Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЯРОХНО
НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА
ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
14.00.06 Ц кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск Ц 2008
Работа выполнена на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ Бондарева Зоя Геннадьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН Шабалин Алексей Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор Малютина София Константиновна
доктор медицинских наук,
профессор Мироненко Светлана Павловна
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Томск)
Зашита состоится л_________________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственный медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан л__________________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Дробышева В.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Актуальным направлением современной кардиологии является изучение систолической и диастолической функций сердца при инфаркте миокарда. Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности рассматривает систолическую дисфункцию наряду с гипертрофией миокарда, изменением геометрии и объема левого желудочка, а также его диастолической дисфункции как составляющие в совокупности сущность постинфарктного ремоделирования сердца [Pfeffer M. A., Braunwald E. 1985, 1990]. Cнижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка, а в ряде случаев диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Brutsaert D. L., Sys S. U, 1996;]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с ОИМ [Алехин М. Н. и соавт., 2000; Беленков Ю. Н. и соавт., 2006]. Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulsen S. H. et al., 2001].
На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Барбараш О. Л. и соавт., 2000; Вечерский Г. А. и соавт., 2000; Кудрявцева И. А. и соавт., 2000; Vasan R. S. et al., 1995]. В то же время, известно значительно меньшее число исследований, посвященных более детальному анализу состояния систолической и диастолической функций сердца в условиях различных режимов терапии этого заболевания [Благодар В. Н. и соавт., 2003; Васюк Ю. А., 2003; Князькова И. И. и соавт., 2001; Cordioli E. et al., 1994; Mller J. E. et al., 2003].
Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, остается одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение острого инфаркта миокарда определяет дальнейшее качество жизни пациента.
Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периодах заболевания, остается мало изученным [Агеев Ф. Т. и соавт., 2002].
Немногочисленными остаются исследования по детальному изучению трансклапанных потоков, что позволяет максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левых отделов сердца в остром периоде заболевания.
Работы, посвященные изучению состояния правых отделов сердца, вообще единичны и не дают полного представления о динамике параметров транстрикуспидального кровотока в остром периоде инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений диастолической функции левого желудочка [Жаринов О. И. и соавт., 2000].
В литературе имеются разрозненные сведения об информативности спектров трансмитрального и, особенно, транстрикуспидального кровотоков, как в условиях острого периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии, так и на фоне дальнейшей терапии острого и отдаленного периодов заболевания ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Весьма немногочисленны и разрозненны исследования, отражающие процессы позднего постинфарктного ремоделирования как левых, так и, особенно, правых отделов сердца. Попытка ответить на эти вопросы и определила цель данного исследования.
Цель исследования: изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла на сердечную дисфункцию и прогноз при инфаркте миокарда.
Задачи исследования:
- Оценить эффективность тромболитической терапии стрептокиназой и различных режимов антитромботической терапии на клиническое течение, летальность и выживаемость в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.
- Исследовать состояние параметров центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с ланомальным и псевдонормальным вариантами нарушения диастолической функции левого желудочка у больных группы тромболитической терапии.
- Проанализировать влияние каптоприла на состояние систолической и диастолической функций сердца у больных с различными вариантами нарушений диастолического наполнения левого желудочка, а также частоту сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.
- Определить особенности позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных с ланомальным и псевдонормальным вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом и ее влияние на частоту ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде.
- Разработать математические модели прогноза острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда на фоне фармакотерапии дисфункции сердца.
Научная новизна. Впервые установлено, что тромболитическая терапия стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда позволяет оптимизировать диастолическую и систолическую функции сердца и сохранить более чем у половины больных ланомальный вариант нарушения диастолического наполнения не только левого, но и правого желудочков, при наличии псевдонормального только в каждом пятом случае и отсутствии рестриктивного варианта трансмитрального кровотока у пролеченных больных.
Впервые выявлено, что тяжесть острой сердечно-сосудистой недостаточности прямо ассоциирована с комплексом гемодинамических параметров (размеры левого предсердия, давление в легочной артерии, скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, определенных на вторые сутки заболевания), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров развития декомпенсации кровообращения.
Впервые показано, что включение в стандартную схему тромболитической терапии стрептокиназа + аспирин прямого антитромбина гирулога вместо гепарина достоверно снижает частоту развития кардиогенного шока II-III ст., общее число реперфузионных осложнений, а также показателя 48-часовой летальности наряду с уменьшением проявлений сердечной недостаточности III-IV функционального класса (NYHA) к 30-му дню наряду со снижением числа рецидивов инфаркта миокарда в эти же сроки, а также в отдаленном периоде заболевания.
Впервые сформирован кластер клинико-функциональных маркеров течения острого периода инфаркта миокарда (значения кардиоспецифических ферментов через 8 и 16 часов после введения стрептокиназы, общий холестерин сыворотки крови при поступлении в стационар, количество ЭКГ-отведений с регистрацией патологического зубца Q), который находится в прямой связи с трехлетней выживаемостью больных.
Впервые продемонстрировано статистически значимое преобладание ланомального варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка наряду с тенденцией к снижению доли больных с псевдонормальным и отсутствием рестриктивного вариантов, что сохраняет ладаптивный характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшает частоту развития сердечной недостаточности у больных группы тромболитической терапии к 30-му дню инфаркта миокарда.
Впервые выявлены синхронные, однонаправленные изменения ранне-диастолического периода правого и левого желудочков у больных с ланомальным вариантом, которые сохранялись и в отдаленном постинфарктном периоде, в то время как у больных с псевдонормальным вариантом имело место уменьшение площади левого и правого предсердий и оптимизация инотропной функции обоих желудочков в остром и отдаленном периодах заболевания.
Впервые установлено, что фармакотерапия каптоприлом острого периода инфаркта миокарда напрямую сопряжена с достоверным преобладанием числа больных с клиникой сердечной недостаточности I функционального класса наряду с уменьшением доли больных с симптоматикой сердечной недостаточности II функционального класса (NYHA) к 30-му дню заболевания по сравнению с когортой больных, не получавших терапию данным препаратом.
Впервые показано, что непрерывная 30-месячная фармакотерапия каптоприлом существенно уменьшает частоту возникновения ре-инфарктов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде.
Впервые разработаны математические модели, прогнозирующие течение острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда: эффективности проведенной тромболитической терапии, расчетного койко-дня госпитализации, развития различных функциональных классов сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и трехлетней выживаемости больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой, а также регрессионные модели развития сердечной недостаточности к 30-му дню и ре-инфарктов - к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом.
Практическая значимость работы. Предложенные модели оценки эффективности тромболитической терапии, прогноза конкретных классов сердечной недостаточности, расчетного койко-дня госпитализации и отдаленной трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии позволяют максимально рано выявлять группу риска с неэффективной реперфузией и осложнениями острого периода инфаркта миокарда, своевременно корригировать терапию, а также оценивать ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
Включение в стандартную терапию острого инфаркта миокарда каптоприла способствует развитию адаптивного варианта раннего постинфарктного ремоделирования сердца и напрямую сопряжено с уменьшением проявлений сердечной недостаточности II функционального класса к 30-му дню заболевания. Проведение непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом позволяет уменьшить частоту ре-инфарктов и количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, что принципиально влияет на качество жизни больных и позволяет рассматривать каптоприл в качестве одного из наиболее реальных компонентов разгрузочной терапии больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Современная фармакотерапия острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда, включающая применение тромболитика стрептокиназы и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла, корригирует сердечную дисфункцию при инфаркте миокарда и улучшает прогноз заболевания.
2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда оптимизирует систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных с ланомальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка при одновременном уменьшении числа больных с псевдонормальным и отсутствии больных с рестриктивным вариантами трансмитрального кровотока.
3. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что оказывает положительное влияние на течение госпитального периода инфаркта миокарда и вдвое уменьшает частоту случаев нарушений сердечного ритма и проводимости, в шесть раз - число случаев ранней постинфарктной стенокардии, при этом наличие сердечной недостаточности I функционального класса зафиксировано у 64 %, II - у 22 %, III - у 14 % больных к 30-му дню заболевания.
4. Включение в стандартную схему антитромботической терапии стрептокиназа + ацетилсалициловая кислота прямого антитромбина гирулога вместо гепарина позволяет в 2,2 раза уменьшить показатель 48-часовой летальности, в 3,6 раза снижает летальность от кардиогенного шока II-III ст., в 2,6 - уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии, в 3,4 - ре-инфарктов и сопряжено с развитием клиники сердечной недостаточности I функционального класса у 77 % и II - у 12 % больных к 30-му дню заболевания.
5. Включение в стандартную терапию острого периода инфаркта миокарда ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла оказывает позитивное влияние на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и сопровождается увеличением доли больных, стабильно сохраняющих ланомальный вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка до 65,6 %, что прямо сопряжено с уменьшением выраженности проявления сердечной недостаточности у этих больных, при уменьшении доли стабильно сохраняющих псевдонормальный вариант до 12,9 %.
Тридцатимесячная терапия каптоприлом напрямую сопряжена со снижением частоты развития ре-инфарктов, способствует достоверному снижению частоты стабильной стенокардии и сердечной недостаточности I-II функционального класса у пациентов с ланомальным вариантом, а также увеличивает долю больных с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса и уменьшает частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения у пациентов с псевдонормальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка.
6. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать течение инфаркта миокарда при различных режимах фармакотерапии сердечной дисфункции в остром и отдаленном периодах заболевания.
Апробация работы. Материалы работы доложены на: совместном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей и кафедры госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, международном симпозиуме Valiant: итоги, перспективы (г. Москва, 2003), Российских научно-практических конференциях Современные достижения кардиологии (г. Томск, 2003), Актуальные вопросы современной медицины (г. Красноярск, 2004), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005), городских научно-практических конференциях врачей (г. Новосибирск, 2000Ц2008), заседаниях кардиологического общества г. Новосибирска (2004Ц2007), Российской научно-практической конференции Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (г. Новосибирск, 2008).
Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в лекционном курсе кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы медицинских учреждений г. Новосибирска: кардиореанимационного и инфарктных отделений Городской клинической больницы № 34, Городской клинической больницы № 1, инфарктных отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 и Городской клинической больницы № 25, а также Медсанчасти № 168 и ЦКБ СО РАН.
По материалам работы автором получен патент на изобретение, зарегистрированный в Бюро изобретений Российской Федерации за № 2273450 от 26 июня 2006 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ, из них 9 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах, в иностранной печати - одна.
Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Материал изложен на 407-ми страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и 30 рисунков, список литературы включает 157 отечественных и 226 зарубежных авторов.
ичный вклад автора. Набор клинического материала, курация больных, организация функционального и лабораторного обследования, анализ, интерпретация полученных данных, а также первичная статистическая обработка результатов проведены автором самостоятельно.
Исследование выполнено на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе кардиореанимационного и кардиологических отделений Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НГМУ и МУЗ ГКБ № 34.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии (гепарин-гирулог) на клиническое течение, ЭКГ-динамику и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда
Дизайн исследования. Изучение влияния ТЛТ на клиническое течение ОИМ и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца проведено в рамках международного, открытого, рандомизированного, многоцентрового исследования HERO - 2 (Hirulog Early Repefusion Occlusion - 2) с 1999 по 2001 годы.
В исследование включены 294 больных с Q-позитивным острым инфарктом миокарда (ОИМ) давностью не более шести часов от момента развития болевого синдрома до поступления в стационар, из которых группу ТЛТ составили 221, а ГС - 73 больных. В качестве тромболитического агента была использована стрептокиназа фирмы Hoechst (Германия) в разовой дозе 1а500 000 ЕД, а в качестве антитромботической терапии одна подгруппа больных группы ТЛТ получала нефракционированный гепарин (n = 110), а другая - гирулог (n = 111). Рандомизация больных проводилась круглосуточно по специальной международной связи в Leuven Coordinating Center. Перед рандомизацией все больные подписывали информированное согласие.
Критерии включения и исключения в исследовании соответствовали общепринятым рекомендациям ЕSС и АСС/АНА (1999) по введению тромболитических препаратов больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Характеристика обследованных больных. В исследование включены 213 мужчин (72,4 %) и 81 женщина (27,6 %) в возрасте от 34-х до 92-х лет; средний возраст составил 58,3 2,2 лет (M m).
Для получения корректных результатов в каждые декадные возрастные подгруппы было включено сопоставимое количество больных. Группы ТЛТ и ГС были сопоставимы также по полу, возрасту, глубине, локализации инфаркта миокарда и его осложнениям на момент поступления в стационар.
Изучение параметров центральной гемодинамики методом ЭХОКГ было проведено у 148 больных: 75 группы ТЛТ и 73 - ГС.
Для оценки влияния ТЛТ на клинику и выживаемость в отдаленном постинфарктном периоде пациенты обеих групп через три года были обследованы в динамике согласно дизайну и протоколу исследования, в том числе с определением функционального класса тяжести стенокардии напряжения, а также ХСН - по тесту шестиминутной ходьбы.
Влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и характер постинфарктного ремоделирования сердца в остром и отдаленном (30-месячном) периодах инфаркта миокарда
Дизайн исследования. Оценка влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и процессы постинфарктного ремоделирования сердца была проведена у больных с различными вариантами НДН ЛЖ в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда у больных ГЛК и ГС.
Критерии включения: наличие первичного, острого Q-позитивного ОИМ давностью не более 24-х часов от развития болевого синдрома на момент поступления в стационар, верифицированного типичной клинической картиной, стандартной ЭКГ-динамикой и диагностической гиперферментемией (КФК и МВ-КФК) у больных, не получавших ИАПФ до развития настоящего ОИМ; больные с постинфарктным кардиосклерозом, получавшие непрерывную 30-месячную терапию каптоприлом после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Есть Нет
Рисунок 1. Дизайн исследования влияния тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании с различными режимами
антитромботической терапии (гепарин - гирулог) на клиническое течение, варианты ЭКГ - динамики, процессы раннего постинфарктного ремоделирования и трехлетнюю выживаемость больных острым инфарктом миокарда
Есть Нет
Рисунок 2. Дизайн исследования влияния терапии каптоприлом на клиническое течение и постинфарктное ремоделирование сердца на протяжении острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда
Критерии исключения: общепринятые для терапии ИАПФ; наличие АГ III ст.; пороков сердца и ХСН III - IV ФК (NYHA) любой этиологии; ожирения III ст. и эндокринной патологии; хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.
Характеристика обследованных больных. В исследование включено 182 больных, из них 127 мужчин (69,8 %) и 55 женщин (30,2 %); средний возраст был равен 59,4 4,3 лет, при этом ГЛК составили 93, а ГС - 89 больных.
В ГЛК вошли 65 мужчин (69,9 %) и 28 женщин (30,1 %), средний возраст составил 61,8 1,2 лет, из которых у 63-х больных была выявлена передняя локализация ОИМ (67,7 %), у 28-ми - нижне-задняя (30,1 %), а у двух больных (2,2 %) имело место циркулярное поражение миокарда ЛЖ; у 33-х больных (35,5 %) инфаркт миокарда был трансмуральным, а у 60-ти - крупноочаговым (64,5 %).
ГС составили 59 мужчин (66,3 %) и 30 женщин (33,7 %), средний возраст которых составил 59,9 1,4 лет, при этом у 54-х больных ГС был верифицирован крупноочаговый (60,7 %), у 35-ти - трансмуральный ОИМ (39,3 %); у 61-го выявлено поражение передней стенки ЛЖ (68,5 %), у 25-ти - нижне-задняя локализация (28,1 %), а у трех - циркулярный ОИМ (3,4 %).
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также давности, локализации, глубине и осложнениям ОИМ на момент рандомизации больных.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхокардиография. Для оценки параметров гемодинамики проводили М-, В- и допплерэхокардиографию в импульсном режиме на аппарате Dornier - 4800 (Германия) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (1980 г.).
Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике (В. В. Зарецкий и соавт., 1979). М-эхограмму полости ЛЖ на уровне дистального конца створок митрального клапана оценивали под контролем двухкамерной эхокардиографии и использовали для определения размеров камер сердца, толщины и амплитуды стенок ЛЖ.
Четырехкамерное изображение по данным двухмерной эхокардиографии использовали для подсчета линейных и обьемных показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.
Проводили традиционную интерпретацию нарушений сокращения миокарда: акинез, гипокинез, дискинез - парадоксальное движение к центру полости желудочка в диастолу и, наоборот, - в систолу (В. В. Зарецкий и соавт., 1979; Н. Feigenbaum, 1981).
В настоящей работе были оценены следующие показатели деятельности сердца: КСР и КДР ЛЖ, максимальный, продольный, поперечный размеры и площадь ЛП и ПП. КСО, КДО, УО и ФВ ЛЖ определяли по формуле L. E. Teichols et al. (1976).
Исследование нижней полой вены осуществляли в субкостальной позиции длинной оси, диаметр этого сосуда при спокойном дыхании и на вдохе.
Обязательными условиями допплеровского исследования ДФ ЛЖ являлось наличие у больного синусового ритма с ЧСС не более 90 ударов в минуту, а также отсутствие стеноза или выраженной недостаточности клапанов.
С помощью метода импульсно-волновой допплеровской ЭХОКГ измеряли кровоток в выносящих трактах ЛЖ и ПЖ через митральное и трикуспидальное отверстия для оценки параметров диастолического наполнения желудочков сердца.
Были изучены параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков: ВИР ЛЖ, продолжительность диастолы периодов раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, максимальные скорости в период раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, время замедления в период раннего ДН ЛЖ и ПЖ, а также соотношение пиковых скоростей обоих кровотоков (Е/А ТМК и Е/А ТТК).
На основании значения соотношения коэффициентов пиковых скоростей (Е/А) трансмитрального кровотока выделяли следующие варианты диастолической дисфункции ЛЖ:
- Аномальный, при котором величина Е/A составляла менее 1,0;
- Псевдонормальный, при котором значения Е/A находились в диапазоне от 1,0 до 1,6;
- Рестриктивный, при котором коэффициент Е/A спектрограммы составляли 2,0 и более.
Допплерограмма трансаортального и транслегочного потоков включала оценку продолжительности систолы левого и правого желудочков, времени ускорения и максимальной скорости соответствующих кровотоков.
Расчет среднего давления в легочной артерии производили с учетом соотношения времени ускорения кровотока в легочной артерии и продолжительности систолического кровотока через этот сосуд (Kitabatake, 1983).
Электрокардиография. Запись ЭКГ в динамике проводилась на одноканальном аппарате в условиях кардиореанимационного отделения, а затем в кардиологическом отделении - на аппарате KENZ - ECG - 601 (Япония). Одновременно со стандартными отведениями записывали отведения по Слопаку (Sp I - Sp IV). Запись правых крайних грудных отведений V3R - V4R проводили по стандартной методике (В. Н. Орлов, 1984).
Биохимические исследования. Определение активности общей креатинфосфокиназы (КФК) проводилось по NAC-активации (IFCC), а МВ-фракции КФК - по методу иммуноингибирования с последующим измерением активности по NAC-активации. Обе методики выполнялись на автоанализаторе Cobas Integra 400 plus с использованием реагентов Rosh Diagnostics (Германия, Швейцария). Определение АЧТВ проводилось дважды: через 12 и 24 часа от начала тромболитической терапии и введения антитромбинов. Данное исследование осуществлялось автоматически с помощью коагулометра СА - 50 (лSysmex, Япония) реагентами Dade Behring (Германия).
Статистическая обработка данных. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики (Н. А. Плохинский, 1970; Г. Ф. Лакин, 1980).
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики в трех осмотрах обработаны с использованием методов дисперсионного, корреляционного анализов, а также параметрического метода оценки достоверности полученных результатов. Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ STATISTICA for WINDOWS, версия 6.0 и SPSS for WINDOWS, версия 11.5. Были использованы следующие методы: нормальность распределения оценивалась при помощи сравнения мер центральной тенденции, d-критерия Колмогорова - Смирнова, критерия Лиллиефорса, а при объеме выборки менее 50-ти наблюдений проводился также тест Шапиро - Уилкса. Для выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами: F-критерий Фишера для случая более чем двух групп. Значимость различий при сравнении двух групп и более оценивали по t-критерию Стьюдента, а также непараметрическим критериям знаков и критерию Вилкоксона. Для множественного сравнения применялся критерий Ньюмена - Кейлса. В случае номинальных показателей применялся критерий χ2 Пирсона с использованием поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для выявления взаимодействия факторов между собой использовался двухфакторный дисперсионный анализ (WilkТs lambda). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил менее 0,05 (p < 0,05).
Для анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость после перенесенного ОИМ, применялся метод кумулятивной пропорциональной выживаемости Kaplan - Meier. На основании использования данного метода - ланализа дожития - строились кривые дожития для каждой из градаций анализируемого прогностического фактора и определялась достоверность его фактора.
Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию и непараметрическому критерию Спирмена.
Собственно моделирование классификационных и прогностических клинических моделей проводилось с использованием вычислительных процедур бинарной и множественной регрессий, а также дискриминантного анализа. Рисунки сделаны на основе анализируемой базы данных с помощью приложений MICROSOFT EXCEL и STATISTICA.
Автор выражает искреннюю благодарность И. М. Митрофанову, старшему научному сотруднику Государственного учреждения Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск) за помощь в совместной математической обработке материала.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии гепарином и гирулогом на клиническое течение и прогностические аспекты острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда
Проведение фармакотерапии ОИМ стрептокиназой и оценка полученных результатов в группах сопоставления продемонстрировали качественные изменения течения реперфузионного периода у больных группы ТЛТ: увеличение частоты ЖЭС IIЦIII ст. (B. Lown; р = 0,043), уменьшение числа повторных status anginosus (р = 0,033) и случаев ОЛЖН (р = 0,048), что связано с более успешной реперфузией ИСА и улучшением инотропной функции ЛЖ по отношению к аналогичным показателям в ГС.
Проведение ТЛТ стрептокиназой позитивно влияло на течение и госпитального периода ОИМ: установлено, что на протяжении 30-ти дней уменьшалось количество случаев ФЖ (р = 0,018), ПЖТ (р = 0,001), ПФП (р = 0,004), НПР (р = 0,008), РПИС (р < 0,001), синдрома Дресслера (р = 0,045) и тромбоэмболических осложнений (р = 0,003), а также частоты проявлений СН I и IV ФК (NYHA) (соответственно p < 0,001 и p = 0,001) при отсутствии подобной динамики в ГС.
Изучение показателей 24-часовой и 30-дневной летальности статистически значимых различий между группами сопоставления не выявило (р > 0,05). В то же время, по данным инфарктной службы Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска, на фоне постоянной фармакотерапии стрептокиназой была выявлена тенденция к снижению показателей 30-дневной летальности с 13,2 % до 10,6 % (р = 0,073) за период с 1999 по 2007 годы по сравнению с когортой больных, не получавших ТЛТ, летальность в которой составляла соответственно 23,4 % - 22,8 % (р = 0,385).
Анализ структуры летальности и ряда клинико-лабораторных показателей в группе ТЛТ показал, что группу больных с фатальными событиями составили больные старше 68-ми лет (р < 0,001), ростом менее 164 см (р = 0,004), имевшие значения суточной КФК более 2331,05 92,25 (р = 0,014) и МВ КФК - свыше 204,02 11,13 (р = 0,007), а также тахикардию более 86 ударов в одну минуту в покое в течение первых трех дней ОИМ (р = 0,005).
Корреляционный анализ выявил достоверные связи между показателем госпитальной летальности и глубиной поражения миокарда (r = 0,355; р < 0,001), тяжестью ОССН при поступлении (r = 0,436; р < 0,001) и в динамике после ТЛТ (r = 0,368; p < 0,001), а также наличием ангинозных болей в период реперфузии (r = 0,459; р = 0,013) и рецидивов ОИМ (r = 0,165; p = 0,010).
Оценка динамики КФК и МВ-КФК в группах сопоставления продемонстрировала высокие уровни обоих КСФ (р < 0,001), а также больший процент больных с их восьмичасовыми пиками в группе ТЛТ (р < 0,001), что свидетельствует о более быстром развитии эффекта вымывания ферментов у больных группы ТЛТ.
Анализ динамических изменений сегмента ST, как одного из маркеров состоявшейся реперфузии, показал, что исходный уровень его подъема в группах ТЛТ и ГС существенно не различался (р = 0,752). Через один час после введения стрептокиназы выявлено преобладающее снижение сегмента ST, также как и его суммарная динамика в группе ТЛТ (р < 0,001).
Изучение особенностей клинического течения ОИМ у больных группы ТЛТ выявило статистически значимые отличия между подгруппами больных с различной качественной динамикой сегмента ST (р < 0,05), при этом отсутствие летальных исходов, проявлений ОССН IIЦIV ФК и минимальные значения обоих КСФ имели место у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (достижение изолинии), тогда как наибольшая частота указанных осложнений и максимальные значения общей КФК и МВ-КФК были отмечены у больных с повторным, парадоксальным подъемом сегмента ST после введения стрептокиназы (р < 0,001). Были выявлены также статистически значимые отличия в частоте развития ОССН IIЦIV ФК (T. Killip) через один час после ТЛТ между подгруппами с различной качественной динамикой сегмента ST: № 1 и № 2 (р = 0,039); № 1 и № 3 (р = 0,017); № 1 и № 4 (р = 0,003); № 1 и № 5 (р = 0,002), представленные на рисунке 3.
Установлен ряд статистически значимых различий в значениях МВ-КФК и общей КФК между группами с различной качественной динамикой сегмента ST, что также подтверждает различную степень реперфузии ИСА и эффективность ТЛТ у пролеченных больных (pисунки 4, 5).
Выявлены также статистически значимые межгрупповые отличия и в ряде параметров центральной гемодинамики уже на вторые сутки после ТЛТ: значения ВИР ЛЖ были достоверно ниже, а величина УО ЛЖ - достоверно выше у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (подгруппа № 1) по отношению к подгруппам № 3, № 4, № 5 (р < 0,001).
Рисунок 3. Частота развития острой сердечно-сосудистой недостаточности
IIЦIV функциональных классов (Т. Killip) у больных острым инфарктом
миокарда с различной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (%)
Рисунок 4. Показатели общей креатинфосфокиназы (МЕ/л) между подгруппами больных с различной динамикой сегмента ST через восемь, 16 и 24 часа после введения стрептокиназы
Рисунок 5. Показатели МВ-КФК (МЕ/л) в подгруппах больных с различной динамикой сегмента ST через восемь и 16 часов после введения стрептокиназы
На основании математической обработки особенностей клинико-функционального течения ОИМ с использованием дискриминантного анализа была разработана классификационная модель состоявшейся реперфузии.
Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными успешными и неэффективными результатами ТЛТ ( Уилкса = 0,484, р = 0,013) и корректно сгруппировала 86,7 % введенных в дискриминантный анализ больных из обучающей группы.
Успешность реперфузии рассчитывается по следующей формуле дискриминантной функции:
k = 0,001031 х N1 - 0,000196 х N2 - 0,002321 х N3 + 0,003272 х N4 - 0,021769 x N5 + 0,0003797 x N6 + 0,168713 x N7 - 1,422035, где:
N1 - значения общей КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);
N2 - значения общей КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);
N3 - значения МВ-КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);
N4 - значения МВ-КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);
N5 - значения ФВ ЛЖ при первом ЭХОКГЦосмотре больного на вторые сутки ОИМ (%);
N6 - значения пульса в момент первого ЭХОКГЦосмотра (ЧСС - ударов в минуту);
N7 - динамика сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (мм).
Реперфузия может считаться успешной при значениях коэффициента k Ц0,164, тогда как большие значения данного показателя свидетельствуют о неэффективной реперфузии. Частота эффективной реперфузии в нашем исследовании составила 48,9 % по динамическим изменениям уровней обоих КСФ и 39,9 % - по данным динамики сегмента ST после введения стрептокиназы.
Оценка дальнейшей динамики сегмента ST и сроков формирования конечной части желудочкового комплекса выявили статистически значимое уменьшение сроков возвращения сегмента ST на изолинию и появление отрицательной фазы зубца Т у больных группы ТЛТ при сопоставлении с аналогичной динамикой в ГС (р = 0,003).
Результаты корреляционного анализа между показателями динамика сегмента ST, количество отведений с зубцом Q на ЭКГ и клинико-функциональными показателями в группе ТЛТ выявили статистически сильную и среднюю связь, ассоциированные с распространенностью зон некроза в миокарде ЛЖ и конкретными осложнениями ОИМ.
Развитие ре-инфарктов имело положительную связь средней силы с появлением зубца Q в V3R (r = 0,374, р = 0,042). Выявлены прямые корреляционные связи между уровнями восьмичасовой КФК и появлением зубца Q в отведениях V2 и V4 (r = 0,376, р < 0,001 и r = 0,356, р < 0,001 соответственно), 16-часовой суммарной КФК и наличием зубца Q в V4 (r = 0,319; р < 0,001), МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V2 (r = 0,333; р < 0,001) и V4 (r = 0,345; р < 0,001); восьмичасовой МВ-КФК и поражением всей передней стенки ЛЖ (r = 0,620; р < 0,001); 16-часовой МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V2 (r = 0,302; р < 0,001) и V4 (r = 0,333; р < 0,001).
Установлены также сильные корреляционные связи между развитием ПФП, ритмом АЦВ узла, ускоренным идиовентрикулярным ритмом в период реперфузии и поражением ПЖ: наличием зубца Q в отведениях V3R - V4R (соответственно r = 0,592; р < 0,001; r = 0,704; р < 0,001).
Проведение статистического анализа с использованием критериев Стьюдента и НьюменаЦКейлса показало наличие связей между динамикой сегмента ST и клиникой ОССН I - IV ФК (T. Killip; р < 0,001), динамикой уровней обоих КСФ (р < 0,05), а также госпитальной летальностью (р = 0,04 по t-критерию).
Обработка результатов ТЛТ методом регрессионного анализа позволила разработать прогностическую модель продолжительности срока госпитализации, имеющую важное прикладное значение для рационального использования кардиологического коечного фонда в условиях работы больниц по программе обязательного медицинского страхования.
В регрессионный анализ, проведенный на обучающей выборке, состоявшей из 14-ти случайно отобранных больных, была включена в качестве зависимой переменная длительность госпитализации, а как независимые переменные - лобщая КФК через 24 часа после ТЛТ, лэлевация сегмента ST через один час после введения стрептокиназы и время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ. Установлено, что регрессионная модель достаточно адекватно описывает связи зависимой и независимых переменных (F = 5,026, р = 0,022).
Расчет прогностической модели проводится по следующей формуле:
К/д = 60.406 - 0.247 х ВУКПРДН ЛЖ - 0.61 х 1Ч-ST - 0.002 х КФК-24Ч, где:
ВУКПРДН ЛЖ - время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (мсек);
1Ч-ST - динамика снижения сегмента ST (мм) через один час после введения стрептокиназы (мм);
КФК-24Ч - общая креатинфосфокиназа через 24 часа после ТЛТ (МЕ/л);
Анализ клинических особенностей течения ОИМ в подгруппах изучаемых антитромбинов гепарин - гирулог группы ТЛТ выявило достоверное уменьшение частоты ЖЭС (р = 0,021), КШ II - III ст. (р = 0,018), развития повторных status anginosus на фоне и после ТЛТ (р = 0,037), а также снижение общего числа реперфузионных осложнений в подгруппе гирулога при сопоставлении с подгруппой гепарина (р = 0,004) наряду со снижением числа ре-инфарктов (р = 0,048) и доли больных СН II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания (р < 0,001). Оценка показателей летальности выявила ее статистически значимое снижение к 48 часам ОИМ в подгруппе гирулога (р = 0,048; рисунок 6).
Рисунок 6. Показатели ранней госпитальной летальности в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин - гирулог
Анализ динамики уровней КФК и МВ-КФК выявил статистически значимые отличия между подгруппами антитромбинов гепарин - гирулог по их значениям через восемь, 24 часа и более после ТЛТ (рисунок 7).
|
|
Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от пиков активности общей и МВЦфракции креатинфосфокиназы после тромболитической терапии стрептокиназой в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин Цгирулог (%)
Изучение показателей АЧТВ выявило статистически значимые различия в его значениях через 12, 24 часа, а также максимальных после ТЛТ (р < 0,001) наряду с увеличением числа больных с 12-часовыми пиками АЧТВ в подгруппе, получавших гирулог (р = 0,008). Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между подгруппами сопоставляемых антитромбинов не выявлено (р = 0,221). Представленные данные позволяют считать, что применение гирулога в качестве антитромбина после проведения ТЛТ обеспечивает развитие более стойкого и, что особенно важно, более прогнозируемого, чем в подгруппе лечения гепарином, антикоагулянтного эффекта при отсутствии увеличения риска больших и малых кровотечений.
Оценка клинических особенностей течения отдаленного трехлетнего периода наблюдения в группе ТЛТ выявила достоверные различия между первым и третьим годами наблюдения по отсутствию у больных стенокардии напряжения (р1-3 < 0,001); нарушений ритма сердца и проводимости (р1-3 = 0,013); ре-инфарктов (р1-3 < 0,001) и частоты ХСН III ФК (р1-3 = 0,005) в пользу первого года наряду с увеличением числа больных с клиникой ХСН II ФК (р1-3 = 0,046) к третьему году наблюдения.
Анализ выживаемости по методу КапланаЦМейера с различием между группами по критерию ХиЦквадрат и поправкой Бонферрони выявил статистически достоверные связи между этим показателем и характером поражения миокарда (р = 0,03), наличием status anginosus при реперфузионном синдроме (р = 0,02), ОССН (T. Killip) к 15-му дню ОИМ (р < 0,001), СН (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р = 0,036), а также ЖЭС (р < 0,001), СВЭ (р = 0,004) и рецидивами ОИМ (р = 0,04), также как и наличием зубца Q на ЭКГ в отведениях V5 (р = 0,005) и V6 (р = 0,01) в течение госпитального периода заболевания.
Анализ частоты развития ре-инфарктов в отдаленном трехлетнем периоде наблюдения выявил статистически значимое различие в пользу больных, получивших в остром периоде заболевания терапию антитромбином гирулогом (р = 0,013), что соответствует аналогичной тенденции, имевшей место и в остром периоде заболевания (р = 0,048).
На основании оценки клинической картины отдаленного трехлетнего периода после ТЛТ c помощью дискриминантного анализа была разработана прогностическая модель трехлетней выживаемости больных. Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными исходами, зафиксированными при трехлетнем наблюдении ( Уилкса = 0,465, р = 0,018).
0,001007 х КФК-16Ч - 0,002102 х КФК-8Ч + 0,019730 х МВЦКФК-8Ч - 0,019327 х МВЦКФК-16Ч + 0,816383 х ОХС - 0,132748 х N ПАТ Q - 2,460508, где:
КФК-8Ч - общая КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);
КФК-16Ч - общая КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);
МВЦКФК-8Ч - МВЦКФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);
МВЦКФК-16Ч - МВЦКФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);
ОХС - общий холестерин сыворотки крови при поступлении больного в стационар (моль/л);
N-ПАТ-Q - количество ЭКГ - отведений с патологическим зубцом Q.
При значении дискриминантной функции не менее (Ц0,794) прогнозируется выживание пациента; при значениях менее (Ц0,794) Ц смертельный исход.
Состояние систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у больных в остром периоде инфаркта миокарда на фоне терапии стрептокиназой
При первом ЭХОКГЦосмотре на вторые сутки ОИМ больные групп ТЛТ и ГС были разделена на две подгруппы: с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общеприятыми значениями коэффициента соотношения пиковых скорой Е/А ТМК.
Фармакотерапия тромболитиком стрептокиназой выявила ряд статистически значимых позитивных различий в параметрах центральной гемодинамики как у больных с ланомальным, так и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ уже на вторые сутки ОИМ по отношению к ГС (рисунок 8).
А |
В |
С |
D |
Рисунок 8. Различия в средних значениях ряда гемодинамических показателей ЛЖ и ПЖ между группами ТЛТ и ГС у больных с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ и ПЖ на вторые сутки острого инфаркта миокарда.
Примечание:
А - фракция выброса ЛЖ у больных с ланомальным вариантом НДН ЛЖ
В - время изоволюметрического расслабления ЛЖ у больных с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ
С - соотношение значения пиковых скоростей Е/А ТМК у больных с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ
D - продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ у больных с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ
Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ в группах сопоставления в динамике показал, что в группе ТЛТ уменьшалась не только мозаичность изменений вариантов НДН ЛЖ, но и увеличилась доля больных с ланомальным до 89,3 % (р = 0,006) наряду с уменьшением числа больных с псевдонормальным (р = 0,017) к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.
Установлено также, что у больных группы ТЛТ с исходно ланомальным вариантом НДН ЛЖ имело место преобладание числа больных с этим типом ТМК (р = 0,003) наряду с уменьшением доли больных с динамикой типов ланомальный Ц ланомальный Ц псевдонормальный (р = 0,003) и тенденцией к уменьшению количества больных с динамикой ланомальный Ц псевдонормальный Ц псевдонормальный (р = 0,057) соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ при сопоставлении с ГС.
Продемонстрировано статистически значимое уменьшение в группе ТЛТ доли больных с исходно псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на протяжении госпитального периода ОИМ (р = 0,007) наряду с возрастанием числа больных с динамикой типов псевдонормальный - ланомальный - ланомальный (р = 0,001) в эти же сроки заболевания при отсутствии подобной динамики в ГС.
Больных с рестриктивным типом ТМК в группе ТЛТ выявлено не было, тогда как в ГС к 30-му дню ОИМ он имел место у двух больных (2,73 %).
В общей группе ТЛТ (без подразделения на варианты НДН ЛЖ) при сопоставлении с ГС также имело место статистически достоверное преобладание больных с динамикой типов НДН ЛЖ псевдонормальный Ц ланомальный Ц ланомальный (р < 0,001) в сочетании с отсутствием больных с псевдонормальным вариантом, стабильно сохранявшимся со второго до 30-го дня ОИМ (р < 0,001).
Выявленной благоприятной динамике вариантов НДН ЛЖ в группе ТЛТ соответствовала тенденция к увеличению количества больных с проявлениями ОССН I ФК (Т. Killip - класс) на вторые сутки ОИМ (р = 0,079), которая к 15-му дню заболевания имела уже достоверный характер (р < 0,001). В эти же сроки ОИМ имело место уменьшение доли больных с клиникой СН II ФК (р = 0,006) при отсутствии больных с СН III ФК (р = 0,042). К 30-му дню ОИМ сохранялось преобладание числа больных с СН I ФК в группе ТЛТ при отсутствии подобной динамики в ГС (р = 0,048; рисунки 9, 10).
| I | II | III |
Рисунок 9. Динамика изменений вариантов НДН ЛЖ в группах ТЛТ и ГС на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда у больных с различными исходными вариантами нарушения диастолического наполнения ЛЖ
Примечание:
А - ланомальный вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка
П - псевдонормальный вариант НДН ЛЖ
I - в общих группах ТЛТ и ГС без подразделения на варианты НДН ЛЖ
II - исходно ланомальный вариант НДН ЛЖ
III - исходно псевдонормальный вариант НДН ЛЖ
А |
В |
С |
Рисунок 10. Процентное соотношение больных с различными функциональными классами сердечной недостаточности в группах ТЛТ и ГС на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда
Примечание:
А Ц на вторые сутки ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность (T. KillipЦкласс)
В Ц на пятнадцатые сутки СН - сердечная недостаточность (NYHAЦкласс)
С Ц на тридцатые сутки ФК - функциональный класс
Учитывая, что в группе ТЛТ наиболее многочисленной оказалась подгруппа больных с исходно ланомальным вариантом НДН ЛЖ Ц 54 из 75 (72,0 %), и при этом 40 из них стабильно сохраняли его на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (74,1 %), у них была проведена оценка изменений параметров центральной гемодинамики и сопоставление с аналогичной когортой в ГС.
Установлено, что к 15-му дню у больных группы ТЛТ имело место статистически значимое уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,047) при одновременном возрастании УО ЛЖ (р = 0,039), преобладании максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,037), а также максимальной скорости в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,033) и соотношения Е/А ТМК (р < 0,001).
К 30-му дню ОИМ сохранялось уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,048), КСО ЛЖ (р = 0,014) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,003), возрастанием максимальных скоростей трансаортального (р = 0,001) и транслегочного (р = 0,003) кровотоков. Подобная динамика могла свидетельствовать об улучшении СФ обоих желудочков у больных группы ТЛТ (таблица 1).
Существенным представляются синхронные, однонаправленные изменения ДФ ЛЖ и ПЖ в период их ранней диастолы, характеризующиеся достоверным возрастанием средних значений максимальных скоростей ТМК и ТТК к 15-му (соответственно р = 0,033 и р = 0,045) и 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,037), уменьшением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ (р = 0,016) и увеличением в динамике Е/А ТМК и Е/А ТТК (соответственно р < 0,001 и р < 0,001). Время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ уменьшалось (р = 0,029), также как и ВИР ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,048). Наряду с этим отмечено статистически достоверное уменьшение СрДЛА (р = 0,047), а также увеличение коэффициента коллабирования нижней полой вены на вдохе у больных группы ТЛТ (р = 0,017) при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (таблица 1). Подобное состояние ДФ обоих желудочков сочеталось с несомненным улучшением процессов релаксации и оптимизации наполнения ЛЖ не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет усиления систолы ЛП и уменьшения СрДЛА, что свидетельствовало о более благоприятном характере процессов раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных группы ТЛТ, несмотря на сохраняющееся НДН ЛЖ по ланомальному типу.
Анализ показателей СФ и ДФ обоих желудочков в общих группах ТЛТ и ГС (без подразделения на варианты НДН ЛЖн) выявил уменьшение поперечного размера ЛП (р = 0,049), продольного размера ПП (р = 0,045), а также площади ЛП (р = 0,043) и ПП (р = 0,037) у больных группы ТЛТ к 30-му дню ОИМ. Выявлено достоверное возрастание максимальной скорости кровотока на аорте (р = 0,012), а также тенденция к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,095) и ФВ ПЖ (р = 0,085) в эти же сроки.
Таблица 1. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков у больных групп ТЛТ и ГС с ланомальным вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на 30-е сутки ОИМ
Показатели гемодинамики | 30-е сутки | |||
Группа тромболитической терапии (n = 40) | Группа сравнения (n = 22) | p | ||
Максимальный размер ЛП, мм | 39,8 2,62 | 46,5 2,14 | 0,048 | |
КонечноЦсистолический объем ЛЖ, мл | 63,7 4,38 | 81,7 5,84 | 0,014 | |
Ударный обьем ЛЖ, мл | 89,9 2,58 | 72,2 5,73 | 0,003 | |
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек | 0,92 0,03 | 0,79 0,02 | 0,001 | |
Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек | 102,5 9,84 | 123,2 4,71 | 0,048 | |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,54 0,02 | 0,40 0,04 | 0,004 | |
Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 218,7 16,84 | 274,2 17,91 | 0,029 | |
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A) | 0,89 0,02 | 0,63 0,04 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек | 0,76 0,03 | 0,63 0,03 | 0,003 | |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек | 0,43 0,03 | 0,32 0,04 | 0,037 | |
Максимальная скорость кровотока в период позднего диастолического наполнения ПЖ, м/сек | 0,41 0,02 | 0,48 0,02 | 0,016 | |
Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А) | 1,05 0,06 | 0,67 0,06 | <0,001 | |
Среднее давление в легочной артерии, мм.рт.ст | 19,2 2,56 | 26,8 2,84 | 0,047 | |
Коэффициент коллабирования нижней полой вены на вдохе, % | 53,5 3,10 | 43,9 2,39 | 0,017 | |
О позитивных изменениях в состоянии ДФ ЛЖ и ПЖ свидетельствовали возрастание максимальных скоростей кровотоков в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,002) и ПЖ (р = 0,035), также как и значений Е/А ТМК и Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,016). Установлено уменьшение ВИР ЛЖ (р = 0,038), а также тенденция к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,083).
Таким образом, выявленные изменения параметров центральной гемодинамики в общей группе ТЛТ имели сходную динамику с подгруппой больных со стабильным ланомальным вариантом НДН ЛЖ.
Проведение корреляционного анализа в группе ТЛТ не выявило достоверных ассоциаций между проявлениями ОССН (T. Killip) и параметрами центральной гемодинамики на вторые сутки ОИМ. Наличие ОССН на 15-е сутки находилось в прямой сильной связи со средним значением СрДЛА, определенным на вторые (r = 0,770; p < 0,001) и 15-е сутки (r = 0,550; p = 0,001), максимальным размером ЛП на вторые сутки ОИМ (r = 0,159; p = 0,048), а также в отрицательной связи средней и слабой силы со средним значением времени ускорения кровотока в ЛА (r = Ц0,539; p = 0,001), а также ФВ ЛЖ (r = Ц0,155; p = 0,043) на вторые сутки ОИМ. Клинические проявления СН (NYHAЦкласс) к 30-му дню ОИМ были ассоциированы положительными связями средней силы со средними значениями поперечного размера ЛП на вторые (r = 0,430; p = 0,012), СрДЛА на вторые (r = 0,492; p = 0,004) и 15-е (r = 0,439; p = 0,011), максимальными скоростями в период позднего ДН ЛЖ (r = 0,366; p = 0,036) и ПЖ (r = 0,419; p = 0,021), а также максимальной скоростью в период раннего ДН ЛЖ (r = 0,424; p = 0,014), определенными на 30-е сутки ОИМ; обратными отрицательными связями средней силы со средним значением УО ЛЖ (r = Ц0,345; p = 0,049), а также временем ускорения кровотока в ЛА (r = Ц0,391; p = 0,024) на вторые сутки ОИМ.
Установлено, что развитие ОССН на вторые сутки ОИМ у больных ГС находилось в высокодостоверных прямых корреляционных связях средней силы с конечными объемами и размерами ЛЖ, определенными на вторые сутки ОИМ: КДО ЛЖ (r = 0,448; р = 0,001), КСО ЛЖ (r = 0,551; р < 0,001), КДР ЛЖ (r = 0,409; р = 0,003), КСР ЛЖ (r = 0,468; р < 0,001), а также в обратной отрицательной связи средней силы со средним значением ФВ ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = Ц0,381; р = 0,005). Выявлены обратные отрицательные связи средней силы между проявлениями ОССН на 15-й день ОИМ и средними значениями максимального размера ЛП (r = Ц0,294; р = 0,035), ФВ ЛЖ (r = Ц0,292; р = 0,036), максимальной скоростью (r = Ц0,363; р=0,008) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = Ц0,433; р = 0,001), а также максимальной скоростью в период позднего ДН ЛЖ (r = Ц0,286; р = 0,047), а также прямая связь средней силы со значением СрДЛА (r = 0,436; р = 0,001), определенными на вторые сутки ОИМ. Кроме того, выявлена обратная отрицательная связь средней силы со средними значениями продолжительности кровотока (r = Ц0,344, р = 0,013) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = Ц0,279; р = 0,045) на 15-е сутки ОИМ. Развитие СН к 30-му дню ОИМ определялось положительными связями средней силы с величинами КДО ЛЖ на вторые (r = 0,309; р = 0,029) и 15-е сутки (r = 0,410; p = 0,003); КСО ЛЖ на вторые (r = 0,448; p = 0,001) и 15-е сутки (r = 0,445; p = 0,001); КДР ЛЖ (r = 0,355; p = 0,011) на 15-е сутки; КСР ЛЖ на 15-е (r = 0,383; p = 0,006) и 30-е сутки ОИМ (r = 0,321; p = 0,023), средним значением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ, определенной на 15-е сутки ОИМ (r = 0,394; p = 0,005). Установлены высокодостоверные отрицательные связи средней силы между СН и ФВ ЛЖ на вторые (r = Ц0,409; p = 0,003), 15-е (r = Ц0,477; p < 0,001) и 30-е сутки (r = Ц0,439; p = 0,001); продолжительностью кровотока в ЛА на вторые (r = Ц0,449; p = 0,001) и 15-е (r = Ц0,488; p < 0,001) и временем ускорения кровотока в ЛА на вторые (r = Ц0,344; p = 0,014) и 15-е сутки ОИМ (r = Ц0,406; p = 0,003).
Таким образом, результаты корреляционного анализа также продемонстрировали позитивное влияние ТЛТ на течение ОИМ значительно меньшим числом достоверных ассоциаций, чем в ГС.
Применение дискриминантного анализа позволило разработать прогностическую модель различных функциональных классов СН, ожидаемой при выписке:
СН I ФК = 1.985 х N1 + 0.728 х N2 + 25.159 х N3 + 59.796 х N4 + 2.247 х N5 + 1.073 х N6 + 0.955 х N7 - 123.07
СН II ФК = 2.75 хN1 + 0.735 х N2 + 12.663 х N3 + 71.31 х N4 + 2.579 х N5 + 1.274 х N6 + N7- 155.262
СН III ФК = 1.34 х N1 + 1.402 х N2 + 61.321 х N3 + 80.225 х N4 + 2.419 х N5 + 1.071 х N6 + 1.303 х N7 - 199.553, где
N1 - время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ (часы);
N2 - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм.рт.ст.);
N3 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ПЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);
N4 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);
N5 - поперечный размер левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);
N6 - частота сердечных сокращений в покое при ЭХОКГЦосмотре на вторые сутки ОИМ (удар/мин);
N7 - возраст больного (годы).
Модель дискриминантной функции показала высокие прогностические характеристики (I функция: Лямбда Уилкса 0,154, р < 0,001; II функция: Лямбда Уилкса 0,583, р = 0,017).
Принадлежность больного к I - II или III ФК СН определялась по максимальной величине одного из трех рассчитанных значений дискриминантной функции.
Состояние параметров центральной гемодинамики и особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда на фоне лечения каптоприлом
Изучение параметров центральной гемодинамики проводилось в ГЛК у больных с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями Е/А ТМК.
Включение каптоприла в стандартную терапию ОИМ и сопоставление результатов трехкратной допплерографии с аналогичными в ГС показало, что у больных ГЛК с ланомальным вариантом НДН ЛЖ имело место статистически значимое уменьшение максимального (р = 0,026), поперечного (р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП (р < 0,001), а также КСР ЛЖ (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на оба предсердия и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного ремоделирования (таблица 2). Выявленное в ГЛК в эти же сроки возрастание максимальных скоростей трансаортального (р = 0,006) и транслегочного кровотоков (р < 0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ (р = 0,014) свидетельствовало об оптимизации инотропной функции не только левого, но и компенсаторной гиперфункции ПЖ у этих больных при отсутствии подобной динамики в ГС.
Динамика показателей, характеризующих ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК показала, что продолжительность диастолы ЛЖ и ПЖ была у них статистически значимо выше (р < 0,001), а ЧСС - меньше, чем у больных ГС (р = 0,043). Наряду с этим имело место увеличение максимальных скоростей ранне-диастолических кровотоков ЛЖ (р < 0,001) и ПЖ (р = 0,002), а также значений соотношений Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,014) у больных ГЛК. Установлено также уменьшение времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ у больных ГЛК в эти же сроки ОИМ при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС (р = 0,048).
Таблица 2. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с ланомальным вариантом НДН ЛЖ
Показатели гемодинамики | 30-е сутки | |||
Группа лечения каптоприлом (n = 58) | Группа сравнения (n = 56) | p | ||
Максимальный размер ЛП, мм | 40,77 0,68 | 43,33 0,92 | 0,026 | |
Поперечный размер ЛП, мм | 32,26 1,08 | 35,08 0,89 | 0,047 | |
Конечно-систолический размер ЛЖ, мм | 34,77 1,41 | 39,80 1,44 | 0,014 | |
Фракция выброса ЛЖ, % | 56,59 0,42 | 54,69 0,84 | 0,043 | |
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек | 0,88 0,02 | 0,78 0,03 | 0,006 | |
Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек | 690,68 31,42 | 520,9 40,37 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,55 0,02 | 0,38 0,01 | <0,001 | |
Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 225,54 18,78 | 271,0 12,4 | 0,048 | |
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 170,26 9,93 | 138,9 5,15 | 0,006 | |
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A) | 0,75 0,02 | 0,55 0,01 | <0,001 | |
Площадь ПП, см2 | 11,23 0,02 | 12,58 0,08 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек | 0,75 0,02 | 0,65 0,02 | <0,001 | |
Фракция выброса ПЖ, % | 61,33 3,58 | 51,02 2,03 | 0,014 | |
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек | 667,22 35,81 | 563,97 7,52 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек | 0,38 0,02 | 0,31 0,01 | 0,002 | |
Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А) | 0,93 0,02 | 0,82 0,04 | 0,014 | |
Подобное состояние ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК было обусловлено улучшением условий релаксации и наполнения в обе фазы диастолы ЛЖ, а также оптимизацией раннеЦдиастолического наполнения ПЖ к 30-му дню ОИМ. Учитывая, что у больных ГЛК с ланомальным вариантом НДН ЛЖ были выявлены синхронные, лоднонаправленные изменения в показателях левых и правых отделов сердца, можно считать, что процессы раннего постинфарктного ремоделирования желудочков у этих больных носят адаптивный характер, а такие параметры центральной гемодинамики, как максимальная скорость раннеЦдиастолических кровотоков ЛЖ и ПЖ, соотношение Е/А ТМК и Е/А ТТК, время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ, величина ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, максимальный размер ЛП, а также максимальная скорости трансаортального и транслегочного кровотоков могут быть рассмотрены в качестве конкретных прогностических маркеров оптимизации СФ и ДФ сердца у больных ОИМ.
Выявленные позитивные изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГЛК сопровождались снижением риска развития СН I - II ФК на 32 %, а III - IY ФК на 9 % в остром периоде инфаркта миокарда.
Оценка изменений гемодинамических параметров у больных ГЛК и ГС с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ выявила уменьшение площади ЛП (р = 0,006) и ПП (р < 0,001) наряду с возрастанием максимальной скорости кровотока в ЛА (р = 0,031) и уменьшением продолжительности систолы ПЖ (р = 0,011) у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ (таблица 3). Подобная динамика свидетельствовала не только об улучшении инотропной функции ПЖ, но и может рассматриваться в качестве маркера адаптивного ремоделирования обоих предсердий и ПЖ на фоне инфарцирования миокарда ЛЖ у больных ГЛК с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ.
Изучение параметров ДФ ЛЖ и ПЖ выявило увеличение продолжительности диастолы обоих желудочков к 30-му дню ОИМ при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (р < 0,001). Установлено также уменьшение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,032), а также значения соотношения Е/А ТМК (р = 0,002) наряду с тенденцией к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,068) и статистически значимым возрастанием значения Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ у больных ГЛК, которое при этом оставалось ниже значения 1,0 (р < 0,001), что свидетельствовало о сохранении у больных ГЛК с псевдонормальным типом ТМК ланомального варианта НДН ПЖ на фоне терапии каптоприлом. Полученные результаты связаны с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы, а также с уменьшением явлений псевдонормализации ТМК наряду с улучшением инотропной функции ПЖ и ПП у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.
Таблица 3. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ
Показатели гемодинамики | 30-е сутки | |||
Группа лечения каптоприлом (n = 35) | Группа сравнения (n = 33) | р | ||
Максимальный размер ЛП, мм | 40,91 1,59 | 41,99 1,42 | 0,540 | |
Продольный размер ЛП, мм | 47,46 0,84 | 48,80 0,42 | 0,155 | |
Площадь ЛП, см2 | 18,02 0,25 | 19,98 0,64 | 0,006 | |
Фракция выброса ЛЖ, % | 49,882,11 | 47,501,32 | 0,339 | |
Время ускорения трансаортального кровотока, мсек | 123,43 6,17 | 110,88 4,04 | 0,093 | |
Продолжительность систолы ЛЖ, мсек | 266,14 9,94 | 292,63 10,48 | 0,071 | |
Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек | 588,62 24,64 | 482,55 3,71 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,48 0,06 | 0,63 0,03 | 0,032 | |
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 180,22 15,79 | 144,19 6,08 | 0,035 | |
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A) | 1,04 0,08 | 1,47 0,11 | 0,002 | |
Площадь ПП,см2 | 14,86 0,09 | 15,82 0,21 | <0,001 | |
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек | 0,74 0,04 | 0,63 0,03 | 0,031 | |
Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек | 98,41 6,65 | 122,63 8,35 | 0,025 | |
Продолжительность систолы ПЖ, мсек | 247,5 11,67 | 290,44 11,65 | 0,011 | |
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек | 604,44 18,4 | 529,56 4,29 | <0,001 | |
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ, мсек | 130,89 12,89 | 165,19 7,13 | 0,026 | |
Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А) | 0,95 0,02 | 0,82 0,02 | <0,001 | |
Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ у больных ГЛК и ГС выявил статистически значимое преобладание в ГЛК числа больных с ланомальным вариантом, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (р = 0,005), а также уменьшение в этой же группе доли больных с трансформацией ланомального в псевдонормальный вариант (р < 0,001; рисунок 11).
Рисунок 11. Динамика изменений вариантов диастолического наполнения ЛЖ у больных ГЛК и ГС на вторые, 15-е и 30-е сутки инфаркта миокарда
Примечание: А - ланомальный, П - псевдонормальный.
Выявленной позитивной динамике в изменениях вариантов НДН ЛЖ в ГЛК соответствовали и клинические данные по частоте проявлений СН у больных групп сопоставления к 30-му дню ОИМ. Установлено преобладание больных в ГЛК с клиникой СН I ФК как в подгруппе с ланомальным (р < 0,001), так и псевдонормальным вариантами (р = 0,048) в сочетании с уменьшением доли больных с СН II ФК в подгруппе с ланомальным (р = 0,001) и тенденцией к уменьшению количества больных с СН II ФК в ГЛК с псевдонормальным вариантом при сопоставлении с ГС (р = 0,084).
Учитывая, что к 30-му дню ОИМ имели место существенные различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений СН I - II ФК (NYHA), были проанализированы клинические характеристики больных групп сопоставления, в результате чего установлена прямая связь между приемом каптоприла и возрастом (r = 0,335, p = 0,001).
Для исключения влияния показателя возраст на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием проявлений СН I - II ФК (NYHA) был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии, в котором в качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная наличие СН I - II ФК (NYHA) к 30-му дню ОИМ, а в качестве ковариаций введены переменные лечение каптоприлом и возраст больных. Выявлено высокое качество созданной регрессионной модели (р < 0,001), при этом корректно было сгруппированно 81,7 % наблюдений. Переменная возраст больных не вошла в расчетную формулу модели (р = 0,138) и не влияла на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием у больных клиники СН I - II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания.
Проведение корреляционного анализа выявило в ГЛК положительные корреляционные связи средней силы между проявлениями ОССН (T. KillipЦкласс) на 15-е сутки ОИМ и рядом морфометрических показателей: максимальным размером ЛП ( r = 0,472; р = 0,015), КДР ЛЖ (r = 0,483; р = 0,012), КДО ЛЖ (r = 0,441; р = 0,004) и КСО ЛЖ (r = 0,495; р = 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ЛЖ, определенной также на 15-е сутки ОИМ (r = 0,520; р = 0,006). Наряду с этим обнаружены отрицательные связи между проявлениями СН к 30-му дню и значениями ФВ ЛЖ (r = Ц0,464; р = 0,004), УО ЛЖ (r = Ц0,718; р < 0,001), продолжительностью периодов раннего (r = Ц0,483; р = 0,012) и позднего (r = Ц0,470; р = 0,016) ДН ЛЖ, временем замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ (r = Ц0,771; р = 0,007) и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = Ц0,594; р = 0,032), также определенных на 30-е сутки ОИМ. Показано, что клинические проявления СН к 30-му дню были ассоциированы с продолжительностью кровотока на аорте (r = 0,509; р < 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = 0,520; р = 0,006), значения которых были оценены в эти же сроки ОИМ.
Проведение корреляционного анализа в ГС выявило высокодостоверную положительную связь средней силы между максимальным размером ЛП и явлениями ОССН (T. KillipЦкласс) на вторые сутки ОИМ (r = 0,491; p = 0,012), которая сохранялась и на 30-е сутки заболевания (r = 0,562; p = 0,023), что обусловлено не только дилатацией ЛП, но и увеличением давления в нем в течение острого периода заболевания. Установлены положительные связи средней силы между значениями КДО ЛЖ (r = 0,482; p = 0,031), а также КСО ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = 0,557; p = 0,005) и развитием ОССН в эти же сроки заболевания. Выявленная у больных ГС положительная корреляционная связь средней силы между значениями КДР ЛЖ (r = 0,425; p = 0,006) и КСО ЛЖ (r = 0,489; p = 0,012), зарегистрированными на вторые сутки, а также КДР ЛЖ на 15-е сутки ОИМ (r = 0,485; p = 0,001) и проявлениями ОССН в эти же сроки обусловлена нарушением СФ и ДФ ЛЖ на фоне прогрессирующего увеличения конечных размеров и объемов ЛЖ, при этом величина КДО ЛЖ находилась в прямой связи с развитием ОССН не только на вторые сутки (r = 0,441; p = 0,004), но и с клиникой СН к 30-му дню заболевания (r = 0,584; p = 0,011). Определена связь между КСР ЛЖ при первом (r = 0,480; p = 0,003), втором (r = 0,544; p = 0,005) и третьем осмотрах (r = 0,622; p = 0,023) и проявлениями СН соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки заболевания, а КСР ЛЖ на 15-е сутки имел прямую связь с проявлениями СН на 30-ый день ОИМ (r = 0,569; p = 0,004). Установлены отрицательные ассоциации между развитием ОССН на 15-е сутки ОИМ и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = Ц0,480; p = 0,030), максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = Ц0,705; p = 0,003), определенных на 15-е сутки ОИМ, которые также определяли развитие СН и к 30-му дню ОИМ (соответственно r = Ц0,694; p = 0,002; r = Ц0,726; p = 0,007). Выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы между СН на 30-е сутки ОИМ и величиной ФВ ЛЖ в эти же сроки (r = - 0,441; p = 0,004), а также продолжительностью кровотока на аорте (r = - 0,484; p < 0,001), продолжительностью раннего (r = Ц0,562; p=0,012) и позднего (r = Ц0,424; p = 0,016) периодов ДН ЛЖ, определенных на 15-е сутки заболевания.
Таким образом, результаты корреляционного анализа показали, что терапия каптоприлом позитивно влияла на уменьшение проявлений СН на протяжении госпитального периода ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.
Динамика состояния систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и особенности клинического течения отдаленного постинфарктного периода у больных групп лечения каптоприлом и сравнения с ланомальным и псевдонормальным вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка
В течение 30-ти месячного периода наблюдения в ГЛК умерло 17 пациентов из 93 (18,3 %), а в ГС Ц 23 из 89 (25,8 %) (р = 0,224).
Согласно дизайну и протоколу исследования, после проведенного контрольного ЭХОКГЦосмотра к концу 30-го месяца постинфарктного периода все выжившие пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от варианта НДН ЛЖ - ланомального или псевдонормального. Пациентов с рестриктивным вариантом НДН ЛЖ в ГЛК выявлено не было.
Проведение непрерывной фармакотерапии каптоприлом на протяжении 30-и месяцев постинфарктного периода у пациентов с ланомальным вариантом НДН ЛЖ (n = 50) показало дальнейшее улучшение инотропной функции ЛЖ по сравнению с 30-м днем ОИМ, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,002), а также тенденции к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,077) и ФВ ЛЖ (р = 0,079; таблица 4). Наряду с этим имела место и оптимизация ДФ ЛЖ, что подтверждалось статистически значимым уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,013), увеличением максимальной скорости кровотока (р = 0,036) и уменьшением продолжительности периода раннего ДН ЛЖ (р = 0,031), а также увеличением соотношения Е/А ТМК к 30-му месяцу (р < 0,001).
В эти же сроки у пациентов ГС (n = 47) имело место увеличение продольного размера ПП (р = 0,010), размера НПВ на выдохе (р = 0,002) и снижение коэффициента ее коллабирования на вдохе (р = 0,002; таблица 4).
Сопоставление параметров центральной гемодинамики между ГЛК и ГС у больных с ланомальным вариантом НДН ЛЖ к 30-му месяцу наблюдения выявило уменьшение продольных размеров ЛП (р = 0,049) и ПП (р < 0,001), площади ЛП (р = 0,049), КСР ЛЖ (р = 0,022), КСО ЛЖ (р = 0,028) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,002), ФВ ЛЖ (р = 0,019), максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,005) у пациентов ГЛК (таблица 5). Анализ показателей ДФ обоих желудочков выявил увеличение продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ (соответственно р = 0,002 и р = 0,011) у пациентов ГЛК наряду с преобладанием значений соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,021), а также максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,002) и времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,007).
Выявленные статистически значимые различия между группами сопоставления у пациентов с ланомальным вариантом НДН ЛЖ свидетельствовали не только об улучшении сократительной способности миокарда обоих желудочков, но и дальнейшей оптимизации релаксации и условий наполнения ЛЖ, прежде всего, в период его ранней диастолы к 30-му месяцу наблюдения.
Подгруппу с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ составили 26 пациентов ГЛК и 19 - ГС. Оценка изменений параметров центральной гемодинамики у пациентов ГЛК через 30 месяцев непрерывной терапии каптоприлом выявила достоверное увеличение площади ЛП (р = 0,014), уменьшение продолжительности периода позднего ДН ЛЖ (р = 0,008) по сравнению с
Таблица 4. Результаты сопоставления данных морфометрии левых и правых отделов сердца, основных параметров трансклапанных кровотоков у больных ГЛК и ГС с ланомальным вариантом НДН ЛЖ в остром (30-е сутки) и отдаленном постинфарктном периодах заболевания (30-й месяц)
Показатели гемодинамики | Группа лечения каптоприлом | Показатели гемодинамики | Группа сравнения | |||||||||
30-е сутки острого инфаркта миокарда (n = 58) | 30-й месяц наблюдения (n = 50) | р | 30-е сутки острого инфаркта миокарда (n = 56) | 30-й месяц наблюдения (n = 47) | р | |||||||
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек | 0,88 0,02 | 1,07 0,06 | 0,002 | |||||||||
Время ускорения трансаортального кровотока, мсек | 119,38 3,37 | 95,12 1,32 | 0,001 | |||||||||
Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек | 122,26 6,19 | 107,04 2,82 | 0,013 | Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 138,9 1,15 | 145,40 1,86 | 0,002 | |||||
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,55 0,02 | 0,64 0,04 | 0,036 | |||||||||
Продольный размер ПП, мм | 37,7 0,65 | 40,01 0,55 | 0,010 | |||||||||
Размер нижней полой вены на выдохе, мм | 17,19 0,64 | 19,81 0,31 | 0,002 | |||||||||
Продолжительность периода раннего диастолического наполнения Лмсек | 332,59 19,13 | 290,12 12,11 | 0,031 | |||||||||
Коэффициент коллабирования нижней полой вены на вдохе, % | 51,72 0,53 | 48,1 1,08 | 0,002 | |||||||||
| Таблица 5. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС у пациентов с ланомальным вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода Показатели гемодинамики | 30-й месяц постинфарктного периода | |||||||||||
Группа лечения каптоприлом (n = 50) | Группа сравнения (n = 47) | р | ||||||||||
Продольный размер ЛП, мм | 33,71 1,92 | 37,88 0,73 | 0,049 | |||||||||
Площадь ЛП, см2 | 11,46 0,82 | 13,68 0,74 | 0,049 | |||||||||
Конечно-систолический размер ЛЖ, мм | 34,90 1,12 | 39,21 1,51 | 0,022 | |||||||||
Конечно-систолический объем ЛЖ, мл | 57,40 3,27 | 69,22 4,28 | 0,028 | |||||||||
Ударный объем ЛЖ, мл | 86,56 2,84 | 73,22 3,02 | 0,002 | |||||||||
Фракция выброса ЛЖ, % | 58,06 0,95 | 55,3 0,67 | 0,019 | |||||||||
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек | 1,07 0,06 | 0,83 0,03 | 0,005 | |||||||||
Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек | 702,61 33,18 | 570,66 24,02 | 0,002 | |||||||||
Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек | 107,04 2,82 | 114,5 2,37 | 0,046 | |||||||||
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,64 0,04 | 0,36 0,01 | <0,001 | |||||||||
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек | 165,02 4,88 | 145,40 1,86 | <0,001 | |||||||||
Соотношение пиковых скоростей Е/A трансмитрального кровотока | 0,91 0,04 | 0,54 0,01 | <0,001 | |||||||||
Продольный размер ПП, мм | 34,61,12 | 40,00,55 | 0,001 | |||||||||
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек | 0,78 0,04 | 0,63 0,05 | 0,023 | |||||||||
Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек | 106,4 1,62 | 100,9 2,18 | 0,044 | |||||||||
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек | 671,4 35,17 | 571,2 13,82 | 0,011 | |||||||||
Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, мсек | 169,82 5,83 | 201,72 11,23 | 0,007 | |||||||||
Соотношение пиковых скоростей Е/А транстрикуспидального кровотока | 0,98 0,05 | 0,78 0,07 | 0,021 | |||||||||
30-м днем ОИМ. В эти же сроки в ГС отмечено увеличение в динамике площади ПП (р = 0,003) и времени ускорения трансаортального кровотока (р = 0,008).
Проведение сопоставления показателей между ГЛК и ГС на 30-й месяц установило статистически значимые различия в уменьшении площади ЛП (р = 0,007) и ПП (р = 0,011), максимального (р = 0,010) и продольного (р = 0,006) размеров ЛП и поперечного размера ПП (р = 0,046) у пациентов ГЛК в сочетании с возрастанием значений УО ЛЖ, ФВ ЛЖ (соответственно р < 0,001) и тенденцией к более высокой максимальной скорости транслегочного кровотока (р = 0,084) в эти же сроки. Анализ параметров ДФ обоих желудочков в ГЛК и ГС выявил снижение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), а также соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) наряду с увеличением продолжительности диастолы ПЖ (р = 0,042) и тенденцией к уменьшению продолжительности периода позднего ДН ПЖ (р = 0,096) у пациентов ГЛК при сопоставлении с таковыми в ГС (таблица 6).
Таблица 6. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС у пациентов с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода
Показатели гемодинамики | 30-й месяц постинфарктного периода | ||
Группа лечения каптоприлом (n = 26) | Группа сравнения (n = 19) | р | |
Максимальный размер ЛП, мм | 42,15 0,56 | 44,32 0,55 | 0,010 |
Продольный размер ЛП, мм | 47,54 0,62 | 49,48 0,28 | 0,006 |
Площадь ЛП, см2 | 18,7 0,16 | 19,84 0,42 | 0,007 |
Ударный объем ЛЖ, мл | 88,21 4,91 | 73,6 2,2 | <0,001 |
Фракция выброса ЛЖ, % | 51,92 1,08 | 46,1 1,15 | <0,001 |
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек | 0,48 0,01 | 0,68 0,05 | <0,001 |
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A) | 1,02 0,03 | 1,66 0,16 | <0,001 |
Поперечный размер ПП, мм | 35,05 1,09 | 38,1 0,86 | 0,046 |
Площадь ПП,см2 | 14,17 0,81 | 16,71 0,16 | 0,011 |
Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек | 96,31 7,22 | 127,4 11,15 | 0,021 |
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек | 598,61 15,72 | 542,88 21,84 | 0,042 |
Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что и у пациентов с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ имело место увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ в сочетании с тенденцией к повышению инотропной функции ПЖ. Уменьшение размеров обоих предсердий к 30-му месяцу наблюдения обусловлено благоприятным характером позднего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшением гемодинамической нагрузки на ЛП и ПП. Несмотря на то, что псевдонормальный вариант НДН ЛЖ является наименее благоприятным и рассматривается в качестве гемодинамического маркера возможного развития ХСН, было выявлено и определенное улучшение ДФ ЛЖ на фоне уменьшения его жесткости и улучшения наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет увеличения систолы ЛП, ПП и уменьшения явлений псевдонормализации ТМК.
Выявленным позитивным изменениям в состоянии гемодинамических параметров у пациентов ГЛК соответствовали и клинические данные: установлено уменьшение числа случаев стабильной стенокардии напряжения (р = 0,026), преобладание доли пациентов с клиникой ХСН I ФК (р < 0,001) наряду с уменьшением их числа с проявлениями ХСН II ФК (р = 0,011), а также выявлена тенденция к снижению частоты ре-инфарктов (р = 0,082) у пациентов с ланомальным вариантом НДН ЛЖ наряду с увеличением доли пациентов с проявлениями ХСН I ФК (р = 0,014) и снижением частоты повторных госпитализаций у пациентов псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ (р = 0,001) при сопоставлении с подобными когортами в ГС (рисунок 12).
Сопоставление осложнений клинического течения отдаленного постинфарктного периода между пациентами ГЛК с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ выявило тенденции к уменьшению числа ре-инфарктов (р = 0,082) и случаев смерти от ХСН (р = 0,085) в когорте с ланомальным вариантом; подобный анализ в ГС показал статистически достоверное снижение числа ре-инфарктов (р = 0,040), частоты повторных госпитализаций (р = 0,004), случаев смерти от СН (р = 0,007), внезапной сердечной смерти (р = 0,004) и смерти от всех причин (р = 0,041) также у пациентов с ланомальным вариантом НДН ЛЖ.
Представленные данные свидетельствует о нивелировании различий в клиническом течении постинфарктного периода в ГЛК между пациентами с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ, тогда как в ГС отмечена явная отрицательная динамика в качественном течении этого периода заболевания у пациентов с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ, что подтверждает дезадаптивный характер позднего постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов ГС и несомненное позитивное влияние на эти же процессы постоянной фармакотерапии каптоприлом.
А | В |
Рисунок 12. Различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений ХСН, стабильной стенокардии напряжении и повторных госпитализаций у пациентов с ланомальным и псевдонормальным вариантами НДН ЛЖ к 30-му месяцу постинфарктного периода
Примечание:
А - Аномальный вариант НДН ЛЖ; В - Псевдонормальный вариант НДН ЛЖ
Учитывая, что по данным тридцатимесячного наблюдения была установлена более низкая частота возникновения ре-инфарктов у пациентов общей группы ГЛК при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС, был оценен вклад и ряда других клинических факторов в развитие ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде. Для проведения многофакторного анализа с помощью таблицы случайных чисел были отобраны по 20 пациентов из ГЛК и ГС. Проведение корреляционного анализа показало, что развитие ре-инфарктов было обратно связано с ростом и массой тела обследованных пациентов (r = Ц0,184; p = 0,006 и r = Ц0,136; p = 0,044, соответственно). В связи с этим данные показатели наряду с дихотомической переменной прием каптоприла были включены в бинарную логистическую регрессию как коварианты. В многофакторный анализ переменная наличие ре-инфаркта введена в качестве зависимой. Было установлено высокое качество созданной регрессионной модели (χ = 5,46; р = 0,019). Проведение многофакторного анализа показало, что с помощью данной регрессионной модели было корректно сгруппировано 80,0 % наблюдений. В уравнении модели бинарной логистической регрессии была включена только переменная прием каптоприла (р = 0,005), в то время как показатели роста и массы тела в нем не использовались (р > 0,05).
Таким образом, было установлено, что прием каптоприла существенно влиял на снижение частоты развития ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде независимо от действия других клинических факторов, ассоциированных с данным исходом.
ВЫВОДЫ
1. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что подтверждается пиками активности кардиоспецифических ферментов, ЭКГЦдинамикой сегмента ST через один час после введения препарата от 100 % до 38 % по сравнению с исходным уровнем, а также более благоприятным течением острого периода инфаркта миокарда, включающим снижение основных осложнений заболевания на 36,7 % и летальности - до 10,6 % по сравнению с группой больных, не получавших стрептокиназу.
1.1. Частота развития ОССН II - IV ФК (T. Killip) в остром периоде инфаркта миокарда прямо ассоциирована со значениями общей КФК и МВЦКФК (р < 0,001), а также различной качественной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (р < 0,05).
1.2. Кластер клиникоЦэхокардиографических параметров (возраст больного, частота сердечных сокращений и продолжительность болевого синдрома до начала тромболитической терапии, а также поперечный размер левого предсердия, среднее давление в легочной артерии и максимальные скорости кровотоков в период позднего диастолического наполнения левого и правого желудочков, определенные на вторые сутки инфаркта миокарда) существенно влияют на прогноз развития сердечной недостаточности к 30-му дню заболевания у больных группы тромболитической терапии.
1.3. Включение в стандартную комбинацию стрептокиназа + аспирин прямого антитромбина гирулога снижает показатель 48Цчасовой летальности (р = 0,048), частоту желудочковой экстрасистолии (р = 0,007), рецидивов инфаркта миокарда (р = 0,007), а также обеспечивает преобладание числа больных с проявлениями сердечной недостаточности I - II функционального класса (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р < 0,001) при сопоставлении с аналогичными показателями в подгруппе лечения гепарином.
1.4. Комплекс клинико-функциональных факторов (значения кардиоспецифических ферментов через восемь и 16 часов после тромболитической терапии, общего холестерина сыворотки крови при поступлении больного в стационар и количество ЭКГ - отведений с патологическим зубцом Q) существенно влияют на трехлетний прогноз данного заболевания (Лямбда Уилкса = 0,465, р = 0,018).
2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в остром периоде инфаркта миокарда способствует увеличению фракции выброса левого желудочка уже на вторые сутки (р = 0,024), уменьшает частоту псевдонормального (р = 0,017) и обеспечивает развитие ланомального варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка у 89,3 % больных к 30-му дню (р = 0,006), что свидетельствует об улучшении состояния систолической и диастолической функций сердца у пролеченных больных.
3. Включение каптоприла в плановую терапию острого инфаркта миокарда оптимизирует клиническое течение заболевания и влияет на прогноз, достоверно уменьшая частоту развития сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда (р < 0,001).
3.1. Включение в стандартную терапию ОИМ каптоприла способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе конечно-систолического размера левого желудочка на 5,7 % (р = 0,014), максимального - на 6,3 % (р = 0,026) и поперечного на 11,0 % (р = 0,047) размеров левого предсердия, площади правого предсердия - на 8,7 % (р<0,001), увеличению максимальных скоростей трансаортального - на 12,2 % (р = 0,006) и транслегочного - на 13,7 % (р < 0,001) кровотоков, увеличению фракции выброса левого - на 19,1 % (р = 0,043) и правого на 10,8 % (р = 0,014) желудочков, увеличивает соотношение пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,014) кровотоков у больных с ланомальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением риска развития сердечной недостаточности I-II функционального класса на 32 %, а III - IY функционального класса - на 9 % к тридцатому дню инфаркта миокарда.
3.2. Лечение каптоприлом больных с псевдонормальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка статистически значимо уменьшает площадь левого (р = 0,006) и правого предсердий (р < 0,001), уменьшает соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р = 0,002), что сопровождается достоверным увеличением доли пациентов с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ.
4. Проведение тридцатимесячной терапии каптоприлом способствует дальнейшей оптимизации систолической и диастолической функций сердца и сопровождается статистически значимым уменьшением числа ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного периода (р = 0,005).
4.1. Тридцатимесячная терапия каптоприлом способствует уменьшению конечно-систолического объема (р = 0,028), увеличению ударного объема (р = 0,002), максимальной скорости трансаортального (р = 0,005) и транслегочного (р = 0,023) кровотоков наряду с увеличением соотношения пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,021) кровотоков и уменьшением времени замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения правого желудочка (р = 0,007) у больных с ланомальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением доли больных со стабильной стенокардией напряжения (р = 0,026), хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р < 0,001) и хронической сердечной недостаточностью II функционального класса (р = 0,011).
4.2. У больных с псевдонормальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне тридцатимесячной терапии каптоприлом сохраняется тенденция к уменьшению площади левого (р = 0,007) и правого (р = 0,011) предсердий, снижению значения соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р < 0,001), возрастает фракция выброса левого желудочка (р < 0,001), что сопряжено с увеличением доли больных с проявлениями хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р = 0,014) и уменьшением частоты повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения (р = 0,001).
5. Разработанные математические модели оценки эффективности тромболизиса, прогноза сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, продолжительности предполагаемого койко-дня и трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии, а также развития сердечной недостаточности в остром периоде и ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного у больных группы лечения каптоприлом имеют прикладное практическое значение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении ЭХОКГ у больных острым инфарктом миокарда целесообразно определение основных параметров трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, а также проведение морфометрии обоих отделов сердца для оценки систолической и диастолической функций как левого, так и правого желудочков.
2. Необходимо определять следующие ЭХОКГ показатели, значимые для прогноза развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, получивших в том числе тромболитическую терапию стрептокиназой и каптоприлом - время изоволюметрического расслабления левого желудочка, величину соотношения пиковых скоростей трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, время замедления ранних диастолических кровотоков, максимальных скоростей трансаортального и транслегочного кровотоков, а также фракций выброса левого и правого желудочков.
3. Выявление в динамике увеличения времени замедления раннего диастолического кровотока левого желудочка более 240 - 280 мсек и ВИР ЛЖ более 105 мсек у больных с ланомальным и уменьшение значения этих же показателей у больных с псевдонормальным вариантом НДН ЛЖ менее 150 мсек и 60 мсек соответственно следует рассматривать как маркеры ухудшения диастолической функции левого желудочка и нарастания сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, получающих терапию стрептокиназой и каптоприлом.
4. При проведении тромболитической терапии необходима запись ЭКГ в динамике через один час после введения стрептокиназы, а также определение значений общей КФК и МВЦКФК через восемь, 16 и 24 часа после ТЛТ, что позволяет прогнозировать течение госпитального периода заболевания у больных с различной качественной динамикой сегмента и профилактировать соответствующей терапией осложнения острого инфаркта миокарда.
5. Рекомендуется использование математической модели, оценивающей эффективность проведенной тромболитической терапии, что позволяет уже на вторые сутки острого инфаркта миокарда выявлять больных с безуспешным тромболизисом, которым показаны либо повторная тромболитическая терапия с использованием актилизе или метализе, либо хирургическая реваскуляризация миокарда.
6. Рекомендуется внедрение в практику моделей прогноза сердечной недостаточности и предполагаемого койкоЦдня госпитализации больных группы тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит своевременно выделять группу риска, определять необходимую программу лечения этих больных и более рационально использовать коечный фонд инфарктных отделений, что имеет прикладное значение в условиях работы лечебного учреждения в программе обязательного медицинского страхования.
7. Рекомендовано применение в практике работы врача-кардиолога стационарного и поликлинического этапов регрессионных моделей, прогнозирующих развитие сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, а также ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде, у больных получающих терапию каптоприлом.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ярохно Н. Н. Инфаркт правого желудочка - распространенность, трудности диагностики, особенности клиники и лечения. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. Ц 1996. - № 3 - С. 108Ц112.
2. Ярохно Н. Н. Актуальные проблемы неотложных диабетических состояний в современных условиях. / Н. Н. Ярохно, Л. А. Руяткина, З. Г. Бондарева, Е. П. Сергеева // Клиническая медицина. Ц 1997. - № 9. - С. 56Ц60.
3. Ярохно Н. Н. Применение гемодиализата Актовегина у больных в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. Н. Юров, Л. С. Михеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы VIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 1998. - С. 265Ц266.
4. Ярохно Н. Н. Показатели центральной гемодинамики и характер осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда в зависимости от размеров левого и правого предсердий в динамике. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы VIII научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 1998. - С. 260Ц261.
5. Ярохно Н. Н. Состояние гемодинамики правых и левых отделов сердца у больных нижним инфарктом миокарда левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О.В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы IХ научно- практической конференции врачей - Новосибирск. - 1999. - С. 276Ц277.
6. Ярохно Н. Н. Актуальность преподавания аритмологии в структуре постдипломного образования врачей / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко // Проблемы непрерывного медицинского образования в переходный период: тезисы докладов Всeроссийской научно-методической конференции. Ц Новосибирск. - 1999. - С. 185.
7. Ярохно Н. Н. Гемодиализат Актовегин в комплексной терапии больных с нестабильной стенокардией. / Н. Н. Ярохно, М. А. Сумарокова, З. Г. Бондарева, Л. Д. Чеснокова, Л. П. Пинюгина, Н. И Чухлебова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225Ц227.
8. Ярохно Н. Н. Сравнительная оценка значений легочной гипертензии в зависимости от стадии недостаточности кровообращения при нижних инфарктах миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, О. В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225.
9. Ярохно Н. Н. Прогностическая значимость размеров правого предсердия в развитии осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, Е. П. Сергеева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225.
10. Ярохно Н. Н. Нарушения трансмитрального кровотока у больных острым инфарктом миокарда как предиктор диастолической дисфункции левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, Л. Ю. Мосина // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 338Ц339.
11. Ярохно Н. Н. Оптимизация терапии острого инфаркта миокарда с помощью гемодиализата Актовегина. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 329Ц330.
12. Ярохно Н. Н. Клинико-электрокардиографические критерии дисфункции правого желудочка при острых инфарктах миокарда нижней стенки левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев // Консилиум. Ц Новосибирск. - 2002. - № 3. - С. 27.
13. Ярохно Н. Н. Влияние терапии гемодиализатом Актовегином на основные показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2002. - С. 202.
14. Ярохно Н. Н. Диагностическая ценность определения кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХII научно- практической конференции врачей. - 2002. - С. 168Ц169.
15. Ярохно Н. Н. Реперфузия при инфаркте миокарда - оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХII научно- практической конференции врачей. - 2002. - С. 185Ц186.
16. Ярохно Н. Н. Систолическая и диастолическая дисфункции левого и правого желудочков как предикторы постинфарктного ремоделирования сердца. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О. В. Морозова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Ц Новосибирск. - 2003. - № 2. - С. 54Ц57.
17. Ярохно Н. Н. Инфаркт миокарда у женщин разного возраста. / Н. Н. Ярохно, Е. Л. Федорова, З. Г. Бондарева, Е. В. Нестеренко, А. Д. Куимов, Л. А. Руяткина, А. А. Рифель // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Ц Новосибирск. - 2003. - № 2. - С. 79Ц82.
18. Ярохно Н. Н. Влияние терапии Актовегином на ЭКГЦдинамику острого периода инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 126.
19. Ярохно Н. Н. Динамика ЭКГ при остром инфаркте миокарда на фоне тромболитической терапии у мужчин и женщин. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 105Ц106.
20. Ярохно Н. Н. Особенности изменения параметров диастолического наполнения правых камер сердца у больных с ОИМ после ТЛТ. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, Г. Б. Терентьева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 106.
21. Ярохно Н. Н. Сопоставление информативности Тропонина I и МВ-КФК у пациентов с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. С. Свенцицкая, Е. Л. Федорова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 108.
22. Ярохно Н. Н. Влияние ингибиторов АПФ (каптоприла) на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов, леченных тромболитическими препаратами. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 122.
23. Ярохно Н. Н. Отдаленные результаты оценки качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне непрерывной терапии ИАПФ (каптоприл). / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2003. - С. 122Ц123.
24. Yarokhno N. N. Valsartan, captopril, or borth in myocardil infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or borth. // M. A. Pfeffer, J. J.V. McMurray, E. J. Velazquez, and others including the VALIANT investigators // The New England Journal of Medicine. Ц V. 349. - N. 20. - November 13. - 2003. - Р. 1893Ц1906.
25. Ярохно Н. Н. Тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда. Оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, А. А. Бураков // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2003. - № 4. - С. 34Ц37.
26. Ярохно Н. Н. Тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда: оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А.В. Патрикеев, О. В. Морозова, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ33.
27. Ярохно Н. Н. Клинико-математическая оценка эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б Терентьева, И. М. Митрофанов, В. И. Ярохно, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, О. В. Морозова, С. Н. Бескровный, А. А Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIV научно-практической конференции врачей. - 2004. - С. VIЦ6.
28. Ярохно Н. Н. Анализ динамики показателей транстрикуспидального кровотока в течение госпитального периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ32.
29. Ярохно Н. Н. Состояние диастолической и систолической функций левых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии стрептокиназой. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ34.
30. Ярохно Н. Н. Влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования сердца в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ18.
31. Ярохно Н. Н. Постинфарктное ремоделирование сердца на фоне длительной (2-2,5 года) непрерывной терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ19.
32. Ярохно Н. Н. Сопоставление эффектов вальсартана, каптоприла и их комбинации у больных в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, В. И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А. А. Рифель, А. А. Бураков, Т. А. Муравьева, Е. В.Нестеренко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. VIЦ5.
33. Ярохно Н. Н. Опыт применения нового тромболитического препарата ТРОМБОВАЗИМ в лечении больных с острым коронарным синдромом с подьемом сегмента ST. / Н. Н. Ярохно, О. В. Гришин, Е. И. Верещагин, В. И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А. А. Рифель, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Т. А. Муравьева, М. А. Моисеева, И. Ф. Семенова, Н. Н. Адарченко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХVI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2005. - С. 192Ц193.
34. Ярохно Н. Н. Трудности и успехи в диагностике расслаивающей аневризмы аорты с использованием визуализирующих методов. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, В. В. Зудин, И. Ф. Моисеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХVI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2005. - С. 193.
35. Ярохно Н. Н. Оценка эффективности влияния комбинированной терапии эналаприлом и иоником на уровень артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. / Н. Н. Ярохно, Л. В. Паруликова, Л. А. Огнева, Г. Ф.Волкова, О. В.Рожкова, Е. В.Гончарова, Е. В. Медвецкая, В. И. Ярохно // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 838Ц839.
36. Ярохно Н. Н. Изучение эффективности нового тромболитического препарата Тромобовазим в лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Н. Н. Ярохно, Е. И. Верещагин, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Гришин, Е. Ю. Богатырева, Л. В. Паруликова, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Т. А. Муравьева, М. А. Моисеева, И. Ф. Семенова, Н. Н. Адарченко, А. Н. Фоменкова, В. В. Петрова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 837Ц838.
37. Ярохно Н. Н. Влияние терапии каптоприлом на показатели центральной гемодинамики правых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 844Ц846.
38. Ярохно Н. Н. Изучение клинической эффективности и безопасности симвалимита у больных с нестабильной стенокардией и Q - негативным инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, Л. В. Паруликова, Л. Д. Чеснокова, Е. В. Семина, В. И. Ярохно // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 846Ц848.
39. Ярохно Н. Н. Первый опыт применения левосимендана при лечении рецидивирующего отека легких у больной с острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, П. С. Анмут, Г. Б. Терентьева, Л. В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 834Ц836.
40. Ярохно Н. Н. Параметры центральной гемодинамики в отдаленном постинфарктном периоде на фоне терапии каптоприлом у больных с ланомальным вариантом диастолического наполнения левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В. Паруликова. // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 841Ц842.
41. Ярохно Н. Н. Опыт применения цитопротектора милдроната в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А.Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н.Бескровный, А. А. Бураков, О. В.Морозова, Л. В.Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 839Ц841.
42. Ярохно Н. Н. Характер постинфарктного ремоделирования сердца у больных с псевдонормальным вариантом диастолического наполнения левого желудочка на фоне терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В.Паруликова // Материалы I съезда терапевтов Сибирского Федерального округа. - Новосибирск. - 2005. - С. 843Ц844.
43. Ярохно Н. Н. Эффективность метаболической терапии в комплексном лечении инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, А. А.Рифель, А. А.Бураков, О. В.Морозова, Л. В.Морозова, Г. Б.Терентьева, Л. В.Мартынова // Бюллетень СО РАМН. Ц 2006. - № 3. - С. 107Ц111.
44. Ярохно Н. Н. Влияние тридцатимесячной терапии каптоприлом на частоту ре-инфарктов миокрада. / Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. - Новосибирск. - 2008. - 25Ц26 марта. - С. 216.
45. Ярохно Н. Н. Динамика проявлений сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда на фоне терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. - Новосибирск. - 2008. - 25 - 26 марта. - С. 217.
46. Ярохно Н. Н. Особенности раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда с ланомальным вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне лечения каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. - Новосибирск. - 2008. - 25-26 марта. - С. 217Ц218.
47. Ярохно Н. Н. Прогностический аспект лечения каптоприлом больных, перенесших инфаркт миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. Д. Маянская, И. М. Митрофанов, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, А. А. Бураков, С. Н. Бескровный // Казанский медицинский журнал. Ц 2008. - Т. 69. - № 3. - С. 304Ц307.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
ВИР - время изоволюметрического расслабления
ГЛК - группа лечения каптоприлом
ГС - группа сравнения
ДФ - диастолическая функция
Е/А ТМК - коэффициент соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока
Е/А ТТК - коэффициент соотношения пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока
ЖЭС - желудочковая экстрасистолия
ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИСА - инфаркт-связанная артерия
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-систолический размер
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систоличеческий размер
КСФ - кардиоспецифические ферменты
КФК - креатинфосфокиназа
КШ - кардиогенный шок
А - легочная артерия
Ж - левый желудочек
П - левое предсердие
МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы
НДН - нарушения диастолического наполнения
НПР - нарушения проводимости
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПЖ - правый желудочек
ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия
ПП - правое предсердие
ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий
РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия
СВЭ - суправентрикулярная экстрасистолия
СН - сердечная недостаточность
СрДЛА - среднее давление в легочной артерии
СФ - систолическая функция
ТЛТ - тромболитическая терапия
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине