Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК: 616.314.17-089.5-031.84-02:616-008.9
Ремез Галина Александровна
ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
И МОНИТОРИРУЕМОЙ СЕДАЦИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ
ЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.14 - Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
Заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук Добродеев Антон Сергеевич
Официальные оппоненты:
д.м.н., проф. Сысолятин Святослав Павлович, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова
д.м.н., проф. Чергештов Юрий Иосифович, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ
Ведущая организация:
Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА)
Защита состоится __ мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.а20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.а10а).
Автореферат разослан __ апреля 2012года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последние годы много сделано для повышения эффективности и безопасности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме (РабиновичС.А., 2002-2008, КулаковА.А., 2008).
Однако известно, что любые стоматологические вмешательства с клинически значимой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы могут стать причиной развития тяжелых, иногда угрожающих жизни пациента осложнений. Традиционный подход в этих случаях не всегда оправдывает себя, когда все проблемы обеспечения безопасности больного неизбежно возлагает на себя врач-стоматолог (Зорян Е.В. и соавт., 2007)
Во-первых, он не располагает достаточным опытом и компетенцией мониторинга жизненно важных функций организма во время стоматологического лечения. Во-вторых, необходимы знания и навыки для проведения корригирующей терапии возникающих отклонений гемодинамических и метаболических показателей. Врач-стоматолог при отсутствии анестезиолога должен консультировать больных у врачей специалистов (Стош В.И. и соавт., 2004).
Развитие стоматологической науки, использование новых сложных методик и оборудования в хирургической стоматологии при проведении имплантаций, вмешательств на верхнечелюстных пазухах, костных пластик, пародонтологических операциях, работе с использованием дентального микроскопа при эндодонтическом лечении, требует большого напряжения и постоянного внимания от доктора и ассистента.
При работе с увеличением, врач должен привыкнуть к тому, чтобы работать вне поля зрения, при этом необходимо быть предельно осторожным при перемещении режущих инструментов в поле зрения и за его пределы, чтобы не травмировать пациента. Пациент должен сидеть неподвижно в течение всего периода работы с микроскопом. Если пациент будет двигаться, все преимущества, связанные с фиксированным и стабильным рабочим полем исчезают (J.L.Gutmann, T.C. Dumsha.,2008). В таких условиях врач-стоматолог не может обеспечить надежный контроль состояния пациента.
На современном этапе более целесообразным является совместное ведение таких больных стоматологом и анестезиологом, оценивающим как эффективность анестезии, так и осуществляющим мониторинг жизненно важных функций и, в случае необходимости, проводящим адекватную корригирующую терапию, что позволяет стоматологу полностью сосредоточиться на выполнении своих задач.
Все эти и многие другие факторы (длительное вынужденное пребывание в стоматологическом кресле, наличие стресса, панических атак, прием нескольких медикаментов, в частности, тех, которые воздействуют на уровень сознания и величину сердечного выброса и т.д.) делают выбранную тему актуальной, отвечающей запросам современной амбулаторной практики.
Цель исследования
Повышение безопасности и эффективности стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом путем сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации.
Задачи исследования
- Обосновать необходимость сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с метаболическим синдромом для профилактики системных осложнений.
- Оценить клиническую эффективность и безопасность этого методаобезболивания у больных с метаболическим синдромом.
- Изучить особенности влияния этого метода анестезии на эндокринно-метаболические и гемодинамические показатели во время амбулаторного лечения больных с метаболическим синдромом.
- Обосновать преимущества сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации у больных с метаболическим синдромом во время амбулаторных стоматологических вмешательств по уровню антистрессовой защиты.
Научная новизна
Впервые были обоснованы преимущества сочетанного применения местной анестезии (МА) и мониторируемой седации (МнС) у больных с метаболическим синдромом (МС) при амбулаторном стоматологическом лечении для профилактики и своевременной коррекции осложнений на системном уровне. Доказано, что только совместная работа анестезиолога и стоматолога является гарантией безопасности пациента с тяжелой сопутствующей патологией во время амбулаторного стоматологического лечения.
Современный методологический подход впервые подтвержден объективными данными мониторинга, как жизненно важных функций, так и показателей стресс-гормонов, метаболизма, уровня сознания.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют эффективно и безопасно проводить лечение в амбулаторных условиях больных с сопутствующей патологией в виде МС. Данная работа предоставила возможность проведения стоматологического лечения различной сложности у больных с клинически значимой патологией сердечно-сосудистой системы в условиях МА, МнС и их сочетания без развития угрожающих жизни и здоровью сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Для уменьшения патологического влияния на организм пациента операционного стресса при стоматологических вмешательствах у больных с МС, целесообразно применение МнС в сочетании с МА артикаинсодержащими местными анестетиками.
Включение этой методики в комплекс стоматологическоголечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в рамках МС надежно блокирует механизмы психо-эмоционального стресса и чрезмерную активацию вегетативной нервной системы, что объективно подтверждается динамикой концентрации катехоламинов в крови, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, а, значит, гарантирует отсутствие сердечно-сосудистых осложнений.
ичное участие автора
Автор лично провела клиническое обследование и стоматологическое лечение 122 пациентов 35-80 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 63 пациентов с сопутствующим МС автор исследовала особенности гемодинамических и эндокринно-метаболических показателей при стоматологическом лечении пациентов с сочетанием МА и МнС. У 59 больных со схожей сопутствующей патологией автор исследовала те же параметры организма при стоматологическом лечении только под МА. Автор принимала непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к применению МнС в сочетании с МА на этапах стоматологического лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений МС у пациентов.
В ходе сбора и на этапе анализа полученного материала для диссертационной работы соискатель освоила методы статистической обработки. Автором лично проработан большой объем научной литературы, что представлено в литературном обзоре.
Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- XXVI Всероссийской научно-практической конференции л Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации в рамках симпозиума Безопасность стоматологического лечения (г.аМосква, сентябрь, 2011г.);
- Диссертационная работа апробирована 25января 2012аг. на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также отделения анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МЗ и СР России.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, сети клиник Центр эстетической стоматологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источников (54 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 18 таблицами.
ОСНОВНОЕ Содержание работы
Материалы и методы исследования
Было обследовано 122 пациента обоего пола в возрасте от 35 до 80 лет, которые имели клинически проявляющийся МС и обратились за стоматологической помощью. Возраст пациентов составил в среднем 52,8+1,7 года. Относительное большинство составили мужчины - 72 (59,02%) в трудоспособном возрасте, количество женщин составило 50 человек (40,98%) (рис.1). Это объясняется структурой коллективов предприятий и организаций прикрепленных к клинике в рамках договора ДМС. Отмечено, что в возрастной группе от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в группе 50-69-летних пациентов его распространенность практически одинакова у мужчин и женщин (В.Сергеев, 2009).
Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 2.
Из представленных данных видно, что 33,6% пациентов были в возрасте 46-55 лет, а группы пациентов, соответствующие возрастным диапазонам 35-45 лет и 56-65 лет, оказались равными и составили по 28,69% от общего количества обследованных больных. Самой малочисленной стала группа пациентов в возрасте старше 65 лет - 11 человек, что соответствовало чуть более 9%.
Рис. 1. Общее количество обследованных пациентов.
Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу.
Таким образом, 122 больных были соответственно разделены на две группы, в которых основной сопутствующей патологией являлся МС. Подробные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов были получены на основании результатов обследования на базе поликлинического отделения Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и СР России.
1 группа (основная) - 63 больных; 2 группа (группа сравнения) - 59 больных. В 1 группе стоматологическое лечение проводилось в условиях сочетания МА 4% артикаинсодержащими анестетиками с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина и МнС мидазоламом. Во 2 группе использовалась только МА карпулированным 4% раствором артикаина с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина. Продолжительность вмешательств колебалась от 40 минут до 2,5 часов (в среднем 68+2 минут) (Рис.3).
Рис.3. Дизайн исследования.
Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства (таблица 1).
Таблица 1.
Выполненные стоматологические вмешательства
Стоматологические вмешательства | Количество больных- 122 | Количество единиц (зубов, имплантатов,коронок) | |
Абс. | % | ||
ечение кариеса (МКБ-10: К02.0., К02.1. К02.2. К02.3., К02.8., К02.9.) | 70 | 57,37 | 395 |
ечение пульпита (МКБ-10: К04.00., К04.01., К04.02., К04.04., К04.05.) | 27 | 22,13 | 43 |
ечение периодонтита (МКБ-10: К04.4., К04.5., К04.6., К04.7., К04.8., К04.9.) | 91 | 74,59 | 329 |
Удаление зубов при пародонтите, периодонтите | 71 | 58,19 | 211 |
Операции имплантации | 87 | 71,31 | 354 |
Протезирование коронками на имплантатах и зубах | 92 | 75,41 | 654 |
Протезирование съемными конструкциями | 11 | 9,01 | - |
Пародонтологические вмешательства | 39 | 31,96 | - |
Пациенты в большей степени обращались за терапевтической помощью по поводу лечения различных форм кариеса, периодонтита, в меньшей степени - пульпита. Ортопедическое лечение и имплантация проводили в плановом порядке. При невозможности выполнения зубосохраняющего вмешательства у 58,19% больных было проведено удаление зубов. По отношению к пролеченным зубам процент удалений составил 27,5% (211 зубов).
Методы обследования пациентов
Клинико-лабораторное обследование
До начала исследования проводилась оценка общего состояния пациента врачом-анестезиологом, проводился физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер. Характер распределение жировой ткани оценивали по объему талии (ОТ) и отношению объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле (ИМТ=масса тела, кг/рост, м2). Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела, ИМТ более 30 кг/м2 - критерием диагностики ожирения и метаболического синдрома, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела.
Клиническое измерение АД проводилось до и после лечения, сидя, в спокойной удобной обстановке неинвазивным аускультативным методом Н.С. Короткова. Целевым уровнем АД на фоне терапии считалось достижение АД не выше 130/80 мм рт.ст.
Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на приборе Megacart (лSiemens, Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек. Для эхокардиографического исследования использовали ультразвуковую системуHewlettPackard 2000 (США).
Таким образом, наличие и тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы устанавливали на основании данных как клинического, так и инструментального обследования.
Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра Глюкотренд (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности проводили ферментативными методами.
Для объективной оценки адекватности анестезиологической защиты исследовали межэтапный уровень стресс-гормонов в крови (адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол, альдостерон, лептин) параллельно с уровнем гликемии на трех основных этапах стоматологического вмешательства: фон, вмешательство, окончание лечения.
Методы стоматологического обследования
Проводили регистрацию стоматологического статуса пациентов. Исследовали состояние слизистой оболочки рта, десны, зубных рядов. Определяли прикус, наличие кариеса и его осложнений, зубных отложений, зубодесневых карманов, а также наличие и пригодность ортопедических конструкций. Заполняли зубную формулу, определяли КПУ, оценивали состояние пломб.
Рентгенологические исследования (внутриротовая контактная рентгенограмма и ортопантомографические снимки) проводили всем пациентам по стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной съемки и телерентгенографииORTHOPHOSXG5DS (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENTDS + SIDEXIS (Sirona, Германия).
Эндодонтическое лечение осуществляли с помощью операционного микроскопа OMNIpicodent (Zeiss, Германия). Из 122 больных с применением операционного микроскопа было пролечено 82 пациента (67%).
Методика мониторируемой седации
Пациентам в исследуемой группы стоматологические манипуляции проводили в условиях МнС, сопровождавшейся непрерывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом, ЧСС), и дыхания (SaO2, ЧДД) с помощью монитора IntelliVueMP 50, PHILIPS, США.
Под местной аппликационной анестезией (эмла 5%) всем больным осуществляли катетеризацию периферической вены (браунюля 20Gили 18G). Катетер подключали к капельнице и инфузомату BBraun 2500 E.
Седацию проводили по стандартной методике с использованием препарата бензодиазепинового анксиолитика - мидазолама 5 мг/мл фирмы Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария. Дозу подбирали для каждого пациента индивидуально методом титрования (Кулаков А.А. и соавт., 2009).
В процессе подбора индивидуальной дозы мидазолама контроль глубины седации осуществляли путем мониторирования BIS-индекса (80-85%) и показателей SaO2 крови (не менее 96%).
Сущность метода титрования заключалась в определении индивидуальной чувствительности каждого больного к минимальной дозе мидазолама, начиная с 0,1 мг/кг/ч, что явилось основанием для дальнейшего выбора скорости введения препарата для каждого пациента.
Параллельно с началом седации проводили местную инфильтрационную анестезию. Использовали раствор ультракаина D/DS. Анестезия наступала на первых минутах, а ее длительность и эффективность варьировала. С учетом того, что у больных не было сохранено сознание, адекватность анестезии оценивали по тенденции изменений параметров BIS(монитор глубины анестезии на основании нативной ЭЭГ, обработанной микропроцессором, в результате чего формируется биспектральый индекс (BIS)).
На особо травматичных этапах операции глубину седации увеличивали путем болюсного введения 2,5 мг мидазолама.
Мониторинг глубины седации выполняли с помощью BIS-модуля (AspectMedicalSystems, версия BIS-XP, США) 8-ми канального монитора IntelliVueMP 50, Philips (США), в состав которого помимо основного BIS-блока входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ (BIS-XPquatro). BIS-исследование проводили от поступления пациента в операционную до его пробуждения. После усаживания у больного фиксировали самоклеящийся четырехконтактный лобный датчик BIS-XPquarto со следующим размещением: датчик располагали на бу таким образом, чтобы электрод №1 находился по средней линии ба на 2-3 см выше переносицы, электрод №4 размещали параллельно бровной дуге на 0,5-1,0 см. выше.
Результаты мониторинга фиксировали каждые 5 минут в наркозной карте, а также в виде постоянных трендов витальных показателей, которые выводили на принтер по окончании операции.
Методы статистического анализа
Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistics for Windows, release 6.0, компания StatSoftInc. США (2003), с вычислением средней величины признака (М), среднего квадратичного отклонения (сигма) и ошибки средней арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи критериев достоверности Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).
Результаты собственных исследований
Особенности стоматологического лечения больных с МС по методике сочетания МА и МнС с использованием операционного микроскопа.
В случае плановой стоматологической помощи лечение следует начинать с посещения гигиениста. Затем удаляют зубы, корни зубов, сохранять которые нецелесообразно. При необходимости заранее удаляют старые ортопедические конструкции, изготавливают временные коронки и протезы, чтобы не допустить перегрузки отдельных групп зубов. Таким образом, нивелируют травмирующие факторы. Для каждого пациента определяется очередность работы ортопеда-стоматолога, хирурга-пародонтолога, хирурга-стоматолога.
Рис. 4. Этапы стоматологического лечения.
- Создание удобного доступа к корневым каналам (ликвидация старых пломб, снятие коронок и т.д.) Если утрачены стенки зуба, необходимо создать их искусственно так , чтобы можно было зафиксировать коффердам и работать при постоянной подаче дезинфицирующего раствора (Parkan-Septodont). При этом важно следить, чтобы этот раствор не попал в рабочую зону и не смешивался с ротовой жидкостью. Таким образом, создаются стерильные условия работы, а также сохраняются интактными верхние дыхательные пути пациента, в том числе находящегося в состоянии медикаментозной седации.
- Быстрое обнаружение и достаточное открытие входов в каналы под контролем микроскопа.
- Применение накусочного блока для уменьшения помех визуализации операционного поля при использовании микроскопа, обусловленных движениями пациента, а также для снижения нагрузки на ВНЧС (рис 4).
Особо важное условие - при работе с микроскопом ультразвуковыми насадками нужно отключать ирригацию жидкостью и временно переходить на воздушное охлаждение зуба, иначе операционное поле остается вне фокуса. Ассистент направляет струю воздуха из пустера не в полость зуба, а под углом на работающий инструмент, чтобы исключить возникновение воздушной эмфиземы. Время работы с ультразвуком не должно превышать нескольких секунд, в противном случае возможен перегрев тканей зуба. В небольшие паузы вновь подается ирригационная жидкость, которая представлет собой 3% раствором гипохлорита натрия.
Вход в уже пройденные каналы следует изолировать ватными шариками, чтобы избежать попадания в них каких-либо частиц при работе с другими корневыми каналами этого же зуба.
Визуальный контроль действий инструмента позволяет снизить риск перфораций, излишней инструментации тканей зуба, уменьшает количество контрольных рентгенограмм, а также сокращает время работы в корневых каналах, что в конечном итоге улучшает качество лечения и прогноз.
Характеристика больных с МС, обращающихся
за амбулаторной стоматологической помощью
Почти 75% обследованных пациентов было проведено лечение по поводу различных форм периодонтита и более 22% больных нуждались в эндодонтическом лечении по поводу различных форм пульпита (329 и 43 зуба, соответственно). Высокая потребность в определенных видах терапии требует акцентировать внимание на проблеме эндодонтического лечения пациентов с МС.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах представлена в таблицах 2,3.
Таблица 2.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в основной группе больных (n=63)
Возрастная группа | КПУ | К | П | У | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
35-45 лет | 23,22 | 5,00 | 7,94 | 13,66 | 21,68 | 4,11 | 6,52 |
46-55 лет | 24,14 | 3,61 | 5,73 | 14,91 | 23,67 | 5,57 | 8,84 |
56-65 лет | 26,5 | 2,38 | 3,78 | 12,77 | 20,27 | 11,05 | 17,53 |
> 65 лет | 28,83 | 3,50 | 5,56 | 12,00 | 19,05 | 8,00 | 12,69 |
Таблица 3.
Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в контрольной группе больных (n=59)
Возрастная группа | КПУ | К | П | У | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
35-45 лет | 24,29 | 5,17 | 8,76 | 14,29 | 24,22 | 4,35 | 7,37 |
46-55 лет | 23,75 | 3,50 | 5,93 | 15,10 | 25,59 | 5,10 | 8,64 |
56-65 лет | 26,17 | 2,53 | 4,29 | 13,52 | 22,92 | 9,82 | 16,64 |
> 65 лет | 28,20 | 4,20 | 7,12 | 14,40 | 24,41 | 9,60 | 16,27 |
Данные из таблиц 2 и 3 четко указывают, во-первых, на аналогичную нозологию в обеих группах пациентов. Во-вторых, на уменьшение с возрастом интенсивность кариеса, как и количества излеченных от кариеса зубов . В-третьих, на то ,что по мере старения населения количество удаленных зубов, наоборот, возрастает , количество отсутствующих на момент первичного осмотра зубов растет от 6.52% (35-45 лет) до 12,69%(>65лет) в основной группеи от 7,37% до 16,27% в контрольной группе, соответственно.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о неудовлетворительном состоянии полости рта у пациентов с МС. Это обусловлено сопутствующей соматической патологией, а также поздним обращением к стоматологу.
Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от 56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные значения.Полученные данные подтверждают взаимосвязь МС и ожирения. ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. У больных АГ и МС достоверно чаще ИМТ был выше 40,0кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели ОТ и ОБ: в основной группе - 107,27,8 и 114,713,3 см, в группе сравнения - 107,39,7 и 110,09,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0,930,07 и 0,970,08, соответственно. Такое соотношение ОТ и ОБ свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения (таблица 6).
Таблица 6.
Общая характеристика наблюдаемых больных (Мm)
Показатели | Основная группа n=63 | Группа сравнения n=59 |
Возраст, лет | 52,69,4 | 52,98,9 |
Масса тела, кг | 106,819,9 | 101,913,8 |
ОТ, см | 107,27,8 | 107,39,7 |
ОБ, см | 114,713,3 | 110,09,4 |
САД, мм рт.ст | 138,818,5 | 140,216,9 |
ДАД, мм рт.ст | 84,310,2 | 84,49,8 |
Как видно из приведенной таблицы 6, практически по всем параметрам группа сравнения была аналогична основной группе.
Частота использования различных лекарственных препаратов у больных 1 и 2 групп представлена в таблице 7.
Таблица 7.
Частота применения кардиальной терапии у наблюдаемыхбольных,(%)
Препараты | Основная группа 1 n=63 | Группа сравнения 2 n=59 | ||
Абс. | % | абс. | % | |
Гиполипидемические препараты | 11 | 17,8 | 11 | 18,4 |
Антикоагулянты и антиагреганты | 27 | 42,5 | 28 | 46,9 |
Диуретики | 21 | 32,9 | 19 | 32,7 |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | 36 | 57,5 | 23 | 46,9 |
Бета-блокаторы | 25 | 39,7 | 28 | 42,9 |
Антагонисты кальция | 18 | 28,8 | 17 | 28,6 |
Таблица 8.
Показатели АД у наблюдаемых больных, мм рт.ст. (Mm)
Показатели | Основная группа n=63 | Группа сравнения n=59 |
САД | 138,818,5 | 140,216,9 |
ДАД | 84,310,2 | 84,49,8 |
АД | 54,57,2 | 55,87,0 |
Комбинированную терапию проводили 27,4% пациентов основной 1 группы. Аналогичную ситуацию наблюдали в процессе лечения больных группы сравнения. При исследовании в клинике, по данным офисного измерения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих групп выявлено не было (таблица 8).
Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с МС
Проводили сравнительный анализ частоты сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в выделенных группах(таблица 9).
Таблица 9.
Распределение сопутствующейсердечно-сосудистойпатологии у больных по группам наблюдения
Нозологии | Основная группа n=63 | Группа сравнения n=59 | ||
абс. | % | абс. | % | |
Гипертрофия левого желудочка | 34 | 54,1 | 31 | 53,1 |
Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения начальных функциональных классов | 29 | 45,9 | 25 | 42,9 |
Хроническая сердечная недостаточность, ФВ не менее 50% | 23 | 37,0 | 13 | 22,4* |
Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолия | 21 | 32,9 | 13 | 22,4* |
Постинфарктный кардиосклероз, состояние после ОИМ и реваскуляризации миокарда не менее 12 месяцев | 14 | 23,0 | 10 | 16,2 |
Состояние после аортокоронарного шунтирования | 8 | 13,0 | 4 | 6,3* |
* достоверные отличия по сравнению с основной группой, p<0,05
Оценка эффективности МА у больных с МС
Первоначально нами делались попытки ограничиться стандартной методикой сочетания различных вариантов местной анестезии.
Контроль гемодинамических показателейнакануне и во время стоматологических вмешательств под МА показал неудовлетворительные результаты, так как отмечался существенный, длительный подъем АД и увеличение ЧСС (таблица 10).
Влияние комбинированной кардиальной терапии на гемодинамические показатели у пациентов с МС следует считать основным фактором защиты.
Таблица 10.
Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического лечения в условиях МА
Показатели | Исходно | Во время вмешательства | После лечения | р |
САД max., мм рт.ст., (M+m) | 148,3+12,9 | 165,9+21,1 | 144,2+11,2 | 0,001 |
САД ср., ммрт.ст., (M+m) | 128,5+9,2 | 140,3+12,8 | 124,3+8,7 | 0,002 |
САД min., мм рт.ст., (M+m) | 109,5+9,9 | 118,6+15,5 | 111,5+9,5 | 0,063 |
ДАД max., мм рт.ст., (M+m) | 100,7+8,3 | 105,6+9,6 | 98,9+8,7 | 0,061 |
ДАД ср., ммрт.ст., (M+m) | 83,7+6,4 | 89,5+8,2 | 82,4+7,7 | 0,005 |
ДАД min., мм рт.ст., (M+m) | 76,4+7,2 | 82,3+7,6 | 73,7+6,8 | 0,045 |
ЧСС, уд/мин., (M+m) | 74,2+8,9 | 78,7+9,7 | 78,6+8,4 | 0,048 |
Итак, у больных с АГ и МС на фоне комбинированной терапии,в первую очередь, бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента отмечалось достоверное повышение клинического АД в период стоматологического вмешательства по сравнению с исходным уровнем на фоне местного обезболивания: САД возросло в среднем на 9% с (p<0,005), ДАД увеличилось в среднем почти на 8% (p<0,005), ЧСС возросла в среднем на 6% (p<0,005).
Динамика эндокринно-метаболических параметров
Тенденция к гипергликемии во время вмешательства является признанным маркером сохраняющегося стресса и недостаточной защиты от метаболических нарушений, тесно связанных, в свою очередь, с нарушениями гемодинамики (таблица 11).
Таблица 11.
Показатели углеводного обмена у пациентов с МС на фоне МА,(M+m).
Показатели | Исходно | Во время вмешательства | После лечения | р |
Глюкоза крови, ммоль/л, (M+m) | 6,41+1,4 | 7,62+1,56 | 7,52+1,77 | 0,003 |
Таблица 12.
Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МА, (M+m).
Показатели | Исходно | Во время вмешательства | После лечения |
ептин, нг/мл | 17,27+6,26 | 10,72+5,94 | 16,87+4,85 |
Пролактин, мЕД/мл | 368,91+98,44 | 362,67+74,75 | 384,74+81,09 |
Альдостерон, пг/мл | 369,16+86,92 | 283,84+93,34 | 401,05+85,21 |
Кортизол, пмоль/л | 365,66+58,52 | 348,50+75,36 | 371.08+35.32 |
Адреналин, пг/мл | 70,32+7,85 | 139,33+78,11 | 77,59+4,26 |
Норадреналин, пг/мл | 157,31+98,15 | 270,22+54,77 | 241,15+37,91 |
Дофамин, пг/мл | 42,15+38,26 | 66,67+60,26 | 41,90+22,33 |
Из таблицы 12 становится очевидной гормональная реакция организма пациентов с сопутствующим МС на стоматологический стресс. Отмечается неуклонное нарастание концентрации пролактина, альдостерона и кортизола к концу вмешательства: пролактин нарастает в динамике незначительно. Кортизол - на 10%, а альдостерон - более, чем на 30% по сравнению с интраоперационным уровнем, что, по-видимому, можно объяснить вторичным альдостеронизмом у всех больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно АГ. Более наглядна динамика катехоламинов в крови пациентов с МС, подвергшихся стоматологическому лечению на фоне местного обезболивания. Концентрации адреналина и норадреналина по сравнению с предоперационным уровнем на высоте стоматологического стресса и максимальной агрессивности лечения увеличиваются в два раза, уровень дофамина возрастает в 1,5 раза. В конце лечения концентрации адреналина и дофамина практически возвращаются к исходному уровню, уровень норадреналина к концу стоматологического вмешательства снижается лишь на 11%.
Результаты сочетания МА и МнС
Одной из основных задач нашей работы было определение и оценка влияния МнС на основе мидазолама в сочетании с МА на нейрогормональный и гемодинамический статус больных с МС и АГ (таблица 13).В условиях МнС гемодинамика пациентов, отмечалась стабильностью показателей, которые по сравнению с исходными данными не только не увеличивались, но имели тенденцию к уменьшению с последующим восстановлением к окончанию лечения.
Таблица 13.
Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического лечения в условиях МА и МнС
Показатели | Исходно | Во время вмешательства | После лечения | р |
САД max., мм рт.ст., (M+m) | 145,4+17,2 | 137,8+11,2 | 142,4+10,1 | 0,001 |
САД ср., ммрт.ст., (M+m) | 117,8+7,4 | 112,9+11,4 | 115,9+4,4 | 0,002 |
САД min., мм рт.ст., (M+m) | 101,2+8,9 | 98,6+15,5 | 99,3+8,8 | 0,063 |
ДАД max., мм рт.ст., (M+m) | 100,7+8,3 | 89,6+8,7 | 92,3+6,7 | 0,061 |
ДАД ср., ммрт.ст., (M+m) | 83,7+6,4 | 89,5+8,2 | 82,4+7,7 | 0,005 |
ДАД min., мм рт.ст., (M+m) | 72,5+7,1 | 70,3+8,1 | 71,1+9,2 | 0,045 |
ЧСС, уд/мин., (M+m) | 69,9+7,8 | 62,3+9,9 | 70,9+7,9 | 0,048 |
Динамика эндокринно-метаболических параметров
Наиболее травматичный этап вмешательства закономерно сопровождался двукратным нарастанием концентрации адреналина и норадреналина в группе сравнения. В то же время уровень этих гормонов в исследуемой группе оставался практически неизменным или даже снижался (норадреналин) в течение всей операции. Динамика средних концентраций в крови кортизола в основной группе характеризовалась 15% снижением во время вмешательства, альдостерон же снизил свою концентрацию в крови по сравнению с исходным уровнем в 2,14 раза(таблица 14).
Результаты исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что на фоне проведения МА и МнС антистрессовая защита организма больного намного эффективнее традиционно применяемой методики МА. Об этом свидетельствует, прежде всего, характер изменений в крови катехоламинов и некоторых других гормонов.
Таблица 14.
Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МнС, (M+m)
Показатели | Исходно | Во время стоматологического вмешательства | После лечения |
ептин, нг/мл | 20,52+7,71 | 16,21+9,69 | 15,04+7,03 |
Пролактин, мЕД/мл | 382,80+78,33 | 364,91+67,31 | 353,83+81,12 |
Альдостерон, пг/мл | 355,95+141,40 | 166,10+71,17 | 211,14+86,23 |
Кортизол, пмоль/л | 316,10+90,37 | 269,80+79,91 | 281,34+84,09 |
Адреналин, пг/мл | 80,03+4,66 | 89,61+7,61 | 89,25+4,43 |
Норадреналин, пг/мл | 111,52+96,15 | 87,78+78,18 | 106,33+84,85 |
Дофамин, пг/мл | 129,10+36,04 | 109,18+84,81 | 72,17+7,69 |
Следовательно, надежная блокада ноцицептивной импульсации из области операционной раны с помощью МА и антистрессовая защита с помощью МнС в результате демонстрируют несомненное свое преимущество, обеспечивая эндокринно-метаболическую стабильность, и предотвращают пагубное воздействие основных компонентов хирургического стресса - интенсивной боли и тревоги.
Рис.9. Динамика уровня альдостерона (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения
Как видно из представленных данных (рис. 9, 10, 11), в группе МА снижение лептина достигло 41%, альдостерона - 23%, кортизола - 4,5%, уровень пролактина достоверно не изменился. На фоне МнС отмечается достоверное снижение уровня лептина на 20-25%, альдостерона на 53%, кортизола на 15% а также тенденция к снижению уровня пролактина (7%).
Рис.10. Динамика уровня лептина (нг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения
Рис.11. Динамика уровня кортизола (пмоль/л) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения
Рис. 12. Динамика уровня катехоламинов (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения
Реакция катехоламинов на применение МнС оказалась более выраженной (рис. 12). Так, уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе даже снизился на 22%, а в контрольной - вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе прогредиентно снижался на 16-44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57% Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние на гормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА артикаином.
ВЫВОДЫ
- Необходимость сочетанного применения МА и МнС на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с МС обусловлена благоприятным влиянием седации не только на психоэмоциональный статус пациентов, но и на гемодинамические и эндокринно-метаболические параметры стоматологических больных.
- На фоне МнС на амбулаторном стоматологическом приеме уровень АД уменьшается на 5-6%, ЧСС - на 10% по сравнению с предоперационным уровнем, в группе с МА показатели АД, наоборот, увеличиваются на 9%, ЧСС увеличивается на 5%. Данные факты свидетельствуют об эффективности и безопасности методаседации у больных с МС.
- Применение МнС в сочетании с МА во время амбулаторного лечения больных с МС ведет к более выраженному снижению уровней кортизола на 10,5%, альдостерона на 30% по сравнению с группой сравнения. Уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе снизился на 22%, а в контрольной - вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе снизился на 44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57%. Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние нагормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА.
- Следует констатировать более выраженную антистрессовую защиту сочетания МА и МнС по сравнению с изолированной МА, что подтверждается достоверно меньшей реакцией показателей гемодинамики и эндокринно-метаболических параметров у больных основной группы во время стоматологического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании данных, полученных в ходе диссертационной работы, мы предлагаем следующий алгоритм ведения пациентов, страдающих МС:
- До начала стоматологического лечения необходимо провести ряд лабораторных , клинических, рентгенологических исследований, а также консультации смежных специалистов (анестезиолога, терапевта, эндокринолога, кардиолога) для уточнения общего соматического статуса пациента на момент осмотра и подбора корригирующей терапии (при необходимости) с целью стабилизации состояния к моменту стоматологического вмешательства.
- Заранее согласовать общий план лечения с врачом-стоматологом-терапевтом, хирургом, ортопедом, пародонтологом, ортодонтом, и другими, когда решается судьба каждого зуба, провести консультации анестезиолога (для определения варианта анестезиологического пособия).
- Определить очередность работы специалистов, необходимость привлечения анестезиолога для проведения МнС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- С. А. Рабинович, А.С.Добродеев,Г.А. Ремез. Применение местной анестезии и мониторируемой седации при санации полости рта у больных с метаболическим синдромом.// Хирург, 2011,-№6,С.26-36.
- А.С.Добродеев, С. А. Рабинович, Г.А. Ремез. Повышение безопасности обезболивания и стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом.// Стоматология, 2011, №6, С.25-29.
- Г.А. Ремез,С. А. Рабинович, С.В. Кузнецов, М.С. Маркина. Мониторируемая седация как метод снижения риска развития осложнений у больных с метаболическим синдромом на стоматологическом приеме. Клинический случай.//Клиническая стоматология, 2011, №2, С.106-110.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине