Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Серова

юбовь Геннадьевна

       

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА У БОЛЬНЫХ С ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ И ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.12 - онкология

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

(Директор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.И.Чиссов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук  Филоненко Елена Вячеславовна

доктор медицинских наук  Чулкова Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Некогосян Седа Овековна, доктор медицинских наук

Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н.Блохина РАМН

Ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии.

Аполихина Инна Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени академика В.И.Кулакова

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зав. гинекологическим отделением восстановительного лечения.

Ведущее учреждение Ц

ФГБУ Российский научный центр рентгенрадиологии Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится апреля  2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ МНИОИ имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ МНИОИ имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л   2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Лариса Эдуардовна Завалишина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицинской науки по-прежнему остается острой проблема своевременной диагностики злокачественных опухолей. Вероятность излечения онкологических заболеваний резко возрастает при выявлении рака на самых начальных фазах его развития.

  Рак эндометрия занимает 1 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Представление о раке эндометрия как о болезни женщин пожилого возраста постепенно меняется. Доля заболевших в пременопаузальном и репродуктивном возрасте составляет 40% женщин [Берштейн Л.М., 2004, Чиссов В.И., Старинский В.В.,2010]. Таким образом, рак эндометрия у молодых женщин такая же актуальная проблема, как и у пациенток старшей возрастной группы, в связи с чем, наиболее перспективным направлением является ранняя диагностика патологии эндометрия.

  Эффективный диагностический поиск на начальных этапах гинекологической патологии способствует сохранению генеративной функции, улучшению качества жизни женщины, профилактике злокачественных заболеваний, а при наличии новообразований - повышает вероятность благоприятного прогноза. Многие методы визуализации (ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, гистероскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), цитогенетические и другие исследования уже произвели революцию в диагностике предраковых заболеваний и рака тела матки. В связи с вышеизложенным, проблема ранней и уточняющей диагностики в онкогинекологии представляет значительный интерес, и в этом направлении идет поиск принципиально новых диагностических возможностей. Основное внимание в разработке методов диагностики нового поколения уделяется эндоскопическим методам в виду их высокой чувствительности и  специфичности. В настоящее время одним из прогрессивных методов ранней диагностики патологии эндометрия является флюоресцентная диагностика. Флюоресцентная диагностика (ФД) злокачественных новообразований основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины волны. В последнее время большие перспективы в области ФД связывают с 5-аминолевуленовой кислотой (5-АЛК). Избыточное введение в организм 5-АЛК, являющейся промежуточным продуктом синтеза гемма, приводит (по принципу обратной связи) к индукции синтеза протопорфирина IX (ППIX), эндогенного фотосенсибилизатора, интенсивно флюоресцирующего в красной области спектра, что помогает визуализировать опухоль. Накопление ППIX в опухоли происходит в течение нескольких часов, в то время как в нормальных клетках ППIX быстро утилизируется путем превращения его в фото-неактивный гемм. Результатом этого, является высокий флюоресцентный контраст накопления ППIX в опухоли и окружающей неизмененной ткани, достигающий 10-15 кратной величины, что является важным фактором для демаркации опухоли [Якубовская Р.И.,1999, Wyss P., Degen A., Hornung 2004, R.,Sabban F., Collinet P., Cosson M., 2006].  В настоящее время существует два метода флюоресцентной диагностики патологии эндометрия. Первый метод основан на визуальной оценки флюоресцентного изображения эндометрия. Основной и широко используемой в мире аппаратурой для оценки флюоресцентного изображения слизистой полости матки является немецкая эндоскопическая флюоресцентная аппаратура фирмы Karl Storz. Другим вариантом изучения 5-АЛК-индуцированной флюоресценции ППIX является методика локальной флюоресцентной спектроскопии (ЛФС). ЛФС является чувствительным неинвазивным методом, который позволяет получать количественную информацию о флюоресценции биологических тканей при контакте волоконно-оптического катетера с поверхностью кожи или слизистой  оболочки полого органа [Лощенов В.Б.,1999, Беляева Л.А., Адамян Л.В.,2004, Вакуловская Г.В., Кузнецов В.В.,2006, Булгакова Н.Н., 2010].

Проведенный анализ данных зарубежной и отечественной литературы, посвященный флюоресцентной диагностики при патологии эндометрия, показывает, что до настоящего времени нет единой точки зрения относительно методики проведения данного метода, четко не определены показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии, нет описания флюоресцентной гистероскопической картины при различной патологии эндометрия.

Таким образом, отсутствие отечественного опыта в изучении эффективности и специфичности флюоресцентного исследования в ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования:

Целью работы является повышение эффективности первичной и уточняющей диагностики предрака и начальных форм рака эндометрия.

Задачи исследования:

  Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Отработать методику флюоресцентной гистероскопии у пациенток с предопухолевой и опухолевой патологией эндометрия.
2. Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность флюоресцентной гистероскопии в диагностике предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия у первичных больных.
3. Оценить возможности применения и эффективность флюоресцентной гистероскопии у больных, проходящих самостоятельную гормонотерапию по поводу атипической гиперплазии эндометрия и начального рака эндометрия.
4. Изучить интенсивность флюоресценции аласенс-индуцированного ПП IX при различной патологии эндометрия (доброкачественный процесс, атипическая гиперплазия эндометрия и рак эндометрия) методом локальной флюоресцентной спектроскопии.
5. Определить показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии у больных с патологией эндометрия.
6. Выявить характер осложнений, возникающих при проведении флюоресцентной диагностики.

Научная новизна

Разработан метод флюоресцентной диагностики эндометрия с внутриматочным введением препарата аласенс, включающий гистероскопию в белом свете, режиме флюоресценции в первичной и уточняющей диагностике предрака и начального рака тела матки.

В ходе работы определен оптимальный временной интервал для проведения флюоресцентной гистероскопии после введения препарата Аласенс.

Впервые предложено описание визуальной флюоресцентной эндоскопической картины при доброкачественном процессе, атипической гиперплазии и раке эндометрия.

Изучена корреляция результатов визуального флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования. 

Впервые выявлена возможность мониторинга за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения методом флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и последующего морфологического исследования.

  Практическая значимость

  На основании полученных результатов показано, что комплексный метод флюоресцентного исследования с использованием препарата аласенс позволяет выявлять микроскопические опухолевые очаги, определять площадь поражения слизистой полости матки, а также выполнять прицельную биопсию измененных участков из зон флюоресценции, что улучшает раннюю диагностику предрака и рака эндометрия.

  Проведение локальной флюоресцентной спектроскопии помогает заподозрить по уровню диагностического параметра злокачественную патологию в полости матки.

  Данный метод позволяет осуществлять мониторинг за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения, для раннего выявления неизлеченности  или раннего рецидива заболевания.

  При проведении флюоресцентной диагностики осложнений со стороны органов и систем не отмечено. Следовательно, ФД может быть включена в алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Флюоресцентная гистероскопия, как этап первичной диагностики, позволяет на ранних стадиях диагностировать предопухолевую и опухолевую патологию эндометрия.
2. Флюоресцентная гистероскопия в качестве мониторинга за проводимым органосохраняющим гормональным лечением, позволяет своевременно выявлять неизлеченность или рецидив предрака и рака эндометрия после онкологического, восстановительного этапов лечения, а также через один год после СГТ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на II Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2008), на II Международной конференции молодых ученых Современные вопросы акушерства и гинекологии (Москва 2008),  на ХII- th biennial meeting international gynecologic cancer society- IGCS (Bangkok, Thailand, 2008), на Научно-практической конференции в рамках 7 съезда онкологов Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии (Москва 2009).  На XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась 29.11.2011 г. в ФГБУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на кафедре акушерства и гинекологии РНИМУ им Н.И.Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 54 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 1 схемой, 14 рисунками, 2 диаграммами, 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении онкогинекологии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России в период с 2006 г. по 2009 г. проведена флюоресцентная гистероскопия 154 пациенткам с целью повышения эффективности ранней и уточняющей диагностики патологии эндометрия.

Средний возраст пациенток составил 38 1,5 лет, при колебаниях от 20 до 60 лет, при этом 64,3% больных были в репродуктивном периоде.

Критериями отбора пациенток для выполнения флюоресцентной гистероскопии явились:

•адисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном периоде;

•аматочные кровотечения в постменопаузальном периоде;

•аданные скриннингового УЗИ исследования органов малого таза (гиперплазия эндометрия);

•аданные аспирационной биопсии эндометрия (подозрение на атипическую гиперплазию или рак эндометрия);

Флюоресцентная диагностика проведена 154 больным. Все пациентки разделены на 2 группы: первую составили 101 женщина, которым флюоресцентная гистероскопия выполнена в качестве первичной диагностики патологии эндометрия. Пациентки этой группы были направлены в МНИОИ им П.А.Герцена для дообследования, уточнения диагноза и выработки дальнейшей тактики лечения. Во вторую вошли 53 пациентки с ранее установленным диагнозом атипической гиперплазией эндометрия (n=17) и начального рака тела матки (n=36), которым данное обследование проведено в мониторинге на различных этапах самостоятельной гормонотерапии (схема 1).

Схема 1

2006 - 2009 год

154 чел.

  101 чел.   53 чел.

  Первичная

диагностика        

 

АГЭ  РЭ

  17 чел 36 чел

АГЭ  РЭ  Доброкач.  мониторинг СГТ

21 чел   61 чел  процесс

  19 чел

  Перед исследованием всем пациенткам в полость матки вводили 10 мл - 3% раствора Аласенса (5-аминолевуленовая кислота, ФГУП ГН - РФ НИОПИК, Москва), приготовленного непосредственно перед введением.

Время экспозиции составляло 1,5 - 2 часа, в течение которого пациентка находилась в горизонтальном положении. Аллергических реакций на введение препарата не отмечено.

  Флюоресцентное исследование с последующей биопсией эндометрия и раздельным диагностическим выскабливанием выполняли в малой операционной под внутривенным обезболиванием по общепринятой методике с использованием аппаратуры и  инструментария фирмы Karl Storz (Германия).

Для маркировки очаговых образований эндометрия, выявляемых в процессе проведения флюоресцентной гистероскопии была применена классификация разработанная в МНИОИ им П.А.Герцена [Лукие В.В.,2010]: V л+ - опухоль определяется визуально при осмотре в белом свете, V л- - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль, Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

При флюоресцентной гистероскопии для уточнения морфологической верификации диагноза у пациенток выполняли прицельную биопсию: 1) из подозрительных на  опухолевое поражение участков в белом свете; 2) из флюоресцирующих участков эндометрия в режиме флюоресценции; 3) из неизмененных участков эндометрия в белом свете; 4) из нефлюоресцирующих участков эндометрия в режиме флюоресценции.

Регистрацию спектров флюоресценции биотканей методом локальной флюоресцентной спектроскопии проводили на флюоресцентной  установке Спектр-Кластер (ООО Кластер, Москва) во время проведения флюоресцентной гистероскопии. Интенсивность флюоресценции эндометрия оценивалась по величине диагностического параметра (ДП).  ДП рассчитывали как отношение интегральной интенсивности спектра в области 620-650 нм (максимум флюоресценции ППIX) и интегральной интенсивности в области 480-520 нм (максимум аутофлюоресценции).

В очагах флюоресценции, а также в участках визуально неизмененного эндометрия, выявленных при панорамном обследовании, проводили измерения спектров методом ЛФС при контакте торца диагностического катетера и поверхности слизистой полости матки.  В среднем при каждом исследовании записывалось от 5 до 20 спектров флюоресценции.

После взятия прицельной биопсии всем больным выполняли раздельное диагностическое выскабливание.

Флюоресцентая гистероскопия при доброкачественном процессе эндометрия.

  По данным флюоресцентной гистероскопии и планового морфологического заключения у 19 (18,8%) из 101первично обследованной больной был диагностирован доброкачественный процесс - фиброзно-железистые полипы эндометрия.

  Рис. 1 Полип эндометрия в режиме лбелого света (а), в режиме

  лфлюоресценции (б). 

 

На рисунке №1 гистероскопическая картина эндометрия в лбелом и  лфлюоресцентном режимах, которая была представлена образованиями от 0,5 до 2см в диаметре, округлой формы, с ровной гладкой поверхностью, бледно-розового цвета с выраженной сосудистой сетью на поверхности данных образований и характеризовалась отсутствием флюоресценции в данных полиповидных образованиях.

Флюоресцентная гистероскопия при атипической гиперплазии эндометрия.

  В процессе проведенного исследования у 21 (20,8%) из 101первично обследованной больной по данным планового морфологического исследования диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия (дисплазия III ст).

Гистероскопическая картина эндометрия в режиме лбелого света была представлена утолщенным, складчатым эндометрием, бледно-розового цвета, просматривались протоки желез (в виде прозрачных точек), устья маточных труб чаще не визуализировались из-за полиповидных образований.  В режиме л флюоресцентного исследования визуализировались очаги флюоресценции от 0,2 до 1,0 мм в диаметре в области дна и устьев маточных труб (рис 2, а, б).

Рис. 2  Атипическая гиперплазия эндометрия в режиме лбелого света (а), лв режиме флюоресценции (б).

Следует отметить, что атипическая гиперплазия у женщин репродуктивного возраста не имеет характерных эндоскопических критериев и гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную, а подчас полиповидную гиперплазию эндометрия.

Флюоресцентная гистероскопия

при начальном раке эндометрия.

  По данным флюоресцентной гистероскопии и планового морфологического заключения у 61 (60,4%) из 101первично обследованной больной был диагностирован начальный рак эндометрия.

Гистероскопическая картина начального рака эндометрия в режиме лбелого света была представлена неравномерно утолщенной слизистой, в виде полиповидных образований, преимущественно бледно-розового с участками белесовато - желтого цвета, выводные протоки желез расширены, сосудистый рисунок резко выражен, устья маточных труб не визуализировались. При осмотре эндометрия во флюоресцентном режиме определялись участки ярко-красной флюоресценции до 1,0мм в диаметре, преимущественно в области устьев маточных труб (рис. 3 а,б).

Рис. 3  Начальный рак эндометрия в режиме лбелого света (а), лв режиме флюоресценции (б).

  В группе первичных больных было взято 334 биоптата у 101 пациентки: из очагов флюоресценции - 132 биоптата, из нефлюоресцирующих зон - 202 биоптата.

Определение чувствительности, специфичности, диагностической точности флюоресцентной гистероскопии проводили при сопоставлении данных флюоресцентного исследования с данными планового морфологического исследования (таблица 1).

Таблица 1

Распределение новообразований в зависимости от результатов визуальной ФД и окончательного морфологического исследования.

Морфологический диагноз	Количество биоптатов	Результат визуальной ФД
		V(-)F(-)	V(+)F(-)	V(+)F(+)	V(-)F(+)
Доброкачественные процессы
ПЭ	19	-	19 (19 б-х)	-	-
ЖГЭ	4	-	-	-	4
Нормальный эндометрий	183	183 (101б-х)
ВСЕГО	206	183	19	-	4
Злокачественные процессы
АГЭ( ДIII)	26	-	-	6 (4б-х)	20 (17б-х)
РЭ	102	-	-	26 (13б-х)	76 (48б-х)
ВСЕГО	128	-	-	32	96

ПЭ - полип эндометрия, ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия, АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия, РЭ - рак эндометрия, V л+ - опухоль определяется при осмотре в белом свете,V л- - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль,  Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

  Таким образом, по результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноотрицательных ( отсутствие флюоресценции полипов эндометрия, эндометрий фазы секреции или пролиферации) результатов  получено 202, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов железистой гиперплазии эндометрия) - 4, истинноположительных (флюоресценция очагов рака и атипической гиперплазии (дисплазии III ст) эндометрия)  - 128, ложноотрицательных результатов не было.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в первой группе больных составила 100%, специфичность 98%, диагностическая точность 98%. 

  По результатам раздельного диагностического выскабливания у 101 больной диагноз рака эндометрия был поставлен у 13 (21,3%) из 61 пациентки, атипическая гиперплазия эндометрия (дисплазия III ст) - у 4 (19%) из 21 больной. У 65 (64,4%) больных данных групп морфологическое заключение звучало как лэндометрий фазы пролиферации или секреции с очагами комплексной железистой гиперплазии эндометрия. При этом у 48 (78,7%) из 61пациентки в группе рака эндометрия и 17 (80,9%) из 21 - в группе с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) по данным раздельного диагностического выскабливания правильный диагноз не был поставлен, а был поставлен только по результатам гистологического исследования биоптатов, выполненных прицельно под контролем ФД.

Чувствительность метода раздельного диагностического выскабливания составила 86%, специфичность - 65% и диагностическая точность - 68%.

Таким образом, метод флюоресцентной гистероскопии повышает чувствительность и специфичность раздельного диагностического выскабливания и позволяет не пропустить микроочаги предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия.

Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии у первичных больных.

  Интенсивность визуального флюоресцентного изображения является субъективным фактором, что и послужило поводом использования метода локальной флюоресцентной спектроскопии для количественного определения уровня флюоресценции Аласенс-индуцированного ППIX.

  У 24 (23,8%) больных из первой группы во время ЛФС снято и записано у каждой пациентки от 5-20 спектров, в общей сложности зафиксировано и проанализировано 360 спектров флюоресценции. Во всех случаях вычислялись и записывались значения диагностического параметра. 

Сопоставляя данные визуальной оценки флюоресцентного изображения, локальной флюоресцентной спектроскопии и гистологического заключения, получены следующие результаты. У всех больных уровень флюоресценции Аласенс-индуцированного ППIX на неизмененном эндометрии (эндометрий фазы секреции или пролиферации, атрофия эндометрия) варьировал от 0,4 до 0,8 усл.ед (в среднем - 0,50,25 усл.ед). В группе пациенток с доброкачественными процессами в полости матки (полип эндометрия)  уровень ДП составил от 0,5 до 1,5 усл.ед (в среднем - 0,70,25 усл.ед). При железистой гиперплазии эндометрия ДП составляет от 6,5 до 12,8 усл.ед (в среднем - 8,50,5 усл.ед). В группе больных с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) величина ДП варьировала от 7,5 до 15,5 усл.ед (в среднем - 14,5 0,5 усл.ед). В группе больных раком эндометрия величина ДП варьировала в пределах от 7,4 до 18,5 усл.ед (в среднем - 15,50,5 усл.ед).

  Таким образом, при сопоставлении результатов ЛФС с данными визуальной оценки флюоресцентного изображения и, исходя из результатов окончательного гистологического исследования, было показано, что в случае истинноположительных и истинноотрицательных результатов данные ЛФС полностью совпали с данными визуальной оценки флюоресцентного изображения. В 4 наблюдениях, где по данным визуальной оценки флюоресцентного изображения были получены ложноположительные результаты (железистая гиперплазия эндометрия), по результатам локальной флюоресцентной спектроскопии также определялся высокий уровень флюоресценции ППIX (6,5-12,8 усл.ед), что не позволяет четко отдифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. 

Итак, при проведении локальной флюоресцентной спектроскопии полученные данные свидетельствуют о том, что применение ЛФС по описанной методике не повышает эффективность визуальной оценки флюоресцентного изображения. Следовательно, ЛФС с использованием указанной методики не является определяющим в диагностике патологии эндометрия, а необходимо проведение визуальной оценки флюоресцентного изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции.

Флюоресцентная гистероскопия  у пациенток на этапах проведения самостоятельной гормонотерапии.

Вторая группа обследованных больных представлена 53 (34,4%) пациентками, которым ФД была выполнена на различных этапах проведения самостоятельной гормонотерапии: на тест-дозе препарата, по окончании онкологического этапа лечения, восстановительного этапа, а также через год после окончания гормонального лечения.

Целью исследования явилась оценка результатов флюоресцентной гистероскопии при проведении гормонального лечения и определение эффективности и возможности применения флюоресцентной гистероскопии на этапах самостоятельной гормонотерпапии.

Онкологический этап лечения включал в себя прием высоких доз прогестерона (в данном исследовании в качестве терапевтического агента применялся медроксипрогестерона ацетат (Провера) таблетированная форма), а реабилитационный этап направлен на восстановление функциональной способности эндометрия после лечения, путем приема комбинированного эстроген-гестагенного препарата  по контрацептивной схеме.

Диагностическая флюоресцентная гистероскопия проводилась: на тест-дозе препарата провера, (для атипической гиперплазии она составляла 15г, а для рака эндометрия - 30г), по окончании  онкологического этапа лечения (доза препарата провера при атипической гиперплазии эндометрия составляла от 28 до 30г, а при начальном раке тела матки от 60 до 70г) и после проведения реабилитационного этапа лечения (прием гормонального комбинированного эстраген-гестагенного препарата (ригевидон)  в течение 6 месяцев по контрацептивной схеме).

Флюоресцентная гистероскопия на этапе тест-дозы препарата провера.

Флюоресцентная гистероскопия у 15 (28,3%) из 53 пациенток выполнена на этапе тест-дозы препарата. Из них у 6 пациенток с клиническим диагнозом АГЭ эта доза составила 15г и у 9 больных с РЭ - 30г.

  Гистероскопическая картина в режиме лбелого света была представлена неравномерно утолщенным эндометрием преимущественно бледно-розового цвета, выводные протоки желез расширены, устья маточных труб визуализировались. Во флюоресцентном режиме отмечали наличие очагов флюоресценции в области маточных углов до 0,5мм в диаметре  (рис. 5, а, б).

Рис. 5  Начальный рак эндометрия на этапе лечения лтест-дозы препарата провера в режиме лбелого света (а), лв режиме флюоресценции (б).

  У пациенток на данном этапе лечения было взято 70 биоптатов: 40 - из участков флюоресценции, 30 - из нефлюоресцирующих зон.

Определение эффективности флюоресцентной гистероскопии проводили в сопоставлении с данными планового морфологического исследования (таблица 2).

Таблица 2

Сопоставление результатов стандартной, флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток на этапе тест-дозы препарата провера.

Данные морфологического исследования	Визуальная оценка эндометрия			Всего биоптатов
	V(+)F(+)	V(-)F(+)	V(-)F(-)
Т(+)	20 (5б-х)	4 (2б-х)	-	24
Т(-)	16 (8б-х)	-	30(15б-х)	46
ВСЕГО	36	4	30	70

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V л+ -  опухоль определяется визуально при осмотре в белом свете,V л- -при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль,  Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

Таким образом, по результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных (наличие атипической гиперплазии эндометрия (дисплазии III ст)  результатов флюоресцентной диагностики составило 24, истинноотрицательных (отсутствие патологии эндометрия) - 30, ложноотрицательных результатов нет, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов с  децидуоподобной реакцией стромы)  - 16. Децидуоподобная реакция стромы отмечается при воздействии на слизистую гормонального препарата, содержащего прогестерон и свидетельствует о выраженном лекарственном патоморфозе. Проявляется данная реакция трансформацией и отеком стромы с наличием в последней лимфоцитов, относительно многочисленных капилляров с признаками нарушения сосудистой проницаемости и железистого эпителия без признаков функциональной активности. По видимому, в связи с данными воспалительными изменениями в эндометрии и происходит накопление ППIX более интенсивно, что и вызывает ложноположительную флюоресценцию.

Чувствительность метода ФД в группе больных на тест-дозе препарата Провера составила 100%, специфичность 65%. Диагностическая точность метода 60,6%.

Следовательно, проведение ФД на этапе тест-дозы препарата Провера нецелесообразно, вследствие большого числа ложноположительных результатов, что снижает специфичность и диагностическую точность данного метода.

Флюоресцентная гистероскопия после  окончания онкологического этапа лечения.

  Флюоресцентная диагностика выполнена у 20 (37,7%) из 53 пациенток после окончания онкологического этапа лечения. Из них у 5 пациенток с АГЭ (доза препарата  составила 30г) и у 15 больных с РЭ - (60Ц70г).

  При гистероскопической картине в режиме лбелого света визуализировалась полная атрофия эндометрия и во лфлюоресцентном режиме - отсутствие флюоресценции (рис.6, а, б).

Рис. 6  Атрофия эндометрия на этапе окончания онкологического лечения препаратом провера в режиме лбелого света (а), лв режиме флюоресценции (б).

С целью морфологической верификации диагноза у 20 пациенток было взято 22 биоптата из макроскопически неизмененных в белом свете и нефлюоресцирующих участков слизистой полости матки (таблица 3).

Таблица 3

Сопоставление данных стандартной, флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток после окончания онкологического этапа.

Данные морфологического исследования	Визуальная оценка эндометрия			Количество биоптатов
	V(+)F(+)	V(-)F(+)	V(-)F(-)
Т(+)	-	-	-	-
Т(-)	-	-	22 (20б-х)	22
Итого				22

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V л+ - опухоль определяется при осмотре в белом свете, V л- - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль,  Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

Таким образом, количество истинноотрицательных (отсутствие патологии эндометрия)  результатов ФД  было 22, истинноположительных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов не получено.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода по окончании онкологического этапа лечения составила 100%.

Флюоресцентная гистероскопия после окончания восстановительного этапа лечения.

  После окончания восстановительного этапа лечения (эстраген-гестагенными препаратами) у 13 (24,5%) из 53 больных с атипической гиперплазией эндометрия (дисплазия III ст) (3 пациентки) и раком эндометрия (10 больных) произведена контрольная флюоресцентная гистероскопия.

Гистероскопическая картина эндометрия в режиме лбелого света была представлена бледно-розовой, равномерно утолщенной слизистой с визуализацией устьев маточных труб. В режиме флюоресцентного исследования отмечались очаги флюоресценции у 5 пациенток с клиническим диагнозом РЭ в области маточных труб ярко-красного или бледно-розового цвета, у остальных 8 больных флюоресцирующие очаги не выявлены.

  Всего было взято 36 биоптатов: 10 - из очагов флюоресценции 26 - из нефлюоресцирующих зон (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставление данных стандартной, флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток после восстановительного этапа лечения.

Данные морфологического исследования	Визуальная оценка эндометрия			Количество биоптатов
	V(+)F(+)	V(-)F(+)	V(-)F(-)
Т(+)	-	4 (2б-х)	-	4
Т(-)	-	6 (3б-х)	26 (13б-х)	32
Итого		10	26	36

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V л+ - опухоль определяется при осмотре в белом свете,V л- - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль,  Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

По результатам морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных результатов (наличие флюоресценции рака эндометрия) составило 4, которые диагностированы только на основании проведения ФД, истинноотрицательных (отсутствие флюоресценции нормального эндометрия)  - 26, ложноположительных (наличие флюоресценции очагов дисплазии I-II) - 6, ложноотрицательных результатов не отмечено.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в группе больных после восстановительного этапа лечения составила 100%, специфичность 90%, диагностическая точность метода - 90%.

  Таким образом, только на основании визуальной оценки флюоресцентного изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции и планового гистологического заключения на данном этапе самостоятельной гормонотерапии выявлена неизлеченность рака эндометрия у 5 пациенток. У 2 женщин - выявлены очаги рака эндометрия и им впоследствии выполнена аблация эндометрия, у 3 пациенток - дисплазия I и II степени и у них было продолжено проведение самостоятельной гормонотерапии.

Следовательно, проведение флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией из зон флюоресценции помогает в ранней диагностике неизлеченности онкологического процесса после проведения самостоятельной гормонотерапии и своевременно выработать дальнейшую тактику лечения пациенток.

Флюоресцентная гистероскопия через один год после окончания лечения.

Флюоресцентная диагностика выполнена у 5 (9,4%) из 53 пациенток через один год после окончания самостоятельной гормонотерапии. Из них: 3 пациентки с АГЭ (дисплазии III ст) и  2 больные с РЭ.

  Гистероскопическая картина эндометрия в режиме лбелого света у одной пациентки была представлена бледно-розовым, равномерно утолщенным эндометрием с визуализацией устьев маточных труб и у 4 пациенток выявлено утолщение слизистой полости матки в виде полиповидных образований в области устьев маточных труб. Во флюоресцентном режиме отмечалось наличие очагов флюоресценции от 0,5 до 1,0мм в диаметре  по боковым стенкам и в области маточных углов. Всего было взято 18 биоптатов у 5 пациенток: 8 - из очагов флюоресценции и 10 - из нефлюоресцирующих зон (таблица 5).

Таблица 5

Сопоставление результатов стандартной,  флюоресцентной гистероскопии и гистологического исследования у пациенток через 1 год после лечения.

Данные морфологического исследования	Визуальная оценка эндометрия			Количество биоптатов
	V(+)F(+)	V(-)F(+)	V(-)F(-)
Т(+)	-	4 (2б-х)	-	4
Т(-)	-	4 (2б-х)	10 (5б-х)	14
Итого		8	10	18

Т (+) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования, Т (-) - опухоль эндометрия по данным морфологического исследования не определяется, V л+ - опухоль определяется  при осмотре в белом свете,V л- - при стандартной гистероскопии нет данных за опухоль,  Fл+ - очаг флюоресценции, Fл- - флюоресценции нет.

По данным морфологического исследования биоптатов эндометрия количество истинноположительных (наличие флюоресценции рака эндометрия) составило 4, которые были диагностированы только на основании проведения ФД, истинноотрицательных (отсутствие флюоресценции нормального эндометрия)  - 10, ложноположительных (флюоресценция очагов дисплазии I-II) - 4, ложноотрицательных результатов не было.

Чувствительность метода ФД с препаратом аласенс в группе больных через год после окончания самостоятельной гормонотерапии составила 100%, специфичность 83%, диагностическая точность метода 86%. 

Таким образом, только на  основании проведения флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией флюоресцирующих очагов  и планового гистологического заключения был зафиксирован рецидив заболевания у 4 пациенток. У 2 женщин с клиническим диагнозом атипическая гиперплазия эндометрия выявлены очаги дисплазии I-II степени. С целью предотвращения развития предопухолевой или опухолевой патологии эндометрия пациенткам было рекомендовано гормональное лечение прогестагенами во вторую фазу менструального цикла под строгим динамическим наблюдением. У 2 пациенток, получавших лечение по поводу начального рака эндометрия диагностирован рецидив заболевания, и им проведено хирургическое лечение.

  Следовательно, флюоресцентная гистероскопия с визуальной оценкой флюоресцирующего изображения и прицельной биопсией эндометрия из зон флюоресценции на различных этапах самостоятельной гормонотерапии в значительной степени повышает выявление ранних рецидивов или неизлеченности онкологического процесса на фоне и после проведения самостоятельной гормонотерапии.

Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии у больных в процессе самостоятельной гормонотерапии.

  Уровень накопления аласенс-индуцированного ППIX методом локальной флюоресцентной спектроскопии был исследован у 20 (37,7%) пациенток из второй группы в процессе проведения самостоятельной гормонотерапии. Во время ЛФС снято и записано у каждой пациентки от 5-20 спектров, в общей сложности зафиксировано и проанализировано 280 спектров флюоресценции.

Сопоставляя данные визуального флюоресцентного изображения, локальной флюоресцентной спектроскопии и гистологического заключения, получены следующие результаты.

У всех больных уровень флюоресценции Аласенс-индуцированного ППIX на неизмененном эндометрии (эндометрий фазы секреции или пролиферации, атрофия эндометрия) варьировал от 0,4 до 1,0 усл.ед (в среднем - 0,5 0,25 усл.ед).  Величина ДП при децидуоподобной реакции стромы на тест- дозе препарата Провера варьировала от 9,5 до 14,5 усл.ед (в среднем - 10,5 0,5 усл.ед). При дисплазии I-II степени эндометрия уровень диагностического параметра варьировал в пределах от 6,5 до 15,5 усл.ед (в среднем - 13,0 0,25 усл.ед). Величина ДП при наличии рака эндометрия варьировала от 9,5 до 18,5 усл.ед (в среднем - 15,0 0,5 усл.ед).

  Таким образом, на основании полученных данных максимальная величина ДП зафиксирована при рецидиве РЭ. Однако, при данном методе измерения уровня флюоресценции не получено достоверного снижения ДП при децидуоподобной реакции стромы и значение было сравнимо с ДП при дисплазии I-II ст. Следовательно, только при локальной флюоресцентной спектроскопии нельзя провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной патологией эндометрия.

  Полученные данные свидетельствуют о том, что ЛФС по описанной методике не является определяющим в диагностике патологии эндометрия, а необходимо проведение визуальной оценки флюоресцентного изображения с прицельной биопсией из зон флюоресценции. 

  Итак, результаты настоящего исследования показали, что метод флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией из зон флюоресценции при первичной диагностике патологии эндометрия в значительной степени повышает правильную постановку диагноза и позволяет не пропустить микроочаги АГЭ или РЭ, что не всегда возможно при раздельном диагностическом выскабливании.

На этапах проведения самостоятельной гормонотерапии, у больных с АГЭ и РЭ, флюоресцентная гистероскопия значительно повышает возможность выявления ранних рецидивов или неизлеченность  онкологического процесса, что делает применение метода целесообразным в мониторинге за гормональным лечением.

Данные проведенного научного исследования свидетельствуют о целесообразности включения флюоресцентной диагностики в алгоритм обследования больных с подозрением на патологию эндометрия и может быть рекомендовано для применения в клинической онкогинекологии.

ВЫВОДЫ

1. Флюоресцентная гистероскопия является методом выбора для выявления предрака и начальных форм рака эндометрия.

2. Флюоресцентная гистероскопия позволяет выполнять прицельную биопсию, информативность которой выше, чем соскоба при раздельном диагностическом выскабливании. Чувствительность и специфичность флюоресцентной диагностики с прицельной биопсией составляет 99% и 97% соответственно, против 86% и 65%  при раздельном диагностическом выскабливании.

3. Чувствительность и специфичность флюоресцентной диагностики на этапах гормонального лечения (онкологического,  восстановительного, через один год после окончания лечения) составляют 90% и 80% соответственно, что значительно повышает  выявление ранних рецидивов заболевания.

4. Флюоресцентная гистероскопия у пациенток на этапе тест-дозы гормонотерапии нецелесообразна, вследствие низкой специфичности метода (65%) из-за ложноположительных результатов, связанных с сопутствующей децидуоподобной реакцией стромы.

5. Метод локальной флюоресцентной спектроскопии позволяет количественно оценить интенсивность флюоресценции аласенс-индуцированного ПП IX при различной патологии эндометрия. Так диагностический параметр при доброкачественных процессах составил 0,5 -1,5 усл. ед., железистой гиперплазии эндометрия - 6,5-12,2 усл.ед., дисплазии I-II степени - 6,5-15,5 усл.ед., атипической гиперплазии эндометрия (ДIII) - 7,5 - 15,5 усл.ед., раке эндометрия 7,4-18,5 усл.ед.

6. Показаниями к проведению флюоресцентной гистероскопии являются: рецедивирующие полипоз и гиперплазия эндометрия с целью исключения опухолевого поражения, мониторинг за проведением самостоятельной гормонотерапии для исключения ранних рецидивов болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Флюоресцентная гистероскопия с прицельной биопсией  должна проводиться у пациенток с патологией эндометрия (рецедивирующие гиперплазия и полипоз эндометрия) для раннего выявления злокачественного процесса.
2. В обязательный алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия должны входить:

- гинекологический осмотр, включая ректовагинальное исследование

- цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, аспират из полости матки

- УЗИ в серой шкале и с цветовым доплеровским картированием

-  флюоресцентная гистероскопия с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием

- морфологическое исследование полученного материала.

3. Перед проведением флюоресцентной гистероскопии необходимо  ввести в полость матки 3% раствор препарата аласенс, приготовленный непосредственно перед исследованием. Внутриматочная экспозиция препарата аласенс должна составлять 2 часа с соблюдением строгого постельного режима.

4. Флюоресцентная гистероскопия выполняется в малой операционной под внутривенным обезболиванием и осмотром полости матки в двух режимах: белого света и флюоресцентного изображения.

5. Флюоресцентная гистероскопия обязательно сопровождается прицельной биопсией из зон флюоресценции с последующим плановым гистологическим исследованием полученного материала.

6. Учитывая хорошую переносимость, отсутствие осложнений, флюоресцентная гистероскопия может проводиться в условиях стационара одного дня.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Путинцева (Серова) Л.Г.- Новые подходы к ранней диагностике патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова,  Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова)  - УСовременные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрияФ, г.Томск, материалы конференции, 19-20 июня 2007г., стр 161.
2. Путинцева (Серова) Л.Г. - Лазер-индуцированная флуоресцентная диагностика патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Л.Г. Путинцева (Серова) - Сборник тезисов форума съезда Мать и дитя, 2007г
3. Путинцева (Серова) Л.Г. - Лазер-индуцированная флуоресцентная диагностика патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, Л.Г. Путинцева (Серова) - Репродуктивное здоровье семьи, 2 Международный конгресс по репродуктивной медицине, 21-24 января 2008г, стр 41
4. Путинцева (Серова) Л.Г. - Флуоресцентная диагностика патологии эндометрия (обзор литературы) / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова,  Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова) - Акушерство и гинекология: современность и традиции, сборник научных работ, посвященных 5-летию кафедры Акушерства и гинекологии МФ РГМУ, 2008г, стр 211-215
5. Путинцева (Серова) Л.Г. - Современные подходы в диагностике патологии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова,  Ю.Э. Доброхотова, Л.Г. Путинцева (Серова) - Современные вопросы акушерства и гинекологии, 2 Международная конференция молодых ученых, Вестник РГМУ, 2008, стр 56-57.
6. Путинцева (Серова) Л.Г. - Photodynamic diagnostics of a pathology endometrium after intrauterine application of 5-aminolevulinic acid / E.Novikova, O Сhylkova -12 th biennial meeting international gynecologic cancer society- IGCS, Bangkok, Thailand, october 25-28, 2008
7. Серова Л.Г. - Флюоресцентная диагностика предрака и начального рака эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко , Н.Н.Булгакова, Л.Г.Серова - Российский онкологический журнал, №2, 2010г, стр 25-28.
8. Серова Л.Г. - Значение флюоресцентной диагностики в алгоритме обследования больных с патологией эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Л.Г. Серова - Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний,  XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии (Москва, 6-9 июня 2011).
9. Серова Л.Г. - Флюоресцентная диагностика в мониторинге за проведением самостоятельной гормонотерапии у пациенток с предраком и раком эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Макарова И.И, Л.Г. Серова -  Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; №4: с.35-39.
10. Серова Л.Г. - Опыт применения флюоресцентной диагностики  при патологии эндометрия / О.В.Чулкова, Е.В. Филоненко, Ю.Э.Доброхотова, Сапрыкина Л.В, Л.Г. Серова Ц Вестник РГМУ. 2012; №2: с 29-32.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине