Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Андреев
Вадим Владимирович
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИСХОД МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НОВОРОЖДЁННЫХ
В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Александрович Юрий Станиславович
Официальные оппоненты:
Кондратьев Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова Министерства здравоохранения развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и реанимации, руководитель
Корячкин Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена" здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится л17 декабря 2012 года в 13 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)
Автореферат разослан л_____ _______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Мазур Виктор Григорьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Оказание помощи новорождённым детям в критическом состоянии, родившимся в родильных домах отдаленных регионов Российской Федерации и родильных отделениях центральных районных больниц является одной из серьёзнейших проблем современного здравоохранения (Александрович Ю. С. и соавт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009).
Эта проблема приобрела особую значимость в последние годы, когда страна перешла на мировые критерии живорожденности и начали выхаживать больше недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (Шабалов Н. П., 2006; Володин Н. Н., 2008).
Для оказания высококвалифицированной помощи данной категории пациентов необходимо наличие не только специального оборудования, но и подготовленного персонала, дефицит которого имеет место не только у нас в стране, но и во многих странах мира (Александрович Ю. С. и соавт., 2009; Гвак Г. В. и соавт., 2009; Шмаков А. Н. и соавт., 2009; Danschutter D. R. G., Ramet J., 2004; Lupton B. A. et al., 2004; Barfield W. D., 2011).
Учитывая территориальные и демографические особенности Российской Федерации даже создание перинатальных центров не в состоянии полностью решить эту проблему и доля новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в экстренно-плановой межгоспитальной транспортировке в специализированные отделения многопрофильных педиатрических стационаров останется достаточно высокой. Кроме того, создание перинатальных центров в условиях регионов с низкой плотностью населения и низкой рождаемостью представляется крайне затратной и нецелесообразной. Следовательно, совершенствование системы межгоспитальной транспортировки новорождённых в критическом состоянии является актуальной организационной, медицинской и социальной задачей. Несмотря на это, до сих пор отсутствуют чёткие параметры, позволяющие оценить тяжесть состояния новорождённых в критическом состоянии, не разработаны критерии безопасной транспортировки, отсутствуют рекомендации по проведению мероприятий интенсивной терапии у новорождённых на этапе предтранспортной подготовки и межгоспитальной транспортировки, отвечающие требованиям доказательной медицины (Bowen S. L., 2002; Cornette L., 2004; Chen P. et al., 2005).
Остаются неизученными проблемы влияния срока гестации, тяжести состояния новорождённого, а также мероприятий интенсивной терапии на исход критического состояния. Кроме этого, не определены оптимальные сроки перевода новорождённого в специализированный стационар более высокого уровня (Duke Е. et al., 2003; Fenton A. C. et al., 2004; Mori R. et al., 2007).
На сегодня существуют лишь единичные работы, посвященные этому вопросу, которые затрагивают только отдельные аспекты колоссальной проблемы, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний неонатального периода у пациентов, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке на основе изучения факторов, влияющих на исход заболевания и разработке рекомендаций по их коррекции.
Задачи исследования:
- Изучить особенности течения беременности, родов и клинического состояния новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке.
- Изучить влияние степени тяжести, срока гестации и объема мероприятий интенсивной терапии во время межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорождённых в критическом состоянии.
- Провести анализ мероприятий интенсивной терапии у новорождённых в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки.
- Установить влияние сроков межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии и определить оптимальные сроки ее выполнения.
- Выявить основные факторы, влияющие на исход заболевания у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке.
Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности течения беременности и родов, а также клинического состояния у новорождённых, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проведен анализ объема мероприятий интенсивной терапии и влияния межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в зависимости от срока гестации. Впервые проведен анализ мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки в зависимости от основного заболевания периода новорожденности. Впервые проведен анализ влияния сроков межгоспитальной транспортировки на исход критического состояния неонатального периода. Впервые предложены критерии безопасной транспортировки, позволяющие существенно улучшить исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в критическом состоянии не оказывают существенного негативного влияния на исход заболевания. Впервые проведен комплексный анализ оказания реанимационной помощи новорожденным детям на этапе межгоспитальной транспортировке и ее влияния на ближайший исход заболевания.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование выявило основные факторы риска течения беременности и родов, свидетельствующие о высокой вероятности развития критического состояния в неонатальном периоде и необходимости межгоспитальной транспортировки новорожденного ребенка с целью его перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара III уровня. Продемонстрировано влияние межгоспитальной транспортировки на исход заболевания у новорожденных в критическом состоянии. Установлены оптимальные сроки межгоспитальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии. Доказано, что межгоспитальная транспортировка не оказывает негативного влияния на исход критического состояния при адекватной предтранспортной подготовке и стабильном состоянии новорожденного на фоне компенсации витальных функций во время транспортировки.
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы и Клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Гестационный возраст и тяжесть состояния новорожденного ребенка, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, представленная в виде оценки по шкалам SNAP и SNAP-PE, не определяют исход транспортировки и не могут быть основой для дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.
- Оптимальными сроками для межгоспитальной транспортировки и перевода новорожденного ребенка в ОРИТ стационара III уровня являются вторые-третьи сутки после рождения на фоне компенсации витальных функций.
- Факторами, влияющими на исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела и необходимость применения высокоинвазивных мероприятий интенсивной терапии.
ичный вклад автора. Автором самостоятельно выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта, собран и проанализирован весь материал, представленный в работе.
Апробация работы. Материалы работы доложены на V и VI Российском Конгрессе Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Москва, 2009, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 55 таблицами. Список литературы содержит 174 библиографических источника, из них 42 работы отечественных авторов и 134 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общая характеристика исследуемых пациентов
Исследование выполнено на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГБУЗ ДКБ). Проведён ретроспективный анализ особенностей течения заболевания 292 новорожденных детей в критическом состоянии, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Все дети родились в родильных домах и родильных отделениях центральных районных больниц Ленинградской области и были доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОБГУЗ ДКБ.
Средняя масса тела при рождении составила 1865 (990-4850) г, при этом преобладали дети с массой тела 1501-2000 грамм (47,3%). Длина тела была равна 42 (31-56) см, а срок гестации 33 (27-42) недель (табл. 1).
Таблица 1
Общая характеристика детей, включенных в исследование
Характеристика | Показатель Me (25-75 перцентиль) |
Общее количество пациентов | 292 |
Масса тела при рождении, грамм | 1865 (990-4850) |
Длина тела при рождении, сантиметров | 42 (31-56) |
Срок гестации, недели | 33 (27-42) |
Количество мальчиков | 152 |
Количество девочек | 140 |
Масса тела мальчиков при рождении, грамм | 2196 (1060-4850) |
Масса тела девочек при рождении, грамм | 2013,36 (990-4000) |
Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы | 5 (0-9) |
Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы | 7 (2-10) |
Введение препаратов экзогенного сурфактант в первый час жизни | 4 (1,4%) |
SNAPPE (баллы) | 24,61 (0-51) |
Возраст на момент инициации транспортировки, часы | 61,27 (1-574) |
Длительность пребывания в стационаре III уровня, сутки | 41,7 (5-210) |
Время до ухудшения (мин) | 11,74 (0-432) |
Время до транспортировки (мин) | 110,73 (15-300) |
Продолжительность пребывания в ОРИТН, стационара III уровня сутки | 12,7 (1-164) |
Длительность госпитализации в ОПН | 28,9 (3-92) |
Общая длительность госпитализации (ОРИТН+ОПН) | 41,7 (5-210) |
Продолжительность ИВЛ, сутки | 6,3 (1-41) |
Длительность транспортировки, мин | 110,9 (15-300) |
Число пациентов с летальным исходом на этапе ОРИТН | 5 |
Число пациентов с летальным исходом на этапе ОПН | 5 |
Время наступления летального исхода, сутки | 13,8 (6-23) |
Оценка новорождённых по шкале Апгар на первой минуте составила 5 (0-9) баллов, а на 5 минуте - 7 (2-10) баллов.
Из исследования были исключены три пациента с менингомиелоцеле, один ребёнок с ВПС и четверо новорождённых с гемолитической болезнью новорождённых. Девять пациентов с ранним неонатальным сепсисом и двадцать девять детей с внутриутробной инфекций были объединены в одну группу. Таким образом, в исследование вошло 284 новорожденных ребенка.
Двести пятьдесят один (88,3%) новорожденный находился на ИВЛ в течение 6,18 (1-41) суток, причем 51 (17,8%) ребенку проводилась ВЧО ИВЛ. Перевод на ИВЛ осуществлялся на 18,3 (1-198) час жизни.
Наиболее длительное пребывание на ИВЛ отмечено у детей с ЧСРТ - 11,6 (2-27) дней и инфекционными заболеваниями - 9,3 (1-30) суток. При этом, наиболее длительное время пребывания в ОРИТ отмечено у детей с аспирационным синдромом (20,1 (3-164) суток и ЧСРТ (17,5 (4-40) суток.
2.2. Методы исследования
С целью выявления факторов риска развития критического состояния в неонатальном периоде и необходимости проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях ОРИТ новорожденных стационара III уровня были проанализированы особенности течения беременности и родов. Источниками получения катамнестической информации служила медицинская документация.
Оценку тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проводили с использованием шкал SNAP-II, SNAPPE-II и NTISS в первые двенадцать часов после поступления ребенка в ОРИТН.
Всем новорождённым, во время транспортировки и пребывания в ОРИТ проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.
С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин).
Респираторную терапию осуществляли с использованием современных методов, применяемых в неонатологии. Во время транспортировки всем новорожденным проводили ИВЛ с управлением вдохом по давлению (Pressure Control Ventilation) с помощью аппарата Stephan mobile.
Симптоматическая терапия включала обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов.
Поскольку анализ газов артериальной крови не всегда был доступен, особенно во время межгоспитальной транспортировки, индекс Горовица рассчитывали на основе данных сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови (SpO2) и фракции кислорода в дыхательной смеси (FiO2).
Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе причин развития критических состояний у новорождённых, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, выявлено, что хронические экстрагенитальные заболевания имели место у 249 (63,1%) матерей. Наиболее часто среди экстрагенитальной патологии встречались заболевания эндокринной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (табл. 2).
Среди заболеваний новорожденных преобладали респираторный дистресс-синдром (41,8%), асфиксия в родах (26,1%) и внутриутробная инфекция (14,2%).
Наиболее часто критические состояния развивались у детей с различными осложнениями беременности и родов.
Среди осложнений беременности преобладали угроза прерывания (26,1%), анемия (18,3%), нефропатия (9,3%) и хроническая урогенитальная инфекция (9,3%).
Осложнения в родах отмечались у 267 (94%) женщин. Наиболее часто критические состояния развивались у детей, у которых во время родов отмечались отслойка плаценты (8,6%), ягодичное (3,2%), ножное предлежание (3,2%) и гипоксия плода (5,2%).
Таблица 2
Хронические заболевания матерей в зависимости от нозологии новорождённых
Экстрагенитальная патология матерей | Аспирация | Асфиксия | Сепсис | |||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
Нет | 7 | 4,8 | 33 | 22,8 | 24 | 16,6 |
ССС | 3 | 16,7 | 10 | 55,6 | 3 | 16,7 |
Дыхательная система | 0 | 0 | 2 | 25,0 | 0 | 0 |
ЖКТ | 0 | 0 | 3 | 33,3 | 2 | 22,2 |
Мочевыделительная система | 1 | 5,3 | 7 | 36,8 | 0 | 0 |
Гематология | 0 | 0 | 9 | 81,8 | 0 | 0 |
Эндокринологические заболевания | 1 | 3,2 | 7 | 22,6 | 1 | 3,2 |
Наркомания, алкоголизм | 1 | 12,5 | 1 | 12,5 | 0 | 0 |
Всего | 13 | 5,2 | 72 | 28,9 | 30 | 12 |
Экстрагенитальная патология матерей | Пневмония | РДС | ЧСРТ | |||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |
Нет | 16 | 11,0 | 61 | 42 | 4 | 2,7 |
ССС | 1 | 5,6 | 0 | 0 | 1 | 5,6 |
Дыхательная система | 0 | 0 | 6 | 75 | 0 | 0 |
ЖКТ | 1 | 11,1 | 2 | 22,2 | 1 | 11,1 |
Мочевыделительная система | 0 | 0 | 9 | 47,4 | 2 | 10,5 |
Гематология | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 18,2 |
Эндокринологические заболевания | 0 | 0 | 21 | 67,7 | 1 | 3,2 |
Наркомания, алкоголизм | 0 | 0 | 6 | 75,0 | 0 | 0 |
Всего | 18 | 7,2 | 105 | 42,2 | 11 | 4,4 |
У 6 (50%) детей, родившихся в стремительных родах, в постнатальном периоде развился РДС и у 6 (50%) - асфиксия.
У 8 (57,1 %) новорождённых антенальная гипоксия плода стала причиной развития интранальной гипоксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Следует отметить, что у детей, родившихся на фоне осложненного течения родов чаще встречались РДСН - 116 (43,4%) детей, асфиксия - 74 (27,7%) и сепсис 34 (12,7%) ребёнка.
У 146 из 245 обследованных женщин была диагностирована хроническая урогенитальная инфекция, однако у 99 (40%) новорождённых заболевания развились в отсутствии урогенитальной инфекции у матери. Наиболее часто при наличии урогенитальной инфекции у матери у новорождённого развивался РДСН (43,8%) и асфиксия в родах (31,5%).
При использовании акушерского пособия в родах чаще всего встречались такие заболевания, как РДСН - 116 (41,7%) и асфиксия - 79 (28,4%) детей.
Критические состояния у новорождённых встречались чаще всего после планового кесарева сечения - 83 (30%) ребёнка и классического акушерского пособия - 45 (16%) детей. У 63 (23%) новорождённых критическое состояние развилось на фоне родов через естественные родовые пути.
В ходе исследования выявлено, что у 184 (64,8%) женщин предыдущие беременности закончились неблагоприятным исходом. У 59 (20,2%) женщин отмечено более одного неблагоприятного исхода (аборт, выкидыш) предыдущих беременностей. У 116 (63%) женщин имели место в анамнезе медицинские аборты. Наиболее часто у детей, родившихся от матерей с неблагоприятным акушерским анамнезом отмечены РДСН - 111 (43,3%) детей, асфиксия у 66 (25,8%) детей и внутриутробная инфекция - у 33 (12,9%) детей.
Таким образом, основной причиной развития критических состояний у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке является патологическое течение беременности и родов на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии.
При анализе тяжести состояния новорожденных детей в первые сутки пребывания в ОРИТН стационара III уровня средняя оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II составила 24,61 (0-51) балла.
В зависимости от тяжести состояния и оценки по шкале SNAP-II и SNAPPE-II все дети были разделены на три группы. В первую группу вошли новорожденные с оценкой по шкале до 20, во II - от 21 до 40 и в III - более 40 баллов. Наиболее значимые различия между группами характерны только для ЧСС, в то время как показатели артериального давления и индекс Альговера не имеют значимых различий между группами. Вероятнее всего, это связано с тем, что ЧСС является основным компенсаторным механизмом гемодинамических нарушений и именно она определяет минутного объема кровообращения (табл. 3).
Таблица 3
Показатели гемодинамики в зависимости от оценки по шкале SNAP-II и SNAPPE-II
Параметры | Оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II, баллы | ||
До 20 n=93 | 21-40 n=135 | Более 40 n=26 | |
Me (25-75 перцентиль) | |||
ЧСС, число/мин | 129,1 (92-166)а | 135,5 (104-178) | 135,2 (99-160) |
Сист. АД мм рт. ст. | 73,5 (46-110) | 76,5 (41-129) | 73,2 (51-90) |
Диаст. АД мм рт. ст. | 41 (21-67) | 42,9 (18-81) | 38,1 (22-55) |
Ср. АД мм рт. ст. | 51,7 (31-80) | 53,3 (28-89) | 49,9 (37-64) |
Шоковый индекс | 2,2 (0,9-18,6) | 2,2 (0,17-23,5) | 1,8 (1,2-2,8) |
а - р<0,05 между 1 и 2 группой
Анализ показателей респираторной поддержки во время транспортировки показал, что значимые различия между группами в зависимости от оценки по шкале SNAP-II и SNAPPE-II отсутствуют, что подтверждается значениями пикового давления на вдохе (PIP), представленными в табл. 4.
Таблица 4
Параметры респираторной поддержки в зависимости от оценки по шкале SNAP-II и SNAPPE-II
Параметры | Оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II, баллы | ||
До 20 n=93 | 21-40 n=142 | Более 40 n=25 | |
Me (25-75 перцентиль) | |||
PIP, см H2O во время транспортировки | 21,3 (0-39) | 21,6 (0-39) | 21,1 (0-26) |
FiO2 | 0,5 (0,21-1) | 0,5 (0,21-1) | 0,5 (0,21-1,0) |
f, число/минуту | 30,6 (0-72) | 31 (0-66) | 41,3 (0-60)с |
PIP, см H2O | 14,5 (0-36) | 16,1 (0-34) | 19,8 (0-30) с |
PEEP, см H2O | 2,4 (0-5) | 2,5 (0-4) | 3 (0-4) |
tin, сек | 0,37 (0,28-0,5) | 0,37 (0,28-0,5) | 0,37 (0,3-0,42) |
MAP, см H2O | 5,4 (0-18)а | 8,5 (0-20) а | 7,2 (0-14) |
а - различия статистически достоверны между показателями 1-й и 2-й группы, р= 0,011
б - различия статистически достоверны между показателями 1-й и 3-й группы, р<0,05
Однако, показатели PIP существенно отличаются между группами в первые сутки пребывания в ОРИТН. В частности, у детей, где оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II составила более 40 баллов уровень пикового давления на вдохе достигал 19,8 см H2O, в то время как у новорожденных первой группы он был значительно ниже (14,5 см H2O) и составил 75% от показателей третьей группы, что было статистически значимо (р=0,02). Аналогичные различия были отмечены для частоты дыхания, которая у детей третьей группы составила 41,3, а первой - 30,6/минуту, что явилось статистически достоверным (р=0,03).
Статистически значимые различия между группами также были характерны для показателей среднего давления в дыхательных путях, однако, они были выявлены только между пациентами I и II групп, что свидетельствует об отсутствии четкой зависимости между тяжестью состояния новорожденного ребенка и уровнем респираторной поддержки.
Также нами были проанализированы показатели индекса Горовица на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТН.
Выявлено, что в I группе индекс Горовица менее 200 мм рт. ст. имел место у 45 (17%) пациентов, у детей II группы он был отмечен у 71 (27,9%) ребенка, а в III группе он имел место только у 13 пациентов, что составило 5% от всех детей, включенных в исследование. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что пациенты I и II групп имели тяжелое течение РДСН с явлениями дыхательной недостаточности по гипоксемическому типу, причем во второй группе течение патологического процесса было более тяжелым. В III группе имело место тяжелое поражение ЦНС без выраженных проявлений респираторного дистресса, что и явилось причиной значительного снижения встречаемости тяжелой гипоксемии (респираторный индекс менее 200).
Респираторный индекс в пределах 200-300 мм рт. ст. у детей I группы встречался у 19 (7,5%), второй - у 28 (11,0) и третьей - у семи пациентов (2,8%), что свидетельствовало об отсутствии критической гипоксемии и адекватной респираторной поддержке на этапе межгоспитальной транспортировки.
Респираторный индекс более 300 мм рт. ст. встречался у 30 (1,2%) пациентов первой группы, 37 (14,6%) - второй и 6 (2,4%) - третьей группы, что также свидетельствует об адекватной терапии и отсутствии гипероксии на этапе межгоспитальной транспортировки.
Полученные результаты демонстрируют наличие взаимосвязи между показателями индекса Горовица и оценкой по шкале SNAP-II и SNAPPE-II, причем для оценки тяжести дыхательной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, достаточно оценить респираторный индекс, в то время как суммарная оценка по шкале SNAP-II и SNAPPE-II свидетельствует о тяжести состояния в целом. При анализе показателей кислотно-основного состояния существенных различий между группами новорожденных выявлено не было, что свидетельствует о компенсированном состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТН.
Выявлено, что показатели ЧСС и АД у всех новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, были в пределах нормы, о чем свидетельствуют нормальные значения индекса Альговера-Бурри и отсутствие клинических проявлений шока.
У новорожденных с РДСН среднее артериальное давление было 51,8 (28-83) мм рт. ст., что составило 91% от показателей детей с внутриутробной инфекцией и сепсисом (56,9 (31-89) мм рт. ст.), при этом различия между группами были статистически достоверны (р=0,03). Это может быть связано как с физиологическими особенностями новорожденных с РДСН, так и со степенью тяжести новорожденных с внутриутробной инфекцией и сепсисом, у которых чаще использовалась инотропная и катехоламиновая поддержка.
Статистически значимые различия между группами были характерны для частоты сердечных сокращений, которая у детей с черепно-спинальной травмой была максимальной и составила 139,9 ударов/минуту, а у детей с аспирационным синдромом - минимальной (127,5 ударов/минуту).
Следует отметить, что была выявлена статистически значимая положительная корреляция между частотой сердечных сокращений и концентрацией лактата в пробе артериальной крови при поступлении новорожденных в ОРИТ (r=0,28; р<0,05), что свидетельствует о клинической значимости рассматриваемых показателей и полностью подтверждается результатами других исследований.
Волемическая нагрузка в объеме 15 мл/кг потребовалась 32 (11,3%) новорожденным в критическом состоянии, при этом наиболее часто она применялась у детей с асфиксией (17,7%), ЧСРТ и аспирационным синдромом, при этом выявленные различия между группами были статистически значимы (р<0,05).
Результаты анализа частоты применения катехоламиновой поддержки на этапе межгоспитальной транспортировки представлены в табл. 5.
Таблица 5
Катехоламиновая поддержка у новорожденных в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки
Характеристика | Асфиксия | ЧСРТ | ВУИ | |||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |||
Не проводилась | 35 | 50,7 | 5 | 41,7 | 18 | 47,4 | ||
Проводилась | 34 | 49,3 | 7 | 58,3 | 20 | 52,6 | ||
Дофамин, до 4 мкг/кг/мин | 16 | 23,1 | 3 | 25 | 3 | 7,9 | ||
Дофамин, 4-8 мкг/кг/мин | 4 | 5,8 | 1 | 8,3 | 9 | 23,6 | ||
Дофамин 4-8 мкг/кг/мин + добутамин 2-8 мкг/кг/мин | 11 | 16 | 3 | 25 | 8 | 21 | ||
дофамин 8-10 + добутамин | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Дофамин + адреналин | 3 | 4,3 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Всего | 69 | 100 | 12 | 100 | 38 | 100 | ||
Характеристика | РДСН | Пневмония | Аспирационный синдром | |||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | |||
Не проводилась | 71 | 60,7 | 13 | 56,5 | 10 | 77 | ||
Проводилась | 46 | 39,3 | 10 | 43,5 | 3 | 23 | ||
Дофамин, до 4 мкг/кг/мин | 12 | 10,3 | 1 | 4,3 | 2 | 15,4 | ||
Дофамин, 4-8 мкг/кг/мин | 6 | 5,1 | 8 | 34,8 | 0 | 0 | ||
Дофамин 4-8 мкг/кг/мин + добутамин 2-8 мкг/кг/мин | 24 | 20,5 | 0 | 0 | 1 | 7,6 | ||
дофамин 8-10 + добутамин | 4 | 3,41 | 1 | 4,3 | 0 | 0 | ||
Дофамин + адреналин | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Всего | 117 | 100 | 23 | 100 | 13 | 100 | ||
Различия статистически достоверны между показателями детей с аспирационным синдромом и внутриутробной инфекцией (p<0,05)
Выявлено, что катехоламиновая и инотропная поддержка применялась у 120 новорожденных, что составило 44% от всех пациентов, включенных в исследование. Более чем у 40% новорожденных доза дофамина составляла 4-8 мкг/кг/минуту, что обеспечивало инотропный эффект препарата. Использование дофамина в -дозе на этапе межгоспитальной транспортировки было характерно всего лишь для 2,9% детей. Это обусловлено тем, что применение вазопрессорных препаратов в дозах, оказывающих стимулирующее влияние на -рецепторы сосудов, считалось абсолютным противопоказанием для транспортировки и такие пациенты продолжали получать терапию в условиях стационаров I и II уровней до улучшения состояния.
Инотропная и вазопрессорная поддержка наиболее часто проводилась у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией и сепсисом (47,4%), а минимальное число пациентов, нуждающихся в инотропной поддержке, было характерно для новорожденных с аспирационным синдромом, причем различия между группами были статистически значимы (р<0,05).
С целью оценки адекватности гемодинамической поддержки был проведен анализ темпа диуреза у новорожденных в зависимости от нозологии.
Выявлено, что темп почасового диуреза менее 0,1 мл/кг/час был характерен для 12 (4,1%) новорожденных, независимо от нозологии, причем наиболее часто он отмечался у новорожденных с ВУИ и РДСН, что свидетельствует о наличии у данной категории пациентов явлений синдрома полиорганной дисфункции с поражением не только дыхательной и кардиоваскулярной систем, но и почек. Темп диуреза 0,1-0,9 мл/кг/час был характерен для 152 (52%) детей, а темп диуреза более 1мл/кг/час был выявлен у 128 (44,%) новорожденных.
Таблица 6
Респираторная поддержка в зависимости от нозологии
Параметры ИВЛ | Диагноз родильного дома | |||||
Аспира- ционный синдром n=13 | Асфиксия n=69 | ВУИ n=38 | Пневмония n=123 | РДСH n=118 | ЧСРТ n=12 | |
Me (25-75 перцентиль) | ||||||
PIP, см H2О | 19 (7-32)а | 19,2 (8-32)b | 24,2 (15-38) | 20,8 (15-34) | 21,7 (18-39)с | 23,4 (14-32) |
FiO2, % | 0,63 (0,3-1,0) | 0,56 (0,2-1,0) | 0,5 (0,2-1,0) | 0,54 (0,21-1,0) | 0,38 (0,21-1,0) | 0,45 (0,3-0,7) |
f, число | 17,8 (10-52)d | 35,9 (10-72) | 34,6 (0-55) | 39,0 (12-60) | 33,7 (10-66) | 32,1 (15-44)е |
PEEP, см H2О | 1,6 (0-3)g | 2,7 (0-5) | 2,5 (0-3) | 3,7 (3-4) | 2,5 (2-5) | 3 (2-6) |
Tin, с | 0,37 (0,3-0,45) | 0,37 (0,28-0,5) | 0,36 (0,2-0,48) | 0,38 (0,28-0,45) | 0,37 (0,28-0,54) | 0,36 (0,33-0,42) |
MAP, см H2О | 4,4 (5-17)h,i | 7,6 (8-18) | 8,3 (6-18) | 11,5 (6-24) | 7,2 (5-20) | 7,8 (6-14) |
Различия статистически достоверны между показателями детей с:
а - аспирационным синдромом и ВУИ (р=0,023) ; b - асфиксией и ВУИ (р=0,002); с - РДСН и ВУИ (р=0,05); d - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией и РДСН (р<0,01); е - аспирационным синдромом и ЧСРТ (р=0,05); f - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией, РДСН, ЧСРТ (р<0,05); g - аспирационным синдромом и асфиксией, ВУИ, пневмонией, РДСН и ЧСРТ (p<0,05); h - аспирационным синдромом и РДСН; i - аспирационным синдромом и пневмонией (р=0,05)
Все дети нуждались в высокой концентрации кислорода в дыхательной смеси, независимо от нозологии, при этом даже у детей с черепно-спинальной родовой травмой FiO2 составила 0,45 (0,3-0,7).
Следует отметить, что наиболее жесткие параметры ИВЛ, имеющие статистически значимые различия по сравнению с другими группами были характерны для новорожденных с аспирационным синдромом, внутриутробной инфекцией и сепсисом (табл. 6).
Максимальное среднее давление в дыхательных путях 11,5 см H2О было отмечено у новорожденных с пневмоний, что превысило показатели детей с ВУИ и аспирационным синдромом на 28% и 62% соответственно (табл. 6).
Полученные данные еще раз подтверждают, что гипоксемическая дыхательная недостаточность, обусловленная респираторным дистресс-синдромом на фоне морфо-функциональной незрелости и пневмонии является одним из наиболее тяжёлых состояний в педиатрической и неонатольной интенсивной терапии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.
При поступлении в ОРИТ индекс Горовица менее 200 мм рт. ст. был выявлен у новорожденных с аспирационным синдромом (71,4%), асфиксией в родах (60,5%) и респираторным дистресс-синдромом (44,3%). Всего он имел место у 138 (49,8%) детей, вошедших в исследование. Индекс Горовица более 300 у.е. был характерен только лишь для 79 (28,5%), что свидетельствует о наличии тяжелой гипоксемии более чем у 70% новорождённых в критическом состоянии (табл. 7).
Таблица 7
Индекс гипоксии при поступлении новорожденных в ОРИТ в зависимости от нозологии
Индекс гипоксии | Асфиксия | ЧСРТ | ВУИ | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||||
Менее 200 | 46 | 60,5 | 4 | 33,3 | 16 | 43,2 | |||
200-300 | 11 | 14,5 | 4 | 33,3 | 9 | 24,3 | |||
Более 300 | 19 | 25 | 4 | 33,3 | 12 | 32,4 | |||
Всего | 76 | 100 | 12 | 100 | 37 | 100 | |||
Индекс гипоксии | РДСН | Пневмония | Аспирационный синдром | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||||
Менее 200 | 51 | 44,3 | 11 | 47,8 | 10 | 71,4 | |||
200-300 | 33 | 28,7 | 3 | 13 | 0 | 0 | |||
Более 300 | 31 | 27 | 9 | 39,1 | 4 | 28,6 | |||
Всего | 115 | 100 | 23 | 100 | 14 | 100 | |||
а - различия статистически достоверны между показателями детей с аспирационным синдромом и ВУИ (р=0,053)
При анализе показателей температуры тела, кислотно-основного состояния и газового состава крови при поступлении в ОРИТ значимых различий между группами выявлено не было, при этом все показатели были в пределах нормальных значений, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки.
С целью оценки влияния межгоспитальной транспортировки на новорожденных в зависимости от срока гестации нами был проведен анализ клинико-лабораторного статуса пациентов в первые сутки пребывания в ОРИТ и объем мероприятий интенсивной терапии во время транспортировки.
У всех новорождённых, независимо от срока гестации, отмечались физиологические показатели частоты сердечных сокращений, которые в среднем составили 134,1 удар/минуту, в то время как показатели системного артериального давления значительно превышали референтные значения, что свидетельствовало о наличии у всех новорожденных артериальной гипертензии. О справедливости выше сказанного свидетельствуют и показатели среднего артериального давления, которые у всех новорожденных превышали 50 мм рт. ст.
С целью уточнения причины выявленной артериальной гипертензии нами был проведен анализ гемодинамической поддержки на этапе межгоспитальной транспортировки, которая включала в себя проведение инфузионной и катехоламиновой поддержки.
При исследовании частоты выполнения волемической нагрузки было выявлено, что у детей со сроком гестации до 32 недель она проводилась в 10% случаев, у детей со сроком гестации 32-37 недель в 11,6%, а у детей со сроком гестации более 37 недель - в 11,3% случаев. Это позволяет исключить артериальную гипертензию, обусловленную перегрузкой объемом.
При анализе катехоламиновой поддержки было выявлено, что она проводилась у 120 (44,1%) новорожденных, независимо от срока гестации. Постоянная инфузия дофамина в дозе до 4 мкг/кг/минуту проводилась 37 (13,6%) пациентов, дофамин в дозе 4-8 мкг/кг/минуту использовался у 28 (10,3) новорожденных, дофамин в инотропной дозе в сочетании с добутамином в дозе 2-8 мкг/кг/минуту использовался у 47 (17,3%) пациентов.
Дофамин в дозе 8-10 мкг/кг/минуту в сочетании с добутамином использовался лишь у 5 (1,8%) новорожденных, а инфузия дофамина с адреналином применялась в 1,1% случаев (табл. 23).
Наиболее часто, независимо от срока гстации, использовался дофамин в дозе 4-8 мкг/кг/минуту в сочетании с добутамином в той же дозе. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия, имевшаяся у всех новорожденных, включенных в исследование, вероятнее всего была обусловлена неоправданным введением вазопрессорных препаратов, причем в ряде случаев, когда доза дофамина составляла менее 4 мкг/кг/минуту их назначение вообще было нецелесообразно.
При анализе параметров респираторной поддержки во время межгоспитальной транспортировки существенных различий между группами в зависимости от срока гестации выявлено не было.
В тоже время, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, обращает на себя внимание, что наиболее жесткие параметры искусственной вентиляции легких были характерны для новорожденных со сроком гестации менее 32 недель. Также следует отметить, что при поступлении в ОРИТ показатели положительного давления на вдохе были существенно уменьшены, что свидетельствует о избыточной вентиляции и высоком риске развития синдрома утечки воздуха на этапе межгоспитальной транспортировки.
Кроме этого, отсутствие различий в таких показателях ИВЛ, как положительное давление на выдохе и время вдоха свидетельствует об отсутствии дифференцированного подхода к проведению респираторной поддержки у новорожденных с различным сроком гестации и разными патологическими состояниями.
При поступлении в ОРИТ все новорожденные, подвергшиеся межгоспитальной транспортировке, имели физиологические показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови, при этом значимые различия между группами отсутствовали, что свидетельствует об эффективной респираторной поддержке на этапе транспортировки.
В тоже время, обращает на себя внимание, что у всех детей имела место выраженная гипоксемия, о чем свидетельствуют показатели индекса Горовица (табл. 8).
При анализе показателей индекса гипоксии выявлено, что выраженная гипоксемия (индекс Горовица менее 300) имела место у 198 (71,5%) новорожденных, при этом следует отметить, что указанные показатели имели место на фоне проведения искусственной вентиляции легких с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси (более 50%).
Таблица 8
Индекс Горовица при поступлении в зависимости от срока гестации
SpO2/FiO2 | Срок гестации, недели | Всего | ||||||
До 32 недель | От 33 до 37 ндель | Свыше 37 недель | ||||||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
До 200 | 45 | 50 | 59 | 46,1 | 34 | 57,6 | 138 | 49,8 |
200-300 | 17 | 18,9 | 34 | 26,6 | 9 | 15,3 | 60 | 21,7 |
Более 300 | 28 | 31,1 | 35 | 27,3 | 16 | 27,1 | 79 | 28,5 |
Всего | 90 | 100 | 128 | 100 | 59 | 100 | 277 | 100 |
Это свидетельствует о наличии гипоксемии смешанного генеза, причем следует отметить, что в большинстве случаев, она, вероятнее всего, была обусловлена циркуляторными нарушениями на фоне избыточной инфузии инотропных и вазопрессорных препаратов, что и лежало в основе расстройств потребления кислорода.
С целью оценки эффективности мероприятий интенсивной терапии на этапе межгоспитальной транспортировки нами были исследованы температура тела, рН крови и темп диуреза при поступлении в ОРИТ, которые у всех детей, включенных в исследование, соответствовали физиологическим значениям, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали.
При анализе параметров ИВЛ значимых различий между группами в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки выявлено не было. Положительное давление на вдохе у пациентов всех групп составило 21,2 см Н2О, при этом максимальные показатели были характерны для новорожденных, которые были доставлены в ОРИТ стационара третьего уровня в возрасте более трех суток.
Аналогичные закономерности были характерны и для других показателей ИВЛ, однако максимальное среднее давление в дыхательных путях имело место у пациентов I группы (8,2 см Н2О), а минимальное - у новорождённых, которые были доставлены в ОРИТ стационара III уровня в возрасте 24-48 часов после рождения. Данный параметр был ниже показателей детей I группы на 20%, хотя выявленные различия и не явились статистически достоверными.
Интересно отметить, что в первые сутки пребывания в ОРИТ у всех новорожденных, участвующих в исследовании, было отмечено существенное снижение величины положительного давления на вдохе. У пациентов I группы оно снизилось на 24%, II - на 18%, III - на 29,7% и IV группы - на 26%, что косвенно свидетельствует о наличии избыточной вентиляции на этапе транспортировки, особенно у пациентов третьей группы. Вероятнее всего, это было обусловлено отсутствием возможности анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови в условиях родильного дома и во время длительной транспортировки.
Таблица 9
Индекс Горовица при поступлении в ОРИТН в зависимости от сроков
межгоспитальной транспортировки
SpO2/FiO2 | Возраст на момент транспортировки | |||||||
До 24 часов | 24-48 часов | 48-72 часа | Старше 72 часов | |||||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
До 200 | 53 | 47,7 | 26 | 46,4 | 10 | 43,5 | 37 | 56,1 |
200-300 | 20 | 18 | 18 | 32,1 | 3 | 13 | 16 | 24,2 |
Более 300 | 38 | 34,2 | 12 | 21,4 | 10 | 43,5 | 13 | 19,7 |
Всего | 111 | 100 | 56 | 100 | 23 | 100 | 66 | 100 |
При оценке индекса Горовица на фоне проводимой респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ было выявлено, что гипоксемия тяжелой степени (SpO2/FiO2 < 200) была характерна для 53 (47,7%) новорожденных I группы, 26 (46,4%) - второй группы; 10 (43,5%) - III группы и 37 (56,1%) IVагруппы, что свидетельствует о наличии декомпенсированной гипоксемической дыхательной недостаточности у новорожденных детей, которые были переведены в ОРИТ стационара III уровня в первые сутки и спустя трое суток после рождения (табл. 9).
Вероятнее всего, это обусловлено тем, что большинство детей, которые были доставлены в первые сутки после рождения имели прогрессирующую дыхательную недостаточность, которая не могла быть устранена в условиях стационаров I и II уровней, при этом межгоспитальная транспортировка была выполнена по экстренным показаниям.
У детей, доставленных в ОРИТН III уровня низкие значения индекса Горовица, вероятнее всего, были обусловлены не только прогрессированием дыхательной недостаточности, но и развитием синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии смешанного генеза, о чем свидетельствуют результаты анализа катехоламиновой поддержки.
В частности, было выявлено, что при переводе новорожденных детей в первые сутки после рождения инотропная поддержка потребовалась 48 (43,6%) новорожденным, у детей второй группы - 20 (37,8%) пациентам, в третьей группе 10 (40%) детям и в четвертой группе - 28 (44,4%) пациентов, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали. Вазопрессорная поддержка была назначена 3 (4,4%) детям I группы и 2 (3,2%) новорожденным IV группы. Приблизительно у 40% пациентов II и III групп использовалась инотропная поддержка, а вазопрессорная поддержка не применялась вообще, что свидетельствует о компенсированном состоянии новорожденных, доставленных в ОРИТ на вторые и третьи сутки после рождения.
При оценке степени тяжести новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, в зависимости от сроков перевода в ОРИТ стационара III уровня значимых различий выявлено не было.
С целью анализа ближайшего исхода заболевания были проанализированы потребность новорожденных в кислороде при переводе из ОРИТ, частота развития судорожного синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхо-легочной дисплазии и персистирующего артериального протока в зависимости от тяжести состояния, срока гестации и возраста ребенка на момент межгоспитальной транспортировки.
При анализе частоты развития судорожного синдрома в первые сутки пребывания в ОРИТН в зависимости от тяжести состояния было выявлено, что он имел место у 10 (3,6%) детей. Чаще всего он встречался у детей с оценкой по шкале SNAP-II и SNAPPE-II от 21 до 40 баллов, в то время как у детей с оценкой выше 40 баллов он вообще отсутствовал. При анализе частоты развития судорожного синдрома в зависимости от срока гестации было выявлено, что наиболее часто он возникал у детей со сроком гестации более 32 недель, хотя это и не было статистически значимо.
ВЖК было диагностировано всего лишь у 59 (24,5%) новорожденных, причем у 41 (16,7%) ВЖК было I-II степени и у 18 (7,3%) - III степени. Наиболее часто внутрижелудочковые кровоизлияния I и II степени встречались у детей I и II групп в зависимости от степени тяжести, у которых оно составила 6,5% и 9,8% соответственно и у детей со сроком гестации менее 32 недель, при этом статистически значимые различия между группами выявлены не были (табл. 10).
Максимальное число случаев ВЖК было характерно для новорожденных, которые были доставлены в ОРИТН стационара III уровня на третьи сутки после рождения, а минимальное - для детей, поступивших в ОРИТ на вторые сутки. Интересно отметить, что, несмотря на крайне тяжелое состояние новорожденных IV группы, доставленных в ОРИТН спустя трое суток после рождения ВЖК у этих пациентов имело место лишь в 22,2% случаев. Статистически значимых различий между группами выявлено не было.
При анализе частоты развития БЛД в зависимости от степени тяжести было выявлено, что она составила 11,3% в первой группе, 5,2% - во второй и 2% - в третьей группе, причем выявленные различия между группами были статистически достоверны (р<0,05). Значимых различий в зависимости от срока гестации и возраста ребенка на момент перевода в ОРИТН стационара III уровня выявлено не было.
Таблица 10
Частота развития ВЖК в зависимости от срока гестации
Характеристика | Срок гестации, недели | |||||||
До 32 | 32-37 | Более 37 | всего | |||||
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | |
Нет | 39 | 47,6 | 107 | 86,3 | 58 | 93,5 | 204 | 76,1 |
I-II степень | 28 | 34,1 | 14 | 11,3 | 4 | 6,5 | 46 | 17,2 |
III степень | 15 | 18,3 | 3 | 2,4 | 0 | 0 | 18 | 6,7 |
Всего | 82 | 100 | 124 | 100 | 62 | 100 | 268 | 100 |
При анализе факторов, влияющих на исход критического состояния в ОРИТ, было выявлено, что наиболее значимыми из них являются основное заболевание, на фоне которого развилось критическое состояние (R=0,4; p=0,00).
Вероятность развития неблагоприятного исхода критического состояния неонатального периода наиболее высока при таких заболеваниях, как сепсис и черепно-спинальная родовая травма.
Кроме этого, на исход лечения в ОРИТ влияют пол ребенка (R=0,12; p=0,04), срок гестации (R=-0,14; p=0,02), оценка по шкале Апгар на первой минуте (R=-015; p=0,01), индекс вентиляции (R=0,17; p=0,02) и длительность транспортировки (R=-0,14; p=0,02), хотя выявленные корреляции и были очень слабыми.
Обращает на себя внимание наличие отрицательной корреляции между длительностью транспортировки и исходом лечения в ОРИТ, что, вероятнее всего, обусловлено отсутствием адекватной первичной стабилизации состояния новорожденного ребенка перед транспортировкой и неадекватной оценкой тяжести состояния в связи с минимальным временем транспортировки, что и явилось причиной реализации принципа Хватай и беги.
На длительность пребывания в ОРИТ наиболее значимое влияние оказали такие факторы, как возраст ребенка на момент ухудшения состояния (R=-0,5; p=0,01), масса тела при рождении (R=-0,4; p=0,04) и применение вазопрессорных препаратов (R=0,3; p=0,00).
При анализе факторов, влияющих на длительность ИВЛ, было выявлено, что наиболее значимыми из них являются показатель положительного давления на вдохе (R = 0,51; p = 0,00); применение вазопрессорных препаратов (R=0,48; p=0,00) и масса тела при рождении (R=-0,35; p=0,00).
Особого внимания заслуживает наличие прямой корреляционной зависимости между положительным давлением на вдохе, использованием вазопрессорных препаратов и длительностью ИВЛ.
На исход лечения в отделении патологии новорожденных, также как и на длительность ИВЛ, решающее влияние оказывает величина положительного давления на вдохе на этапе межгоспитальной транспортировки и в первые сутки пребывания в ОРИТ.
Кроме этого, на исход лечения в отделении патологии новорожденных, оказывают влияние срок гестации (R=-0,14; p=0,03) и масса тела при рождении (R=-0,14; p=0,03), однако, выявленные корреляционные связи являются очень слабыми, что не позволяет назвать эти факторы решающими.
На длительность пребывания новорожденных в ОПН, подвергшихся межгоспитальной транспортировке, наиболее существенное влияние оказывают срок гестации (R=-0,47; p=0,00) и масса тела при рождении (R=-0,45; p=0,00).
Таким образом, на основании полученных результатов можно утверждать, что транспортировка не оказывает существенного негативного влияния на исход критического состояния неонатального периода.
ВЫВОДЫ
- Выявлено, что у всех детей, родившихся в критическом состоянии и нуждавшихся в межгоспитальной транспортировке, имело место осложненное течение беременности и родов. Хроническая экстрагенитальная патология имела место у 249 (63,1%) женщин, осложнения беременности - у 268 (94,4%), а осложнения родов - у 267 (94%) женщин. Основными осложнениями беременности и родов были угроза прерывания беременности (26,1%), анемия (18,3%), нефропатия (9,3%), инфекционные осложнения (9,3%), отслойка плаценты (8,6%), тазовое предлежание (6,4%) и внутриутробная гипоксия плода (5,2%).
- Доказано, что при адекватной первичной стабилизации состояния ребенка и компенсации всех витальных функций степень тяжести состояния пациента, оцененная по шкалам SNAPP и SNAPP-PE, а также сроки гестации не оказывают существенного влияния на исход транспортировки.
- На этапе межгоспитальной транспортировки, всем новорожденным, независимо от основного заболевания проводилась искусственная вентиляция легких с высокой концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Волемическая нагрузка в объеме 15 мл/кг потребовалась 32 (11,3%) новорождённым в критическом состоянии. Катехоламиновая и инотропная поддержка применялась у 120 (44%) новорожденных, при этом более чем у 40% новорожденных использовалась инотропная доза дофамина - 4-8 мкг/кг/минуту.
- Продемонстрировано, что межгоспитальная транспортировка новорожденных в первые часы и сутки жизни сопровождается более высокой частотой развития внутрижелудочковых кровоизлияний и других осложнений критических состояний неонатального периода, что свидетельствует о ее высоком риске.
- Выявлено, что основными факторами, определяющими исход критического состояния у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировки, длительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ являются основное заболевание, возраст ребенка на момент ухудшения состояния, масса тела при рождении, необходимость использования высоких параметров положительного давления на вдохе и назначения катехоламиновых препаратов в прессорной дозе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Оптимальным сроком для перевода новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара III уровня являются вторые сутки после рождения.
- Оценка состояния новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, с использованием шкалы SNAP и SNAPPE-II не отражает тяжести патологического процесса и может быть использована только для скрининговой диагностики степени компенсации систем органов.
- Использование респираторного индекса, основанного на соотношении SpO2 к FiO2 (SpO2/FiO2), позволяет оценить тяжесть поражения дыхательной системы у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке и проводить патогенетически обоснованную респираторную поддержку с соблюдением мер профилактики гипо- и гипероксии, в зависимости от типа дыхательной недостаточности.
- Проведение адекватной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии непосредственно перед переводом новорожденного ребенка в стационар III уровня и во время межгоспитальной транспортировки обеспечивает его безопасность и компенсированное состояние всех жизненно важных функций организма в первые часы после поступления в ОРИТ.
- Основными факторами, определяющими тяжесть состояния новорожденного ребенка в критическом состоянии, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке, является гипоксемия различного генеза в зависимости от этиологии основного заболевания, что требует дифференцированного подхода к мероприятиям интенсивной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Пшениснов К. В., Андреев В. В., Нурмагамбетова Б. К., Рижко Н. И. Основные принципы интенсивной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. / V Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения. - Москва, 2009. 174-175.
- Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Пшениснов К. В., Андреев В. В. Оптимизация регионарной выездной реанимационно-консультативной помощи. / V Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения. - Москва, 2009. 174-175.
- Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Андреев В. В. Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Нурмагамбетова Б. К. Реанимационная помощь новорожденным детям с врожденными пороками развития на этапе межгоспитальной транспортировки. / Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. № 1 (33). - 144-145.
- Александрович Ю. С., Орел В. И., Андреев В. В., Пшениснов К. В., Копылов В. В. Оказание реанимационной помощи детям в условиях мегаполиса. / Эфферентная терапия. 2011. Т.17. № 1. 66-72.
- Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Череватенко Р. И., Копылов В. В., Андреев В. В., Паршин Е. В. Особенности оказания реанимационной помощи детям на этапе межгоспитальной транспортировки. / VI Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михельсоновские чтения. - Москва, 2011. 20-25.
- Александрович Ю. С., Пшениснов К. Ю. Андреев В. В., Череватенко Р. И., Паршин Е. В., Рижко Н. И., Нурмагамбетова Б. К. Принципы оказания помощи новорожденным в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки. / Скорая медицинская помощь. 2011. Т. 12. № 2. 31-36.
- Александрович Ю.С., Пшениснов К. Ю. Андреев В.В., Череватенко Р.И., Паршин Е.В. Оценка тяжести состояния новорожденных детей в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. / Скорая медицинская помощь. 2011. Т. 12. № 4. 31-38.
- Александрович Ю. С., Череватенко Р. И., Копылов В. В., Андреев В. В., Паршин Е. В. Особенности оказания реанимационной помощи детям на этапе межгоспитальной транспортировки. / Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011.№ 3. 9-16.
- Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Кушнерик Л. А., Паршин Е. В., Блинов С. А., Андреев В. В. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния. / Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. № 6. 41-47.
СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВПС - врожденный порок сердца
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
МОК - минутный объем кровообращения
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПН - острая почечная недостаточность
ПОН - полиорганная недостаточность
РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных
РКБ - реанимационно-консультативная бригада
РК - - реанимационно-консультативный центр
РН - респираторная недостаточность
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
ЧСРТ - черепно-спинальная родовая травма
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине