Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПЕЛЕВИН АЛЕКСАНДР РУДОЛЬФОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК

У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

Научный руководитель:  член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Казеко Николай Иванович,

профессор кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии,

урологии и рентгенологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Шестакова Марина Владимировна,

заведующая кафедрой диабетологии и эндокринологии

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится "15" мая 2012 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л _____ апреля 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                        Фролова О.И.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. Общая распространенность АГ в США составляет 29,3% (Ostchega Y. et. al. 2010), в Европе - 38Ц55% (Dahlf B. et. al. 2009; Kearney P.M. et. al. 2005) и в России -  39,5%, использование современных антигипертензивных средств привело  к тому, что эффективный контроль АГ в развитых странах  увеличился с 10 % до 50% (Brent M. et. al. 2010), в РФ аналогичные параметры составляют 21,5% (Шальнова С.А. с соавт.  2001; 2005; 2006).

Несмотря на доступные сегодня возможности антигипертензивной терапии (АГТ), среди причин стойкого ухудшения функции почек, лидирующие позиции сохраняет первичная АГ (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. 2002).  Наряду с этим, показано, что ожирение является самостоятельным прогностическим фактором развития хронических почечных заболеваний (Nitta K. et. al. 2010), увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в 1,27 раза (Смирнов А.В. с соавт. 2006; Шилов Е.Н. с соавт. 2007; Томилина Н.А. 2005). При ожирении гипоксия стимулирует повышение экспрессии ангиогенных факторов, воспалительных цитокинов (Cullberg K.B. 2010), которые в свою очередь ведут к хроническому воспалению и хронической болезни почек (Maltzman J.S. et. al. 2005; Cullberg K.B. 2010). Также, основным фактором способствующим повреждению почек при абдоминальном ожирении и метаболическом синдроме (МС) считается гиперинсулинемия (Fornoni A. et. al. 2010; Caravaca F. et. al. 2010).

Таким образом, ожирение патогенетически связано с несколькими факторами поражения почек - сахарным диабетом (СД) и АГ которые могут спровоцировать почечный риск, но ожирение и само по себе связано с неблагоприятной почечной гемодинамикой, которая не зависит от данных факторов и может вносить свой вклад в патологию почек (Bosma R.J. et. al. 2006; Сагинова Е.А. с соавт. 2006). Допплерографическое исследование позволяет выявить изменение внутрипочечной гемодинамики до выявления общепризнанных маркеров поражения почек как органа-мишени АГ (Грязнов А. В. 2007).

В современных рекомендациях по лечению АГ указано на необходимость более широкого применения фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (Gupta A.K. et. al. 2010; Mancia G. 2009), показана высокая антигипертензивная эффективность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в условиях реальной клинической практики (Карпов Ю.А. с соавт. 2010). Пациентам с АГ в сочетании с МС рекомендуется использование иАПФ в комбинации с тиазидныи диуретиком или антагонистов кальция (АК) с блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), однако вопрос оптимальной комбинации препаратов для снижения риска СД 2 типа и нефропротекции у пациентов с МС нерешенным, что определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией проживающих в ХМАО, в зависимости от наличия метаболического синдрома, и обосновать возможности коррекции с использованием различных схем антигипертензивной терапии

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность артериальной гипертонии среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в ХМАО (г. Сургут).
2. Охарактеризовать функциональное состояние почек (СКФ, МАУ, доплеровское сканирование сосудов почек) у больных с артериальной гипертонией в зависимости от наличия метаболического синдрома.
3. Выявить взаимосвязь параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений у больных с метаболическим синдромом проживающих в ХМАО.
4. Провести сравнительный анализ клинико-биохимической и нефропротективной эффективности коррекции артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом с использованием различных схем антигипертензивной терапии (амлодипин в комбинации с вальсартаном и лизиноприл в комбинации с индапамидом).

Научная новизна исследования

Впервые в ходе проведения профилактических осмотров среди организованного контингента трудоспособного возраста нефтеперерабатывающей отрасли ХМАО выполнено комплексное исследование распространенности повышения артериального давления с оценкой взаимосвязи параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и метаболическими нарушениями. Показано, что по данным профилактических осмотров,  артериальная гипертензия регистрируется у 17,5% лиц трудоспособного возраста, информированность о повышенных цифрах - 85,12%, целевые уровни артериального давления имеют 26,19% обследованных, наличие МС в 2 раза снижает контроль гипертензии независимо от пола.

Получены новые данные, свидетельствующие о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях больных артериальной гипертензией, независимо от наличия метаболического синдрома, предшествующих изменениям лабораторных маркеров функционального состояния почек.

Научно обоснована эффективность назначения фиксированной комбинации амлодипина с вальсартаном на протяжении 12 недель для коррекции нарушений липидного профиля и снижения инсулинорезистентности у больных артериальной гипертензией в сочетании с МС и улучшения внутрипочечной гемодинамики независимо от сопутствующих метаболических нарушений.

Практическое значение работы

На основе данных о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях, предшествующих изменениям лабораторных маркеров функционального состояния почек, всем больным с АГ показано проведение цветного доплеровского картирования, в том числе для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию комбинации лизиноприла с индапамидом и вальсартана с амлодипином у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболических нарушений и изменений почечной гемодинамики.

Основные положения выносимые на защиту:

1. По данным профилактических осмотров артериальная гипертензия регистрируется у 17,5% лиц трудоспособного возраста, достигая 53,9% среди лиц в возрасте 50-59 лет, целевые значения имеют 26,2% обследованных. Наиболее часто с АГ у мужчин ассоциируется курение 69,9%, АО - 44% и повышение концентрации ОХС - 34,4%, у женщин АО - 55,8%, семейный анамнез ранних ССЗ - 30,2% и повышение концентрации ХС ЛПНП - 25,6%. У 41,1% больных АГ наблюдается МС, который сопровождается снижением частоты достижения целевых значений АД в 2 раза независимо от пола больных.
2. При сочетании АГ с МС отмечается снижение ККр и повышение выраженности МАУ, относительно группы больных АГ без МС, у 30% больных АГ в сочетании с МС имеющих длительность повышения АД менее 5 лет отмечается гиперфильтрация. Артериальная гипертензия характеризуется снижением максимальной систолической скорости кровотока на 7-15% и ростом индекса резистентности на 3-13% в междолевых и дуговых артериях, относительно параметров практически здоровых лиц, с максимально выраженными нарушениями при сочетании АГ с МС.
3. Назначение комбинации БРА+АК на протяжении 12 недель не имеет преимуществ с комбинацией иАПФ+Д в степени снижения АД и уменьшении лабораторных маркеров поражения почек (ККр, СКФ и МАУ), на фоне улучшения параметров внутрипочечной гемодинамики независимо от наличия метаболического синдрома и достоверным уменьшением атерогенности липидного профиля (ОХС, соотношение Апо В/Апо А1), снижением степени выраженности ИР и уменьшением концентрации маркера воспаления - СРБ при сочетании артериальной гипертензии с МС.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 4 тезиса в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

Апробация работы

Состоялась 11 марта 2012 года на заседании проблемной комиссии Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития. Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии (Тюмень 20011), VI Терапевтическом форуме (Тюмень 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 52 отечественных и 170 иностранных источников. Работа содержит 14 таблиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Изучение распространенности повышения АД проводилось при проведении профилактических осмотров среди организованного контингента трудоспособного возраста, проживающего в ХМАО (г. Сургут), всего обследовано 960 работников ООО Газпром переработка, относящихся к категории пришлого населения, средний возраст изучаемой когорты составил 42,19,1 лет, длительность проживания в данных климатогеографических условиях - 14,18,1 лет.

В ходе проведения осмотра всем пациентам проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, фибриногена плазмы. Проведен подробный анализ антропометрических параметров. Лабораторные исследования включали анализ липидного профиля (ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ в плазме крови) и изучение некоторых параметров углеводного обмена (определение концентрации глюкозы натощак и выполнение теста толерантности к глюкозе всем пациентам).

Из данной категории пациентов отобрано 120 больных с АГ из которых у 60 человек АГ ассоциировалась с МС (IDF 2005), в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст составил 44,785,89 года, у пациентов с АГ без МС данный параметр составил 43,47,5 года и у больных АГ в сочетании с МС - 46,32,95 лет, различия между группами статистически не значимы.

Критерии включения: 1 группа - уровень АД140/90 мм рт.ст на момент исследования, либо получавшие антигипертензивную терапию и/или закончившие последнюю не позднее двух недель на момент обследования; ОТ менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 27 кг/м2; возраст 18-59 лет; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.  2 . группа - уровень АД140/90 мм рт.ст на момент исследования, либо получавшие антигипертензивную терапию и/или закончившие последнюю не позднее двух недель на момент обследования; МС - ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 27 кг/м2 + повышение уровня ТГ1,7 ммоль/л, либо снижение содержания ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, либо повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет; гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и 11,1 ммоль/л); документированная ишемическая болезнь сердца; симптоматические варианты артериальной гипертонии; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; острые респираторные заболевания и/или заболевания инфекционной природы, перенесенные менее 3 месяцев назад; отказ от участия в исследовании.

На данном этапе проведены специальные методы исследования, которые включали оценку показателей липидного обмена - Апо A1, Апо B, концентрацию инсулина в крови с расчетом индекса НОМА. Инструментальные методы включали ЭКГ, ЭхоКГ с расчетом ММЛЖ и ИММЛЖ. Комплексная оценка функционального состояния почек у пациентов с АГ включала расчет СКФ, определение МАУ и анализ результатов  доплеровского сканирования сосудов почек.

Таблица 1

Антропометрические параметры, артериальное давление и частота сердечных сокращений пациентов исследуемых групп (Ms)

Показатель	Контрольная группа	Пациенты с артериальной гипертензией
		Всего	1 группа	2 группа
Рост, м	1,730,05	1,720,09	1,740,1	1,710,07
Масса тела, кг	71,67,3	84,512,5*	73,810,6	92,613,2**
ИМТ, кг/м2	23,91,8	28,53,9*	24,34,1	31,63,2**
ОТ, м	0,850,08	0,940,09*	0,860,07	1,037,8**
ОБ, м	0,880,14	0,920,1	0,90,09	0,920,1
ИТБ, Ед	0,960,05	1,020,09*	0,950,08	1,110,1**
САД, мм.рт.ст.	122,210,1	153,916,6*	151,419,4	158,613,1
ДАД мм.рт.ст	76,37,8	100,711,5*	99,339,5	101,27,5
ЧСС уд./мин.	69,94,6	775,9	76,955,6	78,16,5

Примечание: * - p<0,05  по сравнению с контрольной группой, ** - p<0,05 по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Сравнительный анализ антропометрическим данных показал (таблица 1), что пациенты с наличием АГ значимо отличались от группы контроля по ИМТ и соотношению ОТ/ОБ (p<0,05). Значимых различий по уровню АД между пациентами 1-ой и 2-ой группы не отмечено, тогда как ИМТ составил 24,34,1 кг/м2 в группе без наличия МС и 31,63,2 кг/м2 у пациентов 2-ой группы(p1-2<0,05). Среди обследованных больных с АГ у 63,3% цифры АД укладывались в интервал от 140/90 мм.рт.ст. до 159/99 мм.рт.ст. и у 33,7% уровень АД составлял 160-179/100-109 мм.рт.ст. У пациентов 1-ой группы аналогичные параметры составили 68,3% и 31,7 %, тогда как во 2-ой группе - 58,3% и 41,7% соответственно.

На заключительном этапе проведено открытое рандомизированное исследование клинико-биохимической эффективности медикаментозной коррекции АГ с оценкой функционального состояния почек, при назначении различных схем терапии (лизиноприл в сочетании с индапамидом или амлодипин в сочетании с вальсартаном) у больных с АГ в зависимости от наличия метаболических нарушений.

Методом случайной выборки пациенты 1-ой и 2-ой группы были разделены на подгруппы, в зависимости от схемы антигипертензивной терапии: 1а группа (30 человек) - индапамид 2,5 мг/сут. в сочетании с лизиноприлом (Диротон) в суточной дозе 5 мг/сутки; 1б группа (30 человек) - амлодипин 5 мг в сочетании с вальсартаном 80 мг 1 раз/сутки; 2а группа (30 человек) - индапамид 2,5 мг/сут. в сочетании с лизиноприлом (Диротон) в суточной дозе 5 мг/сутки; 2б группа (30 человек) - амлодипин 5 мг в сочетании с вальсартаном 80 мг 1 раз/сутки;

Повторное клинико-лабораторное и биохимическое исследование с определением функционального состояния почек и параметров внутрипочечной гемодинамики проведен через 12 недель. Протокол исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Протокол исследования

Методы исследования

Скрининговые методы исследования

• Физикальные методы исследования. Всем пациентам проводилось антропометрическое обследование (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ)
• Анкетирование пациентов (сбор жалоб, анамнеза и т.д. )
• Биохимическое исследование крови. Исследование проводилось на анализаторах Synchron Clinical System СХ 5 PRO фирмы Beckman Coulter и Humalyzer 3000 фирмы HUMAN GmbH. Анализ крови включал в себя определение уровня глюкозы, общего холестерина и ТГ сыворотки крови, ЛПНП и ЛПВП.

Специальные методы исследования

• абораторные исследования - липидный обмен - Апо A1, Апо B, количественное определение фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar,  С - реактивного белка (СРБ-hs) сыворотки - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц анализатором УHumalyzer 3000Ф (Human). Определения концентрации инсулина проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа на аппарате УMultiscanФ (ThermoLabSystems) с помощью набора для иммуноферментного анализа фирмы DRG (Германия). Для хранения образцов более 24 часов использовалась температура -70С0
• Инструментальные методы - ультразвуковое исследование почек на аппарате на аппарате Acuson "Sequoia -512" (USA) с помощью линейного датчика с частотой 7 МГц, в В-режиме и с режимом дуплексного допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией сосудов почек по общепринятой методике.

Оценивались следующие параметры почечного кровотока:

1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vmax) - максимальная скорость кровотока в систолу, м/с;

2) конечная (минимальная) диастолическая скорость кровотока (Vmin) - скорость кровотока во время диастолы, м/с;

3) индекс периферического сосудистого сопротивления или индекс резистентности  - RI=  (Vmax- Vmin)/ Vmax;

4) систолодиастолическое соотношение (S/D) - отношение Vmax/Vmin.

Методы статистического анализа.

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для определения статистической значимости различий независимых групп применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом 2. Сравнение зависимых групп определялось с использованием непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (Ms). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность артериальной гипертонии среди  организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в ХМАО (г. Сургут)

Проведенное комплексное исследование показало, что по данным профилактических осмотров в организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста АГ регистрируется у 17,5% обследованных (рис. 2), у мужчин в 16,58% случаев и у 20,87% обследованных женщин, что статистически значимо выше (p<0,05). Распространенность АГ закономерно увеличивается с возрастом, достигая 53,85% среди работников в возрасте 50-59 лет.

Рис. 2. Гендерные особенности частоты регистрации артериальной гипертензии у жителей трудоспособного возраста

Среди всех пациентов с АГ 85,12% знают о  повышенных цифрах АД, однако, целевые значения АД отмечаются только у 26,19% обследованных, с некоторой тенденцией к более высокой частоте данного параметра в группе женщин - 30,23%, у мужчин - 24,8% (рис. 3).

Рис. 3. Осведомленность о наличии артериальной гипертонии и частота использования антигипертензивной терапии у лиц трудоспособного возраста

Примечание: * - p<0,05  по сравнению с группой мужчин, критерий 2.

Анализ частоты применения различных групп антигипертензивных средств показал, что монотерапию иАПФ получали 30,7% всех пациентов использующих АГТ, в том числе 28,6% мужчин и 35,3% женщин. Далее, в порядке убывания, следуют -адреноблокаторы - 23,1%, БРА - 14,4%, диуретики - 8,7% и АК - 2,9%. Среди комбинированной терапии у 18,3% отмечено использование иАПФ в сочетании с диуретиком и у 1,9% комбинация БРА с Д.

Рис. 4.Частота ассоциации артериальной гипертензии с факторами риска у жителей серного города трудоспособного возраста

Примечание: * - p<0,05  по сравнению с группой мужчин, критерий 2.

Полученные данные свидетельствуют, что 73,8% больных АГ не достигают целевых значений АД, несмотря на высокую частоту приема АГТ, низкий уровень достижения целевых значений АД, скорее всего, связан с неадекватным режимом дозирования АГТ и преимущественное использование монотерапии. Частота повышения АД у больных АГ мужчин составила 75,2%, тогда как в группе женщин - 69,7%.

Наиболее часто с АГ у мужчин ассоциируется курение 69,9%, АО - 44% и повышение концентрации ОХС - 34,4%, тогда как у женщин АО - 55,81%, семейный анамнез ранних ССЗ - 30,2 и повышение концентрации ХС ЛПНП - 25,6% (рис. 4). У 41,1% больных АГ наблюдается МС, более часто регистрирующийся у женщин с АГ - 48,8% и сопровождающийся снижением частоты достижения целевых значений АД в 2 раза независимо от пола больных. Целевые значения АД на момент проведения осмотра имели 33,3% больных АГ без наличия МС, у мужчин аналогичный параметр составил - 31,2% и в группе женщин - 40,9%. Тогда как, при сочетании АГ с МС только 15,9% больных имели целевые значения АД, в том числе 14,6% больных АГ мужчин и 19,1% женщин.

Функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией в зависимости от наличия метаболического синдрома

На втором этапе исследования проведен сравнительный анализ метаболических параметров, маркеров функции почек и внутрипочечной гемодинамики у пациентов с АГ в зависимости от наличия МС. Анализ содержания креатинина показал, что у пациентов с АГ имеющих нормальную массу тела его содержание значимо выше относительно контрольной группы. У пациентов 2-ой группы отмечены более значимые изменения лабораторных параметров. Содержание креатина значимо выше как уровня контрольной группы так и группы пациентов с АГ имеющих нормальную массу тела. Средние значения ККр находились в пределах допустимых значений как у пациентов с АГ без МС, так и в группе больных АГ в сочетании с МС.

Таблица 2

Содержание креатинина, клиренс креатинина, СКФ и МАУ у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболического синдрома (Ms)

Показатель	Контрольная группа	Пациенты с АГ
		1 группа	2 группа
Креатинин, мкмоль/л	79,539,74	88,158,32*	95,5414,7* p1-2<0,05
Клиренс креатинина, мл/мин	124,547,45	116,078,86*	112,069,74*
СКФ, мл/мин/м2	96,478,54	87,089,37*	80,5514,4*
МАУ, мг/л	11,213,62	26,583,62*	323,23* p1-2<0,05

Примечание:* - p<0,05 по сравнению с контрольной группой, p1-2<0,05 по сравнению с 1-ой группой, непараметрический критерий Mann-Whitney.

СКФ в контрольной группе значимо выше группы больных АГ (p<0,05). Учитывая сопоставимые относительные значения ККр и СКФ по группам, в дальнейших расчетах использовались параметры ККр. Снижение ККр менее 90 мл/мин у пациентов контрольной группы не отмечено, тогда как у 8,3% пациентов 1-ой группы ККр менее 90мл/мин. На фоне этого во 2-ой группе снижение ККр отмечено уже у 18,3%. МАУ более 30 мг/сут зафиксирована у 3,3% пациентов контрольной группы и у 38,3% больных с АГ без наличия МС, что значимо выше (p<0,05). Наиболее часто МАУ выше 30 мг/сут отмечена у пациентов с АГ в сочетании с МС - 56,7%, что значимо чаще контрольной группы и группы пациентов с АГ без наличия МС (p1-2<0,05).

При проведении сравнительного анализа ККр в зависимости от длительности повышения АД установлено, что при сочетании АГ с МС отмечается снижение ККр и повышение выраженности МАУ, относительно группы больных АГ без МС. При этом у 30% больных АГ в сочетании с МС имеющих длительность повышения АД менее 5 лет отмечается гиперфильтрация.

Результаты цветного доплеровского картирования почечных артерий у пациентов с АГ в зависимости от наличия МС показали, что статистически значимых различий в максимальной скорости кровотока в систолу (Vmax) на уровне устья почечной артерии, в воротах почки и в сегментарных артериях получено не было. Сравнительный анализ по данным параметрам между правой и левой почкой также не показал значимых различий.

Рис. 5. Относительные значения V max в междолевых и дуговых артериях у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболического синдрома

Изучение относительной динамики параметров цветного доплеровского картирования почечных артерий показало, снижение максимальной систолической скорости кровотока в междолевых и дуговых артериях у пациентов с АГ на 7-15% ( рис. 5) и рост RI на 3-13% (рис. 6), относительно параметров контрольной группы, с максимально выраженными нарушениями при сочетании АГ с МС.

Корреляционный анализ взаимосвязей параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений показал, что ККр отрицательно взаимосвязан с длительностью АГ, возрастом пациентов, уровнем САД и ИММЛЖ. Значения МАУ показали прямую корреляционную взаимосвязь с длительностью АГ, ИМТ индексом HOMA. Vmax показал отрицательную достоверную взаимосвязь с индексом HOMA, длительностью АГ и концентрацией мочевой кислоты в крови. На фоне этого RI в междолевых артерия, по данным ЦДК, напрямую взаимосвязан с возрастом больных АГ, уровнем САД и соотношением АпоB/АпоA1 с наличием отрицательной взаимосвязи средней силы с Vmax в междолевых артериях.

Рис. 6. Относительные значения RI в междолевых и дуговых артериях у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболического синдрома

Полученные результаты свидетельствуют о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях, когда лабораторные значения маркеров функционального состояния почек находятся на допустимом уровне. Сочетание АГ с МС характеризуется более выраженными нарушениями почечной гемодинамики на уровне междолевых и дуговых артерий. Основным фактором взаимосвязанным с почечной гемодинамикой является длительность гипертонии и возраст больных.

Сравнительный анализ метаболической и нефропротективной эффективности коррекции артериальной гипертензии с использованием различных схем АГТ в зависимости от наличия метаболического синдрома

Сравнительный анализ возрасту, антропометрическим параметрам, уровня САД и ДАД, концентрации креатинина, СРБ и частоте увеличения ИММЛЖ с использованием двустороннего непараметрического критерия Mann-Whitney и методом 2, позволяет говорить о сопоставимости групп исследования, находящихся на различной антигипертензивной терапии и достоверности полученных в исследовании результатов. После проведения 3-ех месяцев терапии у пациентов с АГ независимо от наличия МС отмечена статистически значимая динамика АД как в группах с использованием лизиноприла в комбинации с индапамидом, так и у пациентов принимающих амлодипин с вальсартаном. Средние значения САД и ДАД у пациентов 1а группы снизились на 18,81% и 18,1% соответственно. Практически сопоставимые значения получены у больных 1 б группы - 20,9% и 19,1%, соответственно. Анализ относительной динамики АД при сочетании АГ с МС показал снижение аналогичных параметров во 2 а группе на 16,7% и 13,5%, тогда как степень снижения АД при использовании амлодипина в сочетании с вальсартаном сопровождалась снижением САД на 20,9% и ДАД на 21,4%, что соответствовало параметрам 1-ой группы. При ассоциации АГ с МС зарегистрирована тенденции к менее выраженному уменьшению средних значений АД в группе получающей иАПФ с диуретиком, чем при назначении фиксированной комбинации БРА и АК. Однако, статистически значимых различий при сравнительном анализе с использованием непараметрического критерия Mann-Whitney, получено не было.

Целевых значений АД за анализируемый период достигли 93,3% пациентов 1 а группы и 100% больных 1 б группы. На фоне этого достижение целевых параметров АД во 2а группе составило - 80% и во 2 б группе - 96,9%. Учитывая небольшое количество пациентов в подгруппах сравнительный анализ частоты достижения целевых значений АД достоверных отличий не показал. Пациенты не достигшие целевых значений АД переведены на другие схемы АГТ и исключены из исследования, их результаты в дальнейших расчетах не учитывались.

Сравнительный анализ нефропротективной эффективности 12-ти недельной АГТ с использованием иАПФ+Д или БРА+АК показал отсутствие значимой динамики концентрации в крови креатинина независимо от схемы АГТ и наличия МС. Также не изменились, получаемые расчетным путем, значения клиренса креатинина и СКФ. На фоне этого достижение целевых значений АД сопровождалось значимым изменением выраженности альбуминурии через 12 недель. Параметры МАУ у пациентов 1а группы снизились с 25,54 мг/л до 19,83,62 мг/л (p<0,05) и у пациентов 1б группы с 27,34,32 мг/л до 185,6 мг/л (p<0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния схемы АГТ на снижение выраженности МАУ. Снижение АД независимо от использованных препаратов сопровождалось уменьшением выраженности МАУ, однако значения характерные для практически здоровых лиц получены не были (табл. 4).

В группе больных АГ в сочетании с МС достижение целевых уровней АД также сопровождалось уменьшением выраженности альбуминурии (p<0,05) и у пациентов получавших БРА+АК значимо ниже как исходных значений (p<0,05), так и аналогичных параметров у больных с назначением иАПФ+Д (p1-2<0,05).

Значимых различий в концентрации ОХС и глюкозы не наблюдается ни в одной из групп. В группе больных с АГ без МС получавшей иАПФ+Д содержание Апо B/Апо A1, инсулина и СРБ также не отличалось от исходных значений. На фоне этого назначение БРА+АК, помимо снижения АД, сопровождалось значимыми изменениями параметров ИР.

У пациентов с АГ в сочетании с МС использование комбинации иАПФ+Д не влияет на метаболические параметры. Тогда как прием БРА+АК на протяжении 12 недель сопровождался значимым уменьшением атерогенности липидного профиля, концентрации инсулина (p<0,05; p1-2<0,05) и СРБ (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии  значимого влияния анализируемых схем АГТ на метаболический профиль пациентов при АГ без МС. Тогда как у больных АГ в сочетании с МС использование БРА+АК сопровождается достоверным снижением атерогенности липидного профиля, ИР и уменьшением содержания маркера воспаления - СРБ, относительно назначения иАПФ+Д.

Таблица 3

Динамика содержания креатинина, клиренса креатинина, СКФ, МАУ, параметров липидного профиля, углеводного обмена и концентрации СРБ у больных с артериальной гипертензией в зависимости от схемы антигипертензивной терапии (Ms)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Артериальная гипертензия без МС				Артериальная гипертензия с МС
		изиноприл +индапамид (n=28)		амлодипин+вальсартан (n=30)		изиноприл +индапамид (n=24)		амлодипин+вальсартан (n=29)
		исходно	12 недель	исходно	12 недель	исходно	12 недель	исходно	12 недель
Креатинин, мкмоль/л	79,59,7	86,47,8	88,18,32	89,67,95	87,910,9	93,614,7	92,314,3	96,412,5	90,513,8
Клиренс креатинина, мл/мин	124,57,4	117,18,5	116,18,8	114,68,6	115,712,8	114,69,4	113,814,2	112,111,4	112,116,7
СКФ, мл/мин/м2	96,58,5	89,37,76	888,63	87,089,37	89,515,6	82,513,7	82,315,1	80,12,1	84,815,2
МАУ, мг/л	11,23,6	25,54	19,83,62*	27,34,32	185,6*	31,63,85	24,14,9*	32,94,2	18,96,8* p1-2<0,05
Апо B/Апо A1	0,430,21	0,570,21	0,510,2	0,560,16	0,510,2	0,670,27	0,70,33	0,710,25	0,560,15* p1-2<0,05
Глюкоза, ммоль/л	4,30,5	4,60,4	4,560,51	4,70,45	4,560,51	5,10,63	4,90,8	5,20,82	5,00,75
Инсулин, мкмоль/мл	6,81,35	7,82,52	7,42,6	7,62,65	7,12,6	16,25,1	15,74,8	15,14,11	11,43,9* p1-2<0,05
Индекс HOMA	1,30,4	1,690,49	1,60,48	1,70,57	1,540,4*	3,791,01	3,71,4	3,681,38	2,70,93* p1-2<0,05
СРБ, мг/л	0,710,34	0,810,38	0,90,49	0,730,26	0,750,22	1,990,86	1,870,86	2,20,83	1,760,79*

Примечание:* - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; p1-2, - по сравнению с группой получающей иАПФ+Д,  критерий Mann-Whitney.

Анализ параметров почечной гемодинамики показал, что назначение комбинации иАПФ+Д, несмотря на достижение целевых цифр артериального давления и снижения выраженности МАУ не приводит к достоверной динамике скорости кровотока по внутрипочечным артериям и не сопровождается изменением RI.

После 12 недель использования фиксированной комбинации БРА+АК у больных АГ без МС сопровождалось увеличением максимальной систолической скорости кровотока в междолевых артериях и в дуговых, на фоне снижения RI, как у пациентов 10ой группы, так в группе больных АГ в сочетании с МС (рис. 7).

Рис. 7. Динамика параметров гемодинамики в междолевых и дуговых артериях у больных артериальной гипертензией при использовании различных схем антигипертензивной терапии

Таким образом, в результате комплексной оценки эффективности использования различных схем лечения, преимуществ в степени снижения АД и уменьшения маркеров поражения почек между комбинацией иАПФ с диуретиком и БРА (вальсартан) с АК (амлодипин) у больных АГ трудоспособного возраста независимо от наличия МС не наблюдается. Данные результаты подтверждают сопоставимый антигипертензивный эффект сравниваемых в ходе исследования препаратов, однако использование БРА+АК у больных АГ в сочетании с МС сопровождается достоверным уменьшением атерогенности липидного профиля, снижением степени выраженности ИР и уменьшением концентрации маркера воспаления - СРБ, при отсутствии достоверной динамики данных параметров в группе больных АГ без МС. Кроме этого, назначение комбинации БРА+АК на протяжении 12 недель приводит к улучшению параметров внутрипочечной гемодинамики, что характеризуется ростам максимальной скорости кровотока и снижением сопротивления сосудов на уровне междолевых и дуговых артерий как в группе больных АГ без МС, так и при сочетании АГ с МС.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония, по данным профилактических осмотров, регистрируется у 17,5% лиц трудоспособного возраста проживающих в промышленном городе Среднего Приобья, информированность о повышенных цифрах - 85,12%, целевые уровни артериального давления имеют 26,19% обследованных, наличие метаболического синдрома в 2 раза снижает контроль гипертензии независимо от пола.
2. У больных артериальной гипертонией наблюдается снижение клиренса креатинина и максимальной систолической скорости кровотока на 7- 15% в междолевых и дуговых артериях, а также повышение экскреции альбумина и рост индекса резистентности на 3-13% в междолевых и дуговых артериях, относительно параметров практически здоровых лиц, с максимально выраженными нарушениями при сочетании артериальной гипертонии с метаболическим синдромом.
3. Маркеры функционального состояния почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом взаимосвязаны с длительностью заболевания, возрастом пациентов, индексом массы миокарда левого желудочка, индексом массы тела и параметрами отражающими выраженность инсулинорезистентности.
4. Назначение комбинации БРА+АК на протяжении 12 недель  у больных артериальной гипертонией не имеет преимуществ с комбинацией иАПФ+Д в степени снижения артериального давления и уменьшении лабораторных маркеров поражения почек (ККр, СКФ и МАУ), на фоне улучшения параметров внутрипочечной гемодинамики независимо от наличия метаболического синдрома.
5. Использование БРА+АК на протяжении 12 недель у больных АГ в сочетании с МС сопровождается достоверным уменьшением атерогенности липидного профиля (ОХС, соотношение Апо В/Апо А1), снижением степени выраженности ИР и уменьшением концентрации маркера воспаления - СРБ, при отсутствии достоверной динамики данных параметров в группе больных АГ без МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях больных артериальной гипертензией, более выраженных при наличии метаболического синдрома, предшествующих изменениям лабораторных маркеров функционального состояния почек для диагностики повреждения почек и контроля эффективности антигипертензивной терапии, данной категории больных, рекомендуется использовать цветное доплерографическое картирование
2. Для коррекции нарушений внутрипочечной гемодинамики, снижения атерогенности липидного профиля и уменьшения параметров инсулинорезистентности больным артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом показано назначение фиксированной комбинации амлодипина  (5мг) и вальсартана (80 мг)

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность компонентов метаболического синдрома по данным профилактических осмотров в ХМАО (г. Сургут). Слепов М.Н., Гуз Г.Г., Пелевин А.Р., Черняк А. // Материалы конгресса терапевтов Урал -2009. Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. - Тюмень. - 2009.- С.192
2. Распространенность нарушений углеводного и липидного обмена, как проявлений метаболического синдрома, среди лиц трудоспособного возраста, проживающего в ХМАО (г. Сургут). Слепов М.Н., Гуз Г.Г., Пелевин А.Р. // Материалы конгресса терапевтов Урал -2009. Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Тюмень. - 2009.- С.192.
3. Распространенность отдельных компонентов метаболического синдрома среди лиц трудоспособного возраста, проживающего в ХМАО-Югре (г. Сургут). Слепов М.Н., Гуз Г.Г., Пелевин А.Р. // Материалы Городской научно-практической конференции Первичная медико-санитарная помощь населению: актуальные вопросы, опыт работы, проблемы и решения. Сургут. - 2010. - С.112.
4. Возможности коррекции метаболических параметров и функции эндотелия у больных абдоминальным ожирением проживающих в условиях Севера. Слепов М.Н., Пелевин А.Р., Гуз Г.Г., Черняк А.Я., Шоломов И.Ф. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С.47-50.*
5. Постпрандиальный уровень маркеров воспаления у пациентов с преддиабетом на фоне использования различных программ коррекции Пелевин А.Р., Слепов М.Н., Гуз Г.Г., Черняк А.Я., Петров И.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С 39-42.*
6. Распространенность компонентов метаболического синдрома среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в ХМАО. Слепов М.Н., Пелевин А.Р., Гуз Г.Г., Черняк А.Я., Медведева И.В., Петров И.М. Сборник научных трудов конференции: Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра - Тюмень. - 2011. - С.29-32.
7. Эндотелий-зависимая вазодилятация у больных с метаболическим синдромом: возможности медикаментозной коррекции. Пелевин А.Р., Слепов М.Н., Гуз Г.Г., Черняк А.Я., Петров И.М. . // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №4. - С 156-158.*
8. Функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией трудоспособного возраста в зависимости от наличия метаболического синдрома Пелевин А.Р., Шоломов И.Ф., Черняк А.Я., Петров И.М. . // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. - С 156-158.*

*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	-	артериальная гипертензия
АД	-	артериальное давление
АО	-	абдоминальное ожирение
Апо	-	аполипопротеин
ГИ	-	гиперинсулинеми
СД	-	сахарный диабет
ККр	-	клиренс креатинина
МАУ	-	микроальбуминурия
ИМТ	-	индекс массы тела
ИР	-	инсулинорезистентность
СКФ	-	скорость клубочковой фильтрации
ПВП	-	ипопротеины высокой плотности
ПНП	-	ипопротеины низкой плотности
МС	-	метаболический синдром
БРА	-	блокаторы рецепторов ангиотензина II
АК	-	антагонисты кальция
Д	-	диуретики
СРБ	-	С-реактивный белок
иАПФ	-	ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ТГ	-	триглицериды
ИММЛЖ	-	индекс массы миокарда левого желудочка
ОТ	-	объем талии
ОБ	-	объем бедра
САД	-	систолическое артериальное давление
ДАД	-	диастолическое артериальное давление
ИТБ	-	индекс талия/бедро
ЦДК	-	цветное доплеровское картирование

ПЕЛЕВИН АЛЕКСАНДР РУДОЛЬФОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК

У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2012 г

Формат 60х80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.

Тираж 100. Зак. № 811

Типиграфия ООО Печатник, лицензия ПД № 17-0027

Тюмень, ул. Республики, 148 корп. .

Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине