Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
Автореферат
Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета
Рылова Анна Константиновна
Автореферат диссертации
На правах рукописи
Сивцева
Анна Иннокентьевна
Формирование хронического легочного сердца и возможности медикаментозной коррекции процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ
14.00.06. - Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2009 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Струтынский Андрей Владиславович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Глезер Мария Генриховна
Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится л___________2009 г. в ___часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.08 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан л___ ______________ 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы: ХОБЛ и ХЛС являются в настоящее время одной из главных причин ранней потери трудоспособности и сокращения продолжительности жизни в экономически развитых странах, что подчеркивает большое медико-социальное значение этой патологии [Кокосов А.Н., 2002; Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Авдеев С.Н. с соавт., 2002; Ребров А.П. с соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2008; Barney P., 1993; Rijcken B., 1998; GOLD, NHBI/WHO, 2001, 2003]. По официальным данным ВОЗ (WHO, 2005) распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 на 1000, среди женщин Ц 7,33 на 1000 населения. В России распространенность ХОБЛ достигает 16 на 1000 населения [С.И.Овчаренко, 1997; Кокосов А.Н., 2002], а смертность Ц от 11,0 до 20,1 на 100000 населения.
Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения ХОБЛ и ХЛС особенно актуальна для Республики Саха (Якутия), для которой характерна чрезвычайно высокая заболеваемость ХОБЛ, которая существенно превышает таковую в центральной части России, достигая 14-35% всего населения [Миронова Г.Е., 2003; Хорунов А.Н., 2005]. Тем не менее, в настоящее время достоверные и точные данные об истинной распространенности ХОБЛ и ХЛС у городского и сельского населения Республики Саха (Якутия) практически отсутствуют.
По современным представлениям длительный процесс формирования ХЛС у больных ХОБЛ включает возникновение целого ряда структурно-функциональных изменений (ремоделирования) правых отделов сердца [Беленков Ю.Н., 2002; Pfeffer M.A., Willenheimer R., 2000; Tailor G.J., 2004], которые развиваются в результате формирования у больных ХОБЛ ЛАГ, стойкого или транзиторного увеличения постнагрузки на ПЖ, возрастания миокардиального стресса, активации тканевых нейрогормональных систем, цитокинов и эндотелиальной дисфункции, также характерной для больных с обструктивной ДН [Ребров А.П., Кароли Н.А, 2002].
Своевременная диагностика этих нарушений имеет важное значение для разработки индивидуальных программ лечения и вторичной профилактики ХЛС и правожелудочковой ХСН [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003]. Тем не менее, литературные сведения, касающиеся неинвазивной, в частности эхокардиографической, оценки ремоделирования сердца на различных этапах этого процесса, крайне скудны и противоречивы, что во-многом связано с отсутствием системного подхода к оценке этих изменений на различных этапах ремоделирования сердца у больных ХОБЛ, ЛАГ и ХЛС. Недостаточно изучены такие структурно-функциональные изменения сердца, развивающиеся у больных ХОБЛ и ЛАГ, как диастолическая дисфункция ПЖ, гиперфункция и гипертрофия ПП, изменения ЛЖ и др. У пациентов с ХОБЛ почти не изучены прогностически значимые изменения ПЖ на самых ранних (субклинических) этапах процесса ремоделирования и формирования ХЛС [Кокосов А.Н., 2002]. Мало изучены общие закономерности прогрессирования процесса ремоделирования сердца и формирования у больных ХЛС правожелудочковой ХСН [Перлей М.Н., 1995].
Комплексное лечение больных ХОБЛ и ХЛС должно предусматривать, как известно, адекватную терапию основного заболевания, отказ от курения, коррекцию легочной артериальной гипоксемии, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, острожное применение вазодилататоров, а также систематическую противовоспалительную терапию [Чучалин А.Г., 2008; GOLD, NHBI/WHO, 2003]. Однако из всего арсенала лечебных средств и методов, применяемых при ХОБЛ, наиболее распространенными в клинической практике являются бронходилататоры, в том числе селективные 2-адреномиметики короткого действия, длительное применение которых может сопровождаться развитием многочисленных системных побочных реакций, а также формированием феномена тахифилаксии, обусловленной снижением чувствительности (десенситизацией) 2-адренорецепторов бронхов [Чучалин А.Г., 2008].
В последние годы в клинической практике получили распространение несколько препаратов, обладающих отчетливым противовоспалительным действием на слизистую дыхательных путей: высокоселективный агонист 2-адренорецепторов пролонгированного действия салметерол (серевент), комбинированный препарат серетид (салметерол + ингаляционный ГКС флутиказон), а также фенспирид (эреспал), отличающиеся высокой эффективностью и относительно малой частотой развития побочных эффектов и тахифилаксии даже при длительном применении препаратов [Венгеров Б.Б., 2000; Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И., 2002; Johnson M., Coleman M.A., 1995; Lipwoth B.J., Aziz I., 2000; Lipwoth B.J., Aziz I., 2000]. Тем не менее, до последнего времени салметерол и серетид использовались в основном в качестве базисной терапии больных бронхиальной астмой [DAlonzo G.E., Nathan R.A., 1994; Chapman K.R, Ringdal N., Backer V., 1999; Chapman K.R, Ringdal N., Backer V., 1998], а фенспирид Ц при острых или обострениях хронических воспалительных заболеваний ВДП [Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И., 2002]. Лишь сравнительно недавно салметерол и серетид были рекомендованы в качестве эффективного средства поддерживающей терапии больных ХОБЛ [GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2008]. Появились несколько сообщений об эффективном применении этих препаратов у больных ХОБЛ [Венгеров Б.Б., 2000; Чучалин А.Г., 2005; Chapman K.R., 2002; NHBI/WHO Works bop., 2001; Sin DD, Tu JV., 2001, 2003; Soriano JB. et al., 2002]. В нескольких клинических исследованиях показана также высокая эффективность курсового лечения фенспиридом (эреспалом) на ранних стадиях формирования ХОБЛ и ХЛС [Бакаев Р.Г., 2004; Romanet P., Steward А., 1991].
Тем не менее, вопрос о показаниях к применению этих препаратов у больных ХОБЛ и ХЛС нельзя считать окончательно решенным. В литературе до сих пор практически отсутствуют убедительные сведения о результатах длительного (более 1-2 лет) целенаправленного лечения салметеролом, серетидом и фенспиридом больных ХОБЛ в амбулаторных условиях, а опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием этих препаратов (3-6 месяцев). Наконец, остается неясным, как влияет прием этих препаратов на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирование ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Кроме того, в литературе до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных ХОБЛ и ХЛС ингибиторов АПФ и других вазодилататоров, поскольку в некоторых случаях существует риск ухудшения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, усугубления артериальной гипоксемии и активации механизмов гипоксической легочной вазоконстрикции [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007]. Тем не менее, ингибиторы АПФ считаются препаратами выбора для лечения и профилактики возникновения ХСН различного генеза за счет их способности осуществлять гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца [Агеев Ф.Т. с соавт., 1999; Беленков Ю.Т., 2002], что закономерно сопровождается снижением темпов прогрессирования и даже обратным развитием признаков ремоделирования сердца. В то же время использование ингибиторов АПФ для лечения больных ХЛС в реальной клинической практике еще не нашло столь широкого распространения, как при лечении больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и АГ, осложненных сердечной декомпенсацией. Опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием некоторых из этих лекарственных средств у больных ХЛС [Василенко Г.П., 1999; Дягтерева С.А., 1999; Тихонов В.А., 1997; Школьник М.А., 1999; Bertoli L., 1996], причем результаты этих исследований весьма противоречивы.
Цель исследования: Оценить распространенность ХОБЛ и ХЛС в центральной зоне Республики Саха (Якутия), а также изучить основные закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, разработать критерии ранней диагностики формирующегося легочного сердца и оценить влияние на этот процесс длительного комплексного медикаментозного лечения различными комбинациями бронходилататоров короткого и пролонгированного действия, фенспирида, флутиказона, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина.
Задачи исследования:
1. Изучить в сравнительном аспекте распространенность ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия).
2. С помощью метода ЭхоКГ изучить структурные и функциональные изменения правых и левых отделов сердца, развивающиеся у больных ХОБЛ на различных этапах ремоделирования сердца и формирования ХЛС и разработать ЭхоКГ-критерии ранней диагностики легочного сердца у больных ХОБЛ.
3. Оценить информативность отдельных клинических и электрокардиографических проявлений заболевания и разработать оптимальный алгоритм ориентировочной клинической диагностики ХЛС у больных ХОБЛ различной тяжести течения.
4. На основании результатов длительного (в течение 2-х лет) наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучить общие закономерности прогрессирования легочного сердца и оценить влияние процесса ремоделирования на отдаленные исходы заболевания.
- Провести сравнительный анализ клинической эффективности длительного применения в амбулаторных условиях различных вариантов комплексного лечения больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективных 2-адреномиметиков короткого и пролонгированного (салметерол) действия, фенспирида, ингаляционного ГКС флутиказона, ингибитора АПФ периндоприла и блокатора кальциевых каналов амлодипина.
- В сравнительном аспекте изучить влияние длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом, флутиказоном, ингибитором АПФ и амлодипином на динамику показателей ФВД, эхокардиографические признаки ремоделирования правых и левых отделов сердца, частоту прогрессирования сердечной недостаточности и толерантность больных к физической нагрузке.
- Разработать научно обоснованные рекомендации по длительному лечению больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективного 2-агониста пролонгированного действия салметерола (серевента), комбинированного препарата серетида (салметерол + флутиказон), фенспирида и ингибитора АПФ периндоприла.
Научная новизна
Впервые в результате скринингового клинико-инструментального исследования 3063 жителей г. Якутска и села Аппаны продемонстрирована чрезвычайно высокая распространенность ХОБЛ у городских (13,2%) и особенно сельских жителей (19,1%) центральной зоны Республики Саха (Якутия), которая существенно превышает общероссийские показатели.
Впервые у больных ХОБЛ подробно изучены общие закономерности структурно-функционального ремоделирования правых отделов сердца на различных, в том числе на самых ранних (доклинических), этапах формирования ХЛС, и продемонстрировано большое диагностическое значение эхокардиографической оценки нарушений диастолической и систолической функции ПЖ.
Впервые подробно изучены нарушения структуры и функции ЛЖ, закономерно развивающиеся на определенных этапах формирования ХЛС и являющиеся дополнительным фактором прогрессирования ХСН у больных ХОБЛ и ХЛС. Определены наиболее вероятные механизмы вовлечения ЛЖ в процесс ремоделирования сердца при формировании ХЛС.
Впервые оценена информативность отдельных клинических проявлений ХОБЛ и ХЛС, а также нарушений вентиляционной функции легких и разработан алгоритм экспресс-диагностики ХЛС у пациентов с различной тяжестью течения ХОБЛ.
Впервые на основании результатов длительного (на протяжении 2-х лет) амбулаторного наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС изучены общие закономерности лестественного течения ХОБЛ и прогрессирования легочного сердца и оценено влияние процесса ремоделирования на отдаленные исходы заболевания у пациентов контрольной группы.
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности длительного применения в амбулаторных условиях различных вариантов комплексного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС с использованием селективных 2-адреномиметиков короткого и пролонгированного (салметерол) действия, комбинированного препарата серетида (салметерола + ГКС флутиказоном), противовоспалительного препарата фенспирида, а также ингибитора АПФ периндоприла и блокатора кальциевых каналов амлодипина.
Впервые продемонстрированы существенные преимущества длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС 2-адреноблокатором пролонгированного действия салметеролом в сочетании с приемом ингибитора АПФ и противовоспалительной терапией фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ I-II стадии) или флутиказоном (у больных ХОБЛ III-IV стадии) и оценено положительное влияние такого лечения на скорость процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности, а также на частоту достижения больными комбинированных конечных точек, динамику показателей ФВД и толерантность больных к физической нагрузке.
Практическая значимость
На основании динамического клинико-инструментального обследования больных с различной тяжестью течения ХОБЛ и ХЛС разработаны эхокардиографические критерии диагностики компенсированного и декомпенсированного ХЛС, а также оригинальный диагностический алгоритм выявления у больных ХОБЛ хронического легочного сердца, основанный на оценке неспецифических изменений показателей ФВД, клинических данных и некоторых ЭКГ-изменений.
Доказано, что с целью повышения эффективности длительного лечения больных ХОБЛ и легочным сердцем и уменьшения риска нежелательных побочных явлений и развития феномена тахифилаксии в состав комплексного лечения больных необходимо включать высокоселективный 2-адреномиметик пролонгированного действия салметерол в комбинации с противовоспалительными ЛС: фенспиридом (у больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или ингаляционным ГКС флутиказоном (у больных с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС).
Впервые доказано, что у всех больных ХОБЛ II-IV стадии, у которых верифицировано ХЛС (в том числе без признаков декомпенсации), в состав комплексной терапии, помимо систематического применения бронходилататоров и противовоспалительных средств, необходимо включать (при отсутствии противопоказаний) современные нейромодуляторы, например ингибиторы АПФ, систематическое применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, несколько снижая летальность больных легочным сердцем и число повторных госпитализаций.
Показано, что у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС бронходилатационный и противовоспалительный эффект комплексного лечения салметеролом, фенспиридом и амлодипином вполне сопоставим с эффективностью лечения салметеролом, фенспиридом и ингибитором АПФ. У больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС снижение признаков бронхообструктивного синдрома, частоты обострений заболевания и улучшение показателей ФВД под действием амлодипина были менее выраженными по сравнению с эффектом терапии ингибитором АПФ. Показано, что амлодипин в этих случаях не препятствует прогрессированию процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ и не влияет на летальность больных ХЛС, скорость прогрессирования ХСН и частоту достижения 2-й комбинированной конечной точки.
Показано, что длительная терапия селективными 2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания и декомпенсированным легочным сердцем, поскольку в половине случаев сопровождается возникновением нежелательных побочных явлений и в 30-40% случаев Ц развитием феномена тахифилаксии уже через 1 год от начала лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС закономерно проходит несколько стадий и характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов сердца. На самых ранних стадиях ремоделирования, задолго до появления общепринятых признаков ХЛС (гипертрофии и/или дилатации ПЖ), у больных ХОБЛ I-II стадии выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа. Формирование ХЛС характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков адаптивного, а у пациентов с признаками сердечной декомпенсации Ц дезадаптивного ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки ПЖ, размеров ПЖ и ПП и постепенной трансформации диастолической дисфункции ПЖ I типа в дисфункцию II типа (рестриктивную). Развитие эксцентрической ГПЖ в большинстве случаев свидетельствует о возникновении систолической дисфункции ПЖ и сопровождается уменьшением индекса Н/D <0,19 и степени переднезаднего укорочения S % <20,0%.
2. На определенном этапе ремоделирования сердца, особенно у больных с декомпенсированным легочным сердцем и выраженной эксцентрической гипертрофией ПЖ, а также у лиц с полной БПНПГ, в этот процесс закономерно вовлекаются евые отделы сердца, причем у большинства пациентов преобладают признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу, что способствует росту КДД, давления наполнения ЛЖ и размеров ЛП, умеренному увеличению систолического МСлж, КДОлж и ИСлж, а также некоторому возрастанию ММЛЖ. У пациентов с декомпенсированным ХЛС эти изменения нарастают и сопровождаются умеренно выраженной систолической дисфункцией.
3. Выраженность ЭхоКГ-признаков ремоделирования сердца и формирования ХЛС у больных ХОБЛ ассоциируется с тяжестью клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома, некоторыми физикальными данными и изменениями ЭКГ12, что позволяет для ориентировочной клинической диагностики наличия или отсутствия ХЛС у больных ХОБЛ воспользоваться разработанным нами диагностическим алгоритмом, основанным на оценке изменений показателей ФВД, клинических данных и некоторых ЭКГ-изменений. Использование алгоритма позволяет диагностировать наличие ХЛС у больных ХОБЛ с вероятностью >85%.
4. Длительная терапия селективными 2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) и декомпенсированным легочным сердцем. Систематический прием этих препаратов не приводит к уменьшению процесса формирования ХЛС и правожелудочковой ХСН, а также процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ и не влияет на летальность и частоту внеплановых госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ или усугублением (или появлением) признаков ХСН.
5. Для повышения эффективности длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС в состав комплексной терапии, помимо бронходилататоров пролонгированного действия (салметерол), необходимо включать препараты, обладающие отчетливым противовоспалительным действием на слизистую дыхательных путей. Больным со среднетяжелым течением ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС показана комбинация фенспирида и салметерола, а пациентам с ХОБЛ III-IV стадии и легочным сердцем Ц комбинированного препарата серетида.
6. Наиболее эффективным способом медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС является комбинированная терапия салметеролом и ингибитором АПФ в сочетании с противовоспалительными препаратами Ц фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или флутиказоном (у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и ХЛС), которая отличается максимально выраженным бронходилатационным эффектом, быстрым и значительным уменьшением всех респираторных симптомов, частоты обострений ХОБЛ и достижения 1-й и 2-й комбинированных [конечных[ точек, а также существенным замедлением дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования сердца и падения систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузке, тенденцией к снижению общей летальности и частоты прогрессирования (или появления) признаков ХСН.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы пульмонологических отделений ГУ НП - Фтизиатрия, РБ №2 и РБ №3 г. Якутска, а также терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы и в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного фак-та РГМУ.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 19 ноября 2008 г. Материалы исследования были доложены также на Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (М.,1997), Международном симпозиуме по сравнительной электрокардиологии (Сыктывкар, 1998), на Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998), на международном симпозиуме Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий (М., 1999), на Всероссийской конференции с международным участием Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний (г. Иваново, 2001), на Всероссийской ежегодной научной конференции Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности (М., 2003), на научно-практической .конференции, посвященной 40-летию Красногорского военного госпиталя (М., 2003), на международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (М., 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007), на 1Х Всероссийском конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине (М., 2008), на научно-практической конференции Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (г. Красноярск, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (М., 2008), на Межрегиональной научной конференции Актуальные вопросы пульмонологии (г.Якутск, 2008).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликованы 28 печатных работ, из них 8 Ц в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на страницах машинописи, иллюстрирован таблицами. Список литературы содержит Ероссийских и иностранных источника.
Содержание работы
Материал и методы исследования и лечения
Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе изучали распространенность ХОБЛ и ХЛС у 1514 человек, проживающих в г. Якутске и у 1549 человек Ц жителей села Аппаны Намского района Республики Саха (Якутия). Диагноз ХОБЛ ставился на основании 1) результатов анкетирования с помощью стандартизированного вопросника, разработанного Лабораторией эпидемиологических и превентивных программ НИИ Пульмонологии МЗ РФ совместно c медицинским факультетом ЯГУ, 2) данных клинического обследования и 3) результатов экспресс-диагностики основных показателей ФВД (ОФВ1 и индекса Тиффно) у всех обледованных с помощью портативного цифрового спирометра Минитест или спирографа Spirosift SP-5000 Fukuda Denchi (Япония).
Существенных отличий по половому или возрастному признаку между группами обнаружено не было. Средний возраст обследованных жителей г. Якутска составил 52,73,4 лет, а с. Аппаны - 48,32,5 лет (р >0,05). Мужчин было 40%, женщин Ц 60%.
На втором этапе исследования были изучены основные закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, лежащие в основе формирования ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности, выделены клинические и эхокардиографические критерии ранней диагностики легочного сердца, а также разработан алгоритм клинико-инструментальной диагностики ХЛС у больных ХОБЛ. С этой целью нами проанализированы результаты первичного обследования 229 больных ХОБЛ, в том числе 105 больных ХОБЛ без достоверных признаков легочного сердца (1-я группа), 71 пациента с признаками компенсированного ХЛС (2-я группа) и 53 больных с декомпенсированным ХЛС и признаками правожелудочковой сердечной недостаточности (3-я группа). Во всех случаях диагноз был хорошо верифицирован с помощью современных методов исследования.
Основными критериями включения больных в эту часть исследования явилось [GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2000, 2008]: 1) наличие достоверных клинических и инструментальных признаков ХОБЛ (хронический кашель, отделение мокроты, прогрессирующая одышка); 2) ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70% от должных величин; 3) информированное согласие пациента. Тяжесть течения заболевания оценивалась по классификации GOLD, пересмотра 2003 г. Выделяли четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ: 1) егкая степень (I стадия): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 > 80% от должных величин, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); 2) средняя степень (II стадия): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 в пределах от 50 до 80%, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); 3) тяжелая степень (III стадия): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 в пределах от 30% до 50%, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); 4) крайне тяжелая степень (IУ стадия): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30% или ОФВ1 в пределах от 30 до 50% в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой ХСН.
Критериями диагностики ХЛС являлись: 1) oбщепринятые клинические и инструментальные признаки ГПЖ и/или расширения полости ПЖ [GOLD, 2003]; 2) ЭхоКГ-признаки повышения СрДЛА >20 мм рт.ст.; 3) клинические признаки застоя в большом круге кровообращения; 4) ЭхоКГ-признаки систолической дисфункции ПЖ. В каждом конкретном случае клинико-инструментальная диагностика ХЛС основывалась на выявлении 2-х и более критериев, описанных выше. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика 229 больных ХОБЛ
Клинические признаки и факторы риска | Больные ХОБЛ | Р1-2 | Р1-3 | Р2-3 | |||
1-я группа (без ХЛС) n=105 | 2-я группа ХЛСкомп n=71 | 3-я группа (ХЛСдеком n=53 | |||||
1 | 2 | 3 | |||||
Ср. возраст, лет | 43,21,6 | 54,22,6 | 61,82,4 | <0,001 | <0,001 | <0,05 | |
Ср.длит-ть ХОБЛ, лет | 6,21,8 | 10,12,5 | 18,62,3 | - | <0,001 | <0,01 | |
Ср.число обостр. ХОБЛ | 1,510,3 | 1,920,4 | 2,630,5 | - | <0,05 | - | |
Курение | 72 (68,6%) | 43 (60,6%) | 38 (71,7%) | - | Ц | Ц | |
АГ | 16 (15,2%) | 17 (23,9%) | 9 (17,0%) | Ц | - | - | |
ИБС | Ц | 5 (7,0%) | 6 (11,3%) | Ц | Ц | Ц | |
Суправентрик. ЭС | 14 (13,3%) | 17 (23,9%) | 26 (49,0%) | - | <0,01 | <0,01 | |
Желудочковая ЭС | 3 (2,9%) | 7 (9,9%) | 9 (17,0%) | Ц | <0,05 | - | |
Полная БПНПГ | - | 6 (8,5%) | 7 (13,2) | - | <0,05 | - | |
ФЖЕЛ | 65,32,1 | 63,22,0 | 58,72,3 | - | <0,05 | - | |
ОФВ1 | 76,52,2 | 57,82,1 | 36,91,9 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
ОФВ1/ФЖЕЛ | 68,12,4 | 61,32,2 | 48,62,4 | <0,05 | <0,001 | <0,001 | |
ПОСвыд. | 67,51,5 | 59,32,1 | 38,22,5 | <0,05 | <0,001 | <0,001 | |
СОС25-75 | 58,51,8 | 43,42,2 | 29,42,3 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
Третий этап исследования был посвящен оценке эффективности различных методов длительной медикаментозной терапии больных ХОБЛ и ХЛС и влияния такого лечения на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца. С этой целью нами была проанализирована динамика клинических и инструментальных признаков ХОБЛ, ХЛС и ХСН у 239 больных ХОБЛ, у 187 из которых (78,2%) было диагностировано ХЛС (табл. 2). В контрольную группу были включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС, лечение которых по разным причинам не включало длительного регулярного приема ингаляционных 2-адреномиметиков пролонгированного действия (салметерола), фенспирида и/или ингаляционных ГКС, в том числе комбинированного препарата серетида.
Больные 1-й группы (42 человека) в составе комплексной терапии регулярно получали 2-адреномиметики короткого действия, в части случаев в сочетании с М-холинолитиками. Больные 2-й группы (47 человек) регулярно на протяжении 2-х лет наблюдения лечились комбинацией высокоселективного ингаляционного 2-адреномиметика салметерола (серевента) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки и противовоспалительного препарата фенспирида (эреспала) в дозе 80 мг 2 раза в день. Больные 3-й группы (52 человека) лечились комбинацией из 3-х препаратов: бронхолитика салметерола, противоспалительных препаратов (фенспирида у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и ингаляционного ГКС флутиказона 250 мкг 2 раза в сутки у больных ХОБЛ III-IV стадии), а также ингибитора АПФ Ц периндоприла (4 мг в сутки). Наконец, больные 4-й группы (53 человека), помимо салметерола и противовоспалительных препаратов (фенспирида или флутиказона), получали амлодипин (до 5 мг в сутки).
Таблица 2.
Клиническая характеристика 239 больных ХОБЛ и ХЛС (исходные данные)
| Клинические признаки и факторы риска | Больные ХОБЛ и ХЛС | ||||
Контроль n=45 | 1-я группа n=42 | 2-я группа n=47 | 3-я группа n=52 | 4-я группа n=53 | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Ср. возраст, лет | 58,21,6 | 56,22,6 | 59,82,4 | 61,23,0 | 58,4+3,5 |
Ср. длит-ть ХОБЛ, лет | 8,21,8 | 9,12,5 | 10,62,3 | 11,32,9 | 9,9+3,1 |
ХОБЛ I-II стадии | 26 (57,8%) | 22(52,4% | 23(48,9% | 25(48,0% | 27(50,9% |
ХОБЛ III-1У стадии | 19 (42,2%) | 20(47,6% | 24(51,1% | 27(52,0% | 26(49,1% |
ХЛС компенсированное | 19 (42,2%) | 17(40,5% | 18(38,3% | 21(40,4% | 22(41,5% |
ХЛС декомпенсирован. | 16 (35,5%) | 15(35,7% | 19 (40,4% | 20(38,5% | 20(37,7% |
Ср. кол-во обостр. в год | 2,360,21 | 2,220,18 | 2,240,21 | 2,280,17 | 2,24+0,23 |
Затяжное течение обострен | 15(33,3%) | 12(28,6% | 14(29,8% | 15(28,8% | 14(26,4% |
Курение | 31(68,9%) | 27(64,3% | 31(65,9% | 29(55,8% | 28(52,8% |
АГ | 11(24,4%) | 9 (21,4%) | 9 (19,1%) | 12(23,0% | 14(26,4% |
ИБС | 7 (15,5%) | 8 (19,0%) | 8 (17,0%) | 10 19,2%) | 10 18,9% |
Аритмии | 3 (6,7%) | 2 (4,8%) | 3 (6,4%) | 4 (7,7%) | 5 9,4% |
БПНПГ | 7 (15,5%) | 6 (14,3%) | 7 (14,9%) | 7 (13,5%) | 8 15,1% |
СрДЛА, мм рт.ст. | 25,22,3 | 24,51,8 | 24,42,5 | 25,63,0 | 25,83,1 |
ЖЕЛ | 64,22,1 | 66,23,5 | 67,43,1 | 67,22,5 | 65,73,3 |
ОФВ1 | 49,72,0 | 49,92,6 | 50,52,4 | 48,22,9 | 48,43,2 |
ОФВ1/ЖЕЛ | 59,12,5 | 61,72,5 | 59,12,6 | 53,33,0 | 53,22,9 |
СОС 25-75 | 32,01,8 | 30,62,6 | 36,33,1 | 34,32,4 | 35,22,3 |
ПОС выд | 48,81,5 | 49,53,4 | 49,83,0 | 49,02,5 | 49,93,0 |
Примечание: Разница всех показателей 4-х групп статистически недостоверна
(р > 0,05)
Клинико-инструментальное исследование больных проводили в период рандомизации (исходные данные), а также через 3, 6, 12 и 24 месяца от начала исследования. Длительность наблюдения составила 2 года.
В работе использовалась стандартная методика ЭхоКГ-исследования на аппаратах Acuson-128 XP (США) и Sonoage 4800 (Ю.Корея) с определением общепринятых показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию ПЖ, а также СрДЛА по методике A. Kitabatake (1983) [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Алехин М.Н., Седов В.П., 1997; Струтынский А.В., 2000 и др.]. Исследование ФВД проводили на компьютерном спирографе Master Sereen фирмы Erich Jaeger (Германия) с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости поток/объем и расчетом общепринятых показателей ФВД. Толерантность к физической нагрузке определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы. Тяжесть клинической симптоматики ХОБЛ оценивали по бальной системе, предложенной Е.И.Шмелевым (2002). Многополюсное ЭКГ-картирование сердца осуществляли на приборе Predictor BSMЦ32 (USA) (Струтынский А.В., 2000).
Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводилось в период ремиссии ХОБЛ и отсутствия признаков выраженного обострения воспалительного процесса в легких и бронхах.
Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью системы управления базами данных LAN 2.0 и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (), ошибки средней (m), коэффициента достоверности отличий групп (р). Для оценки информативности отдельных показателей рассчитывали их чувствительность, специфичность и положительную предсказательную ценность.
Результаты исследования
- Распространенность ХОБЛ и ХЛС у городских и сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия)
В результате скринингового клинико-инструментального исследования 3063 жителей г. Якутска и села Аппаны была продемонстрирована чрезвычайно высокая распространенность ХОБЛ и декомпенсированного легочного сердца у городских и особенно сельских жителей центральной зоны Республики Саха (Якутия), которая существенно превышает общероссийские показатели (6-10%) (табл. 3). У сельских жителей заболеваемость ХОБЛ (19,1%) была достоверно выше аналогичного показателя жителей г. Якутска (13,2%). При этом у сельских жителей в 1,5 раза чаще наблюдалось тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ III-IV стадии и в 2 раза чаще выявлялись клинические признаки декомпенсированного ХЛС (16,2%). Средние значения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ у больных ХОБЛ, проживающих в селе (соответственно, 51,61,2% и 57,71,3%), были также достоверно меньше (р <0,05) аналогичных показателей у городских жителей (57,91,4% и 61,51,2%).
Интересно, что у городских жителей ХОБЛ достоверно чаще (р <0,001) обнаруживалась у мужчин (16,0%), чем у женщин (11,4%), тогда как у сельских жителей такой закономерности обнаружено не было: ХОБЛ выявлялась у 18,5% мужчин и 19,5% женщин села Аппаны (рис. 1).
Решающее влияние на заболеваемость ХОБЛ оказывал возраст обследованных. У лиц моложе 40 лет ХОБЛ выявлялась в единичных случаях, в возрасте 40-60 лет Ц у 1/5 Ц 1/4 всех обследованных, а у лиц старше 60 лет Ц в 36% случаев у городских и в 62% случаев Ц у сельских жителей. При этом в старшей возрастной группе многократно возрастало число больных с признаками сердечной недостаточности, частота выявления которой у жителей города старше 60 лет достигала 4,6%, а у сельских жителей Ц 22% (от числа всех обследованных).
Таблица 3.
Частота выявления ХОБЛ и декомпенсированного ХЛС у городских и
сельских жителей центрального района Республики Саха (Якутия)
| Клинические признаки | Городские жители (г. Якутск) n Ц 1514 | Сельские жители (село Аппаны) n Ц 1549 | Р |
ХОБЛ | 200 13,20,9% | 296 19,11,0% | <0,001 |
ХОБЛ I-II стадии | 142 из 200 713,2% | 169 из 296 57,12,9% | <0,01 |
ХОБЛ III-IV стадии | 58 из 200 293,2% | 127 42,92,9% | <0,01 |
ХЛС декомп. у больных ХОБЛ | 16 из 200 8,01,9% | 48 из 296 16,22,1% | <0,05 |
Рис. 1. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин, проживающих в г. Якутске и селе Аппаны
Таким образом, заболеваемость ХОБЛ жителей центрального района Республики Саха (Якутия) существенно превышает таковую у жителей других регионов РФ. Причем важной особенностью распространенности заболевания в Якутии является более частое выявление тяжелого течения заболевания, выраженной ДН и значительного числа больных с клиническими признаками декомпенсированного ХЛС у сельских жителей, причем независимо от их половой принадлежности.
Одной из главных причин высокой заболеваемости ХОБЛ и ХЛС является значительная распространенность табакокурения среди городских (36,7%) и особенно сельских жителей Якутии (54,7%). Так, у жителей села в возрасте старше 40 лет число курильщиков среди мужчин достигает 70-77%, а среди женщин Ц 23,3-41,2%. При этом существенное влияние на заболеваемость ХОБЛ и ХЛС оказывал не столько сам факт курения, сколько стаж и интенсивность курения, в том числе количество выкуриваемых пачек сигарет в год.
Среди городских жителей наиболее высокая заболеваемость ХОБЛ отмечена у рабочих (21,8%), а также у пенсионеров и неработающих (18,2%), тогда как у служащих она не превышала 7,1% (р <0,01). У жителей села наиболее высокая заболеваемость ХОБЛ (30,8%) отмечена у пенсионеров и неработающих, причем в 25,8% ХОБЛ осложнялась развитием декомпенсированного ХЛС.
Полученные данные подчеркивают актуальность и социальную значимость для Республики Саха (Якутия) всестороннего изучения проблемы своевременной диагностики и адекватного лечения больных ХОБЛ и ХЛС.
2. Особенности ремоделирования правых и левых
отделов сердца у больных ХОБЛ и ХЛС
На втором этапе исследования были изучены особенности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ, лежащие в основе формирования ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности. С этой целью нами были определены структурно-функциональные изменения сердца у 229 больных ХОБЛ на различных, в том числе на самых ранних (субклинических) этапах процесса ремоделирования и формирования ХЛС.
Было показано, что процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС закономерно проходит несколько стадий и характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов (табл. 4). На самых ранних стадиях ремоделирования, задолго до появления общепринятых признаков ХЛС (гипертрофии и/или дилатации ПЖ), у больных ХОБЛ 1-й группы выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа (типа замедленной релаксации) и утолщение передней стенки ПЖ, не достигающее диагностически значимого уровня (5,0 мм). На этом этапе формирования ХЛС у больных ХОБЛ наблюдается лишь недостоверная тенденция к увеличению СрДЛА и размеров ПП.
Формирование компенсированного ХЛС (у больных 2-й группы) в целом характеризуется достоверным увеличением СрДЛА (>20 мм рт.ст.), толщины передней стенки ПЖ (>5 мм), а также диастолического и систолического размеров полости ПЖ (>22 мм и 15 мм, соответственно) при сохранении нормальных значений индекса относительной толщины передней стенки (Н/D). Эти изменения носят преимущественно компенсаторный характер и не сопровождаются снижением степени переднезаднего укорочения ПЖ (S%) и максимальной скорости потока крови в ЛА (PV Vmax). Наблюдалось также заметное нарастание признаков диастолической дисфункции ПЖ по типу замедленной релаксации.
Таблица 4.
Эхокардиографические признаки систолической и диастолической дисфункции правого желудочка у больных ХОБЛ и ХЛС
| Показатели | Норма n=30 | Больные ХОБЛ | Р2-3 | Р3-4 | ||
1-я группа (без ХЛС) n=105 | 2-я группа (ХЛСкомп n=71 | 3-я группа (ХЛСдекомп n=53 | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
СрДЛА,ммHg. | 14,11,6 | 18,11,8 | 22,61,2# | 27,41,2# | <0,05 | <0,05 |
КДРпж, мм | 18,90,8 | 19,30,7 | 24,80,63# | 31,60,9# | <0,001 | <0,001 |
КСРпж, мм | 12,90,6 | 13,40,6 | 17,80,7# | 25,90,8# | <0,001 | <0,001 |
S% ПЖ | 31,72,5 | 30,52,3 | 28,22,4 | 18,02,4# | Ц | <0,01 |
ТПСпж, мм | 3,860,3 | 4,620,2* | 5,290,1* | 5,800,2# | Ц | <0,05 |
H/D ПЖ | 0,200,01 | 0,190,01 | 0,190,01 | 0,170,02 | Ц | Ц |
КДРпп, мм | 25,61,3 | 28,71,4 | 33,01,2# | 37,21,6# | <0,05 | <0,05 |
RVET, мс | 3296,4 | 3366,7 | 3436,2 | 3195,0 | Ц | <0,05 |
PV Vmax м/с | 0,730,02 | 0,720,01 | 0,810,01# | 0,680,02 | <0,001 | <0,01 |
TV DT, мс | 1783,6 | 2043,2# | 2263,5# | 2003,2# | <0,001 | <0,001 |
TV IVRT, мс | 62,32,5 | 81,22,4# | 116,32,6# | 95,83,8# | <0,001 | <0,001 |
TV Peak E, м/с | 0,520,02 | 0,480,01 | 0,440,02* | 0,530,01 | Ц | <0,01 |
TV Peak A,м/с | 0,340,01 | 0,39002* | 0,420,02# | 0,370,02 | Ц | Ц |
TV E/A | 1,530,03 | 1,24002# | 1,050,02# | 1,430,01 | <0,01 | <0,001 |
Примечание: знаками * и # и штриховкой обозначены показатели, статистически достоверно отличающиеся от нормы (р < 0,05 и р < 0,01, соответственно)
Декомпенсация ХЛС и развитие правожелудочковой ХСН сопровождается еще большим увеличением СрДЛА (25 мм рт.ст. в покое), КДРпж и КСРпж (> 26 мм и 20 мм, соответственно), толщины передней стенки ПЖ (> 5 мм), размеров ПП (> 35 мм), а также уменьшением степени переднезаднего укорочения ПЖ (S %) (<23%), максимальной скорости потока крови (PV Vmax) и длительности периода изгнания крови ПЖ (RVET), что косвенно отражает прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ПЖ и возникновение его систолической дисфункции. При этом у больных с умеренными проявлениями ХСН, как правило, сохраняется I тип диастолической дисфункции ПЖ (тип замедленной релаксации). Для больных с тяжелой декомпенсацией более характерной является диастолическая дисфункция по рестриктивному (ограничительному) типу, что косвенно отражает значительное увеличение КДД в желудочке, ЦВД и предсердно-желудочкового градиента давления во время фазы быстрого наполнения.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана по данным допплер-ЭхоКГ выявлена нами у 26,4% больных с декомпенсированным ХЛС и только у 7% пациентов с отсутствием признаков декомпенсации (р <0,05).
Было показано также, что у больных с верифицированным ХЛС в процесс ремоделирования сердца на определенном этапе закономерно вовлекаются левые отделы, что становится дополнительным фактором, ухудшающим течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС. Как видно из таблицы 5, у пациентов с ХОБЛ 1-й группы, не имевших признаков ХЛС, средние значения эхокардиографических показателей мало отличались от нормы.
Таблица 5.
Изменения систолической и диастолической функции левого желудочка
у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем
| Показатели | Норма n=30 | Больные ХОБЛ | Р2-3 | Р3-4 | ||
1-я группа n=19 | 2-я группа n=41 | 3-я группа n=38 | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||
И ММЛЖ г/м2 | 62,62,4 | 70,43,5 | 83,22,5# | 94,43,0# | <0,01 | <0,05 |
И КДО,мл/м | 62,82,3 | 67,43,0 | 73,32,5# | 76,72,1# | Ц | Ц |
И КСО, мл/м | 22,90,7 | 23,20,9 | 24,61,0 | 39,91,5# | Ц | <0,001 |
КДР, мм | 48,11,4 | 50,21,3 | 54,61,2# | 61,61,5# | <0,05 | <0,001 |
КСР, мм | 29,31,5 | 30,11,4 | 33,21,3 | 46,21,6# | <0,01 | <0,001 |
УО, мл. | 72,71,6 | 77,41,5* | 78,21,3# | 63,51,4 | Ц | <0,001 |
ФВ, % | 63,42,3 | 65,62,1 | 61,92,0 | 46,61,6# | Ц | <0,001 |
СИ, л/мин м | 2,70,2 | 3,00,3 | 3,250,2 | 2,70,2 | Ц | Ц |
S% Ж | 39,11,4 | 40,21,3 | 37,21,3 | 25,51,0# | Ц | <0,001 |
ТМЖП, мм | 8,70,2 | 9,00,2 | 10,30,1# | 11,30,2# | <0,01 | <0,001 |
П, мм | 25,21,7 | 29,11,6 | 36,21,5# | 41,61,2# | <0,05 | <0,05 |
ИС | 0,570,02 | 0,590,02 | 0630,01* | 0,680,02* | Ц | <0,001 |
2H/D | 0,370,02 | 0,370,01 | 0,360,01 | 0,360,01 | Ц | Ц |
МС, дин/см | 121,92,6 | 1284,2 | 1513,5# | 1884,1# | <0,001 | <0,001 |
MV DT, мс | 1936,0 | 2015,3 | 1865,2 | 1744,6# | Ц | <0,05 |
MV IVRT, мс | 74,31,6 | 831,8# | 702,2 | 76,32,8 | <0,05 | Ц |
MV Peak E,м/с | 0,710,02 | 0,720,01 | 0,78002* | 0,790,02# | <0,05 | <0,05 |
MV PeakA,м/с | 0,440,01 | 0,420,01 | 0370,02# | 0,330,02* | <0,01 | Ц |
MV E/A | 1,610,02 | 1,710,02 | 2,10,02# | 2,230,02# | <0,001 | <0,001 |
Примечание: Символами * и # и штриховкой обозначены показатели, статистически достоверно отличавшиеся от аналогичных показателей группы контроля (соответственно, р <0,05 и р <0,01).
У больных ХОБЛ 2-й группы (компенсированное ХЛС) признаки систолической дисфункции ЛЖ полностью отсутствовали. Средние значения ИКДОлж и КДРлж, хотя и превышали аналогичные показатели в группе контроля (р <0,05Ц0,01), все же находились в пределах верхней границы нормальных значений этих показателей [Струтынский А.В., 2001]. Наконец, у большинства пациентов с компенсированным ХЛС было выявлено достоверное увеличение ИММЛЖ и толщины стенок ЛЖ, в целом не достигающее степени ГЛЖ (р <0,01).
Наиболее интересными, на наш взгляд, находками у пациентов 2-й группы оказались изменения индекса сферичности (ИС) и систолического миокардиального стресса (МС). Увеличение ИС на 10,5% по сравнению с группой контроля (р <0,05) свидетельствовало о существенном изменении геометрии желудочка и переходе от нормальной эллипсоидной его формы к энергетически менее выгодной Ц сферической [Авдеев С.Н., Царева Н.А., Чучалин А.Г., 2002; Беленков Ю.Н., 2002; Васюк Ю.А., 2003]. Возрастание систолического МС (на 24,8%; р <0,001) отражало увеличение внутримиокардиального напряжения и величины постнагрузки на ЛЖ, что является, как известно, важнейшим фактором, инициирующим активацию тканевых нейрогормональных систем и выработку эффекторов, воздействующих на структуру и функцию органов и тканей и запускающих длительный процесс структурно-функционального ремоделирования сердца [Чучалин А.Г., 2000;Айсанов З.Р. с соавт, 2001; Дитятков А.Е. с соавт, 2001].
У пациентов 3-й группы с декомпенсированным ХЛС отмечалось умеренное снижение (р <0,001) ФВлж (до 46,61,6%) и степени переднезаднего укорочения S% ЛЖ (до 25,51,0%), а также небольшое, но статистически значимое уменьшение УО (р <0,001), что свидетельствовало о развитии у больных с декомпенсированным легочным сердцем не только признаков правожелудочковой недостаточности, но и систолической дисфункции ЛЖ. Средние значения ИКСОлж, ИКДОлж, КСРлж и КДРлж у больных с декомпенсированным ХЛС достоверно превышали аналогичные показатели у пациентов 1-й и 2-й групп (р <0,001). Наблюдалось также значительное увеличение размеров ЛП. Одновременно у больных 3-й группы отмечалось еще большее по сравнению с пациентами 2-й группы (р <0,05) увеличение ИММЛЖ. При этом важнейшие признаки ремоделирования ЛЖ Ц сферизация желудочка (ИС) и систолический МС Ц достигали максимальных значений.
Рассматривая возможные причины найденных морфо-функциональных изменений ЛЖ, мы проанализировали динамику нарушений его диастолической функции у больных ХОБЛ и ХЛС. Оказалось, что у значительной части больных 2-й и 3-й групп выявляются типичные признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу [Васюк Ю.А., 2003]. Это проявлялось достоверным увеличением Реаk Е и отношения Е/А (р <0,001), а также уменьшением величины Реаk А и продолжительности IVRT и DT, что свидетельствовало о существенном перераспределении диастолического кровотока в пользу ранней фазы диастолы. По мере нарастания выраженности правожелудочковой недостаточности признаки диастолической дисфункции ЛЖ также возрастали.
Характерно, что увеличение отношения Е/А (основной интегральный признак диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу) у больных 2-й и 3-й группы коррелировало (р <0,05) с величиной систолического МС (r = 0,45Ц0,61), ФВлж (r = 0,53), значениями ИКДОлж (r = 0,36Ц0,44), ИММЛЖ (р = 0,38Ц0,42) и размером ЛП (r = 0,40Ц0,56). Это свидетельствовало о том, что между описанными выше признаками ремоделирования ЛЖ и нарушениями его диастолической функции имеются достаточно тесные причинно-следственные отношения. Так или иначе, ухудшение диастолического наполнения ЛЖ у больных ХОБЛ и ГПЖ является важным фактором, способствующим росту КДД и давления наполнения ЛЖ, среднего давления и размеров ЛП, увеличения систолического МС и ИКДО желудочка, а также возрастания его массы.
Следует отметить, что нарушение диастолической функции ЛЖ выявлялось только у тех больных ХОБЛ, у которых обнаруживались достаточно выраженные признаки ГПЖ и ХЛС. Причем, чем больше были выражены признаки ремоделирования ПЖ, тем более значительными оказывались нарушения диастолической функции ЛЖ.
Таблица 6.
Изменения некоторых ЭхоКГ-показателей у больных ХЛС в зависимости от наличия или отсутствия полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) и парадоксального диастолического движения МЖП
| Показатели | Полная БПНПГ | Парадоксальное движение МЖП | ||||
Имеется n=14 | Отсутствует n=65 | Р1-2 | Имеется n=16 | Отсутствует n=63 | Р3-4 | |
1 | 2 | 3 | 4 | |||
СрДЛА,ммHg | 32,31,2 | 25,61,3 | <0,01 | 27,51,5 | 23,91,4 | Ц |
КДР пж, мм | 36,81,3 | 28,51,2 | <0,001 | 32,61,3 | 27,31,4 | <0,05 |
ТПСпж, мм | 5,90,2 | 5,00,3 | <0,05 | 6,00,3 | 4,80,2 | <0,01 |
КДОлж, мл | 135,22,0 | 1262,3 | <0,05 | 1382,3 | 1182,1 | <0,001 |
КСОлж, мл | 862,1 | 64,32,2 | <0,001 | 762,3 | 482,6 | <0,001 |
УО, мл. | 52,31,4 | 62,21,3 | <0,001 | 62,32,0 | 64,21,8 | Ц |
ФВ, % | 38,52,5 | 50,62,4 | <0,01 | 44,92,6 | 53,23,0 | <0,05 |
МО, л | 4,450,3 | 5,060,5 | Ц | 5,080,8 | 4,860,9 | Ц |
П, мм | 36,11,6 | 27,21,4 | <0,001 | 34,21,5 | 25,21,6 | <0,001 |
MV DT, мс | 1526,2 | 1725,2 | <0,05 | 1606,3 | 1826,2 | <0,05 |
MV IVRT, мс | 70,33,5 | 922,6 | <0,001 | 72,53,4 | 96,23,0 | <0,001 |
MVPeakE,м/с | 0,830,02 | 0,730,02 | <0,01 | 0,78+0,02 | 0,690,02 | <0,01 |
MVPeakA,м/с | 0,340,02 | 0,380,01 | Ц | 0,350,02 | 0,450,01 | <0,05 |
MV E/A | 2,420,03 | 1,920,02 | <0,001 | 2,380,03 | 1,720,02 | <0,001 |
Анализ полученных результатов позволил сделать предположение о наличии двух основных причин формирования у больных ХЛС диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (табл. 6):
1) Нарушение межжелудочкового взаимодействия, которое заключается в изменении тесной анатомической и функциональной связи между ПЖ и ЛЖ и формировании выраженного асинхронизма сокращения и расслабления этих отделов сердца, что было особенно заметно при сочетании выраженной ГПЖ, дилатации ПЖ и полной БПНПГ [Бокерия Л.А. с соавт, 2001; Widmsky J. et al., 1988]. В этих случаях выявлялись (табл. 6) достоверно более высокие значения Реаk Е, отношения Е/А, диастолических размеров ЛЖ и ЛП и уровня давления в ЛА (р <0,05Ц0,001). Кроме того, была обнаружена достоверная прямая корреляция между отношением Е/Алж и КДРпж (r = 0,63; р <0,01), а также между отношением Е/Алж и толщиной передней стенки ПЖ (r = 0,52; р <0,05), что подтверждало зависимость рестриктивных нарушений диастолического наполнения ЛЖ от выраженности признаков ГПЖ и дилатации полости ПЖ.
2) Парадоксальное диастолическое движение МЖП в сторону ЛЖ, которое вызвано снижением податливости (растяжимости) гипертрофированного и дилатированного ПЖ, что затрудняет его диастолическое заполнение кровью [Aoyagi T. et al., 1989; Kohama A. et al., 1990]. В этих условиях объем ПЖ в диастолу, по крайней мере, частично, нарастает именно за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, что, в свою очередь, способствует формированию ограничительного (рестриктивного) нарушения диастолического заполнения ЛЖ [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007; Jardin F., 1994]. В нашем исследовании парадоксальное диастолическое движение МЖП было обнаружено у 16 больных ХЛС 2-й и 3-й групп (20,2%), у которых признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (увеличение Реаk Е, отношения Е/А, уменьшение Реаk А и продолжительности MV IVRT и MV DТ) оказалось существенно более выраженными, чем у пациентов с отсутствием данного феномена (табл. 6). Более значительные изменения претерпевали также такие показатели как размер ЛП, ИКДОлж, ИКСОлж и ФВлж.
Таким образом, вовлечение в процесс ремоделирования сердца ЛЖ становится дополнительным фактором, ухудшающим течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС.
- Информативность клинических и электрокардио-графических признаков хронического легочного сердца у больных ХОБЛ
Особенности клинической и электрокардиографической картины ХЛС на различных этапах ремоделирования ПЖ и ЛЖ представляют особый интерес, поскольку своевременное обнаружение и правильная трактовка даже минимальных клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, является основанием для более активных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление и адекватную коррекцию структурных и функциональных нарушений со стороны сердца.
Целью настоящей части исследования явилась оценка информативности различных, в том числе и неспецифичных, клинических и электрокардиографических проявлений заболевания, ассоциируемых с наличием у больных ХОБЛ хронического легочного сердца.
Данная часть исследования была проведена на контингенте 229 больных ХОБЛ 1-1У стадии, из которых у 124 пациентов были выявлены ЭхоКГ-признаки ХЛС (см. выше). При этом результаты эхокардиографической верификации легочного сердца у больных ХОБЛ сопоставлялись с данными, полученными при клиническом исследовании, определении показателей ФВД, регистрации ЭКГ в 12 отведениях и оценки результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца.
В таблице 7 представлены результаты анализа чувствительности (Ч), специфичности (Сп) и положительной предсказательной ценности (ППЦ) клинико-электрокардиографических критериев диагностики компенсированного ХЛС. Как видно из таблицы, наиболее высокой специфичностью (более 95%) и положительной предсказательной ценностью (85%) в выявлении компенсированного легочного сердца отличались: 1) признаки выраженного бронхообструктивного синдрома (приступы малопродуктивного кашля, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, рентгенологические признаки выраженной эмфиземы легких, значительное снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ); 2) прямые кардиальные признаки нарушений структуры и функции ПЖ (разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, расширение абсолютной тупости сердца, наличие шума трикуспидальной регургитации); 3) ЭКГ-признаки ГПЖ (отклонение ЭОС вправо, QR-тип или S-тип ГПЖ, наличие полной БПНПГ, ФП, Rv1 >7 мм) и др.
В то же время, несмотря на высокую специфичность и положительную предсказательную ценность, достигавшую в отдельных случаях 100%, большинство из этих показателей отличались существенно более низкой (от 9,8% до 40,8%) чувствительностью (редкой встречаемостью), что снижало возможность их использования для индивидуальной диагностики компенсированного ХЛС. Исключение составили 3 неспецифических проявления ХОБЛ и ХЛС: 1) рентгенологические признаки выраженной ЭЛ (чувствительность Ц 98,6%), 2) ОФВ1 <60% от должных величин (чувствительность Ц 59,1%) и 3) наличие разлитого сердечного толчка (чувствительность Ц 53,5%). Кроме того, высокой чувствительностью отличались такие неспецифические признаки, как возраст больных старше 50 лет (чувствительность Ц 88,7%) и длительность ХОБЛ более 8 лет (чувствительность Ц 71,8%), причем их специфичность и положительная предсказательная ценность превышала 80% и 73%. Высокой чувствительностью (60-62%) обладали также ЭКГ-картографические показатели: средняя продолжительность активации ПЖ (tпж >30 мс) и отношение (+AQRSпж/+AQRSж >0,32), хотя их предсказательная ценность не превышала 72%.
Таблица 7.
Чувствительность (Ч), специфичность (Сп) и положительная предсказательная ценность (ППЦ) некоторых критериев диагностики компенсированного ХЛС
Критерии диагности | Диагностика компенсированного ХЛС | ||
Ч, % | Сп,% | ППЦ, %* | |
Возраст >50 лет | 88,7 | 80,0 | 81,6 |
Длительность ХОБЛ >8 лет | 71,8 | 74,3 | 73,6 |
Снижение ОФВ1 <60% от должного | 59,1 | 96,2 | 93,9 |
ОФВ1/ФЖЕЛ <70% от должного | 40,8 | 95,2 | 89,5 |
Одышка в покое | 39,4 | 97,2 | 93,4 |
Приступы малопродуктивного кашля | 26,8 | 95,3 | 85,1 |
Высокие сухие хрипы в легких | 32,4 | 89,5 | 75,5 |
R-признаки выраженной ЭЛ | 98,6 | 89,5 | 90,4 |
Наджелудочковая ЭС | 36,6 | 84,8 | 70,9 |
Фибрилляция предсердий | 11,3 | 100 | 100 |
Набухание вен шеи | 11,3 | 99,0 | 91,9 |
Выраженный разлитой сердеч. толчок | 53,5 | 100 | 100 |
Расширение абс. тупости сердца | 8,4 | 100 | 100 |
Шум трикуспидальной регургитации | 14,1 | 100 | 100 |
Отклонение ЭОС вправо | 18,3 | 100 | 100 |
rSr`-тип ГПЖ | 32,4 | 81,9 | 61,2 |
QR-тип или S-тип ГПЖ | 32,4 | 100 | 100 |
Р-pulmonale | 35,2 | 82,9 | 67,3 |
Rv1 > 7 мм | 9,8 | 98,1 | 83,7 |
Rv1+Sv5>10,5мм | 21,1 | 89,5 | 66,8 |
Полная БПНПГ | 7,0 | 100 | 100 |
Неполная БПНПГ | 22,5 | 81,9 | 55,4 |
t`пж больше 30 мс (ЭКГ-картир.) | 60,9 | 82,3 | 72,4 |
AQRSпж/AQRSж б 0,32 (ЭКГ-картир.) | 62,3 | 72,4 | 65,3 |
Примечание: * Ц рассчитывались корригированные показатели положительной предсказательной ценности с поправкой на количество пациентов в группах. Штриховкой обозначены показатели, специфичность и положительная предсказательная ценность которых превышает 80%, а чувствительность Ц 50%
Полученные результаты явились основанием для разработки алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики ХЛС у больных ХОБЛ, основанный на оценке изменений показателей ФВД (ОФВ1), клинических данных, некоторых ЭКГ-изменений и результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца (рис. 2), который с успехом может быть использован для ориентировочной диагностики ХЛС еще до проведения ЭхоКГ-исследования.
ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ <70% | ||
I стадия ОФВ1 > 80% | II стадия ОВФ1 - 50-79% | III-IV стадия ОФВ1 <50% |
Анализ дополнительных признаков: | ||
Возраст старше 50 лет | ||
Длительность ХОБЛ более 8 лет | ||
Одышка в покое или при умеренной физической нагрузке | ||
Усиленный сердечный толчок | ||
Периферические отеки | ||
Набухание вен шеи | ||
Приступы малопродуктивного кашля | ||
Высокотональные хрипы в легких | ||
Наличие стойких аритмий (ЖЭ, ФП) | ||
Гепатомегалия | ||
Шум трикуспидальной нед-ти | ||
Выраженный цианоз | ||
Расширение абсолютной тупости | ||
Отклонения ЭОС вправо (угол >90); | ||
QR-тип ЭКГ | ||
S-тип ЭКГ | ||
Rv1 >7 мм | ||
Депрессия SТ в V1 ,V2, II, III, аVF, | ||
Полная БПНПГ | ||
Фибрилляция предсердий |
30% 70%
Нет > 3-х признаков | Есть > 3-х признаков |
Нет признаков ХЛС | Есть признаки ХЛС |
Компенсир. ХЛС | Декомпенсир. ХЛС |
Рис. 2. Алгоритм ориентировочной клинической диагностики хронического легочного сердца. Объяснение в тексте
Было доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у больных с легким течением ХОБЛ 1 стадии и ОФВ1 >80% и выявляются в 100% случаев у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии). У пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ II стадии (ОФВ1 50-79%) ХЛС может быть выявлено в 70% случаев, а в 30% случаев оно отсутствует. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных простых клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных ХЛС. Наличие 3-х и более из этих признаков позволяет с высокой достоверностью диагностировать наличие у больного ХОБЛ II стадии ХЛС. Понятно, что окончательный диагноз легочного сердца требует проведения стандартного ЭхоКГ-исследования с использованием разработанных нами диагностических критериев.
4. Сравнительная оценка клинической эффективности
различных методов длительной медикаментозной
терапии больных ХОБЛ и ХЛС и влияния лечения на
процесс ремоделирования сердца
Третий этап исследования был посвящен оценке эффективности различных методов длительной медикаментозной терапии больных ХОБЛ и ХЛС и влияния лечения на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца. С этой целью нами была проанализирована динамика клинических и инструментальных признаков ХОБЛ, ХЛС и ХСН у 239 больных ХОБЛ, у 182 из которых (76,1%) было диагностировано ХЛС. Была оценена эффективность длительной (на протяжении 2-х лет) комплексной терапии с использованием 4-х групп ЛС:
1) ингаляционных 2-адреномиметиков короткого действия, в части случаев в сочетании с приемом М-холинолитиков (1-я группа);
2) комбинации высокоселективного ингаляционного 2-адреномиметика пролонгированного действия салметерола (серевента) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки и противовоспалительного препарата фенспирида (эреспала) в дозе 80 мг 2 раза в день (2-я группа);
3) комбинации из 3-х препаратов: а) бронхолитика пролонгированного действия салметерола, б) противоспалительных препаратов (фенспирида Ц у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и ингаляционного ГКС флутиказона Ц у больных ХОБЛ III-IV стадии в виде комбинированного препарата серетида в дозе 250 мкг 2 раза в день), а также в) ингибитора АПФ Ц периндоприла в дозе 4 мг в сутки (3-я группа);
4) комбинации из 3-х препаратов: а) салметерола, б) противовоспалительных ЛС Ц фенспирида или флутиказона (в зависимости от стадии ХОБЛ) и в) блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина в дозе 2,5-5 мг в сутки (4-я группа).
В контрольную группу были включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС, лечение которых по разным причинам было несистематическим и не вполне адекватным и не включало регулярного приема ингаляционных 2-адреномиметиков, противовоспалительных ЛС и ингибиторов АПФ. Значительная часть пациентов в течение длительного времени вообще не обращались к врачу и эпизодически лечились самостоятельно, не выполняя полностью рекомендаций врача.
Следует отметить, что в процессе лечения около 35-45% больных прекратили курение: в контрольной группе Ц 35,1% курильщиков, в 1-й группе Ц 40,7%, во 2-й группе Ц 45,2%, в 3-й группе Ц 41,1% и в 4-й группе Ц 42,8% (р больше 0,1).
Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводили в период рандомизации (исходные данные), а также через 3, 6, 12 и 24 месяца от начала исследования и лечения.
Динамика клинико-инструментальных признаков
ХОБЛ и ХЛС у пациентов контрольной группы
Анализ двухгодичной динамики клинических проявлений ХОБЛ и ХЛС у 45 пациентов контрольной группы, по разным причинам не получавших систематического и адекватного лечения основного заболевания, показал, что наиболее общей закономерностью лестественного течения ХОБЛ и ХЛС у этих больных является медленное, но неуклонное прогрессирование всех клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, снижение толерантности больных к физической нагрузке, увеличение числа обострений ХОБЛ, уменьшение ОФВ1, индекса Тиффно, СОС25-75 и ПОСвыд и прогрессирование (или появление) признаков ХСН, обусловленной декомпенсацией легочного сердца (в среднем у 1/2 больных контрольной группы).
Так, к концу 2-х летнего периода наблюдения суммарный индекс, интегрально отражающий тяжесть клинической симптоматики ХОБЛ, возрастал в среднем на 37,6% (с 1,650,22 усл. ед. до 2,270,18 усл.ед.; р < 0,05), среднее число обострений ХОБЛ - на 11,0% (с 2,360,14 в год до 2,620,12 в год; р >0,05), а толерантность к физической нагрузке снижалась на 21,1% (с 30617 м до 24223 м за 6 мин; р <0,05).
Заметная тенденция к уменьшению ОФВ1 наблюдалась уже к концу 1-го года наблюдения. Через 2 года этот показатель достоверно снижался по сравнению с исходными данными (р <0,05) на 9,3-16,3%. При проведении бронходилатационного теста с сальбутамолом на протяжении 2-х лет наблюдения выявлялось постепенное уменьшение прироста ОФВ1 после ингаляции сальбутамола (в среднем с 7,6% до 4,6%; р >0,05), что свидетельствовало об увеличении необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижении чувствительности 2-адренорецепторов бронхов (феномен десенситизации).
Таблица 8.
Динамика клинических признаков ХСН на протяжении 2-х лет наблюдения
Подгруппы больных | Группы больных | n | Увеличение (появление) признаков ХСН | Сохранение прежнего статуса | Уменьшение признаков ХСН |
| ХОБЛ I-II стадии | Контроль | 26 | 9 (34,6%) | 17 (65,4%) | - |
1-я группа | 22 | 7 (31,8%) | 15 (68,2%) | - | |
2-я группа | 23 | 5 (21,7%) | 18 (78,3%) | - | |
3-я группа | 25 | 3 (12,0%) | 22 (88,0%) | - | |
4-я группа | 27 | 5 (18,5%) | 22 (81,5%) | - | |
| ХОБЛ III-IV стадии | Контроль | 19 | 14 (73,7%) | 4 (21,0%) | 1 (5,3%) |
1-я группа | 20 | 14 (70,0%) | 6 (20,0%) | 3 (10,0%) | |
2-я группа | 24 | 15 (62,5%) | 7 (29,2%) | 2 (8,3%) | |
3-я группа | 27 | 13 (48,1%) | 7 (25,9%) | 7 (25,9%) | |
4-я группа | 26 | 15 (57,7%) | 7 (26,9%) | 4 (15,4%) |
Примечание: Заштрихованы показатели, наиболее отличающиеся от таковых в группе контроля; из них достоверные отличия выявлены только для показателей 3-й группы (р3-К <0,05)
Кроме того, на протяжении 2-х лет наблюдения почти у 3/4 пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и признаками ХЛС (73,7%) отмечено усугубление клинических проявлений ХСН (табл. 8). Признаки правожелудочковой ХСН появились также у 1/3 пациентов с ХОБЛ I-II стадии (34,6%).
Двухлетняя летальность больных ХОБЛ III-IV стадии составила 42,1% (табл. 9). Первую комбинированную конечную точку (летальные исходы или/и госпитализация в связи с обострением ХОБЛ) за 2 года наблюдения достигли 68,4% больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и 26,9% пациентов с ХОБЛ I-II стадии (р <0,05). Вторую комбинированную точку (летальные исходы или/и госпитализация в связи с усугублением или появлением признаков ХСН) достигли 68,4% больных ХОБЛ III-IV стадии и 19,2% пациентов с ХОБЛ I-II стадии (р <0,05).
Данные, полученные при оценке клинической картины заболевания, подтверждались при анализе динамики основных ЭхоКГ-показателей и процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца. Было показано, что у большинства пациентов контрольной группы с ХОБЛ I-II стадии и исходно компенсированным ХЛС уже через год после первичного обследования нарастают, а к концу 2-го года наблюдения становятся максимальными, признаки диастолической дисфункции ПЖ по типу замедленной релаксации (табл. 10). Через 2 года от начала исследования достоверно увеличиваются размеры ПЖ, ПП, уровень СрДЛА, снижается продолжительность изгнания ПЖ (RVET), амплитуда Vmax ЛА и величина S%, что указывает на появление у этих больных умеренно выраженных признаков систолической дисфункции ПЖ, соответствующих начальным проявлениям правожелудочковой ХСН.
Таблица 9.
Число больных ХОБЛ и ХЛС, достигших в течение 2-х лет наблюдения комбинированных конечных точек
| Группы | n | етальные исходы от любых причин | Достижение 1-й комбиниро-ванной конечной точки | Достижение 2-й комбиниро-ванной конечной точки |
Больные ХОБЛ I-II стадии | ||||
Контроль | 26 | 1 (3,8%) | 7 (26,9%) | 5 (19,2%) |
1-я группа | 22 | - | 5 (22,7%) | 4 (18,2%) |
2-я группа | 23 | - | 3 (13,0%) | 4 (17,4%) |
3-я группа | 25 | - | 3 (12,0%) | 3 (12,0%) |
4-я группа | 27 | - | 4 (14,8%) | 5 (18,5%) |
Больные ХОБЛ III стадии | ||||
Контроль | 19 | 8 (42,1%) | 13 (68,4%) | 13 (68,4%) |
1-я группа | 20 | 8 (40,0%) | 13 (65,0%) | 14 (70,0%) |
2-я группа | 24 | 9 (37,5%) | 13 (54,2%) | 16 (66,7%) |
3-я группа | 27 | 8 (29,6%) | 12 (44,4%) | 13 (48,1%) |
4-я группа | 26 | 9 (34,6%) | 14 (53,8%) | 17 (65,4%) |
Примечание: Заштрихованы наиболее низкие значения показателей
У пациентов контрольной группы с ХОБЛ III-IV стадии и исходно декомпенсированным ХЛС уже через 1 год от начала исследования наблюдается еще более выраженное, чем у пациентов с ХОБЛ I-II стадии, усугубление признаков диастолической дисфункции ПЖ преимущественно по рестриктивному типу, а также значительное и достоверное увеличение размеров ПП и ПЖ. К концу 2-го года эти изменения существенно возрастают и сопровождаются дальнейшим снижением продолжительности изгнания (RVET), S% и ростом СрДЛА, что соответствует постепенному увеличению функционального класса ХСН у этих больных.
В обеих подгруппах больных за время наблюдения возрастают признаки диастолической дисфункции ЛЖ, размеры ЛЖ и ЛП, увеличивается систолический МС, ММЛЖ, а у пациентов с исходной правожелудочковой декомпенсацией выявляются признаки умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ в виде достоверного (р <0,05) снижения S% и фракции выброса ЛЖ (ФВ).
Таким образом, отсутствие систематического и адекватного лечения больных ХОБЛ и ХЛС контрольной группы в большинстве случаев сопровождается неуклонным прогрессированием не только бронхообструктивного синдрома и ДН, но и процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и усугублением (или появлением) признаков сердечной недостаточности.
Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС селективными 2-адреномиметиками короткого действия
Данная часть исследования проведена на 42 больных ХОБЛ и ХЛС 1-й основной группы, длительно (на протяжении не менее 2-х лет) получавших систематическое лечение 2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек), нередко в сочетании с М-холинолитиками (атровент) и производными метилксантинов (тэопек и др.).
Было показано, что у большинства больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадии) и компенсированным ХЛС на протяжении 1-го года лечения наблюдалось значительное и достоверное уменьшение основных клинических проявлений заболевания и увеличение толерантности к физической нагрузке. Уже через 6 месяцев от начала лечения суммарный индекс основных клинических симптомов достоверно уменьшился (р <0,05) на 29,4%, а толерантность к физической нагрузке возросла на 16,2%. При этом наблюдалось увеличение показателя ОФВ1 (р <0,05), который на 18,9% превышал исходный уровень (р <0,01). Отмечалась также недостоверная тенденция к уменьшению числа обострений ХОБЛ (р >0,05).
У пациентов с декомпенсированным ХЛС и тяжелым течением ХОБЛ (III-IV стадии) положительный клинический эффект систематической терапии бронхолитиками короткого действия был существенно менее выраженным и относительно кратковременным. Так, суммарный индекс клинических симптомов ХОБЛ к 6-му месяцу лечения снизился на 17,1%, частота обострений заболевания Ц на 18,9%, а толерантность к физической нагрузке увеличилась всего на 7,8%, причем динамика этих показателей была статистически незначимой (р >0,05), хотя ОФВ1 через 6 месяцев лечения превышал исходные значения на 20,3% (р <0,05).
Эти данные в целом свидетельствовали о достаточно высокой эффективности систематического применения ингаляционных бронхолитиков у тех больных ХОБЛ и ХЛС, у которых сохранялся частично обратимый компонент бронхиальной обструкции, преимущественно у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем, у которых исходный прирост ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом достигал в среднем 11,2%.
В то же время обращал на себя внимание факт, что на протяжении 2-го года лечения бронхолитиками короткого действия дальнейшее улучшение клинических и вентиляционных показателей у больных 1-й группы приостанавливалось. К концу 2-го года лечения, независимо от исходной тяжести течения ХОБЛ, наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению клинической картины заболевания, уменьшению толерантности к физической нагрузке и средних значений ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС25-75 и ПОСвыд, которые приближались к исходному уровню.
К концу 2-го года наблюдения большинство больных, продолжавших принимать ингаляционные 2-адреномиметики и М-холинолитики, увеличили дозу препаратов в среднем на 42%. Заметно снижался прирост ОФВ1 во время проведения повторных бронходилатационных тестов с сальбутамолом: с 11,2% до 5,6% у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и с 6,9% до 3,1% у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. Это свидетельствовало о все большем преобладании необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижении чувствительности 2-адренорецепторов бронхов (феномен десенситизации).
Кроме того, нами не было выявлено сколько-нибудь существенного влияния длительного систематического приема бронхолитиков на клинические проявления ХСН, а также на показатели смертности больных ХОБЛ, которые мало отличались от аналогичных показателей группы контроля. Более чем у больных ХОБЛ I-II стадии и у 70% больных с тяжелым течением ХОБЛ и ХЛС наблюдалось увеличение или появление признаков правожелудочковой ХСН, обусловленной декомпенсацией легочного сердца (см. табл. 8). 2-х годичная смертность больных ХОБЛ III-IV стадии (40%) и частота достижения 1-й и 2-й комбинированных конечных точек (65,0% и 70,0%) не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы (табл. 9).
Эти данные подтверждались отрицательной динамикой основных ЭхоКГ-показателей, отражавших продолжающийся процесс ремоделирования правых отделов сердца (см. табл. 10), снижения диастолической, а у тяжелых больных Ц и систолической функции ПЖ. Наблюдалась достоверная тенденция к росту СрДЛА, увеличению размеров ПЖ и ПП, и прогрессированию диастолической дисфункции I или II типа. Значительные изменения были обнаружены также при анализе динамики ЭхоКГ-показателей, характеризующих функцию ЛЖ (см. табл. 11). Достоверно увеличивалась ММЛЖ (р <0,01), систолический и диастолический размеры ЛЖ, нарастали признаки диастолической дисфункции преимущественно 11 типа (р <0,05). Продолжали возрастать средние значения систолического МС, а у больных с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) на 9,4% уменьшалась ФВлж (р <0,05).
Важно отметить, что динамика эхокардиографических признаков нарушения функции ПЖ и ЛЖ у больных 1-й основной группы практически не отличалась от таковой, выявленной у пациентов контрольной группы.
Таким образом, систематический прием короткодействующих 2-адреномиметиков не сопровождался уменьшением смертности больных, количества обострений заболевания, числа госпитализаций, связанных с тяжелыми обострениями ХОБЛ или ухудшением признаков ХСН. Лечение бронхолитиками отнюдь не приводит к уменьшению процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца не только у пациентов с тяжелым течением заболевания, но и у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем. Впрочем, это не исключало некоторого улучшения качества жизни больных ХОБЛ и уменьшения клинических и спирографических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, особенно у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, которое наблюдалось на протяжении, по крайней мере, первых 6-12 месяцев лечения.
Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС
фенспиридом (эреспалом) в сочетании с селективным
2-адреномиметиком пролонгированного действия
салметеролом (серевентом)
Эффективность длительного систематического лечения больных ХОБЛ фенспиридом (эреспалом) в сочетании с селективным 2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом (серевентом) изучалась нами у 47 больных ХОБЛ и ХЛС 2-й основной группы. Было показано, что под влиянием комбинированной терапии у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС в течение 1-го года лечения наблюдается более быстрое и значительное, чем у пациентов 1-й группы, уменьшение суммарного индекса клинических симптомов заболевания на 49,0%, увеличение толерантности больных к физической нагрузке на 17,1% и уменьшение числа обострений ХОБЛ на 39,4% (р <0,01).
В отличие от пациентов 1-й основной группы, положительный клинический эффект комбинированной терапии сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения и к концу 2-го года лечения сопровождался снижением частоты достижения больными 1-й комбинированной конечной точки (13%), что было в 1,8 раза меньше, чем аналогичный показатель у пациентов 1-й группы (р >0,05).
Максимальное увеличение ОФВ1 и других показателей ФВД у больных ХОБЛ I-II стадии наблюдалось через 12 месяцев от начала комбинированной терапии, причем положительный эффект, хотя и менее выраженный, сохранялся до конца 2-летнего периода наблюдения. Важно отметить, что, в отличие от пациентов 1-й основной группы, прирост ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом полностью сохранялся и через 2 года лечения. Эти данные свидетельствовали о существенно более высоком и стабильном положительном эффекте комбинированного лечения фенспиридом и салметеролом у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, обусловленном противовоспалительным действием этих препаратов, а также с возможным восстановлением чувствительности 2-адренорецепторов бронхов.
Менее значимые результаты были получены у больных 2-й группы с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии), у которых положительный клинический эффект комбинированной терапии был существенно менее выраженным и, главное, сохранялся не более 6-12 месяцев от начала лечения. Так, суммарный индекс клинических симптомов заболевания через 1 год от начала лечения уменьшился на 17,1%, число обострений ХОБЛ Ц всего на 7,3%, а толерантность к физической нагрузке возросла на 15,9%, что сопровождалось достоверным увеличением ОФВ1 и других показателей ФВД. Однако к концу 2-го года лечения эффективность комбинации салметерола и фенспирида у больных ХОБЛ III-IV стадии заметно уменьшалась, и выраженность всех основных симптомов заболевания вновь возрастала, а толерантность к физической нагрузке и средние значения показателей ФВД Ц уменьшались, приближаясь к исходным значениям. Это сопровождалось уменьшением на 13,2% по сравнению с исходными данными прироста ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом, что указывало на умеренное увеличение необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижение чувствительности 2-адренорецепторов бронхов.
Следует добавить, что у больных ХОБЛ III-IV стадии частота достижения 1-й и 2-й комбинированных конечных точек (54,2%) и летальность (37,5%) мало отличались от этих показателей в группе контроля и в 1-й основной группе.
На фоне комбинированной терапии у значительной части больных наблюдалось увеличение (или появление) признаков сердечной недостаточности. Только у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем выявлялась слабо выраженная и недостоверная тенденция (р >0,05) к уменьшению этого показателя (21,7%) по сравнению с 1-й группой больных (30%). При исходно тяжелом течении заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) почти у 2/3 больных 2-й группы (62,5%) происходило усугубление клинических признаков сердечной декомпенсации. Частота достижения 2-й комбинированной конечной точки, независимо от исходной тяжести течения заболевания, практически не отличалась от таковой, выявленной в группе контроля и 1-й основной группах (см. табл.9).
По данным ЭхоКГ-исследования у большинства больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС к концу 2-го года лечения салметеролом и фенспиридом наблюдалось достоверное снижение уровня СрДЛА (р <0,05), а также некоторая стабилизация остальных морфофункциональных показателей ПЖ (см. табл. 10). В отличие от пациентов 1-й группы, у больных, лечившихся фенспиридом и салметеролом, не происходило столь заметного увеличения размеров ПЖ и ПП. Стабилизировалась также диастолическая функция ПЖ, и отношение Е/А ПЖ достоверно возрастало на 7,1% (р <0,05). В целом эти данные можно расценить как небольшое положительное влияние комбинированной терапии на систолическую и диастолическую функцию ПЖ, обусловленную, вероятно, уменьшением вентиляционных нарушений, гипоксической вазоконстриции и СрДЛА у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС. Менее выраженной оказалась также динамика основных ЭхоКГ-показателей ЛЖ (см. табл. 11).
Совершенно иные данные были получены при анализе ЭхоКГ-показателей у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. За время наблюдения у большинства больных происходило ухудшение систолической и диастолической функции ПЖ, а также повышение уровня СрДЛА, хотя скорость подобных изменений оказалась несколько меньше, чем у пациентов 1-й группы с тяжелым течением заболевания. Только через 2 года от начала исследования, когда у части больных 2-й группы наблюдалось снижение эффективности салметерола и фенспирида, описанное выше, достоверно (р <0,05) увеличились систолический и диастолический размеры ПЖ (КСРпж и КДРпж), уменьшилась длительность периода изгнания крови ПЖ (RVET) и продолжалось увеличение отношения Е/А, хотя средние значения этого показателя (1,750,02), были достоверно меньше (р <0,01), чем у пациентов 1-й группы (1,980,02). По мере нарастания массы миокарда ПЖ и увеличения его размеров у значительной части больных ХОБЛ III-IV стадии происходило изменение ЭхоКГ-показателей ЛЖ (см. табл. 11).
Таким образом, комбинированная терапия салметеролом и фенспиридом оказывала определенное положительное влияние на морфофункциональные показатели правых и левых отделов сердца только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания. У больных ХОБЛ III-IV стадии такой комбинации явно недостаточно для того, чтобы приостановить процесс ремоделирования ПЖ и ЛЖ и прогрессирование легочного сердца и ХСН, хотя это не исключает временного улучшения качества жизни больных ХОБЛ и ХЛС и уменьшения клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН.
Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС
салметеролом в сочетании с противовоспалительной
терапией фенспиридом или ингаляционным
ГКС флутиказоном и ингибитором АПФ периндоприлом
В данном разделе анализируются результаты длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС селективным 2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом в сочетании с систематической терапией ингибитором АПФ периндоприлом, а также с приемом противовоспалительных ЛС: фенспирида (у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС) и ингаляционного глюкокортикостероида флутиказона, входящего в состав комбинированного препарата Ц серетида (салметерол + флутиказон) Ц у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии. Всего было пролечено 52 больных ХОБЛ, составивших 3-ю основную группу.
Было показано, что у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания и компенсированным ХЛС включение в состав комбинированной терапии салметеролом и фенспиридом ингибитора АПФ периндоприла позволило существенно улучшить результаты лечения. Главным отличием результатов комбинированной терапии явилось существенное положительное влияние ингибитора АПФ на скорость процесса декомпенсации ХЛС и появления первых признаков сердечной недостаточности. Так, у больных ХОБЛ I-II стадии на протяжении 2-х лет наблюдения увеличение или появление признаков ХСН отмечено всего у 3 человек (12,0%), что в 2,9 раза меньше, чем в контрольной группе (34,6%; р <0,05), в 2,5 раза меньше, чем в 1-й основной группе (30,0%), и в 1,8 раза меньше, чем во 2-й основной группе (21,7%; р >0,05). Недостоверно уменьшалась также частота госпитализаций больных и достижения 2-й комбинированной конечной точки (р >0,05). В то же время уменьшение клинико-инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, в том числе суммарного индекса клинических симптомов заболевания, числа обострений ХОБЛ, частоты достижения больными 1-й комбинированной конечной точки, а также увеличение показателей ФВД в целом мало отличалось от соответствующей динамики этих признаков, выявленной у больных 2-й основной группы. Максимальное положительное действие комбинированной терапии отмечалось через 12 месяцев лечения и сохранялось до конца исследования.
Сходная динамика наблюдалась у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС. На фоне комбинированного лечения серетидом (салметерол + флутиказон) и ингибитором АПФ уже через 3 месяца от начала лечения было выявлено выраженное уменьшение всех основных симптомов бронхообструктивного синдрома и ДН (р <0,05). Причем, в отличие от пациентов 2-й группы с ХОБЛ III-IV стадии, лечившихся фенспиридом и салметеролом, эффект лечения сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения. Отмечалось также снижение (р <0,01) числа обострений ХОБЛ (на 17,3% к исходным данным).
Эти данные подтверждалось также при анализе динамики основных показателей ФВД. Если положительная динамика этих показателей у пациентов с ХОБЛ I-II стадии 3-й группы мало отличалась от соответствующей динамики у больных 2-й группы, то у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС наблюдалась несколько иная картина. Под влиянием терапии серетидом и ингибитором АПФ уже через 3 месяца от начала лечения наблюдался значительный бронходилатационный эффект, который сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения. В конце 2-го года лечения выявлялась существенная и достоверная разница показателей ФВД в обеих группах: индекс Тиффно у больных 3-й группы был на 13,4% больше, чем у пациентов 2-й группы (р <0,05), ПОСвыд Ц на 27,5% (р <0,01) и ОФВ1 Ц на 26,3% (р <0,05).
Во время проведения бронходилатационного теста с сальбутамолом у больных 3-й группы процент прироста ОФВ1 через 2 года лечения серетидом и периндоприлом увеличился с 5,6% до 10,4%, что было в 1,8 раза больше, чем у пациентов 2-й группы (5,9%), получавших только салметерол и фенспирид. Это свидетельствовало о более выраженном и стойком восстановлении чувствительности 2-адренорецепторов бронхов, обусловленном соответствующим, в том числе противовоспалительным, действием флутиказона и в меньшей степени самого салметерола.
Важным результатом комбинированной терапии серетидом и периндоприлом больных 3-й группы с тяжелым течением заболевания явилось заметное уменьшение числа госпитализаций больных в связи с усугублением признаков сердечной недостаточности (40,7%) и частоты достижения 2-й комбинированной конечной точки (48,1%), что было в 1,3 раза меньше, чем в 2-й группе больных (р >0,05). Была обнаружена также тенденция (р >0,05) к уменьшению смертности больных ХОБЛ тяжелого течения (29,6%), что было на 21% меньше, чем во 2-й группе (37,5%).
Таким образом, полученные результаты позволяют констатировать, что длительная комбинированная терапия ингибитором АПФ и серетидом больных с тяжелым течением заболевания позволяет несколько снизить тяжесть клинических проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности, вероятно, за счет блокирования ряда нейрогормональных систем и более выраженного и стойкого улучшения легочной вентиляции, гемодинамики малого круга кровообращения и снижения давления в ЛА. У пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС такая терапия позволяет затормозить прогрессирование процесса декомпенсации легочного сердца и предупреждает быстрое появление признаков сердечной недостаточности.
Было установлено, что на фоне систематического лечения салметеролом и ингибитором АПФ в сочетании с фенспиридом или флутиказоном у большинства больных ХОБЛ в течение 1-го и 2-го года лечения удается приостановить или существенно снизить скорость дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования сердца и падения систолической и диастолической функции правых и левых отделов сердца, а также уменьшить среднее давление в ЛА, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузке, тенденцией к небольшому снижению общей летальности, частоты прогрессирования (или появления) признаков ХСН и достижения больными 2-й комбинированной конечной точки. Это существенно отличает эффект комбинированной терапии с использованием ингибитора АПФ от других вариантов лечения ХОБЛ и ХЛС. В отличие от пациентов 2-й группы, комбинированное лечение с использованием периндоприла приводит к более выраженному и достоверному снижению СрДЛА, КДРпж, КСРпж и размеров ПП (р <0,05), увеличению показателя S% (р < 0,05) и тенденции к нормализации диастолической функции ПЖ (р <0,001), причем не только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, но и у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии.
Таким образом, включение в состав комбинированного лечения больных с тяжелым течением заболевания ингибитора АПФ в сочетании с эффективной бронхолитической и противовоспалительной терапией оказывало заметное положительное действие на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, предотвращая, по крайней мере, на время, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности у этих больных.
Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС
салметеролом в сочетании с противовоспалительной
терапией фенспиридом или флутиказоном и блокатором
медленных кальциевых каналов амлодипином
Сравнительное изучение эффективности и влияния на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца комбинированной терапии салметеролом + фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ I-II стадии) или флутиказоном (у больных ХОБЛ III-IV стадии) в сочетании с блокатором медленных кальциевых каналов амлодипином было проведено у 53 больных ХОБЛ и ХЛС 4-й основной группы.
Показано, что динамика клинических симптомов заболевания и признаков бронхообструктивного синдрома и ДН у больных 4-й группы с легким и среднетяжелым течением болезни (ХОБЛ I-II стадии) в целом мало отличалась от таковой, выявленной у больных 2-й и 3-й основных групп. Так, у большинства больных на фоне комбинированного лечения салметеролом, фенспиридом и амлодипином наблюдалось достоверное уменьшение всех основных симптомов заболевания (в среднем на 42,0%; р <0,001), числа обострений ХОБЛ (на 47,0%; р <0,001) и увеличение ОФВ1 (на 16,3; р <0,05) и других показателей ФВД. Частота достижения 1-й комбинированной конечной точки (14,8%) практически не отличалась от аналогичного показателя у больных 2-й и 3-й групп.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии, несмотря на достоверное снижение суммарного индекса клинических симптомов заболевания (на 34,9%; р <0,01) и частоты обострений ХОБЛ (на 14,3%; р >0,05), комбинированная терапия серетидом и амлодипином оказалась менее эффективной в отношении частоты достижения 1-й комбинированной конечной точки (53,8%), чем сочетание серетида и ингибитора АПФ (44,4%). Улучшение показателей ФВД под действием комбинированной терапии с использованием амлодипина были также не столь выраженными по сравнению с эффектом терапии больных 3-й группы, включавшей систематический прием ингибитора АПФ. Так, увеличение показателей ОФВ1 и ПОСвыд. было менее значительным, чем у пациентов 3-й группы (р <0,05). Кроме того, замена ингибитора АПФ на амлодипин у пациентов 4-й группы сопровождалась менее значительным и продолжительным увеличением толерантности больных к физической нагрузке, причем как у пациентов с тяжелым течением заболевания, так и у больных ХОБЛ I-II стадии.
Однако основное отличие результатов лечения больных 3-й и 4-й групп заключалось в менее выраженном положительном влиянии амлодипина на динамику клинических проявлений сердечной недостаточности, причем независимо от тяжести течения ХОБЛ и наличия компенсированного или декомпенсированного ХЛС. Так, у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС частота появления первых признаков декомпенсации достигала 18,5%, что в 1,5 раза больше, чем у пациентов 3-й группы, лечившихся ингибитором АПФ (р >0,05). Увеличение признаков ХСН у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии отмечено в 57,7% случаев, а достижение 2-й комбинированной конечной точки Ц в 65,4% случаев, что также превышало соответствующие показатели у пациентов 3-й группы, соответственно на 16,6% и 26,4% (р >0,05). При этом летальность больных 4-й группы с тяжелым течением заболевания недостоверно превышала таковую у пациентов 3-й группы на 16,9% (р >0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о меньшем положительном влиянии лечения амлодипином на процесс формирования и прогрессирования ХЛС и сердечной недостаточности, чем лечение с использованием ингибитора АПФ.
Как видно из таблицы 10, включение в состав комбинированной терапии больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС амлодипина способствовало достоверному снижению давления в ЛА (на 22,3%), а также некоторой стабилизации систолической функции ПЖ и ЛЖ, но не предотвращало дальнейшего прогрессирования диастолической дисфункции обоих желудочков преимущественно по типу замедленной релаксации. У больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным легочным сердцем систематическое применение амлодипина, несмотря на достоверное снижение давления в ЛА (на 12,0%), не сопровождалось адекватным замедлением процесса ремоделирования сердца и не предотвращало дальнейшего ухудшения систолической функции желудочков и сравнительно быстрой трансформации диастолической дисфункции I типа во II тип (рестриктивный). Несмотря на лечение, продолжалось достоверное увеличение КДРпж (на 11,6%), КСРпж (на 11,8%), отношения Е/Апж (на 21,5%; р <0,05), ИСлж (на 7,3%), систолического МСлж (на 12,6%), а также КСРлж (на 9,1%) и уменьшение ФВлж с 46,52,4% до 44,71,5%.
Таким образом, включение в состав комбинированной противовоспалительной и бронхолитической терапии ингибитора АПФ периндоприла оказалось более предпочтительным, чем применение амлодипина у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным легочным сердцем.
Полученные результаты явились основанием для создания рабочего алгоритма дифференцированной терапии больных ХОБЛ и ХЛС, который представлен в Практических рекомендациях автореферата.
Выводы:
- В результате скринингового клинико-инструментального исследования 3063 жителей г. Якутска и села Аппаны продемонстрирована чрезвычайно высокая распространенность ХОБЛ у городских (13,2%) и особенно сельских жителей (19,1%) центральной зоны Республики Саха (Якутия), которая существенно превышает общероссийские показатели. При этом у сельских жителей в 1,5 раза чаще наблюдается тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ III-IV стадии и в 2 раза чаще выявляются признаки декомпенсированного ХЛС (у 16,2% больных ХОБЛ), причем почти исключительно у лиц старше 60 лет и при длительности заболевания более 8 лет. Основными факторами повышенного риска заболевания ХОБЛ и ХЛС являются злостное (индекс курящего более 120), и длительное (более 20 лет) табакокурение, возраст старше 40-60 лет, социальный статус (пенсионеры, неработающие), а также проживание в сельской местности.
- Процесс ремоделирования сердца у больных ХОБЛ и ХЛС закономерно проходит несколько стадий и характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов сердца. На самых ранних стадиях ремоделирования, задолго до появления общепринятых признаков ХЛС (гипертрофии и/или дилатации ПЖ), у больных ХОБЛ выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖ I типа (типа замедленной релаксации) и утолщение передней стенки ПЖ, не достигающее диагностически значимого уровня (5,0 мм). На этом этапе формирования ХЛС у больных ХОБЛ наблюдается лишь недостоверная тенденция к увеличению СрДЛА и размеров ПП.
- Формирование компенсированного ХЛС характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков адаптивного ремоделирования правых отделов сердца в виде статистически значимого утолщения передней стенки ПЖ (>5 мм), небольшого компенсаторного увеличения КДРпж и КСРпж (>22 мм и 15 мм, соответственно) и нарастания признаков диастолической дисфункции ПЖ I типа при сохранении нормальных значений индекса относительной толщины передней стенки ПЖ (Н/D) и отсутствии признаков систолической дисфункции ПЖ. На этой стадии заболевания возрастание СрДЛА (>20 мм рт.ст.) регистрируется у больных ХЛС, хотя у значительной части пациентов СрДЛА остается в пределах нормы. Достоверное увеличение размеров ПП (> 30 мм) и появление у части больных признака P-pulmonale на ЭКГ12 связано с гемодинамической перегрузкой предсердия и, вероятнее всего, является следствием прогрессирующего нарушения диастолического наполнения желудочка с перераспределением диастолического потока крови в пользу предсердного компонента.
- Декомпенсация ХЛС и развитие правожелудочковой ХСН в большинстве случаев сопровождается появлением ЭхоКГ-признаков дезадаптивного ремоделирования сердца в виде более значительного увеличения СрДЛА (25 мм рт.ст. в покое), КДРпж и КСРпж (> 26 мм и 20 мм, соответственно), размеров ПП (> 35 мм), толщины передней стенки ПЖ (>5 мм), а также уменьшения степени переднезаднего укорочения ПЖ (S %) (<23%), максимальной скорости потока крови (PV Vmax), длительности периода изгнания крови ПЖ (RVET) и индекса относительной толщины передней стенки ПЖ (Н/D), что указывает на развитие у этих больных эксцентрической ГПЖ и его систолической дисфункции. При этом у больных с умеренными проявлениями сердечной недостаточности сохраняется I тип диастолической дисфункции ПЖ (тип замедленной релаксации), тогда как для больных с тяжелой декомпенсацией характерна прогностически более неблагоприятная дисфункция по рестриктивному (ограничительному) типу.
- У больных ХОБЛ и верифицированным ХЛС на определенном этапе ремоделирования сердца в этот процесс закономерно вовлекается ЛЖ, причем у пациентов с компенсированным легочным сердцем (особенно у лиц с полной БПНПГ) преобладают признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу, вызванной нарушением межжелудочкового взаимодействия, усилением асинхронизма сокращения и расслабления ПЖ и ЛЖ и парадоксальным диастолическим движением МЖП в сторону ЛЖ. Эти расстройства способствуют росту КДД, давления наполнения ЛЖ и размеров ЛП, умеренному увеличению систолического МС, КДОлж и ИСлж, а также некоторому возрастанию ММЛЖ. У пациентов с декомпенсированным ХЛС эти изменения нарастают и сопровождаются умеренно выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и снижением ФВлж.
- У больных ХОБЛ и ХЛС прямые клинические и ЭКГ-признаки поражения правых отделов сердца (усиление сердечного толчка, расширение абсолютной тупости сердца, шум трикуспидальной регургитации, фибрилляция председий, правожелудочковая ЭС, ЭКГ-признаки ГПЖ по Sokolof-Lyon, блокады ПНПГ), хотя и являются высокоспецифичными проявлениями формирующегося ХЛС (положительная предсказательная ценность более 80%), но при отсутствии правожелудочковой ХСН обладают низкой чувствительностью и встречаются не более чем у больных компенсированным ХЛС. На этой стадии ремоделирования сердца более информативны для ориентировочной диагностики легочного сердца некоторые неспецифические клинические признаки (возраст старше 50 лет, длительность заболевания ХОБЛ более 8 лет, клинико-инструментальные признаки выраженного бронхообструктивного синдрома и ДН), которые у больных ХОБЛ в 70Ц95% случаев ассоциированы с наличием компенсированного ХЛС.
- Наиболее общей закономерностью лестественного течения ХОБЛ и ХЛС у значительной части больных контрольной группы, по разным причинам не получавших систематического и адекватного лечения основного заболевания, является медленное, но неуклонное прогрессирование всех клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, снижение толерантности больных к физической нагрузке, увеличение числа обострений ХОБЛ, уменьшение ОФВ1, индекса Тиффно, СОС25-75 и ПОСвыд и прогрессирование (или появление) признаков ХСН, обусловленной декомпенсацией легочного сердца (в среднем у 1/2 больных контрольной группы). Эти изменения сопровождаются дальнейшим прогрессированием процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, достоверным увеличением размеров ПЖ, ПП, уровня СрДЛА, снижением продолжительности изгнания ПЖ (RVET и величины S%, а также усугублением диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ по гипертрофическому или рестриктивному типу. Наиболее выраженная отрицательная динамика наблюдается у больных с исходно тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС, 2-годичная летальность которых достигает 42%, а число внеплановых госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ или/и усугублением признаков ХСН Ц 52%.
- У больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС систематический прием 2-адреномиметиков короткого действия сопровождается достоверным, но кратковременным (не более 6-12 мес.) уменьшением тяжести клинических проявлений бронхообструктивного синдрома, не влияя на скорость процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ. Уже через год от начала лечения эффективность терапии резко уменьшается, а к концу 2-го года наблюдения у большинства больных вновь нарастают все клинические признаки обструкции бронхов, возрастает частота обострений ХОБЛ, снижаются показатели ФВД и толерантность к физической нагрузке. У больных с исходно тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС длительная терапия короткодействующими 2-адреномиметиками практически не влияет на частоту госпитализаций, связанных с обострением заболевания, процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, скорость прогрессирования правожелудочковой ХСН и двухгодичную смертность больных, достигающую, как и в контрольной группе, 40,0%.
- Под влиянием систематической комбинированной терапии 2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом и фенспиридом (эреспалом) у больных ХОБЛ и ХЛС, особенно у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания, наблюдается более выраженное уменьшение всех респираторных симптомов заболевания, достоверное увеличение толерантности больных к физической нагрузке и уменьшение числа обострений ХОБЛ, причем эффект сохраняется на протяжении всех 2-х лет наблюдения и лечения. Противовоспалительный эффект комбинированной терапии салметеролом и фенспиридом сопровождается некоторым снижением давления в ЛА и замедлением процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, но только у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ I-II стадии. У больных ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС такой комбинации явно недостаточно для того, чтобы приостановить процесс ремоделирования сердца и дальнейшего прогрессирования ХСН и повлиять на общую смертность больных.
- Наиболее эффективным способом медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС является комбинированная терапия салметеролом и ингибитором АПФ в сочетании с фенспиридом (у пациентов с ХОБЛ I-II стадии) или флутиказоном (у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии), которая отличается максимально выраженным бронходилатационным эффектом, сравнительно быстрым и значительным уменьшением всех респираторных симптомов заболевания, частоты обострений ХОБЛ и достижения 1-й комбинированной конечной точки. При этом у большинства больных ХЛС удается приостановить или существенно снизить скорость дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования сердца и падения систолической и диастолической функции правых и левых отделов сердца, а также уменьшить СрДЛА, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузке, тенденцией к небольшому снижению общей летальности, частоты прогрессирования (или появления) признаков ХСН и достижения больными 2-й комбинированной конечной точки. Эффект наблюдается не только у больных ХОБЛ I-II стадии, но и у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС.
- У больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС бронходилатационный и противовоспалительный эффект лечения салметеролом, фенспиридом и амлодипином вполне сопоставим с эффективностью лечения салметеролом, фенспиридом и ингибитором АПФ. У больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС снижение признаков бронхообструктивного синдрома, частоты обострений заболевания и улучшение показателей ФВД под действием амлодипина были менее выраженными по сравнению с эффектом терапии ингибитором АПФ. Несмотря на достоверное снижение СрДЛА, амлодипин не препятствует прогрессированию процесса ремоделирования ПЖ и ЛЖ и практически не влияет на летальность больных ХЛС, скорость прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности и частоту достижения 2-й комбинированной конечной точки.
Практические рекомендации
- Клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ II-IV стадии по классификации GOLD (2003 г.) в обязательном порядке должно включать динамическое ЭхоКГЦ и допплер-ЭхоКГЦисследование с целью своевременного выявления достоверных признаков ХЛС и раннего назначения современных нейрогормональных модуляторов, в том числе ингибиторов АПФ, препятствующих быстрому прогрессированию процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формированию правожелудочковой сердечной недостаточности.
- Эхокардиографическими критериями наличия у больных ХОБЛ компенсированного ХЛС следует считать утолщение передней стенки ПЖ > 5 мм, КДРпж >22 мм, КСРпж >15 мм и/или КДРпп >30 мм, которые часто сочетаются с признаками диастолической дисфункции ПЖ I типа (отношение Е/А <1,1) и увеличением СрДЛА до 20Ц24 мм рт.ст. (в покое). Эхокардиографически диагноз компенсированного ХЛС считался наиболее вероятным при наличии 3-х и более вышеперечисленных критериев. Признаки дезадаптивного ремоделирования у больных с декомпенсированным ХЛС чаще всего удовлетворяют следующим критериям: КДРпж 26 мм, КСРпж 20 мм, ТПСпж >5 мм, S% <20,0, размер ПП > 35 мм, диастолическая дисфункция I типа (отношение Е/Апж <0,95) или рестриктивного типа (отношение Е/А >1,7), уменьшение степени коллабирования НПВ во время вдоха (< 50%). Эхокардиографически диагноз декомпенсированного ХЛС считался вероятным при наличии 2-х и более вышеперечисленных критериев.
- Для ориентировочной клинической диагностики наличия или отсутствия ХЛС у больных ХОБЛ можно воспользоваться разработанным нами диагностическим алгоритмом, основанным на оценке изменений показателей ФВД (ОФВ1), клинических данных и некоторых ЭКГ-изменений. Доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у больных с легким течением ХОБЛ I стадии и ОФВ1 >80% от должных величин и выявляются в 100% случаев у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии). У пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ II стадии (ОФВ1 50-79%) ХЛС может быть выявлено в 70% случаев, а в 30% случаев оно отсутствует. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных простых клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных с ХЛС. К числу таких признаков относятся: возраст больных старше 50 лет; длительность заболевания ХОБЛ более 8 лет; клинические признаки бронхообструктивного синдрома (приступы малопродуктивного кашля, высокие сухие хрипы в легких, одышка в покое); наличие у больных ХОБЛ выраженного разлитого сердечного толчка, отклонение ЭОС вправо (угол >90); QR-тип или S-тип ЭКГ; Rv1 >7 мм; депрессия сегмента SТ в отведениях II, III, аVF, V1 и V2; наличие полной БПНПГ и др. При наличии 3-х и более перечисленных признаков диагноз ХЛС у пациентов с ХОБЛ II стадии является достоверным.
4. Длительная терапия селективными 2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания и декомпенсированным легочным сердцем, поскольку в этих случаях нередко (в 30-40%) развивается феномен тахифилаксии, связанный с уменьшением чувствительности 2-адренорецепторов дыхательных путей (десенситизация рецепторов бронхов), что обуславливает снижение клинической эффективности лечения у значительной части больных уже к концу 1-го года лечения.
5. С целью повышения эффективности длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и легочным сердцем в состав комплексной терапии необходимо включать высокоселективный 2-адреномиметик пролонгированного действия салметерол (серевент) по 50 мкг 2 раза в день, желательно в комбинации с противовоспалительными ЛС: фенспиридом (у больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или ингаляционным ГКС флутиказоном (комбинированный препарат серетид = салметерол + флутиказон) по 250 мкг 2 раза в день (у больных с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС). Систематическое применение этих препаратов сопровождается бронхолитическим и противовоспалительным эффектом и способствует уменьшению клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, частоты обострений ХОБЛ и улучшению показателей ФВД, а также оказывает определенное положительное действие на процесс ремоделирования правых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, хотя и не снижает летальность больных ХОБЛ.
- Следует иметь в виду, что терапия салметеролом и фенспиридом частично восстанавливает и в течение длительного времени поддерживает относительно высокую чувствительность рецепторов бронхов к действию 2-адреномиметиков. При длительном применении серетида (салметерол + флутиказон) феномен тахифилаксии развивается редко (всего у 10% больных ХОБЛ III-IV стадии), что объясняется включением в состав препарата ГКС флутиказона, обладающего значительным противовоспалительным эффектом и свойством уменьшать процесс десенситизации 2-адренорецепторов бронхов.
- У всех больных ХОБЛ II-IV стадии, у которых верифицировано хроническое легочное сердце (в том числе без признаков декомпенсации), в состав комплексной терапии, помимо систематического применения бронходилататоров и противовоспалительных средств, необходимо включать (при отсутствии противопоказаний) современные нейромодуляторы, например ингибиторы АПФ, систематическое применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, несколько снижая летальность больных легочным сердцем и число повторных госпитализаций в связи с ухудшением (или появлением) признаков ХСН.
- При индивидуальном выборе одной из современных альтернативных методик длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС необходимо учитывать тяжесть течения основного заболевания, частоту обострений ХОБЛ, степень ДН, а также наличие или отсутствие у больных клинико-инструментальных признаков ХЛС. У пациентов с ХОБЛ III-IV стадии, наличием признаков ХЛС и высоким риском формирования и прогрессирования ХСН и летального исхода показано назначение длительной терапии салметеролом + флутиказоном (например в виде комбинированного препарата серетида) в сочетании с ингибитором АПФ (например, периндоприлом), которая в этих случаях является наиболее эффективной. У больных ХОБЛ II стадии с относительно низким риском неблагоприятного течения заболевания и прогрессирования ХСН допустимо комбинированное лечение салметеролом, фенспиридом и ингибитором АПФ. В ряде случаев последний может быть заменен на прием амлодипина.
Наконец, у некоторых больных ХОБЛ I стадии, у которых полностью отсутствуют клинико-инструментальные признаки ХЛС и ХСН, а частота обострений ХОБЛ невелика, допустимо интермиттирующее назначение традиционной методики лечения современными бронхолитиками (М-холинолитиками, селективными 2-адреномиметиками и метилксантинами) при динамическом контроле за основными клинико-инструментальными показателями. Целесообразно сочетание 2-адреномиметика с М-холинолитиком.
9. При разработке программ диспансерного обследования населения центральной зоны Республики Саха (Якутия) следует учитывать чрезвычайно высокую распространенность в данном регионе, особенно среди сельских жителей, болезней органов дыхания и, в первую очередь, ХОБЛ, которая в значительном проценте случаев осложняется формированием и быстрым прогрессированием ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности. С этой целью при проведении скринингового обследования населения необходимо в обязательном порядке предусмотреть использование специальных анкет для выявления респираторных симптомов ХОБЛ, разработанного нами алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики компенсированного и декомпенсированного легочного сердца у больных ХОБЛ, а также обязательное исследование основных показателей ФВД в том числе с помощью портативных цифровых спирометров. При выявлении у пациентов клинико-инструментальных признаков ХОБЛ II-IV стадии показано обязательное эхокардиографическое исследование больных для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца, ранней диагностики ХЛС и своевременного назначения адекватной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Воронина М.А., Абулов М.Х., Сивцева А.И. и др. Повышение эффективности лечения больных острой пневмонией тяжелого течения и ХОБЛ // В кн: IV Росcийский национ. конгресс Человек и лекарство. Ц М.,1997. Ц С. 28.
2. Рейснер А.А., Цыганков Е.В., Сивцева А.И. и др. Информативность ЭКГ-картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах. Гипертрофия и блокады сердца. // В кн: Тез. междунар. Симпозиума по сравн. электрокардиологии. Ц Сыктывкар, 1998. - С. 136.
3. Струтынский А.В., Каллаева А.Н., Сивцева А.И. и др. Оценка степени риска неблагоприятного течения у больных с кардиальной патологией с помощью многополюсного ЭКГ-картирования серцда. // В кн: Тезисы 1-й Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. - Саратов, 1998. Ц С. 92.
4. Струтынский Д.А., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Новый метод диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и легочным сердцем // В кн: Новые достижения в медицине, М., 1999 г., С. 12-17.
5. Струтынский А.В., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Повышение эффективности диагностики патологии ЛЖ и ПЖ с помощью ЭКГ-картирования сердца // В кн: Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Москва, 1999г. C. 102-103.
6. Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Рейснер А.А. и др. Эффективность лечения больных с сердечной недостаточностью и ХЛС пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард).// Российский Кардиол. Ж-л, 2000, №2, C. 40Ц45.
7. Глазунов А.Б., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Коррекция нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ у больных с застойной сердечной недостаточностью и легочным сердцем с помощью вазодилататоров // Кардиология. 2000. Ц№6. - С.30Ц34.
8. Садовникова И.И., Абулов М.Х., Сивцева А.И., Струтынский А.В., Бакаев Р.Г. и др. Эффективность курсового лечения больных с декомпенсированным легочным сердцем пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард) и периндоприлом // Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Мат-лы Всероссийской конференции с международным участием 14Ц15 июня 2001 г. Ц М.-Иваново, 2001. Ц С. 193Ц195.
9. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. и др. Влияние вазодилататоров на гемодинамику малого и большого кругов кровообращения у больных с ХЛС // В кн: Реабилитология. Сб-к научных трудов. М., 2003. Ц С. 238Ц242
10. Сивцева А.И. Изменения электрического поля сердца при блокадах у больных ХЛС. // Дальневосточный мед. журнал, 2003. - №3. Ц С. 69-71.
11. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. и др. Изменение систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом // В кн: Материалы Всероссийской ежегодной научной конференции Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности Ц М., 2003 Ц С. 43
12. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Ибрагимова Д.О., Глазунов А.Б. и др. Результаты длительного лечения эналаприлом больных с декомпенсированным легочным сердцем // В кн: Тезисы науч.-практич.конференции, посвященной 40-летию Красногорского военного госпиталя. Ц М., 2003. Ц С. 93.
13. Сивцева А.И, Глазунов А.Б., Виноградова Д.В.,., Струтынский А.В., Банзелюк Е.Н. Динамика электрического поля сердца у больных с ГПЖ, ГЛЖ и блокадами сердца. // В кн: Актуальные проб-лемы современной медицины. Труды международной науч.-практич.конф., посвященной памяти Маймонида 30-31 мая 2005 г. Ц М., 2005. - С. 21
14. Сивцева А.И, Светайло И.П., Кожемова И.С., Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Бузин А.Г. Динамика систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом и эреспалом.// Там же, С. 69.
15. Сивцева А.И, Струтынский А.В., Светайло И.П., Кожемова И.С., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Бузин А.Г. Основные закономерности прогрессирования хронического легочного сердца у больных ХОБЛ // Там же, С. 73-74.
16. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Кожемова И.С., Банзелюк Е.Н., Мошкова Н.К. Систолическая и диастолическая функция ЛЖ у больных хроническим легочным сердцем.// В кн: Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, М., 2007. Ц С.73.
17. Сивцева А.И, Глазунов А.Б., Струтынский А.В.,., Банзелюк Е.Н., Виноградова Д.В., Борискина Т.В., Кочетова С.И., Бакаев Р.Г., Ряузова Е.Г., Антонов Д.А. Особенности электрического поля сердца и ЭхоКГпри блокадах правой ножки пучка Гиса у больных легочным сердцем // В кн: Тезисы 1Х Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине 13-15 мая 2008 г. Ц М., 2008. Ц С. 64.
18. Сивцева А.И., Пальшина А.М., Хорунов А.Н., Арбыкина М.С., Кондакова Е.Н., Егорова М.М.Особенности систолической и диастолической дисфункции правого и левого желудочка у больных ХОБЛ в условиях крайнего Севера. // Труды с науч. -практич. Конф. Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири г. Красноярск 13-15 июня 2007г., с37.
19. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Ряузова Е.Г. и др. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных легочным сердцем и АГ. // Журнал Сердечная нед-ть, 2007. Ц Т. 8. - №6. Ц С. 284-288.
20. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Пальшина А.М., Хорунов А.Н., Шахурдина С.В., Виноградова Д.В. Информативность клинических и инструментальных критериев диагностики легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких// Клиническая медицина, 2008. - №10. Ц С. 45-49.
21. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Кожемова И.С., Р.Г. Бакаев и др. Эффективность длительной терапии фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС // Ж-л Врач, 2007. - №8. Ц С. 56-61.
22. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. Эффективность и безопасность длительного лечения фенспиридом и периндоприлом больных ХОБЛ и легочным сердцем. // Ж-л Неотложная терапия, 2007. - №8. С. 52-55.
- Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И., Кожемова И.С., Рейснер А.А., Мошкова Н.К., Шахурдина С.В. Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных с хроническим легочным сердцем // В кн: Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 2007. Ц С.86.
24. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Е.Н. Банзелюк, Е.Г. Ряузова, Д.А. Антонов, А.А .Рейснер, Д.В. Виноградова. Возможности многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и ЭхоКГ в выявлении электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и ХЛС с желудочковыми аритмиями // Ж-л Сердечная недостаточность, 2008. - № 5. Ц С. 231-236.
25. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Банзелюк Е.Н., Д.А. Антонов, А.А .Рейснер, Шахурдина С.В. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных ХОБЛ и легочным сердцем. // Ж-л Вестник новых медицинских технологий, 2008. - №4. Ц С. 42-44.
26. Сивцева А.И., Струтынский А.В., Хорунов А.Н., Пальшина А.Н., Егорова М.М.. Эпидемиологические аспекты развития хронического лёгочного сердца при ХОБЛ. // Дальневосточный мед. журнал, 2008, №2, с.33-34
27. Пальшина А.Н., Сивцева А.И., Лебедева А.Н., Никифорова Е.А. Тактика ведения больного с артериальной гипертензией, осложнённой рецидивирующим носовым кровотечением.// Тезисы Российского научного конгресса кардиологов 7,8 ноября 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008г.,7 (6), приложение 1. Ц С.278-280.
28. Сивцева А.И. Ремоделирование правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и туберкулёзом лёгких. // Тезисы межрегиональной научной конференции Актуальные вопросы пульмонологии 11-12 ноября 2008г., г. Якутск, С. 26-27.
Список основных сокращений
АГ Ц артериальная гипертензия;
НПВ Ц нижняя полая вена;
ГКС Ц глюкокортикостероид;
ГЛЖ Ц гипертрофия левого желудочка;
ГПЖ Ц гипертрофия правого желудочка;
ДН Ц дыхательная недостаточность;
ИС Ц индекс сферичности;
КДД Ц конечное диастолическое давление в желудочке
А Ц легочная артерия;
АГ Ц легочная артериальная гипертензия;
Ж Ц левый желудочек;
МЖП Ц межжелудочковая перегородка;
МС Ц систолический миокардиальный стресс;
ПЖ Ц правый желудочек;
ПП Ц правое предсердие;
СрДЛА Ц среднее давление в ЛА;
ФВД Ц функция внешнего дыхания;
ФП Ц фибрилляция предсердий;
ХЛС Ц хроническое легочное сердце;
ХОБЛ Ц хроническая обструктивная болезнь легких;
ХСН Ц хроническая сердечная недостаточность;
ЭЛ Ц эмфизема легких;
ЭС Ц экстрасистолия;
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине