Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разное
Актуальность темы Хордомы, это редкие злокачественные опухоли аксиального скелета, возникающие из остатков эмбриональной хорды. В классификации ВОЗ с 2000 года, хордома выделена в отдельную группу опухолей нотохорды, а степень злокачественности определяется как У3Ф (максимальная по градации У/0Ф, У/1Ф, У/2Ф, У/3Ф). 25-35% хордом развиваются в основании черепа, 30-60% - в крестцово-копчиковой области и 15-29% - в позвоночнике [Higinbotham N.L.,1967; Sundaresan N.,1979; O'Neill P., 1985; McMaster M.L., 2001;
Mirra J., 2002]. Частота возникновения хордом основания черепа - 2-случая на 10 млн. человек в год. От числа внутричерепных первичных новообразований, хордома составляет 0,1 - 0,2 % [Forsyth P.A., 1993; AlMefty O., 1997; Sen C., 2001]. Хордома, это наиболее частая первичная злокачественная опухоль аксиального скелета [Dreghorn C.R., 1990].
Хордомы основания черепа встречаются во всех возрастных группах. По данным института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 86% больных это лица в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст - 40 лет, старше 65 лет - 4%, дети составляют 10% больных с хордомами основания черепа.
По данным A. Samii (2007), 5-летняя выживаемость составила 65%, 10-летняя - 39%. Термин УхордомаФ не отражает сути данного патологического процесса [Crockard A., 2001]. Ошибочным является использование окончания У-омаФ, которое подразумевает доброкачественный процесс, тогда как данная опухоль характеризуется инфильтративным поражением основания черепа и частым продолженным ростом.
Основным методом лечения для этих опухолей остатся хирургический. Однако различные вопросы тактики хирургического лечения, в частности, выбора оперативного доступа и степени радикальности удаления краниальных хордом, остаются до сих пор дискутабельными. Одни хирурги считают, что необходимо максимальное удаление опухоли [Samii A., 2007, Colli B.O., 2001;
Crockard A., 2001]. В стремлении к радикальности, ряд исследователей широко применяли этапное хирургическое лечение [Gay E., Sekhar L.N., 1995]. Другие, добиваются хороших результатов, проводя повторные операции частичного удаления при продолженном росте опухоли, стремясь главным образом не ухудшить неврологический статус [Kyoshima K., 2003].
Результаты хирургического лечения больных с хордомами основания черепа, нельзя считать удовлетворительными. Объм субтотального и тотального удаления, по данным разных исследователей находится в пределах от 40% случаев [Crockard A., 2001] до 78% случаев [Colli B.O., Al-Mefty O., 2001]. В тоже время, послеоперационная летальность при хордомах основания черепа достигает 5% [Gay E., Sekhar L.N., 1995].
Существенное различие у разных хирургов, можно наблюдать и в выборе оперативного доступа. Одни авторы отдают предпочтение вентральным экстрадуральным доступам (трансоральному и трансмаксиллярному) [Crockard A., 2001]. Другие, использовали только латеральные транскраниальные доступы (птериональный, субтемпорально-инфратемпоральный, транскондилярный) [Gay E., Sekhar L.N., 1995]. Ряд авторов приводят широкий спектр хиругических маршрутов, не применив, однако трансорального доступа ни в одном случае [Al-Mefty O., 1997; Samii A., 2007].
Преимущественной локализацией краниальных хордом является область турецкого седла, ската и краниовертебрального перехода.
Удаление опухоли в этой области требует использования всего арсенала современных средств базальной хирургии специализированного нейрохирургического отделения, а так же междисциплинарного подхода с участием смежных специалистов, в том числе реаниматологов с опытом лечения больных с бульбарными нарушениями, спинальных нейрохирургов, владеющих навыками стабилизации краниовертебрального перехода, отоляринологов, офтальмологов, рентгенологов, радиологов и других.
Необходимо более пристальное изучение особенностей техники резекции хордом, ввиду высокого процента послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
В мировой литературе есть только шесть работ посвящнных анализу результатов хирургического лечения краниальных хордом с числом наблюдений более 40 больных [Forsyth P.A., 1993; Gay E., 1995;
Colli B.O., 2001; Crockard A., 2001; Tzortzidis F., 2006; Samii A., 2007].
Самая крупная серия у F. Tzortzidis (2006) - 74 пациента. Число наблюдений, в этих исследованиях, недостаточно для выработки рекомендаций по лечению больных с данной патологией. В большинстве исследований, цифры выживаемости не приводятся, по причине малого числа наблюдений. Соответственно, и статистический анализ результатов лечения на основе отдалнных исходов чаще отсутствует.
Низкие показатели выживаемости не позволяют относить хордомы к опухолям, которые лечатся только хирургически. Значение комбинированного лечения (хирургическое удаление + лучевая терапия) дискутируется в мировой литературе. Нет единого мнения по поводу того, какой вид лучевой терапии наиболее эффективен. Связано это с тем, что хордомы можно условно называть УрадиорезистентнымиФ, то есть не чувствительными к воздействию средних доз лучевой терапии применительно к опухолям основания черепа. Сложность заключается в подведении больших доз энергии с высокой точностью к относительно крупным объмам опухоли на основании черепа. Имеются лишь рекомендации радиотерапии протонным пучком [Greenberg M.S., 2001].
Результатов рандомизированных исследований по лучевой терапии не опубликовано.
Настоящее исследование по материалам Института Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по числу больных занимает место в ряду наиболее крупных серий наблюдений, и посвящено широкому кругу вопросов связанных с лечением краниальных хордом.
Цель исследования Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с хордомами основания черепа.
Задачи исследования.
1. Изучить варианты локализации и направления роста краниальных хордом с позиции оперативных доступов к опухолям сфено-окципитального сочленения, ската и краниовертебрального перехода.
2. Изучить отдалнные результаты лечения больных с данной патологией.
3. Выявить прогностически значимые факторы и определить эффективность хирургического лечения больных с хордомами основания черепа в ближайшем и в отдалнном послеоперационном периоде, в том числе на основе показателя УвыживаемостиФ.
4. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с хордомами основания черепа.
5. Провести проспективное исследование эффективности комбинированного лечения: хирургическое удаление и стереотаксическая радиотерапия.
7. Выработать рекомендации по лечению хордом основания черепа.
Научная новизна Предложено различать среди классических хордом три патоморфологических варианта по степени дифференцировки.
На основании анализа репрезентативного клинического материала, данных методов нейровизуализации, и интраоперационных находок, предложены изменения и дополнения в топическую классификацию краниальных хордом.
Описана многовариантность клинического течения и развития хордом основания черепа, свидетельствующая о неоднородности биологического поведения хордом.
Выявлены статистически значимые факторы, влияющие на результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде и на отдалнные исходы.
Проведено обобщение и всестороннее изучение применяющихся хирургических методов лечения, что позволило обосновать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с хордомами основания черепа различной локализации.
Получены данные об отдалнных результатах комбинированного лечения хордом основания черепа (хирургическое удаление + лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) менее 70 Грей (Гр)).
Обнаружена и оценена эффективность нового метода лечения хордом основания черепа (в составе комплексной терапии) - стереотаксической радиотерапии на установке УНовалисФ в СОД 70 Гр и более. Выявлена возможность этого метода подводить более высокую, чем ранее, эффективную для хордомы дозу облучения, без превышения толерантности окружающих здоровых структур.
Практическая значимость.
В зависимости от степени дифференцировки при классических хордомах, требуется различная тактика комбинированного лечения.
Разработана и внедрена в практику рабочая топическая классификация краниальных хордом.
Выявлены прогностические клинические и нейровизуализационные факторы, которые являются основанием для дифференцированного подхода в лечении хордом основания черепа.
Стали известны показатели выживаемости, являющиеся важнейшим объективным инструментом в оценке эффективности проводимого лечения злокачественных новообразований, к числу которых принадлежат хордомы. Цифры выживаемости могут быть использованы для оценки новых методов лечения в последующих исследованиях.
В работе описана и внедрена в повседневную практику Института Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко оптимальная тактика хирургического и комбинированного лечения (хирургия + стереотаксическая радиотерапия в СОД более 70 Гр) больных с хордомами основания черепа, что расширило возможности и улучшило результаты лечения больных данной патологией.
Представленные результаты исследования могут быть использованы в работе нейрохирургических стационаров при лечении хордом основания черепа.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для хордом характерно агрессивное поведение: инвазивный рост и быстрое рецидивирование. Краниальные хордомы представляют большую трудность для лечения, поскольку локализуются в области медиального основания черепа. В случае возникновения этих опухолей на основании черепа прогноз для большинства больных неблагоприятный, даже в случае активной хирургической тактики. В литературе высказывалось мнение о радиорезистентности хордом.
Однако применение некоторых современных методик позволяет добиться прогресса в лечении больных с данной патологией.
2. В пределах гистологической группы - классическая хордома целесообразно выделять три подгруппы по степени дифференцировки.
Больные с низкодифференцированными классическими хордомами имеют худший прогноз, что следует учитывать при решении вопроса о назначении радиотерапии.
3. Существует большое разнообразие вариантов локализации краниальных хордом. Краниальные хордомы можно классифицировать в зависимости от локализации на следующие основные группы:
селлярные - 34%, хордомы ската (кливусные) - 32%, краниовертебральные - 27%, краниофациальные - 5%. Кроме того, встречаются распространнные хордомы основания черепа - 1%.
Следует выделять и ещ одну немногочисленную группу - Эктопия краниальных хордом (вне связи с медиальным основанием черепа) - 1%. В большинстве случаев опухоль поражала преимущественно медиальное основание черепа - 60%. Однако в 40% случаев хордомы располагались параселлярно и паракливусно.
4. При исследовании прогностических факторов обнаружен худший прогноз для больных имевших бульбарные нарушения до операции.
Выживаемость для больных с селлярными хордомами была лучше, чем для больных с локализацией опухоли на уровне краниовертебрального перехода. Прогноз для больных с диаметром опухоли менее 4 см лучше, чем при больших размерах опухоли.
5. Возможности для радикального удаления хордом основания черепа выше при первой госпитализации, поэтому больные с хордомами должны лечиться в специализированных нейрохирургических центрах.
Выбор оперативного доступа зависит от распространнности и преимущественного направления роста опухоли. Радикальность удаления влияет на прогноз. Анализ выживаемости показал лучший прогноз для больных после радикального и субтотального удаления. В ряде случаев, хордомы могут быть удалены из экономных доступов.
При лечении упорно рецидивирующих хордом показано проведение повторных паллиативных операций. При локализации хордомы на уровне краниовертебрального перехода, высока частота развития нестабильности. Окципитоспондилодез с применением современных стабилизирующих конструкций обеспечивает хорошие функциональные результаты и предупреждает возникновение осложнений угрожающих жизни.
6. Лучевая терапия в дозе менее 70 грей, не улучшает прогноз при сравнении с группой оперированных больных, которым лучевая терапия не проводилась.
7. Современные методы лучевой терапии, способные доставлять высокую дозу к мишени на основании черепа, улучшают результаты лечения. Стереотаксическая радиотерапия больных с хордомами основания черепа на линейном ускорителе гких частиц УНовалисФ с СОД 70 Гр и более позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата у большинства больных (83%). Лучшие результаты получены после лучевой терапии в СОД 75 Гр и более.
Апробация и практическая реализация работы Основные положения диссертации внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Материалы работы и отдельные е фрагменты были доложены на съездах и конференциях: The 8th Asian Oceanian International Congress On Skull Base Surgery, 1-4 November Dubai United Arab Emirates; 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Glasgow, UK, September 2 - 7, 2007; на IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 18-22 июня 2006 года; на Международной конференции стран Причерноморья, Ольгинка, Краснодарский край, 2-4 октября 2007 года; на IV Съезде нейрохирургов Украины, Днепропетровск, 27-29 мая 2008 года; на Международном конгрессе по нейроонкологи, Краснодар, 28-31 мая 2008 года; на Межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко УАктуальные вопросы современного практического здравоохраненияФ, Пенза, 5-6 июня 2008 года; на сессии ученого совета институт нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН (по итогам научноисследовательских работ, завершенных в 2008 г.) 19-20 марта 2009 г.; на V Съезде нейрохирургов России, Уфа, 23-25 июня 2009 года.
Отдельные фрагменты работы представляются с 2002 года в ежегодных лекциях ординаторам и аспирантам.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы (в отечественной печати 44, в зарубежной 10). Публикации включают 9 работ в журналах включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 350 страницах, имеет 100 рисунков, таблицу, и содержит: оглавление, введение, обзор литературы, 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, который охватывает названия отечественных и 275 зарубежных авторов и приложение.
Содержание диссертационного исследования Материал и методы. В работе анализируется 223 больных с краниальными хордомами (преимущественно основания черепа), которым проведено 386 операций, и 53 больным проведено комбинированное лечение (лучевая терапия или(и) радиохирургия).
Данные о 220 больных, которые были оперированы в институте нейрохирургии им академика Н.Н.Бурденко РАМН с 1985 по 2007 гг., сведены в электронную базу. Ещ 3 больных, которым проведено комбинированное лечение (хирургическое удаление + лучевая терапия), были анализированы после проведения статистического анализа 2больных. Ретроспективно анализировано 150 больных (68%). С 20года исследование является проспективным нерандомизированным и включает 73 наблюдения (32% от всего клинического материала), оперированных с использованием единого протокола предоперационного обследования, интраоперационного обеспечения и послеоперационного катамнестического наблюдения. Диагноз УхордомыФ во всех случаях верифицирован в отделении патоморфологии института.
Среди 220 больных с краниальными хордомами, лица мужского пола (среди взрослых и детей) - 93 человека (42%), женского - 1человек (58%). Взрослые (лица 18-ти лет и старше) - 197 больных (90%), дети (лица до 18-ти лет) - 23 больных (10%). Средний возраст в группе УвзрослыеФ - 41 год. Максимальный возраст на момент первой операции - 72 года. Мужчин в этой группе - 79 (40%), женщин - 1(60%).
В группе УдетиФ, средний возраст составил 11,5 лет. Самый ранний возраст больного был 2 года и 7 месяцев, самому старшему ребнку было 16 лет. Мальчиков - 14 (61%), девочек - 9 (39%). Гендерное представительство для детей противоположно тому, что наблюдается у взрослых.
Среди трх патоморфологических типов хордом, диагноз классическая хордома диагностирован у 158 больных (72%), хондроидхордома - у 55 больных (25%), дедифференцированная хордома - у больных (3%).
Морфологические методы исследования. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине на протяжении 12-часов.После фиксации производилась заливка материала в парафин (Histomax, Leica) Полученные парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. При необходимости для проведения дифференциального диагноза использовалось иммуногистохимическое исследование, которое выполнялось с использованием непрямого пероксидазно-антипероксидазного метода. Для этого срезы помещали на адгезивные стекла и депарафинировали. Для блокирования эндогенной пероксидазы срезы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода в течение 10 мин. После промывки в фосфатном буфере срезы инкубировали с антителами к следующим антигенам: белку S100, виментину (clon Vim3B4), эпителиальному антигену (clon BerEP4) эпителиальному мембранному антигену ЕMA(clon E29), цитокератину (clon AE1/AE3), и пролиферативному антигену Ki67(clon MIB-1), все антитела фирмы DAKO. Для выявления иммунного окрашивания был использован стандартный пероксидазноантипероксидазный метод с использованием окрашивающего набора реагентов DAKO LSAB Kit. В качестве окрашивающего субстрата был использован раствор 3,3- диаминобензидина, содержащий перекись водорода.
Контрольные препараты обрабатывали по приведенной выше схеме, заменяя антитела первого слоя на фосфатный буфер. Во всех наблюдениях проводилось докрашивание ядер гематоксилином.
Количественные измерения (Ki-67) проводились в репрезентативных полях зрения со стандартной измерительной рамкой при увеличении х400.
Методы клинического исследования. Хирургическому лечению предшествовало комплексное клиническое исследование: исследование неврологического статуса, нейроофтальмологическое, отоневрологическое исследование, а по показаниям, эндокринологическое. Оценка качества жизни проводилась по, принятой в Институте и за рубежом, шкале Карновского.
Методы нейровизуализации. Предварительный диагноз устанавливался, на основании данных анамнеза болезни, физикального обследования и методов нейровизуализации. Компьютерная рентгеновская томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнены в 131 случае, КТ + МРТ + дигитальная субтракционная ангиограция церебральных сосудов (АГ) - в 43 случаях, КТ и АГ - в 15, МРТ и АГ - в 3. Только КТ выполнено в 9 случаях, только МРТ - в 22.
Топографо-анатомические характеристики хордом служат основой для выбора тактики лечения. Особенности локализации хордом изучались на основании описания интраоперационых находок, данных методов нейровизуализации (описаний и собственной интерпретации изображений КТ, МРТ, АГ), в корреляции с клиникой. Варианты локализации хордом отражены в электронной базе данных и систематизированы. В результате представлена топографоанатомическая классификация краниальных хордом в нейрохирургической клинике.
Методы лечения. Методами лечения были: 1) Хирургические, 2)Радиологические (лучевая терапия и радиохирургия).
При удалении хордом основания черепа использовались оперативные доступы: 1) трансназальный, 2) субфронтальный, 3)срединный субокципитальный, 4) ретросигмовидный, 5)трансоральный, 6) птериональный, 7) передний транспирамидный субвисочный, 8) пресигмовидный, 9) транскондилярный, 10) Far-lateral доступ, 11) орбитозигоматический, 12) передне-латеральный цервикальный, 13) субтемпоральный преаурикулярный к подвисочной ямке, 14) латеральный базальный с петрозэктомией, 15) птериональный, 16) трансбазальный, 17)латеральная ринотомия-максиллотомия, 18)трансмаксиллярный. В ряде случаев использованы модификации этих доступов.
Труднодоступные распространнные хордомы, или случаи, когда требовалось удаление опухоли и стабилизация караниовертебрального перехода, предпринимались нестандартные многоэтапные операции:
одномоментное удаление в два доступа за один наркоз, двухэтапное удаление в разные дни, одномоментное удаление + окципитоспондилодез за один наркоз, двухэтапное удалаление + окципитоспондилодез, двухэтаное хирургическое лечение - окципитоспондилодез + удаление опухоли.
Наша шкала оценки радикальности удаления создана на основе предложенных ранее критериев (Gay 1995, Al-Mefty 1997, Colli 2001, Crockard 2001): 1) тотально - вся опухоль удалена (100%), что было видно на операции и подтверждено данными КТ или МРТ, 2) субтотально - объм удаления опухоли 90% и более, 3) частично - удалено менее 90% но более 50% опухоли, 4) удаление менее 50% от объма опухоли, 5) биопсия.
Возможности радиологических методов лечения исследовались у 52 больных (24%). Среди них, 30 больных оценивались ретроспективно для определения влияния лучевой терапии в дозе ниже 70 Грей (источники гких частиц применялись с 1985 по 2004 гг.).
Исследование ближайших результатов стереотаксической лучевой терапии с СОД 70 Гр и выше на установке УNovalisФ (отделение радиохирургии и лучевой терапии Института Нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко РАМН, зав отд., д.м.н., профессор А.В.Голанов), в составе комплексной терапии (хирургия + лучевая терапия) включало 18 наблюдений с 2005 по 2007 гг., и являлось проспективным нерандомизированным. Остальные 4 больных представлены в форме Уописание клинического случаяФ, и демонстрировали наличие технической возможности применения радиохирургии и облучения протонным пучком.
Особое внимание в настоящем исследовании уделено изучению катамнеза. В результате, получены сведения о выживаемости. Данные о выживаемости являются ключевыми при оценке результатов лечения злокачественных опухолей, к числу которых относятся хордомы.
Проведено анкетирование больных. Разослано 176 писем больным по России и странам ближнего зарубежья. В общей сложности мы располагали сведениями о состоянии 135 из 220 больных в отдалнные сроки после лечения, включая неполный срок наблюдения, что составило 61%.
Математическая обработка данных проведена с использованием высокопроизводительного программного обеспечения УSTATISTICAФ Российского подразделения компании УStatSoftФ. Акцент сделан на выявление факторов влияющих на выживаемость.
Результаты исследования Как известно, различают три патоморфологических варианта хордом: классическая (conventional, традиционная, обычная, стандартная, она же липоидная), хондроид-хордома и дедифференцированная хордома. Составная часть классической хордомы обычно обнаруживается в хондроидном и дедифференцированных вариантах.
Как показало наше исследование, классические хордомы целесообразно разделить на три условные группы по степени дифференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированную.
Морфологическая классификация в нашей модификации, с указанием процентного соотношения вариантов хордом, выглядит следующим образом:
1. классическая хордома - 72%;
высокодифференцированная классическая - 41%, умереннодифференцированная классическая - 13%, низкодифференцированная классическая - 18%;
2. хондроид-хордома - 25%;
3. дедифференцированная хордома - 3%.
Высоко дифференцированная классическая хордома имеет дольчатое строение. Структура дольки состоит из двух видов клеток:
первого и второго типа. Клеток первого типа немного. Они небольшого размера (диаметром 28 + - 0,9 мкм), округлой, овальной или неправильной формы, четко отграничены друг от друга. Клетки второго типа составляют большую часть опухоли. Они заметно крупнее (50,0 + - 0,27 мкм в диаметре), имеют вакуолизированную, пенистого вида, перстневидную, розового цвета цитоплазму, что делает их похожими на физалиформные клетки. Вакуоли в цитоплазме крупные, могут в несколько раз превышать размеры ядра, занимать всю клетку, располагаться в виде узкого ободка вокруг ядра. Цитоплазма богата гликогеном и липидами.
Для умеренно дифференцировнной классической хордомы характерны обособленные клетки небольшого размера, различной формы (продолговатой, вытянутой, веретенообразной). Они образуют пучки, тяжи расположенные среди межуточного вещества. Цитоплазма богата нейтральными жирами, гликогеном, поэтому клетки становятся похожими на макрофаги. Определяется РНК, расположенная диффузно в виде мелкой зернистости или небольшими глыбками. Форма ядер различна: почковидная, вытянутая, пузырчатая. Нередко можно наблюдать гигантские полиморфные клетки.
Для низкодифференцированной хордомы характерно увеличение количества клеток (клеточность) на единицу площади, анаплазия, полиморфизм и атипичные митозы. Дольчатая структура строения уже отсутствует. Уменьшено количество соединительнотканных перегородок. Физалиформные клетки полиморфны и по размерам и по форме. Ядра утрачивают округлую форму, становятся более гиперхромны.
Рис. № 1. Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) в зависимости от типа диагноза (2 группы).
Статистический анализ отдалнных результатов лечения показал лучший прогноз для больных с хондроид-хордомами и высокодифференцированными классическими хордомами в отличие от низкодифференцированных и умереннодифференцированных классических хордом (рис. № 1). Что позволяет говорить о важности выделения трх морфологических подтипов в пределах диагноза классическая хордома.
В частности, вопрос о назначении радиотерапии больным после субтотального удаления, является дискутабельным. Полученные нами данные позволяют принимать решение о радиотерапии в зависимости от обнаружения вышеуказанных морфологических подтипов. Так, больным после субтотального удаления высокодифференцированной хордомы или хондроид-хордомы можно не проводить радиотерапию, а наблюдать, повторяя исследование (МРТ или КТ) через 3-6 мес.
А в случае обнаружения хордомы низко- или умереннодифференцированной, стереотаксическая радиотерапия должна проводится в ближайшие сроки после операции, как в случае частичного, так и в случае субтотального удаления.
Дифференциальный диагноз хордомы и хондросаркомы в ряде случаев очень труден. Клетки обеих опухолей экспрессируют виментин и белок S-100. Клетки хордомы, кроме того, экспрессируют эпителиальные маркеры EMA и цитокератины высокой и низкой плотности. Пролиферативный индекс может варьировать в достаточно широких пределах и в той и в другой опухолях. Таким образом, только экспрессия эпителиальных маркеров может быть использована в трудных случаях дифференциального диагноза хордом и хондросарком.
Наше исследование показало, что лидирующая тройка симптомов со стороны черепных нервов на момент госпитализации (глазодвигательные, зрительные и воздействие на тройничный нерв) свидетельствуют об излюбленной локализации краниальных хордом - сфено-окципитальном сочленении. Другая группа симптомов - поражение каудальных черепных нервов указывает на вторую область преимущественной локализации краниальных хордом - нижней трети ската и краниовертебрального сочленения. Эти две группы симптомов должны учитываться при проведении первичной диагностики, для планирования оперативного доступа и последующей лучевой терапии.
Для хордом различных локализаций, выявлены наиболее характерные симптомы. Так, селлярные хордомы чаще проявляются глазодвигательными нарушениями (III нерв - 43%, VI нерв - 59%), и у трети больных эндокринными нарушениями (чаще гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм). У больных с хордомами ската типичными симптомами были поражение отводящего (79%), тройничного нерва (65%) и туловищная атаксия (55%). Симптомы поражения VII, VIII, IX или X черепных нервов были у трети больных с этой локализацией опухоли. Клиника при локализации хордом в краниовертебральной области представлена, как правило, характерным симптомокомплексом. Поражаются черепные нервы с VI по XII (VI - 53%, VII - 33%, VIII - 27%, IX и X - 77%, XI - 48%, XII - 62%), у части больных имеют место тетрапарез или гемипарез. Нередко обращает на себя внимание вынужденное положение головы или ограничение объма движений (поворотов и наклонов головы), боль и УхрустФ в шее, напряжение мышц шеи (20%). Краниофациальные хордомы имели самый высокий процент зрительных нарушений (77%), которые часто сочетались с поражением глазодвигательных нервов и ветвей тройничного нерва.
КТ и МРТ являются взаимодополняющими исследованиями в визуализации хордом. На КТ хордома, как правило, срединно расположенное новообразование гетерогенной плотности, с костной деструкцией и мягкотканым компонентом, часто распространяющееся на верхушки пирамидок, в меккелево пространство. Край между костью и опухолью не склерозирован. Оссификация наблюдается в 90% хордом. На безконтрастных КТ опухоль изоденсна или слабо гиподенсна. Для хордом типично гетерогенное слабоинтенсивное усиление при внутривенном введении контрастного препарата.
При перфузионной КТ хордомы основания черепа характеризуются низкими показателями гемодинамических сдвигов CBV (обьем мозгового кровока в 100мг мозгового вещества), CBF (скорость мозгового кровотока в минуту в 100 мг мозгового вещества) по отношению к здоровому мозговому веществу. В отдельных случаях наблюдается увеличение MTT (среднее время транзита крови).
При МРТ для хордом характерна вариабельность интенсивности МР-сигнала на Т1-томограммах. Распространение опухоли в костномозговое вещество ската приводит к изменению МР-сигнала от жира костного мозга, который визуализируется гипоинтенсивно. В режиме Тбольшая часть опухоли обычно гиперинтенсивна. МР-сигнал нередко может быть вариабельным и зависить от наличия кист, солидного компонента, очагов кровоизлияний. Области повышения сигнала на Т1, это, как правило, зоны подострых геморрагий (метгемоглобин), но могут быть также и участки с мукозным или белковым содержимым.
Области снижения МР сигнала на Т2 могут быть представлены продуктами лизиса крови, такими, как гемосидерин и ферритин, но чаще всего это кальцинаты, костные секвестры и фиброзные перегородки. В режиме STIR (с подавлением жира) хордомы имеют выраженный гиперинтенсивный сигнал. В режиме диффузии (DWI в1000) МР-сигнал от хордом как правило, гипоинтенсивен, реже - изоинтенсивен.
Хордомы менее 2 см в диаметре диагностируются редко 1 больной (0,5%). Чаще хордомы основания черепа имеют средние (2-4 см - 48,1% больных) и большие размеры (4-6 см - 40,1% больных). Гигантские (свыше 6 см.) краниальные хордомы не являются редкостью, и поражают 11,3% больных.
В зависимости от расположения, краниальные хордомы образуют четыре основных группы типичной локализации: селлярные хордомы составляют 34% больных, хордомы ската - 32%, краниовертебральные хордомы - 27%, краниофациальные хордомы - 5%. Реже встречается эктопия - 1% и распространнные хордомы - 1%.
Рис № 2. Схематичное изображение основных групп локализации краниальных хордом и процентное соотношение от 220 больных.
Поражение ската имеет место во всех случаях краниовертебральных хордом. Селлярные хордомы так же не могут не затрагивать ската, так как спинка турецкого седла (задние отделы тела клиновидной кости) непосредственно соприкасается со скатом в верхней его трети. Следовательно, селлярные хордомы всегда распространяются на скат в большей или меньшей степени. При краниофациальных хордомах (5% больных) скат остатся не пораженным, однако область сфеноокципитального сочленения, к которому относится тело клиновидной кости, так же оказывается пораженной.
Таким образом, краниальные хордомы, в типичных случаях, поражают те анатомические структуры, где могут быть остатки не до конца редуцированной хорды. А именно, структуры медиального основания черепа в средней и задней черепной ямке. Локализация хордомы в лицевом черепе так же тяготит к средней линии.
Эктопия краниальной хордомы, это локализация не имеющая связи со скатом и сфеноокципитальным сочленением. То есть, остатки хорды должны мигрировать на значительное расстояние.
Характерное для хордом, расположение по средней линии не является обязательным. В ряде случаев, хордомы основания черепа растут эксцентрично, сохраняя при этом связь с медиальным основанием черепа. По нашим данным, у 40% больных с краниальными хордомами опухоль имеет отчтливую латерализацию. Соответственно, в 60 % случаев хордомы занимают преимущественно срединное расположение, что требует использовать в хирургии доступы к медиальному основанию черепу (трансназальный, трансоральный, срединный субокципитальный и др.).
Деструкция костей медиального основания черепа - базилярной части затылочной кости (ската) и тела клиновидной кости (чаще турецкого седла) выявляется во всех случаях хордом основания черепа.
В некоторых случаях, деструкция ската незначительная, и предварительный диагноз хордомы становится не столь очевидным.
В группе краниофациальных хордом, картина поражения разнообразна, но связь с областью сфеноокципитального сочленения всегда можно проследить. И разрушение основания черепа всегда проходит по линии орбита - турецкое седло - верхняя треть ската.
Основываясь на полученных нами данных, и учитывая описания редких локализаций других авторов [Dow G.R., 2003; Kim T.D., 1989;
Lynn-Macrae A., 2005; Masui K., 2006; Shugai, 1980, Wang Y.P., 2004], предлагаем при формулировке топического диагноза краниальных хордом придерживаться следующих терминов:
УSФ (sella) - а) селлярные, б) параселлярной локализации;
УCФ (clivus) - а) хордомы ската (кливусные), б) паракливусные;
УАФ (articulatio atlanto-occipitalis) - краниовертебральные;
УFФ (facies) - краниофациальные;
УEctopicФ - эктопическое или гетеротопическое расположение краниальных хордом.
Дополнительные сведения о наиболее частых типах расположения - УSФ, УCФ, УАФ, обычно содержат характеристики: 1) с интракраниальным ростом в заднюю или (и) среднюю черепную ямку;
2) с ростом в носоглотку или ротоглотку; 3) с ростом в пирамиду височной кости; 4) интрадуральная инвазия; реже, другие характеристики.
К эктопическим вариантам относятся следующие: 1)локализация в придаточных пазух носа или полости носа; 2) интракраниальная интрадуральная локализация; 3) ретрофарингеально, без выраженного повреждения костей; 4) расположение в латеральных отделах основания черепа с переходом на кости свода черепа.
Табл. № 1. Оперативные доступы использовавшиеся при удалении впервые выявленных хордом основания черепа в один этап. Процент исчислялся от числа больных данной группы. Всего 219 больных. Ещ один больной с эктопией хордомы в латеральные отделы большого крыла клиновидной кости не включн в данную таблицу.
Оперативные Кранио- Селлярн Кливусн Краниодоступы фациальн ые (N 75) ые (N71) вертебральн ые (N 13) ые (N 60) субфронтальный 1 (8%) 12 (16%) - - Латеральная 1 (8%) - - - ринотомиямаксиллотомия трансназальный 5(38%) 37 (49%) 16 (23%) 4 (7%) трансоральный 1 (8%) - 1 (1%) 12 (20%) птериональный 16 (21%) 9 (13%) 1 (2%) Орбито- 3(23%) 6 (8%) 1 (1%) - зигоматический Субтемпоральный по 1 (8%) - - - Sekhar Передний - 1 (1%) 9 (13%) 1 (2%) транспирамидный пресигмовидный - - 6 (8%) латеральный - - - 1 (2%) базальный с петрозэктомией транскондилярный - - 1 (1%) 6 (10%) ретросигмовидный - - 21 (30%) 8 (13%) Срединный - - 1 (1%) 10 (17%) субокципитальный Far-lateral - - - 4 (7%) Передне-латеральный - - - 2 (3%) цервикальный Все больные оперированы. 200 больным операция проводилась в один этап. 19 больным операция по поводу впервые выявленной опухоли проводилась в два этапа. И ещ одной больной операция проводилась в три этапа.
В нашей серии наблюдений, наиболее часто использовались следующие доступы: трансназальный, ретросигмовидный, птериональный. На их долю приходится 53% операций. Реже (5-6% для каждого доступа) применялись трансоральный, субфронтальный, орбитозигоматический и срединный субокципитальный доступы (в сумме на долю этих доступов приходится 22% операций). Ещ реже (24,5% для каждого доступа) были использованы передний транспирамидный, пресигмовидный, транскондилярный, Far-lateral доступы (суммарно - 13% всех операций). В единичных наблюдениях были применены следующие доступы: передне-латеральныйцервикальный, латеральная ринотомия-максиллотомия, проекционный конвекситальный (суммарно - 3% операций).
Нейрохирургический стационар, в котором лечатся больные с краниальными хордомами, должен располагать всем арсеналом доступов известных в базальной хирургии.
20 больным (9%) было проведено этапное хирургическое лечение.
Интервал между этапами хирургического лечения для хордом основания черепа должен быть в пределах 3 месяцев, и по возможности не превышать 1 месяца. Этапное хирургическое лечение предпринималось для решения следующих задач: 1) для удаления хордом растущих интракраниально как в среднюю, так и в заднюю черепную ямку, 2) для удаления хордом имеющих выраженный интра- и экстракраниальный рост, 3) для удаления опухолей селлярной области, ската и краниовертебрального перехода растущих как в носоглотку, так и в ротоглотку, 4) при распространении хордомы в пределах задней черепной ямки, но с двух сторон, когда заднелатеральный доступ с одной стороны сочетается с аналогичным доступом с другой стороны.
Одним из главных вопросов в хирургии основания черепа, это - радикальность удаления опухоли. Тотальное удаление было выполнено 14 больным (6,8%), субтотальное - 117 (53,1%), частичное - в случаях (37,4%), менее 50% от объма опухоли и биопсия - в 6 случаях (2,7%).
Среди трх наиболее часто используемых доступов (трансназального, ретросигмовидного, птерионального), лучшие результаты по критерию УрадикальностьФ, получены при применении птерионального доступа. Процент тотального удаления достигает 12%, а случаев менее 50% не было.
Среди четырх доступов которые использовались в 5-6% случаев (субфротальный, трансоральный, орбитозигоматический, срединный субокципитальный), лучшие показатели радикальности достигнуты при орбитозигоматическом доступе, а меньшая радикальность наблюдалась при срединном субокципитальном доступе.
атеральное расположение хордомы в средней черепной ямке более благоприятно для хирургического удаления. Несмотря на близость важных анатомических структур (в том числе, кавернозного и каменистого сегмента внутренней сонной артерии), мягкая хордома может быть удалена радикально.
Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались с использованием шкалы Карновского. Динамика состояния больных в раннем послеоперационном периоде для большинства больных была положительной (в среднем + 4 балла, с 58 до 62).
Обнаружено, что индекс Карновского до операции влияет на изменение индекса Карновского после операции (статистически значимо). Малое значение индекса Карновского (не более 50) приводит в основном к тому, что после операции индекс Карновского улучшается, в то же время операция, проведнная пациентам с высоким индексом Карновского (от 60 и выше) приводит к тому, что в результате операции индекс Карновского не улучшится. Отрицательное изменение индекса Карновского является скорее случайным фактором.
Повторные операции в связи с продолженным ростом опухоли проведены 66 больным. В 42 случаях проведены две операции: первая операция в связи с впервые выявленной опухолью, а вторая в связи с рецидивом или продолженным ростом (в 4-х случаях в два этапа). больным выполнено по три операции. Четыре операции - удаления хордомы основания черепа было у 9 больных. Наибольшее число операций - 5 выполнялось трм больным. В сумме, 106 операций выполнено в связи с продолженным ростом или рецидивом.
Средний интервал с момента первой операции до операции в связи с рецидивом или продолженным ростом составил 26 месяцев (2 года и мес). Интервал между второй и третьей операциями составил месяцев (1 год и 1 мес). Время с момента проведения третьей и четвртой операциями оказался 7 месяцев (0,6 года). Между четвртой и пятой операцией проходило 6 месяцев (0,5 года).
Налицо сокращение временных интервалов между операциями при каждом следующем обращении, что может означать усиление агрессивных свойств опухоли.
Нестабильность краниовертебрального перехода является редким, но одним из самых грозных осложнений возникающих вследствие деструктивных изменений, вызываемых ростом хордомы. Среди опухолей поражающих основание черепа и краниовертебральный переход, именно хордома имеет свойство разрушать в первую очередь затылочные мыщелки, латеральные массы атланта, зубовидный отросток второго шейного позвонка и связочный аппарат краниовертебрального сочленения.
В нашей серии наблюдений, стабилизация выполнена 10 больным, что составило 4,5 % от всех краниальных хордом и 17,4% от числа хордом краниовертебральной локализации. Из чего следует, что не каждый случай хордомы краниовертебрального перехода сопровождается нестабильность С0-С1-С2.
В то же время, число больных с краниовертебральной локализацией хордом составило 61 случай хордом, которые могут потребовать стабилизации, учитывая агрессивное поведение и частый продолженный рост этих опухолей. Ожидаемое удлинение сроков выживаемости может увеличить число больных с нестабильностью.
Проблема стабилизации у больных с хордомами имеет отличия от подобных операций при травматических переломах и повреждениях связочного и суставного аппарата С0-С1-С2. Можно сформулировать эти особенности следующим образом:
1 - необходимо предвидеть вероятность появления нестабильности у больного с краниовертебральной хордомой и информировать больного и родственников, 2 - требуется включить окципитоспондилодез в план лечения хордомы, что означает сочетание операций по удалению опухоли и стабилизирующей операции, 3 - необходимо предусмотреть возможность временного удаления части стабилизирующей конструкции в ходе операции по поводу продолженного роста хордомы, 4 - при планировании операций по удалению опухоли с использованием задних доступов (ретросигмовидного, срединного субокципитального и др.) необходимо учитывать риск развития нестабильности в результате дальнейшего роста опухоли, и сохранять чешую затылочной кости, чтобы оставалась площадка для крепления металлоконструкции, 5 - использовать для стабилизации те материалы, которые позволят проводить контрольные исследования (КТ, МРТ) не только состояния костных структур, но и отслеживать продолженный рост опухоли и видеть состояние мозга, ликвороносных пространств и др.
Хиругическое лечение хордом основания черепа сопряжено с появлением осложнений у большого числа больных (у трети при первой операции). При повторных операциях риск осложнений становится выше. Осложнения чаще не несли угрозы для жизни, не вызывали глубокой инвалидизации и регрессировали в течение первых недель или месяцев. Наиболее часто отмечалось нарастание уже имеющегося или появление нового неврологического дефицита, как правило за счет поражения черепных нервов.
Табл. № 2. Послеоперационные осложнения после операции - удаления впервые выявленной краниальной хордомы (из числа 2больных).
осложнение Число больных (%) менингит 2 (0,9%) остеомиелит костного лоскута 1 (0,5%) оклюзионная гидроцефалия 2 (0,9%) мнестико-интеллектуальные и 3 (1,4%) психические нарушения бульбарные нарушения 11 (5%) ишемия ствола 5 (2,3%) кровоизлияние в ствол 3 (1,4%) ишемия в бассейне внутренней сонной 2 (0,9%) артерии внутримозговая гематома 2 (0,9%) супратенториально назальная ликворея 4 (1,8%) выраженные эндокринные нарушения 1 (0,5%) (пангипопитуитаризм) всего 16% Поражение черепных нервов: 14% зрительные нарушения 6 (2,7%) глазодвигательные 15 (6,8%) поражение лицевого нерва 11 (5%) ухудшение слуха 4 (1,8%) Летальный исход наступал в разные сроки после операции, но в среднем на 10 сутки после операции. В 7 случаях больные погибали после первой операции, в 5 случаях после повторных операций.
Причина смерти: кровоизлияние в ствол мозга и подкорковые узлы - 5 больных, ишемия ствола - 3 больных, менингит - 3 больных, сепсис - 1 больной, кровотечение из трахеи и аспирация кровью после трахеостомии (не связано напрямую с операцией - удаления опухоли) - 1 больной.
етальные исходы наступали у больных с большими хордомами, как правило, имеющими выраженный интракраниальный рост в среднюю или заднюю черепную ямку, и у которых состояние до операции было тяжлым. Индекс Карновского, в большинстве случаев 50 баллов и ниже, у пяти больных - 60 баллов. В половине случаев фатальные осложнения наступали после повторных операций в связи с продолженным ростом опухоли. Риск летального исхода выше при повторных операциях - 4,5% против 2,9% при первой госпитализации.
ишь у двух больных операция проводилась с использованием вентральных экстрадуральных доступов (трансназального и трансмаксиллярного). У всех остальных, доступы были транскраниальные (передне-латеральные или задне-латеральные).
Табл. № 3. Сравнение показателей выживаемости у больных с хордомами основания черепа в работах разных авторов.
Авторы и год Число Период 5-летняя 10-летняя опубликования больных наблюдения выживаемость выживаемость Forsyth PA, Cascino 51 1960-1984 51% 35% TL, Shaw EG, et al. (25 лет) 1993.
Samii A, Gerganov 49 1979-2002 (23 65% 39% VM, Herold C, et al. года) 2007.
Институт 91 1985-2002 (17 62% 47% Нейрохирургии им. лет) Н.Н.Бурденко РАМН, 2009.
Для оценки отдалнных результатов, по данным литературы, используется показатель выживаемости в 5-ти летний и 10-ти летний срок. Для злокачественных опухолей это наиболее наглядный критерий.
5-летняя выживаемость составила 62%, 10-летняя - 47%.
Если учитывать больных умерших в раннем послеоперационном периоде, то 5-ти летняя выживаемость составляет 62%, 10-ти летняя - 36%.
Несмотря на небольшое число наблюдений для исследования выживаемости, этот материал представляет большой интерес, поскольку подобные статистические данные из всех публикаций в мировой литературе единичны.
Исследование прогностических факторов ближайших и отдалнных результатов лечения методами статистического анализа показал следующее. Выживаемость пациентов с размером опухоли лот 2 до 4 см выше, чем с размером опухоли лот 4 до 6 см и более 6 см. Отличия в выживаемости в группах с размером опухоли лот 4 до 6 см и более 6 см не являются статистически значимым.
Выживаемость больных с селлярными хордомами выше чем, для больных с хордомами ската (F-критерий Кокса: p0,064. Критерий Вилкоксона - Гехана p0,016.) и хордомами краниовертебрального перехода (F-критерий Кокса: p0,002. Критерий Вилкоксона - Гехана p0,010). Различие в выживаемости между группами больных с хордомами ската и краниовертебрального перехода не является статистически значимым. Статистический анализ показал значительно лучшую выживаемость при отсутствии Устволовой симптоматикиФ (Fкритерий Кокса: p0,004, критерий Вилкоксона-Гехана: p0,006).
Анализ выживаемости показал лучший прогноз для больных, у кого опухоль удалена субтотально. У больных после частичного удаления, выживаемость была достоверно хуже (F-критерий Кокса: p0,023, критерий Вилкоксона-Гехана: p0,041).
Особенности хирургической тактики при удалении краниальных хордом на основании опыта анализируемой серии.
Стремление к радикальному удалению опухоли лежит в основе планирования и выполнения операций. Однако для большинства краниальных хордом тотальное удаление заведомо невыполнимо, о чем свидетельствуют низкие цифры выживаемости во всех исследованиях.
Причиной этого является инфильтративный рост опухоли в области костей основания черепа. Опухоль непосредственно прилежит и, как правило, обрастает каменистый сегмент внутренней сонной артерии и III - VI черепные нервы. Хордома часто компремирует и смещает основную артерию, а иногда и обрастает е. Грубо страдают и другие черепные нервы.
Тотальное удаление таких опухолей подразумевает резекцию поражнной кости по контуру опухоли до здоровой кости.
Преимущественная локализация хордом в медиальном основании черепа создат анатомическое препятствие для удаления поражнной кости вблизи магистральных артерий. Глубокая инвалидизация может последовать и вследствие повреждения черепных нервов каудальной группы.
Резекция поражнных костей при латеральных, задне-латеральных и задних доступах технически выполнима в структурах латерального основания черепа. Однако подобные манипуляции в области медиального основания черепа при указанных доступах не проводятся.
В течение последних 10 лет, в нашем Институте нейрохирургии хирургическая тактика удаления хордом основания черепа претерпела существенные изменения. Внедрены новые хирургические технологии, хирургическая тактика стала более дифференцированной. Так, например, с 90-х годов XX столетия, при удалении этих опухолей, перестал использоваться субфронтальный доступ. В тоже время, при селлярных хордомах имеющих параселлярный рост, а также для хордом краниоорбитальной локализации с 2001 года стал использоваться орбитозигоматический доступ.
Для срединно расположенных хордом, не имеющих выраженного интракраниального роста, и если нет оснований предполагать интрадуральное распространение (то есть тврдая мозговая оболочка не разрушена, а только растянута опухолью), трансназальный и трансоральный доступы наиболее предпочтительны. Условной границей, при выборе одного из этих доступов, является уровень тврдого нба.
Резекция поражнной кости ската и тела клиновидной кости является обязательным этапом таких операций. Следовательно радикальность при использовании вентральных доступов заведомо выше. Правда, манипуляции с костью окружающей каменистую часть внутренней сонной артерии, так же ограничены и проводятся с особой осторожностью. И если очевидно, что хордома не будет удалена тотально, то стремление добиться лучшего функционального результата выступает на первый план. Манипуляции вблизи черепных нервов производятся с учетом возможного послеоперационного дефицита.
Другим преимуществом трансназального и трансорального доступов является экстрадуральная резекция опухоли, позволяющая снизить риск ликвореи и сосудистых (геморрагических, ишемических) осложнений.
Эндоскопическая ассистенция, используемая в нашей клинике в течение последних 10 лет, существенно расширяет возможности хирургии при трансназальном доступе. Трансназальный доступ, по сравнению с трансоральным, используется чаще, поскольку селлярных и кливусных хордом с ростом в носоглотку больше, чем больных с хордомами краниовертебрального перехода с ростом в ротоглотку.
Некоторые опухоли ската, имеющие преимущественно интракраниальное распространение, так же с успехом удаляются трансназальным-транссфеноидальным доступом, если нет выраженного латерального распространения.
Проведение операции с использованием трансорального доступа не является более сложным с технической точки зрения, в сравнении с другими традиционными базальными доступами. Но, требует специфической трудоемкой предоперационной подготовки, сопровождения во время операции и послеоперационном периоде с участием большого числа специалистов смежных специальностей.
Трансоральный доступ, играет большую роль при удалении хордом нижней трети ската и краниовертебрального перехода. Доступ применяют как самостоятельно, так и в сочетании с трансназальным, или в ходе одномоментной операции с окципитоспондилодезом. Так же трансоральное удаление предпринимают при этапном хирургическом лечении в качестве 1-го или 2-го этапа, другим этапом чаще является ретросигмовидное удаление.
Такие операции должны проводиться только в крупных специализированных нейрохирургических центрах.
Показанием для проведения операции - удаления хордомы основания черепа с использованием комбинированного трансназального-трансорального доступа, является одновременное распространение опухоли как выше, так и существенно ниже уровня тврдого нба. Такие операции проводятся в нашем Институте в течение последних 6-ти лет. Речь идт о хордомах медиального основания черепа, растущих преимущественно в рото- и носоглотку.
Одной из особенностей трансорального удаления, является необходимость трахеостомии перед операцией (в день операции или накануне). Отсутствие интубационной трубки создат дополнительное пространство для работы хирурга в ране. Уменьшается степень выраженности отка языка после тракции роторасширителем.
Тахеостомия помогает предупреждать осложнения связанные с бульбарными нарушениями (аспирационная пневмония, гипоксия). В качестве подготовки к трансоральному удалению опухоли, трахеостомия использовалась и раньше (в 1980-е годы), но в течение последних 6 лет выполняется как стандартная процедура. Наш опыт показывает, что в большинстве случаев, когда трансоральное удаление проводилось на фоне интубации (назотрахеальной или оротрахеальной), в раннем послеоперационном периоде требовалось наложение трахеостомы, и бульбарные нарушения сохранялись дольше.
Появление современных стабилизирующих систем из сплавов титана открыло возможность для более радикального удаления краниовертебральных хордом. В нашей клинике, в течение последних 5ти лет, окципитоспондилодез стал выполняться, как этап операции с одномоментным трансоральным удалением хордом краниовертебрального перехода, вызывающих нестабильность С0-Ссочленения. Окципитоспондилодез не только избавляет больного от симптомов нестабильности, но и дат возможность более радикально удалять пораженные опухолью костные структуры.
Хордомы часто распространяются за пределы медиального основания черепа, имеют интракраниальный рост. Растущие изначально экстрадурально, хордомы иногда разрушают тврдую мозговую оболочку основания черепа и формируют интрадуральное слагаемое. В большинстве случаев такие хордомы могут быть удалены с использованием универсальных базальных доступов, без обширной резекции основания черепа. Для селлярных хордом и хордом средней черепной ямки наиболее часто используется птериональный доступ.
Для удаления хордом ската и пирамиды височной кости с выраженным ростом в заднюю черепную ямку таким универсальным доступом является ретросигмовидный доступ. Для краниовертебральных хордом, растущих интракраниально, срединный субокципитальный доступ и его латеральное расширение (Far lateral) являются основными.
В большинстве случаев, экстенсивные базальные доступы не требуются, поскольку не решают проблемы радикального удаления хордомы в области тела клиновидной кости, ската и краниовертебрального перехода. Экстенсивные базальные доступы применяются в тех случаях, когда имеется обширное разрушение костей опухолью, облегчающее проведение транскандилярного или транспирамидного доступов в различных модификациях.
В нашей серии наблюдений, удельный вес расширенных базальных доступов, таких как передние транспирамидные, пресигмовидный и транскондиллярный, находится в пределах 10% и не увеличился за последнее время, в сравнении с 80-ми и 90-ми годами XX столетия, когда эти доступы активно внедрялись. Показанием для этих доступов является распространение хордомы за пределы медиального соснования черепа, когда разрушение костей основания черепа (пирамиды височной кости, затылочного мыщелка) облегчает выполнение этих доступов.
При хордомах больших размеров и сложной локализации часто единственно возможным способом удаления является этапное хирургическое лечение, когда с интервалом в несколько недель выполняются две операции из разных доступов. Спектр возможных комбинаций доступов и их последовательности весьма широк.
При хордомах больших размеров и сложной локализации часто единственно возможным способом удаления является этапное хирургическое лечение, когда с интервалом в несколько недель выполняются две (редко три) операции из разных доступов. Спектр возможных комбинаций доступов и их последовательности весьма широк. Так, для хордом с распространением как в среднюю, так и в заднюю черепную ямку, используют сочетание латерального и заднелатерального доступов. Для хордом, одновременно имеющих выраженный интракраниальный рост и распространение в ротоносоглотку, последовательно выполняются один из вентральных доступов (трансоральный, трансназальный) и задне-латеральный (ретросигмовидный и др.). Распространение хордомы ската в другие области наружного основания черепа (паравертебрально, в подвисочную ямку), может служить показанием для последовательного выполнения инфратемпорального доступа к подвисочной ямке или латерального цервикального доступа, и одного из задне-латерального танскраниального доступа.
Хирургическая тактика зависит не только от расположения хордомы, но и от е консистенции. Действительно, в большинстве случаев, хордомы имеют мягкую консистенцию и часто УжелеобразнуюФ. Однако, в структуре хордомы почти всегда присутствуют Увнутриопухолевые фиброзные перегородкиФ. Эти структуры делят хордому на отдельные полости и вызывают трудности при определении границ опухоли на основании черепа. При рецидивах опухоли, число этих перегородок может увеличиваться. Иногда хордомы имеют отностительно плотную, тяжистую структуру, так что хирургу требуется затрачивать много времени на фрагментирование опухоли, и удаление е очень отличается от типичной (желеобразной) хордомы.
Герметизация тврдой мозговой оболочки особенно важна при хирургии рассматриваемых опухолей. При трансназальномтранссфеноидальном и трансоральном доступах, главной задачей герметизации является профилактика ликвореи. При проведении операции через интрадуральный доступ (птериональный, ретросигмовидный), покрывающую опухоль тврдую мозговую оболочку иссекать не требуется, а в конце операции необходимо попытаться е ушить. Это обеспечивает гемостаз и предотвращает внутричерепное кровоизлияние в послеоперационном периоде. Если есть избыток тврдой мозговой оболочки, растянутой на опухоли, е частично следует иссечь. Иссечение тврдой мозговой оболочки на основании черепа имеет смысл, если та покрывает небольшую хордому, которую можно удалить радикально.
Метастазирование по ликворным путям в позвоночный канал является редким осложнением при хордомах основания черепа.
При планировании операции - удаления хордомы основания черепа, следует стремиться выбирать экстрадуральный маршрут, что помогает избежать диссеминации опухоли по ликворным путям.
В случаях, когда проводились повторные операции по удалению хордомы основания черепа трансдуральными доступами, два или более раза, или имеется подозрение на диссеминацию опухоли по ходу хирургического доступа, необходимо проведение исследования позвоночника (магнитно-резонансная томография) для исключения метастазирования хордомы по ликворным путям в позвоночный канал.
Показатели 5-ти и 10-ти летней выживаемости, не позволяют относить хордомы к опухолям, которые лечатся только хирургически.
Необходима адъювантная лучевая терапия.
Исследование влияния на выживаемость лучевой терапии в дозе менее 70 грей. 30 больных получили лучевую терапию с 1985 по 2004 гг. в СОД менее 70 Гр. Минимальной была доза 34 Грея (лучевая терапия была прекращена из-за осложнений), а максимальная - 69 Грей.
В среднем, суммарная очаговая доза составила 54 Грея. Изучение этой группы больных проводится ретроспективно, поэтому наиболее доказательным и достоверным является исследование выживаемости, результаты которого приводятся ниже.
Группой сравнения для 30 больных оперированных и получивших лучевую терапию в дозе менее 70 Грей, были 106 больных оперированных в Институте Нейрохирургии за тот же период, для которых хирургическое лечение было единственным и судьба которых достоверно известна. Статистически достоверно обнаружено, что лучевая терапия в дозе менее 70 грей, не оказывает влияния на выживаемость больных с хордомами основания черепа (рис. № 3) (Fкритерий Кокса: p 0,105, Критерий Вилкоксана Гехана p 0, 160).
Рис № 3. Графики функций выживаемости по группам Лучевая терапия есть - нет (Kaplan & Meier). Красная пунктирная кривая обозначает показатели выживаемости для больных после радиотерапии в дозе менее 70 Грей. Синяя сплошная кривая отражает сведения о выживаемости больных без лучевой терапии.
Исследование ближайших результатов стереотаксической радиотерапии на установке УNovalisФ в составе комбинированного лечения (хирургия + лучевая терапия). Ближайшие результаты стереотаксической радиотерапии с СОД 70 Гр и выше известны у больных с хордомами основания черепа, которым проводилось лечение с сентября 2005 года по июнь 2008 года (в течение 3-х лет), в отделении Радиологии и Радиохирургии Института Нейрохирургии им. Академика Н.Н.Бурденко РАМН (зав. д.м.н, проф. А.В.Голанов).
Во всех 18 случаях облучению предшествовала операция в объме от субтотального удаления до биопсии: субтотально - 11 больных, частично - 6 больных, биопсия - 1. У большинства больных лучевая терапия была запланирована в составе комплексного лечения, и проводилась спустя несколько месяцев после операции - удаления опухоли. В 14 случаях этот срок был от 2 недель до 6 месяцев. В остальных 4 случаях этот срок был от 11 до 25 мес., и облучение назначалось в связи с продолженным ростом опухоли.
Стереотаксическая радиотерапия проводилась на установке Novalis (линейный ускоритель гких частиц).
Всем 18 больным радиотерапия подводилась малыми фракциями, от 2,0 до 2,4 Гр, в среднем по 2,1 Гр. СОД была от 70 до 84,2 Грея и, в среднем, составила 76 Гр.
Число фракций при фракционировании было от 30 до 40. В среднем облучение проводилось 36 фракциями.
Катамнез прослежен у всех 18 больных в различные сроки, от года до 2 лет 9 месяцев. В среднем, продолжительность катамнеза составила 1 год и 9 месяцев.
У 17 больных контрольные исследования проводились методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением. У одного больного динамика оценивалась по данным компьютерной рентгеновской томографии (КТ) с контрастом. Волюметрия проводилась по линейным размерам изображения опухоли.
Контроль опухолевого роста по данным контрольных МРТ или (и) КТ достигнут у 15 больных, что составило 83%.
Регресс объма опухоли в среднем составил 56%, и констатирован в среднем через 1 год и 3 месяца. У большинства из этих больных уменьшение размера патологического очага было значительным: больных - на 80%, 1 больной - на 70%, 1 больной - на 50%. У больных уменьшение размеров опухоли составило 20%. Накопление контраста было незначительным, либо полностью отсутствовало. Ещ у одной больной размеры опухоли через год не изменились, но уменьшилась интенсивность накопления контраста, что расценивалось как контроль опухолевого роста. Для 7 больных, у которых обнаружен лучший результат (регрессия на 80%), среднее значение СОД составило 77 Гр! У 3 больных (17%) диагностирован продолженный рост опухоли в срок от 9 месяцев до 2,5 лет. Больные получали лучевую терапию в СОД 72 Гр, 74,8 Гр, и 75,6 Гр. Среднее значение СОД - 74 Гр. В среднем, продолженный рост обнаруживался через 1 год и 4 месяца. Из этих 3 больных, не имевших положительной динамики после радиотерапии, один больной скончался через год.
Группой сравнения были больные оперированные в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 1986 по 2004 гг., которым лучевая терапия не проводилась, и у которых были известны результаты лечения за аналогичный период наблюдения, то есть от 1 до 3 лет после операции.
Среди 73 больных хирургической группы, опухоль удалена тотально у 5% больных, субтотально - 53%, частично - 41%. Мужчины - 40%, женщины - 60%. В группе хирургия + стереотаксическая радиотерапия: мужчины - 39%, женщины - 61%. Радикальность составила: субтотально - 56%, частично - 44%.
Хирургическая группа имела гистологические подтипы:
классическа хордома - 80%, хондроид хордома - 19%, дедифференцированная хордома - 1%. В УГруппе НовалисаФ были только классические подтипы хордомы.
Эти и другие показатели характеризует две группы сравнения как сопоставимые (табл. № 4).
Таблица № 4. Характеристика двух групп больных, между которыми проводилось сравнения результатов лечения.
Число Средн. Локализация в % Линейные б-ных возраст размеры в см.
S C A F 2-4 4-6 > Хирургия + стереотаксич № 18 34 года 28% 33% 33% 6% 56% 33% 11% радиотер 70 Гр Только хирургия № 73 35 лет 33% 25% 37% 5% 40% 50% 10% Таблица № 5. Сравнение ближайших результатов лечения в срок от 1 года до 3 лет после комбинированного лечения (хирургия + СРТ Новалис) и после хирургического лечения без радиотерапии.
Число Безрецидивная Продолженный Летальные б-ных выживаемость в рост в % (№) исходы (от % (№) прогрессии опухоли) в % (№) Хирургия + стереотаксич № 18 83% (№ 15) 11% (№2) 6% (№1) радиотерапия 70 Гр (Новалис) Только хирургия № 73 38% (№28) 51 %(№37) 11% (№ 8) нет продолженного роста удаление + продолженный рост у Новалис 70 Гр выживших + летальный исход по причине хирургическое прогресии опухоли удаление 0% 50% 100% Рис. № 4. Диаграмма. Сравнение ближайших результатов лечения в срок от 1 года до 3 лет после комбинированного лечения (хирургия + стереотаксическая радиотерапия УНовалисФ) и после хирургического лечения без радиотерапии. Группы продолженного роста и летальных исходов объединены.
Дальнейшее сопоставление проводится по показателям исходов в сроки от 1 до 3-х лет после лечения.
Как видно из табл. № 5, стереотаксическая радиотерапия на линейном ускорителе УНовалисФ в СОД 70 Гр и более оказалась эффективной. Контроль опухолевого роста в сроки от 1 до 3 лет после лечения констатирован по данным МРТ или КТ у подавляющего большинства больных - 15 из 18, что составило 83%. Только у пациентов отмечен продолженный рост опухоли, из них один больной скончался.
В противоположность этому, в группе сравнения, состоящей из больных, которые оперированы, но не получали лучевую терапию (табл.
№ 5), продолженного роста не было у 38% больных. Этот показатель в два раза хуже, чем у группы УНовалисаФ. А процент больных, у которых верифицирован продолженный рост, соответственно выше, 62% против 17% (у группы получавших стереотаксическую радиотерапию). Разница более чем в 3 раза.
Более наглядно различие ближайших результатов лечения в группах сравнения представлены на рис. № 4 (диаграмма). В диаграмме суммированы больные, имеющие продолженный рост, но выжившие и больные умершие, по причине продолженного роста опухоли.
Следует так же отметить, что у больных после стереотаксической радиотерапии чаще наблюдалось значительное уменьшение объма патологического очага и уменьшение интенсивности накопления контраста. В противоположность этому, у больных группы сравнения (только хирургическое лечение) уменьшение резидуальных остатков опухоли не наблюдалось.
Осложнения. Во время лечения у одного больного отмечены зрительные нарушения, которые регрессировали через 3 месяца. Ни у одного из больных, к моменту оценки результатов осложнений не обнаружено.
Таким образом обнаружено, что стереотаксическая радиотерапия больных с хордомами основания черепа на линейном ускорителе УНовалисФ позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата у большинства больных. Лучшие результаты получены после лучевой терапии в суммарной дозе 75 Грей и более. В течение месяцев наступает частичная регрессия опухоли. Через 1,5 года после радиотерапии опухолевая ткань не обнаруживается. Резидуальные структурные изменения в костях основания черепа характеризуются отсутствием накопления контраста.
Более благоприятные условия для стереотаксической радиотерапии можно создать, если в ходе операции - удаления опухоли будет увеличена дистанция между остатками опухоли и важными анатомическими структурами, такими как ствол мозга.
Применение радиохирургии ограничено размерами мишени, не более 3 см в диаметре. Такие размеры хордомы встречаются редко, как по данным зарубежных авторов, так и в нашей серии наблюдений.
Хордомы основания черепа могут встречаться в любом возрасте, включая ранний возраст - детей до 3 лет. В детском возрасте хордомы чаще поражают мальчиков. У детей имеет место больший процент, чем у взрослых расположения хордомы в нижних отделах ската и в области краниовертебрального перехода, и относительно малое число селлярных хордом.
Возникновение хордомы основания черепа в детском возрасте не означает худший прогноз, чем у взрослых. В случае проведения лечения в специализированном нейрохирургическом стационаре, с участием хирургов экспертов и с применением современных методов радиотерапии и радиохирургии, прогноз для большинства пациентов благоприятный. Следовательно, целесообразна УрегионализацияФ оказания хирургической помощи детям с данной патологии.
Основываясь на данных нашего исследования, можно предложить следующий алгоритм выбора тактики лечения хордом основания черепа.
Операция при первой госпитализации тотальное частичное удаление удаление субтотальное (50-90%) удаление (более 90%) контрольные МРТ или/и КТ с контрастным усилением стереодиагноз:
диагноз: низконе реже таксическая хондроидили умереннораза в радиотерапия хордома или дифф.
месяцев в СОД не высоко-дифф.
классическая менее 75 Грей классическая хордома хордома контрольные МРТ или/и КТ контрольные МРТ стереос контрастным или/и КТ с таксическая усилением раз контрастным радиотерапия в 3 месяца усилением раз в в СОД не 3-6 месяцев менее 75 Грей при увеличении остатков опухоли на 50% стереотаксическая радиотерапия в СОД не менее Грей при продолженном росте повторная операция - удаление опухоли Рис. № 5. Алгоритм выбора тактики лечения хордом основания черепа.
В результате проведнного исследования по теме УХордомы основания черепа: методы хирургического и комбинированного леченияФ, цель исследования достигнута, задачи выполнены. На основе результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы.
Выводы 1.В зависимости от расположения, краниальные хордомы образуют четыре основных группы типичной локализации: селлярные хордомы, хордомы ската, краниовертебральные хордомы, краниофациальные хордомы. Реже встречается эктопия (без связи со скатом и сфеноокципитальным сочленением). Планирование хирургического доступа основывается, прежде всего, на принадлежности хордомы к одной из основных топических групп, на распространнности и преимущественном направлении роста опухоли.
2.Поскольку в большинстве случаев радикальное удаление хордомы основания черепа невозможно, в первую очередь целесообразно использовать наименее сложные и травматичные доступы.
Ограниченные хордомы мягкой консистенции могут быть удалены достаточно радикально, используя традиционные доступы. Для срединно расположенных хордом основания черепа предпочтительно использование вентральных экстрадуральных доступов (трансназального и трансорального) с использованием эндоскопической ассистенции. Одномоментное проведение стабилизирующих операций - окципитоспондилодез и трансорального удаления хордомы показано при краниовертебральной локализации с признаками нестабильности С0-С1.
3.Для удаления распространнных хордом может потребоваться этапное хирургическое лечение, когда, с интервалом в несколько недель, проводятся две операции из разных доступов, один из которых вентральный (трансназальный, трансоральный) или переднелатеральный (птериональный), а второй - задний (ретросигмовидный или др.).
4.В случаях распространнных хордом, если опухоль невозможно удалить радикально, после операции, проводится адъювантная радиотерапия, а при продолженном росте показаны повторные операции, направленные на уменьшение объма опухоли, облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
5.На прогноз при хордомах основания черепа влияют, главным образом, исходные размеры опухоли и радикальность удаления.
Возможности для радикального удаления хордом основания черепа выше при первой госпитализации, поэтому больные с хордомами должны лечиться в специализированных нейрохирургических центрах.
6.Лучевая терапия, в дозе менее 70 грей, не оказывает влияния на выживаемость больных с хордомами основания черепа.
Стереотаксическая радиотерапия больных с хордомами основания черепа на специализированных линейных ускорителях с трхмерным планированием и многолепистковыми коллиматорами, в составе комбинированного лечения (хирургия + лучевая терапия), позволяет добиться хорошего результата у большинства больных. Лучшие результаты получены после стереотаксической радиотерапии в суммарной дозе 75 Грей и более.
7.Больным после субтотального удаления высокодифференцированной классической хордомы или хондроидхордомы показано динамическое наблюдение, повторяя исследование (МРТ или КТ) через 3-6 мес. В случае обнаружения низко- или умереннодифференцированного подтипа классической хордомы, стереотаксическая радиотерапия должна проводится в ближайшие сроки после операции, как в случае частичного, так и в случае субтотального удаления.
Практические рекомендации Возможности для радикального удаления хордом основания черепа выше при первой госпитализации, поэтому больные с хордомами должны лечиться в специализированных нейрохирургических центрах.
Выбор оперативного доступа зависит от распространнности и преимущественного направления роста опухоли. Так как, радикальность удаления влияет на прогноз, необходимо стремится к максимально возможному удалению хордом основания черепа, избегая при этом инвалидизирующего неврологического дефицита и угрожающего жизни осложнений.
Учитывая высокий риск послеоперационных осложнений, при планировании операции предпочтение отдатся экстрадуральному удалению из экономных доступов.
В случае этапного хирургического лечения, интервал между этапами хирургического лечения для хордом основания черепа должен быть в пределах 3 месяцев, и по возможности не превышать 1 месяца.
Поскольку даже за период три месяца часто наблюдается продолженный рост опухоли, полностью уничтожающий все результаты предшествующей операции.
Всем больным с хордомами основания черепа, в случаях не тотального удаления, показана консультация радиолога в течение 3-х месяцев после операции.
При планировании лучевой терапии больным с хордомами основания черепа, показано проведение стереотаксической радиотерапии. СОД необходимая для контроля опухолевого роста хордомы выше, чем для большинства других опухолей основания черепа. К таким методам, относится стереотаксическая радиотерапия на установке УНовалисФ в СОД 70 Грей и более.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Биология краниальных хордом / Д.В. Сидоркин // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2009. - № 1. - С. 59-64.
2. Хирургическое лечение хордом основания черепа / Д.В.
Сидоркин, А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, А.Н. Шкарубо, Д.Ю.
Усачв, В.Н. Шиманский // Журнал вопросы нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко. - 2009. - № 2. - С. 15- 22.
3. Топографические варианты краниальных хордом / Д.В.
Сидоркин, А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, А.Н. Шкарубо, Д.Ю.
Усачв, В.Н. Шиманский // Журнал вопросы нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко. - 2009. - № 3:
4. Одномоментный окципитоспондилодез и трансоральное удаление опухолей основания черепа и С1-С2 позвонков, а также неопухолевых патологических процессов в области краниовертебрального перехода в условиях его нестабильности / А.Н.
Шкарубо, А.О. Гуща, И.Н. Шевелв, Б.А. Кадашев, Д.В. Сидоркин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 122-123.
5. Диагностика и хирургическое лечение неврином и нейрофибром яремного отверстия / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, Д.В. Сидоркин, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, Г.Ф. Добровольский, А.А. Григорян // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2003. - № 1. - С 715.
6. Хирургическое лечение менингиом краниовертебрального перехода / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов, А.А. Григорян, В.Н.
Шиманский, С.В. Таняшин, Н.В. Арутюнов, Д.В. Сидоркин // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2002. - № 2. - С. 19-24.
7. Surgical management.of cranial chordomas: a review of 220 patients / D.V. Sidorkin, U.B. Makhmudov, D.U. Usachev, V.N. Shimansky, S.V.
Tanyashin // Acta Neurochir (Wien) (2007). 13th Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS), Glasgow, UK, September 27. - P08.01. - CXLVII.
8. Микрохирургия задних транспирамидных доступов / Д.Ж.
Мухаметжанов, Ю.В. Кушель, Р.Г. Фу, Д.В. Сидоркин, Б.А. Смагулов // Бюлетень Укрансько Асоцац Нейрохрургв (с 2000 года - УУкранский нейрохiрургiчний журнаФ (УUkranian Neurosurgical JournalФ)). - 1998. - № 5. - С. 161.
9. Показания к применению современных базальных доступов в хирургии петрокливальных менингиом / У.Б. Махмудов, Д.Ж.
Мухаметжанов, Ю.В. Кушель, Р.Г. Фу, Д.В. Сидоркин, Б.А. Смагулов, Ш.Т. Тайлаков // Бюлетень Укрансько Асоцац Нейрохрургв (с 20года - УУкранский нейрохiрургiчний журнаФ (УUkranian Neurosurgical JournalФ)). - 1998. - № 5. - С. 161-162.
10. Актуальные вопросы нейрохирургии: Материалы конференции молодых учных. Москва. 7 июня 2001 года. / Под ред. Ю.В.Кушеля, Д.В.Сидоркина. - Москва.: изд. Антидор; 2001. - 140 с.
11. Комбинированное лечение краниальных хордом. Хирургические доступы. Современные методы лучевой терапии / Д.В. Сидоркин, У.Б.
Махмудов, А.В. Голанов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, А.Н.
Шкарубо // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия.
- 2008. - № 2. - С. 99.
12. Краниальные хордомы. Локализация, хирургические методы лечения. Прогностические факторы / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В. Таняшин, А.Н. Шкарубо // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия. - 2008. - № 2. - С. 99.
13. Методологические особенности изучения области яремного отверстия для последующего моделирования микрохирургических доступов / Д.В. Сидоркин, А.А. Григорян // Двенадцатые научные чтения памяти Н.Н.Бурденко. - Пенза. - 2000. - C. 487-488.
14. Принципы хирургического лечения опухолей основания черепа / У.Б. Махмудов, С.В. Таняшин, В.Н. Шиманский, Н.А. Мурусидзе, Ш.Т. Тайлаков, Д.В. Сидоркин, А.А. Шелеско, А.А. Григорян // Двендцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко: Тезисы докладов. - Пенза. - 2000. - C. 143-144.
15. Jugujar foramen neurinomas: diagnosis and surgical approaches / D.V. Sidorkin, U.B. Makhmudov, V.N. Shimansky, A.A. Grigorian // The 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery on November 12-15, 2001 held in Makuhari, Japan: Abstracts. - 2001. - p. 92.
16. Surgical approach for posterior fossa tumors with supratentorial growth / V.N. Shimansky, U.B. Makhmudov, N.A. Murusidze, D.V.
Sidorkin, S. T. Taylakov // The Book of Abstracts of 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. - 2001.
17. Surgery of large acoustic neuromas / U.B. Makhmudov, V.N.
Shimansky, D.V. Sidorkin // The Book of Abstracts of 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. - 2001.
18. Surgical treatment of craniospinal tumors / U.B. Makhmudov, A.A.
Grigorian, V.N. Shimansky, D.V. Sidorkin // The Book of Abstracts of 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. - 2001.
19. Костно-пластический ретросигмовидный доступ / Д.В.
Сидоркин // Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. Кинешма. Под. ред. проф. А.П.Фраермана и д.м.н. А.Е.Новикова - Иваново. - 2001. - C. 63-64.
20. Хирургическое лечение опухолей краниовертебрального перехода / А.А. Григорян, Д.В. Сидоркин // Актуальные вопросы нейрохирургии: Материалы конференции молодых учных. Под ред.
Ю.В. Кушеля, Д.В. Сидоркина. - Москва.: изд. Антидор. - 2001. - C.
58-65.
21. Наш опыт лечения неврином области яремного отверстия / Д.В.
Сидоркин, У.Б. Махмудов // Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. Кинешма. /Под. ред. проф.
А.П.Фраермана и д.м.н. А.Е.Новикова - Иваново. - 2001. - C. 65-66.
22. Невриномы яремного отверстия / Д.В. Сидоркин, У.Б.
Махмудов, Г.Ф. Добровольский, А.А. Григорян // Актуальные вопросы нейрохирургии: Материалы конференции молодых учных. Москва. июня 2001 года. / Под ред. Ю.В.Кушеля, Д.В.Сидоркина. - Москва:
изд. Антидор; 2001. - C. 76-88.
23. Морфометрические характеристики и варианты строения костных структур основания черепа в области яремного отверстия / Д.В.
Сидоркин // Сборник трудов конференции молодых нейрохирургов.
Санкт-Петербург. - 2001. - C. 65-66.
24. Костные структуры области яремного отверстия. Результаты морфометрических исследований / Д.В. Сидоркин, Г.Ф. Добровольский 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург.
- 2002. - C. 151-152.
25. Невриномы яремного отверстия. Диагностика и хирургическое лечение / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, С.В.
Таняшин, А.А. Григорян 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - C. 152-153.
26. Тактика хирургического лечения опухолей основания задней черепной ямки, распространяющихся супратенториально / В.Н.
Шиманский, У.Б. Махмудов, Н.А. Мурусидзе, Д.В. Сидоркин, Ш.Т.
Тайлаков // 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - C 175.
27. Хирургия основания черепа / У.Б. Махмудов, А.Н. Коновалов, В.А. Черекаев, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, А.И. Белов, А.Г.
Винокуров, А.А. Григорян, Н.А. Мурусидзе, Д.В. Сидоркин, Ш.Т.
Тайлаков // 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - C. 127-128.
28. Хирургическое лечение опухолей краниоспинальной локализации / У.Б. Махмудов, А.А. Григорян, В.Н. Шиманский, Д.В.
Сидоркин // 3-й съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - C. 126-127.
29. Хирургическое лечение опухолей основания черепа / У.Б.
Махмудов, С.В. Таняшин, В.Н. Шиманский, А.А. Григорян, Д.В.
Сидоркин, А.В. Дедегкаев, А.А. Шелеско // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сборник научных трудов. - Ростов-наДону. - 2002. - C. 49.
30. Jugular foramen neurinomas and neurofibromas: diagnosis and surgical approaches / U.B. Makhmudov, D.V. Sidorkin, V.N. Shimansky // The Book of abstracts 12th Eurohean Congress of neurosurgery. Lisbon, Portugal. - 2003. - P. 18.
31. Surgery of large acoustic neuromas / U.B. Makhmudov, N.A.
Murusidze, S.T. Tailakov, D.V. Sidorkin // The Book of Abstracts of 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei. - 2004. - P. 104.
32. Jugular foramen neurinomas and neurofibromas: diagnosis and surgical approaches / U.B. Makhmudov, D.V. Sidorkin, V.N. Shimansky // The Book of abstracts 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. Taipei, Taiwan. - 2004. - P. 111.
33. Хирургическое лечение менингиом основания задней черепной ямки / В.Н. Шиманский, У.Б. Махмудов, Ш.Т. Тайлаков, Д.В.
Сидоркин, Э.Г. Магалашвили, И.Н. Пронин, А.Г. Коршунов // Материалы 1-й Научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России. - Калининград-Светлогорск. - 2005. - C. 15.
34. Хирургическое лечение хордом блюменбахова ската / Д.В.
Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин // Материалы I конгресса онкологов Узбекистана: Тезисы докладов. - Ташкент. - 2005.
35. Варианты строения яремного отверстия / Г.Ф. Добровольский, Д.В. Сидоркин // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Москва. - 2006. - C. 164.
36. Высокое расположение луковицы яремной вены / Д. Сидоркин, Г. Добровольский // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда.
Москва. - 2006. - C. 218.
37. Методы комбинированного лечения хордом основания черепа / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, А.В.
Голанов, Ю.К. Трунин, А.Н. Шкарубо, А.О. Гуща // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Москва. - 2006. - C. 219.
38. Одномоментный окципитоспондилодез и трансоральное удаление опухолей основания черепа и неопухолевых патологических процессов краниовертебрального перехода / А. Шкарубо, И. Шевелв, А. Гуща, Б. Кадашев, Т. Тиссен, Д. Сидоркин // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Москва. - 2006. - C. 235.
39. Опыт разработки стандартов высокотехнологичной медицинской помощи в нейрохирургии / В. Непомнящий, А. Потапов, Л. Глазман, П. Воробьев, В. Шиманский, Б. Кадашев, Д. Усачев, С.
Горелышев, А. Меликян, Ш. Элиава, В. Шабалов, А. Козлов, А.
Кадашева, М. Шифрин, Д. Гольбин, Г. Кобяков, Е. Хухлаева, С. Озеров, В. Мадьянова, Д. Лукьянцева, П. Дорохов, Ю. Пилипенко, Л. Сатанин, Д. Сидоркин, А. Шток, С. Арестов, С. Прошутинский, Э. Исагулян, А.
Томский, А. Декопов, Д. Фомичев, С. Арустамян, С. Еолчиян, С.
Маряшев, З. Волкова, О. Гаджиева // IY Съезд нейрохирургов России:
Материалы съезда. - Москва. - 2006. - C. 560.
40. Применение заднелатеральных доступов к основанию черепа / Д. Мухаметжанов, А. Коновалов, У. Махмудов, И. Пронин, С. Серков, А. Бочаров, Д. Сидоркин // IY Съезд нейрохирургов России:
Материалы съезда. Москва. - 2006. - C. 200.
41. Прогностические нейровизуализационные характеристики менингиом задней черепной ямки / Э. Магалашвили, В. Шиманский, У.
Махмудов, И. Пронин, И. Отарашвили, Д. Сидоркин // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Москва. - 2006. - C. 192.
42. Хирургическая анатомия заднелатеральных доступов к основанию черепа / Д. Мухаметжанов, А. Винокуров, Д. Сидоркин, А.
Бочаров // IY Съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Москва. - 2006. - C. 200.
43. Хирургическое лечение менингиом субтенториальной локализации / Махмудов У., Шиманский В., Таняшин С., Магалашвили Э., Тайлаков Ш., Сидоркин Д. // IY Съезд нейрохирургов России.
Материалы съезда: Москва. - 2006. - C. 527.
44. Cranial chordomas: surgical treatment, follow-up, methods of radiation therapy / D.V. Sidorkin, U.B. Makhmudov, D.U. Usachev, V.N.
Shimansky, S.V. Tanyashin // Black Sea Neurosurgical Congress: materials.
- Olginka, Krasnodar area, Russia. 2007. - P. 39-40.
45. Cranial chordomas: location, surgical approaches / D.V. Sidorkin, U.B. Makhmudov, V.N. Shimansky, S.V. Tanyashin // Black Sea Neurosurgical Congress: materials. - Olginka, Krasnodar area, Russia. 2007.
- P. 65-66.
46. Варианты локализации краниальных хордом. Выбор оперативного доступа / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н.
Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В. Таняшин, А.Н. Шкарубо // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко. под ред. д.м.н., проф.
В.И.Никольского. - Пенза: Информационно-издательский центр ПензГУ. - 2008. - C. 250-251.
47. Возможности комбинированного лечения хордом основания черепа (хирургия + лучевая терапия) / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, А.В. Голанов, В.Н. Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В. Таняшин, А.Н.
Шкарубо, Т.М. Котельникова, О.И. Соболева, С.В. Золотова, К.В.
Никитин, Ю.Ю. Трунин // IV зТзд нейрохiрургiв Украни: Матерiали зТзду. Днiпропетровськ, ТОВ УЕНЕМФ. - 2008. - C. 118.
48. Изучение катамнеза больных после хирургического и комбинированного лечения (хирургия + лучевая терапия) / Д.В.
Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В.
Таняшин, А.Н. Шкарубо // IV зТзд нейрохiрургiв Украни: Матерiали зТзду. Днiпропетровськ, ТОВ УЕНЕМФ. - 2008. - C. 118-119.
49. Локализация краниальных хордом. Выбор оперативного доступа / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В.
Таняшин, А.Н. Шкарубо // IV зТзд нейрохiрургiв Украни.: Матерiали зТзду. Днiпропетровськ, ТОВ УЕНЕМФ. - 2008. - C. 119.
50. Отдалнные результаты хирургического и комбинированного лечения краниальных хордом / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н.
Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В. Таняшин, А.Н. Шкарубо // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко. под ред. д.м.н., проф.
В.И.Никольского. - Пенза: Информационно-издательский центр ПензГУ. - 2008. - C. 252.
51. Хордомы основания черепа: первые результаты использования лучевой терапии гкими частицами с применением трхмерного планирования и наведения в составе комплексной терапии (хирургия + лучевая терапия) / Д.В. Сидоркин, У.Б. Махмудов, А.В. Голанов, В.Н.
Шиманский, Д.Ю. Усачв, С.В. Таняшин, А.Н. Шкарубо, Т.М.
Котельникова, О.И. Соболева, С.В. Золотова, К.В. Никитин, Ю.Ю.
Трунин // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов XVI межрегиональной научнопрактической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко. под ред.
д.м.н., проф. В.И.Никольского. - Пенза: Информационно-издательский центр ПензГУ. - 2008. - C. 250.
52. Стереотаксическая радиотерапия хордом основания черепа / Д.В. Сидоркин, А.В. Голанов, У.Б. Махмудов, Г.Е. Горлачев, Т.М.
Котельникова, О.И. Соболева, А.Н. Шкарубо, Н.В. Арутюнов, В.Н.
Шиманский, С.В. Таняшин // V съезд нейрохирургов России:
Материалы съезда. Под ред. Ш.М. Сафина - Уфа: Изд-во УЗдравоохранение БашкортостанаФ. - 2009. - C. 302.
53. Трансоральное удаление опухолей основания черепа и С1-Спозвонков и неопухолевых патологических процессов в области краниовертебрального перехода в условиях его нестабильности / А.Н.
Шкарубо, А.О. Гуща, И.Н. Шевелв, Д.В. Сидоркин // V съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Под ред. Ш.М. Сафина - Уфа: Изд-во УЗдравоохранение БашкортостанаФ. - 2009. - C. 316.
54. Хирургическое лечение хордом основания черепа / Д.В.
Сидоркин, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский, А.Н. Шкарубо, Д.Ю.
Усачв, С.В. Таняшин, П.Л. Калинин, А.О. Гуща, Д.Ж. Мухаметжанов // V съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Под ред. Ш.М.
Сафина - Уфа: Изд-во УЗдравоохранение БашкортостанаФ. - 2009. - C.
302-303.
Сведения о патентовании Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1/2008 г. от 20.10.2008 г. под наименованием УТопическая классификация краниальных хордомФ.