Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                       На правах рукописи

БАЛАШОВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И КОНТРОЛЬ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ

14.01.21 - гематология и переливание крови

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Алексей Александрович Масчан

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор       Александр Григорьевич Румянцев

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Валерий Григорьевич Савченко

       Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор                 Василий Федорович Учайкин

Доктор медицинских наук                               Сергей Александрович Румянцев

Ведущее учреждение:

НИИ детской гематологии и трансплантологии имени Р.М.Горбачевой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится ЕЕ июня 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.050.01 при ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г.Москва, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       

Автореферат разослан Е.. ЕЕЕЕ. 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является одним из эффективных методов терапии целого ряда онкологических, гематологических, иммунологических и наследственных заболеваний (Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003). История современной концепции аллогенной ТГСК насчитывает уже более 40 лет. За это время ТГСК перешла из разряда экспериментальных в рутинный метод терапии,  используемый в тех случаях, когда другие методы лечения априори являются неэффективными или ассоциированы с неблагоприятным прогнозом у пациентов (Менделеева Л. П., Савченко В. Г., 2007; Copelan E.A., 2006).

Основной проблемой избирательного обращения к ТГСК, позволяющим его использовать только в отдельных случаях, является высокая частота осложнений, не ассоциированных с течением основного заболевания, а являющихся следствием самой терапии. К их числу относятся инфекционные осложнения, каждое из которых может быть жизнеугрожающим на определенных этапах выполнения ТГСК (Афанасьев Б.В., 2007; Tomblyn M., 2009).

Прогноз у пациентов с инфекционными осложнениями после ТГСК значительно ухудшается за счет иммунонекомпетентности пациента, которая, как правило, является индуцированной миело- и иммуноаблативной терапии, проводимой при ТГСК, а также посттрансплантационной иммуносупрессивной терапией (Румянцев А.Г, Масчан А.А., Самочатова Е.В., 2003, 2009). При этом надо иметь ввиду, что риск развития тех или иных инфекционных осложнений и степень значимости их последствий зависит также и от большого количества других факторов, к которым относятся вид ТГСК (родственная, неродственная, гаплоидентичная), тяжесть острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), степень HLA-совместимости донора и реципиента, длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии, темпы иммунологической реконституции после ТГСК и др. (Sandherr M, 2006; Tomblyn M., 2009). 

Из широкого спектра инфекционных проблем особую категорию представляют вирусные инфекции, наиболее актуальными из которых являются цитомегаловирусная (ЦМВ), Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ), аденовирусная (АДВ), полиома (ВК) вирусная и некоторые другие инфекции. 

  Несмотря на проведение большого числа исследований по различным аспектам вирусных инфекций после ТГСК, позволивших достичь значительных успехов в понимании проблемы и преобразовать их в алгоритмы контроля вирусных осложнений, в последние годы ситуация вновь значительно осложнилась, что связано в первую очередь с наращиванием количества выполняемых лальтернативных трансплантаций (Tomblyn M., 2009). В частности, большое внимание в последние годы было обращено на ТГСК от гаплоидентичного донора и определенные успехи в данной работе уже были достигнуты в первую очередь благодаря появлению новых методов иммуномагнитной селекции. ТГСК от неродственного донора, хотя и стала более доступной и понятной с точки зрения сугубо посттрансплантационных проблем и возможностей контроля основного заболевания,  является серьезным предрасполагающим фактором развития различных инфекций. Кроме того, интенсивность режимов полихимиотерапии и иммуноаблативной терапии значительно выросла в последние годы, в том числе за счет новых высокоэффективных препаратов, широкого использования лимфоцитотоксических моноклональных антител. Учитывая существующие тенденции, проблема вирусных осложнений в последние годы значительно возросла, а имеющийся опыт контроля этой группы заболеваний в большинстве случаев, к сожалению, не является исчерпывающим (Миненко С.В., Птушкин В.В., 2009).

Нельзя также не обратить внимание на то, что произошли существенные изменения и в методах диагностики вирусных инфекций. Действительно, широкое использование количественной ПЦР в режиме реального времени (real-time-PCR) позволяет в настоящее время значительно эффективнее контролировать реактивацию некоторых вирусных инфекций на ранних стадиях или в доклиническую фазу. Однако новые диагностические возможности с использованием высокочувствительных методов в ряде случаев стали причиной неадекватной оценки ситуации в связи с отсутствием достаточного опыта и отработанных алгоритмов. Наряду с возрастанием роли и частоты развития вирусных инфекций после ТГСК, не редкой ситуацией является также и переоценка значимости некоторых инфекций в отдельных клинических ситуациях и проведение необоснованной агрессивной вирусостатической терапии. 

Таким образом, вопрос о научном обосновании протоколов профилактики и лечения вирусных инфекций после ТГСК в настоящее время стоит достаточно остро и требует изучения с использованием новых методов диагностики и контроля в посттрансплантационном периоде. ТГСК является серьезным и эффективным методом лечения большого количества нозологических форм у детей, причем спектр этих заболеваний в последние годы значительно увеличился. Смертность потенциально курабельных пациентов от вирусных осложнений является веским аргументом для проведения оценки значимости факторов риска их развития и оптимизации методов контроля у пациентов после ТГСК.

Цели исследования

Целью данного исследования является научное обоснование факторов риска, а также разработка и внедрение в практику протоколов лечения и профилактики вирусных инфекций у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток на основе  клинико-лабораторного мониторинга с использованием современных диагностических методов.

Задачи исследования

1. Определить частоту, структуру и прогноз вирусных инфекций у больных после различных видов аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (родственная, неродственная, гаплоидентичная).
2. Оценить влияние различных источников гемопоэтических стволовых клеток, используемых в качестве трансплантата, на вероятность развития цитомегаловирусной (ЦМВ) и Эпштейн-Барр вирусной (ЭБВ) инфекций, определить наиболее угрожаемый период их реактивации, а также проанализировать значение серологического ЦМВ-статуса донора для развития цитомегаловирусной инфекции после трансплантации. 
3. Определить связь между острой реакцией трансплантат против хозяина и развитием вирусных инфекций (цитомегаловирусной инфекцией, Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, герпетической инфекцией 6 типа), выяснить значение хронической реакции трансплантат против хозяина для реактивации цитомегаловирусной инфекции, а также определить роль длительности применения глюкокортикоидов, используемых для терапии тяжелой реакции трансплантат против хозяина, в развитии цитомегаловирусной инфекции.
4. Исследовать целесообразность и эффективность использования профилактического курса ганцикловира во время кондиционирования у пациентов, получивших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток от донора с негативным серологическим ЦМВ-статусом.
5. Оценить корреляцию между уровнем ЭБВ виремии и вероятностью развития ЭБВ-ассоциированного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (ЭБВ-ПТЛЗ), а также определить роль полихимиотерапии в лечении данного осложнения.
6. Оценить эффективность проводимой В-клеточной деплеции, как метода профилактики ЭБВ, у пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора.
7. Проанализировать значимость полиомавируса (ВК) в качестве изолированного провокационного фактора для развития геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Определить роль других провокационных факторов, таких как режим кондиционирования, острая реакция трансплантат против хозяина, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции в развитии геморрагического цистита, а также оценить прогностическую значимость наличия геморрагического цистита после трансплантации.
8. Провести анализ частоты развития других вирусных инфекций (в том числе: риновируса, коронавируса, парагриппа, варицелла зостер и т.д.) и их влияние на прогноз у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна

• Представленная работа является первым проспективным исследованием, проведенным в Российской Федерации, посвященным научному обоснованию и оптимизации методов контроля вирусных инфекций у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
• Впервые представлен анализ частоты реактивации различных вирусных инфекций и приведены доказательства важности контроля вирусных осложнений характерных для реципиентов после неродственной и гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Достоверное снижение частоты Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ассоциированных с ней осложнений в течение не менее одного года после гаплоидентичной трансплантации отмечается у пациентов, которым проведена дополнительная В-клеточная деплеция трансплантата.
• Определена и интерпретирована клиническая значимость отдельных факторов риска развития вирусных инфекций после трансплантации, что необходимо для адекватного контроля данной группы осложнений. В частности, было доказано, что помимо вида трансплантации важное клиническое значение играют тяжесть острой реакции трансплантат против хозяина и длительный терапевтический курс глюкокортикоидов.
• Было также продемонстрировано, что источник гемопоэтических стволовых клеток не влияет на частоту реактивации вирусных инфекций. Было впервые продемонстрировано, что применение трансплантата от ЦМВ-серонегативного донора при адекватном и правильном применении упреждающей терапии не влияют на частоту и сроки реактивации цитомегаловирусной инфекции, однако это увеличивает вероятность развития у пациента ЦМВ-пневмонии, а профилактическое использование ганцикловира не является эффективным и, следовательно, нецелесообразно.
• Выявлены наиболее эффективные подходы к диагностике вирусных инфекций после трансплантации для правильной и своевременной оценки клинической ситуации, а также определена их значимость для выбора оптимального терапевтического алгоритма. В частности, продемонстрирована высокая эффективность упреждающей терапии, основанной на рутинном скрининге ПЦР в режиме реального времени для контроля ЦМВ и ЭБВ инфекций. Выявлена возможность использования качественной ПЦР для адекватной диагностики аденовирусной (АДВ) инфекции. Доказано отсутствие необходимости рутинного скрининга герпес вируса 6 типа после трансплантации.
• Использование разработанного протокола упреждающей терапии для контроля ЦМВ и ЭБВ инфекций позволяет контролировать показатели выживаемости пациентов в независимости от уровня виремии у пациентов после трансплантации. В данном исследовании было также продемонстрировано, что АДВ инфекция достоверно уменьшает вероятность выживаемости пациентов после трансплантации, а обнаружение герпес вируса 6 типа не влияет на прогноз пациентов.
• В исследовании впервые была продемонстрирована роль геморрагического цистита и доказана его связь с плохим прогнозом у пациентов после ТГСК. Было показано, что геморрагический цистит является полиэтиологическим осложнением, где решающим является комбинированный эффект целого ряда факторов риска, таких как ВК-вирурия, миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофосфамида, а также реактивация ЦМВ и ЭБВ инфекций. Впервые было продемонстрировано, что острая реакция трансплантат против хозяина не является провокационным фактором для развития геморрагического цистита. Была также опровергнута роль ВК-вирусной инфекции, как изолированного фактора риска развития данного осложнения.

Практическое значение

Основное практическое значение работы заключается в установлении частоты, структуры, особенностей течения и выделения групп риска широкого спектра вирусных инфекций у реципиентов ТГСК. Важным результатом явилось научное обоснование результатов и внедрение в практику протоколов профилактики и лечения больных.

Контроль ЦМВ инфекции основан на использовании метода упреждающей терапии, где большое внимание уделяется раннему выявлению виремии с помощью ПЦР в режиме реального времени. Клинический опыт применения такой тактики позволяет говорить о ее эффективности.

Отсутствие результата от проведения профилактического курса ганцикловира стали поводом для исключения его из протокола противовирусной профилактики перед ТГСК, что вероятнее всего позволит снизить финансовые затраты на терапию реципиентов ТГСК и избежать потенциальной фармакологической токсичности.

Нами были получены данные об эффективном контроле ЭБВ-инфекции у реципиентов гаплоидентичных ГСК посредством дополнительной В-клеточной деплеции с помощью иммуномагнитной селекции или ритуксимаба. Учитывая эффективность такого подхода, мы рекомендуем его для активного использования в клинической практике. 

В нашем исследовании была продемонстрирована эффективность альтернативных методов терапии ЭБВ-ПТЛЗ при рефрактерности к ритуксимабу и рекомендовано незамедлительное начало полихимиотерапии, которая является эффективным вариантом продолжения лечения у таких пациентов. Кроме того, в исследовании была показана выполнимость и эффективность проведения клеточной терапии ЭБВ-ПТЛЗ с использованием  ЭБВ-специфических донорских лимфоцитов.

Несмотря на необходимость широкого внедрения количественной ПЦР диагностики аденовирусной инфекции, мы продемонстрировали возможность применения качественной методики ПЦР диагностики. Однако, в этом случае адекватная интерпретация возможна исключительно после тщательного анализа клинической ситуации.

Полученные нами результаты дают основание сделать вывод об отсутствии клинической значимости применения качественной ПЦР диагностики для выявления данного патогена, так как мы не получили данных о прогностическом значении полученных результатов. 

Полученные результаты при анализе предрасполагающих факторов  развития геморрагического цистита свидетельствуют о необходимости расширенного вирусологического мониторинга, учитывая высокую вероятность комбинированного вирусного поражения уротелия.

Результаты анализа факторов риска, особенностей реактивации и течения вирусных инфекций у пациентов после аллогенной ТГСК являются чрезвычайно важными, учитывая тяжесть вирусассоциированных осложнений у данной категории пациентов. Полученные результаты и разработанные на их основании алгоритмы контроля вирусных инфекций являются значимым этапом в большой клинико-исследовательской работе, направленной на улучшение качества жизни и прогноза пациентов после ТГСК.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре вирусных инфекций у реципиентов аллогенных ТГСК преобладают ЦМВ (51,8%), ЭБВ (26,9%) и АДВ инфекции (28,2%). Клинически значимыми факторами риска развития вирусных для большинства вирусных инфекций являются неродственная и гаплоидентичная трансплантации, острая и хроническая РТПХ, интенсивная иммуносупрессивная терапия во время кондиционирования и в посттрансплантационном периоде.
2. Проявления ЦМВ-инфекции, а также ее тяжесть зависят от таких факторов, как серологический ЦМВ-статус донора и реципиента, интенсивность и длительность иммуноаблативной терапии, развитие острой и хронической РТПХ, контроль контаминации трансфузируемых сред. Виремия и положительная ПЦР являются предвестниками висцеральной ЦМВ-инфекции, в частности ЦМВ-пневмонии.
3. Наиболее высокая вероятность висцеральных ЦМВ-инфекций характерна для пациентов, трансплантированных от ЦМВ-серонегативного донора. Новый подход к контролю ЦМВ инфекции с использованием методов упреждающей терапии, основанной на раннем выявлении виремии с помощью ПЦР в режиме реального времени и начале терапии ганцикловиром в доклиническую фазу, позволяет значительно сократить вероятность клинических ЦМВ-инфекций. Благодаря такой тактике прогноз выживаемости у пациентов, реактивировавших ЦМВ после ТГСК, не отличается от прогноза пациентов без признаков реактивации.
4. Проявления ЭБВ-инфекции и вероятность развития ЭБВ-ассоциированного лимфопролиферативного заболевания зависят от степени Т-клеточной аблации, связанной с иммуносупрессивной терапией или Т-клеточной деплецией трансплантата, проводимой при гаплоидентичной ТГСК, а также от проявлений острой РТПХ. Эффективным методом профилактики ЭБВ инфекции при гаплоидентичной ТГСК является дополнительная В-клеточная деплеция трансплантата посредством иммуномагнитной селекции или ритуксимаба.
5. Своевременная диагностика ЭБВ-ПТЛЗ требует проведения рутинного мониторинга вирусной ДНК как минимум 2 мес. после проведенной трансплантации, а в группах высокого риска - дольше, то есть длительность мониторинга определяется индивидуально с учетом клинической ситуации. Проведение упреждающей терапии ритуксимабом является оптимальным методом профилактики ЭБВ-ПТЛЗ. Рефрактерность к ритуксимабу со стороны ЭБВ-ПТЛЗ должно являться поводом для проведения полихимиотероапии и клеточной терапии специфическими лимфоцитами.
6. Проявления АДВ-инфекции зависят от вида трансплантации, где наиболее значимой является гаплоидентичная ТГСК, а также от проявлений острой РТПХ. АДВ инфекция достоверно влияет на показатели выживаемости пациентов, что требует чрезвычайно внимательного отношения к данной проблеме. При отсутствии технических возможностей        количественного измерения вирусной нагрузки, качественное измерение АДВ-ПЦР может быть эффективным при правильной интерпретации полученных результатов, где достоверными являются результаты ПЦР, подтвержденные повторным вирусологическим  исследованием, а также лабораторные данные, свидетельствующие о наличии АДВ в нескольких различных исследуемых средах.
7. Использование качественной методики ПЦР для диагностики вируса герпеса 6 типа не является эффективным методом, позволяющим отработать адекватный алгоритм для контроля данного заболевания. Несмотря на то, что существует достоверная связь между вирусом герпеса 6 типа и острой РТПХ, влияние данной инфекции на прогноз пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток отсутствует. 
8. Геморрагический цистит является полиэтиологичным осложнением у пациентов после ТГСК. Наибольшая частота развития геморрагического цистита свойственная для реципиентов гаплоидентичной ТГСК (45%). ВК-вирус не является изолированной проблемой, влияющей на развитие геморрагического цистита. Развитие геморрагического цистита связано с комбинированным действием ряда факторов, таких как интенсивность кондиционирования, использование циклофосфамида, АДВ и ЦМВ инфекция. Частота развития данного осложнения не зависит от проявлений острой РТПХ, хотя течение острой РТПХ на фоне геморрагического цистита значительно ухудшает прогноз у пациентов после ТГСК по сравнению с пациентами без геморрагического цистита.
9. У реципиентов ТГСК могут быть другие вирусные инфекции (риновирус, парагрипп, коронавирус и др.) являются причиной тяжелых жизнеугрожающих инфекций. Частота их развития не является высокой, однако вероятность их развития возможна в течение длительного срока (не менее 12 мес) после ТГСК.  Изоляция пациента после ТГСК от контактов с носителями инфекции и соблюдение асептического режима являются одной из наиболее эффективных мер профилактики.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНК - детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России. Основные положения и выводы диссертации используются в подготовке специалистов гематологов, онкологов и иммунологов на кафедре онкологии и гематологии ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России. По теме диссертации опубликовано 33 работ, в том числе 31 в научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК для публикации диссертационных работ.

Результаты работы доложены Российском съезде гематологов и трансфузиологов (Москва, 2006), на IV-VI Международных симпозиумах Биологические основы терапии гематологических и онкологических заболеваний (Москва, 2005, 2007, 2009), на V Совете экспертов Восточно-Европейской группы по вакцинопрофилактике (Москва, 2007), VIII-X Рабочих совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов Российской Федерации (Москва, 2007, 2008, 2009), на лекционных курсах в рамках образовательных программ для врачей региональных онкогематологических центров (Екатеринбург, 2007; Санкт-Петербург, 2005; Москва, 2009), на  I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Международной научно-практической конференции Актуальные вопросы детской трансплантологии (Минск, 2010).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНК - детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России 29 декабря 2010 года.

Структура и объем диссертации

Материал изложен в одном томе на __ страницах машинописного текста, содержит __ таблицу и проиллюстрирован __ рисунками. Указатель литературы включает __ источника. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа выполнена в ФГУ ФНК - детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.) на базе ГУ Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития России (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Ваганов Н.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основные характеристики пациентов и особенности проводимой ТГСК

В исследование были включены 157 пациентов в возрасте от 1 до 17 лет, получивших аллогенную  ТГСК от родственного или альтернативного донора в период с 25 января 2006 г. по 27 января 2010 г. в отделении трансплантации костного мозга (зав.отделением - доктор медицинских наук Скоробогатова Е.В.) ФНК - ДГОИ на клинической базе ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России. Сбор информации о состоянии пациентов был остановлен 01 апреля 2010 г. 

Всего было проведено 175 ТГСК у 157 пациентов. Больные были разделены на группы в соответствие с видом проводимой ТГСК:

1. ТГСК от родственного НLA-идентичного донора (n=54) или родственного донора несовместимого с пациентом по одному HLA-антигену (n=4).
2. ТГСК от неродственного НLA-идентичного донора (n=79) или неродственного донора несовместимого с пациентом по одному HLA-антигену (n=13).
3. ТГСК от родственного гаплоидентичного донора (n=25).

В исследование вошли больные с различными онкологическими, гематологическими, иммунологическими и генетическими заболеваниями (табл.1). Показания к проведению ТГСК определялись в соответствии с общепринятыми критериями для проведения данного метода терапии (Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003).

Таблица 1.  Характеристика больных по нозологическим формам и видам ТГСК

Нозологические формы	ТГСК от неродственного донора	ТГСК от родственного донора	Гаплоидентичная ТГСК	Всего
Гемобластозы	47	32	17	96
Первичные иммунодефициты	5	1	1	7
Солидные опухоли	0	0	1	1
Врожденные и приобретенные депрессии кроветворения	21	17	0	38
Генетические заболевания	13	1	0	14
Гемоглобинопатии	0	1	0	1
Всего ПАЦИЕНТОВ	86	52	19	157
Всего  ТГСК	92	58	25	175

У пациентов, которым проводилась ТГСК от неродственного донора, было использовано несколько режимов кондиционирования. У пациентов с гемобластозами высокого риска и при наследственных заболеваниях использовались режимы кондиционирования на основе Бусульфана (БУ), доза которого варьировала от 20 мг/кг (у детей до 3 лет) до 16 мг/кг. У пациентов с анемией Фанкони доза БУ была снижена до 4 мг/кг (в одном случае 2 мг/кг) с целью редукции органной токсичности и РТПХ, что обусловлено особенностями основного заболевания. В ряде случаев применялся структурный аналог БУ - Треосульфан в дозе 42 г/м2. У пациентов с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) промежуточного риска использовался мод

ифицированный режим кондиционирования, где основным миелоаблативным агентом являлся Мельфалан (Мельф) в дозе 180 мг/м2. У двух пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), трансплантированных от неродственного донора, миелоаблация была достигнута с помощь тотального облучения тела (ТОТ) в дозе 12 Грей.  У пациентов с апластической анемией (АА) перед неродственной ТГСК или при наличии гиперсенсебилизации, использовалось торако-абдоминальное облучение (ТАО) в дозе 2 Грей.

Основные принципы выбора режима кондиционирования были схожи при различных видах ТГСК. Различия заключались в том, что интенсивная иммуноаблация с использованием антитимоцитарного глобулина или алемтузумаба во время кондиционирования проводилась либо при неродственной ТГСК, либо при наличии у пациента парциально совместимого донора (в том числе при гаплоидентичной трансплантации).

В качестве источников ГСК использовался костный мозг (КМ), периферическая кровь (ПСКК)  или пуповинная кровь (ПК) (табл. 2).

Таблица 2.  Источники гемопоэтических стволовых клеток при различных видах проводимой ТГСК

Источники ГСК	ТГСК от неродственного донора	ТГСК от родственного донора	Гапло-ТГСК	Всего
Костный мозг	70	37	0	107
Периферическая кровь	12	21	25	58
Пуповинная кровь	10	0	0	10

Поиск неродственного донора проводился немецким регистром неродственных доноров Stefan Morsch Stiftung в соответствие с договором о проведении данной работы между данной организацией и ФНК - ДГОИ. При появлении необходимости подбора неродственного донора проводилось HLA-типирование методом высокого разрешения в лаборатории ФНК - ДГОИ, после чего проводился предварительный скрининг в международной базе данных. Затем ДНК пациента отправлялась в Stefan Morsch Stiftung для проведения подтверждающего типирования. При выявлении в международной базе данных нескольких HLA-идентичных доноров проводился отбор наиболее оптимального из них с учетом таких факторов как пол, возраст, группа крови, инфекционный-статус (в первую очередь ЦМВ-статус). Забор неродственного КМ или ПСКК проводился не позднее, чем за 36 часов от трансплантации. 

Образцы для девяти из 10 неродственных трансплантаций клеток пуповинной крови были подобраны и предоставлены Банком стволовых клеток Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач - Яковлева М.В.).

Диагностика острой РТПХ проводилась в соответствии с международной классификацией (табл. 3,4). При необходимости подтверждения диагноза острой РТПХ проводилась биопсия пораженного участка и гистологическое исследование препарата.

Для профилактики острой РТПХ назначался циклоспорин А (при родственной ТГСК) или такролимус (при неродственной РТПХ) в сочетании с микофенолата мофетилом.  При наличии острой РТПХ 2-3 стадии назначалась терапия стероидными глюкокортикоидами в дозе 1-2 мг/кг/сутки в расчете по преднизолону в качестве терапии первой линии. Длительность терапии стероидами составляла как минимум 10 дней после разрешения всех симптомов острой РТПХ с постепенным снижением дозы на 25% в неделю. В случае развития острой РТПХ, рефрактерной к терапии стероидами (отсутствие полного разрешения всех симптомов в течение 7 дней терапии, либо отсутствие улучшения клинического состояния больного в течение 3 дней терапии, либо прогрессия заболевания на фоне терапии), больные получали лечение с использованием высоких доз стероидов (5-10 мг/кг/сут), моноклональных антител (инфликсимаб, алемтузумаб), циклофосфамида.

Таблица 3. Степень органного поражения при острой РТПХ (Przepiorka D., 1995)

Степень	Кожа	Печень	Кишечник
	Пятнисто-папулезная сыпь, поверхность тела, %	Билирубин ммоль/л	Диаррея (мл/м2 в сутки)
1	<25%	34-51	300-500
2	25-50%	51-102	500-1000
3	> 50% или  генерализованная эритродермия	102-255	>1000
4	Буллезный эпидермолиз	>255	Сильная боль или илеус

Таблица 4. Критерии тяжести острой РТПХ (Rowlings P., 1997)

Стадия	Степень
	Кожа	Печень	ЖКТ
I - легкая	+/++	-	-
II - умеренная	+/+++	+	+
III - тяжелая	++/+++	++/+++	++/+++
IV - жизнеугрожающая	++/++++	++/++++	++/++++

Проявления хронической РТПХ характеризуются клиническими изменениями, патогномоничными для ряда аутоиммунных заболеваний с поражением в первую очередь соединительной ткани (табл. 5).

Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделялась на локализованную и экстенсивную формы. Локализованная форма характеризовалась ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией, а экстенсивная форма хронической РТПХ - генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.

Таблица 5. Клинические изменения, характерные для хронической РТПХ (Atkinson K, 2000).

Органы/системы	Клинические проявления
Кожа	Диспигментация, ксероз, эритема, склеродерма, ониходистрофия, алопеция
Слизистые рта	ихеноиды
Глаза	Дакриоцистит, кератит
Печень	Гипербилирубинэмия, холестаз
егкие	Обструктивные/рестриктивные изменения
Влагалище	Стеноз, атрофия
Суставы	Контрактуры, бурситы, артриты
Другие	Потеря веса, анорексия

ечение хронической РТПХ включало в себя длительную иммуносупрессивную терапию (преднизолоном 1-2 мг/кг/сут, циклоспорином А 1-3 мг/кг/сут, микофенолата мофэтилом 30 мг/кг/сут), а также симптоматическую сосудистую и местную терапию, фотоферез лимфоцитов крови.

Мониторинг, терапия и профилактика вирусных инфекций у реципиентов ТГСК

Цитомегаловирусная инфекция

Перед проведением ТГСК проводился рутинный скрининг всех доноров и пациентов на ЦМВ методом ИФА для определения их серологического статуса. Целью данного обследования являлось определение степени риска развития или реактивации ЦМВ инфекции, что являлось необходимым для определения тактики мониторинга и профилактики ЦМВ инфекции. На основании данных обследования была особо выделена группа сверхвысокого риска, куда были отнесены серопозитивные пациенты (ЦМВ IgG pos), получившие трансплантат от серонегативного донора (ЦМВ IgG neg). В эту же группу были включены все пациенты, которым проводилась гаплоидентичная ТГСК (независимо от серологического статуса донора и пациента).

В связи с невозможностью скрининга и отбора серонегативных доноров компонентов крови, все трансфузируемые препараты (тромбоконцентрат и эритромасса) проходили лейкофильтрацию с помощью лейкоцитарных фильтров IV поколения (Bio R1 Plus УFreseniusФ, Германия). Трансфузия фильтрованных препаратов проводилась абсолютно всем пациентам, независимо от группы риска развития ЦМВ.

С +1 по +28 день всем пациентам назначался ацикловир в дозе 750 мг/м2/сут внутривенной инфузией. В дальнейшем осуществлялся перевод пациента на пероральную форму ацикловира или на валацикловир, терапия которым продолжалась как минимум до +120 дня (при необходимости дольше). Поводом для продолжения терапии являлась дисфункция трансплантата, недостаточная иммунореконституция, интенсивная иммуносупрессивная терапия или РТПХ.

Кроме того, всем пациентам проводился мониторинг содержания иммуноглобулинов сыворотки и назначались заместительные трансфузии препаратами внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) при  снижении концентрации IgG ниже 4-5 г/л.

С января 2006 г. по январь 2009 г. у всех пациентов, отнесенных в группу сверхвысокого риска (серонегативный донор ГСК, а также при гаплоидентичной ТГСК) проводились дополнительные меры, направленные на профилактику ЦМВ инфекции: с -8 по -1 день (то есть во время проведения кондиционирования) назначался ганцикловир в/в в дозе 10 мг/кг/сут. С января 2009 г., учитывая данные промежуточного анализа с группой исторического контроля, такая терапия проводилась только у пациентов перед гаплоидентичной ТГСК и не проводилась у пациентов с ЦМВ-серонегативным донором. 

Для своевременного раннего выявления и контроля ЦМВ у всех пациентов после ТГСК  проводился регулярный лабораторный количественный мониторинг ЦМВ методом ПЦР. Исследование проводилось один раз в неделю не менее 2 мес после ТГСК, либо дольше, в случае пролонгированной иммуносупррессии, РТПХ или наличии других факторов риска.

абораторные признаки ЦМВ виремии являлись поводом для проведения упреждающей терапии ганцикловиром. При неродственной и гаплоидентичной трансплантации показанием для начала вирусостатической терапии  являлась ЦМВ виремия, независимо от количественных показателей ДНК ЦМВ в крови; при проведении ТГСК от родственного донора ганцикловир назначался при >1000 копий ДНК ЦМВ/мл крови. В ряде случаев вопрос о начале упреждающей терапии решался индивидуально на основании оценки имеющихся у пациента факторов риска.

Критерием прекращения упреждающей терапии являлось однократное получение негативного результата ПЦР исследования. 

ечени висцеральных ЦМВ-инфекций проводилось в соответствие со следующим алгоритмом:

1. Ганцикловир - доза 10 мг/кг/сут (2 х 5 мг/кг) не менее 2 недель.
2. Фоскавир 180 мг/кг/сут (2 х 90 мг/кг или 3 х 60 мг/кг) при отсутствии положительной динамики виремии на терапии ганцикловиром.

При тяжелой форме органного поражения возможно проведение  комбинированной терапии:  Ганцикловир  + Фоскавир.

3. Сидофовир (1 мг/кг/ 3 раза в неделю) при неэффективности ганцикловира и фоскавира при отсутствии положительной динамики через 2 недели.
4. При выявлении у ребенка ЦМВ-пневмонии: комбинация проводимой вирусостатической терапии с высокими дозами ВВИГ. 

Так как препараты Фоскавир и Сидофавир не зарегистрированы на территории Российской Федерации, они использовались исключительно в соответствии с регламентирующими нормативными документами: информированным согласием родителей пациента или его официального опекуна, утверждением Этического комитета и Ученого Совета ФНК - ДГОИ, а также решением консилиума в составе не менее трех специалистов.

Критериями прекращения терапии ЦМВ-заболевания являлись двукратное получение негативного результата ПЦР исследования и нормализация клинического состояния пациента.

Эпштейн-Барр вирусная инфекция

Большинство доноров и пациентов также были обследованы на ЭБВ посредством ИФА, в особенности в группах высокого риска (неродственная ТГСК, гаплоидентичный донор). 

У двадцати двух из 25 пациентов, имевших гаплоидентичных доноров, проводилась иммуно-магнитная селекция с использованием CD3+CD19+ (n=21) или  CD4+CD8+CD19+ (n=1) моноклональных антител. Применение данного метода позволяло деплетировать дополнительно CD19+ клон для редукции вероятности В-клеточной пролиферации. 

Кроме того,  при использовании во время кондиционирования ритуксимаба в связи с клинической ситуацией, его инфузия  перед ТГСК являлась профилактической мерой для предотвращения развития ЭБВ инфекции. В двух случаях инфузия ритуксимаба накануне трансплантации (день -1) при использовании гаплоидентичного донора была использована в расчете исключительно на профилактику ЭБВ инфекции.

С целью своевременного выявления и контроля ЭБВ проводился рутинный лабораторный количественный мониторинг ЭБВ методом ПЦР.

Принятие решения о начале упреждающей терапии в большинстве случаев решалось индивидуально с учетом имеющихся факторов риска. Наличие у пациента массивной иммуноаблативной терапии, использование методов Т-клеточной деплеции, применение неродственного трансплантата и аплазия кроветворения являлись основанием для начала упреждающей терапии даже при низком титре ДНК-ЭБВ в крови (1000 - 5000 копий/мл).

У пациентов после родственной ТГСК от HLA-идентичного донора низкий титр ДНК-ЭБВ являлся основанием для  упреждающей терапии только при удвоении количества копий при еженедельном мониторинге.

Упреждающая терапия проводилась посредством назначения ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 с интервалом в неделю. Лечение прекращалось после получения негативного результата ПЦР диагностики, но не раньше, чем после 2-4 введений ритуксимаба.

ечение ЭБВ-ПТЛЗ проводилось также с помощью препарата ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 еженедельно не менее 4 введений.

При большом объеме опухоли и резистентности к ритуксимабу принималось решение о проведении программной химиотерапии.

Тактика дополнительного вирусологического обследования

Другие группы вирусных инфекций и иные среды для их выявления  не были предметом рутинного мониторинга. Обследование выполнялись по мере необходимости, т.е. появления клинической симптоматики, являющейся характерной для того или иного возбудителя с учетом особенностей иммунного статуса пациента.

Появление признаков макрогематоурии или клинических признаков цистита являлось поводом для определения уровня ВК-вирурии, а в некоторых случаях - ЦМВ и АДВ в моче.

Появление признаков  поражения верхних дыхательных путей являлись поводом для взятия мазка на группу респираторных вирусов. При подозрении на поражение ЦНС исследовалась цереброспинальная жидкость. Кроме того, активно исследовались биоптаты кожи и биоптаты слизистой различных отделов ЖКТ, а также смывные воды, полученные во время бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ).

Таким образом, вопрос об объеме проведения и направлении на вирусологическое обследования нередко решался индивидуально с учетом особенностей  клинической симптоматики и факторов риска у каждого конкретного пациента.

абораторный мониторинг. Особенности используемой ПЦР диагностики. 

Проведение ПЦР диагностики ЦМВ, ЭБВ и АДВ проводилось в условиях лаборатории ДНК-диагностики ФНК - ДГОИ.

абораторная диагностика ЦМВ и ЭБВ проводилась с помощью набора реагентов  АмплиСенсо CMV-Монитор-FL и АмплиСенс EBV-скрин-титр-FL (ИнтерЛабСервис, Россия). Наборы реагентов использовались в соответствие со стандартной методикой утвержденной Росздравнадзором и изложенной в инструкции, входящей в состав набора реагентов. 

абораторная диагностика АДВ производилась с помощью набора реагентов GenPakо  DNA test; вариант ADV, gen  (Isogene Lab, Россия), также на основании стандартной методики, представленной в инструкции к набору.

Реакция амплификации проводилась на аппарате Rotor-Gene 6000 (Сorbett Research, Австралия) в соответствие с инструкцией по эксплуатации прибора и рекомендациями производителя. Перед проведением процедуры прибор программировался для выполнения соответствующей программы амплификации и детекции флуорисцентного сигнала (в соответствие с поставленной задачей), согласно описанию для данного прибора.

абораторная диагностика других вирусных патогенов

Исследование биоптатов, мазков, БАЛ-жидкости и других сред на предмет качественного определения  герпетических вирусов и вирусов респираторной группы проводилась в лаборатории ФГБУ ГНЦРФ Института Иммунологии Федерального медико-биологического агентства.

Исследование сред на предмет обнаружения  ВК-вируса проводилось в ООО "Медицинский центр "Авиценна"(Москва, Россия).

В данных лабораториях применялись отработанные в этих учреждениях методы вирусологической ПЦР-диагностики, которые соответствовали существующим стандартам.

Статистическая обработка данных

Клинические данные о пациентах и особенностях течения их заболеваний, а также данные вирусологического мониторинга стали основой для разработки базы данных, оптимизированной для анализа полученных результатов. База данных была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы Microsoft Office Excel 2007.

Данные представлены в виде средних величин либо медиан, с указанием разброса и среднестатистического отклонения. Бессобытийная выживаемость определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии (выполнения аллогенной ТГСК) до рецидива основного заболевания, отторжения трансплантата,  констатации первичного неприживления или смерти. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования - цензурировалась дата последнего наблюдения. Общая и бессобытийная выживаемость оценивались по методу Каплана-Майера. Несмотря на то, что у части пациентов было проведено две и более ТГСК, общая и бессобытийная выживаемость рассчитывались исключительно от момента первой трансплантации, проведенной у пациента (т.е. без учета последующих трансплантаций).

Сравнение показателей выживаемости проводилось с использованием Log-Rank теста. Анализ таблиц сопряженности проводился с помощью критерия л2.

При сравнении полученных данных уровень достоверности был принят равным р=0,05. Полученные данные обработаны с использованием программного обеспечения StatSOFT 7.1 для Windows (StatSoft Russia, www.statsoft.ru).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота вирусных инфекции у реципиентов аллогенной ТГСК

В нашем исследовании спектр вирусных инфекций, выявленных у пациентов после аллогенной ТГСК,  был представлен целым рядом патогенов: ЦМВ, ЭБВ, АДВ, HHV6, а также другими более редкими инфекциями, такими как  парагрипп, риновирус, коронавирус  и др. (табл. 6).

Таблица 6. Частота развития вирусных инфекций у реципиентов аллогенной ТГСК

Вирусная инфекция	Частота развития инфекции
ЦМВ	51,8%
ЭБВ	26,9%
АДВ	28,2%
ННV6	12,6%
Риновирус	6,9%
HSV I	6,3%
RSV	0,6%
Коронавирус	4,6%
Парагрипп	3,4%
Норавирус	0,6%
VZV	1,2%

Во всех случаях ранний срок после ТГСК был ассоциирован с наибольшей вероятностью развития инфекций. В частности, у 69% пациентов реактивация ЦМВ была выявлена в первый месяц после трансплантации, а частота развития ЭБВ была максимальной в первые 2 месяца (30,3% и 37,2% соответственно). Однако, как показал анализ наших результатов, вероятность развития любой из выявленных инфекций сохранялась не менее 1 года после выполненной ТГСК, что особенно было характерно для пациентов после гаплоидентичной трансплантации.

Факторы риска и особенности течения цитомегаловирусной инфекции после аллогенной ТГСК

Анализ частоты реактивации ЦМВ был произведен при 168 аллогенных ТГСК (неродственная ТГСК - n= 90; родственная ТГСК - n=56; гаплоидентичная ТГСК - n=22). Реактивация ЦМВ зарегистрирована при 87  (51,8%) из 168 ТГСК. При неродственной ТГСК реактивация ЦМВ выявлена в 53 (58,9%) из 90 ТГСК; при родственной ТГСК - в 21 (37,5%) из 56 случаев; при гаплоидентичной ТГСК - в 13 (59,1%) из 22 случаев  (р=0,032).

Данная ситуация является отражением особенностей различных видов ТГСК и целым рядом факторов, обуславливающих реактивацию ЦМВ в отдельных клинических ситуациях. К ним относятся: интенсивность иммуноаблативной терапии, тяжесть острой РТПХ, Т-клеточная деплеция трансплантата, особенности иммунореконституции и целый ряд других проблем.

Наиболее угрожаемым периодом реактивации ЦМВ во всех исследуемых группах  являлся первый месяц после проведенной ТГСК (рис. 1). Максимальным сроком после ТГСК, когда был зарегистрирован первичный эпизод реактивации ЦМВ стал 12 месяц после ТГСК; на этом сроке реактивация ЦМВ зарегистрирована у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК, что можно объяснить особенностями и длительностью иммунореконституции, характерной для реципиентов Т-деплетированных ГСК. 

Вероятность реактивации инфекции отличалась в различных исследуемых группах. Наименьшая кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ была зарегистрирована в группе пациентов после родственной ТГСК; она составила 0,38 + 0,066. В группах пациентов после гаплоидентичной и неродственной ТГСК кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ составила 0,66 + 0,110 и 0,60 + 0,052 соответственно. Статистически достоверных различий в кумулятивной вероятности  развития ЦМВ между пациентами после гаплоидентичной и неродственной ТГСК выявлено не было (p=0,492). 

Рисунок 1. Частота первой реактивации ЦМВ в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

Наличие или отсутствие ЦМВ-виремии в общем пуле пациентов не повлияло на показатели бессобытийной выживаемости (БСВ). Частота развития события в группе пациентов, имевших реактивацию ЦМВ, составила 34,2% (28 из 82 пациентов); в группе больных, не развивших ЦМВ-виремию, этот показатель был равен 34,7% (26 из 75 пациентов). 

Вероятность БСВ не отличалась в исследуемых группах (р=0,92) и составила 0,61 + 0,058 в группе пациентов, имевших ЦМВ-виремию после ТГСК; в группе больных, не развивших ЦМВ-виремию показатель вероятности БСВ составил 0,57 + 0,071 (рис. 2).

Тот факт, что реактивация ЦМВ у пациентов не повлияла на частоту и вероятность БСВ, является весьма оптимистичным и вероятнее всего может свидетельствовать об эффективной тактике упреждающей терапии, подкрепленной правильным использованием современных диагностических методов (в том числе ПЦР в режиме реального времени), которые применялись в нашей работе. В последнее время в значительной степени возросло количество ТГСК от альтернативного донора. Само по себе решение о начале программы по проведению неродственной ТГСК или внедрение в практику методов Т-клеточной деплеции не может основываться исключительно на опыте и энтузиазме. Именно современная эффективная лабораторная диагностическая база является одним из важных  составляющих успеха ТГСК.

Рисунок 2. Вероятность бессобытийной выживаемости у пациентов имевших реактивацию ЦМВ (n=82) в сравнении с пациентами не имевшими ЦМВ-виремию (n=75).

В работе был проведен анализ особенностей развития ЦМВ инфекции и показатели выживаемости пациентов после неродственной  ТГСК от ЦМВ-серопозитивного и ЦМВ-серонегативного донора. К сожалению, деление пациентов на подгруппы с разными их собственными ЦМВ-статусами было невозможным, так как более 90% пациентов перед ТГСК получали трансфузии компонентов крови и обнаружение в крови антител к ЦМВ могло быть связано с циркуляцией в крови пациента донорских ЦМВ IgG. В связи с этим достоверность серологического скрининга у пациентов была сомнительна.  Учитывая данную ситуацию, пациенты были разделены только на две группы, отличающиеся только по ЦМВ-серологическому статусу доноров ГСК.

Всего проанализирован 31 случай неродственной ТГСК от ЦМВ-серопозитивного донора и 50 случаев неродственной ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора. Реактивация ЦМВ в первой группе была зарегистрирована у 16 (51,6%) из 31 пациентов на сроках 14-61 (m=20) день после ТГСК, во второй - у 34 (68%) из 50 пациентов на сроках 8-144 (m=19,5) дней (p=0,215). У 5 (10%) пациентов, трансплантированных от ЦМВ-серонегативного донора позднее была верифицирована ЦМВ-пневмония, ставшая причиной летального исхода во всех пяти случаях (диагноз подтвержден при исследовании аутопсийного материала). При неродственной ТГСК от ЦМВ-позитивного донора в 2 (6,4%) случаях также была выявлена ЦМВ-пневмония, подтвержденная гистологически после выполнения биопсии легкого.

При анализе БСВ у пациентов после неродственной ТГСК в зависимости от серологического ЦМВ-статуса донора не было получено достоверных различий (р=0,56) (рис. 3). 

Таким образом, можно предполагать, что, несмотря на отсутствие различий в частоте реактивации, частота и тяжесть висцеральных ЦМВ-инфекций (в частности, ЦМВ-пневмонии) дают все основания подразумевать о том, что ЦМВ-серонегативный статус донора является  серьезным предрасполагающим фактором.

Рисунок 3. Кумулятивная бессобытийная выживаемость пациентов после неродственной ТГСК от ЦМВ-серопозитивного донора (0,63+0,09; n=31) и ЦМВ-серонегативного (0,54+0,08; n=50) донора (р=0,56).

К сожалению максимально эффективных способов профилактики развития тяжелой ЦМВ инфекции до настоящего времени не существует. В качестве одного из способов контроля ЦМВ мы использовали профилактический курс ганцикловира во время кондиционирования перед ТГСК у пациентов с ЦМВ-серонегативным донором (n=33). У 17 пациентов с аналогичным донором терапии ганцикловиром не проводилось. В результате у 23 (69,70%) из 33 пациентов получавших ганцикловир перед ТГСК отмечалась реактивация ЦМВ; во второй группе (без ганцикловира) реактивация ЦМВ выявлена у 11 (64,71%)  из 17 больных (р=0,969). Кумулятивная вероятность также была схожа в группах и составляла 0,704+0,08 для пациентов, получавших ганцикловир и 0,697+0,13 для пациентов не получавших ганцикловир (рис. 4). Таким образом, отсутствие эффективности такой терапии является аргументом для ее исключения из  протокола проведения ТГСК, что позволит уменьшить финансовые затраты и снизит вероятность фармакологической токсичности. 

Рисунок 4. Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ у пациентов, трансплантированных от ЦМВ-негативного неродственного донора, получавших (n=33) и не получавших ганцикловир (n=17) в качестве профилактики перед ТГСК (p=0,399).

Одной из серьезных проблем, способствующих развитию ЦМВ инфекции после ТГСК от неродственного донора, является РТПХ. Естественно, что в контексте проблемы ЦМВ инфекции при РТПХ подразумевают не только иммуносуперссивный эффект данного осложнения, но проводимая терапия, направленная на высокоинтенсивную иммуноаблацию. В группе пациентов с острой РТПХ 0-1 степени реактивация ЦМВ была выявлена в 45 случаях (46,4%) из 97; в группе больных, развивших РТПХ >2 ст., реактивация ЦМВ выявлена в 41 случае (58,6%) из 70 (р=0,168).

Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ у пациентов с острой РТПХ >2 ст. составила 0,60+0,06; тот же показатель в группе с острой РТПХ 0-1 ст. был равен 0,48+0,05. Различия между группами оказались статистически достоверными (р=0,045).

Анализ значимости терапии глюкокортикоидами у реципиентов ГСК нельзя не исследовать отдельно от проблемы РТПХ, так как такая терапия у пациентов после ТГСК, если быть точным, является одним из факторов в структуре проблемы тяжелой РТПХ. Тем не менее, мы предприняли попытку проведения обособленного анализа для определения значимости терапии глюкокортикоидами, разделив пациентов на группы, состоящие из больных, получавших глюкокортикоиды длительностью более и менее 1 месяца. Анализ вероятности реактивации ЦМВ был проведен при 167 ТГСК, из которых в 56 случаях пациенты получали глюкокортикоиды более 1 месяца, а в 111 случаях менее 1 месяца. Вероятность реактивации ЦМВ в первой группе пациентов составила  0,64+0,068; во второй группе этот показатель оказался равным 0,48+0,049 Различия в вероятности реактивации между группами оказались статистически достоверными (p=0,021).

Если сравнить полученные данные о вероятности реактивации ЦМВ в зависимости от длительности использования глюкокортикоидов с показателями вероятности реактивации ЦМВ в зависимости от тяжести острой РТПХ становится понятным, что  полученные результаты абсолютно логичны. Практически полная идентичность вероятности реактивации при тяжелой острой РТПХ 2-4 степени (0,60+0,061) с вероятностью реактивации при длительном курсе глюкокортикоидов (0,64+0,068) дают основание предполагать то, что данные факторы риска не могут рассматриваться как изолированные (p=0,55).

Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с ЦМВ, является пневмония. Мы тоже получили данные, подтверждающие серьезность ЦМВ-пневмонии для реципиента ТГСК, так как вероятность летального исхода в нашем исследовании составила 69%, что имеет некоторое сходство с результатами других исследований. Во всех случаях при подозрении на наличие у пациента ЦМВ-пневмонии, помимо специфических вирусостатических препаратов, проводилась терапия высокими дозами ВВИГ. ЦМВ-пневмония при неродственной ТГСК выявлена в 7 из 92 случаев (7,6%). В 5 из этих 7 случаев именно она стала причиной летального исхода в данной группе. При родственной ТГСК ЦМВ-пневмония была подтверждена в 3 (5,2%) из 58 случаях и стала причиной летальных исходов у двух пациентов. Наибольшая частота развития ЦМВ-пневмонии была зафиксирована при гаплоидентичной ТГСК (в 3 [12%] из 25 ТГСК), ставшая причиной летального исхода 2 пациентов. В связи c серьезностью ситуации существует обоснованная  необходимость дальнейшей отработки подходов для своевременного выявления и раннего начала терапии ЦМВ-пневмонии. Сложностью в контроле как ЦМВ пневмонии, так и любой другой висцеральной ЦМВ инфекции является то, что в подавляющем большинстве случаев, выявляемый при систематическом лабораторном контроле уровень ЦМВ виремии может не коррелировать с клиническими проявлениями инфекции. Риск развития того или иного висцерального поражения, обусловленного ЦМВ, одинаково высок при любом количестве ДНК ЦМВ, выявленном при ПЦР диагностике. В отдельных случаях клиническая симптоматика может даже существенно опережать появление ЦМВ виремии. В связи с этим даже при самом раннем начале упреждающей терапии, основанной на выявлении минимального количества копий вируса, нельзя быть однозначно уверенным в отсутствии у пациента ЦМВ-заболевания.

К сожалению, результаты, демонстрирующие ЦМВ-природу других висцерльных поражений (таких как энтероколиты, циститы и т.д) в данной группе пациентов недоступны в связи с отсутствием корректных лабораторных данных, а также в связи с противоречивостью полученных результатов. В частности, выявление ЦМВ в стуле (или даже верификация возбудителя в слизистой кишечника), как правило, сочеталась с другими вирусологичесими находками, а также с гистологическими данными, свидетельствующими о наличии РТПХ. 

Перед анализом влияния хронической РТПХ мы проанализировали частоту возникновения первой (впервые выявленной) реактивации ЦМВ на поздних сроках, то есть после +100 дня от ТГСК. По нашим данным реактивации ЦМВ на поздних сроках произошла только у 6 пациентов: 3 (4,6%) из 64 пациентов после ТГСК от родственного донора; 3 (16,7%) из 16 пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора; ни одного случая поздней впервые выявленной реактивации у 76 пациентов после неродственной ТГСК выявлено не было. У 2 из 6 пациентов, реактивировавших ЦМВ впервые после +100 дня от ТГСК, ЦМВ виремия была выявлена на фоне течения хронической РТПХ.

При анализе частоты развития ЦМВ-пневмонии на фоне хронической РТПХ было показано, что данное осложнений (доказанное после выполнения биопсии легкого) развилось у 2 (9,5%) из 21 пациентов при ТГСК от неродственного донора; при гаплоидентичной ТГСК хроническая РТПХ зарегистрирована лишь у одного пациента, у которого впоследствии также была верифицирована ЦМВ-пневмония; при ТГСК от родственного донора ЦМВ-пневмонии на фоне течения хронической РТПХ не было диагностировано ни у одного из 13 пациентов.

Анализ частоты реактивации ЦМВ в зависимости от источника ГСК был проведен исключительно у пациентов после ТГСК с использованием КМ и ПСКК. Так как ТГСК пуповинной крови была проведена только у девяти пациентов, анализ частоты реактивации инфекции в этой группе являлся нецелесообразным из-за предполагаемой некорректной интерпретации полученных результатов. В исследуемый пул пациентов также не были включены больные после гаплоидентичной ТГСК в связи с применением у этих больных  СD34+селекции или  деплеции Т-клеток (или их субпопулляций), что коренным образом влияло на клеточные характеристики трансплантата. В исследуемую группу попали 137 пациентов, из которых у 33 больных проводилась трансплантация ПСКК, а у 104 - трансплантация КМ. В первой подгруппе реактивация ЦМВ была зафиксирована у 14 (42,4%) больных, во второй - у 58 (55,8%) пациентов. Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ при трансплантации ПСКК составила 0,43+0,08, а при трансплантации КМ - 0,58  + 0,05 (p=0,21).

В настоящее время по-прежнему нет убедительных данных, однозначно свидетельствующих о преимуществе того или иного источника ГСК для трансплантации. Противоречивость этой проблемы можно проанализировать с нескольких позиций. С одной стороны, более короткие сроки приживления трансплантата и иммунореконституции при применении ПСКК должны быть аргументом в пользу снижения вероятности ЦМВ при применении ПСКК. Особенности клеточных характеристик трансплантата ПСКК также являются  предпосылкой для более ранней Т-клеточной реконституции, что безусловно должно способствовать восстановлению противовирусного ответа на более ранних сроках после ТГСК. Однако, преимущества Г-КСФ-стимулированных неманипулированных ПСКК перед костным мозгом в скорости  приживления и восстановления иммунного ответа нивелируются увеличением риска развития тяжелой острой РТПХ, что особенно характерно для пациентов после неродственной ТГСК, что является потенциальным фактором, повышающим вероятность развития вирусных осложнений. В связи с вышеизложенным, отсутствие достоверных преимуществ при применении ПСКК или КМ является понятными.

Подводя итоги анализа ЦМВ при ТГСК можно думать о том, что существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию ЦМВ у пациентов. К ним относятся вид ТГСК, тяжесть РТПХ,  продолжительность и интенсивность иммуносупрессивной  терапии, ЦМВ-серологический статус донора и реципиента, и т.д. Понимание их значимости в отношении развития ЦМВ инфекции является чрезвычайно важным и позволяет клиницисту взвешенно и аргументировано подходить к решению  проблемы контроля ЦМВ инфекции у реципиентов аллогенных ГСК.

Факторы риска и особенности течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ее осложнений у пациентов после ТГСК

Анализ частоты реактивации ЭБВ был проведен на основании данных полученных при проведении 160 аллогенных ТГСК (неродственная ТГСК - n= 88; родственная ТГСК - n=53; гаплоидентичная ТГСК - n=19). Реактивация ЭБВ была зарегистрирована в 43 (26,9%) из 160 случаев. При неродственной ТГСК реактивация ЭБВ была выявлена в 32 (36,4%) из 88 случаев; при родственной ТГСК - в 9 (17,0%) из 53 случаев; при гаплоидентичной ТГСК - в 2 (10,5%) из 19 случаев (р=0,010).

Сроки распределения частоты развития ЭБВ виремии в зависимости от времени после ТГСК свидетельствуют о наибольшем риске в первую очередь первых 2 месяцев после трансплантации (рис. 5). В дальнейшем наблюдается уменьшения вероятности виремии, однако актуальность проблемы остается в течение первого года после ТГСК. 

Рисунок 5. Частота первой (впервые выявленной) реактивации ЭБВ в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

На данном рисунке не представлена ТГСК от гаплоидентичного донора в связи с чрезвычайно малым количеством пациентов, у которых была зарегистрирована реактивация ЭБВ (n=2).

Вероятность реактивации инфекции отличалась в исследуемых группах (рис. 6). Наименьшая кумулятивная вероятность реактивации ЭБВ была зарегистрирована в группе пациентов после гаплоидентичной ТГСК; она составила 0,14 + 0,091. В группах пациентов после родственной и неродственной ТГСК кумулятивная вероятность реактивации ЭБВ составила 0,18 + 0,056 и 0,40 + 0,055 соответственно.  Различия в исследуемых группах являлись статистически достоверными (p=0,004). 

Рисунок 6. Вероятность реактивации ЭБВ при различных вариантах ТГСК (p=0,004): неродственная ТГСК - n= 88; родственная ТГСК - n=53; гаплоидентичная ТГСК - n=19.

Хотя частота развития ЭБВ-ПТЛЗ не являлась чрезвычайно высокой (4,57%) и отличалась в группах с различными видами ТГСК. Всего было выявлено 8 случаев ЭБВ-ПТЛЗ. Наибольшее количество случаев ЭБВ-ПТЛЗ было зарегистрировано при неродственной ТГСК (7,6%), причем у 3 пациентов оно стала причиной летального исхода. В одном случае была выявлена генерализованная крупноклеточная анапластическая лимфома с поражением печени, легких и ЦНС, в другом - лимфома ЦНС, в третьем - генерализованная лимфома с поражением печени.  При родственной ТГСК только в 1 (1,9%) из 58 случаев ТГСК зарегистрировано развитие ЭБВ-ПТЛЗ  (положительный эффект на терапию ритуксимабом). У больных после гаплоидентичной ТГСК ЭБВ-ПТЛЗ выявлено не было.

Таким образом, именно пациент после  неродственной ТГСК является наиболее подходящей мишенью для ЭБВ. Связано это в первую очередь с тем, что интенсивность иммуносупрессивной терапии, направленной на профилактику и лечение острой РТПХ, в том числе препаратов, направленных на угнетение Т-клеточного лимфоцитарного звена, бывает существенно выше у реципиентов неродственных ГСК.

Невысокая частота реактивации ЭБВ, а также отсутствие данных о развитии ЭБВ-ПТЛЗ при гаплоидентичной ТГСК противоречит данным ряда исследований, декларирующих наибольшую частоту ЭБВ именно при этом варианте ТГСК. Принято считать, что, реципиент гаплоидентичных ГСК, как правило, имеет максимальное количество факторов риска, провоцирующих развитие ЭБВ: Т-клеточная деплеция, длительная Т-клеточная реконституция. Тем не менее, в нашем исследовании проблема ЭБВ после гаплоидентичной ТГСК являлась второстепенной, что очевидно является результатом используемого нами метода дополнительной В-клеточной деплеции (иммуномагнитная деплеция CD3+CD19+ или CD4+CD8+CD19+, а также применение ритуксимаба), используемых при подготовке гаплоидентичного трансплантата.

В одном случае развитие ЭБВ-ПТЛЗ было выявлено на фоне полного отсутствия лабораторных признаков виремии. В одном случае развитие ЭБВ-ПТЛЗ с поражением ЦНС сопровождалось минимальным количеством копий ДНК ЭБВ в крови (1160 коп/мл) на фоне значительного количества ДНК-ЭБВ в ликворе (>500000 коп/мл). Вероятность отсутствия корреляции между уровнем виремии и развитием ЭБВ-ПТЛЗ является поводом для более внимательного отношения к проблеме.

Развитие у пациента ЭБВ-ПТЛЗ являлось основанием для начала терапии ритуксимабом. Однако эффективность ритуксимаба была выявлена только в 3 случаях из 8. В двух случаях после констатации рефрактерности к ритуксимабу была начата полихимиотерапия, которая оказалась эффективной у обоих пациентов. Несмотря на то, что проведение полихимиотерапии и клеточной терапии в такой ситуации было продемонстрировано нами на единичных наблюдениях, выполнимость и эффективность такого подхода является аргументом для его дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Применение ритуксимаба в качестве упреждающей терапии при реактивации ЭБВ оказалось весьма эффективной опцией. В связи с вероятностью развития ЭБВ-ПТЛЗ даже при невысокой виремии у пациентов высокого риска развития данного осложнения можно рекомендовать начало терапии ритуксимабом уже при вирусной нагрузке > 1000 коп/мл. В остальных случаях возможен дифференцированный подход после тщательного анализа состояния пациента и оценки факторов риска развития ПТЛЗ.

Анализ частоты и вероятности реактивации ЭБВ в зависимости от источника ГСК, также как и в случае с ЦМВ инфекцией, был проведен в группах пациентов после родственной и неродственной ТГСК (без учета гаплоидентичной ТГСК). Было продемонстрировано, что наибольшую вероятность имеют пациенты после ТГСК с использованием КМ (0,37 + 0,052) в качестве источника ГСК, в то время как у реципиентов ПСКК она составила 0,22 + 0,075 (р=0,21).

Мы проанализировали также частоту развития ЭБВ виремии в зависимости от тяжести острой РТПХ. У 97 пациентов с острой РТПХ 0-1 степени реактивация ЭБВ была выявлена у 14 (14,3%) пациентов; у 63 больных с острой РТПХ 2-4 степени реактивация ЭБВ отмечалась в 23 (35,9%) случаях. Различия между группами являлись статистически достоверными (р=0,015). Кумулятивная вероятность активации ЭБВ у пациентов после аллогенной ТГСК при отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ составила 0,22+0,042, а при острой РТПХ 2-4 степени - 0,39+0,062. 

Наличие или отсутствие ЭБВ-виремии в общем пуле пациентов существенно не повлияло на частоту и вероятность БСВ. Частота развития событий в группе пациентов, имевших реактивацию ЭБВ, составила 37,2% (16 из 43 пациентов); в группе больных у которых не было зарегистрировано ЭБВ-виремии этот показатель составил 33,3% (38 из 114 пациентов).  Кумулятивная вероятность БСВ статистически значимо не отличалась в исследуемых группах (р=0,66) и составила 0,56 + 0,087 в группе пациентов, имевших ЭБВ-виремию после ТГСК; в группе больных без ЭБВ-виремии кумулятивная вероятность БСВ составила 0,60 + 0,054. Полученные данные по БСВ дают основание предполагать, что ЭБВ виремия не является значимым провокационным фактором. Возможно, что правильный мониторинг и своевременная упреждающая терапия ритуксимабом в качестве препарата первой линии является адекватной тактикой, позволяющей контролировать ЭБВ реактивацию у пациентов. 

Факторы риска и особенности течения аденовирусной инфекции после аллогенной ТГСК

Одной из наиболее тяжелых задач являлась проблема анализа особенностей течения АДВ у пациентов после ТГСК. Сложность проблемы состояла в отсутствии возможностей проведения количественного ПЦР анализа АДВ. Кроме  того, учитывая высокую чувствительность метода ПЦР, положительный результат исследования мог свидетельствовать о контаминации исследуемого материала.  В связи с этим интерпретация результатов была значительно осложнена.

Учитывая противоречивость некоторых данных, за  достоверные позитивные результаты были приняты результаты, подтвержденные повторным вирусологическим  исследованием, а также лабораторные данные, свидетельствующие о наличии АДВ в нескольких различных исследуемых средах.

В анализируемую группу включено 163 случая ТГСК; частота активации АДВ при этом составила 28,2% (46 из 163 случаев ТГСК). Особенности локализации АДВ, выявленные при лабораторных исследованиях представлены в табл. 7. Кумулятивная вероятность при этом составила 0,29+0,036.

Таблица 7.  Особенности локализации АДВ, выявленные при лабораторном мониторинге 

Вид ТГСК	кровь	кровь+моча	Кровь+стул	кровь+стул+моча	стул	стул+моча	Всего
Нерод. ТГСК	2	1	15	5	1	4	28
Родств. ТГСК	0	0	3	2	2	0	8
Гапло ТГСК	1	0	6	1	1	1	10
Всего	3	1	24	8	4	5	46

Примечание: положительными считались результаты, выявленные при неоднократных повторных вирусологических исследованиях.

При анализе частоты реактивации инфекции в зависимости от вида ТГСК были получены следующие результаты: наибольшая частота обнаружения АДВ была выявлена при гаплоидентичной ТГСК - 50% (10 из 20 случаев ТГСК); при ТГСК от неродственного донора этот показатель составил 31,8% (28 из 88 случаев ТГСК); при родственной ТГСК - 14,5% (8 из 55 ТГСК) (рис. 7). 

 

Рисунок 7.  Кумулятивная вероятность активации АДВ при различных видах ТГСК: неродственная ТГСК - 0,33+0,052 (n=88); родственная ТГСК - 0,15+0,048 (n=55); гаплоидентичная ТГСК Ц0,53+0,118 (n=20).

Также был проведен анализ частоты активации АДВ в зависимости от тяжести острой РТПХ. При отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ АДВ обнаруживался в 21,7% случаев (21 из 97 ТГСК). Напротив, при острой РТПХ 2-4 степени АДВ был выявлен в 37,9% случаев (25 из 66 ТГСК). Кумулятивная вероятность в первом случае составила 0,22+0,043, во втором - 0,39+0,061. Различия между группами были статистически достоверными (р=0,014).

При использовании КМ в качестве источника ГСК для трансплантации АДВ был выявлен в 25,5% случаев (26 из 102 ТГСК); при применении ПСКК - в 22,6% (7 из 31). Кумулятивная вероятность в первом случае составила 0,26+0,044, во втором - 0,23+0,075 (р=0,69).

Данных о наличии достоверных различий в частоте выявления АДВ при сравнении пациентов, трансплантированных КМ и неманипулированными стволовыми клетками получено не было (р=0,69).  Также как и при анализе ЦМВ отсутствие различий между различными источниками ГСК можно объяснить наибольшей частотой развития тяжелой РТПХ и необходимостью проведения высокоинтенсивной иммуносурессивной терапии при использовании ПСКК.

Кумулятивная БСВ составила 0,46+0,080 у пациентов после активации АДВ и 0,65+0,57 - при отсутствии признаков АДВ (рис. 8). Различия в кумулятивной вероятности БСВ в исследуемых группах были статистически достоверными (р=0,016).

Рисунок 8.  Вероятность БСВ при наличии (n=45) и отсутствии (n=112) признаков АДВ у пациентов после аллогенной ТГСК (р=0,016).

Полученные нами результаты не являются неожиданными, однако невозможность применения количественной методики ПЦР для диагностики виремии безусловно осложняло ситуацию, в противном случае разделение пациентов по группам риска могло быть более отчетливым. Тем не менее, как показали наши результаты,  качественная ПЦР  может быть использована с целью вирусологического контроля, но это требует более дифференцированного подхода к выбору тактики ведения пациента с учетом его клинической симптоматики и других факторов риска. 

Снижение БСВ у пациентов после выявления АДВ в нашем исследовании является аргументом в пользу возможно более пристального внимания к проблеме АДВ инфекции, которая в ряде случаев может являться ко-инфекцией или выступать контекстом в комбинации с другими просттрансплантационными проблемами (например, РТПХ и т.д).

Геморрагический цистит. Роль ВК-вирусной инфекции. Другие предрасполагающие факторы

Перед тем как выяснить роль ВК-вирусной инфекции в развитии поражения уротелия мы оценили общую частоту развития геморрагических циститов (ГЦ) в исследуемой популяции. В данный анализ были включены 163 случая ТГСК. В результате частота развития Г - в общем пуле больных составила 25,77% (42 из 163 случаев ТГСК).

Был также проведен анализ частоты развития Г - в зависимости от вида ТГСК. Наибольшая частота развития ГЦ  зарегистрирована при гаплоидентичной ТГСК, где она составила 45,0% (9 из 20 пациентов). При неродственной ТГСК частота развития данного осложнения составляла 25% (22 из 88 пациентов), а при родственной ТГСК - 20% (11 из 55 пациентов).

Распределение эпизодов развития Г - в зависимости от сроков после ТГСК проиллюстрировано на рис. 9.

Рисунок 9. Частота геморрагических циститов (в %) в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

Наибольшая частота развития Г - приходится на первые месяцы после ТГСК. Поздние сроки возникновения Г - были характерны преимущественно для реципиентов гаплоидентичных ГСК, что также вероятнее всего имеет подоплеку в виде вирусных осложнений на фоне длительной иммунореконституции.

Появление клиники Г - являлось основанием для проведения вирусологического исследования мочи пациента на наличие ВК-вируса методом ПЦР. У 33 (78,6%) из  42 пациентов ВК-вирус был обнаружен. Результаты количественной оценки ВК-вирурии представлены в табл. 8.

Данные об уровне вирурии, полученные в нашем исследовании, позволяют поставить под сомнение роль ВК-вируса, как изолированного фактора в развитии геморрагического цистита у пациентов после ТГСК в связи с тем, что у 9 пациентов с Г - ВК вирус не был обнаружен, а у 19 пациентов титр ВК-вируса был чрезвычайно низкий, то есть недостаточный для того, чтобы оказать повреждающий эффект на уротелий. В связи с этим мы оценили другие факторы риска развития геморрагического цистита у наших пациентов.

Таблица 8. Количество копий ВК-вируса у пациентов с Г - при различных видах ТГСК

Кол-во копий ВК вируса в 1 мл мочи (х 106/мл)	Вид ТГСК			ВСЕГО
	Неродств.	Родств.	Гапло
0	4	3	2	9
< 1 х 106/мл	10	5	4	19
от 1,5 х 106/мл  до  50 х 106/мл	6	3	2	11
> 5000 х 106/мл	2	0	1	3
Всего	22	11	9	43

 

При анализе режимов кондиционирования у пациентов с Г - выявлено, что у 41 из 42 больных были выполнены высокоинтенсивные миелоаблативные режимы. В частности у 25 пациентов базовым миелоаблативным препаратом был Бусульфан, у 8 больных - Треосульфан, у четырех - Мельфалан, одному пациенту для достижения максимальной миелоаблации было выполнено тотальное облучение тела (ТОТ) в дозе 12 Грей. Кроме того, у 14  пациентов был использован Циклофосфамид. Только у одного из 42 пациентов (пациент с АА) был проведен режим кондиционирования с редуцированной интенсивностью (Флюдарабин + АТГАМ) в связи с использованием в качестве донора однояйцевого близнеца. 

При оценке частоты развития Г - в наиболее многочисленных нозологических группах были получены следующие результаты: из 27 пациентов с АА данное осложнение было зарегистрировано у 4 больных (14,8%); из 47 больных с ОМЛ - 19 (40,4%)  пациентов имели ГЦ, а из 26 пациентов с ОЛЛ - только 9 (34,6%)  пациентов.

Таким образом, нами были выявлены закономерности, позволяющие подтвердить роль миелоаблативных режимов кондиционирования в развитии данного осложнения. Кроме того, несмотря на показанную роль циклофосфамида в развитии ГЦ, мы показали, что она не является ведущей. Мы показали, что сочетание циклофосфамида с другими компонентами миелоаблативных режимов кондиционирования приводит к значительному увеличению частоты развития ГЦ. 

Роль РТПХ в развитии Г - до сих пор вызывает множество споров. Мы также проанализировали частоту развития Г - в зависимости от тяжести острой РТПХ. Из 64 пациентов с острой РТПХ (2-4 ст.) явления Г - наблюдались у 19 (29,7%); в тоже время при отсутствии клинически значимой РТПХ данная проблема была выявлена у 23 (24,4%) из 94 больных (р=0,585). Вероятность развития Г - составила 0,31+0,06 при острой РТПХ 2-4 ст. и 0,27+0,05 при острой РТПХ 0-1 ст. (рис. 10). Эта находка является чрезвычайно важной, так как до этого наша клиническая группа также придерживалась версии о том, что РТПХ относится к одному из ключевых факторов риска. 

Рисунок 10. Кумулятивная вероятность развития геморрагического цистита у пациентов после аллогенной ТГСК при наличии/отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ (р=0,53): острая РТПХ 0-1 ст.- n=64 ; острая РТПХ 2-4 ст. - n=94.

Мы провели анализ частоты развития Г - в зависимости от частоты реактивации ЦМВ и АДВ после ТГСК.

У 25 (33,3%) из 75 пациентов, имевших лабораторные признаки ЦМВ виремии, были отмечены клинические признаки Г - (кумулятивная вероятность составила 0,34+0,055); в тоже время из 76 пациентов, у которых ЦМВ виремия не выявлялась, только 14 (18,4%) пациентов имели Г - (кумулятивная вероятность - 0,19+0,046). Различия между исследуемыми группами были статистически достоверными (р=0,047).

У 17 (39,0%) из 46 пациентов, имевших лабораторные признаки АДВ, отмечалась клиника Г - (кумулятивная вероятность составила 0,39+0,076); в тоже время из 117 пациентов, у которых АДВ не выявлялся, только 25 (21,2%) пациентов имели Г - (кумулятивная вероятность - 0,22+0,038). Различия между исследуемыми группами были статистически достоверными (р=0,049).  Только у двоих пациентов с Г - и отсутствием признаков ВК-вирурии не было выявлено ни АДВ, ни ЦМВ.

Таким образом, наши результаты являются веским аргументом для того, чтобы переосмыслить тактику ведения пациентов с Г - после ТГСК. Своевременное проведение вирусологического исследования на АДВ и ЦМВ может быть необходимым у пациентов с данным осложнением для своевременного начала адекватной терапии. 

Мы проанализировали вероятность БСВ в зависимости от наличия/отсутствия Г - у пациентов после ТГСК. Вероятность БСВ в первой группе составила 0,36+0,079, а во второй группе - 0,67+0,056. Различия между группами были статистически достоверные (р=0,0001) (рис. 11). 

Рисунок 11. Вероятность БСВ в зависимости от наличия клинических признаков геморрагического цистита в сравнении с группой без данной клинической симптоматики.

В связи с достоверно низкой БСВ у пациентов с Г - мы попытались выяснить особенности влияния таких факторов риска, как ЦМВ, АДВ и острая РТПХ, на БСВ у пациентов с ГЦ. Для этого был проведен двухфакторный анализ с использованием каждого из вышеперечисленных факторов. 

При анализе БСВ у пациентов с Г - в зависимости от ЦМВ- и АДВ-статуса не было получено статистически значимых различий между группами больных, имевших и не имевших диагностированную виремию после ТГСК (p=0,61 и р=0,73, соответственно), то есть эти факторы не влияют на выживаемость пациентов, даже несмотря на полученные доказательства корреляции между развитием виремии и вероятностью ГЦ. 

При сравнении кумулятивной вероятности БСВ в зависимости от тяжести острой РТПХ у пациентов с Г - было показано, что  уровень БСВ был значительно ниже у больных с острой РТПХ 2-4 степени по сравнению с пациентами, имевшими острую РТПХ 0-1 степени (р=0,028). При исследовании аналогичных показателей в отдельно взятой группе пациентов после неродственной ТГСК достоверность результатов была еще более высокая (р=0,006).

Таким образом, результаты, полученные при двухфактором анализе, свидетельствуют о том, что у пациентов с Г - прогноз заболевания во многом зависит от тяжести острой РТПХ. По всей видимости, на выживаемость пациентов с Г - влияет не сама тяжелая острая РТПХ, а другие инфекции, возникающие на фоне РТПХ (и терапии проводимой по поводу РТПХ), в число которых попадают и различные вирусные инфекции, отражением тяжести течения которых могут быть и всевозможные клинические нарушения, в том числе и Г - после ТГСК. 

Факторы риска и особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа

Рутинный мониторинг вируса герпеса 6 типа (HHV6) не проводился. Скрининг (ПЦР крови или иного материала) осуществлялся, как правило, при рефрактерных к иммуносупрессивной терапии клинических признаках, характерных для острой РТПХ, или в контексте вирусологического исследования материала при иных осложнениях у реципиентов ГСК.

HHV6 был выявлен при 22 (12,6%) из 175 ТГСК. Особенности частоты  выявления HHV6 в зависимости от вида ТГСК представлены в табл. 9.

Таблица 9. Частота выявления HHV6 при различных видах ТГСК

	ТГСК от неродственного донора	ТГСК от родственного донора	Гапло-ТГСК	Всего
Всего ТГСК	92	58	25	175
Пациенты с HHV6 (%)	14 (15,2%)	5 (8,6%)	3 (12%)	22 (12,6%)

У 13 пациентов HHV6 был выявлен исключительно из крови; у 1 пациента - в мазке из зева; в 1 случае HHV6 выявлялся одновременно из стула и зева; в 2 случаях - одновременно из крови и биоптата слизистой тонкого кишечника; в одном случае HHV6 выявлялся из крови, ликвора и биоптата слизистой желудка. Отсутствие возможности постановки количественной ПЦР реакции осложнило ситуацию с интерпретацией некоторых результатов.  В частности, нельзя исключить, что выявление HHV6 методом ПЦР из биоптатов или иных сред могло быть связано с контаминацией исследуемого материала кровью.

В 63,6% случаев (n=14) у 22 пациентов с лабораторными признаками HHV6 имели место значимые клинические и гистологические признаки острой РТПХ (2-4 ст.). Напротив, при отсутствии лабораторных данных о наличии HHV6 (153 случая ТГСК) признаки клинически значимой острой РТПХ выявлялись в 34,6% случаев (53 ТГСК).  Различия между группами являлись статистически достоверными (p=0,017).

При анализе кумулятивной БСВ (метод Каплан-Майер) статистически значимых различий в группах выявлено не было (р=0,55): к концу периода наблюдения вероятность БСВ в группе с HHV6 составила 0,62+0,129; во второй группе - 0,59+0,050 (рис. 12).

Рисунок 12. Кумулятивная БСВ в группах пациентов с выявленным HHV6 и без выявленного HHV6.

Учитывая полученную корреляцию между частотой развития HHV6 и острой клинически значимой РТПХ, а также отсутствие достоверных данных о влиянии HHV6 на БСВ, был проведен двухфакторный анализ с целью выяснения особенностей влияния HHV6 у пациентов с острой РТПХ на БСВ. Пациенты с клинически значимой острой РТПХ (n=62) были разделены на две группы - пациенты с лабораторными признаками HHV6 (n=14) и пациенты без лабораторных признаков HHV6 (n=48). Статистически значимых различий в вероятности БСВ между группами также получено не было (р=0,20), так как у пациентов с HHV6 она составила 0,65+0,165, а при отсутствии HHV6 - 0,58+0,074. 

Таким образом, учитывая полученные данные, вопрос о необходимости проведения специфической вирусостатической терапии и рутинного скриннинга в отношении HHV6 в виде качественной ПЦР по-прежнему не является актуальным. Возможно, что проведение крупных рандомизированных исследований поможет детально разобраться в проблеме. Не исключено, что вариантом выяснения значения HHV6 у пациентов после ТГСК является проведение исследований с количественным мониторингом ПЦР HHV6.

Факторы риска и особенности течения других вирусных инфекций

Так же как и в случае с HHV6 рутинного скрининга для выявления остальных вирусов не проводилось. Поводом для проведения вирусологических исследований являлась клиническая картина, которая могла соответствовать клинике соответствующего вирусного осложнения (заболевания).  Данные о частоте выявления различных вирусов представлены в табл. 10.

Таблица 10. Частота выявления некоторых вирусов при различных видах аллогенной ТГСК

	ТГСК от неродственного донора	ТГСК от родственного донора	ТГСК от гаплоид. донора	Всего
Количество ТГСК	92	58	25	175
Кол-во пациентов с риновирусом (%)	6 (6,5%)	2 (3,4%)	4 (16%)	12 (6,9%)
Кол-во пациентов с HSV I (%)	8 (8,7%)	1 (1,7%)	2 (8%)	11 (6,3%)
Кол-во пациентов с RSV (%)	0	0	1(4%)	1 (0,6%)
Кол-во пациентов с коронавирусом (%)	6 (6,5%)	0	2 (8%)	8 (4,6%)
Кол-во пациентов с парагриппом (%)	3 (3,3%)	1 (1,7%)	2 (8%)	6 (3,4%)
Кол-во пациентов с норавирусом (%)	0	0	1(4%)	1 (0,6%)
Кол-во пациентов с VZV (%)	2 (2,2%)	0	0	2 (1,2%)

Наиболее часто выявляемым среди оставшихся респираторных вирусов был риновирус, который был верифицирован у 6,9% пациентов. Каждый раз поводом для проведения исследования была та или иная клиническая картина, которая могла соответствовать вирусному поражению респираторного тракта. Достаточно высокая частота обнаружения данного патогена может стать аргументом для тщательного лабораторного контроля данного возбудителя у реципиентов ГСК.

Несколько реже выявлялись другие респираторные вирусы: коронавирус (4,6%); вирус парагриппа (3,4%); RSV выявлен лишь у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК (0,6%). К редко выявляемым вирусам в нашем исследовании следует отнести и, неоднократно верифицированный у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК, норавирус (0,6%), ставший причиной тяжелого энтероколита. 

Учитывая полученные нами данные, следует отметить, что пациенты после гаплоидентичной ТГСК были наиболее часто подвержены тем или иным вирусным осложнениям. С этой группой может конкурировать группа больных после неродственной ТГСК. Возвращаясь к проблеме описанных выше инфекций, хочется заметить, что, несмотря на то, что единственный фатальный случай был связан с развитием у пациента коронавирусной инфекции, любая другая инфекция может быть жизнеугрожающей у пациента после ТГСК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение особенностей вирусных инфекций, а также развитие методов их диагностики, лечения и профилактики является одним из важных звеньев исследовательской работы, посвященной оптимизации технологии аллогенной ТГСК у пациентов с онкологическими, иммунологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями.

Несмотря на то, что проблемами вирусных инфекций клиницисты и исследователи занимаются уже не один десяток лет, нам удалось найти ответы на некоторые актуальные вопросы, выделить и оценить значимость отдельных факторов риска развития жизнеугрожающих инфекций у реципиентов ТГСК. Попытки уменьшить риск развития ЦМВ инфекции после ТГСК с помощью профилактического курса ганцикловира во время кондиционирования применялись неоднократно и повсеместно. В нашем исследовании было показано, что такая тактика себя не оправдывает в связи с абсолютной неэффективностью, а лишь увеличивает финанасовые затраты и увеличивает фармакологическую токсичность.

Одним из чрезвычайно важных результатов, который был продемонстрирован в нашей работе, является вывод о том, что используемый нами алгоритм лабораторного контроля ЦМВ и упреждающей терапии является действительно эффективным. В связи с этим он имеет полное право на дальнейшее клиническое использование.

Решение других задач также оказалось чрезвычайно полезным, так как была выяснена роль отдельных факторов риска, что, безусловно, важно в клинической работе для оптимизации методов контроля инфекции.

Проблема ЭБВ-инфекции у пациентов после ТГСК является также чрезвычайно важной. И хотя ЭБВ-ПТЛЗ не является частой проблемой, потенциальная опасность каждого эпизода и частота летальных исходов среди пациентов с ЭБВ-ПТЛЗ диктуют необходимость серьезного подхода к исследовательской и клинической работе в этом направлении. В нашей работе было показано, что ЭБВ-инфекция является гораздо более значимой, чем ее привыкли воспринимать и представлять. Наши результаты позволяют сделать заключение о том, что упреждающая терапия является единственной разумной опцией для контроля ЭБВ после ТГСК. Предлагаемая некоторыми клиническими группами тактика безотлагательной терапии не может и не должна быть использована, учитывая возможную тяжесть ЭБВ-ПТЛЗ, ожидаемый в ряде случаев стремительный рост опухолевой массы, а также нередко выявляемую рефрактерность к ритуксимабу.

Важным результатом нашей работы является также отработка методов профилактики ЭБВ при гаплоидентичной ТГСК, что позволило минимизировать вероятность активации ЭБВ у пациентов.

Выяснение роли отдельных факторов риска также явилось необходимым для оптимальной реализации мер, неправленых на профилактику и лечение ЭБВ-инфекции после ТГСК.

При изучении роли аденовирусной инфекции мы продемонстрировали, что проблема не просто существует, она действительно актуальна, так как влияет на прогноз у пациентов после ТГСК. По всей видимости, в будущем в клиниках широко будет использоваться количественный мониторинг АДВ. Тем не менее, по данным нашего исследования качественный мониторинг АДВ тоже может быть использован для контроля инфекции, однако правильное решение о тактике терапии в основном зависит от объективной оценки и правильной интерпретации клинической ситуации.

Анализ факторов риска развития ГЦ  позволил сделать заключение, что триггером, является комплекс факторов риска, в число которых входит интенсивность кондиционирования, применение циклофосфамида,  а также различные вирусные патогенны (ВК-вирус, цитомегаловирус, аденовирус), однако роль каждого из них в отдельности является недоказанной. 

Влияния вируса герпеса 6 типа на прогноз пациентов после ТГСК в нашем исследовании продемонстрировано не было, равно как и возможность корректной интерпретации качественного ПЦР анализа.

Выявление целого ряда других вирусных патогенов также оказалось весьма полезным с точки зрения необходимости оптимизации профилактических мероприятий у пациентов группы высокого риска.

Таким образом, задачи нашего исследования были сконцентрированы вокруг особенностей вирусных инфекций у пациентов после ТГСК и некоторых осложнений, ассоциированных с этой группой проблем. Решение некоторых поставленных вопросов  позволило в значительной мере переосмыслить многие проблемы и клинические ситуации, а также расставить приоритеты в подходах к профилактике и лечению вирусассоциированных осложнений.

Безусловно, исследования в данном направлении будут продолжаться. Окончательной ясности в некоторых вопросах пока не достигнуто, а любое исследование, каким бы законченным оно не было, решая поставленные задачи, как правило, очерчивает круг новых проблем. Тем не менее, успехи, достигнутые в лечении гематологических, онкологических, наследственных и иммунологических заболеваний в значительной мере добавляют оптимизм в продолжение исследовательской работы для решения важных задач, касающихся контроля посттрансплантационных осложнений, а также улучшения качества жизни и прогноза у пациентов, ранее не имевших шанса на удачный исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Аллогенная ТГСК является фактором риска реактивации жизнеугрожающих  вирусных инфекций,  однако вероятность реактивации отличается при различных видах ТГСК. Наименьшая вероятность развития ЦМВ- и АДВ инфекции характерна для пациентов после родственной ТГСК (37,5% и 14,5% соответственно). Вероятность развития ЦМВ инфекции одинаково высока для пациентов после неродственной (58,9%) и гаплоидентичной ТГСК (59,1%). Вероятность АДВ инфекции при ТГСК от гаплоидентичного донора (50%) выше, чем при неродственной ТГСК (31,8%). Вероятность развития ЭБВ-инфекции (10,5%) и ЭБВ-ПТЛЗ (0%) у пациентов после гаплоидентичной ТГСК является минимальной при использовании методов дополнительной В-клеточной деплеции трансплантата (СD19+деплеции с помощью иммуномагнитной селекции или применение ритуксимаба). Вероятность ЭБВ-инфекции и ЭБВ-ПТЛЗ при неродственной ТГСК (36,4% и 7,6%, соответственно) значительно превышает вероятность этих осложнений при родственной ТГСК (17% и 1,9% соответственно).
2. Применение костного мозга или неманипулированных стволовых клеток в качестве источника ГСК для проведения трансплантации не влияет на вероятность реактивации ЦМВ (р=0,21) и ЭБВ-инфекции (р=0,69). Ранний срок после ТГСК является наиболее угрожаемым периодом реактивации ЦМВ и ЭБВ-инфекции. Наибольшая вероятность развития ЦМВ-инфекции характерна для первого месяца после ТГСК, а ЭБВ-инфекции - для первых двух месяцев после ТГСК.  ЦМВ-серологический статус донора не влияет на вероятность реактивации ЦМВ после ТГСК (р=0,189), однако применение трансплантата от ЦМВ-серонегативного донора значительно  увеличивает вероятность развития и тяжесть течения ЦМВ-пневмонии, которая является тяжелым жизнеугрожающим осложнением с частотой летального исхода 69% у пациентов после аллогенной ТГСК.
3. Наличие у пациента клинически значимой острой РТПХ (2-4 ст.) является одним из ключевых факторов риска развития любых вирусных инфекций, в том числе ЦМВ (р=0,045), ЭБВ (р=0,003), АДВ (р=0,014), HHV6 (р=0,017). В связи с тем, что подавляющем большинстве случаев показанием для назначения длительного курса кортикостероидов у пациентов после ТГСК является тяжелая РТПХ, вероятность реактивации ЦМВ при терапии глюкокортикоидами длительностью более 1 месяца (0,64+0,068) не отличается от вероятности реактивации ЦМВ при острой РТПХ II-IV степени (0,60+0,061) (р=0,55) и является достоверно более высокой, чем при терапии глюкокортикоидами длительностью менее 1 месяца (0,48+0,049)  (р=0,021). Хроническая РТПХ также является значимым фактором риска развития первой реактивации ЦМВ, а также развития тяжелого ЦМВ-заболевания (в частности ЦМВ-пневмонии) в первую очередь у пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора.
4. Профилактическое назначение ганцикловира во время кондиционирования перед ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора, является неэффективным, так как не уменьшает вероятность реактивации ЦМВ по сравнению с ТГСК от ЦМВ-серопозитивного донора (р=0,97).
5. Уровень ЭБВ виремии может не коррелировать с вероятностью развития ЭБВ-ПТЛЗ, что диктует необходимость внимательного клинического и инструментального мониторинга за пациентом. Рефрактерность к ритуксимабу при ЭБВ-ПТЛЗ (62,5%) является основанием для проведения полихимиотерапии.
6. Применение дополнительной В-клеточной деплеции гаплоидентичного трансплантата перед ТГСК (с использованием иммуномагнитного сепаратора и/или ритуксимаба) является хорошим методом снижения вероятности развития ЭБВ инфекции, в том числе  ЭБВ-ПТЛЗ,  после трансплантации.
7. На БСВ не влияет наличие у пациентов ЦМВ и ЭБВ-виремии при условии использовании серийного мониторинга и упреждающей терапии. БСВ зависит от частоты обнаружения АДВ в нескольких различных исследуемых средах или в одной среде при серии повторных вирусологических исследований и  является прогностически неблагоприятным фактором, что является аргументом в пользу тщательного анализа каждой конкретной клинической ситуации.  Наличие у пациента лабораторных данных о HHV6 не влияет на прогноз у пациентов после ТГСК (р=0,55). Проведение  рутинного мониторинга в виде качественного ПЦР-исследования данной инфекции не показано.
8. ВК-вирус не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита без комбинации с другими провокационными факторами, такими как миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофосфамида, а также  другими вирусными инфекциями (АДВ, ЦМВ), частота развития геморрагического цистита при которых является статистически значимой (р=0,049 и р=0,047 соответственно). Ранний срок после ТГСК также является фактором риска развития геморрагического цистита (более 50% всех случаев Г - - в первый месяц после ТГСК).  Тяжесть острой РТПХ не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита после трансплантации (р=0,59). Достоверным и прогностически значимым неблагоприятным фактором,  влияющим на показатели выживаемости пациентов, является геморрагический цистит (р=0,0001), где одним из факторов, компрометирующим показатели выживаемости является тяжесть острой РТПХ.
9. Целый ряд респираторных инфекций (в том числе риновирус, вирус парагиппа, коронавирус, RSV), а также HSV, VZV и норавирус могут являться причиной тяжелых инфекционных осложнений у пациентов после ТГСК. Среди различных видов ТГСК, пациенты после гаплоидентичной трансплантации являются наиболее угрожаемой группой пациентов в контексте развития инфекционных вирусных осложнений, а актуальность проблемы при проведении родственной ТГСК сводится к единичным инфекционным эпизодам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор донора ТГСК  должен проводиться с учетом его серологического ЦМВ статуса. При наличии нескольких доноров с одинаковой степенью HLA-совместимости с пациентом, приоритетным выбор является донор с ЦМВ-позитивным серологическим статусом.
2. Наличие у пациента донора с ЦМВ-негативным серологическим статусом не является показанием к проведению профилактического курса ганцикловира перед трансплантацией.
3. При ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора основанием для начала упреждающей терапии является обнаружение  ЦМВ в крови, независимо от количества копий ДНК-ЦМВ/мл. При ТГСК от родственного донора решение о начале терапии должно приниматься индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и состояния пациента. В исключительных случаях после ТГСК от родственного донора при наличии клинически значимых предрасполагающих факторов (таких как, применение алемтузумаба для терапии тяжелой РТПХ, наличие ЦМВ-заболевания в анамнезе и т.д.) терапия ганцикловиром может быть начата сразу после обнаружения ЦМВ, независимо от количества копий ДНК вируса в крови. 
4. Наиболее тщательный лабораторный контроль ПЦР-ЦМВ необходим в первый месяц после ТГСК. Наличие у пациента тех или иных факторов риска реактивации ЦМВ (тяжелая РТПХ, длительная терапия кортикостероидами, гаплоидентичная ТГСК и т.д.) является показанием для продолжения лабораторного мониторинга в течение более длительного срока, пока этого требует клиническая ситуация.
5. У пациентов с гемобластозами, которым проводится ТГСК от гаплоидентичного донора, в качестве профилактики ЭБВ инфекции рекомендуется В-клеточная деплеция трансплантата, которая является дополнением к проводимой Т-клеточной деплеции. Данная опция может быть выполнена с помощью CD19+-деплеции во время проведения Т-клеточной деплеции на иммуномагнитном сепараторе. При отсутствии технических возможностей проведения СD19+- деплеции, необходимой опцией является использование ритуксимаба в виде инфузии реципиенту в дозе 375 мг/м2 на день -1 перед ТГСК. У больных с незлокачественными заболеваниями  Т- и В- клеточная деплеция может быть проведена с помощью CD34+-селекции иммуномагнитным методом. 
6. Активный лабораторный контроль ПЦР-ЭБВ необходим в первые два месяца после ТГСК, особенно у пациентов после неродственной ТГСК. В остальных случаях  контроль за ситуацией рекомендуется проводить более длительный период при наличии предрасполагающих факторов (например, отсутствие Т-клеточной реконституции у пациента, тяжелая РТПХ и т.д.), то есть до тех пор, пока существует высокая вероятность реактивации инфекции, обусловленная клиническим и иммунологическим статусом пациента.
7. Вопрос о начале упреждающе терапии ЭБВ решается индивидуально с учетом имеющихся фактров риска и клинического состояния пациента. Проведение Т-клеточной деплеции трансплантата, использование интенсивной иммуносупрессивой терапии, применение антитимоцитарного глобулина или алентузумаба и аплазия кроветворения может быть основанием для начала терапии ритуксимабом уже при выявлении >1000 копий ДНК-ЭБВ/мл крови. У пациентов после родственной ТГСК от HLA-идентичного донора низкий титр ДНК-ЭБВ при отсутствии вышеперечисленных факторов риска является поводом начала упреждающей терапии только при удвоении количества копий при еженедельном мониторинге. В связи с тем, что уровень ЭБВ-виремии может не коррелировать с клиникой ЭБВ-ПТЛЗ, при наличии факторов риска у пациента необходимо проведение четкого клинического мониторинга для оценки состояния пациента и раннего выявления клинических признаков лимфопролиферативного синдрома.
8. Минимальный курс упреждающей терапии ритуксимабом при ЭБВ-виремии состоит из 4 введений препарата с интервалом в 7 дней в дозе 375 мг/м2. Длительность минимального курса терапии не укорачивается, даже в случае получения лабораторных данных о негативизации ДНК-ЭБВ после первого или второго введения ритуксимаба.
9. При рефрактерности к ритуксимабу или значительной массе опухоли обусловленной ЭБВ-ПТЛЗ необходимо принятие решения о своевременном начале полихимиотерапии.
10. Для лабораторного выявления признаков аденовирусной инфекции рекомендуется проведение количественной ПЦР. Так как качественная ПЦР диагностика не является достаточно объективной, она может использоваться для контроля АДВ только при адекватной и осторожной оценке ситуации у пациента с учетом его клинических проблем и факторов риска.
11. Наличие у пациента признаков геморрагического цистита должно быть поводом для вирусологического обследования на наличие ВК-вируса, ЦМВ, АДВ с целью адекватного проведения терапии с учетом полученных лабораторных данных.
12. Качественная ПЦР диагностика не может быть использована для контроля HHV6 в связи с невозможностью корректной  интерпретации полученных результатов. Обнаружение HHV6 в крови с помощью качественной ПЦР не является поводом для начала специфической вирусостатической терапии.
13. Учитывая отсутствие специфической медикаментозной профилактики возможных осложнений, вызываемых вышеперечисленными вирусными патогенами, единственной осуществимой профилактической мерой является изоляция иммунонекомпетентного пациента от контактов с носителями инфекции и соблюдение асептического режима.

Публикации:

1. Maschan AA, Skorobogatova EV, Samotchatova EV, Balashov DN, Yourlova MI, Bogatcheva NI, Pashanov ED, Trakhtman PE, Timakov AM, Rumiantzev AG. A successful cord blood transplant in a child with second accelerated phase chronic myeloid leukemia following lymphoid blast crisis. Bone Marrow Transplant. 2000, 25(2): 213-215. 
2. Шнейдеp М. М., Скоpобогатова Е. В., Новичкова Г. А., Тимаков А. М., Позднякова О. О., Литвинов Д. В., Хачатpян Л. А., Балашов Д. Н., Щипицина И. П., Тpахман П. Е., Масчан А. А. Теpапия pецидивов остpого нелимфобластного лейкоза у детей с пpименением интенсивной полихимиотеpапии и тpансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Гематология и трансфузиология. 2001, №4: 19Ц24.
3. Масчан А.А., Кравченко Е.Г, Самочатова Е.В., Скоробогатова Е.В., Пашанов Е.Д., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Благонравова О.Л., Донценко А.П., Шипицина И.П.,  Румянцев А.Г., Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с анемией Фанкони. Гематология и трансфузиология, 2002; № 6: 3-6.
4. Maschan AA, Skorobogatova EV, Balashov DN, Pashanov ED, Trakhtman PE, Schipitzina IP, Skvortsova YV, Rumiantzev AG. Successful treatment of pure red cell aplasia with a single dose of rituximab in a child after major ABO incompatible peripheral blood allogeneic stem cell transplantation for acquired aplastic anemia. Bone Marrow Transplant. 2002, 30(6): 405-407.
5. Balashov D, Trakhtman P., Pashanov E., Skvortsova Y., Shipitsina I., Dyshlevaya Z., Skorobogatova E., Maschan A. A single-centre experience in the stem cell transplantation of FanconiТs anaemia patients. Bone Marrow Transplantation. 2004; 33 (Suppl 1): S142.
6. Balashov D, Trakhtman P, Goronkova O, Skvortsova J, Maschan M, Pashanov E, Novichkova G, Maschan A. Candidal meningitis in pediatric patient with acute myeloid leukemia. Acta Bio Medica Ateneo Parmense 2004; 75; Suppl. 2: 51-54. 
7. Maschan AA, Trakhtman PE, Balashov DN, Shipicina IP, Skorobogatova EV, Skvortsova YV, Dyshlevaja ZM, Samochatova EV, Rumiantsev AG. Fludarabine, low-dose busulfan and antithymocyte globulin as conditioning for Fanconi anemia patients receiving bone marrow transplantation from HLA-compatible related donors.
   Bone Marrow Transplant. 2004 Aug;34(4):305-307.
8. Самочатова Е.В., Мякова Н.В., Литвинов Д.В., Шелихова Л.Н., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Рубцова Е.В., Тюкалова Н.Р., Масчан А.А., Румянцев А.Г. Применение ритуксимаба (МабТеры) в комбинированном лечении В-клеточных неходжкинских лимфом у детей. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2004, т 3, №4: 54-59.
9. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Пашанов Е.Д., Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е ., Шипицына И.П., Масчан А.А. Реакция трансплантат против хозяина: встречаемость, клиническая структура, результаты профилактики и терапии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2004, т 3, №2: 64-71.
10. Trakhtman P, Shipicina I, Balashov D, Scvortsova J, Dishlevaja Z, Blagonravova O, Maschan A. CD34-enriched peripheral stem cells infusion for graft insufficiency treatment in a pediatric patient with severe aplastic anemia after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004; 34(5):465-466.
11. Trakhtman P., Balashov D., Scvortcova U., Dishlevaja Z., Schipicina I., Scorobogatova E., Maschan A. Early severe pulmonary complication in paediatric patients undergoing autologus stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2004; 33 (Suppl 1): S331.
12. Трахтман П. Е., Балашов Д. Н., Скворцова Ю. В., Дышлевая З. М., Пашанов Е. Д., Шипицына И. П., Масчан А.А. Геморрагический цистит у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (собственные наблюдения, обзор литературы). Гематология и трансфузиология. 2004, т. 49, №1: 33-36.
13. Brenner B, Hoffman R, Balashov D, Shutluko E, Culi SD, Nizamoutdinova E. Control of Bleeding Caused by Thrombocytopenia Associated With Hematologic Malignancy: An Audit of the Clinical Use of Recombinant Activated Factor VII.  Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 2005;  Vol. 11, №4: 401-410.
14. икарь Ю.Н., Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В., Благонравова О.Л., Дышлевая З.М., Курникова Е.Е.,  Персианцева М.И., Скворцова Ю.В., Трахтман П.Е., Щипицына И.П., Пашанов Е.Д., Масчан А.А. Факторы, влияющие на реактивацию цитомегаловирусной инфекции у детей после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2: 62-66.
15. Пашанов Е.Д., Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В. соавт. Характеристика инфекционных заболеваний у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005.- Т.4, №2: 68-81.
16. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.D., Maschan A.A., Shipitsina I.P., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E. Graft-versus-host disease in children after haematopoietic stem cell transplantation: modified prophylaxis and therapy. Bone Marrow Transplant.2005; 35 (suppl 2): s341-342.
17. Trakhtman P, Balashov D, Schipicina I, Skvortcova Y, Dishlevaja Z, Maschan A. Combination of cyclosporine A, methotrexat and daclizumab for the prophylaxis of acute graft-versus-host disease in pediatric patients with severe aplastic anemia: a singe center experience. Haematologica/The Hematology J. 2005; 90 (Suppl 2): 180.
18. Трахтман П. Е, Балашов Д. Н., Пашанов Е. Д.. Современные подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции (клиническая лекция). Проблемы репродукции. 2005; Т.11,№ 4: 47-50.
19. Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Новичкова Г.А., Дышлевая З.М., Скворцова Ю.В., Курникова Е.Е., Шелихова Л.Н., Скоробогатова Е.В., Масчан М.А., Ворожцова Е.Е., Благонравова О.Л., Масчан А.А. Применение кондиционирования флударабином, антитимоцитарным глобулином и сниженными дозами циклофосфамида в сочетании с интенсифицированной посттрансплантационной иммуносупрессией при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с апластической анемией. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.  2005;  № 3-4: 50-54.
20. Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Пашко Ю.В., Благонравова О.Л., Персианцева М.И., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Бологов А.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г.. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Опыт Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Российской детской клинической  больницы. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006, т 6, №4, 29-38.
21. Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Щипицына И.Л., Благонравова О.Л., Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Курникова Е.Е., Масчан А.А., Румянцев А.Г.. Использование пуповинной крови при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток у детей со злокачественными и незлокачественными заболеваниями системы крови. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2006; 1(1): 80-83.
22. Novichkova GA, Maschan MA, Kravchenko EG, Badil'dina DD, Bogacheva N.U., Goronkova OV, Zharikova LI, Litvinov DV, Solopova GG, Suntsova EV, Shneder MM, Khachatrian LA, Skorobogatova EV, Shipitsyna IP, Trakhtman PE, Balashov DN, Maschan AA. Clinico-laboratory variants of the course and results of therapy of hepatitis-associated aplastic anemias in children. Ter Arkh. 2007, 79 (7): 57-61.
23. Trakhtman P., Balashov D., Shipicina I., Skvortsova Y., Shelikhova L., Filimonov A., Novichkova G., Skorobogatova E., Maschan M., Maschan A. Alkylator-free conditioning regimen for patients with acquired aplastic anemia, transplanted from genetically identical twins. Pediatr Transplant. 2007, 11 (5) : 572-574.
24. Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В., Скворцова Ю.В., Масчан А.А., Трахтман П.Е. Клинические аспекты трансплантации клеток пуповинной крови. Обзор литературы и результаты собственного исследования. Детская онкология. 2008. №1: 3-13.
25. Балашов Д.Н. Инфекция, обусловленная вирусом Varicella Zoster, у пациентов онкогематологического профиля. Вакцинация/Новости вакцинопрофилактики. 2008, №3: 21-24.
26. Баранов А.А., Балашов Д.Н. Горелов А.В. и соавт.  Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине. Педиатрическая фармакология. 2008; том 5, №3: 6-14.
27. Balashov D.N., Trakhtman P.E., Skorobogatova E.V., Skvortsova Y.V., Dyshlevaja Z.M., Shipitsina I.P., Maschan A.A., Rumyantsev A.G. Hematopoietic stem cell transplantation in patient with severe combined immunodeficiency (SCID): experiences, possibility, and prospects. Cellular Therapy and Transplantation (CTT). 2009; Vol.2, №5: 48.
28. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дьяконова Ю.Ю, Дышлевая З.М., Курникова Е.Е., Мякова Н.В., Нажимов В.П., Скоробогатова Е.В., Шелихова Л.Н., Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Синдромы эндотелиального повреждения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: описание клинического случая. Онкогематология. 2009, №1: 29-38.
29. Балашов Д.Н., Шелихова Л.Н., Демушкина А.А., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Литвинов Д.В., Райкина Е.В., Масчан А.А. Проблема Эпштейн-Барр вирусной инфекции у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.  Онкогематология. 2010. №3: 59-64.
30. Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Масчан А.А. Факторы риска цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.  Онкогематология. 2010. №4: 20-26.
31. Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Масчан М.А., Шипицына И.П., Скворцова Ю.В., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Пашко Ю.В., Курникова Е.Е., Сунцова Е.В., Горонкова О.В., Солопова Г.Г., Байдильдина Д.Д., Калинина И.И., Хачатрян Л.А., Шнейдер М.М., Масчан А.А. Результаты трансплантации гемопоэтических клеток в первой полной ремиссии у детей с острыми миелоидными лейкозами группы промежуточного риска. Терапевтический Архив. 2010, №7: 34-40.
32. Новичкова Г.А., Масчан М.А., Шипицына И.П., Скворцова Ю.В., Персианцева М.И., Лебедева Л.Л., Бобрынина В.О., Байдильдина Д.Д., Горонкова О.В., Солопова Г.Г., Хачатрян Л.А., Петрова У.Н., Сунцова Е.В., Калинина И.И., Синицына В.В., Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Шелихова Л.Н., Курникова Е.Е., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Предварительные результаты трансплантации костного мозга от НLА-совместимого неродственного донора после иммуноаблативного кондиционирования у детей с приобретенной апластической анемией, не ответивших на комбинированную иммуносупрессивную терапию. Терапевтический Архив. 2010, №7: 41-47.
33. Stepensky P, Shapira MY, Balashov D, Trakhtman P, Skorobogatova E, Rheingold L, Brooks R, Revel-Vilk S, Weintraub M, Stein J, Maschan A, Or R, Resnick IB. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia using fludarabine- based conditioning. Biol Blood Marrow Transplant. 2011, Jan 7. [Epub ahead of print]

Список сокращений

ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РТПХ - реакция трансплантат-против-хозяина

ЦМВ Ццитомегаловирус

АДВ - аденовирус

ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

HHV6 - герпес вирус 6 типа

VZV - вирус варицелла зостер

HSV вирус простого герпеса

ВК-вирус  - одна из разновидностей полиома вирусов

ЭБВ - ПТЛЗ - Эпштейн-Барр ассоциированное посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

КМ - костный мозг

ПСКК - гемопоэтические стволовые клетки периферической крови

ПК - пуповинная кровь

АТГ - антитимоцитарный глобулин

БАЛ - бронхо-альвеолярный лаваж

ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

RSV - респираторно-синцитиальный вирус 

ТОТ - тотальное облучение тела

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ- острый миелобластный лейкоз

АА - апластическая анемия

ИФА - иммуноферментный анализ

БСВ - бессобытийная выживаемость

ОВ - общая выживаемость

Г - - геморрагический цистит

БУ - бусульфан

Мельф - мельфалан

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине