Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СМБАТЯН

Сиран Мануковна

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

ПРОФИЛАКТИКИ СОЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 -  Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском

институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант:	академик  РАМН ЩЕПИН ОЛЕГ ПРОКОПЬЕВИЧ
Официальные оппоненты:	член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович
	доктор медицинских наук, профессор Скворцова Елена Сергеевна
	доктор медицинских наук Расторгуева Татьяна Ивановна
Ведущая организация:	Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится л___  ________ 2010г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан  л___ __________ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. СТЕПАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важной целью государственной политики является улучшение состояния здоровья населения. Это относится как к основным характеристикам здоровья населения, так и к условиям и факторам, влияющим на уровень здоровья.

Профилактика заболеваний, особенно имеющих большое медико-социальное значение, является одной из приоритетных задач не только системы здравоохранения, но и общества в целом, поскольку реальный позитивный эффект профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения зависит от согласованных действий различных секторов общества и государственной политики в этой области.

Исторически задача усиления профилактической направленности деятельности стояла перед здравоохранением всегда. В первые годы советской власти вся профилактическая деятельность была направлена на борьбу с эпидемиями инфекционных заболеваний. Профилактическое направление стало важнейшим принципом здравоохранения. Вопросам профилактики были посвящены труды В.А. Обуха (1926), З.П. Соловьева (1940), С.В. Курашова (1945), Н.А. Семашко (1947) и других ученых и организаторов здравоохранения.

Наиболее действенным методом профилактики стала диспансеризация, которая в нашей стране начал развиваться с 20-х годов прошлого столетия. В результате проводимой работы значительно увеличился охват населения профилактическими осмотрами, повысилась выявляемость хронической патологии, возросло число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний и т.д.

Основные принципы и методы развития профилактической работы находили отражение в трудах Б.В. Петровского, 1970г., И.Д. Богатырева, 1972г., Ю.П. Лисицына, 1985г., О.П. Щепина, 2006г. и других ученых, руководителей здравоохранения.

В условиях социально-экономических преобразований в стране остро встают проблемы активного влияния системы охраны здоровья населения на сохранение трудового потенциала общества, что определяет высокую потребность целенаправленного и адекватного развития профилактики с учетом специфики состояния здоровья в регионе и развития, как системы здравоохранения, так и экономического потенциала.

В Московской области, как и в целом в Российской Федерации, возникла напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с высоким уровнем и ростом числа социально опасных заболеваний и их осложнений (ВИЧ-инфекция, гепатит, туберкулез, заболевания, передающие половым путем, дифтерия, гельминтозы, геморрагические лихорадки и др.).

Современный этап общественного развития ставит новые задачи по профилактике заболеваний, включая социально опасные заболевания. В этих условиях важна задача обновления методов профилактики, развития и реализации концепции новой региональной стратегии профилактики, которая должна исходить из основной цели здравоохранения - достичь существенного изменения уровня здоровья населения, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения.

Необходимость внимания к решению этой широкомасштабной задачи определяется медицинскими, экономическими правовыми и многими другими факторами. Несомненное значение играет накопившийся в нашей стране большой опыт проведения профилактической работы со всеми его достоинствами и недостатками.

При проведении настоящего исследования, мы исходили из того, что решение крупной государственной задачиЦпрофилактики социально опасных заболеванийЦтребует разработки фундаментальных основ профилактики.

Согласно постановлению Правительства РФ от 01.12.2004г. № 715 Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих (социально опасных заболеваний) к социально опасным заболеваниям относятся болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки; гельминтозы; гепатит В; гепатит С; дифтерия; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; лепра; малярия; педикулез, акариаз и другие инфестации; сап и мелиоидоз; сибирская язва; туберкулез; холера; чума.

Проблемы отдельных социально опасных заболеваний нашли свое отражение в исследованиях Третьякова Г.Б, Антоновой Н.В (2007), где освещены вопросы профилактики туберкулеза и медико-социальной помощи больных туберкулезом, Ивановой М.А. (2007) и Заславского Д.В. (2008), которые посвящены вопросам инфекций, передающиеся преимущественно половым путем. Медико-социальным аспектам вирусных гепатитов В и С посвящены работы Губиной С.А. (2004), Фроловой Е.Я. (2005), Хисамутдинова А.Н (2006). Некоторые вопросы профилактики ВИЧ-инфекции освещены в исследованиях Габбасова Ш.Ф. (2000), Закоркиной Н.А.(2002), Никитиной Т.Н. (2004), Лебедева П.В., Ставропольской Л.В. (2008) и др.

При всем значении проведенных исследований, комплексное научное исследование по изучению социально опасных заболеваний за длительный период времени, посвященное фундаментальным основам и научному обоснованию стратегии профилактики социально опасных заболеваний, до сих пор отсутствует.

Все вышеизложенное определяет актуальность разработки фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний как одного из основных путей укрепления общественного здоровья.

Целью исследования явилось научная разработка фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний на уровне субъекта Российской Федерации.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Аналитический обзор отечественных и зарубежных научных исследований по проблемам профилактики социально опасных заболеваний.
2. Разработка методологических подходов к исследованию проблем профилактики социально опасных заболеваний.
3. Изучение правовой базы по профилактике социально опасных заболеваний.
4. Анализ современных тенденций в состоянии здоровья и распространенности социально опасных заболеваний в Московской области.
5. Анализ организационных подходов к профилактике и диспансеризации при социально опасных заболеваниях в системе регионального здравоохранения.
6. Социологический анализ мнений врачей, пациентов и экспертов по проблемам профилактики социально опасных заболеваний
7. Научное обоснование концепции профилактики социально опасных заболеваний и предложений по ее реализации на региональном уровне.

В работе использованы различные методы исследования: исторический, статистический, социологический, экспертной оценки, сравнительного правоведения, информационно - аналитический.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

• комплексно рассмотрены фундаментальные проблемы профилактики социально опасных заболеваний на основе единых методических принципов и исторической преемственности;
• предложено концептуальное видение профилактики социально опасных заболеваний;
• разработаны комплексные подходы к профилактике социально опасных заболеваний, связанные с выявлением фундаментальных основ и приоритетных направлений деятельности по повышению роли профилактики на уровне общества, системы здравоохранения и населения;
• выявлены основные тенденции, характеризующие распространенность социально опасных заболеваний у населения Московской области за десятилетний период (с 1998 по 2007гг.), определен характер существующих форм организации профилактических осмотров и диспансеризации населения;
• проведен анализ состояния правовой базы профилактики социально опасных заболеваний;
• дан анализ состояния профилактической работы с социально опасными заболеваниями в работе врача-участкового и врача общей практики (семейного врача), центрах, отделениях (кабинетах) профилактики;
• оценен вклад профилактических целевых программ и приоритетного национального проекта Здоровье в профилактику социально опасных заболеваний;
• выявлено мнение врачей и пациентов по существующим проблемам профилактики социально опасных заболеваний и организации диспансеризации;
• разработаны предложения по оптимизации работы по профилактике социально опасных заболеваний с учетом данных экспертной оценки.

Научно-практическая значимость диссертации определяется тем, что:

- использование разработанных подходов комплексной региональной стратегии укрепления здоровья и профилактики социально опасных заболеваний позволяет вести целенаправленную работу по профилактике и лечению социально опасных заболеваний с учетом условий жизнедеятельности человека, различных меняющихся факторов внешней среды, роли системы здравоохранения и других социальных институтов, поведенческих установок самого человека;

- результаты проведенного исследования выявили ослабление профилактической работы в амбулаторно - поликлиническом звене здравоохранения по сравнению с 60-70-ми годами прошлого века, необходимость ее усиления в деятельности врачей - участковых терапевтов, центров, отделений (кабинетов) профилактики;

- проведенное исследование выявило разрыв между научными достижениями медицины в области профилактики заболеваний и их широким внедрением в содержание профилактической работы врачей, что указывает на необходимость особого внимания к данной проблеме на всех уровнях управления здравоохранением и медицинской наукой;

- данные проведенного исследования позволили обосновать основные пути повышения уровня профилактической работы в системе здравоохранения, связанные с расширением форм, объема и качества проводимой работы, ее научной базы, внедрения новых технологий профилактических осмотров и диспансеризации населения в работе врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача);

- исследование позволило оценить правовую базу профилактики социально опасных заболеваний, знание основных законов по профилактике заболеваний врачами и пациентами, предложить пути повышения роли законов, что необходимо для повышения уровня правового регулирования профилактики социально опасных заболеваний;

- результаты исследования дали основание высоко оценить вклад  профилактических программ и приоритетного национального проекта Здоровье в решение задач предупреждения распространения социально опасных заболеваний, выделяя при этом возможные резервы повышения их эффективности;

- данные исследования показывают, что важно опираться на широкий спектр мнений, включая экспертов, врачей, самих пациентов;

- комплексное изучение фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний позволяет проводить стратегию управления ими, обеспечивая необходимую устойчивость профилактической работы как важнейшего принципа всей системы здравоохранения;

- результаты исследования направлены на улучшение организации, повышение доступности, качества и эффективности профилактической помощи в регионе в целях охраны и укрепления общественного здоровья

- совокупность разработанных в диссертации методов исследования, оценки, мониторинга и стратегического видения фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний, постоянное сравнение результатов с поставленными целями и средствами их достижения с учетом их вариантности доступно для тиражирования этого опыта в других субъектах Российской Федерации;

- в практическом плане важно, что данный подход основан на научной базе. Научный аспект способствует объективности работы в такой сложной общественной и медицинской проблеме, как социально опасные заболевания. Его разработка, видение объективных причин в возникновении и профилактике данных заболеваний направлено на повышение социального самочувствия общества.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в деятельности органов управления и учреждений здравоохранения Московской области, что подтверждается актами внедрения.

Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия Оценка эффективности работы учреждений здравоохранения по реализации национального проекта Здоровье в Московской области, 2006г., утверждено Министром здравоохранения Московской области; при подготовке учебных пособий для врачей-организаторов здравоохранения Основы теории управления здравоохранением, 2007г.; Методика формирования подушевого норматива финансирования амбулаторно - поликлинической помощи, 2008г.; Совершенствование диспансеризации населения Московской области, 2009г., Методические подходы к оценке деятельности специализированных диспансеров, 2010г. и других учебно-методических и информационных материалов.

Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета усовершенствования врачей Московского областного научноЦисследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Основные тенденции, характеризующие распространенность социально опасных заболеваний среди населения Московской области за десятилетний период.
2. Состояние правовой базы по профилактике социально опасных заболеваний.
3. Результаты анализа организационных форм, объема и содержания диспансеризации пациентов с социально опасными заболеваниями.
4. Результаты социологического анализа мнения врачей, пациентов и экспертов по проблемам профилактики социально опасных заболеваний.
5. Концепция профилактики социально опасных заболеваний на уровне субъекта Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе монография. 9 печатных работ опубликованы в журналах, рекомен-дованных ВАК.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: РоссийскоЦгерманской научной конференции Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России (1998г. Москва); II Троицкой конференции Инновации в медицине (2006г., г. Троицк Московской области); Международной научно-практической конференции Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья (2009г., г. Москва); Научно-практической конференции Актуальные проблемы здравоохранения, (2009г., г. Пушкино Московской области); научно-практических конференций по подготовке организаторов здравоохранения и семейных врачей (врачей общей практики) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (2007-2009гг., г. Москва), Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (2009г. г. Санкт-Петербург).

Результаты работы обсуждались на межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009г.)

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 359 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение научных результатов в практику.

Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 12 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы включает 340 источников, в том числе 277 отечественных и 63 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования. При этом рассматривались как исторические работы отечественных авторов (Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, Е.И. Марциновский и др.), так и работы современных авторов,  изучающих конкретные заболевания по туберкулезу (Третьяков Г.Б, Антонова Н.В (2007)),  ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., (1990), Ставропольская Л.В. (2008)),  гепатиту (Фролова Е.Я. (2005), Rusk J., (1999)) и др. Оценивая вклад этих работ, можно видеть, что постоянное внимание системы здравоохранения и ее работников к социально-экономическим условиям жизни населения привлекало внимание к государственной ответственности за эти факторы. Это важный социальный ракурс изучаемой проблемы. Участие России в международных проектах профилактики неинфекционных болезней, отдельных социально опасных заболеваний, опыт других стран позволяют системе здравоохранения России более успешно внедрять стандарты мировой практики в области профилактики и укрепления здоровья.

Проведенный анализ литературы позволяет высоко оценить проделанную работу в этом направлении. Вместе с тем, проблема разработки фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний остается исключительно значимой и свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Во второй главе рассмотрены основные понятия, используемые в диссертации, методологическая основа и конкретные методы проведения комплексного социально-гигиенического исследования на различных этапах работы.

Используемые понятия и термины приводятся в соответствии с их трактовкой в БМЭ, Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, справочнике Терминология по общественному здоровью и здравоохранению, подготовленном в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН, Глоссарии терминов, подготовленном ВОЗ, используемых в серии Здоровье для всех, ряде других справочников, содержащих понятийный аппарат.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004г.  № 715 утвержден перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. (Собрание законодательства РФ, 06.12.2004, № 49, ст.4916).

В главе раскрыто, что социально опасные заболевания или заболевания, представляющие опасность для окружающих - группа болезней инфекционной этиологии, возникновение которых связано со способностью патогенных микроорганизмов преодолевать сопротивляемость организма и через определенный инкубационный период проявлять токсическое действие, особенно при наличии неблагоприятных условий жизни, окружающей среды и состояния здоровья человека. Они представляют эпидемиологическую угрозу для общества из-за возможности широкой передачи инфекции через воздушно-капельные, орально-фекальные, кровяные, половые, плацентарные и другие входные пути; характеризуются трудностью излечения, стойкими жизненными ограничениями и неблагоприятным прогнозом для жизни заболевшего человека при отдельных заболеваниях, и ввиду массовости случаев представляют социальную, экономическую и психологическую опасность для общества.

Согласно вышеуказанному постановлению Правительства РФ, к социально опасным заболеваниям относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит В, С, дифтерия, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП), лепра, малярия, педикулез,  чесотка и  другие инфестации, сап и мелоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума.

По нашему мнению, термины заболеваний, представляющих опасность для окружающих и социально опасные заболевания  идентичны, но вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально опасным, до сих пор остается дискутируемым.

В концептуальном плане методика исследования основывается на комплексе основополагающих положений. Фундаментальные основы профилактики рассматриваются нами с учетом концептуальных и организационных аспектов изучаемой проблемы. Подходы, учитывающие общенаучные методы познания социально-экономических, экологических, здравоохраненческих, поведенческих и других процессов, связанных с профилактикой социально опасных заболеваний, характеризуют методологию нашего исследования и определяют использование конкретных методов исторического, социологического, статистического анализа (рисунок 1).

Рабочая гипотеза нашего исследования основана на значении основных компонентов, к которым мы относим социальные факторы, профилактическую направленность в работе учреждений здравоохранения, заинтересованность врача в профилактической работе, здравоохранное поведение человека, в том числе здорового человека в профилактике социально опасных заболеваний. Все эти составляющие подвержены колебаниям, подчас резким изменениям. Можно видеть и противоречия в их соотношении, проявлении. Знание их состояния в обществе на определенном этапе общественного развития - необходимое

Рисунок 1.

Программа исследования

Содержание работы	Методы исследования	Источники исследования	Методы обработки
Изучение отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования	Монографического описания, аналитический	Публикации по теме исследования. Отечественные и зарубежные исследования	Отбор информации, ее сопоставление, логическое обобщение
Разработка плана, цели и задач исследования	Монографического описания, аналитический	Совокупность различных единиц наблюдения
Выявление тенденции здоровья населения и состояния здравоохранения, распространенности социально опасных заболеваний	Статистический, монографического описания	Демографические показатели, показатели заболеваемости, смертности,  распространенности социально опасных заболеваний. Данные о состоянии здравоохранения.
Анализ законодательных и других нормативных правовых документов развития профилактики	Сравнительного правоведения	Нормативные правовые документы.
Анализ ситуации, связанной с работой по профилактике заболеваний, диспансеризации населения в АПУ, диспансерах, и офисах ОВП	Статистический, аналитический	Официальные отраслевые статистические отчеты	Отбор информации, сопоставление, логическое обобщение
Анализ содержания профилактической работы в отделениях профилактики, профилактических программах	Статистический, аналитический	Официальные отчеты отделений медицинской профилактики, целевые профилактические программы МО
Социологическое исследования среди врачей и пациентов, экспертная оценка	Социологический, экспертной оценки	Анкета врача, Анкета пациента, Карта экспертной оценки
Обобщение результатов исследования	Совокупность используемых методов	Весь объем наблюдения	Анализ-синтез

условие для управления состоянием профилактической работы. Это положение является фундаментальной основой для профилактики социально опасных заболеваний.

Объект исследования: социально опасные заболевания.

Предмет исследования: организация профилактики социально опасных заболеваний в субъекте Российской Федерации.

Единица наблюдения: врач амбулаторно - поликлинического учреждения, врач специализированного диспансера, пациент, нормативно - правовой документ.

Базами исследования явились АПУ Мытищинского, Ногинского и Орехово-Зуевского районов Московской области. На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, а также специально разработанной нами схеме были проанализированы состояние здоровья населения в этих районах, деятельность лечебно - профилактических учреждений, в том числе диспансеры, амбулаторно - поликлинические учреждения, обслуживающих взрослого населения районов. Схема включала 15 таблиц с 220 показателями работы базовых АПУ: характеристика района обслуживания (радиус обслуживания, количество врачебных участков, численность и возрастно-половой состав обслуживаемого населения, наличие производственных предприятий и др.); кадровый состав учреждения (численность врачей по специальностям, укомплектованность врачами и средними медицинскими работниками (всего и по специальностям), коэффициент совместительства (всего и по специальностям); выполнение плана посещений (всего и по специальностям); среднее число посещений на 1 жителя; структура посещений (всего и по специальностям); распределение посещений поликлиники по виду обращения (по заболеваниям и профилактическое); объем помощи на дому (удельный вес посещений на дому, соотношение посещений на дому и в поликлинике, структура посещений на дому, среднее число посещений на дому на одного жителя); проведение профилактической работы и ее результаты (выполнение плана охвата осмотрами, охват целевыми осмотрами на отдельное заболевание, частота применения при целевых осмотрах рентгена (флюорография и т.д.), частота выявления заболевания); диспансерное наблюдение за больными (состав больных, находящихся на диспансерном учете на конец отчетного года, по заболеваниям, среднее число больных, состоящих на диспансерном учёте на участке, полнота охвата больных диспансерным наблюдением, удельный вес вновь взятых на диспансерный учет, доля лиц, не наблюдавшихся в течение года, структура снятых с диспансерного наблюдения (доля лиц, снятых с учета в связи с излечением и со смертью), частота перехода из одной группы в другую в связи с изменением состояния здоровья, частота обострения заболеваний, частота госпитализации и др.). Всего по схеме проанализировано 396 тысяч единиц наблюдения.

Использование разработанных нами схемы, учетные и отчетные формы лечебно - профилактических учреждений (№ 025/2у; № 025/12у; № 030/у; № 038/у-02; № 12; № 30; № 12-Д; № 70 и др.) позволило провести анализ деятельности всех АПУ вышеуказанных районов. Была проанализирована деятельность  24 АПУ (8 самостоятельных АПУ Мытищинского района, 8 самостоятельных АПУ Орехово-Зуевского района и 8 АПУ Ногинского района, входящих в состав ЦРБ),  30 отделений и 5 центров медицинской профилактики Московской области. Подробно анализировались тенденции в состоянии здоровья и тенденции распространенности социально опасных заболеваний в динамике за 10 лет.  Методика работы предусматривала также изучение и анализ содержания профилактической работы в работе участкового врача; врача общей практики (семейного врача); центре, отделениях (кабинетах) профилактики; в областных профилактических программах и др. Эта работа проводилась непосредственно на названных базах исследования и в центрах, отделениях (кабинетах) профилактики Московской области. Проводилось изучение законодательной базы по профилактике заболеваний, целевых профилактических программ по изучаемой проблеме.

Составной часть работы явилось проведение социологического исследо-вания среди участковых врачей ЛПУ пациентов  ЛПУ на базах исследования, а также непосредственно в диспансерах и центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, где наблюдаются пациенты с социально опасными заболеваниями. Автором были подготовлены Анкета врача, Анкета пациента, Карта эксперта. Проводился опрос экспертов. С учетом существующих подходов к формированию выборочной совокупности исследование было проведено среди 1000 пациентов, 500 врачей и 60 экспертов.

Определяя нишу исследования, мы выделили основную сердцевину нашей работы в выработке стратегии профилактики как триаду: общество - здравоохранение - пациент. Исходной и важнейшей предпосылкой является признание жизни человека как основной ценности. Совокупность данных исследования и имеющихся представлений по этой проблеме была положена в основу разработки концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний.

Проведение работы осуществлялось по этапам.

• 1-ый этап (2006 - 2007 гг.) - изучение состояния проблемы по данным литературы, формирование цели и задач исследования, разработка теоретического обоснования и методов исследования, изучение, адаптация и применение в работе понятийного аппарата исследования, разработка Анкеты врача, Анкеты пациента, Карты эксперта с проведением пилотного исследования; изучение законодательства по профилактике социально опасных заболеваний.
• 2-ой этап (2007 - 2008 гг.) - проведение социологического исследования среди врачей и пациентов, работа с экспертами по заполнению Карты эксперта. Осуществлялось проведение исследования, включая сбор данных о показателях здоровья населения МО и распространенности социально опасных заболеваний за десятилетний период; данных о работе специализированных диспансеров, отделений (кабинетов) профилактики, программах по предупреждению социально опасных заболеваний.
• 3-ий этап (2008 - 2009 гг.) - статистическая и аналитическая обработка данных исследования с использованием персонального компьютера на основе специально разработанной программы обработки данных (Microsoft Office Excel, SPSS-11,0). На данном этапе осуществлялся анализ - синтез полученных материалов исследования, разработка концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний. Проводилась этапная подготовка публикаций и сообщений по результатам исследования. Инструментарий обработки полученных материалов основан на использовании специальных статистических программ. В процессе исследования тех или иных поставленных задач  проводилась работа по  внедрению основных положений и выводов диссертационной работы в практику здравоохранения.

В третьей главе диссертации дана характеристика основных тенденций в состоянии здоровья населения и развитии здравоохранения в Московской области. Выявлено, что Московская область находится по многим показателям в достаточно благоприятной ситуации. По объему валового регионального продукта область занимает третье место в стране, среднедушевые доходы населения значительно выше, чем в среднем по стране. Вместе с тем, по уровню естественной убыли Московская область занимает 4-е место среди субъектов Центрального Федерального округа Российской Федерации. Несмотря на то, что в области с 2000г. отмечается рост рождаемости, а с 2003г. - сокращение общей смертности, рост численности населения области связан с положительным миграционным приростом.

Основной причиной смерти населения в Московской области остаются болезни системы кровообращения, они составляют почти 60%. 2-е место занимают новообразования (14,7%), травмы и отравления - 3-е место (12,3%). Болезни органов пищеварения - 4-е место (4,2%). Среди всех погибших люди трудоспособного возраста составляют более 35%. На фоне продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах сохраняется неблагоприятный прогноз продолжительности жизни.

Общая заболеваемость всего населения по обращаемости в амбулаторноЦполиклинические учреждения по материалам государственной статистики в 2007г. составила 1153,7 на 1000 человек населения, что на 12,2% больше, чем в 1998 году.  Среди отдельных классов болезней первое ранговое место по уровню заболеваемости всего населения занимают болезни органов дыхания - 356,9 на 1000 населения, второе - болезни системы кровообращения - 139,9 на 1000 населения, третье место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 72,4 на 1000 населения.

Исследование показало, что по социально опасным заболеваниям наиболее неблагоприятная ситуация сложилась с распространностью ВИЧ- инфекции. Всего в области зарегистрировано более 25 тысяч пораженных этой инфекцией. За анализируемые 10 лет пораженность ВИЧ инфекцией на 100 тысяч населения области выросла в 82 раза.

Динамика заболеваемости основными инфекциями, передающимися половым путем с 1998 по 2007 года имела разнонаправленные тенденции. В структуре заболеваемости сифилисом по клиническим формам возрос удельный вес скрытых ранних (с 55,7 % до 60,8 %) и поздних форм (с 4,0 % до 7,9%). Одновременно снизился удельный вес заразных форм (с 40,5 % до 31,4 %), что более характерно для периода снижения заболеваемости. За рассматриваемый период заболеваемость гонореей снизилась в 1,9 раза.

Продолжается снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С во всех группах населения. В 2007г. по сравнению с 1998г. заболеваемость гепатитом В снизилась в 5 раз и составила  7,79 на 100 тыс. взрослого населения.

Отмечено, что при некоторых тенденциях снижения общей заболеваемости туберкулезом в области за последние 10 лет (заболеваемость снизилась на 16%), первичная заболеваемость выросла на 25,5% и в 2007г. составила 59,0 случая на 100 тысяч населения (по Российской Федерации в 2006г. 82,4 случая). Остается высоким показатель смертности. Наметился рост заболеваемости туберкулезом среди детского населения. Показатели заболеваемости детей 1-3 и 4-6 лет за последние 10 лет увеличились в 4,3 и 1,9 раза, соответственно. В 2007г. отмечено снижение заболеваемости дифтерией в 2 раза, показатель заболеваемости составил 0,15 против 0,3 на 100 тыс. населения в 2006г. Сохраняется актуальность проблемы заболеваемости педикулезом, чесоткой и другими инфестациями.

На этом фоне важно состояние системы здравоохранения области. Число амбулаторноЦполиклинических учреждений в области уменьшилось на 47,7% - с 283 в 1998г. до 135 в 2007г., при этом плановая мощность сократилась незначительно - всего на 1,5% или на 2251 посещений в смену (с 153762 в 1998г. до 151511 в 2007г.). Укомплектованность врачами и средним медперсоналом составляет соответственно 91,9% и 94,9%. Коэффициент совместительства и по врачебным должностям и по средним медицинским работникам составляет 1,5%. В 2007 году показатель обеспеченности населения участковыми терапевтами по области составил 3,01 на 10 тыс. взрослого населения.

Можно видеть, что в состоянии здоровья и развитии здравоохранения Московской области есть определенные достижения и проблемы. Проблемы носят особенно выраженный характер в высоком уровне распространенности социально опасных заболеваний, и, прежде всего, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, хронических вирусных гепатитов В и С, что определяет необходимость целенаправленной работы по предупреждению их распространения.

Четвертая глава посвящена анализу организации и содержания работы по профилактике социально опасных заболеваний в Московской области. В первом разделе этой главы рассматривается правовое регулирование мер по предупреждению распространения социально опасных заболеваний в Российской Федерации. В работе показано, что с начала 90-х годов в стране проведена большая работа по подготовке и принятию ряда федеральных законов, непосредственно регулирующих вопросы, связанные с социально опасными заболеваниями. В их числе законы: О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), Об иммунопрофилактике инфекционных болезней, О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации и др. Рассмотрена сущность принятых законов, содержащиеся в них права и обязанности больных, отражение в законах вопросов профилактики заболеваний, меры по регулированию отношений больных социально опасными заболеваниями с обществом и др.

Рассмотренные выше направления показывают, что ведется большая работа. В то же время, вопрос о повышении роли закона в профилактике социально опасных заболеваний остается актуальным. Для повышения действенности законов на этапе разработки закона и при его реализации необходимы направленные действия (рис.2).

Рисунок 2.

Пути повышения эффективности правового регулирования

в области профилактики заболеваний

Второй раздел главы посвящен анализу содержания и объема профилактической работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями в амбулаторноЦполиклинических учреждениях и в деятельности врача общей практики (семейного врача). На основе разработанных нами форм была проведена работа по анализу профилактической деятельности 24 АПУ 3-х муниципальных районов Московской области. Профилактическая работа в АПУ изученных районов включает в себя работу по предупреждению и снижению заболеваемости; раннему выявлению больных; диспансеризации пациентов.

Выявлено, что основную профилактическую работу с населением в АПУ выполняют участковые врачи, но при необходимости к проведению диспансеризации привлекаются врачи - узкие специалисты. Недостаточное информационное и организационное обеспечение участковых врачей, несоответствие этого обеспечения объему работы и особенно задаче динамического наблюдения пациентов являются основными причинами неэффективной диспансеризации населения. Низкая осведомленность населения о возможностях профилактики еще более усугубляет эту ситуацию. План охвата профилактическими осмотрами выполняется, по отчетным данным, от 23,5 до 100 %. Охват целевыми осмотрами на отдельные заболевания  (туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, сахарный диабет и др.) достигает 56 - 100% . Частота применения при целевых осмотрах рентгена колеблется от 50-75% до 100%.

Вместе с тем, при несомненно благополучных показателях отчетности, частота выявления заболеваний составляет 0,03-0,05%. Современная организация лечебно- диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических учреждениях делает практически недостижимым такой объем работы, при котором пациент мог бы получить от врача необходимые научно-обоснованные рекомендации по сохранению и укреплению здоровья. Вопросами профилактики инфекционных заболеваний и в том числе социально опасных болезней занимается также инфекционист АПУ, но не во всех анализируемых АПУ предусмотрен штат врача-инфекциониста.

Анализ работы врачей общей практики базовой территории показал, что чрезвычайно не популярен у врачей общей практики активный патронаж прикрепленных семей.

Ни в одном из официальных документов, составляющих нормативно - правовую базу деятельности врача общей практики, не регламентируются их деятельность в области первичной профилактики заболеваний, в том числе и социально опасных, кроме общих указаний о необходимости проведения санитарно-просветительной работы среди населения и пропаганды здорового образа жизни.

В третьем разделе главы дана оценка работы центров, кабинетов (отделений) профилактики. Изучение проведенной работы показывает, что отделения профилактики занимались координацией всей профилактической и санитарно-просветительной работы, выявлением и формированием групп повышенного риска, направлением их на дополнительное обследование и консультацию к специалистам. Они принимали участие в реализации мероприятий приоритетного национального проекта Здоровье в разделе, связанном с проведением дополнительной диспансеризации. С их участием решались задачи непосредственного проведения профилактических медицинских осмотров с привлечением необходимых специалистов. Однако содержание этой работы не входит в перечень обязанностей отделений (кабинетов) профилактики.

Исследование показало, что оснащенность этих кабинетов очень низкая, не отработана взаимосвязь с поликлиническими, диспансерными и другими учреждениями, не соблюдаются нормы приказа МЗ РФ от 23.09.2003г. № 455 и от 31.12.2003г. № 650. о проведении отчетности. Главное направление их работы - работа с населением - требует новых форм и методов, более широкого развития школ здоровья и других форм взаимодействия с населением.

Следующий раздел главы посвящен анализу вклада профилактических программ и приоритетного национального проекта Здоровье в профилактику социально опасных заболеваний. Проведено изучение имеющихся целевых программ, в том числе областной целевой программы Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008 - 2011 годов, включая подпрограммы: Неотложные меры борьбы с туберкулезом, О мерах по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем, Вирусные гепатиты, Вакцинопрофилактика; областная целевая программа Профилактика наркомании и токсикомании в Московской области на 2006-2010 годы; программа Стратегия лечения больных туберкулезом социально-уязвимых групп и другие.  Оценивался вклад приоритетного национального  проекта Здоровье в решение задач профилактики заболеваний и диспансеризации населения.

В работе показано, что реализации профилактических целевых программ дает наиболее ощутимый эффект профилактической работы. Проводится финансирование этой деятельности, ее мониторинг. Целевые программы способствуют реализации государственной политики по борьбе с социально опасными заболеваниями и их осложнениями, внедрению в медицинскую практику эффективных методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных с целью сохранения и укрепления здоровья населения.

В пятом разделе главы раскрыто состояние работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями. Показано, что основная работа по диспансеризации больных СПИДом, туберкулезом, инфекциями, передающимися половым путем, проводится в специализированных диспансерах или кабинетах ЛПУ области.

При оценке результатов проведенной работы и динамики эпидемиологических показателей, показано, что на базовых территориях области удалось добиться улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу (табл. 1, 2).

Таблица 1.

Эффективность противотуберкулезных мероприятий и

диспансеризации больных туберкулезом в базовых территориях (2007г.)

Территории	Туберкулез органов дыхания (перевод из 1 и 2 группы в 3 группу) (%)	Внелегочный туберкулез (перевод в 5 В группу)  (%)	Абацилирование (снятие абациллярных больных с учета)(%)	У впервые выявленных больных
				Закрытие полостей распада (%)	Прекращение бациловыделения(%)
Мытищинский район	14,8	10,5	36,1	53,1	61,3
Ногинский район	32,5	20,0	31,5	48,2	58,8
Орехово-Зуевский район	19,7	56,0	20,4	33,3	50,0
Московская область	25,5	12,0	31,0	52,9	62,2

Таблица 2.

Основные показатели эффективности деятельности

кожноЦвенорологической службы по выявлению сифилиса (2007г.)

Территории	Структура путей выявления больных сифилисом (%)				Число обследованных половых контактов на 1 больного
	Обратились самостоятельно	Выявлены как контакты	Выявлено в стационаре	Выявлено акушер-гинекологами
Мытищинский район	32,5	6,8	19,4	13,1	0,41
Ногинский район	30,4	20,0	17,8	14,1	0,46
Орехово-Зуевский район	9,6	13,5	28,8	32,7	0,48
Московская область	24,0	14,3	21,1	15,1	0,48

Глава пятая диссертации представляет анализ данных исследования о состоянии работы с населением по профилактике социально опасных заболеваний. Проведенное социологическое исследование среди врачей и пациентов раскрыло многие чрезвычайно актуальные вопросы через призму отношения к ним основных субъектов здравоохранения: врачей и пациентов.

Оценка сложившейся ситуации в здравоохранении врачами и пациентами отличается. Значительное число врачей (54,5%) отмечают, что ситуация за последние 10 лет не меняется, а что ситуация улучшается считают только 30,5% опрошенных пациентов. Однако в оценке того, что ситуация ухудшается, мнения врачей и пациентов близки (7,1% врачей и 7,8% пациентов считают, что ситуация становится хуже).

Среди причин позднего обращения пациентов к врачу сами врачи отмечают такие, как непонимание пациентами возможных осложнений при позднем обращении к врачу (64,5%); нежелание пациентов, чтобы окружающие люди знали о наличии заболевания (46,5%); отсутствие знаний у населения о профилактике заболеваний (42,9%); надежда, что болезнь пройдет и без оказания медицинской помощи (39,8%); боязнь осложнений в семейной жизни (36,1%); страх потерять работу (30,4%). В 16,7% случаев врачи указали на недоверие пациентов к медицинскому обслуживанию.

25,3% врачей считают, что основную работу по диспансеризации населения должен проводить участковый врач или врач общей практики один, а 66,5% считают, что эту работу участковые врачи и врачи общей практики должны проводить совместно с другими специалистами.

По мнению врачей, повышение ответственности общества, государства и семьи является первым по приоритетности из предложенных мер по улучшению профилактики социально опасных заболеваний (7,47 баллов), вторым по приоритетности являются предложения, связанные с работой системы здравоохранения (7,13 балла), немалое значение, по мнению врачей, имеет также работа с населением (7,02 балла), в том числе: повышение мотивации к здоровому образу жизни (7,77 баллов), улучшение информационного и правового просвещения населения (6,91 балл) и др. Из предложений, связанных с работой системы здравоохранения, более приоритетное значение имеют такие ответы, как: экономическое стимулирование заинтересованности врачей в проведении профилактической работы (8,35 баллов), улучшение материально-технической базы ЛПУ (8,02 баллов), повышение квалификации врачей и медицинских сестер (7,93 балла).

Выявлен высокий процент из числа опрошенных пациентов, обращавшихся к врачу в течение года. Из всех опрошенных 86,3% на протяжении последнего года обращались к врачу для профилактического осмотра, в том числе - один раз - 36,8%, два раза - 24,0%, три и более раза - 25,5%.

Среди причин позднего обращения к врачам при наличии подозрения о заболевании опрошенные пациенты чаще всего отмечают: непонимание возможных осложнений при позднем обращении к врачу (40,9%), отсутствие знаний по профилактике заболеваний (38,1%), надежда, что болезнь пройдет без медицинской помощи (25,8%). Каждый пятый опрошенный пациент среди причин позднего обращения за медицинской помощью отмечает недоверие к медицине, боязнь осложнений в семейной жизни, страх потерять работу.

Наиболее важными для профилактики опрошенные пациенты считают вопросы повышения эффективности работы с населением, необходимость улучшения работы системы здравоохранения.

Анализ мнения врачей и пациентов дает возможность разработать ряд предложений, дополняющих организацию работы лечебно-профилактических учреждений в области профилактики и диспансеризации населения. Важно, чтобы в современных условиях в практическом здравоохранении большое внимание уделялось использованию сложившихся принципов и методов профилактической работы, а также внедрению новых организационных форм, основанных на использовании новейших достижений медицинской науки. Необходимо стимулировать заинтересованность врача в проведении этой работы, систематически повышать квалификацию врачей по вопросам профилактики и диспансеризации.

В шестой главе дана экспертная оценка уровня и пути совершенствования работы по профилактике социально опасных заболеваний по специально разработанной Карте эксперта. Представлена характеристика специалистов, давших экспертную оценку работе по профилактике социально опасных заболеваний: большая часть экспертов имели возраст от 51 до 60 лет (40%), более 30% - от 41 до 50 лет, и 21,7% опрошенных экспертов находились в возрастном интервале 60 лет и старше. Многие эксперты имели большой общий медицинский стаж (более 20 лет), а также более чем 10-летний стаж работы в данном учреждении, где они работали во время проведения исследования, что, несомненно, является положительным фактом для данного опроса.

Данные экспертной оценки показали, что особого внимания требуют вопросы, решение которых зависит от системы здравоохранения. В их числе: повышение квалификации врачей и медицинских сестер; экономическое стимулирование заинтересованности врача и медицинской сестры в проведении профилактической работы; улучшение материально-технической базы ЛПУ; оснащение современной медицинской аппаратурой и новыми методами профилактики и лечения социально опасных заболеваний; усиление контроля  качества профилактической работы; усиление связи с ВУЗами, научно-исследовательскими институтами и другими учреждениями; улучшение организационно-методического обеспечения работы по профилактике заболеваний. Приоритетное значение имеет оснащение современной медицинской аппаратурой и новыми методами профилактики и лечения социально опасных заболеваний; владение современными клиническими методами обследования в целях профилактики и лечения пациентов, улучшение информационного и правового обеспечения медицинских работников АПУ, компьютеризация рабочих мест. Экспертами подтверждена необходимость сбалансированного расширения финансирования работы по профилактике заболеваний и диспансеризации больных социально опасными заболеваниями. Большинство экспертов рассматривают научные подходы как непременное условие проведения работы по диспансеризации населения.

Проведенный опрос экспертов подтверждает, что фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний должны рассматриваться в ракурсе общего стратегического развития общества, системы здравоохранения, ответственности самого человека за собственное здоровье. Мнение экспертов позволяет более обоснованно определить приоритеты для стратегического планирования профилактики социально опасных заболеваний, опираясь в этой работе на весь комплекс полученных в исследовании данных как на фундаментальную основу изучаемой проблемы.

В седьмой главе обосновываются пути повышения уровня работы по профилактике социально опасных заболеваний. Глава состоит из трех разделов. В первом разделе излагаются концептуальные подходы к развитию профилактики социально опасных заболеваний. Формулировка концепции предполагает изложение сущности взглядов на проблему, а также такие разделы, как цель, принципы, задачи. Определяя сущность самой проблемы, в диссертации отмечено, что необходимо преодолеть сложившееся в обществе противоречие между необходимостью ликвидации социально опасных заболеваний и широкой распространенностью таких заболеваний, ведущих к появлению новых контингентов заболевших. В качестве цели концепции профилактики социально опасных заболеваний обозначено регулирование общественных отношений, направленное на постепенное сокращение и предупреждение распространения социально опасных заболеваний. На данном этапе цель полной ликвидации данных заболеваний вряд ли может быть достигнута, но видеть ее в отдаленной перспективе необходимо. Опыт советского здравоохранения по ликвидации социальных заболеваний, таких, как холера, чума, малярия, тиф свидетельствует о реальности решения сложнейших медико-социальных проблем.

Отмечено также, что в современных условиях выраженным является и другое противоречие, суть которого состоит в потребности больных социально опасными заболеваниями в защите общества, с одной стороны, и нередкое проявление негативной реакции со стороны общества на данный контингент больных. В этой связи особенно значимо, чтобы поиск и осуществление профилактической ориентации здравоохранения происходило на международных принципах социальной справедливости и достижения здоровья для всех.

По мнению всех опрошенных групп (врачей, пациентов, экспертов) повышение ответственности общества, государства и семьи является первым по приоритетности из мер по улучшению профилактики социально опасных заболеваний.

Таблица 3

Сравнительная оценка предложений врачей, пациентов и экспертов

о совершенствовании профилактики социально опасных заболеваний

Предложения	Среднебаллная оценка			Ранговое место
	Врачи	Пациенты	Эксперты	Врачи	Пациенты	Эксперты
I. Предложения, связанные с населением	7,02	7,19	8,04	III	III	III
1. Повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни	7,77	6,67	8,56	1	4	2
2. Улучшение информационного обеспечения населения о социально-опасных заболеваниях	6,91	8,39	8,14	3	1	3
3. Работа по предупреждению алкоголизма, наркомании и других факторах риска возникновения социально-опасных заболеваний	7,19	7,34	8,72	2	3	1
4. Повышение ответственности пациентов за неявку или несвоевременную явку на диспансеризацию по вызову врача	6,38	6,12	7,63	5	5	4
5. Повышение правового просвещения населения	6,84	7,44	7,14	4	2	5
II. Предложения, связанные с работой системы здравоох-ранения	7,13	7,20	8,28	II	II	II
1. Повышение квалификации врачей и медицинских сестер	7,93	8,53	8,61	3	1	4
2. Экономическое стимулирование заинтересованности врача в проведении профилактической работы	8,35	7,94	8,75	1	3	3
3. Улучшение материально-технической базы ЛПУ	8,02	7,99	8,97	2	2	1
4. Оснащение современной медицинской аппаратурой и новыми методами профилактики и лечения социально-опасных заболеваний	7,82	7,81	8,90	4	4	2
5. Усиление контроля  качества профилактической работы	6,12	6,62	7,45	7	5	7
6. Усиление связи с ВУЗами, научно-исследовательскими институтами и другими  учреждениями	6,07	6,07	7,98	8	8	6
7. Улучшение организационно-методического обеспечения	6,34	6,48	8,34	6	6	5
8. Улучшение нормативно-правовой базы по профилактике	6,37	6,14	7,23	5	7	8
III. Предложения, связанные с повышением ответственности общества, государства, семьи	7,47	8,02	8,72	I	I	I
1. Повышение жизненного уровня населения	8,42	9,13	9,71	1	1	1
2. Улучшение экологической и санитарно-эпидемиологической обстановки	7,75	8,75	9,08	3	2	2
3. Большее внимание к обследованию здоровья мигрантов	7,54	7,49	8,45	4	5	5
4. Повышение роли семьи в формировании здоровья ребенка и каждого  члена семьи	7,92	7,97	8,78	2	3	3
5. Улучшение морально-психологического климата в отношениях с больными социально-опасными заболеваниями	6,55	6,89	7,76	6	6	6
6. Более активное участие средств массовой информации в освещении профилактической работы	6,67	7,87	8,54	5	4	4

Как показано в работе, основным звеном стратегического развития является повышение роли профилактики и диспансеризации населения как важного направления охраны здоровья населения. Непременная составляющая стратегии профилактики, как и при других стратегиях в медицине - видение долгосрочной перспективы, но отнюдь не на много лет вперед. Согласно имеющимся по этому вопросу представлениям, при этом должен осуществляться как бы взгляд из будущего в настоящее, определяться оптимальные действия по профилактике заболеваний в настоящее время, обеспечивающие ей определенное будущее.

Рисунок 3

Схема обеспечения мер по борьбе с социально опасными заболеваниями

В последнем разделе главы рассмотрены фундаментальные основы и алгоритм профилактики социально опасных заболеваний в системе здравоохранения. Показано, что в работе медицинских учреждений важно использование различных технологий диспансерной работы. Алгоритм этой работы может быть разбит по этапам. На первом этапе необходима обязательная предварительная оценка здоровья пациентов. Основная задача этого этапа состоит в том, чтобы выявить группы пациентов, которым проведение коррекционных или реабилитационных мероприятий не требуется, и, соответственно, те группы пациентов, которым они необходимы.

Следующий этап использования технологий определяется возможностью с их помощью формировать однородные группы пациентов, осуществлять индивидуальный подбор комплекса лечебно-оздоровительных методик и динамическое наблюдение за эффективностью различных лечебно-оздоровительных программ.

На завершающем этапе многие технологии могут успешно использоваться для формирования перспективных оздоровительных коррекционных и реабилитационных программ (табл.4).

Таблица 4

Этап	Задачи этапа	Диагностические технологии	Организационные техноогии
Первый	Предварительная оценка здоровья пациентов	Клиническое тестирование, скрининговые информационные технологии,  диагностические технологии: от классических клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования до современных - биорезонансных и энергоинформационных технологий	Формирование групп пациентов, которым не нужно дальнейшее обследование, и групп пациентов, которым оно необходимо
Второй	Динамическое наблюдение (мониторинг) за эффективностью различных лечебно-оздоровительных программ	Индивидуальный подбор комплекса лечебно-оздоровительных методик	Формирование однородных групп пациентов
Третий	Динамическое наблюдение (мониторинг) за эффективностью коррекционных и реабилитационных  программ, оценка динамики здоровья	Использование перспективных оздоровительных коррекционных и реабилитационных программ	Усиление профилактической работы и интегрального подхода в борьбе с болезнями, на возникновение и развитие которых действуют        одни и те же сходные факторы

Алгоритм действий в работе

по профилактическим осмотрам и диспансеризации населении

Суммируя приведенный выше материал, можно видеть, что он дает основание схематически представить в следующем виде фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний (рис. 4).

  Но потенциал общества и здравоохранения изменчив, а практика управления показывает, что не существует стратегии, единой для большого по протяженности времени. Поэтому рамки предложенной стратегии профилактики ограничены в определенной степени рамками стратегии общественного развития России до 2020 года, которая дает основание для оптимистического видения развития профилактического направления в здравоохранении, если будет устойчивое развитие общества и систем, обеспечивающих профилактику заболеваний и лечение больных социально опасными заболеваниями.

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Значение здоровья как важнейшей гуманистической ценности и резерва общества повышают необходимость управлять теми процессами, которые влияют на здоровье населения. Приоритеты государственной политики и политики здравоохранения неотделимы от тех неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья граждан, которые сложились на протяжении последних лет. К их числу относятся и социально опасные заболевания, получившие широкое распространение во всех регионах страны, включая одну из благоприятных территорий России - Московскую область. В понятийном плане социально опасные заболевания - это группа болезней инфекционной этиологии, возникновение которых связано со способностью патогенных микроорганизмов преодолевать сопротивляемость организма и через определенный инкубационный период проявлять токсическое действие, особенно при наличии неблагоприятных условий жизни, окружающей среды и состояния здоровья человека. Они представляют эпидемиологическую угрозу для общества из-за возможности широкой передачи инфекции через воздушно-капельные, орально-фекальные, кровяные, половые, вертикальные и другие входные пути; характеризуются трудностью излечения, стойкими жизненными ограничениями и неблагоприятным прогнозом для жизни при отдельных заболеваниях, и ввиду массовости распространения представляют социальную, экономическую и психологическую опасность для общества.

2. За период с 1998 по 2007гг. при ряде благоприятных тенденций, связанных со снижением заболеваемостью сифилисом и гонореей, острыми вирусными гепатитами, дифтерией, малярией, пораженность ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения Московской области выросла в 82 раза и составила в 2007г. - 360,7 случая  на 100 тысяч населения. При наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом среди населения области смертность от туберкулеза выросла на 32% и составляет 15,3 случая на 100 тыс. населения. Проблема хронических парентеральных вирусных гепатитов в области обострилась в связи с распространением наркомании, усилением полового пути передачи. Эпидемиологическая обстановка в области по природно-очаговым инфекциям не имеет тенденции к стабилизации. Сложившаяся ситуация обозначает проблему профилактики социально опасных заболеваний как одну из наиболее актуальных проблем.

3. Методология изучения данной проблемы потребовала широкой опоры на философско-методологический анализ причин и путей распространенности, профилактики социально опасных заболеваний. Методология работы включала в себя изучение социально-экономических и других факторов здоровья, профилактической направленности в работе учреждений здравоохранения, здравоохранного поведения человека. Все эти составляющие подвержены колебаниям, подчас резким изменениям. Можно видеть и противоречия в их соотношении, проявлении. Необходимой частью исследования стали такие формы познания, как исторический подход, всестороннее рассмотрение и системное видение изучаемой проблемы. Методами познания явились понятийный аппарат работы, дизайн исследования, комплексность методов статистического, социологического, контент-анализа, экспертной оценки, сравнительно-аналитического и других методов анализа-синтеза. Данная методология позволила раскрыть фундаментальные основы профилактики социально опасных заболеваний, решить поставленные в исследовании цель и задачи работы.

4. Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения Московской области и распространенности социально опасных заболеваний, характеристика организационно-правовой основы профилактики и лечения больных, изучение мнения врачей, пациентов, экспертов позволили разработать современную концепцию профилактики социально опасных заболеваний, которая включает закономерности, парадигму и ценности развития. На закономерности их распространения оказывают влияние глобализация, развитие рыночных отношений, экономический кризис, проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия, наркотизации, влияющие на духовный мир человека и осложняющие борьбу с ними. Но даже в этих условиях сохраняется ориентация на целевые профилактические программы, диспансеризацию работающего населения, вакцинопрофилактику и другие конструктивные направления деятельности системы здравоохранения. Выраженная противоречивость этих процессов определяет сущность современной парадигмы здравоохранения как совокупности идей и понятий, центральным звеном которых является развитие профилактического направления здравоохранения. В концептуальном плане основной идеей является координация усилий государства, общества, семьи, здравоохранения, самого человека. Важным является приоритет жизни и здоровья человека, определяющий в конечном итоге развитие системы здравоохранения, ее ориентацию на профилактику заболеваний.

5. Выявлено ослабление роли АПУ в работе по профилактике заболеваний и диспансеризации населения. При относительно неплохом показателе посещений с профилактической целью (в среднем 27% от всех посещений) нарушена вся исторически сложившаяся система учета пациентов, состоящих на диспансерном учете, оценки состояния их здоровья, перевода из одной группы диспансерного наблюдения в другую и т.д. Вызывает тревогу тот факт, что выявляется несоответствие между подчас высокими показателями охвата профилактическими осмотрами населения и показателями частоты выявления социально опасных заболеваний, которые в АПУ не превышают 0,03-0,04%. В структуре снятых с диспансерного учета лиц, доля снятых по причине смерти, преобладает по сравнению с долей лиц, снятых по причине выздоровления. Работа по профилактике заболеваний в специализированных диспансерных учреждениях по социально опасным заболеваниям почти не проводится. Все это указывает на необходимость создания координационной структуры в области профилактики заболеваний на межведомственном уровне; разработки мер по экономическому стимулированию работы по профилактике.

6. Данные социологического исследования среди врачей показывают, что среди причин позднего обращения к врачу отмечается непонимание возможных осложнений (68,7%); нежелание, чтобы окружающие люди знали о наличии заболевания (46,9%); отсутствие знаний по профилактике заболеваний (45,8%); надежда, что болезнь пройдет без медицинской помощи (41,6%); боязнь осложнений в семейной жизни (39,2%); страх потерять работу (32,2%), а 18,1% опрошенных врачей среди причин позднего обращения пациентов за медицинской помощью отмечают недоверие к медицине. Среди причин позднего обращения к врачам пациенты чаще всего называют социально-психологические причины. Каждый пятый опрошенный пациент отмечает недоверие к медицине, боязнь осложнений в семейной жизни, страх потерять работу. Данные исследования указывают на необходимость повышения уровня защиты больных социально опасными заболеваниями и одновременно их ответственности перед другими членами общества за нераспространение заболеваний.

7. Опрос экспертов показал, что 75% из числа опрошенных дали отрицательную оценку ситуации с состоянием работы по профилактике заболеваний, только 15,0% оценили ее положительно, и 10,0% дали нейтральную оценку состоянию этой работы. Все эксперты в числе наиболее проблемных ситуаций, приводящих к возникновению социально опасных заболеваний, называют злоупотребление населения алкоголем (100%), употребление наркотиков (95%), беспорядочные половые связи (80%), вовлеченностью в асоциальную среду (55%), несоблюдением личной гигиены (33%). Большинство опрошенных экспертов рассматривают научные подходы как непременное условие проведения работы по диспансеризации населения. Почти 80% опрошенных отмечают необходимость учета факторов риска развития заболеваний, 65% - использование новых достижений медицинской науки, уже внедренных в практику здравоохранения, 50% - применение экспресс-диагностики, улучшение и ускорение клинико-лабораторного обследования. Вопрос о внедрении научных достижений в профилактическую работу становится одним из актуальных в работе по развитию профилактики и диспансеризации.

8. Научный анализ позволяет видеть основную сердцевину работы в выработке стратегии профилактики как триаду: общество - здравоохранение - пациент. В числе мер, направленных на развитие профилактики социально опасных заболеваний, опрошенные врачи, пациенты и эксперты приоритетными считают меры по повышению ответственности общества, государства и семьи (8,07 балла); повышение роли здравоохранения в профилактике заболеваний (7,54 балла); повышение ответственности населения (7,42 балла). Этой цели должна служить государственная политика, направленная на улучшение условий жизни, оздоровление санитарно-эпидемиологической обстановки. Предотвращению риска заболеваний должны служить специфические методы вакцинопрофилактики при постоянном внимании к качеству вакцин. Предотвратимые причины социально опасных заболеваний связаны с укреплением состояния здоровья человека, что позволит снизить возможность широкого распространения инфекции через различные входные пути ее передачи, повысить сопротивляемость организма. Повышение уровня культуры населения должно быть непременно ориентировано на изменение образа жизни самого человека и усиление противостояния негативным факторам асоциальной среды, включая употребление алкоголя, наркотиков, ведения беспорядочных половых связей, повышению общей санитарной культуры и повышению ценности здоровья и жизни в целом в общей иерархии разбалансированных на данном этапе общечеловеческих ценностей в обществе. Проведение этой работы требует интеграции усилий всего общества при повышении роли государственной ответственности и координирующей роли системы здравоохранения в профилактике социально опасных заболеваний.

9. Результаты проведенного исследования дают основание для следующих предложений:

1. На уровне органов законодательной власти:

В целях повышения уровня законодательного регулирования работ по профилактике и диспансеризации населения считать целесообразным:

- усилить меры социальной и правовой защиты медицинских работников, обеспечивающих профилактику и лечение больных с социально опасными заболеваниями путем внесения соответствующих изменений и дополнений в действующее законодательство;

- пересмотреть перечень социально опасных заболеваний, включив в них такие заболевания, как грипп, гепатит А, и исключив из перечня такие заболевания, как чесотка, акариаз и другие инфестации, педикулез, даже учитывая повысившуюся распространенность педикулеза среди населения, рассматривая данные заболевания как заболевания, имеющие в современных условиях возможность  быстрой и эффективной борьбы с ними.

- подготовить законопроект О профилактике заболеваний.

2. На уровне управления медицинской наукой и здравоохранением:

- с целью более широкого использования достижений медицинской науки в практику здравоохранения считать целесообразным разработку стандартов ведения работ по профилактике заболеваний и диспансеризации населения с привлечением к этой работе врачей-клиницистов;

- проводить непрерывный контроль за безопасностью используемых средств для вакцинопрофилактики с целью предупреждения осложнений от их использования.

3. На уровне управления здравоохранением:

Для обеспечения условий проведения профилактической работы и диспансеризации населения считать целесообразным:

- разработать механизмы взаимодействия учреждений здравоохранения и диспансеров, отделений профилактики в вопросах профилактики заболеваний и состояния здоровья населения;

- подготовить приказ, обобщающий различные приказы по профилактике заболеваний и диспансеризации населения;

- пересмотреть отмену приложения к Приказу МЗ СССР от 23 сентября 1961г. № 1000 Об анамнестическом кабинете, считая данную форму работы важной для содействия врачу в ранней диагностике заболеваний;

- пересмотреть рекомендуемые нормативы работы врачей АПУ, диспансеров и других специализированных учреждений по социально опасным заболеваниям, осуществляющим работу по диспансеризации населения;

- обеспечить центры, кабинеты (отделения) профилактики необходимыми ресурсами для проведения профилактической работы среди населения;

- рассмотреть вопрос о возможности широкого привлечения к этой работе медицинских сестер с высшим образованием;

- расширить возможности санаторно-курортного лечения больных социально опасными заболеваниями и другие меры их социальной и правовой защиты;

- создать телекоммуникационную систему: Профилактика социально опасных заболеваний;

- стимулировать научные исследования по профилактике заболеваний.

4. На уровне высшей медицинской школы, медицинских училищ и учебных заведений по повышению квалификации среднего звена медицинских и фармацевтических работников:

- дополнить учебные программы разделами о профилактике заболеваний и диспансеризации населения, создав курс и кафедры по профилактике заболеваний;

- обеспечить подготовку и переподготовку врачей и средних медицинских работников по проблемам профилактики заболеваний с созданием учебников и учебно-методических пособий.

5. На уровне ЛПУ:

- с целью повышения надежности и достоверности проведения профилактической работы внедрить в практику работы врачей скрининговые программы с расширением в них современных клинико-диагностических и организационных технологий, основанных на доказательной медицине;

- повысить обеспеченность доступности профилактической помощи для населения на основе отработки системы  отбора и формирования направленных потоков пациентов и алгоритмов их ведения;

- усилить правовое и информационное обеспечение уровня знаний по профилактике социально опасных заболеваний среди медицинских работников и населения с ориентацией населения на необходимость отказа от вредных привычек, употребления наркотиков и других форм асоциального поведения;

- осуществлять работу среди населения по информированию о профилактических программах; привлекать население к их реализации; обеспечить доступность общественного контроля над расходованием средств целевых профилактических программ;

- проводить работу по обеспечению прав и обязанностей пациентов социально опасными заболеваниями;

- предоставлять необходимую информацию пациентам о факторах, влияющих на возникновение заболеваний и состояние здоровья в соответствии с положениями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

- соблюдать врачебную тайну и обеспечивать конфиденциальность данных о больных социально опасными заболеваниями в соответствии с действующим законодательством;

- реализовать меры моральной и психологической поддержки больным с социально опасными заболеваниями и членам их семей;

- способствовать своевременному обращению здоровых лиц за профилактической помощью, направленно вести работу по предупреждению распространения социально опасных заболеваний.

Список опубликованных работ

1. Смбатян С.М. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению в современных условиях /Смбатян С.М. //Российский медицинский журнал. Ц1998.Ц№ 1. - С.8-9.
2. Смбатян С.М. Мнение пациентов об организации лечебноЦдиагностического процесса в ЛПУ сельского района /Смбатян С.М. //Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко. Ц 1998. ЦВып.3. Ц С.153-155.
3. Смбатян С.М. Совершенствование структуры лечебно-профилактических учреждений сельского района в условиях медицинского страхования /Смбатян С.М. //Тезисы докладов РоссийскоЦгерманской научной конференции Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России, 22-23 сентября. Ц1998. - С. 61-63.
4. Смбатян С.М. Технология введения системы ОМС граждан в сельском районе //Авт. дисс. Е. канд. мед. наук 1998. - 23 с.
5. Смбатян С.М. Методика расчета и анализа показателей заболеваемости детского населения Московской области /Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М., Шерстнева А.Г.//Пособие для врачей. - М., - 2003. - 9 с.
6. Смбатян С.М. Методика расчета и анализа показателей детской инвалидности в Московской области /Гуров А.Н., Катунцева Н.А, Смбатян С.М., Цветкова Е.А //Пособие для врачей. - М., - 2003. - 7 с.
7. Смбатян С.М. Исследование качества жизни населения МО по результатам медико-социальной реабилитации /Смбатян С.М., Гуров А.Н., Железный  А.В //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Ц 2004. Ц Вып. 4. Ц С. 35-39.
8. Смбатян С.М.. Состояние и основные тенденции изменения здоровья детского населения Московской области /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Катунцева Н.А, Цветкова Е.А. //Пособие для врачей. - М., - 2004. - 22 с.
9. Смбатян С.М. Методика расчета и анализа показателей смертности детского населения Московской области /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Катунцева Н.А //Пособие для врачей. - М., - 2004. - 12 с.
10. Смбатян С.М. Научно-организационная работа Московского областного научно - исследовательского клинического института в Московской области /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Железный А.В. //Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно - профилактическом учреждении. Красногорск. Ц2005.ЦС. 10-15.
11. Смбатян С.М. Перинатальная и детская смертность в Московской области /Тамазян Г.В., Смбатян С.М., Захарова Н.И., Лобанова В.Н. //Информационное письмо ЦМ., Ц2005. - 42 с.
12. Смбатян С.М. Положительная динамика показателей здоровья населения как главный критерий результативности инновационных проектов /Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М., Павлова О.В. //Альманах клинической медицины. - Том ХII. II Троицкая конференция Медицинская физика и инновации в медицине.Ц2006.ЦС.155.
13. Смбатян С.М. Использование современных инфокоммуникационных технологий в системе охраны здоровья детей /Катунцева Н.А., Гуров А.Н., Смбатян С.М.,  Цветкова Е.А.  // Альманах  клинической медицины. - Том  ХII.

II Троицкая конференция Медицинская физика и инновации в медицине -2006. - С.57.

14. Смбатян С.М. Инновационные технологии в мониторинге здоровья детского населения /Смбатян С.М. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. Ц2006. ЦВып. 4. ЦС.104-107.
15. Смбатян С.М. Оценка эффективности работы учреждений здравоохранения по реализации национального проекта Здоровье в Московской области /Герцев К.Б., Гуров А.Н., Шумский В.И., Смбатян С.М. и др. //Методическое пособие. ЦМ.,Ц2006. - 44 с.
16. Смбатян С.М. Основы теории управления здравоохранением /Гуров А.Н., Покровская Л.Н. Смбатян С.М. и др. //Учебное пособие для врачей-организаторов здравоохранения. ЦМ.Ц2007. - 20 с.
17. Смбатян С.М. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем и пути ее снижения в Московской области /Горюнов В.В., Гуров А.Н., Смбатян С.М. //Альманах клинической медицины. Том ХV. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. ЦМ. Ц2007. ЦС. 28-30.
18. Смбатян С.М. Развитие и совершенствование диспансеризации населения Московской области в современных условиях /Герцев К.Б., Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М. //Альманах клинической медицины - № 19.-2008.ЦС. 62-64.
19. Смбатян С.М. Совершенствование финансирования стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования /Смбатян С.М. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2008. ЦВып. 5. ЦС. 62-65.
20. Смбатян С.М. Методика формирования подушевого норматива финансирования амбулаторно - поликлинической помощи /Гуров А.Н., Слиденко Ю.В., Смбатян С.М. и др. //Учебное пособие. ЦМ.Ц2008. - 15 с.
21. Смбатян С.М. Особенности финансирования общих врачебных практик в Московской области /Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М. и др.//Учебное пособие. - М. - 2008. - 13 с.
22. Смбатян С.М. Сравнительная оценка эффективности финансирования стационарных лечебно-профилактических учреждений в Московской области /Семенов В.Ю., Гуров А.Н., Пирогов М.В., Смбатян С.М. //Экономика здравоохранения. - № 10. Ц 2008. Ц С.9-14.
23. Смбатян С.М. Основные принципы поэтапного перехода к оплате стационарной помощи в системе обязательного медицинского страхования по медико-экономическим стандартам /Смбатян С.М. //Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.Ц2008. - Вып.6. С.54-61.
24. Смбатян С.М. Разработанность проблемы профилактики заболеваний в отечественной литературе /Смбатян С.М. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2008. - Вып.6. - С.77-83.
25. Смбатян С.М. К вопросу о путях развития профилактики социально опасных заболеваний в некоторых зарубежных странах /Смбатян С.М. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2008. - С.106-112.
26. Смбатян С.М. Совершенствование диспансеризации населения Московской области /Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М. и др. //Учебное пособие - 2009. - 23 с.
27. Смбатян С.М. О результатах профилактических осмотров и показателях здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами /Гуров А.Н., Смбатян С.М.. Николаева Е.В. //Вестник государственного социального страхования. - № 3. - март 2009. - С. 14-19.
28. Смбатян С.М. Методические подходы к оценке качества и эффективности диспансеризации населения Московской области /Покровская Л.Н. Смбатян С.М., Катунцева Н.А. //Материалы международной научно-практической конференции Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. 14-15 апреля 2009 г. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2009. - Вып. 1. ЦС.122-125.
29. Смбатян С.М. Совершенствование профилактической направленности здравоохранения /Смбатян С.М. //Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы здравоохранения - Пушкино. - 2009. -С.38-39.
30. Смбатян С.М. Заболеваемость населения Московской области /Катунцева Н.А., Гуров А.Н., Смбатян С.М. //Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы здравоохранения. - Пушкино. - 2009. - С.30-31.
31. Смбатян С.М. Медицинская экспертиза при инфекционных поражениях кисти /Николаева Е.В., Смбатян С.М. //Заместитель главного врача. - 2009. - № 4.ЦС.50-58.
32. Смбатян С.М. Тенденции распространения социально опасных заболеваний в Московской области /Смбатян С.М. //Проблемы управления здравоохранением. Ц 2009.Ц № 2. Ц С. 10-14.
33. Смбатян С.М. Некоторые результаты работы здравоохранения Московской области по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Лобанова В.Н. //Материалы международной научно-практической конференции Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. 14-15 апреля 2009 г. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.Ц2009.ЦВып. 3.ЦС.25-28.
34. Смбатян С.М. Анализ профилактической работы лечебно-профилактических учреждений по данным социологического исследования /Смбатян С.М. //Материалы международной научно-практической конференции Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. 14-15 апреля 2009 г. //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. Ц2009. - Вып.3. - С.94-99.
35. Смбатян С.М. Обмен опытом. Сравнительная оценка эффективности финансирования стационарных ЛПУ МО /Семенов В.Ю., Гуров А.Н., Пирогов М.В., Смбатян С.М. //Главврач - 2009. - № 4. - С. 8-12.

36. Смбатян С.М. Современные медико-демографические проблемы в субъекте Федерации /Смбатян С.М. //Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины.Ц 2009.Ц № 4. Ц С. 7-8.
37. Смбатян С.М. Особенности поэтапного перехода к оплате стационарной помощи по медико-экономическим стандартам /Смбатян С.М. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.Ц 2009. Ц № 5. Ц С. 35-37.
38. Смбатян С.М Сравнительные особенности медико-демографических процессов в Московской области Российской Федерации и Республике Беларусь /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Щавелева М.В и др. //Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - Минск. - 2009. - № 3 - С. 56-60.
39. Смбатян С.М Характеристика условий труда и рациональное трудовое устройство в практике медицинской экспертизы /Николаева Е.В., Гуров А.Н., Смбатян С.М. //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2009. - № 6. - С.30-40.
40. Смбатян С.М., Синдром Зудека с позиции медицинской экспертизы. /Николаева Е.В. Смбатян С.М., Абхазии С.Д. //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза.Ц2009. - № 5. -С.42-50.
41. Смбатян С.М. Методические подходы к оценке деятельности специализированных диспансеров /Гуров А.Н., Чепелев А.Г, Смбатян С.М. и др. //Учебное пособие. - 2009. - 25 с.
42. Смбатян С.М Основные направления совершенствования профилактической работы по материалам социологического исследования /Щепин О.П., Коротких Р.В., Смбатян С.М., Расстегаев В.В. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2009.Ц № 5. Ц С.25-29.
43. Смбатян С.М Профилактика социально опасных заболеваний в рамках реализации целевых программ и национального проекта Здоровье /Смбатян С.М //Материалы Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций 19-20 ноября. - Санкт-Петербург. - 2009. ЦС. 53-54.
44. Смбатян С.М Вопросы профилактики социально опасных заболеваний /Смбатян С.М //Материалы Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. 19-20 ноября. Санкт-Петербург. - 2009. ЦС. 56-57.
45. Смбатян С.М. Современные медико-социальные и эпидемиологические аспекты здоровья населения Московского региона /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Чепелев А.Г. //Научные труды ГИУВ МО РФ -2009. - Том Х1. - С. 55-57.
46. Смбатян С.М Некоторые клинико-экспертные вопросы при контрактуре Дюпюитрина. /Николаева Е.В., Смбатян С.М., Абхази С.Д. //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2009. - № 11. - С. 52 - 59.

47. Смбатян С.М. Общественные объединения по защите прав пациентов, как форма общественно-медицинской деятельности /Коротких Р.В., Гаенко О.Н., Смбатян С.М. и др.//Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2009. - Вып. 4.ЦС.125-127.
48. Смбатян С.М. Организация и управление здравоохранением /Гуров А.Н., Смбатян С.М., Чепелев А.Г. //Научные труды ГИУВ МО РФ. Ц2009. - Том Х1. - С. 53-55.
49. Смбатян С.М. Артериальная гипертензия с позицией медицинской экспертизы /Николаева Е.В. Смбатян С.М., Абхазии С.Д. //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2009.Ц- № 10. - С. 46-62.
50. Смбатян С.М. Правовые основы развития профилактики заболеваний и диспансеризации населения /Смбатян С.М., Коротких Р.В, Растегаев В.В. и др. //Экономика здравоохранения. Ц 2009.Ц № 10. Ц С.39-44.
51. Смбатян С.М. О порядке медицинского освидетельствования граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия /Николаева Е.В. Смбатян С.М., Абхазии С.Д. //Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2009. - № 12. - С. 39-43.
52. Смбатян С.М. Организация профилактики некоторых социально опасных заболеваний в амбулаторно Ц поликлинических учреждениях /Смбатян С.М. //Проблемы управления здравоохранением.Ц 2009. Ц № 6. Ц С. 20-25.
53. Смбатян С.М. Проблемы профилактики социально опасных заболеваний. /Под научной редакцией академика О.П. Щепина. - М.: - Издательство Компания Спутник+. - 2009. - 191с.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине