Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

азарева Наталья Борисовна

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО С1-ЭСТЕРАЗНОГО ИНГИБИТОРА ПРИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

14.00.25.-фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА-2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Антон Алексеевич Игонин

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Михаил Александрович Пальцев

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор        Гуськова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор                                        Яворский Александр Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор                                        Чельцов Виктор Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится л  ____________200  г. на заседании Диссертационного совета Д 208.040.13 при  ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава  (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан л _______________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.040.13

доктор медицинских наук Архипов Владимир Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность работы.

Сохраняющиеся на протяжении последних десятилетий  крайне высокие показатели летальности (20-80%)  [Vincent et al., 2006; Angus et al., 2001; Alberti et al., 2003] определяют синдром системного воспалительного ответа и сепсис  как одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и обуславливают поиск новых подходов к фармакотерапии.

В патогенезе сепсиса важную роль играют разнообразные  нарушения в иммунной системе пациента, возникающие вследствие воздействия инфекционного агента и проявляющиеся развитием системной воспалительной реакции, характеризующейся активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ, дисрегуляцией свертывающей-противосвертывающей систем, приводящие к  дисфункции сердечно-сосудистой системы, формированию различных вариантов метаболических нарушений.

Чрезвычайная сложность  патогенеза сепсиса, с одной стороны, создает существенные сложности  в поиске подходов к терапии [Lin et al., 2004]  и является причиной отрицательных результатов в клинических испытаниях [Russell et al., 2007], а с другой стороны - стимулирует поиск новых терапевтических мишеней. Детальное изучение патогенеза системной воспалительной реакции способствовало созданию лекарственных препаратов, направленных на блокирование тех или иных звеньев системного воспаления.

Экспериментальные и клинические данные позволяют говорить о высоком терапевтическом потенциале препаратов, нацеленных на блокирование чрезмерной активации системы комплемента. В этой связи дальнейшего детального изучения требует эффективность применения данного класса препаратов при сепсисе и септическом шоке. 

С1-эстеразный ингибитор является белком острой фазы воспаления, принадлежит к суперсемейству сериновых протеаз и является единственным из известных ингибиторов классического, альтернативного и маннозно-лектинового путей активации комплемента, а также инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина, антагонистом брадикинина.

При тяжелом сепсисе и септическим шоке отмечается  абсолютная и функциональная недостаточность С1-эстеразного ингибитора, вследствие  его повышенного расщепления и потребления как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления. В связи с этим назначение высоких доз  экзогенного С1-эстеразного ингибитора предполагает локальный и системный противовоспалительный эффект, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров.

Учитывая перспективы применения нового отечественного препарата С1-эстеразного ингибитора, полученного оригинальным способом,  в клинической практике, требуется проведение полного спектра доклинического и клинического изучения безопасности и эффективности препарата у больных сепсисом.  С1-ингибитор относится к иммунобиологическим препаратам, что определяет существенные отличия в фармакокинетике  и фармакодинамике по сравнению с традиционными  химически синтезированными ЛС и требует выработки новых комплексных подходов в изучении свойств данного препарата.  Оценка фармакологической активности препарата требует разработки экспериментальной модели для оценки антикомплементарной активности. Изучение клинической эффективности и безопасности препарата у больных сепсисом определяет необходимость проведения проспективного рандомизированного сравнительного исследования у пациентов с сепсисом.

Цель исследования: На основании экспериментальных и клинических исследований провести комплексное фармакологическое и клиническое изучение, выработать оптимальный режим дозирования оригинального отечественного иммунобиологического препарата С1-эстеразного ингибитора при системной воспалительной реакции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние системы комплемента в условиях системной воспалительной реакции на основании показателей активности эндогенного С1-ингибитора, концентрации С3 и С4  компонентов комплемента и исследовать взаимосвязь этих показателей с активностью системного воспаления.
2. Оценить фармакологическую активность С1-эстеразного ингибитора в условиях  экспериментального сепсиса.
3. Провести оценку общетоксического действия С1-эстеразного ингибитора: острой токсичности, подострой токсичности, хронической токсичности, местнораздражающего действия. Провести оценку аллергизирующего и иммунотоксического действия.
4. Изучить характер фармакокинетической кривой  С1-ингибитора после однократного и многократного введения препарата и определить основные фармакокинетические параметры С1-этеразного ингибитора у больных сепсисом: Сmax, Tmax, AUC0-t, Сl, T1/2, kel.
5. Оценить безопасность и переносимость препарата С1-эстеразного ингибитор у больных сепсисом и септическим шоком при  многоразовом внутривенном введении в составе комплексной терапии.
6. Оценить влияние С1-эстеразного ингибитора на основные биохимические маркеры сепсиса (уровень С-реактивного белка, ИЛ-6, прокальциотонин), охарактеризовать  динамику комплементЦзависимого воспаления (концентрация С4, С3, концентрация и активность С1-эстеразного ингибитора) и клиническое состояние больных (по шкалам SAPSII, APACHE II). Охарактеризовать динамику тяжести состояния при сепсисе на фоне введения С1-ингибитора. Оценить влияние С1-эстеразного ингибитора на исходы сепсиса и септического шока.
7. Определить рациональный режим дозирования С1-ингибитора у больных сепсисом.

Научная новизна работы.  Работа является комплексным научным исследованием, посвященным экспериментальному и клиническому изучению фармакологических свойств нового отечественного  иммунобиологического препарата С1-эстеразного ингибитора (Бицизаро  производства ООО БиоГениус, Москва, Российская Федерация), назначаемого в суперфизиологических концентрациях пациентам с  сепсисом в составе комплексной терапии.  Впервые было проведено комплексное доклиническое (экспериментальное) и клиническое изучение безопасности и эффективности С1-эстеразного ингибитора.  Предложена модель экспериментального сепсиса для оценки эффективности и переносимости С1-эстеазного ингибитора у животных. Впервые была проведена комплексная оценка состояния системы комплемента у больных сепсисом, в том числе на фоне введения С1-эстеразного ингибитора. Впервые была изучена взаимосвязь  основных фармакокинетических параметров с тяжестью системного воспаления у больных сепсисом.

Впервые проведен фармакокинетический-фармакодинамический анализ С1-эстеразного ингибитора. Впервые в нашей стране, на основании клинического исследования, доказана безопасность и эффективность применения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в составе комплексной терапии. В ходе работы выявлены основные нежелательные лекарственные реакции, связанные с внутривенным введением С1-эстеразного ингибитора.

В ходе работы на примере С1-эстеразного ингибитора были идентифицированы проблемы, связанные с изучением фармакокинетики и фармакодинамики иммунобиологических препаратов.
Предложены новые подходы к анализу фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора: выделение стадии активного воспаления, когда фармакокинетические параметры обусловлены выраженностью воспалительного процесса, и стадии реконвалесценции, когда анализ кривой проводится с помощью стандартного внемодельного подхода. Впервые выявлены предикторы иммунологического ответа на введение С1-эстеразного ингибитора. Предложен рациональный режим дозирования препарата у больных сепсисом. По результатам проведенных исследований были разработаны  проекты  нормативных документов для регистрационного досье нового отечественного препарата Бицизаро (С1-эстеразный ингибитор).

Практическая значимость.

Материалы исследования позволяют научно обосновать применение высоких доз экзогенного С1-эстеразного ингибитора с целью восполнения  дефицита данного белка при сепсисе. Данные, полученные в ходе работы, свидетельствуют об уменьшении выраженности системного воспаления у больных сепсисом при введении  С1-эстеразного ингибитора. 

Обосновано выделение двух периодов для анализа фармакокинетической кривой: 1- период активного воспаления; 2-период реконвалесценции.

Обосновано использование С3 и С4 компонентов системы комплемента  и исходной активности С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в качестве маркеров функционального дефицита С1-эстеразного ингибитора. В результате данной работы выявлено, что исходная концентрация прокальцитонина  позволяет оценить величину  площади под фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора и степень прироста активности С1-эстеразного ингибитора после первого введения 6000МЕ, а уровень тяжести состояния, оцененный по шкале SAPS , может служить предиктором величины площади под фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора после введения препарата. Результаты проведенного исследования позволяют выделить группу больных с функциональным дефицитом  С1-эстеразного ингибитора и выраженной системной воспалительной реакцией, для которых предложен и обоснован  рациональный режим дозирования С1-эстеразного ингибитора - 6000- 6000 МЕ с интервалом в  24 часа.

Результаты исследования позволяют предполагать возможность положительного влияния С1-эстеразного ингибитора на исходы сепсиса.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в деятельность фармацевтической компании ООО БиоГениус (141984, г.Дубна, ул.Промышленная, д.10, стр.2) в виде рекомендаций по проведению фармакологического и клинического изучения, а также проведения фармакокинетических исследований иммунобиологических препаратов. Выработанная методика комплексного анализа используется при подборе схем дозирования препарата. Результаты исследования применялись при разработке  отдельных разделов проекта фармакопейной статьи предприятия на Бицизар 500МЕ (С1-эстеразный ингибитор) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Результаты исследования легли в основу проекта инструкции по медицинскому применению препарата Бицизар 500МЕ (С1-эстеразный ингибитор) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения работы излагаются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров и элективных курсов со студентами.

Положения, выносимые на защиту.

1. В условиях системной воспалительной реакции имеет место функциональный дефицит С1-эстеразного ингибитора. Введение экзогенного С1-ингибитора повышает активность С1-ингибитора у больных сепсисом.
2. Данные изучения фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора. С1-эстеразный ингибитор приводит к достоверному по сравнению с контролем повышению выживаемости животных в условиях модели экспериментального сепсиса, способствует стабилизации клинико-лабораторных параметров, отражающих степень активации системной воспалительной реакции при введении летальной дозы ЛПС.
3. Данные изучения общетоксического действия С1-эстеразного ингибитора. После однократного внутрибрюшинного введения мышам не вызывает признаков интоксикации и гибели животных, в связи с чем не удалось установить показателей ЛД50 и других параметров токсичности препарата. Исследование токсичности С1-эстеразного ингибитора в условиях субхронического эксперимента на кроликах свидетельствуют о том, что лекарственная форма С1-эстеразного ингибитора хорошо переносится животными и не влияет на гематологические показатели, а также на функциональное состояние основных органов и систем организма подопытных животных.
4. Критерии оценки аллергизирующего и иммунотропного действия С1-эстеразного ингибитора. Оценка  влияния препарата на клеточность подколенного лимфоузла у мышей свидетельствует об отсутствии аллергизирующих свойств. С1-эстеразный ингибитор не влияет на клеточный иммунитет в реакции гиперчувствительности замедленного типа у мышей.
5. Системная воспалительная реакция, развивающаяся в рамках сепсиса, оказывает влияние на фармакокинетические параметры С1-эстеразного ингибитора: определяет %, величину площади под фармакокинетической кривой, обуславливает длительный период полувыведения. Фармакокинетическая кривая С1-эстеразного ингибитора на терминальном участке кривой может быть адекватно описана с помощью модельно- независимого метода статистических моментов.
6. У больных сепсисом на фоне введения С1-эстеразного ингибитора отмечается рост концентрации С3, С4 компонентов системы комплемента, а также уменьшение выраженности системного воспалительного ответа.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования были  доложены на научно-практической конференции: клиническая фармакология в России: достижения и перспективы (Москва, 2004), Российском научном форуме Скорая помощь 2004, 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007г), 10 Российской конференции Современные проблемы антимикробной химиотерапии (Москва, 2008г).  Основные положения диссертации в виде постерных докладов были представлены на 14 European Respiratory Society Annual Congress (Глазго, 2004),  15 European Respiratory Society Annual Congress (Копенгаген, 2005), 16 European Respiratory Society Annual Congress (Мюнхен, 2006), 28 International Congress on Intensive Care and Emergency Medicine (Брюссель, 2008), 21European Society of Intensive Care Medicine (Лиссабон, 2008), 29 International Congress on Intensive Care and Emergency Medicine (Брюссель, 2009), 5 Московском международном конгрессе Биотехнология: состояние и перспективы развития (Москва, 2009). 

Публикации

По теме диссертации опубликовано  25 печатных работ. В том числе 12 статей в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналовЕ. ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 публикация в коллективных монографиях и руководствах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописи, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 66 таблиц, состоит из введения, 10 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 10 отечественных и 140 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на результатах нескольких исследований, проведенных автором в 2004-2009гг (таблица 1). Часть этих исследований относится к доклиническим (экспериментальным), посвященным изучению фармакологической активности, острой и хронической токсичности, репротоксичности препарата С1-эстеразного ингибитора на животных моделях в условиях экспериментального сепсиса. Эксперимент проводился на базе НИИ молекулярной медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Таблица 1. Объекты изучения диссертационной работы (экспериментальная часть).

Объекты изучения диссертационной работы	Количество
Изучение токсичности С1-эстеразного ингибитора Мыши линии ВАLВ/c	220
Крысы Wistar	100
Кролики Шиншилла	10
Морские свинки	20
Изучение фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора в условиях экспериментального сепсиса Мыши линии С57BL/6J	190

Наряду с экспериментальными исследованиями было проведено клинического изучение безопасности и эффективности препарата С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении у больных сепсисом (синдром системного воспалительного ответа) в составе комплексной терапии (84 пациента). Проведение клинического исследования было одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских ВУЗов (2006г, 2009г.). Исследование было проведено на базе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА  им. И.М. Сеченова, а также реанимационных отделений ГКБ №7 и Первой градской больницы г.Москвы. У всех пациентов, включенных в исследование, проводилось фармакокинетическое изучение С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении.

Объектом исследования были пациенты с синдромом системного воспалительного ответа (в течение 48 часов с момента появления клинических симптомов) и наличием верифицированного очага инфекции  (определение ACCP/SCCM, 1991).

Больные включались в исследование после процедуры подписания информированного согласия.

В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям включения:

1. Больные в возрасте от 18 до 75 лет.
2. Подписанная и датированная форма информированного согласия на участие в исследовании. У больных в бессознательном состоянии согласие подписывается членами медицинского консилиума (в состав которого не должны входить исследователи) и законным представителем больного.
3. Женщины детородного возраста могут участвовать в исследовании только при наличии отрицательного теста на беременность (содержание хорионического гонадотропина в моче) и согласия придерживаться адекватных методов контрацепции.
1. Объективно верифицированный инфекционный процесс,  протекающий с наличием минимум трех критериев ССВО:
1. температура  >38,00 или <36,00 С,
2. ЧСС >90/мин,
3. ЧД > 20/мин или РаСО2<32 мм рт ст.,
4. ейкоциты >12000/мкл или <4000/мкл, палочко-ядерные лейкоциты  >10%.
2. острый панкреатит с уровнем прокальциотонина в крови более 2 нг/мл в сочетании с наличием как минимум трех критериев ССВО;
3. ССВО без четко локализованного очага инфекции с уровнем прокальциотонина более 2 нг/мл, если не выявлено других причин для повышенного образования данного биомаркера.

и (или)

5. Тяжелый сепсис, сопровождающийся острой дисфункцией не более 2-х систем органов, не связанных с первичным очагом инфекции.
6. Наличие у больного септического шока (артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, триггером которой является сепсис) или высокий (по мнению исследователя) риск развития септического шока.

Критерии исключения пациентов:

1. Синдром полиорганной недостаточности или тяжелый сепсис, характеризующийся острой дисфункцией более 2-х систем органов (критерии органной дисфункции - см. таблицу 2), не связанных с первичным очагом инфекции.
2. юбые заболевания или состояния, с неблагоприятным,  по мнению исследователя, краткосрочным прогнозом (терминальный цирроз печени, терминальные стадии онкологического процесса, декомпенсация ХСН IV стадии (NYHA),  жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости и т.п.).
3. Необходимость проведения хирургического вмешательства (любые полостные  операции, связанные с резекцией внутренних органов, ампутации) в течение ближайших 28 дней после включения больного в исследование, за исключением санации и дренирования полостей. 
4. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Хроническая сердечная недостаточность IV ФК NYHA.
5. Массивное кровотечение, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой, в течение последних 48 часов.
6. Хроническая почечная недостаточность с потребностью в гемодиализе.
7. ВИЧ-инфекция, случаи врожденного иммунодефицита.
8. Установленный или подозреваемый первичный туберкулез.
9. Беременность.
10. Острое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего месяца.
11. Участие в другом клиническом исследовании на протяжении предшествующих 30 дней
12. Острый панкреатит без верифицированного инфекционного очага
13. Открытая черепно-мозговая травма
14. Уровень сознания по шкале Глазго менее 9 баллов
15. ССВО без четко локализованного очага инфекции с уровнем прокальциотонина более 2 нг/мл при наличии других причин, приводящих к повышенному образованию данного биомаркера - оперативные вмешательства, травма, онкология. Схема введения С1-эстеразного ингибитора.

Больным, включенным в основную группу,  проводилась инфузия очищенного человеческого С1-эстеразного ингибитора (препарат Бицизаро, производства ООО Биогениус, Москва, РФ), разведенного в 0,9% растворе хлорида натрия с концентрацией  не более 5 МЕ/мл, и скоростью инфузии не более 60 МЕ/мин. Интервалы между введениями составляли 12 часов. За 48 часов пациент получил общую дозу 12а000 МЕ С1-эстеразного ингибитора. Больным контрольной группы проводилась стандартная терапия, принятая на территории Российской Федерации, для терапии септических состояний.

Для оценки эффективности и безопасности препарата наблюдение за больными проводилось  в течении 28 суток (таблица 2).

Таблица 2. Расписание процедур исследования.

Процедура	Визит 1 день 1	Визит 2 день 2	Визит 3 день 3	Визит 4 день 5	Визит 5 день 7	Визит 6 день 10 1	Визит 7 день 152	Визит 8 день 283
Информированное согласие	+
История заболевания/ предшествующего лечения	+
Физикальное обследование	+	+	+	+	+	+	+	+
Исход инфекционного процесса								+
Рост и вес	+
Оценка нарушений сознания (шкала комы Глазго)	+	+	+	+	+	+	+	+
Пульс-оксиметрия/ PaO2/FiO2	+	+	+	+	+	+	+
Тест на беременность1	+
Клинический анализ крови	+	+	+	+
Оценка свертывания крови	+			+
Биохимический анализ крови	+	+	+	+		+
ЭКГ в 12 отведениях	+	+	+	+	+	+	+	+
Оценка фармакокинетики	+		+	+		+		+
Регистрация сопутствующей терапии	+	+	+	+	+	+	+	+
Регистрация нежелательных явлений	+	+	+	+	+	+	+	+
Введение Исследуемого препарата2	+	+
Определение длительности пребывания в ОИТ, госпитализации, применения вазопрессоров , АБ-терапии								+
1-проводится только женщинам детородного возраста 2-ПРЕПАРАТ ВВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩЕЙ СХЕМЕ: 6000 МЕ, 3000 МЕ, 2000 МЕ и 1000 МЕ каждые 12 часов с момента включения в исследование (подписание пациентом информированного согласия). В общей сложности исследуемый препарат будет введен пациенту  4 раза.

Оценка клинических и лабораторных параметров

У всех  больных, включенных в исследование, на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15 и 28 день с момента верификации диагноза сепсиса проводился анализ следующих клинических параметров: частота сердечных сокращений, частота дыханий, артериальное давление (методом Короткова) и значение температуры (в подмышечной впадине). Всем пациентам с признаками ССВО проводилась оценка тяжести состояния в соответствии со шкалами тяжести  SAPS II,  APACHE II. 

абораторная часть исследования (клинический, биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, исследование АЧТВ и ПИ, определение концентрации С3 и С4 компонентов системы комплемента, ИЛ-6, С-реактивного белка, прокальцитонина)  выполнялась на базе ООО Независимая лаборатория ИНВИТРО, Москва, 4-я Тверская-Ямская, 16. Количественное определение С3 и С4-компоентов системы комплемента определяли иммунотурбидометрическим методом  на автоматическом анализаторе  Architect8200 (Abbot,USA).

Активность С1-эстеразного ингибитора в плазме крови определяли амидолитическим методом в пробе с избытком С1-эстеразы и специфическим хромогенным субстратом MeOC-Lys(epsilon-Cbo)Gly-Arg-pNA, 5 мM (Berichrom C1-ING, Behring Diagnostics, Germany) по способностиС1-эстеразного ингибитора подавлять активность С1-эстеразы набором Berichrom-RC1-Inhibitor, каталожный номер OUIA15 (Dade Behring Marburg GmbH). Исследование проводилось на базе лаборатории стандартизации препаратов крови ГУ Гематологический научный центр РАМН (Москва, Новый Зыковский проезд, 4).

Методы оценки безопасности

Серьезные неблагоприятные явления, неблагоприятные явления (НЯ) и нежелательные лекарственные реакции (НЛР) фиксировались на протяжении 28-дневного периода наблюдения. Исследование проводилось в соответствии с требованиями Федерального закона №86 О лекарственных средствах (22.06.1998) и правилами проведения качественных клинических исследований в РФ (ОСТ 42-511-99) и Хельсинской декларации о правах человека. Регистрация неблагоприятных явлений проводилась в соответствии с методическими рекомендациями Определение степени достоверности причинно-следственной связи неблагоприятная побочная реакция-лекарственное средство Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Москва, 2008г.

Неблагоприятным явлением (НЯ) считалось любое нежелательное событие, произошедшее с пациентом в течение периода нахождения в клиническом исследовании, включая несчастный случай или клинически значимые изменения лабораторных показателей.

Серьезным неблагоприятным явлением (СНЯ) в данном исследовании считалось НЯ, возникшее после приема любой дозы исследуемого препарата, которое соответствовало хотя бы одному критерию из следующих:

• юбое явление, вызвавшее смерть пациента или потенциально угрожающее жизни.
• юбое явление, которое, по мнению исследователя, может продлить госпитализацию больного.
• юбое явление, приводящее к развитию злокачественных  опухолей  или к врожденным аномалиям.

Термин НЯ и СНЯ не подразумевал причинную связь с исследуемым препаратом. Информация о НЯ и СНЯ собиралась на каждом визите путем опроса больного  о новых симптомах, а также при физикальном исследовании, проведении ЭКГ и других исследований.

Проведение фармакокинетического-фармакодинамического анализа С1-эстеразного ингибитора.

В процессе анализа были выделены следующие этапы:

• анализ фармакокинетического профиля в первые 10 часов после инфузии 6000 МЕ препарата Бицизар с учетом вклада эндогенной продукции С1И 
• анализ фармакокинетического-фармакодинамического профиля на протяжении 28 дневного периода без учета  вклада эндогенной продукции С1И
• выбор модели для описания параметров выведения препарата С1И.

Для расчета фармакокинетических параметров использовался модельно Цнезависимый метод статистических моментов в виду его большей объективности. Фармакокинетические параметры рассчитывались с использованием программного продукта PK solution 2.0 (Noncompartmental Pharmacokinetics Data Analysis; Summit Research Services, USA) для персонального компьютера.

Фармакокинетический анализ. Анализ динамики эндогенной активности С1-ингибитора у больных сепсисом

У больных сепсисом контрольной группы рассчитаны следующие параметры: значения максимальной активности Сmax, МЕ/мл - максимальное из измеренных значений; время ее достижения Тmax, дни; минимальная активность Сmin, МЕ/мл - минимальное из измеренных значений активности С1-ингибитора; время достижения ее достижения, Тmin, дни.

Определены границы 95% доверительного интервала (95% CI) значений активности С1-ингибитора в каждой временной точке.

Статистический анализ

Результаты проведенных экспериментов отражены в виде медианы и 2.5 и 97.5 процентилей, заключенных в скобки.  В целом, принимая во внимание существенный разброс показателей, неравномерное распределение значения основных изучаемых биологических параметров в популяции, отсутствие положительного значения теста Колмогорова-Смирнова и теста на нормальность в исследовании использовались методы непараметрической статистики. Для оценки статистической достоверности различий между двумя независимыми группами использовался непараметрический метод - Манна-Уитни (Mann-Whitney) U тест. Для анализа динамики изменений внутри одной группы  в разные промежутки времени, использовался парный тест Вилкоксона (Wilcoxon). Качественные различия между группами оценивались с помощью  теста Фишера (Fisher).

Анализ летальности проводился с помощью метода Каплана-Майера. Достоверность различий в летальности между группами оценивалась по формуле Log Rank (Mantel-Cox). За достоверный уровень  р при подсчете летальности принималось значение менее 0.10.

Для проведения корреляционного анализа между двумя переменными использовался коэффициент Спирмена (Spearmen). Статистическая достоверность принималась при значении р менее 0.05. Для проведения статистического анализа использовались статистические программные пакеты GraphPad Prism ver. 4.0 и SPSS ver.15. Фармакокинетический-фармакодинамический анализ проводился с помощью программного пакета PK Solutions ver.2.0.

Результаты собственных исследований.

Характеристика состояния системы комплемента в рамках системной воспалительной реакции.

Исходная активность С1И у больных сепсисом составила 1,60 МЕ/мл (0,96-2,65 МЕ/мл) (рис.1).

Рисунок 1. Сравнительная характеристика исходной активности С1И у больных сепсисом и здоровых добровольцев.

Активность С1И у здоровых добровольцев, составившая 1,21 МЕ/мл (0,49-1,87 МЕ/мл) оказалась достоверно ниже по сравнению со значением данного показателя у больных сепсисом (р=0,001).

При анализе исходных концентраций С3 и С4 компонентов были выявлены следующие закономерности: исходная концентрация С3 составила  С3 - 1,1 г/л (0,55-2,14 г/л), С4 - 0,25г/л (0,06-0,40г/л).

Сравнивая уровни С3 и С4 у больных сепсисом и здоровых добровольцев, достоверной разницы между ними обнаружено не было (р=0,183). Более чем у половины больных сепсисом, исходная концентрация С3 была ниже, чем у здоровых добровольцев, у которых этот показатель составил 1,18 г/л (0,98-1,68 г/л). У 20% пациентов с сепсисом исходные показатели С3 превышали значения здоровых добровольцев.

Аналогичная тенденция прослеживалась и при анализе исходных концентраций С4. Статистически значимых различий между здоровыми добровольцами и больными сепсисом обнаружено не было (р=0,511). У ряда больных сепсисом данный показатель находился на нижней границе диапазона значений здоровых добровольцев - 0,22 г/л  (0,18-0,34 г/л), а у трети пациентов был ниже его. И только у 20% пациентов исходные значения С4 превышали показатели здоровых добровольцев.

Несмотря на то, что исходные значения концентраций С3 и С4 компонентов комплемента у больных сепсисом достоверно не отличались от показателей здоровых добровольцев, у 52% больных сепсисом отмечался абсолютный дефицит С3 и у 37 % больных - С4 компонентов комплемента.

Нормальные значения С3 обнаруживались у 33%, а С4 - у 40% больных сепсисом.

Необходимо отметить, что исходные уровни С3 и С4 у больных сепсисом были тесно взаимосвязаны, на что указывает сильная положительная корреляция между ними (r=0,739; p<0,01).

В тоже время, уровень исходной активности С1И у больных сепсисом достоверно коррелировал  с исходными концентрациями С3 (r=0,481; p<0,05) и С4 (r=0,483; p<0,05),  рис. 2.

Рисунок 2. Взаимосвязь между исходной активностью С1И и исходной концентрацией С3 у больных сепсисом.

При анализе взаимосвязи между исходной активностью системы комплемента и тяжестью состояния пациентов, обнаружена обратная корреляция между исходной активностью С1И и количеством баллов по шкале SAPS в первый день исследования (r=-0,561; p<0,01), что также может свидетельствовать о  наличие относительного дефицита  С1И у пациентов в более тяжелом состоянии.

Изучение фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора в условиях эксперимента.

Для изучения фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора была разработана и предложена экспериментальная модель сепсиса.

Сепсис у мышей индуцировался внутрибрюшинным введением липополисахарида (ЛПС) E.coli 055:B5 (Difco Lab., USA). Минимальная летальная доза ЛПС E.coli (LD100), установленная в предварительных опытах, составила 15 мг/кг. В основной  экспериментальной группе С1И (Бицизаро) вводился однократно после введения ЛПС E.coli, интраперитонеально, в дозе 200 g/мышь, после предварительного разведения в 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия.  В контрольной группе животных было использовано введение аналогичной дозы ЛПС E.coli и  изотонический раствор хлорида натрия в объеме 0,2 мл.

Таблица 3. Схема эксперимента по изучению фармакологической активности.

Группа	Исследуемое вещество, дозировка	Путь введения	Количество введений	Количество экспериментальных животных
I (контроль)	ПС E.coli 15 мг/кг+ раствор натрия хлорида	Интраперитонеально (последовательное введение)	Однократно	10
II (лечебная)	ПС 15 мг/кг + C1-эстеразный ингибитор (Бицизаро) 200 g/мышь	Интраперитонеально (последовательное введение)	Однократно	78

Основными конечными точками при оценке эффективности введения С1И в эксперименте являлись:

1. Сравнительная  выживаемость  и сроки гибели животных в контрольных и лечебной группах.  Оценивались различия в смертности (%) животных контрольной и лечебной групп;
2. Средняя  продолжительность жизни  отдельного животного или суммарная продолжительность жизни всех животных, входящих в сравниваемые группы.

Дополнительная конечная точка:

1. Динамика клинических и лабораторных  проявлений заболевания.

Оценка выживаемости экспериментальных животных в условиях потенциально летальной эндотоксемии.

Наблюдения за поведением экспериментальных животных показали, что в течение первых 48 часов в обеих группах присутствовали признаки интоксикации: резкое снижение двигательной активности, изменение состояния шерстного покрова, изменение привычных поведенческих реакций. По истечении 72 часов наблюдалась гибель всех животных контрольной группы, в то время как  у выживших животных лечебной группы отмечалось восстановление двигательной активности,  качества шерстного покрова и нормализация поведенческих реакций.

Введение ЛПС E.coli в дозе 15 мг/кг приводило к развитию летального исхода в течение 72 часов у 100% мышей контрольной группы (n=10). Через 72 часа после однократного введения С1-эстеразного ингибитора в дозе 200 g/мышь наблюдалась гибель 12 животных лечебной группы. Таким образом, выживаемость мышей в лечебной группе составила 85% (р<0.05).

Рисунок 3.  Выживаемость экспериментальных животных на фоне введения С1И (200 g/мышь) и летальной дозы ЛПС E.coli 055:B5 (15 мг/кг).

Средняя продолжительность жизни мышей контрольной группы  составила 48 (48-72) часов. В лечебной группе аналогичный показатель равнялся 13 (3-13) суткам (р<0.05).

Назначение экзогенного С1И приводит к достоверному по сравнению с контролем повышению выживаемости животных на фоне введения потенциально летальной дозы ЛПС; способствует стабилизации клинико-лабораторных параметров, отражающих степень активации системной воспалительной реакции при введении летальной дозы ЛПС.

Изучение безопасности  С1-эстеразного ингибитора при введении лабораторным животным.

Исследование переносимости С1И при однократном
внутрибрюшинном введении мышам ВАLВ/С и крысам Wistar.

Как показали проведенные испытания, однократное внутрибрюшинное введение  мышам ВАLВ/С и крысам Wistar препарата С1И в диапазоне испытанных доз 100-3000 мг/кг не вызывает признаков интоксикации и гибели животных. Высшая из испытанных доз препарата при внутрибрюшинном введении составила 3000 МЕ/кг (3000 мг/кг)  и оказалась максимально возможной по техническим причинам (ограничения по растворимости препарата и вводимым объемам).

Низкая токсичность субстанции препарата С1И при внутрибрюшинном введении в максимально возможных по техническим причинам дозах не позволила зарегистрировать гибель животных и, следовательно, установить показатели средних смертельных доз (ЛД50) и других параметров токсичности препарата.

Исследование переносимости С1И при трехкратном
внутрибрюшинном введении крысам Wistar.

Проведенные исследования показали, что ежедневное в/б введение бицизара крысам Wistar в течение 3 дней в дозах 1200 мг/кг и 2400 мг/кг (10- и 20-кратные высшие суточные терапевтические дозы, рекомендованные для человека) не влияет на общее состояние и поведение крыс, а также на гематологические и биохимические показатели.

Исследование безопасности С1И при применении у кроликов в субхроническом эксперименте.

В результате проведенных исследований установлено, что ежедневное в течение 1 недели внутривенное введение С1И в готовой
екарственной форме в испытанной дозе 600 мг/кг (5-кратная высшая суточная терапевтическая доза, рекомендованная для человека) не влияет на общее состояние и поведение животных. Длительные внутривенные инъекции кроликам С1И в готовой лекарственной форме в испытанной дозе 600 мг/кг по данным использованных биохимических и гематологических тестов не влияют на гематологические показатели и функциональное состояние важнейших органов и систем организма подопытных животных и не вызывают местнораздражающего действия.

Изучение аллергизирующего и иммунотропного действия  С1-эстеразного ингибитора.

Проведенные исследования показали, что субплантарное введение С1И не вызывает увеличения массы и клеточности подколенного лимфоузла у мышей. При этом относительные индексы массы и клеточности подколенных лимфоузлов опытной и контрольных лап, соответственно, составляли 0,95 и 0,97.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии аллергенного потенциала у С1И при его введении лабораторным животным. Анализ данных, представленных в таблице 40, свидетельствует о том, что С1И в испытанных дозах 1200 и 120 мг/кг не влияет на формирование реакции гиперчувствительности замедленного типа у мышей и, соответственно, на клеточный иммунитет.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ С1-ЭСТЕРАЗНОГО ИНГИБИТОРА.

Анализ эндогенной активности С1-эстеразного ингибитора у больных с системным воспалительным ответом.

Инфузия препарата С1И сопровождалась достоверным увеличением активности С1И в плазме (рисунок 4). Прирост активности С1И в первые 10 часов с момента введения С1И достигал 71,25% (33,6-160,95%).

Рисунок 4. Изменение активности С1И через 30 минут после окончания инфузии начальной дозы С1И (6000 МЕ). Серым цветом отмечен 95% доверительный интервал значений у здоровых добровольцев (Т0-активность до момента введения препарата, Т1-через 30 минут после окончания инфузии). 

Анализ динамики эндогенной активности С1И при сепсисе  проводился у пациентов контрольной группы в течение 28 дней наблюдения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что минимальная активность С1И наблюдалась на второй день исследования и составила 1,42 МЕ/мл (1,04-1,82 МЕ/мл). Затем, начиная с 3-го дня исследования, отмечался рост активности С1И: на 5 день имело место достоверное повышение активности  по сравнению со вторым днем исследования (р=0,042), а 10 день характеризовался статистически значимым повышением активности С1-ингибитора по сравнению как со вторым (р=0,028), так и с первым (р=0,025) днями исследования. 

Результаты расчета фармакокинетических параметров С1-ингибитора у больных сепсисом после однократного введения в дозе 6000 МЕ приведены в таблице 4.

Таблица 4. Фармакокинетические параметры С1-ингибитора у больных сепсисом после однократного введения 6000 МЕ.

	AUC0-10часов , МЕ*час/мл	Сmax0-10 часов,  МЕ/мл	Tmax0-10часов, часы	%
MEDIAN	8,8	1,17	2	72,4
RANGE	4,6-14,5	0,85-2,72	0,08-8,0	33,6-161
MEAN	8,81	1,65	2,48	79,43
S. E.	0,50	0,158	0,506	8,30
S. D.	2,23	0,568	2,26	34,3
C.V., %	25,4	34,3	91,2	43,1

Из представленных в  данных следует, что максимальная активность С1И составила 1,17 МЕ/мл (0,85-2,72 МЕ/мл), время ее достижения - 2часа (0,08-8,0 часов), площадь под фармакокинетической кривой - 8,8 МЕ*час/мл (4,6-14,5  МЕ*час/мл), а - % активности по сравнению с исходными значениями - 79,4% (33,6 - 161%).

Фармакокинетический анализ препарата С1-ингибитора у больных сепсисом  после многократного введения (6000-3000-2000-1000 МЕ).

У  пациентов основной группы изучена фармакокинетика препарата С1И после многократного введения 6000-3000-2000-1000 МЕ через каждые 12 часов. Усредненная фармакокинетическая кривая представлена на рисунке 5.

Сравнение активности С1-ингибитора во временном интервале от 5 минут до 12 часов не выявило значимой динамики, тогда как между 36 часами 28 днями наблюдалось достоверное снижение активности С1-ингибитора. Значимое снижение активности С1-ингибитора выявлено на 3-й день по сравнению с временной точкой 36 часов (р<0,05), на 5-й день по сравнению с 3-м днем  (р=0,003); на 10-й день по сравнению с 5-м днем  ( p=0,001); на 28-й день по сравнению с 10-м днем (р=0,045). Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии фазы выведения на данном участке кривой.

  Рисунок 5. Динамика активности препарата С1-ингибитора у больных сепсисом после многократного введения (6000-3000-2000-1000 МЕ).

Таким образом, активность С1-ингибитора в плазме крови больных сепсисом постепенно снижалась, достигая во временной точке 28 дней значений 1,58 МЕ/мл (1,42-2,57 МЕ/мл),  которые достоверно не отличались от  исходной При сравнении показателей активности С1И  у пациентов основной и контрольной групп достоверных различий между исходными показателями не выявлено. Однако, уже на второй день исследования активность С1И в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной (р<0,00001), третий день и пятый дни исследования также продемонстрировали значимые различия между группами (р<0,00001) и (р=0,025), соответственно. Однако, на десятый день показатели активности С1И в основной и контрольной группах существенно не различались (р=0,264). Отсутствие различий между группами также было отмечено на 28 день исследования (р=0,778). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что к десятому дню  процесс элиминации препарата мог быть завершен, поэтому показатели активности С1И у пациентов из основной группы на 28 день исследования, по-видимому, представлены эндогенной активностью. активности, составившей 1,66 (0,96-2,65 МЕ/мл).

Установлено, что введение экзогенного С1И больным сепсисом приводило к повышению активности С1И в плазме крови по сравнению с исходными значениями и со значениями эндогенной активности больных, не получавших препарат, вплоть до 10 дня наблюдения. На протяжении в среднем 16 дней активность С1И у больных сепсисом из основной группы превышала верхнюю границу значений здоровых добровольцев.

Максимальная активность у большинства пациентов наблюдалась после первого введения 6000 МЕ препарата. Участок выведения соответствовал интервалу 36 часов- 10 дней.

Фармакокинетические профили после первого введения 6000 МЕ препарата не соответствовали кинетическому процессу 1-го порядка, тогда как терминальный участок кривой адекватно описывался однокамерной моделью с линейным выведением. 

Рассчитанные средние значения периода полувыведения С1И у больных сепсисом соответствуют 88,9 часам, а общего клиренса - 38,4 мл/час.

Фармакодинамический анализ

Характеристика активности системы комплемента на фоне назначения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом

На момент включения в исследование уровень активности С1И варьировал у пациентов обеих групп. Исходная активность С1И у больных сепсисом составила 1,60 МЕ/мл (0,96-2,65 МЕ/мл). Анализ, проведенный у пациентов основной группы, в соответствии с разделением пациентов по квартилям в зависимости от значений исходной активности С1И, показал, что уровень прироста активности С1И, напрямую зависит от исходной активности С1И.

При анализе исходных концентраций С3 и С4 компонентов комплемента статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп выявлено не было. В основной группе исходная концентрация С3 составила 0,865 г/л(0,43-2,01 г/л ), а  С4  - 0,18г/л (0,05-0,52г/л), тогда как в контрольной группе эти показатели наблюдались на уровне: С3 - 1,1 г/л (0,55-2,14 г/л), С4 - 0,25г/л (0,06-0,40г/л).

Анализ показателей концентрации С3 в динамике у больных сепсисом основной группы, получавшей С1И, показал, что минимальные значения у большей части больных выявлялись в первый день исследования, тогда как уже на  третий день исследования выявлено достоверное повышение концентрации С3, составившей 1,02  г/л (0,56-2,31г/л), по сравнению с исходными значениями (р=0,006). Достоверный рост концентрации С3 сохранялся и в последующие дни: на 5день по сравнению с третьим (p=0,017); на 10 день по сравнению с пятым  (p=0,029). Максимальная концентрация С3 у большинства больных выявлялась на 10 день исследования и составляла 1,39г/л (0,7-2,48 г/л).

Фармакокинетические-фармакодинамические взаимодействия у больных сепсисом на фоне введения С1-ингибитора

У 20 больных основной группы изучены взаимные влияния фармакокинетических и фармакодинамических факторов друг на друга.

Выявлена взаимосвязь фармакокинетических показателей активности С1-ингибитора у больных сепсисом после первого введения 6000 МЕ от исходного состояния системы комплемента и выраженности системного воспаления. Такой показатель, как % активности, обратно коррелировал с исходной активностью С1-ингибитора (r=-0,635; p<0,01), как это представлено на рисунке 6.

Рисунок 6. Взаимосвязь исходной активности С1-ингибитора с % активности после первого введения 6000МЕ.

В тоже время уровень показателя % активности С1-ингибитора после первого введения 6000 МЕ достоверно коррелировал с исходной концентрацией РСТ (r=0,600; p<0,05), что представлено на рисунке 7.

Рисунок 7. Взаимосвязь исходной концентрации РСТ и % активности С1-ингибитора у больных сепсисом после первого 6000 МЕ.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что  у пациентов с сепсисом прирост активности С1-ингибитора (выраженный через % и  AUC0-10часов ) после первого введения 6000 МЕ препарата был выше у лиц с более низкими исходными значениями активности С1-ингибитора и более высоким исходным уровнем РСТ.

При анализе активности С1-ингибитора у больных сепсисом после многократного введения (6000-3000-2000-1000 МЕ) препарата, выраженной через AUC0-10дней, была обнаружена взаимосвязь данного показателя с тяжестью состояния больных, оцениваемой в баллах по шкале SAPS . Так, выявлена отрицательная корреляция между AUC0-10дней и количеством баллов по шкале SAPS в первый день исследования (r=-0,584; p<0,05). Аналогичные корреляции обнаруживались на седьмой  (r=-0,682;  p<0,01) и на десятый  (r=-0,695; p<0,01) дни исследования.

Изучение клинической эффективности применения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в составе комплексной терапии

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование было включено 40 пациентов с диагнозом сепсис, соответствующие  критериям включения, получивших внутривенную инфузию С1И в суммарной дозе  12000 МЕ. Контрольную группу составили  44 человека, которым была проведена терапия сепсиса без применения препарата С1И (таблица 5).

Таблица 5. Основные клинические и демографические характеристики пациентов

	Основная группа С1-эстеразный ингибитор 12 000 МЕ в/в	Контрольная группа
	(n=40)	(n=44)
Возраст, л	52 (18-69)	50 (28-70)
Пол,n (%) мужской женский	16 24	18 26
SAPS II, баллы	25 (13-47)	26 (13-41)
APACHE II, баллы	17 (5-26)	12 (4-29)
Диагноз, n(%) пневмония (внебольничная или нозокомиальная) абдоминальная инфекция абдоминальная инфекция и нозокомиальная пневмония инфекция мягких тканей	30 0 6 4	34 4 4 2
Варианты  сепсиса, n(%) Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок	12 24 4	16 26 2
Сопутствующие состояния Травма Сердечно-сосудистые заболевания и пороки сердца Послеоперационный период Гематонкология	2 20 22 6	0 8 12 4
28-дневная летальность n(%)	4 (10%)	16(36%)

Возбудитель патологического процесса был идентифицирован у 60 % пациентов основной группы. При этом в половине случаев  была отмечена бактериемия.

Таблица 6. Микробиологическая характеристика пациентов, получавших инфузию С1-эстеразного ингибитора.

Микроорганизм	Материал для исследования	Количество пациентов, n
P.aeruginisae	бронхоальвеолярный лаваж	4
P.carinii	бронхоальвеолярный лаваж	2
K.pneumomiae	мокрота	8
P.aeruginisae	кровь	2
K.pneumomiae	кровь	2
St. epidermidis	кровь	2
СMV, Herpes simpleх	кровь	2
Herpes simpleх	кровь	2
E.coli	кровь	2
	смывы из брюшной полости	2
Acinetobacter baumanii	раневое отделяемое	2

В контрольной группе микробиологическое исследование проводилось у 37  больных (85%) результаты микробиологического исследования оказались положительными у 25 (56%) обследованных больных. Наиболее часто высевались S.pneumomiae (29%), Acinetobacter (21 %), P.aeruginоsa  (21%), K.pneumomiae  (14%); E.coli (14%).

Анализ летальности пациентов, включенных в исследование

Анализ 28 дневной летальности, оцененной с помощью метода Каплан-Майера, показал тенденцию к увеличению выживаемости в группе пациентов, получавших С1И. В исследуемой группе летальность составила 10%, в то время как в контрольной - 36% (р=0.09, Log Rank Mantel-Cox).

Рисунок 7. Анализ летальности (кумулятивная кривая выживаемости Каплана-Майера) на протяжении 28-дневного периода наблюдения  пациентов с сепсисом, получавших препарат С1И и контрольной группы.

Динамика клинических и лабораторных параметров на протяжении исследования

Степень тяжести состояния по шкалам тяжести SAPS II и APACHE II достоверно снижалась у пациентов лечебной группы уже на вторые сутки наблюдения (р=0,0085).

Интерлейкин-6

Уровень ИЛ-6 достоверно снижался у пациентов, получавших С1И на протяжении исследования (р=0,0085).

У пациентов контрольной группы не было отмечено тенденции к снижению концентрации воспалительного маркера ИЛ-6 (р=0,35). До назначения исследуемого препарата группы не отличались по значениям концентрации ИЛ-6, однако уже на вторые сутки исследования были отмечены достоверные различия в концентрации ИЛ-6 между пациентами основной и контрольной групп (p=0.03). Данная закономерность сохранялась на протяжении 10-дневного периода наблюдения (таблица 8).

Таблица  8. Концентрация ИЛ-6 (пг/мл) на протяжении 10 дней исследования

день исследования	1	2	3	5	10
Основная группа	56 (7,6-1847)	48,55 (10,8-694)	19,95 (4,8-492)	18,35 (2,2-284)	12,6 (3,8-1376)
Контроль	80,05 (38,5-285)	82,5 (9,1-115)	70 (9,6-205)	77,3 (54,2-225)	55 (4,6-70)

Прокальцитонин

На момент включения в исследование в обеих группах было отмечено повышение уровня прокальцитонина в плазме крови, при пациенты достоверно не различались по уровню РСТ на протяжении исследования в лечебной группе снижалась концентрация РСТ (р=0,01). уровень РСТ в группе контроля не менялся (р=0,35).

С-реактивный белок

На фоне проводимой терапии у пациентов основной группы, получавших препарат С1И, концентрация СРБ достоверно снизилась уже к 3 дню исследования (р=0,008) по сравнению с пациентами из группы контроля. У пациентов контрольной группы не было отмечено снижения показателей

концентрации СРБ на протяжении 10 дней наблюдения.

Маркеры системы комплемента.

В основой группе со 2 дня исследования после введения 12000 МЕ С1И был обнаружен достоверный рост уровня компонентов системы комплемента - С3 и С4(р=0,0002). Прирост С3 на вторые сутки наблюдения составил  .Среди пациентов контрольной группы концентрация С3 и С4 осталась без изменений (р=0,26). Достоверная разница между группами наблюдалась уже на вторые сутки исследования (р=0,03)

Колебания концетрации С3 и С4 после введения 12000 МЕ С1И  в абсолютных значениях у пациентов основной группы представлено на рис.8 и 9.

Рисунок 8. Динамика концентрации С3 компонента комплемента за 10 дней исследования у пациентов основной группы (абсолютные показатели). *р (день2-день3)=0.03,$р (день 3- день 5)= 0.02, &р (день 5- день 10) = 0.02.

Рисунок 9. Динамика концентрации С4 компонента комплемента за 10 дней исследования у пациентов основной группы(абсолютные показатели). *р( день2-день3)=0.01, &р (день 1- день 10) = 0.012.

Оценка безопасности препарата С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении

В ходе 28-дневного наблюдения было зарегистрировано 20 нежелательных явлений (НЯ) и 19 серьезных нежелательных явлений (СНЯ). Все НЯ и СНЯ, включая 4 летальных исхода, были непосредственно связаны с тяжестью и осложнениями основного заболевания.

Не было зарегистрировано ни одного НЯ или СНЯ, связанного с введением препаратом С1И.

Также не отмечалось развития нежелательных лекарственных реакций, включая аллергии.  Нежелательные явления, зарегистрированные в течение исследования приведены в таблице 9.

Таблица 9. Нежелательные явления, зарегистрированные у  пациентов основной группы

Система органов	Возможная связь с исследуемым препаратом	Количество НЯ*
Дыхательная система	отсутствует	2
Сердечно-сосудистая система	отсутствует	5
ЖКТ	отсутствует	3
Мочевыделительная система	отсутствует	1
Осложнения, связанные с наличием центрального катетера	отсутствует	1
Другие	отсутствует	8

Серьезные нежелательные явления, зарегистрированные в течение исследования приведены в таблице 10. Для ряда СНЯ, зарегистрированных в ходе исследования, возможная связь с введением исследуемого препарата расценивалась как сомнительная. Данные СНЯ описывались как усиление выраженности острой дыхательной недостаточности у пациентов, находившихся на ИВЛ (в критическом состоянии). Возможно, данный феномен был связан с большим суточным объемом инфузии, в том числе зависящим и от инфузии С1-эстеразного ингибитора. 

Таблица 10. Серьезные нежелательные явления, зарегистрированные у пациентов основной группы

Система органов	Краткое описание СНЯ	Возможная связь с исследуемым препаратом	Количество СНЯ*
Дыхательная система	Усиление выраженности острой дыхательной недостаточности	сомнительная	2
	Увеличение объема поражения легочной ткани на основании данных компьютерной томографии	отсутствует	1
	Пневмоторакс	отсутствует	2
	Декомпенсация дыхательной недостаточности	отсутствует	2
Сердечно-сосудистая система	Декомпенсация сердечной недостаточности	отсутствует	1
	Ятрогенная артериальная гипертензия, связанная с введением вазопрессоров	отсутствует	1
	Эпизоды артериальной гипотензии	отсутствует	1
	Септический шок	отсутствует	1
ЦНС	Прогрессирование нарушения функции ЦНС	отсутствует	1
ЖКТ	Усиление выраженности динамической кишечной непроходимости	отсутствует	1
	Желудочно-кишечное кровотечение	отсутствует	1
Мочевыделительная система	Олигоанурия, требующая проведения гемодиализа	отсутствует	1
Послеоперационные осложнения	Расхождение краев послеоперационной раны	отсутствует	1
	Несостоятельность шва в месте постановки абдоминального дренажа	отсутствует	1
Исход заболевания	Смерть	отсутствует	4

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что введение экзогенного С1-ингибитора больным сепсисом приводило к повышению его активности как минимум в течение пяти дней. Время превышения верхней границы 95% интервала здоровых добровольцев составило  16, 4 (6,6- 37,7) дней, кроме того, препарат характеризовался наличием длительного периода полувыведения Цоколо 3,6 дней. В то же время максимальная активность С1И  была достигнута уже после первого введения. Полученные данные позволяют выбрать более удобный режим дозирования - вместо предложенной ранее схемы 6000 - 3000 - 2000 - 1000 МЕ каждые 12 часов [Hack et al., 1993], возможно введение 6000-6000 МЕ препарата 1 раз в сутки с интервалом в 24 часа.

Результаты исследования дают основание рассматривать исходную активность С1И в качестве предиктора состояния системы комплемента (концентрация С3 и С4 компонентов) у больных сепсисом, а также величины  AUC0-10дней.

Течение различных по этиологии и локализации первичного очага инфекционных заболеваний  у всех пациентов, включенных в исследование, характеризовались развитием неконтролируемого системного воспаления, на что указывали клинические признаки (септический шок, синдром полиорганной недостаточности, синдром системного воспалительного ответа), а также высокие концентрации воспалительных биомаркеров - С-реактивного белка, интерлейкина-6 и прокальцитонина.

Среди больных, получавших инфузии препарата С1-эстеразного ингибитора, отмечалась тенденция к уменьшению летальности, по сравнению с контрольной группой, на что указывает характер данных, полученных при статистическом анализе с применением метода Каплана-Майера.

На истощение системы комплемента в результате повышенного потребления указывали снижение значений С4, С3, С1-эстеразного ингибитора в начале исследования до введения препарата С1И, наблюдавшиеся в рамках неконтролируемой системной воспалительной реакции. 

Внутривенное введение препарата С1-эстеразного ингибитора приводило к повышению активности С1-эстеразного ингибитора в системном кровотоке уже в течение первых 30 минут после окончания инфузии.

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выводы:

1. Предложена  модель экспериментального сепсиса для изучения фармакологической активности С1-эстрезного ингибитора. 
2. Выявлено достоверное увеличение выживаемости животных при введении С1-эстеразного ингибитора в условиях потенциально летальной эндотоксемии. Введение С1-эстеразного ингибитора способствовало уменьшению синтеза цитокинов и системного воспаления.
3. Исследование токсичности готовой лекарственной формы С1И в условиях острого, субхронического эксперимента показало, что лекарственная форма С1И хорошо переносится животными и не влияет на гематологические показатели, а также на функциональное состояние основных
   органов и систем организма подопытных животных и не вызывает местнораздражающего действия.
4. По результатам проведенных исследований установлено, что С1И не обладает мутагенными свойствами,  в диапазоне испытанных доз и схем сенсибилизации С1И не проявляет аллергизирующих свойств. В испытанных дозах и схемах сенсибилизации С1И не влияет на клеточный иммунитет в реакции гиперчувствительности замедленного типа у мышей. Не обладает репротоксичностью.
5. У пациентов с сепсисом наблюдался функциональный дефицит С1-ингибитора, что подтверждает  прямая корреляция исходного содержания С1-эстеразного ингибитора 1,66МЕ (0,96-2,65МЕ)  c С3 (r=0,481; p<0,05) и С4 (r=0,483; p<0,05) компонентами системы комплемента и достоверно меньшие значения активности С1-эстеразного ингибитора у здоровых добровольцев 1,21МЕ(0,49-1,87МЕ), (р=0,001). Степень дефицита С1-эстеразного ингибитора ассоциируется с тяжестью сепсиса, о чем свидетельствует  обратная корреляция исходного содержания С1-эстеразного ингибитора с уровнем тяжести состояния по шкале SAPSII (r=-0,561, p<0,05).
6. Фармакокинетические кривые после однократного введения 6000 МЕ С1-эстеразного ингибитора отличались от традиционных кривых, характерных для внутривенного введения низкомолекулярных ЛС. Тяжесть системного воспаления у больных сепсисом влияла на характер изменений фармакокинетических параметров С1-эстеразного ингибитора - % активности после первого введения ассоциировался с более низким исходным уровнем С1-эстеразного ингибитора (r=-0,635; p<0,01) и с более высокой исходной концентрацией РСТ (r=-0,6; p<0,05).
7. Введение экзогенного препарата С1-эстеразного ингибитора сопровождалось повышением системной активности С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом, Сmax0-28дней 2,98 МЕ/мл (2,02-4,41МЕ/мл) при Tmax0-28дней  8 часов (5мин-120 часов)  достигалась уже после первой инфузии 6000 МЕ препарата. Терминальный участок фармакокинетической кривой адекватно описывался линейной кинетической моделью. При этом период полувыведения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом составил  - 88,9 часа (32,9-215,7 часов).
8. Среди больных, получавших инфузии С1И, отмечалась тенденция к уменьшению летальности, по сравнению с контрольной группой, на что указывает характер данных, полученных при статистическом анализе с применением метода Каплана-Майера.
9. У больных сепсисом на фоне введения С1И отмечался рост концентрации С3, С4, наряду со снижением уровня С-реактивного белка и ИЛ-6.
10. Максимальный прирост активности С1-эстеразного ингибитора после инфузии препарата наблюдался у пациентов с изначально более низким уровнем С3 в системном кровотоке, на что указывает обратная корреляция между исходной концентрацией С3 и AUC CINH0-t.

Практические рекомендации:

1. У больных сепсисом рекомендуется проводить мониторинг  концентрации РСТ, С3 и С4 компонентов системы комплемента и активности С1-эстеразного ингибитора для выявления пациентов с выраженным дефицитом С1-эстеразного ингибитора, которым показано назначение С1-эстеразного ингибитора.
2. Для оценки фармакологической активности лекарственных средств, применяемых в терапии сепсиса, рекомендуется использовать экспериментальную модель, предложенную в данной работе. 
3. Учитывая длительный период полувыведения препарата рекомендуется оптимизация методов введения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом - двукратное внутривенное введение 6000МЕ С1-эстеразного ингибитора с интервалом в 24 часа, вместо предложенной ранее схемы: 6000-3000-2000-1000МЕ через каждые 12 часов.
4. Использование С1-эстеразного ингибитора может быть рекомендовано у больных сепсисом в составе комплексной терапии.
5. При проведении терапии С1-эстеразным ингибитором необходимо проведение мониторинга безопасности.

Список научных работ:

1. Игонин А.А., Лазарева Н.Б., Кукес В.Г.  Глюкокортикостероиды в современной терапии сепсиса.// Фармация.- 2004- №3.- С.48-51.
2. N.Lazareva, V.Arkhipov. Epidemiology of antibiotics prescribtion for treatment of hospital-aquired pneumonia (HAP) in ICU. European Respiratory Journal, Volume 24, Supplement 48, September 2004,-P.547.
3. A.A.Igonin, V.W.Armstrong, N.Lazareva, E. Wieland,  M.Oellerich. Expression of stress genes in circulating leucocytes: response to the systemic inflammation  in patients with severe pneumonia. European Respiratory Journal, Volume 24, Supplement 48, September 2004,-P.231.
4. азарева Н.Б., Игонин А.А. Актуальные вопросы фармакотерапии сепсиса и септического шока.//Лечащий врач.-2004-№8.-С.68-70.
5. Попова О.П., Кузнецова А.А., Пальцева Е.М., Игонин А.А., Лазарева Н.Б., Потапова Ю.В., Дрожжин А.П.., Иванов А.А. Изучение острой токсичности и переносимости препарата Бицизаро (С1-эстеразный ингибитор).//Материалы пятой международной конференции Клинические исследования лекарственных средств, М.,-2005-С.132.
6. Попова О.П., Кузнецова А.А., Пальцева Е.М., Игонин А.А., Лазарева Н.Б., Потапова Ю.В., Дрожжин А.П.., Иванов А.А. Влияние препарата Бицизаро (С1-эстеразный ингибитор) на выживаемость животных в условиях экспериментального сепсиса.//Материалы пятой международной конференции Клинические исследования лекарственных средств, М.,-2005-С.133.
7. Молекулярные механизмы нежелательных эффектов лекарственных средств (монография). Под ред. М.А.Пальцева, В.Г.Кукеса, Р.У.Хабриева. Глава 8. Проблема нежелательных побочных эффектов в антимикробной химиотерапии. В.П.Фисенко, Н.Б.Лазарева, В.К.Прозорова. С.137-153., М., Русский врач, 2005.
8. азарева Н.Б., Архипов В.В., Кукес В.Г.  Фармакодинамика антибактериальных препаратов.// Фармация.-2006-№2.-С.30-32.
9. Natalia B. Lazareva, Lubov S. Dolgenkova, Anton A. Igonin, Vladimir V. Arkhipov, Alla N. Tsoi. The impact of empiric antibacterial therapy on mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia (CAP). //European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.733.
10. Natalia B. Lazareva, Lubov S. Dolgenkova, Anton A. Igonin, Vladimir V. Arkhipov, Alla N. Tsoi. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia (CAP). //European Respiratory Journal, 16 ERS Annual Congress, Volume 28, Supplement 50, September 2006,-P.352.
11. азарева Н.Б., Архипов В.В., Кукес В.Г. Анализ потребления антибактериальных препаратов для лечения инфекций нижний дыхательных путей.//Фармация.-2006-№5.-С.37-41.
12. азарева Н.Б., Стародубцев А.К., Игонин А.А., Шляхова С.В. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией. //Врач.-№1.-2008.-С.54-57.
13. азарева Н.Б., Ю.Е. Потапова, О.П. Гладских, Е.М. Пальцева, А.А. Игонин, А.П. Дрожжин, А.А. Иванов. Влияние С1-эстеразного ингибитора (Бицизаро) на выраженность системной воспалительной реакции и уровень летальности в условиях экспериментального сепсиса. //Инфекции в хирургии.-№4.-2007.-С.45-48.
14. азарева Н.Б. Факторы риска неэффективности антибактериальной терапии при пневмонии.//Врач.-№3.-2008.-С.9-12.
15. A.A.Igonin, L.S.Dolzhenkova, N.B.Lazareva,. Pharmacokinetic-pharmacodynamic analysis of human purified C1-esterase inhibitor in patient with sepsis. //Critical care 2008, 12 (Suppl 2).-S.149-150.
16. Лазарева Н.Б. Изучение острой и хронической токсичности С1-эстеразного ингибитора.//Фармация.-2008-№3,-С.42-44.
17. азарева Н.Б., Долженкова Л.С., Игонин А.А. Перспективы клинического использования С1-эстеразного ингибитора при сепсисе.//Фармация.-2008-№6,-с.43-47.
18. A.A. Igonin, N. B.Lazareva, L.S. Dolzhenkova. Down-regulation of enhanced inflammatory response with human purified C1-esterase inhibitor in patients with sepsis.//Intensive Care Medicine 2008, Volume 34, Supplement 1, S.59
19. азарева Н.Б., Долженкова Л.С., Игонин А.А.  Фармакокинетический профиль С1-эстеразного ингибитора. //Фармация.-2008-№8.- С.35-38.
20. азарева Н.Б., Долженкова Л.С., Игонин А.А. Изучение активности системы комплемента у больных сепсисом на фоне введения С1-эстеразного ингибитора. //Тезисы V международной конференции Молекулярная медицина и биобезопасность, М.2008,- С.65-66.
21. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты: руководство под ред. В.Г. Кукеса-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-432с. Глава 6. Выведение лекарственных средств из организма. С.139-157.
22. азарева Н.Б., Игонин А.А.  Клиническое значение супрессии комплементарной активности у больных с инфекционной патологией.//Инфекции в хирургии-№2.-2008-С.15-19.
23. азарева Н.Б., Игонин А.А., Кукес В.Г. Фармакологическое изучение оригинального препарата С1-эстеразного ингибитора. //V Московский международный конгресс Биотехнология: состояние и перспективы развития. 2009, С.160-162.
24. A.A. Igonin, N. B.Lazareva, L.S. Dolzhenkova. Complement activity patterns in patients with sepsis after human purified C1-esterase inhibitor infusion.//Critical Care 2009 , Volume 13, Suppl. 1, S.148
25. азарева Н.Б., Игонин А.А. Изучение эффективности и безопасности препарата очищенного человеческого С1-эстеразного ингибитора у больных с сепсисом. //Антибиотики и химиотерапия-№1-2 (54).- 2009-С.41-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ - интерлейкин

НЛР- нежелательные лекарственные реакции

НЯ - нежелательное явление

МЕ - международные единицы

C1И - С1-эстеразный ингибитор

СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СНЯ - серьезное нежелательное явление

APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Сmax0-28 - максимально наблюдаемая активностьС1Иингибитора в промежутке от исходной точки Т0 до 28 суток наблюдения

Сmax 0-10-Сто/Сто  - прирост активности С1И и определяется как отношение между максимальной концентрацией, наблюдавшейся в промежуток от 0 до 10 часов после первого введения препарата, к  активности до начала введения

Сterm cor МЕ/мл  - значения концентраций терминального участка кривой, корректированные относительно нормальных значений

Ссurve fit  - значения концентраций 1 - камерной модельной кривой, соответствующие реальным значениям

CL -показатель клиренса после первого введения

РСТ - прокальцитонин

SAPS - severity acute physiology scale

SOFA - scale organ failure assessment

Tмах - время достижения максимальной концентрации было выделено непосредственно из полученных данных

Т   - период полувыведения

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине