Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Маилова Карина Сергеевна

Факторы риска и профилактика спаечного процесса

при апароскoпии в гинекологии

14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель

Академик РАМН, профессор  Адамян ейла Владимировна

Официальные оппоненты:

Федорова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор

(ФГБУ Научный Центр акушерства гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, руководитель отделения гравитационной хирургии крови)

Хашукоева Асият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета)

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО  Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится л______________2012 г. в  ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан л__  _____________ 2012 г.

Ученый секретарь  диссертационного совета  доктор медицинских наук  Ю.Н. Пономарева 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Демографическая ситуация, сложившаяся в мире, диктует необходимость внедрения в клинику методов, направленных на улучшение репродуктивной функции у женщин, в том числе и профилактику осложнений, сопровождающих хирургические операции. Образование внутрибрюшных и тазовых спаек является основной клинической проблемой в абдоминальной и тазовой хирургии, связанной с репаративными процессами после операции. Минимальная частота спайкообразования или их полное отсутствие являются гарантией успеха реконструктивно-пластических вмешательств, в том числе сохранения и восстановления фертильности и обеспечения качества жизни женщин (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Адамян Л.В., 2011, 2012).

Спайки, являясь патологическими образованиями между поверхностями мезотелия полостей тела (Diamond M.P. et al., 2010), в основном образуются вследствие хирургического вмешательства, в 93%-98% случаев являются послеоперационными (Мынбаев О.А., 2000, 2009; Ellis H., 2009;  Diamond M.P.,  2011). Наличие спаек может быть бессимптомным или, наоборот, являться причиной таких серьезных осложнений, как кишечная непроходимость, хроническая тазовая боль (diZerega G.S., 2008) и в 40% случаев - бесплодие у женщин (Milingos S. et al., 2006; Marana R., 2011). В первые 10 лет после операции на органах малого таза 26% пациентов вновь подвергаются оперативным вмешательствам, которые в 6%-30% случаев непосредственно связаны со спаечным процессом (Ellis Н., 2000, 2009).

Формирование спаек традиционно рассматривается как локальный процесс, возникающий вследствие хирургической травмы перитонеальных поверхностей, приводящей к воспалительной реакции и каскаду событий: экссудации, отложению фибрина и росту капилляров в месте повреждения (diZerega GS, 2000;  Hellebrekers BW et al., 2000; Molinas et al., 2003). В образовании спаек значительную роль играют: гипоксия мезотелиальных клеток, возникающая вследствие использования CO2 пневмоперитонеума, десикация (высушивание) тканей (Gray et al., 1999) и манипуляция тканями. Считается, что эти факторы повреждают клетки мезотелия (Volz et al., 2001; Hazerbroek E.J. et al., 2002). Ведущей причиной образования спаек, по мнению ряда авторов, следует считать гипоксию (Yesildaglar and Koninckx, 2000, Molinas et al., 2001), о чем свидетельствуют некоторые данные об уменьшении числа спаек при добавлении  кислорода к CO2  при пневмоперитонеуме (ПП) в моделях на разных животных.  Анализ литературных данных позволил предположить наличие следующих подходов, способствующих профилактике спаечного процесса: кондиционирование пневмоперитонеума, использование блокаторов кальциевых каналов, АФК нейтрализаторов, озонированных растворов, фосфолипидов и барьеров, таких как гиалобарьер, спрейджель (Федорова Т.А., 2010; Binda et al., 2007). Известно, что эти методы могут снижать степень воспалительного процесса и частоту образования спаек, однако подтверждающих клинико-экспериментальных статистических данных по этому вопросу нет.

Цель работы: повышение эффективности гинекологических операций, выполняемых лапароскопическим доступом, путем оптимизации режимов пневмоперитонеума, использования противоспаечных барьеров и современных медикаментозных средств.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние различных параметров, характеризующих пневмоперитонеум (температуры, десикации, инсуффляторного давления, скорости потока газа и других факторов), на развитие спаечного процесса, системные метаболические эффекты во время операции и репаративную регенерацию тканей в послеоперационном периоде.

  1. Оценить влияние различных композиций инсуффляторных газов пневмоперитонеума на мезотелиальную и метаболическую гипоксию, степень воспалительной реакции и распространенность спаечного процесса.
  2. Выявить эффективность интраперитонеального введения культивированных мезотелиальных клеток на индуцированное лапароскопией повреждение мезотелия  в профилактике формирования спаек.

4.Определить роль противоспаечных агентов (глюкокортикоидные противовоспалительные средства) и выявить эффективность противоспаечных барьеров в профилактике спаечного процесса.

5.  Определить в клинике эффективность применения увлажнителей в модулировании оптимальной интраперитонеальной температуры и десикации во время лапароскопической хирургии у пациенток с инфильтративным эндометриозом.

6. Разработать методики профилактики спаечного процесса у гинекологических больных хирургического профиля с применением системных и локальных средств. 

Новизна исследования

В работе изучены патофизиологические механизмы образования спаек с точки зрения классической модели спайкообразования, раскрыта и обоснована современная концепция о значимости факторов кондиционирования брюшной полости,  роли острого воспаления в формировании спаечного процесса при лапароскопии. Обозначены основные направления профилактики: качество проводимого оперативного вмешательства, минимизация кровотечения, кондиционирование брюшной полости (добавление 10% N2O или 4% O2 к СO2 пневмоперитонеуму, снижение температуры, увлажнение газа),  которые в комбинации с применением барьеров и агентов позволяют уменьшить резорбцию СО2  и образование спаек. Проведено комплексное исследование метаболических факторов перитонеальной полости и их роли в патогенезе послеоперационных осложнений, в частности, выявлена роль интраоперационных повреждений мезотелиальных клеток в развитии спаечного процесса. Впервые определена эффективность применения увлажнителей Storz humidifier и Fisher and Paykel Healthcare (F&P) humidifier  в модулировании оптимальной интраперитонеальной температуры и десикации во время лапароскопической хирургии у пациенток с инфильтративным эндометриозом. Показано, что модифицированный увлажнитель F&P humidifier поддерживает оптимальную температуру 32C в брюшной полости, 100% относительную влажность вводимого газа при скорости потока до 30 л/мин, что способствует профилактике спаек при лапароскопии. Разработаны рекомендации для достижения оптимальных режимов пневмоперитонеума при лапароскопии, позволяющих уменьшить процесс спайкообразования, снижающих побочные метаболические эффекты и выраженность воспалительной реакции.

Практическая значимость.

В процессе экспериментально-клинических исследований определена взаимосвязь интраперитонеальной температуры и десикации при различных режимах проведения лапароскопии (различные скорости потока инсуффлируемого газа, применение сухого или увлажненного СО2 при температурах от 25 до 37С) и продемонстрировано эффективное предупреждение десикации и сохранение оптимальной для профилактики формирования спаек интраперитонеальной температуры в пределах  31-32С  при применении модифицированного увлажнителя Fisher & Paykel в лапароскопической хирургии. Экспериментально доказаны целесообразность применения барьера Интеркоат для профилактики спаечного процесса и предупреждения воспалительного процесса в очаге повреждения, эффективность введения мезотелиальных клеток, использования газовых смесей пневмоперитонеума (добавление О2, N2O к CO2) и определены оптимальные критерии проведения хирургических вмешательств, направленные на снижение интраоперационной травматизации тканей и, соответственно, уменьшение степени формирования спаек.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Кондиционирование перитонеума при проведении лапароскопии (добавление кислорода и/или N2O к СО2 пневмоперитонеуму, регуляция температуры, увлажнение газовой смеси) снижает выраженность воспалительной реакции в брюшной полости, уменьшает резорбцию СО2 из пневмоперитонеума, предотвращает десикацию, значительно снижая степень образования спаек.
  2. Использование при лапароскопии барьера (Интеркоат), интраперитонеальное введение дексаметазона, мезотелиальных клеток брюшины имеют значительный противоспаечный эффект.
  3. В клинических условиях при лапароскопии десикация меняется в зависимости от скорости потока инсуффлируемого газа и его относительной влажности, а интраперитонеальная температура зависит от десикации. Использование модифицированного увлажнителя Fisher and Paykel  позволяет поддерживать температуру в брюшной полости 31-32C, 100% относительную влажность, что соответствует технологическим параметрам профилактики образования спаек при лапароскопии.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №15, ГКБ №50 (Москва), Католического Университета Левена (Бельгия). Материалы диссертации используются на лекционных, семинарских занятиях с курсантами циклов повышения квалификации врачей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе Европейского общества гинекологической эндоскопии, ESGE  (Люксембург, 2003), на ХVII конгрессе Международного общества гинекологической эндоскопии  (ISGE, Бари, Италия 2008),  на VIII Съезде общества PAX  (2008, Клермон-Феран, Франция), на ХХI, ХХII Международных конгрессах с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2008, 2009); на III-VI  Международных  конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2009-2012), на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано  13 научных работ, из которых 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 8 статей в зарубежных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 236 источников (58 отечественных и 178 зарубежных). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 32 рисунками.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

  Работа основана на результатах экспериментальных исследований спаечного процесса в лапароскопической модели на животных и клинических исследований у пациенток при лапароскопии по поводу эндометриоза в Католическом Университете Левена (Бельгия), в клинических базах МГМСУ (ГКБ №15, ГКБ №50, Москва) в 2007 - 2011 гг.

Экспериментальная часть работы. Для  экспериментальной оценки патогенетических механизмов спайкообразования использовались мыши - самки (Рис.1) NMRI и BALB/c (n=282), возраст которых составил 9-10 месяцев, масса тела 30-40 г, и новозеландские белые взрослые кролики - самки (n=24) весом от 2,7 до 3,0 кг.  Анестезию проводили пентобарбиталом (Нембутал, Бельгия) в дозе 0,08 мг/г, вентиляцию - механическим вентилятором (MiniVent, тип 845, Hugo Sachs, Германия). Для наложения пневмоперитонеума использовали Thermoflator Plus и 2 мм эндоскоп с внешним диаметром 3.3 мм (Karl Storz, Tuttlingen, Германия). Параметры состава инсуффлируемого газа, влажность (увлажнитель-прибор фирмы Storz 204320 33) и температуру изменяли в зависимости от дизайна эксперимента.

Для индукции интраперитонеальных спаек под контролем лапароскопа с помощью коагуляции наносили стандартизированные поражения (10 мм ? 1.6 мм) по антимезентериальным границам каждой из маточных труб и по правой и левой стенке таза. Интенсивность спаечного процесса определяли при лапаротомии  спустя 7 дней после индукции спаек.  Выраженность спаечного процесса оценивали слепым методом, под микроскопом, по качественной (распространенность, тип, плотность) и количественной шкале (соотношение площади спаечного процесса к площади изначального ранения).

Оценка влияния температуры в брюшной полости и газового состава ПП на формирование спаек в лапароскопической модели на мышах. Животных (n=86) и эндоскопическое оборудование помещали в специальную закрытую камеру различной температуры внешней среды (25С или 37С), применяли различные параметры ПП и вентиляции: газ СО2 или смесь СО2 с кислородом (3% или 12%), в увлажненном и неувлажненном виде, длительностью 10 или 60 минут.

Рис 1 . Схема лапароскопии с созданием пневмоперитонеума в эксперименте.

Оценка метаболического эффекта добавления малых доз кислорода к СО-пневмоперитонеуму в условиях возрастающего давления в моделях вентиляции на кроликах. После 30 минут вентиляции накладывали пневмоперитонеум на 90 минут с использованием чистого СО2 или СО2 с добавлением 2% или 6% кислорода. Каждые 30 минут внутрибрюшное давление увеличивали с 10 до 20 мм рт. ст. Частота вентиляции была фиксированной или устанавливалась прогрессивная гипервентиляция. Параметры исследования включали газовый состав артериальной крови, pH, концентрацию общего углекислого газа, кислород и оксиметрию, измеряемые каждые 15 минут.

Оценка влияния интраперитонеальной инъекции выращенных мезотелиальных клеток на степень формирования спаек в лапароскопической модели на мышах. Мезотелиальные клетки, полученные от 9-16 недельных  инбрендных мышей Balb/с, выращивались в течение трех недель. Проведено дозозависимое исследование с использованием 400а000, 133а000 и 44а000 клеток (n=40).

Оценка эффективности, безопасности и влияния геля Интеркоат на ткани в лапароскопической модели на мышах. Проведено рандомизированное контролируемое исследование на мышах-самках BALB/c 9-10 недель в двух лапароскопических моделях по формированию спаек - усиленных гипоксией (60 минут СО2 ПП) и усиленных гипоксией и манипуляцией кишечника вне зоны повреждения. Первый эксперимент (n=24) оценивал эффективность нанесения 0,7 мл Интеркоата в зоне повреждения, второй (n= 49) - при нанесении в зоне повреждения как непосредственно после повреждения, так и в конце периода действия пневмоперитонеума, а также при нанесении Интеркоата в верхнем квадранте брюшной полости в дозах 1,0, 0,7 и 0,2 мл.

Оценка влияния крови и её компонентов в сочетании с кондиционированием пневмоперитонеума путем добавления O2 и N2O на степень спайкообразования при лапароскопии. Проведено проспективное рандомизированное исследование на мышах BALB/cOlaHsd, в возрасте 9-10 недель, массой 18-20 г.  Животным инъецировали интраперитонеально в конце ПП 1 мл крови, 1 мл плазмы или растворенные эритроциты, полученные из 1 мл крови. Изучали дозозависимое влияние объема крови (0,125мл,  0,25мл, 0,5мл и 1,0мл) при лапароскопии на формирование спаек. Одновременно оценивался антиадгезиогенный эффект кондиционирования пневмоперитонеума - добавления 4% кислорода, 10% N2O  и смеси 10% N2O и 4% кислорода, в том числе при добавлении 0,5 мл крови в брюшную полость.

Оценка влияния воспалительного процесса на образование спаек. Взаимосвязь между формированием спаек и острым воспалением во всей брюшной полости оценивали в лапароскопической модели на 36 мышах (BALB/c самки 9-10 недель) при наличии факторов, усиливающих (СО2 ПП и дополнительная манипуляция) и снижающих (дексаметазон) формирование спаек. Использованы качественная и количественная оценка формирования спаек и шкала оценки острого воспаления; суммарный балл воспаления рассчитывался как сумма степени неоангиогенеза, проницаемости и активации лейкоцитов.  При оценке параметров воспаления подсчитывали число сосудов, полиморфонуклеарных гранулоцитов при диапедезе и лейкоцитов.

Оценка роли интраперитонеальной температуры и десикации при эндоскопической хирургии. Температура, относительная влажность и скорость потока газа измерялись in vitro (используя коробку-камеру, имитирующую абдоминальную полость) и in vivo во время лапароскопической хирургии на входе и на выходе потока газа. Вычисляли десикацию при различных скоростях потока газа с использованием сухого СО2 или СО2, увлажненного с помощью увлажнителя Storz humidifier (model 204320-33, Karl Storz, Tuttlingen, Germany), увлажнителя Fisher and Paykel Healthcare (F&P) humidifier (Type: MR860 AEA, SN: 070514000016) и модифицированного F&P humidifier, разрешающего инсуффлировать СО2  с 100% относительной влажностью при любой заданной температуре между 25C и 37C. Для охлаждения перитонеума применяли прибор, создающий охлаждение/распрыскивание/увлажнение,  орошающий водой комнатной температуры со скоростью 3 мл/мин. Десикацию рассчитывали в реальном времени.

Клиническая часть работы. Группу исследования составили 37 женщин репродуктивного возраста, средний возраст составил 32,6 4,2 года. Все пациентки оперированы по поводу инфильтративного наружного генитального эндометриоза. Помимо физикального и гинекологического обследования больных включали: общеклинические исследования, УЗИ в динамике, магнитнорезонансную томографию с целью визуализации степени инфильтрации эндометриоза; эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия) с гистологическим исследованием биопсийного материала, соскоба эндометрия. При эндоскопической операции у всех больных проводилось изучение следующих параметров пневмоперитонеума: температура,  относительная влажность и десикация в брюшной полости. При лапароскопии выполнялась операция в объеме разделения спаек, иссечения эндометриоза (шейвинг), по показаниям - резекции яичников с удалением эндометриоидных кист. Во время операции регистрировались скорости потока газа, температура и относительная влажность как на входе, так и на выходе из брюшной полости, что позволило нам рассчитать в реальном времени потерю воды или десикацию. Расчеты проводились два раза в секунду. Для скоростей потока, равных 2,5, 5, 7,5, 10 и 15 л/мин, использовали неувлажненный CO2 (n=12, группа №1, контрольная),  CO2, увлажненный увлажнителем Storz (n=12, группа №2) и модифицированным увлажнителем F&P humidifier (n=13, группа №3). Для дополнительного охлаждения брюшной полости физиологический раствор комнатной температуры вводили со скоростью 3 мл/мин. В конце операции оценивали влияние охлаждающей аппаратуры на интраперитонеальную температуру. Критериями эффективности проведенного оперативного вмешательства с использованием предложенной методики  были: длительность температурной реакции, болевого синдрома, восстановление функции кишечника и мочевого пузыря, гемограмма и биохимические  параметры крови,  уровень С-реактивного белка, показатели УЗИ, отсутствие послеоперационных осложнений.

Статистические методы.  Полученные результаты обрабатывали на персональном компьютере методом статистики GraphPad Prizm версии 4 (GraphPad Software Inc., San Diego CA), SAS, использовали тест Манна-Уитни, two-way ANNOVA, линейную регрессию и корреляцию Пирсмана. В клинических исследованиях полученные результаты выражены  как среднее значение стандартное отклонение. Различия были вычислены непарным тестом Уилкоксона/Крускала Ч Уоллиса Wilcoxon/Kruskis Wallis используя Graph Prism 5.

  Результаты исследования и обсуждение

В результате экспериментального исследования по изучению влияния температуры на формирование спаек выявлено, что такие факторы как анестезия, ПП, более низкий температурный режим внешней среды и пневмоперитонеума, а также вентиляция сухим газом снижают температуру тела у животных. Так, у мышей, находившихся при 25С, температура тела  снизилась с 36.5С до 31С, а у мышей, содержавшихся в камере при 37 С, она уменьшилась с 37.5С до 35С за период проведения анестезии и вентиляции в процессе подготовки к лапароскопии. После 60 минут ПП отмечалось более выраженное падение температуры тела мыши, чем после 10 минут как при 25С (Р<0.0001), так и при 37С (Р>0.05) в камере, где находились животные. Нами выявлено, что формирование спаек достоверно усиливается с увеличением длительности ПП  (10 минут по сравнению с 60 минутами)  (P=0.01). В свою очередь, вызванное длительным ПП (60 минут) образование спаек более выражено при температурном режиме 37С, чем при 25С (P=0.004).  По сравнению с группой, где использовали чистый СО2, в группе, где к СО2 пневмоперитонеуму добавляли 3% кислорода, отмечено снижение количества спаек (пропорция P=0.03; суммарный балл, P=0.04; распространенность, P<0.05; тип, P>0.05; тип, P=NS; плотность, P=NS). Однако при добавлении 12% кислорода изменений результатов не наблюдалось по сравнению с группой СО2ПП. Результаты этих серий экспериментов определили следующий характер влияния температуры тела на формирование спаечного процесса: снижение температуры тела способствует уменьшению формирования спаек (пропорция, P=0.004; суммарный балл P=0.02; линейная регрессия и корреляция Спирмана). Таким образом, нами доказано, что гипотермия уменьшает индуцированное длительным ПП формирование спаек, что связано со снижением токсических эффектов гипоксии и процесса ишемии-реперфузии - механизмов, инициирующих спаечный процесс.

Исследуя значимость повреждения брюшины в формировании интраперитонеальных спаек, роль непосредственной вовлеченности в процесс репарации мезотелиальных клеток, нами изучена эффективность интраперитонеальной инъекции культивированных мезотелиальных клеток в снижении образования спаек.  Формирование спаек снизилось после инъекции 400 000 выращенных мезотелиальных клеток (пропорция p<0,046, суммарное число спаек NS) и дозозависимо снижалось при введении 133 000 и 44000 клеток (p<0,001 для пропорции и суммарного числа спаек). 

В связи широким использованием барьеров для профилактики спаечного процесса нами проведено рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности противоспаечного барьера - геля Интеркоат и безопасности его применения.  В двух лапароскопических моделях на мышах было доказано, что при применении Интеркоата эффективно снижается формирование спаек - пропорция спаек (p<.0001), суммарный балл, распространенность, тип и плотность (p<0,0001, p<0,0001, p=0,0002 и p=0,0002, соответственно). Интеркоат снижал формирование спаек как при применении непосредственно после повреждения, так и в конце ПП (качественная и количественная оценка, р<0,0001).

В результате изучения таких системных метаболических эффектов, как гиперкарбия и ацидоз, возникновение которых возможно при  СО2ПП и соответственной абсорбции СО2, нами показано, что метаболические осложнения комбинированного влияния повышенного внутрибрюшного давления и СО2ПП становились менее выраженными при добавлении 2% и 6% кислорода к СО2 или при проведении гипервентиляции животных.

Вентиляция, внутрибрюшное давление и добавление малых доз кислорода к СО2ПП симультанно влияли на газовые показатели крови, такие как Pco2  (P для вентиляции NS;  для внутрибрюшного давления  P<0,0001;  для кислорода 2% и 6% (P <0,01), pH (P<0,0001; <0,001; <0,0001), кислотно-щелочные параметры, такие как ABE (P<0,0001; <0,0001; <0,0001),  SBE (P<0,0001; <0,0001; <0,0001), HCO3- (P=NS; <0,0001; <0,0001;), кислород и показатели оксиметрии, такие как O2Hb (P<0,0001; <0,001; <0,0003), So2 (P<0,001; <0,01; <0,003), p50 (P<0,0001; <0,0001; <0,0001), концентрации PETCO2 (P<0,0001; <0,05; <0,0002). Согласно выводам логистической регрессии вентиляция, внутрибрюшное давление и добавление кислорода к СО2ПП являются независимыми факторами, предопределяющими метаболические изменения. Мы считаем, что степень метаболической и мезотелиальной гипоксемии вследствие СО2 абсорбции может быть снижена путем добавления малого количества кислорода к СО2 - пневмоперитонеуму при лапароскопии и применения гипервентиляции.

При изучении влияния агрессивного воздействия на ткани при оперативном вмешательстве нами продемонстрировано усиление образования спаек в зоне хирургического повреждения при проведении избыточной манипуляции с тканями  вне операционного поля (общий балл и пропорция спаек Р<0,0001), что подтверждает концепцию о значении бережного отношения к тканям,  отображенную в работе Schonman R. et al. (2009). Лапароскопии, проведенные в эксперименте на кроликах,  показали, что продолжительность операции, ее качество определяются  квалификацией и профессионализмом  хирурга при проведении конкретной процедуры. Доказано, что время операции короче даже у начинающего хирурга по сравнению с не имеющим опыта в лапароскопии врачом, согласно кривой всего периода обучения (P<0,0001), а повышение длительности лапароскопии значительно усиливает формирование спаек (10 мин. по сравнению с 60 мин., Р<0,05).  Подтверждено, что профессионализм в проведении операции снижает  частоту кровотечений (Р=0,0003), а наличие крови в брюшной полости способствует значительому усилению формирования спаек при лапароскопии (Р<0,0001). При проведении во время лапароскопии дополнительных, лишних манипуляций, даже вне зоны хирургического вмешательства, выявлена позитивная значительная корреляция с воспалительной реакцией (корреляция Spearman, общий балл воспаления и общий балл степени спайкообразования <0,0001) и с повышением степени  образования спаек в брюшной полости при лапароскопии (Р<0,0001).  Эти результаты подтверждают и расширяют модель перитонеальной полости как кофактора формирования спаек между поврежденными поверхностями.

Принимая во внимание отсутствие данных о степени спайкообразования в зависимости от объема кровотечения и сравнительной адгезиогенности компонентов крови, нами изучены эти факторы риска. Наличие крови в брюшной полости приводит к большей степени спайкообразования, чем наличие плазмы или эритроцитов (р<0,001), а плазма более адгезиогенна, чем эритроциты (р<0,0001). Для повышения степени спаечного процесса достаточно 0,125 мл крови (р<0,0001), а экспоненциальный рост происходит при увеличении дозы до объема 0,5 мл. Результаты исследований выявили значительное снижение спайкообразования при добавлении 10% N2O, 4% кислорода и смеси обоих газов (р<0,0001, р=0,009 и р< 0,0001, соответственно) по сравнению с контрольной группой (100% CO2). После добавления 0,5 мл крови в брюшную полость вышеописанные эффекты профилактики спаечного процесса сохранялись (при добавлении N2O, О2 и N2O+О2 р<0,0001, для всех сравнений). Добавление N2O имело самый сильный противоспаечный эффект, при добавлении О2 суммарный эффект либо не наблюдался, либо был невелик. Представленные данные демонстрируют высокую способность крови вызывать спаечный процесс и противоспаечный эффект газовых смесей, содержащих вместо чистого СО2 смесь СО2 с 10% N2O или 4% кислорода (Рис.2).

Рис.2  Влияние газового состава пневмоперитонеума и крови в брюшной полости на степень спайкообразования при лапароскопии.

Определение объема и характеристик послеоперационного воспалительного процесса при различных условиях проведения лапароскопии явилось необходимым условием понимания и прогнозирования  развития спаечного процесса. Принимая во внимание позицию большинства авторов о том, что воспаление именно в местах хирургического повреждения является пусковым механизмом формирования спаек и данные об отсутствие эффекта НПВС, антител, нейтрализующих анти-TNF альфа в моделях усиления спаечного процесса (Вinda M. et al, 2007), мы  исследовали взаимосвязь между формированием спаек и острым воспалением в брюшной полости. В очагах повреждения образование спаек усилилось при СО2 пневмоперитонеуме (р=0.007, группа II); еще более повысилось при проведении манипуляции (р<0.0001 по сравнению с СО2  ПП, группа III) и снизилось при назначении дексаметазона (р< 0.0001 по сравнению с СО2 ПП плюс манипуляция, группа IV). На уровне хирургического повреждения чистый СО2 ПП по сравнению с группой I (СО2 +О2 ПП) незначительно усилил суммарную степень воспаления (р=0,07), неоангиогенез (р=0,0577) и аккумуляцию лимфоцитов (р=0,0796). В группе III (СО2 + манипуляция ПП) степень воспаления проявлялась еще более значительней: суммарное воспаление (группа II по сравнению с группой III Р<0,0001), неоангиогенез (Р=0,0007), вазодилятация и проницаемость (Р=0,0052) и лимфогистиоцитарная активация и аккумуляция (р=0,0022). После добавления дексаметазона после операции общий средний балл воспаления снизился (группа III по сравнению с группой IV: Р<0,0001), Степень острого воспаления имела сильную корреляцию с суммарной степенью образования спаек (р<0.0001). Согласно полученным данным, выраженность воспаления париетальной брюшины соответствует степени воспаления в центре очага хирургического повреждения и в пределах 0,5 см от него, что обосновывает концепцию о роли всей брюшной полости как таковой как кофактора, определяющего спаечный процесс. Полученные результаты также демонстрируют отсутствие спаек de novo, что указывает на необходимость очага повреждения перитонеума для инициации спаек, а значительная корреляция между острым воспалением брюшной полости и спайкообразованием является основанием для рассмотрения острого воспалительного процесса как триггера повышения степени спаечного процесса.

Клинические исследования по оценке предложенных методик профилактики спаечного процесса (интраабдоминальное охлаждение и увлажнение газа при ПП) при эндоскопическом вмешательстве выполнены у больных, оперированных по поводу эндометриоза. В результате клинико-лабораторного обследования 37 женщин с использованием клинических, специальных и лабораторных методов исследования диагностирован наружный генитальный инфильтративный эндометриоз. Всем больным проведено эндоскопическое оперативное вмешательство. Объем операции  - разделение спаек, иссечение эндометриоза (шейвинг), резекция яичников с удалением эндометриоидных кист. В зависимости от параметров ПП больные были разделены на три группы, сопоставимые по клинико-лабораторным показателям, объему и продолжительности операции.  Кровопотеря во время операции составила в среднем 120,5 12,3 мл. Средняя продолжительность операции 2,0 ч 0,5 ч. 

При лапароскопии инсуффляция сухого CO2 комнатной температуры в брюшную полость (первая группа женщин - 12 пациенток) приводила к следующей подсчитанной потере воды:  0,051 0,002 г/мин, 0,120 0,005 г/мин, 0,171 0,005 г/мин, 0,201 0,006 г/мин и 0,303 0,006 г/мин для скоростей потока 2,5; 5; 7,5; 10 и 15 л/мин соответственно. Как и ожидалось, при применении увлажнителя Storz humidifier десикация была намного ниже (вторая группа больных - 12 женщин). Потеря воды составила 0,011 0,003 г/мин, 0,023 0,004 г/мин, 0,031 0,006 г/мин, 0,053 0,008 г/мин и 0,070 0,009 г/мин соответственно. При применении модифицированного увлажнителя F&P humidifier при заданной температуре 32C, (третья группа больных - 13 женщин) десикация практически отсутствовала и составила 0,00021 0,00001 г/мин, 0,0009 0,0002 г/мин, 0,0010 0,0008 г/мин, 0,0041 0,0012 г/мин и 0,0090 0,0021 г/мин соответственно.

Разница между уровнем десикации при использовании сухого СО2 и увлажнителя Storz humidifier, а также увлажнителем Storz humidifier и модифицированным увлажнителя  F&P humidifier была значительной (P<0.01) при всех скоростях потока газа. Применение охлаждающего прибора позволило снизить температуру в брюшной полости на 2C.  При направлении ирригации в верхний квадрант брюшной полости эндоскопическая визуализация никогда не нарушалась до уровня ухудшения видимости или препятствия выполнению оперативного вмешательства. Применение электрохирургии повышает температуру на 1C и не приводит к ухудшению видимости в брюшной полости.

Исследование объема десикации показало, что при высокой скорости потока в 10 л/мин, используемой для элиминации дыма во время операций с СО2 лазером, применение сухого газа приводило к десикации 0,3 мг/мин, а газа, увлажненного Storz humidifier, к меньшей, но также постоянной десикации 0,05 мг/мин в течение первого часа операции. Спустя 70-90 минут от начала операции, температура на выходе, отражающая интраперитонеальную температуру, внезапно падала до 28.6 + 0.4C и 29.4+ 0.6C соответственно, приводя к снижению десикации в течение 5 минут у всех женщин. Такое снижение температуры при инсуффляции сухого газа приводило к прекращению десикации. А при применении увлажнителя Storz десикация вначале падала до нуля, однако в дальнейшем возникала конденсация влаги инсуффлируемого газа. При использовании модифицированного увлажнителя  F&P этот феномен не наблюдался, и десикация была минимальной (Рис.3). Температура тела пациентов, согласно измерению эзофагиальной температуры, составляла 36.5 + 0.3C; ни у одной пациентки температура не изменялась при поддержании интраперитонеальной температуры меньше 32C. Одновременно со снижением температуры при инсуффляции сухого газа десикация падает до нуля. Однако при  использовании увлажнителя Storz  после прекращения десикации возникает конденсация почти всей влажности инсуффлируемого газа. При использовании модифицированного увлажнителя  F&P такая линверсия отсутствовала и десикация была минимальной (Рис.3). 

Рис.3. Десикация и конденсация во время лапароскопической хирургии продолжительностью 1,5 час. при скоростях потока от 8 до 10 л/мин с использованием СО2 лазерной хирургии.

Результаты клинических исследований демонстрируют, что десикация меняется в зависимости от скорости потока и относительной влажности, а интраперитонеальная температура, в основном, зависит от десикации. При этом регуляция температуры кишечника, имея свои особенности, не оказывает влияния на температуру тела, составившую  36.5 + 0.3C при поддержании интраперитонеальной температуры 32C. Согласно выше представленным данным, а также исследованиям Binda et al. (2006), максимальное спайкообразование происходит при десикации и температуре 37С , а температура 31-32С обеспечивает  антиадгезивный эффект в 80% наблюдений, что в клинической практике достигается  применением модифицированного увлажнителя, предупреждающего десикацию и поддерживающего интраперитонеальную температуру в пределах  31-32С.

Анализ течения послеоперационного периода у оперированных женщин выявил, что осложнений не наблюдалось ни у одной больной, однако наиболее благоприятно он протекал в третьей группе женщин, которым при лапароскопии использовался модифицированный увлажнитель газа, поддерживающий интраперитонеальную температуру 31-32С. Так, длительность температурной реакции была в среднем на двое суток короче, длительность болевого синдрома - на трое суток короче, восстановление функции кишечника - на двое суток быстрее по сравнению с больными  первой и второй групп. При анализе показателей гемограммы следует отметить более быструю (в среднем, на двое суток) нормализацию показателей уровня лейкоцитов, гемоглобина, СОЭ. Анализ показателей биохимических исследований выявил более быстрое восстановление уровня общего белка, альбумина, нормализации показателя С-реактивного белка  также в третьей группе (в среднем на трое суток) по сравнению с первой и второй группами женщин. Гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода не отмечено ни в одной группе женщин.

Таким образом, спаечный процесс является следствием повреждения мезотелия брюшной полости во время лапароскопии, приводящего к острому воспалению на 1-е и 2-е сутки после операции, и, как следствие, к послеоперационному болевому синдрому, спайкообразованию и резорбции СО2 во время операции. Повреждение мезотелия во время оперативного вмешательства происходит вследствие таких факторов, как гипоксия, гипероксия, высушивание тканей (десикация), наличие крови в брюшной полости, излишняя манипуляция тканями, а его профилактика достигается кондиционированием ПП при лапароскопии и включает снижение температуры, добавление 4% кислорода и N2O к инсуффлируемому СО2, увлажнение газовой смеси и использование противоспаечных агентов и барьеров (Интеркоат), а также бережное отношение с тканями. Использование указанных хирургических подходов в сочетании приводит к уменьшению процесса спайкообразования на  80% способствует благоприятному течению послеоперационного периода,  сокращению длительности температурной реакции, болевого синдрома, восстановлению функции органов брюшной полости,  показателей гемограммы, биохимических параметров (С-реактивного белка), а, следовательно, с сокращению пребывания больных в стационаре, улучшению показателей качества жизни женщин.

Результаты проведенного исследования позволяют открыть новые возможности для профилактики формирования спаек в лапароскопической  хирургии, в частности, в гинекологии, и повысить успех реконструктивно-пластических вмешательств, в том числе,  направленных на восстановление фертильности у женщин.

  ВЫВОДЫ

  1. В формировании спаечного процесса при лапароскопии в гинекологии существенную роль играют мезотелиальная гипоксия, десикация, острое воспаление, длительность оперативного вмешательства, хирургическая травматизация тканей и объем кровотечения. При лапароскопических операциях суммарный балл спайкообразования составляет 4,40,4,  в то время как при профилактике мезотелиальной гипоксии путем добавления 3% О2 к СО2 пневмоперитонеуму он снижается и составляет 3,20,4 (P<0,05).
  2. Снижение температуры и увлажнение инсуффлируемого газа при лапароскопии уменьшают индуцированное длительным пневмоперитонеумом образование спаек, что связано со снижением токсических эффектов гипоксии и процесса ишемии-реперфузии - механизмов, инициирующих спаечный процесс при лапароскопии.
  3. Кондиционирование пневмоперитонеума путем использования газовых смесей с добавлением 10% N2O и 3-4% О2 к СО2 предотвращает гипоксию мезотелия и является эффективным средством в профилактике спаечного процесса при лапароскопии. Степень метаболической и мезотелиальной гипоксии вследствие СО2 абсорбции может быть снижена путем добавления малого количества (2% и 6%) кислорода и применения гипервентиляции.
  4. Введение культивированных мезотелиальных клеток при лапароскопии снижает образование спаек в экспериментальных условиях c 13,5% до 5% (пропорция спаек, P<0,007); данный эффект дозозависимый.
  5. Интеркоат является эффективным противоспаечным препаратом как при стандартной лапароскопии (СО2 пневмоперитонеум), так и при манипуляции тканями вне зоны хирургического повреждения (достоверное снижение качественных и количественных параметров спайкообразования: пропорция спаек, суммарный балл, распространенность, тип и плотность).
  6. Использование в клинической практике  модифицированного увлажнителя Fisher and Paykel позволяет поддерживать интраперитонеально температуру и относительную влажность на оптимальном уровне, соответствующем технологическим параметрам профилактики образования спаек  при лапароскопии, что наряду с применением противоспаечных барьеров, противовоспалительной терапии глюкокортикоидными средствами и высокой квалификацией хирурга способствует благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания в стационаре.

  Практические рекомендации

  1. С целью профилактики спаечного процесса при лапароскопии, полного предотвращения десикации целесообразно использовать модифицированный увлажнитель Fisher and Paykel Healthcare humidifier, поддерживающий температуру 31-32C при скоростях потока газа до 30 л/мин.
  2. При проведении лапароскопии с целью профилактики послеоперационных спаек, метаболических нарушений  вследствие комбинированного влияния внутрибрюшного давления и соответствующей абсорбции СО2 при лапароскопии целесообразно использовать для перитонеума смеси СО2 с добавлением от 2% до 6% кислорода  или 10% N2O.
  3. Постоянный тренинг хирурга-эндоскописта, применение высокого уровня хирургической техники,  современных методик проведения лапароскопии и противоспаечных средств, тщательный гемостаз, сокращение продолжительности операции  следует рассматривать как обязательные и необходимые факторы  снижения степени образования послеоперационных спаек при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии.
  4. При проведении комплексной профилактики образования спаек в эндоскопической хирургии  целесообразно  применение интраперитонеально показавшего высокую эффективность противоспаечного барьера - геля Интеркоат, дексаметазона и, при возможности, введение мезотелиальных клеток.
  5. Послеоперационный мониторинг женщин после эндоскопической реконструктивно-пластической операции включает: оценку клинико-лабораторных показателей длительность температурной реакции, болевого синдрома, восстановление функции кишечника, нормализация гемограммы, биохимических параметров, данных УЗИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Binda M.M., Molinas C.R., Mailova K., Koninckx P.R. Effect of temperature upon adhesion formation in a laparoscopic mouse model (Влияние температуры на формирование спаек в модели лапароскопии на мышах)// Human Reproduction. 2004 Nov; 19(11):2626-32.
  2. Molinas C.R., Binda M.M., Mailova K., Koninckx P.R. The rabbit nephrectomy model for training in laparoscopic surgery  (Модель обучения лапароскопической хирургии при проведении лапароскопической нефрэктомии у кроликов)// Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):185-90.
  3. Mynbaev O.A., Adamyan L.V., Mailova K., Vanacker B., Koninckx P.R. Effects of adding small amounts of oxygen to a carbon dioxide-pneumoperitoneum of increasing pressure in rabbit ventilation models (Влияние добавления малых доз кислорода к СО-пневмоперитонему при условиях возрастающего давления в моделях вентиляции на кроликах)// Fertility and sterility.- 2009 Aug; 92(2):778-84.
  4. Schonmann R., Corona R., Bastidas A., De Cicco C., Mailova K., Koninckx Р. Intercoat gel (oxiplex): efficacy, safety, and tissue response in a laparoscopic mouse model (Интеркоат Гель / Оксиплекс/: эффективность, безопасность и влияние на ткани в лапароскопической модели)// The Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2009.-16(2):188-194.
  5. Corona R., Verguts J., Schonmann R., Binda M.M., Mailova K., Koninckx Р. Postoperative inflammation in the abdominal cavity increases adhesion formation in a laparoscopic mouse model (Послеоперационное воспаление в абдоминальной полости усиливает образование спаек в модели по лапароскопии) // Fertil Steril.- 2011.-95(4):1224-8.
  6. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review (Резекция кишечника по поводу инфильтативного эндометриоза: систематический обзор)// An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011 Feb;118(3):285-91.
  7. Corona R., Verguts J., Koninckx R., Mailova K., Binda M.M., P. Koninckx Intraperitoneal temperature and desiccation during endoscopic surgery (Интраперитонеальная температура и десикация в эндоскопической хирургии)// American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2011. - V.205 (4):392.e1-7.
  8. Verguts J., Coosemans A., Corona R., Praet M., Mailova K., Koninckx P. Intraperitoneal injection of cultured mesothelial cells decrease CO2 pneumoperitoneum-enhanced adhesions in a laparoscopic mouse model (Интраперитонеальная инъекция выращенных мезотелиальных клеток снижает усиленные СО2 пневмоперитонеумом спайки в лапароскопической модели) // Gynecologic Surgery. - 2011. 8: 409-414.
  9. Маилова К.С., Осипова А.А., Корона Р., Бинда М., Конинкс Ф., Адамян Л.В. Влияние степени кровотечения на спайкообразование и методы профилактики образования послеоперационных спаек  в лапароскопической модели на мышах. // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине, Проблемы репродукции, Спец. выпуск. 2012. - С.139 - 140. 
  10. Маилова К.С., Осипова А.А., Корона Р., Вергатс Я., Конинкс Р., Конинкс Ф.Р., Бинда М., Адамян Л.В. Интраперитонеальная температура и десикация при лапароскопической хирургии // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине, Проблемы репродукции, Москва, Спец. выпуск. 2012. - С.138 - 139.
  11. К.С. Маилова, А.А. Осипова, Р. Корона, М. Бинда, Ф. Конинкс, Л.В. Адамян Факторы, влияющие на образование спаек при лапароскопических операциях // Научные ведомости Белгородского государственного университета Медицина Фармация, 2012. - № 4 (123). - С.201 - 206
  12. К.С. Маилова, А.А. Осипова, Р. Корона, М. Бинда, Ф. Конинкс, Л.В. Адамян Влияние степени кровотечения на спайкообразование и методы профилактики образования послеоперационных спаек в лапароскопической модели на мышах // Проблемы репродукции, 2012. - Том 18.- №2 - С.18-22.
  13. К.С. Маилова, Р. Корона, Я. Вергатс, Р. Конинкс, М. Бинда, Ф. Конинкс, Л.В. Адамян. Роль интраперитонеальной  температуры и десикации в профилактике спаек при лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия, 2012 - №2. - С.43-51.
     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине