Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
КАЛЯГИН Алексей Николаевич
ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, МЕТОДИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ФАКТОРЫ РИСКА
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Иркутск - 2009
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Муниципальном учреждении здравоохранения Клиническая больница №1 г.
Иркутска
Научный консультант: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Горяев Юрий Аркадьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Лариса Васильевна доктор медицинских наук Курильская Татьяна Ефимовна
Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН
Защита состоится 8 декабря 2009 г. в _____ час. на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)
Автореферат разослан л___ _____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент А.В. Стародубцев ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной преждевременной смертности населения Российской Федерации и других индустриально развитых стран, одной из важнейших причин стойкой и временной утраты трудоспособности, что особенно ярко подчеркивается в проекте Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года, представленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году. По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечнососудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества [Ю.Н. Беленков, 2002, 2003, 2008; А.А. Дзизинский, 2003; Р.Г. Оганов, 2003; Е.И. Чазов, 2003]. За последние 15-20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране увеличилась в 1,5 раза [Р.Г. Оганов, 2005, 2007].
Итогом всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), что определяет её высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость [Ю.Н. Беленков и соавт., 2002, 2003, 2008; А.А. Дзизинский, 1995, 2002, 2003; С.Р. Гиляревский и соавт., 2002, 2002; М.А. Гуревич, 2005; М.С.
Кушаковский, 1997; В.Ю. Мареев, 2003; Р.Г. Оганов, 2005, 2007; Л.И.
Ольбинская, 2001; Г.И. Сторожаков и Г.Е. Гендлин, 2008; ACC/AHA, 2005; L.
Bonneux и соавт., 1994; J.G.F. Clealand и соавт., 2003; ESC, 2008; J. McMurray, 2008; M. Packer и соавт., 1999; Q. Zhangи соавт., 2009].
Общим для всех эпидемиологических исследований ХСН является тот факт, что она продолжает увеличиваться, превращаясь в своеобразную неинфекционную пандемию. По данным Фремингемского исследования, число больных с ХСН с возрастом имеет тенденцию к росту. Самые оптимистичные данные прогноза Нидерландских исследователей позволяют надеяться, что к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит 20% [L. Bonneux и соавт., 1994]. По результатам исследований ФАСОН и ЭПОХА-О-ХСН экономические издержки в России от ХСН составляют 135 млрд. руб [Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т.
Агеев, 2003]. В США только прямые затраты на лечение составляют 10 млрд.
долларов в год, а по данным исследования Congestive Heart Failure in the United States (1996) достигают просто астрономических значений - 38 млрд. долларов в год. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных с ХСН превышают расходы на лечение больных с онкологическими заболеваниями и инфарктом миокарда вместе взятых [Ю.Н. Беленков, 2003, 2008; В.Ю. Мареев, 2008].
При анализе данных крупных эпидемиологических исследований и метаанализов, посвящённых проблеме ХСН за последние годы отмечается тенденция к росту значимости клапанных пороков сердца в этиологической структуре этого состояния, их удельный вес по разным оценкам колеблется от до 14% [M.G. Bourassa и соавт., 1993; Euro Heart Survey Study, 2001; J.
McMurray и соавт., 1993; J. Tearlink и соавт., 1991; The Digitalis Investigation Group, 1997]. Клапанные поражения сердца по результатам исследований последних лет, в том числе проведённых в нашей стране, представляют собой результат ревматического процесса в 41-80% случаев [Б.С. Белов и соавт., 2004, 2008; И.П. Говорова, 2008; А.А. Горбаченков и Ю.М. Поздняков, 2007; А.А.
Дзизинский, 2002; Л.М. Ермолина, 2004, 2007; Е.И. Полубенцева, 2001; М.К.
Соболева и соавт., 2001; Л.Е. Старжевская и соавт., 2003; О.М. Фоломеева и соавт., 2001; Е.Н. Фуфаев, 2008, Н.А. Шостак и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и О.М.
Фоломеева, 2007; ACC/AHA, 2005; B. Iung, 2003].
По своей сути клапанные пороки сердца - это уникальная модель неишемической ХСН. Прогноз клапанных пороков хорошо известен при их естественном течение. Современные возможности коррекции пороков, создавшиеся во второй половине XX века, позволили резко увеличить продолжительность жизни больных. В то же время, независимо от факта проведения кардиохирургического вмешательства в итоге у больного все равно наступает ХСН [Ю.Н. Беленков, 2007; Л.А. Бокерия, 2008; С.Л. Дземишкевич и соавт., 2000, 2004; В.И. Маколкин, 2003; ACC/AHA, 2006; ESC, 2008; B. Iung, 2003]. Исследования факторов риска более быстрого появления ХСН и её прогрессирования (развития декомпенсации) - это важная проблема, которая недостаточно подробно рассматривается на сегодня.
В литературе описано множество факторов риска развития и прогрессирования ХСН [Г.П. Арутюнов, 2003, 2005; М.А. Гуревич, 2005; Т.Н.
Замиро и О.П. Бычкова, 2003; В.Ю. Мареев, 2003; Е.И. Чазов, 2004; S.D. Anker, 2009; J. Barzilay и соавт., 2004; A.P. Bolger и соавт., 2006; M. Bristow, 1998; C.L.
Bryson и соавт., 2006; C. Che-Ping, 2005, 2006; N.R. Cook и соавт., 2009; L.
Djoussе, 2009; ESC, 2008; J.K. Ghali, 2003; S. Gottlieb, 2004; S. Kenchaiah и соавт., 2009; G. Lyratzopoulos и соавт., 2006; F.A. McAlister и соавт., 2004; J.
McMurray и соавт., 2006, 2009; J. Page и соавт., 2000; B. Palmer и соавт., 2008; T.
Sakamoto и соавт., 2006; A. Wu, 2009]. Однако имеются лишь единичные работы, указывающие факторы риска, приводящие к утяжелению ХСН у больных с ревматическими пороками сердца (РПС): физическое напряжение, влияние внешней среды (влажность, температура), нерегулярный приём лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков и др.), нарушения ритма сердца, простудные заболевания, обострения основного заболевания (повторные эпизоды ревматической лихорадки), артериальная гипертензия, беременность, инфекционный эндокардит, нарушение функции почек, побочное действие лекарств (в том числе задержка жидкости на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов, инотропное действие дизапирамида, пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) [Т.Л. Малая, Ю.Г. Горб, 2004; ACC/AHA, 2006;
E.J. Eichhorn, 2001]. Однако роль каждого из этих факторов риска недостаточно ясна, не разработана методика прогнозирования течения ХСН и в клинической практике не используется ряд методов воздействия на модифицируемые факторы риска.
Учитывая возрастающую значимость ХСН во всём мире, огромный экономический ущерб, возникающий в результате неё, а также высокую значимость клапанных пороков сердца, вполне правильным будет поставить вопрос поиска наиболее важных факторов риска и создания системы прогноза и воздействия на факторы риска. Отечественная медицинская наука всегда предполагала профилактическое направление работы основным, справедливо полагая, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Создание системы мер, имеющей целью воздействие на факторы риска чрезвычайно перспективно.
Могут иметь место факторы, которые могут потребовать применения системы немедикаментозной и медикаментозной коррекции, которую должен организовать врач и больной с учётом научно обоснованных рекомендаций [Р.Г. Оганов, 2007]. Эти рекомендации должны касаться средств и методов контроля состояния больных, факторной шкалы оценки прогноза прогрессирования болезни, чёткой ступенчатой системы лечебных и профилактических мероприятий. В целом необходимо понимать, что проблема требует комплексного подхода с формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни в семье и эффективному взаимодействию с врачом.
Цель исследования Выяснить роль различных факторов риска в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, разработать оптимальную методику их ведения и воздействия на факторы риска.
Задачи исследования 1. Изучить распространённость РПС и их отдельных видов в Иркутске, а также структуру ХСН при них.
2. Установить частоту диагностических ошибок при выставлении диагноза РПС в первичном звене здравоохранения.
3. Оценить уровень качества диспансерного ведения больных РПС на амбулаторном и стационарном этапах.
4. Определить причины низкой комплаентности в отношении медикаментозной терапии ХСН у больных с РПС.
5. Выявить и количественно оценить факторы риска развития и прогрессирования ХСН у больных РПС.
6. Разработать методику прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с РПС с учётом установленных факторов риска.
7. Предложить методику воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН при РПС.
8. Оценить динамику информированности и изменения симптомов ХСН у больных, прошедших обучение в школе для больных РПС.
Научная новизна Впервые установлено, что имеются серьёзные дефекты оказания медицинской помощи больным РПС, связанные с гипердиагностикой этологии пороков и отсутствием закрепления за конкретным специалистом.
Впервые определен перечень важнейших факторов риска прогрессирования ХСН у конкретной группы больных, страдающих РПС, а также наиболее перспективных модифицируемых факторов риска.
Определены важнейшие факторы, влияющие на приверженность к терапии, направленной на лечение ХСН, у больных с РПС (страх перед привыканием - 38,0%, забывчивость - 27,0%, группа социально-экономических факторов - 22% и недоверие к врачу - 17%).
Впервые разработана с помощью метода логистической регрессии и прошла испытание на прогностическую ценность методика прогнозирования течения ХСН у больных митральными РПС (при анализе соответствия модели реальной ситуации прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 86% и для неблагоприятного исхода - 82%) и митральноаортальными РПС (прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 83% и для неблагоприятного исхода - 88%).
Впервые предложены и апробированы на больных с РПС методики специфической иммунопрофилактики против гриппа, воздействия на кардиальный застой печени и коррекции анемии с целью уменьшения риска прогрессирования ХСН.
Теоретическая и практическая значимость 1. В ходе проведённого исследования установлено, что целесообразно перераспределение наблюдения больных с острой ревматической лихорадкой и РПС между ревматологом (на начальном этапе в течение лет) и кардиологом или участковым врачом-терапевтом (в дальнейшем).
2. Определены важнейшие направления совершенствования медицинской помощи больным РПС на стационарном и амбулаторном этапах, при ведении разными специалистами (терапевтами, кардиологами, ревматологами).
3. Выделены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).
4. Определена динамика частоты применения различных групп лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ХСН, у больных РПС в течение лет на фоне активного обучения врачей в условиях крупного города с развитой системой специализированной медицинской помощи.
5. Разработана научно-обоснованная методика прогнозирования течения ХСН у больных с различными вариантами РПС, которая представлена в виде удобных для использования практическим врачом таблиц Excel, основанная на данных логистического регрессионного анализа. Оценена прогнозируемая вероятность благоприятного и неблагоприятного прогнозов для каждого варианта уравнения.
6. Создана оригинальная структурированная образовательная программа для обучения больных с РПС, которая может применяться врачами и медицинскими сёстрами. Для каждого занятия разработан комплекс учебнометодических материалов, дидактических приёмов, позволяющих оптимизировать работу специалиста, проводящего обучение больных.
Показано, что использование врачебных и сестринских школ равно эффективно.
7. Для уменьшения риска прогрессирования ХСН у больных с РПС целесообразно проведение вакцинации от гриппа и других респираторных инфекций, коррекция анемии, воздействие на кардиальный застой печени.
Положения, выносимые на защиту 1. На фоне уменьшения первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой число больных ревматическими пороками сердца остаётся на стабильно высоком уровне, что обусловлено гипердиагностикой ревматической этиологии пороков в 11,7%. Причинами гипердиагностики являются недостаточно полно собранный анамнез, неточная интерпретация данных инструментальных методов исследования.
2. Низкая приверженность к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца - это важный независимый фактор риска прогрессирования заболевания.
3. Наиболее значимые факторы риска прогрессирования ХСН у больных РПС включают: развитие трикуспидальной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD, появление застойной печени, систематическое употребления НПВП, тяжелую сопутствующую патологию, тяжёлый физический труд, высокую лёгочную гипертензию, гипергликемию, клинически выраженную тревогау и депрессию, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма), злоупотребление алкоголем.
4. Использование методов воздействия на факторы риска прогрессирования ХСН: коррекция анемии, вакцинация от респираторных инфекций (грипп), лечение застоя печени позволяют добиться уменьшения риска прогрессирования ХСН.
5. Амбулаторные врачебные и сестринские школы для больных РПС, проводящиеся по структурированным образовательным программам, позволяют достигнуть улучшения приверженности к терапии, а также уменьшить функциональный класс хронической сердечной недостаточности, способствуя повышению качества жизни и снижению выраженности тревоги и депрессии.
Внедрение в практику Результаты настоящей работы используются в лечебном процессе в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях и в Иркутском городском ревматологическом центре МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска, в Городском ревматологическом центре МУ Якутской городской клинической больницы, в отделениях терапевтического профиля ГУЗ Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г.
Улан-Удэ, Республика Бурятия), в отделениях терапевтического профиля Салихардской окружной клинической больницы (Ямало-Ненецкий автономный округ), в отделении интервенционной кардиологии РПГ Национальный научный медицинский центр (г. Астана, Республика Казахстан), ГККП Шимкентская Городская Центральная поликлиника (г. Шемкент, Республика Казахстан). Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедр терапевтического профиля Самаркандского государственного медицинского института (Республика Узбекистан), кафедры пропедевтики внутренних болезней ЮжноКазахстанского государственного медицинского института (Шемкент, Республика Казахстан). Внедрена методика проведения амбулаторных Школ для больных ревматическими пороками сердца в Иркутской региональной общественной организации больных ревматическими заболеваниями.
Опубликованы, утверждённые Министерством здравоохранения Республики Бурятия и РГП Национальный научный медицинский центр Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Астана, Республика Казахстан), методические пособия для врачей. Автор в 2009 г. выпустил серию публикаций по проблеме ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в рубрике Школа клинициста всероссийской газеты для врачей Медицинский вестник.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной Российско-Монгольской конференции (Иркутск, 14 ноября 2001 г.), 3-й научно-практической конференции с международным участием, посвящённой памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 30-31 октября 2002 г.), II Съезде геронтологов и гериатров (Москва, 1-3 октября 2003 г.), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 26 февраля 2003 г., 10 ноября 2004 г.), конференциях в рамках Международных выставок Сибздравоохранение-2002, 2005, 2006 (Иркутск, 23 октября 2002 г., 13 октября 2005 г., 11 октября 20г.), X Russia-Japan International Medical Symposium УYakutia-2003Ф (Якутск, 2225 августа 2003 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний (Москва, 18-19 ноября 2003 г.), X (юбилейной) конференции с международным участием Актуальные проблемы кардиологии (Тюмень, 2728 ноября 2003 г.), IV и VI ежегодных конференциях Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности (Москва, 9-10 декабря 2003 г., 9-ноября 2005 г.), Всероссийском конгрессе Человек и здоровье (Иркутск, 9-сентября 2004 г.), IV и V Съездах ревматологов России (Казань, 24 мая 2005 г., Москва, 23-27 марта 2009 г.), Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов Новые горизонты гастроэнтерологии (Новосибирск, 23-ноября 2004 г.), I Общероссийском Съезде и V ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточностьТ2004 (Москва, 7-9 декабря 2004 г.), 1-й, 2-й и 3-й международных научно-практических конференциях Современные проблемы ревматологии (Иркутск, 22 октября 2002 г., 8 июля 2005 г., 24 октября 2007 г.), 1-м, 2-м и 3-м Международных форумах Актуальные проблемы современной науки (Самара, 12-14 сентября 2005 г., 20-23 ноября 2006 г., 20-23 ноября 20г.), V Юбилейной Северо-Западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 имени Э.Э. Эйхвальда (Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2005 г.), The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 21-23 сентября 2005 г.), III Конференции Проблемы качества жизни в здравоохранении (Кемар, Турция, 18-23 октября 2005 г.), областных научно-практических конференциях Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Иркутск, 28 июня 2005 г., 22 ноября 2005 г.), Юбилейной общероссийской конференции с международным участием Российской академии естествознания (Москва, 5-6 декабря 2005г.), The 7th Mongolian-Russian Medical Symposium (Улан-Батор, Монголия, 14-16 июня 2006 г.), Научно-практической конференции Медицинские и социальные проблемы геронтологии и гериатрии (Иркутск, 20 июня 2006 г.), 2-й Международной научной конференции на тему: Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания (Санкт-Петербург,18-19 октября 2006 г.), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 1-3 ноября 2006 г.), научно-практической конференции Актуальные проблемы терапии (Чита, 6 декабря 2006 г.), Городском семинаре для врачейревматологов, заведующих отделениями терапевтического профиля стационаров и поликлиник, врачей медицинских статистиков Ревматическая заболеваемость в г. Иркутске (Иркутск, 22 марта 2007 г.), седьмой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 3-4 мая 2007 года), I межрегиональной конференции Сочетанные заболевания в терапевтической практике (Иркутск, 17 мая 2007 г.), заседании Иркутского общества гастроэнтерологов (Иркутск, 19 июня 2007 г.), XII краевой кардиологической конференции От профилактики до высоких технологий и II конференции по кардиогенетике с международным участием, посвящённых 65-летию Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 25-27 сентября 2007 г.), II и III конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточностьС2007 (Москва, 5-декабря 2007 г., 15-16 декабря 2008 г.), заседании Ассоциации терапевтов г.
Ангарска (Ангарск, 12 декабря 2007 г.), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.), юбилейной научно-практической конференции Неинфекционные заболевания и здоровье населения России (Москва, 20-ноября 2008 года), научно-практической конференции, посвящённая 85-летию фармацевтической службы Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2-3 июля 2009 г.), заседаниях проблемной комиссии Внутренние болезни и общая врачебная практика ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава (Иркутск, 19 июня 2006 г. и 14 мая 2009 г.).
Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава и ГОУ ДПО Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава 3 сентября 2009 года.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 66 научных и учебнометодических печатных работ, из них: 1 монография, 46 статей (в том числе статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, для опубликования основных результатов диссертационных работ), 12 тезисов всероссийских и международных конференций, 8 учебных и методический работ, одна из которых представлена в для утверждения в УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия, а другая - утверждена Национальным научным медицинским центром Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, 7 глав полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 2отечественных и 150 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 45 таблицами и 20 рисунками и клиническими примерами, содержит приложений, акты внедрения результатов научных исследований.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Материалы и методы исследования На протяжении периода с 2000 по 2008 годы нами ежегодно анализировались показатели заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца (куда входят и РПС) по г.
Иркутску по данным обращаемости. В ежегодных статистических формах изучались показатели общей и первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца, показатели стойкой и временной утраты трудоспособности, диспансеризации этих категорий больных. Отдельно подвергались изучению данные о кардиохирургических вмешательствах этой категории больных.
Изучались статистические отчёты терапевтической службы стационара МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска (главный врач - заслуженный врач РФ Л.А. Павлюк). В них подвергались анализу - общее число госпитализированных больных с РПС, их удельный вес к общей структуре госпитализаций, изменение распределения этих больных по профилю терапевтических отделений, исходы госпитализации.
Осуществлялась экспертная оценка качества ведения больных путём анализа первичной медицинской документации. В основу проведения экспертизы первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты) больных с РПС был положен приказ Главного управления здравоохранения Администрации Иркутской области №579 и ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области №115 от 17.12.2003 г. О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области (в редакции приказа Главного Управления здравоохранения администрации области от 12.07.2004 N 512), согласованный с Ассоциацией терапевтов Иркутской области (президент - профессор, член-корр. РАМН А.А. Дзизинский).
Контроль качества осуществлялся по следующим разделам: выполнение общих требования (ВОТ), оценка диагностических мероприятий (ОДМ), оценка лечебных мероприятий (ОЛМ), оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП), качество ведения документации (КВД). В каждом из разделов качество оценивалось по следующим градациям (от л0 до л1: нет замечаний - 1,0; несущественные - 0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - 0,25; отсутствие работы - 0) Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в клинической практике (лабораторные - общеклинические, биохимические и иммунологические; рентгенологические;
эхокардиографический и электрокардиографический).
Исходя из численности генеральной совокупности (N=1264 диспансерных больных РПС на 2000 год), при допустимой максимальной ошибке не более 5%, необходимый объем выборки (n) составил 272 человека. Нами для углубленного исследования было набрано 725 диспансерных больных, что в 2,раза превышает требования и позволяет говорить о высокой надёжности полученной информации. Больные РПС, были направленны в Иркутский городской ревматологический центр амбулаторно или поступили в отделения терапевтического профиля в экстренном или плановом порядке. Все обследованные лица проинформированы о содержании данной работы и дали свое согласие на участие в ней, все этапы исследования проводились с соблюдением всех этических принципов, изложенных в Хельсинской декларации. Мониторинг исследования осуществлялся Локальным этическим комитетом МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска.
Диагноз порока сердца выставлялся по данным клиникоинструментального исследования, включающего расспрос больного, объективное исследование с обязательной аускультацией сердца, эхокардиографию. Для установления диагноза использовались диагностические признаки, приводимые Ю.М. Поздняковым и соавт. (2001).
После подтверждения наличия порока сердца в обязательном порядке проводилась верификация ревматической этиологии порока. Диагноз верифицировался экспертным методом по предложенным нами в ходе планирования исследования критериям: 1) анамнез стрептококковых инфекций в детском возрасте (скарлатина, рецидивирующий острый или хронический тонзиллит/фарингит); 2) перенесённая в прошлом острая ревматическая лихорадка; 3) порок сердца с обязательным поражением митрального клапана;
4)нет достоверных данных, которые подтверждают отсутствие поражения клапанного аппарата сердца в молодом возрасте (данные контрастирования сердца, ЭхоКГ, заключения консилиума или высококвалифицированных специалистов). Диагноз выставлялся при наличии первого или второго критерия, а также третьего и четвёртого. Формулировка диагноза производилась в соответствии с принятой Ассоциацией ревматологов России в 2003 году классификацией. Диагноз верифицирован у 528 больных.
ХСН диагностировалась по определению, включающему [ESC, 2008]: 1) типичные жалобы (одышка в покое или при физической нагрузке, повышенная утомляемость, отеки лодыжек); 2) типичные симптомы, выявляемые при клиническом осмотре (тахикардия, тахипноэ, повышенное давление в яремных венах, видимые периферические отеки, гепатомегалия, застойные явления в легких - влажные хрипы в нижней части легких при аускультации, признаки наличия плеврального выпота); 3) объективные доказательства нарушений структуры или функций сердца в покое (кардиомегалия, выслушиваемый III сердечный тон, сердечные шумы, патологические изменения на эхокардиограмме, повышенное содержание натрийуретического пептида).
Выраженность ХСН определялась с использованием стандартных методов - теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки выраженности ХСН в модификации В.Ю. Мареева (2000). Подразделение на стадии и функциональные классы ХСН производилось в соответствии с действующей классификацией [ВНОК/ОССН, 2003].
Критерии включения больных в исследование:
1. Возраст больных старше 18 лет.
2. Определённый диагноз РПС.
3. Установленная стадия и функциональный класс ХСН.
Критерии исключения больных из исследования:
1. Возраст больных моложе 18 лет.
2. Сомнительный диагноз РПС или отсутствие РПС.
3. Отсутствие критериев диагностики острой ревматической лихорадки на момент включения в исследование.
Для оценки рисков больные были разделены на 2 группы: 1 - больные, у которых имеется компенсированная ХСН [ВНОК/ОССН, 2003] - 428 (74,0%), и 2 - больные, имеющие декомпенсированную ХСН (IIб-III стадии по указанным классификациям) - 150 (26,0%).
Всем больным выполнялся анализ факторов риска:
- низкий уровень жизни - оценивался путём сопоставления среднедушевого дохода в семье с определённой государством социальной корзиной (прожиточным минимумом);
- частые респираторные инфекции - считались частыми при появлении не реже 2 раз в год (ОРВИ, пневмонии и т.д.);
- рецидивирующий тонзиллит - случаи повторяющихся обострений хронического тонзиллита с частотой не реже 1 раза в 2 года;
- злоупотребление солью - по анализу пищевых пристрастий;
- злоупотребление алкоголем оценивалось по сетке LeGo (1976);
- курение - выявлялось по данным опроса, курящими считались лица со стажем курения более 2 лет, а также бросившие курить менее 2 лет назад, вне зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет или папирос (не менее 1 сигареты в день);
- гиподинамия - продолжительность физической нагрузки во время досуга (занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, физическая работа на подсобном участке и т.п.) составляла менее 10 часов в неделю или ходьба < 30 минут в день в свободное от работы время, а продолжительность малоподвижной работы (сидячая профессия) была не менее 5 часов в день;
- низкая комплаентность - оценивалась путём опроса по соблюдению режима приёма препаратов и самостоятельных отказов от употребления лекарств;
- несоблюдение режима бициллинопрофилактики - оценивалось путём опроса больного и анализа данных медицинской документации (при её наличии):
для детей перенесших малую хорею и/или артрит, но без кардита продолжительность бициллинопрофилактики составляет 5 лет, для всех возрастных групп при острой ревматической лихорадке с вовлечением сердца и признаками формирующегося или сформированного порока её продолжительность составляет не менее 5 лет с момента последней ревматической атаки или до достижения больным 20-25 лет;
- стресс - оценивался по вопроснику L. Reeder, 1986 с расчетом среднего балла: высокий при 1-2, умеренный - 2,01-3, низкий - 3,01-4 балла;
- переохлаждения - пребывание в помещениях с низкой температурой или на открытом воздухе в холодные сезоны года не менее чем 2 ч в день;
- тревожно-депрессивные нарушения - использовалась анкета HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale - госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond A.S., 1983), учитывался суммарный показатель по каждой шкале и выделялись три области значений: 0-7 - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 - клинически выраженная тревога/депрессия;
- артериальная гипертензия - уровень АД 140/90 мм рт.ст. или < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема антигиертензивных препаратов в период обследования [ВНОК, 2007];
- гиперхолестеринемия - уровень общего холестерина 5,0 ммоль/л, высокие уровни 6,5 ммоль/л [ВНОК, 2007];
- гипергликемия - уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови 5,6 ммоль/л;
- избыточная масса тела - величина ИМТ 25-29,9 кг/м2;
- ожирение - ИМТ 30 кг/м2;
- низкая масса тела - величина ИМТ < 18,0 кг/м2;
- анемия - уровень гемоглобина у мужчин и женщин усреднено менее 120 г/л, анемия считалась прогностически значимой при снижении уровня гемоглобина у мужчин и женщин ниже 100 г/л;
- снижение скорости клубочковой фильтрации - скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD и считалась прогностически значимой при показателе менее 60 мл/мин;
- застойная печень - оценивалась по увеличению печени в сочетании с повышением ферментов цитолиза и/или холестаза;
- наличие трикуспидальной недостаточности, степень митрального стеноза, лёгочная гипертензия оценивались по эхокардиографии;
- наличие нарушений сердечного ритма - оценивалось по электрокардиографии;
- употребление НПВП не реже 3 раз в неделю на протяжении 2 месяцев и более.
Использовалась методика проспективного наблюдения больных с выявленными факторами риска, направленная на уточнение неблагоприятных исходов (госпитализация, осложнения заболевания, летальный исход) - больные приглашались для повторного осмотра через 1 и 2 года или осуществлялись звонки на домашние телефоны, оставленные больными.
Проводилось изучение роли воздействия на ряд модифицируемых факторов риска: застойную печень (применение гепатопротектора Эссливер форте), анемию (использование Феррум лек), респираторные инфекции (вакцинация Ваксигрипп, Гриппол). Оценивалась эффективность школ для больных РПС.
Применялись параметрические (однофакторный дисперсионный анализ, tкритерий Стьюдента, точный критерий Фишера, z-критерий) и непараметрические (критерии 2 и Мак-Нимара, критерий Фридмана) методы.
Для построения модели прогноза использовался метод логистической регрессии.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Методики расчёта показателей соответствуют общепринятым, изложенным в руководствах по математической статистике для медико-биологических исследований [С. Гланц, 1999; В.М.
Зайцев и соавт., 2003; Л. Закс, 1978; А.Е. Платонов, 2000; А. Пэтри и К. Сэбин, 2003; О.Ю. Реброва, 2006; В.И. Сергиенко и И.Б. Бондарева, 2000; Р. Флетчер, 1998; В.И. Юнкеров и С.Г. Григорьев, 2002]. Для оценки риска рассчитывались отношение шансов (ОШ) и атрибутивный риск (АР) [Р. Флетчер, 1998].
Статистическая обработка выполнялась с использованием пакетов статистических программ Statistica for Windows v. 8.0 (Stat Soft, USA, 2001) и Primer of Biostatistics v. 4.03 (by S. Glanz, 1999), риски вычислялись автоматически в самостоятельно подготовленных формулах электронной таблицы Microsoft Excel XP.
Программа исследования представлена в таблице 1.
2. Результаты исследования 2.1. Состояние современной помощи больным с клапанными пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью в г.
Иркутске (данные последнего десятилетия) В Иркутске в 2001 году зарегистрировано 69286 больных ревматологического профиля (комбинированный показатель, включающий в себя больных из классов болезней костно-мышечной системы и болезней системы кровообращения, относящихся к компетенции врача-ревматолога), из них 1,7% - это больные с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, 98% - с заболеваниями костно-мышечной системы, 0,3% - с диффузными болезнями соединительной ткани, в 2007 году таких больных стало 85141, из них 1,1% - это больные с хронической ревматической болезнью сердца, 98,6% - больные с болезнями костномышечной системы, 0,3% - с диффузными болезнями соединительной ткани.
Удельный вес острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в 1999 году также находился на этом уровне и составлял 1,8%. В целом за 10 лет (с 1999 по 2008 год) удельный вес уменьшился в 1,6 раза.
За анализируемый период отмечается устойчивая динамика снижения общей заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца с 300 до 209,1 и первичной заболеваемости с 6,до 5,6 на 100000 населения (в 1,4 раза). Первичная заболеваемость острой ревматической лихорадкой долгое время находилась на стабильно низком уровне и составляла 2,3-1,3 на 100000 населения, причём за последние 5 года (с 2004 по 2008 включительно) случаев острой ревматической лихорадки в г.
Иркутске не зарегистрировано. Наблюдается уменьшение числа вновь выявленных случаев хронической ревматической болезни сердца за период с 2000 по 2007 годы с 7,3 до 5,6 (в 1,3 раза) (табл. 2). Обращает на себя внимание тот факт, что, не смотря на отсутствие в последние 5 лет новых случаев острой ревматической лихорадки, новые случаи хронической ревматической болезни сердца все же встречаются, что указывает либо на латентное течение ревматического процесса, либо на гипердиагностику данной этиологии клапанных пороков сердца.
Общая заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца по данным отчётности имеет отчётливую тенденцию к снижению в 1998 году она составляла 317,6, а в 2007 - 229,0 на 100000 населения (уменьшение в 1,4 раза). Общая заболеваемость острой ревматической лихорадкой, как это уже отмечалось ранее, в последние 5 года (2004-2008 годы) отсутствует совсем. Заболеваемость хронической ревматической болезнью сердца снизилась с 291,2 на 100000 населения в 20году до 229,0 на 100000 населения в 2007 году (в 1,3 раза).
В целом имеется параллелизм в снижении общей и первичной заболеваемости хронической ревматической болезнью сердца за последние (r=0,98, р<0,05).
Количество диспансерных больных с ревматическими заболеваниями, наблюдаемых у ревматологов имеет тенденцию к снижению, в 2002 году таких больных было 4924 человека, а в 2007 году - 3301 (снижение в 1,5 раза).
Необходимо подчеркнуть, что среди всех диспансерных ревматологических больных удельный вес больных с РПС возрос с 19,1% [95%ДИ 18,0-20,2] в 20году до 25,4% [95%ДИ 23,9-26,9] в 2007 году, причём охват диспансеризацией находится на стабильном уровне от 88,1% [95%ДИ 86,1-90,0] до 94,3% [95%ДИ 92,7-95,7] соответственно. Хотя абсолютное количество диспансеризируемых больных с РПС снизилось за период с 1999 по 2007 год в 1,6 раза. Безусловно, важным показателем эффективности мероприятий вторичной профилактики является охват диспансерным наблюдением и необходимо приблизить его к 100%.
Таблица 2.
Показатели общей и первичной заболеваемости, диспансеризации у больных острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца 1999* 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20Показатели Общая заболеваемость ОРЛ 2,3 2,4 0,7 0,2 0 0 0 на 100 тыс.
населения 299,Общая заболеваемость 291,2 261,8 262,3 240,4 218,5 209,1 202,0 229,ХРБС на 100 тыс.
населения Первичная заболеваемость ОРЛ 2,3 2,4 0,7 0,2 0 0 0 на 100 тыс.
населения 6,Первичная заболеваемость 7,3 6,5 4 8,4 6,9 8,4 6,5 5,ХРБС на 100 тыс.
населения Диспансеризация, 1309 1264 1054 995 958 888 855 837 8чел.
Примечание: в 1999 году в России действовала МКБ-9, в которой выделялся ревматизм.
Средний показатель временной утраты трудоспособности составлял в 1999-2001 годах 24,1-17,1 дня, а в настоящее время достигает 24,7-25,0.
Первоначальное снижение продолжительности времени нетрудоспособности было связано с изменением психологических установок врача в отношении сроков пребывания больного на листке нетрудоспособности, что вызвано строгим наблюдением со стороны экспертов страховых медицинских организаций, а также внедрением в широкую клиническую практику новых эффективных медикаментозных средств для лечения ХСН, в частности - ингибиторов АПФ. В последнее время рост может быть связан с тем, что работающие больные с РПС нуждаются в продолжительной терапии по поводу тяжёлых форм декомпенсации ХСН. В целом по поводу острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в 2001 году находилось на листке нетрудоспособности 103 человека, это составило 1771 день, а в 20году - 57 человек и 1426 дней соответственно (табл. 3).
Таблица 3.
Показатели стойкой и временной утраты трудоспособности у больных хронической ревматической болезнью сердца в Иркутске 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20Показатели Временная нетрудоспособность:
- Случаи 109 109 103 78 57 46 64 49 2698 3074 1771 2082 1008 784 1082 1211 14- Дни 24,8 28,2 17,2 26,7 17,7 17,0 16,9 21,2 25,- на 1 случай, дни Стойкая нетрудоспособность 10,1 9,8 9,6 9,5 9,7 9,1 9,8 8,9 10,- число инвалидов на 10 тыс.
населения - первичный выход 0,9 0,7 0,6 0,5 0,6 0,5 1,1 0,9 0,на инвалидность на 10 тыс. населения Госпитализация:
- дни 5156 4918 3658 2999 3655 3019 2795 2791 23285 287 202 182 232 186 184 170 1- случаи 18,1 17,1 18,1 16,8 15,8 16,2 15,2 16,4 14,- на 1 случай, дни Первичный выход на инвалидность в связи с РПС первоначально имел тенденцию к снижению (от 9,0 до 6,0 на 10000 населения), а в настоящее время находится на довольно стабильном уровне 6,0 на 10000 населения. В целом число инвалидов с РПС находится на стабильном уровне и колеблется в районе 101 до 102 на 100000 населения. Анализируя удельный вес различных групп инвалидности в структуре стойкой утраты трудоспособности больных с РПС в г.
Иркутске, стоит отметить уменьшение данного показателя для I группы (с 6,6% [95%ДИ 4,6-9,0] до 2,8% [95%ДИ 1,4-4,6], z-=2,4, р=0,014) и увеличение для III группы (с 14,2% [95%ДИ 11,2-17,4] до 21,3% [95%ДИ 17,4-25,4], z=2,7, p=0,007).
При этом изменений удельного веса больных II группы инвалидности практически не произошло и они по-прежнему составляют основную часть всех инвалидов с РПС.
Наблюдается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре госпитализированной заболеваемости в ревматологическом отделение МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска с 7,4% [95%ДИ 6,2-8,4] в 2000 году до 2,0% [95%ДИ 1,4-2,7] в 2008 году (z =6,9, р<0,001), при этом увеличилось число случаев стационарного лечения больных в общетерапевтических и кардиологических отделениях. Это свидетельствует о том, что целесообразно повышать квалификацию кардиологов и терапевтов по ведению больных с РПС.
Имеется позитивная тенденция к увеличению числа оперативных коррекций РПС в г. Иркутске, этот показатель возрос в 2,7 раза (с 9 в 1999 году до 24 в 2008 году) (рис. 1). Отчасти это стало возможным благодаря реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения и развитию системы высокотехнологической медицинской помощи.
Рисунок 1. Число оперативных вмешательств по поводу РПС в Иркутске Была проведена оценка уровня качества оказания медицинской помощи больным РПС путём анализа отобранная случайным образом первичная медицинская документация больных РПС, проходивших лечение в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях стационара (n=128) и наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства у ревматологов, кардиологов и терапевтов (n=295).
При анализе стационарного этапа оказания медицинской помощи было выявлено 82% [95% ДИ 74,2-88,6] историй болезни с замечаниями (в терапевтическом отделении - 83,7% [95% ДИ 71,9-92,7], в кардиологическом - 88,4 [95% ДИ 77,0-96,2], в ревматологическом - 72,2% [95% ДИ 56,3-85,6].
Наиболее значимыми разделами, показавшими дефекты оказания медицинской помощи, были качество ведения документации - 40,6% [95% ДИ 31,9-49,3] и выполнение общих требований - 39,1% [95% ДИ 30,5-47,7], в других они были менее значимы: дефекты диагностики - 31,3% [95% ДИ 23,1-39,5], дефекты лечения - 26,6% [95% ДИ 18,8-34,4], дефекты, приведшие к снижению эффективности медицинской помощи - 13,3% [95% ДИ 7,9-19,8] случаев.
Существенных различий по количеству допущенных ошибок и их оценке с использованием УКЛ в оказании медицинской помощи больным с РПС в различных отделениях выявлено небыло (z-критерий, p<0,05).
При изучении амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи было выявлено 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] амбулаторных карт с замечаниями (у участковых врачей-терапевтов - 75,9% [95% ДИ 67,483,5], у кардиологов - 45,3 [95% ДИ 34,4-56,2], у ревматологов - 61,6% [95% ДИ 51,8-71,4]. Самым низким оказался удельный вес дефектов у кардиологов, которые имеют достаточный опыт ведения больных с пороками сердца и ХСН, различия частоты дефектов у этих специалистов были значимы как с участковыми врачами-терапевтами (р<0,001), так и с ревматологами (р=0,036).
Впрочем, значимы были различия и между ревматологами и участковыми терапевтами (р=0,031), что говорит о недостаточных знаниях последних по ведению больных с РПС и ХСН. Ведущими дефектами оказания медицинской помощи, были качество ведения документации - 24,1% [95% ДИ 19,1-29,1], дефекты лечения - 17,3% [95% ДИ 13,2-21,8] и выполнение общих требований - 16,9% [95% ДИ 12,8-21,4], по другим разделам замечаний было меньше:
дефекты диагностики - 14,2% [95% ДИ 10,5-18,4], дефекты, приведшие к снижению эффективности медицинской помощи - 7,8% [95% ДИ 5,0-11,0] случаев.
Проведено сравнение качества ведения больных с РПС на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи. Выявлено существенное преобладание количества дефектов на стационарном этапе медицинской помощи (82,0% [95% ДИ 74,2-88,6] - в стационаре, 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] - в поликлинике, р<0,001). Наиболее серьёзные различия наблюдаются разделам выполнение общих требований, лоценка диагностических мероприятий, лоценка лечебных мероприятий и качество ведения документации (р<0,05).
В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер, что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам лоценка диагностических мероприятий, лоценка лечебных мероприятий и качество ведения документации (р<0,05).
В результате анализа качества медицинской помощи больным с РПС и ХСН при них было установлено, что на стационарном и амбулаторном этапах имеются дефекты оказания медицинской помощи. Частота их выше в стационаре, но более серьёзные дефекты обнаруживаются при ведении больных в амбулаторно-поликлиническом звене, особенно участковыми врачамитерапевтами.
Таблица 4.
Частота назначения ключевых групп препаратов для лечения ХСН у больных РПС Препарат Частота назначения, z p человек (% [95% ДИ]) 2000 год (n=322) 2005 год (n=578) Ингибиторы АПФ 139 393 7,2 <0,0(43,2 [37,8-48,6]) (68,0 [64,2-70,8]) Антагонисты 16 39 4,1 <0,0рецепторов (0,5 [0,0-1,6]) (6,7 [4,8-8,9]) ангиотензина Бета-блокаторы 24 248 11,0 <0,0(7,4 [4,8-10,5]) (42,9 [38,9-46,9]) Диуретики 267 456 1,4 0,1(82,9 [78,6-86,8]) (78,8 [75,5-82,1]) - из них спиронолактон 47 329 12,3 <0,0(14,6 [11,0-18,7]) (56,9 [52,9-60,9]) Сердечные гликозиды 132 214 1,1 0,2(41,0 [35,6-46,4]) (37,0 [33,0-40,9]) Было проведено открытое проспективное исследование больных РПС в 2000 и 2005 годах. В исследовании 2005 года приняли участие 322 больных с верифицированными по данным анамнеза, клиническим признакам и эхокардиографии РПС. В исследовании 2005 года было обследовано 5больных с РПС, значительная часть из которых включала больных предыдущего исследования 296 из 322 (91,9%) человек. Оценивалась частота назначения тех или иных групп лекарственных препаратов в 2000 и 2005 годах, а затем сравнивалось с реальной потребностью с учётом особенностей поражения клапанов сердца и существующими в этом отношении рекомендациями (табл.
4). Было установлено, что произошло увеличение частоты применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона и бета-блокаторов, не изменилась частота использования сердечных гликозидов и диуретиков. Необходима дальнейшая рационализация терапии ХСН с учётом имеющихся клапанных пороков сердца.
В социологическом опросе 100 случайно отобранных больных с РПС изучена приверженность к терапии ХСН. Установлено, что 73% [95% ДИ 64,181,9] больных с РПС имеют низкую приверженность к медикаментозной терапии. Наиболее существенными причинами низкой комплаентности являются страх перед привыканием (38,0% [95% ДИ 28,4-47,7]), забывчивость (27,0% [95% ДИ 18,1-35,9]), группа социально-экономических факторов (22% [95% ДИ 14,3-35,9]) и недоверие к врачу (17% [95% ДИ 10,2-25,1]). Важной проблемой являются ложные убеждения больных о более высокой значимости стационарного, а не амбулаторного этапа лечения, о необходимости инфузионной терапии для каждого.
2.2.Трудности верификации диагноза ревматического порока сердца в клинической практике.
Было обследовано 725 диспансерных больных, наблюдавшихся в поликлиниках по поводу хронической ревматической болезни сердца, которые в случайном порядке были направлены ревматологами поликлиник, активно приглашались на осмотр в Иркутский городской ревматологический центр или были госпитализированы в отделения терапевтического профиля МУЗ Клинической больницы №1 г. Иркутска.. В результате проведенной нами верификации диагноза по оригинальным критериям все больные были разделены на 3 группы:
- больные с определённым диагнозом РПС (578 человек - 79,7% [95%ДИ 76,7;
82,5]);
- больные с сомнительным диагнозом РПС (62 человек - 8,6% [95%ДИ 6,7;
10,7]) - основные причины сомнений в диагнозе приведены в таблице 5;
- больные с отсутствием РПС (85 человек - 11,7% [95%ДИ 9,5; 14,1]) - основные заболевания, которые были расценены как РПС представлены в таблице 6.
Диагноз РПС, выставленный в общей врачебной сети может быть ошибочным в 11,7% [95%ДИ 9,5-14,1] случаев и сомнительным в 8,6% [95%ДИ 6,7-10,7] случаев. Причинами диагностических ошибок являются недостаточно полно собранный анамнез, неправильная интерпретация данных инструментального исследования, невнимательное отношение к дополнительным сведениям, влияющим на диагноз (возраст, приверженность к употреблению алкоголя, признаки дисплазий соединительной ткани и т.д.), низкая профессиональная квалификация врача.
Таблица 5.
Заболевания, которые можно предположительно расценить после осмотра как симулирующие РПС (n=62) Наиболее Наиболее важные признаки, Частота встречаемости вероятная которые заставляли усомниться в Абс., чел. Относ., % причина порока диагнозе РПС [95%ДИ] сердца Дегенеративный Диагностика в позднем возрасте 27 43,порок (после 65 лет) при отсутствии [31,3-55,9] митрального указаний на перенесённую в клапана прошлом ОРЛ или частые стрептококковые инфекции Врождённая Диагностика в раннем возрасте (до 19 30,митральная 7 лет) при отсутствии клиники ОРЛ [19,1-42,1] недостаточность Инфекционный Дебют заболевания в возрасте 16 25,эндокардит старше 25 лет с клиникой [14,9-36,7] митрального лихорадочного синдрома и клапана последующий диагноз РПС Таблица 6.
Заболевания, которые были ошибочно расценены как РПС до осмотра (n=85) Заболева Наиболее важные признаки, которые заставляли Частота встречаемости ние отвергнуть диагноз РПС Абс., Относит., % чел. [95%ДИ] Сениль- Поздняя диагностика порока, изолированное 44 51,ный поражение аортального клапана [41,2-62,4] аортальный стеноз Пролапс Отсутствие указаний на перенесённую ОРЛ, нет 28 32,митраль- типичных для перенесённого ревматического [22,9-42,9] ного эндокардита изменений створок митрального клапана клапана и есть прогиб створки по ЭхоКГ Дилата- Отсутствие типичных для перенесённого 9 10,ционная ревматического эндокардита изменений створок [5,0-18,0] кардио- митрального клапана, наличие изолированного миопа- расширения всех полостей сердца при ЭхоКГ тия Гипетро Отсутствие типичных для перенесённого 4 4,фическа ревматического эндокардита изменений створок [1,3-10,2] я клапанов сердца, обнаружение утолщения кардиом стенок миокарда и обструкции выносящего иопатия тракта по ЭхоКГ 2.3. Клинические особенности больных с ревматическими пороками сердца и обусловленной ими хронической сердечной недостаточностью.
Основная группа больных, включенных в настоящую работу, была представлена лицами с верифицированным РПС (578 человек). Среди больных преобладали женщины 489 (84,6% [95%ДИ 81,5-87,4]) человек наиболее часто встречались лица в возрасте от 40 до 69 лет - 479 (82,8% [95%ДИ 79,6-85,8]) человек. Установлено, что больных трудоспособного и нетрудоспособного возраста в исследовании примерно поровну, эта же тенденция сохраняется среди женщин, а вот среди мужчин - отмечается существенное (в 2,3 раза) преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди основных источников дохода, которые имели больные, наиболее часто выявлялись социальные выплаты (пенсии по старости или инвалидности) - 81,5% [95% ДИ 78,2-84,6].
Среди обследованных больных преобладали изолированные пороки митрального клапана - 71,8% [95% ДИ 68,1-75,5]. Довольно высокий удельный вес больных, имеющих комбинированный митрально-аортальный порок сердца - 22,1% [95% ДИ 18,8-25,6] и небольшое количество больных с митральноаортально-трикуспидальным пороком - 6,1% [95% ДИ 4,3-8,2]. Среди больных имелась часть лиц - 216 (37,4% [95% ДИ 33,5-41,3], которые перенесли оперативную коррекцию порока в разные годы. В основном больным выполнялась митральная комиссуротомия и протезирование клапана. У всех этих пациентов имелись симптомы ХСН. Подразделение больных по стадиям ХСН представлено в таблице 7.
Больные I-IIa стадий были отнесены к группе компенсированных - 74,0% [95% ДИ 70,4-77,6], а больные с IIб-III стадиями - к группе декомпенсированных - 26,0% [95% ДИ 22,4-29,6] (табл. 7). В группе компенсированных больных преобладали лица с поражением одного клапана, а в группе декомпенсированных - обычно отмечалось вовлечение трикуспиального клапана.
Порок сердца имеет самостоятельное значение для прогрессирования ХСН у больного. Если относительный риск прогрессирования ХСН при митральной недостаточности будет условно принят за 1,0, то значимость каждого из поражений клапанов будет пропорционально увеличиваться и при митральноаортально-трикуспидальном пороке составляет 5,75 (рис. 2).
Наиболее распространённым симптомокомплексом ХСН, позволявшим заподозрить это состояние у больных РПС уже на ранней стадии, было соче- Таблица 7.
Распределение больных РПС по степени выраженности ХСН (n=578) Вид порока Всего Стадии ХСН, чел. (%) компенсация декомпенсация I II a всего II б III Всего Митральный чел.
142 38 73 111 25 6 стеноз % 24,6 6,6 12,6 19,2 4,4 1,0 5,[95% [21,2- [4,7- [10,0- [16,1- [70,4- [70,4- [3,7- ДИ] 28,2] 8,8] 15,4] 22,5] 77,6] 77,6] 7,4] Митральная чел.
112 51 47 98 8 6 недостаточно % 19,4 8,9 8,1 17,0 1,4 1,0 4,сть [95% [16,3- [6,7- [6,0- [14,1- [0,6- [0,2- [3,2- ДИ] 22,7] 11,4] 10,5] 22,5] 2,5] 2,0] 6,7] Сочетанный чел.
161 60 66 126 23 12 митральный % 27,8 10,4 11,4 21,8 4,0 2,1 6,порок [95% [24,1- [8,0- [8,9- [18,5- [2,6- [1,1- [4,3- ДИ] 35,3] 13,0] 14,1] 25,3] 5,7] 3,4] 8,2] Митрально- чел.
128 35 48 83 36 9 аортальный % 22,1 6,1 8,3 14,4 6,2 1,6 7,порок [95% [18,8- [4,3- [6,2- [11,7- [4,4- [0,7- [5,8- ДИ] 25,6] 8,2] 10,7] 17,4] 8,3] 2,8] 10,1] Митрально- чел.
35 0 10 10 16 9 аортально- % 6,1 0 1,7 1,7 2,7 1,6 4,трикуспидаль [95% [4,3- [0,0- [0,8- [0,8- [1,7; [0,7- [2,8ДИ] ный порок 8,2] 0,2] 2,9] 2,9] 4,2] 2,8] 6,1] чел.
578 184 244 428 108 42 1Итого % 100,0 31,8 42,2 74,0 18,7 7,3 26,[95% [28,0- [38,2- [70,4- [15,6- [5,3- [22,4- ДИ] 35,6] 46,2] 77,6] 22,0] 9,6] 29,6] тание повышенной утомляемости (94,2% [95% ДИ 92,0-96,4]) и одышки (85,0% [95% ДИ 81,6-88,4]), к которым постепенно присоединяются сердцебиение и облегчения состояния в положении ортопноэ. В позднюю стадию, при развитии декомпенсации ХСН у больных регистрируются кашель и отёки, последние характеризуют вовлечение в патологический процесс большого круга кровообращения. Уровень мозгового натрийуретического пептида не имеет значения для оценки выраженности ХСН у больных с РПС. Наиболее значимы размеры полостей сердца, выраженность лёгочной гипертензии и появление трикуспидальной недостаточности по эхокардиографии.
Рисунок 2. Величина относительного риска воздействия вида порока сердца на прогрессирование ХСН (за 1,0 принята митральная недостаточность) Существенное значение в прогрессировании ХСН может иметь наличие у больного сопутствующей патологии, которая может симулировать симптомы ХСН или способствовать декомпенсации. У 578 пациентов наряду с РПС были отмечены сопутствующие заболевания у 435 (75,3% [95% ДИ 70,2-77,2]) человек, на которых приходилось 1099 случаев болезни. Среди больных с I-IIa стадиями ХСН выявлено 285 (66,6% [95% ДИ 62,1-71,1]) человек, имеющих хотя бы одно сопутствующее заболевание, а среди больных с IIб-III стадиями - 1(100% [95% ДИ 99,3-100,0]) (z-критерий=8,0, р<0,001). В среднем на больного с компенсированной ХСН приходилось 1,4 нозологических формы, а на больного с декомпенсированной ХСН - 3,3, т.е. с ростом стадии ХСН частота сопутствующей патологии возрастает в 2,4 раза (ОШ=1,5 [9,5% ДИ 1,1-1,7], АР=33,4% [95% ДИ 29,6-37,2]).
Среди сопутствующих заболеваний у компенсированных больных преобладали артериальная гипертония, ИБС, анемические синдромы и хронический гастрит, на которые приходилось 61,5% [95% ДИ 57,4-65,4] от общего числа нозологических форм. У декомпенсированных больных также доминировали эти нозологические формы и присоединялись дегенеративные заболевания позвоночника и суставов (53,4% [95% ДИ 49,0-57,8], но на первое место выходили анемические синдромы, что, вероятно, подчеркивает их тесную связь с процессами декомпенсации ХСН.
2.4. Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.
Для оценки факторов риска прогрессирования ХСН больные были разделены на 2 группы: компенсированная ХСН (I-IIa стадий) - 428 (74,0%) и декомпенсированная ХСН (IIб-III стадии) - 150 (26,0%). Выявляемые факторы риска были разделены на 3 группы, в соответствии с рекомендациями ГУ Институт профилактической медицины (директор - академик РАМН Р.Г.
Оганов): 1) поведенческие и социальные, 2) биологические, 3) окружающей среды (табл. 8).
В результате проведенного исследования, было установлено, что в группе поведенческих и социальных факторов наиболее высокое ОШ имел фактор систематического употребления НПВП (ОШ=4,1), за ним шли злоупотребление алкоголем и тяжёлый физический труд (ОШ=2,4-2,2). В то же время наиболее часто встречающимися и, соответственно, требующими наибольших усилий по предупреждению со стороны больного и медицинских работников, являлись:
низкая комплаентность (58,6% на 578 больных), злоупотребление солью (41,7%), гиподинамия (38,6%). Именно эти наиболее частые факторы риска, не смотря на то, что их ОШ колеблется от 1,3 до 1,8, являются главными направлениями профилактики прогрессирования ХСН, это факт подтверждает довольно высокий АР этих факторов риска от 13,0% до 31,5%.
В группе биологических факторов риска наиболее значимыми оказались развитие трикуспидальной недостаточности (ОШ=9,6), снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD (ОШ=5,4), появление застойной печени (ОШ=5,4), высокая лёгочная гипертензия (ОШ=3,4) и гипергликемия (ОШ=3,0), чаще всего наблюдаемая у больных сахарным диабетом, которые не получает должной компенсации. Довольно высока значимость клинически выраженной тревоги и депрессии, нарушений сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма) (ОШ=2,5). В этой группе имеются важные модифицируемые факторы риска - застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма и гипергликемия, для которых характерен высокий АР от 16,9% до 34,6%.
В группе факторов окружающей среды наибольшую значимость и перспективность в плане коррекции имеют частые респираторные инфекции, для которых ОШ=1,6, АР=16,7%.
Таблица 8.
Оценка риска различных факторов риска у больных с ХСН (n=578) Факторы риска Компенси- Декомпен- 2 ОШ АР, % рованная сированная ХСН, чел. ХСН, чел.
(%) (n=428) (%) (n=150) Поведенческие и социальные факторы 1. Употребление НПВП 16 (3,7) 23 (15,3) 21,9** 4,1 11,2. Злоупотребление 16 (3,7) 13 (8,7) 4,7* 2,4 5,алкоголем 3. Тяжёлый физический 54 (12,6) 42 (28,0) 19,1** 2,2 14,труд 4. Гиподинамия 137 (32,0) 86 (57,3) 29,0** 1,8 25,5. Курение 48 (11,2) 29 (19,3) 5,7* 1,7 8,6. Низкая комплаентность 216 (50,5) 123 (82,0) 44,2** 1,6 31,7. Злоупотребление солью 164 (38,3) 77 (51,3) 7,2* 1,3 13,8. Низкий уровень жизни 96 (22,4) 23 (15,3) 3,1 0,7 - 7,9. Несоблюдение режима 83 (19,4) 7 (4,7) 17,2** 0,2 -14,бициллинопрофилактики Биологические факторы 1. Трикуспидальная 11 (2,7) 39 (26,0) 74,2** 9,6 23,недостаточность 2. Снижение скорости 12 (2,8) 23 (15,3) 28,5** 5,4 12,клубочковой фильтрации 3. Застойная печень 31 (7,2) 58 (38,7) 81,7** 5,4 31,4. Наличие лёгочной 103 (24,1) 123 (82,0) 154,1** 3,4 57,гипертензии 5. Гипергликемия 36 (8,4) 38 (25,3) 27,0** 3,0 16,6. Клинически выраженная 43 (10,0) 37 (24,7) 18,7** 2,5 14,тревога/депрессия 7. Наличие нарушений 97 (22,7) 86 (57,3) 60,1** 2,5 34,сердечного ритма 8. Сопутствующая 285 (66,6) 150 (100,0) 35,2** 2,4 33,патология 9. Анемия 115 (26,9) 75 (50,0) 25,7** 1,9 24,10. Низкая масса тела 25 (5,8) 17 (11,3) 4,2* 1,9 5,11. Высокий стресс 67 (15,7) 38 (25,3) 6,3* 1,6 9,12. Наследственность 123 (28,7%) 65 (43,3%) 10,1** 1,5 14,13. Гиперхолестеринемия 54 (12,6) 26 (17,3) 1,7 1,4 4,14. Ожирение 53 (12,4) 26 (17,3) 1,9 1,4 4,15. Избыточная масса тела 89 (20,8) 35 (23,3) 0,3 1,1 2,16. Артериальная 138 (32,2) 49 (32,7) 0,0 1,0 0,гипертензия Факторы окружающей среды 1. Респираторные инфекции 114 (26,6%) 65 (43,3%) 10,1** 1,6 16,2. Хроническая 127 (29,7) 62 (39,1) 6,3* 1,3 9,носоглоточная инфекция 3. Переохлаждения 34 (7,9) 9 (6,0) 0,4 0,8 -1,Примечание: вычисление 2 выполнялось в таблице 2х2, df=1.* - р<0,05, ** - p<0,001.
2.5. Создание модели прогноза прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.
Митральные пороки сердца. Методом пошагового логистического регрессионного анализа, путём отбора предикторов неблагоприятного прогноза из 30 предложенных была построена модель (табл. 9), имеющая следующий вид:
exp(10,4 - 0,37X1 - 0,56X 2 - 0,92X3 - 0,76X 4 - 0,43X5 - 0,63X6 - 1,13X7 - 1,1X8 - 0,81X9) y = 1 + exp(10,4 - 0,37X1 - 0,56X 2 - 0,92X3 - 0,76X 4 - 0,43X5 - 0,63X6 - 1,13X7 - 1,1X8 - 0,81X9) При значении y>0,5 делается благоприятный прогноз, т.е., вероятность возникновения прогрессирования ХСН невысока, при y0,5 делается неблагоприятный прогноз, вероятность прогрессирования ХСН у больных митральным пороком высока.
Таблица 9.
Градации факторов прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митральными РПС и рассчитанные коэффициенты логистической регрессии Коэффи- % точного № Предикторы Градации, баллы Коды Р (2) циент предсказания 1. Стадия ХСН I - 1, IIa - 2, Х1 -0,37 81,2 0,00IIб - 3, III - 2. Площадь Более 1 см2 - 1, митрального 1 см2 - 2 Х2 -0,56 84,8 0,00клапана 3 Приверженность к Хорошая - 1, Х3 -0,92 80,7 0,0терапии плохая - 4. Наличие Нет - 1, да - трикуспидальной Х4 -0,76 81,9 0,00недостаточности 5. Уровень Более 60 мл/мин - клубочковой 1, 60 мл/мин - 2 Х5 -0,43 83,8 0,00фильтрации 6. Курение Не курит - 1, Х6 -0,63 84,1 0,00курит - 7 Анемия Hb>100 г/л - 1, Х7 -1,13 85,3 0,00Hb100 г/л - 8. Тяжёлая Нет - 1, сопутствующая да - Х9 -1,1 86,1 0,0патология (ХОБЛ, СД и др.) 9 Частые ОРВИ за Нет - 1, да - Х10 -0,81 86,4 0,0последний год Константа 10,4 0,00Полученная модель прогнозирования РПС была оценена на соответствие остатков (разницы между реальным исходом (1 - благоприятный и 0 - неблагоприятный) у больных и прогнозируемым) нормальному распределению.
Установлено, что полученные данные достаточно близко приближаются к нормальному распределению, что говорит об адекватности расчетной модели.
Прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия модели реальной ситуации составляет 86% для благоприятного исхода и 82% для неблагоприятного исхода.
Митрально-аортальные пороки. Методом пошагового логистического регрессионного анализа, путём отбора предикторов неблагоприятного прогноза из 30 предложенных была построена модель из признаков имеющих предсказательную ценность не ниже 88,5% (табл. 10), имеющая следующий вид:
exp( 11,3 - 0,45 X 1-1,62 X 2 - 0,87 X 3 -1,4 X 4 - 0,99 X 5 - 0,38 X 6 - 0,67 X 7 -1,5 X 8 ) y = 1+ exp( 11,3 - 0,45 X 1-1,62 X 2 - 0,87 X 3 -1,4 X 4 - 0,99 X 5 - 0,38 X 6 - 0,67 X 7 -1,5 X 8 ) Таблица 10.
Градации факторов прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митрально-аортальными РПС и коэффициенты логистической регрессии, рассчитанные для них Коэффи- % точного № Предикторы Градации, баллы Код р (2) циент предсказания I - 1, IIa - 2, IIб - 3, 1. Стадия ХСН Х1 -0,45 83,4 0,00III - Наличие Нет - 1, да - 2. трикуспидальной Х2 -1,62 83,7 0,00недостаточности Скорость > 60 мл/мин - 1, 3. клубочковой 60 мл/мин - 2 Х3 -0,87 92,7 0,00фильтрации Анемия Hb>100 г/л - 1, 4. Х4 -1,4 88,5 0,00Hb100 г/л - Тяжёлая Нет - 1, да - сопутствующая 5. Х5 -0,99 84,9 0,00патология (ХОБЛ, СД и др.) Два эпизода ОРВИ за Нет - 1, да - 6. Х6 -0,38 88,4 0,0последний год Инфекционный 7 Нет - 1, да - 2 Х7 -0,67 91,1 0,0эндокардит Приверженность к Хорошая - 1, 8. Х8 -1,5 87,3 0,0терапии плохая - Константа 11,Методика оценки полученного значения y аналогично представленной ранее. Прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия модели реальной ситуации составляет 83% для благоприятного исхода и 88% для неблагоприятного исхода.
Применение данных моделей прогноза позволяет более эффективно воздействовать на факторы риска прогрессирования ХСН и своевременно отмечать риски неблагоприятного прогноза. Использование разработанной нами таблицы Excel позволяет автоматизировать работу врача (приложение).
2.6. Воздействие на некоторые факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими порока сердца.
Воздействие на вероятность возникновения гриппа. Обследовано случайно отобранных больных с РПС в возрасте 32-64 лет, среди них выделено две сопоставимые по возрасту, полу, виду порока и тяжести ХСН группы: 1 - больные с ХСН на фоне РПС привитые от гриппа вакциной Ваксигрипп или Гриппол (n=35) и 2 группа - аналогичные непривитые больные (n=45).
Больные наблюдались 2 года.
Частота респираторных инфекций у больных 1-й группы уменьшилась по сравнению с контрольной в 2,6 раза (2=5,4, р=0,021). Хотя, у 11 (31,4%) наблюдаемых они были зарегистрированы (3 случая ОРВИ, 6 - пневмонии и 2 - обострения ХОБЛ). Респираторные инфекции были зарегистрированы у курильщиков из 5 входящих в данную группу. В контрольной группе было выявлено 27 (60,0%) случаев респираторных инфекций (18 случаев ОРВИ, 7 - пневмонии и 2 - обострения хронического бронхита). Респираторные инфекции выявлялись у 5 курильщиков из 7.
Существенно уменьшилась общая частота госпитализаций больных с ХСН из 1-й группы по сравнению со 2-й (СОР=2,2, Х2=13,153, р<0,001). Причём этот показатель в большей степени касался частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. В ходе наблюдения не было зарегистрировано существенной разницы в частоте летальных исходов в обеих группах, хотя имелась тенденция к уменьшению смертности в 1-й группе. При сопоставлении показателей ХСН было установлено, что в 1-й группе у некоторой части больных увеличилась стадия болезни (парный критерий Стьюдента (ПКС) =2,4, р=0,023), но практически не изменился функциональный класс (ПКС=1,0, р=0,324). Во 2-й - значимо увеличились стадия (ПКС=4,5, р<0,001), функциональный класс (ПКС=5,0, р<0,001). Значимыми оказались различия изменений параметров ХСН у больных в 1-й и 2-й группах. Установлено, что во 2-й группе уже к концу года наблюдения выше стали стадия (F=6,2, p=0,015) и функциональный класс ХСН (F=6,3, p=0,014).
Воздействие на кардиальный застой печени. Диагноз кардиального застоя выставлялся по наличию гепатомегалии, повышению маркёров цитолиза и холестаза, исключались больные с анамнезом перенесённого вирусного гепатита или имевшие когда-либо положительные маркёры вирусного гепатита, Отобранные пациенты случайным образом были рандомизированы в репрезентативные по виду порока сердца, функциональному классу ХСН, полу, возрасту и получаемой терапии группы (по 31 человеку). В 1-й группе наряду с базисной терапией ХСН пациенты получали Эссливер форте в дозе 2 капсулы раза в день в течение 4 недель, во 2-й группе - плацебо.
Таблица 11.
Оценка эффективности проведённой терапии Эссливер форте в группах Разница по Уровень снижения в сравнению с сравнении с Дисперсио исходными исходными данными, Критери Показатель нный значениями (Mm) % й z (р) анализ (р) Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа (n=31) (n=31) (n=31) (n=31) Гепатомегалия, мм 56,3 3,15,01,7 1,70,5 39,3 4,ниже рёберной дуги (<0,001) (0,003) Выраженность ХСН 197,8 2,0,20,по шкале В.Ю. 1,60,1 25,8 3,(<0,001) (0,031) Мареева, баллы Качество жизни по 40,0 1,1,50,11,41,4 16,8 2,МОКЖ, баллы (<0,001) (0,131) Билирубин общий, 36,5 2,5,10,7 0,50,3 24.2 2,мкмоль/л (<0,001) (0,030) ГГТП, ед/л 153,6 3,1,71,38,32,6 42,1 1,(7-64) (<0,001) (<0,001) ЩФ, ед/л 118,8 1,11,73,72,74,2 23,3 3,(норма до 270) (<0,001) (0,061) АТ, ед/л 32,5 1,2,71,14,41,4 26,4 5,(норма 10-40) (<0,001) (0,054) АсТ, ед/л 26,5 2,1,20,12,52,0 25,9 2,(норма 9-42) (<0,001) (0,024) Примечание: различия между группами оценивались по показателям однофакторного дисперсионного анализа и z-критерию.
При сопоставлении эффективности терапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечено значимое преобладание сдвигов в 1-й группе по всем показателям и особенно по величине гепатомегалии, выраженности ХСН по шкале В.Ю.
Мареева, билирубинемии, увеличения ГГТП и АсТ (табл. 11). Стоит отметить, что снижение уровня перечисленных показателей при использовании Эссливер форте превышало 2-ю группу на 14,5-40,0% в зависимости от анализируемого показателя.
Воздействие на анемический синдром. У значительной части больных с анемическим синдромом на фоне РПС и ХСН этиология анемии была железодефицитной, о чём говорили сниженные уровни железа сыворотки, гипохромия эритроцитов. Под нашим наблюдением находилось 14 больных с явлениями ЖДА, которым был назначен препарат Феррум лек по 1 таблетке раза в сутки. Терапия проводилась в течение 2-3 месяцев (до нормализации показателей красной крови), в зависимости от тяжести анемического синдрома.
На фоне проведённой терапии удалось добиться значимого увеличение функционального класса ХСН, увеличения дистанции 6-минутной ходьбы (p<0,05).
2.7. Оценка эффективности школ для больных ревматическими пороками сердца.
Занятия в школе прошло 64 больных с РПС и ХСН. Средний возраст больных составил 58,44,7 года, это были женщины. По выраженности ХСН больные разделились следующим образом: I ФК был у 21 больного, II ФК - у 32, III ФК - у 11 (средний ФК составил - MSD=1,840,69). По виду порока больные распределились таким образом: митральный стеноз - 28, митральноаортальный порок - 36 человек. Все больные наблюдались в поликлиниках по месту жительства и получали медикаментозную терапию с включением всех стандартных лекарственных препаратов. Занятия проводились по оригинальной программе и включали 8 занятий.
На фоне проводимых школ больные активнее включались в процесс своего лечения, отмечалось повышение комплаентности в отношении к терапии.
Это выразилось в значимом уменьшении выраженности функционального класса ХСН сразу после цикла школы до 1,680,69, и сохранении этого параметра через 6 месяцев на примерно таком же уровне - 1,780,67.
Наблюдалось уменьшение оценки выраженности симптомов ХСН по шкале Мареева сразу после проведения школ с 4,421,88 до 3,781,76. Однако по истечении 6 месяцев показатель выраженности симптомов ХСН вновь несколько увеличился до 3,951,87. Информированной больных о своём заболевании по оригинальному тесту перед началом занятий в школе составляла от 5 до 45% (среднее - 22,818,72), сразу после окончания занятий она уже колебалась от до 90% (среднее - 66,0110,32), а спустя 6 месяцев составляла от 35 до 80% (среднее - 61,7210,40), т.е. показатель повысился почти в 3 раза (p<0,05).
Для оценки эффективности школ можно использовать расчёт уменьшения выраженности проявлений ХСН до проведения школы и через 6 месяцев после её окончания. При оценки по функциональному классу средний показатель выраженности симптомов ХСН уменьшился на 3,3%, а при использовании шкалы В.Ю. Мареева (2000) - на 12%. Эти данные сопоставимы с данными по эффективности нозологических школ при других заболеваниях.
Принципиальную схему ведения больных РПС с учётом полученных нами данных и традиционных представлений можно представить в следующем виде (рис. 3).
Рисунок 3. Схема ведения больных ХСН и РПС ВЫВОДЫ 1. На сегодняшний день отмечается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре ревматических болезней, а также общей и первичной заболеваемости, инвалидности и показателей временной утраты трудоспособности больных РПС, увеличивается доля оперативных коррекций пороков.
2. Среди РПС преобладают изолированные пороки митрального клапана - 71,8%, затем идут митрально-аортальные пороки - 22,1% и митральноаортально-трикуспидальные - 6,1%. Доля больных с декомпенсированной ХСН составляет 26,0%.
3. Диагноз РПС, выставленный в общей врачебной сети может быть ошибочным в 11,7% случаев и сомнительным в 8,6% случаев. Причинами диагностических ошибок являются недостаточно полно собранный анамнез, неправильная интерпретация данных инструментального исследования, невнимательное отношение к дополнительным сведениям, влияющим на диагноз (возраст, приверженность к употреблению алкоголя, признаки дисплазий соединительной ткани и т.д.), низкая профессиональная квалификация врача.
4. Выделены факторы риска, которые имеют наибольшую значимость по ОШ в развитии прогрессирования ХСН у больных РПС (развитие трикуспидальной недостаточности (ОШ=9,6), снижение скорости клубочковой фильтрации <мл/мин по формуле MDRD (ОШ=5,4), появление застойной печени (ОШ=5,4), систематическое употребления НПВП (ОШ=4,1), тяжелая сопутствующая патология (ОШ=2,4), тяжёлый физический труд (ОШ=2,2), высокая лёгочная гипертензия (ОШ=3,4) и гипергликемия (ОШ=3,0), клинически выраженная тревога и депрессии, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма) (ОШ=2,5), злоупотребление алкоголем (ОШ=2,4)). Определены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).
5. По данным социологического опроса 73% больных с РПС имеют низкую комплаентность к медикаментозной терапии ХСН. Наиболее существенными причинами низкой комплаентности являются страх перед привыканием (38,0%), забывчивость (27,0%), группа социально-экономических факторов (22%) и недоверие к врачу (17%).
6. Разработанная методика прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митральными и митрально-аортальными РПС с помощью метода логистической регрессии обладает высокой информативностью, прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия моделей реальной ситуации составляет 83-86% для благоприятного исхода и 82-88% для неблагоприятного исхода.
7. Результаты изучения качества оказания медицинской помощи больным с РПС на амбулаторном и стационарном этапах показали существенное преобладание количества дефектов на стационарном этапе медицинской помощи (82,0% - в стационаре, 62,4% - в поликлинике, р<0,001). Наиболее серьёзные различия наблюдаются разделам выполнение общих требований, лоценка диагностических мероприятий, лоценка лечебных мероприятий и качество ведения документации (р<0,05). В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер, что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам лоценка диагностических мероприятий, лоценка лечебных мероприятий и качество ведения документации (р<0,05).
8. Воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН позволяет повысить эффективность терапии: профилактика респираторных инфекций приводит к снижению частоты госпитализаций в 2,2 раза (р<0,001);
коррекция анемии наряду с коррекцией показателей красной крови способствует уменьшению проявлений симптомов ХСН (р<0,05); лечение застойной печени вызывает уменьшение гепатомегалии, выраженности ХСН по шкале В.Ю. Мареева, билирубинемии, увеличения ГГТП и АсТ на 14,540,0% (р<0,05).
9. В результате обучения в школе больных с РПС информированность больных о своем заболевании, методах его лечения и профилактики прогрессирования возросла в 3 раза (p<0,05), отмечена положительная динамика симптомов ХСН на 3-12% по разным оценкам (p<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно закрепить больных с ревматической лихорадкой в острой фазой заболевания и в течение 5-10 лет после неё (в зависимости от клинических особенностей и возраста больного) за специалистомревматологом, который будет проводить диспансерное наблюдение, заниматься профилактикой повторной ревматической лихорадки и т.д., а затем, при наличии ревматического порока сердца, перевести больного в ведение врача-кардиолога и участкового врача-терапевта (врача общей практики), которые будут определять показания для направления больного на консультацию к кардиохирургу и определять тактику медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности.
2. Для выявления факторов риска прогрессирования ХСН у больных РПС целесообразно использовать диспансерного наблюдение за больными, которое должно включать ежегодно проводимое обследование, включающее наиболее информативные методы: расспрос больного в отношении факторов риска (появление новых симптомов сердечной недостаточности, изменения массы тела, курение, приверженность к употреблению алкоголя, соли, двигательный режим, перенесённые респираторные инфекции, вакцинация, комплаентность), лабораторное (общей анализ крови, С-реактивный белок, мозговой натрийуретический пептид, креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD) и инструментальное (эхокардиография) исследование.
3. Для оценки прогноза ХСН у больных с митральными и митральноаортальными РПС необходимо использовать предложенную нами методику, основанную на использовании математической формулы, выведенной путём использования логистической регрессии и представленную в таблице Excel (приложение).
4. Необходимо давать рекомендации больному по модификации наиболее важных факторов риска:
- при тяжёлом физическом труде - предложить смену работы, изменить условия труда;
- при чрезмерном употреблении алкоголя - направление на реабилитацию к наркологу, выработка устойчивого желания отказа от употребления алкоголя;
- при курении - направление больного в школы отказа от табачной зависимости, разъяснение негативного влияния табака на состояние больных кардиологической патологией;
- при злоупотреблении солью - рассказать о правилах уменьшения суточного потребления соли (убрать солонку со стола, никогда не подсаливать пищу, отказаться от продуктов быстрого питания);
- при выявлении анемии - ранняя коррекция показателей красной крови;
- частые респираторные инфекции - использование вакцинации против гриппа и возбудителей наиболее частых респираторных инфекций (Пневмо 23, Ваксигрипп, Гриппол и др.), использование методики бициллинопрофилактики для профилактики обострений стрептококковых инфекций;
- проживание в неблагоприятной по экогого-гигиеническим показателям территории - использование антиоксидантной профилактики (препараты с высоким содержанием антиоксидантов, например, Триовит 1 капсула ежедневно), переезд в более благоприятную территорию.
5. На базе крупных лечебно-профилактический учреждения, общественных организаций больных или медицинских работников целесообразно организовывать постоянно действующие нозологические школы для больных с РПС. Занятия в школах должны проводиться врачами или специально подготовленными медицинскими сестрами в соответствии с разработанными нами и прошедшими апробацию структурированными образовательными программами.
ПРИЛОЖЕНИЕ Внешний вид таблицы Excel для расчёта прогноза течения ХСН у больных РПС СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии 1. Калягин, А.Н. Избранные вопросы хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: Изд-во ВСН - СО РАМН, 2009. - 250 с.
Статьи 2. Калягин, А.Н. Особенности современного течения ревматизма по данным Иркутского городского ревматологического центра [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев, Н.Ю. Казанцева, О.В. Литецкая // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2002. - №2. - С. 36-37.
3. Калягин, А.Н. Анализ заболеваемости ревматизмом в Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А.Горяев, Т.И. Злобина // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей Юбилейной межрегиональной научной конференции, посвящённой 35-летию Иркутского ревматологического центра. / Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2002. - С. 25-29.
4. Калягин, А.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты прогрессирования ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск, 2002. - №1. - С. 127-132.
5. Калягин, А.Н. Дискуссия по вопросам классификации хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Сердечная недостаточность. - М., 2002. - Т. 3. №5. - С. 211.
6. Калягин, А.Н. Наблюдение синдрома сердечной кахексии у больной с ревматическим пороком сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, И.А. Зимина, И.В.
Бутырина // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2004. - Вып. I. №14-15. - С. 117-120.
7. Калягин, А.Н. Стрептококковая инфекция в ревматологии [Текст]. / А.Н.Калягин, Ю.А. Горяев, Н.Ю. Казанцева // Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2004. - Т. 11. №1. - С. 13-21.
8. Калягин, А.Н. Роль эколого-гигиенического фона в крупном городе в прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей межрегиональной научнопрактической конференции. / Под ред. Ю.А. Горяева, Л.В. Меньшиковой, А.Н. Калягина. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2005. - С. 22-27.
9. Калягин, А.Н. Значение синдрома кахексии в ревматологии (по результатам первого этапа Многоцентрового Всероссийского исследования недостаточности питания в общетерапевтической практике) [Текст]. / А.Н.Калягин, О.А. Большедворская, И.А. Зимина и др. // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей межрегиональной научнопрактической конференции. / Под ред. Ю.А. Горяева, Л.В. Меньшиковой, А.Н. Калягина. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2005. - С. 27-32.
10. Калягин, А.Н. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца среди детей и подростков в Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2005. - Т. 56. №7. - С. 118-119.
11. Калягин, А.Н. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца: роль эколого-гигиенического фона в крупном промышленном городе [Текст]. / А.Н. Калягин // 1-й Международный форум Актуальные проблемы современной науки (Самара, 12-15 сентября 2005). - Ч. 27. - Самара, 2005. - С. 81-83.
12. Калягин, А.Н. Проблемы ведения больных ревматическими пороками сердца в условиях обязательного медицинского страхования [Текст]. / А.Н.Калягин, Ю.А. Горяев // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС: сборник статей (выпуск 5). / Под ред. Г.М. Гайдарова. - Иркутск, 2005. - С. 231-235.
13. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Определение и эпидемиология (сообщение 1) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т.61. №3. - С. 93-98.
14. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Качество жизни больных (сообщение 2) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т.62. №4. - С. 93-97.
15. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Клиника (сообщение 3) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т.63. №5. - С. 94-98.
16. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Диагностика (сообщение 4) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т. 64. №6. - С. 9396.
17. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Классификация и оценка тяжести состояния больных (сообщение 5) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т. 65. №7. - С. 98-100.
18. Калягин, А.Н. Особенности курации больных с хронической ревматической болезнью сердца в современных условиях [Текст]. / А.Н. Калягин // Труды 2го Международного форума Актуальные проблемы современной науки, 20-23 ноября 2006 г. Естественные науки. - Ч. 27. Медицинские науки. - Самара, 2006. - С. 30-33.
19. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Факторы риска декомпенсации (сообщение 6) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т. 66. №8. - С. 84-88.
20. Горяев, Ю.А. Роль анемии в ухудшении прогноза и декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / Ю.А.Горяев, А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - №9. - С. 63-65.
21. Калягин, А.Н. Клинико-эпидемиологический анализ факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т. 67. №9. - С. 94-95.
22. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Немедикаментозная терапия (сообщение 7) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 68. №1. - С. 91-95.
23. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Кардиальная ресинхронизирующая терапия.
(сообщение 8) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 70. №3. - С. 104-106.
24. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Аспекты терапии диуретиками. (сообщение 9) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 71. №4. - С. 107-108.
25. Калягин, А.Н. Использование препарата эссливер форте в лечении кардиального застоя печени у больных с хронической сердечной недостаточностью при ревматических пороках сердца [Текст] / А.Н. Калягин // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы седьмой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (3-4 мая 2007 года). - Красноярск, 2007. - С. 263-270.
26. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение бета-блокаторов (сообщение 10) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 72. №5. - С. 106-109.
27. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина (сообщение 11) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 73. №6. - С. 98-103.
28. Калягин, А.Н. Факторы риска прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Труды 3-го Международного форума Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки. - Часть 24. Секция:
медицинские науки. - Самара, 2007. - С. 60-63.
29. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов (сообщение 12) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 76. №1. - С. 109-113.
30. Калягин, А.Н. Современные тенденции в терапии носоглоточных стрептококковых инфекций в педиатрической практике [Текст]. / А.Н.
Калягин // Здоровье человека: Сборник научных трудов, посвящённый 60летнему юбилею и 35-летию творческой деятельности доктора медицинских наук, профессора Филиппова Евгения Семёновича. / Под ред. И.В. Малова. - Иркутск, 2008. - С. 175-181.
31. Калягин, А.Н. Оценка качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне хронической ревматической болезни сердца в крупном городе [Текст]. / А.Н. Калягин // Здоровье человека: Сборник научных трудов, посвящённый 60-летнему юбилею и 35-летию творческой деятельности доктора медицинских наук, профессора Филиппова Евгения Семёновича. / Под ред. И.В. Малова. - Иркутск, 2008. - С. 182-185.
32. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение статинов (сообщение 14) [Текст]. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 77. №2. - С. 101106.
33. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Особенности ведения пожилых больных (сообщение 15) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 78. №3. - С. 114-119.
34. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Особенности ведения больных с клапанными пороками сердца (сообщение 16) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 79. №4. - С. 100-105.
35. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения больных сахарным диабетом (сообщение 17) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 80. №5. - С. 93-99.
36. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Использование усиленной наружной контрапульсации (сообщение 18) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 81. №6. - С. 112-114.
37. Калягин, А.Н. Возможности предупреждения декомпенсации хронической сердечной недостаточности за счёт применения вакцин против возбудителей респираторных инфекций [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 82. №7. - С.
46-48.
38. Калягин, А.Н. Оценка комплаентности больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца и факторы её определяющие [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 83. №8. - С. 55-59.
39. Калягин, А.Н. Сурункали юрак етишмовчилиги бвлган беморларни олиб боришда диуретикларни вллаш имкониятлари [Текст]. / А.Н. Калягин // бзбекистон Фармацевтик Хабарномаси. - Тошкент, 2009. - №1. - 57-63.
40. Калягин, А.Н. Организация медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца в г. Иркутске [Текст]. / А.Н.
Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т.85.
№2. - С. 71-72.
41. Калягин, А.Н. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности у больных митральными ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т.87. №4. - С. 78-81.
42. Калягин, А.Н. Использование статинов при хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин. // Фармацевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2009. - №3. - С. 28-34.
43. Калягин, А.Н. Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью [Текст]. / А.Н. Калягин // Современная ревматология. - М., 2009. - №3. - С. 20-24.
44. Калягин, А.Н. Организация сестринских школ для больных хронической сердечной недостаточностью [Текст]. / А.Н. Калягин, Н.Т. Иманова // Альманах сестринского дела. - Иркутск, 2009. - Т. 2. №2. - С. 25-27.
45. Калягин, А.Н. Оценка качества оказания медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т.
88. №5. - С. 86-90.
46. Калягин, А.Н. Ошибки при установлении диагноза ревматического порока сердца [Текст]. / А.Н. Калягин. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т. 90. №7. - С. 128-130.
Тезисы 47. Kalyagin, A.N. Possible role of technogenic factors in deterioration heart activity in patients with rheumatic heart diseases [Text]. / A.N. Kalyagin, J.A. Gorjaev // X Russia-Japan International medical symposium УYakutia-2003Ф. Yakutsk, August, 22-25, 2003. Abstracts. - Yakutsk, 2003. - P. 199-200.
48. Калягин, А.Н. Частота встречаемости синдрома сердечной кахексии среди больных с ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности: Тезисы IV ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003 г. - М., 2003. - С.
67-68.
49. Калягин, А.Н. Роль эколого-гигиенической ситуации в крупном промышленном городе в декомпенсации ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев // Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. // Научно-практическая ревматология. - М., 2005. - №3. - Тезисы №207. - С. 54.
50. Kalyagin, A.N. Role of ecological factors of large city in progressing chronic heart failure [Text]. / A.N. Kalyagin // The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange, September 20-21, 2005, Krasnoyarsk, Russia. Program & Abstracts. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 203-205.
51. Калягин, А.Н. Оценка влияния анемии на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы VI ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность-2005, Москва, 9-10 ноября 2005 г. - М., 2005. - С. 18-19.
52. Злобина, Т.И. Ревматологическая заболеваемость в г. Иркутске (данные последнего десятилетия) [Текст]. / Т.И.Злобина, Ю.А. Горяев, А.Н. Калягин // Материалы I Национального конгресса терапевтов, Москва, 1-3 ноября 2006 г. - М., 2006. - С. 72.
53. Калягин, А.Н. Анемия как фактор риска неблагоприятного прогноза хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточностьС2007, Москва, 5-7 декабря 2007 года. - М., 2007. - С. 17.
54. Калягин, А.Н. Анализ некоторых факторов декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточностьС2007, Москва, 5-декабря 2007 года. - М., 2007. - С. 55-56.
55. Калягин, А.Н. Роль вакцинации против гриппа в снижении риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н.
Калягин // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточностьТ2008, 15-16 декабря 2008 г. - М., 2008. - С. 113-114.
56. Калягин, А.Н. Подходы к вторичной профилактике прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Материалы юбилейной научно-практической конференции Неинфекционные заболевания и здоровье населения России (Москва, 20-21 ноября 2008 года). // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - М., 2008. - №6 (прил. 1). - С. 33.
57. Калягин, А.Н. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца за 1998-2007 гг. в г. Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев, Т.И. Злобина // V Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. - М., 2009. - С. 50.
58. Калягин, А.Н. Организация школ для больных с ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // V Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. - М., 2009. - С. 50.
Учебные и методические издания 59. Синдромы сердечной и сосудистой недостаточности: Учебное пособие для студентов [Текст]. / Состав. А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск, 2004. - 23 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 13.05.2004) 60. Классификации и критерии диагностики ревматологических заболеваний:
Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей [Текст]. / Состав. А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск, 2006. - 84 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 29.11.2006) 61. Калягин, А.Н. Проблемы ведения больных стрептококковыми инфекциями в общеврачебной практике: Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов [Текст]. / А.Н. Калягин / Под ред. Ю.А.
Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2008. - 36 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 10.11.2005).
62. Калягин, А.Н. Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Медицинский вестник.
- М., 2009. - №6. - С. 9-10.
63. Калягин А.Н. Особенности ведения больных ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью при них: Методические рекомендации [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. Министерство здравоохранения Республики Бурятия; Иркутский государственный медицинский университет. - Улан-Удэ - Иркутск, 2009. - 23 с. (утверждена Министром здравоохранения Республики Бурятия 02.07.2009 г.) 64. Калягин, А.Н. Ведение больных хронической сердечной недостаточностью в клинической практике: Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2009. - 140 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 05.05.2009, направлено на утверждение в УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию).
65. Калягин, А.Н. Подходы к ведению больных с хронической сердечной недостаточностью при ревматических пороках сердца: Методические рекомендации для врачей [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева.
РГП Национальный научный медицинский центр Министерства здравоохранения Республики Казахстан - Астана, 2009. - 24 с. (утверждено Национальным научным медицинским центром Республики Казахстан, №1590/1-6 от 03.08.2009).
66. Калягин, А.Н. Диувер в терапии хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Медицинский вестник. - М., 2009. - №20. - С. 13.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФ - ангиотензин превращающий фермент ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция АР - атрибутивный риск ОРЛ - острая ревматическая лихорадка ВОТ - выполнение общих требований ОШ - отношение шансов ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза РПС - ревматические пороки сердца ДИ - доверительный интервал УКД - уровень качества диспансеризации МОКЖ - Миннессоткий опросник качества жизни УКЛ - уровень качества лечения НПВП - нестероидные противовоспалительные ФК - функциональный класс препараты ОДМ - оценка диагностических мероприятий ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца ОЛМ - оценка лечебных мероприятий ХСН - хроническая сердечная недостаточность Калягин Алексей Николаевич Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска.
14.00.05 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.
664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Усл.печ.л. - 2,0. Тираж 200 экз.