Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Чернявская Ольга Павловна

Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами в период реализации  Программы ликвидации полиомиелита

в Российской Федерации

14.02.02 Ц эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Акимкин Василий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Ющенко Галина Васильевна Ц Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор.

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии

Русакова Екатерина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор.

ФГБУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН.

Защита состоится 26 октября 2012 г. в 10.30 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан  л____ сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Главной вехой в истории борьбы с полиомиелитом является создание вакцин против полиомиелита и в первую очередь - живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Именно наличие этой вакцины позволило поставить задачу ликвидации этого тяжелого заболевания в глобальном масштабе. Успех ликвидации заболеваемости в большинстве стран мира трудно переоценить, но поставленная задача ликвидировать инфекцию не выполнена. В настоящее время не только не удалось ликвидировать полиомиелит в мире, но имеет место распространение инфекции из эндемичных стран на территории государств, в которых была прекращена циркуляция дикого полиовируса (Сейбиль В.Б. и соавт., 2011). Реализация Глобальной Программы ликвидации полиомиелита оказалась более сложной, чем это представлялось на начальном этапе ее выполнения. Трудности в реализации программы  связаны с наличием  вакцинородственных штаммов вируса полиомиелита, возникновением вакциноассоциированных случаев заболеваний, снижением охвата прививками против полиомиелита, увеличением количества мигрантов и кочующих групп населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 2008).

По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире остаются 3 эндемичные страны, в которых местная передача дикого вируса полиомиелита никогда не прекращалась - это Нигерия, Пакистан и Афганистан, ежегодно отмечается завоз дикого полиовируса в страны, свободные от полиомиелита.

После провозглашения Программы ликвидации полиомиелита (1988 г.) ВОЗ был разработан план по ликвидации полиомиелита в мире, одним из разделов которого было введение в странах эпидемиологического надзора за заболеваниями с синдромом острого вялого паралича (ОВП).

В период ликвидации любой инфекции особенно важным является получение и анализ специфичных и надежных доказательств о ее полном отсутствии на конкретной территории. Для полиомиелита - это выявление не менее одного случая заболеваний с ОВП на 100 тысяч детей до 15 лет (Marx A. и соавт., 2000). Под синдром ОВП понимают любой случай острого вялого паралича у ребенка до 15 лет, включая синдром Гийена-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит. Синдром ОВП охватывает все случаи паралитического полиомиелита. Выявление максимального количества ОВП служит показателем эффективности системы эпидемиологического надзора и сохранения высокого уровня настороженности медицинских работников в отношении полиомиелита. Каждый случай ОВП должен рассматриваться как потенциальный случай полиомиелита, требующий немедленного эпидемиологического расследования.

В период отсутствия заболеваний полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса на первое место в России вышла проблема вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Все случаи ВАПП были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП. В целях исключения случаев ВАПП в календарь профилактических прививок введена вакцинация инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ).

В 2010 г. ситуация по полиомиелиту в мире осложнилась в связи с возникновением в Республике Таджикистан вспышки этого заболевания, вызванного диким полиовирусом. В России, впервые после 1996 г., зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные завозным диким полиовирусом. Все эти случаи были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП и благодаря своевременно организованным противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям удалось не допустить распространение инфекции (Онищенко Г.Г. и соавт., 2011).

Учитывая глобальные процессы в мире, стирание границ, огромное количество мигрантов и гастарбайтеров в последнее время риск завоза вируса из эндемичных регионов значительно увеличился. Поэтому эпидемиологический надзор за заболеваниями, сопровождающимися ОВП, будет продолжаться до полной глобальной ликвидации полиомиелита.

Наибольшую значимость в современных условиях приобретают вопросы дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ОВП, системой их регистрации, окончательной классификации каждого случая, определения новых подходов к проведению дополнительной иммунизации против полиомиелита и выбору вакцин для иммунизации.

Целью исследования явилось совершенствование организации эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами в период реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.

Задачи исследования

  1. Изучить уровень заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации.
  2. Установить этиологические, эпидемиологические и клинические особенности полиомиелита и заболеваний с синдромом острого вялого паралича в Российской Федерации на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита.
  3. Усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России.
  4. Оптимизировать систему мероприятий по профилактике полиомиелита, включая  случаи завоза дикого вируса из стран (территорий) эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту.

Научная новизна исследования

  • Впервые изучена динамика заболеваемости полиомиелитом в России за период 1998-2009 гг., которая характеризовалась отсутствием полиомиелита, вызванного диким полиовирусом и регистрацией только случаев ВАПП.
  • Изучена многолетняя динамика заболеваемости ОВП в России в период с 1998 по 2009 гг., характеризующаяся наличием тенденции к незначительному увеличению уровня заболеваемости с темпом роста 0,018%000 в год. Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил 1,7 на 100 тысяч детей до 15 лет.
  • Проанализирована внутригодовая динамика заболеваемости полиомиелитом и ОВП, позволившая установить отсутствие сезонности  в проявлениях заболеваемости полиомиелитом и ОВП.
  • Определено, что основными этиологическими агентами возникновения ВАПП являются полиовирусы типа 2 и 3. От больных ОВП превалирует выделение полиовируса типа 3.
  • Установлены группы риска заболеваемости ВАПП и ОВП, которыми явились для ВАПП дети до года, а для  ОВП -  дети от 1 года до 2 лет и  лорганизованные дети от 7 до14 лет.
  • Охарактеризованы клинические особенности острых вялых параличей, свидетельствующие о преобладании в структуре клинических проявлений ОВП полирадикулонейропатий, в т.ч. синдрома Гийена-Барре.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования:

  • Определен алгоритм эпидемиологического расследования случая острого вялого паралича и горячего (приоритетного) случая острого вялого паралича, проводимого в эпидемическом очаге острых вялых параличей.
  • Разработаны и законодательно утверждены форма, объем, структура и периодичность подачи информационных данных по регистрации (заболеваемости) острыми вялыми параличами в интересах функционирования системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в рамках Глобальной программы ликвидации полиомиелита.
  • Выявлены территории риска - субъекты Российской Федерации, где не регистрируются случаи ОВП, что свидетельствует о том, что система эпидемиологического надзора на данных территориях не чувствительна и существует риск поздней организации противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае завоза дикого полиовируса.
  • Выявлены субъекты Российской Федерации, где ежегодно регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости ОВП, в том числе субъекты с высокой численностью населения и наличием профильных клинических научно-исследовательских учреждений, что свидетельствует о высоком уровне организации эпидемиологического надзора на данных территориях.
  • Показано, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за полиомиелитом и заболеваниями с синдромом острого вялого паралича является системный подход к сбору и анализу информации, включающий эпидемиологический, этиологический и клинический мониторинг. 
  •   Предложены изменения в комплексе мероприятий в очаге полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, включающие иммунизацию контактных лиц и сокращение объемов лабораторных обследований в очаге полиомиелита.
  • Предложена новая схема иммунизации против полиомиелита: в детских закрытых учреждениях - применение только ИПВ, в Национальном календаре профилактических прививок постепенное увеличение доз ИПВ и отказ от ОПВ.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании результатов исследования автором разработаны и внедрены в практику здравоохранения Российской Федерации следующие нормативные и методические документы:

  • Санитарно-эпидемиологические правила Профилактика полиомиелита в постсертификационный период, СП 3.1.1.2343-08;
  • Методические указания Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период, МУ 3.1.1.2360-08;
  • Методические указания Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции, МУ 3.1.1.2363-08;
  • Методические рекомендации Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной, МР 3.3.1.2131-06;
  • Санитарно-эпидемиологические правила Профилактика полиомиелита, СП 3.1.2951-11;
  • Санитарно-эпидемиологические правила Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции, СП 3.1.2950-11;
  • Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2009-2011 гг. и на 2012-2014 гг.

Материалы диссертации  широко используются в преподавательской  деятельности Учебного центра ФБУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональных совещаниях Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП (Москва, 1999, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010 гг., Екатеринбург, 1999, 2003, 2004, 2005, 2007, 2009, 2010 гг., Санкт-Петербург, 1999, 2003, 2011 гг., Омск, 1999, 2003, 2004, 2007, 2009 гг., Хабаровск, 1999, 2003 гг., Пятигорск, 1999, 2007 гг.), совещании Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2004 г., научно-практической конференции Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, Санкт-Петербург, 2005 г., Десятом координационном совещании по Операции МЕКАКАР, Стамбул, 2006 г., заседании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита, (Копенгаген, 2006, 2011 гг., Санкт-Петербург, 2011 г.), IX Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2007 г., Всероссийских совещаниях эпидемиологов (Москва, 2007, 2010, 2011 гг.), Совместном совещании по укреплению системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью, краснухой и гриппом в странах СНГ, Ташкент, 2008 г., Научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской вирусологии, посвященной столетию со дня рождения М.П. Чумакова, Москва, 2009 г., Международной научной конференции Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург, 2010 г., Всероссийском конгрессе детских инфекционистов, Москва, 2010 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе, Москва, 2011 г., совещании Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2011 г., VII Всероссийском форуме Здоровье нации - основа процветания России, Москва, 2011 г., X съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2012 г.

В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора 21 июня 2012 года.

ичный вклад автора

Автор принял личное участие в сборе исходных данных для проведения научного исследования, в проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости полиомиелитом и ОВП, в проведении анализа и законодательной модернизации существующей системы эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита. Математико-статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора. Автор принял личное участие в подготовке  специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по вопросам профилактики полиомиелита, эпидемиологическому надзору за острыми вялыми параличами, а также в разработке информационных и обучающих материалов по данным вопросам.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 работ в журналах, поименованных в перечне ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 199 источников, в т.ч.
123 отечественных и 76 иностранных.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 23 рисунками и 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

При выполнении работы были использованы эпидемиологические и статистические методы исследований.

Основная часть эпидемиологических и статистических исследований была выполнена в ФБУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора.

Основным методом  исследования являлся ретроспективный эпидемиологический анализ (эпидемиологический метод). Использовались описательно-оценочные методические приемы, статистическое наблюдение.

В рамках ретроспективного эпидемиологического анализа:

  1. Проанализированы уровни и динамика многолетней заболеваемости ОВП детей до 15 лет. Для анализа заболеваемости ОВП  использовались как абсолютные величины, так и рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости (на 100 тыс. детей до 15 лет). Многолетняя динамика и внутригодовая динамика заболеваемости ОВП была проанализирована в соответствии с рекомендациями, изложенными в Руководстве по общей эпидемиологии (Черкасский Б.Л., 2001 г.), Методическими рекомендациями по применению методов математической статистики при проведении математического анализа (Далматов В.В., Готвальд Р.Н., Стасенко В.Л. 1998 г.), Статистические методы в эпидемиологическом анализе (Петрухина М.И., Старостина Н.В., 2006 г.) Проведена оценка скорости тенденции роста уровня заболеваемости. Проведен расчет и оценка доверительного коэффициента различий сравниваемых величин, сравнивали доверительные границы показателей теоретической заболеваемости. 
  2. При анализе внутригодовой динамики заболеваемости были изучены закономерности годовой кривой, построены секторно-полярные диаграммы.
  3. Для анализа заболеваемости в различных возрастных группах и возрастной структуры заболевших полиомиелитом и ОВП полученные данные были сгруппированы по возрастным группам детей и по субъектам России. Количество наблюдаемой когорты - 21 246а529 детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней).

По возрастным критериям рассматривали 4 возрастных группы: дети до года, дети от 1 года до 2-х лет, дети 3-6 лет, дети 7-15 лет. Также проанализирована заболеваемость сельского и городского детского населения.

4. Изучено территориальное распределение случаев полиомиелитом и ОВП. Для этого выделено 83 категории - 83 субъекта Российской Федерации. Для оценки географического распределения случаев ОВП использовалось картографирование при помощи лицензионной Программы Arc View GIS 3.2.A. Было проведено ранжирование субъектов по показателям заболеваемости ОВП.

5. Проводилась оценка и расчет ложидаемого количества ОВП, в зависимости от численности населения субъектов России (не менее 1 на 100 тысяч детей до 15 лет). Этот показатель, рекомендованный ВОЗ и утвержденный нормативными и методическими документами, считается индикаторным показателем способности системы эпидемиологического надзора выявить случай полиомиелита.

Характеристика и количество учетных и отчетных форм, материалов лабораторных исследований, подвергшихся анализу, представлены в табл. 1.

Табл. 1. Характеристика и количество учетных и отчетных форм, материалов лабораторных исследований, подвергшихся анализу.

Анализируемая форма учета (отчета)

Количество

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП (1,2, 3 части)

5672

Отчет о регистрации полиомиелита и ОВП ежемесячный

144

Форма №1 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях- ежемесячная

144

Форма №2 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях - годовая

12

Протоколы вирусологических исследований проб фекалий от больных ОВП

Из них: с положительным результатом на полио- и энтеровирусы

11344

567

Всего

17316

Этиологическая структура вирусов, выделенных от больных ОВП, проводилась на основании протоколов вирусологических исследований, полученных из лабораторий региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве, Ставропольском и Хабаровском краях, Свердловской, Омской областях), ФБУН Санкт-Петербургского НИИЭИ им. Пастера, Национального центра по лабораторной диагностике полиомиелита (ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН). 

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ УMicrosoft ExcelФ, УStatistica for Windows 5.1Ф, Arc View GIS 3.2.A.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что эпидемиологическая ситуация в России в период 1998-2009 гг. характеризовалась отсутствием полиомиелита, вызванного диким полиовирусом и регистрацией только вакциноассоциированных случаев полиомиелита. Всего за этот период зарегистрировано 113 случаев полиомиелита, ассоциированного с вакциной, из них 71,7% - у реципиентов вакцины и 28,3%  - у контактных. В 2009 г. не было зарегистрировано ни одного случая ВАПП, что связано  как с внедрением ИПВ, так и с комплексом мероприятий по профилактике ВАПП у контактных. Выявить какие-либо закономерности в проявлениях эпидемического процесса многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости полиомиелитом за наблюдаемый период не представляется возможным, так как все случаи связаны с вакциной и являются поствакцинальными осложнениями на ОПВ.

При изучении этиологии полиомиелита установлено, что вакцинные штаммы полиовирусов 2 и 3 типов являются основными этиологическими факторами возникновения ВАПП. При этом от контактных случаев ВАПП чаще выделялся вирус полиомиелита типа 2 - 43,8%, а от ВАПП у реципиентов - вирус полиомиелита типа 3 - 33,3% и его смесь с полиовирусом типа 2 (в 17,2%). 

В структуре всех вирусов, выделенных от больных ОВП за наблюдаемый период, преобладали вакцинные штаммы полиовируса типа 3, доля которых составила 31,7%. Таким образом, выделение полиовируса 3 типа превалирует как от больных ВАПП, так и от больных ОВП. При этом в отличие от полиомиелита, в этиологии возникновения клиники ОВП вакцинные штаммы не играют роли, а являются лишь следствием широкой циркуляции вакцинных штаммов полиовирусов в детской популяции. Наши данные подтверждаются результатами исследований других авторов (Ивановой О.Е., 2009; Розаева Н.Р., 1999, Романенкова Н.И., 2008).

В материалах исследования показано, что выделение полио и энтеровирусов от больных ОВП  в разные годы было различным, наибольший процент выделения полиовирусов отмечался в 1999 г. - 14% и связан с широким применением ОПВ в рамках Национальных дней иммунизации, а наименьший в 2009 г. - 1,7%, что связано с внедрением ИПВ в Национальный календарь профилактических прививок и сокращением в 2 раза доз ОПВ. 

Как видно из представленного ниже графика, в России ежегодно регистрируется порядка 350-450 случаев ОВП (рис. 1). При этом полиомиелит входит в структуру окончательных диагнозов случаев ОВП.

Рис.1. Динамика  выявления случаев ОВП в России, 1998-2009 гг.

Показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил в среднем 1,70,05 на 100 тысяч детей до 15 лет (рис. 2). Данный показатель соответствует рекомендованному показателю ВОЗ - 1 случай ОВП на 100 тыс. детей до 15 лет - и характеризует хорошее качество эпидемиологического надзора за полиомиелитом в Российской Федерации.

Первые годы реализации Программы ликвидации полиомиелита в России установление клинического диагноза ОВП представляло значительные трудности, что  потребовало подготовки ряда методических и нормативных документов, которые обеспечили введение регистрации ОВП в России и определили перечень заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, подлежащих обязательной регистрации.

Так как заболеваемость характеризует частоту выявления случаев ОВП за определенный период времени среди детей до 15 лет, то термин показатель заболеваемости применим для характеристики закономерностей эпидемического процесса (частота выявления заболеваний с синдромом ОВП). Заболеваемость (выявляемость) заболеваний, сопровождающихся ОВП, является маркером способности не пропустить полиомиелит и чувствительности системы эпидемиологического надзора.

Рис. 2. Заболеваемость ОВП в Российской Федерации, 1998-2009 гг.

Динамика годовых показателей заболеваемости ОВП населения России в период 1998-2009 гг. характеризуется достоверной тенденцией к росту уровня заболеваемости со скоростью 0,018%000  в год (р<0,001).

За весь исследуемый период (1998-2009 гг.) ВАПП регистрировался в 52 субъектах Российской Федерации - более чем на половине территории страны (рис. 3). При этом в таких субъектах как г. Москва, Республика Башкортостан, Пермский край, Свердловская область было зарегистрировано по 6 случаев ВАПП, в Саратовской области - 5 случаев, в Московской и Кемеровской областях - по 4 случая, Самарской области и Алтайском крае - по 3 случая. В остальных субъектах регистрировались по 1-2 случая.

Рис. 3. Распределение случаев ВАПП по субъектам Российской Федерации, 1998-2009 гг.

При оценке заболеваемости ОВП по субъектам Российской Федерации выявлены следующие закономерности. Показатель заболеваемости ОВП в период 1998-2009 гг. колебался в разных субъектах от нуля до 17,7 на 100 тыс. детей до 15 лет. При этом, высокие показатели регистрировались как в субъектах с высокой численностью населения и являлись результатом хорошо организованного эпидемиологического надзора, наличием на территориях профильных клинических научно-исследовательских учреждений (Свердловская, Омская, Оренбургская области, Ставропольский край и другие), так и на территориях с незначительным количеством населения и являлись следствием реализации закона малых чисел (Республика Тыва, Магаданская область, Еврейская автономная область, Ненецкий автономный округ и другие).

При детальном анализе карт эпидемиологического расследования, установлено, что ОВП регистрировались, в основном, в крупных городах и административных центрах субъектов Российской Федерации, в крупных медицинских учреждениях (городские, краевые, областные и республиканские больницы), где имеется высококвалифицированный персонал. Это доказывает и тот факт, что заболеваемость ОВП городских жителей выше заболеваемости сельского населения. 

Несмотря на то, что ежегодно показатель заболеваемости ОВП в среднем по стране соответствует рекомендуемому индикативному показателю качества эпиднадзора - не менее одного случая ОВП на 100 тысяч детей до 15 лет, однако в последние годы отмечается увеличение числа субъектов, где не выявляются случаи ОВП (лмолчащие территории), а также ряд субъектов показатель заболеваемости ОВП в которых ниже 1 на 100 тыс. детей до 15 лет.

Учитывая, что показатель заболеваемости ОВП служит индикатором чувствительности системы эпидемиологического надзора, такие территории считаются территориями риска, на которых существует опасность распространения инфекции в случае её завоза. На этих территориях необходимо усилить эпидемиологический надзор за ОВП, за счет активного эпидемиологического надзора в лечебно-профилактических и других учреждениях. Ежегодно специалисты Региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, Координационного центра профилактики полиомиелита и энтеровирусной инфекции, Роспотребнадзора выезжают в такие территории для оказания методической и практической помощи и оценки качества эпидемиологического надзора.

При анализе заболеваемости полиомиелитом нами было выявлено, что ВАПП у реципиентов вакцины в 69% случаях регистрировали у детей до 6 мес., в 15% - у детей от 6 мес. до 1 года и в 14,5% -  у детей 1-2 лет (рис. 4). Дети до 1 года составляют 84% всех случаев ВАПП у реципиентов. Полученные данные о возрасте больных согласуются с данными наблюдений исследователей в Белоруссии, России, США, Великобритании.

Рис. 4. Возрастная структура больных ВАПП реципиентов вакцины, 1998-2009 гг.

В 83,8% случаях ВАПП у реципиентов вакцины возникал после 1-й дозы вакцины ОПВ, в 9,6% - после 2-й дозы и 5,3% - после 3-й дозы.

ВАПП у контактных регистрировали  в группе детей до 1 года в 66,6% всех случаев (20 детей).  Дети в возрасте от 1 года до 2-х лет составили 33,4% (10 случаев). В 22 случаях (68,7%) дети были не привиты и/или имели длительные медицинские отводы, в 8-ми случаях (25%) дети получили по 1 дозе ОПВ. Большинство детей, заболевших контактным ВАПП (68,7% случаев) были не привиты и/или имели длительные медицинские отводы. Это еще раз доказывает, что риск развития контактных случаев ВАПП наиболее высок для маленьких детей, которые по возрасту не привиты против полиомиелита. Именно поэтому в детских закрытых коллективах, где отмечается широкая циркуляция вакцинных штаммов полиовирусов, наиболее эффективным мероприятием по профилактике контактных случаев заболеваний является иммунизация ИПВ, так как в этих коллективах трудно организовать разобщение привитых и не привитых детей. 

При анализе заболеваемости ВАПП по полу заболевших, нами было выявлено, что доля заболевших мальчиков составила 79,5%, а девочек Ц  20,5%. Во время вспышки полиомиелита в Чеченской Республике (1995 г.) заболевших мальчиков также было больше, чем девочек - 65% против 35% (Иванова О.Е., 2009). 

Среди городских детей ВАПП регистрировался в 69,2% случаев и в 30% - среди сельского населения. Это может быть связано как с тем, что городских детей больше, чем сельских, так и с тем, что в городе большая скученность населения (в отношении контактных ВАПП).

При анализе среднемноголетней заболеваемости по возрастным контингентам обращает на себя внимание неравномерное распределение показателей заболеваемости ОВП (рис. 5).

Рис. 5. Среднемноголетняя заболеваемость ОВП по контингентам в России за период 1998-2009 гг.

При этом в среднем по России наибольшие среднемноголетние показатели заболеваемости отмечаются среди детей от 1 года до 2-х лет (4,6 на 100 тыс.) и детей до 1 года (2,7). Самые низкие показатели заболеваемости регистрировались в возрастной группе детей 3-6 лет. Высокие показатели заболеваемости ОВП в группе детей до 2-х лет могут быть объяснены тем, что у врачей педиатров и неврологов существует большая настороженность к случаям ОВП среди этих возрастных групп, как к группе риска по заболеваемости полиомиелитом.

Рис. 6. Среднемноголетний удельный вес случаев заболеваний ОВП за период 1998-2009 гг. в Российской Федерации по возрастным контингентам.

В среднем за все годы наблюдения доля школьников 7-14 лет составляла 41,8%, в то время как детей от 1 года до 2 лет - 29,2% (рис.6). Это объясняется тем, что общая численность школьников 7-14 лет за эти годы составляла  от 3,6 млн. до 10,7 млн., в то время как возрастная когорта детей от 1 года до 2-х лет в среднем составляет около 3 млн. в год. Наименьший удельный вес за все годы наблюдения составили дети до 1 года - 8,9%.

При анализе вклада в общую заболеваемость ОВП городского и сельского населения нами было выявлено, что за все время наблюдения  80% случаев регистрировались среди городских жителей. Это связано как с большим количеством городского населения, в том числе детского по сравнению с сельским, так и с размещением в городах крупных медицинских учреждений (городские, краевые, областные и республиканские больницы), где и регистрируются ОВП. Учитывая, что на территории сельской местности сосредоточено большое количество нелегальных мигрантов, кочующих групп  населения, редко обращающихся за медицинской помощью, для своевременного выявления завоза дикого штамма полиовируса на этих территориях необходимо усилить активный надзор за ОВП и окружающей средой.

При анализе клинических проявлений ВАПП за исследуемый период выявлено, что 95,4% всех случаев ВАПП составляли спинальные формы паралитического полиомиелита, бульбарная и бульбо-спинальная формы - по 1,8%. Это подтверждается данными исследования Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН о том, что спинальные формы паралитического полиомиелита, вызванного диким полиовирусом составляют 95% от всех клинических форм.

В структуре окончательных клинических диагнозов ОВП за период 1998-2009 гг. преобладали полирадикулонейропатии (синдром Гийена-Барре), составившие 40%, мононейропатии, в том числе травматические - 31%, миелиты - 6,4%. Полиомиелит (вакциноассоциированный) был зарегистрирован в 2,35% случаев. Наши результаты подтверждаются исследованиями, проведенными как в индустриальных, так и развивающихся странах, где на долю полирадикулонейропатий приходится более 50% случаев ОВП (Marx A., 2000; Oliv J.M., 1997). Синдром Гийена-Барре часто возникает после перенесенного кампилобактериоза, вызванного Campylobacter jejuni, а также предшествовавшей инфекцией, обусловленной Mycoplasma pneumoniae (Jones H.R., 1996; Mishu B., Blaser M.J., 1993). Поэтому случаи ОВП могли иметь и другую инфекционную патологию кроме энтеровирусной (на которые проводились исследования в рамках Программы ликвидации полиомиелита).

Если считать случаи полиомиелита, а также другие периферические нейропатии вследствие инфекции инфекционными заболеваниями, то структуре ОВП они составили 6%. Таким образом, в клинических диагнозах ОВП преобладают диагнозы, при которых не была доказана инфекционная этиология (94%), несмотря на то, что выделение полио- и энтеровирусов от больных ОВП было намного больше.

Ведущую роль в развитии синдрома ОВП играют мононейропатии, включая травматические мононейропатии - 31%. Зачастую травма в анамнезе маленького ребенка устанавливается не сразу и данный случай может быть расценен как подозрительный на полиомиелит. Поэтому, необходимо проводить все мероприятия в отношении данного ребенка до окончательной классификации случая, с целью исключения полиомиелита. Часто травматические мононейропатии - это острый травматический неврит седалищного нерва после внутримышечной инъекции в большую ягодичную мышцу.

Организованная в России эффективная и чувствительная система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами  позволила выявить в 2010 г. завоз дикого вируса полиомиелита из стран Средней Азии. После осложнения глобальной ситуации по полиомиелиту в 2010, в связи со вспышкой в Республике Таджикистан, в целях недопущения широкого распространения дикого полиовируса в Российской Федерации осуществлялись организационные и профилактические мероприятия. Был усилен надзор за ОВП, осуществлялись ограничительные мероприятия в пунктах пропуска через Государственную границу.  Учитывая масштабы эпидемии в Таджикистане, особенности эпидемического процесса полиомиелита (когда на 1 паралитическую форму приходится до 100 бессимптомных форм), огромное количество приезжающих в нашу страну трудовых мигрантов из стран Средней Азии, предотвратить завоз вируса на территорию России не удалось и в 8-ми субъектах России были зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные диким вирусом. В Иркутской, Челябинской, Свердловской областях, г. Москве, Хабаровском крае, Республике Дагестан и Чеченской Республике, Ставропольском крае выявлено 14 случаев заболевания полиомиелитом, подтвержденных лабораторно выделением дикого вируса полиомиелита 1 типа, генетически родственного таджикским штаммам. В том числе: 4 случая у граждан прибывших из Республики Таджикистан (возраст заболевших 8, 20, 17 лет, 1 год), 3 случая у граждан, прибывших из Республики Узбекистан (возраст заболевших 21 год, 24 года и 7 месяцев) и 7 случаев у российских детей (возраст заболевших от 6 месяцев до 5 лет).

Заболевшие российские дети не были привиты против полиомиелита или в организации иммунизации выявлены недостатки (фальсификации прививок). Это еще раз доказало, что группой риска в случае завоза на территорию нашей страны дикого полиовируса, являются непривитые дети. Также, ситуация 2010 г. показала, что нелегальные мигранты и их дети являются теми контингентами, в отношении которых должна постоянно проводиться работа по профилактике полиомиелита.

Кроме случаев заболеваний полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, в 7 субъектах Российской Федерации (Иркутская, Свердловская области, гг. Москва и Санкт-Петербург, Хабаровский край и Чеченская Республика) выявлено 37 носителей дикого вируса  полиомиелита  типа 1 без клинических проявлений заболевания.  При этом 31 человек выявлен в очагах заболеваний при проведении противоэпидемических мероприятий, 6 - выявлены активно при обследовании лиц, прибывших из Таджикистана.

Наличие большого количества вирусоносителей в очагах полиомиелита связано с тем, что паралитический полиомиелит развивается не более чем у 1% инфицированных, а большинство случаев протекает в виде бессимптомного вирусоносительства (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989; Болотовский В.М., 1993). Поэтому, обследование всех контактных в очагах полиомиелита, в том числе и дикого является малоинформативным и дорогостоящим мероприятием. Основным профилактическим мероприятием остается иммунопрофилактика.

Структура окончательных диагнозов ОВП в 2010 г. имела особенности по сравнению с предыдущими годами. За период 1998-2009 гг. средняя доля полиомиелита в структуре ОВП составляла 2,35% , а в 2010 г. его доля выросла в 2 раза и составила почти 5%.

Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает: мониторинг заболеваемости полиомиелитом и ОВП (эпидемиологический мониторинг); мониторинг за возбудителем (вирусологический мониторинг); мониторинг за клиническими проявлениями; оценку эффективности проводимых мероприятий и принятие управленческих решений; прогнозирование эпидемиологической ситуации (рис.7).

Рис. 7. Схема эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

Функциональная структура системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП  включает в себя: информационную подсистему (сбора, передачи и анализа и хранения информации), подсистему эпидемиологического диагноза, подсистему эпидемиологического прогноза, подсистему принятия управленческих решений. (Черкасский Б.Л., 2001 г.).

Информационная подсистема эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции, прежде всего, включает сведения об интенсивности и тенденциях развития эпидемического процесса заболеваний,  под которыми может скрываться полиомиелит. Важное значение имеет информация о социальных условиях, вирусологической и молекулярно-генетической характеристике циркулирующих штаммов полиовирусов. Эта информация оперативно представляется с уровня лечебно-профилактической организации в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и далее на федеральный уровень (Координационный центр профилактики полиомиелита и энтеровирусной инфекции Роспотребнадзора, Национальную комиссию по диагностике полиомиелита и ОВП) в виде Карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП. Для окончательной классификации случая обязательным является результат вирусологического исследования двух проб фекалий, проведенного в аккредитованных ВОЗ лабораториях. Через 60 дней проводится осмотр для установления наличия (или отсутствия) остаточных параличей, являющихся одним из основных клинических признаков полиомиелита. Окончательный клинический диагноз ОВП ставится комиссионно на уровне субъекта Российской Федерации. В состав экспертных комиссий по диагностике полиомиелита и ОВП входят специалисты: детские неврологи, педиатры, инфекционисты, эпидемиологи, вирусологи. Каждый случай ОВП окончательно классифицируется на федеральном уровне Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП (рис. 8).

Рис. 8. Схема расследования случая ОВП и движения отчетных форм.

На этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита были  подготовлены методические и нормативные документы, которые обеспечили введение регистрации острых вялых параличей в России и определили перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. Кроме того, потребовалось внесение дополнений в формы государственного статистического наблюдения, была адаптирована для Российской Федерации карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП, которая в последующие годы актуализировалась в связи с изменениями Национального календаря профилактических прививок и других накопленных данных. Каждый случай ОВП был окончательно классифицирован Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП - как на уровне субъекта так и на федеральном уровне.

Для слежения за заболеваниями с синдромом ОВП на начальном этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для каждой территории было рассчитано ложидаемое число случаев такой патологии в соответствии с численностью детей в возрасте до 15 лет. Ежегодно проводится корректировка показателя, поскольку демографическая ситуация на территориях в период выполнения Программы ликвидации полиомиелита в России характеризовалась значительным снижением численности детского населения.

В период внедрения надзора за ОВП большая работа проведена по совершенствованию клинической, лабораторной и эпидемиологической диагностики ОВП. Эффективность и чувствительность эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП определяется показателями качества эпиднадзора, рекомендуемыми ВОЗ и адаптированными для России.

В целом, принятые меры в 2010 г. и отлаженная система надзора за острыми вялыми параличами позволили обеспечить оперативное выявление случаев завоза дикого полиовируса и ограничить распространение инфекции на территории нашей страны. В ноябре-декабре 2010 г. в 13-ти субъектах Северо-Кавказском и Южном округах проведена дополнительная иммунизация детей в возрасте 6 мес. - 15 лет. Привито более 2,2 млн. детей.  В апреле-мае 2011 г. проведено еще 2 тура дополнительной иммунизации на территориях Северо-Кавказского федерального округа.  Привито более 1,39 млн. детей от 6 мес. до 15 лет. Также в 42-х субъектах Российской Федерации, где в ЛПУ и на педиатрических участках не был достигнут 95% охват иммунизацией против полиомиелита, проведена двухтуровая дополнительная  иммунизация детей от 1 года до 3 лет - дополнительно охвачено прививками свыше 52,3 тысяч детей.

Особое внимание в системе профилактических мероприятий уделялось иммунизации детей мигрантов и кочующих групп населения. Ежегодно таких детей выявляют, обследуют и дополнительно прививают против полиомиелита. В 2010 г. количество таких детей увеличилось в десятки раз.

В 2011 г. в исследованных материалах от всех зарегистрированных случаев ОВП и контактных в очагах, дикого штамма полиовируса не выделено. Все это позволило доказать, что в Российской Федерации отсутствует циркуляция дикого полиовируса и на Европейской комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита (август 2011 г.) был подтвержден статус нашей страны, как страны, свободной от циркуляции дикого полиовируса.

На основании полученных результатов исследования можно сделать выводы, что существующая на настоящий момент система эпидемиологического надзора позволяет своевременной выявлять как случаи полиомиелита, вызванные завозным вирусом полиомиелита, так и случаи вакциноассоциированного полиомиелита.

Итак, итогом работы по внедрению и постоянному совершенствованию эпиднадзора за ОВП, явилось то, что в России организована и функционирует чувствительная система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП на этапе ликвидации полиомиелита, которая доказала свою состоятельность и позволила выявить в 2010 г. завоз дикого полиовируса на территорию Российской Федерации, провести эпидемиологический анализ и своевременно организовать профилактические мероприятия. Это позволило России не допустить распространение инфекции, и сохранить статус страны, свободной от циркуляции дикого полиовируса.

В отсутствии заболеваний полиомиелитом (на этапе ликвидации болезни) необходимо продолжать эпидемиологический надзор за ОВП на высоком уровне. Это подтверждает способность системы эпидемиологического надзора в стране не пропустить завоз дикого штамма полиовируса.

Мероприятия по профилактике в период реализации Программы ликвидации полиомиелита постоянно совершенствовались в связи с эпидемиологической ситуацией по полиомиелиту в мире и в нашей стране. Наиболее существенные изменения и дополнения произошли в 2010-2011 гг., после того, как в Россию был завезен дикий полиовирус из стран Средней Азии.

При этом главным и решающим мероприятием по профилактике полиомиелита была и остается вакцинопрофилактика. Именно поэтому при завозе дикого полиовируса дополнительным мероприятиям по иммунизации отводится главное место.

В 2010 г., в связи с завозом в страну дикого полиовируса, в России была изменена схема вакцинации, усилен санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через Государственную границу, организована вакцинация ОПВ детей до 15 лет, прибывших из неблагополучной по полиомиелиту страны, проведена дополнительная иммунизации детского населения против полиомиелита. Был усовершенствован комплекс мероприятий в очаге полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, по профилактике ВАПП, в отношении лиц, контактировавших с больным полиомиелитом и ОВП. Всё  это потребовало внесения изменений в Национальный календарь профилактических прививок (Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 №51н), разработки и утверждения новых санитарных правил Профилактика полиомиелита СП 3.1.2951-11.

Несмотря на то, что ОПВ является вакциной выбора при проведении мероприятий по дополнительной иммунизации и широко применяется в России для плановой иммунизации детей, перспективным направлением в совершенствовании иммунопрофилактики против полиомиелита является поэтапное увеличение количества доз ИПВ и отказ от применения ОПВ. Это исключит циркуляцию вакцинных и вакцинородственных штаммов вируса полиомиелита и возникновение случаев ВАПП, как у реципиентов, так и у контактных.

Учитывая это, следует подчеркнуть необходимость внесения изменений в существующий календарь прививок против полиомиелита и постепенно увеличивать количество доз ИПВ с последующим полным отказом от ОПВ.

Принимая во внимание, что в перспективе вакцинацию против полиомиелита в глобальном масштабе планируется проводить ИПВ, полагаем целесообразным рекомендовать специалистам Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора заблаговременно приступить к планированию финансовых и организационных мероприятий, связанных с ожидаемым изменением схемы вакцинации.

Полиомиелит является инфекцией, контролируемой средствами специфической иммунопрофилактики, требующей проведения на высоком уровне эпидемиологического надзора и иммунизации детского населения.  Надзор за заболеваниями схожими с полиомиелитом и сопровождающимися ОВП необходимо продолжать до полной глобальной ликвидации полиомиелита.

ВЫВОДЫ

  1. В период 1998-2009 гг. проявления эпидемического процесса полиомиелита характеризовались возникновением спорадических случаев ВАПП и отсутствием заболеваний полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом. Всего за этот период в 52 субъектах Российской Федерации зарегистрировано 113 случаев ВАПП, из них 71,7% составил ВАПП  у реципиентов оральной полиомиелитной вакцины.
  2. Для многолетней заболеваемости ОВП характерно наличие тенденции к незначительному росту заболеваемости с темпом роста  0,018%000  в год. Показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил в среднем 1,70,05 на 100 000 детей до 15 лет и соответствует рекомендуемому ВОЗ и нормативными документами индикаторному показателю - не менее 1 на 100 тысяч детей до 15 лет, свидетельствующему о чувствительности функционирующей системы эпидемиологического надзора.
  3. Основными этиологическими агентами возникновения ВАПП являются полиовирусы типа 2 и 3, при этом случаи возникновения ВАПП у реципиентов полиомиелитной вакцины чаще были связаны с полиовирусом типа 3 (33,3%), а у контактных - с полиовирусом типа 2 (43,8%). От больных ОВП превалирует выделение полиовируса типа 3 (31,7%).
  4. В клинических проявлениях ОВП преобладают нозологии неинфекционного генеза, что определяет эпидемиологические особенности проявлений ОВП, связанные с отсутствием сезонности. В клинике ОВП в период 1998-2009 гг. превалируют полирадикулонейропатии (синдром Гийена-Барре), составившие более 40% среди всех зарегистрированных случаев заболевания.
  5. Группами повышенного риска заболеваемости полиомиелитом являются дети до 1 года, для ОВП - дети от 1 года до 2-х лет и школьники 7-14 лет.  Показатели заболеваемости городского населения полиомиелитом и ОВП более чем в 2 раза превышают показатели заболеваемости сельских жителей.
  6. Перспективным направлением в совершенствовании иммунопрофилактики полиомиелита является поэтапное увеличение количества доз ИПВ в Национальном календаре профилактических прививок.  Это позволит исключить циркуляцию вакцинных и вакцинородственных штаммов полиовируса и возникновение контактных случаев ВАПП.
  7. В условиях применения ОПВ в Российской Федерации, в детских закрытых коллективах, в целях профилактики возникновения контактных случаев ВАПП, обусловленных циркуляцией вакцинных штаммов полиовирусов,  иммунизацию  необходимо проводить только ИПВ.
  8. В Российской Федерации создана чувствительная система эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами, являющаяся основным компонентом Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.  В отсутствии заболеваний полиомиелитом (на этапе ликвидации болезни) необходимо продолжать эпидемиологический надзор за ОВП на высоком уровне.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Ясинский А.А. Программа ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году. Некоторые итоги и  основные задачи по её реализации / А.А. Ясинский, В.С.Петина, О.П. Чернявская // Здоровье населения и среда обитания (ЗНиСО). - 1998. №3-4, часть 1. Ч С.  9Ч14.
  2. Ясинский А.А. Российская Федерация свободна от полиомиелита / А.А. Ясинский, Т.В. Воронцова, Е.А. Котова, О.П. Чернявская, Е.Г. Поливанова, О.Е.Иванова, Т.П.Еремеева // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2004. Ч№4(17), Ч С.  3Ч6.
  3. Иванова О.Е. Надзор за полиомиелитом и ОВП в Российской Федерации до и после сертификации ликвидации полиомиелита в Европейском регионе, 1999-2003 годы / О.Е. Иванова, Т.П. Еремеева, Е.А. Короткова, М.Л. Яковенко, О.П. Чернявская, Т.В. Воронцова, А.А. Ясинский  Т.П. Еремеева // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2004. Ч №4(17), Ч С. 6Ч12.
  4. Ежлова Е.Б. Глобальная эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту / Е.Б. Ежлова, О.П. Чернявская, Е.Г.Поливанова // Здоровье населения и среда обитания (ЗНиСО). - 2004 - №12,Ч С.  3Ч6.
  5. Иванова О.Е. Риск развития случаев острого вялого паралича и вакциноассоциированного полиомиелита в закрытых детских коллективах - домах ребенка и детских лечебных стационарах / О.Е. Иванова, Н.И. Романенкова, Т.П. Еремеева, Н.Р. Розаева, М.А. Бичурина, О.П. Чернявская, А.А. Ясинский // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2005. Ч №1(20), Ч С.  14Ч18.
  6. Ясинский А.А. Вакцинопрофилактика управляемых инфекционных заболеваний в Российской Федерации (1995-2004 годы) / А.А. Ясинский, Е.А. Котова, О.П. Чернявская, А.Е. Ершов, А.Л. Перевощикова // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2005. Ч №5, Ч С.  8Ч14.
  7. Онищенко Г.Г. Проблемы ликвидации полиомиелита / Г.Г.Онищенко, С.Г. Дроздов, Л.В. Лялина, М.А. Бичурина, В.П. Грачев, О.Е. Иванова, А.А. Ясинский, Н.И. Романенкова, А.Б. Жебрун, О.П. Чернявская, Т.В. Воронцова, Н.Р. Розаева // Санкт Петербург. - 2008. Издательство ООО Феникс. - 304 с.
  8. Морозова Н.С. Вакциноассоциированный полиомиелит в Российской Федерации / Морозова Н.С., Чернявская О.П., Черепанова Е.А. // Материалы Х съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Итоги и перспективы эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, Инфекция и иммунитет 2012. - том 2,  №1-2., С. 533.
  9. Чернявская О.П. Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами - один из основных элементов Программы ликвидации полиомиелита в России / Чернявская О.П., Морозова Н.С.,  Черепанова Е.А. // Материалы Х съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Итоги и перспективы эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, Инфекция и иммунитет 2012. - том 2,  №1-2, С. 541.
  10. ещинская Е.В. Вакциноассоциированный полиомиелит в России / Лещинская Е.В., Чернявская О.П. // Материалы конференции Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция, Москва, 2004, С. 95-96.
  11. Ясинский А.А. Совершенствование надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации после сертификации ликвидации полиомиелита / Ясинский А.А., Иванова О.Е., Чернявская О.П. и др. // Труды конференции Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, Санкт-Петербург, 2005, С. 20 - 22.
  12. Иванова О.Е. Ликвидация полиомиелита в Российской Федерации / Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Ясинский А.А., Чернявская О.П. // Труды конференции Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, Санкт-Петербург, 2005, С.  9 - 10.
  13. Чернявская О.П. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом  и острыми вялыми параличами в Российской Федерации 2007-2008 гг. / Чернявская О.П., Морозова Н.С., Ясинский А.А, Воронцова Т.В. // Медицинская вирусология, том XXVI материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской вирусологии, посвященной столетию со дня рождения основателя Института полиомиелита и вирусных энцефалитов М.П. Чумакова. - Москва, 2009, С. 39 - 40.
  14. Сейбиль В.Б. Современное состояние проблемы ликвидации полиомиелита / Сейбиль В.Б., Малышкина Л.П., Чернявская О.П. // Медицинская вирусология, том XXVI материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской вирусологии, посвященной столетию со дня рождения основателя Института полиомиелита и вирусных энцефалитов М.П. Чумакова. - Москва, 2009, С. 42 - 43.
  15. Чернявская О.П. Эпидемиологический надзор за синдромом ОВП - один из важнейших элементов надзора за полиомиелитом в постсертификационный период / Чернявская О.П., Морозова Н.С., Черепанова Е.А., Петухов Д.Н. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе, Москва, 2011, С. 411 - 413.
  16. Чернявская О.П. О системе и дополнительных мерах по поддержанию территории Российской Федерации, как территории свободной от полиомиелита / Чернявская О.П., Морозова Н.С., Черепанова Е.А. // Материалы VII Всероссийского форума Здоровье нации - основа процветания России, Москва, 2011, С. 187-188.
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине