Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
СВЕТЛОВА Ольга Валентиновна
Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии
14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08. - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена на кафедрах Общей патологии и патологической физиологии Российского университета Дружбы народов и Офтальмологии ГОУ ДПО СанктПетербургская Медицинская Академия Последипломного образования, в Офтальмологической клинике Московского Областного Научно-исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и в СанктПетербургском филиале МНТК Микрохирургия глаза им. С.Н. Фёдорова Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович
Официальные оппоненты:
Доктор мед. наук, профессор кафедры патофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Войнов Владимир Антипович Доктор мед. наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руководитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко Лоскутов Игорь Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГУ НИИ Глазных болезней РАМН Еричев Валерий Петрович
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится л_16__ декабря 2009 года в 13 часов на заседании Специализированного диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском университете Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.
Автореферат разослан л___________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор Г.А. Дроздова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Как открытоугольная глаукома, так и приобретенная миопия являются наиболее частыми причинами слепоты во всём мире (Е.С. Либман, 2000, 2004). Несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении, традиционные представления о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии не всегда позволяют, как показывает практика, высокоэффективно бороться с этими распространёнными заболеваниями.
Имеющиеся методы лечения направлены в основном только на профилактику или замедление патологического процесса. Связано это, в значительной мере, с недостаточной ясностью и противоречивостью взглядов на существо физиологических и патофизиологических процессов в склере, системах аккомодации и оттока водянистой влаги, а взаимосвязанность их работы практически не принимается во внимание.
Для устранения противоречий необходимы анализ и обобщение наших сегодняшних знаний, основанные на последних достижениях морфологии, физиологии и патофизиологии, смежных разделов биомеханики, теории управления и, конечно, на клинических наблюдениях, полученных с помощью современного диагностического оборудования.
До настоящего времени представления об исполнительных механизмах и теории аккомодации не однозначны. Теория аккомодации Гельмгольца (1855), представляющая собой яркий пример научного прозрения, в последние годы подверглась необоснованной критике (Schachar R.A., 1994,1999). Пока отсутствует общая классификация механизмов аккомодации, что не позволяет комплексно и более эффективно корригировать аномалии рефракции.
Наблюдаемая в конце XX века эпидемия миопии в странах Юго - Восточной Азии (до 85% населения), а также угрожающая тенденция её прогрессирования в развитых странах (30-55% населения) показывают, что патогенез приобретенной миопии изучен недостаточно и, в первую очередь, не найдены исполнительные механизмы патологического удлинения переднезадней оси глаза, связанные в том числе и с работой его аккомодационной системы. Вопреки многолетней практике (Добровольский В.И., 1898; Галкин Н.Н., 1955, Радзиховский Б.Л., 1963; Дашевский А.И., 1973; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1974), оптическая коррекция миопической рефракции сегодня проводится, как правило, с недокоррекцией, что, однако, не позволяет надёжно снизить её прогрессирование.
Несмотря на столетние исследования внутриглазного давления, среднестатистические возрастные нормы внутриглазного давления (ВГД) для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных и миопических глаз остаются недостаточно точны. Путь к решению этой фундаментальной задачи лежит через разработку способов объективного определения уровня ВГД в молодости у данного пациента по результатам текущего измерения ВГД в данном, часто уже пожилом воз расте. Биомеханические оценки показывают, что возможно одной из первопричин повышения уровня ВГД может являться постепенный рост ригидности склеры с возрастом, особенно на фоне прогрессирующей миопии, и лавинообразный - при развитии глаукомной патологии. Однако, до настоящего времени в полном объёме не исследована причинно - следственная связь эластических свойств склеры с ВГД, а данные по изменениям этих параметров в зависимости от возраста, биометрических параметров глаза, типа рефракции и стадии открытоугольной глаукомы достаточно разноречивы.
Общепринятая теория T. Leber (1903) о равенстве в глазу в любой момент времени объёмов продукции и оттока ВВ фактически привела к превалированию гипотензивных воздействий при глаукоме, направленных только на увеличения оттока водянистой влаги (ВВ) или снижения её продукции. Однако, функциональная зависимость Р0 = f (Ri, V) истинного (Р0) внутриглазного давления (ВГД) от ригидности склеры (Ri) и объёма глаза (V) (Нестеров А.П. и др., 1974) позволяет нам искать возможности применения второго, практически не используемого пути уменьшения ВГД - с помощью снижения ригидности склеры.
Согласно нашим представлениям, склера способна выполнять несколько важных физиологических функций за счёт упругости собственной ткани и расположенных в её внутренних слоях эластических волокон: обеспечивать микрофлуктуации своего объёма в моменты преобладания продукции или оттока ВВ, непосредственно обеспечивать возможность оттока ВВ из глаза за счёт адекватного микро сокращения в этот момент своего объёма, поддерживать необходимый постоянный уровень ВГД, а также нивелировать скачки офтальмотонуса при систолическом - диастолическом изменении объёма сосудов хороидеи. Все эти физиологические функции склеры безусловно зависят от уровня её ригидности.
По данным J.S. Fridenwald (1937), А.П. Нестерова и др. (1974) ригидность изменяется в здоровых глазах и при глаукоме незначительно - до 30%, хотя исследования J.H. Clark (1932); E.H. McBain (1958); В.И. Козлова (1976); В.В. Страхова и В.В. Алексеева (1995); Е.Н. Иомдиной (2000); I.G. Pallikaris et al. (2005);
А.Е. Синеока с соавт. (2007) и др. показали, что ригидность склеры может изменяться в здоровых глазах с возрастом в 1,5-2 раза, а при глаукоме в 4-5 раз, причём развитие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в первую очередь связано с патофизиологическим процессом потери эластичности оболочек глаза (Пригожина А.Л., 1966; Затулина Н.И. и др., 2000). Такие широкие диапазоны изменения ригидности склеры говорят о значительной перспективности разработки способов диагностики и снижения ригидности склеры и, соответственно, ВГД для профилактики и лечения глаукомы.
Традиционные представления S. Duke-Elder (1968), A. Bill & I. Phillips (1971), А.П. Нестерова и др. (1974), о работе дренажной системы глаза предполагают, что трабекулярный путь оттока ВВ является основным, а увеосклеральный - дополнительным. Следует, однако, отметить что трабекулярный путь оттока (ТПО) появился эволюционно только у высокоразвитых обезьян (макака-резус, шимпанзе, орангутанг) и впоследствии у человека в связи с необходимостью обеспечить более продолжительную работу глаза вблизи, когда увеосклеральный путь оттока (УСПО) перекрывается. У других представителей животного мира ТПО в явном виде не оформлен.
Результаты более поздней работы A. Bill (1989) показали in vivo, что по УСПО у макаки-резуса оттекает 40-60% ВВ, а исследования O. Stachs et al.
(2003) также in vivo выявили, что момент оттягивания кзади склеральной шпоры, необходимый для открытия трабекулярного пути оттока, наступает только при взгляде вблизь. Эти физиологические наблюдения позволяют предположить, что эволюционно УСПО, видимо, является у человека по-настоящему важным для поддержания процессов метаболизма в глазу и, возможно, - равнозначным трабекулярному путём оттока по объёму проходящей через него ВВ.
Однако, для развития этих представлений необходимо провести более углублённые исследования особенностей функционирования исполнительных механизмов ТПО и УСПО в норме, при глаукоме и приобретенной миопии.
Взаимосвязанное функционирование систем аккомодации и оттока ВВ при общем исполнительном механизме - цилиарной мышце (ЦМ) - в норме и при рефракционных и глаукомной патологиях достаточно редко рассматривалось в офтальмологии (М.С. Ремизов 1970,1984; Э.С. Аветисов и Ю.З. Розенблюм, 1973;
.Т. Торопова, 1982,1984) и активизировалось только за последние годы, благодаря трудам В.Ф. Ананина (1992); К.Е. Котляра и др. (1996); В.В. Волкова и др.
(1997); В.В. Страхова (1997); И.Н. Кошица и др. (2001,2005); В.В. Страхова и В.В. Алексеева (2001,2009). Между тем, теоретическая проработка физиологической гипотезы о приоритете системы управления аккомодацией над системой управления оттоком ВВ, возможно, позволит выявить патофизиологические особенности прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии, объяснить парадоксальные клинические факты, предложить патогенетически более обоснованные способы снижения ВГД.
Базовые физиологические принципы развития биологических систем:
энергосбережение, обеспечение максимально возможной скорости работы, резервные исполнительные механизмы и рациональное анатомическое строение для обеспечения высокой надёжности работы практически не используются в офтальмологии, в том числе и для решения задачи взаимодействия аккомодационной и дренажной систем на фоне функциональных изменений в фиброзной оболочке глаза человека в норме и при патологии.
Проведенный на основе этих базовых принципов анализ взаимосвязанных патофизиологических процессов, лежащих в основе патогенеза открытоуголь ной глаукомы и приобретённой миопии, позволит теоретически предложить и практически разработать более обоснованные методики диагностики и лечения этих глазных патологий. Актуальность вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи данного исследования.
Цель исследования Исследовать функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии и разработать на этой основе адекватные методики их диагностики, профилактики и лечения.
Задачи исследования 1. Провести исследование функциональных особенностей взаимосвязанной работы аккомодационной и дренажной систем глаза при прогрессировании приобретенной миопии и разработать рекомендации по её профилактике и лечению.
2. Исследовать зависимость развития глаукомной патологии от уровня ригидности склеры, её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, аккомодационного тонуса цилиарной мышцы.
3. Исследовать при глаукомной патологии ригидность склеры и её функциональную способность к микро флуктуациям объёма в зависимости от возраста и рефракции.
4. Разработать и клинически апробировать способы ранней диагностики открытоугольной глаукомы: измерение ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, определение уровня офтальмотонуса в молодости по его измерениям в данном возрасте, определение степени устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры при аккомодационной нагрузке вдаль.
5. Разработать теоретически и подтвердить клиническими данными эффективность гипотензивных операций нового поколения для лечения открытоугольной глаукомы, направленных на снижение ригидности склеры.
6. Развить теорию аккомодации Гельмгольца, разработать общую классификацию механизмов аккомодации и определить их исполнительные звенья.
Научная новизна результатов исследования 1. Аналитические исследования.
1.1. Впервые установлено, что регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги.
1.2. Анализ клинических данных выявил необходимость рациональной разгрузки цилиарной мышцы для активации увеосклерального пути оттока, который доминирует при работе глаза на средних и дальних дистанциях и постепенно становится основным при прогрессировании глаукомного процесса.
1.3. Обнаружено, что механизм перекрытия увеосклерального пути оттока при сокращении цилиарной мышцы может являться исполнительным звеном формирования длины глаза у человека при миопической патологии, направленным на снижение энергозатрат глаза.
1.4. Теоретически установлено, что патофизиологический процесс прогрессирования приобретенной миопии по нагрузочному типу реализуется при перекрытии увеосклерального оттока, а по разгрузочному типу - из-за неблагоприятного увеличения размера стекловидной камеры по экватору при взгляде вдаль.
1.5. Выявлено, что весомой патофизиологической причиной роста ВГД в пресбиопическом периоде является существенное увеличение аккомодационного тонуса цилиарной мышцы из-за отклонений в оптической системе глаза, что приводит к гиперсекреции ВВ и перекрытию увеосклерального пути оттока.
1.6. Предложено развитие теории аккомодации Гельмгольца, разработана комплексная классификация механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, что позволяет более полно оценивать аккомодационные возможности глаза.
2. Клинические исследования.
2.1. Выявлена значимость влияния аккомодационного стимула на возникновение вторичной факотопической глаукомы.
2.2. Установлена высокая чувствительность фиброзной оболочки глаза при миопии и глаукоме к повышению ригидности её поверхностного слоя под воздействием мини колпачка-присоски, приводящая к значительному скачку внутриглазного давления.
2.3. Разработаны способы определения на пневмоанализаторе ORA ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма (ФСМО) в миопических и глаукомных глазах и предложены адекватные критерии их оценки: время аппланации - ТА и время отклика - ТО.
2.4. Установлены на пневмоанализаторе ORA прямо пропорциональные зависимости величины текущего ВГД при патологии от текущей ригидности склеры, а её ФСМО - от уровня офтальмотонуса.
2.5. Выявлено равенство значений ригидности в молодых глазах у эмметропов, гиперметропов и миопов слабой и средней степени, а также постоянство этих значений и уровня ФСМО до 45 лет, что позволяет применять эти величины как ориентиры нормы при лечении глаукомной патологии.
2.6. Установлено, что увеличение ригидности склеры и снижение уровня ФСМО в глаукомных глазах происходят параллельно с прогрессированием глаукомного процесса и независимо от возраста и рефракции.
2.7. Разработан и апробирован в клинике новый способ оценки на томографе HRT-II аккомодационной добавки к экскавации решётчатой пластин ки склеры при взгляде вдаль, и при этом выявлено существенное увеличение экскавации РПС в миопических глазах с глаукомой.
2.8. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое антиглаукомное воздействие, снижающее ригидность склеры: лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС).
Практическая значимость работы 1. Разработаны новые способы ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы:
- способ определения ригидности склеры на приборе ORA позволяет выработать нормы ригидности для здоровых глаз и на их основе объективно определять момент начала глаукомной патологии;
- способ определения ригидности склеры на приборе ORA позволяет определить по разработанной методике индивидуальное ВГД в молодости и уточнить принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД, а также требуемый уровень лечебного вмешательства при развитии глаукомной патологии;
- способ определения на приборе ORA функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма позволяет выработать нормы функциональной способности к микро флуктуациям объёма для здоровых глаз, превышение которых является фактором риска развития глаукомного процесса;
- способ фиксации с помощью ФСМО момента достижения уровня индивидуального целевого давления в процессе лечения глаукомы позволяет оценить эффективность применяемых вмешательств;
- способ двукратной тонометрии (по Маклакову) позволяет определить в условиях поликлинической сети индивидуальное ВГД в молодости по его значению в данном возрасте и уточнить требуемый уровень лечебного вмешательства при глаукоме;
- способ определения объёма экскавации решётчатой пластинки склеры в условиях кратковременного расслабления цилиарной мышцы на томографе HRT-II, позволяет оценить устойчивость РПС к прогибу при глаукоме и её сочетании с миопией.
2. Обоснована функциональная целесообразность профилактики и лечения прогрессирующей осевой миопии и открытоугольной глаукомы за счёт активации увеосклерального пути оттока рациональной оптической коррекцией глаза, исключающей работу цилиарной мышцы в режиме максимального или минимального тонуса.
3. Установлено, что широко распространённые практические способы профилактики прогрессирования приобретенной миопии с помощью медикаментозного, оптического или физиотерапевтического воздействия, направленные на восстановление аккомодационной работоспособности ци лиарной мышцы, в конечном счёте в разной степени стимулируют пути оттока ВВ и поэтому являются патогенетически обоснованными.
4. Регулярное профилактическое обследование на глаукому следует обоснованно начинать с 45 лет, а при необходимости индивидуально раньше - с момента развития пресбиопии.
5. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое антиглаукомное щадящее индивидуальное воздействие: лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС), восстанавливающая функциональные свойства склеры.
ичный вклад в проведенное исследование.
Постановка и решение задач исследования, разработка гипотез а также анализ и обобщение полученных результатов выполнены автором самостоятельно. Клиническое определение различных физиологических и биомеханических показателей выполнялось автором как самостоятельно, так и совместно с соавторами, что указано ниже в табл. 1. Исследование изменения ВГД в здоровых молодых глазах при повышении уровня ригидности поверхностного слоя склеры с помощью колпачка-присоски выполнялось при технической поддержке аспиранта кафедры офтальмологии СПб. ГМУ им. И.П. Павлова Потёмкина В.В. Изложение всех разделов диссертации, статистическая обработка полученных клинических данных выполнена автором самостоятельно.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги.
2. Развитие первичной открытоугольной глаукомы связано с одновременным проявлением двух патофизиологических процессов: увеличением ригидности склеры и повышением аккомодационного тонуса цилиарной мышцы, приводящим к нарушению увеосклерального пути оттока водянистой влаги.
3. Патофизиологический процесс прогрессирования приобретенной миопии по нагрузочному типу реализуется при перекрытии увеосклерального оттока, а по разгрузочному типу - из-за неблагоприятного увеличения размера стекловидной камеры по её экватору при взгляде вдаль.
4. Патологическое повышение ригидности склеры и снижение её функциональной способности к микро флуктуациям объёма в первую очередь определяют начало глаукомного процесса и его прогрессирование.
5. Разработанные практические способы определения: уровня ригидности склеры, её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, величины внутриглазного давления в молодости, устойчивости решётчатой пластинки склеры к прогибу при взгляде вдаль расширяют возможности ранней диагностики глаукомного процесса и позволяют объективно оценивать эффективность проводимого лечения.
6. Патогенетически более обоснованным гипотензивным воздействием по сравнению с традиционными способами уменьшения объёма глаза, является снижение ригидности склеры.
7. Разработанная общая классификация механизмов аккомодации позволяет более полно оценить аккомодационные возможности глаза в норме и после хирургических вмешательств и комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции.
Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены в 2002Ц2009 гг. в следующих лекциях и докладах по физиологии глаза в норме и при патологии:
- в 4 докладах на 13-й международной конференции Европейского общества биомехаников, 2002, Вроцлав, Польша; доклад по развитию теории аккомодации Гельмгольца отмечен дипломом первой степени;
- в 9 докладах на конференциях EVER 2003-2005 (Европейское общество исследователей зрения и глаза), Аликанте, Испания; Виламура, Португалия;
- в 14 докладах на научных конференциях Биомеханика глаза в МНИИ ГБ им. Гельмгольца;
- в 7 докладах в Институте Физиологии РАН на ежегодном рабочем совещании Биомеханика Институтов Физиологии РАН и Механики МГУ, СПб.;
- в 4 лекциях на циклах усовершенствования врачей по разделам Глаукома и Миопия в МНТК МГ, Москва;
- в 3 лекциях и 6 докладах по разделам Глаукома и Миопия в МОНИКИ, Москва;
- в 2 лекциях для сотрудников МНИИ ГБ им. Гельмгольца;
- в 3 лекциях усовершенствования врачей в СПб. филиале МНТК МГ;
- на трёхдневном спецкурсе в качестве приглашённого лектора для врачей Калужского филиала МНТК МГ, 26-28.12.05;
- на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей, СПб, 08.12.06;
- на специализированной лекции по классификации механизмов аккомодации в Институте проблем передачи информации РАН, Москва, 23.03.07;
- в лекции на каф. Офтальмологии РУДН, Москва, 20.03.07;
- в 2 докладах на Всеросс. конф. Ерошевские чтения 2007, Самара, 2007;
- в докладе о патогенезе миопии на межд. конф. Рефракционные и глазодвигательные нарушения, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007;
- в лекции на каф. Офтальмологии СПб. ГМА им. И.И. Мечникова 16.03.07;
- в докладе по классификации механизмов аккомодации на международной конференции ECVP 2007 (Visual Perseption), СПб., 2007;
- в докладе на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ Миопия: теория и практика, СПб., 12.09.08;
- в докладе на научно-практ. конф. Глаукома: реальность и перспективы в ГУ МНИИ Глазных болезней РАМН, 26.09.08.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры Офтальмологии СПб. МАПО, в практику офтальмологической клиники МОНИКИ и СПб. филиала МНТК МГ. Материалы диссертации включены в учебную программу циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов на кафедре Офтальмологии СПб. МАПО: Физиология глаза. Физиологические и биомеханические особенности функционирования внутриглазных систем в норме и после хирургических и рефракционных вмешательств. Физиологические принципы гипотензивной фармакотерапии в пресбиопическом периоде.
Современные представления о биомеханизмах и теории аккомодации Гельмгольца, понятиях покой аккомодации и активная аккомодация вдаль. Онтогенез подбора необходимой длины глаза и метаболическая теория миопии. Теоретические основы использования очковой, бифокальной, прогрессивной, астигматической и ОК-линзовой коррекции миопии.
Публикации По теме диссертации опубликовано 119 работ, в том числе в центральной печати опубликовано 20 работ, из них а изданиях, рекомендованных ВАК - 16 работ, в зарубежной печати опубликовано 6 работ, в тезисах зарубежных конференций - 25 работ, в монографиях - 2 работы, в учебных пособиях и методических рекомендациях - 6 работ. Получен патент РФ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 306 публикаций, в том числе 167 отечественных и 139 иностранных источников. Диссертация изложена на 292 страницах и включает 45 таблиц и 57 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
.
Материал и методы.
Материал исследования. В основу настоящего исследования положен теоретический и клинический материал, накопленный в течение 23 лет (1986-2009) в городской Офтальмологической больнице №7 г. Ленинграда, на кафедре Офтальмологии ЛенГИДУВа / СПб. МАПО, в ГМПБ №2 СПб., в Офтальмологической клинике Московского Областного Научно - исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и в Санкт-Петербургском филиале МНТК Микрохирургия глаза им. С. Н. Фёдорова. Клиническая часть собственных исследований или исследований, проведённых совместно с соавторами согласно поставленным автором целям и задачам, состоит из четырёх основных разделов (табл. 1).
Также обобщались результаты собственного анализа опубликованных материалов о клинических исследованиях других авторов, в т.ч. - по отличным от данного исследования задачам, но позволяющие более полно раскрыть разделы данного исследования.
Таблица 1.
Распределение пациентов по разделам исследования Номер раздела и задачи исследования, степень Кол-во % участия автора (собственные или совместные пациентовВозраст муж.
исследования автора, в т.ч. - в других клиниках) /глаз / жен.
Первый раздел Исследование взаимосвязи аккомодации с вторичной 82 / 38 / 38 24-факотопической глаукомой (собств.) Разработка и клиническая апробация методики исследования на томографе HRT-II устойчивости к прогибу 56 / 80 / 138 29-решётчатой пластинки склеры к отсутствию акко- модационной нагрузки (совм.) Разработка методики измерения и исследование 76 / взаимосвязи размеров первичной грыжи стекло- 17 / 17 24-видного тела с тонусом ЦМ (собств.) Второй раздел Разработка и клиническая апробация двух способов ранней диагностики глаукомы на пневмоанализаторе ORA: исследование ригидности склеры и её функцио661 / 29 / нальной способности к микро флуктуациям объёма в 15-1303 здоровых и глаукомных глазах в зависимости от возраста, офтальмотонуса, рефракции, биометрических параметров, стадии ПОУГ (совм.) Разработка способа измерений на приборе ORA и исследование изменений ВГД при повышении уровня ри- 39 / 24 / 46 14-гидности поверхностного слоя склеры с помощью кол- пачка-присоски (собств. и совм.) Третий раздел Разработка и клиническая апробация способа двукратной тонометрии для определения уровня оф- 768 / 46 - 35 / тальмотонуса в молодом возрасте и текущей ригид- 1495 92 ности склеры (собств. и совм.) Четвёртый раздел Клиническая оценка эффективности повторной тра- 5789 / 39-71 48 / бекулопластики по результатам анализа работоспо- 6336 собности исполнительных механизмов трабекулярного пути оттока (совм.) Клиническая апробация предложенного нового антиглаукомного щадящего индивидуального воздействия, 42 / 48 / 49 54-снижающего ригидность склеры: лазерной непрони- кающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) (совм.) Всего в исследованиях участвовало 9422 глаза Методы исследования.
Офтальмологическое обследование. Из всех видов традиционных офтальмологических исследований применялись следующие: авторефрактометрия, визометрия, биометрия, тонометрия по Маклакову (груз 10 гр.), биомикроскопия, гониоскопия, кинетическая периметрия, офтальмоскопия глазного дна. При исследовании на на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA компании Reichert (USA) всем пациентам было проведено исследование уровня ВГД, корнеального гистерезиса по стандартной методике, ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма по разработанным методикам. Пахиметрия осуществлялась с помощью встроенного в ORA ультразвукового пахиметра с рабочей частотой 20 МГц.
Исследования по разработанным методам с помощью прибора ORA.
Новые разработанные способы определения ригидности склеры и оценки её функциональной способности к микрофлуктуациям объёма используют возможности пневмоанализатора ORA. Биомеханизм процесса, видимо, таков (рис.1).
ПНЕВМОВОЗДЕЙСТВИЕ Пневмовоздействия нет РР1>Р0 Рмах>РР2<РФаза Фаза Фаза 3 Фаза Фаза сокращения склеры Фазы растяжения склеры Рис. 1. Схема определения уровней ригидности склеры по времени аппланации ТА и функциональной способности к микро флуктуациям объёма склеры по времени отклика ТО.
Фаза 1. Исходное состояние формы глаза в начале пневмовоздействия. Эластические волокна склеры не растянуты. Р0 - истинное ВГД. Фаза 2. Пневмовоздействие есть. Момент первой плоской аппланации. Роговица двигается кзади. Давление в глазу возрастает. Склеральные О А Время отклика Т Время аппланации Т пластины и их эластические волокна растягиваются под действием возросшего ВГД и перемещаются относительно друг друга. Внутренний объём глаза не изменяется. Р>Р0. Фаза 3. Момент полной аппланации. Роговица продавлена кзади максимально. Пневмовоздействие уменьшается. Эластические волокна склеры растянуты максимально. Внутренний объём глаза не изменяется. РМАКС> Р1. Фаза 4. Момент второй плоской аппланации.
Пневмовоздействие минимально. Эластические волокна склеры сокращаются и помогают склеральным пластинам восстанавливать первоначальную форму глаза. Роговица движется кпереди. Внутренний объём глаза не изменяется. Р2 < Р1.
Поскольку длительность всего измерения - 20 мс, то объём глаза за это малое время, как показывают расчёты, не может измениться. Под воздействием струи воздуха склера сначала испытывает микро расширение, т.к. смещённая из под роговицы внутрь глаза водянистая влага оказывает дополнительное давление на его оболочки. В процессе микро растяжения склеры растягиваются её склеральные пластины с их эластическими волокнами и происходит накопление склерой потенциальной энергии, которая обеспечивает возвращение роговицы в исходное состояние после ослабления силы воздушного импульса. В результате склера и роговица восстанавливают свою первоначальную форму: происходит микро сжатие фиброзной оболочки и выдавливание смещённой части ВВ кпереди в исходное расположение под опять выпуклой роговицей. Необходимо отметить, что во время всего процесса внутренний объём глаза не изменяется, а изменяется только форма фиброзной оболочки.
Для определения уровня ригидности склеры, её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, а также корнеального гистерезиса использовались следующие критерии: уже применяемый КГ и вновь предложенные ТА, ТО. Предложенные новые критерии ТА, ТО являются мерой, соответственно, текущей ригидности склеры (ТА), от которой зависят текущий уровень ВГД и установившийся объём глаза, а также способности склеры нивелировать малые изменения установившегося объёма глаза при текущем уровне ВГД (ТО).
Первым новым критерием является ТА (время аппланации) - время от начала пневмовоздействия до момента первой плоской аппланации роговицы (накопление расширяющейся склерой энергии происходит за время ТА). Данный критерий соответствует значению ТIN в приборе ORA. При нагружении склеры пневмоимпульсом, согласно законам механики, чем больше время аппланации ТА, тем меньше эластичность и, соответственно, выше ригидность склеры. Прямую зависимость уровня ригидности склеры от времени до первой плоской аппланации в обобщённом виде можно представить как Ri = f (ТА).
Другой предложенный новый критерий ТО (время отклика) - время, за которое роговица проходит путь внутрь от первой аппланации и кнаружи до второй плоской аппланации. Данный критерий характеризует степень функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и фактически является мерой оценки патофизиологических изменений склеры. Для определения нового критерия - ТО из времени пневмовоздействия ТOUT вычиталось время первой плоской аппланации: ТО = ТOUT - ТА. Чем меньше время восстановления формы склеры к моменту второй плоской аппланации рого вицы (ТО), тем меньше степень текущей функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и тем в большей степени снижены её физиологические функции. Таким образом, параметр ТА является мерой ригидности (лжёсткости склеры на растяжение и её способности к макро растяжению), а параметр ТО - мерой функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма (её способности к микро растяжению).
Величина КГ- разница между двумя давлениями КГ = Р2 - Р1, измеряемыми в моменты прохождения роговицей плоского состояния во время двунаправленного процесса аппланации. Разработчики прибора ORA считают, что феномен гистерезиса связан только с вязко-упругими свойствами роговицы, и не учитывают то важнейшее с биомеханической точки зрения обстоятельство, что глаз имеет не бесконечный, а конечный объём, когда импульс энергии от пневмовоздействия фактически передаётся одновременно на все структуры глаза. Поэтому показатель КГ в первую очередь характеризует вязко-эластические свойства глаза в целом и является мерой эластичности его фиброзной оболочки, а не только роговицы.
Исследование по разработанному методу двукратной тонометрии.
Специально разработанный в процессе данных исследований для поликлинической сети новый метод диагностики - двукратная тонометрия (5 и 10 гр. или 10 и 15 гр.) - позволяет определить уровень ВГД в молодости и ригидность склеры по двум последовательным (с разницей в 20 минут) измерениям по следующим формулам:
2 2 2 940 (D10 - D5)(D10 + D5) RiТЕК 10 = 2РТЕК 10 : РМОЛ; Pтек 10 = ; Pмол = 0,008 2 D10 D2 DСтатистическая обработка. Математическую обработку всех полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы SPSS for Windows, в качестве основных показателей для сравнительного анализа и описательной статистики применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (m). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента, уровень корреляции - по коэффициенту корреляции Пирсона. При статистическом анализе использовались и непараметрические методы обработки данных.
Результаты исследования.
Результаты исследования механизмов аккомодации и развития теории аккомодации Гельмгольца.
В табл. 2 представлены уточнённые исполнительные механизмы основного (хрусталикового по Гельмгольцу) механизма аккомодации, а на рис. 2 - схема работы этого механизма аккомодации.
Из табл. 2 видно, что в акте хрусталиковой аккомодации необходимо безусловно учитывать ещё два исполнительных механизма: хороидею (как своеобразную биологическую пружину) и стекловидную камеру с несжимаемым стекловидным телом, к которой ресничный поясок прижимает хрусталик во всех фазах аккомодации. Т.е. хрусталик постоянно поджат к стекловидной камере, которая демпфирует его колебания.
Таблица 2.
По Гельмгольцу По Светловой с соавт.
Основной механизм Единственный механизм аккомодации:
аккомодации:
Активная ЦМ Активная ЦМ Ресничный поясок Ресничный поясок Капсула хрусталика Капсула хрусталика Хороидея Не включены:
Стекловидная камера ЖХороидея Плюс! Участие дополнительных ЖСтекловидная камера механизмов аккомодации Исполнительные элементы механизма хрусталиковой аккомодации Отводящие Взгляд Строма роговицы вспомогательные полностью вблизь волокна Тонус ЦМ максимален Капсула хрусталика округлилась Величина смещения зубчатой линии от положения взгляд Передняя порция полностью вдаль волокон ослаблена Хороидея под действием Задняя порция ЦМ сместилась кпереди волокон ослаблена и ослабила натяжение волокон РП Под действием усилия ЦМ Давление в стекловидной удлинение хороидеи и её камере минимально ответное усилие на растяжение становятся максимальными Склера Рис. 2. Схема работы механизма хрусталиковой аккомодации и закрепления передней и задней порций волокон ресничного пояска в хороидее в области зубчатой линии.
Толщина хороидеи, диаметры передней (ППВ) и задней (ЗПВ) порций волокон для наглядности увеличены, а у ЦМ - уменьшена. ППВ прикреплены более кнаружи, чем ЗПВ, и имеют б'ольшее смещение кпереди, чем ЗПВ. Это смещение волокон кпереди позволяет капсуле хрусталика округлиться. Отводящие вспомогательные волокна удерживают ППВ и ЗПВ между отростками цилиарной мышцы (ЦМ).
Один из главных вопросов в акте аккомодации - это работа порций волокон ресничного пояска, которые натянуты в большей или меньшей степени во всех фазах аккомодации, и никогда не расслабляются, а только ослабляются при взгляде полностью вблизь (Светлова О.В. и др., 2002,2003). На рис.
3 представлена разработанная общая классификация исполнительных механизмов аккомодации, позволяющая более полно оценить аккомодационные возможности глаза в норме и после хирургических вмешательств и комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции.
Исполнительные механизмы аккомодации Цель Обеспечить качественный приём изображения Средства Основной и дополнительные механизмы аккомодации Способ Изменить расположение в глазу:
Исполнительные Исполнительные Области нахождения фокуса механизмы:
механизмы:
Экстраокулярные Области нахождения сетчатки Ин тр а оку ля р н ые (наружные) (вн у тр иглаз н ые ) Интракапсулярный (?) Склеральный Экстракапсулярные Механизм возможного изменения оптической Механизм изменения силы ядра хрусталика только ПЗО при сжатии Механизм равномерного склеры наружными округления сумки хрустаМеханизм сочетанного мышцами глаза лика при ослаблении изменения астигматизма натяжения волокон РП:
хрусталика и роговицы:
единственный механизм неравномерная аккомодация Роговичные по Гельмгольцу в разных меридианах Меха ни зм Механизм сужения Механизм округления стацио нар ной век для увеличения задней поверхности установки сетчатки глубины резкости капсулы хрусталика из-за понижения давления в СК Механизм локального Механизм сочетанного и перемещения кпереди СТ изменения веками и перемещения сетчатки ресничной мышцей Механизм сужения астигматизма роговицы Механизм неравномерного зрачка округления сумки хрусталика при ослаблении волокон РП: Роговично - Механизм изменения неравномерная аккомодация склеральный упругости структур в разных меридианах хороидеи Сочетанное изменение астигматизма роговицы и величины ПЗО при конвергенции-дивергенции Рис. 3. Уточнённые классификация и схема работы механизмов аккомодации.
СК - стекловидная камера, СТ - стекловидное тело, ПЗО - переднезадняя ось.
Исследование вторичной факотопической глаукомы при подвывихе хрусталика.
Для клинического подтверждения физиологической гипотезы о преобладании аккомодации над оттоком были проанализированы собственные результаты лечения группы больных с контузионным подвывихом хрусталика III степени, осложнённым вторичной факотопической глаукомой. Результаты представлены в табл. 3 и 4.
Динамика ВГД у больных с ВФТГ показывает (табл.3), что у 38 пациентов лазерная фиксация способствовала нормализации тонометрических показателей. В отдаленном периоде (3-10 лет) у 86% больных без применения гипотензивной терапии ВГД сохранилось в пределах нормы.
Таблица Тонометрическое ВГД по Маклакову у больных с вторичной факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде Число больных ВГД по Маклакову у больных с вторичной с вторичной факотопической Сроки исследования факотопической глаукомой, мм рт.ст.
глаукомой Mm До лечения 38 32.4 0.После лечения 38 21.2 0.Достоверность отличий p<0.После лечения 38 21.2 0.В отдалённом периоде 3-10 лет 28 21.9 0.В отдалённом периоде 15-18 лет 17 22.7 0.Достоверность отличий p0.У 14% пациентов, которым было назначено гипотензивное лечение, ВГД через 1-2 года вновь повысилось до цифр субкомпенсации, в связи с чем этим пациентам были произведены антиглаукомные операции: синусотрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами подтвердило устойчивую компенсацию ВГД без дополнительного применения гипотензивных средств и стабилизацию у них зрительных функций.
Результаты тонографических исследований у данных больных при поступлении (табл. 4), после лечения и в отдаленные периоды (3-10 и 15-18 лет) показывают, что средняя величина коэффициента легкости оттока (С) после лазерной фиксации стала соответствовать нормальным значениям, то есть стала значительно выше по сравнению со средними значениями этого показателя до операции. Средние значения величины минутного объема водянистой влаги (F) после лечения и в отдаление сроки наблюдения находились в пределах нормы у всех обследованных. Коэффициент Беккера (КБ) нормализовался, что также подтверждало стабилизацию гидродинамических процессов в глазах с ВФТГ после примененной лазерной фиксации хрусталика.
Таблица Тонографические показатели у больных с факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде Наименование показателей Коэфф.-т Число Истинное ВГД Коэфф.-т Коэфф.-т Беккера КБ, больных лёгкости оттока секреции Сроки исследования КБ = Р / С, с факотопи- Р, С, водянист. влаги мин Х ческой мм3 / (мин Х F = С (Р 0 - 10), мм рт.ст.
(мм рт.ст.) 2 / мм рт.ст.) мм3/мин глаукомой ммM m До лечения 38 28.72 1.22 0.16 0.013 2.88 0.16 203 27.После лечения 37 18.12 0.93 0.26 0.013 2.25 0.12 88.3 12.Достоверность отличий p<0.После лечения 37 18.12 0.93 0.26 0.013 2.25 0.12 88.3 12.В отдалённом периоде 28 16.83 0.65 0.30 0.013 2.05 0.12 67.31 4.3-10 лет В отдалённом периоде 17 18.03 0.43 0.20 0.011 2.34 0.11 79.25 4.15-18 лет Достоверность отличий p0.Таким образом, после лазерного вмешательства нестабилизированный по гидродинамическим функциям подвывих был переведен в стабилизированный.
Сравнивая результаты лечения больных с ВФТГ необходимо отметить, что в связи с восстановлением правильных анатомических взаиморасположений в глазу, благодаря лазерной фиксации, стала возможна нормализация гидродинамических процессов. По-видимому, это обусловлено восстановлением правильного биомеханического взаимодействия упругой сумки хрусталика через ресничный поясок с ресничной мышцей. По результатам контрольных осмотров в отдаленные сроки (15-18 лет) после примененной лазерной фиксации наблюдается не только нормализация гидродинамики глаза, но и устойчивая стабилизация глаукомного процесса и зрительных функций. В целом результаты данного клинического исследования подтверждают приоритет системы аккомодации над оттоком, поскольку при возвращении хрусталику положения, близкого к естественному, а также соответствующего восстановления первоначальной рефракции происходила нормализация тонуса ЦМ, и ВФТГ не проявлялась.
Исследование физиологической устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры при взгляде вдаль.
Результаты исследования систематизированы и представлены в табл. и 6. Фаза аккомодации взгляд полностью вдаль была реализована с помощью инстилляции циклоплегика короткого действия - цикломеда 1%. До и после инстилляции цикломеда измерялось ВГД на пневмотонометре и, как видно на диаграмме 1, внутриглазное давление несколько снижалось, однако параметры экскавации РПС в группах пациентов с глаукомой, а также в сочетании с миопией, заметно увеличивались из-за повышения давления в стекловидной камере.
Таблица Разница в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на HRT II при проведении функциональной разгрузки цилиарной мышцы Группы Кол-во Кол- Увеличение экскавации решётчатой пластинки склеры пациентов паци- во Средняя Максимальна Отношение Объем ен-тов глаз глубина я глубина площади экскавации экскавац экскавации экскавации РПС ии РПС РПС к площади РПС + + Миопия + 0,022 mm + 0,026mm 25 38 0,010mm 0,013mm выс. ст. p < 0,01 p < 0,0p < 0,005 p < 0,Миопия + + + 0,041 mm + 0,037 mm + 30 50 0,031mm 0,054mm р < 0,01 p < 0,Глаукома p < 0,01 p < 0,+ + + 0,092 mm + 0,076 mm Глаукома 25 50 0,044mm 0,048mm p < 0,01 p < 0,p < 0,01 p < 0,Для оценки достоверности различий исследуемых показателей применяли критерий Стьюдента. В таблице 6 число n - количество обследованных глаз. Оцениваемые морфометрические критерии включали 4 параметра исследуемые до и после создаваемой функциональной разгрузки: средняя глубина экскавации, максимальная глубина экскавации, объем экскавации, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва.
р 0, 17,вгд после цикломеда 14,19,вгд до 18,цикломеда 16,0 10 глаукома миопия+глаукома миопия выс. степ.
Диаграмма1.
Относительное снижение ВГД после инстилляции цикломеда.
Таблица Изменение в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на HRT II после создания функциональной разгрузки цилиарной мышцы Общее n= 138 n =38 n =50 n =ПОУГ IIа Миопия ПОУГ Параметры экскавации РПС + миоп. сред.
выс. степ.
I-IIа.
степ.
Средняя глубина экскавации до разгрузки mm 0,1610,012 0,2860,022 0,2820,0Средняя глубина экскавации после 0,1710,010 0,3170,017 0,3260,0разгрузки mm Максимальная глубина экскавации до 0,4650,023 0,7090,030 0,6350,0разгрузки mm Максимальная глубина экскавации после 0,4870,017 0,7500,022 0,7270,0разгрузки mm Объем экскавации до разгрузки mm3 0,0600,015 0,3000,017 0,2700,0Объем экскавации после разгрузки mm3 0,0730,017 0,3540,014 0,3180,0Отношение площади экскавации к площади 0,1340,009 0,4110,014 0,3030,0диска зрительного нерва до разгрузки Отношение площади экскавации к площади 0,1700,012 0,4480,017 0,3790,0диска зрительного нерва после разгрузки Исследование с помощью пневмоанализатора ORA.
Для исследования в здоровых глазах зависимости между ВГД и видами рефракции был проведен соответствующий анализ изменений этих параметров.
Полученные результаты представлены на рис.4. Как следует из рис 4 миопические глаза имеют более высокие значения ВГД по сравнению с эмметропическими, а гиперметропические - более низкие при измерениях на пневмотонометре или на пневмоанализаторе ORA. Метод Маклакова не подтверждает эту тенденцию, что требует отдельного изучения.
20,19,ВГДмакл 20,19,19, 18,ВГДрк 17, 16,16,ВГДгольд 16,5 16,15,16,15,15,14,15,ВГДпневм 14,14,гиперметропия эмметропия миопия Вид рефракции Рис. 4. Значения тонометрических показателей при разных видах рефракции в здоровых глазах.
Значения ВГД на пневмотонометре, ВГДORA/ГОЛЬД и ВГДORA/РК, полученные на пневмоанализаторе ORA, возрастают по мере усиления рефракции глаза.
Значения внутриглазного давления повышаются от более эластичных глаз (при гиперметропии) до более ригидных глаз (при миопии). Это подтверждает влияние уровня ригидности склеры на значения ВГД. Кроме того, при гиперметропии ВГДORA/РК (показатель, исключающий влияние роговицы на значения ВГД) и ВГДORA/ГОЛЬД (показатель, учитывающий это влияние) находятся на одном уровне, это говорит о заметном влиянии склеры на измерение тонометрического давления.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что упругоэластические свойства склеры во многом определяют в глазу значение внутриглазного давления, на что дополнительно оказывает влияние вид рефракции. Подводя итог этому разделу исследований, можно заметить, что с возЗначения офтальмотонуса растом в здоровых глазах достоверно изменяется уровень ВГД за счёт изменения вязко - эластических свойств склеры. В глаукомных глазах, как будет показано ниже, ригидность склеры и соответствующее ей ВГД не зависят от возраста и вида рефракции и коррелируют только со стадией глаукомы.
Определение взаимосвязи биометрических показателей с возрастом, и стадией первичной открытоугольной глаукомы, а также выявление возрастного периода их достоверных изменений, проводилось на здоровых и глаукомных глазах. Результаты возрастных изменений биометрических показателей в здоровых и глаукомных глазах представлены в табл. 7.
Данные табл. 7 показывают, что в здоровых глазах длина переднезадней оси глаза (ПЗО) постепенно уменьшается с возрастом (р0,05), что говорит о возможном переходе склеры к более округлой форме с ростом ВГД. Толщина центральной зоны роговицы (ТЦР) в этих глазах постепенно уменьшается (р0,05), что, по-видимому, связано с естественным ростом ВГД с возрастом и ответным адекватным растяжением из-за этого фиброзной оболочки глаза. При этом радиус роговицы практически не меняется, что говорит о возможно адекватном изменении параметров ригидности роговицы соответственно росту ВГД с возрастом.
ТАБЛИЦА ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Возрастные группы по ВОЗ Биометрические II группа III группа IV группа V группа I группа показатели от 24-45 от 46-59 от 60-от 75 лет до 23 лет лет лет лет 24,440,21 24,090,09 23,390,11 23,400,09 23,070,ПЗО, мм (96 глаз) (341 глаза) (267 глаз) (247 глаз) (127 глаз) Радиус 7,950,16 7,970,15 7,720,01 7,670,01 7,790,роговицы, мм (96 глаз) (341 глаза) (267 глаз) (247 глаз) (127 глаз) 566,577,9 569,882,79 555,493,61 560,813,99 542,284,ТЦР, мкм (30 глаз) (102 глаза) (82 глаза) (74 глаза) (32 глаза) 24,510,47 23,530,25 23,540,44 23,110,ПЗО, мм Ч (7 глаз) (36 глаз) (99 глаз) (81 глаз) Радиус 7,830,09 7,680,04 7,600,03 7,830,Ч роговицы, мм (7 глаз) (36 глаз) (99 глаз) (81 глаз) 571,0023, 557,2013, 546,655,542,826,ТЦР, мкм Ч 5 5 (28 глаз) (3 глаза) (10 глаз) (43 глаза) В глаукомных глазах с возрастом ТЦР уменьшается (р0,05), что связано с существенным возрастанием уровня ВГД, а увеличение толщины склеры, направленное внутрь глаза из-за разволокнения структуры ткани склеры в начальных стадиях глаукомы, видимо, приводит при измерениях к уменьшению значений ПЗО (р0,05). Этот результат частично расходится с более ранними данными Н.И. Затулиной и др.(1982), что скорее всего связано с более высокой погрешностью измерений по сравнению с современными средствами ультразвуковой глаза глаза Глаукомные Здоровые диагностики. Данный вопрос остаётся достаточно неясным до настоящего времени и требует отдельного углублённого исследования.
Для исследования ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма в здоровых и глаукомных глазах с помощью данных, полученных на приборе ORA, были проанализированы в зависимости от возраста, вида рефракции и стадии ПОУГ три показателя: ТА - время аппланации (критерий, определяющий ригидность; фактически - это мера способности склеры к макро растяжению), ТО - время отклика (критерий, определяющий функциональную способность склеры к микро флуктуациям своего объёма; фактически - это мера способности склеры к микро растяжению) и КГ- корнеальный гистерезис (критерий, определяющий, по нашему мнению, вязко-эластические свойства не только роговицы, но глаза в целом). Результаты исследований параметра ТА представлены в таблице 8.
Данные табл. 8 показывают, что ригидность здоровых глаз с возрастом достоверно увеличивается (р<0,05), а в глаукомных глазах такой тенденции не наблюдается. Сравнение значений ТА в здоровых и глаукомных глазах в пределах одной и той же возрастной группы достоверно выявляет более высокий уровень ригидности у глаукомных глаз, чем у здоровых.
ТАБЛИЦА Значения критерия ригидности склеры - времени аппланации ТА в здоровых и глаукомных глазах в возрастных группах по ВОЗ Возрастные группы по Время аппланации ТА (мс) Достоверность классификации ВОЗ отличий (р) Здоровые глаза Глаукомные глаза I группа до 23 лет 8,160,04 (96 глаз) - - II группа от 24-45 лет 8,150,02 (341 глаз) 8,820,21 (7 глаз) р=0,0III группа от 46-59 лет 8,170,03 (268 глаз) 8,870,17 (36 глаз) р=0,0IV группа от 60-74 лет 8,270,03 (247 глаз) 9,030,13 (99 глаз) р=0,0V группа от 75 лет 8,310,06 (127 глаз) 8,840,14 (82глаза) р=0,0Подобный анализ изменений упруго-эластических свойств склеры был проведен с помощью критериев ТО и КГ. Результаты исследования возрастных изменений ТО в здоровых и глаукомных глазах представлены в табл. 9.
ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА - ВРЕМЕНИ ОТКЛИКА ТО В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ПО ВОЗ Возрастные группы по Время отклика ТО (мс) Достоверность классификации ВОЗ отличий (р) Здоровые глаза Глаукомные глаза I группа до 23 лет 10,870,05 (96 глаз) Ч Ч II группа от 24-45 лет 10,870,02 (341 глаз) 9,980,25 (7 глаз) р=0,00III группа от 46-59 лет 10,830,03 (268 глаз) 9,810,27 (36 глаз) р=0,00IV группа от 60-74 лет 10,710,03 (247 глаз) 9,350,23 (99 глаз) р=0,00V группа от 75 лет 10,580,08 (127 глаз) 9,640,25 (82 глаза) р=0,00Данные табл. 9 показывают, что функциональные способности к микро флуктуациям объёма (критерий - время отклика Т0) в здоровых глазах до лет не изменяются, но затем с возрастом уменьшаются постепенно.
Начиная с 75 лет ФСМО несколько увеличивается, в соответствии с известной тенденцией снижения ВГД в этой возрастной группе. Этот патофизиологический феномен требует дальнейших углублённых исследований. Важно отметить, что ФСМО у здоровых и глаукомных глаз в одинаковых возрастных группах достоверно отличается: в глаукомных глазах она значительно ниже, чем в здоровых, и не коррелирует с возрастом.
Аналогичный анализ был проведен для значений критерия КГ, представленных в табл. 10.
ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ Корнеальный гистерезис КГ (мм рт.ст.) Достоверность Возрастные группы Здоровые глаза Глаукомные глаза отличий (р) I группа до 23 лет 10,800,16 (96 глаз) Ч Ч II группа 24-45 лет 10,760,09 (341 глаз) 9,440,68 (7 глаз) р=0,0III группа 46-59 лет 10,330,10 (268 глаз) 9,790,37 (36 глаз) р=0,0IV группа 60-74 лет 10,070,12 (247 глаз) 7,930,28 (99 глаз) р=0,0V группа 75 лет 9,370,17 (127 глаз) 8,290,33 (82 глаза) р=0,0Как видно из результатов, приведённых в табл. 10, с возрастом в группе здоровых глаз значение КГ снижается (р<0,001). Если же рассматривать значения КГ в глаукомных глазах, то с возрастным фактором связи в этой группе нет (р>0,05). Уменьшение значений корнеального гистерезиса глаза также говорит о возрастном уменьшении вязко-эластических свойств глаза в целом и эластичности склеры в частности. При сравнении вязко-эластических свойств здоровых и глаукомных глаз в одной и той же возрастной группе видно, что в здоровых глазах они выше, чем у глаукомных.
Для решения задачи по исследованию значимых возрастных изменений ригидности и функциональной способности фиброзной оболочки глаза к микро флуктуациям объёма основные критерии ТА, ТО, КГ изучались в группах до 45 лет и после 45 лет, а результаты представлены в таблице 11.
ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ТО И КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ 45 ЛЕТ Достоверность (р) отличий между Здоровые глаза Глаукомные глаза Параздоровыми и метры глаукомными глазами До После До После До После р р 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 8,150,02 8,220,02 8,930,ТА (мс) (437 глаз) (642 глаза) 0,02 8,820,21 (217 глаз) 0,81 0,000 0,06 (7глаз) ТО (мс) 10,870,0 10,730,03 0,00 9,980,25 9,540,15 0,59 0,000 0,02 (642 глаза) 0 ( 7глаз) (217лаз) (437 глаз) КГ 10,770,10,040,07 0,00 9,440,68 8,380,19 0,(мм 8 0,031 0,0(642 глаза) 0 ( 7глаз) (217 глаз) (437 глаз) рт.ст.) Представленные в табл. 11 данные говорят о достоверном уменьшении показателей ТО и КГ после 45 лет в группе здоровых глаз, а также об увеличении у них показателя ТА. В глаукомных глазах такая тенденция не наблюдается.
Показатели ТА, ТО и КГ в здоровых и глаукомных глазах достоверно отличаются в одинаковых возрастных группах. Значения ТО и КГ в глаукомных глазах независимо от возраста значительно снижены по сравнению со здоровыми глазами (р<0,05). Показатели ТА, ТО и КГ в здоровых и глаукомных глазах достоверно отличаются между собой в одинаковых возрастных группах, но начало физиологических изменений в здоровых глазах совпадает с наступлением пресбиопического периода. В глаукомных глазах значения ТО и КГ ниже, а ТА выше, чем в здоровых (р<0,05) и не зависят от возраста.
Также был проведен анализ значений критериев ТА, ТО и КГ в зависимости от вида рефракции, результаты измерений этих критериев представлены в табл. 12. Анализ данных табл. 12 выявил факт достоверного отличия значений ТА, ТО и КГ в здоровых глазах в зависимости от вида рефракции: наименьшее значение ТО и КГ наблюдается в миопических глазах, а наибольшее значение - в гиперметропических глазах по сравнению с эмметропическими. Критерий ТА также достоверно имеет противоположную тенденцию для миопических и гиперметропических глаз. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что миопические глаза имеют большую ригидность, а гиперметропические глаза наименьшую. В глаукомных глазах не наблюдается какой-либо достоверной связи значений ТА, ТО и КГ с видом рефракции. Т.е. при ПОУГ не прослеживается влияние вида рефракции на ригидность склеры. Значения ТА, ТО и КГ в пределах одной рефракции достоверно разнятся у здоровых и глаукомных глаз, что говорит о приоритетном воздействии глаукомной патологии на уровень ригидности глаза, по сравнению с видом рефракции.
ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ТО И КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ ОТ ВИДА РЕФРАКЦИИ Вид рефракции Параметры гиперметропия эмметропия миопия 8,170,04 8,200,8,190,ТА (мс) (137 глаз) (425 глаз) (517 глаз) Здоровые 10,880,05 10,800,03 10,750,ТО, (мс) глаза (137 глаз) (517 глаз) (425 глаз) 10,850,14 10,320,08 10,190,КГ (мм рт. ст.) (137 глаз) (517 глаз) (425 глаз) Глаукомные 8,880,21 8,970,10 8,780,ТА (мс) глаза (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) 9,980,19 9,430,18 9,910,ТО, (мс) (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) 9,770,70 8,140,23 9,170,КГ (мм рт. ст.) (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) Достоверность отличий ТА р=0,001 р=0,000 р=0,0показателей между ТО р=0,000 р=0,000 р=0,0здоровыми и глаукомКГ р=0,091 р=0,000 р=0,0ными глазами (р) Поскольку в глаукомных глазах не обнаружена связь возраста и вида рефракции с ригидностью и функциональной способностью склеры к микро флуктуациям объёма, то был проведен анализ критериев ТА, ТО и КГ со стадией заболевания. Их значения представлены в табл. 13. Как видно из табл.
13, с увеличением стадии заболевания ТА увеличивается, а ТО и КГ уменьшаются, что указывает на достоверное увеличение ригидности, снижение функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и уменьшение вязко-эластических свойств глазных структур в целом.
Рассмотренные выше значения параметров в табл. 8-13 показывают, что в глаукомных глазах уровни ригидности склеры и функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма не зависят от возраста и вида рефракции, но связаны со стадией ПОУГ. Эти клинические данные помогают сделать вывод о том, что при глаукоме на физиологически увеличивающуюся с возрастом в здоровом глазу ригидность наслаиваются патофизиологические механизмы, ускоряющие процесс старения склеры, а в глаукомных глазах уровень ригидности склеры определяется стадией ПОУГ.
ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ТО И КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ ПО СТАДИЯМ ПОУГ Время аппланации Время отклика Корнеальный гистереСтадии ПОУГ ТА, мс ТО, мс зис КГ, мм рт.ст.
10,200,1 (I 9,840,20 (75 глаз) 8,650,09 (75 глаз) глаз) 9,860,16 (II 8,650,25 (86 глаз) 8,770,10 (86 глаз) глаз) 9,170,32 (III 7,190,35 (55 глаз) 9,050,19 (55 глаз) глаз) Т 2,791,06 (IV 0,760,38 (8 глаз).е.
12,390,53 (8 глаз) глаз) уро вень ригидности склеры по-видимому может служить достоверным объективным критерием стадии глаукомы. Однако выявление диапазонов (нормативов) ригидности, характерных для каждой стадии глаукомы, требует отдельного углублённого исследования.
Анализ корреляционных связей между различными показателями выявил следующие интересные факты (табл. 14).
ТАБЛИЦА КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ТОНОМЕТРИЧЕСКИХ И БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Здоровые глаза Глаукомные глаза Внутриглазное Радиус Радиус давление ПЗО ТЦР ПЗО ТЦР кривизны кривизны ВГДпневм r =0,291 r =0,241 r =0,285 r =0,053 r = -0,02 r = -0,ВГД ORA / ГОЛД r =0,228 r =0,165 r =0,297 r =0,036 r = -0,04 r = -0,ВГД ORA / РК r =0,255 r =0,191 r =0,084 r =0,017 r = -0,07 r = -0,Так, при сравнении данных различных видов тонометрии (табл. 14) с биометрическими показателями какой-либо зависимости офтальмотонуса от биометрических показателей не найдено, что свидетельствует об отсутствии влияния радиуса кривизны роговицы, ПЗО и ТЦР на значения тонометрического давления, как в здоровых, так и в глаукомных глазах. Этот важный вывод не подтверждает результаты многочисленных исследований о наличии зависимости ТЦР от ВГД, что связано, на наш взгляд, со значительной погрешностью измерений ВГД и определением его уровня в предположении одинаковой ригидности у всех глаз. Это кажущееся расхождение результатов является примером того, что для более достоверного определения ВГД нужно обязательно учитывать изменения ригидности склеры, а пневмотонометрические методы диагностики являются наиболее достоверными в связи с объективно малым временем исследования. Следует отметить, что наши результаты полностью совпадают с результатами исследований N. Feltgen et al. (2001), которые проводили дополнительные контрольные измерения истинного ВГД непосредственно с помощью иглы в передней камере глаза.
Корреляционная взаимосвязь ВГД от ригидности склеры, а также функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма от уровня ВГД по всему объёму исследованных на приборе ORA глаз представлена на рис. 4. Выявленная достоверная прямо пропорциональная зависимость уровня ВГДORA/ГОЛЬД от уровня ригидности склеры, показанная на рис. 4А, говорит о клинической доказанности нашей физиологической гипотезы о том, что уровень ВГД определяется в первую очередь величиной ригидности склеры. Из графика, представленного на рис. 4Б видно, что чем меньше значения ВГДORA/ГОЛЬД, тем больше время отклика ТО, т.е. функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня офтальмотонуса.
Корреляционная взаимосвязь между Корреляционная взаимосвязь между ВГД и временем отклика Т ORA/ГОЛЬД О временем аппланации Т и ВГД А ORA/ГОЛЬД 70 Е Д r = 0,9527, р=0,0060 r = -0,945, р=0,00Уровень ВГД 30 определяет Уровень снижение ригидности функциональной закономерно 10 способности склеры определяет 1 к микро 0 0 флуктуациям объёма При r < 0,3 или r > - 0,3 корреляционной зависимости нет (p > 0,05) величину ВГД ---2 0 2 4 6 8 10 12 14 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Время отклика Т мс О, Время аппланации Т, мс А ORA/ГОЛЬД ORA/ГОЛЬД ВГД, мм рт.ст.
ВГД, мм рт.ст.
Рис.4. А. Корреляционная зависимость ВГДORA/ГОЛЬД от критерия время аппланации ТА (ригидность склеры). Б. Корреляционная зависимость критерия время отклика ТО (функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма) от уровня ВГДORA/ГОЛЬД. (Выборка 1303 глаза).
Возможное влияние толщины центральной зоны роговицы на значения критериев ТА, ТО и КГ было выяснено в отдельном исследовании с проведением корреляционного анализа между этими критериями без учёта нозологического фактора. Результаты представлены на рис. 5. Из графика на рис. 5а видно, что время отклика ТО не зависит от ТЦР (р>0,05). Однако при увеличении значений ТЦР пропорционально увеличиваются значения корнеального гистерезиса (рис.
5, б), (р<0,001). Таким образом, время отклика ТО, в отличие от корнеального гистерезиса, не имеет корреляционной взаимосвязи с ТЦР, т.е. является более объективным критерием оценки происходящих в глазу изменений.
Показатель ригидности ТА статистически достоверно (р>0,05) не зависит от ТЦР (рис. 5, в) и поэтому является более объективным критерием, чем КГ. Значения КГ зависят от толщины роговицы и этот факт существенно снижает диагностическую надёжность этого широко применяемого критерия. В отличие от параметра КГ, значения ТА и ТО от толщины роговицы не зависят, что безусловно увеличивает достоверность этих предложенных нами показателей.
Корреляционная зависимость между временем отклика и ТЦР Корреляционная зависимость между корнеальным гистерезисом и ТЦР r =0,005 p =0,9 r =0,363 p =0,0б) а) -2 -420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 720 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 7ТЦР ( мкм ) ТЦР ( мкм ) Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи:
а) времени отклика ТО от толщины центра роговицы ТЦР;
б) корнеального гистерезиса от толщины центра роговицы ТЦР;
в) времени аппланации (ТА) от толщины центра роговицы ТЦР.
в) ВО ( мс ) КГ ( мм рт.
ст.) Корреляционная взаимосвязь между временем аппланации и ТЦР r= 0,166 p= 0,0420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 7ТЦР ( мкм ) Результаты исследований по разработанному новому методу двукратной тонометрии.
В табл. 15 и 16 представлены сравнения средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз с учётом возрастной классификации ВОЗ и рефракции, полученных с помощью нового разработанного способа определения ВГД в молодости методом двойной тонометрии. Всего в условиях стационара исследовалось 1495 глаз. Расчёты проводились по разработанным формулам, указанным выше в разделе методы исследований.
Таблица Сравнение значений средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз с учетом возрастной классификации ВОЗ от 46 до 59 лет от 60 до 74 лет от 75 до 90 лет Расчётные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные параметры глаза глаза глаза глаза глаза глаза Р тек, мм рт.ст. 22,9 25,6 22,1 24,5 21,3 24,Р мол, мм рт.ст. 16,5 22,8 17,5 15,8 19,6 17,Ri тек, МПа / м3 3,1 3,9 2,9 4,2 2,8 4,Всего 1495 глаз р = 0,00 р = 0,00 р = 0,Таблица Сравнение средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз в зависимости от вида рефракции Эмметропия Миопия Гиперметропия Расчётные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные параметры глаза глаза глаза глаза глаза глаза Р тек, мм рт.ст. 21,6 24,7 22,0 23,8 21,6 24,Р мол, мм рт.ст. 18,1 16,5 17,4 21,2 18,6 14,Ri тек, МПа / м3 2,9 4,2 3,0 3,3 2,8 4,Всего 1495 глаз р = 0,00 р = 0,00 р = 0,А Т время аппланации ( мс ) Необходимо отметить, что выявленные основные тенденции соотношений ВГД (РТЕК) и ригидности (RiТЕК) с возрастом и типом рефракции в здоровых глазах и глаукомных глазах подтвердились и при этом втором методе исследования по сравнению с результатами на пневмоанализаторе ORA. Данные табл. 16 также подтверждают полученную на приборе ORA тенденцию о более высокой ригидности в здоровых глазах у миопов, а более низкой - у гиперметропов по сравнению с эмметропами. Разработанный метод двойной тонометрии прост и доступен для поликлинической сети и позволяет сравнительно быстро определять ВГД в молодости (РМОЛ) у данного пациента, а также текущую ригидность глаза (RiТЕК). Эти параметры помогают определить принадлежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы, а также выявить степень отличия уровня текущей ригидности от нормативов в данном возрасте и / или при данной стадии глаукомы. Отметим, что для этого потребуется разработка нормативов ригидности для здоровых и глаукомных глаз.
Результаты разработки и клинической апробации новой антиглаукомной операции - лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС).
Клиническая апробация разработанного метода была выполнена в МОНИКИ на YAG-лазере типа Optimis II (производство Франция) у 48 пациентов (глаз) с далекозашедшей некомпенсированной и терминальной болящей глаукомой: 28 женщин, 20 мужчин в возрасте 62-73 года. Уровень офтальмотонуса, измерявшийся тонометром Маклакова (груз 10 граммов), колебался в пределах 31-39 мм рт.ст. Все пациенты ранее были прооперированы традиционными способами и получали перед операцией ЛНГС максимальную гипотензивную терапию. У всех пациентов некомпенсированное ВГД сопровождалось выраженным болевым синдромом, а ряд глаз был запланирован на энуклеацию. Все больные были прооперированы по предложенной методике: наносились щадящие дозированные непроникающие лазерные аппликации на склере на 1/3 от толщины склеры в 3-4 мм от лимба, симметрично в четырёх сегментах экваториально. После второй аппликации, как правило, исчезал болевой синдром, а ВГД снижалось на 6-9 ммм рт.ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдений составил от 0,5 до 3 лет. После вмешательства определялись устойчивая компенсация ВГД без применения гипотензивной терапии и отсутствие болевого синдрома. Метод показал высокую эффективность и может быть рекомендован для широкой клинической апробации как патогенетически более обоснованный, щадящий и индивидуально дозируемый. Клинически подтверждена, предсказанная нами ранее теоретически, патогенетическая обоснованность хирургических вмешательств, направленных на снижение ригидности склеры.
Выводы 1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги, что диктует необходимость рациональной коррекции аномалий рефракции перед назначением гипотензивной антиглаукомной терапии.
2. Ригидность склеры является одним из факторов, определяющих величину внутриглазного давления, увеличивается с возрастом и усилением рефракции. Патологическое повышение ригидности склеры проявляется уже в начальной стадии глаукомы и прогрессирует с развитием глаукомного процесса.
3. Функциональные способности склеры к микро флуктуациям объёма зависят от уровня внутриглазного давления и снижаются при прогрессировании глаукомного процесса.
4. Функциональные характеристики склеры определяются временем аппланации и временем отклика на пневмоанализаторе ORA. Увеличение времени аппланации и уменьшение времени отклика отражают патофизиологические процессы, происходящие при прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы и миопии.
5. Разработанные новые способы определения ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, предложенные адекватные критерии их оценки на пневмоанализаторе ORA: время аппланации - ТА и время отклика - ТО открывают дополнительные возможности в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и при прогрессировании приобретенной миопии.
6. Одним из факторов развития глаукомной и миопической патологии является нарушение увеосклерального пути оттока водянистой влаги. Управление тонусом цилиарной мышцы с помощью рациональной коррекции и восстановление функциональных свойств склеры за счёт снижения её ригидности позволяют активировать этот путь оттока для лечения данных патологий.
7. Установленное постоянство уровня ВГД, ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма в здоровых глазах до лет позволяет определить их как исходные индивидуальные нормативы, к которым следует стремиться при лечении глаукомной патологии.
8. Патогенетически обоснованное и клинически апробированное гипотензивное щадящее воздействие, направленное на снижение ригидности склеры - лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС) позволяет надёжно снизить внутриглазное давление, ликвидировать болевой синдром у больных с терминальной болящей глаукомой.
9. Развитие теории аккомодации Гельмгольца позволило разработать обобщённую классификацию механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, которая позволяет более точно оценивать аккомодационные возможности глаза, комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции.
Практические рекомендации.
1. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессированием миопии и первичной открытоугольной глаукомы должны быть направлены в первую очередь на стимуляцию увеосклерального пути оттока любыми доступными способами.
2. Диагностические и лечебные мероприятия по борьбе с ПОУГ должны быть направлены, в том числе, на измерение и снижение ригидности склеры.
3. Для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы целесообразно использовать следующие новые апробированные методики:
- определение ригидности склеры на приборе ORA для выявления степени патологических изменений в фиброзной оболочке глаза как фактора риска для развития ПОУГ;
- определение с помощью прибора ORA индивидуального ВГД в молодости и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД;
- определение на приборе ORA функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма для фиксации момента достижения уровня индивидуального целевого давления в процессе лечения;
- определение с помощью двукратной тонометрии (по Маклакову), в т.ч. - в условиях поликлинической сети, индивидуального ВГД в молодости по его значению в данном возрасте, чтобы уточнить требуемый уровень лечебного вмешательства;
4. Исследование экскавации решётчатой пластинки склеры на томографе HRT-II необходимо проводить в условиях кратковременной циклоплегии цилиарной мышцы.
5. Профилактическое обследование здоровых лиц для определения уровня ВГД, ригидности склеры и её ФСМО в молодости целесообразно проводить до 45 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому следует начинать с 45-летнего возраста, а при необходимости в более раннем возрасте - индивидуально с началом развития пресбиопии.
6. Глаза с миопической рефракцией, имеющие более высокую ригидность склеры и пониженный тонус цилиарной мышцы в первую очередь нуждаются в обязательном обследовании на глаукому.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
В изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Светлова О.В., Куглеев А.А., Качанов А.Б., Кошиц И.Н. Новое в методике микрометрии внутренних структур глаза при контузионном подвывихе хрусталика // Офт.журн., Одесса, 1994, № 4, С.219-221.
2. Светлова О.В., Куглеев А.А., Могутин Б.М. Лазерная фиксация хрусталика при его контузионном подвывихе // Вестн. офтальмол., 1996, № 2, т.112, С. 9-13.
3. Волков В.В., Котляр К.Е., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Смольников Б.А.
Биомеханические особенности взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глаза в норме и при контузионном подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмол., 1997, т.113, № 3, с. 5-7.
4. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные особенности конструкции ресничного пояска хрусталика как ключевого звена в механизме аккомодации глаза человека // Морфология, 2003, №3, C.6-17.
5. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Развитие теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований исполнительных механизмов аккомодации // Вестник РАМН, 2003, № 2,C. 3-12.
6. Розенблюм Ю.З., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Фейгин А.А., Лазук А.В. Аккомодация в молодом возрасте. Норма и патология. // Вестник РАМН, 2003, № 2, С. 17-22.
7. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков А.В., Кошиц И.Н. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома, 2003, №1, С.51-59.
8. Светлова О.В., Суржиков А.В., Котляр К.Е., Засеева М.В., Шухаев С.В., Кошиц И.Н. Биомеханические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги / Глаукома, 2004, №2, С.66-76.
9. Светлова О.В., Стегаев В.А., Пархомов С.Д., Котляр К.Е., Смольников Б.А., Кошиц И.Н. Биомеханические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопластики // Глаукома, 2004, № 3, С.29-39.
10. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е., Макаров Ф.Н., Смольников Б.А. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома, 2005, №1, с. 41-62.
11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 1. Исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты) // Глаукома, 2006, № 3, С.35-53.
12. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 2. Перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий) // Глаукома, 2006,№ 4, С.51-70.
13. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич А.В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть I) // Глаукома, 2008, № 4, С.49-64.
14. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич А.В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть II) // Глаукома, 2009, № 1, С.46-53.
15. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Рябцева А.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Морфофизиологические особенности строения склеры глаза человека как ключевого звена в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Морфология, 2009, Т.136, №5, С. 5-10.
16. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Дроздова Г.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома, 2009, №4, в печати.
Учебные пособия, методические рекомендации, автореферат:
17. Лебехов П.И., Куглеев А.А., Керова И.К., Родзевич Г.В. Светлова О.В. Могутин Б.М., Тверской Ю.Л. Методы фиксации подвывихнутого хрусталика. Методические рекомендации.- ЛенГИДУВ.- Л.,- 1983.- 11С. (11/2).
18. Светлова О.В., Куглеев А.А., Трояновский Р.Л., Родзевич Г.В., Астахов С.Ю., Науменко В.В., Черепов Д.В. Травматические смещения хрусталика. Методические рекомендации.- СПб МАПО.- 1998.-16С.(16/13).
19. Родзевич Г.В. Астахов С.Ю., Светлова О.В. Гипотония глаза. Учебное пособие.- СПб МАПО. - 1998.- 16С.(16/5).
20. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие.- Издательский Дом СПб.МАПО.- 2002.- 50 С.(50/28).
21. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца.
Учебное пособие. - Издательский Дом СПб.МАПО.- 2002.- 30 С.(30/22).
22. Светлова О.В. Лазерная фиксация хрусталика при его контузионном подвывихе Автореф.
дисс. на соиск. уч.ст. канд.мед.наук.- СПб.-Военно-мед. акад.-1994.- 22С.
Авторские свидетельства и патенты:
23. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Крепкович А.А., Качанов А.Б., Пятлин В.В. Способ определения морфометрических характеристик глаза. - Роспатент.- Патент РФ № 2092842 от 10 окт. 1997г.
Статьи:
24. Лебехов П.И., Керова И.К., Светлова О.В. О расширении показаний к лазерной коагуляции радужки при смещениях хрусталика. // Травмы органа зрения: сб.научн. тр.- ЛенГИДУВ.- Л.-1983.- С.52-54.(3/1).
25. Светлова О.В., Лебехов П.И. Реабилитация больных с травматическим подвывихом хрусталика. // Медико -социальные аспекты профилактики инвалидности вследствии травм: сб.научн.
тр. -ЛИЭТИН.-Л.- 1990.- С.64-65. (2/1).
26. Светлова О.В. Смольников Б.А. Возможный биомеханизм развития вторичной глаукомы при контузионном подвывихе хрусталика. // Проблемы педиатрической офтальмологии:
сб.научн.тр.- ПМИ.- СПб.-1993.- С.37-38. (2/1).
27. Светлова О.В., Куглеев А.А. Диагностика и динамическая классификация контузионных смещений хрусталика. // Актуальные проблемы детской офтальмологии: сб. научн.тр.- ПМИ.- СПб.-1995.- С.57-58.(2/1).
28. Svetlova О.V., Kugleev А.А. Laser fixation of a subluxated lens. // Biomed Application of Lasers:
the Intern. Sog. for Optical Engi-neering.-SPIZ.-Washington.-1995.- P.25-33.(8/6).
29. Котляр К.Е., Светлова О.В., Смольников Б.А. О возможном механизме функциональной блокады венозного синуса в случае анатомической предрасположенности к открытоугольной глаукоме.
(статья) Глаукома: сб.научн. тр. вып. 2.- НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.- М.1996.- С.7-16.(8/6).
30. Светлова О.В., Куглеев А.А. Особенности лечения вторичной глаукомы при контузионном подвывихе хрусталика. // Глаукома: сб.научн. тр. вып. 2.- НИИ глазных болезней им.
Гельмгольца.- М.-1996.- C. 255-263. (8/6).
31. Котляр К.Е., Жилин П.А., Светлова О.В. Особенности функционирования биомеханической модели взаимосвязи регуляторных систем глазного яблока человека в норме и после ударного контузионного воздействия. //Мат-лы научн.-технич. конф. студ. СПб.ГТУ.- СПб.-1996.- С.125126. (2/1).
32. Котляр К.Е., Волков В.В., Светлова О.В., Смольников Б.А. Биомеханическая модель взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глазного яблока человека.
//Биомеханика-96: всероссийск. научн.конф.-Том 2.- Нижний Новгород.-1996.- С.101-102.
(2/0,5).
33. Котляр К.Е., Смольников Б.А., Светлова О.В. Биомеханическая взаимосвязь систем управления аккомодацией и регуляцией внутриглазного давления. // Тр. каф. Механика и процессы управления.- Изд.СПб. ГТУ. - СПб.-1996.- С.85-89.(6/2).
34. Котляр К.Е., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханическое обоснование разработки современных методов лечения открытоугольной глаукомы //Фундаментальные исследования в технических университетах: матер. научн.-технич. конф.- Изд. СПб. ГТУ.- СПб.- 1997.- С.277278.(2/0,7).
35. Котляр К.Е., Светлова О.В., Смольников Б.А. Математическое моделирование формы хрусталика для задач глазного яблока человека //Фундаментальные исследования в технических университетах: матер. научн.-технич. конф. - Изд. СПб. ГТУ.- СПб.- 1997.- с.279-280. (2/0,7).
36. Смольников Б.А., Игнатьев С.Н., Светлова О.В. Оценка травматических смещений хрусталика при частичном обрыве элементов его крепления в глазном яблоке человека. // Механика и процессы управления: сб.научн.тр. СПб.ГТУ.- № 467.- Изд. СПб.ГТУ.- СПб.-1997.- С.172-177.
(10/3).
37. Светлова О.В., Волков В.В., Котляр К.Е., Куглеев А.А., Смольников Б.А. Об особенностях функционирования некоторых внутриглазных систем при контузионном смещении хрусталика, вызванном различными типами ушиба глазницы. // Актуальные проблемы офтальмологии:
сб.работ научно-практич. конф. офтальмологов России.- Изд. Русский Север.- Вологда.1997.- С.32-36. (5/1).
38. Скобликов А.С., Светлова О.В. Биомеханические аспекты работы зрительного нерва при травме. // Мат-лы научн. конф., посв. 100-летию со дня рожд. проф. Б.Л. Поляка.- ВМА.-СПб.-1999.- С.74-75. (2/1).
39. Стегаев В.А., Светлова О.В., Пархомов С.Д., Скобликов А.С. Биомеханические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопластики. // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: мат-лы научн.-практ.конф.- ГМП №2.- СПб.- 1999.- С.103-104. (2/1).
40. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Skoblikov A.S., Smolnikov B.A. Biomechanical modeling of the accommodative system based on some contemporary conceptions of lens supporting apparatus functioning // Vision Science and Its Applications. Santa Fe, Optical Society of America, 1999, p. 156-164.
41. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты профилактики индивидуальных расстройств офтальмотонуса. //Биомеханика глаза 2001: сб.научн.тр.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-2001.- С.65-94. (31/20).
42. Светлова О.В. Биомеханические особенности взаимодействия основных путей оттока внутриглазной жидкости в норме и при открытоугольной глаукоме. //Биомеханика глаза 2001:
сб.научн.тр.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.-2001.-С.95-119.
43. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные биомеханические представления о теории аккомодации Гельмгольца. // Биомеханика глаза 2001: сб.научн.тр.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.-М.2001.- С. 142-178.(36/20).
44. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Яфаи Ю.Р. Биомеханическое воздействие тра-бекулярного и увеального путей оттока при начальной стадии открытоугольной глаукомы. // Вопросы офтальмологии: сб.научн.тр.- Красноярск.-2001.- С.83-84.( 2/1).
45. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Яндиев Я.И. Уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результатам современных исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // Вопросы офтальмологии: сб.научн.тр.-Красноярск.-2001.-С.160. (1/0,5).
46. Светлова О.В. Биомеханизм регуляции увеосклерального оттока в глазу человека. // Офтальмология на рубеже веков: сб.научн.тр.- ВМА.- СПб.- 2001.- С.207-208.
47. Светлова О.В., Кошиц И.Н. К вопросу об адекватной модели механизма оттока внутриглазной жидкости. // Офтальмология на рубеже веков: сб.научн.тр.- ВМА.- СПб.- 2001.- С.208-209. (2/1).
48. Зиновьева Н.В., Светлова О.В., Яндиев Я.И. Использование взаимосвязи биомеханизмов аккомодации и оттока для профилактики глазных патологий. // Всероссийский съезд по теоретической и прикладной механике, 8-й: аннотац.докл.- Пермь.- 2001.- С.278.(1/0,5).
49. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты возможных общих причин наследственной и приобретённой миопии. // Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: тр. межд. симп.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2001.- С.77-78. (3/1).
50. Светлова О.В., Бауэр С.М., Кошиц И.Н. Биомеханические аспекты лечения пресбиопии по методикам R.A.Schahar и H.Fukasaku. // Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: тр. межд. симп.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2001.- С.
232-233. (3/1).
51. Светлова О.В., Крылова И.С., Зиновьева Н.В. Кошиц И.Н. Рефракционное воздействие как естественный физиологический механизм регуляции офтальмотонуса. // Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: тр. межд. симп.- МНИИ ГБ им.
Гельмгольца.- М.-2001.- С. 234-236.(3/1).
52. Svetlova O. V., Zinovieva N.V., Krylova I. S., Koshitz I. N., Smolnikov B.A., Fyodorova E.M., Kotliar K. E. Elaboration of the Conception of the Biomechanical Model of the Aqueous Outflow. // Russian Journal of Biomechanics.- vol.3.-2001.- P. 23-29. (7/5).
53. Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Tomilova E.V., Koshitz I.N., Sourjikov A.V., Fedorova E.M., Smolnikov B.A., Kotliar K.E. Elaboration of a Valid Biomechanical Model of Aqueous Humor Outflow. // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.- 2002.- Wroclaw.- P.718. (1/0,8).
54. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Krylova I.S., Kotliar K.E., Smolnikov B.A. Further elaboration of the Helmholtz conception of the accommodation on the base of biomechanical analysis of the contemporary clinical observations // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.- 2002.- Wroclaw.- P.719. (1/0,8).
55. Krylova I.S., Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Naumova E.A., Fedorova E.M., Koshitz I.N. Use of relationship between the biomechanisms of accommodation and aqueous outflow for the purpose of eye pathology prophylaxis. // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.- 2002.- Wroclaw.- P.720. (1/0,8).
56. Naumova E. A., Naumenko V. V., Svetlova O. V., Smolnikov B. A. Biomechanical analysis of influence of parameters through transplant of cornea at the drainage system of an eye. // Acta of Bioengineering and Biomechanics.- vol.4.-Suppl. 1.- 2002.- Wroclaw.- P.721-722. (2/0,5).
57. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация и взаимодействие механизмов аккомодации глаза человека. //Биомеханика глаза 2002: сб. научн.тр. III сем.- МНИИ ГБ им. Гельмгольца.2002.- C.117-119. (3/2).
58. Светлова О.В., Стегаев В.А., Засеева М.В., Томилова Е.В., Кошиц И.Н. Морфологические и биомеханические особенности строения и функционирования дренажной зоны глаза.// Биомеханика глаза 2004: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М., 2004.- С.109-120. (21/19).
59. Светлова О.В. Засеева М.В. Кошиц И.Н. Ригидность склеры - достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах. // Съезд офтальмол. России, 8й: сб.науч.тр.- М.-2005.- C. 214-215. (2/1).
60. Кошиц И.Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. Биомеханические и морфологические особенности крепления и функционирования волокон ресничного пояска хрусталика - ключевого звена в исполнительном механизме систем аккомодации и оттока водянистой влаги. // Биомеханика глаза 2005: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005.- С.3-20. (18/15).
61. Кошиц И. Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и оттока водянистой влаги при направленных рефракционных или фармакологических вмешательствах. // Биомеханика глаза 2005: сб.
науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005.- С. 20-44. (25/23).
62. Рябцева А.А., Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г., Светлова О.В. Клиническое HRT-исследование аккомодационного увеличения экскавации диска зрительного нерва при сочетанной патологии. // Биомеханика глаза 2005: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М.-2005.- С. 58-64. (7/1).
63. Рябцева А.А., Сергушев С.Г., Хомякова Е.Н., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Лазерная гипотензивная непроникающая склеротомия. // Биомеханика глаза 2007: сб. науч.тр. МНИИ ГБ им.
Гельмгольца.- М.-2007.- С.147-151. (5/2).
64. Засеева М.В., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Практический способ определения индивидуального внутриглазного давления в молодости по измерениям его текущего значения в пожилом возрасте методом Маклакова двумя разными грузами. (Планирование требуемых параметров гипотензивных операций нового типа). // Ерошевские чтения 2007: сб. научн.тр. Всероссийской конф.- Самара.-2007.- С.65-77. (12/11).
65. Рябцева А.А., Сергушев А.Г., Хомякова Е.Н., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Лазерная непроникающая склеротомия (ЛНГС): патогенетически обоснованная щадящая гипотензивная операция нового поколения, дозированно снижающая ригидность склеры // Ерошевские чтения 2007:
сб. научн.тр. Всероссийской конф.- Самара.-2007.- С. 145-150. (9/2).
66. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Онтогенез формирования необходимой длины глаза в детстве и метаболическая теория патогенеза миопии // Глаз, № 6 (58), 2007, С. 16-31. (15/8) 67. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Приобретённая миопия как классический случай преобладания аккомодации над оттоком // БИНОКУЛЯРНЫЕ И ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ: Сб. стат. научно - практ. конф. МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва,- М.-2007.- С.135137. (3/2).
68. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Глоссарий-функционарий: механизмы аккомодации. РЕФРАКЦИЯ 2008: сб. тез. и докл. юбил. офтальмол. конф., посв. 45-летию Самарской клинич. больцы им. Т.И. Ерошевского и 15 -летия центра коррекции зрения "Октопус".- Самара.-2008.-С.5462. (8/5).
69. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Патофизиологическая роль эластичности склеры в формировании уровня текущего внутриглазного давления при ПОУГ //РЕФРАКЦИЯ 2008: сб. тез. и докл. юбил. офтальмол. конф., посв. 45-летию Самарской клинич. больницы им. Т.И. Ерошевского и 15 -летия центра коррекции зрения "Октопус".- Самара.-2008.-С.216-218. (3/2).
70. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Рябцева А.А., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Использование данных пневмоанализатора ORA или двукратной тонометрии по Маклакову для расчёта параметров лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии. // ГЛАУКОМА: РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ: Сб. научн. стат. научно - практ. конф. ГУ НИИ ГБ РАМН.- Ч.2.-М.-2008.- С.159163. (5/2).
Тезисы:
71. Светлова О.В., Лебехов П.И., Родзевич Г.В. Непосредственные и отдалённые результаты лазерфиксации подвывихнутого хрусталика. // Всесоюзный съезд офтальмологов, 6-й: тез.докл.- М.-1985.- С. 131-132. (2/0,5).
72. Светлова О.В., Лебехов П.И. Профилактика осложнений подвывиха хрусталика. // Реабилитация больных с патологией органа зрения: тез. докл. межд.конф.- Одесса. - 1986.- С.
88-89. (2/1).
73. Светлова О.В., Лебехов П.И., Куглеев А.А., Родзевич Г.В. Лазерная фиксация хрусталика как способ профилактики и лечения факотопической глаукомы. // Конф. офтальмологов Беларусской ССР: тез. докл., Минск, 1986. с.20-22. (2/0,5).
74. Родзевич Г.В., Пайкина О.Л., Панькин С.В., Светлова О.В. Закрытие с помощью лазерной коагуляции контузионной супрацилиарной щели, осложнённой гипотонией глаза. // Научнопракт. конф., посв. 110-летию со дня рождения С.В. Очаповского: тез. докл.- Краснодар.1988.- С. 46-47. (2/0,5).
75. Светлова О.В., Лебехов П.И. Лечение больных с травматическим подвывихом хрусталика, осложнённым грыжей стекловидного тела. // Научно-практ. конф., посв. 100-летию каф.
офтальмологии Лен ГИДУВа: тез. докл.- Л.- 1990.- С. 14. (1/0,5) 76. Светлова О.В., Куглеев А.А., Лебехов П.И., Ефимов И.Г. Травматические смещения хрусталика: наша тактика при них и её результаты. // Боевые повреждения органа зрения:
тез. докл. научн. конф., посв. 175-летию первой в России и второй в мире каф. офтальмологии ВМА.- СПб.- 1993.- С. 102-103. (2/0,5).
77. Волков В.В., Даль Г.А., Качанов А.Б., Куглеев А.А., Гарбузов Д.З., Гончаров С.Е., Светлова О.В. Опыт использования отечественного диодного микролазера с волоконной оптикой для транссклеральных воздействий в офтальмологии // Оптика лазеров - 93: тез. докл.
межд. конф.- СПб.-1993.- С.100-101. (1/0,5).
78. Svetlova О.V., Kugleev A.A. Clinical estimation of the effect of the laser fixation of a dislocated lens. // ФTechnical DigestФ: 8-th Laser Optics Conf.- St.-Petersburg.- Russia.-1995.-Vol.1.- P.366-367. (2/1).
79. Лебехов П.И., Науменко В.В., Светлова О.В. Хирургическое, в сочетании с лазерным, лечение больных с контузионным подвывихом хрусталика. // Новые достижения в офтальмологии и влияние малых доз радиации на орган зрения: тез. докл. симп. по офтальм.- Киев.-1994.- С. 74. (1/0,5).
80. Куглеев А.А., Игнатьев С.Н., Смольников Б.А. Светлова О.В. Смещение хрусталика при контузионном обрыве волокон ресничного пояска. // УАктуальные проблемы офтальмологии:
тез. докл. юбил. научн. конф.- Киров.-1996.- С. 92-93. (2/0,5).
81. Светлова О.В., Куглеев А.А., Волков В.В., Качанов А.Б. Лазерное лечение вторичной факотопической глаукомы. // Актуальные проблемы современной офтальмологии: мат. Поволжской научн.-практ. конф. офтальм.- Саратов.- 1996.- С. 134-135. (2/0,5).
82. Котляр К.Е., Волков В.В., Светлова О.В., Смольников Б.А., Кошиц И.Н. Биомеханические модели регуляции оттока внутриглазной жидкости через дренажную систему. // Биомеханика - 98: тез. докл. 4-й всероссийской конф. по биомеханике.- Нижний Новгород.-1998.- С.63. (1/0,5).
83. Svetlova О.V., Tolmacheva A.P., Kotliar K.E. Especialties biomechanic relationship of the accommodative, drainage and production regulative eye systems during contusive subluxation of the lens. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.9. (1/0,3).
84. Svetlova О.V., Bagrova L.V., Mironov A.N. Contact problems in mathematical simulation of retinal detachment. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.13. (1/0,5).
85. Svetlova О.V., Kotliar K.E., Smolnikov B.A. Contemporary biomechanical conceptions about zonula and choroidea functioning. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.43. (1/0,5).
86. Svetlova О.V., Stegaev V.A., Kotliar K.E., Koshitz I.N., Parkhomov S.D. Biomechanical aspects of laser trabeculoplasty. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.69. (1/0,2).
87. Svetlova О.V., Koshitz I.N., Kotliar K.E. The biomechanism of functional blokade of SchlemmТs canal at the anatomical inclination to open-angle glaucoma. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.69. (1/0,5).
88. Svetlova О.V., Stegaev V.A., Koshitz I.N., Kotliar K.E., Parkhomov S.D. Theoretical and practical peculiarities of laser trabeculoplasty as method of treatment for an open-angle glaucoma. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.-Paris.-France.-1998.- P.151. (1/0,2).
89. Svetlova О.V., Kugleev A.A., Koshitz I.N. The especialities of the laser treatment of secondary phacotopic glaucoma during contusive subluxation of the lens. // Abstracts of papers presented at the XIII ICER.- Paris.- France.- 1998.- P.151. (1/0,5).
90. Kotliar K.E., Svetlova О.V., Koshitz I.N., Volkov V.V. The biomechanical interaction of the accommodative, drainage, and productive regulatory systems of an eye. // Experimental eye research.- vol.67.-Suppl. 1.- Paris.- France.- 1998.- P.69. (1/0,5).
91. Kotliar K.E., Svetlova O.V., Koshitz I.N. Some peculiarities in functioning of the biomechanical model of interactions between the drainage and accommodation regulatory system of the eye. // Abstracts of Third Word Congress of Biomechanics.- Sapporo.- Japan.-1998.- P.297. (1/0,5).
92. Светлова О.В., Малаховский И.В., Скобликов А.С. Изменение рефракции и прочностных свойств роговицы глаза после проведения кераторефракционных операций. // УБиомеханика99Ф: тез.докл. Российск. научн. конф.- Пермь.-1999.- С.83-84. (1/0,3).
93. Светлова О.В., Куглеев А.А., Скобликов А.С., Малаховский И.В. Биомеханические нарушения в капсуле хрусталика при его контузионном подвывихе. // Тез.докл. регион. научно-практ. конф.
Урала.- Челябинск.- 1999.- С. 63-64. (2/1).
94. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Малаховский И.В., Скобликов А.С. Оценка критической остаточной толщины роговицы глаза при проведении керато-рефракционных операций. // Тез.докл. регион. научно-практ. конф. Урала.- Челябинск.- 1999.- С.185-186. (1/0,3).
95. Скобликов А.С., Светлова О.В., Кошиц И.Н., Смольников Б.А. Разработка биомеханической модели общей системы управления оттоком внутриглазной жидкости. // Тез. докл. Второго Белорусск. конгрес. по механике.- Минск.- 1999.- С. 365-366.(1/0,7).
96. Koshitz I.N., Svetlova O.V. Biomechanical aspects of the individual ophalmotonus disorders prophylaxis in optical correction laser sparing intervention. // УGlaucoma and pseudoexfoliaion syndromeФ: internat. confer.- Pulawy.-1999.- P.18. (1/0,5).
97. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Skoblikov A.S. Biomechanical aspects of primary open - angle glaucoma, etiology and pathogenesis. // УGlaucoma and pseudoexfoliation syndromeФ: internat.
confer.- Pulawy.-1999.- P. 43. (1/0,5).
98. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Старение оболочек глаза - возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы. // Бюлл. Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- январь 2000.- С.3. (1/0,5).
99. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Необходимость уточнения механизма аккомодации по результатам современных исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // Бюлл.
Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- март 2000.- С.4. (1/0,5).
100. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Старение оболочек глаза - возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы. // Cъезд офтальмологов России, 7-й: тез.докл.- ч.1.- М.-2000.- С.193. (1/0,5).
101. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Куглеев А.А. Физиологические особенности работы ресничной мышцы при направленных рефракционных вмешательствах. // Cъезд офтальмологов России, 7й: тез.докл.- ч.1.- М.-2000.- С. 287. (1/0,5).
102. Светлова О.В., Кошиц, И.Н., Котляр К.Е. Биомеханическое уточнение теории аккомодации Гельмгольца по результатам исследований поддерживающего аппарата хрусталика. // Биомеханика 2000: тез. докл. 5-й Всеросс. конф. по биомеханике.- Нижний Новгород.2000.- С. 92. (1/0,8).
103. Rodzevich G.V., Svetlova O.V., Koshitz I.N. Etiology and pathogenesis of primary openangle glaucoma. // Abstract of papers presented at the XIV ICER.- Santa-Fe.- OSA.- 2000.- P.168. (1/0,5).
104. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Kotliar K.E., Rodzevich G.V. Eye membranes oldness, may be the main point in the pathogenesis of open angled glaucoma. // Abstract of papers presented at the XIV ICER.- Santa-Fe.- OSA.- 2000.- P.168. (2/1,5).
105. Svetlova O.V., Tolmatchova A.P., Sokolov V.O., Sourjikov A.V., Koshitz I.N. Estimation of the Level of intraocular Pressure of the Patient at young and old Age //Proceedings of the XV International Society for Eye Research.- Geneva.-2002.- P.80. (1/0,8).
106. Svetlova O.V., Koshitz I. N., Sourjikov A.V. Development of the Adequate Model of Liquid Humor Outflou in the Eye. // Proceedings of the XV International Society for Eye Research.- Geneva.-2002.- P.82. (1/0,8).
107. Koshitz I.N., Somov E.E., Sobolev D.A., Surzhikov A.V., Kutukov A.UY., Svetlova O.V., Smolnikov B.A. Biomechanical evaluation of admissible ballistic and constructive parameters of shooting toysТ bullets for excluding dangerous childТs eye contusion. // Ophthalmic Research.-35.S.1.-2003.- P. 30. (1/0,5).
108. Svetlova O.V., Koshitz I.N. Evolution,>
(1/0,5).
109. Koshitz I.N., Surzhikov A.V., Svetlova O.V., Naumova E.A., Zaseeva M.V. УOpticalФ outflow regulation - a new perspective of refraction surgery. // Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003.- P.
64.91/0,5).
110. Svetlova O.V., Koshitz I.N., Surzhikov A.V., Shuchaev S.V., Zaseeva M.V., Tomilova A.V. New dynamic theory of the aqueous outflow - a result of biomechanical analysis of nonexplained clinical data.// Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003.- P. 147. (1/0,5).
111. Koshitz I.N., Svetlova O.V. Contemporary conceptions of the HelmhotzСs accommodation theory. // Ophthalmic Research.-35.-S.1.-2003.- P.148. (1/0,5).
112. Svetlova O., Zaseeva M., Krasnitskaya Sv., Koshits I. The Clinical definition of scleral rigidity for biomechanical model of hypotension not getting sclerotomy. // Ophthalmic Research.-38.S.1.-2006.- P.54. (1/0,5).
113. Ryabtseva A., Chomyakova E., Sergushev S., Svetlova O. Biomechanical estimation of the optic nerve head parameters, measured with HRT-II in myopia and in its combination with glaucoma. // Ophthalmic Research.-38.-S1.-2006.- P.55. (1/0,5).
114. Svetlova O., Koshits I., Smolnikov B., Gorban A., Kotliar K. Biomechanical analysis of the hypotesis on Уrest of accommodationФ. // Ophthalmic Research.-38.-S1.-2006.-P.57. (1/0,5).
115. Svetlova O., Koshits I., Kotliar K., Smolnikov B., Makarov F.,>
116. Засеева М.В., Светлова О.В., Ленкевич А.В., Балашевич Л.И., Сергеев В.П., Ефимов О.А., Кошиц И.Н. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня текущего ВГД. // Бюлл. Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- июнь 2008.- С.13.(3/2).
117. Светлова О.В., Засеева М.В., Ленкевич А.В., Балашевич Л.И., Кошиц И.Н. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и физиологического уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа.// Бюлл. Санкт-Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- июнь 2008.- С.4-7. (3/2).
118. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Макаров Ф.Н. Физиологическая роль увеосклерального пути оттока и тонуса цилиарной мышцы в патогенезе прогрессирующей миопии. // Бюлл. Санкт - Петербургского научн.-мед. общ. офтальм.- СПб.- июнь 2008.- С.8-10. (3/2).
Монографии:
119. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А. Патофизиологические особенности взаимодействия механизмов оттока водянистой влаги и аккомодации при миопии и глаукоме. (Монография).- Издат. Дом СПб. МАПО.-2009.- 170С. (170/132). (в печати).
120. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Горбань А.И. Физиологические особенности работы исполнительных механизмов аккомодации и развитие теории аккомодации Гельмгольца. (Монография).- Издат. Дом СПб. МАПО.-2009.- 93 С. (93/36). (в печати).
Список сокращений ВВ - водянистая влага (внутриглазная жидкость) ВСС - венозный синус склеры (шлеммов канал) ВФТГ - вторичная факотопическая глаукома ЗПВ - задняя порция волокон ресничного пояска КГ - корнеальный гистерезис, стандартный критерий вязко-эластических свойств роговицы + склеры, определяемый на приборе ORA в мм рт.ст.
МАН - Terminologia Anatomica. Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов), 20ORA - Ocular Response Analyzer - анализатор биомеханических свойств глаза, компании Reichert (USA) ПАХР - поддерживающий аппарат хрусталика (циннова связка) ПЗО - длина переднезадней оси глаза, мм ПМ - прогрессирующая миопия ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома ППВ - передняя порция волокон ресничного пояска РП - ресничный поясок (циннова связка, ПАХР) РПС - решётчатая пластинка склеры (диск зрительного нерва) СК - стекловидная камера СМ - стекловидная мембрана (передняя гиалоидная мембрана) ССО - собственно сосудистая оболочка (choroidea - хороидея по МАН) СТ - стекловидное тело Т0 - время отклика, критерий функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма (к микро растяжению), измеряемый на приборе ORA в миллисекундах (мс) как мера способности склеры нивелировать малые изменения установившегося объёма глаза при текущем уровне ВГД ТА - время аппланации, критерий объёмной ригидности склеры, измеряемый на приборе ORA в миллисекундах (мс) как мера текущей ригидности склеры (способность к макро растяжению), определяющей текущий уровень ВГД и установившийся объём глаза ТПО - трабекулярный путь оттока водянистой влаги ТЦР - толщина роговицы в центральной зоне, мкм УСПО - увеосклеральный путь оттока водянистой влаги ФСМО - функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма, определяемая на приборе ORA по критерию Т0 - время отклика ЦМ - цилиарная (ресничная по МАН) мышца ЦЭВ - цилиоэкваториальные волокна ресничного пояска
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине