Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Халимов Эдуард Вагизович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность 14.00.27. Ц Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание  ученой

степени доктора медицинских наук

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Ижевская  государственная  медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Ижевск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,  профессор  Стрелков Николай Сергеевич

доктор медицинских наук,  профессор,

заслуженный деятель науки РФ  Сигал Золтан Мойшевич

Официальные оппоненты:

доктор, медицинских наук,  профессор  Олейников Павел Николаевич

доктор, медицинских наук,  профессор Плечев Владимир Вячеславович

доктор, медицинских наук,  профессор Привалов Валерий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (г. Москва)

Защита диссертации состоится л____________2007 г.  в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.006.02 при ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет  Росздрава (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет 

Автореферат разослан л____________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы. Язвенная болезнь ДПК в структуре болезней органов  пищеварения стабильно занимает одно из первых мест, оставаясь на высоком уровне  (А.А. Гринберг, 2000; Н.А.Майстренко, 2000; М.И. Кузин, 2001; Ю.М. Панцирев, 2003; В.И. Оноприев, 2004). Тяжесть течения язвенной болезни характеризуется высокой степенью социальной обусловленности. (В.М. Лобанков, 2004).

Консервативная терапия является основным методом лечения не осложненных форм ЯБДПК (С.И. Пиманов, 2000; В.Т. Ивашкин, 2003; M. Asaka et. al., 2003). Прерывистые курсы медикаментозной терапии сопряжены с риском рецидива язвы у 15 - 26 %  больных в течение 1 месяца и у 36 % больных в течение первого года медикаментозной терапии (Н.А. Яицкий, 2002; П.В. Гуляев, 2005). Прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще манифестируется в более выраженной форме с риском развития острых осложнений (А.А. Кульчиев, 1994; В.А. Кузнецов, 1995; В.П.Петров, 1995; М.И. Кузин, 2001, Н.А. Майстренко, 2003;  G.Treiberg, 1996; G.Hasselgren, 1998).

Хроническое течение ЯБДПК ведет к формированию органических осложнений.  Осложненные формы язвенной болезни приобрели характер лэпидемии. По жизненным показаниям оперируются не менее 20 % больных (В.М. Лобанков, 2004).

  В настоящее время наметилась тенденция к уменьшению количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и, как следствие этого, увеличение в 2 раза числа экстренных операций при перфоративной язве и в 3 раза  - при гастродуоденальных кровотечениях. (Ю.М. Панцирев, 2003; Г.А. Булгаков, 2003; В.К. Гостищев, 2005; В.Е. Назаров, 2003; А.Е.Борисов, 2006).

Хирургическая тактика при осложнениях ЯБДПК предполагает использования всего арсенала оперативных вмешательств - паллиативных операций, органосохраняющих операций и резекций желудка. Каждый из методов может быть показан с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей течения ЯБДПК. Современные хирургические технологии с использованием видеолапароскопической аппаратуры позволяют выполнять миниинвазивные оперативные вмешательства на желудке и ДПК, в том числе, радиоволновую и фармакологическую вагодеструкцию (Л.В. Поташов 1999; В.П. Сажин, 1997; Д.Н. Греков, 2003; В.М. Тимирбулатов, 2003; Р.Р. Фаязов 2003; Р.А. Лихтер, 2005; J . Mouiel, 1993; J.M. Weerts et. al., 1994).

Хирургическое лечение не всегда устраняет этиопатогенез ульцерогенеза, его выполнение всегда сопряжено с риском развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, вплоть до летальных исходов, а также рецидива язвы и развития неспецифических состояний, связанных с хирургическим вмешательством на желудке и ДПК (T.V. Taylor et. al., 1988; J.G. Penston, 1992; J.M. Wilkinson, 1994). Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от язвенной болезни и ее осложнений: от 20 до 60 % пациентов  в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском (Курыгин А. А., Перегудов С. И. 1999; В.В. Горбань, 2004; А.И. Жданов, 2005; А.А. Алешковский, 2006, L.S. Hamby, 1993; M. Huguier et. al. 1994; P.H. Jr. Jordan,1998). У 10 - 30 % больных, перенесших ваготомию, возникает новое патологическое состояние, именуемое постваготомическим синдромом с различными клиническими проявлениями (В.А. Зуев 1993; Г.А. Булгаков, 1999; С.У. Джумабаев,  А.М. Мехманов, 1999; А.Б. Горпинич, 2005; С. В. Коновалов, 2005). Рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникает у 9 - 30 % больных, перенесших ваготомию  (В.А. Зуев 1993; Кузин Н. М., Егоров А. В. 1994; Яицкий Н. А. с соавт., 2002; G. Heberer, 1987). Резекция желудка может приводить к развитию как функциональных - в 20 - 40 % случаях, так и органических - в 0,5 - 10 % случаях пострезекционных синдромов  (Н.Н. Крылов 1996; П.В. Зубеев, 1997; В.В. Проничев, 1998; Г. А. Булгаков, 1999, Н.Н. Лебедев, 2001, А. Ф. Черноусов, 2001; К.Н. Мовчан, 2005).

  В настоящее время высказывается мнение, что традиционные принципиальные положения о хирургических вмешательствах на органах гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса при осложнениях ЯБДПК не соответствуют современным научным данным о его физиологии и патологии, а также современным успехам медикаментозной терапии язвенной болезни, однако, по мнению А. Ф. Черноусова (2006), проблемы подходов хирургического лечения язвенной болезни во многом дискутабельны.

Проблема улучшения результатов хирургического лечения ЯБДПК до настоящего времени остается предметом научных поисков и дискуссий. Предлагаются различные тактические подходы к решению проблемы осложнений хирургического лечения ЯБДПК. Интраоперационные исследования характера кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК немногочисленны (А.С. Макаров, 1987; А.Г. Хасанов, 1997; Т.Т. Сабиров, 2000; Б.Б. Капустин, 2005), а исследования с использованием интраоперационного ТГМ для предупреждения осложнений хирургического лечения ЯБДПК единичны.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением  язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить кровоток и моторику в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ, определить их значимость в патогенезе язвы ДПК, функциональных, органических осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК. Установить характер связи показателей кровотока, моторики, кислотопродукции, неспецифической защиты и обсеменения НР в желудке и луковице ДПК у больных с осложненным течением ЯБДПК.
2. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники при паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях. Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом  предложенных мероприятий.
3. Разработать и обосновать мероприятия  по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий  при осложнениях ЯБДПК. Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом  предложенных мероприятий.
4. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при  резекциях желудка по Бильрот-I и по Ру при осложнениях ЯБДПК. Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий.
5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения осложнений ЯБДПК и качество жизни у пациентов после органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий, резекций желудка по Бильрот-I и по Ру с учетом  выполнения комплекса интраоперационных мероприятий.

Научная новизна.  Показана роль нарушений локального кровотока и моторики в патогенезе ЯБДПК, ее осложнений и сопутствующих заболеваний. Определен характер связи показателей функционального состояния - кровотока, моторики, кислотопродукции, содержания сиаловых кислот в желудочной слизи и степени обсеменения НР в абдоминальном отделе пищевода, в желудке и в луковице ДПК.

Методом ТГМ выявлены особенности кровотока и моторики в до- интра- и послеоперационном периоде при различных осложнениях и сопутствующих заболеваниях ЯБДПК, при ранних и поздних послеоперационных осложнениях на основе которых, были разработаны способы диагностики этих состояний, в том числе, доклинической диагностики ранних послеоперационных осложнений и определена патогенетическая терапия этих нарушений. 

  Впервые интраоперационные исследования локального кровотока и моторики методом ТГМ явились основой для разработки и обоснования мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики  при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру, направленные на снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК.

Разработанные нами мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при хирургическом лечении ЯБДПК утверждены в изобретениях и рационализаторских предложениях.

Практическая значимость. На основании дооперационного исследования локального кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ определена роль нарушений локального кровотока и моторики в патогенезе ЯБДПК, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.  Определены факторы, влияющие на локальную гемодинамику и моторику абдоминального отдела пищевода, желудка и ДПК, установлен характер связи показателей локальной гемодинамики и моторики с протективными свойствами желудочной слизи, кислотопродукцией и обсемененностью НР при осложненном течение ЯБДПК.

  На основе интраоперационных исследований локального кровотока и моторики методом ТГМ  разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики  при паллиативных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, резекциях желудка по Бильрот-I в трубчатой модификации и по Ру. 

Исследования локального кровотока и моторики в раннем послеоперационном периоде позволили выявить доклинические проявления ранних послеоперационных осложнений, провести своевременную коррекцию нарушений, оценить эффективность лечебных мероприятий для устранения этих нарушений, что позволило избежать тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде. 

  Совершенствование оперативной техники и оптимизация хирургической тактики  при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-I и резекции по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом, позволило улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели функционального состояния абдоминального отдела пищевода, различных отделов желудка и ДПК при ЯБДПК взаимосвязаны и взаимообусловлены. Нарушения локального кровотока и моторики, выявленные при ТГМ, лежат в основе патогенеза язвы ДПК, функциональных и органических осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК. Характер этих нарушений имеет специфичность при различных  осложнениях и сопутствующих заболеваниях ЯБДПК, что позволяет использовать показатели кровотока и моторики, определенные ТГМ, для  диагностики различных нарушений и патологических состояний при ЯБДПК, для разработки патогенетической терапии этих нарушений и интраоперационных мероприятий с целью улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК.
2. Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений.
3. Комплекс интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и резекции желудка по Ру улучшили результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысили качество жизни пациентов.

Апробация работы. Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 1998, 2000, 2004, 2005 г.г.; на межрегиональной научно-практической конференции Современные тенденции развития гастроэнтерологии, Ижевск, 1998 г; на Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения профессора Н. И. Напалкова, Ростов на Дону, 1998 г.; на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л. И. Кутявина, Ижевск, 1998 г; на межрегиональной научно-практической конференции Трудные и нестандартные ситуации в хирургии, Ижевск, 1999 г.; на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина, Ижевск, 2000 г.; на III Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке, Москва, 2001 г.; на XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием Физиология и патология пищеварения, Геленджик, 2002 г.; на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С. И. Ворончихина Ижевск, 2002 г.; на Всероссийской конференции хирургов Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, Саратов, 2003 г.; на III Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии, Санкт-Петербург, 2003 г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участим Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике, Ижевск, 2004 г.; на XIX Всероссийской научной конференции с международным участием Физиология и патология пищеварения, Сочи, 2004 г.; на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; на Республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии, Ижевск, 2006 г.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ Ижмаш (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ГКБ № 2 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.

Структура и объем работы. Диссертация  состоит  из  введения,  обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения,  выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем  работы - 326 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 93 таблицах, в 51 пульсомоторограмм и рисунков, сопровождающих текст.  Библиографический указатель включает 248 отечественных и 149 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие, 4 информационных писем. Получено 6 патентов на изобретение, 1  - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и виды оперативного лечения при осложнениях ЯБДПК

  Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия на базе хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ Ижмаш. За период с 1998 по 2005 г.г.  проведено обследование и оперировано 334 больных  с осложненным течением ЯБДПК. Мужчин было 287 (85,9 %), женщин - 47 (14,1%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 79 лет, средний возраст для мужчин и женщин соответственно составил - 42,56,7 и 49,74,2 лет. Группу практически здоровых составили добровольцы в количестве 20 человек, лица мужского пола.

  Экстренная госпитализация была у 241 (72,2 %) больных, плановая - у 93 (27,8 %) больных. Показаниями для экстренной госпитализации  явились: перфорация язвы - у 132 (54,8 %), язвенное кровотечение - у 82 (34 %), декомпенсированный стеноз  - у 27 (11,2 %).  Перфорация язвы у  52 (39,4 %) больных была осложнена перитонитом, в т.ч. локальным серозным -  у 17 (32,7 %), локальным серозно-фибринозным - у 8 (15,4 %), разлитым серозно-фибринозным - у 21 (40,4 %), разлитым гнойным - у 6 (11,5 %). По степени кровопотери (А.И. Горбашко, 1974) язвенное кровотечение было легкой степени - у 23 (28,1 %), средней степени - у 45 (54,8 %), тяжелой  степени - у 14 (17,1 %).

  Показаниями для плановой госпитализации были: прогрессирование стеноза (после хирургического лечения или без такового) - у 21 (22,6 %); гигантская язва и большая язва,  в том числе с пенетрацией, угрозой кровотечения и перфорации  (при глубине язвы 4 мм и более) - у  17 (20,4 %); каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии  в течение 1,5  - 2 месяцев  - у 30 (30 %); хроническая язва Ц  25 (26,9 %),  в том числе  с частыми обострениями  (более 3 раз в год) на фоне регулярного противорецидивного лечения  - у 19 (20, 4 %) и язвенным кровотечением и (или) перфорацией в анамнезе у социально неблагополучного группы - у 6 (6,5 %) больных.

Стеноз пилоробульбарного отдела  различной степени (М.Ю. Панцырев и А.А. Гринберг,1979) был выявлен у 186 (55,7 %) больных, в т.ч. формирующийся - у 39 (20,9 %), компенсированный - у 39 (20,9 %), субкомпенсированный - у 81 (43,6 %), декомпенсированный - у 27 (14,6 %) больных.

Пенетрация язвы ДПК в сочетании с другими осложнениями была у 105 (31,4 %) больных. У 69 (65,7 %) пациентов пенетрирующие язвы были каллезными.

Размеры язвенного поражения (С.И. Пиманов, 2000)  оценивались как средние - у 136 (40,7 %),  большие  - у 97 (29,1 %), гигантские - у 52 (15,6 %), малые - у 49 (14,6 %).

  У всех пациентов локализация язвы (Я.С. Циммерман, 2000) была луковичной, из них на передней стенке - у 144 (43,1 %); на задней стенке - у 93 (27,8 %); по малой кривизне луковицы ДПК - у 39 (11,7 %); по большой кривизне луковицы ДПК - у 14 (4,2 %) больных. У 44 (13,6 %) больных язва  гигантских и больших размеров распространялась одновременно на несколько анатомических отделов луковицы ДПК. У 27 (8,1 %) больных были зеркальные язвы, расположенные в луковице ДПК.

Гастроэзофагеальный рефлюкс был у 117 (35,1 %) больных, из них  у 103 (30,8 %) - сопровождался эзофагитами различной степени тяжести (Лос-Анджелеская классификация,1994), в т.ч. эзофагитом А - у 18 (17,5 %), эзофагитом В - у 35 (33,9 %), эзофагитом С Ц  у 39 (37,9  %), эзофагитом D  Ц  у 11 (10,7 %) больных.

У 55 (16,7 %)  больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в т.ч. I степени (С.И. Пиманов, 2000) - у 41 (74,5  %), II степени - у 10 (18,2 %), III степени - у 4 (7,3 %) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс выявили у 129 (38,6 %) больных, в т. ч. I степени (Б.И. Пеев, 1981)  - был  у 56 (43,4 %), II степени - у 38 (29,5 %), III степени - у 35 (27,1 %) больных. 

У 195 (58,4 %) больных ЯБДПК сочеталась с хроническим активным гастритом,  хронический активный дуоденит был у всех 334 больных. Для определения типа гастрита была использована Сиднейская система классификации (1990). Тип гастрита у плановых больных был определен по гистологическим различиям в биопсийном материале пилороантрального отдела желудка, а также с учетом характера кровотока и моторики в отделах пищевода, желудка и ДПК при ТГМ (Способ диагностики типов хронического гастрита. Рационализаторское предложение № 02.03. Выдано ИГМА 06.03.2003). У 126 (64,6 %) больных мы определили гастрит типа В,  гастрит типа С  - у 50 (25,6 %), гастрит типа А - у 19 (9,8 %) больных. 

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее ЯБДПК мы обнаружили у 106 (31,7 %), в т.ч. обусловленное артерио-мезентериальной компрессией - у 11 (26,8 %) больных.

  Обследование больных в до-, интра- и послеоперационном периоде включало лабораторные и инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопию, биопсию слизистой ДПК с гистологическим исследованием биоптата, контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Моторно-эвакуаторная функция желудка была оценена при рентгеноконтрастном исследовании с использованием взвеси сульфата бария. Нормальным считали время опорожнения желудка от 1 до 2,5 часов. О нарушении эвакуаторной функции желудка судили если:

• время полного опорожнения желудка менее 1 часа указывало на ускоренный тип эвакуации;
• время полного опорожнения желудка  - от 2,5 до 4 часов указывало на умеренно замедленный тип эвакуации;
• полное опорожнение желудка от 4 до 8 часов указывало на замедленный  тип эвакуации;
• наличие бария в желудке более 8 часов указывало на гастростаз.

Наличие НР и степень обсеменения НР было определено уреазным тестом. Кислотопродуцирующую функцию определяли при непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак - базальная секреция (БПК) и после парентерального введения стимуляторов - максимальная секреция (МПК). Протективные свойства желудочной слизи оценили по содержанию сиаловых кислот в желудочной слизи, полученных при аспирации первой порции желудочного сока при проведении фракционного желудочного исследования или при ФГДС. Исследование проводили с использованием набора химических реактивов Сиалотест-80.

Кислотность желудочного сока, содержание сиаловых кислот в желудочной слизи и обсемененность НР были определены 93 плановым больным. Среднестатистические показатели кислотности составили: БПК - 6,11,1 мэкв/ч, МПК - 30,8 2,4  мэкв/ч; содержание сиаловых кислот в желудочной слизи - 0,270,9 ммоль/л. Частота инфицирования НР в антральном отделе желудке и в луковице ДПК (вне язвенного инфильтрата) была соответственно у 89 (95,7 %) и у 72 (77,4 %) больных.

Специальным методом исследования был трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг (ТГМ) по З.М. Сигалу (1981, 1985, 2000 г.г.), который проводили до операции, во  время операции, в раннем послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде. Метод ТГМ основан на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности, обусловленных пульсовым кровотоком и перистальтической активностью полых органов. Измерения уровней оптической плотности органов и тканей регистрировали с помощью фотодатчиков и светодиодов. В качестве устройства графической регистрации использовали  электрокардиографы типа ЭЛКАР-6 или ЭК1Т- 03М с усилением  электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсомоторограмме (ПМГ) дифференцировали моторные и пульсовые волны в исследованных отделах. Высчитывали  амплитуду пульсовых осцилляций  (АПО) в мм, амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период  моторной волны (ПМВ)  в сек. ТГМ во время операции  осуществлялся с  помощью фиксации  регистрирующего устройства путем наложения его к исследуемому участку. В пред- и послеоперационном периоде ТГМ проводили одновременно с ФГДС. Для проведения ТГМ в раннем послеоперационном периоде во время операции перед зашиванием лапаротомной раны в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогастральный зонд. В один из просветов зонда была вмонтирована капсула с детекторными элементами и экранированным проводом, который соединяли с регистрирующим устройством. Внутри капсулы была герметично вмонтирована сверхминиатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД. Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого из желудка.

Все 334 больные с осложнениями ЯБДПК были оперированы. Экстренных оперативных вмешательств выполнено 193 (57,8 %), плановых операций - 141 (42,2 %). Паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций выполнено 85 (25,4 %), органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий - 171 (51,2 %), резекций желудка - 78 (23,4 %).

Пациенты были распределены на группы: группу наблюдения составили 161 (48,2 %) больных с учетом выполнения им всех интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики на основе интраоперационного определения показателей локального кровотока и моторики методом ТГМ. Группу сравнения составили 173 (51,8 %) больных, которым выбор вида оперативного вмешательства был определен с учетом клинической ситуации, а выполнение оперативных вмешательств было проведено согласно стандартным протоколам.

Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции представлено в табл. 1.

Табл. 1.

Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции

Виды операций   Показания к операциям	Группа наблюдения (n=161)				Группа сравнения (n=173)
	Палли-атив-ные n=37	Орга-но-сохра-няю-щие n=79	Резек-цион-ные n=45	Всего n=161	Палли-атив-ные n=48	Орга-о-сохра-няю-щие n=92	Резек-цион-ные n=33	Всего n=173
Перфорация язвы	26	31	4	61	33	34	4	71
Кровотечение	11	14	4	29	15	12	5	32
Декомпенсированный стеноз	-	6	13	19	-	1	7	8
Прогрессирование стеноза	-	9	-	9	-	12	-	12
Хроническая язва с частыми (более 3 раз в год) обострениями	-	9	-	9	-	10	-	10
Состоявшееся крово-течение при наличии такового в анамнезе	-	4	5	9	-	8	4	12
Хроническая язва с кровотечением и (или) перфорацией в анамнезе у социально неблагополучной группы	-	2	-	2	-	4	-	4
Каллезные и пенетри-рующие язвы, не поддающиеся консер-вативной терапии в течение 1,5 - 2 мес.	-	2	11	13	-	8	9	17
Гигантская язва с пенетрацией или гигантская язва с угрозой перфорации и (или)  кровотечению	-	2	8	10	-	3	4	7

Операций на кардии всего выполнено 179 (52,4 %), составив в группах наблюдения и сравнения соответственно 84 (46,9 %) и  95 (53,1 %). По поводу ХНДП дополнительно выполнено 106 (31,7 %) операций, в т.ч. в группе наблюдения -  51 (48,1 %), в группе сравнения - 55 (51,9 %).

В послеоперационном периоде степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений оценивали по клинической классификации А. А. Курыгина (1992). Степень тяжести демпинг-синдрома и постваготомической диареи были оценены по А.Ф. Черноусову (1996).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм ЯБДПК проведена в интервале от 1 до 7 лет  после операции. Основными критериями явилось: частота и тяжесть заболеваний желудка и ДПК согласно МКБ-10, которые указывали на неэффективность оперативного лечения, являлись специфическими послеоперационными или неспецифическими осложнениями вследствие хирургического вмешательства на желудке и ДПК органического и функционального характера. Диагностику хронического пострезекционного анастомозита проводили при ФГДС и ТГМ Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита, (патент РФ на изобретение № 2230484), позволяющим объективно диагностировать анастомозит. Оценка отдаленных результатов оперативных вмешательств по поводу  осложненного течения ЯБДПК осуществлена  по классификации Ю.М. Панцирева  (1987).

Качество жизни (КЖ) оперированных пациентов было определено с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle (автор - I.Wiklund, 1998), который используется для оценки качества жизни больных желудочно-кишечными заболеваниями. КЖ оценено по изменению суммарного балла до операции и через 1 - 7 лет после операции у пациентов группы наблюдения и группы сравнения. Проведено сравнение КЖ у пациентов обеих групп после различных видов оперативных вмешательств.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютера с использованием прикладных статистических программ SPSS for Windous, Exсel-97, Биостат. При статистической обработке использованы методы параметрической и непараметрической статистики. При отсутствии нормального распределения количественных показателей в малых выборках, были определены закономерности изменений исследованных показателей. При статистической обработке были вычислены следующие значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (m), среднеквадратичное отклонение (), амплитуда ряда, критерий Стьюдента, в том числе парный критерий Стьюдента (t), критерий Манна Уитни (T),  критерий Уилкоксона (W). Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95 % и более (p<0,05) при t>=2. Для определения зависимостей количественных и качественных признаков проведен корреляционный анализ с определением положительной, прямой связи при r>0,3,  или отрицательной, обратной связи при  r< - 0,3.  Связь признана слабой при 0,3<r<0,5; умеренной при 0,5< r<0,7;  сильной при r>0,7.

Результаты собственных исследований.

  Для правильной оценки  функционального состояния пищевода, желудка и ДПК при язвенной болезни ДПК, необходимо изучение функционального состояния у практически здоровых. Показатели ГМД у практически здоровых представлены в табл.2.

Табл.2.

  Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у практически здоровых (n=20)

Отделы пищевода, желудка и ДПК	Показатель
	АПО (мм)		АМВ (мм)		ПМВ (сек.)
	Мm	-M+	Мm	-M+	Мm	-M+
Абдоминальный отдел пищевода	7,90,03	7,7-8,1	30,50,09	28,95-32,05	8,50,04	7,6-9,4
Субкардиальный отдел желудка	5,280,02	5,17-5,39	23,040,07	22,14-23,95	13,60,05	12,5-14,7
Большая кривиз-на желудка	7,030,03	6,73-7,33	28,020,08	26,82-29,22	10,70,04	9,4-12,0
Малая кривизна желудка	5,820,02	5,67-5,97	25,120,07	24,32-25,92	12,90,05	12,1-12,9
Пилороантраль-ный отдел желудка	6,260,03	6,06-6,46	26,830,08	26,13-27,53	10,50,05	9,85-11,5
уковица ДПК	7,90,03	7,55-8,25	27,010,08	25,71-28,31	8,20,04	7,3-9,1

У практически здоровых имеется неравномерная локальная гемодинамика и моторика в пищеводе, различных отделах желудка и ДПК. Наибольшие показатели гемодинамики обнаружены в абдоминальном отделе пищевода, по большой кривизне желудка и в луковице ДПК, а наименьшие  - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Моторика в абдоминальном отделе пищевода и по большой кривизне желудка также была выше, чем в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Снижение амплитуды моторной волны удлиняет период моторной волны (r>0,3) во всех отделах, т.е. слабые перистальтические волны более продолжительны по времени.

  Содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у практически здоровых составило 0,840,04 (ммоль/л), а показатели кислотности желудочного сока - БПК 4,80,4 и МПК 23,51,3 мэкв/час.

До операции 34 больным с хронической язвой ДПК было проведено исследование ГМД в различных зонах язвенного поражения (табл.3).

Табл.3.

Показатели ГМД в зонах хронической язвы ДПК и смежном участке (n=34).

Зоны ДПК, пораженные язвенным процессом	Показатель
	АПО (мм)	АМВ (мм)	ПМВ (сек.)
Язва	2,50,01*	-	-
Периульцерозная зона	3,250,01*	6,10,03*	15,50,05
Участок, свободный от язвенной инфильтрации	4,70,02	14,930,05	13,60,05

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателя при сравнении с соответствующим  на участке, свободном от язвенной инфильтрации

  В зоне язвы  у всех  больных  была обнаружена редукция интрамуральной гемодинамики и моторики: в зоне язвы показатели гемодинамики были низкими, а показатели моторики не регистрировались; в периульцерозной зоне  показатели гемодинамики были выше (p<0,05), а показатели моторики регистрировались; на участке, визуально свободном от язвенного поражения, регистрируемые показатели были выше, чем соответствующие в периульцерозной зоне, но ниже, чем соответствующие у практически здоровых в луковице ДПК (p<0,05).

Исследования локальной гемодинамики и моторики в пищеводе, желудке и ДПК проведены больным с хронической язвой при отсутствии острых осложнений, сопутствующего хронического гастрита, ХНДП и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (табл.4). 

Табл.4.

Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК (n=20). 

Отделы пищевода, желудка и ДПК	Показатель
	АПО (мм)	АМВ (мм)	ПМВ (сек)
Абдоминальный отдел пищевода	8,00,03	23,90,07	10,00,05
Субкардиальный отдел желудка	6,870,03	26,850,08	8,20,04
Большая кривизна желудка	7,940,03	30,760,09	10,70,05
Малая кривизна желудка	6,990,03	28,050,08	9,40,04
Пилороантральный отдел желудка	5,250,02*	20,650,07*	9,10,04
Участок луковицы ДПК,  визуально свободный от  язвенной инфильтрации	4,00,02*	14,930,06*	15,60,06*

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателей при сравнении с соответствующими  в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка.

  У больных ЯБДПК имелись различия показателей кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК: низкие показатели кровотока были зарегистрированы в пилороантральном отделе желудка, а минимальные - в луковице ДПК. Снижение показателей кровотока в зонах патологического поражения сопровождалось повышением соответствующих показателей в проксимальных отделах желудка, что свидетельствовало о перераспределении кровотока из луковицы ДПК и пилороантрального отдела в проксимальные отделы желудка. 

  У больных ЯБДПК зависимость между показателями моторики и кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК были различны: так в пищеводе при повышении показателей гемодинамики мы наблюдали снижение моторики (r<-0,3), а в желудке и в ДПК - повышение кровотока усиливало моторику (r>0,3). На наш взгляд, перераспределение кровотока и изменение моторной функции в пищеводе и желудке в сторону снижения моторики в пищеводе и увеличения ее в проксимальных отделах желудка создают условия для развития функциональной недостаточности физиологической кардии, ГЭР с последующим эзофагитом. Усиление моторной активности в желудке и снижение ее  в луковице ДПК при дуоденальной язве способствуют быстрой эвакуации кислого желудочного содержимого в ишемизированную луковицу ДПК с последующей замедленной эвакуацией из нее, что создает условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки ДПК и  развития ДГР.

  Характер связи между показателями гемодинамики, моторики в пилороантральном отделе желудка и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3). Наименьшие показатели кровотока и моторики в пилороантральном отделе желудка и луковице ДПК были обнаружены у пациентов с умеренной и значительной степенью инфицирования, а при отсутствии инфицирования - соответствующие показатели были выше. При выраженном инфицировании НР, чем ниже показатели ГМД в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК, тем они выше в теле и в проксимальном отделе желудка. Степень инфицирования НР  находится в прямой зависимости от кислотности желудочного сока (r>0,3).

Выявлена зависимость между показателями локальной гемодинамики, моторики и кислотности: при повышенной кислотности желудочного сока повышается моторика и кровоток в проксимальных отделах желудка - в субкардиальном отделе и по малой кривизне и снижается моторика и кровоток в дистальном - пилороантральном отделе. При нормальной кислотности показатели ГМД в отделах желудка, выполняющих кислотопродуцирующую функцию (субкардиальный отдел и малая кривизна желудка) были приближены к аналогичным у практически здоровых.

При ЯБДПК наблюдается угнетение местных факторов защиты за счет снижения содержания сиаловых кислот в желудочной слизи, что создает условия для персистенции НР в слизистой оболочке желудка. Характер связи между содержанием сиаловых кислот в желудочной слизи и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3): минимальное содержание сиаловых кислот мы наблюдали при значительном инфицирование НР; при отсутствии инфицирования НР, содержание сиаловых кислот было максимальным.

  При плановых вмешательствах 16 больным предоперационная антисекреторная терапия (омезом по 1 капсуле 2 раза в день) и антигеликобактерная терапия (амоксициллином 1000 мг 2 раза в день) была дополнена препаратами, улучшающими микроциркуляцию (раствором реополиглюкина 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в сутки) и нормализующими тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта (церукалом или метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки). Для сравнения 12 больным с хронической язвой предоперационная подготовка включала только антисекреторную и антигеликобактерную терапию. Эффективность лечебных мероприятий была оценена на 5 - 6 сутки от начала терапии. У пациентов, получавших комплекс противоязвенной терапии с одновременной медикаментозной коррекцией кровотока и моторики, в зоне язвенного поражения - в луковице ДПК произошло повышение показателей кровотока, а в отделах желудка, где показатели кровотока были значительно выше, чем в луковице ДПК, показатели кровотока снизились (p<0,05). Одновременно, произошли изменения характера моторики: показатели моторики в желудке снизилась, а в луковице ДПК и в абдоминальном отделе пищевода - повысились (p<0,05), что, предположительно, обеспечивало более медленный и равномерный пассаж содержимого из желудка в ДПК, снижало вероятность ГЭР и ДГР. Своевременная эвакуация из ДПК, по-видимому, снижала  кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК. Одновременно на фоне лечения улучшились протективные свойства желудочной слизи за счет повышения уровня сиаловых кислот, а также наблюдалось снижение кислотности и степени инфицирования НР у всех больных (p<0,05). При эндоскопическом контроле эффект от  проводимой терапии проявлялся в виде уменьшения признаков острого воспаления в зоне язвы, в окружающих язву тканях и в слизистой стенки желудка и ДПК, что, улучшало технические условия для выполнения операции на соответствующих органах, а в послеоперационном периоде - обеспечивало более быстрые процессы регенерации в оперированных тканях, тем самым, снижало риск ранних послеоперационных осложнений.

  При субкомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны после проведения предоперационной антисекреторной, антигеликобактерной терапии, коррекции микроциркуляции и моторики наблюдалось увеличение показателей гемодинамики и моторики в луковице ДПК, пилоробульбарной зоне и по малой кривизне желудка (p<0,05), что указывало на относительную обратимость ишемических и моторных нарушений при субкомпенсированном стенозе. Улучшение кровотока и моторики является основанием для выполнения органосохраняющих операций. При декомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны улучшения показателей кровотока и моторики после аналогичной  предоперационной терапии не наблюдалось (p>0,05), что указывало на необратимость ишемических и моторных нарушений, связанных с развитием рубцово-соединительной ткани в пилоробульбарном отделе ДПК и в пилороантральном отделе желудка, явившихся одним из показаний для выполнения радикальных резецирующих операций. Выполнение органосохраняющих операций в этой ситуации сопряжено с высоким риском ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в случае их выполнения, мы считаем, что дополнение дренирующими желудок операциями, является необходимым условием.

Хирургическая тактика и при осложнениях язвенной болезни ДПК и течение раннего послеоперационного периода.

Паллиативные и паллиативно-реконструктивные операции были выполнены экстренно в связи с острыми осложнениями ЯБДПК (табл.5).

Табл.5.

Виды  паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях  ЯБДПК

Вид операции	Группа наблюдения (n=37)		Группа сравнения (n=48)
	Абсолют. число	%	Абсолют. Число	%
Зашивание перфоративной язвы	13	35,1	20	41,7
Прошивание кровоточащего сосуда в язве	5	13,5	7	14,6
Иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой	3	8,1	5	10,4
Иссечение  перфоративной язвы  с Дуоденопластикой	10	27,1	8	16,7
Иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой	2	5,4	4	8,3
Иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой	4	10,8	4	8,3

У 40а(67,8 %) больных  паллиативные операции были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у 20 (34 %) - на фоне разлитого перитонита. У 6 % (23 %) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 13 (50 %) - на фоне средней кровопотери.

При паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях мероприятия по совершенствованию оперативной техники включали:

• определение хирургической границы при интраоперационном исследовании показателей кровотока, позволяющей произвести иссечение язвы в пределах необратимо измененных участков тканей и избежать излишнего иссечения жизнеспособных тканей (патент  РФ № 2248746 Способ определения  нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта). Хирургической границей является расстояние 0,5-0,7 см (0,60,1 см) от края кратера хронической язвы или перфоративного отверстия с АПО 3 мм и более  (рис.1).

• выполнение пилоро-, дуоденопластики осуществляли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ Способ наложения кишечных швов №2180531).
• при зашивании перфоративной язвы использовали участок большого сальника с наилучшим кровотоком - с АПО 3 мм и более (рис.2), а его фиксацию производили П-образными серозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2230502 Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв).

Рис. 1. ПМГ в зоне хирургической границы с АПО 3 мм.

Рис.2. Участок сальника с наилучшим кровотоком.

В группе сравнения иссечение осложненной язвы ДПК осуществляли без определения хирургической границы предложенным методом. Выполнение  дуодено-, пилоропластики и зашивание дуоденотомической раны осуществляли двухрядными узловыми швами. Зашивание перфоративной язвы  осуществлено  по способу Оппеля-Поликарпова. 

Проведение ТГМ на 3, 7-8  и 14Ц16 сутки после операции 21 (56,8 %) больному группы наблюдения; на 7Ц8 и 14Ц16 сутки 20 (41,7 %) больным группы сравнения показало, что соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило более высокие темпы восстановление показателей кровотока и моторики в оперированных тканях. После иссечения язвы с определением хирургической границы и дуоденопластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 и 14-16 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и дуоденопластики и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

После иссечения язвы с определением хирургической границы и пилоропластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 сутки были зафиксированы более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики, на участке пилоробульбарного отдела ДПК и пилороантрального отдела желудка, свободных от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки  сохранялись более высокие показатели в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики (p<0,05). После зашивания перфоративной язвы с имплантацией участка большого сальника с наилучшим кровотоком на 7Ц8 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока в зоне зашитой язвы и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки - на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило заживление зашитой язвы в более короткие сроки, с меньшей деформацией пилоробульбарного отдела с заживлением швов после дуодено- или пилоропластики с минимальными признаками воспаления. При ФГДС на 7-8 сутки после зашивания язвы в группе наблюдения  размеры язвы  уменьшились в среднем в 2 раза, а воспалительные явления в луковице ДПК были невыраженными; незначительная деформация в луковицы ДПК  была отмечена у 3 из 13 больных.  В группе сравнения размеры язвы  уменьшились в среднем не более, чем в 1,5 раза, при этом у большинства сохранялись выраженные воспалительные явления в луковице ДПК. У 6 из 20 больных была отмечена деформация луковицы ДПК, в том числе у 2  - со значительной деформацией пилоруса; на 14-16 сутки сохранялись преимущества у пациентов группы наблюдения в заживлении язвы в более короткие сроки. При ФГДС у пациентов после иссечения язвы с определением хирургической границы с дуодено- или пилоропластикой, выполненной однорядными серосерозномышечно-подслизистыми швами, мы наблюдали заживление швов по типу первичного натяжения, в отличие от пациентов группы сравнения, заживление швов у которых, было по типу вторичного натяжения.

  Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде сопровождалось отсутствием несостоятельности швов, летальности от послеоперационных осложнений, снижением частоты и тяжести моторно-эвакуаторных нарушений и лучшим функциональным состоянием гастродуоденального тракта. Выполнение пилоропластики двухрядными узловыми швами у 2 (4,1 %) пациентов группы сравнения стало причиной несостоятельности швов, с летальным исходом у 1 из них. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка легкой степени развились у 1 (2,7 %) пациента группы наблюдения, у 4 (8,3 %) - группы сравнения, в том числе у 2 - средней степени тяжести. Нарушения эвакуации рентгеноконтрастной массы из желудка мы наблюдали после иссечения язвы с дуодено- или пилоропластикой, частота которых зависели от интраоперационной тактики: замедленная эвакуация была у 8 (47,1 %) пациентов  группы сравнения  и лишь у 3 (15,8 %) - группы наблюдения. Дуоденогастральный рефлюкс I и II степени был у 3 (8,6 %) пациентов группы наблюдения и у 6 (13 %)  - группы сравнения, в том числе у 2 больных - III степени.

  На 14-16 сутки после операции снижение кислотности желудочного сока и степени обсемененности НР у пациентов обеих групп достигалось проведением антисекреторной и антигеликобактерной терапии  в раннем послеоперационном периоде, а содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у всех пациентов было низким и не зависело от технических особенностей выполнения операций (p>0,05).

  Различные виды органосохраняющих операций с ваготомией выполнены 171 (51,2 %) больному, из них экстренных - 91 (53,2 %), плановых - 80 (46,8 %) операций.

У а14 (8,2 %) больных органосохраняющие операции с ваготомией были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у  7 (4,1 %) - на фоне разлитого перитонита. У 7 % (4,1 %) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 14 (8,2 %) - на фоне средней кровопотери. Различные виды ваготомий без дополнительных вмешательств на желудке и ДПК были выполнены планово 26 (15,2 %) больным при отсутствии пилоробульбарного стеноза и острых осложнений при локализации язвы на задней стенке луковицы ДПК. Виды органосохраняющих операций с ваготомией с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых представлены в табл.6.

Табл.6.

Виды органосохраняющих операций с ваготомией

Вид операции	Группа наблюдения (n=79)		Группа сравнения (n=92)
	Абсолют. число	%	Абсолют. Число	%
СТВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК	12	15,2	14	15,2
СПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых	19	24	25	27,1
РСПВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых	17	21,5	24	26
КЖВ с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых	31	39,2	29	31,5

Предоперационное обследование у плановых больных выявило осложнения и сопутствующие заболевания, требующие хирургической коррекции: пилоробульбарный стеноз различной степени тяжести - у 50 (29,2 %) больных, ХНДП - у 55 (32,2 %), в том числе у 11 (20 %) - ХНДП была обусловлена артерио-мезентериальной компрессией ДПК, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 47 (27,5 %) больных.

При органосохраняющих операциях с ваготомией, комплекс интраоперационных мероприятий включал диагностический этап, при котором определяли:

• показания к выполнению ваготомии с дренирующей желудок операции или к резекции желудка при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после  электростимуляци переднего и заднего стволов вагуса (рис.3,4). Отсутствие повышения АМВ в пилороантральном отделе желудка на 5 мм в ответ на электростимуляцию у больных с суб- и декомпенсированным стенозом являлось противопоказанием к выполнению органосохраняющей операции -  ваготомии. Этим больным выполняли резекцию желудка с удалением пилороантрального отдела. При увеличении АМВ в пилороантральном отделе до 10 мм, больным с суб- и декомпенисированным стенозом выполнение органосохраняющей операции было возможным, но с обязательным  дополнением дренирующей желудок операцией.

Рис.3. ПМГ пилороантрального отдела желудка до электростимуляции стволов вагуса

Рис.4. ПМГ пилороантрального отдела желудка после электростимуляции

  При отсутствии суб- и декомпенсированного пилоробульбарного стеноза, до выполнения ваготомии, осуществляли интраоперационное определение показаний для выполнения дренирующей операции. Для этого осуществляли пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка. При АМВ 10 мм и менее производим электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего, приступали к повторной пульсомоторографии. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка более 10 мм, считали необходимым выполнение дренирующей желудок операции.

• показания к выбору способа корригирующей антирефлюксной операции на физиологической кардии при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (положительное решение о выдачи патента РФ № 2005114123 Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). Для этого производили электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего приступали к пульсомоторографии в области абдоминального отдела пищевода (рис.5) и тела желудка (рис.6). При значении разницы показателей АПО в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода на 10 мм и более и при значении разницы показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более, судили о недостаточности физиологической кардии, что требовало обязательного выполнения корригирующей операции на физиологической кардии.

Рис.5. ПМГ абдоминального отдела пищевода после электростимуляции стволов вагуса

Рис.6. ПМГ тела желудка после электростимуляции стволов вагуса

  После диагностического этапа больным группы наблюдения до выполнения ваготомии, производили иссечение язвы  с определением хирургической границы; дуодено-, пилоропластику и ушивание дуоденотомической раны  выполняли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами, а зашивание язвы - с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком П-образными серозномышечноподслизистыми швами.

  Технический этап при органосохраняющих операциях с ваготомией включал:

• при выполнении КЖВ при индивидуальной анатомической особенности, когда  количество терминальных веточек переднего n.Латерже было менее 3, отказывались от КЖВ, в пользу СПВ или РСПВ, поскольку в раннем послеоперационном периоде иннервация антрального отдела желудка в этой ситуации будет резко нарушена и вероятность развития постваготомических моторно-эвакуаторных нарушений резко возрастет.
• денервацию и деваскуляризацию пищевода производили на высоту 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода. Интраоперационные исследования показали, что при мобилизации на высоту 5 см сохраняется наиболее оптимальный кровоток в абдоминальном отделе пищевода и в субкардиальном отделе желудка, поскольку  показатели кровотока в этих областях были выше, чем соответствующие при мобилизации абдоминального отдела пищевода на протяжении более 5 см (p<0,05).
• после вариантов селективной проксимальной ваготомии выявляли скрытое повреждение нерва Латерже, требующее обязательного выполнения дренирующей желудок операции (патент РФ № 2261043 Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после  электростимуляци переднего и (или) заднего стволов вагуса. При отсутствии увеличения АМВ пилороантрального отдела желудка до 10 мм после электростимуляции судили об интраоперационном повреждении нерва Латерже (рис.7,8).

Рис. 7. ПМГ пилороантрального отдела желудка после ваготомии до электростимуляции стволов вагуса.

Рис. 8. ПМГ пилороантрального отдела желудка после электростимуляции стволов вагуса - повышение АПО на 10 мм.

После выполнения ваготомии при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при недостаточности физиологической кардии, выявленной интраоперационно у пациентов группы наблюдения ваготомию дополняли фундопликацией по Ниссену-Черноусову с соблюдением предложенных нами технических моментов:

• при формировании фундопликационной манжеты нить узлового шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами (патент РФ № 2198601 Способ профилактики несостоятельности кишечных культей) и дополнительно фиксировали фундопликационную манжету к стенке пищевода отдельными однорядными серозно-мышечными швами по всей окружности пищевода.

При  отсутствии недостаточности физиологической кардии всем больным группы наблюдения выполняли неполную фундопликацию по типу передне-боковой эзофагокрурофундопликации. 

В группе сравнения зашивание перфоративной язвы осуществляли  по способу Оппеля-Поликарпова, иссечение язвы производили без определения хирургической границы, выполнение дуодено-, пилоропластики и ушивание дуоденотомической раны выполняли двухрядными узловыми швами, а интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии и определение показаний для выполнения дренирующей операции методом ТГМ не проводили. При сопутствующих скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пациентам группы сравнения ваготомия была дополнена фундопликацией по Ниссену согласно стандартному протоколу, при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли неполную фундопликацию без интраоперационного учета наличия или отсутствия функциональной недостаточности физиологической кардии предложенным нами методом.

Для устранения ХНДП после органосохраняющей операции с ваготомией выполняли операцию Стронга по методике Ю.А. Нестеренко (1990). При ХНДП, обусловленной артерио-мезентериальной компрессией выполняли операцию Стронга и дуоденоэнтеростомию с наложением анастомоза на  короткой петле в косопоперечном направлении шириной не менее 3 см однорядными  серосерозномышечноподслизистыми швами.

Для оценки восстановления кровотока и моторики проводили мониторинг показателей  гемодинамики и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в отделах желудка и в луковице ДПК с первых суток с последующим их определением на 7 - 8 и на 25 - 27 сутки после операции. У всех больных независимо от вида ваготомии в первые сутки моторика в оперированном желудке и ДПК не регистрировалась, а показатели кровотока были низкими. Последующие различия в показателях кровотока и моторики были обусловлены техническими особенностями выполнения каждого из варианта ваготомий.

После СТВ на 2 - 3 сутки мы наблюдали наименее выраженное снижение  показателей кровотока во  всех  отделах желудка по сравнению  с таковыми после других вариантов ваготомий (p<0,05).  На фоне относительно сохраненного кровотока в желудке, наблюдали снижение показателей кровотока в луковице ДПК, которые были наименьшими по сравнению с  аналогичными после других вариантов ваготомий (p<0,05). Показатели моторики во всех  отделах желудка были низкими, а минимальные показатели были зарегистрированы  по малой кривизне, в пилороантральном  отделе желудка и в луковице ДПК (p<0,05).

После РСПВ на 2 - 3 сутки мы наблюдали наиболее значительное снижение показателей гемодинамики в отделах желудка, однако, в луковице ДПК показатели кровотока, напротив, были выше, чем аналогичные после других вариантов ваготомий (p<0,05). При исследовании показателей моторики, мы наблюдали раннюю высокую активность моторной функции в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК.

После СПВ снижение  показателей кровотока было  отмечено  в деваскуляризированных отделах -  в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном и по малой кривизне желудка, представляющих зону ишемического риска, которые были приближены к таковым в аналогичных отделах  после РСПВ (р>0,05). В дистальных отделах желудка и в луковице ДПК снижение показателей кровотока было менее значимым, чем после РСПВ (р>0,05).

В связи с высоким риском ранних послеоперационных ишемических и моторных нарушений в желудке и ДПК после  РСПВ и СПВ, больным группы наблюдения с первых суток послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне которых происходило улучшение кровотока и моторики, что сопровождалось увеличением АПО в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка, увеличением АМВ в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе и по малой кривизне и укорочением ПМВ в абдоминальном отделе пищевода,  в пилороантральном отделе и луковице ДПК (p<0,05).

После КЖВ нарушения кровотока и моторики были минимальными: показатели кровотока в субкардиальном отделе и по малой кривизне, представляющих зону лишемического риска после СПВ и РСПВ, были выше (p<0,05), а моторика в желудке и луковице ДПК регистрировалась уже к концу первых суток. В луковице ДПК  показатели кровотока  и моторики  были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах СПВ (p<0,05).

На 7 - 8 сутки различия в восстановлении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка и ДПК после различных вариантов ваготомий по-прежнему сохранялись. Минимальные показатели кровотока  в желудке мы наблюдали у больных после РСПВ и СПВ, а максимальные - после КЖВ. Равномерное и быстрое  восстановление показателей моторики в желудке мы наблюдали после КЖВ, замедленное - после СТВ. При всех вариантах ваготомий наибольшие показатели АМВ мы зафиксировали в пилороантральном отделе, наименьшие - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). В луковице ДПК после СПВ, КЖВ и РСПВ показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах ваготомий (p<0,05). Наиболее высокие показатели кровотока и моторики в луковице ДПК были выявлены у больных после РСПВ, а наиболее низкие - после СТВ. Сохранение адекватного кровотока и моторики в луковице ДПК при сниженной кислотности желудочного сока создавали благоприятные условия для рубцевания язвы, которое мы наблюдали в среднем на 16 - 18 сутки после РСПВ, на 20 - 22 сутки после СПВ и КЖВ и позднее, на 22 - 27 сутки - после СТВ.

Мы полагаем, что выраженность нарушений кровотока и моторики после различных вариантов ваготомии определяет риск ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений, условия для рубцевания язвы и заживления послеоперационного шва. Особенности кровотока и моторики в различных отделах желудка и ДПК в зависимости от вида ваготомии необходимо учитывать при выполнении дополнительных оперативных вмешательств на этих отделах.

  На 25 - 27 сутки после ваготомии наблюдалось восстановление  кровотока и моторики в оперированных отделах, что нивелировало относительные преимущества и недостатки каждого из вариантов ваготомий. 

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило снизить частоту и тяжесть постваготомических нарушений, улучшить моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы и избежать летальности от ранних послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 69 (40,4 %) пациентов, из них у 11 (13,9 %) - группы наблюдения и 58 (63 %) - группы сравнения наблюдались какие-либо осложнения. У 4 (5,1 %) больных группы наблюдения и у 13 (14,3 %) - группы сравнения наблюдалось сочетание двух или трех постваготомических осложнений или патологических состояний одновременно. У 1 (1,1 %) больного группы сравнения в раннем послеоперационном периоде после РСПВ развился ишемический некроз  стенки желудка по малой и большой кривизне, повлекший летальный исход. Наиболее частым постваготомическим осложнением был гастростаз, который развился у  6 (7,6 %) больных группы наблюдения и у 29 (31,5 %) больных группы сравнения.  Тяжелый гастростаз развился у 3 (3,3 %) больных группы сравнения, из них двоим больным потребовалась повторная операция с резекцией желудка по Ру. После СТВ мы наблюдали наиболее высокую частоту гастростаза - у 8 (30,8 %) больных, в том числе у 2 - гастростаз был тяжелым. После РСПВ гастростаз был у 11 (26,2 %) больных, в том числе у 1 больного - тяжелой степени. Реже у 7 (12,1 %) и у 9 (17,7 %) больных мы наблюдали гастростаз после КЖВ и СПВ соответственно. Частота гастростаза в раннем послеоперационном периоде, по-нашему мнению, определялась техническими особенностями денервации и деваскуляризации при каждом из вариантов ваготомий.

  ТГМ в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы наблюдения позволил выявить доклинические проявления гастростаза в виде снижения показателей гемодинамики и моторики в желудке на 2 - 3 сутки после операции (p<0,05), при том, что клинические симптомы гастростаза появились позднее  - на 4 - 5 сутки. При низких показателях ГМД послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне постоянной  декомпрессии  желудка через назогастральный зонд. Об эффективности проводимых лечебных мероприятий судили по повышению АПО, АМВ и укорочению ПМВ (p<0,05). Эффект от проводимой терапии после СПВ и КЖВ наступал в среднем на 3 - 5 сутки после начала лечебных мероприятий; позднее, в среднем на  6-7 сутки - после СТВ и РСПВ.

  Постваготомическая диарея наблюдалась у 19 больных (11,1 %) после ваготомии с дренирующей операцией. Частота и тяжесть диареи превосходили у пациентов группы сравнения, которую мы наблюдали у 14 (15,2 %) больных, в том числе  у 6 (6,5 %) - средней степени тяжести. В группе наблюдения постваготомическая диарея в раннем послеоперационном периоде была у 5 (6,3 %) больных, в том числе у 1 пациента (1,3 %) средней степени тяжести. Лечение постваготомической диареи было консервативным.

Дисфагия наблюдалась у 11 больных (6,4 %), из них у 2 (2,5 %) больных группы наблюдения и у 9 (9,8 %) - группы сравнения. В группе наблюдения оба случая дисфагии были после неполной фундопликации при мобилизации пищевода на расстоянии 5 см. В группе сравнения в 6 случаях из 9, дисфагия развилась после неполной фундопликации, при мобилизации пищевода на расстоянии более 5 см и в 3 случаях - после фундопликации по Ниссену. У всех больных постваготомическая дисфагия носила функциональный характер и через 2 - 3 недели купировалась самостоятельно без специального лечения.

Постваготомический функциональный демпинг-синдром мы наблюдали у 9 (5,3 %) больных, в том числе у 2 (2,5 %) больных группы наблюдения легкой степени и у 7 (7,6 %) - группы сравнения преимущественно средней степени. Частота постваготомического демпинг-синдрома не зависела от варианта ваготомии, однако у всех больных с демпинг-синдромом, ваготомия была дополнена пилоропластикой.

ДГР был у 9 (5,3 %) пациентов, из них в группе наблюдения - у 3 (3,8 %) - I степени, в группе сравнения - у 6 (6,5 %)пациентов, в том числе  у  4 (4,3 %)  - II степени.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде на 25 - 27 сутки было проведено рентгеноконтрастное исследование 85 больным без постваготомических осложнений. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило сохранить нормальную моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 52 (93 %) пациентов  группы наблюдения.  В группе сравнения частота моторно-эвакуаторных нарушений значительно преобладала таковую в группе наблюдения - в 41,4 % и в 7,1 % соответственно, а нормальный тип эвакуации был лишь у  17 (58,6 %) пациентов.

У пациентов с сопутствующей ХНДП,  устранение которой было достигнуто операцией Стронга с дуоденоэнтеростомией или без таковой, при рентгеноконтрастном исследовании было отмечено улучшение эвакуаторной функции желудка и ДПК и отсутствие признаков органической патологии.

У пациентов группы наблюдения содержание сиаловых кислот в желудочной слизи было выше, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05), но ниже, чем у практически здоровых. Показатели кислотности у пациентов обеих групп были низкими, а частота и степень обсеменения НР не имели статистической разницы независимо от варианта ваготомии и технических особенностей ее выполнения (p>0,05), что, вероятно, достигалось проведением антигеликобактерной терапии в послеоперационном периоде всем больным.

  Резекций желудка было  выполнено 78 (23,4 %), из них трубчатая резекция желудка по Бильрот-I выполнена 27 (8,1 %) больным, резекция желудка по Ру - 51 (15,3 %) больному. Большинство резекций было выполнено планово - 61 (78,2 %), из них  резекций по Б-I в трубчатой модификации - 19 (31,1 %), резекций желудка по Ру - 42 (68,9 %). Экстренные операции были выполнены 17 (21,8 %) больным, из них резекций по Б-I в трубчатой модификации - 8 (47 %), резекций по Ру - 9 (53 %) больным. Резекцию желудка мы выполняли только при длительно текущем язвенном процессе с частыми обострениями, с формированием выраженных органических и функциональных нарушений, в том числе, после перенесенных ранее органосохраняющих операций; при гигантских, каллезных и пентрирующих язвах с угрозой перфорации и кровотечения, не поддающихся консервативной терапии, а также при отсутствии показаний для выполнения ваготомии при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии). Данные состояния сопровождались высокими показателями кислотности и высокой обсемененностью НР при низкой эффективности антисекреторной и антигеликобактерной терапии.

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции представлено в табл. 7.

Табл. 7.

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции желудка

Вид резекции желудка	Группа наблюдения. (n=45)		Группа сравнения (n=33)
	Абсолют. число	%	Абсолют. число	%
Трубчатая резекция желудка по Бильрот-I	14	31,1	13	39,4
Резекция желудка по Ру	31	68,9	20	60,6

Основным условием выбора между  трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и по Ру являлось наличие или отсутствие ХНДП, а также характер моторно-эвакуаторных нарушений пилороантрального отдела желудка и ДПК. Выполнение резекции желудка по Б-I  в трубчатой модификации считали возможным при отсутствии ХНДП. Основным условием  для выполнения  резекции желудка по Ру, напротив, было наличие  ХНДП, не обусловленное артериомезентериальной компрессией, с нарушением  моторной функции антрального отдела желудка и ДПК.

  Резекцию желудка по Бильрот-I  в трубчатой модификации пациентам обеих групп выполняли  по методике В.В. Сумина (1997). У пациентов группы наблюдения дополнительно были соблюдены мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики:

• в анастомозируемой дистальной части культи желудка и проксимальной части ДПК  интраоперационно определяли показатели гемодинамики для выявления участка с наиболее сохраненным кровотоком - с показателем АПО  2,5 мм и более. Формирование анастомоза осуществляли на участке с показателем АПО 2,5 мм и более (патент  РФ № 2248746 Способ определения  нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта)  (рис. 9).

Рис. 9. ПМГ анастомозируемого участка культи желудка с АПО не менее 2,5 мм.

формирование гастродуоденального анастомоза (ГДА) осуществляли  однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ Способ наложения кишечных швов №2180531).

Мониторинг показателей кровотока и моторики у больных группы наблюдения, начатый с 1 суток после операции выявил зону лишемического риска - линию шва гастродуоденального анастомоза и дистальную часть культи желудка, где показатели были минимальными. Отсутствие увеличения показателей кровотока и моторики в течение первых 3 суток после операции явилось доклиническим признаком ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в оперированных отделах желудка и ДПК. Своевременно начатая консервативная терапия этих нарушений и динамический контроль эффективности лечебных мероприятий методом ТГМ позволили избежать развития ранних послеоперационных осложнений.

На 7 - 8 сутки мы наблюдали восстановление кровотока и моторики в культе желудка и в ДПК, однако по линии шва ГДА  показатели кровотока и моторики были ниже, чем в культе желудка и ДПК (p<0,05). Равномерное и стабильное восстановление кровотока и моторики в культе желудка сопровождалось отсутствием ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов группы наблюдения, а низкие показатели ГМД в шовной полосе ГДА сопровождались развитием катаральных и катарально-эрозивных форм анастомозитов у 6 (42,9 %) больных. У пациентов группы сравнения в аналогичные сроки показатели кровотока и моторики в дистальном отделе культи желудка и в области ГДА были ниже (p<0,05), что клинически сопровождалось развитием инфильтративных, инфильтративно-эрозивных и деструктивных форм анастомозитов у 10 (76,9 %) оперированных больных, несостоятельностью швов ГДА у 1 (7,7 %) пациента  и ишемическим некрозом  дистальной части культи желудка еще у 1 (7,7 %) пациента.

Развитие анастомозита, выявленного при ФГДС, сопровождалось изменением показателей кровотока и моторики в культе желудка и ДПК. При анастомозите в области ГДА показатели кровотока были низкими, приближаясь к показателям необратимой ишемии. Моторика в области ГДА также была нарушенной за счет снижения АМВ и увеличения ПМВ. В отделах, непосредственно прилежащих к ГДА - в дистальном отделе культи желудка и в начальном отделе культи ДПК также регистрировались низкие показатели гемомотородинамики, по сравнению с соответствующими при отсутствии анастомозита, что указывало на распространение воспалительного процесса с линии анастомоза на непосредственно прилежащие отделы культи желудка и ДПК (рис.10 - 15).

Рис. 10. ПМГ дистального отдела желудка на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите	Рис. 11. ПМГ дистального отдела желудка на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита
Рис. 12. ПМГ линии шва ГДА на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите	Рис. 13. ПМГ линии шва ГДА на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита
Рис. 14.ПМГ ДПК (на 1 см  ниже  линии анастомоза) на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при анастомозите.	Рис. 15. ПМГ ДПК (на 1 см  ниже  линии анастомоза) на 7 - 8 сутки после трубчатой резекции желудка при отсутствии анастомозита.

На 20 - 21 сутки у пациентов группы наблюдения при дальнейшем улучшении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка, различий показателей гемодинамики и моторики в исследованных отделах не наблюдалось. У пациентов группы сравнения восстановление показателей гемодинамики и моторики было замедленным и неравномерным, при этом показатели гемодинамики и моторики были ниже, чем соответствующие у пациентов группы наблюдения. Наименьшие показатели регистрировались  по линии шва ГДА, что клинически и эндоскопически сопровождалось признаками анастомозита, частота и выраженность которого преобладала у пациентов группы сравнения. Анастомозит и его форма определяли сопутствующие моторно-эвакуаторные расстройства - нарушение функции кардии, гастростаз, ДГР и демпинг-синдром. На 20 - 21 сутки неосложненные формы анастомозитов сохранялись 2 (14,3 %) пациентов группы наблюдения у 7 (53,8 %) пациентов группы сравнения, в том числе у 6 (46,1 %) - с моторно-эвакуаторными нарушениями.

  Резекцию желудка по Ру выполняли по методике В. П. Петрова (1998). Резекцию желудка выполняли в объеме не менее 2/3 от объема, с удалением всей малой кривизны. Комплекс интраоперационных мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики включал:

• при формировании культи ДПК и культи тонкой кишки применяли Способ профилактики несостоятельности кишечных культей (патент РФ на изобретение № 2198601). После мобилизации начального отдела ДПК с язвой, определяли зону стыка контралатеральных интрамуральных сосудов. Отступя от этой зоны на 0,5 см дистальнее, накладывали на кишку сшивающий аппарат УО-40. После этого накладывали зажим на проксимальную отсекаемую часть ДПК, между аппаратными швами и зажимом пересекали ДПК. Дополнительно перитонизировали аппаратные швы кисетным или двумя полукисетными швами, при этом нить кисетного шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами. Аналогичным способом формировали тонкокишечную культю (рис. 16,17). При отсутствии возможности наложения аппаратного шва, формирование культи ДПК осуществляли открытым способом. Пересечение ДПК ниже язвы производили также по линии ниже стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5 см. Культю ушивали обвивным непрерывным швом через все слои стенки ДПК. После этого, перитонизацию культи осуществляли кисетным или полукисетными швами с проведением нити шва над видимыми интрамуральными сосудами.

Рис.16. Наложение аппаратного шва, отступя от зоны стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5 - 0,7 см.

Рис.17. Проведение нити кисетного шва над видимыми интрамуральными сосудами.

• при формировании Ру петли, тонкую кишку пересекали на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов и с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки осуществляли на участке протяженностью 3,5-4 см - достаточном для формирования отводящей Ру-петли, гастроэнтероанастамоза и приводящего  энтероэнтероанастомоза, избегая при этом скелетизации отводящей кишки.

Интраоперационный ТГМ тонкой кишки на расстоянии 5 - 15 см, 15 - 20 см и 20 - 35 см от дуоденоеюнального угла, выявил, что наилучшие показатели гемодинамики и моторики тонкой кишки были расстоянии 15 - 20 см от дуоденоеюнального угла. Мы считаем, что пересекать тонкую кишку для формирования Ру петли  следует на участке с наилучшим кровотоком (рис.18 - 20).

	Рис. 18. ПМГ  тонкой кишки на расстоянии  5 - 15 см от дуоденоеюнального угла.
	Рис. 19. ПМГ тонкой кишки на расстоянии  15 - 20 см от дуоденоеюнального угла.
	Рис. 20. ПМГ  тонкой кишки на расстоянии  20 - 35 см от дуоденоеюнального угла.

При интраоперационном ТГМ мы определили, что показатели гемодинамики и моторики сформированной Ру петли зависят от количества пересеченных сосудов брыжейки. При пересечении более 2 прямых сосудов - 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов или 4 прямых сосудов резко угнетается кровоток и моторика в сформированной Ру петле, что может повлечь в послеоперационном периоде несостоятельность швов и перфорацию отводящей тонкокишечной Ру петли на фоне выраженной ишемии в тканях. Сохранение адекватного кровотока и моторики в участке тонкой кишки, сформированной Ру петли достигается при минимальном количестве пересеченных сосудов брыжейки - 2 прямых сосудов (рис. 21 - 23).

	Рис. 21. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 2 прямых сосудов брыжейки
	Рис. 22. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов брыжейки
	Рис. 23. ПМГ в сформированной Ру петле при пересечении 4 прямых сосудов брыжейки.

• межкишечный энтероэнтероанастомоз формировали по типу конец в бок на расстоянии 40 - 45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ на изобретение № 2180531 Способ наложения кишечных швов).
• гастроэнтероанастомоз формировали по типу конец в бок диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см; анастомоз формировали однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2180531 Способ наложения кишечных швов).

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило избежать несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и культи ДПК, перфорацию Ру петли и послеоперационную летальность, частота которых при отсутствии выполнения интраоперационных мероприятий составила 15 % (3 пациента), в т.ч. с одним летальным исходом.

В раннем послеоперационном периоде у 5 (16,1 %) пациентов группы наблюдения и у 12 (60 %) - группы сравнения наблюдались одно или несколько осложнений одновременно. Клинически значимым ранним послеоперационным осложнением был Ру стаз синдром, частота которого в группе сравнения достигала 40 % (у 8 больных), в том числе легкой степени - у 4 (20 %) больных, средней степени  - у 3 (15 %), тяжелой степени - у 1  (5 %)  больного; в группе наблюдения - 3,2 % (у 1 больного) легкой степени.

  Развитие Ру стаз синдрома сопровождалось выраженным снижением кровотока и нарушением моторики в культе желудка и в отводящей Ру петле: на расстоянии 5 - 10 см в отводящей тонкокишечной петле показатели моторики были снижены; на расстоянии и 15 - 25 см от ГЭА моторные волны не регистрировались; на расстоянии 25 - 40 см - наблюдалась усиленная моторика, которая проявлялась увеличением АПО и укорочением ПМВ (p<0,05) (рис. 24-29).

Рис. 24. ПМГ культи желудка при Ру стаз  синдроме.	Рис. 25. ПМГ культи желудка при отсутствии Ру стаз синдрома.
Рис. 26. ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 5 - 10 см при Ру стаз синдроме.	Рис. 27. ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 5 - 10 см  при отсутствииРустаз синдрома.
Рис. 28. ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 15 - 25 см при Ру стаз синдроме.	Рис. 29.  ПМГ отводящей тонкокишечной петли на расстоянии 15 - 25 см  при отсутствии Ру стаз синдрома.

Во всех случаях Ру стаз синдром сочетался с анастомозитами, при этом тяжесть Ру стаз синдрома коррелировала с выраженностью анастомозита.  На 7 - 8 сутки эндоскопические признаки неосложненных форм анастомозитов были у 15 (48,4 %) пациентов группы наблюдения и у 17 (85 %) - группы сравнения с субклиническими проявлениям, в т.ч. у 2 (10,5 %) пациентов - деструктивные формы, сопровождающиеся гастростазом. Развитие анастомозита (при отсутствии Ру стаз синдрома) также сопровождалось снижением показателей ГМД в культе желудка и в области ГЭА, где таковые были минимальными (p<0,05) (рис. 30, 31).

Рис. 30. ПМГ  в линии ГЭА на 7 - 8 сутки при анастомозите.

Рис. 31. ПМГ в линии ГЭА на 7 - 8 сутки при отсутствии анастомозита.

  На 20 - 21 сутки при формировании ГЭА двухрядными узловыми швами эндоскопические признаки анастомозита сохранялись у 10 (50 %) пациентов, при формировании ГЭА однорядными швами - лишь у 5 (16,1 %) пациентов. Частота и тяжесть ранних пострезекционных осложнений - Ру- стаз синдром,  анастомозит, сопровождающиеся сопутствующими моторно-эвакуаторными нарушениями, определяли более высокую частоту нарушений моторно-эвакуторной функции культи желудка у пациентов группы сравнения.

На 20 - 21 сутки после резекций желудка протективные свойства желудочной слизи и кислотность желудочного сока у всех пациентов былинизкими, независимо от хирургической тактики (р>0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения

В отдаленном послеоперационном периоде после паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций у 50 (70,4 %) пациентов имелись клинические симптомы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта, из них почти у каждого второго - 34 (47,8 %) таковые симптомы были практически постоянными. Пациенты, перенесшие  паллиативные операции имели низкий комплайенс: более 80 % оперированных больных  рекомендации врача по предупреждению рецидивов язвы выполняли частично, нерегулярно или не выполняли вообще, что, как мы полагаем, явилось одним из факторов, определяющим высокую частоту рецидивов язвы: у  20 (28,2 %) оперированных пациентов были рецидивы язвы ДПК, из них почти у каждого пятого пациента группы наблюдения (7 больных - 22,6 %) и у каждого третьего - группы сравнения (13 больных - 32,5 %). За период наблюдения 8 (11,3 %) пациентов были повторно оперированы в связи с рецидивами язвы и острыми осложнениями, из них пациенты группы сравнения были оперированы в 2 раза чаще. У всех пациентов с рецидивами язвы наблюдалось несколько сопутствующих патологических состояний одновременно, как результат хронического рецидивирующего течения язвы ДПК с развитием органических и функциональных осложнений. Частота и тяжесть заболеваний превышали у пациентов группы сравнения (табл. 8).

Табл.8.

Частота осложнений*  после  паллиативных  операций  в  отдаленном периоде

Заболевания	Группа наблюдения (n=31)		Группа сравнения (n=40)
	Абсолют. Число	%	Абсолют. число	%
Язва ДПК хроническая  (К 26.7),  острая язва  (К26. 3)	7	22,6	13	32,5
Пенетрация язвы	1	3,2	5	12,5
Гастрит (К 29. 3, К 29.4, К 29.5)	18	58,0	32	80
Дуоденит  (К29.8)	15	48,4	25	62,5
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21.0, К21,9)	12	38,7	19	47,5
Эзофагит (К 20)	10	32,3	17	42,5
ДГР (К31). - I степень - II степень - III степень	6 3 3 -	19,4	15 5 5 5	37,5
Пилоробульбарный стеноз  (К31.5)  формирующийся компенсированный субкомпенсированный - декомпенсированный	10 3 5 2 -	32,3	24 5 10 8 1	60
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44)	4	12,9	7	17,5
Хроническая дуоденальная непроходимость (К31.5)	4	12,9	6	15

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно  у одного пациента

Лишь у 13 (41,9 %)  пациентов группы наблюдения и у 8 (20 %) пациентов группы сравнения при обследовании заболеваний пищеводно-желудочно-дуоденального тракта не было выявлено.

Результаты хирургического лечения в группе наблюдения превосходили таковые в группе сравнения за счет увеличения доли выздоровевших - соответственно 64,5 % (20 пациентов) и 42,5 % (17 пациентов), что обусловило улучшение КЖ у пациентов группы наблюдения более значительно, чем у пациентов группы сравнения  - соответственно на 39,5 % и 30,9 % (p<0,05).

Кислотность желудочного сока у выздоровевших пациентов была на безопасном в плане язвообразования уровне за счет регулярного приема ими антисекреторных препаратов, однако высокая частота обсемененности НР и сниженные протективные свойства желудочной слизи представляли риск рецидива язвы.

Соблюдение технических мероприятий по совершенствованию оперативной техники при выполнении паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯБДПК в том числе, в условиях перитонита и кровопотери снижает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений органического и функционального характера, в том числе, рецидив язвы. Паллиативные операции не ликвидируют этиопатогенетические механизмы язвенной болезни, а потому проведение регулярного противорецидивного лечения является обязательным условием в отдаленном послеоперационном периоде.

Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией с позиции этиопатогенеза дуоденальной язвы, является наиболее оправданной хирургической тактикой. Несмотря на преимущества этих операций, риск рецидива язвы и постваготомических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде существует. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило снизить рецидив язвы, частоту и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний, вследствие хирургического вмешательства. Рецидив язвы в группе наблюдения был ниже - у 2 (3,1 %) пациентов против 4 (6,9 %) пациентов в группе сравнения. Рецидив язвы возникал преимущественно после экстренных операций, когда  хирургическая тактика определялась на операционном столе и зависела, прежде всего, от степени тяжести больного. Рецидив язвы не имел четкой зависимости от варианта ваготомии и выполнения дренирующей желудок операции. Рецидив язвы сопровождался развитием органических или функциональных нарушений - пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭР, ДГР, ХНДП и воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК в виде эзофагитов, гастритов и дуоденитов. Частота и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний органического и функционального характера превышали у пациентов группы сравнения (табл.9).

Табл.9.

  Частота осложнений*  после органосохраняющих операций с ваготомией в отдаленном периоде

	Группа наблюдения (n=65)		Группа сравнения (n=58)
	Абсолют. число	%	Абсолют. число	%
Язва ДПК хроническая  (К 26.7) и острая язва (К26. 3).	2	3,1	4	6,9
Пенетрация язвы	-	-	2	3,4
Гастрит (К 29. 3, К 29.4, К 29.5)	8	12,3	15	25,9
Дуоденит  (К29.8)	5	7,7	11	18,9
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21.0, К21,9)	6	9,2	14	24,1
Эзофагит (К 20)	4	6,2	9	15,5
ДГР (К31)	5	7,7	11	18,9
Пилоробульбарный стеноз  (К31.5)  формирующийся компенсированный субкомпенсированный -  декомпенсированный	3 1 1 1 -	4,6	8 3 1 3 1	13,8
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44)	1	1,5	4	6,9
Хроническая дуоденальная непроходимость (К31.5).	-	-	1	1,7
Постваготомическая диарея (К59.1).	1	1,5	2	3,4
Демпинг-синдром (К91.1). - легкая степень - средняя степень	2 2 -	3,1	5 3 2	8,6

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно  у одного пациента

У пациентов с рецидивом язвы показатели кислотности желудочного сока были низкими, что указывало на адекватность ваготомии. Состояние гипохлоргидрии у них сопровождалось снижением протективных свойств желудочной слизи и значительной или высокой степенью обсемененности НР, что, вероятно, было причиной воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, способствующих рецидиву язвы.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий улучшило моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 17 (89,5 %) оперированных пациентов группы наблюдения при условии отсутствия у них рецидива язвы и постваготомических осложнений. У пациентов группы сравнения рентгенологические признаки моторно-эвакуаторных нарушений были у 12 (32 %) оперированных при отсутствии рецидива язвы и постваготомических осложнений

Рецидив язвы, развитие функциональных и органических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде определяли результаты хирургического лечения и КЖ у оперированных пациентов. Выполнение органосохраняющих операций с соблюдением комплекса интраоперационных мероприятий позволили избежать плохих результатов, увеличить долю выздоровевших пациентов с 74,1 % (43 пациента) до 89,2 % (58 пациента) и повысить качество жизни с 53, 2 % до 69 %.

  В отдаленном периоде показатели кислотности и протективные свойства желудочной слизи у выздоровевших пациентов были снижены, а степень обсемененности НР оставалась высокой, что представляло высокий риск развития гастритов, ассоциированных с НР, с последующим риском рецидива язвы.

В отдаленном послеоперационном периоде трубчатая резекция желудка по Бильрот-I с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными пилоромоделирующими серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК  участков с оптимальным кровотоком  позволила избежать клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства на этих областях. 

При обследовании заболевания пищеводно-желудочно-дуоденального тракта были выявлены у 2 (18 %) больных группы наблюдения в виде легкого ДГР с отсутствием клинических симптомов и у 5 (50 %) больных группы сравнения с преобладанием клинических проявлений рефлюксного синдрома. При эндоскопическом исследовании было обнаружено, что у всех пациентов ДГР сопровождался  признаками хронического анастомозита, подтвержденного методом ТГМ (Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита, патент РФ на изобретение № 2230484). Хронический анастомозит стал причиной функциональных нарушений - ДГР, демпинг-синдрома, ГЭР с последующими органическими нарушениями - деформацией и стенозом выходного отдела культи желудка, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, гастритом культи желудка и хронической язвы культи желудка, частота которых преобладала в группе сравнения (табл.10).

Табл.10.

Частота осложнений* в отдаленном периоде  после трубчатой резекции желудка по Б-I

Заболевания	Группа наблюдения (n=11)		Группа сравнения (n=10)
	Абсолют. Число	%	Абсолют. Число	%
Хроническая язва культи желудка (К25).	-	-	1	10
Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации	-	-	1	10
Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка	-	-	2	20
Хронический анастомозит без нарушения эвакуаторной функции культи желудка	1	9,1	2	20
Гастрит культи  желудка (К 29. 3) - дистальный - диффузный	2 2 -	18,2	4 2 2	40
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21.0, К21,9)	2	18,2	4	40
Эзофагит (К 20)	2	18,2	4	40
Дуодено-гастральный рефлюкс (К31).	2	18,2	4	40
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44).	-		1	10
Демпинг-синдром (К91.1). - легкая степень - средняя степень	1 1 -	9,1	2 1 1	20

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно  у одного пациента

  Использование однорядных серосерозномышечноподслизистых швов при формировании гастродуоденального соустья позволило обеспечить ритмичный, нормальный или умеренно замедленный, порционный тип эвакуации из культи желудка у всех оперированных пациентов.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при трубчатой резекции желудка по Бильрот-I в отдаленном послеоперационном периоде позволило добиться выздоровления всех пациентов и повысить качество жизни на  63,7 %. При отсутствии выполнения комплекса интраоперационных мероприятий выздоровление было лишь у 60 % пациентов, а улучшение КЖ произошло на 51,7 %.

Соблюдение технических условий при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту и тяжесть специфических пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства. Сочетание нескольких патологических состояний одновременно выявлено у 5 (22,7 %) оперированных в группе наблюдения и у 7 (43,8 %) - в группе сравнения (табл.11).

Табл.11.

  Заболевания и частота осложнений* после резекции желудка по Ру в отдаленном периоде

Заболевания	Группа наблюдения (n=22)		Группа сравнения (n=16)
	Абсолют. число	%	Абсолют. число	%
Язва культи желудка (К25).	1	4,5	-	-
Пептическая язва отводящей петли тощей кишки (К28).	-	-	1	6,3
Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации	-	-	1	6,3
Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка	1	4,5	3	18,8
Хронический анастомозит без нарушения эвакуаторной функции культи желудка	-	-	2	12,5
Гастрит культи  желудка (К 29. 3, - дистальный - диффузный	3 1 2	13,6	7 1 6	43,8
Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21.0, К21,9)	4	18,2	7	43,8
Эзофагит (К 20)	3	13,6	5	31,3
Демпинг-синдром (К91.1). - легкая степень - средняя степень	1 1 -	4,5	1 1 -	6,3
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (К44).	-	-	1
Дуоденоэнтерогастральный рефлюкс (К31). - I степень - II степень - III степень	1 1 - -	4,5	3 1 2 -	18,8
Железистые полипы (дистального отдела культи желудка,  гастроэнтероанастомоза)	2	9,1	3	18,8

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно  у одного пациента

Резекция желудка в неадекватном объеме с частичным сохранением кислотопродуцирующей зоны с вагусной иннервацией культи желудка стали причиной развития пептической язвы отводящей тонкокишечной Ру петли в сочетании с хроническим анастомозитом с нарушением эвакуаторной функции культи желудка, с железистым полипом в области ГЭА у 1 пациента в группе сравнения.

  Высокая частота анастомозитов в раннем послеоперационном периоде у пациентов, формирование ГЭА которым осуществлялось двухрядными узловыми швами, была сопряжена с хроническими анастомозитами в отдаленном послеоперационном периоде. Хронический анастомозит явился фоном для развития пептической язвы ГЭА, осложненной кровотечением с летальным исходом у одного больного. Деструктивный анастомозит в раннем послеоперационном периоде с последующими рубцово-дегенеративными процессами в области анастомоза стал причиной стеноза выходного отдела культи желудка, который сочетался со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, диффузным гастритом культи желудка с функциональными нарушениями - ДЭГР и ГЭР.

  Моторно-эвакуаторные нарушения - ДЭГР и ГЭР, как правило, сочетались с анастомозитами. Развитие ДЭГР было связано с формированием короткой, менее 30 см отводящей Ру петли.

Формирование ГЭА однорядными пилоромоделирующими серо-серозномышечноподслизистыми швами позволило снизить частоту хронического анастомозита до единичного случая в отдаленном периоде, а единичные случаи функциональных нарушений - ДЭГР, ГЭР и демпинг синдрома были легкими и не имели клинических проявлений. Единичный случай язвы культи желудка с железистым полипом на фоне  диффузного гастрита культи  желудка, ГЭР и эзофагита у 1 больного группы наблюдения  был связан с химическим повреждением слизистой культи желудка алкоголем и алкогольными денатуратами и не являлся пострезекционным осложнением.

У подавляющего большинства 20 (91 %) пациентов группы наблюдения функционирование гастродуоденального анастомоза с однонаправленным порционным пассажем содержимого из культи желудка в ДПК определяло отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений. В группе сравнения отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из культи желудка было лишь у 9 (56,3 %) пациентов.

Выполнение мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при  резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило достичь  выздоровления у 20 (90,9 %) пациентов и повысить качество жизни на 68 %.  Выполнение резекции желудка по Ру без учета этих мероприятий обеспечило выздоровление 11 (68,8 %) пациентов и повысило качество жизни на 45  %.

  Резекции желудка надежно предотвращают язвообразование, что подтверждается низкими  показателями кислотности и обсемененностью НР и высокими протективными свойствами желудочной слизи в отдаленном послеоперационном периоде у всех выздоровевших пациентов независимо от вида резекции.

ВЫВОДЫ.

1. Изменения локального кровотока и моторики при осложнениях ЯБДПК и сопутствующих заболеваниях, выявленные методом ТГМ имеют специфический характер, что позволяет использовать ТГМ для диагностики этих состояний в до- интра- и послеоперационном периоде, в том числе, для доклинической диагностики ранних послеоперационных осложнений и разработки патогенетической терапии этих нарушений. Чувствительность ТГМ позволило использовать его как оригинальный метод для разработки и обоснования комплекса интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики для улучшения результатов хирургического лечения больных при осложнениях ЯБДПК.

2. Иссечение язвы в пределах хирургической границы, зашивание перфоративной язвы с использованием  участка большого сальника с наилучшим кровотоком, выполнение пилоро- и дуоденопластики, однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами позволили снизить частоту ранних послеоперационных осложнений за счет отсутствия несостоятельности швов и летальности. Улучшение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК было достигнуто за счет отсутствия гастростаза, снижения частоты замедленной эвакуации с 47 % до 16 %, ДГР - с  13 % до 8 % и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 53 % пациентов.

3. Интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии и функционального состояния физиологической кардии с использованием ТГМ, позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений: гастростаза  - с 32 % до 8 %, демпинг-синдрома  - с 8 % до 3 %, дисфагии - с 10 % до 3 %, диареи с 15 % до 6 %, а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и ДПК за счет снижения частоты замедленной и ускоренной эвакуации с 28 % до 5 % и с 14 % до 2 % соответственно, ДГР - с 7 % до 4 % и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 93 % пациентов.

4. Резекция желудка по Б - I  с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК  участков с оптимальным кровотоком  позволила избежать ишемического некроза дистальной части культи желудка, несостоятельности гастородуоденального анастомоза, снизить анастомозиты с моторно-эвакуаторными нарушениями - с 54 % до 14 %.  Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов подтверждено снижением частоты замедленной эвакуации с 46 % до 7 %, ДГР - с 23 % до 7 % и обеспечением ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в ДПК у 93 % пациентов.

5. Формирование кишечных культей, Ру-петли с оптимальным кровотоком, гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза с использованием однорядных серо-серозномышечноподслизистых швов при резекции желудка по Ру позволили избежать несостоятельности швов, перфорации Ру петли, снизить частоту Ру стаз синдрома с 40 % до 3 %, анастомозитов - с 50 % до 16 %. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов достигнуто снижением  ДЭГР  - с 10 % до 3 %, частоты замедленной эвакуации с 48 % до 15 % и обеспечения ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в Ру петлю у 81 % пациентов. 

6. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при радикальных органосохраняющих операциях в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту рецидива язвы с 7 % до 3 %, постваготомических осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства с 26 % до 11 %, соответственно увеличить долю выздоровевших пациентов с 74 % до 89 % и повысить качество жизни с 53 % до 69 %.

7. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при резекции желудка по Бильрот-I  и по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило избежать рецидива язвы, снизить частоту клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства, добиться выздоровления всех пациентов и повысить качество жизни с 52 % до  64 % после резекции желудка по Бильрот-I, увеличить долю выздоровевших пациентов с 69 % до 91 % и повысить качество жизни с 45  % до  68 % после резекции желудка по Ру.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Иссечение язвы ДПК необходимо проводить в пределах хирургической границы, каковой является участок ДПК с показателем АПО 3 мм и более, при отсутствии интраоперационного ТГМ - расстояние 0,5-0,7 см от видимого края язвы или перфорационного отверстия. Зашивание перфоративной язвы необходимо выполнять с использованием участка большого сальника  с наилучшим кровотоком, где АПО 3 мм и более. Формировании пилоро- или дуоденопластики необходимо выполнять однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

2. При ЯБДПК, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом необходимо проводить интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии для выявления  необратимых функциональные изменения в пилороантральном отделе желудка, являющихся показанием для резецирующих желудок операций, при отсутствии таковых - необходимо ваготомию дополнить дренирующей желудок операции с использованием однорядных серосерозномышечноподслизистых швов.

Мобилизацию пищевода при ваготомии необходимо выполнять на расстоянии 5 см  проксимальнее желудочно-пищеводного перехода.

При индивидуальном анатомическом строении n.vagus, когда количество терминальных веточек переднего n.Латерже менее 3, целесообразно отказаться от КЖВ в пользу СПВ или РСПВ.

После  выполнения вариантов СПВ необходимо интраоперационно выявлять скрытое повреждение нерва Латерже. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка до 10 мм в ответ на электростимуляцию стволов вагуса, свидетельствующее об интраоперационном повреждении нерва Латерже, необходимо ваготомию дополнять дренирующей желудок операцией. При выполнении СТВ необходимо выполнять дренирующую желудок операцию вне зависимости от интраоперационных диагностических показаний.

3. При ваготомии (при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) необходимо интраоперационное выявление недостаточности физиологической кардии. При значении разницы показателей АМВ в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и при значении разницы показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более после электростимуляции стволов вагуса, свидетельствующее о недостаточности физиологической кардии, необходимо дополнять корригирующей операцией на физиологической кардии - фундопликацию по Ниссену-Черноусову.  При формировании фундопликационной манжеты  необходимо накладывать швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией  к стенке пищевода отдельными серозно-мышечными узловыми швами.

При  отсутствии недостаточности физиологической кардии необходимо выполнять передне-боковую эзофагокрурофундопликацию.

4. При хирургическом лечении осложненных форм ЯБДПК необходимо устранять сопутствующие органические и функциональные нарушения.

При сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнять антирефлюксную операцию на физиологической кардии - фундопликацию по Ниссену-Черноусову с формированием фундопликационной манжеты, накладывая швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией  к стенке пищевода отдельными серозно-мышечными узловыми швами.

5. При выборе варианта резекции желудка  показанием для трубчатой резекции желудка по Б - I  являются осложненные формы ЯБДПК при отсутствии ХНДП и моторно-эвакуаторных нарушений в ДПК. Показанием для резекции желудка по Ру являются осложненные формы ЯБДПК с  нарушением  моторной функции антрального отдела желудка и ДПК при наличии ХНДП, не обусловленной артериомезентериальной компрессией.

6. Формирование конце-концевого гастродуоденального анастомоза при резекция желудка по Б - I  необходимо выполнять однорядными серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомизируемых отделах культи желудка и ДПК участков с сохраненным кровотоком -  с показателем АПО = 2,5 мм и более.

7. Резекцию желудка по Ру необходимо выполнять в объеме не менее 2/3 с удалением всей малой кривизны. Формирование кишечных культей необходимо выполнять с пересечением кишки дистальнее зоны стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5-0,8 см,  накладывая швы над видимыми  интрамуральными сосудами.

  При формировании Ру петли необходимо тонкую кишку пересекать на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов, с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки необходимо осуществлять на участке протяженностью 3,5-4 см.

Формирование межкишечного энтероэнтероанастомоза необходимо по типу конец в бок на расстоянии 40 - 45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Формирование гастроэнтероанастомоза необходимо по типу конец в бок, диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халимов, Э.В. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксЦэзофагита: информ. письмо/ Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин - Ижевск, 1994. 16 с.
2. РСПВ в неотложной хирургии дуоденальных язв / Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, Л.С. Никоненко и др. // Межрегиональная научноЦпрактическая конференция Современные тенденции развития гастроэнтерологии: материалы конф. - Ижевск,1998. - С.145Ц147.
3. Халимов, Э.В. Транслюминисцентная пульсомоторография и внутрипросветная сфигмоплатизмография в профилактике несостоятельности культи 12п. кишки при экстренной резекции желудка по Ру / Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, С.Л. Тарасов // Всероссийская научная конференция, 7Ц8 окт.1998: [посвящ. 130Цлетию со дня рождения профессора Н.И. Напалкова: тезисы]. - РостовЦнаЦДону,1998. - С. 78Ц79.
4. Халимов, Э.В. Хирургическая тактика при осложненных дуоденальных язвах у лиц молодого возраста / Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, С.Л. Тарасов // Межрегиональная научноЦпрактическая конференция Вопросы детской хирургии и пограничных областей: материалы конф. - Ижевск,1998. - С.76Ц77.
5. Способ ушивания ДПК при резекциях желудка // Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, С.Л. Тарасов и др. // Сборник науч.Цпракт. работ: [посвящ. памяти заслуженного работника здравоохранения Удмуртской республики, доктора мед.наук, профессора Л.И. Кутявина].ЦИжевск,1998. - С.41Ц42.
6. Халимов, Э.В. Заболеваемость и лечение язвенной болезни желудка / Э.В. Халимов, В.П. Пушкарев, Л.С. Никоненко // Региональные проблемы здоровья населения. Ижевск, 1998. - С.86Ц87. 
7. Халимов, Э.В. Резекция желудка с анастомозом по Ру как первичная операция в лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, С.Л. Тарасов, В.П. Пушкарев // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. - Ижевск, 1999. - С. 46Ц48.
8. Послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы при резекции желудка / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Л.С. Никоненко и др. // IX Всероссийский съезд хирургов (2000 г., Волгоград): материалы съезда. - С. 119Ц120.
9. Профилактика моторноЦэвакуаторных и ишемических нарушений в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Л.С. Никоненко и др. // Актуальные аспекты госпитальной хирургии: cб. науч. статей и тез. докл. межрегион. конф.: [посвящ. 80Цлетию заслуженного деятеля науки УР, доктора мед. наук, проф. В.В.Сумина]. - Ижевск, 2000. - С. 27Ц28.
10. Резекция желудка по Ру на длинной петле как профилактика послеоперационного рефлюксЦгастрита / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Л.С. Никоненко и др. // Там же. - С. 36Ц37.
11. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, В.А. Ворончихин, Л.С. Никоненко и др. // Актуальные вопросы хирургии: сб. трудов: [посвящ. 65Цлетию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА]. - Ижевск, 2001. ЦС. 192Ц196.
12. Резекция желудка по Ру / Э.В. Халимов, В.А. Ворончихин, Л.С. Никоненко и др. // Труды ИГМА. - Т. XXXIX. - Ижевск, 2001. - С.121Ц122.
13. Халимов, Э.В. Новый способ хирургического лечения язвенной болезни желудка I типа / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, В.Т. Морякова. - Ижевск: издЦво Удмуртского университета. - 2001. - 183 с. - 500 экз.
14. Халимов, Э.В. Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг у больных язвенной болезнью желудка / Э.В. Халимов // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2002. - №3. - С.22Ц26.
15. Халимов, Э.В. Ультразвуковой органный мониторинг при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, О.В. Сурнина // Материалы Третьей международной научноЦпрактической конференции Здоровье и образование в XXI веке 29Ц31 марта 2002 г. Москва. - М.,2002. - С. 454.
16. Халимов, Э.В. Функциональный мониторинг при органосберегающей операции на желудке / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием Физиология и патология пищеварения 4Ц6 сентября 2002 г., Геленджик. - С. 260Ц261.
17. Халимов, Э.В. К вопросу о роли геликобактерной инфекции в ульцерогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, Т.В. Шемякина, В.Л. Шешегов // Материалы республиканской научноЦпрактической конференции хирургов, травматологовЦортопедов: cб. науч. трудов: [посвящ. 100Цлетию со дня рождения проф. .И.С. Ворончихина]. ЦИжевск,. 2002. - С 26Ц29.
18. К вопросу о постваготомических осложнениях / Э.В. Халимов, Е.А. Ельцова, А.Ю. Лямин и др. // Актуальные аспекты госпитальной хирургии. Выпуск 3.: сб. науч. статей и тез. докл. науч.Цпракт. конф.: [посвящ. 65Цлетию кафедры госпитальной хирургии ИГМА]. ЦИжевск, 2002. - С.95Ц103.
19. Халимов, Э.В. К вопросу о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. XL. - Ижевск, 2002. ЦС.98Ц102.
20. Способ наложения кишечных швов / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин Ф.С. Жижин и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2002. - № 8. - С. 137.
21. Халимов, Э.В. Функциональный трансиллюминационный гемоЦмотородинамический мониторинг в профилактике Ру стаз синдрома / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Вестник интенсивной терапии. - М., 2002. - №5.ЦС. 47Ц49.
22. Способ профилактики несостоятельности кишечных культей / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, М.В. Корепанова и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2003. - № 5. - С. 284Ц285.
23. Халимов, Э.В. Особенности выполнения первичной резекции по Ру / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, С.Э. Большаков // Материалы Всероссийской конференции хирургов Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 25Ц26 сентября 2003г. - Саратов,2003. - С.223Ц224.
24. Халимов, Э.В. Интраоперационное предупреждение функциональных постваготомических осложнений / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Там же. - С.280Ц281.
25. Халимов, Э.В. Функциональное состояние желудка при хроническом гастрите / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, О.В. Сурнина //. Труды Ижевской государственной медицинской академии: сб. науч. статей. - Т. XLI. - Ижевск: Экспертиза, 2003.ЦС. 296.
26. Халимов, Э.В. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины: сб. науч. трудов. - Пермь, 2003. - С.347Ц352.
27. Халимов, Э.В. МоторноЦэвакуаторные нарушения при различных типах язвенной болезни желудка / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, О.В. Сурнина // Материалы 3Цй Всероссийской конференции с международным участием.Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Ноябрь, 2003 г. СанктЦПетербург. С.246Ц249.
28. Халимов, Э.В. Нарушения гемодинамики и моторики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Казанский медицинский журнал. - 2003. - Т. LXXXIV. - №4. - С. 251Ц254.
29. Халимов, Э.В. Ультразвуковой и трансиллюминационный гемомоЦтородинамический мониторинг у больных язвенной болезнью желудка / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, О.В. Сурнина // Российский ультразвуковой журнал .Эхография. ЦМ., 2003. ЦТ. 4. - №3.ЦС.330.
30. Халимов, Э.В. Ваготомия в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Б.Б. Капустин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003.Ц№ 2. - С.64Ц67.
31. Халимов, Э.В. Биоэлектрическая активность и эвакуаторная функция культи желудка в ранние сроки после различных способов резекции желудка и вариантов формирования анастомоза / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003. - № 4. - С. 85Ц86.
32. Халимов, Э.В. Гемомотородинамические нарушения при различных типах хронического гастрита / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003.Ц№5. - С.13Ц17.
33. Халимов, Э.В. Билиодигестивные свищи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, К.В. Малых, А.Ю. Лямин. // Трудные и нестандартные ситуации, ошибки и опасности в хирургии: сб. науч. работ региональной науч.Цпракт. конф.: [посвящ. памяти проф. М.Ф. Муравьева]. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С.120Ц122.
34. Применение перфторана в лечении острых постгастрорезекционных анастомозитов / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Е.П. Кузнецов и др. // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тезисы докл. Российской науч. конф., сентябрь 2004 г. СанктЦПетербург, 2004. - С. 47Ц48.
35. Халимов, Э.В. К вопросу о гемомотородинамических нарушениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Д.В. Зайцев // VI Республиканская научноЦпрактическая конференция (сент. 2004 г.) Современные тенденции развития гастроэнтерологии: сб. науч. трудов. - Ижевск, 2004. - С.78Ц79.
36. Изоволемическая гемодиллюция в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, Т.С. Баранова, О.В. Швецов и др. // Всероссийская научноЦпрактическая конференция с международным участием (28Ц29 сент. 2004, Ижевск) Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике: сб. тез. докл. - Ижевск, 2004. - С.157Ц159.
37. Халимов, Э.В. Локальный кровоток и моторика в желудке и двенадцатиперстной кишке / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, О.В. Сурнина // Там же. - С.159Ц160.
38. Халимов, Э.В. Интрамуральная гемодинамика желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после ваготомии / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием Физиология и патология пищеварения (3Ц5 нояб. 2004 г. Сочи). - Сочи,2004. - С.190Ц191.
39. окальная гемодинамика кишечных швов в эксперименте и клинике / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, З.М. Сигал и др. // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирурговЦгастроэнтерологов. Физиология и патология заболеваний пищевода (3Ц5 нояб. 2004 г. Сочи ). - С.73Ц74.
40. Халимов, Э.В. Функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией по НиссенуЦЧерноусову / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Д.В. Зайцев // Там же. - С.199Ц200.
41. Халимов, Э.В. Способ диагностики хронического гастрита / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, О.В. Сурнина // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. ЦМ., 2004. - № 14. - С. 26.
42. Халимов, Э.В. Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: уч. - метод. пособие / Э.В. Халимов, Б.Б.. Капустин. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - 23 с. - 100 экз.
43. Халимов, Э.В. Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, С.Э. Большаков // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2004. Ц№ 17. ЦС.351.
44. Халимов, Э.В. Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2004. - № 17. - С. 357 - 358.
45. Халимов, Э.В. Профилактика Ру стаз синдрома при резекции желудка: информ. письмо / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин. - Ижевск: Экспертиза, 2004. Ц10 с.
46. Однорядный кишечный шов в абдоминальной хирургии: информ. письмо / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Ф.С. Жижин и др. - Ижевск: Экспертиза, 2004. Ц13 с.
47. Халимов, Э.В. К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях. / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - СанктЦПетербург, Эскулан, 2004. - Т. 163. - №1. ЦС. 98Ц101.
48. Халимов, Э.В. Регионарная гемомотородинамика желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - СанктЦПетербург: СП Минимакс, 2004. - Т.3. Ц№1(9). - С. 27Ц31.
49. Халимов, Э.В. Улучшение результатов резекции желудка по Ру / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2004. - №1. - С.9Ц11.
50. Халимов, Э.В. Функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Там же. - С. 33Ц37.
51. Критерии и мониторинг жизнеспособности желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, В.М. Камашев и др. // Доклады Академии Наук. - М., РАН. - 2005. - Т.400. - №1. - С. 132Ц135.
52. Халимов, Э.В. Региональный кровоток и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков, Д.В. Зайцев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - СанктЦПетербург, 2005. - №1(13). С. 141Ц142.
53. Халимов, Э.В. Влияние изоволемической гемодилюции на локальную гемодинамику резецированного желудка у больных с язвенной болезнью желудка / Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков, Б.Б. Капустин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2005. - № 3. - С. 44Ц46.
54. Халимов, Э.В. Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочноЦкишечного тракта / Э.В. Халимов, З.М. Сигал // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2005. - № 9. - С.915.
55. Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, Б.Б. Капустин и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2005. - № 27. - С.273.
56. Интраоперационные мероприятия по предупреждению Ру стаз синдрома / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, З.М. Сигал и др. // Сборник материалов конференции К 90Цлетию В.С. Чудновой - Ижевск, 2005. - С. 128 - 131.
57. Функциональное обоснование применения комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненной дуоденальной язвой / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, Д.В. Зайцев и др. // Материалы Всероссийского научного форума Хирургия 2005. - М., 2005. - С. 180 - 182.
58. Халимов, Э.В. Ваготомия и геликобактерная инфекция в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков, Д.В. Зайцев // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т. XLIII.ЦИжевск :Экспертиза, 2005. - С. 91Ц93.
59. К вопросу о результатах хирургического лечения перфоративной пилоробульбарной язвы / Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев, В.Т. Морякова и др. // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.Цпракт. работ. - Ижевск, 2005. - С. 56Ц58.
60. Халимов, Э.В. К вопросу о хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков, Д.В. Зайцев // Научные труды Международного хирургического конгресса, РнД., 2005. - С. 211Ц212.
61. Халимов, Э.В. Эндоскопическая пульсомоторография в диагностике осложнений операций на желудке / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, К.В. Сысоев // Там же. - С. 211Ц212.
62. Халимов, Э.В. Интраоперационное определение эффективности ваготомии / Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев // V Съезд Научного общества гастроэнтерологов России: тезисы, 3-6 февраля 2005 г. - М., 2005.- С. 590Ц591.
63. Трубчатая резекция желудка как реконструктивная операция при постгастрорезекционных синдромах / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин, В.В. Сумин и др.  // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М.: Видар, 2006. - № 1. - С. 37.
64. Халимов, Э.В. Протективные свойства желудочной слизи при хирургическом лечении перфоративных дуоденальных язв / Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев // Там же. - С. 37.
65. Клиническое наблюдение декомпенсированного пилоробульбарного стеноза / Э.В. Халимов, С.Н. Широбоков, Д.В. Зайцев и др.  // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сб. науч.Цпракт. статей. - Ижевск, 2006. - С. 102 - 104.
66. Халимов, Э.В. Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве: информ. письмо / Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков, Д.В. Зайцев. - Ижевск: Экспертиза, 2006. Ц12 с.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Капустин Б.Б., Жижин Ф.С., Сысоев С.В., Халимов Э.В. Способ наложения кишечных швов. Патент РФ на изобретение № 2180531 от 20.03.2002.
2. Халимов Э.В., Сигал З.М., Бабушкин Ф.Г.  Способ хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Рационализаторское предложение № 01.03. Выдан ИГМА 06.03.2003.
3. Халимов Э.В., Сигал З.М., Сурнина О.В. Способ диагностики типов хронического гастрита. Рационализаторское предложение № 02.03. Выдан ИГМА 06.03.2003.
4. Халимов Э.В., Сигал З.М., Корепанова М.В., Капустин Б.Б., Гусев В.К..  Способ профилактики несостоятельности кишечных культей. Патент РФ на изобретение № 2198601 от 20.02.2003.
5. Халимов Э.В., Капустин Б.Б., Большаков С.Э.  Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита. Патент РФ на изобретение №2230484 от 20.06.2004.
6. Халимов Э.В., Сигал З.М., Бабушкин Ф.Г.  Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв. Патент РФ на изобретение № 2230502 от 20.07.2004.
7. Халимов Э.В., Сигал З.М., Капустин Б,Б., Зайцев  Д.В., Слепенков А.В.  Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии. Патент РФ на изобретение № 2261043 от 27.09.2005.
8. Сигал З.М.,  Халимов Э.В., Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочноЦкишечного тракта. Патент РФ на изобретение № 2248746 от 27.03.2005.
9. Халимов Э.В., Стрелков Н.С., Капустин Б.Б., Зайцев Д.В. Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005114123 от 17.04.2006.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМВ - амплитуда моторной волны

АПО - период моторной волны

Б - I - Бильрот - I

БПК - базальная продукция кислоты

ГДА - гастродуоденальный анастомоз

ГМД - гемомотородинамика

ГЭА - гастроэнтероанастамоз

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДЭГР - дуоденоэнтерогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКА - желудочно-кишечный анастомоз

КЖ - качество жизни

КЖВ - комбинированная желудочная ваготомия

МПК - максимальная продукция кислоты

НР - Helicobacter pylory,

ПМВ - период моторной волны

ПМГ - пульсомоторограмма

РСПВ - расширенная селективно-проксимальная ваготомия

СПВ - селективно-проксимальная ваготомия

СТВ - стволовая ваготоми

ТГМ - трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХНДП - хроническое нарушение дуоденальной проходимости

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Халимов Эдуард Вагизович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность14.00.27. Ц Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание  ученой

степени доктора медицинских наук

Изд. лиц. ИД №

ПЛ №

Подписано в печать

Формат 60х84 1/16. Бумага ВХИ.

Уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ №.

Отпечатано на ризографе

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине