Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шаблий Раиса Александровна

Фотофорез 5-фторурацила в восстановительной коррекции гипертрофических рубцовых деформаций

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина,

ечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБ - им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,  Котенко Константин Валентинович генеральный директор ФГУ ФМБ -

им.А.И.Бурназяна ФМБА России

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  Круглова Лариса Сергеевна

заведующая отделением физиотерапии

Московского научно-практического Центра

дерматовенерологии и косметологии ДЗМ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,  Кончугова Татьяна Венедиктовна

ведущий научный сотрудник ФГБУ

Российский научный центр

медицинской реабилитации иакурортологии

Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук, профессора  Масюкова Светлана Андреевна

кафедрыакожныхи венерических болезней

с курсом косметологииМедицинского института

усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО

Московского государственного

университета пищевых производства а а а аа

Ведущее учреждение Ц ФГУ лПятигорский государственный научно- исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства

Защита диссертации состоится л29 октября2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва,  ул. Маршала Новикова, д. 23, клиника ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва,  ул. Живописная, д. 46.

Автореферат разослан л27  сентября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность работы

Одним из важных задач  современной физиотерапии является научное обоснование применения сочетанных фармако-физиотерапевтических методов, преимущества которых, прежде всего, основываются на суммации действия фармацевтического препарата и физического фактора, а также возможностью доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаги поражения, что особенно важно при локализации патологического процесса в коже (Владимиров В.В., 2009; Корчажкина Н.Б., 2009; Котенко К.В., 2011; Круглова Л.С.,2012).

Среди методов аппаратной физиотерапии, применяемых  в дерматологии,  на сегодняшний день низкоэнергетическая лазерная терапия является едва ли не самой востребованной, что обусловлено широким спектром вызываемых ею эффектов: противовоспалительное действие, улучшение трофики тканей, коррекция микроциркуляторных нарушений, положительное влияние на морфофункциональные характеристики кожи (Илларионов В.Е., 2008; Кончугова Т.В., 2010; Гейниц А.В., 2010;Москвин С.В., 2011).

Несмотря на расширившееся в последнее десятилетие понимание механизмов образования рубцовой ткани и появление новых терапевтических возможностей, коррекция и профилактика рубцовых изменений кожи и на современном этапе остается весьма актуальной проблемой. В полной мере это относится и гипертрофическим рубцам (ГР) - самой часто встречающейся клинической разновидности патологических рубцовых деформаций (Стенько А.Г., 2011; WolfgramD., etal 2009; GuptaS., 2011). Одним из методов коррекции ГР является внутрирубцовое введение цитостатического препарата 5-фторурацила, однако инвазивность, высокий риск осложнений, низкая комплаентность ограничивают его применение. Вместе с тем, этот препарат никогда не применялся в комплексе с физиотерапевтическими методами, в частности в методе фотофореза, что позволило бы повысить его фармакологическую активность, избежать развития побочных эффектов и способствовать усилению его проникающей способности, тем более, что предыдущими физико-химическими исследованиями доказана его возможность применения в методе фотофореза.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование целесообразности применения фотофореза 5 - фторурацила у больных с гипертрофическими рубцовыми деформациями.

Задачи исследования

1. Изучить влияние фотофореза 5- фторурацила  на клиническое течение гипертрофических рубцовых деформаций по данным индекса дерматологического статуса. 
2. Провести сравнительное изучение влияния фотофореза 5-фторурацила и раздельного применения лазеротерапии и инъекций препарата на состояние микроциркуляции у пациентов с гипертрофическими рубцами методом лазерной допплеровской флоуметрии.
3. В сравнительном аспекте оценить влияние фотофореза  5- фторурацила и его составляющих на эпидермально-дермальную структуру гипертрофических рубцов с помощью ультразвуковой сонографии и дерматоскопии.
4. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность применения фотофореза 5- фторурацила у пациентов с гипертрофическими рубцовыми деформациями с учетом качества их жизни по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности  применения фотофореза 5- фторурацила у пациентов с гипертрофическими рубцовыми деформациями с различной  давностью образования рубца. 

Установлено, что фотофорез 5- фторурацила у пациентов с гипертрофическими рубцовыми деформациями вне зависимости от длительности патологического процесса способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики по сравнению с  применением лазеротерапии и внутриочаговым введением препарата, по данным индекса дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительных и гиперпролиферативных процессов в соединительной ткани и имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза. Сопоставимой с фотофорезом клинической эффективностью при свежих рубцовых деформациях (длительность до 2 месяцев) обладает инфракрасная лазеротерапия, что подтверждается регрессом индекса дерматологического статуса на 61%. При длительности заболевания более 6 месяцев сопоставимой эффективностью с фотофорезом обладает внутрирубцовое введение препарата - редукция индекса ДИРД на 62%.

Доказано, что в основе формирования терапевтического эффекта фотофореза 5-фторурацила вне зависимости от длительности существования рубцовой деформации лежит коррекция нарушений микроциркуляции (МЦ) в области патологических изменений по данным лазерной допплеровской флоуметрии, в то время как лазеротерапия оказывает положительное влияние на М - лишь при свежих рубцах.

Результатами проведенных исследований доказано, что применение фотофореза 5-фторурацила в большей степени, чем лазеротерапия, восстанавливает эпидермально-дермальную структуру кожи, что подтверждается данными ультразвукового сканирования и дерматоскопии. При длительности рубцовых деформаций более 6 месяцев внутриочаговое введение препарата оказывает сопоставимое с фармако-физиотерапевтическим методом влияние на структуру ГР.

Продемонстрировано достоверно более значимое положительное влияние разработанного метода на качество жизни пациентов с гипертрофическими деформациями, чем во 2 и 3 группах.

Высокая безопасность фотофореза 5-фторурацила подтверждалась отсутствием нежелательных явлений и осложнений по сравнению с внутрирубцовым введением препарата, когда частота осложнений составила 15,8%.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных с гипертрофическими рубцами, основанный на применении цитостатического препарата 5-фторурацил и низкоэнергетической лазеротерапии, который позволяет сократить сроки и снизить затраты на лечение, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод неинвазивен, прост в осуществлении, предусматривает использование малогабаритного сертифицированного отечественного аппарата Мустанг 2000 и эффективного цитостатического препарата, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического, косметологического и физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии БУ ХМАО-Югры Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер, отделения физиотерапии и аппаратной косметологии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре  восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна ФМБА России, кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, курсе кожных и венерических болезней  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального  образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Ханты-Мансийская медицинская академия.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение фотофореза 5- фторурацила обладает выраженным антипролиферативным и противовоспалительным действием, что проявляется регрессом клинических симптомов гипертрофических рубцовых деформаций у подавляющего большинства больных независимо от длительности процесса и способствует улучшению эпидермально-дермальной структуры кожи, что подтверждается данными дерматоскопии, ультразвуковой сонографии и динамикой индекса дерматологического статуса.
2. Важное значение в формировании терапевтического эффекта применения фотофореза 5- фторурацила имеет коррекция микроциркуляторных нарушений.
3. Применение фотофореза 5- фторурацила обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на морфологическую структуру кожи, что приводит к снижению риска рецидивирования и значительно улучшает качество жизни больных.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Окружной Конференции дерматовенерологов в Ханты-Мансийском автономном округе (Ханты-Мансийск, 2011);

- Конференции дерматовенерологов Северо-западного округа (Нижневартовск, 2011);

- I Московском Форуме  Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики (Москва, 2011);

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБ - им.А.И.Бурназяна ФМБА России 22 мая 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 167 источников (94 отечественных и 73 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Для решения задач в клинических условиях было проведено обследование и лечение 114 больных с гипертрофическими рубцами. Среди них было 68(59,65%) женщин и 46(40,35%)  мужчин в возрасте от 19 до 58 лет. Гипертрофические рубцовые деформации классифицировали по характеру травмы, которая явилась причиной появления рубцов: у 49 (42,98%) они были послеоперационными, у 26 (21,93%) - посттравматическими,  у 21 (18,42%) -постожоговыми, и у 19 (16,67%) больных постэруптивными.

Наиболее часто встречались поражения туловища - у 47(41,22%) пациентов и лица (шеи)- у 26 человек (22,80%). Вне зависимости от локализации процесса рубцы имели самую различную форму и в значительной степени варьировали по размерам и соответствовали раневому дефекту, по причине которого они появились. ГР, располагающиеся на лице и на открытых участках тела, вызывали наиболее выраженные психоэмоциональные переживания у пациентов, что значительно снижало их качество жизни.

В зависимости  от давности существования рубца распределение больных было следующим: от 0- 2 месяцев - 36 (31,58%) пациентов, от 2 до 6 месяцев - 38 (33,33%) и от 6 до 12месяцев - 40 (35,09%).

Всем больным проводилось клиническое  обследование, включая оценку дерматологического статуса с учетом разработанного индекса (ДИРД), изучение качества жизни больных с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ,Finlay, 1994).

Оценка дерматологического статуса проводилась по следующим клиническим параметрам: гиперемия, плотность, микрорельеф, размер очага, болезненность (зуд), которые, оценивались в виде относительного числового показателя в баллах от 0 до 4, при этом, чем выше значение, тем сильнее выражен тот или признак. Индекс ДИРД рассчитывался как сумма значений параметров и максимально составлял 16 баллов.

В соответствии с динамикой индекса ДИРД  эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом:

Значительное улучшение - снижение индекса более чем на 75%;

Улучшение - снижение индекса менее чем на 74% - 30%;

Без эффекта - отсутствие положительной или отрицательной динамики;

Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Специальные методы исследования  включали:

- Оценку структуры кожи в области патологического процесса с помощью ультразвукового сканирования от аппарата IU 22 (Philips, Германия), с расчетом в режиме А эпидермально-дермальной толщины исследуемого участка и в режиме В с оценкой эхогенности;

- Исследование микроциркуляции с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП ЛАЗМА, Россия) с изучением показателей пассивных и активных механизмов кровотока;

- Дерматоскопию проводили с помощью дерматоскопа HEINEDELTA 20 (Германия). Для удобства оценки изменений использовался общепринятый индекс рубцовых деформаций - ДсИРД с оценкой степени выраженности дерматоскопических признаков:  микрорельеф поверхности рубца, количество сосудов в поле зрения, наличие производных кожи (волосяные фолликулы),  однородность рогового слоя по 3х бальной шкале.

Критериями включения стали: больные с достоверно установленным диагнозом гипертрофический рубец различной локализации; возраст больных 19- 58 лет; получение информированного согласия.

Критерии невключения: общие противопоказания для лазеротерапии и индивидуальная непереносимость  препарата.

Методы лечения

В зависимости от проводимого лечения пациенты были распределены на три, сопоставимые по основным параметрам группы: 1-я группа - 36 пациентов, которым проводился фотофорез 5-фторурацила; 2-я группа - 40 человек получали лечение с использованием ИК НЛИ; 3-й группа - 38 человек, которым  проводилось внутрирубцовое введение 5-фторурацила. Поскольку длительность существования рубцовой деформации является определяющей в отношении эффективности терапии, все пациенты внутри групп были разделены на подгруппы, сопоставимые по количеству пациентов: (А)- с давностью ГР от 0- 2 месяцев, подгруппа (В)- с давностью ГР от 2- 6 месяцев, (С)- с давностью ГР от 6- 12 месяцев (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных в группах в зависимости от давности возникновения рубцовых деформаций.

	А Свежие рубцы от 0- 2х месяцев	В Свежие рубцы от 2- 6 месяцев	С Зрелые рубцы от 6- 12 месяцев	Всего человек
1  группа Фотофорез 5-фторурацила	12 (33,3%)	11 (30,6%)	13 (36,1%)	36 (100%)
2 группа Низкоинтенсивный лазер	13 (32,5%)	13 (32,5%)	14 (35,0%)	40 (100%)
3 группа В/р. введение 5- фторурацила	11 (28,9%)	14 (36,8%)	13 (34,2%)	38 (100%)

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (ИК НЛИ) с длиной волны 0,89 мкм проводилось от аппарата Мустанг 2000 (Техника, Россия), с частотой 1500Гц, при импульсной мощности 4 - 6 Вт/имп, по контактно - лабильной методике, 3 - 5 минут на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс Ц  15 ежедневных процедур.

При проведении фотофореза 10% раствор 5-фторурацила наносили на область поражения и затем без временного интервала осуществляли воздействие ИК НЛИ по вышеуказанной методике.

Пациентам 3 группы проводили внутриочаговые инъекции 5% раствора 5- фторурацила и дипроспана в соотношении 1:1. Очаги рубцовых деформаций равномерно обкалывали.  Разовая доза  дипроспана не превышала 0,2 мл/см. На курс 2 - 4 инъекции с интервалом между ними 2 недели. 

Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 для биологических и медицинских исследований. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Кроме того в работе проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У всех больных, включенных в исследование, диагностировались гипертрофические рубцы средней степени выраженности, что подтверждалось значением суммарного индекса ДИРД - 12,16+2,3 балла. Под влиянием фотофореза 5-фторурацила, отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений вне зависимости от длительности существования рубцов, при этом в среднем снижение ДИРД составило 85% (табл.2).

Таблица 2.

Изменение показателей ДИРД в основной группе.

	А		В		С
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Субъективные ощущения	3,94 +0,02	0,12 +0,03	3,44 +0,11	0,54 +0,02	3,78 +0,09	0,14 +0,04
Окраска	3,58 +0,16	0,74 +0,05	3,75 +0,24	0,07 +0,04	2,97 +0,11	1,10 +0,02
Высота	1,74 +0,13	0,16 +0,03	2,26 +0,21	0,93 +0,08	3,21 +0,15	1,36 +0,06
Площадь	1,78 +0,30	1,18 +0,04	2,12 +0,24	1,54 +0,12	3,02 +0,23	2,04 +0,04
Суммарный индекс	10,24 +1,15	2,03 +0,17***	11,17 +2,20	3,08 +0,53**	13,18 +2,29	4,64 +0,84*

Примечание: сравнение с показателями до лечения: *- р<0,05; ** -  р<0,01; ***- р<0,001.

Во 2 группе динамика показателей была выражена в значительно меньшей степени, чем в основной группе, улучшения в основном касались следующих признаков: субъективные ощущения и окраска, по признакам - высота и площадь рубца - без достоверных изменений, наиболее выраженными результаты оказались в подгруппе А (с давностью рубцов от 0- 2 месяцев) - снижение ДИРД на 61%.

В 3 группе улучшение наблюдалось в основном по таким параметрам, как  высота и площадь ГР. Наилучшие результаты наблюдались в подгруппе С (рубцы с давностью 6- 12 месяцев) - редукция ДИРД на 62%.

       В соответствии с динамикой индекса рубцовых деформаций эффективность проводимого лечения в 1 группе составила: в А подгруппе значительное улучшение отмечалось у 75% больных, улучшение- у 8,3%, у 16,6% - эффекта не наблюдалось; в В подгруппе значительное улучшение было констатировано у 63,6% больных, улучшение - у 27,3%, у 9,1% пациента эффект от проводимой терапии отсутствовал; в С подгруппе значительное улучшение было у 76,9% больных, улучшение- у 15,4%, у 7,7% эффект отсутствовал. Таким образом, терапевтический эффект отмечался у 89% больных.

Во 2 группе  значительного улучшения не отмечалось ни в одном клиническом случае, в подгруппе. А у  61,5% больных удалось достигнуть улучшения, без эффекта лечение было проведено 38,5% пациентам. В подгруппе В-улучшение отмечалось в 38,5% случаев, отсутствовал эффект у 61,5% пациентов. Таким образом, ИК НЛИ оказывает положительное влияние лишь на свежие рубцы (от 0- 2 месяцев), менее выраженное на рубцы от 2- 6 месяцев, в случае давности рубцов от 6- 12 месяцев методика оказалась не эффективна.

В целом в 3 группе значительное улучшение было достигнуто у 10,5% пациентов, улучшение наблюдалось у 47,4%,  отсутствовал эффект у 16 больных 42,1%, при этом достаточно высокая эффективность отмечалась в подгруппе С: значительное улучшение - у 30,8% пациентов, улучшение - у 38,5%, у 30,7% - эффект отсутствовал.

Таким образом, сопоставимая с фотофорезом эффективность (69,3%) отмечалась у пациентов с длительностью ГР более 6 месяцев. Однако следует отметить, что у 15,8% пациентов, после внутриочагового введения 5-фторурацила отмечались осложнения в виде пиодермии, в то время, как после фотофореза ни в одном клиническом случае осложнения не отмечались, что свидетельствует о высокой безопасности разработанного метода.

Одним из признанных факторов в развитии ГР является нарушение микроциркуляции. Исследование МЦ  в области патологических очагов методом ЛДФ до лечения выявило нарушения по спастически - застойному типу, что характеризовалось наличием гипертонуса в артериолярном отделе микроциркуляторного русла, увеличением давления и выраженными застойными явлениями в венулярном отделе, снижением базального кровотока на уровне капилляров.

Таблица 3.

Состояние микроциркуляции у пациентов с ГР  под влиянием фотофореза 5- фторурацила по данным ЛДФ.

Параметры ЛДФ		До лечения (n= 36)	После лечения (n= 36)	Неизмененная кожа(n=15)
ALF/ CKOх 100%	А	112,8 6,6Р*	135,94,7 Р1*	136,23,2
	В	107,4+8,5Р*	132,2+5,9 Р1*
	С	104,6+9,1Р**	139,7+3,8 Р1**
ALF/Мх 100%	А	17,41,1Р***	36,72,1 Р1**	55,33,5
	В	19,5+1,4Р*	33,8+1,7 Р1**
	С	19,3+3,2Р*	31,52+2,9 Р1**
AHF/ CKOх 100%	А	104,2 13,2Р*	74,23,2 Р1**	61,42,2
	В	107,1+12,7Р**	75,1+2,1 Р1**
	С	99,9+3,8Р*	71,4+2,8 Р1**
AHF/Мх 100%	А	11,9+3,5Р**	18,9+3,2	31,4+3,1
	В	12,7+3,1Р***	19,3+2,5
	С	9,2+2,5Р*	21,8+2,9  Р1*
ACF/ CKOх 100%	А	29,1+1,9Р*	49,2+3,5Р1*	58,8+2,6
	В	28,9+2,3Р*	45,7+3,1Р1**
	С	32,2+3,1Р**	43,3+2,7Р1*
ACF/Мх 100%	А	2,9+0,7Р***	8,1+2,8 Р1*	14,4+1,8
	В	7,1+1,5Р**	10,5+3,1 Р1*
	С	9,3+2,5Р**	14,1+1,2 Р1*

Примечание: Р - сравнение с нормой, Р1 Цсравнение с показателями до лечения, 

*- р<0,05; ** -  р<0,01; ***- р<0,001.

После применения фотофореза 5- фторурацила у всех пациентов отмечалось достоверное улучшение всех показателей пассивного кровотока. Так, основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKО повысился на 22% и составил в среднем  136,73,9% (р<0,05). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO, снизился на 29,1% и составил в среднем в группе 73,61,2% (р<0,01). Отношение ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на уровне капилляров, повысилось на 39,3% и составило 47,12,1% в среднем в группе (р<0,01).Также после фотофореза 5- фторурацила отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток:  ALF/Мх100%иAHF/Мх100% увеличился в 1,8 раза, ACF/М х100% увеличился в 1,7 раза по сравнению с показателями до лечения (табл.3).

Также наблюдалось увеличение сниженного до лечения индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - до 0,980,1 перф. ед. (р<0,05) (норма - 1,24+0,03).

После применения ИК НЛИ (2 группа) отмечалось достоверное  улучшение всех показателей пассивного кровотока в области ГР только в А подгруппе. Так, основной показатель артериолярного кровотока  ALF/CKO повысился на 12,3%, общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO, снизился на 25,3%, ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на уровне капилляров, повысился на 27,8%. Также отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток: ALF/Мх увеличился в 1,4 раза, AHF/Мх увеличился в 1,3 раза, показатель ACF/Мх увеличился в 1,5 раза. В подгруппе В и С достоверно значимых изменений не отмечалось. Интегральный показатель ИЭМ достоверно увеличился до 0,910,1 перф. ед., хотя  не достиг нормальных значений.

После внутриочагового введения 5 - фторурацила (3 группа) отмечалось достоверное улучшение показателей ЛДФ только в С подгруппе, однако оно было выраженно в значительно меньшей степени, чем под влиянием лазеротерапии. Так, основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKO уменьшился на 11,6%, AHF/CKO - на 13,0%, отношение ACF/CKO увеличилось на 15,1%, а ИЭМ увеличился до 0,820,06 перф. ед. при норме - 1,24+0,03, (р<0,01)

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что вне зависимости от длительности патологического процесса фотофорез и при свежих рубцах лазеротерапия улучшают микроциркуляцию, тем самым воздействуя на одно из звеньев развития патологического процесса при ГР.

Для выявления влияния различных методов лечения на эпидермально-дермальную структуру кожи в области ГР у наблюдаемых больных проводилась ультразвуковая сонография. В сравнении с неизмененной кожей до лечения в области  ГР наблюдалось: выраженное увеличение толщины эпидермиса и дермы; снижение эхогенности; обеднение количества сосудистых элементов с увеличением их диаметра (табл.4).

У пациентов основной группы после фотофореза 5-фторурацила отмечалось достоверно значимое уменьшение толщины дермы и, в меньшей степени, эпидермиса, с увеличением эхогенности данных областей.

Таблица 4

Изменение показателей УЗИ под влиянием фотофореза 5-фторурацила

Изучаемая область

Эпидермис

Дерма

толщина

эхогенность

толщина

эхогенность

До лечения

А

В

С

А

В

С

А

В

С

А

В

С

336,7+24,5 Р**Г

325,3+35,3 Р*

336,4+15,4Р*

36,3+ 3,8 Р*

21,7+2,6 Р*

36,5+3,4 Р*

113471+127 Р*

117271+135 Р*

123562 +371 Р*

11,7+1,2 Р*

15,3+1,9 Р*

15,6+2,6 Р*

После лечения

132,312,3 Р1**

129,1+16,6 Р1**

146,3+21,9Р1**

70,4+ 16,6 Р1**

73,6+3,4 Р1**

78,7+4,8 Р1**

1578+ 114 Р1**

1325+ 128 Р1**

1431 +108 Р1**

76,3+2,5 Р1**

92,0+3,7 Р1**

84,6+3,2 Р1**

Неизмененная кожа

126,14,7

105,54,6

1276,435,1

67,25,9

Примечание: Р - сравнение с нормой, Р1 Цсравнение с показателями до лечения,

*- р<0,05; ** -  р<0,01; ***- р<0,001.

У пациентов 2 группы в подгруппе А отмечалось достоверное уменьшение толщины эпидермиса и дермы, и увеличение эхогенности в области ГР, но менее значимое, чем после фотофореза,  в подгруппах В и С данные показатели были без динамики.

У пациентов 3 группы в подгруппах В и С отмечалось уменьшение толщины эпидермиса в 1,4 и 2,3 раза соответственно, уменьшение толщины дермы в 3,8 и 5,4 раза, и увеличение эхогенностив 1,5 и 1,7 разасоответственно.

Таким образом, вне зависимости от длительности заболевания 5- фторурацила отмечается восстановление эпидермально-дермальной структуры кожи, в то время как после внутрирубцового введения препарата, выраженные изменения отмечались у пациентов с  длительностью существования рубцов более 6 месяцев.

Для визуальной диагностики структуры кожи проводилась дерматоскопия с оценкой по следующим показателям: микрорельеф и архитектоника рогового слоя, количество сосудов в поле зрения, наличие производных кожи (волосяных фолликулов), с учетом выраженности которых среднее значение индекса ДсИРД составило 12,61,5 балла. Для сравнения оценивали состояние неизмененной кожи с контрлатеральных сторон.

Рис. 1. Эффективность влияния различных методов лечения на состояние кожи у больных с гипертрофическими рубцами по данным дерматоскопии.

После фотофореза 5-фторурацила у наблюдаемых больных отмечалось улучшение микрорельефа, восстановление архитектоники рогового слоя, увеличение количества сосудов. В подгруппе А суммарный индекс ДсИРД уменьшился на 82,3% и составил 1,23+0,03 (р<0,001), в подгруппе В на 76,5%, - до 1,88+0,63 (р<0,001), в подгруппе С снижение составило 76,9% - до 2,41+0,03 баллов (р<0,001). 

Во 2 группе достоверно значимое уменьшение дерматоскопического индекса отмечалось в А подгруппе, ДсИРД снизился на 42,4% и составил 4,3+0,52 баллов (р<0,001). В процессе лечения с применением внутриочагового обкалываниия 5- фторурацилом в среднем наблюдалось уменьшение ДсИРД на 64,3% до 2,86+0,32 баллов (р<0,001).

Несомненно, рубцовые деформации существенно ухудшают качество жизни больных. Большинство отмечали снижение самооценки, нарушение коммуникативных способностей, ухудшение настроения. Пациенты, преимущественно с обширными рубцами, а также с локализацией  на лице и на открытых участках кожи на момент обращения предъявляли многочисленные жалобы не только на состояние кожных покровов, но и психоэмоциональную сферу. Как правило, больные стеснялись своего внешнего вида, ограничивали себя в выборе одежды, избегали сексуальных контактов. Это сопровождалось значительным снижением качества жизни больных, что  объективно подтверждалось данными  индекса ДИКЖ, который составил в среднем по группам 19,31,2 балла.

По оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения метод фотофореза является наиболее эффективным, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 80,0%, а во 2-й и 3-й группах на 33,2% и 55,6% соответственно.

Более высокий терапевтический эффект фотофореза 5- фторурацила подтверждался и результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих о сохранении достигнутой ремиссии у больных ГР в 83,3% случаев - год и более и в 16,7% случаев в течение 6 месяцев.

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила с достаточной степенью объективности установить более высокую эффективность разработанного метода фотофореза 5- фторурацила у пациентов с различной давностью заболевания. Возможно такой высокий терапевтический эффект сочетанного применения лазеротерапии и фторурацила связан с выраженным цитостатическим действием фторурацила и влиянием ИК НЛИ на микроциркуляцию, воспаление и репаративные процессы в рубцовой ткани.

ВЫВОДЫ

1. Применение фотофореза 5-фторурацила у пациентов с гипертрофическими рубцами вне зависимости от длительности заболевания способствует более выраженному регрессу клинических симптомов, что подтверждается снижением индекса дерматологического статуса на 85%, по сравнению с  лазеротерапией (61%) и внутриочаговым обкалыванием 5-фторурацилом (62%).
2. Фотофореза 5- фторурацила в большей степени, чем лазеротерапия и внутриочаговое введение препарат вызывает выраженную коррекцию микроциркуляторных нарушений, о чем свидетельствует улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения гипертонуса артериолярных сосудов (ALF/CKO), уменьшения застоя в венулярном отделе микроциркуляции (AHF/CKO) и усиления капиллярного кровотока (ACF/CKO). 
3. Улучшение эпидермально - дермальной структуры кожи по данным дерматоскопии и ультразвукового сканирования отмечается достоверно в большей степени под влиянием фотофореза 5- фторурацила по сравнению с методами монотерапии.
4. Применение фотофореза 5-фторурацила в восстановительном лечении гипертрофических рубцов способствует более значимому повышению качества жизни пациентов, о  чем свидетельствует улучшение индекса ДИКЖ на 80,0%, а в группах сравнения  - 33,2% и 55,6% соответственно. 
5. Высокая профилактическая ценность разработанного метода фотофореза 5-фторурацила у пациентов с гипертрофическими рубцами подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих о сохранении достигнутого клинического эффекта у 86,1% пациентов в течение года и более и у 13,9% - в течение 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕН ДАЦИИ

1. Разработанный метод фотофореза 5- фторурацила целесообразно назначать больным с гипертрофическими рубцами независимо от давности существования рубцовых деформаций.
2. При проведении фотофореза 10% раствор 5-фторурацила наносится на область поражения и затем без временного интервала осуществляется воздействие лазерным излучением с длиной волны 0,89мкм от аппарата Мустанг 2000 (Техника, Россия), с частотой 1500Гц, при импульсной мощности 4 - 6 Вт/имп, по контактно - лабильной методике, 3 - 5 минут на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс Ц  15 ежедневных процедур.
3. азеротерапию рекомендуется назначать больным с гипертрофическими рубцами с длительностью процесса до 2 месяцев с вышеуказанными методическими параметрами.
4. Внутриочаговое обкалывание показано пациентам с длительностью рубцового поражения кожи более 1 года. Проводятся внутрирубцовые инъекции 5% раствора 5- фторурацила и дипроспана в соотношении 1:1. На курс 2 - 4 инъекции с интервалом между ними 2 недели. 
5. Противопоказаниями для разработанного метода являются общие противопоказания для лазеротерапии и индивидуальная непереносимость препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаблий Р.А. Сравнительная оценка лечения гипертрофических и келоидных рубцов при помощи лазеротерапии и фотофореза фторурацила. Тезисы Окружной конференции дерматовенерологов в Ханты-Мансийском автономном округе - Югры.-2011.-С.32-33.
2. Монахов С. А., Перминова М. А., Шаблий Р. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Методы фототерапии в лечении и профилактике хронических дерматозов // Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. - Москва, МОНИКИ,-2012 г. - С. 78 - 81.
3. Монахов С. А., Ляшенко А. Ю., Корчажкина Н. Б., Круглова Л. С., Шаблий Р. А., Перминова М. А., Олисова О. Ю. Сочетанный фармако-физиотерапевтический метод в лечении очаговой алопецией// Российский журнал кожных и венерических болезней. Ц 2012. Ц № 3. Ц С.45 Ц 46.
4. Монахов С. А., Перминова М. А.,  Шаблий Р. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Методы фототерапии в лечении и профилактике хронических дерматозов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . Ц 2012. Ц № 4. Ц С.33 Ц 36.
5. Круглова Л.С.,  Шаблий Р.А.,Финешина В.И., Финешина Е.И. Комбинированный фармако-физиотерапвтический метод коррекции рубцовых деформаций кожи. Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии.-2012.-С.38-41.
6. Перминова М.А, Круглова Л.С., Шептий О.В., Финешина В.И., Финешина Е.И., Шаблий Р.А. Комбинированные лазерные технологии в лечении постакне. Тезисы 2 Конгресса ЕААД.- Москва.-2012.- С.125.
7. Шаблий Р.А. Сравнительная оценка лечения гипертрофических и келоидных рубцов при помощи лазеротерапии и фотофореза фторурацила. Тезисы XII Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Москва.- 2012.- С.68.
8. Перминова М.А, Круглова Л.С., Финешина В.И., Финешина Е.И., Шаблий Р.А. Комбинированное применение фракционного лазера и биоревитализации кожи в восстановительной коррекции рубцов. Тезисы 2 Конгресса ЕААД. - Москва.-2012.-С.124.
9. Финешина Е. И., Шаблий Р.А., Финешина В. И., Шустов С. А., Круглова Л.С. Коррекция гипертрофических рубцовых деформаций кожи. Материалы II Московского Форума дерматовенерологов и косметологов. -М. -2012.-С.59-60.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине