Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

1. На правах рукописи

Дзгоева  Мадина Георгиевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА

ПРИ  НАРУШЕНИЯХ СИСТЕМНОЙ  ГЕМОДИНАМИКИ

14.00.16 Ц патологическая физиология

14.00.21 Ц стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Владикавказ - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава.

НАУЧНЫЕ  КОНСУЛЬТАНТЫ: Заслуженный работник Высшей школы

Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РСО-Алания,

доктор медицинских наук, профессор

БРИН Вадим Борисович

доктор медицинских наук, профессор

ЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:  Заслуженный работник Высшей школы

Российской Федерации, доктор

медицинских наук, профессор

ОВСЯННИКОВ Виктор Григорьевич

Заслуженный работник Высшей школы

Российской Федерации, заслуженный деятель науки РСО-Алания,

доктор медицинских наук, профессор

ХЕТАГУРОВА Лариса Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

ИБРАГИМОВ Танка Ибрагимович

Ведущая организация:  ГОУ ВПО Кубанская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится 24 ноября  2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 ГОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО  Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан л   ___________  200  г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук                 И.Г. Джиоев

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечено повышение интереса стоматологов к проблемам патологии системной и региональной гемодинамики (Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н., 2003; Кречина Е.К., 2005; Логинова Н.К., 2007; Перова М.Д., 2007; Орехова Л.Ю., 2007; Брин В.Б., Калоева З.Д.,2008), так как при этом происходят характерные для нее глубокие метаболические и функциональные нарушения во всех органах и системах организма, включая и ткани зубочелюстной системы.

Большинство имеющихся публикаций посвящены особенностям патологических процессов в пародонте, твердых тканях зубочелюстной системы при атеросклерозе, гипертонической болезни,  сахарном диабете у лиц пожилого и старческого возраста и потому за возрастными изменениями тканей трудно различить основные этиопатогенетические механизмы высокой стоматологической заболеваемости (Гасиева Т.Д., Марков Б.П., 2000; Османова Т.Т., 2007; Митронин А.В. и др. 2007).

Вместе с тем, первичная артериальная гипотензия и первичная артериальная гипертензия, которые по данным различных авторов встречаются у 13-29% обследованной популяции детей  и взрослых, сопровождаются многочисленными полисистемными нарушениями, снижением иммунитета, ранним возникновением атерогенных сдвигов, значительным дисбалансом  нейровегетативных и эндокринных влияний,  существенными изменениями  центральной и региональной гемодинамики (Белозеров Ю.М., 2005; Розанов В.Б., 2006;  Калоева З.Д., Брин В.Б., 2008) остаются незаслуженно вне поля внимания стоматологов.

Очевидно, что патологические сдвиги центральной и региональной гемодинамики не могут не отражаться на системе кровотока в микроциркуляторном звене зубочелюстной системы и  существенно влияют на характер течения патологических процессов. Достоверным маркером микроциркуляторных  расстройств при сосудистых дистониях может служить состояние эндотелиальных функций сосудистой стенки (Марков Х.М. 2000; Метельская В.А., Гуманова Н.Г. 2005). 

Степень нарушения микрогемодинамики в тканях пародонта в значительной мере зависит также от морфо-функциональных  особенностей регионального сосудистого русла, реологических свойств крови, линейной и объемной скорости кровотока, возможной дисфункции эндотелия сосудов, сведения о которых у пациентов с первичными артериальными гипо- и гипертензиями в  доступной литературе отсутствуют.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является изучение особенностей регионального кровотока в пародонте у пациентов с нарушениями системной гемодинамики, влияние микроциркуляторных расстройств на характер течения и распространенность болезней пародонта и твердых тканей зубов, разработка патогенетически оправданных рекомендаций по  профилактике и лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнез, особенности течения антенатального периода и раннего детства пациентов с ПАГ  и АГ и провести клиническую оценку функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов различных возрастных групп (согласно рекомендациям ВОЗ).
2. Исследовать региональную гемодинамику тканей пародонта у пациентов с нарушениями системной гемодинамики методом реопародонтографии и лазерной допплеровской  флоуметрии.
3. Изучить вегетативный гомеостаз и методом дыхательной пробы оценить вклад  выявленных нарушений в патогенез  микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта.
4. Изучить  активность калликреин-кининовой системы крови у пациентов с системными нарушениями  гемодинамики и оценить её вклад в механизмы микроциркуляторных расстройств в  пародонте.
5. Исследовать суммарный уровень метаболитов оксида азота (NO) в сыворотке крови, как показатель функционального состояния эндотелия сосудов у пациентов с системными нарушениями  гемодинамики.
6. Провести математический анализ полученных данных и уточнить зависимость функционального состояния зубочелюстной системы от возраста, варианта сосудистой дистонии, гемодинамического обеспечения региона, особенностей функционирования вегетативной нервной, калликреин-кининовой систем и состояния эндотелиальных функций.
7. Предложить патогенетически обоснованные рекомендации по терапии выявленных нарушений  регионального кровоснабжения пародонта,  разработать алгоритм  оказания стоматологической помощи.

Научная новизна работы. Впервые выявлено, что фоновая патология системной гемодинамики является серьезным фактором риска  высокой стоматологической заболеваемости. Анализ стоматологического статуса свидетельствует о наличии характерных особенностей в состоянии зубочелюстной системы у пациентов с различной установкой системной гемодинамики. Показатели заболеваемости пародонта и твердых тканей зубов при первичной артериальной гипертензии (АГ) в детстве и подростковом возрасте существенно не отличаются от значений  контрольных групп, а при первичной артериальной гипотензии (ПАГ) значительно их превышают. В старших возрастных группах заболеваемость пародонта и твердых тканей зубов практически не зависит от типа  сосудистой дистонии,  достоверно отличаясь от уровня заболеваемости  пациентов с артериальной нормотензией.

Выявлено, что системная артериальная гипотензия оказывает существенное влияние на процессы формирования патологических отклонений в развитии зубочелюстной системы плода в антенатальном периоде и на ее функционирование в дальнейшем онтогенезе. 

Пациентов с ПАГ всех возрастных групп отличает неудовлетворительный уровень гигиены полости рта и высокий удельный вес множественного кариеса со значительной активностью кариозного процесса.

Методами реопародонтографии (РПГ) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у пациентов с ПАГ и АГ выявлен ряд существенных различий  в гемодинамическом обеспечении метаболических процессов в тканях зубочелюстной системы. Установлено, что при АГ в детском и подростковом возрасте интенсивность кровотока в интактном пародонте гораздо выше, чем при ПАГ, а показатели реографического индекса, показателя микроциркуляции, объемной скорости кровотока даже несколько превышают  значения контроля. Тонус сосудов микроциркуляторного русла проявляет лишь некоторую тенденцию к повышению, а в зрелом возрасте значительно повышается, нарастают затруднения венозного оттока и кровоснабжение региона существенно ухудшается.

Результаты  РПГ и ЛДФ интактного пародонта при ПАГ подтверждают недостаточную интенсивность кровоснабжения: снижение интегрального показателя и индекса эффективности микроциркуляции; повышение сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления; снижение скоростных характеристик кровотока, затруднения венозного оттока; признаки нарушения реологических свойств  крови.

Выявлен дисбаланс, обусловленный нейроэндокринными и вегетативно-гуморальными нарушениями в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока. Для всех групп с ПАГ характерны нарушения ритмической структуры флуктуаций микроциркуляторного русла, проявляющиеся в снижении показателей миогенной активности вазомоторов, уменьшении флуктуаций, синхронизированных с кардио- и дыхательными ритмами.

Для ритмической структуры флаксмоций при АГ в младших группах характерны повышенные значения  амплитуды высокочастотных  колебаний и амплитуды пульсовых флаксмоций.  Вазомоторная активность сосудов в младших возрастных группах сохранена, а в старшей достоверно снижена.

Достоверность полученных результатов (АГ и ПАГ) убедительно  подтверждается значимыми положительными  корреляционными зависимостями амплитуды пульсовых и низкочастотных ритмов (r=+0,69); амплитуды пульсовых колебаний и параметров микроциркуляции (r=+0,75); высокочастотных ритмов (AHF) со среднеквадратическим отклонением (r=+0,62); отрицательными корреляциями значений внутрисосудистого сопротивления с показателями микроциркуляции (r=-0,85) и индексом эффективности микроциркуляции ( r= -0,67).

Выявленные нарушения региональной гемодинамики и метаболизма  в тканях пародонта указывают на существенные расстройства нейро-гуморальных механизмов регуляции системного кровотока, важная роль в которых отводится  вегетативной  нервной системе, активности калликреин-кининовой системы крови и  дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла.

Впервые исследована возрастная динамика  вегетативного гомеостаза при сосудистых дистониях. В ИВТ при ПАГ выявлено повышение активности обоих отделов ВНС, при наличии значительной диссоциации в их взаимодействии. В сердечно-сосудистой системе (КИГ) младших  возрастных  групп установлено превалирование влияний парасимпатической, а в зрелом - активности симпатического отдела системы с характерной гиперсимпатикотонической реактивностью. При АГ в ИВТ превалируют симпатические влияния. Вегетативная реактивность характеризуется достаточным в молодом возрасте и преобладанием избыточного подключения симпатического отдела ВНС у пациентов старшей группы.

Дыхательная проба (ЛДФ) впервые позволила оценить вклад  нарушений вегетативного гомеостаза в механизмы активной модуляции кровотока в микроциркуляторном русле пародонта. Выявлены общие тенденции системных и региональных вегетативных регуляторных влияний, о чем свидетельствуют значимые положительные корреляционные зависимости (ПАГ-r=+0,74, АГ- r=+0,59) между значениями показателя микроциркуляции и индексом снижения кровотока в пародонте по результатам дыхательной пробы, значимые отрицательные между тонусом резистивных сосудов и приростом показателя микроциркуляции  (ПАГ -r=-0,67, АГ - r=-0,54)

Таким образом, регулируя кровоток в микроциркуляторном русле пародонта, ВНС фактически определяет уровень адаптационно-трофических функций тканей ЗЧС. И, следовательно, нормализация нарушенных вегетативных функций - существенный резерв снижения заболеваемости тканей ЗЧС.

Впервые выявлено, что в генезе микроциркуляторных нарушений в пародонте важная роль принадлежит активации ККС крови, которая вносит существенный вклад в регуляцию АД и механизмы формирования патологических синдромов у пациентов с нарушениями системной гемодинамики. Повышенная активность системы, по-видимому, направлена на улучшение процессов микроциркуляции, существенно нарушенных при ПАГ и  в старшей группе с АГ. Высокие корреляционные зависимости между показателями активности ККС и  микроциркуляции в пародонте  убедительно подтверждают факт участия системы в комплексе регуляторных влияний на кровоток в тканях пародонта.  При этом значимые корреляционные зависимости отмечены при ПАГ между уровнем калликреина и значениями интегрального показателя микроциркуляции, уровнем калликреина и показателями внутрисосудистого сопротивления. При АГ аналогичные зависимости выявлены только в зрелом возрасте.

Установлено, что микроциркуляторные расстройства сопровождаются дисфункцией эндотелия, выявленной при ПАГ во всех возрастных группах, а  при АГ преимущественно у пациентов старшей группы, которая  проявляется достоверным снижением суммарных метаболитов оксида азота (NO) в сыворотке крови. Дефицит эндотелиального оксида азота, являющегося важным регулятором сосудистого гомеостаза, оказывающий  существенное влияние как на тонус сосудов в микроциркуляторном русле, так и на реологическое состояние крови, по-видимому, является одним из основных факторов, обуславливающих наличие метаболических расстройств в пародонте.

Впервые определены приоритетные направления в лечении пациентов с заболеваниями пародонта при наличии фоновой патологии системной гемодинамики.

Практическая значимость. Впервые разработаны элементы клинико-стоматологического модуля в проведении стоматологических вмешательств при наличии фоновой патологии системной гемодинамики. Определены приоритетные задачи: улучшить  кровоток в сосудистом русле региона, ликвидировать патологические процессы в пародонте, восстановить нарушенные функции и резистентность тканей, провести комплекс мер первичной и вторичной профилактики возможных осложнений, связанных с имеющимися нарушениями микроциркуляции. В лечении и диспансеризации болезней  пародонта при наличии  патологии системной гемодинамики  должен присутствовать комплексный подход с обязательным  участием врачей общемедицинской практики. 

Положения, выносимые на защиту:

Артериальная гипотензия беременных оказывает существенное  влияние на процессы формирования патологических отклонений  в развитии зубочелюстной системы плода в антенатальном периоде и на её функционирование в дальнейшем онтогенезе. 

Патология системной гемодинамики является фактором риска высокой заболеваемости пародонта и твердых тканей зубов для пациентов всех возрастных групп с ПАГ и для пациентов с АГ в старшей группе.

В основе сниженной резистентности тканей  пародонта лежат характерные для сосудистых дистоний нарушения региональной гемодинамики, сопровождающиеся метаболическими расстройствами в тканях пародонта и дисфункцией эндотелия.

В механизмах микроциркуляторных расстройств в пародонте ведущая роль принадлежит патологии системной гемодинамики, которая сопровождается при ПАГ снижением интенсивности и объемной скорости кровотока в микроциркуляторном русле пародонта,  повышением тонуса сосудов и внутрисосудистого сопротивления, затруднениями венозного оттока.

При АГ кровоток в бассейне микроциркуляторного русла  пародонта значительно отличается в различные возрастные периоды. В детстве и  юности при высокой интенсивности и нормальной объемной скорости кровотока отмечается лишь тенденция к повышению тонуса сосудов. С возрастом тонус резистивных сосудов повышается, снижается интенсивность кровотока, нарастают затруднения венозного оттока, что проявляется значительным ухудшением кровоснабжения и метаболическими расстройствами в тканях.

Патология системной гемодинамики сопровождается дисбалансом в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока в  микроциркуляторном русле пародонта, в значительной мере обусловленном  дисфункцией вегетативных влияний, повышенной активностью ККС крови, нарушением эндотелиальных функций, вносящих значительный вклад в механизмы активной модуляции кровотока в тканях зубочелюстной системы.

Нормализация  нарушенных регуляторных влияний - существенный резерв улучшения гемодинамики и метаболических процессов в пародонте, позволяющая осуществлять патогенетически обоснованную терапию и профилактику  стоматологических заболеваний.

Апробация работы. Основные аспекты и положения работы опубликованы в периодической печати. Фрагменты диссертации обсуждены на: Межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001); Всероссийской конференции Молодые ученые - медицине (Аспирантские чтения, Самара, 2003); I Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний (Москва, 2003); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПбМАПО - 2003); Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI векеФ (Москва, 2004); III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004);  XI Конгрессе педиатров  России  (Москва, 2007); VI Международной научно-практической конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий (Владикавказ, 2007); 65 - научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Волгоград, 2007); II - ой Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы внутренней патологии (Омск, 2007); Научно-практической конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы пародонтологии (Владикавказ, 2008), 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА Актуальные проблемы медицины (Владикавказ, 2009). 

Публикации

По теме указанной работы опубликовано 37 научных работ, которые отражают содержание настоящего исследования, из них 11 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы республиканской и городских стоматологических поликлиник г.Владикавказа, стоматологических поликлиник ГОУ ВПО Северо-Осетинской, Дагестанской, Ставропольской государственных медицинских академий, Кабардино-Балкарского, Рязанского и Курского медицинских  государственных  университетов, стоматологической поликлиники ФГУЗ МСЧ УВД по Курской области.

Основные положения диссертационного исследования используются в материалах практических занятий и лекций на кафедрах педиатрии, нормальной и патологической физиологии СОГМА, кафедрах ортопедической стоматологии вышеуказанных вузов.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов,  5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 53 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель включает 397 источников (257 отечественных и 140 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Общая характеристика материала и методов исследования

В соответствии с поставленными задачами в процессе межкафедральных исследований был изучен стоматологический статус у 540 пациентов с сосудистыми дистониями. Клинико-инструментальное обследование проведено у 320 пациентов (110 с ПАГ, 130 с АГ, 80 с артериальной нормотензией) четырех возрастных групп (I группа 6-летние дети, II - 15-летние подростки, III - пациенты 20-24 лет,  IV - пациенты 35-44 лет). У находившихся под наблюдением пациентов не выявлено заболеваний, способных существенно влиять на общее состояние и уровень артериального давления.

В комплекс обследования входило: определение распространенности и интенсивности кариеса; исследование состояния пародонта (индексы CPITN  и PMA); гигиенического состояния полости рта. Исследование регионального кровотока методом реопародонтографии (компьютерный реоанализатор- РиД-115) и методом лазерной допплеровской флоуметрии (лазерный анализатор капиллярного кровотока  ЛАКК-02 производства НПП Лазма) проведено у 190 пациентов с интактным состоянием пародонта. В комплекс обследования входило изучение вегетативного гомеостаза общего, в сердечно-сосудистой системе и в пародонте (А.М.Вейн, 2001), активности калликреин-кининовой системы крови (Яровая Г.А., 2002) и функционального состояния эндотелия микроциркуляторного русла  (В.А.Метельская, Н.Г.Гуманова, 2005) по содержанию суммарных метаболитов оксида азота  (NO) в депротеинизированной  сыворотке крови.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием Excel-2003 и пакета прикладных программ. Для измерения тесноты связи между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ полученных данных по Пирсону. Критерием статистической достоверности полученных выводов считали общепринятую в медицине величину p <0,05.

1. Результаты исследования и их обсуждение

Исследования проводились в процессе выполнения комплексной межкафедральной плановой научной темы Клинико-катамнестические и вегетативно-гемодинамические параллели у пациентов с сосудистыми дистониями, выполняемой на кафедрах поликлинической педиатрии, поликлинической терапии и ортопедической стоматологии  СОГМА.

Для оценки показателей системной гемодинамики в ходе подборки пациентов для стоматологических исследований были использованы результаты рео- и эхокардиографических методов обследования сердечно- сосудистой системы у пациентов  с ПАГ и АГ, верификация диагноза у которых была осуществлена в результате многолетних межкафедральных научных исследований.

В последние годы появляются отдельные работы, посвященные изучению влияния факторов риска антенатального периода развития плода на формирование зубочелюстной системы в дальнейшем онтогенезе. Для уточнения характера влияния патологии системной гемодинамики на  состояние ЗЧС на основании архивных данных были изучены анамнез, особенности антенатального периода и раннего детства у шестилетних детей (I группа) с ПАГ и АГ.

Как выявили проведенные исследования, у большинства пробандов с ПАГ отмечалось неблагоприятное течение анте- и перинатального периодов. Артериальная гипотензия у матери во время беременности и родов являлась серьезным фактором риска развития патологических отклонений, как для матери, так и для плода.  Большинство осложнений у женщин с ПАГ, особенно анемия беременных (26,7%) и внутриутробная гипоксия плода (33,3%) не могли не сказаться как на развитии всех органов и систем будущего ребенка, так и на особенностях формирования зубочелюстной системы. Выявлено, что среди детей, родившихся от женщин с ПАГ, наблюдалось нарушение сроков, парности и последовательности прорезывания временных зубов, высокий процент зубочелюстных аномалий и другой патологии.

У детей, рожденных женщинами с АГ, достоверных отличий от контроля в развитии зубочелюстной системы на первом году жизни  не отмечено.

Анализ стоматологического статуса позволил выявить более высокие значения распространенности кариеса и его интенсивности у  пациентов с ПАГ по сравнению с АГ и контролем. Так, у шестилетних детей с ПАГ распространенность составила 80,0%, при АГ 63,3%, в группе с нормальным АД - 70,0%.  В возрасте 15 лет соответственно 86,7%, 70,0% и 80,0%. В третьей  возрастной группе показатели распространенности кариеса возросли и составили 93,3% на фоне ПАГ, 86,6% у лиц с АГ и 80,0% - в контроле. В четвертой группе кариес отмечен у всех обследованных как с сосудистыми дистониями, так и в контроле. 

Раннее поражение зубов кариесом у пациентов младшей возрастной группы с ПАГ, по-видимому, объясняется неблагоприятным влиянием на формирующийся плод хронической гипоксии, характерной для беременных с ПАГ, влияние которой особенно значимо в периоды интенсивного роста и минерализации молочных зубов (5-6 и 8-9 месяцы антенатального развития). 

Исследование гигиенического состояния полости рта выявило, что показатели гигиенических индексов в младших возрастных группах выше у пациентов с ПАГ по сравнению с контролем и АГ. В 6 лет гигиеническое состояние оценивалось при ПАГ как неудовлетворительное, а в третьей и четвертой возрастных группах состояние гигиены оценивалось как плохое. Гигиеническое состояние полости рта при АГ в младших возрастных группах существенно от данных контроля не отличалось, а в четвертой группе  оценивалось как плохое.

Значительно чаще у пациентов с ПАГ наблюдались воспалительные процессы в тканях пародонта. Преобладающей формой поражения пародонта был хронический генерализованный катаральный гингивит, который встречался гораздо чаще, чем в контроле. В худшем положении при ПАГ оказалось и  состояние слизистой оболочки полости рта, выше, чем в контроле и при АГ была распространенность кандидозного и герпетического стоматита, хейлитов, чаще наблюдалось шелушение и сухость губ. При АГ в младших возрастных группах распространенность воспалительных заболеваний пародонта существенно от значений контрольной группы не отличалась, а по некоторым нозологиям была несколько ниже. Хронический генерализованный пародонтит отмечен  лишь в старших группах, , при этом существенных различий его распространенности между ПАГ и АГ не выявлено. 

Средние значения индекса РМА у обследованных с ПАГ в младших возрастных группах соответствовали, в основном, легкой степени гингивита. В старшей группе превалировала средняя степень тяжести хронического катарального гингивита.

Таким образом, неблагоприятное влияние артериальной гипотензии на состояние пародонта  прослеживалось во всех возрастных группах, а артериальной гипертензии, в основном, у пациентов старшей. 

Существенно различалась распространенность патологии пародонта и по индексу CPITN.  У пациентов с ПАГ патологические изменения пародонта встречались значительно чаще, чем в контроле и при АГ. У детей 6 лет в группе с ПАГ преобладал симптом кровоточивость - 16,7%, зубной камень отмечен в 10,0% (в контроле соответственно 15,0% и 5,0%). У 15-летних распространенность кровоточивость десны увеличилась до 20,0%, а симптома зубной камень - до 23,3% (в контроле соответственно - 10,0% и 20,0%).  В третьей возрастной группе наличие  зубного камня  возросло до 33,3%  в группе с ПАГ и 25,0% - в контроле, кровоточивость десны установлена в 20,0% случаев при ПАГ и 15,0% - в контроле. В четвертой группе с ПАГ  зубной камень встречался у 45,0% обследованных, а симптом кровоточивость у 15,0%. У 6,7% подростков был выявлен зубодесневой карман, который у пациентов четвертой группы  встречался у 30,0%  (в контроле - 20,0%).

При АГ в младших группах симптом зубной камень выявлен в I- 6,7%, во II - 16,7%, в III - 26,7%. В  IV - группе наличие зубного камня составило 47,5%. Распространенность симптома кровоточивость составила в I- 13,3%, во II -10,0%, в III - 13,3%  и в IV группе -10,0%. Зубодесневой  карман в группах 6-ти и 15-ти летних пациентов с АГ не выявлен, в  третьей отмечен в 6,7%, в IV наблюдался часто -35,0%.

Анализ полученных данных указывает на существенное превалирование количества пораженных секстантов в группах с ПАГ.Среднее количество здоровых секстантов оказалось  выше в контроле и в младших группах с АГ.

Обследование позволило выявить наличие аномалий зубочелюстной системы у 30,0%  6-летних детей в контрольной группе и у 36,7% детей в группе с ПАГ;  в 15 лет наличие ЗЧА составило 43,3% в группе с ПАГ и 40,0% - в контроле, отмечена стабилизация этих показателей к 20 годам и в дальнейшем показатели практически не менялись. У пациентов с АГ распространенность ЗЧА была существенно ниже во всех возрастных группах (I - 23,3%,  II - 30,0%, III - 36,7%, IV - 32,5%).

В структуре ЗЧА преобладала патология прикуса при ПАГ - 22,7%, при АГ - 13,8%  (15,0% - в контроле). Далее следовали аномалии зубов и зубных рядов, соответственно - 17,2%, 11,5% и 12,5%.

У обследованных с ПАГ чаще встречалась системная гипоплазия  эмали  (16,7%), чем очаговая (3,3%). При АГ частота некариозных поражений эмали (6,7%) была вполне сопоставима с результатами контрольной группы.

Полученные данные, безусловно, свидетельствуют о наличии существенных отличий в состоянии твердых тканей зубов и пародонта при сосудистых дистониях. Для уточнения патогенетических механизмов выявленных нарушений  исследован (РПГ и ЛДФ) кровоток в интактных тканях  пародонта.

На РПГ у пациентов с ПАГ всех возрастных групп отмечено снижение абсолютных величин пульсового кровенаполнения тканей пародонта, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение основной амплитуды сфигмограммы (табл.1).

Таблица 1.

Интенсивность регионарного кровотока пародонта по данным  РПГ

Показатели Группы		РИ (Ом)	ПТС (%)	ДИ(%)
ПАГ n=80	I	0,290,016*	15,40,30	43,72,2*
	II	0,340,015*	19,80,45*	47,11,8*
	III	0,330,011*	21,70,36*	50,53,1*
	IV	0,240,017*	29,30,24*	59,23,6*
АГ n =70	I	0,380,013	15,90,64	37,25,1
	II	0,430,015*	18,80,24	42,32,9
	III	0,410,019*	26,10,33*	45,74,4
	IV	0,270,023*	32,60,22*	70,83,8*
Контроль N=40	I	0,400,010	14,30,19	32,72,4
	II	0,380,028	15,70,30	38,41,2
	III	0,370,012	16,20,27	40,72,3
	IV	0,350,014	20,40,17	42,33,4

Примечание: * - (р<0,05) - достоверность различий по сравнению с контролем.

Периферический тонус сосудов пародонта при ПАГ был достоверно повышен во всех группах кроме первой.

Пульсовое кровенаполнение тканей  пародонта у обследованных с  АГ было зависимым от возраста: в младших группах оно было соизмеримым с данными контроля, в старшей группе существенно ухудшалось и проявлялось снижением РИ на 35-40% (табл. 1). 

Следует отметить, что, невзирая на различия в показателях системной гемодинамики, ПТС у подавляющего большинства обследованных оказался  повышенным  как при ПАГ, так и у старших пациентов с АГ.

Таблица 2.

Скоростные характеристики кровотока в регионарном русле пародонта

Показатель Группа		Vсредняя максимального наполнения (Ом/сек)	Vсредняя медленного наполнения (Ом/сек)	Vсредняя быстрого наполнения (Ом/сек)	ВРПВ (сек)
ПАГ п =80	I	1,690,03*	0,800,02*	2,730,2	5,50,2
	II	1,660,07	0,700,03*	2,550,3*	5,80,3*
	III	1,570,06*	0,690,04*	2,350,1	6,20,2*
	IV	1,400,07*	0,640,02*	2,200,4	6,80,2*
АГ п=70	I	1,950,06	1,190,03	2,810,3	6,00,5
	II	1,990,07*	1,130,02*	2,970,5*	6,90,4
	III	1,800,01*	0,960,03	2,660,4*	7,50,4
	IV	1,470,04*	0,700,03*	2,270,3	6,80,3*
Контроль п=40	I	1,910,06	1,150,05	2,710,1	5,60,5
	II	1,720,02	1,040,02	2,280,1	6,50,3
	III	1,680,05	0,980,02	2,300,2	7,00,2
	IV	1,600,02	0,890,03	2,240,3	7,50,1

Примечание:  * - достоверность различий по сравнению с контролем,

-достоверность различий между ПАГ и АГ  (р<0,05).

По-видимому, кровоснабжение сосудов пародонта под влиянием пульсового объема крови в систолу значительно лучше в контрольных группах, чем у пациентов с сосудистыми дистониями, у которых гладкие мышцы сосудов микроциркуляторного русла находятся в состоянии повышенного тонического напряжения. Отличия в гемодинамических показателях при различном уровне системного АД  находят свое отражение и при  анализе объемных характеристик скорости кровотока, которые во всех группах пациентов с ПАГ указывали на  достоверно сниженную  скорость продвижения пульсового объема крови в сосудах пародонта (табл.2).

При АГ скорость кровотока в пародонте в различные возрастные интервалы была различной. Так, будучи  повышенной в I и II младших группах, в III она практически не отличалась от контроля, а в старшей возрастной группе оказалась достоверно сниженной. ВРПВ у пациентов с ПАГ и в старшей группе с АГ оказалось сниженным. 

Снижение скоростных характеристик микроциркуляции в пародонте косвенно указывает на снижение транскапиллярного обмена в регионе, так как путем подсчета открытых капилляров или определением объемной скорости кровотока можно судить о гомеостазе тканевого обмена.

Таким образом, результаты реопародонтографии (РПГ) при ПАГ и в старшей группе с АГ косвенно свидетельствуют о наличии хронической циркуляторной гипоксии, сопровождающейся нарушениями тканевого обмена, что созвучно с данными, полученными при изучении регионального кровотока мозга, сердца и конечностей у этих же пациентов в ходе выполнения комплексной межкафедральной научно-исследовательской работы. Исследование микроциркуляции в пародонте методом ЛДФ существенно дополнило представление о его состоянии при различной установке системной гемодинамики (табл.3).

Таблица 3.

Показатели ЛДФ у пациентов с нарушениями системной гемодинамики

Показатели Группа		М (перф.ед.)	(перф.ед.)	Kv (%)
ПАГ n=80	I	48,841,53*	14,171,03	28,321,47
	II	55,441,35*	16,551,14*	31,741,30*
	III	50,891,40*	16,210,97*	33,971,27*
	IV	41,751,36*	15,051,48*	29,441,41*
АГ n=70	I	64,152,40*	15,291,43	25,161,95
	II	71,311,73*	19,370,88	27,731,58
	III	69,921,87*	21,420,75*	30,452,05
	IV	45,351,19*	14,761,14*	32,131,42*
Контроль n=40	I	58,741,37	14,250,39	24,230,89
	II	67,161,22	18,711,13	26,931,60
	III	62,271,43	18,071,06	28,971,18
	IV	56,241,81	17,151,19	25,541,79

Примечание: * - статистическая достоверность по сравнению с контролем.

-достоверность различий при сравнении групп ПАГ и АГ (р<0,05).

Таблица 4.

Амплитудно-частотный спектр ЛДФ у пациентов с сосудистыми дистониями

Показатель Группы		ALF (перф.ед.)	AHF (перф.ед.)	ACF (перф.ед.)
ПАГ n=80	I	12,830,54*	6,300,69	3,790,35
	II	15,391,06*	7,450,33*	4,160,24*
	III	14,720,76*	6,830,42	4,200,41*
	IV	14,021,03*	6,040,73*	6,830,64*
АГ n=70	I	16,701,21	7,950,51	4,650,31
	II	25,370,83*	10,270,48*	5,780,42
	III	22,640,64*	9,820,72*	6,550,24*
	IV	15,050,93*	8,440,86*	6,140,27*
Контроль n=40	I	15,011,41	7,020,54	4,350,20
	II	18,170,24	8,720,50	5,280,19
	III	18,830,55	7,580,29	5,470,16
	IV	17,050,76	7,340,66	5,410,47

Примечание: * - статистическая достоверность по сравнению с контролем, 

- достоверность различий при сравнении групп ПАГ и АГ (р<0,05).

О существенном снижении интенсивности тканевого кровотока в пародонте у пациентов всех возрастных групп с ПАГ свидетельствуют: достоверное снижение интегрального показателя микроциркуляции (ПМ), указывающее на отчетливое ухудшение показателей кровотока с возрастом; уменьшение значений индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ); повышение сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления (R); дисбаланс в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока (табл.4,5). 

Снижение показателей миогенной активности вазомоторов (ALF) подтверждает наклонность к спазму приносящих микрососудов, а уменьшение флуктуаций кровотока, синхронизированных с дыхательным ритмом (AHF), проявляется нарушениями в венулярном отделе микроциркуляторного русла пародонта. Существенный вклад в нарушения кровотока в пародонте вносят флуктуации, связанные с кардиоритмом.

Другие данные получены у пациентов с системной артериальной гипертензией, при которой достоверно различались показатели регионального кровотока в пародонте младших и старшей возрастной групп. Так, интегральный показатель микроциркуляции (ПМ) в детском и юношеском  возрасте оказался более высоким не только при сравнении с артериальной гипотензией, но и с результатами контрольных групп, а в зрелом возрасте указывал на  существенное ухудшение кровоснабжения  пародонта (табл. 3). 

Ритмическая структура флаксмоций при АГ также существенно отличалась от показателей пациентов с ПАГ. В младших возрастных группах амплитуда низкочастотных колебаний, отражающая вазомоторную активность сосудов микроциркуляции, оказалась повышенной, а в старшей была достоверно сниженной. Амплитуда высокочастотных колебаний, отображающая перепады давления в венозной системе была  повышенной не только при сравнении с данными при ПАГ, но и с результатами контрольной группы. Повышенными оказались при АГ и значения  амплитуды  пульсовых  флаксмоций (табл.4). 

Тонус сосудов (Т) микроциркуляции при АГ в трех младших группах оказался ниже, чем при ПАГ, хотя имел  некоторую тенденцию к повышению. В  старшей группе тонус сосудов микроциркуляторного русла был статистически достоверно повышен (табл.5).

Внутрисосудистое сопротивление (R) в двух младших группах с  АГ,  практически совпадая с данными контроля, свидетельствовало о нормальном  реологическом состоянии крови. С возрастом оно увеличивалось и значительно ухудшало гемодинамическое обеспечение региона. ИЭМ, бывший в младших группах соизмеримым с данными контроля, в старшей оказался достоверно сниженным. 

Таблица 5.

Интегральные показатели микрогемодинамики пародонта при ПАГ и АГ

Показатель Группы		ИЭМ	R	Т
ПАГ n=80	I	12,240,49*	8,350,31*	10,650,45*
	II	13,920,53*	9,040,56*	11,570,39*
	III	12,410,45*	10,230,44*	12,720,47*
	IV	10,870,62*	14,070,72*	13,090,66*
АГ n=70	I	13,700,21	7,020,29	9,440,34
	II	16,100,28	8,150,55	9,720,21
	III	16,870,30	9,640,34*	10,670,40
	IV	11,040,52*	13,850,53*	11,900,25*
Контроль n=40	I	14,280,33	6,420,60	9,310,38
	II	16,490,40	7,960,57	9,250,53
	III	16,700,32	8,540,26	10,220,36
	IV	14,210,54	9,730,32	10,520,29

Примечание: * - статистическая достоверность по сравнению с контролем,

-  достоверность различий при сравнении групп ПАГ и АГ (р<0,05). 

На основе корреляционного анализа показателей амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм у подавляющего большинства  пациентов с системными нарушениями гемодинамики выявлены значимые положительные корреляционные зависимости (r=+0,69) амплитуды пульсовых и низкочастотных ритмов, амплитуды пульсовых колебаний и параметров микроциркуляции (r=+0,75), высокочастотных ритмов (АНF) со среднеквадратическим отклонением () (r=+0,62); отрицательные корреляции значений внутрисосудистого сопротивления с показателями микроциркуляции (r=-0,85) и индексом эффективности микроциркуляции (r=-0,67), что указывает на  достоверность полученных результатов.

Важная роль в механизмах регуляции кровотока отводится вегетативной нервной системе. Изучение вегетативного гомеостаза свидетельствовало о характерном для ИВТ общего  пациентов с ПАГ повышении активности обоих отделов ВНС, при наличии значительной диссоциации в их взаимодействии. В сердечно-сосудистой системе (КИГ) выявлено превалирование в младших возрастных группах с ПАГ - ваготонии,  а в III и IV - симпатикотонии,  с характерной гиперсимпатикотонической реактивностью. Типичной для ВОД у пациентов с ПАГ была недостаточная симпатическая  активность.

При АГ в ИВТ и в сердечно- сосудистой системе преобладали  симпатические  влияния. ВР характеризовалась достаточным в трех младших группах и превалированием избыточного подключения симпатического отдела ВНС у пациентов  старшей группы. Характерным для  обследованных с  АГ младших  групп был адаптивный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку,  указывающий на сбалансированность вегетативного гомеостаза. С возрастом количество лиц  с  дезадаптивными реакциями сердечно-сосудистой системы резко увеличивается. 

Выход на новый уровень функционирования при ПАГ и АГ в старших возрастных группах  осуществляется за счет избыточного подключения симпатического отдела ВНС и значительного напряжения регуляторных механизмов.

Для уточнения вклада вегетативных влияний  в механизмы активной модуляции кровообращения в интактных тканях пародонта во время  ЛДФ  исследования была проведена дыхательная проба. 

Таблица 6.

Показатели дыхательной пробы при проведении ЛДФ у пациентов с системными нарушениями  гемодинамики

Показатели Группы		Индекс снижения кровотока ( %)	Продолжительность реакции на задержку дыхания (сек.)	Прирост ПМ после пробы (%)
ПАГ n =80	I	21,271,06*	7,60,4*	50,434,31*
	II	25,892,44*	9,20,6*	45,647,40*
	III	23,542,72*	11,00,7*	42,755,53*
	IV	19,532,06*	14,240,5*	30,276,38*
АГ n =70	I	29,421,49	6,10,9	67,607,34*
	II	28,922,31*	7,80,5*	79,285,46*
	III	27,861,73*	9,60,6*	69,143,72*
	IV	23,471,33*	10,90,2*	54,314,38*
Контроль n=40	I	28,531,25	5,70,4	75,123,42
	II	34,231,84	6,20,6	95,577,52
	III	32,471,40	6,50,3	93,194,28
	IV	30,182,43	8,80,3	85,313,16

Примечание: * - достоверность различий - (р<0,05) по сравнению с контролем,

- достоверность различий - (р<0,05)  при сравнении  АГ  с ПАГ.

Выяснение особенностей функционирования вазомоторов - гладкомышечных клеток резистивных сосудов позволяет оценить характер  вегетативных  регуляторных влияний на кровоток в тканях зубочелюстной  системы. Смысл пробы заключался в острой задержке дыхания во время проведения исследования. 

По итогам пробы программным обеспечением рассчитывался индекс снижения кровотока в ответ на активацию симпатической нервной системы. Как видно из представленных (табл.6) данных, у пациентов контрольных  групп снижение кровотока  в пародонте при  проведении  дыхательной  пробы было более значительным, чем  у пациентов с системными нарушениями  артериального  давления. Продолжительность реакции  на задержку дыхания  была наименьшей в группах контроля, наибольшей у пациентов с ПАГ. При  АГ реакция  микрососудов пародонта на задержку дыхания продолжалась достоверно дольше, чем у лиц контрольной группы, но несколько меньше, чем при ПАГ.

О наличии общих тенденций вегетативных регуляторных влияний, как системных, так и региональных в пародонте, свидетельствуют  у пациентов с  сосудистыми дистониями значимые положительные корреляционные зависимости (при ПАГ- r =+0,74, при АГ - r =+0,59) между значениями показателя микроциркуляции  (ПМ) и индексом снижения кровотока по дыхательной пробе, значимые отрицательные между  тонусом резистивных  сосудов и  приростом показателя микроциркуляции  (при ПАГ -  r =-0,67, при АГ -  r =-0,54).

Таким образом, результаты дыхательной пробы подтверждают наличие нарушений вегетативной регуляции  кровотока в микроциркуляторном русле, безусловно способствующих снижению адаптационно-трофических функций тканей пародонта.

Среди гуморальных факторов регуляции системной и региональной гемодинамики большой интерес представляет калликреин-кининовая система (ККС) крови. У пациентов с ПАГ  всех возрастных  групп отмечена статистически достоверная активация ККС крови  (табл.7). Наиболее высокой активностью среди компонентов ККС отличался калликреин, значения которого в несколько раз, по сравнению с контролем, были повышены. Статистически достоверно прослеживалась тенденция к дефициту исходного субстрата калликреина  - прекалликреина. Наиболее высокой была активность ККС в старшей  возрастной  группе с ПАГ. На фоне активации ККС наблюдалось разнонаправленное изменение показателей активности ингибиторов кининогеназ: активность 1-АТ была повышенной, а активность 2 ЦМГ была достоверно сниженной.

Таблица 7.

Показатели ККС крови у пациентов с системными нарушениями гемодинамики (Mm)

Показатели Группа		Калликреин мкмоль/БАЭЭ/ мин/мл	Прекалликреин мкмоль/БАЭЭ/ мин/мл	Активность 1-АТ (ИЕ/мл)	Активность 2 ЦМГ (ИЕ/мл)
ПАГ n=80	I	30,181,23*	274,3511,64*	24,07 0,6*	4,02 0,15*
	II	38,290,87*	233,809,54*	27,521,3*	4,35 0,09*
	III	40,082,75*	219,485,96*	36,670,9*	4,42 0,16*
	IV	50,9 2,07*	210,647,01*	43,56 1,4*	4,07 0,06*
АГ n=40	I	7,24 0,54	298,875,44	18,80 0,7	4,50 0,08
	II	11,921,03	307,56 7,01	19,68 1,1	4,85 0,17
	III	18,04 2,73*	270,196,74	24,70 0,9	5,77 0,13
	IV	37,15 1,20*	226,243,15*	35,46 0,4*	6,01 0,09*
Контроль n=40	I	6,81 0,77	310,164,82	19,02 0,9	4,75 0,10
	II	12,19 1,12	295,245,04	20,56 0,6	5,07 0,14
	III	15,631,31	280,3510,47	27,28 0,7	5,82 0,23
	IV	28,031,63	264,43 7,86	29,46 0,5	7,43 0,11

Примечание:  * - достоверность различий по сравнению с контролем,

- достоверность различий между ПАГ и АГ  (р<0,05). 

Высокое комплексообразование калликреина своим ингибитором  (подтверждаемое уменьшением значений 2ЦМГ), по всей видимости, стабилизирует излишнюю активацию  системы.

При АГ в младших  группах активность ККС практически не отличалась от показателей контроля. В третьей группе отмечена некоторая тенденция к повышению уровня калликреина крови. В старшей возрастной группе уровень калликреина был достоверно выше данных контроля, но существенно ниже аналогичных значений  IV группы с ПАГ. Активность 1-АТ и 2 ЦМГ также достоверно была изменена лишь у пациентов старшей группы. Таким образом, для АГ в младших возрастных группах не характерна повышенная активность системы. 

Результаты исследования корреляционных зависимостей между активностью ККС и основными показателями микрогемодинамики пародонта у пациентов с ПАГ выявило тесные связи между  показателями калликреина и значениями интегрального показателя микроциркуляции (r= 0,73);  уровнем калликреина  и  показателями внутрисосудистого сопротивления (r=+0,84). Положительные корреляционные зависимости  выявлены у пациентов с ПАГ всех возрастных групп между показателями калликреина и тонусом сосудов микроциркуляторного звена (r=+0,69). Значимые корреляционные зависимости обнаружены и при сравнении активности показателей калликреин-кининовой системы с данными низкочастотных флаксмоций ЛДФ, которые в различных возрастных группах пациентов с ПАГ колебались от r= 0,45 до  r= 0,67.

У пациентов с АГ старшей возрастной группы прямая корреляционная зависимость отмечалась между показателями калликреина крови и коэффициентом вариации (r=+0,63), характеризующим вазомоторную активность микрососудов и обратная между уровнем калликреина и интенсивностью кровотока в тканях пародонта (r= - 0,70).

Таким образом, особенности функционирования калликреин-кининовой системы крови, безусловно, отражаются на характере  кровоснабжения всех органов и систем, включая и ткани  зубочелюстной системы при нарушениях системной и региональной гемодинамики.

Снижение интенсивности регионального кровотока в интактном пародонте у пациентов с ПАГ и у старших пациентов с АГ, безусловно, может сопровождаться значительными нарушениями транскапиллярного обмена в тканях и нарушением эндотелиальных функций сосудистой стенки.

Исследование метаболитов оксида азота выявило значительную дисфункцию эндотелия микроциркуляторного русла у пациентов с ПАГ.  Содержание суммарных метаболитов NO  в депротеинизированной сыворотке крови во всех возрастных группах было сниженным, составляя в I  группе -  28,64,0 мкМ,  во II - 31,33,8 мкМ, в III - 25,92,7 мкМ, в  IV -  19,4 4,3 мкМ (в контроле соответственно: 35,84,5 мкМ, 38,43,4 мкМ, 37,64,6 мкМ, 28,83,7 мкМ). Выявленная при ПАГ эндотелиальная дисфункция может  быть благоприятным фоном для нарушения многих физиологических процессов в организме, так как общеизвестна роль оксида азота  в  регуляции сосудистого тонуса, реологического состояния крови, резистентности тканей, торможении пролиферации гладкомышечных клеток сосудистого русла, в нейротрансмиссии и др. звеньях патогенеза расстройств системной и региональной гемодинамики.

У пациентов с АГ состояние  NO-продуцирующей активности эндотелия существенно зависело от возраста. Так, у детей (39,4 6.1 мкМ) и подростков (47,3 4,5 мкМ) оно было выше показателей контрольной группы, в третьей группе приближалось к значениям контроля (40,23,9 мкМ), а в старшей оказалось достоверно сниженным (21,65,2 мкМ). 

На основании результатов клинико-функциональных исследований и современных представлений о сущности системных нарушений гемодинамики (ПАГ и АГ)  патогенез выявленных нарушений в микроциркуляторном русле пародонта можно представить в виде следующих схем.

Как следует из представленной иллюстрации (рис.1) ведущих патогенетических звеньев регуляции системной и региональной гемодинамики, дисбаланс нейрогуморальных, вегетативных, эндокринных влияний, характерный для ПАГ, приводит к нарушению сократительной и насосной функции миокарда со снижением сердечного выброса и, как следствие, системной артериальной гипотензии. Важная роль в снижении показателей инотропной функции миокарда принадлежит нарушению вегетативного гомеостаза с превалированием парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе. В связи со снижением параметров гемодинамики вступают в действие компенсаторные механизмы регуляции кровообращения, что проявляется повышением ОПСС, в значительной мере обусловленного повышенным тонусом резистивных сосудов.

Рис.1.  Схема патогенеза нарушений кровотока в пародонте при ПАГ.

Снижение сердечного выброса и повышение ОПСС приводят к расстройствам региональной гемодинамики тканей. Дисфункция регуляторных влияний при ПАГ проявляется не только изменением показателей системной гемодинамики, но и выраженным дисбалансом в механизмах активной и пассивной регуляции регионального кровотока (снижение миогенной активности вазомоторов, уменьшение амплитуды пульсовых флаксмоций и флуктуаций, связанных с дыхательным ритмом). Выявленные нарушения центральной и региональной гемодинамики (повышение тонуса сосудов микроциркуляторного русла и внутрисосудистого сопротивления, нарушения реологического состояния крови, затруднения венозного оттока) приводят к снижению интенсивности кровотока в пародонте, сопровождаясь хронической циркуляторной гипоксией и метаболическими расстройствами в тканях, важным проявлением которых является дисфункция эндотелия со снижением продукции оксида азота. Выявленный дефицит оксида азота (в физиологических условиях осуществляющего регуляцию сосудистого тонуса и сократительной активности миокарда) свидетельствует о несомненном участии NO в патогенезе гемодинамических расстройств при ПАГ. Причинами активации ККС крови могут быть как региональные гемодинамические расстройства, так и компенсаторная реакция в ответ на снижение продукции NO. Активация ККС сопровождается увеличением числа функционирующих капилляров, снижением внутрисосудистого сопротивления, приводя тонус сосудов в соответствие с реологическим состоянием крови, улучшается венозный возврат. Таким образом, активация системы способствует улучшению перфузии тканей. При АГ (рис.2) показатели кровоснабжения тканей ЗЧС существенно отличаются в различные возрастные периоды. Характер выявленных региональных микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта отражает различные состояния регуляторных систем сердечно-сосудистой деятельности в детстве и  зрелом возрасте. Так, в младших возрастных группах дисфункция вегетативных влияний с превалированием симпатикотонии в сердечно-сосудистой системе приводит к некоторому повышению сократительной способности миокарда с увеличением УО и МО крови. Нормальные показатели внутрисосудистого сопротивления, интенсивности и скорости кровотока при наличии лишь тенденции к повышению значений периферического тонуса сосудов обеспечивают  достаточный уровень регионального кровоснабжения с сохранностью метаболических процессов и функциональной активности эндотелия сосудов. В ответ на повышение симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе компенсаторно возрастает продукция эндотелием сосудов оксида азота, направленная, по всей видимости, на предотвращение дальнейшего прогрессирования повышенных значений системного АД. Достаточно высокий уровень кровоснабжения в тканях  пародонта при АГ в детстве обеспечивает их высокую резистентность и адаптивные возможности, что и проявляется клинически невысокими значениями стоматологической заболеваемости.

Рис.2. Схема патогенеза региональных расстройств кровотока при АГ в детстве и подростковом возрасте.

В старшей возрастной группе с АГ (рис.3) нарушение регионального кровоснабжения органов и тканей на фоне значительно возросшего общего периферического сопротивления сосудов, снижения интенсивности и скорости кровотока, существенного ухудшения реологических свойств крови, затруднений венозного оттока сопровождается метаболическими расстройствами в тканях, нарушением функциональной активности эндотелия со снижением продукции оксида азота. Дефицит оксида азота, являющегося мощным эндотелиальным вазодилататором и регулятором сократительной способности миокарда, неблагоприятно влияет на процессы дальнейшего прогрессирования артериальной гипертензии.

Повышенная продукция ККС в старшей возрастной группе с АГ, по- видимому, является компенсаторной реакцией в ответ на снижение синтеза NO, повышение ОПСС и нарушение реологических свойств крови. Вместе с тем, участвуя в регуляции широкого спектра физиологических функций организма, повышенная активность ККС может играть важную роль в осуществлении физиологической адаптации большинства регуляторных систем и повышения резистентности организма. С этих позиций, активация системы направлена не только на улучшение показателей местного кровотока и деятельности сердца, но и на повышение устойчивости организма к различным патологическим воздействиям.

Рис.3. Схема патогенеза нарушений кровоснабжения  пародонта при АГ

в старшей возрастной группе.

При наличии патологических процессов в пародонте на фоне нарушений системной гемодинамики, лечение  было направлено не только на локальные процессы в тканях ЗЧС, но включало: нормализацию параметров системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, стимулирование защитных сил. В процессе межкафедральных научных исследований больных наблюдали терапевт, кардиолог, педиатр, пародонтолог, физиотерапевт, ортопед, при необходимости другие специалисты. Назначались  препараты, адекватные значениям  центральной гемодинамики, нормализующие систолическое и диастолическое давление, периферический тонус сосудов и реологическое состояние крови; психотропные и вегетотропные средства. С учетом выявленных нарушений в гемодинамическом русле региона назначались средства, направленные на улучшение процессов кровоснабжения тканей пародонта. Проведенный комплекс терапевтических мероприятий благоприятно отразился на функциональном состоянии  микрогемодинамики региона и клиническом состоянии пародонта.

ВЫВОДЫ

1. Фоновая патология системной гемодинамики является серьезным фактором риска высокой стоматологической заболеваемости пациентов с первичной артериальной гипотензией (ПАГ) всех возрастных групп, а пациентов с артериальной гипертензией (АГ)  в старших возрастных группах.
2. Системная артериальная гипотензия матери оказывает существенное влияние на процессы формирования патологических отклонений в развитии зубочелюстной системы плода в антенатальном периоде и на ее функционирование в дальнейшем онтогенезе.
3. Пациентов с ПАГ отличает неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, высокая активность кариозного процесса и  значительный прирост показателей  заболеваемости пародонта и твердых тканей зубов с возрастом.
4. В основе повышенной заболеваемости тканей пародонта и твердых тканей зубов  лежат характерные для сосудистых дистоний нарушения региональной гемодинамики, сопровождающиеся метаболическими расстройствами в тканях и дисфункцией эндотелия.
5. В развитии микроциркуляторных расстройств в пародонте ведущая роль принадлежит особенностям системной гемодинамики, которая при ПАГ сопровождается снижением интенсивности и скорости кровотока, повышением тонуса сосудов и внутрисосудистого сопротивления, затруднениями венозного оттока.
6. Для АГ в детском и подростковом возрасте при повышенной интенсивности и нормальной скорости  кровотока в пародонте характерна тенденция к повышению тонуса резистивных сосудов. В  дальнейшем  тонус сосудов микроциркуляции значительно возрастает, присоединяются затруднения венозного оттока, что сопровождается существенным ухудшением кровоснабжения  и метаболическими расстройствами в тканях.
7. Фоновая патология  АД  сопровождается дисбалансом (обусловленным нейроэндокринными и вегетативно-гуморальными влияниями) в механизмах активной и пассивной регуляции кровотока в  микроциркуляторном русле пародонта, проявляющимся при ПАГ нарушениями ритмической структуры флуктуаций микроциркуляторного русла: снижением показателей миогенной активности вазомоторов, уменьшением флуктуаций, синхронизированных с кардио- и дыхательными ритмами.
8. Структура флаксмоций при АГ в младших возрастных группах характеризуется повышенной вазомоторной активностью сосудов микроциркуляции, высокими значениями амплитуды высокочастотных и пульсовых флаксмоций и значительным снижением показатеей миогенной активности вазомоторов  в старшей группе.
9. Достоверность полученных результатов убедительно  подтверждается высокими положительными  корреляционными зависимостями амплитуды пульсовых и низкочастотных ритмов, амплитуды пульсовых колебаний и параметров микроциркуляции, высокочастотных ритмов модуляций кровотока со среднеквадратическим отклонением, значимыми отрицательными корреляциями значений внутрисосудистого сопротивления с показателями микроциркуляции и индексом эффективности микроциркуляции.
10. Характерным для  сердечно-сосудистой системы пациентов с ПАГ в юности является превалирование  активности парасимпатической нервной системы, а в зрелом - симпатического отдела системы. При АГ в сердечно-сосудистой системе преобладают симпатические влияния,  особо выраженные  у пациентов старшей группы. Вегетативный дисбаланс, подтвержденный результатами дыхательной пробы и дисфункция эндотелия способствуют  нарушениям транскапиллярного обмена в тканях зубочелюстной системы, проявляясь высокой распространенностью воспалительных и дистрофических процессов, тяжесть течения которых усугубляется с возрастом.
11.   Для сосудистых дистоний  характерна активация калликреин-кининовой системы крови. Повышенная активность системы, осуществляя регуляцию тонуса сосудов микроциркуляторного звена, адекватную реологическим свойствам крови, по-видимому, направлена на улучшение регионального кровотока.
12. Нормализация нарушенных регуляторных влияний в пародонте (ВНС, ККС,  функциональной активности эндотелия) является существенным резервом улучшения кровотока,  адаптационно-трофических функций тканей и снижения  стоматологической заболеваемости. Комплекс терапевтических мероприятий должен быть направлен на улучшение показателей системной и региональной гемодинамики, ликвидацию  патологических процессов в тканях, осуществление комплекса мер первичной и вторичной профилактики.

Практические рекомендации

Клинические особенности заболевания, включающие значительный вклад психо-эмоциональных, вегетативных нарушений, частые синкопальные и кризовые осложнения, указывают на необходимость консультации психолога и  терапевта на этапах подготовки к стоматологическим вмешательствам. Во время приема целесообразно осуществлять мониторинг АД и частоты сердечных сокращений.

Основные блоки клинико-стоматологического модуля позволяют оптимизировать эффективность стоматологического вмешательства:

• в блоке общемедицинских лечебных мероприятий следует проводить коррекцию нарушений системной и региональной гемодинамики, вегетативного гомеостаза и метаболических процессов в тканях; 
• в блоке подготовки к стоматологическому вмешательству рекомендуется тщательная оценка функционального состояния тканей зубочелюстной системы для выбора эффективного метода стоматологического вмешательства, проведения адекватной премедикации и обезболивания. Все болезненные процедуры проводить под проводниковой или инфильтрационной анестезией;
• в блоке оказания стоматологической помощи - необходимо осуществление гигиенических, терапевтических и ортопедических вмешательств с учетом особенностей региональной гемодинамики с последующим внедрением мероприятий первичной и вторичной профилактики.

В комплексе терапевтических воздействий, помимо  нормализации показателей системной гемодинамики, показана целесообразность использования специальной терапии со стимуляцией кровообращения и обменных процессов в пародонте, улучшающей реологическое состояние крови. Для активации регенеративных процессов и резистентности тканей необходимо использование природных лекарственных материалов с широким спектром полезных свойств (зубные пасты, содержащие прополис, мумиё, пихтовую живицу, соединения фтора, фосфора,  витамины и др.).

Учитывая наличие метаболических расстройств в тканях, целесообразно назначение антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, растительных адаптогенов. В диете рекомендуется использовать продукты, богатые белком, макро- и микроэлементами, которые следует назначать беременным для профилактики нарушений антенатального периода, особенно в гестационные сроки, наиболее важные в  развитии зубочелюстной системы плода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние психосоциальных факторов на особенности клинического течения первичной артериальной гипотензии у детей // Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Иваново. 2001. - С. 283-286. (в соавт. с З.Д.Калоевой, Л.Г.Тибиловой, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой, З.В.Дидаровой).
2. ечение первичной артериальной гипотензии у детей // Материалы IX съезда педиатров России. - Москва.- 2001. - С.259. (в соавт. с З.Д.Калоевой, Т.М.Гатагоновой, Л.Г.Тибиловой, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой).
3. Нейрогенно-метаболические нарушения обмена в миокарде у детей с первичной артериальной гипотензией // Материалы IX съезда педиатров России. - Москва.- 2001. - С.259. (в соавт. с З.Д.Калоевой, В.Б.Брином, Т.М.Гатагоновой, Л.Г.Тибиловой, З.Г.Дзгоевой).
4. Особенности электрофизиологического состояния миокарда у детей с первичной артериальной гипотензией, проживающих в Промышленном муниципальном округе г.Владикавказа//Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов . - Ижевск.- 2001. - С.153-154. (в соавт. с З.Д.Калоевой, З.Г.Дзгоевой, К.М.Дзилиховой).
5. Проспективные исследования АД у детей и подростков с артериальной гипотензией в Промышленной зоне г.Владикавказа // Материалы VIII научной сессии  сотрудноков Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины.- Владикавказ.- 2001. - С.194-196 (в соавт. с З.Д.Калоевой, М.Г.Дзгоевой, К.М.Дзилиховой).
6. Состояние твердых тканей зубов у детей и подростков с сосудистыми дистониями // Межрегиональная конференция молодых ученых медицинских и фарм. ВУЗов Аспирантские чтения-2002.Тез.докладов. - Самара.- 2002. - С.55.
7. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензией // Педиатрия. - 2002. - №6. - С.30-32.(в соавт. с З.Д.Калоевой, В.Б.Брином, Т.М.Гатагоновой, З.Г.Дзгоевой).
8. Эпидемиология стоматологических заболеваний у школьников г.Владикавказа по результатам Всероссийской диспансеризации детей // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Тез.докл. - Санкт-Петербург.- 2003. - С. 289-291. (в соавт. с Н.А.Цаликовой, С.К.Хетагуровым, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой, А.К.Цанаевой).
9. Распространенность сосудистых дистоний у школьников Промышленного района г.Владикавказа по результатам Всероссийской диспансеризации // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск.-  Москва.- 2003.- № 2 (28). - С. 119.
10. Состояние твердых тканей зубов у школьников Промышленного района г.Владикавказ // Материалы IV международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва.- 2003, - С. 646-647. (в соавт. с Н.А.Цаликовой, С.К.Хетагуровым, З.Г.Дзгоевой, К.М.Дзилиховой, А.К.Цанаевой).
11. Состояние твердых тканей зубов у школьников Промышленного района г.Владикавказа по результатам Всероссийской диспансеризации // Материалы первой Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний. - Москва.- 2003.- С.95-96.(в соавт. с Н.А.Цаликовой, С.К.Хетагуровым, З.Г.Дзгоевой и др.).
12. Состояние зубочелюстной системы у детей с системной артериальной гипотензией, посещающих дошкольные учреждения Промышленного района // Материалы второй научной конференции молодых ученых СОГМА. - Владикавказ.- 2003. - С.19-20.
13. Особенности вегетативного гомеостаза и электрофизиологического состояния миокарда у детей с первичной артериальной гипотензией // Педиатрия. - 2003. -№2.- С.20-24. (в соавт. с З.Д.Калоевой, В.Б.Брином, З.В.Дидаровой и др.).
14. Факторы риска возникновения и развития вегетососудистой дистонии гипотензивного типа у подростков // Материалы Научно-практической конференции Гуманизация производственной среды и экология человека. - Барнаул.- 2004, -С.74-76.(в соавт. с З.Д.Калоевой, С.Ч.Хестановой, Ф.М.Казиевой).
15. Состояние гемодинамики тканей пародонта у пациентов с первичной артериальной гипотензией //III научная конференция молодых ученых СОГМА. Тез.докладов. - Владикавказ.- 2004. - С.33-34.
16. Состояние зубочелюстной системы у подростков с системной артериальной гипотензией, посещающих школы Промышленного района г.Владикавказа //Научные труды V Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. - Москва.- 2004. - С.110.(в соавт. с Н.А.Цаликовой, З.Г.Дзгоевой).
17. Функциональные кардиопатии у подростков с первичной артериальной гипотензией // Сб. науч. работ Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. ЦВолгоград.- 2004. - С. 167-168. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, С.Ч.Хестановой, З.Д.Калоевой, Ф.М.Левановой, А.К.Шавлоховой, З.Г.Дзгоевой).
18. Артериальныя гипо- и гипертензии у детей, посещающих дошкольные учреждения г.Владикавказа по данным Всероссийской диспансеризации // Материалы к научно-практической конференции, посвященной  100-летию со дня рождения профессора А.В. Цагарейшвили. - Владикавказ.-2004.-С.100-101. (в соавт. с З.Д.Калоевой, К.М.Дзилиховой, С.Ч.Хестановой, З.Г.Дзгоевой, А.К.Цанаевой, Ф.М.Левановой).
19. Состояние калликреин-кининовой системы крови при системной артериальной гипотензии у пациентов на стоматологическом приеме // Известия высших учебных заведений. Спецвыпуск. Вопросы клинической медицины. -2006. - С.21-23.
20. Активность тиреоидных гормонов у пациентов с первичной артериальной гипотензией // Известия высших учебных заведений. Спецвыпуск. Вопросы клинической медицины.- 2006. - С.35-37. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, З.Д.Калоевой).
21. Характеристика стоматологического статуса пациентов с системной артериальной гипотензией // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 2. - С.40-43.
22. Состояние региональной гемодинамики пародонта у пациентов с системной артериальной гипотензией // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 2. - С.38-40. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, З.Д.Калоевой).
23. Сравнительная характеристика состояния микроциркуляции в пародонте у пациентов с системными нарушениями гемодинамики // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007.- №3(7). - С.34-37. (в соавт. с В.Б.Брином, К.М.Дзилиховой).
24. Состояние микрогемодинамики пародонта у пациентов с сосудистыми дистониями // Стоматология. - 2007.- Т.86, №5. - С.6-10.
25. Состояние вегетативного гомеостаза у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием УАктуальные проблемы экспериментальной и клинической медициныФ. - Волгоград.-  2007. - С.32. (в соавт. с К.М.Дзилиховой).
26. Характеристика тиреоидного статуса детей и подростков с первичной артериальной гипотензией // Материалы VI Международной конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий. ЦВладикавказ.- 2007. - С. 340-341. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, Р.А.Чихтисовой).
27. Особенности течения беременности и родов у женщин с системной артериальной гипотензией // Материалы VI Международной конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий. - Владикавказ.- 2007. - С.378-379. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, Р.А.Чихтисовой).
28. Особенности центральной и региональной гемодинамики у пациентов с сосудистыми дистониями // Материалы Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа Актуальные проблемы клиники внутренних болезней. - Владикавказ.-2007. - С. 38-39. (в соавт. с К.М.Дзилиховой).
29. Особенности региональной гемодинамики пародонта у подростков с системной артериальной гипертензией // Шестая конференция молодых ученых СОГМА. Тез.докл. - Владикавказ. 2007.- С.52-54. (в соавт. с  К.М.Дзилиховой, С.К.Каряевой).
30. Эпидемиология сосудистых дистоний у детей г.Владикавказа // Шестая конференция молодых ученых СОГМА. Тез.докл. - Владикавказ.- 2007. - С. 133-135. (в соавт. с А.К.Шавлоховой, К.М.Дзилиховой, Р.А.Чихтисовой, М.Ю.Хатаговой).
31. Клинико-гемодинамические параллели у подростков с первичной артериальной гипотензией // Шестая конференция молодых ученых СОГМА. Тез.докл. - Владикавказ.- 2007. - С.130-133. (в соавт. с Р.А.Чихтисовой, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой, М.Ю.Хатаговой).
32. Особенности формирования и развития зубочелюстной системы у детей при наличии фоновой патологии системной гемодинамики // Педиатрия. - 2007.- Т. 86. - № 6.-  С.148-151.
33. Функциональная активность калликреин-кининовой системы крови при нарушениях системной гемодинамики у детей // Педиатрия. - 2008. - Т.87.- №2. - С.18-21. (в соавт. с К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой).
34. Вегетативный гомеостаз у пациентов различного возраста с системными нарушениями артериального давления// Педиатрия. - 2008. - Т.87.-№4. - С.60-63 ( в соавт. с З.Г. Дзгоевой,  К.М.Дзилиховой).
35. Особенности региональных микроциркуляторных расстройств и возможности их адекватной коррекции у пациентов с первичной артериальной гипотензией // Кубанский медицинский вестник. - 2008. - №3.-С.56-60. (в соавт. с В.Б. Брином, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой,  М.В.Атаевой, Р.А.Чихтисовой, М.Б.Абаевой).
36. Вегетативный гомеостаз и активность тиреоидных гормонов у пациентов с первичной артериальной гипотензией // Кубанский медицинский вестник. - 2008. Ц№3.- С.52-56.  (в соавт. с В.Б.Брином, К.М.Дзилиховой, З.Г.Дзгоевой, М.В.Атаевой).
37. Состояние пульсового кровенаполнения тканей пародонта при системной патологии гемодинамики.//Стоматология.-2008.- Т.87.-№3.-С.32-35.

Список сокращений

АГ - первичная артериальная гипертензия

ALF - амплитуда низкочастотных колебаний

AHF- амплитуда высокочастотных колебаний

ACF - амплитуда  пульсовых  флаксмоций

ВРПВ - время распространения пульсовой волны

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - дикротический индекс

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЗЧА - зубочелюстные аномалии

ЗЧС - зубочелюстная система

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КИГ - кардиоинтервалография

КК  - калликреин

ККС - калликреин-кининовая система

ДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МО - минутный объём крови

NO - оксид азота

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ - первичная артериальная гипотензия

ПКК - прекалликреин

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТС - показатель тонуса сосудов

R -  показатель внутрисосудистого сопротивления

РИ - реографический индекс

РПГ - реопародонтография

T  -  тонус сосудов микроциркуляции

УО - ударный объём крови

ЦГД - центральная гемодинамика

CPITN - показатель нуждаемости в лечении заболеваний пародонта

Информационно-издательский отдел

ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Подписано в печать 06.07.2009г. Тираж 100 экз.

Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0

Заказ № 78

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине