Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Семенова Айталина Афанасьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЬНИ - СЕВЕРА  С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь

2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Госу-дарственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:        доктор  медицинских наук, профессор

Быстрицкая Тамара Сергеевна

Официальные оппоненты:        Голдырева Елена Владимировна доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России

Панова Людмила Юрьевна кандидат медицинских наук ,  врач акушер-гинеколог ООО Профессорская клиника        

  

Ведущая организация:        Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Минздрав-соцразвития России, Новосибирск

         Защита диссертации состоится л____ ___________ 2012 года в ___________часов на заседании диссертационного совета Д 208. 067. 04 при  ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России  по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

Автореферат разослан ннннннннннннн___________2012 года.

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бесплодие является одной из важных проблем современной медицины. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (НазаренкоТ.А., 2010). Снижение рождаемости в России, наблюдающееся с 1992 г., явилось общей тенденцией и для коренных народов Республики Саха (Якутия). Территория Якутии составляет 18% от территории Российской Федерации (3103,4 тыс. км), 40%  которой находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты. Географическое положение республики и суровые климатические условия обостряют любое негативное воздействие промышленной деятельности на экологическую обстановку и здоровье населения.

Численность населения Республики Саха (Якутия) составляет 958,3 тыс. чел. (на 01.01.2011 г.), из них якуты - 365, 2 тыс. По сравнению с данными переписи 1989 г. население в республике сократилось на 123 тыс. человек. Сокращение численности населения связано с большим миграционным оттоком и сокращением естественного прироста населения. Уровень рождаемости в республике  в 2002 г. составлял 2,04 ребенка, против 2,23 необходимых для простого воспроизводства населения. В этой связи в условиях сложного социально-экономического состояния демографическая ситуация коренного населения Севера, в частности,  Якутии, вызывает оправданные опасения. Проблема бесплодного брака  и влияние факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье женщин, остается малоизученной в этом регионе (Захарова Т. Г., 2009).

В структуре бесплодия трубно-перитонеальный фактор занимает лидирующее положение (40-72%) (Савельева Г.М.,2004; Штыров С.В.,2005). Этиологическим фактором трубно-перитонеального бесплодия являются деструктивные изменения в маточных трубах инфекционного генеза (Буянова С.Н.,2009). После перенесенного воспалительного процесса в придатках матки  на фоне аутоиммунного оофорита развиваются яичниковая недостаточность и бесплодие (Ness R.B., 2006). На сегодняшний день ведущим методом преодоления трубно-перитонеального бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение (Корсак В.С., 2006). Широкое использование методов вспомогательной репродуктивной технологии в лечении различных форм женского бесплодия диктует необходимость поиска достоверных маркеров, оценивающих функциональное состояние репродуктивной системы. Исследование  функционального состояния яичников позволяет выбрать тактику ведения, методы лечения и подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (Назаренко Т.А.,2008г).

Был выполнен ряд исследований по изучению репродуктивного потенциала девушек и женщин в зависимости от региональных особенностей (Семятов С.Д., 2010; Хамошина М.Б., 2007; Карахалис Л.Ю., 2008). Однако изучение вопросов связанных с особенностями функционального состояния яичников, частоты и структуры женского бесплодия у коренных жительниц, проживающих в РС (Якутия), не проводилось. Также не изученным остается вопрос о выборе тактики ведения женщин коренного населения Севера с трубно-перитонеальным бесплодием. В этой связи, исследование в данном направлении имеет теоретическое и практическое значение.

Цель исследования: на основании изучения факторов риска трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера и функциональной активности яичников при этой патологии разработать тактику ведения для восстановления репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска и структуру причин женского бесплодия по результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт коренных жительниц Севера с бесплодием.

2. Определить  функциональное состояние яичников у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него по результатам исследования гонадотропных, овариальных гормонов, ингибина В и АМГ в сыворотке крови.

3. С помощью ультразвуковой эхографии изучить состояние овариального резерва и допплерометрические параметры гемодинамики в строме яичников, их взаимоотношения с показателями гормонов крови у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него.

4. Оценить эффективность лечения у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием.

5. На основании установленных закономерностей разработать алгоритм тактики ведения коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием  с учетом функционального состояния яичников.

       Новизна исследования. Изучена структура женского бесплодия у коренных жительниц Севера, где  преобладает трубно-перитонеальное (50,2%). Изучены факторы риска трубно-перитонеального бесплодия, среди которых важную роль играют неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий социально-экономический уровень коренного населения в сочетании с климато-географическими особенностями.

Показано, что функциональная активность яичников снижена у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием в 35% случаев, у приезжих женщин с этой же патологией - в 7,5%, у коренных жительниц без нарушения фертильной функции - в 13,3%.

Выявлено, что у коренных жительниц Севера снижен ответ яичников на гонадотропную стимуляцию, меньше преовуляторных фолликулов, хуже качество ооцитов, снижена частота их оплодотворения и последующего дробления, замедлен темп развития эмбрионов в культуре и в 2,5 раза ниже частота наступления беременности в программе ЭКО.

Восстановление фертильности у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием разработанного алгоритма позволяет повысить результат до 23%.

Практическая значимость. Определена прогностическая значимость факторов риска в развитии трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера. Разработан алгоритм, основанный на этиологических факторах, функции яичников по содержанию гонадотропных, стероидных гормонов, ингибина В, АМГ в сыворотке крови, эхографических и эндоскопических данных. Выбор тактики ведения женщин при этой патологии с помощью алгоритма позволяет восстановить фертильность у 23%. Эффективность ЭКО составляет 15,2%.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины. В практическую деятельность внедрен алгоритм ведения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Северо-Восточного Федерального университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре женского бесплодия у коренных жительниц Севера преобладает трубноЦперитональная форма (50,2%). Одним из значимых факторов риска наряду с общеизвестными являются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий социально-экономический уровень коренного населения в сочетании с климато-географическими особенностями.

2. У коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него имеет место снижение функционального резерва яичников по сравнению с приезжими женщинами с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Восстановление фертильности у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием при помощи разработанного алгоритма по показателям функции яичников, эхографических и эндоскопических данных позволяет повысить результат до 23% случаев.

Апробация материалов диссертации. Результаты диссертации представлены на научно-практической конференции Современные технологии в акушерстве и гинекологии (Якутск, 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере (Якутск, 2009 г.); Республиканском обществе акушеров-гинекологов Республики Саха (Якутии) (Якутск, 2009г., 2010г.); Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Якутск, 2011г.).

Диссертация апробирована 11.11.2011 г. на заседании проблемной комиссии кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития (г. Благовещенск), 17.02.12 г. на расширенном заседании научно-координационного совета кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития (г.Пермь).

Публикации. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 7 научных работ, из них в рекомендуемых в ВАК журналах - 3. 

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего  56 источников на русском и 99 на иностранных языках. Работа иллюстрирована  39 таблицами и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базах Перинатального центра Национального центра медицины - Республиканской больницы №1 Республики Саха (Якутия) и Учреждения Российской академии наук Якутский научный центр комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН.

В соответствии с поставленными задачами был проведен ретроспективный анализ 500 амбулаторных карт коренных жительниц  Севера репродуктивного возраста, обратившихся по поводу бесплодия  в консультацию по репродукции человека П - НЦМ - РБ№1 РС(Я) в период с 2005 по 2009 гг.

Проспективное обследование функционального состояния яичников проведено у 100 коренных жительниц Севера (основная группа) и 40 приезжих женщин (группа сравнения), имеющих трубно-перитонеальную форму бесплодия, регулярный менструальный цикл и фертильную сперму мужа.  Группу контроля составили 30 коренных жительниц Севера без нарушения фертильной функции. Всем женщинам с трубно-перитонельным бесплодием была проведена одна лечебно-диагностическая операция на маточных трубах без резекции яичников.

ечение бесплодия методами вспомогательной репродукции было проведено у 59 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. 1-ю клиническую группу составили 33 коренных жительниц Севера, 2-ю - 26 приезжих женщин.

Обследование больных проводилось с применением общеклинических, функциональных, лабораторных и инструментальных методов.

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона в сыворотке крови определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, производитель Хема-Медина (Москва). Содержание ингибина В и АМГ в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью коммерческих наборов фирмы DSL (США). Исследование проводилось на 2 - 3 и 20 - 22 дни менструального цикла.

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Acuson Aspen с использованием различных датчиков, конвексный датчик С4 - 2 МГц для трансабдоминального и С 9 - 5 МГц для трансвагинального исследования в режиме сканирования двумерной серой шкалы, цветового допплеровского картирования. На 2 - 5 день менструального цикла проводили оценку овариального резерва путем трансвагинального исследования яичников. При ЦДК визуализировали цветовые локусы, соответствующие расположению сосудов. Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности (ИР).

Гистероскопия проводилась на 6-8 и 18-21 день менструального цикла панорамным жестким гистероскопом фирмы Karl Storz  (Германия). Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась по общепринятой методике с помощью стандартного комплекса аппаратуры фирмы Karl Storz  (Германия). 

ечение методом экстракорпорального оплодотворения осуществлялось по общепринятой методике с использованием схем контролируемой индукции овуляции по длинному или короткому протоколу.

Морфологическое исследование соскобов биоптата эндометрия и цервикального канала, полученных при раздельном диагностическом выскабливании, проведено по стандартной методике.

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере Acer Aspire с использованием программы STATISTICA, версия 6.0. Вычислялось среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение, ошибка средней арифметической (m), для определения достоверности данных были использованы: критерий Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений; критерий хи-квадрат Пирсона (2); сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни для несвязанных совокупностей; сравнительный анализ средних тенденций с помощью Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей; корреляционный анализ Спирмена. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно ретроспективной оценки средний возраст женщин с бесплодием составил  32,0+1,0 года. Эта группа женщин относится к социально устойчивой категории населения - 74% составляли служащие.

На вредные привычки (курение), имеющие значение в снижении функциональной активности репродуктивной системы, указывали 175 (35%) женщин.

Соматическое здоровье характеризуется высокой частотой болезней органов дыхания (45,6%) и мочевыделительной системы (38,6%).

По данным анамнеза регистрируется позднее наступление менархе у каждой пятой женщины. Характер репродуктивного поведения женщин: у 31,9% в анамнезе были роды и искусственные аборты, у 14,8% - роды и самопроизвольные выкидыши, у 24,3% - только самопроизвольные выкидыши и/или искусственные аборты. Частота внематочной беременности составила 2,7%. Наиболее негативным моментом является то, что женщина начинает реализацию репродуктивной функции с искусственного прерывания беременности, количество которых было от 1 до 4.

Контрацепцию использовали 34,6% женщин, из них каждая третья (28%) применяла ВМК. 

В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы органов малого таза (47%) и доброкачественные болезни шейки матки (21,8%). Высокий уровень гинекологической патологии является прогнозируемым, принимая во внимание частоту абортов, формирующих не только хронические воспалительные процессы, но и усугубляющих изначально существующую гормональную дисфункцию у коренных жительниц Севера. Обращает на себя внимание низкая распространенность синдрома поликистозных яичников среди коренных жительниц Севера, страдающих эндокринным бесплодием (12%), тогда как по данным литературы частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%.

В нашем исследовании среди инфекционных возбудителей чаще встречалась Ureaplasma urealyticum (41,4%),  Mycoplasma genitalis (32,3%), Chlamidia trachomatis (25,2%). Обращало внимание, что в каждом втором случае встречалась микст - инфекция.

Содержание ФСГ в сыворотке крови на 2 - 3 день менструального цикла у 19,2% превышало норму и составило 14,3+1,21 МЕ/мл, у 85,7% - в пределах возрастной нормы (7,45+0,43 МЕ/мл). Содержание ЛГ было повышено у 1,2% женщин с ановуляторным менструальным циклом и составило - 23,7+0,78 МЕ/мл. Содержание прогестерона у 36,6% женщин составило 24,5 +0,19 нмоль/л, у 19,2% - 5,45+0,25 нмоль/л. Недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция у коренных жительниц Севера, при низкой распространенности поликистоза яичников, позволяет нам предположить о развитии вторичной недостаточности яичников.

ечебно-диагностическая лапароскопия была проведена у 221 пациентки, в том числе  по поводу трубно-перитонеального бесплодия у 111(50,2%), наружного генитального эндометриоза у 58 (26,2%), поликистоза яичников у 7 (3,1%), сочетанного фактора у 49 (22,2%). У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием преобладали реконструктивно - пластические операции на маточных трубах, в объеме: сальпингоовариолизис (27,6%), сальпингостомия (10,4%), фимбриолизис (7,7%).

Таким образом, по результатам ретроспективного анализа вторичное бесплодие составило 52,6% (n=263), первичное - 47,4% (n=237). В структуре бесплодия преобладал трубно - перитонеальный фактор, который составил 45,6% при первичном и 54,4% при вторичном бесплодии. Эндокринный фактор бесплодия был диагностирован у 21,4% женщин (n=57). У 15,2%  женщин бесплодие было обусловлено генитальным эндометриозом.

С целью определения степени влияния социально-экономических условий, особенностей анамнеза, соматических и гинекологических заболеваний на развитие трубно-перитонеального бесплодия был проведен сравнительный анализ с использованием таблиц сопряженности и расчет критерия Пирсона и р. Основными факторами риска трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера, наряду с общеизвестными,  являлись  проживание в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях и низкий социально-экономический уровень (=24,9; р=0,00). В РС(Я) 57,5% сельских семей живут в неблагоустроенных домах (отсутствуют теплый туалет, горячее водоснабжение, канализация) с печным отоплением, что, учитывая суровые климатические условия, негативно сказывается на репродуктивном здоровье. Материальные затруднения испытывают 18% семей.

При исследовании гормонального статуса женщин сравниваемых групп, обнаружено, что содержание ФСГ в сыворотке крови не имело статистически значимых различий в сравнительном аспекте (табл.1). Однако следует отметить, что у каждой третьей коренной жительницы с ТПБ (основная группа) отмечались эпизоды повышения уровня ФСГ выше 11 МЕ/мл, тогда как в группе приезжих женщин с ТПБ (группа сравнения) и коренных жительниц без нарушения фертильной функции (контроль) подъемы ФСГ не отмечались. По данным некоторых  авторов, прогностическое значение содержания  ФСГ в сыворотке крови малоинформативно, в связи с высокой чувствительностью  к колебаниям яичниковых гормонов (Ubaldi F.M., 2005). Результаты исследования показывают, что положительным прогностическим признаком в отношении яичникового резерва и качества ооцитов является отсутствие выраженных колебаний уровня ФСГ в крови в течении нескольких последовательных циклов.

При анализе содержания ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови не выявлено статистически значимых различий в сравниваемых группах. Вероятно, содержание этих гормонов не является параметром, отражающим овариальный запас и имеющих прогностическое значение для благоприятного исхода ЭКО.

У женщин основной группы содержание прогестерона составило 41,9+29,1 нмоль/л (р<0,05), что достоверно ниже, чем в группах сравнения и контроля. Содержание общего тестостерона в сыворотке крови у приезжих женщин составило 3,0+1,0 нмоль/л и было выше (р<0,05), чем у коренных жительниц с трубно-перитонеальным бесплодием и без него. Известно, что дефицит андрогенов препятствует адекватному рекрутированию фолликулов, что создает предпосылку к бедному ответу при использовании индукторов овуляции (Mendez Lozano D.H., 2008). Кроме того, нельзя исключить, что дефицит андрогенов может быть одним из факторов, снижающих качество созревающих ооцитов.

У женщин основной группы содержание ингибина В составило 59,6+26,2 пг/мл, в группе контроля - 64,5+36,7 пг/мл, в группе сравнения - 63,1+20,8 пг/мл и не имело статистически значимых различий (р>0,05). Известно, что ведущую роль в регулировании ФСГ в начале менструального цикла играет ингибин В: чем больше число антральных фолликулов продуцирует ингибин В, тем ниже уровень ФСГ и наоборот. Некоторые исследователи считают, что определение содержания ингибина В не является необходимым при оценке состояния овариального резерва (Мишиева Н.Г., 2008).

Содержание АМГ в сыворотке крови в основной группе составило 1,7+0,1 нг/мл и было ниже относительно группы контроля (2,5+1,6 нг/мл; р<0,05) и наиболее значимо относительно группы сравнения  (3,0+1,0 нг/мл; р<0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что содержание АМГ в сыворотке крови у коренных жительниц без нарушения фертильной функции было достоверно ниже, чем у приезжих женщин с ТПБ. Учитывая доказанную значимость АМГ, как наиболее раннего и чувствительного маркера, полученные данные свидетельствуют о том, что у коренных жительниц Севера с ТПБ и без него отмечается более раннее снижение овариального резерва.  Еще одним подтверждением полученного факта является анализ данных числа антральных фолликулов в яичниках. Отмечено, что в основной группе и группе контроля их число было меньше относительно группы сравнения (р<0,05).

При исследовании объема яичников на стороне доминантного фолликула в динамике,  отмечалось его увеличение в преовуляторный период и период расцвета желтого тела. В основной группе объем яичника был меньше, чем в группе контроля на 11-12 и 19-21 дни менструального цикла; относительно группы сравнения объем был меньше на протяжении всего менструального цикла (р<0,005).

При сравнении показателей ИР в строме яичника на стороне доминантного фолликула в  обследуемых группах, отмечалось его снижение в преовуляторный период и достигало минимума в период расцвета желтого тела. В группе коренных жительниц Севера без нарушения  фертильной функции и приезжих женщин с ТПБ значение ИР в преовуляторный период и период расцвета желтого тела было достоверно ниже по сравнению с соответствующими показателями ИР в основной группе, что свидетельствует о лучшей гемодинамике в строме яичника.

Таблица 1

Биохимические и эхографические параметры у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием

Параметры	Группы
	Основная (n=100)	Сравнения (n=40)	Контроль (n=30)
ФСГ  (МЕ/мл)	10,3+3,6	7,7+2,2	7,6+0,3
Ингибин В (пг/мл)	59,6+26,2	63,1+20,8	64,5+36,7
АМГ (нг/мл)	1,9+1,1	3,0+1,0** ***	2,5+1,6*
Прогестерон (нмоль/л)	41,9+29,1	56,7+25,5*	51,8+27,5*
Тобщ (нмоль/л)	1,6+0,8	3,0+1,0*  **	2,1+1,2
Индекс резистентности	0,48+0,06	0,42+0,04*	0,43+0,06*
ЧАФ	5,07+1,5	7,02+1,6*  **	5,7+1,2*
Объем яичника (см)	9,6+2,3	13,1+2,3*	11,3+2,3*

Примечание. *р<0,05 - достоверные различия при сравнении с основной группой; **р<0,05 - достоверные различия при сравнении с группой контроля. ***р<0,001 - достоверные различия при сравнении с основной группой.

При изучении корреляционной связи между показателями  установлено, что ИР сосудов стромы яичников имеет среднюю обратную меру зависимости с объемом яичников (r=-0,52; р<0,01) и ЧАФ (r=-0,52; р<0,01). Между содержанием АМГ и ФСГ выявлена умеренная обратная мера зависимости (r=- 0,53; р<0,01). Снижение АМГ в сыворотке крови коррелировало с уменьшением ЧАФ в яичниках (r= 0,68; р<0,01) и  увеличивало объективность оценки овариального резерва.

Полученные результаты позволили нам выделить женщин со сниженным овариальным резервом, который считался таковым при следующих показателях: ФСГ больше 11 МЕ/мл, АМГ меньше 1 нг/мл, ингибин В меньше 40 пг/мл, ЧАФ  меньше 5 в каждом яичнике, объем яичника меньше 5 см, ИР > 0,5. В группе сравнения их количество составило 7,5% (р<0,001), что меньше, чем в основной (35%) и группе контроля (13,3%).

После проведенного комплексного лечения в основной группе беременность наступила у 18 женщин (18%), в группе сравнения - у 11 (27,5%) (р>0,05).

Всем женщинам, с отрицательным результатом предварительного лечения трубно-перитонеального бесплодия с целью достижения беременности было предложено проведение экстракорпорального оплодотворения. На проведение ЭКО дали согласие и были включены в программу 33 женщины основной группы (1-я клиническая группа) и 26 группы сравнения (2-я клиническая группа). 

Суммарная доза чМГ/рФСГ из расчета на цикл стимуляции овуляции в группе приезжих женщин составила 1781,2+502,7 МЕ, что на 277,4+19,3 МЕ (р<0,05)  меньше, чем в группе коренных жительниц Севера. Такая же закономерность отмечалась в длительности стимуляции овуляции: 8,5+1,5 против 9,8+3,1 дней (р<0,05).

Несмотря на более высокие дозы гонадотропинов и продолжительность стимуляции яичников,  у коренных жительниц Севера число растущих и пунктированных фолликулов оказалось меньше. В 1-й клинической группе среднее количество растущих фолликулов составило 5,2+2,5, аспирировано при трансвагинальной пункции - 3,8+3,2 фолликула. Во 2-й клинической группе - 8,1+5,7 и 6,7+5,1 фолликулов соответственно (р<0,05).  Как следствие, количество полученных ооцитов было достоверно больше в группе приезжих женщин. В 1-й клинической группе после оплодотворения стадии 4-8 бластомеров достигли 45,9%, из них стадии бластоцисты - 27,8%, во 2-й - 53,3% и 37,7% соответственно (р<0,05). Полученные результаты можно объяснить более низким качеством ооцитов у женщин 1-й клинической группы, возможно, одним из факторов которого является нарушение интраовариального кровотока на фоне хронических воспалительных процессов, усугубляющих изначально существующую гормональную дисфункцию у коренных жительниц Севера. Перенос 1-2 эмбрионов проводили на 3-й или 5-й день после получения ооцитов. Толщина эндометрия в день переноса не имела достоверных различий. Перенос большего количества эмбрионов не проводился, в связи с опасностью наступления многоплодной беременности, которая с позиции современного акушерства представляет собой физиологическую патологию и часто приводит к осложнениям течения беременности и родов. В группе коренных жительниц Севера  одна беременность наступила двойней, в группе приезжих  - 2 случая двойни. В обеих группах женщины родоразрешены при доношенной беременности операцией кесарево сечение.

В группе коренных жительниц процент наступления беременности составил 15,2%, что в 2,5 раза меньше, чем в группе приезжих женщин (38,4%) (р<0,05). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у коренных жительниц Севера снижен ответ яичников на гонадотропную стимуляцию, меньше преовуляторных фолликулов, хуже качество ооцитов, снижена частота их оплодотворения и последующего дробления, замедлен темп развития эмбрионов в культуре и в 2,5 раза ниже частота наступления беременности в программе ЭКО.

При сравнении биохимических и эхографичеких параметров обнаружено, что у коренных жительниц Севера с положительным и отрицательным исходом лечения методом ЭКО имеются статистически достоверные различия в содержании ингибина В, общего тестостерона и наиболее значимые в показателе АМГ (табл.2).  В то же время, в группе приезжих женщин эти параметры не различались. Обращает на себя внимание, что в обеих группах длительность бесплодия у женщин с положительным исходом была достоверно меньше, чем у пациенток с отрицательным результатом. Следовательно, длительное лечение трубно-перитонеального бесплодия малоэффективными методами приводит к снижению положительного исхода при использовании программ ЭКО, вследствие снижения овариального резерва, в особенности у коренных жительниц Севера.

Таблица 2

Сравнительная характеристика женщин с трубно-перитонеальным бесплодием с положительным и отрицательным исходом лечения методом ЭКО

Параметр	1-я клиническая группа (n=33)		2-я клиническая группа (n=26)
	(+) исход лечения методом ЭКО(n=5)	(-) исход лечения методом ЭКО (n=28)	(+) исход лечения методом ЭКО (n=10)	(-) исход лечения методом ЭКО (n=16)
Возраст, лет	31,6+1,8	33,1+4,1	32,3+4,9	33,3+4,1
Длительность бесплодия	3,7+1,3*	7,8+2,5	4,2+1,2*	7,5+1,7
Содержание ФСГ, МЕ/мл	6,7+0,7	8,9+3,2	6,5+1,7	8,03+2,0
Содержание АМГ, нг/мл	3,4+0,7 **	1,7+0,2	3,3+1,0	2,7+0,9
Содержание ингибина В, пг/мл	70,7+21,2*	43,5+20,4	68,2+20,1	59,9+21,3
Содержание Тобщ, нмоль/л	2,3+0,8*	1,4+0,7	3,01+1,0	3,06+0,8
Объем яичников, см	6,7+1,2	5,5+1,8	8,3+1,2	8,4+3,2
ЧАФ	6,6+2,9	5,2+2,3	7,2+2,0	6,9+2,9

Примечание. *р<0,05 - достоверные различия при сравнении с (-) исходом лечения; **р<0,001 - достоверные различия при сравнении с (-) исходом лечения.

ВЫВОДЫ

1. У коренных жительниц Севера в структуре женского бесплодия преобладает трубно-перитонеальная форма (50,2%). Одним из значимых факторов риска наряду с общеизвестными являются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и низкий социально-экономический уровень коренного населения в сочетании с климато-географическими особенностями.

2. По результатам исследования гонадотропных, овариальных гормонов, ингибина В и антимюллерового гормона в сыворотке крови установлено, что функциональная активность яичников снижена у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием в 35% случаев, у приезжих женщин с данной патологией в 7,5%, у коренных жительниц без нарушения фертильной функции в 13,3%. Полученные данные свидетельствуют о том, что у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без нарушения фертильной функции отмечается более раннее снижение овариального резерва. 

3. По данным эхографического исследования число антральных фолликулов было ниже, показатель индекса резистентности в строме яичников - выше у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием и без него по  сравнению с приезжими женщинами, что так же свидетельствует о снижении овариального резерва. Уменьшение числа антральных фолликулов в яичниках коррелировало со снижением антимюллерового гормона в сыворотке крови (r= 0,68; р<0,01) и  увеличивало объективность оценки овариального резерва.

4. Восстановление естественной фертильности с применением консервативных и хирургических методов без использования вспомогательных репродуктивных технологий у коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием составляет 18%, с применением ЭКО - 15,2%. Беременность чаще наступает у женщин с длительностью бесплодия не более 4 лет, нормальными показателями антимюллерового гормона, ингибина В и общего тестостерона.

5. Длительное лечение трубно-перитонеального бесплодия малоэффективными методами приводит к снижению положительного исхода при использовании программ ЭКО, вследствие снижения овариального резерва, в особенности у коренных жительниц Севера.

Алгоритм ведения коренных жительниц Севера

с трубно-перитонеальным бесплодием

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование адекватных установок  у девушек-подростков и молодых женщин коренного населения с помощью внедрения образовательных программ, целью которых является ориентирование женщин на раннюю реализацию репродуктивной функции и рациональную контрацепцию.
2. Выделение групп риска для прогнозирования трубно-перитонеального бесплодия у коренных жительниц Севера может быть основано на определении этиологических факторов:  хроническое воспаление придатков матки, осложненный репродуктивный анамнез, высокий инфекционный индекс, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия. Профилактика абортов, планирование беременности, санация хронических очагов инфекции и улучшение жилищно-бытовых и материальных условий могут быть факторами предотвращения указанной патологии.
3. Выделение групп риска сниженного овариального резерва среди  коренных жительниц Севера с трубно-перитонеальным бесплодием по увеличению содержания ФСГ, снижению ингибина В и АМГ в сыворотке крови, уменьшению числа антральных фолликулов и усилению резистентности сосудов в строме яичников.
4. При определении сниженного овариального резерва у коренных жительниц Севера исключить длительное лечение бесплодия (1 год и более) без применения вспомогательных репродуктивных технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Быстрицкая Т.С. Эффективность индукции суперовуляции при трубно-перитонеальном бесплодии у коренных и приезжих жительниц Севера / Т.С.Быстрицкая, А.А.Семенова// Якутский медициннский журнал. 2011. №3 (35). - С. 46-48 (перечень ВАК).
2. Семенова А.А. Женское бесплодие: частота, этиология, диагностика по данным консультации по репродукции человека Перинатального центра Республиканской больницы №1 - национального центра медицины / А.А.Семенова, Е.Я.Яковлева, А.Н. Ноговицина // Якутский медициннский журнал. 2009. №2 (26). - С. 150-152 (перечень ВАК).
3. Яковлева Е.Я. Функциональное состояние яичников у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Е.Я.Яковлева, А.А.Семенова // Якутский медициннский журнал. 2011. №2 (34). - С. 55-58 (перечень ВАК).
4. Быстрицкая Т.С. Этиология и структура женского бесплодия среди коренных якуток / Т.С.Быстрицкая, А.А.Семенова // Матер. III международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2009. - Проблемы репродукции (спец. выпуск). - С. 291.
5. Семенова А.А. Оценка овариального резерва у женщин с бесплодием / А.А.Семенова // Матер. нанучно -практич. конф. Итоги и перспективы развития службы охраны материнства и детства в Республике Саха (Якутия). - Якутск, 2009. - С. 155-157.
6. Семенова А.А. Методы оценки овариального резерва у женщин репродуктивного возраста / А.А.Семенова // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-пракнтической конфенренции Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - Хабаровск, 2010. - С. 251-254.
7. Семенова А.А. Состояние овариального резерва у женщин с бесплодием / А.А.Семенова // Матер. межрегион. нанучно -практич. конф. Современные технологии в акушерстве и гинекологии. Перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в рамках концепции развития здравоохранении РФ до 2020г. - Якутск, 2009. - С. 86-88.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине