э.В. Дудникова, 2010, Н.А. Ковалева, В.Д. Пасечников, В.В. Алферова, 2004).
Доказано, что неадекватная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни утяжеляет течение бронхиальной астмы, заболеваний верхних отделов респираторного тракта и ротоглотки (И.В. Козлова, И.М. Кветной, 2006).
В подходах к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остается много нерешенных вопросов, в частности нет общепринятых схем ведения больного, кратности применения и режима дозирования препаратов. У детей данные аспекты практически не изучены.
Таким образом, широкая распространенность данной патологии среди детей, прогрессирование и развитие ряда осложнений, недостаточная эффективность предлагаемых схем медикаментозной терапии обуславливает актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для педиатрии.
Целью настоящей работы явилось определение частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в республике Северная Осетия - Алания, разработка путей повышения эффективности лечения ГЭРБ.
Задачи исследования:
- Определить частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в РСО - Алания.
- Установить зависимость частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от экологической нагрузки района проживания детей.
- Изучить взаимосвязь ГЭРБ с хронической гастродуоденальной патологией и роль геликобактерной инфекции в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
- Установить зависимость астеновегетативного и диспепсического синдромов у детей с ГЭРБ от состояния ВНС.
- Определить наиболее эффективные схемы терапии ГЭРБ у детей и оценить их фармакоэкономический эффект.
- Установить наиболее эффективные схемы коррекции психоэмоционального статуса детей с ГЭРБ.
Научная новизна исследования
Впервые определена частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта в РСО - Алания.
Впервые установлена зависимость частоты развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей от экологической обстановки района проживания.
В результате проведенного исследования установлена взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с геликобактерной инфекцией.
Установлена зависимость астеновегетативного и диспепсического синдромов у детей с ГЭРБ от состояния ВНС.
Разработаны оптимальные схемы лечения и профилактики обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
Установлены наиболее эффективные схемы коррекции психоэмоционального статуса у детей с ГЭРБ.
Практическая значимость работы
Определена роль экологической обстановки в возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
Установлена необходимость проведения регулярных медицинских осмотров детей с привлечением детских гастроэнтерологов.
Установлена необходимость проведения скринингового обследования на инфицированность НР неинвазивным дыхательным тестом.
Внедрение рекомендаций привело к оптимизации лечения и реабилитации больных с ГЭРБ по признакам качества выздоровления и увеличения сроков ремиссии заболевания, то есть обеспечило положительный медико - социальный и экономический эффекты.
Апробация и внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение. Основные положения диссертационной работы представлены на обществе молодых ученых ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоциразвития России в 2006, 2007, 2008 годах, на научно - практических конференциях ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ РСОЦАлания в 2008, 2009, 2010 годах, на заседании Общества педиатров Северной Осетии в 2010, 2011 годах.
ичный вклад автора
ично автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке, анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Автором лично проведено комплексное обследование детей основной группы.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в практику работы детского гастроэнтерологического отделения республиканской детской клинической больницы, детских поликлиник г. Владикавказа.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 30 рисунками. Список литературы состоит из 215 источников, из них 120 отечественных и 95 иностранных.
Материал и методы исследования
Обследовано 8509 детей с гастроэнтерологическими жалобами в возрасте от 0 до 17 лет, проживающих на территории республики Северная Осетия - Алания за период с 2000 по 2008 гг.
Проанализировав данные, установлено, что заболеваемость ГЭРБ у детей за последние 9 лет увеличилась в 3,5 раза: с 49 случаев в год в 2000 г. до 172 случаев в год в 2007 г. При этом, по результатам многовариантного регрессионного анализа, сохраняющаяся тенденция к нарастанию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в республике может увеличить её уровень к 2015 г. в 2 раза по сравнению с 2008 г. (рис. 1).
Рис. 1 Структура заболеваемости детей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по годам
Нами выявлена прямая зависимость между состоянием среды проживания детей и патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Районы республики Северная ОсетияЦАлания по степени выявляемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни распределились по мере убывания следующим образом: Пригородный, Алагирский, Ардонский, Кировский, Правобережный, Ирафский, Дигорский, Моздокский районы (р<0,05) (рис. 2).
р<0,05
Рис. 2 Структура заболеваемости детей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по районам республики и г. Владикавказ
Данный факт связан с экологической обстановкой (высокий уровень диоксида азота, сернистого ангидрида, оксида углерода, летучих органических соединений, углеводородов) - наиболее загрязненными являются Пригородный и Алагирский районы; недостаточной обеспеченностью детского населения врачами - педиатрами, несвоевременным выявлением жалоб, специфичных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и направлением в стационар (р<0,01) (рис. 3). Также низкая выявляемость ГЭРБ связана с удаленностью Моздокского района от столицы республики, где дети не имеют условий для полного клинико - лабораторного обследования.
р<0,05
Рис. 3 Выбросы вредных веществ по районам республики и г. Владикавказ
Районы г. Владикавказа по степени выявляемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни распределились следующим образом в порядке убывания: Промышленный район, выбросы вредных веществ в окружающую среду составили 2,106 тыс. т/год, СевероЦЗападный район, выбросы составили 1,635 тыс. т/год, Затеречный - 1,575 тыс. т/год, Иристонский - 1,522 тыс. т/год.
С целью уточнения данных нами рассчитана частота заболеваемости ГЭРБ на 1000 детей. Заболеваемость ГЭРБ (138 случаев на 1000 детского населения) выше в Промышленном - наиболее экологически загрязненном районе города (2,106 тыс. т/год) (рис. 4).
Рис. 4 Динамика заболеваемости ГЭРБ на 1000 детей в районах
г. Владикавказ за наблюдаемый период
Таким образом, с возрастанием загрязнения окружающей среды неизбежно возрастает риск возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Из социологического исследования, проведенного нами за 9 лет (период с 2000 г. по 2008 г.) выявлено, что частота ГЭРБ у детей составляет 14,3%. У 1171 (95,9%) ребенка отмечалось сочетание гастроэзофагеального рефлюкса с гастритами, у 372 (30,5%) - с дуоденитами (рис. 5). Полученный результат коррелирует с данными по стране и зарубежью.
Рис. 5 Доля гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в составе гастроэнтеральной патологии у детей
Высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в РСО - Алания среди детей обусловила актуальность раннего выявления, своевременного лечения, а также принятия мер первичной и вторичной профилактики данной патологии.
Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами проведено полное клинико - лабораторное обследование 125 детей в возрасте от 6 до 17 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии обострения (70Ц56,0% мальчиков и 55Ц44,0% девочек). Изучаемая патология достоверно чаще диагностировалась в подростковом возрасте (от 6 до 12 лет - 49 (39,2%) детей, от 13 до 17 лет - 76 (60,8%) детей) (р<0,05) (рис. 6).
р<0,05
Рис. 6 Распределение детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по полу и возрасту
Диагноз ГЭРБ выставлялся на основании жалоб, данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования пациентов.
Диспепсический синдром характеризовался: тошнотой (99 детей - 79,2%), рвотой (56 детей - 44,8%), икотой (90 детей - 72,0%), изжогой (83 ребенка - 66,4%), отрыжкой (67 детей - 53,6%), повышенной саливацией (29 детей - 23,2%), снижением аппетита (84 ребенка - 67,2%).
Боли в животе локализовывались преимущественно в области эпигастрия (74 ребенка - 63,2%), пилородуоденальной зоне (43 ребенка - 34,4%), около пупка (25 детей - 20,0%), правого подреберья (28 детей - 22,4%). При этом сочетанная локализация отмечалась у 76 (60,8%) детей.
Особое внимание уделялось характеру болевого синдрома. У 50 (40,0%) детей боли носили приступообразный характер, у 34 (27,2%) детей - ноющий, у 41 (32,8%) ребенка отмечался сочетанный характер болей.
Анализируя данные анамнеза жизни 125 обследуемых детей, выявлено, что у 82 (65,6%) человек имела место наследственная предрасположенность к патологии органов пищеварения.
Нарушение вскармливания на 1-ом году жизни имелось у 77 (61,6%) детей. Перевод на искусственное вскармливание: до 3 месяцев - 26 (20,8%) детей, до 6 месяцев - 32 (25,6%) ребенка, из них вскармливание неадаптированными молочными смесями отмечено у 19 (15,2%) детей. У 90 (72,0%) обследуемых детей в возрасте старше 1 года отмечалось нарушение режима питания.
Анализ клинических данных дополнялся оценкой астеновегетативных проявлений. Учитывалось наличие головной боли (92 ребенка - 73,6%), утомляемости (54 ребенка - 43,2%), головокружения (27 детей - 21,6%). У 74 (59,2%) детей выявлялись изменения на ЭЭГ, РЭГ, что подтверждало вегетативную дисрегуляцию. Учитывая, что развитию хронической патологии ЖКТ, в том числе и ГЭРБ способствует разбалансировка вегетативной регуляции с нарушением механизмов адаптации, у всех детей учитывалось состояние ВНС (ИВТ, ВР) по таблицам А.М. Вейна и по данным КИГ.
Клиническая симптоматика вегетативной дисрегуляции проявлялась следующими признаками:
- при ваготонии - головная боль (39 детей - 31,2%), головокружения (11 детей - 8,8%), кардиалгии (20 детей - 16,0%), утомляемость (23 ребенка - 18,4%), потливость (19 детей - 15,2%), красный дермографизм (14 детей - 11,2%), тенденция к снижению АД (26 детей - 20,8%);
- при симпатикотонии - головная боль (16 детей - 12,8%), головокружения (4 ребенка - 3,2%), потливость (6 детей - 4,8%), кардиалгии (5 детей - 4,0%), утомляемость (10 детей - 8,0%), повышенное АД (9 детей - 7,2%), белый дермографизм (4 ребенка - 3,2%), розовый дермографизм (16 детей - 12,8%), тахикардия (6 детей - 4,8%), но степень их выраженности была значительно меньше;
- при нормотонии данные симптомы сочетались в различной комбинации.
Для качественной оценки клинических проявлений патологии верхних отделов ЖКТ был рассчитан интегральный показатель патологии (ИПП), разработанный Л.К. Андрищевой, С.М. Макеевым с учетом типа ВНС.
При рассмотрении ИПП с точки зрения типа ВНС пациентов можно сделать вывод о том, что представленные кривые ваготоников и эйтоников подчиняются закону нормального распределения, при этом модальное значение ИПП у ваготоников (Мо=6,381,30) незначительно превышает эйтоников (Мо=6,121,25) (рис. 7).
Рис. 7 Зависимость ИПП от типа ВНС
Их характеристики можно представить в виде таблицы (таб. 1). Кривая ИПП эйтоников совпадает с кривой генеральной выборки и своими модальными значениями. Однако кривая ИПП симпатикотоников имеет бимодальное строение, поэтому основные значения ИПП распределены вокруг двух значений Мо1(1СПР) = 5,03, и Мо2(1СПР) = 7,20. Таким образом, ИПП у детей с ГЭРБ на фоне хронической гастродуоденальной патологии не зависит от типологических особенностей ВНС.
Таблица 1
Характеристика ИПП, ИПП (астеновегетативного синдрома),
ИПП (диспепсического синдрома)
ИПП | ИПП вегетат. синдр. | ИПП диспеп. синдр. | ||||||||||
Мо | Ме | σ | Мо | Ме | σ | Мо | Ме | σ | ||||
Ваготония | 6,38 | 6,76 | 6,98 | 1,30 | 1,67 | 1,90 | 2,10 | 0,94 | 2,10 | 1,75 | 1,73 | 0,42 |
Эйтония | 6,12 | 6,62 | 6,57 | 1,25 | 2,47 | 1,97 | 1,81 | 0,82 | 1,94 | 1,76 | 1,73 | 0,48 |
Симпатикотония | 7,20 | 7,07 | 6,39 | 1,08 | 1,85 | 1,90 | 1,78 | 0,72 | 1,63 | 1,59 | 1,50 | 0,34 |
При отдельном рассмотрении ИПП астеновегетативного синдрома в зависимости от типа ВНС, видно, что наименьшая мода соответствует ваготонии (Мо=1,670,94), а наибольшая - эйтонии (Мо=2,470,82) (рис. 8). Таким образом, по данным ИПП клиническая картина астеновегетативного синдрома более выражена у детей с эйтоническим типом ВНС.
Рис. 8 Зависимость ИПП астеновегетативного синдрома от типа ВНС
ИПП диспепсического синдрома в зависимости от типа ВНС проявлялся различно (рис. 9).
Рис. 9 Зависимость ИПП диспепсического синдрома от типа ВНС
Наименьшая мода определялась у детей с симпатикотонией (Мо=1,630,34), наибольшая - у детей с ваготонией (Мо=2,10,42) и эйтонией (Мо=1,940,48). Следовательно, клиника диспепсического синдрома одинаково выражена у детей с ваготонией и эйтонией. Однако у детей с симпатикотонией симптомы верхней диспепсии проявлялись в меньшей степени, о чем свидетельствовал более низкий показатель ИПП.
ИВТ - ваготония преобладала у мальчиков (43 ребенка - 34,4%), эйтония - у девочек (35 детей - 28,0%) (р<0,05) (таб. 2).
Таблица 2
Распределение больных с учетом исходного вегетативного тонуса
Исходный вегетативный тонус | Мальчики N=70 | Девочки N=55 | Всего N=125 | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Ваготония | 43 | 34,4 | 9 | 7,2 | 52 | 41,6 |
Эйтония | 13 | 10,4 | 35 | 28,0 | 48 | 38,4 |
Симпатикотония | 14 | 11,2 | 11 | 8,8 | 25 | 20,0 |
р<0,05
Симпатикотония одинаково была характерна, как для мальчиков, так и для девочек (11,2% и 8,8% соответственно).
Увеличение активности парасимпатического отдела способствовало стимуляции главных и обкладочных желез желудка, повышению уровня пепсина и соляной кислоты, возрастанию агрессивности желудочного сока, расслаблению сфинктеров ЖКТ (нижний пищеводный, кардиальный, пилорический). Активация симпатического отдела ВНС приводила к снижению сократительной способности желудка, нарушению процессов регенерации эпителия, выработки бикарбонатов слюны, слизи.
Нормотоническая ВР выявлена у 41 (32,8%) ребенка, гиперсимпатикотоническая - у 78 (62,4%) детей, из них 49 (39,2%) мальчиков и 29 (23,2%) девочек, асимпатическая - у 5 (4,0%) детей (р<0,05) (таб. 3).
Таблица 3
Распределение больных с учетом вегетативной реактивности
Вегетативная реактивность | Мальчики N=70 | Девочки N=55 | Всего N=125 | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Нормальная | 19 | 15,2 | 22 | 17,6 | 41 | 32,8 |
Гиперсимпатикотоническая | 49 | 39,2 | 29 | 23,2 | 78 | 62,4 |
Асимпатикотоническая | 2 | 1,6 | 3 | 2,4 | 5 | 4,0 |
р<0,05
Данные изменения свидетельствовали об одновременной активации обоих отделов ВНС, их дискоординированной деятельности, проявлялись в виде гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической ВР. Возникшие на этом фоне ГЭР, ДГР способствовали появлению клинических и морфологических признаков болезни.
Таким образом, результаты исследования у больных ГЭРБ свидетельствовали о наличии сопутствующей хронической гастродуоденальной патологии, активации симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
При проведении ФЭГДС изменения в пищеводе оценивали согласно эндоскопической классификации G. Tytgat (1990) в модификации
В.Ф. Приворотского (1999). Изменения желудочно - кишечного тракта обнаружены впервые, ранее обследуемые дети по поводу данных заболеваний лечение не получали.
Признаки повреждения слизистой пищевода выявлены у 125 (100%) обследуемых больных. Диагноз был подтвержден гистоморфологическим исследованием. У всех детей (100%) при инсуффляции воздуха отмечалось раскрытие кардии. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) диагностирована у 113 (90,4%) детей. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) диагностирована у 12 (9,6%) детей.
Поражение желудка выявлено у 125 (100%) детей: поверхностный гастрит отмечен у 57 (45,6%), гиперпластический - у 68 (54,4%) детей. У 37 (29,6%) детей были выявлены локальные изменения в виде антрального гастрита, у 88 (70,4%) в патологический процесс вовлекался не только антральный отдел, но и тело желудка (пангастрит).
При исследовании двенадцатиперстной кишки выявлялись признаки катарального (40,0%) и гиперпластического (36,8%) дуоденита. У 113 (90,4%) детей выявлен ХГ/ХГД в сочетании с ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени). У 12 (9,6%) детей выявлен хронический гастродуоденит (ХГД) в сочетании с ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) (таб. 4).
Таблица 4
Распределение детей с ГЭРБ по полу и нозологии
Клинический диагноз | Возраст детей в годах | Всего | ||||||
6-12 лет | 13-17 лет | |||||||
мальчики | девочки | мальчики | девочки | |||||
ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) активная фаза | 23 (18,4%) | 21 (16,8%) | 40 (32,0%) | 29 (23,2%) | 113 (90,4%) | |||
ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) активная фаза | 4 (3,2%) | 1 (0,8%) | 2 (1,6%) | 5 (4,0%) | 12 (9,6%) | |||
Всего | 27 (21,6%) | 22 (17,6%) | 42 (33,6%) | 34 (27,2%) | 125 (100%) | |||
Таким образом, установлено, что ГЭРБ у детей развивалась на фоне воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти изменения индуцировали и поддерживали десинхронизацию в работе нижнего пищеводного и дуоденогастрального сфинктеров - ведущую причину ГЭРБ.
Согласно цели и задачам исследования проведен анализ влияния НР на степень выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода у детей. С помощью гистологического, дыхательного NH3Цтеста, уреазного HELPILЦтеста, ПЦРЦдиагностики крови Helicobacter pylori диагностирована у 112 (89,6%) детей. Среди НР положительных пациентов (112 детей) низкая степень обсемененности НР выявлена у 26 (20,8%) детей, средняя - у 71 (56,8%) ребенка, у 15 (12,0%) - высокая. Наибольший процент составили дети со средней степенью обсемененности НР.
Результаты корреляционного математического анализа позволили выявить у всех пациентов с ГЭРБ прямую связь (<0,01) между уровнем выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка и степенью колонизации НР и установить прямую корреляционную связь между воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка у детей.
Таким образом, колонизация слизистой оболочки антрального отдела желудка НР влияет на выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода у детей.
Дети, инфицированные Helicobacter pylori, в течение 14 дней получали эрадикационную терапию. В качестве антисекреторного препарата был выбран ингибитор протонной помпы ряда омепразола Ультоп в дозировке 0,5 мг/кг/сут. Учитывая высокую чувствительность НР к амоксициллину и кларитромицину, для эрадикации Helicobacter pylori применялись Флемоксин Солютаб 25 мг/кг (макс. 1 г/сут.) и Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Нарушения моторики корректировались домперидоном (Мотилиум) по 5 - 10 мг 3 - 4 раза в день за 15 - 20 минут до еды в течение 2 - 3 недель. Для коррекции дисбиотических нарушений применялся пробиотик (Энтерол) по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 2 недель. Проводимая терапия приводила к 100% положительным результатам эрадикационной терапии.
Клиническая ремиссия наступила у 125 (100%) детей - исчез болевой синдром, купировались диспепсические проявления. Принимая во внимание, что обострения гастродуоденальной патологии протекают тяжелее, чем предыдущие эпизоды, возникла необходимость в длительной поддерживающей терапии. После достижения стойкого клинического эффекта, для подбора дальнейшей терапии все обследуемые (125 детей) были разделены на три равнозначные группы.
В первой группе, состоящей из 42 человек, применялся ингибитор протонной помпы. Принимая во внимание детский возраст и необходимость длительного применения, был выбран легко дозируемый препарат группы омепразола - Ультоп. Учитывая наличие изжоги у 100% (42 ребенка) детей данной группы ингибитор протонной помпы применялся по требованию (при наличии изжоги), в общей сложности в течение 2 месяцев за исследуемый период.
Во второй группе, состоящей из 42 человек, в качестве базисного препарата использовался невсасывающийся антацидный препарат Маалокс, представляющий собой комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, обладающий высокой кислотонейтрализующей активностью и протекторным эффектом. Антацидные препараты обладали хорошими вкусовыми качествами, низким содержанием соды, не вызывали запоров, не приводили к атрофии слизистой оболочки, не вызывали привыкания, применялись (по 1 пакету 4 раза в сутки) в сочетании с физиотерапией и точечным массажем. За весь катамнестический период в общей сложности Маалокс применялся в течение 1 месяца.
Физиотерапию осуществляли путем воздействия синусоидальными модулированными токами от аппарата Амплипульс 4 в невыпрямленном режиме при глубине модуляции 75-100% с частотой 50-75 Гц, через электроды, наложенные поперечно в эпигастральной области и нижнегрудном отделе позвоночника, на курс 10 процедур.
Точечный массаж осуществляли по каналу мочевого пузыря паравертебрально: проводили массаж вакуумной банкой чередуя с массажным игольчатым валиком, после этого с помощью гипоаллергенного пластыря производили аппликацию шариков для цуботерапии на корпоральные и аурикулярные точки, которые периодически массировали в течение дня по 1 - 2 минуте каждый шарик через 1,5 - 2 часа.
Данные методы патогенетически обоснованы, т. к. воздействуют на нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, нормализуя моторику и кровоснабжение пищевода, стимулируя репаративную регенерацию слизистой оболочки.
Третья группа, состоящая из 41 ребенка, в качестве базисной терапии также получала невсасывающийся антацидный препарат Маалокс по 1 пакету 4 раза в сутки (за исследуемый период применялся в течение 1 месяца). Дополнительно дети данной группы получали сеансы музыкоароматерапии (масла лимона и можжевельника) в сочетании с хронофитотерапией.
Результаты лечения оценивались в катамнезе через 3, 6 и 12 месяцев. При этом учитывались следующие критерии: динамика клинической, эндоскопической и гистоморфологической картины, уровень эрадикации Helicobacter pylori, динамика психоэмоционального статуса детей.
Катамнестическое наблюдение в первой группе показало, что через 3 месяца клиникоЦэндоскопическое, морфологическое обострение выявлено у 24 (57,1%) детей: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) выявлена у 21 (50,0%) ребенка, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 3 (7,1%) детей (р<0,05, r=0,64). Через 6 месяцев возросло число детей с обострениями. Активный процесс выявлен у 20 (47,6%) детей: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) выявлена у 18 (42,9%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 2 (4,8%) детей (р<0,05, r=0,64). Число детей с обострением продолжало увеличиваться, через 12 месяцев у 23 (54,8%) детей был выявлен активный процесс: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) - у 20 (47,6%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 3 (7,1%) детей (р<0,05, r=0,64) (таб. 5). Всем детям с обострением проводилось лечение.
Таблица 5
Динамика эндоскопической картины в первой исследуемой группе в катамнезе
Эндоскопические изменения | До лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 12 месяцев | |||
Количество детей (%) | |||||||
ГЭРБ 1-А степени активный процесс | 37 (88,1%) | 21 (50,0%) | 18 (42,9%) | 20 (47,6%) | |||
ГЭРБ 2-В степени активный процесс | 5 (11,9%) | 3 (7,1%) | 2 (4,8%) | 3 (7,1%) | |||
r=0,64
Таким образом, терапия первой группы дала отрицательные результаты с клинико - эндоскопической и гистоморфологической позиций.
Катамнестическое наблюдение во второй исследуемой группе показало, что через 3 месяца активный процесс был выявлен у 27 (64,3%) детей: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) выявлена у 25 (59,5%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 2 (4,8%) детей (р<0,05, r=0,64). Через 6 месяцев активный процесс выявлялся у 18 (42,9%) детей: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) выявлена у 17 (40,5%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 1 (2,4%) ребенка (р<0,05, r=0,64). Через 12 месяцев обострение выявлялось у 12 (28,6%) детей: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) выявлена у 11 (26,2%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 1 (2,4%) ребенка (р<0,05, r=0,64) (таб. 6).
Таблица 6
Динамика эндоскопической картины во второй исследуемой группе
в катамнезе
Эндоскопические изменения | До лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 12 месяцев | |
Количество детей (%) | |||||
ГЭРБ 1-А степени активный процесс | 38 (90,5%) | 25 (59,5%) | 17 (40,5%) | 11 (26,2%) | |
ГЭРБ 2-В степени активный процесс | 4 (9,5%) | 2 (4,8%) | 1 (2,4%) | 1 (2,4%) | |
r=0,64
Таким образом, во второй группе дети с обострениями (11 детей - 26,2%) встречались в 2 раза реже относительно первой группы (23 ребенка - 54,8%). Данные результаты являлись положительными и соответствовали задачам исследования.
В третьей группе также были получены положительные результаты. Через 3 месяца активный процесс был выявлен у 22 (52,4%) детей: у 19 (46,3%) детей диагностирована ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени), у 3 (7,1%) детей - ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) (р<0,05, r=0,64) (таб. 7).
Таблица 7
Динамика эндоскопической картины в третьей исследуемой группе
в катамнезе
Эндоскопические изменения | До лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 12 месяцев | |
Количество детей (%) | |||||
ГЭРБ 1-А степени активный процесс | 38 (92,7%) | 19 (46,3%) | 17 (41,5%) | 10 (24,4%) | |
ГЭРБ 2-В степени активный процесс | 3 (7,3%) | 3 (7,1%) | 1 (2,4%) | - | |
r=0,64
Через 6 месяцев у 18 (43,9%) детей выявлен активный процесс: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) - у 17 (41,5%) детей, ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 2-В степени) - у 1 (2,4%) ребенка (р<0,05, r=0,64). Через 12 месяцев обострение было выявлено у 10 (24,4%) детей - ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит 1-А степени) (р<0,05, r=0,64).
В третьей группе получены наиболее положительные результаты клинико - эндоскопической и гистоморфологической динамики - число детей с обострениями (10 детей - 24,4%) меньше, чем во второй (12 детей - 28,6%) и, особенно, в первой группе (23 ребенка - 54,8%) (r=0,64). Это позволяет сделать вывод, что применение антацидных препаратов (Маалокс) в сочетании с музыкоароматерапией и хронофитотерапией оказывало более положительное воздействие, чем изолированное применение ингибитора протонной помпы (Ультоп).
Таким образом, с позиции динамики клинико - эндоскопической и гистоморфологической картины наиболее выгодными являются схемы с применением антацидных препаратов в сочетании с физиотерапией и точечным массажем, музыкоароматерапией и хронофитотерапией.
При выявлении клиникоЦэндоскопического и морфологического обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проводилось повторное обследование детей на НР.
В первой группе показатель инфицированности НР неуклонно возрастал. Через 12 месяцев от начала терапии дети с геликобактерной инфекцией составили 19 (45,2%) человек (р<0,05). Во второй группе через 12 месяцев НР диагностирована лишь у 12 (28,6%) детей (р<0,01). В третьей группе показатель инфицированности Helicobacter pylori оказался наименьшим - 11 (26,8%) детей (р<0,01).
Таким образом, совокупность физиотерапии с точечным массажем, музыкоароматерапии с хронофитотерапией приводила к нормализации нервно - психического состояния детей, увеличивала стрессоустойчивость организма ребенка, что способствовало нормализации кислотности желудочного сока, устраняло желудочноЦпищеводный рефлюкс, а также приводило к снижению инфицированности НР. Перечисленные факторы способствовали повышению устойчивости слизистой оболочки желудка к заселению Helicobacter pylori, длительному сохранению показателей эрадикации.
В совершенствовании адаптационных реакций ребенка особенно важен психоэмоциональный фактор, т. к. при эмоциональном стрессе (болезнь можно рассматривать в большинстве случаев как стресс) возникают сдвиги в ряде функциональных систем организма. Анализ полученных данных психологического тестирования выявил: по результатам опросника САН, теста Айзенка у 90 (72,0%) обследованных детей отмечалось снижение активности и самочувствия по сравнению с настроением (р<0,05). Тест Люшера позволил установить у 80 (63,5%) детей отклонение от аутогенной нормы, у 85 (67,5%) - напряженность, тревожность (r=0,64).
Через 12 месяцев от начала терапии всем обследуемым больным (125 детей) повторно проводили психологическое тестирование. По результатам теста Айзенка устанавливались значения замкнутости, невротизма (данные должны стремиться к нулю) и экстраверсии (необходим высокий прирост).
Проанализировав данные теста Айзенка, установлено, что в первой исследуемой группе увеличились показатели интраверсия (замкнутость) и невротизм (р<0,01; r=0,64). Во второй группе показатели интраверсии и невротизма увеличились, экстраверсия осталась на высоком уровне (р<0,05; r=0,64). В третьей исследуемой группе получены наилучшие результаты: выявлено увеличение экстраверсии, наименьшие показатели интраверсии и невротизма (р<0,05; r=0,64). Наибольший показатель замкнутости (интраверсия) выявлен в первой группе, превысив значения третьей группы в 4,7 раза (r=0,64). Прирост невротизма также наибольший в первой исследуемой группе (r=0,64). Экстраверсия оказалась выше в третьей группе (р<0,01; r=0,64) (рис. 10).
Примечание: 1 - Ультоп;
2 - Маалокс, СМТ, точечный массаж;
3 - Маалокс, музыкоароматерапия, фитотерапия.
И - интраверсия, Э - экстраверсия, Н - невротизм.
r = 0,64
*р<0,01
**р<0,05
Рис. 10 Данные показателей психоэмоционального статуса по результатам теста Айзенка
Учитывая полученные данные теста Айзенка, можно сделать вывод, что наилучшие результаты получены в третьей исследуемой группе.
С помощью теста САН оценивались самочувствие, активность и настроение. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношения. Так, у отдохнувших детей показатели активности, настроения и самочувствия были примерно равны. По мере нарастания усталости соотношения между ними изменялись за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением. Поэтому проводилось исследование каждого параметра в отдельности и в соотношениях: настроение - самочувствие, настроение - активность до и после курса терапии. Минимальная разница в параметрах указывала на достижение положительного результата.
В первой и второй исследуемых группах получены неудовлетворительные результаты: выявлена значительная разница в параметрах настроение - самочувствие (р<0,05).
В третьей группе получены наилучшие результаты - минимальная разница в параметрах до и после курса терапии (р<0,05).
Наибольшая разница в параметрах настроение - активность также выявлена в первой группе. Во второй группе разрыв данных параметров ниже. В третьей группе выявлен наименьший разрыв: разность настроение - активность до курса терапии составила 1/2 от показателей первой группы, настроение - активность после курса терапии - 1/4 (р<0,05) (рис. 11).
Примечание: 1 - Ультоп;
2 - Маалокс, СМТ, точечный массаж;
3 - Маалокс, музыкоароматерапия, фитотерапия.
И - интраверсия, Э - экстраверсия, Н - невротизм,
В - суммарный показатель.
р<0,05
Рис. 11 Данные показателей психоэмоционального статуса по результатам теста САН
Таким образом, в первой исследуемой группе выявлена значительная разница в соотношениях настроение - самочувствие и настроение - активность, а прирост самочувствия, активности, настроения - наименьший (р<0,05). Во второй группе разница в исследуемых параметрах ниже, получены высокие показатели самочувствия, активности и настроения после курса терапии (р<0,05). В третьей группе разница в параметрах настроение - самочувствие и настроение - активность минимальная, высокий уровень самочувствия, активности и настроения (р<0,05).
В результате проведенного анализа выявлено, что наиболее быстрая динамика и высокие показатели коррекции психоэмоционального статуса получены в третьей исследуемой группе, что подтверждает эффективность терапии в данной группе.
В последнее десятилетие произошло смещение научных приоритетов в сторону вопросов эффективности и оптимальности расходования средств. Нами рассчитан показатель затраты - эффективность для каждой схемы терапии. В первой группе выявлен наибольший показатель затраты - эффективность, тогда как во второй группе показатель в 1,9 раза ниже. В третьей группе получены наилучшие результаты - показатель затраты - эффективность наименьший (р<0,01).
Наиболее выгодной с точки зрения эффективности и экономичности является схема терапии с использованием музыкоароматерапии и хронофитотерапии, при использовании которой стоимость лечения уменьшается в 2,3 раза (таб. 8).
Таблица 8
Фармакоэкономический анализ затраты - эффективность
I | II | III |
ИПП (Ультоп) | Маалокс СМТ Точечный массаж | Маалокс Музыкоароматерапия Фитотерапия |
Коэффициент эффективности | ||
76,46 | 40,95 | 33,17 |
р<0,01
Таким образом, схемы с использованием физиотерапии и точечного массажа, музыкоароматерапии и хронофитотерапии могут применяться у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью для профилактики рецидивов заболевания, достижения длительной клинико - эндоскопической и гистоморфологической ремиссии.
Выводы
- Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в РСО - Алания составляет 14,3% и зависит от районов проживания, которые существенно отличаются по показателям загрязнения промышленными отходами, уровню социально - бытовых условий, наследственной предрасположенности, нарушения режима и характера питания, а также от психосоматического состояния ребенка.
- Установлена прямая корреляционная связь между экологической обстановкой, учитывающей загрязненность окружающей среды, и частотой патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Наиболее загрязненными районами являются Пригородный и Алагирский районы Северной Осетии - Алании и Промышленный район г. Владикавказа.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается у детей на фоне хронического гастродуоденита и у 89,6% сопровождается наличием Helicobacter pylori.
- При исследовании вегетативного статуса у детей с ГЭРБ доминирует ваготония и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. Комплексная оценка частоты и характера предъявляемых жалоб с помощью ИПП позволила установить зависимость клинических проявлений от состояния ВНС, так синдром верхней диспепсии был более выраженный у детей с ваготонией и эйтонией, а астеновегетативные жалобы чаще предъявляли пациенты с эйтонией.
- После проведения эрадикационной терапии с целью достижения стойкой ремиссии на фоне длительной антацидной терапии наиболее благоприятные результаты получены при применении физиотерапии с точечным массажем, музыкоароматерапии с хронофитотерапией, что увеличивает сроки ремиссии заболевания до 1,5 лет. Схема терапии с использованием антацидов, музыкоароматерапии в сочетании с хронофитотерапией, при которой стоимость лечения уменьшается в 2,3 раза, наиболее выгодна с фармакоэкономической точки зрения.
- Использование музыкоароматерапии, хронофитотерапии оказывает наиболее благоприятное влияние на коррекцию психоэмоционального статуса, учитывающего соотношение настроение - самочувствие, настроение - активность.
Практические рекомендации
- Высокая частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в РСОЦАлания диктует необходимость проведения регулярных медицинских осмотров с привлечением детских гастроэнтерологов.
- Учитывая роль экологической обстановки в возникновении ГЭРБ в сочетании с хронической гастродуоденальной патологией, целесообразно при возникновении диспепсического синдрома детей из экологически неблагополучных районов республики направлять на обследование в стационар.
- Учитывая высокую инфицированность детей Helicobacter pylori, необходимо при наличии соответствующих жалоб, свидетельствующих о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пациентам и их родственникам проводить скрининговое обследование неинвазивным дыхательным тестом (гелик - тест).
- Для повышения качества диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в обследование рекомендуется включать исследование ВНС.
- После эрадикационной терапии у больных с воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочноЦкишечного тракта, выраженным диспепсическим синдромом, ваготонией и эйтонией необходима длительная терапия с целью профилактики обострения и прогрессирования, включающая антациды, физиотерапию и точечный массаж.
- У детей с более выраженным вегетативным синдромом, неблагоприятным психоэмоциональным фоном и эйтонией в комплекс терапевтических мероприятий целесообразно включать антациды, музыкоароматерапию и хронофитотерапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Матвеева У.В. Влияние ароматерапии на больных с гастродуоденальной патологией // Тезисы докладов пятой конференции молодых ученых СОГМА Молодые ученые - медицине. Владикавказ. - 2006. - C. 67Ц69.
- Албегова Д.В., Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Ароматерапия у больных с гастродуоденальной патологией // Педиатрическая фармакология Сборник материалов научно - практической конференции педиатров России Фармакотерапия в педиатрии. Москва. - 2006. - Т.3. - № 4. - Приложение. С. 5 - 6.
- Матвеева У.В. Структура заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей по данным детской больницы
г. Владикавказа // Тезисы докладов шестой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВН - РАН. Владикавказ. - 2007. - С. 89 - 90. - Матвеева У.В. Динамика психосоматического статуса больных детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения // Тезисы докладов седьмой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВН - РАН. Владикавказ. - 2007. - С. 75 - 76.
- Матвеева У.В. Опыт применения препарата ультоп в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Тезисы докладов седьмой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВН - РАН. Владикавказ. - 2008. - С. 76 - 77.
- Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Распространенность и клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Материалы научно - практической конференции Проблемы семейного здоровья. Владикавказ. - 2008. - C. 27 - 28.
- Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Клиническая эффективность ингибиторов протонной помпы в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы научно - практической конференции Проблемы семейного здоровья. Владикавказ. - 2008. - C. 29.
- Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Связь диспепсических жалоб с психоэмоциональными нарушениями при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Сборник научных трудов Северо - Осетинского отделения Академии наук высшей школы РФ. Владикавказ. - 2008. - № 6. - С. 38 - 40.
- Матвеева У.В. Поиск оптимальных методов антирефлюксной терапии у детей // Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной
70 - летию СОГМА Актуальные проблемы медицины. Владикавказ. - 2009. - С. 266 - 268. - Матвеева У.В. Применение антацидных препаратов в терапии кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70 - летию СОГМА Актуальные проблемы медицины. Владикавказ. - 2009. - С. 269 - 270.
- Матвеева У.В. Дифференцированная тактика лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. Москва. - 2009. - С. 251 - 252.
- Матвеева У.В., Бораева Т.Т. Опыт применения антацидного препарата при кислотозависимых заболеваниях в педиатрической практике // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. Москва. - 2009. - С. 252.
- Матвеева У.В. Влияние экологической нагрузки на заболеваемость детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в РСО Ц Алания // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Самара. Ц 2010. - Т. 12 (33). - № 1. Ц C. 1700 Ц 1703.
- Бораева Т.Т., Ревазова А.А., Матвеева У.В. Факторы риска формирования патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей в РСО Ц Алания // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Самара. Ц 2010. - Т. 12 (33). - № 1. Ц С. 1651 Ц 1654.
- Матвеева У.В. Способ ечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Патент на изобретение № 2402356, зарегистрированный 27.10.2010 г. МПК (51). Заявка на изобретение № 2009127690/14 от 10.07.2009 г. Соавторы Бораева Т.Т., Царгасова .Г.
- Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Экологические аспекты патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей из различных районов г.Владикавказа // Материалы научно - практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию членаЦкорреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению. Ставрополь. - 2011. - С. 24 - 35.
- Бораева Т.Т., Матвеева У.В. Состояние сердечно - сосудистой системы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в Северной Осетии (Алании) // Материалы научно - практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию членаЦкорреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению. Ставрополь. - 2011. - С. 35 - 41.
- Матвеева У.В., Бораева Т.Т. Вопросы диагностики внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей Северной Осетии // Современные проблемы науки и образования. Ц 2012. Ц № 2.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ВНС - вегетативная нервная система
ВР - вегетативная реактивность
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИВТ - исходный вегетативный тонус
ИН - индекс напряженности
ИПП - интегральный показатель патологии
КИГ - кардиоинтервалография
НР - Helicobacter pylori
ПЦР - полимеразная цепная реакция
САН - самочувствие, активность, настроение
СМТ - синусоидальные модулированные токи
СОЖ - слизистая оболочка желудка
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГ - хронический гастрит
ХГД - хронический гастродуоденит
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине