Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мавзютова Гузель Анваровна

Этиопатогенетические механизмы

иммунных нарушений при внебольничной

пневмонии и их коррекция

14.03.09 Ц Клиническая иммунология, аллергология

14.01.04 Ц Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Уфа-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:                доктор медицинских наук, профессор

Фазлыева Раиса Мугатасимовна

доктор медицинских наук, профессор

Хайруллина Раиса Масгутовна

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук, профессор

Ганцева Халида Ханафиевна

доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

  высшего профессионального образования

  Московская медицинская академия

  им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится л___ _________ 2010г. в л___ часов на заседании Объединенного диссертационного Совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан л_________________2010

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                Лукманова К.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что в первую очередь, связано со стабильно высокой и растущей заболеваемостью.

В Российской Федерации за последние 30 лет показатель заболеваемости вырос в 3 раза и составляет около 400 тыс. больных ВП в год. Однако истинная заболеваемость по расчетным данным значительно выше и достигает 14-15Й [Чучалин А.Г., 2006]. В структуре бронхолегочных заболеваний в Российской Федерации пневмонии занимают 3-е место [Козлов Р.С., 2005; Ноников В.Е., 2004].

Показатель летальности у госпитализированных пациентов с тяжелой формой заболевания варьирует от 14 до 40% и существенно возрастает среди больных старше 60 лет [Мухина М.А., 2006]. По данным ряда авторов, увеличивается число форм заболевания с тяжелым и затяжным течением, нередкими осложнениями пневмонии становятся плевриты, абсцедирование, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие [Авдеев С.Н., 2002]. У каждого 3-4-го больного ВП болезнь принимает затяжное течение [Белоусов Ю.Б., 2001; Сильвестров В.П., 2005; Синопальников А.И., 2002, 2010].

Одной из ведущих причин осложненного и затяжного течения пневмонии в настоящее время является изменение иммунологической реактивности организма [Караулов А.В.,2002; Гельцер Б.И., 2005]. Вместе с тем, характер нарушений в системе иммунитета на отдельных этапах воспалительного процесса, факторы межклеточного взаимодействия изучены недостаточно полно и трактуются неоднозначно.

Остаются неясными отдельные звенья этиопатогенетических механизмов заболевания. В частности, не изучена взаимосвязь факторов патогенности микроорганизмов, таких как бактериальный эндотоксин, с системным воспалительным ответом организма, его компонентами, в том числе цитокинами при пневмонии.

Исследования системной эндотоксинемии, её роли в системе иммунитета в целом, а также антиэндотоксиновой защиты при ВП, носят фрагментарный, и нередко противоречивый характер [Агаджанян В.В, 2006; Masia M., 2004; Lee Y.-L., 2009].

Не определена роль антиэндотоксиновой защиты в патогенезе тяжелого и осложненного течения заболевания, не изучено влияние составляющих её факторов на течение и исходы внебольничной пневмонии.

Важной проблемой является разработка рациональной этиотропной терапии на фоне постоянно развивающейся антибиотикорезистентности микроорганизмов [Козлов Р.С., 2006; Рачина Л.С., 2009 и др.], лечение с учетом особенностей иммунологического ответа организма [Новиков Ю.К., 2004; Осипов М.Ю., 2007 и др.]. Недостаточно разработаны вопросы патогенетической терапии, в том числе дезинтоксикационной, обоснованной и эффективной иммунокоррекции.

В этой связи является актуальным дальнейшее изучение этиопатогенетических аспектов заболевания и иммунных нарушений, приводящих к тяжелому и осложненному течению внебольничной пневмонии, что позволит обосновать принципы патогенетической, иммунокорригирующей терапии, направленной на регуляцию и устранение выявленных изменений.

Цель исследования

Обоснование этиопатогенетического значения системной микробной эндотоксинемии, факторов антиэндотоксиновой защиты в формировании иммунного ответа при внебольничной пневмонии и оптимизация иммунокорригирующей терапии при тяжелых и осложненных формах заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-этиологические особенности внебольничной пневмонии в условиях городского стационара с применением комплекса современных микробиологических методов исследования.
2. Выявить зависимость клинического течения внебольничной пневмонии и иммунологической реактивности от этиологических факторов - вида возбудителя и уровня бактериальной, липополисахарид-обусловленной эндотоксинемии
3. Определить особенности иммунной реактивности при различных формах ВП и оценить роль иммунологических нарушений в развитии различных клинико-морфологических вариантов заболевания
4. Разработать клинико-иммунологические критерии тяжелого и осложненного течения заболевания
5. Установить характер взаимодействия между факторами иммунного ответа, - цитокинами и системой антиэндотоксиновой защиты организма, его влияние на течение заболевания.
6. Расширить показания для применения полиоксидония при инфекциях нижних дыхательных путей. Разработать основные показания к иммунокоррекции и схемы применения полиоксидония при тяжелых формах внебольничной пневмонии и осложнениях, обосновать возможности иммунокоррекции больных с острыми постпневмоническими абсцессами.
7. Оценить влияние комплекса базисной терапии и полиоксидония на клинико-иммунологические характеристики заболевания и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна исследования

Впервые определена связь системной эндотоксинемии и активации антиэндотоксиновых белков (липополисахаридсвязывающего белка - LBP и антител к core- региону липополисахарида) с этиологическими факторами заболевания, сопряженность этих факторов с течением внебольничной пневмонии, степенью тяжести ВП и объемом поражения легочной ткани.

Впервые разработаны и внедрены иммунологические критерии тяжелого и осложненного течения ВП с учетом состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты, особенностей иммунного ответа, являющиеся показанием для иммунокоррекции: снижение показателей фагоцитоза (фагоцитарного индекса и числа), натуральных киллеров CD16+/CD56+; CD4+ - Т-хелперов, CD19+- В-лимфоцитов, HLA-DR+(антигенов главного комплекса гистосовместимости 2-го класса); иммуноглобулинов классов G, при одновременном многократном увеличении уровней сывороточных провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, TNF-, на фоне значительного снижения содержания IL-4.

Впервые показано диагностическое значение альвеомуцина (муцинового антигена) в качестве маркера альвеолярного воспаления, дополнительного критерия оценки степени тяжести и объема воспалительной инфильтрации легочной ткани и этиологической характеристики заболевания.

Расширены показания к применению полиоксидония при инфекциях нижних дыхательных путей, обоснована клинико-иммунологическая эффективность применения препарата при тяжелой и осложненной форме внебольничной пневмонии в ранних сроках заболевания и у больных с острыми постпневмоническими абсцессами.

Выявлены новые аспекты иммуномодулирующей активности полиоксидония, в частности влияние на динамику субпопуляций Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов IL-6, TNF-a.

Научно-практическая значимость работы

Полученные клинические и аналитические данные дополняют и углубляют представление об этиологии и иммунопатогенезе внебольничной пневмонии, обосновывают значение бактериальной эндотоксинемии и системы антиэндотоксиновой защиты в формировании иммунологических нарушений при тяжелых формах заболевания.

Предложенный способ определения показателей системной эндотоксинемии - липополисахарида (ЛПС) и показателей антиэндотоксиновых антител, липополисахаридсвязывающего белка LBP, иммуноглобулина G к core-региону липополисахарида грамотрицательных бактерий в комплексе с микробиологическими методами (сочетание бактериологического, серологического и молекулярно-биологического методов), позволит усовершенствовать этиологическую диагностику внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями.

Программа иммунологического обследования больных пневмонией, включающая количественное определение сывороточного альвеомуцина, С-реактивного протеина (СРБ), показателей фагоцитоза, натуральных киллеров, маркеров активации, популяций и субпопуляций лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов, ЦИК, цитокинов, может быть использована для характеристики адекватности иммунного ответа. Отдельные показатели данного алгоритма: уровень сывороточного альвеомуцина, СРБ; значения CD16+/56+, HLA-DR+, CD4+; IL-4, IL-6, IL-8, TNF- в крови, - рекомендованы в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести заболевания.

Иммунологический мониторинг больных ВП по предложенной программе позволяет выявлять больных с вторичными иммунодефицитами с целью своевременной патогенетической коррекции.

В практику здравоохранения внедрена схема иммуномодулирующей терапии полиоксидонием, которая может быть использована для комплексной патогенетической терапии больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания (патент РФ№2375060 Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии от 23 июня 2008г).

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс диагностических и иммунотерапевтических мероприятий, представленный в диссертации Г.А. Мавзютовой внедрен в работу терапевтических отделений городских больниц №5, 18, 21, торакального отделения клиники Башгосмедуниверситета (БГМУ).

Основные результаты работы, касающиеся вопросов патогенеза, методов диагностики и лечения внебольничной пневмонии, её осложнений, представлены в 2-х учебных пособиях (под грифом УМО России) и внедрены в учебный методический процесс кафедры факультетской терапии БГМУ. Изданы клинические рекомендации для врачей, посвященные вопросам иммунокоррекции, утвержденные МЗ Республики Башкортостан (2010 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение, степень тяжести и осложнения внебольничной пневмонии определяются видом возбудителя, факторами патогенности микроорганизмов (экзо- и эндотоксинами), в частности липополисахаридом грамотрицательных бактерий, вызывающим комплекс иммунологических нарушений в системе фагоцитоза, комплемента, недостаточность натуральных киллеров, нарушения окислительно-восстановительных процессов в нейтрофилах, активацию острофазовых белков (СРБ, альвеомуцина), подавление Т-клеточного ответа, снижение уровня антител (IgG), нарушение элиминации иммунных комплексов.
2. Одним из важных патогенетических механизмов измененной иммунологической реактивности при пневмонии является активация гуморальной антиэндотоксиновой защиты (липополисахаридсвязывающего белка и антител - IgG к core-региону ЛПС), приводящая к дефектам межклеточного взаимодействия (цитокиновому дисбалансу), усилению провоспалительных и альтеративных механизмов в легочной ткани.
3. Тяжелое, осложненное течение внебольничной пневмонии, сопровождающееся отсутствием адекватного иммунного ответа, является показанием для назначения в ранние сроки заболевания (5-7 день болезни) иммуномодулирующей терапии полиоксидонием по 6мг внутримышечно №5, через день, в комплексе с антибактериальными препаратами.
4. Применение полиоксидония в комплексе с базисной терапией при тяжелой форме пневмонии по предложенной схеме обусловливает положительные клинико-иммунологические эффекты, проявляющиеся активацией клеточных механизмов иммунитета - естественных киллеров, фагоцитоза, Т-лимфоцитов, и устранением цитокинового дисбаланса, что приводит к ускоренному (в среднем на 2 дня) и полному разрешению синдромов воспаления и поражения легочной ткани.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на II Международном конгрессе Иммунитет и болезни (Москва, 2007), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубаи, 2008), II национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), IV Национальном Конгрессе терапевтов, XX Cъезде Российских терапевтов, (Москва, 2009), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), IV конференции иммунологов Урала Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии (Уфа, 2005), на I съезде терапевтов Республики Башкортостан Актуальные вопросы внутренних болезней (Уфа, 2008), Республиканской научно-практической конференции Рациональная фармакотерапия внутренних органов (Уфа, 2004), конференции ученых РБ, посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана и России (Уфа, 2007).

Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии по специальности Внутренние болезни и кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол №1 от 12 марта 2010 г.)

Диссертация апробирована 17 марта 2010г. на заседании Объединенного диссертационного Совета ДМ 208.006.05 при ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол №2 от 17 марта 2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 10 в журналах, включенных в перечень рецензируемых и рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 учебных пособия (с грифом УМО РФ). Новизна исследования подтверждена патентом РФ № 2375060 Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии от 23 июня 2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 241 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков, состоит из введения, обзора литературы (одна глава), главы Материалы и методы исследований, собственных исследований (пять глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 374 источника (206 отечественных авторов и 168 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В данное исследование были включены 285 больных, прошедших лечение в стационаре за период с 2004 по 2008 гг., которым по клинико-рентгенологическим данным выставлен диагноз внебольничной пневмонии различной степени тяжести, а также 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами, находившихся на лечении в торакальном хирургическом отделении клиники БГМУ г. Уфы в 2008-2009 гг. Общее число обследованных больных составило 310 человек.

Согласно годовым этапам работы для решения задач исследования больные были разделены на 3 группы:

I.- группу составили 120 больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести, которым наряду с общеклиническим обследованием и лечением было проведено расширенное иммунологическое обследование, включавшее определение показателей иммунного статуса и факторов межклеточного взаимодействия - цитокинов. Этот раздел исследований выполнен в 2004-2006 гг., совместно с к.м.н. Тюриной Е.Б.

II группа состояла из 60 пациентов с ВП различной степени тяжести, обследованных по расширенной программе, которая включала наряду с клиническим и иммунологическим обследованием изучение системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета согласно задачам исследования (2007-2008гг.)

III. группу составили 105 больных внебольничной пневмонией со среднетяжелой, тяжелыми формами заболевания, и 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами, которым в комплексе со стандартным лечением проводилась (либо они составляли подгруппу сравнения) иммунокоррекция препаратом полиоксидоний под контролем иммунологического мониторинга. Этот этап работы проведен совместно с к.м.н. Мухамадиевой Л.Р. в 2007-2009 гг.

Критериями исключения из числа обследованных больных были: возраст моложе 16 лет и старше 65 лет; беременность и лактация; туберкулез и рак легких; наличие в анамнезе у больных хронических заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, заболевания почек, печени, органов эндокринной системы, гематологические и наследственные заболевания, болезни суставов и соединительной ткани и др.).

Получено информированное согласие больных на проведение обследования и лечения, пациенты были ознакомлены с основными аспектами лечебно-диагностических мероприятий в рамках научной работы.

У всех больных диагноз заболевания верифицирован на основании рекомендаций Всероссийского научного общества пульмонологов (2003, 2006).

Для оценки степени тяжести и прогноза заболевания у больных ВП использовалась шкала Pneumonia PORT, M.Fine et al. (1997), а также критерии тяжести ВП, сформулированные в рекомендациях Всероссийского научного общества пульмонологов (2003, 2006). Больные были распределены на пять классов. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам, имеющие невысокий риск летальности (менее 5%), для удобства проведения статистических расчетов объединялись в группу с легким и среднетяжелым течением, а пациенты IV и V классов имеющие более высокий риск летальности (до 30%), составляли группу с тяжелым течением.

При анализе результатов исследования использовалось также подразделение пациентов на группы в зависимости от объема поражения легочной ткани по данным рентгенографии (больные с очаговыми изменениями, с сегментарными поражениями, с долевыми пневмониями).

С момента поступления в стационар всем пациентам назначалась антибактериальная терапия согласно стандартам, включающая аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды, альтернативные антибиотики (фторхинолоны или гликопептиды), инфузионная терапия и другие препараты по показаниям, иммуномодулирующие средства только в рамках запланированного исследования.

Клиническое обследование больных осуществлялось в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами, включавшими общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, общий анализ и бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию органов грудной клетки в динамике, определение функции внешнего дыхания (спирографию) и электрокардиографию. По показаниям проводились фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, пункция грудной клетки с микроскопией и бактериологическим исследованием экссудата.

В качестве исследуемого материала при проведении лабораторных исследований служили сыворотка или плазма крови больных ВП, а также мокрота, полученная с соблюдением требований к преаналитическому этапу [Зубков М.Н., 2002].

Для этиологической диагностики ВП использовали световую микроскопию и бактериологический метод [Меньшиков В.В., 2009]. Инфицированность пациентов Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae оценивали иммуноферментным методом (Вектор-Бест, Россия) по уровню сывороточных специфических иммуноглобулинов классов М и G (IgM и IgG), а также при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Амплисенс, Россия).

Уровень альвеомуцина определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов (Хема, Россия).

Для оценки достоверности иммунологических исследований выделена контрольная группа из 20 практически здоровых лиц (18-65 лет), из них 12 женщин, 8 мужчин, не имевших в анамнезе хронических заболеваний.

Оценка иммунного статуса проводилась в динамике (в день поступления больных в стационар и через 10 дней лечения) и включала: лейкоцитограмму капиллярной крови; определение фагоцитарной активности нейтрофилов в тесте с латексом с подсчетом фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Кислородзависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов оценивались по результатам спонтанного и индуцированного частицами латекса теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с подсчетом индекса активации [Сомова Л.М., 2005, Кишкун А.А., 2009]

Определение содержания в крови С-реактивного протеина, компонентов комплемента -С3, -С4 осуществлялось иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (УTina-quantФ Roche Diagnostics Corporation, USA).

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлюорометрии на приборе Epics XL фирмы Coulter с определением маркеров: СD2+ - T-лимфоцитов, CD3+ -зрелых Т-лимфоцитов, CD4+ - Т-хелперов-индукторов, CD8+ - Т-цитотоксических клеток, CD16+/CD56+- натуральных киллеров, CD19+- В-лимфоцитов, HLA-DR+ (антигенов главного комплекса гистосовместимости 2-го класса) [Чередеев А.Н., 1999; Байрамгулов Ф.А., 2001].

Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови определялось иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Hitachi-902 (Roche Diagnostics Corporation, USA).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивалось преципитационным методом с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (мол. м 6000Д) [Имельбаева Э.А., 2006].

Содержание сывороточных цитокинов IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF- оценивали количественным иммуноферментным методом (Протеиновый контур, Россия) в динамике (при поступлении в стационар и через 10 суток) [Рябичева Т.Г., 2004].

Исследование системной липополисахаридобусловленной бактериальной эндотоксинемии и факторов антиэндотоксиновой защиты проводилось при использовании:

А. LALЦтеста кинетическим хромогенным турбидиметрическим методом по конечной точке с использованием реактива - Endosafe ENDOCHROMETM (0,015-0,12 EU/мл) (Charles River Laboratories, США) в плазме крови больных ВП [Лал-тест, 2008].

Б. Количественного определения липополисахаридсвязывающего белка - LBP (lipopolysacharide binding protein) в плазме пациентов методом ИФА (лHyСult biotechnology, Голландия). Минимальное количество, определяемое тестом, составляет 1 нг/мл, диапазон измеряемых концентраций - 0,8-50 нг/мл;

В. Количественного определения антител к core-региону эндотоксина - Endocab (endotoxin-core antibodies) в плазме пациентов методом ИФА (лHyСult biotechnology, Голландия). Порог чувствительности - 0,125 GMU для IgG.

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики [Боровиков В.П., 2003; Петри А., 2009].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ Statistica for Windows (6).

Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m), квадратичного отклонения. Проводили расчет показателей структуры (в %). Для оценки значимости различий показателей использовали критерий Манна-Уитни для независимых выборок и парный критерий Т- Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. При сравнении качественных признаков использованы критерии 2 (при n>30) и Фишера (при n<30).

Применялся дисперсионный анализ и множественные сравнения с поправкой Бонферрони, для изучения взаимосвязи признаков -корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

Результаты собственных исследований

и их обсуждение

Этиологическая характеристика больных ВП

• По данным бактериологического исследования мокроты (310 человек) у больных ВП преобладала грамположительная (30,8%) и грамвариабельная бактериальная флора (24,4%), в 15,9% случаев обнаружены грамотрицательные бактерии, возбудитель не установлен у 28,9% больных, что в целом соответствует полученным ранее данным [Зубков М.Н. 2002; Козлов Р.С. 2005]. Среди грамположительных бактерий Streptococcus pneumoniae был выявлен у 17,8% пациентов с ВП, другие представители Streptococcus spp. высевались в 15,5%, тогда как Staphylococcus aureus лишь в 4,2% случаев. Грамотрицательные бактерии в мокроте больных в 14,2% случаев были представлены Haemophilus influenzae, в 1,7% - Moraxella catarrhalis. Таким образом, доля Str.pneumoniaе в этиологии ВП по нашим данным оказалась существенно меньшей, чем представлено в литературе, тогда как процент грамотрицательных бактерий - более высокий.
• По результатам комплексного микробиологического обследования (165 из 310) пациентов установлено следующее.

По данным ИФА повышение титра антител к Chl.pneumoniae более чем в 4 раза с 1-го по 10-й день заболевания у больных ВП наблюдалось в 11,1% случаев, к Ch.trachomatis - в 15,5%, к M.pneumoniae - в 15,8% случаев (суммарно 42,1%), что может указывать на самостоятельное этиологическое значение этих микроорганизмов, либо их ассоциаций с другими бактериями.

Результаты исследования методом ПЦР подтвердили данные серологического исследования мокроты на специфические фрагменты ДНК M.pneumoniae в 57,3% случаев, Chl.pneumoniae - в 80,0%.

В результате расширения перечня методов исследования в этиологической структуре уменьшилась доля больных с неуточненным диагнозом (рис. 1).

Анализ этиологической структуры внебольничной пневмонии в зависимости от степени тяжести показал, что у больных со среднетяжелым и легким течением заболевания преимущественно обнаруживались M.pneumoniae и Chl.pneumoniae (21,2%), Str.pneumoniae (18,8%), грамотрицательная микрофлора встречалась в 16,0% случаев (из них H.influenzae 12,0%), ассоциации бактерий - в 11,7%, возбудитель не обнаружен в 32,3% случаев.

Напротив, у больных с тяжелым течением в этиологии преобладали Str.pneumoniae (42,3% случаев), ассоциации грамвариабельных бактерий и M.pneumoniae (17,8%). H.influenzae обнаружены у 14,7% пациентов, возбудитель не установлен в 25,2% случаев.

Рисунок 1 - Этиологическая структура внебольничной пневмонии по результатам комплексного микробиологического обследования (в %)

Во всех случаях заболевания, вызванных Str.pneumoniae, наряду со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, клинически имело место долевое поражение легких, тогда как на фоне высоких титров антител к M.pneumoniae и Chl.pneumoniae, как правило, очаговое, реже сегментарное воспаление. В группе пациентов с невыясненной этиологией ВП долевые и очаговые поражения встречались в равной степени.

Клинико-иммунологическая характеристика больных ВП,

критерии степени тяжести

С целью изучения клинико-иммунологических особенностей течения внебольничной пневмонии различной степени тяжести в период с 2004 по 2008 годы было обследовано 285 больных, находившихся на стационарном лечении, в возрасте от 16 до 65 лет, (средний возраст 41,71,3 лет), среди них 138 (48,4 %) мужчин и 147 (51,6%) женщин.

Пациенты I, II и III класса по шкале PORT (<70, 71-90 баллов), имеющих низкий риск летальности, менее 5%, составили подгруппу А - 178 человек (62,4%); пациенты IV и V классов (91 баллов), риск летальности до 30%, объединены в подгруппу Б - 107 человек (37,5%). По данным рентгенографии больные подразделялись на пациентов с очаговыми изменениями - 89 (31,2%), сегментарными поражениями - 81 (28,4%), долевыми - 92 (32,3%) и более одной доли пневмониями - 23 человека (8%).

Больные с тяжелыми формами ВП (подгруппа Б) характеризовались более выраженным синдромом интоксикации, высокой лихорадкой (>39С), типичной аускультативной картиной (бронхиальное дыхание, крепитация), преобладанием долевого поражения - 97 больных подгруппы (90,65%), развитием осложнений в отличие от пациентов с легким и среднетяжелым течением (подгруппа А). При этом ведущими осложнениями явились дыхательная недостаточность II-III степени - 103 пациента (96,26%), экссудативный плеврит - 14 (13,1%), ИТШ I-II степени -12 (11,2%), абсцедирование - 8 (7,5%).

По данным обследования выявлена зависимость выраженности синдромов: общевоспалительного, интоксикационного, поражения легочной ткани, бронхита от степени тяжести пневмонии и объема инфильтрации легочной ткани.

Выраженность общевоспалительного синдрома коррелировала с высоким уровнем острофазовых белков в крови, таких как С-реактивный белок и альвеомуцин. В обеих подгруппах количественный показатель С-реактивного белка (СРБ) был достоверно выше, чем в контроле, составляя (10,541,94) мг/дл и (5,151,11) мг/дл соответственно (р<0,05), его уровень при тяжелых формах был почти в 2 раза выше, чем при среднетяжелых и легких. На фоне долевого поражения значение СРБ было в 1,4 выше, чем при сегментарном и в 2,6 раза, чем при очаговом.

Уровень сывороточного альвеомуцина у больных ВП в день госпитализации превышал показатель здоровых на 34% (52,59±2,8 ед./мл и 39,22±2,8 ед./мл соответственно), на 10-й день пребывания в стационаре среднее значение этого показателя снижалось в среднем до (49,88±2,29) ед./мл, не достигая при этом контрольных значений (рис.2).

Рисунок 2 - Динамика сывороточного альвеомуцина в зависимости от объема поражения легких

*- различие с контролем статистически значимо, p<0,05

Значение этого показателя в первые дни болезни не зависело от степени тяжести ВП, однако в динамике наиболее высокий уровень альвеомуцина наблюдался у больных с тяжелой формой заболевания.

В ходе исследования выявлена зависимость содержания сывороточного альвеомуцина от этиологии заболевания, так при пневмококковой пневмонии его уровень был значимо выше (p<0,05), чем при микоплазменной.

Таким образом, установлены определенные параллели между изменениями уровня муцинового антигена в сыворотке крови и некоторыми клиническими особенностями внебольничной пневмонии (степень тяжести, объем поражения альвеолярной ткани), определено диагностическое значение нового маркера воспалительной инфильтрации, белка альвеомуцина, обладающего большей специфичностью для болезней органов дыхания, чем СРБ.

На I этапе исследования был проведен иммунологический мониторинг репрезентативной группы больных ВП, состоящей из 120 пациентов, которые в зависимости от особенностей течения болезни были разделены на 2 подгруппы: I подгруппу составили 83 пациента (с легкой и среднетяжелой степенью ВП по шкале PORT), во II вошли 37 пациентов (тяжелая форма заболевания).

Анализ данных лейкограммы капиллярной крови в обеих подгруппах больных ВП выявил, неспецифические изменения отражающие интенсивность воспалительного процесса в виде лейкоцитоза с нейтрофилезом, моноцитоза, ускорения СОЭ. В обеих подгруппах больных отмечалась относительная лимфопения; установлены абсолютный лимфоцитоз у больных первой подгруппы и тенденция к снижению абсолютного содержания лимфоцитов во 2-й подгруппе (тяжелые формы), что свидетельствует о недостаточном реагировании лимфоцитарного звена при тяжелом течении воспаления.

Результаты исследования фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ВП различной степени тяжести (табл. 1) показали, что процент активных фагоцитов в обеих подгруппах независимо от степени тяжести заболевания был достоверно (р<0,001) ниже, чем у лиц контрольной группы, наблюдалось также и снижение фагоцитарного числа (р<0,001). В динамике наблюдался рост значений указанных показателей, но они не достигали уровня контроля.

Таблица 1 - Значения показателей фагоцитарного звена иммунитета больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести

Показатели	Исследуемые подгруппы больных ВП (n=120) (M+m)				ПЗЛ (контроль) (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)		2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
ФИ (%)	29,403,06**	32,503,47**	37,335,88*	35,305,27*	50,801,85
ФЧ	3,110,13**	3,370,23*	3,510,29**	3,740,25*	5,850,43

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля:

* - p<0,05; ** - p<0,01;

Метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов по данным НСТ-теста характеризовалась увеличением содержания клеток, способных восстанавливать нитросиний тетразолий в обеих подгруппах, что мы расцениваем как активацию нейтрофилов в ответ на антигенную бактериальную стимуляцию. Функциональный резерв микробиоцидности нейтрофилов периферической крови (НСТст.-НСТсп.) был снижен в обеих подгруппах, но достоверно значимо в подгруппе с тяжелым течением ВП (табл.2).

Таблица 2 - Функциональная характеристика нейтрофилов у больных ВП различной степени тяжести по данным НСТ теста

Показатели	Исследуемые группы (M+m)
	I подгруппа (n=83)	II подгруппа (n=37)	Контроль (n=20)
НСТ-тест, спонтанный (у.е.)	0,660,05***	0,650,04***	0,430,02
НСТ-тест, стимулированный (у.е.)	0,850,07*	0,720,05	0,680,03
Индекс стимуляции	1,290,02*	1,10,01***	1,580,01

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля:

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001., -различия между подгруппами (p<0,01)

Показатели гемолитической активности комплемента сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией характеризовались следующими особенностями. При легкой и средней степени тяжести, с очаговым и сегментарным поражением легких наблюдалось достоверное (p<0,01) повышение С3 и снижение С4 (p<0,05) компонентов комплемента. При тяжелом течении и долевом поражении легких, отсутствовала адекватная реакция системы комплемента, и показатели практически не отличались от контроля.

Таким образом, первая неспецифическая линия защиты при ВП сопровождается снижением поглотительной активности нейтрофилов, активацией процессов свободно-радикального окисления, отсутствием адекватной реакции системы комплемента, что соответствует степени тяжести и объему поражения легких.

Одним из проявлений дисфагоцитоза, более выраженного у больных с тяжелым течением ВП, по нашему мнению, является статистически значимое повышение содержания ЦИК в динамике заболевания (рис. 3).

С целью определения патогенетического значения иммунных нарушений в развитии внебольничной пневмонии проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета с учетом степени тяжести и объема поражения легочной ткани (рис.4). У больных с легким и среднетяжелым течением заболевания в начальном периоде имело место статистически значимое увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (CD2+) (р<0,05). Абсолютное значение Т-лимфоцитов имело тенденцию к снижению, более выраженную у больных с тяжелым течением (p>0,05). Легкая и среднетяжелая формы ВП, характеризовались тенденцией к повышению CD3+ (p>0,05), тогда как при тяжелом течении установлено снижение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) (р<0,001), преимущественно Т-хелперов (CD4+) (р<0,01).

Рисунок 3 - Содержание ЦИК у больных ВП в подгруппах с различной степенью тяжести в динамике.

***- различия с контролем статистически значимы(p<0,001)

Абсолютное и относительное значения В-лимфоцитов (CD19+) в начале заболевания имели лишь тенденцию к снижению в обеих подгруппах больных (р>0,05).

Относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) повышалось в обеих подгруппах больных, но статистически значимо только у больных с легкими формами ВП (р<0,05). Абсолютное значение (CD8+) Т-лимфоцитов в обеих подгруппах имело тенденцию к снижению и достоверно не отличалось от показателей здоровых.

Одним из механизмов, обуславливающих степень тяжести заболевания и формирование осложнений, наряду с вышеперечисленными, является естественная киллерная цитотоксичность. У обследованных нами больных ВП выявлено снижение относительного и абсолютного показателя естественных киллерных клеток (CD16+/56+), более выраженное у больных с тяжелыми формами заболевания.

Оценка адекватности антигенпрезентации, как составляющей иммунного ответа, проводилась по уровню HLA-DR+ (на моноцитах/макрофагах). Как относительное, так и абсолютное его значения были снижены в обеих подгруппах, но значимые изменения выявлены только во II подгруппе. Указанные изменения наряду с выявленным снижением Т-хелперов-индукторов у тяжелых больных, позволяют предполагать определенную недостаточность системы презентации бактериальных антигенов молекулами главного комплекса гистосовместимости II класса.

Рисунок 4 - Показатели субпопуляций лимфоцитов у больных внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести заболевания

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля:* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

В процессе иммунологического мониторинга (1-10 дни наблюдения), на фоне антибактериальной терапии выявлено повышение относительного и абсолютного показателей Т-лимфоцитов (CD2+), (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) в обеих подгруппах. Относительные и абсолютные показатели В-лимфоцитов (CD19+) в I подгруппе существенно не менялись, в то время как у больных с тяжелой формой ВП статистически значимо снижались их относительные и абсолютные значения (p<0,01).

Относительное число естественных киллерных клеток (CD16+/56+) в динамике нормализовалось в обеих подгруппах больных, и было сопоставимо с показателями здоровых лиц.

Значения HLA-DR+, как относительные, так и абсолютные, повышались в обеих подгруппах, достигая значения здоровых, кроме абсолютного показателя во II подгруппе.

Анализ содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных внебольничной пневмонией установил ряд особенностей: отсутствие зависимости уровней IgG, IgM от степени тяжести процесса (табл. 3), корреляцию содержания IgA с объемом легочного поражения (рис. 5).

Таблица 3 - Динамика показателей гуморального звена иммунитета у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести

Показатели	Больные внебольничной пневмонией (n=120) (M+m)				ПЗЛ (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)		2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
IgA, г/л	3,230,29	3,250,41	3,450,48	2,860,43	2,880,31
IgM, г/л	1,410,05	1,630,12	1,540,23	1,610,21	1,850,88
IgG, г/л	10,911,09	11,221,35	10,740,51*	10,460,70*	12,50,68

* - различие с группой контроля статистически значимо (p<0,05).

Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови также проводилось с учетом степени тяжести заболевания. При этом определялись основные лимфо- и монокины воспалительного ряда IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF- в динамике заболевания.

Рисунок 5 - Содержание иммуноглобулинов А, М, G у больных внебольничной пневмонией в зависимости от объема поражения легочной ткани

* - статистическая значимость различий с группой контроля (p<0,05)

При изучении цитокинового статуса общим положением для больных ВП с различной степенью тяжести заболевания было начальное повышение в крови уровня воспалительного цитокина IL-2 (p<0,01) и тенденция к увеличению значения TNF- (рис. 6).

У больных с легким и среднетяжелым течением ВП незначительно повышались уровни IL-4, значения цитокина IL-6 и провоспалительного хемокина IL-8. При тяжелой форме ВП уровень лимфокина IL-4 был ниже контрольного значения (p<0,01), значение IL-8 статистически значимо выше - (p<0,05), а показатель IL-6 превышал его в десятки раз.

В процессе иммунологического мониторинга выявлено (табл. 4): сохранение высокого уровня IL-2 в обеих подгруппах с дальнейшим нарастанием при тяжелых формах ВП, увеличение значения IL-4 в подгруппе с легкой и среднетяжелой формой заболевания и продолжающееся снижение уровня этого цитокина при тяжелом течении заболевания (p<0,001). В первой подгруппе отмечалось одновременное снижение IL-6, IL-8, TNF-, в то время как во второй подгруппе (тяжелая степень ВП) уровень IL-8 снижался, IL-6 оставался высоким, а значение TNF- достоверно нарастало (p<0,01).

Рисунок 6 - Уровень цитокинов в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией (2-3 день госпитализации)

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля:

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Таблица 4 - Динамика показателей цитокинов у больных ВП различной степени тяжести

Показатели	Больные внебольничной пневмонией (n=120) (M+m)				ПЗЛ (n=20)
	1-я подгруппа (n=83)		2-я подгруппа (n=37)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
IL-2, пг/мл	86,8019,15**	87,2627,60**	55,2617,48**	73,6037,47**	22,904,70
IL-4, пг/мл	39,9613,10	47,0017,87	14,895,20**	3,511,14***	30,606,60
IL-6, пг/мл	6,073,24	2,422,03*	64,2048,65***	59,1630,8***	5,502,30
IL-8, пг/мл	8,533,20	4,130,95*	11,774,28*	6,542,11	7,502,90
TNF-, пг/мл	1,880,70*	0,950,40	2,241,46	4,092,62**	1,500,35

Примечание - статистическая значимость различий с группой контроля

* - p<0,05;  ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Изменения уровней цитокинов, характерные для той или иной степени тяжести, соответствовали также и объему поражения легочной ткани. Так, показатель IL-8 был в 1,9 раза выше при сегментарном и в 2,7 раза - при долевом поражении, чем при очаговом, тогда как уровень в определенной степени противовоспалительного цитокина IL-4 достоверно снижался, пропорционально объему легочной инфильтрации.

Таким образом, содержание интерлейкинов в сыворотке крови больных ВП с различной степенью тяжести следует рассматривать как безусловный показатель системной воспалительной реакции, клинически проявляющейся более значительным поражением легочной ткани. Об этом свидетельствуют равноценная активация и закономерная динамика оппозиционных цитокинов у больных с легким и среднетяжелым течением ВП и выраженный дисбаланс цитокинового профиля у больных с тяжелым течением заболевания.

На основании проведенного нами исследования, установлены основные иммунопатологические реакции, обуславливающие формирование тяжелых и осложненных форм ВП со значительным объемом легочного поражения. К ним относятся дефекты неспецифической резистентности с дисфагоцитозом, неадекватность клеточных механизмов - снижение общих Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), В-лимфопения (CD19+), снижение показателя натуральных киллерных клеток (СD16+/56+); дисиммуноглобулинемия на фоне системной воспалительной реакции.

Данные корреляционного анализа подтверждают индуцирующую роль цитокинов в выявленных нарушениях иммунного ответа.

Установленные прямые корреляции между уровнями цитокинов и показателями иммунной системы свидетельствуют о преимущественно активирующем влиянии указанных факторов межклеточного взаимодействия на различные звенья иммунной системы. Однако следует отметить, что корреляционные характеристики у больных внебольничной пневмонией тяжелого течения имеют некоторые особенности (рис.7).

Рисунок 7 - Корреляции между показателями иммунной системы у больных внебольничной пневмонией второй подгруппы (тяжелое течение ВП)

Примечание _____r+_________прямые корреляции

r-  -------------------- обратные корреляции, значения r- сила связи признаков

Данные взаимоотношения, проявившиеся при тяжелых формах заболевания, подтверждают превалирование провоспалительной функции цитокинов. Они не являются характерными для обычного течения воспалительного процесса, что не исключает дисбаланс взаимосвязей между компонентами иммунной системы и формирование неполноценного иммунного ответа.

Участие в нашем исследовании пациентов зрелого возраста с благополучным анамнезом и отсутствием в анамнезе клинических проявлений иммунологической недостаточности привело к необходимости изучения факторов, способных модифицировать иммунный ответ, в частности компонентов бактериальных патогенов. При этом на одном из ведущих мест по степени флогогенности и способности видоизменять иммунный ответ находится ЛПС грамотрицательных бактерий [Ярилин А.А., 1999].

Характеристика бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных ВП различной степени тяжести

При исследовании состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у 60 больных внебольничной пневмонией с различной степенью тяжести и клинико-морфологическими формами заболевания (очаговыми, сегментарными, долевыми), было показано большее, нежели предполагалось ранее, значение грамотрицательных бактерий и ассоциаций микроорганизмов.

При определении уровня липополисахарида (ЛПС) в плазме крови в начальном периоде лечения выявлено, что он составлял в среднем 0,149+0,06 ЕЭ/мл, не превышая пороговых значений (1,143 ЕЭ/мл). В динамике заболевания (через 10 дней лечения) содержание ЛПС статистически значимо не менялось (0,114+ 0,022 ЕЭ/мл).

Отсутствие достоверного повышения содержания ЛПС в крови, по нашему мнению, объясняется поступлением больных в основном на 5-7 день болезни, когда механизмы иммунного ответа могли уже ингибировать системную эндотоксинемию, а также ЛПС-нейтрализующими свойствами плазмы в процессе анализа, что могло повлиять на технический результат определения липополисахарида в крови [Бондаренко В.М., 2002] .

Несмотря на отсутствие диагностически значимого уровня ЛПС в крови при ВП, получены данные, характеризующие изменения в системе антиэндотоксиновой защиты у значительной части пациентов в момент госпитализации, а также в динамике на фоне лечения. Так, отклонения в сторону повышения или снижения от среднего уровня липополисахаридсвязывающего белка - LBP в плазме крови в день поступления в стационар (до начала антибактериальной терапии) были выявлены у 48 пациентов (80,0%), в остальных случаях значения показателя были ниже порогового. При этом признаки активации этой фазы иммунного ответа наблюдались у 29 больных (48,3%), а у остальных пациентов констатировано сниженное или нормальное значение LBP (рис. 8). Среднее значение данного показателя составляло 37,93+1,59 мкг/мл (в контроле 8,63 мкг/мл p=0,02) с максимальным увеличением до 71,63 и снижением до 2,39 мкг/мл.

Рисунок 8 - Гистограмма распределения концентрации LBP у больных ВП: по оси абсцисс Ц значения LBP, мкг/мл; по оси ординат Ц число наблюдений

Высокие значения антиэндотоксиновых белков выявлены у 9 больных ВП (31%) с неуточненным характером возбудителя и у 7 (24,1%) с сомнительными результатами бактериологического исследования, при этом в посевах мокроты выявлялись представители условно-патогенной или нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Высокий уровень LBP наблюдался при пневмониях с грамотрицательной этиологией, в частности, вызванных H.Influenzae - 5 (17,2%), либо ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий - 8 пациентов (27,6%).

Низкое содержание LBP в крови констатировано преимущественно при стрептококковой этиологии ВП (включая ассоциации стрептококка с микроорганизмами других видов) (11 больных - 57,8%), реже - при обнаружении внутриклеточно паразитирующих бактерий и неуточнённой этиологии заболевания (8 пациентов - 42,2%).

При сопоставлении уровней LBP со степенью тяжести ВП установлено, что у большинства больных - 23 (79,3%) с повышенным уровнем LBP имели место средней степени тяжести - 17 (58,6%) и тяжелая - 6 (20,7%) формы заболевания с сегментарным и долевым поражением легких. При невысоких значениях LBP в плазме (средний, ниже среднего) в основном воспалительный процесс носил очаговый, реже сегментарный характер с относительно легким течением заболевания (20,7% против 31,6% во втором случае, p<0,05), в этой подгруппе больных с тяжелой формой ВП не было (рис. 9).

Рисунок 9 - Распределение пневмонии по степени тяжести (в %) у больных с различным содержанием LBP в плазме крови (слева Ц при высоком уровне LBP, справа Ц при низком значении)

Была проанализирована и другая важная составляющая системы антиэндотоксинового иммунитета - антитела (IgG) к core-региону ЛПС. Среднее значение оптической плотности данного показателя у обследованных нами пациентов более чем в 3 раза превышало контрольное значение (табл.5).

Изучение состояния антиэндотоксинового иммунитета в динамике через 10 дней лечения, включавшего антибиотики широкого спектра действия, показало однонаправленные изменения обоих показателей, как липополисахаридсвязывающего белка, так и антител к сore-региону ЛПС в сторону нормализации.

Более чем у половины пациентов, имевших исходно высокие значения LBP, отмечалась тенденция к снижению его уровня. В остальных случаях уровень LBP оставался повышенным. Мониторинг содержания в плазме антител (IgG) к сore-региону ЛПС (1-10 дни лечения) выявил параллельное динамике LBP снижение этого показателя.

Таблица 5 - Динамика показателей LBP и антител IgG к core-региону ЛПС у больных ВП

Показатели	Исследуемые группы (M+m)
	Больные ВП (n=60)		Показатели здоровых, контроль (n=20)
	I определение	II определение
ПС, ЕЭ/мл	0,149+0,06	0,114+0,022	1,143+0,2
LBP, мкг/мл	37,93+1,59**	15,77+0,63**	8,63+0,7
IgG к core-reg. ЛПС, GMU/ml	386,3+0,52***	319,9+7,3***	76,1+1,78

Примечание- различие с контролем статистически значимо *-(p<0,05)

**- (p<0,01),***-p<0,001

Уровень IgG к сore-региону ЛПС аналогично показателю LBP зависел от этиологии внебольничной пневмонии (рис.10).

Рисунок 10 - Этиологическая структура больных ВП с высоким уровнем IgG к core-региону ЛПС в крови: по оси абсцисс число больных в %, оси ординат данные микробиологического исследования

У 73% обследованных больных ВП с высоким уровнем иммуноглобулина G к сore-региону ЛПС в крови, имело место сегментарное или долевое поражение легких, отмечалось среднетяжелое (12 больных - 63,2%) или тяжелое (7 больных - 36,8%) течение заболевания.

Выявленная корреляция уровней антиэндотоксиновых белков со степенью тяжести заболевания, объемом поражения легочной ткани, предполагает воздействие ЛПС и факторов антиэндотоксиновой защиты на различные звенья иммунной реактивности. С целью проведения корреляционного анализа вся исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы:

I - с нормальным или сниженным содержанием LBP в крови при первом определении; II - с изначально высокими значениями этого белка. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Анализ показал, что у больных с высоким значением LBP наблюдается значительное увеличение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, TNF-, при явной недостаточности противовоспалительного действия IL-4; более выраженное снижение фагоцитарного индекса (ФИ), значений Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов-индукторов (CD4+), В-лимфоцитов (CD19+), нежели у пациентов с низким уровнем LBP в плазме. По нашему мнению, эти изменения характеризуют наличие взаимосвязей между основными показателями иммунитета и LBP, его определенное влияние на течение воспалительного процесса.

Таблица 6 - Динамика показателей иммунитета у больных ВП с различным начальным уровнем LBP

Показатели	Больные ВП, с отклонениями содержания LBP в крови (n=48), (M+m)				ПЗЛ (n=20)
	I подгруппа (n=19)		II подгруппа (n=29)
	1-е сутки	10-е сутки	1-е сутки	10-е сутки
IL-4, пг/мл	42,847,92	51,713,74*	17,875,7**	4,931,1***	30,606,60
IL-6, пг/мл	7,2843,84	2,91,3	49,3837,42**	53,7828***	5,502,30
TNF-, пг/мл	2,0680,77*	1,0450,45	3,1361,6	5,722,9**	1,500,35
ЦИК, у.е.	89,415,43**	58,096,03*	97,415,43**	67,415,43*	31,83,3
ФИ	21,355,2*	40,353,2*	21,30,03*	30,80,03*	50,81,85
CD3+, %	48,472,43*	73,162,43#	48,72,65*	61,47±3,09*	71,231,18
CD4+, %	31,56+1,3*	45,56+1,3#	31,291,78*	41,291,82*	45,520,61
CD19+,%	9,750,26*	10,982,13	10,80,13*	11,550,36	12,550,36

Примеч. - Статистическая значимость различий с группой контроля:* - p<0,05;  ** - p<0,01; *** - p<0,001, #- различия между подгруппами - р<0,05

Корреляционный анализ вывил высокую сопряженность основных иммунологических факторов, LBP, IgG к сore-региону ЛПС и цитокинов различной направленности (табл.7).

Вместе с тем, при наличии функциональной общности и аналогичной динамики, антиэндотоксиновые антитела оказывали в ряде моментов противоположное влияние на факторы клеточного иммунитета: выявлена прямая корреляция между LBP и CD19+ и обратная зависимость между IgG к сore-региону ЛПС и CD3+, CD4+, сохранявшаяся и нараставшая в динамике заболевания (r=-0,4;-0,78, соответственно, p<0,01). Высокая степень корреляции противоположной направленности выявлена между HLA-DR+ и LBP (+), HLA-DR+ и IgG к сore-региону ЛПС (-), что предполагает вероятность участия указанных белков в регуляции антигенпрезентирующих клеток.

Представляет интерес отрицательный характер взаимодействия ЛПС с цитокинами IL-4, IL-6 (r=-0,31; -0,34; соответственно, p<0,05) на фоне прямых корреляций антиэндотоксиновых белков с ними. Выявленные особенности с одной стороны носят закономерный характер, с другой могут свидетельствовать в пользу негативного влияния эндотоксинемии на эффекторные функции иммунитета.

Таблица 7 - Корреляции антиэндотоксиновых белков с факторами иммунитета

Показатели	CD3+	CD19+	СD95+	HLA-DR	IgM	IgA	IL-4	IL-6
LBP	I опр.: r=0,09 p>0,05 II опр: r=0,01 p>0,05	I опр.: r=0,35 p<0,05 II опр: r=-0,07 p>0,05	I опр.: r=0,91 p<0,001 II опр: r=-0,17 p>0,05	I опр.: r=0,79 p<0,001 II опр: r=0,71 p<0,001	I опр.: r=0,33 p<0,05 II опр: r=0,18 p>0,05	I опр.: r=0,2 p>0,05 II опр: r=-0,02 p>0,05	I опр.: r=0,26 p>0,05 II опр: r=0,62 p<0,05	I опр.: r=0,45 p<0,05 II опр: r=-0,03 p>0,05
IgG к core-региону ЛПС	I опр.: r=-0,59 p<0,05 II опр r=-0,4 p<0,05	I опр.: r=0,02 p>0,05 II опр: r=0,06 p>0,05	I опр.: r=0,2 p>0,05 II опр: r=0,48 p<0,05	I опр.: r=0,1 p>0,05 II опр: r=-0,84 p<0,01	I опр.: r=0,06 p>0,05 II опр: r=-0,02 p>0,05	I опр.: r=0,01 p>0,05 II опр r=-0,31 p<0,05	I опр.: r=0,08 p>0,05 II опр: r=0,62 p<0,05	I опр.: r=0,03 p>0,05 II опр r=-0,31 p<0,05

Выявленная прямая связь между маркером, характеризующим готовность клеток к апоптозу CD95+, и антиэндотоксиновыми белками у больных с тяжелым течением не исключает возможность повышенной альтерации легочной ткани на фоне цитокинемии, инициируемой действием ЛПС.

Таким образом, на модели внебольничной пневмонии показано, что ЛПС грамотрицательных бактерий и система специфичных ему белков являются инициирующими факторами иммунитета, активирующими различные его звенья, в том числе посредством факторов межклеточного взаимодействия. В то же время, чрезмерная активация факторов антиэндотоксиновой защиты может оказывать негативное иммуномодифицирующее действие на реактивность в виде цитокинового дисбаланса, приводя к тяжелым формам заболевания с большим объемом легочного поражения.

Иммунологическая коррекция внебольничной пневмонии

Cпектр иммунопатологических реакций у больных ВП с тяжелым течением характеризуется нарушением способности клеток к фагоцитозу, снижением резерва микробиоцидности, депрессией Т-лимфоцитов и нарушением субпопуляционного состава, выраженным дисбалансом в системе цитокинов, признаками активации антиэндотоксиновой защиты, - комплексом факторов приводящих к развитию оксидантного стресса, повреждению иммунокомпетентных клеток и легочной ткани. Вышеуказанное обусловило актуальность поиска иммуномодуляторов с жесткими механизмами иммунонаправленного действия.

К таким препаратам с комплексным центробежным влиянием, начинающимся с активации моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилов и натуральных киллеров, в дальнейшем последовательно нормализующим иммунный ответ, относится полиоксидоний [Ярилин А.А., 1999; Хаитов Р.М., 2003].

Исходя из результатов первых этапов исследования, особенно значимыми, по нашему мнению, являются адъювантные, антиоксидантные и детоксицирующие свойства препарата, известные из литературы, что и послужило основанием для включения полиоксидония в комплекс базисной антибактериальной терапии в ранние сроки ВП.

Показаниями для проведения иммунокоррекции явились: отсутствие по данным мониторинга адекватного иммунного ответа, клинико-иммунологического параллелизма, резистентность к базисной терапии и, как следствие, формирование тяжелых и осложненных форм ВП. Из 105 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ВП, согласно этим критериям было выделено 45 пациентов (с тяжелой формой заболевания). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: основная, в комплекс лечения которой был включен полиоксидоний (25 пациентов), и подгруппа сравнения (20 больных), где проводилась стандартная терапия.

Полиоксидоний назначался с 3-4-го дня пребывания пациента в стационаре в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки, через день №5 (в реанимационном отделении - в той же дозе ежедневно). В ходе лечения аллергических реакций на препарат или его побочных эффектов не наблюдалось.

Иммунологическое обследование больных обеих подгрупп по окончании курса терапии установило однонаправленные изменения, характеризующиеся нормализацией показателей неспецифической резистентности, более выраженные на фоне применения полиоксидония (основная подгруппа). Статистически значимо (р<0,05) увеличились показатели фагоцитоза, содержание натуральных киллеров (p<0,01), по результатам НСТ - теста отмечалось улучшение функциональных показателей фагоцитов. Однако при этом не отмечено достоверных изменений в системе комплемента.

Наряду с перечисленными эффектами, установленными в ходе исследования, существенным результатом комплексной терапии больных с включением полиоксидония, по нашему мнению, явилось статистически значимое (р<0,05) повышение относительного показателя общих Т- лимфоцитов (СD3+), хелперов-индукторов (СD4+) в основной подгруппе, в сравнении с подгруппой сравнения. У 3-х больных (12%) в основной подгруппе не отмечено положительной клинико-иммунологической динамики на фоне применения препарата.

Следует отметить, что у большинства больных ВП тяжелой степени, получавших стандартную терапию, сохранялись нарушения Т- лимфоцитарного звена.

Одним из патогенетически значимых моментов в формировании осложнений при пневмонии, является подавление гуморальных факторов защиты (В-лимфопения, снижение иммуноглобулинов M, G), поэтому нормализация уровня CD19+ стала положительным эффектом терапии, хотя достоверных различий в подгруппах по этим показателям не отмечалось (табл. 8).

Таблица 8 - Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония

Показатели	Здоровые (n=20)	Основная подгруппа (n=25)		Подгруппа сравнения (n=20)
		до лечения	через 10 дней	до лечения	через 10 дней
CD3+,%	71,231,18	48,472,43#	73,162,43*	48,72,65#	61,47±3,09#
CD4+, %	45,520,61	31,56+1,3#	45,56+1,3*	31,291,78#	41,291,82#
CD8+, %	24,210,55	17,440,03#	25,440,03*	17,501,92#	20,010,92#
Индекс CD 4/ CD 8	2,030,1	1,20,13#	1,80,13*	1,190,13#	1,490,13#
CD19+, %	12,550,36	10,80,13#	11,550,36	9,750,26#	10,982,13
IgG, (г/л)	12,50,68	9,20,05#	13,01,3	8,90,08#	9,981,09
IgA, (г/л)	2,880,31	2,40,42	3,880,5*	2,90,8	2,300,07
IgM, (г/л)	1,850,88	3,150,63	1,880,5	2,860,43	1,540,11
ЦИК, у.е.	31,83,3	89,415,43##	58,096,03#	97,415,43##	67,415,43#

Примечание* - р<0,05- различие между подгруппами статистически значимы; # - р<0,05- различие со здоровыми

В целом комплексная базисная терапия больных ВП оказала определенное влияние на восстановление содержания иммуноглобулинов: уровень IgG повысился в обеих подгруппах, без достоверных различий между ними, (р>0,05), подобная динамика наблюдалась и в значениях IgМ, однако на фоне применения полиоксидония уровень IgA стал достоверно выше, чем в подгруппе сравнения (р<0,05).

Неизвестным эффектом действия полиоксидония, выявленным в процессе иммунологического мониторинга больных пневмонией, явилось положительное влияние препарата на динамику провоспалительных цитокинов. На фоне применения препарата отмечалось статистически значимое снижение уровня цитокинов (p<0,01): сывороточного IL-8, IL-6, TNF-, хотя указанные показатели оставались выше, чем у здоровых лиц. Наблюдалась тенденция к нормализации IL-4. В то же время, у пациентов, получавших стандартную базисную терапию, статистически значимого снижения содержания цитокинов в сыворотке не наблюдалось (рис.11)

Данный аспект действия препарата не был представлен в литературе, в связи с чем, нами сделано предположение, о более глубоком, чем считалось ранее, регуляторном действии полиоксидония, в частности через механизмы межклеточного взаимодействия, что позволяет расширить спектр показаний для его назначения.

Рисунок 11 - Динамика иммунологических показателей у больных внебольничной пневмонией на фоне комплексной терапии в подгруппах: а) слева - с включением полиоксидония, б) справа Ц без иммуномодулятора

Результирующим вектором многостороннего влияния полиоксидония на иммунный ответ при тяжелом течении болезни стала положительная клиническая динамика заболевания.

Клиническая оценка эффектов полиоксидония по субъективным и объективным критериям, таким как кашель, одышка, температурная реакция, продолжительность и выраженность интоксикации, динамика лабораторных и рентгенологических показателей, изменения функциональных показателей дыхательной системы показала, что у пациентов основной подгруппы отмечалось более раннее (2,30,2 дня, р<0,05) нивелирование кашля, прекращение выделения мокроты- (2,40,1 дня, р<0,05)-; нормализация ЧД (на 1,30,1, р<0,05), температуры тела (1,20,5 дня, р<0,05). В основной подгруппе положительная рентгенологическая динамика на 16-й день лечения отсутствовала только у 2-х больных (8%), тогда как в подгруппе сравнения - в 6 случаях (25%). Существенного влияния препарата на показатели функции внешнего дыхания не выявлено.

Таким образом, включение полиоксидония в комплексную терапию больных с тяжелой формой ВП сопровождалось положительной клинической динамикой в виде более быстрого купирования общевоспалительного и интоксикационного синдромов, уменьшения признаков поражения легочной ткани, положительной лабораторной и рентгенологической динамикой. Динамическое наблюдение реконвалесцентов (через 3 месяца) показало, что рациональная иммуномодулирующая терапия является безопасной и обеспечивает полное восстановление больных, в том числе и нормализацию иммунного статуса.

У 25 больных с острыми постпневмоническими абсцессами в качестве иммуномодулятора в комплексе с антибактериальной терапией также применялся полиоксидоний, но по другой, предложенной нами схеме - 6мг в/м №10 ежедневно. Результаты терапии данной категории больных в большей степени проявились активацией неспецифических факторов резистентности (р<0,05) - натуральных киллеров, фагоцитарной активности, ростом относительного показателя CD3+, без статистически значимой динамики в субпопуляциях Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+) и показателях гуморального иммунитета. Так же, как и при лечении пневмонии, выявлено достоверное снижение IL-6, TNF- (р<0,05), тем не менее по окончании курса терапии полиоксидонием значения основных иммунологических параметров статистически значимо отличались от показателей здоровых лиц. Клинические эффекты лечения проявились положительной рентгенологической динамикой у 12% больных и регрессом воспалительной симптоматики в 32% случаев.

Таким образом, в результате поэтапного клинико-иммунологического обследования больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести показано патогенетическое значение нарушений иммунологической реактивности; влияние факторов бактериальной системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновых белков, способных через инициацию воспалительного дисбаланса цитокинов, вызывать изменения в системе клеточных и гуморальных механизмов, приводящих к более тяжелому и осложненному течению заболевания. Результаты исследования подтвердили необходимость и значимость иммуномодулирующего лечения полиоксидонием в качестве компонента комплексной терапии при тяжелых формах пневмонии и осложнениях.

Работа выполнена при поддержке Федеральной целевой программы Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009-2013 гг., в рамках реализации мероприятия № 1.2.1. Государственный контракт П385 от 30.07.2009.

Выводы

1. Клиническими особенностями течения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара в настоящее время являются частое (37,5%) развитие более тяжелых форм заболевания у лиц молодого и зрелого возраста без сопутствующей патологии, полисегментарное и долевое поражение (68,8%) легких, высокий процент осложнений (до 36,1).
2. По данным комплекса микробиологических исследований в этиологии пневмоний наряду с пневмококком (15,6%), возросло значение грамотрицательных (15,5%), внутриклеточно-паразитирующих бактерий (до 42,1%) и ассоциаций микроорганизмов (24,4%). При тяжелых формах заболевания этиологически значимыми являются Str.pneumoniae (43,2%), ассоциации грамвариабельных бактерий (18,3%), H.Influenzae (15,0%), в 23,3% случаев возбудитель не устанавливается.
3. Выявлена прямая зависимость степени тяжести ВП и выраженности иммунопатологических реакций от уровня антиэндотоксиновых белков при грамотрицательной, смешанной и неуточненной этиологии инфекции, подтверждающая важную роль микробной системной эндотоксинемии в иммунопатогенезе заболевания.
4. егкие и неосложненные формы пневмонии с очаговым поражением характеризуются умеренной активацией основных факторов иммунного ответа (комплемента, показателей НСТ, Т- и B-лимфоцитов, секреторных иммуноглобулинов, IL-2 и др.). В развитии тяжелых и осложненных форм внебольничной пневмонии с долевым и более поражением легочной ткани основное значение имеют: нарушения естественной резистентности - дисфагоцитоз, снижение естественной киллерной цитотоксичности, депрессия Т-клеточного ответа, В-лимфопения, дисиммуноглобулинемия на фоне воспалительного дисбаланса цитокинов.
5. Клинико-иммунологическими критериями тяжелого течения ВП являются: выраженность синдромов воспаления и интоксикации, долевой и более объем поражения легких, развитие осложнений (ДН II-III степени, ИТШ, плевриты, абсцедирование и др.), изменения лабораторных показателей - уровень С-реактивного белка свыше 10 мг/дл, альвеомуцина в сыворотке крови более 50 ед., снижение показателей фагоцитоза и содержания CD3+, CD4+, CD16+/56+, CD19+, IgG, многократное увеличение IL-6, TNF-a, IL-8, с одновременным уменьшением IL-4 более чем в 2 раза.
6. Взаимосвязь липополисахарида, антиэндотоксиновых белков с цитокинами и маркерами активации, установленная по данным иммунологического мониторинга и корреляционного анализа (LBP--IL-6, r=0,45; LBP--IL-4, r=0,62; LBP--CD95+, r=0,91; LBP--HLADR+, r=0,79; IgG к core-региону LPS--TNF-, r=-0,45; IgG к core-региону LPS--IL-4, r=0,62; р<0,05, 0,01 и др.) оказывает усугубляющее влияние на тяжесть течения заболевания.
7. Основанием для иммунокоррекции полиоксидонием больных с тяжелым течением ВП по схеме 6 мг внутримышечно №5 через день являются положительные клинико-иммунологические эффекты лечения, проявившиеся уменьшением длительности (на 2-3 дня) и выраженности синдромов воспаления и интоксикации, своевременным клинико-рентгенологическим разрешением легочной инфильтрации (в среднем на 16-й день госпитализации), статистически значимым (р<0,05) увеличением содержания натуральных киллеров, ростом показателей фагоцитоза, Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+); снижением уровней IL-6, TNF-a (p<0,01) и положительными отдаленными результатами лечения.
8. Применение полиоксидония в комплексной терапии больных с острыми постпневмоническими абсцессами в дозе 6 мг внутримышечно ежедневно №10 способствует улучшению результатов консервативной терапии, сопровождается уменьшением воспалительно-интоксикационного синдрома, достижением положительной рентгенологической динамики (в 12% случаев) и тенденцией к восстановлению иммунологической реактивности, - статистически значимым (р<0,05) ростом основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Практические рекомендации

1. Для расширения этиологического спектра выявляемых при ВП микроорганизмов необходимо проводить комплекс микробиологических методов, включающий ИФА-детекцию антител к предполагаемому возбудителю и ПЦР-обнаружение специфических фрагментов нуклеиновых кислот.
2. С целью оценки этиологической значимости грамотрицательных бактерий при ВП, особенно у больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания, проводить определение в сыворотке антиэндотоксиновых белков LBP, IgG к core - региону LPS.
3. Для более полной характеристики степени тяжести ВП и объема воспалительного поражения легких проводить комплексное лабораторное исследование, включающее количественное определение альвеомуцина (муцинового антигена), С-реактивного протеина и компонентов комплемента с учетом информативности, быстроты применения и доступности. Использовать эти показатели наряду с общепринятыми, в качестве дополнительных критериев степени тяжести пневмонии.
4. Для своевременной иммунокорригирующей терапии, осуществлять обязательный иммунологический мониторинг больных с тяжелым и осложненным течением ВП с включением в изучаемую панель, в комплексе с основными параметрами клеточного и гуморального иммунитета и факторами неспецифической резистентности показателей цитокинов - IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a.
5. Включать в комплексную базисную терапию больных с тяжелым и осложненным течением ВП одновременно с антимикробными химиопрепаратами в ранние сроки госпитализации (3-4 день лечения) полиоксидоний по 6мг внутримышечно через день (ежедневно) №5-10 с целью восстановления иммунологической реактивности, улучшения клинического течения заболевания, своевременного и полного разрешения воспалительного процесса.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Тюрина Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А. Актуальность внебольничных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, их клинические особенности // Здравоохр. Башкортостана. Спец. выпуск. - 2004. - № 2: Рациональная фармакотерапия заболеваний внутренних органов: Респуб. науч.-практич. конф., посвящ. 100-летию проф. З. Ш. Загидуллина и 90-летию М. Н. Фридмана. - С. 102.
2. Тюрина, Е.Б., Мавзютова Г.А. Значение цитокинов в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Иммунология Урала. - 2005. - № 1(4): Материалы IV конференции иммунологов Урала (2005, г. Уфа). - С. 97.
3. Тюрина, Е.Б. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А. Роль межклеточного взаимодействия в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. трудов, посвященный 70-летию каф. факультетской терапии / Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 2005. - С. 179-180.
4. Тюрина, Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А. Роль цитокинов ИЛ-2,4, Инф- в иммунопатогенезе внебольничных пневмоний // Вятский медицинский вестник. Спец. Выпуск. - 2005. - № 1: Материалы IX итоговой научно-практической конференции. - С. 11.
5. Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Мавзютов А.Р., Мавзютова Г.А. Некоторые особенности межклеточного взаимодействия в патогенезе иммунологических нарушений при внебольничной пневмонии. / Д-27594 от 17.05.05
6. Фазлыева Р.М, Тюрина Е.Б., Мавзютова Г.А., О.З. Кималова, Н.Р. Бикметова. Значение изменений иммунологических показателей при внебольничной пневмонии // Актуальные проблемы поликлинической терапии. - Уфа, 2006. - С. 79-81.
7. Тюрина Е.Б., Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Бикметова Н.Р. Роль цитокинов в иммунопатогенезе внебольничной пневмонии // Аллергология и иммунология. Ц 2006. - Т. 7, № 3. - С. 297.
8. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Харрасова Л.Р., Тюрина Е.Б., Бикметова Н.Р. Клинико-иммунологические корреляции при внебольничной пневмонии // Научный прорыв: сборник научных трудов конференции ученых РБ, посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана и России. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - С. 25-27.
9. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р. Дисбаланс цитокинов в системе иммунного ответа при внебольничной пневмонии // Журнал ассоциации детских иммунологов и аллергологов России (АДАИР). - 2007. - № 11 (прил. 2). - С. 98.
10. Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р. Клинико-иммунологические характеристики тяжелого течения внебольничной пневмонии // II национальный конгресс терапевтов: сборник материалов (7-9 ноября 2007 г., Москва). - М., 2007. - С. 221.
11. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Тюрина Е.Б., Хайруллина Р.М., Бикметова Н.Р. Особенности иммунных нарушений при внебольничных пневмониях // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 6. - С. 605-612.
12. Фазлыева Р.М., Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г. А., Бикметова Н. Р. Оценка клинико-иммунологической эффективности полиоксидония и имунофана в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы I съезда терапевтов Республики Башкортостан (7-8 окт. 2008 г., Уфа) / Башк. гос. мед. ун-т, Ассоциация терапевтов РБ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - С. 102-105.
13. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Кузовкина О.З., Хасанова С.Г. Этиологические аспекты течения внебольничной пневмонии в городских условиях // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы I съезда терапевтов РБ (7-8 окт. 2008 г., Уфа) / Башк. гос. мед. ун-т, Ассоциация терапевтов РБ. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - С. 100-102.
14. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р., Бикметова Н.Р., Нуртдинова Г.М. Имунофан в комплексной терапии внебольничной пневмонии. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. 205.
15. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Харрасова Л.Р., Тюрина Е.Б., Бикметова Н.Р. Иммунологические критерии степени тяжести внебольничной пневмонии. // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1: XIII международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (2008 г., Дубай). - С. 28.
16. Мавзютова Г.А., Харрасова Л.Р., Фазлыева Р.М, Нуртдинова Г.М. Оценка клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Медицинская наука - 2008: Материалы Республиканской конференции, посвященной Году социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ, 2008. - С. 252-253.
17. Мавзютова Г.А., Кузовкина О.З., Фазлыева Р.М. Диагностическое значение определения уровня альвеомуцина у больных внебольничной пневмонией // Медицинская наука - 2008: Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ, посвященной Году социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ, 2008. - С. 150-152.
18. Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Бикметова Н.Р. Клинико-иммунологическая эффективность имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонии // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 57-62.
19. Фазлыева Р.М., Мавзютова Г.А., Кузовкина О.З. Клинико-диагностическое значение определения альвеомуцина у больных внебольничной пневмонией // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010, №3. - С.51-53
20. Мухамадиева Л.Р., Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М. Способ комплексной терапии внебольничной пневмонии: патент РФ 2375060.- Бюллетень изобретений Роспатента.- 2009, №34.
21. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Авзалетдинов А.Р., Мухамадиева Л.Р., Кузовкина О.З. Иммунологические эффекты полиоксидония в комплексном лечении внебольничной пневмонии, осложненной абсцедированием / // Материалы IV Национального Конгресса терапевтов и XX Cъезда Российских терапевтов. - М., 2009.- С.236
22. Избранные лекции по внутренним болезням: учебное пособие (под грифом УМО РФ) для студентов, обучающихся по специальностям Лечебное дело, Педиатрия Медико-профилактическое дело, врачей интернов и клинических ординаторов: в 3-х ч. / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2009. - Ч. I: Болезни органов дыхания. Нарушения ритма сердца. - 240с.
23. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие (под грифом УМО РФ) для студентов, обучающихся по специальностям Лечебное дело, Педиатрия Медико-профилактическое дело, врачей интернов и клинических ординаторов: в 3-х ч. / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К.Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой.- Уфа: БГМУ, 2009.- 148с.
24. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности Лечебное дело / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: изд-во БГМУ, 2008. - 110 с.
25. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности Педиатрия / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2008. - 148 с.
26. Болезни органов дыхания: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по дисциплине внутренние болезни для студентов IV курса, обучающихся по специальности Медико-профилактическое дело / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мавзютова, Г.К. Макеева [и др.]; под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: изд-во БГМУ, 2008. - 86 с.
27. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Хайруллина Р.М., Акбашева А.О., Кузовкина О.З. Состояние антиэндотоксиновой защиты при внебольничной пневмонии // ЖМЭИ.Ц 2010, №4.- С..57-61
28. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Кузовкина О.З., Хасанова Г. Ф. Клинические и микробиологические особенности внебольничной пневмонии. // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2010, №2.- С.
29. Мавзютова Г.А., Фазлыева Р.М., Мавзютов А.Р., Кузовкина О.З., Акбашева А.О. Показатели антиэндотоксиновой защиты при внебольничной пневмонии // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.182.
30. Хасанова Г.Ф., Хасанова С.Г., Мавзютова Г.А., Жарикова Н.В., Титова Т.Н. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.349.
31. Хасанова Г.Ф., Хасанова С.Г., Мавзютова Г.А., Жарикова Н.В., Титова Т.Н. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa in vitro, выделенных при инфекциях нижних дыхательных путей // Инфекционные болезни.- 2010, т.8.- Приложение №1.- С.349-350.

32. Мавзютова Г.А., Мухамадиева Л.Р., Фазлыева Р.М., Авзалетдинов А.М., Бикметова Н.Р. Иммунологические нарушения при острых постпневмонических абсцессах и их коррекция // Медицинский Вестник Башкортостана.- 2010.- №3.- С.16-21

33. Мавзютова Г.А., Максютова Л.Ф., Мухамадиева Л.Р. Использование иммунокорректоров в комплексной терапии внебольничной пневмонии: Клинические рекомендации для врачей, утвержд. МЗРБ.- Уфа: изд-во БГМУ.- 2010.- 20 с.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине