Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЗЕНКОВА Александра Владимировна
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ ДО И ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор
Романчишен Анатолий Филиппович
Официальные оппоненты: Майстренко Николай Анатольевич академик РАМН доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ФГБВОУ ВПО Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ,
Седов Валерий Михайлович доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития России.
Ведущая организация - аГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится л15 октября 2012 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
ФГБВОУ ВПО Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ.
Автореферат разослан л __ __________ 2012 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых специфических осложнений после операций на щитовидной железе (ЩЖ) является послеоперационный гипопаратиреоз, который обусловлен травмой или удалением околощитовидных желёз (ОЩЖ) и обычно проявляется в первые дни после операции. Клиническая картина не всегда соответствует тяжести гипокальциемии, что требует более дифференцированного подхода к данной группе больных (McHerny C.R. et al., 1994; Bentrem D.J. et al., 2001; Abboud B. et al., 2002; Luu Q. et al., 2002). Частота послеоперационного гипопаратиреоза оценивается авторами по разному. Так, временный гипопаратиреоз в разных клиниках обнаруживается в 6,9 - 46,0% наблюдений после вмешательств на ЩЖ (See ACH. et al., 1997; Adams J. et al., 1998; Pattou F. et al., 1998; Reeve T. et al., 2000; Mishra A. et al., 2002; Kraimps J.L., 2004), постоянный - значительно реже: от 0,4 до 8,0% (Falk S.A. et al., 1998; Richmond B.K. et al., 2007). Многие исследования свидетельствуют о росте заболеваемости различными формами зоба и в первую очередь узловым зобом и раком ЩЖ (Герасимов А.В. и соавт., 1999; Романчишен А.Ф., 2009). У больных диффузным токсическим зобом, рецидивным зобом, раком ЩЖ риск гипопаратиреоза более высокий в силу травматичности хирургических вмешательств (Yamashita H. et al., 1997; Thomusch O. et al., 2000; Diklic A. et al., 2005; Palestini N. et al., 2005; Chiang F.Y. et al., 2006; Serpell J.W. et al., 2007). С увеличением заболеваемости различными формами патологии ЩЖ растёт число операций, в том числе и в непрофильных стационарах, что ведёт к увеличению количества послеоперационных осложнений. Большое внимание в научных работах уделяется влиянию объёма операции на ЩЖ на частоту развития гипопаратиреоза, хирургической технике, опыту хирурга и характеру травмы ОЩЖ. Так, большинство авторов считает, что тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией приводит к развитию постоянного гипопаратиреоза (Sturniolo G. et al., 2000; Di Fabio F. et al., 2006; Osmolski A. et al., 2006; Rafferty M.A. et al., 2007).
Паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления ОЩЖ, но и в результате кровоизлияний в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов (Nies C., 1994; Kotan C. et al., 2003; Rosato L. et al., 2004; Романчишен А.Ф., 2009). Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна и помимо клинических проявлений распознаванию осложнения помогают определение уровня кальция крови (общего или ионизированного) и паратгормона. Но до сих пор нет единого мнения о том, через какое время лучше определять уровни кальция и паратгормона в сыворотке крови, следует ли проводить профилактику гипокальциемии (Quiros R.M. et al., 2005; Soon P.S. et al., 2005; Di Fabio F. et al., 2006; Nahas Z.S. et al., 2006; Barczynski M. et al., 2007).
Таким образом, несмотря на значительные успехи в хирургии ЩЖ, в настоящий момент остаются нерешёнными вопросы интраоперационной профилактики и послеоперационной коррекции гипопаратиреоза. Это связано с различиями в методике операций и несовершенством технических приёмов, необходимых для профилактики возможных осложнений. В настоящее время в литературе нет чётких рекомендаций для выбора оптимальных препаратов, влияющих на кальциевый обмен и работу ОЩЖ. Не определена рациональная длительность их использования.
Всё вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы и предопределило цель и задачи настоящей работы.
Цель работы. Уменьшить частоту послеоперационного гипопаратиреоза за счёт совершенствования методики хирургических вмешательств и коррекции послеоперационных расстройств минерального обмена у пациентов различной патологией ЩЖ.
Задачи исследования
- Уточнить топографо-анатомические особенности ОЩЖ и основные источники их кровоснабжения, имеющие хирургическую значимость, определить влияние перевязки основных стволов щитовидных артерий на функцию ОЩЖ.
- Определить особенности кальциевого обмена и уровня паратгормона в различные сроки периоперационного периода у больных тиреоидной патологией.
- Выявить взаимосвязь частоты и тяжести послеоперационного гипопаратиреоза с объёмом операций на ЩЖ у пациентов различной тиреоидной патологией.
- Разработать эффективную программу применения минерального комплекса для коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза.
Научная новизна исследования. Впервые разработана методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ в зависимости от их кровоснабжения; установлена взаимосвязь между концентрацией общего кальция, паратгормона и характером патологии ЩЖ в разные сроки периоперационного периода посредством комплексного клинико- лабораторного изучения кальциевого обмена.
Впервые разработана программа медикаментозной профилактики и коррекции послеоперационной гипокальциемии и гипопаратиреоза комбинированным препаратом кальция и витамина D3 с учётом патологии ЩЖ и объёмом хирургического вмешательства.
Практическая ценность работы. Предложена методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Проведён сравнительный анализ уровня общего кальция и паратгормона у больных различной патологией ЩЖ в периоперационном периоде для ранней диагностики и своевременной профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.
Предложена схема профилактики и коррекции гипокальциемии и гипопаратиреоза в послеоперационном периоде с помощью комплексного минерального препарата.
ичное участие автора в получении результатов. Автор участвовала в планировании исследований и клиническом обследовании, хирургическом лечении больных, заборе и исследовании биологических материалов, лабораторно-инструментальных исследованиях. Автором лично формировалась база данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
- В ходе топографо-анатомического исследования установлено, что перевязка ветвей щитовидных артерий близко к ткани ЩЖ не может привести к значительному нарушению кровоснабжения ОЩЖ.
- Субтотальная резекция ЩЖ у пациентов диффузным токсическим зобом сопровождается более выраженным временным гипопаратиреозом по сравнению с аналогичной операцией у больных полинодозным эутиреоидным зобом.
- Чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена временная гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде.
- После тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией у пациентов раком ЩЖ временная гипокальциемия встречается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после тиреоидэктомии.
- Применение минерального комплекса у больных патологией ЩЖ в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие гипопаратиреоза.
Апробация работы. Результаты работы представлены на XIX Российском симпозиуме с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010); Всероссийском форуме Пироговская хирургическая неделя (Санкт-Петербург, 2010); IV Международном конгрессе Опухоли головы и шеи (Иркутск, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова. Полученные данные используют преподаватели кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах, входящих в список изданий ВАК.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 28 рисунков, 13 таблиц. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 30 отечественных и 146 зарубежных авторов.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа состоит из двух частей: анатомической и клинической. В первой части выявлены топографо-анатомические особенности расположения ЩЖ и ОЩЖ, сосудисто-нервного пучка, обоснованы хирургические приёмы операций на ЩЖ. В задачи второй части входила апробация полученных топографо-анатомических данных в клинике, исследование метаболизма кальция у пациентов различными заболеваниями ЩЖ.
Топографо-анатомическая часть диссертации выполнялась на базе патологоанатомического отделения Санкт-Петербургской городской Мариинской больницы. Чтобы облегчить поиск анатомических образований, их маркировку был применён метод раздельной инъекции затвердевающей окрашенной массой верхних и нижних щитовидных артерий, а также, частично, вен.
Исследование выполнялось на органокомплексах 20 больных обоего пола после смерти в Мариинской больнице от различных причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ. Каждая сторона комплекса рассматривалась как отдельная область. В исследование было включено 40 препаратов. Возраст умерших, в среднем, составил 64,62,88 года при колебании от 37 до 82 лет. Причинами смерти были острые нарушения мозгового (25%) и коронарного (30%) кровообращения, онкологические заболевания (15%), острая хирургическая патология (20%), тяжелая печёночно-почечная недостаточность (10%).
Неповреждённые в процессе извлечения комплексы гортани с трахеей, пищеводом и ЩЖ, покрытой мышцами шеи, забирались для изучения. Если выявлялись серьёзные повреждения сосудистой системы щитовидной и околощитовидных желёз, препараты для дальнейшего изучения не использовались. Инъекция верхних и нижних щитовидных артерий производилась во всех случаях.
Топографо-анатомическое исследование заключалось в изучении сосудисто-нервного пучка щитовидной и околощитовидных желёз. Особое внимание обращалось на расположение ветвей верхних и нижних щитовидных артерий, отходящих от них притоков к паратиреоидным железам и другим структурам.
Исследование проводилось не позже чем 12 часов после смерти больных. Органокомплекс извлекался по стандартной методике с пересечением мышц шеи, лежащих ниже подъязычной кости, на уровне грудины и ключиц под зрительным контролем с целью сохранения области ЩЖ с прилежащими структурами. После этого трахея и пищевод пересекались дистальнее нижнего полюса ЩЖ.
Для визуализации артериальной и венозной сети ЩЖ применялась инъекция верхних и нижних щитовидных сосудов окрашенной затвердевающей смесью, приготовленной на основе клея Титан-ТМ по стандартной методике, описанной в литературе (ГорчаковаВ. Н., 1997). Для уменьшения вязкости смеси к ней добавлялся ацетон.
Окраска инъекционной массы производилась путём ее смешивания с тушью синего цвета в соотношении 4:1. Смесь синего цвета использовалась для заполнения артериальной сети.
На первом этапе выделялись пересечённые в ходе извлечения комплекса верхние щитовидные артерии и вены. В сосуды заводились специально изготовленные из инъекционных игл различного диаметра металлические канюли и фиксировались капроновыми лигатурами. Для заполнения сосудистой сети применялись стеклянные шприцы Рекорд объёмом 10,0 мл. Перед инъекцией артерии и вены промывались через канюли теплым физиологическим раствором с добавлением гепарина.
Повреждённые ветви лигировались. После этого в верхние и нижние щитовидные артерии вводилась окрашенная масса синего цвета до достаточного заполнения сосудистого русла. Далее препарат оставлялся до момента застывания контрастной смеси.
После этого выполнялась прецизионная препаровка. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы аккуратно послойно выделялись и иссекались на 3 см дистальнее от мест прикрепления. Под ними выявлялось фасциальное влагалище ЩЖ, которое на всём протяжении очищалось от окружающей жировой клетчатки. Выделялись конечные отделы возвратного гортанного нерва и нижняя щитовидная артерия. Следующим этапом фасциальное влагалище рассекалось по средней линии, и в направлении от центра к периферии обнажалась ЩЖ вместе с верхним сосудистым пучком и паратиреоидными железами. Внешний вид препарата, ход сосудистой и нервной сети фотографировались на цифровую фотокамеру Sony - Cyber-shot разрешением 7,2 мегапикселей в режиме макросъёмки. В случае необходимости для лучшей визуализации на снимке осуществлялось наружное подкрашивание выделенных структур тушью синего цвета.
Результаты топографо-анатомического исследования сравнивались с данными, полученными в ходе выполнения хирургических вмешательств на ЩЖ по поводу различных её заболеваний, что вошло в клиническую часть диссертационной работы.
За период с 2007 по 2011 г. на кафедре госпитальной хирургии СПбГПМА и Городского Центра хирургии органов эндокринной системы Санкт-Петербурга на базах 3-го хирургического отделения СПб ГУЗ Мариинской больницы и КБ №122 им. Л.Г. Соколова было обследовано 170 больных различной патологией ЩЖ до и после хирургического лечения. Обследованию подлежали пациенты, не имевшие сопутствующих заболеваний, способных влиять на гормональный статус, кальциевый обмен, костный метаболизм.
Большую часть больных составили женщины - 125 (73,5%). Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1,0:2,8. Возраст обследованных больных колебался от 16 до 75 лет (на момент операции), в среднем - 47,81,18 лет.
У пациентов обследуемой группы встречалась следующая патология: полинодозный эутиреоидный зоб - у 64 (37,6%), диффузный токсический зоб - у 53 (31,2%), папиллярный рак ЩЖ - у 53 (31,2%) больных.
Распределение больных в группах было примерно одинаковым. Пациентов, которым выполнена тиреоидэктомия было 69 (40,6%), субтотальная резекция ЩЖ - 101 (59,4%).
Объём хирургического вмешательства определялся характером патологии ЩЖ. У больных папиллярным раком при распространении опухоли, соответствовавшей Т2ЦТ4, выполнялась тиреоидэктомия. При диффузном токсическом зобе - субтотальная резекция ЩЖ по Данхилл-Драчинской с оставлением 3Ц4 г ткани у одного из верхних полюсов железы. У больных полинодозным эутиреоидным зобом - тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ. Во время операции проводилась ревизия, выделение и сохранение всех ОЩЖ на питающей ножке, возвратных нервов, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий, максимально близко к капсуле ЩЖ для сохранения коллатералей к паратиреоидным железам. У больных папиллярным раком, кроме операции на ЩЖ, выполнялась центральная лимфаденэктомия.
До операции, в первые сутки, через один и шесть месяцев у больных измеряли уровни общего кальция и паратгормона сыворотки крови. В первый послеоперационный день все больные получали внутривенно 1% раствор хлористого кальция 200,0 мл. Так же в основной группе 90 больных на протяжении месяца получали перорально минеральный комплекс (одна таблетка содержала кальция цитрат и карбонат 500 мг, витамина D3а200 МЕ, магний, цинк, медь, бор, марганец) по две таблетки в сутки.
Оценка уровня общего кальция и паратгормона у больных была выполнена в зависимости:
1) от вида патологии ЩЖ (папиллярный рак, диффузный токсический зоб, полинодозный эутиреоидный зоб);
2) от объёма операции (субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия);
3) от приёма минерального комплекса.
Изображения фиксировали с помощью цифровой фотокамеры Sony Cyber-shot. Статистическая обработка числовых данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием стандартной программы Microsoft Excel 2003 и Statistika 6.0 for Windows IBM. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение, тест Стьюдента, тест 2. Сравнение данных проводилось на уровне значимости при p<0,05, то есть вероятность отвергнуть проверяемую гипотезу, не превышала в каждом случае 5%.
Результаты исследования. Топографо-анатомическая часть исследования включала изучение 20 органокомплексов больных, умерших по разным причинам, для выявления закономерностей топографии щитовидной и околощитовидных желёз. В ходе исследования были выделены ЩЖ и ОЩЖ с сосудисто-нервными пучками. Наиболее типичным местом локализации верхних желёз являлись верхние трети боковых долей, нижних - нижние трети долей ЩЖ. Кровоснабжение как верхних, так и нижних ОЩЖ в 86,5% случаев осуществлялось из ветвей нижней щитовидной артерии и лишь в 13,5% кровоснабжение верхних и нижних ОЩЖ осуществлялось раздельно.
Таким образом, во время операций на ЩЖ требуется визуализация всех ОЩЖ, выделение их на питающих сосудах, а также селективная перевязка сосудов питающих ЩЖ, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий должна выполняться ближе к ткани железы, чтобы избежать повреждения веточек идущих к паратиреоидным железам для предотвращения развития тяжелых форм гипопаратиреоза.
Исходя из данных полученных в ходе топографо-анатомического исследования, была предложена методика выделения ОЩЖ во время операции на ЩЖ. Чаще встречался магистральный тип кровоснабжения верхнего полюса ЩЖ, то есть верхняя щитовидная артерия единым стволом впадала в ткань ЩЖ и рассыпной тип, когда верхняя щитовидная артерия делилась на несколько ветвей, одна из которых кровоснабжала верхнюю ОЩЖ. При магистральном типе кровоснабжения верхнего полюса доли ЩЖ, который встречался в 83,8% случаев, сначала выполнялась перевязка верхней щитовидной артерии ближе к ткани ЩЖ. Затем выполнялось выделение околощитовидной артерии верхней ОЩЖ до впадения в нижнюю щитовидную артерию, потом выделялась нижняя ОЩЖ с питающим сосудом. Выделялся возвратный нерв, далее перевязывалась нижняя щитовидная артерия выше отхождения околощитовидных сосудов. Если выявлялся рассыпной тип кровоснабжения верхнего полюса ЩЖ, (он встречался реже - в 16,2%), то выделялась верхняя ОЩЖ на питающем сосуде. Перевязка верхней щитовидной артерии осуществлялась ниже впадения в неё околощитовидной артерии. Нижние ОЩЖ выделялись с околощитовидной артерией, пересечение нижней щитовидной артерии осуществлялось ближе к ткани ЩЖ, выше места отхождения сосуда к ОЩЖ, под визуальным контролем сохранности возвратного нерва. Таким образом, выделение и сохранение ОЩЖ с питающими артериями во время операции на ЩЖ позволяет снизить риск развития тяжелых форм транзиторного гипопаратиреоза.
В клинической части работы выявлены изменения уровня общего кальция и паратгормона в периоперационном периоде, а также коррекция гипокальциемии и гипопаратиремии у 170 пациентов различной патологией ЩЖ в возрасте от 16 до 75 лет. Больные были оперированы в Санкт-Петербургском Центре хирургии органов эндокринной системы.
Уровень общего кальция и паратгормона у больных были оценены, в зависимости от факторов, которые могли бы влиять на частоту послеоперационного лабораторного и клинического гипопаратиреоза. Это - вид патологии ЩЖ (папиллярный рак, диффузный токсический зоб, полинодозный эутиреоидный зоб), объём операции на ЩЖ (субтотальная резекция, тиреоидэктомия). В послеоперационном периоде оценивалась частота гипопаратиреоза в группе пациентов, получавших медикаментозную профилактику и коррекцию кальциевого обмена в раннем и позднем послеоперационном периоде комплексным минеральным препаратом и не получавших её. Данные сравнивались с аналогичными контрольной группы больных по характеру патологии ЩЖ и объёму хирургических вмешательств на ней, но не принимавших препаратов кальция в послеоперационном периоде.
У пациентов обследуемой группы встречалась следующая патология ЩЖ, определившая показания к хирургическому лечению: полинодозный эутиреоидный зоб - у 45 (34,6%) (средний возраст пациентов 53,31,76 лет), диффузный токсический зоб - у 40 (30,8%) (средний возраст 40,41,88 лет), папиллярный рак - у 45 (34,6%) больных (средний возраст 47,72,03 лет). Группы больных с указанной патологией значительно различались лишь по возрасту.
Минимальный объём операций, выполненных у пациентов, был субтотальная резекция ЩЖ. У больных папиллярным раком, кроме вмешательства на ЩЖ, выполнялась центральная лимфаденэктомия с одной стороны. У всех больных определялся уровень общего кальция и паратгормона до операции, в первые сутки, через один и шесть месяцев.
Средние показатели уровня общего кальция и паратгормона во всех исследуемых группах до операции были примерно одинаковыми - 2,40,01 ммоль/л и 4,10,16 пмоль/л, соответственно.
При анализе кальциевого обмена в группе 40 больных папиллярным раком ЩЖ в первые сутки после операции отмечалось снижение уровня общего кальция на 12,5% и паратгормона - на 26,8% по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05). У 19 (47,5%) больных в данной группе в первый послеоперационный день наблюдалось снижение уровня общего кальция. У пяти (12,5%) больных снизился уровень общего кальция и паратгормона. У шести (15,0%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдали клинические проявления гипопаратиреоза: парестезии в виде чувства онемения, ползания мурашек в кончиках пальцев, похолодания конечностей. У трёх (7,5%) из них отмечались положительные симптомы Хвостека, Вейса. Все больные в первый день после операции получали внутривенно раствор хлористого кальция и начинали пероральный приём минерального комплекса на протяжении месяца.
Через месяц после консервативной терапии показатели кальциевого обмена улучшились. Среднее значение общего кальция составило 2,30,02 ммоль/л, паратгормона - 3,50,13 пмоль/л (p<0,05). У одного больного уровень общего кальция и паратгормона был ниже нормы на протяжении месяца после операции, периодически беспокоило чувство онемения в кончиках пальцев, то есть гипопаратиреоз был клиническим. Это потребовало дополнительного назначения препарата кальция в дозе 2 таблетки на протяжении 6 месяцев, купировавшие клинические проявления гипопаратиреоза.
Через шесть месяцев средняя концентрация общего кальция достигла 2,30,02 ммоль/л, паратгормона - 3,40,14 пмоль/л и не отличалась от показателей нормы. У одного пациента уровень общего кальция был ниже нормы. Ещё у одного больного сохранилась как гипокальциемия, так и гипопаратиремия, но клинических проявлений гипопаратиреоза у обоих не было. Больным потребовался дальнейший контроль клинико-лабораторных показателей и коррекция гипопаратиреоза препаратами кальция (табл. 1).
Таблица 1
Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 40 больных
папиллярным раком ЩЖ
Время наблюдения | Концентрация общего кальция, ммоль/л | Концентрация паратгормона, пмоль/л |
До операции | 2,40,01 | 4,10,16 |
1-е сутки | 2,10,03* | 3,00,19* |
1 месяц | 2,30,02** | 3,50,13** |
6 месяцев | 2,30,02*** | 3,40,14*** |
Примечание. *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.
Из данных, представленных в таблице, видно, что концентрация общего кальция и паратгормона через месяц после операции вернулась к нормальному значению. Это значит, что при грамотном техническом подходе, выделении и сохранении ОЩЖ на сосудистой ножке, можно избежать тяжелых проявлений гипопаратиреоза даже при большом объёме операции. Больным после тиреоидэктомий, дополненных центральными лимфаденэктомиями, требовалось назначение комплексных препаратов кальция, по крайней мере на протяжении месяца, а также контроль показателей кальциевого обмена для коррекции гипопаратиреоза в отдалённые сроки наблюдения за пациентами после операции на ЩЖ.
У 45 больных диффузным токсическим зобом после операции в первые сутки уровень общего кальция снизился на 12,5%, паратгормона - на 32,5% по отношению к дооперационному. Средний уровень кальция в первые сутки после операции составил 2,10,01 ммоль/л, паратгормона - 2,70,19 пмоль/л (p<0,05 по отношению к исходному уровню). Уровень общего кальция снизился у 26 (57,8%) больных, уровень кальция и паратгормона - у восьми (17,8%) пациентов. В девяти (20,0%) наблюдениях в послеоперационном периоде были клинические проявления гипопаратиреоза. Больные предъявляли жалобы на чувство онемения, ползания мурашек в кончиках пальцев, в области лица, похолодание конечностей. У пяти из девяти больных отмечались положительные симптомы Хвостека, Вейса. При контроле концентрации уровня общего кальция и паратгормона через месяц были получены следующие результаты: 2 ,40,02 ммоль/л (p<0,05), 3,50,16 пмоль/л (p<0,05) соответственно. У пяти (11,1%) пациентов был снижен уровень общего кальция, а уровень паратгормона у всех больных вернулся в пределы нормы. Через шесть месяцев средний уровень общего кальция был 2,30,02 ммоль/л (p<0,05), паратгормона - 3,40,15 пмоль/л (p<0,05). То есть через шесть месяцев после операций у всех пациентов, кроме одного, уровень общего кальция и паратгормона вернулся к значению нормы. Клинических проявлений гипопаратиреоза не наблюдалось (табл. 2).
Таблица 2
Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 45 больных диффузным токсическим зобом
Время наблюдения | Концентрация общего кальция, ммоль/л | Концентрация паратгормона, пмоль/л |
До операции | 2,40,01 | 4,00,14 |
1-е сутки | 2,10,01* | 2,70,19* |
1 месяц | 2,40,02** | 3,50,16** |
6 месяцев | 2,30,02*** | 3,40,15*** |
Примечание. *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.
Таким образом, временный приём минерального комплекса благоприятно сказывался на течении послеоперационного периода, купировал проявления гипопаратиреоза, восстанавливал показатели кальциевого обмена.
Степень увеличения ЩЖ по Николаеву О.В. у обследованных больных диффузным токсическим зобом была следующей: I степень у 3 (6,7%) пациентов; II - у 8 (17,8%); III - у 12 (26,7%); IV - у 18 (40,0%); V - у 4 (8,8%).
Таблица 3
Концентрация общего кальция и паратгормона у 45 больных ДТЗ в первые послеоперационные сутки в зависимости
от степени увеличения ЩЖ
Степень увеличения ЩЖ | Количество больных ДТЗ | Концентрация общего кальция, ммоль/л | Концентрация паратгормона, пмоль/л |
I | 3 (6,7%) | 2,20,02 | 3,30,32 |
II | 8 (17,8%) | 2,20,01 | 3,40,43 |
III | 12 (26,7%) | 2,10,02 | 3,00,40 |
IV | 18 (40,0%) | 2,10,03 | 2,10,24 |
V | 4 (8,8%) | 1,90,03* | 1,950,39* |
Примечание. *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных I и V степенью увеличения ЩЖ.
Из данных представленных в табл. 3 видно, что чем больше степень увеличения ЩЖ у больных диффузным токсическим зобом, тем более выражена гипокальциемия и гипопаратиремия в послеоперационном периоде (p<0,05).
У 45 пациентов полинодозным эутиреоидным зобом уровень общего кальция в послеоперационном периоде в среднем составил 2,20,01 ммоль/л, паратгормона - 3,60,16 пмоль/л. Снижение уровня кальция достигло 8,3%, паратгормона - 16,3% (p<0,05 по отношению к исходному уровню). У 13 (28,9%) больных концентрация общего кальция снизилась ниже нормального значения, у одного (2,2%) пациента был снижен, как уровень кальция, так и паратгормона (табл. 4).
Через месяц приёма минерального комплекса среднее значение общего кальция вернулось к норме (p<0,05). Через шесть месяцев уровни общего кальция и паратгормона практически не изменились.
Таблица 4
Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и в разные сроки после хирургического лечения 45 больных полинодозным эутиреоидным зобом
Время наблюдения | Концентрация общего кальция ммоль/л | Концентрация паратгормона, пмоль/л |
До операции | 2,40,01 | 4,30,14 |
1-е сутки | 2,20,01* | 3,60,16* |
1 месяц | 2,40,01** | 3,90,13** |
6 месяцев | 2,30,01*** | 3,70,12*** |
Примечание. *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных до операции и в первые сутки после операции. **p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и один месяц после операции. ***p<0,05 Ц достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных в первые сутки и через шесть месяцев после операции.
Таким образом, максимальное снижение уровня общего кальция и паратгормона в первые сутки после операции отмечено у больных диффузным токсическим зобом. При контроле показателей через один и шесть месяцев на фоне приёма препарата минерального комплекса отмечено восстановление уровня общего кальция и паратгормона до нормальных значений во всех группах.
У больных использовалась одинаковая методика хирургического вмешательства на ЩЖ, которая подразумевала визуализацию ОЩЖ и возвратных нервов. Наиболее выраженные изменения кальциевого обмена наблюдались в группе больных диффузным токсическим зобом: чем больше была степень увеличения ЩЖ, тем более выраженное нарушение кальциевого обмена было у пациентов. Это было связанно с изменением структуры паратиреоидных желёз, которые вовлекались в аутоиммунный воспалительный процесс в ЩЖ. ОЩЖ были распластаны на долях ЩЖ, что затрудняло их выделение. Вероятность снижения уровня общего кальция и паратгормона уменьшалась в ряду: диффузный токсический зоб, папиллярный рак ЩЖ, полинодозный эутиреоидный зоб.
Концентрация общего кальция и уровень паратиреоидного гормона у больных различной патологией ЩЖ были анализированы в зависимости от объёма операции на ЩЖ. Пациенты были разделены на две группы, перенёсшие тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ.
В группе больных, которым была выполнена субтотальная резекция ЩЖ, получены следующие результаты. У 45 больных диффузным токсическим зобом и 34 полинодозным эутиреоидным зобом до операции показатели общего кальция и паратгормона были в пределах нормы и составили 2,40,01 ммоль/л, 4,10,15 пмоль/л, соответственно. В первые послеоперационные сутки эти показатели снизились и составили у пациентов диффузным токсическим зобом - 2,10,01 ммоль/л, 2,70,19 пмоль/л (p<0,05 по отношению к исходному уровню). У больных полинодозным эутиреоидным зобом наблюдалось менее значительное снижение показателей кальция (2,30,01 ммоль/л) (p<0,05) и паратгормона - 3,70,17 пмоль/л (p<0,05) (табл. 5).
Таблица 5
Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и после субтотальной резекции ЩЖ у больных диффузным токсическим и полинодозным эутиреоидным зобом
Пато-логия ЩЖ | Уровень общего кальция, ммоль/л | Уровень паратгормона, пмоль/л | ||
до операции | после операции | до операции | после операции | |
ДТЗ | 2,40,01 | 2,10,02 | 4,00,14 | 2,70,19 |
ПЭЗ | 2,40,01 | 2,30,02 | 4,20,15 | 3,70,17 |
Примечание: *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ДТЗ (диффузный токсический зоб) до операции и в первые сутки после операции. **p<0,05 Ц достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПЭЗ (полинодозный эутиреоидный зоб) до операции и в первые сутки после операции.
Таким образом, у больных, которым выполнена субтотальная резекция ЩЖ по поводу диффузного токсического зоба, наблюдалось значительное снижение (p<0,05) уровня общего кальция и паратгормона. Клинические проявления гипопаратиреоза наблюдались в 20% случаев. У пациентов, оперированных по поводу полинодозного эутиреоидного зоба, показатели общего кальция и паратгормона снижались (p<0,05), но клинических проявлений гипопаратиреоза не было. Таким образом, разные изменения уровней общего кальция и паратгормона крови определялись не объёмом, а характером патологии ЩЖ.
В группу пациентов, которым выполнили тиреоидэктомию, было включено 40 больных папиллярным раком ЩЖ и 11 - полинодозным эутиреоидным зобом. Показатели кальция и паратгормона до операции у больных папиллярным раком составили 2,40,01 ммоль/л, 4,10,16 пмоль/л и полинодозным эутиреоидным зобом - 2,40,03 ммоль/л, 4,40,31 пмоль/л соответственно. В первые сутки после операций показатели значительно (p<0,05 по отношению к исходному уровню) снизились у больных раком ЩЖ (общий кальций 2,10,03 ммоль/л, паратгормон - 3,00,19 пмоль/л) и у больных многоузловым зобом - 2,20,01 ммоль/л, 3,50,39 пмоль/л (p<0,05), соответственно (табл. 6).
Таблица 6
Концентрация общего кальция и паратгормона крови до и после тиреоидэктомии у больных папиллярным раком ЩЖ и полинодозным эутиреоидным зобом
Пато-логия ЩЖ | Уровень общего кальция, ммоль/л | Уровень паратгормона, пмоль/л | ||
до операции | после операции | до операции | после операции | |
ПРЩЖ | 2,40,01 | 2,10,03* | 4,10,16 | 3,00,19* |
ПЭЗ | 2,40,03 | 2,20,03** | 4,40,31 | 3,50,39** |
Примечание. *p<0,05 - достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПРЩЖ (папиллярный рак ЩЖ) до операции и в первые сутки после операции. **p<0,05 Ц достоверность различий между уровнем общего кальция и паратгормона у больных ПЭЗ (полинодозный эутиреоидный зоб) до операции и в первые сутки после операции.
Таким образом, у больных, которым выполнена тиреоидэктомия с лимфаденэктомией наблюдалось более значительное (p<0,05) снижение показателей концентрации уровня общего кальция и паратгормона по сравнению с группой больных, которым была выполнена только тиреоидэктомия. Центральная лимфаденэктомия явилась фактором риска возникновения гипопаратиреоза в послеоперационном периоде.
Наши исследования показали, что снижение уровня общего кальция и паратгормона у больных после субтотальной резекции ЩЖ по поводу диффузного токсического зоба и комбинации тиреоидэктомии с лимфаденэктомией приводит к значительному снижению показателей общего кальция и паратгормона по сравнению с больными, оперированными по поводу полинодозного эутиреоидного зоба. Поэтому можно сделать вывод, что наличие у больного диффузного токсического зоба и выполнение лимфоаденэктомии является фактором риска развития лабораторного и клинического гипопаратиреоза.
В нашей работе мы оценили эффективность применения минерального комплекса, в состав которого входят кальция цитрат и карбонат 500 мг, витамин D3а200 МЕ, магний, цинк, медь, бор, марганец.
В основную группу было включено 90 больных, которые в послеоперационном периоде на протяжении месяца принимали минеральный комплекс. Средний возраст больных составил 45,71,38 лет. Больных полинодозным эутиреоидным зобом было 26 (28,9%), диффузным токсическим - 37 (41,1%), папиллярным раком ЩЖ - 27 (30,0%). У 58 (64,4%) больных в первый послеоперационный день был снижен уровень общего кальция, у 14 (15,6%) из них паратгормона. У 15 (16,7%) пациентов из 90 были клинические проявления гипопаратиреоза.
В контрольную группу было включено 40 больных, средний возраст которых составил 50,12,18 лет, у которых в первый послеоперационный день достоверного снижения уровня общего кальция и паратгормона не наблюдалось (p>0,05) и минеральный комплекс они не получали. Пациентов диффузным токсическим зобом было 8 (20,0%), папиллярным раком ЩЖ - 13 (32,5%), полинодозным эутиреоидным зобом - 19 (47,5%).
При исследовании до операции кальциевого обмена у больных в двух группах концентрация уровня общего кальция и паратгормона была в пределах нормы.
В первый послеоперационный день концентрация уровня кальция и паратгормона значительно (p<0,05) снизилась в основной группе, что свидетельствует о выраженном нарушении кальциевого обмена. В контрольной группе уровень общего кальция и паратгормона в первый послеоперационный день был в пределах нормы.
В ходе анализа биохимических показателей при различных сроках наблюдения за пациентами (через 1 и 6 месяцев), была выявлена связь повышения концентрации уровня общего кальция и паратгормона у больных, которые в послеоперационном периоде принимали минеральный комплекс в дозе 2 таблетки в сутки на протяжении месяца, и снижение у тех пациентов, которые его не получали (p<0,05) (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Сравнение уровня общего кальция сыворотки крови у 90 больных
основной группы (принимали минеральный комплекс) и 40 пациентов контрольной
группы (препарат не принимали) при разных сроках наблюдения
Рисунок 2. Сравнение уровня паратгормона у 90 больных основной группы (принимали минеральный комплекс) и 40 пациентов контрольной группы (препарат не принимали) при разных сроках наблюдения
На рис. 1 и 2 представлена концентрация уровня общего кальция и паратгормона у больных, которые принимали минеральный комплекс из-за обнаруженной гипокальциемии, и не получали, так как в раннем послеоперационном периоде значение этих показателей было нормальным. В контрольной группе больные получили однократно внутривенно 200,0 мл 1%-ного раствора хлористого кальция. Из данных представленных на рис.1 и 2 видно, что у больных, не принимавших минеральный комплекс, уровень общего кальция и паратгормона сыворотки крови к шестому месяцу значительно (p<0,05) снизился. Этот факт подтверждает необходимость назначения профилактической дозы данного препарата, даже больным, у которых нет клинических и лабораторных проявлений гипопаратиреоза, для снижения риска его развития в отдалённые сроки и профилактики транзиторных форм.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствует о том, что приём препарата, в состав которого входят кальций, витамин D3 и комплекс микроэлементов, положительно влияет на все звенья кальциевого обмена, нормализуя его, и восстанавливает функцию паратиреоидных желёз через несколько месяцев. Приём препаратов кальция и витамина D требуется больным после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии, не зависимо от показателей концентрации уровня общего кальция и паратгормона до и после операции, для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза в отдалённые сроки.
Следовательно, проведённый анализ результатов исследования кальциевого обмена до и после хирургического лечения у больных различной патологией ЩЖ показал рациональность контроля уровня общего кальция и паратгормона до операции, в первые послеоперационные сутки, через один и шесть месяцев. А также необходимость приёма пациентами препаратов кальция и витамина D на протяжении месяца после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии. Знание топографо-анатомических особенностей строения щитовидной и околощитовидных желёз помогает избежать повреждения последних для предотвращения развития тяжёлых форм гипопаратиреоза.
Выводы
1. При топографо-анатомическом исследовании выявлено, что кровоснабжение верхних и нижних ОЩЖ в 86,5% случаев осуществляется из ветвей нижней щитовидной артерии.
2. Для сохранения артерий, питающих ОЩЖ, перевязка верхних и нижних щитовидных артерий должна выполняться максимально близко к ткани ЩЖ, а не на протяжении.
3. Снижение уровня общего кальция и паратгормона у больных после операции на ЩЖ возникает чаще, чем клинические симптомы гипопаратиреоза.
4. У больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба больших размеров и после комбинированных операций при раке ЩЖ, гипопаратиреоз наблюдается чаще, чем у больных полинодозным эутиреоидным зобом после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии, что следует учитывать в послеоперационном периоде.
5. Для профилактики транзиторной формы гипопаратиреоза у больных после операций по поводу различной патологии ЩЖ необходимо применение препаратов кальция и витамина D.
Практические рекомендации
1. Перевязка верхних и нижних щитовидных артерии должна выполняться селективно и максимально близко к ткани ЩЖ.
2. Во время операции у больных различной патологией ЩЖ требуется визуализация ОЩЖ и питающих их сосудов, возвратных гортанных нервов.
3. Определение уровня общего кальция и паратгормона на различных этапах лечения патологии ЩЖ являются информативными диагностическими тестами.
4. После операции по поводу различной патологии ЩЖ пациенты нуждаются в приёме комплексного препарата кальция и витамина D на протяжении месяца для предупреждения и коррекции транзиторных форм гипопаратиреоза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Зенкова А.В. Состояние функции околощитовидных желёз до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / А.В. Зенкова // Вестник Оренбургского Государственного Университета. Ц 2010. Ц № 6 (112) Ц С. 74Ц77.
- Романчишен А.Ф. Гипокальциемия после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова // Труды Мариинской больницы: Сборник работ. Вып. VIII. - СПб., 2010. С. 108-109.
- Романчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Зенкова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Ц 2010. Ц Т. 169. - № 2. Ц С. 39-41.
- Романчишен А.Ф. Диагностика и коррекция послеоперационного гипопаратиреоза / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием Современные аспекты хирургической эндокринологии: Сборник работ. - Челябинск, 2010. С. 308 - 311.
- Романчишен А.Ф. Метод профилактики гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова // Материалы всероссийского форума Пироговская хирургическая неделя: Сборник тезисов. - СПб, 2010. - С. 855.
- Романчишен А.Ф. Коррекция возможного гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова // Материалы IV международного конгресса Опухоли головы и шеи: Сборник тезисов. - Иркутск, 2011. С. 68Ц69.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине