Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
полушкина алина валерьевна
эпидемиологические особенности гриппа и орви
в СОВРЕМЕННЫХ условиях И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ИЗОЛЯЦИОННО -
ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
14.02.02 - Эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пермь - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Фельдблюм Ирина Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна
доктор медицинских наук, доцент Семериков Вадислав Васильевич
Ведущая организация - Федеральное бюджетное учреждение науки Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Защита состоится л____ мая 2012 г. в л __ часов на заседании диссертационного совета Да208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайте http://vak.ed.gov.ru.
Автореферат разослан л___ ______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) представляет собой одну из актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Грипп и ОРВИ составляют 90 % в структуре всей инфекционной патологии и занимают второе место среди причин смертности от инфекционных заболеваний. Отсроченная смертность от гриппа в период эпидемий может достигать 100 случаев на 100 000 человек (В.И. Покровский, 2001; Г.И. Карпухин, 2001). Эпидемии гриппа наносят огромный экономический ущерб (Ю.З. Гендон, 2000; А.Н. Слепушкин, 2001; И.Л. Шаханина, 2003). В России он составляет более 20 млрд. рублей ежегодно (Г.Г. Онищенко, 2011).
Общепризнанной мерой борьбы с гриппом является вакцинопрофилактика (В.И. Покровский, 2004; Е.И. Бурцева, 2005), которая проводится уже более 60 лет в минровом масштабе и около 30 лет в Российской Федерации (РФ). Несмотря на многонлетний опыт иммунизации населения против гриппа ежегодно наблюндаются эпидемии гриппа. Большинство авторов рассматривают вакцинопрофилакнтику как ведущую меру борьбы с данной инфекцией (О. И. Киселев, 2010), однако, в качестве доказантельств приводят либо результаты оценки профилактической эффективности отндельных гриппозных вакцин в условиях рандомизированных клиниченских исследований, либо результаты эпидемиологических наблюдений в отдельных возрастных группах и коллективах (М.К. Еронфеева, 2010, И.Н. Лыткина, 2011, В.В. Романенко, 2010; Е.П. Селькова, 2007). В яннваре 2006 года прививки против гриппа были включены в национальный приоритетный проект Здоровье, а в 2007 году введены в Национальный календарь пронфилактических прививок, вместе с тем эпидемиологические особенности проявлений гриппа и ОРВИ в условиях массовой иммунизации населения остаются неизученными.
Открытым остается вопрос и о влиянии вакцинопрофилактики гриппа на забонлеваемость ОРВИ и тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ. Между тем, бионтехнологи, разрабатывая медицинские иммунобиологические препараты (МИБП), отмечают, что гриппозные вакцины, вследствие поликлональной активации иммуннной системы и стимуляции выработки эндогенного интерферона способны влиять не только на заболеваемость гриппом, но и ОРВИ (В. К. Таточенко, 2004).
В России для массовой иммунизации населения в основном используется отечественная субъендиничная вакцина Гриппол, а также её аналоги - вакцины Моногриппол и Гриппол Нео. По результатам ряда исследований (Р. М. Хаинтов, 2002; Ю. З. Гендон, 2004), субъединичные вакцины характеризуются более низкой эпидемиологической эффективностью в сравнении с расщепленными. В связи с этим актуальным является разработка отечественных расщепленных грипнпозных вакцин нового поколения и изучение их реактогенности, безопасности, иммунногенности и профилактической эффективности.
В последние годы все большее внимание в системе мер защиты от гриппа отвондится неспецифической профилактике, а именно проведению изоляционно-ограничинтельных мероприятий (закрытие школ и дошкольных образовательных учреждений - ДОУ) в период эпидемического подъема заболеваемости. Эта мера применяется на ряде территорий РФ, включая Пермский край, уже в течение многих лет, однако оценка её эпидемиологической и экономической эффективности до настоящего вренмени не проводилась.
Целью настоящей работы явилось изучение эпиденмиологических особенностей гриппа и ОРВИ и оценка эпиндемиологической эффективности специфической профилактики и изоляционно - огнраничительных мероприятий в современных условиях.
Задачи исследования
- Изучить проявления эпидемического процесса гриппа и ОРВИ по данным официально регистрируемой заболеваемости в условиях массонвой иммунизации населения г. Перми за 2003 - 2010 гг.
- Оценить влияние вакцинопрофилактики гриппа на уровень заболеваемонсти гриппом и ОРВИ среди населения в целом, в том числе среди детей организованных коллективов.
- Изучить эпидемиологическую эффективность специфической профилактики гриппа и влияние её на тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ среди детей и взрослых с учетом лабораторного подтверждения диагноза.
- Оценить реактогенность, безопасность, иммуногенность и профилактическую эффективность новой отечественной расщепленной гриппозной вакцины Грифор при иммунизации детей и взрослых.
- Изучить эпидемиологическую и экономическую эффективность изоляционно-ограничительных мероприятий (закрытие школ и ДОУ), проводимых в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.
Научная новизна
- На популяционном и организменном уровнях научно обосновано значение вакцинопрофилактики гриппа в снижении заболеваемости и тяжести клинического течения гриппа и ОРВИ.
- Впервые научно обоснована безопасность, реактогенность и иммуногенность отечественной инактивированной, расщепленной виросомальной вакцины Грифор при иммунизации детей, подтверждена безопасность и эпидемиологическая эффективность применения данной вакцины при иммунизации взрослых.
- Впервые дана эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно - ограничительных мероприятий (закрытие школ и ДОУ), направленных на прерывание механизма и путей передачи возбудителя инфекции в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.
Практическая ценность работы
Разработанная на основе корреляционного и регрессионного анализа между заболеваемостью гриппом и количеством проводимых населению профилактических прививок от гриппа регрессионная модель позволяет определить необходимые объемы иммунизации населения для достижения индикативных показателей заболеваемости на территории.
Результаты контролируемых рандомизированных клинических исследований по оценке реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности отечественной гриппозной расщепленной вакцины Грифор при иммунизации взрослых и детей явились основанием для регистрации её на отечественном рынке медицинских иммунобиологических препаратов (регистрационное удостоверение № ЛСР-001419/08 от 11.03.2008).
Эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно - ограничительных мероприятий в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ позволила определить наиболее эффективную тактику их проведения.
Внедрение в практику
Материалы настоящих исследований были использованы при подготовке методических рекомендаций Эпидемиологическая оценка эффективности специфической профилактики и изоляционно - ограничительных мероприятий при гриппе и ОРВИ, которые внедрены в работу органов и учреждений Роспотребнадзора Пермского края (Пермь, 2012), а также используются при чтении лекций и проведении практических занянтий со студентами всех факультетов и слушателями ФПК и ППС на кафедрах эпидемиологии с курсом гингиены и эпидемиологии ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.аВагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
На защиту выносятся следующие основные положения
- Проявления эпидемического процесса гриппа и ОРВИ (интенсивность, многолетняя и внутригодовая динамика, структура) в условиях массовой иммунизации населения имеют свои особенности. Вакцинопрофилактику гриппа следует рассматривать как здоровьесберегающую технологию, позволяющую не только снизить заболеваемость, но и повлиять на тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ.
- Гриппозная расщепленная виросомальная вакцина отечественного производства Грифор низкореактогенна, характеризуется высокой степенью безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности при иммунизации детей и взрослых.
3. Изоляционно-ограничительные мероприятия в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ характеризуются различной эпидемиологической эффективностью. Наибольший эпидемиологический эффект наблюдался при одномоментном закрытии школ в начале эпидемического подъема заболеваемости. Закрытие ДОУ было эпидемиологически оправданным, но экономически нерентабельным.
ичный вклад автора в проведённые исследования
Автором лично были выполнены все эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор первичных данных по заболеваемости гриппом и ОРВИ и привитости населения от гриппа. Вся полученная информация систематизирована, обработана статистически и проаналинзирована.
Автор является соисследователем вапроведении рандомизированных контролируемых клинических и полевых исследований по оценке реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности вакцины Грифор у детей и взрослых (подбор добровольцев для участия в исследовании, учет поствакцинальных реакций, сбор и первичная обработка документации, статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение полученных результатов).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов, посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО Микроген Пермское научно-производственное объединение Биомед (Пермь, 18 - 19 июня 2008); научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009, 2012); научно-практической конференции Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития (Пермь, 28 октября 2010); заседании Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 22 февраля 2011); II Всероссийской научно-практической конференции Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача (Москва, 2 - 3 июня 2011); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием Профилактическая медицина 2011 (Санкт - Петербург, 24 ноября 2011).
Диссертационная работа прошла экспертизу и апробацию на расширенном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, общей гигиены и экологии человека, микробиологии и вирусологии и общественного здоровья и здравоохранения, гигиены питания и гигиены детей и подростков, детских инфекционных болезней (Протокол № 4 от 26.03. 2012).
Основные результаты диссертационной работы отражены в 13 публикациях, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, состоящего из 131 работы отечественных и 63 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает 23 таблицы и 20 рисунков.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668)
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Анализ проявлений эпидемического процесса гриппа и ОРВИ выполнен по данным официальной регистрации заболеваемости гриппом и ОРВИ населения г. Перми за 2003-2010 гг. Для выявления тенденции заболеваемости применяли общепринятый метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка по методике, предложенной кафедрой эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им. Кирова (Л.И. Шляхтенко, 1983). Количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса осуществляли путем расчета среднегодового темпа снижения (прироста) заболеваемости в процентах.
Распределение заболеваемости гриппом и ОРВИ по месяцам изучали путем определения типовой помесячной динамики заболеваемости, верхнего предела круглогодичной заболеваемости и сезонной формы эпидемического процесса (Л.И. Шляхтенко, 1983).
Для оценки возрастной и этиологической структуры заболеваемости гриппом и ОРВИ рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели. Этиологическая структура заболеваемости гриппом и ОРВИ оценивалась по результатам выборочных исследований, проводимых вирусологической лабораторией ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае (ФБУЗ ЦГ и Э) с использованием метода флюоресцирующих антител (МФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА). Всего было обследовано 24488 человек с диагнозом грипп и ОРВИ, из них у 9460 человек были взяты назофарингеальные мазки и изучены МФА, у 8340 человек проведено исследование парных сывороток в РТГА, 5765 человек были обследованы методом ПЦР, в 923 случаях в МФА проведено изучение мазков - отпечатков секционных материалов.
Влияние вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости населения гриппом и ОРВИ изучали на основании корреляционного и регрессионного анализа (С. Гланс, 1998). Эпидемиологическая эффективность специфической профилактики гриппа среди детей организованных коллективов (дети, посещающие ДОУ и школы) изучена в условиях эпидемиологического аналитического когортного ретроспективного исследования среди детей дошкольного возраста и школьников г. Перми. Группу наблюдения составили дети дошкольного возраста (n=370) и школьники (n=1690), привитые против гриппа отечественной вакциной Гриппол+. Группу сравнения составили дети этих же образовательных учреждений (389 и 1095 чел. соответственно), непривитые от гриппа. Поскольку один из анализируемых сезонов (2009/2010 гг.) был связан с одновременной циркуляцией вирусов гриппа A (H1N1) и A (H1N1)2009 и характеризовался множеством используемых вакцин, дети группы наблюдения были разделены на 3 подгруппы: привитые против вируса гриппа А (H1N1) вакциной Гриппол (n=293); привитые против высокопатогенного вируса гриппа А (H1N1)2009 вакциной Моногриппол (n=49) и получившие сочетанную иммунизацию вакцинами Гриппол и Моногриппол (n=24). Оценка эффективности специфической профилактики гриппа в данный сезон была проведена с учетом вида вакцин. Профилактическая эффективность специфической профилактики гриппа оценивалась по индексу эффективности, коэффициенту защищенности, атрибутивному и относительному рискам в группе привитых и непривитых от гриппа. Оценка роли вакцинопрофилактики гриппа в снижении тяжести клинического течения гриппа и ОРВИ проведена на основании расчета средней продолжительности заболевания и доли осложненных форм гриппа и ОРВИ среди привитых и непривитых.
В условиях эпидемиологического аналитического ретроспективного когортного исследования изучена профилактическая эффективность специфической профилактики гриппа среди детей и взрослых, госпитализированных с диагнозом грипп и ОРВИ с учетом лабораторного подтверждения диагноза. Методом сплошного скрининга проведена экспертная оценка 275 историй болезни детей и 2362 историй болезни взрослых. Две группы наблюдения составили привитые против гриппа лица с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа (группа 1) или ОРВИ (группа 2), две группы сравнения - лица с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа (группа 3) и ОРВИ (группа 4), непривитые против гриппа.
Оценка реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности новой инактивированной расщепленной виросомальной гриппозной вакцины Грифор проводили в условиях экспериментальных эпидемиологических рандомизированных, клинических и полевых исследований при иммунизации детей и взрослых. При иммунизации взрослых, группу наблюдения составили лица 18 - 63 лет, привитые от гриппа (n=504), группу сравнения 504 человека непривитые от гриппа. Среди детей группу наблюдения составили дети в возрасте 6-17 лет, привитые от гриппа вакциной Грифор (n=20), группу сравнения - дети такого же возраста, привитые вакциной Ваксигрип (n=20). Все дети и взрослые были стандартизированы по полу, возрасту, социальному составу и состоянию здоровья.
Реактогенность вакцин оценивали по числу выявленных общих и местных поствакцинальных реакций, степени их выраженности и продолжительности. Оценку реакций проводили в течение 28 дней поствакцинального периода, которая включала активное ежедневное клиническое наблюдение в течение первых 7 дней и самостоятельную оценку привитыми состояния своего здоровья с 8 по 21 день наблюдения с заполнением дневника самонаблюдения. Наблюдение за нежелательными явлениями, развившимися в поствакцинальный период и потребовавшими обращения за медицинской помощью, проводили проспективно в течение 180 дней с момента иммунизации.
Оценку безопасности вакцины Грифор проводили на основании общеклинических исследований крови и мочи, биохимического исследования крови и определения общего JgE в сыворотке крови привитых до и после иммунизации.
Оценку иммуногенности вакцины Грифор проводили на основании определения в сыворотке крови привитых антител к вирусам гриппа типа A(H1N1), A (H3N2) и B в РТГА в день иммунизации, на 21, 90 и 180 день после иммунизации с расчетом уровня сероконверсии (доля лиц с 4-х кратным нарастанием титра антител после иммунизации), серопротекции (доля лиц с содержанием в сыворотке крови антитела в титре 1:40 и выше) и фактору сероконверсии (кратность прироста среднегеометрического значения титров антител после иммунизации относительно исходного).
Профилактическую эффективность вакцины Грифор оценивали путем активного наблюдения за добровольцами основной и контрольной групп в эпидемический сезон 2007/2008 гг. с расчетом индекса и коэффициента эффективности. Проводилась клиническая дифференциальная диагностика каждого выявленного случая гриппа и ОРВИ с последующим лабораторным подтверждением диагноза. Тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ в группе привитых в сравнении с непривитыми от гриппа оценивалась по продолжительности заболевания и частоте возникновения осложненных форм.
Эффективность изоляционно - ограничительных мероприятий в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ проведена в эпидемический сезон 2008/2009 гг. (лвыборочное закрытие школ по решению руководства образовательного учреждения, при превышении эпидемического порога заболеваемости на 25 %); в эпидемический сезон 2009/2010 гг. (полное закрытие всех школ и ДОУ на основании распоряжения главного государственного санитарного врача Пермского края, когда эпидемический порог был превышен более чем на 25 %) и в 2010/2011 гг. (одномоментное закрытие школ предупредительного характера, на основании распоряжения главного государственного санитарного врача Пермского края, при превышении эпидемического порога на 10 %). За эпидемический порог принимался среднемноголетний уровень заболеваемости (не менее 5 лет), предшествующий году для которого рассчитывался эпидемический порог. Он определялся для каждой недели года и разных возрастных групп населения с расчетом интенсивных показателей с учетом двух стандартных сигмальных отклонений. Превышение эпидемического порога на 20 % в течение двух недель свидетельствовало о начале эпидемического подъема заболеваемости. Эпидемиологическая оценка эффективности ограничительных мероприятий проводилась путем расчета количества предупрежденных случаев гриппа и ОРВИ и индекса эпидемиологической эффективности. Количество предупрежденных случаев гриппа и ОРВИ определялось как разница между среднемноголетним уровнем заболеваемости в годы, когда закрытие общеобразовательных учреждений не проводилось (прогнозируемый уровень), и фактической заболеваемостью на период проведения изоляционно-ограничительных мероприятий. Индекс эпидемиологической эффективности определялся как отношение прогнозируемого уровня заболеваемости к фактическому (на период проведения изоляционно-ограничительных мероприятий). Экономический эффект от проведенных мероприятий рассчитывался по методике, предложенной И.Л. Шаханиной и определялся разницей между экономическим ущербом, обусловленным прогнозируемым уровнем заболеваемости и экономическим ущербом от фактической заболеваемости с учетом затрат на проведение изоляционно - ограничительных мероприятий (И.Л. Шаханина, 2005). Затраты определялись средствами, израсходованными на выплаты по больничным листам в связи с уходом за детьми дошкольного возраста в период проведения ограничительных мероприятий, при стоимости 1 дня нахождения на больничном листе - 366, 79 руб. в сезон 2009 / 2010 гг. (по данным Пермского регионального отделения фонда социального страхования РФ).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Программное обеспечение работы: для статистической обработки материала использовалась программы APZ и Прививки, пакет статистических программ УBIOSTATФ для Windows (Microsoft) и Statistica 6.0. Графическая обработка материала проводилась с использованием программы Microsoft Excel, 2007. Подготовка текста к печати и печать осуществлялась при помощи текстового редактора Microsoft Word 2007.
Результаты исследований
Сравнительная оценка интенсивности эпидемического процесса гриппа и ОРВИ в многолетней динамике (2003-2010 гг.) по г. Перми и РФ позволила отнести г. Пермь к территории риска. Так, среднемноголетние показатели заболеваемости гриппом (1522,3 4,5) и ОРВИ (26105,9 4,8) на протяжении всего изучаемого периода в 1,5 - 2 раза превышали показатели по Российской Федерации, которые составляли 628,3 1,5 и 22609,1 3,2 соответственно (p<0,05).
Дифференцированный анализ проявлений эпидемического процесса гриппа и ОРВИ за 2003-2010 гг. выявил существенные различия. Так, если многолетняя динамика заболеваемости гриппом характеризовалась выраженной тенденцией к снижению (среднегодовой темп снижения -32,5%), то в заболеваемости ОРВИ прослеживалась умеренная тенденция к росту со среднегодовым темпом прироста 2,1%.
В годовой динамике заболеваемости гриппом по среднемноголетним данным был выявлен один эпидемический подъем в зимне-весенний период. Исключение составил сезон 2009 /2010 гг., когда подъем заболеваемости осенью был обусловлен циркуляцией высокопатогенного штамма вируса гриппа A(H1N1)2009, доля которого в структуре заболеваемости гриппом и ОРВИ составила 80,4% (по данным лаборатории ФБУЗ ЦГ и Э в Пермском крае). Годовая динамика ОРВИ характеризовалась двумя подъемами заболеваемости (осенне - зимним и зимнее - весенним), одинаковыми по продолжительности, но отличающимися по степени интенсивности.
Этиологическая структура гриппа и ОРВИ в многолетней динамике характеризовалась полиэтиологичностью. Результаты выборочных лабораторных исследований больных гриппом и ОРВИ с использованием различных методов лабораторной диагностики (МФА, РТГА, ПЦР) свидетельствовали о сопоставимости полученных результатов, как с циркулировавшими в этот же период времени типами вирусов гриппа и ОРВИ в РФ в целом, так и с прогнозируемым ВОЗ штаммовым составом вирусов гриппа на период с 2007 по 2011 г. (за исключением сезона 2009/2010 гг., когда циркулировал вируса гриппа A(H1N1)2009).
Оценка заболеваемости гриппом и ОРВИ среди разных возрастных группах в многолетней динамике показала, что первые два ранговых места при гриппе и ОРВИ на протяжении изучаемого периода (2003 - 2010 гг.) принадлежали детям 0-2 и 3-6 лет. Уровень заболеваемости гриппом среди данных возрастных групп населения в 9,5 и 10,3 раз, соответственно превышал заболеваемость взрослого населения (p<0,05). Третье ранговое место принадлежало детям 7-14 лет, заболеваемость среди которых в 4,8 превысила заболеваемость взрослых (p<0,05). Аналогичная возрастная структура заболеваемости выявлена и при ОРВИ.
Сопоставление показателей заболеваемости гриппом в многолетней динамике с количеством проводимых населению профилактических прививок выявило, что увеличение объема профилактических прививок против гриппа за 1997-2009 гг. обусловило снижение заболеваемости гриппом с 8445,8 до 172,5 на 100 тыс. населения (коэффициент корреляции - 0,78, коэффициент детерминации составил 61%) (p<0,05) (рис.1.)
Рис. 1. Заболеваемость гриппом и объемы профилактических прививок от гриппа в г. Перми в 1997-2010 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)
Проведение регрессионного анализа и построение регрессионной модели позволили определить, что каждые 4 прививки от гриппа предупреждают 1 случай заболевания, а уровень охвата населения профилактическими прививками, при котором имеет место достоверное снижение заболеваемости, составляет 25 % от численности населения.
Сопоставление показателей заболеваемости ОРВИ с объемами проводимых профилактических прививок против гриппа за 2003-2010 гг. не выявило сколь-нибудь значимого влияния вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости ОРВИ (коэффициент детерминации - 4 %, коэффициент корреляции - 0,2 (p>0,05)).
Оценка влияния специфической профилактики на суммарную заболеваемость гриппом и ОРВИ в организованных коллективах среди детей дошкольного возраста и школьников г. Перми позволила установить её высокую профилактическую эффективность.
Показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ среди дошкольников, получивших прививку от гриппа, составил 224,3 12,3 на 1000 детей против 489,2 14,7 (p<0,001) среди непривитых. Относительный риск возникновения заболевания среди непривитых детей дошкольного возраста составил 2,2. Уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ среди привитых школьников составил 343,2 9,0 на 1000 человек против 633,8 9,1 среди непривитых, относительный риск возникновения заболевания у непривитых от гриппа школьников составил 1,8.
Наибольшая профилактическая эффективность прививок против гриппа наблюдалась среди детей, привитых вакцинами, штаммовый состав которых соответствовал циркулировавшим в данный эпидемический сезон вирусам гриппа. Наибольшая эффективность в предупреждении заболеваемости гриппом и ОРВИ была установлена при сочетанном применении сезонной (Гриппол) и пандемичной (Моногриппол) вакцин. Уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ среди детей, получивших сочетанную иммунизацию вакцинами Гриппол и Моногриппол составил 18,5 на 1000 человек и был в 14,3 ниже по сравнению с привитыми только вакциной Моногриппол и в 6,7 раза - в сравнении с привитыми вакциной Гриппол. Аналогичная ситуация наблюдалась и среди школьников.
Вакцинопрофилактика оказала влияние на продолжительность и тяжесть клинического течения заболевания. Cредняя продолжительность заболевания гриппом и ОРВИ среди привитых детей дошкольного возраста составила 8,8 дней, непривитых - 10,7 дней (p<0,05). Продолжительность заболевания среди непривитых от гриппа школьников составила 9,5 дней, среди привитых школьников - 7,2 дня (p<0,05).
Установлена также роль специфической профилактики в предупреждении развития осложненных форм гриппа и ОРВИ. Среди привитых детей, посещающих ДОУ, доля осложненных случаев гриппа и ОРВИ была в 3 раза меньше, чем среди непривитых. Среди привитых школьников осложненное течение заболевания регистрировалось в 5 раз реже, чем среди непривитых.
Дифференцированная оценка влияния вакцинопрофилактики гриппа на заболеваемость гриппом и ОРВИ с учетом лабораторного подтверждения диагноза выявила высокий уровень профилактической эффективности специфической профилактики, не только в отношении заболеваемости гриппом, но и ОРВИ. Так, показатель заболеваемости лабораторно подтвержденным гриппом среди взрослых составил 2,50,2 на 100 госпитализированных, среди непривитых 83,4 12,5 на 100 госпитализированных. Заболеваемость лабораторно подтвержденными ОРВИ составила, соответственно 0,9 0,1 и 19,9 7,6 на 100 госпитализированных соответственно (p<0,05). Среди госпитализированных детей с диагнозом грипп не выявлено ни одного привитого против гриппа. Показатель заболеваемости ОРВИ среди привитых составил 1,2 3,5 против 29,5 10,4 среди непривитых (p<0,05).
Оценка реактогенности новой отечественной сплит - вакцины Грифор у взрослых позволила установить её низкую реактогенность. Поствакцинальные реакции были зарегистрированы лишь в 4 % случаев, были непродолжительными (3 - 4 дня), слабовыраженными и не вызывали значительного ухудшения состояния здоровья.
У привитых вакциной Грифор не выявлено в динамике наблюдения нарушений пигментного обмена: общий билирубин до иммунизации составлял 11,2 2,0 мкм/л при нормативном уровне 5 - 21,0 мкм/л, на 21-й, 90-й и 180-й дни наблюдения - 11,1 0,5, 10,2 0,6 и 13,5 1,5 мкм/л соответственно (p>0,05). Ферментативная активность печени оставалась также без патологических изменений: АЛТ до вакцинации - 22,7 1,5, при нормативном уровне от 0 до 34,0 Ед/л, на 21-й,90-й и 180-й дни - 18,9 2,0, 23,5 0,8 и 27,4 0,8 Ед/л соответственно; АСТ -24,20,8 при норме от 0 до 31,0 Ед/л, в соответствующие дни наблюдения - 23,61,0, 21,81,1и 25,10,8 Ед/л (p>0,05). Показатели очищения крови были в пределах нормы: креатинин до иммунизации составлял 72,40,8 мкмоль/л (норма - 58,0-96,0 мкмоль/л), на 21-й день - 75,8 1,7 к 90-му дню наблюдалось достоверное снижение показателей до нормативных - 58,71,6 и к 180-й дню отмечался незначительный рост - 62,41,7 мкмоль/л соответственно (p<0,05). Уровень мочевины в крови исходно составлял - 4,4 0,1, при нормативном показателе -2,2-7,2 моль/л, в динамике наблюдения уровень изменялся в диапазоне от 4,1 0,1 до 4,90,1 моль/л (p>0,05).
Не выявлено в процессе проспективного наблюдения и аллергизирующего действия вакцины на организм привитых.
Установлена высокая иммуногенность вакцины Грифор при иммунизации взрослых. Уровень серопротекции к вирусу гриппа типа A(H1N1) /Соломоновы Острова/03/06 наблюдался у 9815,7% привитых, к вирусу гриппа типа A(H3N2) /Висконсин/67/05 у 76,812,4% и к типу В /Малайзия /2504 /04 у 70,712,2% привитых. Сероконверсия наблюдалась у 66,711,0% привитых к вирусу гриппа типа A(H1N1) /Соломоновы Острова/03/06, у 53,58,9% - к вирусу гриппа A(H3N2) / Висконсин /67/05 и к типу В /Малайзия /2504 /04 у 46,57,1%. Все значения укладывались в нормативные в соответствии с Европейскими требованиями Комитета патентованных медицинских продуктов (CPMP EMEA) к гриппозным вакцинам
Таблица 1
Заболеваемость гриппом и ОРВИ среди привитых
вакциной Грифор и непривитых в эпидемический сезон 2008 г.
Группы наблюдения | Грипп и ОРВИ | Грипп | ОРВИ | |||||||
всего | абораторно-подтвержденный | клинический диагноз | ||||||||
абс. | на 1000 m | абс. | на 1000 m | абс. | на 1000 m | абс. | на 1000 m | абс. | на 1000m | |
Привитые n=504 | 31 | 61,5 2,2* | 0 | Ч | 0 | Ч | 0 | Ч | 31 | 61,5 2,2 |
Непривитые n=504 | 43 | 85,3 1,6* | 11 | 21,86,5 | 5 | 9,9 4,4 | 6 | 1,9 1,8 | 32 | 63,5 2,1 |
*различия статистически значимые p<0,05
Оценка профилактической эффективности вакцины Грифор позволила установить, что в группе привитых гриппом и ОРВИ за весь период наблюдения заболели 31 человек (61,52,2 на 1000), в группе непривитых - 43 человека (85,31,6 на 1000 населения) (p<0,001) (табл. 1.).
Дифференцированная оценка заболеваемости гриппом в группе привитых и непривитых показала, что в группе привитых на основании клинико-анамнестических данных диагноз грипп был поставлен 5 пациентам. Однако при серологическом исследовании сывороток крови больных гриппом на антитела к вирусу гриппа в динамике (в первые дни заболевания и спустя две недели) нарастания специфических противогриппозных антител выявлено не было, что явилось основанием для снятия диагноза грипп.
В контрольной группе по результатам активного клинического наблюдения было выявлено 11 случаев гриппа (21,86,5 на 1000 населения) (p<0,001), однако лабораторное подтверждение диагноза было проведено лишь в 50% случаев, по причине отказа пациентов от забора крови. Диагноз грипп был подтвержден в 5 случаях (9,9 4,4 на 1000 человек), у 6 человек (1,9 1,8 на 1000 человек) диагноз был поставлен на основании клинико-анамнестических данных. Заболеваемость ОРВИ в группах наблюдения и сравнения не имела статистических различий: показатель заболеваемости среди привитых составил 61,5 2,2, среди непривитых - 63,5 2,1 (p>0,05).
Оценка тяжести клинического течения гриппа и ОРВИ в группах наблюдения и сравнения выявила существенные различия. В группе привитых вакциной Грифор, как уже указывалось ранее, случаев гриппа зарегистрировано не было. В группе сравнения грипп в 100% случаев был представлен среднетяжелыми формами, средняя продолжительность заболевания составила 7,6 дней. У одного больного имело место осложненное течение гриппа в виде левосторонней прикорневой пневмонии. ОРВИ у привитых протекали в основном в легкой (51,3 13,5 %) и среднетяжелой (46,8 12,4 %) форме, осложненных случаев заболевания зарегистрировано не было. Средняя продолжительность заболевания составила 4,2 дня. Среди непривитых в 46,8 12,4 % случаев наблюдались тяжелые клинические формы ОРВИ, средняя продолжительность составила 5,7 дней (p<0,05), зарегистрированы два осложненных случая ОРВИ в виде гайморита.
Сравнительная оценка реактогенности, безопасности и иммуногенности вакцины Грифор при иммунизации детей позволила установить низкую реактогенность и хорошую переносимость препарата привитыми: после иммунизации была зарегистрирована только одна местная поствакцинальная реакция в виде инфильтрата в месте введения (диаметром 30 мм), симптом сохранялся в течение 3 дней, прошел самостоятельно без применения лекарственных средств. У одного ребенка, привитого вакциной Грифор, на 9 день поствакцинального периода появился незначительный насморк без повышения температуры тела, который сохранялся в течение 3 дней. По результатам углубленного клинического осмотра был поставлен диагноз лострый ринит, назначено симптоматическое лечение. Данное сотояние было расценено, как нежелательное явление, связанное с присоединением интеркуррентного заболевания в поствакцинальном периоде.
Оценка безопасности вакцины Грифор по показателям общего анализа крови и мочи, биохимического исследования крови показала, что существенных изменений в динамике наблюдения до вакцинации, и после иммунизации, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения не выявлено. Все показатели находились в пределах нормы.
Была установлена высокая иммуногенность вакцины Грифор при иммунизации детей. Уровень серопротекции к вирусу гриппа типа A(H1N1) /Калифорния/07/09 наблюдался у 954,9% привитых, к вирусу гриппа типа A(H3N2) /Висконсин/15/09 у 90,06,7% и к типам В /Брисбен/33/08 у 4511,1% и В /Санкт-Петербург/40/09 у 6011,0% привитых. Сероконверсия наблюдалась у 6011,0% привитых к вирусу гриппа типа A(H1N1) /Калифорния/07/09, у 80,08,9% - к вирусу гриппа A(H3N2) /Висконсин/15/09 и к типа В /Брисбен/33/08 у 4511,1% и В /Санкт-Петербург/40/09 у 4011,0% привитых.
Эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно-ограничительных мероприятий в эпидемический сезон 2008/2009 гг. при выборочном закрытии школ (по решению администрации образовательного учреждения) показала, что введение ограничительных мероприятий позволяет снизить заболеваемость гриппом и ОРВИ в 1,5 раза и через три недели заболеваемость достигла пороговых значений. Уровень предупрежденной заболеваемости среди школьников составил 294,71,3, а экономический эффект от закрытия школ - 16 тыс. 884 руб. (табл. 2).
В сезон 2009/2010гг., когда одновременно циркулировали штаммы вируса гриппа A (H1N1) и A (H1N1)2009 на основании постановления главного государственного санитарного врача Пермского края были одномоментно закрыты все школы и ДОУ. Введение ограничительных мероприятий позволило предупредить 115617,8 случаев заболевания среди детей ДОУ и 410,8 1,6 - среди школьников. Введение карантинных мероприятий привело к снижению заболеваемости среди школьников в 2 раза, среди детей ДОУ в 1,5 раза, при этом пороговые значения были достигнуты уже на следующей неделе от момента введения карантинных мероприятий среди детей ДОУ и спустя три недели - среди школьников.
Таблица 2
Результаты оценки эпидемиологической и экономической эффективности изоляционно-ограничительных мероприятий, проведенных в школах и ДОУ
г. Перми в 2008-2011гг.
Годы проведения изол.-ограничит. мер./закрываемые объекты | Период закрытия | Фактический уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ (на период закрытия) | Прогнозируемый уровень (на период закрытия) | Предупрежденная заболеваемость | Индекс эпидемиологической эффективности | Экономический эффект (тыс. руб) | |||
абс. | уm | абс. | уm | абс | уm | ||||
2008- 2009 гг./ школы | 12.03.-16.03.09 (5 дней) | 1019 | 122,7 1,1* | 3466 | 417,6 1,7* | 2447 | 294,7 1,3 | 3,4 | 16 844 |
2009- 2010 гг./ ДОУ | 11.11-17.11.2009 (7 дней) | 2056 | 568,3 2,6* | 6238 | 1724,3 19,8* | 4182 | 1156 17,8 | 3,0 | 31 365 |
2009- 2010 гг./ школы | 11.11-17.11.2009 (7 дней) | 1843 | 222 1,4* | 5253 | 632,7 1,7* | 3410 | 410,8 1,6 | 2,8 | 25 575 |
2010- 2011 гг./ школы | 27.01- 06.02.2011 (10 дней) | 3123 | 376,2 1,7* | 8235 | 1391,9 1,9* | 5112 | 615,8 1,8 | 3,7 | 38 340 |
*p<0,05- различия статистически значимые в показателях между фактической и прогнозируемой заболеваемостью
Однако экономическая эффективность изоляционно - ограничительных мероприятий имела место только среди школьников. Экономический эффект составил 25 тыс.575 руб. Среди детей дошкольного возраста данная мера оказалась нерентабельной, вследствие больших затрат на оплату больничных листов по уходу за ребенком в связи с карантином. Общие затраты на выдачу больничных листов составили 15 млн. 435 тыс. руб. при экономическом эффекте от проводимого мероприятия 31 тыс. 365 руб.
В эпидемический сезон 2010/2011 гг. проводилось одномоментное закрытие школ на первой неделе эпидемического подъема заболеваемости. Проведенные мероприятия показали наиболее выраженный эпидемиологический эффект - индекс эпидемиологической эффективности составил 3,7, уровень предупрежденной заболеваемости - 615,81,8 и достоверно превысил показатели предупрежденной заболеваемости в сезон 2008/2009 и 2009/2010гг. Экономический эффект от провенденных мероприятий составил 38 тыс. 340 руб.
ВЫВОДЫ
1. Проявления эпидемического процесса гриппа и ОРВИ в условиях ежегодно возрастающих объемов профилактических прививок среди населения, имеют свои особенности. Многолетняя динамика заболеваемости гриппом на изучаемой территории в 2003-2010 гг. характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, тогда как заболеваемость ОРВИ - умеренной тенденцией к росту. Для внутригодовой динамики эпидемического процесса гриппа характерен сезонный подъем заболеваемости в зимнее - весенний период, для ОРВИ - два подъема - в осенне - зимний и зимнее - весенний периоды. Группой риска заболеваемости гриппом и ОРВИ являются дети в возрасте 0 - 2 года, 3-6 лет и 7-14 лет заболеваемость среди которых за 2003-2010гг. достоверно превышала заболеваемость взрослого населения (p<0,05).
2. Установлено существенное влияние профилактических прививок на заболеваемость населения гриппом (коэффициент детерминации составил 61%). Влияния вакцинопрофилактики гриппа на заболеваемость ОРВИ среди населения в целом (на популяционном уровне) не выявлено. Вместе с тем было установлено влияние вакцинопрофилактики на заболеваемость ОРВИ среди госпитализированных с лабораторно подтвержденным диагнозом ОРВИ детей и взрослых. Показатель заболеваемости ОРВИ среди привитых детей составил 1,2 3,5 против 29,5 10,4 среди непривитых, среди взрослых заболеваемость ОРВИ составила 0,9 0,1 и 19,9 7,6 соответственно (p<0,05)
3. Заболеваемость гриппом и ОРВИ среди привитых детей, посещающих ДОУ, была в 2,2 раза ниже, чем среди непривитых. Индекс эпидемиологической эффективности среди школьников был несколько ниже и составил 1,8. Установлено, что эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики зависит от совпадения циркулирующих штаммов вируса гриппа со штаммовым составом используемых вакцин.
4. Установлено влияние вакцинопрофилактики на тяжесть клинического течениия гриппа и ОРВИ. В 71 % случаев грипп у непривитых детей имел осложненное течение, среди привитых детей не зарегистрировано ни одного случая гриппа, потребовавшего госпитализации. Среди непривитых детей, госпитализированных в стационар, в 47% случаев наблюдалось осложненное течение ОРВИ, в то время как среди привитых детей ОРВИ во всех случаях имело место легкое течение.
5. Установлена низкая реактогенность, хорошая переносимость, безопасность, иммуногенность и высокая профилактическая эффективность новой отечественной расщепленной вакцины Грифор, как при иммунизации детей, так и взрослых.
- Изоляционно-ограничительные мероприятия в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ характеризовались различной эпидемиологической эффективностью. Наибольший эффект наблюдался при одномоментном закрытии школ, до начала эпидемического подъема заболеваемости. Закрытие ДОУ в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ оказалось эпидемиологически оправданным, но экономически нерентабельным.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Специфическая профилактика гриппа отечественной инактивированной вакциной Грифор / И.В. Фельдблюм, А.В.Полушкина, Н.Н. Воробьева, С.А. Коровкин, А.Н. Миронов, Н.В. Дылдина // Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов: Материалы Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 110-летию НПО Биомед.- Пермь, 2008.- С.37-39.
- Оценка влияния вакцинопрофилактики на заболеваемость гриппом детей образовательных учреждений г. Перми / А.В. Полушкина // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научной сессии молодых ученых.- Пермь.- 2008.- С.193-195.
- Специфическая профилактика гриппа отечественной инактивированной расщепленной вакциной Грифор /И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина, К.А. Павроз, Н.Н. Воробьева, М.Г. Меньшикова, Н.В. Исаева // Вакцинология-2008: Тезисы Всероссийской научно - практической конференции. - Москва.-2008.-С.118-119.
- Особенности этиологической структуры гриппа и ОРВИ в г. Перми в эпидемический сезон 2007-2008года./ А.В. Полушкина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых.- Пермь.-2009.-С. 92-94.
- Особенности этиологической структуры гриппа и ОРВИ по данным серологических исследований за 2007/2008 год / И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сборник научных трудов с международным участием.- Выпуск III. -ч.I.- под ред. д.м.н. проф. Ниж. ГМА И.А. Камаева. - Нижний Новгород -2010.-С.336-338.
- Оценка реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности отечественной расщепленной гриппозной вакцины Грифор/ И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина, К.А. Павроз, Н.Н. Воробьева, М.Г. Меньшикова, Н.В. Исаева //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2010.- №3 (52).- С.63-67.
- Вакцинация против гриппа, как возможный путь снижения смертности от болезней системы кровообращения /И.В. Фельдблюм, О.Ю. Наумов, М.Ю. Девятков, А.В. Полушкина // Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы и перспективы развития: Материалы научно - практической конференции.- Пермь.- 2010.-С.119-123.
- Вакцинация против гриппа как инструмент управления риском смертности от болезней системы кровообращения/ И.В. Фельдблюм, О.Ю. Наумов, М.Ю. Девятков, А.В. Полушкина, И.Б. Яковлев //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2011.- №1 (56).- С.64-67.
- Роль специфической профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий в снижении заболеваемости гриппом и ОРВИ детей организованных коллективов / И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина, М.Ю. Девятков, О.Ю. Наумов // Здоровье населения и среда обитания.- 2011.-№2(215).-С.45-47.
10. Эпидемиологическая эффективность специфической профилактики гриппа у детей/ И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина, М.Ю. Девятков, И.И. Львова. // Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача: Сборник тезисов II Всероссийской научно - практической конференции. - Москва. - 2011.- С.35-36.
11. Оценка реактогенности, безопасности и иммуногенности вакцины Грифор при однократной иммунизации детей в возрасте 6-17 лет / И.Ю. Никоноров, И.В Фельдблюм., Е.М. Войцеховская, А.В. Полушкина, М.Г. Меньшикова // Сборник тезисов III Ежегодного Всероссийской Конгресса по инфекционных болезней- Москва. - 2011.- С.271.
12. Эпидемиологическая эффективность специфической профилактики гриппа среди детей и взрослых/ И.В. Фельдблюм, А.В. Полушкина // Материалы конференции Профилактическая медицина-2011 (24 ноября 2011г.).- Санкт-Петербург.-2011.- С.246 - 248.
13. Сравнительная характеристика мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ среди детей и взрослых/А.В. Полушкина//Молодые ученые здравоохранения Урала: Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2012 г. - Пермь.-2012.-С. 128-132.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ДОУ |
Дошкольное образовательное учреждение |
ИЭ МИБП МФА КЭ ОАК ОАМ ОРВИ | Индекс эффективности Медицинские иммунобиологические препараты Метод флюоресцирующих антител Коэффициент эффективности Общий анализ крови Общий анализ мочи Острые респираторные вирусные инфекции |
РТГА | Реакция торможения гемагглютинации |
РФ Российская Федерация
ФБУЗ ЦГ и Э Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
центр гигиены и эпидемиологии
|
Российская Федерация |
На правах рукописи
полушкина алина валерьевна
эпидемиологические особенности гриппа и орви
в СОВРЕМЕННЫХ условиях И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ИЗОЛЯЦИОННО-ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
14.02.02 - Эпидемиология
Автореферат диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
____________________________________________________________
Подписано в печать 23.04.2012 г.
Формат 6990/16. Усл печ. л.1
Тираж 100 экз. Заказ №
______________________________________________________________
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине