Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ДОВГУН Светлана Станиславовна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Смоленск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Демидова Марина Александровна

Официальные оппоненты:

Митрохин Николай Михайлович, доктор биологических наук, профессор, ОАО Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ, генеральный директор Ковалев Георгий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, лаборатория изотопных методов исследований, заведующий Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л декабря 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан л____ ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Ежегодно в мире переносят инсульт около млн. человек, в России - более 450 тыс. В нашей стране инсульт стабильно занимает 2 место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста.

Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (WorldDevelopmentReport) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,млн. человек. В России ранняя летальность после инсульта составляет в среднем 35%, в течение первого года умирают до 50% больных.

Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Более половины пациентов, перенесших инсульт, не удовлетворены качеством своей жизни. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Усугубляет социальное бремя тот факт, что инсульты ассоциированы с высокими прямыми медицинскими, косвенными и нематериальными затратами, приводя к значимым экономическим потерям как для больного и его семьи, так и для общества в целом (FowlerJ., 2008; WilliamsH.etal., 2008).

В связи с тем, что в России в настоящее время происходит постоянное увеличение расходов в системе здравоохранения, встает вопрос о рациональном использовании имеющихся финансовых ресурсов (Воробьев П. А., 2006; Петров В.И., 2005; Ягудина Р.И., 2007).

Расходы на лекарственные препараты, как основные средства терапии, являются значительным бременем для бюджета (HaasJ.S. etal., 2005), при этом размер расходов на лекарственную терапию постоянно увеличивается, что связано с развитием медицинских и фармацевтических технологий и появлением новых, более эффективных и дорогостоящих лекарственных препаратов (DukesM.N.G. etal., 2003).

В настоящее время существует множество клинически приемлемых и этически правомерных альтернативных способов фармакотерапии, которые, между тем, могут быть различны по стоимости, эффективности, безопасности и влиянию на качество жизни пациентов (DukesM.N.G. etal., 2003). В связи с этим при обосновании выбора лекарственных препаратов следует учитывать не только клиническую, но и экономическую эффективность. Социально-экономическая значимость ОНМК, а также разнообразие схем фармакотерапии, имеющих неизвестную сравнительную эффективность, делают актуальными вопросы фармакоэкономической оценки эффективности лечения инсультов.

Цель исследования Разработать пути оптимизации применения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения на основании результатов фармакоэкономического анализа.

Основные задачи исследования 1. Провести анализ заболеваемости ОНМК в Тверской области и определить долю больных с ОНМК в структуре госпитализации в неврологическое отделение ГБУЗ ТОКБ.

2. Оценить частоту применения и структуру назначения ноотропных препаратов при стационарном лечении больных с ОНМК.

3. Изучить соответствие назначаемых ноотропных препаратов перечисленным в стандарте медицинской помощи больным с инсультом.

4. Провести оценку стоимости и экономической доступности ноотропных препаратов для курсового лечения больных с ОНМК.

5. Провести ABC и VEN-анализ применения ноотропных препаратов при ОНМК.

6. Провести анализ стоимостной эффективности ноотропных препаратов при курсовом лечении больных с ОНМК.

7. Методом минимизации затрат определить наиболее рациональные с фармакоэкономической точки зрения ноотропные препараты для лечения больных с ОНМК.

Научная новизна исследования В работе впервые показано, что экономическая доступность для населения Тверского региона для курсового лечения ноотропными препаратами сильно варьирует в зависимости от выбранной схемы лечения.

Впервые рассчитаны:

- размеры прямых медицинских затрат при стационарном лечении больных с ОНМК;

- отношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат для часто назначаемых ноотропных препаратов, а так же ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

Выявлены наиболее рациональные с фармакоэкономической точки зрения ноотропные препараты для лечения пациентов с ОНМК.

Установлено, что применение пирацетама и кавинтона связано с меньшими прямыми медицинскими затратами, чем применение ноотропных препаратов, прописанных в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

На основе системных исследований с использованием методов фармакоэкономического и VEN-анализов, а так же экспертной оценки терапевтической эффективности и рациональности ноотропных средств разработан перечень ноотропных препаратов, рекомендуемый для включения в стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом, способствующий наиболее рациональной лекарственной терапии.

Научно-практическая значимость работы 1. На основании изучения структуры назначения ноотропных препаратов больным с ОНМК, проведенного сравнения и выявленного несоответствия, назначаемых на практике и рекомендуемых в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом ноотропных препаратов, определены направления оптимизации ноотропной терапии и совершенствования стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом.

2. Полученные данные, свидетельствуют о различиях в экономической доступности альтернативных схем ноотропной терапии ОНМК, показывают важность фармакоэкономической оценки для более рационального и эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения.

3. Показаны фармакоэкономические преимущества применения кавинтона и пирацетама по сравнению с остальными рассматриваемыми ноотропными препаратами при лечении больных с инсультом.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При стационарном лечении больных с инсультом часто применяют ноотропные препараты, нерациональные с фармакоэкономической точки зрения.

2. При одинаковой клинической эффективности кавинтон и пирацетам ассоциированы с меньшими прямыми медицинскими затратами по сравнению с ноотропными препаратами, прописанными в стандарте оказания медицинской помощи больным с инсультом.

3. Стоимостная эффективность препаратов, обладающих ноотропной активностью и не вошедших в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (кавинтон, пирацетам, актовегин), выше отмеченных в нем (цитофлавин, семакс, мексидол).

Внедрение результатов в практику Результаты настоящего исследования внедрены в работу неврологического отделения ГБУЗ Тверская областная клиническая больница, а также используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по темам Фармакоэкономика, Средства, улучшающие мозговое кровообращение на кафедрах управления и экономики фармации и фармакологии Тверской государственной медицинской академии, Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на ХV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2009 год), на региональной научной конференции студентов и аспирантов Молодые ученые - практическому здравоохранению (Санкт-Петербург, 2009 год), на ХV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2010 год), на совместном заседании кафедры управления и экономики фармации и кафедры фундаментальной и клинической фармакологии, на научнопрактической конференции Актуальные вопросы фармацевтической науки и образования (31 октября 2011, Тверь).

ичное участие диссертанта Личный вклад диссертанта состоит в непосредственном участии в получении исходных данных, анализе полученных результатов и их интерпретации, апробации результатов исследования, подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста и состоят из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников, из них 115 работ отечественных авторов и 152 работ зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 27 рисункам и документирована таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Фармакоэкономическое исследование проведено на базе ГБУЗ Тверская областная клиническая больница в 2008 - 2010 гг.

Исследование включало анализ эпидемиологических характеристик инсульта в г.Тверь, анализ структуры и частоты применения ноотропных препаратов, назначаемых больным с ОНМК; расчет стоимости и экономической доступности ноотропов для курсового лечения; оценку эффективности альтернативных схем лечения больных с ОНМК методом коллективных экспертных оценок; проведение АВСанализа, интегрированного с VEN-анализом; фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов при лечении больных с ОНМК методами минимизации затрат и стоимостной эффективности (n=318).

Эпидемиологические исследования в Тверском регионе проводили по данным Тверского медицинского информационно-аналитического центра и регистра инсульта ГБУЗ Тверской областной клинической больницы. Регистр инсульта Тверской области представляет статистическую базу данных о частоте встречаемости цереброваскулярной патологии в Тверской области за отчётный период (месяц, квартал, год).

В фармакоэкономическое исследование включали пациентов обоих полов с установленным диагнозом ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака. Дизайн исследования:

ретроспективное обсервационное описательное исследование.

Были проанализированы медицинские карты 318 пациентов, среди них 160 мужчин (50,32%) и 158 женщин (49,68%). Средний возраст пациентов составил 5911 лет. Диагноз ишемический инсульт был выставлен 188 пациентам (59,12%), а транзиторная ишемическая атака - 130 пациентам (40,88%).

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст больных от 45 до 85 лет; клиническая картина: впервые развившейся ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (по классификациии по МКБ 10: I63, I64, G45.9); назначение ноотропных препаратов в первые 24 часа от начала развития заболевания; базовая терапия по стандарту.

Критериями исключения пациентов из исследования были:

повторный инсульт; геморрагический инсульт, либо спонтанное субархноидальное кровоизлияние; острый инфаркт миокарда; наличие онкологических заболеваний; эпилептический синдром в анамнезе или в структуре настоящего заболевания; отклонение базовой терапии от стандарта лечения больных с инсультом.

VEN-анализ эффективности ноотропных препаратов при ОНМК проводили методом коллективных экспертных оценок.

В качестве экспертов выступали ведущие специалисты лечебнопрофилактических учреждений в Твери и Тверской области, пациентами которых являются больные с ОНМК, либо перенесшие инсульт. В опросе приняли участие 55 врачей-экспертов.

екарственные препараты из группы средства, влияющие на центральную нервную систему/ноотропные средства эксперты классифицировали по системе VEN: V - наиболее важные препараты, которые необходимы при лечении данного заболевания; E - необходимые препараты, но не обязательные для лечения данного заболевания; N - второстепенные препараты, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно.

Условием отнесения препарата к той или иной группе было наличие у эксперта сведений об эффективности и опыта применения данного препарата.

Анализ стоимости и экономической доступности ноотропных препаратов, перечисленных в стандарте медицинской помощи больным с инсультом, и не включенных в стандарт, но часто назначаемых врачами-неврологами проводили исходя из предусмотренной в стандарте продолжительности лечения - 21 день.

Для оценки экономической доступности использовали коэффициенты, позволяющие соотнести стоимость курсовой дозы и курса лечения с показателями дохода потребителя и прожиточного минимума. Для расчетов использовали данные по минимальному размеру заработной платы по Тверской области на момент исследования и величину среднемесячной начисленной заработной платы в Твери и Тверской области на момент исследования. Стоимость курсового лечения ноотропными препаратами определяли на основании средних оптовых цен.

Расчет коэффициентов доступности ноотропной терапии осуществляли несколькими способами:

Кд1=(Средняя цена ЛС/Средняя заработная плата)*100;

Кд2=(Средняя цена ЛС/Прожиточный минимум)*100;

Кд3=(Стоимость курса лечения/Средняя заработная плата)*100;

Кд4=(Стоимость курса лечения /Прожиточный минимум)*100.

При расчете стоимости лечения учитывали только прямые медицинские затраты на оказание медицинской и лекарственной помощи, которые вносят наиболее существенный вклад в результаты лечения и предоставляют исчерпывающую информацию, необходимую для определения перспектив развития фармакотерапии в лечении ОНМК.

При расчете стоимости стационарного лечения больных инсультом, учитывали следующие показатели: прямые медицинские затраты (затраты на предписанные ноотропные препараты); среднее число дней госпитализации; затраты на койко-день.

При определении размера прямых затрат на медицинские услуги использовали тарифы неврологического отделения для больных с ОНМК, действовавшие в Тверском регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования на момент исследования. При определении размера прямых затрат на ноотропную терапию использовали средние оптовые цены.

Косвенные и нематериальные затраты, связанные с нарушением качества жизни, не учитывали.

Для определения доли затрат на ноотропную терапию от суммы, выделяемой на всю лекарственную терапию на один койко-день в соответствии с тарифам ФОМС, был проведен АВС-анализ ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом. Низкозатратными (группа С) считали препараты, расходы на которые составляли менее 5% финансовых ресурсов; среднезатратными (группа В) - 10-15%;

высокозатратными (группа А) - более 15%.

Фармакоэкономический анализ методом минимизации затрат был проведен посредством ретроспективного анализа медицинских карт больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой (n=318), проходивших лечение на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больницы в 20082010 гг. Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное описательное исследование. Анализировали альтернативные схемы ноотропной терапии, достоверно не отличающиеся по эффективности.

Расчет проводили по формуле:

СМА = DC1 - DC2, где СМА - показатель разницы затрат; DC1 - прямые затраты при применении первого метода; DC2 - прямые затраты при применении второго метода.

Фармакоэкономический анализ методом стоимостьэффективность был проведен посредством ретроспективного анализа медицинских карт больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой (n=318), проходивших лечение на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больницы в 2008-2010 гг. Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное описательное исследование.

При анализе стоимостной эффективности для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывали соотношение стоимостьэффективность и коэффициент приращения затрат.

При проведении анализа для каждой схемы лечения рассчитывали соотношение стоимость - эффективность по формуле:

СЕА=TC/Ef, где: СЕА - отношение стоимость-эффективность; ТС - общие затраты (руб.); Ef - эффективность лечения (%).

Эффективность терапии определяли как разность тяжести состояния при поступлении и на момент выписки, выраженную в процентах. Тяжесть состояния больных с ОНМК определяли по шкале Глазго. Общие затраты рассчитывали как сумму прямых медицинских затрат. Нематериальные затраты, связанные с нарушением качества жизни пациентов, не учитывали.

Обработку данных и статистический анализ проводили на базе пакетов программы MicrosoftOfficeExcel 2007. Определение нормальности распределения переменных проводили на основании гистограмм распределения, величины асимметрии и эксцессы - распределение переменной считали нормальным, если асимметрия и эксцесс по модулю не превосходили 2 (Наследов А.Д., 2007).

Для данных с положительной асимметрией медиана и среднее геометрическое всегда меньше среднего арифметического, а степень различий между ними зависит от формы и асимметрии распределения, поэтому, несмотря на асимметричную форму распределения данных по затратам, наиболее информативным параметром является среднее арифметическое. Другие параметры (показатели центральной тенденции) не обеспечивают информацию о расходах на лечение всех пациентов, которая необходима как основа принятия стратегических решений. Вследствие вышесказанного при статистической обработке данных по затратам, несмотря на то, что переменные не подчиняются нормальному распределению, применяли методы анализа, основанные на сравнении средних арифметических значений (t-тест) (ThompsonS.G.

etal., 2000; BarberJ.A. etal., 1998).

Для сравнения качественных переменных применяли критерий квадрат или точный критерий Фишера. Статистические тесты выполняли для двустороннего уровня значимости Р=0,РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность ОНМК в Тверском регионе Анализ данных Тверского медицинского информационноаналитического центра показал, что в регионе отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости ОНМК преимущественно за счет ишемических нарушений мозгового кровообращения. Так, с 2002 г.

заболеваемость инсультами в Тверской области выросла в среднем в 1,раза и составила 18,6 %о, а соотношение геморрагический/ишемический инсульт увеличилось от 1:4 до 1:7.

Наиболее часто ишемические нарушения носили атеротромботический характер (34 % случаев), несколько реже встречались кардиоэмболические (22 %) и лакунарные нарушения (22 %).

Негативным является тот факт, что смертность при мозговом инсульте в Тверской области несколько превышает значение общероссийского показателя. Вместе с тем отмечено, что с 2005 г. смертность при ОНМК в регионе начала снижаться, что, вероятно, связано с внедрением региональной программы по борьбе с инсультом.

Одним из направлений этой программы явилось создание на базе неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больницы единого регионального сосудистого центра. Было отмечено, что в 2008-2010 гг. в этом отделении проходили лечение 579 больных с ОНМК, среди них 194 мужчин (51 %) и 190 женщин (49 %). Средний возраст пациентов с ОНМК составил 51,919,2 лет. Диагноз ишемический инсульт был выставлен 237 пациентам (41%), а транзиторная ишемическая атака - 145 пациентам (25%), геморрагический инсульт был диагностирован у 104 пациентов (18%).

етальность при ОНМК составила 16% (92 человека).

Известно, что в РФ лечение больных с инсультом регламентируется стандартом медицинской помощи (приказ МЗ и СР РФ № 513 от 1.08.2007 г.), который предусматривает минимум необходимых лечебно-диагностических манипуляций и перечень лекарственных средств. Лекарственные препараты, перечисленные в стандарте, относятся к различным фармакологическим группам и лежат в основе базисной терапии инсульта, направленной на поддержание всех жизненно важных функций организма, и патогенетической терапии, направленной на восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного локального воспаления. Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализация кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водноэлектролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Отмечено, что больным с ОНМК в ГБУЗ ТОКБ назначали препараты всех фармакотерапевтических групп, указанных в стандарте.

Основные несоответствия были выявлены в отношении назначений препаратов нейрометаболического действия. Препараты нейропротекторного действия были назначены всем пациентам с ОНМК, так как нейропротекция является одним из направлений патогенетической терапии ишемического инсульта. Эта терапия направлена на прерывание ишемического повреждения мозга и купирование последствий ишемии.

В связи с тем, что всем пациентам с ОНМК в качестве нейропротекторных препаратов были назначены ноотропные средства, на следующем этапе исследования нами проведена оценка структуры назначения ноотропов и соответствия назначений препаратов этой фармакотерапевтической группы стандарту медицинской помощи.

Было выявлено, что из представленных на фармацевтическом рынке 38 ноотропных средств (105 торговых наименований) в стандарте рекомендовано 4 препарата (17%): глицин, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, мексикор, мексиприм), метионил-глутамилгистидил-фенилаланин-пролил-глицил-пролин (семакс), цитофлавин.

Церетон Церепро Церебролизин Цитовлавин Цераксон Фезам Мексидол Пирацетам Семакс Кортексин Кавинтон Глицин Глиатилин Актовегин 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Частота назначений, % Рис.1. Частота назначения ноотропных препаратов больным с ОНМК при стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ Тверской областной клинической больницы (2008-2010 гг.).

Ноотропы Следует отметить, что в отношении ноотропных препаратов, стандарт медицинской помощи соблюдался лишь в 66% случаев (входящие в стандарт ноотропные препараты были назначены 2пациентам из 318), дополнительно все пациенты получали ноотропы, не входящие в стандарт. Помимо 4 препаратов, перечисленных в стандарте, пациентам были назначены еще 10 ноотропов, не вошедших в стандарт, в том числе пирацетам, актовегин, кавинтон, кортексин, глиатилин, церетон, церепро, церебролизин, цераксон, фезам (рис.1).

Как видно из данных представленных на рисунке, наиболее часто пациентам с ОНМК назначали препараты, не входящие в стандарт медицинской помощи: пирацетам (в 152 случаях из 318; 32,2%), актовегин (134 назначения; 28,4%), кавинтон (80 назначений; 16,9%).

Из препаратов, входящих в стандарт, наиболее часто пациенты получали глицин (74 пациента; 23,3%). Преимуществом глицина является невысокая стоимость препарата и его способность ограничивать повреждения в зоне ишемии мозга. Вместе с тем, следует отметить ограниченные возможности его использования, прежде всего связанные с сублингвальным путем введения препарата. Входящие в стандарт медицинской помощи этилметилгидрокипиридина сукцинат и цитофлавин применяли несколько реже, чем глицин, соответственно в 64 (20,1%) и 62 (19,5 %) случаях. Наиболее редко назначали семакс (пациентам из 318). Возможно, редкое применение семакса связано с высокой стоимостью препарата и неудобным путем его введения (эндоназально).

2. Оценка стоимости и экономической доступности ноотропных средств Экономическая доступность является одним из требований, предъявляемым к лекарственным препаратам. Она зависит от уровня финансирования здравоохранения и платежеспособности населения и во многом определяет качество медицинской помощи. При представленном в РФ широком ассортименте лекарственных препаратов, экономическая доступность многих из них зачастую остаётся неприемлемой для населения, а платежеспособный спрос на лекарственные средства не совпадает с истинным спросом на них. Для анализа экономической доступности нами проведено изучение стоимости ноотропных препаратов.

При анализе оптовых цен было выявлено, что стоимость ноотропов на фармрынке сильно варьирует (средняя стоимость одной упаковки составила 374,82359,49 руб.). Наиболее высокую стоимость имели семакс 1% назальные капли (1493,64106,4 руб.) и раствор для инъекций цераксон 0,001 г 4 мл №5 (1092,0674,92 руб.), наименьшая стоимость за упаковку отмечена для препаратов глицин в таблетках (28,766,29) и различных лекарственных форм пирацетама. Стоимость упаковки пирацетама в зависимости от формы выпуска, производителя и количества таблеток или ампул в пачке варьировала от 11,4 руб.

(капсулы 400 мг №.60 Акрихин) до 70,95 руб. (ампулы 20% 5 мл №.Сотекс). Стоимость разовой дозы ноотропных препаратов также существенно варьировала. Наиболее дорогим оказался цераксон 1000 мг 4 мл в ампулах производителя Ferrer Internacional (218,421,28 руб.), а наиболее дешевым - пирацетам 400 мг производителя ОАО Акрихин (0,19 руб.) в капсулах. Следует отметить, что средняя стоимость ноотропов, включенных в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, в среднем в 1,3 раза превышала стоимость препаратов, не отмеченных в стандарте. Исключением являлся входящий в стандарт глицин.

Глицин Мексидол Семакс Цитофлавин Церетон Церепро Церебролизин Цераксон КдКдФезам Пирацетам Кортексин Кавинтон Глиатилин Актовегин 0 20 40 60 80 100 1Значение коэффициента доступности, % Рис. 2. Экономическая доступность курсового лечения ноотропными препаратами больных с ОНМК.

Ноотропы Коэффициент доступности однократного применения ноотропного препарата по отношению к средней заработной плате в Тверском регионе на момент исследования варьировал от 0,07% (пирацетам) до 7,61% (цераксон). Результаты исследования показали, что экономическая доступность ноотропной терапии с применением препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (мексидол, семакс, цитофлавин) являлась сравнительно низкой. Наиболее доступными оказались схемы с включением глицина и не входящих в стандарт пирацетама, фезама и кавинтона (рис.2).

Полученные данные, свидетельствующие о различиях в экономической доступности альтернативных схем ноотропной терапии, показывают важность фармакоэкономической оценки для более рационального и эффективного использования финансовых ресурсов здравоохранения.

3. Экспертная оценка эффективности и безопасности ноотропных средств, указанных в стандарте медицинской помощи Для оценки эффективности и необходимости применения ноотропных средств при ОНМК проводили VEN-анализ методом экспертных оценок. В опросе приняли участие 55 специалистов, из них 44% неврологи, 27% терапевты, остальные занимали другие позиции. Из опрошенных экспертов 65% были кандидатами медицинских наук, 14% доцентами.

Среди врачей-экспертов 16 % имели стаж работы в здравоохранении 810 лет, 15% - 14-16 лет, 13% - 20-22 года; а по специальности - 24% - 810 лет, по 13% - 11-13 лет и 20-22 года. О достаточно высоком уровне компетенции экспертов говорит тот факт, что большинство опрошенных экспертов (42%) имели более 10 научных публикаций и 4% более 30 публикаций. Специалисты-эксперты постоянно совершенствуют свои знания о препаратах из справочной литературы (29% опрошенных специалистов), журнальных публикаций (27%), от медицинских представителей (26%) и из сообщений коллег и научных сообществ (14%).

Было выявлено, что все опрошенные эксперты отмечают эффективность и необходимость назначения ноотропов при ОНМК. Без учета оценки эффективности из препаратов, содержащихся в стандарте медицинской помощи больным с инсультом, необходимость применения глицина отметили 52 эксперта (95%), этилметилгидроксипиридинасукцината (мексидол) и метиониЦглутамиЦгистиди - фенилаланиЦпролиЦглициЦпролина (семакс) - по 50 экспертов (91%), цитофлавина - 49 экспертов (89%). При этом все эксперты отметили необходимость использования дополнительных ноотропных препаратов.

Экспертами было предложено включить в стандарт лекарственной помощи ноотропные препараты 11 торговых наименований: пирацетам отметили 24 эксперта (44%), актовегин - 23 (42%), кавинтон (винпоцетин) Ц16 (29%), кортексин - 6 (11%), цераксон (цитиколин) - (9%), церепро (холина альфосцерат) - 2 (4%), церетон (холина альфосцерат) - 2 (4%), церебролизин - 2 (4%) и по 2% опрошенных отметили фезам (пирацетам+циннаризин), глиатилин (холина альфосцерат), ноотропил (пирацетам).

Анализ эффективности ноотропных препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, показал, что глицин как очень эффективный препарат оценили 49% опрошенных специалистов, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролилглицил-пролин (семакс) и этилметигидроксипиридинасукцинат (мексидол) соответственно - 20% и 18% экспертов. Цитофлавин очень эффективным препаратом назвали лишь 9% опрошенных врачейэкспертов (рис.3).

60% 50% очень эффективный 40% препарат эффективный препарат 30% эффективный, но имеющий комплекс побочных 20% эффектов малоэффективный препарат 10% 0% Глицин Мексидол Семакс Цитофлавин Ноотропы, входящие в стандарт Рис. 3. Результаты экспертной оценки эффективности ноотропов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом.

Частота экспертной оценки, % Каждый из экспертов дополнительно отметил минимум по одному препарату, не вошедшему в стандарт как очень эффективный.

Наибольшее число врачей-экспертов отнесли к эффективным средствам при инсульте пирацетам (28% от общего количества максимальных экспертных оценок), 27% специалистов отметили актовегин, 19% - кавинтон, 7% - кортексин, 6% - цераксон, по 2% церепро, церетон, церебролизин и по 1% - фезам, глиатилин, ноотропил.

При ранжировании ноотропных препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, по категориям V, E, N, 60% экспертов отнесли лекарственный препарат глицин к категории V (наиболее важные препараты, которые необходимы при лечении данного заболевания). Выявлено также следующее соотношение между оценками E (необходимые препараты, но не обязательные для лечения данного заболевания.) и N (препараты, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно) по данному препарату: 18% и 16% соответственно.

При анализе экспертной оценки по препарату этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) получены следующие результаты: 24% опрошенных специалистов отнесли его к группе V, 62% - E, 5% - N. Препарату метионил-глутамил-гистидилфенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) 24% экспертов дали оценку V, 45% - E, 20% - N. Цитофлавин 11% экспертов отнесли к группе наиболее важных препаратов, которые необходимы при лечении данного заболевания (V), 42% - к необходимым препаратам, но не обязательным для лечения данного заболевания (E), 22% - к препаратам, без которых можно проводить терапию заболевания полноценно (N).

Таким образом, из 4 ноотропов, входящих в стандарт, только один препарат (глицин) более половины экспертов отнесли к наиболее важным средствам, тогда как остальные ноотропы по мнению большинства экспертов при нарушении мозгового кровообращения являются необязательными или второстепенными, т.е. без них возможно проводить терапию заболевания полноценно.

Вместе с тем к препаратам группы V эксперты отнесли ноотропы, не вошедшие в стандарт - пирацетам (44% экспертов), актовегин (42%), кавинтон (29%).

На следующем этапе исследования был проведен ABC-анализ применения ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом. К группе A были отнесены препараты, затраты на терапию которыми составили больше 15% от всей суммы, выделяемой ФОМС на медикаменты для одного больного; к группе B - от 5% до 15%; С - меньше 5%. Данные о сумме, выделяемой на лекарственные препараты, получены в ГБУЗ Тверской областной клинической больнице.

Полученные данные ABC-анализа интегрированы с результатами VENанализа и отражены в таблице 1.

Таблица Интегрированный ABC,VEN анализ применения ноотропов при ОНМК Препарат Затраты на Доля от суммы, Категория Категория терапию выделяемой ABC- VENпрепаратом, ФОМС на анализа анализа руб. медикаменты Высокозатратные схемы Актовегин 6585 37,37% A V Глиатилин 3221 18,28% A E Церебролизин 6070 34,45% A E Цераксон 3114 17,67% A E Среднезатратные схемы Кортексин 948 5,38% В E Семакс 2018 11,45% B E Цитофлавин 2035 11,55% B E Церетон 1316 7,47% B E Церепро 1316 7,47% B E Низкозатратные схемы Глицин 18 0,1% C V Кавинтон 380 2,15% C V Пирацетам 42 0,24% C V Мексидол 533 3,03% C E Фезам 162 0,92% C E Известно, что рациональным использованием финансовых ресурсов здравоохранения является вариант, когда наибольшие затраты (категория А) приходятся на наиболее важные препараты (группа V).

Недопустимыми являются схемы лечения, когда высокозатратными (категория А и В) являются технологии с использованием второстепенных препаратов (группа Е и N). Доминирующей является схема, когда высокоэффективный препарат (V) является наиболее доступным (группа С).

Среди препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи больным с инсультом (глицин, мексидол, семакс, цитофлавин) наилучшие позиции по обоим рангам имеет лишь глицин (C, V).

По величине затрат терапия с включением мексидола вошла в категорию С, однако при ранжировании по категориям VEN большая часть экспертов оценили мексидол как необходимый, но необязательный для лечения данного заболевания.

Обращает на себя внимание тот факт, что включенные в стандарт медицинской помощи семакс и цитофлавин по своей стоимостной характеристике были отнесены к среднезатратным технологиям (категория В), а по эффективности в группу Е, т.е. к необязательным для использования.

Следует отметить, что не включенные в стандарт оказания медицинской помощи больным инсультом, препараты пирацетам и кавинтон вошли в категорию низкозатратных технологий (С) и большей частью экспертов были отнесены в группу V, т.е. получили наилучшие оценки по обоим рангам (C, V). Приведенные данные свидетельствуют о том, что включение пирацетама и кавинтона в схемы лечения больных с ОНМК наряду с использованием глицина может рассматриваться как один из вариантов доминирующей альтернативы.

4. Фармакоэкономический анализ применения ноотропных препаратов в лечении больных с инсультом На следующем этапе исследования оценивали стоимостную эффективность включения ноотропов в схемы лечения пациентов с ОНМК. Эффективность лечения больных инсультом определяли как разность тяжести состояния при поступлении и выписке, выраженную в процентах. Тяжесть состояния пациентов определяли по шкале Глазко.

Пациенты, включенные в фармакоэкономический анализ, были сравнимы по возрастному признаку, степени тяжести исходного состояния и базовой терапии. Было выявлено, что на момент госпитализации в ясном сознании поступило 38,6 % пациентов; в состоянии оглушения - 55,7% пациентов; в состоянии сопора находились 5,7% пациентов.

Средняя клиническая эффективность схем лечения больных с ОНМК, сходных по базовой терапии и отличающихся видом ноотропных препаратов, составила 94,11,8%. Достоверных различий в эффективности различных ноотропов выявлено не было (разность средних составила 0,41%).

С целью планирования финансовых затрат на медикаментозную терапию при ОНМК были рассчитаны коэффициенты стоимостьэффективность для каждого ноотропного препарата, вошедшего в исследование.

Было установлено, что отношение стоимость-эффективность при назначении пациентам с инсультом ноотропных препаратов составило в среднем 384,4726,92 руб./%. Значения соотношения по каждому препарату отражены на рисунке 5.

Глицин Мексидол Семакс Цитофлавин Церетон Церепро Церебролизин Цераксон Фезам Пирацетам Кортексин Кавинтон Глиатилин Актовегин 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5Отношение стоимость-эффективность; руб/% Рис. 5. Отношение стоимость-эффективность при использовании различных ноотропных препаратов в схемах лечения больных с ОНМК.

Высокое значение отношения стоимость-эффективность применения актовегина, церебролизина, глиатилина и цитофлавина обусловлено их высокой стоимостью при эффективности, не имеющей значимых различий с другими препаратами. Наименьшие затраты на единицу эффективности имеет схема лечения инсульта с использованием пирацетама.

При этом коэффициент приращения затрат при замене пирацетама другими ноотропами принимал положительное значение (рис.5). Этот факт свидетельствует о том, что использование схемы с включением пирацетама позволит достичь большего фармакоэкономического Ноотропы эффекта. Экономия при использовании пирацетама в лечении пациентов с ОНМК составит в среднем 4810,764598,31 рублей на единицу эффективности.

Таким образом, результаты исследования показали, что ноотропные препараты являются необходимыми для лечения больных с ОНМК. Фармакоэкономически оправданным является назначение глицина и дополнительное включение в стандарт таких препаратов, как пирацетам и кавинтон. Включение данных препаратов позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы, выделяемые на лечение больных с ОНМК, а так же повысить качество лекарственной терапии.

С учетом того, что выявленные различия в клинической эффективности препаратов не имели статистической значимости, был проведен фармакоэкономический анализ методом минимизации затрат.

Анализ результатов исследования показал, что наименьшие прямые медицинские затраты на терапию больных с инсультом были в группе пациентов, получавших пирацетам и кавинтон (таб.2).

Таблица Разности средних прямых медицинских затрат при использовании пирацетама и кавинтона в схемах лечения больных с ОНМК по сравнению с применением других ноотропных препаратов Схема лечения с использованием Схема лечения с использованием пирацетама кавинтона Разность Разность Альтернативные средних прямых Альтернативные средних прямых схемы медицинских схемы медицинских затрат, руб. затрат, руб.

Актовегин -6472,66 Актовегин -6877,Глиатилин -5694,53 Глиатилин -6099,Глицин -201,49 Глицин -606,Кавинтон 405,03 Кортексин -1527,Кортексин -1122,35 Мексидол -3091,Мексидол -2686,09 Пирацетам 405,Семакс -5195,47 Семакс -5600,Фезам -1120,44 Фезам -1525,Цераксон -2941,86 Цераксон -3346,Церебролизин -3781,6 Церебролизин -4186,Церепро -2518,97 Церепро -29Церетон -6496,42 Церетон -6901,Назначение препаратов актовегин, глиатилин и, входящего в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, семакс сопряжено с высокими прямыми медицинскими затратами - 25387,849685,85 руб., 24609,713397,65 руб. и 24110,654437,35 руб.

соответственно, что в среднем в 1,33 раза выше, чем при назначении кавинтона (р<0,05).

Прямые затраты на терапию с включением в схему лечения пациентов входящего в стандарт медицинской помощи мексидола превышали таковые при использовании кавинтона и пирацетама соответственно в 1,6 и 1,14 раза (р<0,05).

Прямые затраты на терапию цераксоном и церебролизином оказались ниже затрат на схему с актовегином, глиатилином и церетоном. При этом при использовании цераксона затраты оказывались ниже, чем при использовании церебролизина.

Размеры прямых затрат на лечение больных с ОНМК с применением семакса были соответственно на 27% и 30% выше, чем при использовании пирацетама и кавинтона, но оказались ниже затрат на терапию с назначением актовегина, глиатилина, церетона в среднем на 4%.

Таким образом, при относительно сходной эффективности применение при ОНМК глицина (рекомендуемого стандартом) и не входящих в стандарт кавинтона и пирацетама связано с меньшими прямыми медицинскими затратами по сравнению с остальными назначаемыми ноотропными препаратами и является фармакоэкономически наиболее целесообразным.

ВЫВОДЫ 1. Заболеваемость ОНМК в Тверской области с 2002 г. увеличилась в среднем в 1,7 раза и составила 18,6 %о. В структуре церебрального инсульта преобладали ишемические нарушения (соотношение геморрагический/ишемический инсульт составило 1:7). Доля больных с ОНМК в структуре госпитализации неврологического отделения ГБУЗ Тверской областной клинической больнице составила 29%.

2. Ноотропные препараты были назначены всем пациентам с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой, проходившим лечение в неврологическом отделении ГБУЗ Тверской областной клинической больнице в 2008-2010 гг. Наиболее часто применяли пирацетам (32,20 %), актовегин (28,40%), кавинтон (16,95 %) и глицин (23,27 %).

3. Тактика лечения больных с ОНМК в ГБУЗ Тверской областной клинической больнице отличалась от стандарта оказания медицинской помощи больным инсультом. Помимо 4 препаратов (глицин, семакс, цитофлавин, мексидол), входящих в стандарт лечения больных с инсультом, пациентам назначали 10 препаратов, не вошедших в него - актовегин, глиатиллин, кавинтон, кортексин, пирацетам, фезам, цераксон, церебролизин, церепро, церетон.

4. Ноотропные препараты, включенные в стандарт медицинской помощи больным с инсультом, за исключением глицина, имеют сравнительно высокую стоимость, терапия с включением их в схемы лечения имеют низкую экономическую доступность. Наиболее доступными оказались схемы лечения с включением ноотропных препаратов, не вошедших в стандарт: пирацетама, фезама и кавинтона.

5. VEN-анализ показал, что все опрошенные врачи-эксперты отмечают эффективность и необходимость назначения ноотропных средств при ОНМК. Из 4-х ноотропных препаратов, включенных в стандарт, только глицин большинством экспертов (49%) был оценен как очень эффективный и наиболее важный препарат, который необходим при лечении данного заболевания. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, семакс и цитофлавин были отнесены к необходимым препаратам, но не обязательным для лечения данного заболевания. В категорию C, V (низкозатратные и эффективные) входят глицин и не обозначенные в стандарте лечения больных с инсультом пирацетам и кавинтон. Наиболее затратными (категория А) были схемы с включением глиатилина, церебролизина, цераксона и актовегина.

6. Наименьшее значение коэффициента стоимостьэффективность при лечении больных с ОНМК отмечено при назначении пирацетама.

7. Достоверных различий в эффективности альтернативных схем лечения с включением различных ноотропов выявлено не было. Анализ методом минимизации затрат показал фармакоэкономическую рациональность применения при ОНМК не включенных в стандарт оказания медицинской помощи больным инсультом пирацетама и кавинтона.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью оптимизации лекарственной терапии больных с ОНМК целесообразно проведение в медицинских организациях неврологического профиля фармакоэкономического анализа, в том числе интегрированного АВС-VEN-анализа.

2. Выбор ноотропных препаратов при ОНМК должен проводиться с учетом данных о сравнительно клинико-экономической эффективности.

3. Высокая частота нерациональных назначений ноотропных препаратов свидетельствует о необходимости разработки образовательных программ для врачей и совершенствования существующих клинических рекомендаций и стандартов лечения больных с ОНМК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Довгун С.С. Применение VEN-анализа для оптимизации лекарственной помощи больным с инсультом / С.С. Довгун // Врач-аспирант [текст]: Научно-практический журнал /Издательство Научная книга, 2011. - Вып. 6(49) - С. 81-85.

2. Довгун С.С. Применение экспертных оценок при проведении VEN-анализа ноотропов, используемых в терапии острого нарушения мозгового кровообращения / С.С. Довгун // Проблемы управления в здравоохранении [текст]: Научнопрактический журнал / Издательство Москва, 2011. - Вып.6(61). - С.28-30.

3. Довгун С.С. Анализ минимизации затрат использоваия ноотропных препаратов в лечении больных с инсультом / С.С.

Довгун // Современные проблемы науки и образования [текст]:

Электронный научный журнал, 2011. - №6, URL:

4. Довгун С.С. Анализ стоимость-эффективность ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом / С.С.

Довгун, М.А. Демидова // Врач-аспирант [текст]: Научнопрактический журнал / Издательство Научная Книга, 2012. - Вып. 1.2(50). - С. 234-238.

5. Довгун С.С. Оценка стоимости и экономической доступности ноотропных препаратов, назначаемых больным с инсультом / С.С. Довгун // Современные проблемы науки и образования [текст]: Электронный научный журнал, 2012 - № 3, URL:

6. Довгун С.С. Частота применения и структура назначения ноотропных препаратов при остром нарушении мозгового / С.С.

Довгун, М.А. Демидова // Современные проблемы науки и образования [текст]: Электронный научный журнал, 2012 - №3, URL:

7. Довгун (Южикова) С.С. Анализ рынка ноотропных препаратов / С.С. Южикова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции [текст]: сб.науч.тр./ Пятигорская гос.фармац.акад. - Пятигорск:2010. - Вып.65. - С.775-776.

8. Довгун (Южикова) С.С. Ноотропные препараты для лечения нарушений мозгового кровообращения / С.С. Южикова// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции:

сб.науч.тр./ Пятигорская гос.фармац.акад.-Пятигорск. - 2010. - Вып.65.

- С.524-525.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ИИ - ишемический инсульт ТИА - транзиторная ишемическая атака ГБУЗ ТОКБ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверская областная клиническая больница Дата сдачи в печати л__ _______ 2012 г. Формат бумаги 6084 /16.

Бумага книжно-журнальная. Печать ротапринтная.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 177.

РИ - ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 170100, г. Тверь, ул. Советская,    Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине