Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Власов
Василий Валентинович
Эректильная дисфункция. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена.
14.01.23 - урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Крупин Валентин Николаевич
Официальные оппоненты:
член- корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой урологии
и хирургической андрологии
ГБОУ ДПО РМАПО
Минздравсоцразвития России оран Олег Борисович
доктор медицинских наук, профессор,
профессора кафедры нефрологии
и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО
ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Минздравсоцразвития России. Борисов Владимир Викторович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится л__ ________ 2012г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.049.01 при ГБУЗ МО Московский областной научноЦисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
С диссертацией можно ознакомиться в научноЦмедицинской библиотеке ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Автореферат разослан л___________________________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.
Общая характеристика работы
Актуальность темы
За последние десятилетия отмечается рост числа мужчин с эректильной дисфункцией [Мазо Е.Б, Зубарев А.Р., Жуков О.Б. 2003; Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л. 1988; Пушкарь Д.Ю., Юдовский С.О., Тевлин К.П.2003]. Это связано не только с увеличением истинной заболеваемости, но и повышением медицинской грамотности мужского населения и как следствие обращаемости за медицинской помощью [Мазо Е.Б, Зубарев А.Р., Жуков О.Б. 2003].
В начале 20 века основной причиной эректильной дисфункции безусловно считалось нарушение высшей нервной деятельности, а к настоящему времени статистически доказано преобладание органической формы эректильной дисфункции - до 90% [Вагнер Г., Грин Р. 1985; Коган М.И. 1990; Лоран О.Б., Щеплев П.А., Кухаркин С.А. с соавторами 1998; Lue T.F., Tanagho E.A. 1987].
Однако до сих пор остаются до конца не выясненые вопросы истинной роли венозного русла полового члена и простатического сплетения в генезе эрекции и эректильной дисфункции. Принято считать, что данные структуры выполняют только ограничение венозного оттока в процессе формирования и поддержания эрекции [Lue T.F., Tanagho E.A. 1987]. Однако ряд авторов [Аль-Саллал Ганди Абед Аль Алл 2007; Крупин В.Н. 1997] приводят обоснованные доказательства участия венозного русла в обеспечении притока крови к кавернозным телам в течении эрекции. И если участие венозного русла полового члена в формировании эрекции объективно доказано, то роль простатического сплетения до сих пор остается не выясненной.
Появление новых данных, позволяющих говорить с большей уверенностью о истинном значении венозной гемодинамики полового члена и пузырно-простатического сплетения, приведет к более тонкому пониманию механизмов эрекции и ее нарушений. Это в свою очередь, будет отражаться на результатах лечебных мероприятий.
Цель исследования Ц уточнить роль венозной гемодинамики в формировании эрекции и генезе эректильной дисфункции на основании визуализации и объективной оценки функциональных изменений венозного кровотока в половом члене и пузырно-простатическом сплетении.
Исходя из поставленной цели исследования, необходимо было решить следующие задачи:
- Получить нормальную рентгенологическую картину простатического сплетения и вен полового члена у лиц с сохранной эрекцией.
- Исследовать динамику функционального состояния вен простатического сплетения и вен полового члена в фазы инициации и туменесценции при медикаментозной индукции эрекции у здоровых лиц.
- Выявить функциональные и органические патологические изменения вен полового члена и простатического венозного сплетения у мужчин с органической эректильной дисфункцией.
Научная новизна
- Представлена нормальная рентгеноанатомия вен полового члена и тазового сплетения в состоянии покоя.
- Получены объективные данные о динамике изменений венозного русла полового члена и пузырно-простатического сплетения при инициации эрекции.
- Объективно продемонстрировно ретроградное направление движения крови по венам полового члена в фазу его туменисценции у мужчин с нормальной эрекцией.
- Показаны характерные нарушения структуры и функции вен тазового сплетения, ведущие к развитию эректильной дисфункцией.
- Обнаружены объективные признаки застоя крови в венах тазового сплетения при различных патологических состояниях.
Практическая значимость
- Усовершенствован метод спонгиографии для диагностики различных патологических состояний вен полового члена и тазового сплетения, эректильной дисфункции.
- Определены критерии нормальной и патологической картины вен полового члена и тазового сплетения.
- Внедрено в практику улучшение методов дифференциальной диагностики причин эректильной дисфункции.
- Установлены причины эректильной дисфункции венозного характера, выявляемые только при использовании спонгиографии.
- При сочетании различных методов исследований и спонгиографии с медикаментозной нагрузкой повышается качество диагностики венознообусловленной эректильной дисфункции.
Внедрение в практику
Предложенный в диссертационной работе метод - спонгиография с медикаментозной нагрузкой - используется в практике работы урологической клиники Нижегородской областной больницы им. Н.А.Семашко.
Апробация работы
Материалы по теме диссертации доложены на заседаниях Нижегородского научного общества урологов в 2006 и 2008 годах; на IX Российской школе оперативной урологии, Ростов-на-Дону, 26-28 ноября 2008г; на пленуме Правления Российского общества урологов 18 сентября 2009 года; 06 сентября 2010 года, протокол №5 заседания кафедры урологии им. Е.В. Шахова ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 288 наименований, включая 99 работ отечественных и 189 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 27 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
- Отмечено наличие ретроградного направление движения крови по венам полового члена в фазу его туменисценции у мужчин с нормальной эрекцией.
- Представлена динамика функционального состояния вен простатического сплетения и вен полового члена в фазы инициации и туменесценции при медикаментозной индукции эрекции у здоровых лиц.
- Выявлены функциональные и органические патологические изменения вен полового члена и простатического венозного сплетения у мужчин с органической эректильной дисфункцией.
Содержание работы.
Материалы и методы исследований
В основу работы положены результаты обследования и лечения 907 больных в возрасте 21-60 лет с эректильной дисфункцией, прошедших клиническое обследование и лечение в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии в период 1990-2009 гг.
Больным было произведено стандартное клиническое обследование, включающее оценку жалоб и анамнеза заболевания, физикальное исследование (пальцевое ректальное исследование и двуручная тазовая пальпация, которая позволяла исключить сопутствующую патологию органов малого таза). Всем пациентам выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ. БКР и УЗДГ сосудов полового члена с медикаментозной нагрузкой выполнялись всем больным эректильной дисфункцией. Части больным была выполнена динамическая кавернозография.
В результате проведенного обследования сосудистые нарушения в системе кровообращения полового члена выявлены у 608 пациентов (61,7% от всех обследуемых), из них смешанная артерио-венозная патологиия (486 человек), изолированная венозная недостаточность полового члена - 122 пациента.
По этому признаку пациенты и были разделены на 2 клинические группы.
Кроме того в качестве контроля характера гемодинамических изменений в процессе эрекции обследована группа мужчин с сохраненной эректильной функцией (33 человека, средний возраст 51,4816,48 лет).
В первой группе (с венозной эректильной дисфункцией) больные в возрасте 21-50 лет - 86%, старше 50 лет - 14%. Во второй группе (со смешанной сосудистой эректильной дисфункцией) возрастной диапазон 21 - 50 лет составил 69%, старше 50 лет - 31%. В контрольной группе в возрасте 21-50 лет было 74%, а старше 50 лет - 26%.
В период развития болезни резкое падение половой активности и полная утрата способности к совокуплению, столь свойственные больным эректильной дисфункцией сочетанного генеза, были не характерны для мужчин с эректильной дисфункцией, обусловленной изолированными нарушениями венозной гемодинамики в половом члене.
По нашему мнению, тяжесть проявлений половой слабости находится в определенной зависимости от длительности заболевания. В таблице 1 представлены данные о длительности болезни и продолжительности периода полной половой несостоятельности у наших больных.
Таблица 1.
Длительность заболевания эректильной дисфункцией.
Критерии | Клинические группы больных | Всего больных | ||||
I группа | II группа | |||||
Кол-во больных | % | Кол-во больных | % | Кол-во больных | % | |
Продолжительность болезни: 0,5 года 1 - 2 года 4 - 5 лет 6 - 7 лет Итого: | 34 27 29 32 122 | 27,8 22,2 23,6 26,4 100 | 106 121 138 121 486 | 21,9 25,0 28,1 25,0 100 | 140 148 167 153 608 | 23,0 24,3 27,5 25,2 100 |
Отсутствие половой жизни в течение:: 0,5 года 1 - 2 лет 4 - 5 лет 6 - 10 лет Итого:
| 17 2 - - - 22 | 27,8 27,8 2,8 | 12 - - - 20 | 53,1 9,4 | ||
Итак, для большинства больных эректильной дисфункцией венозного происхождения, несмотря на длительность страдания, не характерна полная утрата половой функции.
Не менее важным моментом является установление сопутствующей патологии, поскольку многие заболевания могут быть прямо или косвенно связаны с возникновением половой слабости (табл. 2).
Сопутствующие заболевания выявлены у 85,5% наших больных, причем у 93% пациентов I группы, у 78% II группы. Наибольший процент (31,5% - Iагруппы, 25% - II группы) приходился на заболевания органов половой системы: уретрит, колликулит, эпидидимит. Второе место по частоте (23,6% - I группа, 21,9% - II группа) занимали заболевания органов желудочно-кишечного тракта: гастриты, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, колиты и др. Третье место принадлежало болезням сердечно-сосудистой системы (20,6% - I группа; 18,75% - II группа): стенокардия напряжения, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз.
Таблица 2.
Структура сопутствующих заболеваний у больных эректильной дисфункцией
Сопутствующие | Клинические группы больных | |||
заболевания | I группа | II группа | ||
Кол-во Больных | % | Кол-во Больных | % | |
| Болезни органов половой системы | 38 | 31,5 | 121 | 25 |
| Болезни органов мочевыделительной системы | 7 | 5,5 | 30 | 6,225 |
| Болезни сердечно-сосудистой системы | 25 | 20,6 | 91 | 18,75 |
Заболевания и травмы центральной и периферической нервной системы | 3 | 2,8 | 15 | 3,13 |
Заболевания желудочно-кишечного тракта | 29 | 23,6 | 106 | 21,9 |
| Болезни органов дыхания | 10 | 8,3 | 61 | 12,5 |
| Сахарный диабет | - | 15 | 3,13 | |
Об андрогенной функции яичек и аденогипофиза судили по концентрации в крови лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона и пролактина.
О состоянии афферентного и эфферентного отделов соматической нервной системы, а так же о состоянии мотонейронов спинного мозга судили по результатам электромиографического исследования мышц нижних конечностей, иннервация которых осуществляется сегментами L1-S2 спинного мозга, и по результатам электромиографии бульбокавернозного рефлекса, являющегося разновидностью Н-рефлекса.
Среди диагностических исследований по поводу патологии периферического кровообращения, простым, точным и гибким в эксплуатации была признана ультразвуковая методика с использованием эффекта Допплера. Точность этого исследования составила 95,4% и подтверждена данными селективной ангиографии [Jevtich M.J. 1980]. Исследование выполняли на аппарате для ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом "Vasoflo - 3" фирмы "Sonicaid" (Великобритания) и с помощью ультразвуковых систем Aloka-3500 и Aloka-4000 (Япония) с использованием линейного датчика 7,5 МГц. На наш взгляд, методика ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом (УЗДГ-СА) допплеровской кривой может значительно расширить возможности оценки как кровотока по сосудам, так и состояния самих сосудов, что предопределило использование этой методики в наших исследованиях.
Части пациентов (104 человека), включенных в исследование, выполнялась динамическая кавернозография. Данное исследование позволяет оценить состояние кавернозной ткани полового члена и венозную гемодинамику от кавернозных тел.
Кавернозография позволяет объективно визуализировать только кавернозные тела и при наличии патологического венозного дренажа, его пути. Но, учитывая, что роль кавернозных тел в удержании эрекции пассивна, имеется необходимость прямой визуализации вен полового члена и пузырно-простатического сплетения.
До последнего времени пузырно-простатическое венозное сплетение можно было визуализировать при кавернозографии в случаях венозной утечки или при тазовой флебографии с введением контрастного вещества различными методами. Для визуализации венозной системы полового члена и тазового сплетения мы применяли метод спонгиографии. У части пациентов метод модифицировался медикаментозной нагрузкой.
Методика выполнения спонгиографии. Пациент укладывается на стандартный рентгеновский стол в положении лежа на спине. Нижние отделы живота, таз и верхняя половина бедер освобождается от одежды. Сразу же проводится центрация (на лобковый симфиз) для дальнейшего выполнения снимков. Дистальная треть полового члена обрабатывается антисептическим раствором. Половой член фиксируется левой рукой исследователя на уровне венечной борозды и несколько натягивается. Правой рукой врач, проводящий процедуру, выполняет вкол иглы с шприцом в головку полового члена. Укол производися на середине расстояния между наружным отверстием уретры и венечной бороздой, глубина 2-4 мм. Первое введение контраста, 0.5-1 мл, медленное. Для итраспонгиозного введения в нашей клинике используются водорастворимые контрасты, Ультравист 300 или Омнипак 300 20 мл, без предварительного разведения. Оценивается состояние больного. При появлении аллергических реакций исследование прекращается. Если пробное введение контраста проходит без осложнений, начинается основная фаза исследования. Основное введение контраста рассчитано на полное заполнение спонгиозного тела и вен пузырно-простатического сплетения и выполняется быстро, до объема 15 мл. Контраст при этом не встречает ни какого сопротивления. Немедленно по введении основной части контраста производится снимок. Его цель - фиксация изображения спонгиозного тела и пузырно-простатического сплетения в покое. Затем выполняется фармакологическая нагрузка, интракавернозное введение вазоактивного препарата (простагландины Е), вызывающая фармакологическую эрекцию. Интракавернозную инъекцию выполняет ассистент врача, проводящего исследование. Второй снимок производится тот час после окончания интракавернозной нагрузки. Необходимость этого снимка обусловлена фиксацией ответа вен полового члена и пузырно-простатического сплетения на пробу с вазоактивными препаратами. Стоит обратить внимание на то, что на этапе фармакологической пробы интраспонгиозный доступ сохраняется, но введение контраста резко замедляется (до 0,5-1 мл в минуту). После фармакологической нагрузки вводится остаточный объем контраста (3-4 мл), который при адекватном ответе сосудов полового члена и пузырно-простатического сплетения встречает ощутимое, повышенное сопротивление. Цель введения остаточного небольшого объема контраста - нивелировать естественные потери контраста из вен полового члена и сплетения, связанные с постоянной гемодинамикой. После окончания введения контраста интраспонгиозный доступ прекращается. Место вкола иглы накрывается салфеткой, обработанной спиртовым раствором антисептика и прижимается пальцами исследователя. Последний снимок выполняется через 4 минуты после интракавернозной инъекции простагландинов, вне зависимости от состояния эрекции. Цель третьего снимка - определить путь контраста после индуцирования эрекции.
При проведении спонгиографии с фармакологической нагрузкой в нашей клинике было зафиксировано 2 осложнения:
1. Приапизм - 1 пациент (3,3% среди пациентов, подвергшихся фармакологической нагрузке) - купирован консервативно;
2. Местный отек крайней плоти и головки полового члена - 1 пациент (1,6% среди всех обследуемых) - ликвидировался через 1 сутки, без лечения.
С целью получения представления о рентгенанатомии пузырно-простатического сплетения и вен таза у пациентов с отсутствием эректильных нарушений обследованы методом спонгиографии 33 человека в возрасте 46-61 года, с нормальной эрекцией. Это больные, у которых выявлен рак предстательной железы Т1-Т2 и предстояла радикальная простатэктомия (21 человек) и больные с поверхностным рецидивирующим раком мочевого пузыря, подготовленных к радикальной цистэктомии (12 человек). Методом ультразвуковой допплерографии у всех этих пациентов так же никаких отклонений от нормы не выявлено.
Результаты исследования.
При введении контрастного вещества в спонгиозное тело уретры, визуализация головки полового члена и спонгиозного тела уретры до луковичной вены происходит во всех случаях (табл. 3). При этом контрастирование вышеуказанных структур равномерное. Структура головки полового члена ячеистая.
Таблица 3.
Частота визуализации венозных структур полового члена и таза у сексуально здоровых мужчин в состоянии покоя (n=33).
Венозная система полового члена и малого таза | Абсолютное значение | % |
Головка полового члена | 33 | 100 |
Спонгиозное тело уретры | 33 | 100 |
уковичная вена | 33 | 100 |
Глубокая тыльная вена | 29 | 87,9 |
Пузырно-простатическое сплетение | 33 | 100 |
Срамные вены | 33 | 100 |
Внутренние подвздошные вены | 21 | 63,6 |
Перисакральное венозное сплетение | 13 | 39,4 |
Контуры спонгиозного тела уретры на рентгенограммах также четкие, ровные. Расположение и конфигурация соответсвуют уретре. Структура гомогенная. Протяженность в среднем 12,5 см, диаметр спонгиозного тела вариирует от 0,5 до 1 см. Спонгиозное тело заканчиваетса на уровне луковицы полового члена луковичной веной. Ее диаметр, в среднем 0,5 см, протяженность 3-4 см. (Рис.1). Поскольку луковичная вена полового члена на уровне пузырно-простатического сплетения анастомозирует с глубокой дорзальной веной полового члена (Рис. 1.б), то на спонгиограмме в норме может происходить контрастирование глубокой дорзальной вены полового члена (Рис. 2). подобная ситуация отмечена у 29 обследованых нами пациентов. Поверхностная дорзальная вена полового члена при этом ни у кого не визуализировалась.
Рис. 1. Спонгиограмма сексуально здорового мужчины в состоянии покоя. А - головка полового члена; Б - анастамоз луковичной вены с глубокой тыльной веной.
Контрастирование глубокой дорзальной вены из луковичной вены может происходить, как нам кажется, в результате обратного тока крови в глубокую дорсальную вену от места их слияния или через огибающие вены полового члена. От спонгиозного тела уретры, с обеих сторон, отходят огибающие вены полового члена, по 4-8 с каждой стороны, которые так же играют важную роль в визуализации v. dorsalis penis profunda.
Рис. 2. Спонгиограмма пациента в состоянии покоя. Контрастирование глубокой тыльной вены (А).
Пузырно-простатическое венозное сплетение при спонгиографии визуализируется во всех случаях, хотя рентгенологическая картина его отличается большой вариабельностью. В большинстве случаев данное сплетение представляет собой симметричный конгломерат вен разного калибра (28 пациентов). Рентгенанатомическая форма сплетения в фронтальной плоскости напоминает бабочку (Рис.3). В четырех случаях это сплетение представлялось в виде двух достаточно широких венозных стволов, а в одном случае контрастировались лишь вены с одной стороны, хотя они имели анастамозы и с венозной системой противоположной стороны. На спонгиограмме вены пузырно-простатического сплетения практически всегда имели четкие ровные контуры, без каких либо дефектов наполнения. Диаметр их в среднем, составляет 0,5 см.
Рис. 3. Нормальная спонгиограмма. Пузырно-простатическое сплетение (А) и внутренние срамные вены (Б).
Из сплетения контраст попадает во внутренние срамные вены. Последние симметрично, 1-2 ствола, латерально отходят и впадают в глубокие подвздошные вены. Контуры внутренних срамных вен четкие, как правило, не ровные (извитые). Диаметр вен колеблется в пределах 0.4-0,6 см (Рис.3Б).
Статическая картина, описанная ранее, имеет важное значение для выявления органической патологии вен полового члена и тазового сплетения. Однако визуальная анатомическая норма не всегда соответствует функциональной норме. Важно знать состояние вен в разные стадии эрекции чтобы оценить их роль в формировании и поддержании эректильной функции.
Исходное состояние вен полового члена и тазового пузырно-простатического сплетения оценивается по первому рентгеновскому снимку при спонгиографии, выполняемому до медикаментозной нагрузки. Это отправная точка для прямой оценки венозной гемодинамики. После интракавернозной инъекции, в первую фазу эрекции, наблюдается сокращение простатического сплетения, с небольшим расширением луковичной части спонгиозного тела уретры. В этот момент введение контраста в спонгиозное тело несколько затруднено возрастающим сопротивлением со стороны венозного русла - палец на штоке шприца с контрастом ощущает это сопротивление. Диаметр вен пузырно-простатического сплетения в этот момент сокращается в 2 и более раза. Прекращается сброс контраста во внутренние срамные вены. На этой фазе так же отмечается сокращение размеров и количества огибающих вен (рис. 4). Сокращение вен пузырно- простатического сплетения в латентную фазу эрекции [Т.Lue, 1986], вплоть до полного прекращения их контрастирования, отмечено у 31 мужчины, а у двоих отмечалось слабое контрастирование этих стуктур до развития полной эрекции.
В фазу набухания с переходом в полную эрекцию кровь из пузырно-простатического сплетения устремляется в кавернозные тела по глубоким венам полового члена. При растяжении белочной оболочки происходит растяжение и сдавление огибающих вен - они прекращают контрастироваться. С венозным током в кавернозные тела попадает и рентгеноконтрастное вещество, вводимое интаспонгиозно (рис. 5). В фазу покоя весь контраст, вводимый интраспонгиозно, через простатическое сплетение и срамные вены попадает в системный кровоток. Контрастирования кавернозных тел не происходит. Следовательно при эрекции происходит ретроградный венозный кровоток из простатического сплетения в кавернозные тела полового члена благодаря активному сокращению венозных стенок простатического сплетения и вен полового члена
Рис. 4. Динамика венозного кровотока в пузырно-простатическом сплетении при фармакологической нагрузке у сексуально здорового мужчины (сокращение вен пузырно-простатического сплетения в латентную фазу эрекции и прекращение контрастирования срамных вен).
Таким образом, котрастирование кавернозных тел, контрастом, поступающим из тазового венозного сплетения сплетения, служит признаком активного участия тазового простатического сплетения в формировании эрекции путем дополнительного обратного притока крови в кавернозные тела.
Рис. 5. Фаза полной эрекции. Контрастное вещество в кавернозных телах половго члена. Контрастирования вен тазового сплетения непроисходит.
Хорошее контрастирование внутренних подвздошных и общих подвздошных вен отмечено только у 21 пациента. Вероятнее всего это связано с недостаточным количеством вводимого контраста. В 13 случаев наблюдалось контрастирование перисакрального венозного сплетения.
Таблица 4.
Изменения в венозной системе полового члена и простатического венозного сплетения в вазы эрекции у сексуально здоровых мужчин (n=33)
| Фаза эрекции | Изменения венозного русла на спонгиограмме | Частота | |
Абс. | % | ||
атентная фаза | Сокращение вен пузырно-простатического сплетения, вплоть до полного исчезновения. Вены полового члена контрастируются. | 33 | 100 |
Фаза набухания | Отсутствие котрастирования вен таза и полового члена | 31 | 93,9 |
Фаза полной эрекции | Контрастирование кавернозных тел при отсутствии контраста в других венозных коллекторах | 31 | 93,9 |
Фаза ригидной эрекции | То же, что и в фазе полной эрекции | 33 | 100 |
Детуменисценция | Ослабление контрастирования кавернозных тел полового члена и появление контраста в системе тазовых вен | 33 | 100 |
Учитывая многофакторность влияния венозной гемодинамики на формирование и поддержание эрекции необходимо выделить два варианта нарушений:
- Нарушение проходимости вен полового члена, пузырно-простатического сплетения и внутренних срамных вен.
- Нарушение тонуса и сократительной функции пузырно-простатического сплетения.
Если при интраспонгиозном введении контраста определяется изображение наружных срамных вен, то при этом нередко выявляется нарушение кровотока в пузырно-простатическом сплетении (облитерация части вен). Данная ситуация может быть расценена как полная декомпенсация кровотока в системе глубоких вен полового члена (рисунок 6).
Рис. 6. Перераспределение венозного кровотока в пользу поверхностных вен. 1- облитерированная внутренняя срамная вена справа; 2- поверхностная срамная вена; 3 - бедренная вена.
Сокращение глубоких вен полового члена и тазового простатического сплетения является ключом к возникновению эрекции. В ситуации, когда данный ключ перестает функционировать, происходит прямой сброс крови из кавернозных тел по глубоким венам. Это приводит к ослаблению, нестабильности и, в крайних случаях, отсутствию эрекции (рисунок 7).
Рис. 7. Отсутствие сокращения пузырно-простатического сплетения после фармакологической нагрузки.
Выводы
- Данные рентгеноанатомии вен полового члена и пузырно-простатического сплетения полученные методом спонгиографии сопоставимы с данными нормальной анатомии человека и могут быть использованы для прямой диагностики. Рентгенологическая картина вен полового члена и пузырно-простатического сплетения, визуализируемая методом спонгиографии представлена глубокой дорзальной веной, пузырно-простатическим сплетением, внутренними срамными венами, что соответствует нормальной анатомии венозного русла малого таза. В то же время при инициации эрекции выявлено наличие процессов (сокращение вен пузырно-простатического сплетения, вплоть до полного исчезновения - 100%) , подтверждающих активную роль вен полового члена и пузырно-простатического сплетения в развитии и удержании эрекции.
- При веногенной эректильной дисфункции изменения венозного русла полового члена и простатического сплетения могут быть зафиксированы как при оценке картины венозного русла, так и при его динамике в процессе формирования эрекции. При выраженном нарушении проходимости вен пузырно-простатического сплетения и при наличии пассивного сброса крови в систему поверхностных вен практически всегда отмечается нарушение эрекции. Нарушение сократимости простатического сплетения после медикаментозной инициации эрекции, а так же активный сброс крови в поверхностные срамные вены в эту фазу, так же является причиной и признаком веногенной эректильной дисфункции.
- Данные, полученные при проведении спогиографии с медикаментозной нагрузкой у больных эректильной дисфункцией, позволили проводить в дальнейшем более дифференцированное и патогенетически обоснованное лечение. Нарушение венозной гемодинамики при спонгиграфии выявляются даже в случаях, когда при стандартных методах обследования они не выявлены.
Практические рекомендации.
- Исследование венозной гемодинамики показано во всех случаях эректильной дисфункции.
- Начинать исследование венозной гемодинамики в половом члене и пузырно-простатическом сплетении надо с УЗДГ с фармакологической нагрузкой, как менее инвазивного метода.
- Проведение спонгиографии при эректильной дисфункции целесообразно в случаях, когда стандартное обследование не дает однозначных ответов на причину нарушения эрекции. Так же стоит использовать этот метод в диагностике в случае неэффективности назначенного первичного лечения.
- При диагностике причин эректильной дисфункции спонгиография должна модифицироваться медикаментозной нагрузкой.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Березкина Г.А., Власов В.В., Крупин В.Н. Отдаленные результаты интракавернозного фаллопротезирования // Материалы 3 международного симпозиума Диагностика и лечение рака предстательной железы. - Нижний Новгород. 16-17 июня 2003г. - С.75-76.
- ечение соматогенной эректильной дисфункции / Крупин В.Н., Березкина Г.А., Власов В.В. и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - №1. - С.113-117.
- Власов В.В., Крупин В.Н. Исследование причин нарушения венозного кровотока в половом члене и тазовом сплетении // Здравоохранение Башкоркостана. Спецвыпуск. / Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. - Уфа.:Белая река. - 2005. - №3. - С.134-135.
- Крупин В.Н., Власов В.В. Спонгиография - метод исследования венозного кровотока в половом члене и тазовом сплетении // Материалы пленума Правления Российского общества урологов Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. - Тюмень. 24-27 мая 2005г. - С.467-468.
- Опыт применения препарата Берлитион при лечении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом / Крупин В.Н., Власов В.В., Рунов Г.П., Свеклина Т.А. // Материалы Четвертого международного урологического симпозиума Диагностика и лечение рака мочевого пузыря. - Нижний Новгород. 9-10 июня 2005г. - С.125-126.
- Крупин В.Н., Власов В.В. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена // Материалы пленума Правления Российского общества урологов. - Нижний Новгород. 16-17 сентября 2009г. - С.430-447.
- Крупин В.Н., Власов В.В., Артифексова А.А. Исследование гемодинамической составляющей эрекции:глава в монографии Диагностика эректильной дисфункции / под редакцией Шахова Б.Е., Крупина В.Н. - Нижний Новгород:.НижГМА. - 2009. - С.32-110.
- Крупин В.Н., Власов В.В. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена // Материалы 5 Конгресса Мужское здоровье. - Кисловодск. 17-19 июня 2009г. - С.297-308.
- Крупин В.Н., Власов В.В. Роль венозной гемодинамики в механизме эрекции полового члена // Современные технологии в медицине. - 2010. - №4. - С.107-110.
- Крупин В.Н., Белова А.Н., Власов В.В. Эректильная дисфункция :учебное пособие - Нижний Новгород:.НижГМА. - 2011. - 59с.
- Власов В.В., Крупин В.Н. Патогенетические аспекты терапии эректильной дисфункции // Медицинский альманах. - 2011. - №5(18). - С.257-259.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине